Υστεροσαλπιγγογραφία αφρού με υπερηχογράφημα

⯑ Σχετικές εικόνες υπερήχου

Περιγραφή και ορισμός

Η υστεροσαλπιγγογραφία με έκχυση αφρού (Hysterosalpingo Foam Sonography-HyFoSy), χρησιμοποιώντας τη γέλη ExEm-Gel, ώστε να σχηματιστεί ένας αρκετά συμπαγής αφρός, αναπτύχθηκε ως μια διαδικασία εξωνοσοκομειακών ιατρείων για την διάγνωση της διαβατότητας των σαλπίγγων. Η αξιολόγηση της σαλπιγγικής διαπερατότητας αποτελεί σημαντικό τμήμα του ελέγχου στην υπογόνιμη γυναίκα καθώς εκτιμάται ότι η απόφραξη των σαλπίγγων διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στο 12-33% των υπογόνιμων ζευγαριών. ^{1 , 25}

Αίτια υπογονιμότητος

Ο σαλπιγγικός παράγων, ως αίτιο υπογονιμότητος, συμπεριλαμβάνει μια σειρά παθολογικών οντοτήτων όπως απόφραξη, στένωση, διάταση και μείωση του περισταλτισμού της σάλπιγγας.² Η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου αποτελεί μακράν τη συχνότερη αιτία υπογονιμότητος. Ωστόσο, στα άλλα αίτια συμπεριλαμβάνονται τα ινομυώματα, η ενδομητρίωση, η προηγούμενη χειρουργική επέμβαση και η φυματίωση ελάσσονος πυέλου. Συνεπώς, η ακριβής αξιολόγηση των σαλπίγγων καθίσταται ζωτικής σημασίας, καθώς λανθασμένη διάγνωση οδηγεί συνήθως σε περιττές χειρουργικές επεμβάσεις για την αποκατάσταση της σαλπιγγικής βατότητας ή σε εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF). ³ Σήμερα, για το σκοπό αυτό, είναι διαθέσιμες αρκετές μέθοδοι που συμπεριλαμβάνουν την ακτινολογική υστεροσαλπιγγογραφία (HSG), τον συνδυασμό λαπαροσκόπησης-υστεροσκόπησης και την υστεροσαλπιγγογραφία αντίθεσης με υπερηχογράφημα (Hysterosalpingo Contrast Sonography–HyCoSy).

Ιστορική αναδρομή

To 1986 εισήχθη η HyCoSy ως εναλλακτική μέθοδος στην HSG, επειδή δεν εξέθετε την ασθενή στον κίνδυνο από την ιονίζουσα ακτινοβολία και την αλλεργία στο ιώδιο. ⁴ Η HyCoSy επέτρεψε επιτυχώς την αξιολόγηση του περιγράμματος της ενδομητρικής κοιλότητας και της διαβατότητας των σαλπίγγων με την χρήση διακολπικού υπερηχογραφικού εξοπλισμού. Κατά την διαδικασία HyCoSy εγχύεται ένα ηχογενές μέσο το οποίο ενισχύει την αντίθεση της απεικόνισης μέσω ενός διατραχηλικού καθετήρα. Η διαγνωστική ακρίβεια της HyCoSy ήταν συγκρίσιμη με εκείνη της ακτινολογικής υστεροσαλπιγγογραφίας (HSG). ^{5 - 7} Το Echovist υπήρξε ένα ευρέως χρησιμοποιούμενο ηχογενές μέσο που χρησιμοποιήθηκε στην διαδικασία HyCoSy, στις αρχές της δεκαετίας του '80. Ήταν ένα εναιώρημα αργά διαλυτών μικροσωματιδίων γαλακτόζης αραιωμένα σε υδατικό διάλυμα γαλακτόζης 20%. ^{8 , 9} Όμως, η διαδικασία HyCoSy εμφάνιζε ψευδώς θετικό ποσοστό σαλπιγγικής απόφραξης 10,3%, ενώ η πραγματική διαβατότητα ήταν 6,7%. ^{9 , 10} Ωστόσο, αρκετοί παράγοντες ενοχοποιήθηκαν για τα αποτελέσματα αυτά. Αρχικά, ο σαλπιγγικός αυλός μπορούσε να παρεμποδιστεί προσωρινά από βλεννώδες βύσμα, θρόμβο αίματος, μυομητρικό σπασμό ή οίδημα του βλεννογόνου της σάλπιγγας στο επίπεδο του κέρατος. ^{9 , 11 - 14}Όμως, δυσκολία κατά την διαδικασία της HyCoSy μπορούσε να παρουσιαστεί και λόγω τεχνικών προβλημάτων. Η διαφυγή του μέσου αντίθεσης και η στένωση του τραχήλου της μήτρας είχαν ως αποτέλεσμα την ανεπαρκή ενδοκοιλοτική πίεση με αποτέλεσμα την στάση του μέσου αντίθεσης εντός της ενδομητρικής κοιλότητος. Από την άλλη μεριά, η σπείρωση και η στρέβλωση της ανατομίας του σαλπιγγικού αυλού, εξαιτίας πυελικών συμφύσεων, μπορούσε να δυσχεράνει τον εντοπισμό και την πορεία των σαλπίγγων. ^{9 , 11 - 14}

Παρότι δεν είχαν αναφερθεί αντιδράσεις αλλεργικού τύπου με το Echovist, η αλλεργία στο συστατικό γαλακτόζη, αποτελούσε την γνωστότερη αντένδειξη για την ευρεία χρήση του Echovist και οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν αφορούσαν πόνο στο 54,9% των περιπτώσεων και παρασυμπαθητικοτονία (ναυτία, έμετο, υπεραερισμό και εφίδρωση) στο 5% των περιπτώσεων. ^{8 , 15} Όμως, επειδή η εμπορική διαθεσιμότητα του Echovist, και των άλλων ηχογενών μέσων που αναπτύχτηκαν στην συνέχεια για γυναικολογική χρήση (Infoson και SonoVue) ήταν: είτε περιορισμένη στις περισσότερες χώρες και δεν υπήρχε εμπορική διαθεσιμότητα, είτε δεν έλαβαν την απαιτούμενη άδεια σαλπιγγικής χρήσης. Έτσι, ως φτηνή εναλλακτική λύση, προτάθηκε η χρήση μείγματος άλατος-αέρος. ¹⁶ Μία μελέτη που εκπονήθηκε το 2011 αξιολόγησε τις παραπάνω μεθόδους στην διερεύνηση της υπογονιμότητος. Συνέκρινε την ακρίβεια, την εγκυρότητα, το κόστος, την αξιοπιστία, την ελάχιστη επεμβατικότητα και συμπέρανε πως η δοκιμασία HyCoSy ήταν το πιο συμφέρον πρωτόκολλο στην διερεύνηση της υπογονιμότητος, έναντι της HSG και της λαπαροσκόπησης. Η παραπάνω μελέτη κατέληξε στο παραπάνω συμπέρασμα επειδή η HyCoSy επιτρέπει στους παρόχους υγείας να αξιολογούν ταυτόχρονα την ενδομητρική κοιλότητα, την μυομητρική δομή, το περίγραμμα της μήτρας, το απόθεμα ωοθυλακίων, την δομή των ωοθηκών καθώς και την αρχιτεκτονική και τη βατότητα των σαλπίγγων. ¹⁷

Εξελιγμένη σαλπιγγογραφία αφρού

Το 2007, εισήχθη μία μη-εμβρυοτοξική γέλη (ExEm-gel) που περιείχε υδροξυ-αιθυλοκυτταρίνη και γλυκερόλη (Hydroxyethyl cellulose, Glycerol), ως νέο διαγνωστικό μέσο απεικόνισης του ενδομήτριου με υστερουπερηχογράφημα, εναλλακτικά στο Echovist. ¹⁸ Το πλεονέκτημα από την χρήση της γέλης ήταν η αργή πλήρωση της κοιλότητας της μήτρας και η διατήρηση χαμηλής πίεσης που καθιστούσε την διαδικασία σχετικά ανώδυνη. ^{19 - 23} Η αναισθησία δεν θεωρήθηκε απαραίτητη μια και η ανεκτικότητα του πόνου στην διαδικασία έκχυσης του μέσου αντίθεσης δεν δικαιολογούσε ούτε την ενδομήτρια εφαρμογή λιδοκαΐνης (xylocaine), ^{19 , 24} ούτε και αυτήν της χλωρεξιδίνης (chlorhexidine). Το Instillage (χλωροεξιδίνη και λιδοκαΐνη) ήταν ένα λιπαντικό με υποστηρικτικές ιδιότητες τοπικής αναισθησίας και απολύμανσης που χρησιμοποιήθηκε κυρίως ως αναισθητικό, αντισηπτικό gel και για χρήση σε ουρολογικό καθετηριασμό. Οι μέχρι σήμερα αναφορές αναφυλακτικής αντίδρασης στην χλωρεξιδίνη (Hydroxyethyl cellulose) υπήρξαν σποραδικές. ²⁵

Η σύνθεση του ExEm-gel εξετάστηκε πλήρως και θεωρείται απόλυτα ασφαλής καθώς τα συστατικά της είναι ευρέως γνωστά και έχουν χορηγηθεί αποτελεσματικά είτε ως καθαρτικό στην καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας, είτε ενδοφλεβίως ή ενδοπεριτοναϊκά για μία πληθώρα διαφορετικών ιατρικών σκοπών. ^{26 - 29} Σε περισσότερες από 10 000 εκχύσεις πηκτώματος γέλης με ExEm-gel δεν έχουν αναφερθεί σοβαρές επιπλοκές. Το ExEm-foam χρησιμοποιείται στην υστεροσαλπιγγογραφία αφρού με υπερηχογράφημα (HyFoSy) στην παραγωγική φάση του καταμήνιου κύκλου σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (ESHRE) ως εναλλακτική λύση στην HyCoSy και την HSG. ^{30 , 31} To ExEm-foam μπορεί να δημιουργηθεί με αραίωση ExEm-gel σε απιονισμένο νερό μέσω μιας συσκευής ζεύξης εγχέοντας μηχανικά τα υγρά, με την βοήθεια 2 συρίγγων, από την μία στην άλλη τουλάχιστον 10 φορές. Η διαδικασία αυτή δημιουργεί έναν γαλακτώδη πηκτοειδή αφρό ικανό να απεικονίσει τις σάλπιγγες τουλάχιστον για 1 λεπτό.

Τεχνική

Η HyFoSy, ιδανικά γίνεται στο μέσον της παραγωγικής φάσης (από την 6η-10η ημέρα ενός τυπικού κύκλου 28 ημερών), μετά το πέρας της εμμήνου ρύσεως και πριν από την ωορρηξία, για να μειωθεί στο ελάχιστο ο κίνδυνος διατάραξης μιας πρώιμης κύησης. Στοματικό αναλγητικό, του τύπου αντιφλεγμονώδες μη στεροειδές μπορεί να χορηγηθεί 1-2 ώρες πριν από τη διαδικασία. Συνιστάται προεπεμβατικός έλεγχος για λοιμώξεις όπως χαλμύδια και/ή προφυλακτική θεραπεία με από του στόματος αντιβιοτικά. Η αυστηρή ασηψία είναι απαραίτητη. Αρχικά εκτελείται λεπτομερές διακολπικό υπερηχογράφημα για να εκτιμηθεί η θέση των πυελικών οργάνων και να αποκλειστούν τυχόν παθολογίες, που θα μπορούσαν δυνητικά να δυσκολέψουν τη διαδικασία. Επιπλέον, ελέγχεται η ελάσσονα πύελος για τυχόν ύπαρξη ελεύθερου υγρού. Ο ηχοβολέας αφαιρείται και τοποθετείται μητροσκόπιο στον κόλπο για να απεικονιστεί ο τράχηλος. Ο κόλπος και ο τράχηλος καθαρίζονται με αντισηπτικό διάλυμα και ένας εύκαμπτος καθετήρας HSG, με λεία στρογγυλεμένη άκρη ώστε να είναι ατραυματικός καθηλώνεται στον ενδοτράχηλο διαμέσου μπαλονιού το οποίο πληρούται με 1-2cc φυσιολογικό ορό. Μόλις στερεωθεί ο καθετήρας, αφαιρείται το μητροσκόπιο, εισάγεται ο ηχοβολέας στον κόλπο για περαιτέρω αξιολόγηση και προσαρμόζεται στον ελεύθερο αυλό του καθετήρα μια προγεμισμένη σύριγγα των 10 mL με πήκτωμα γέλης.

Η διαδικασία της HyFoSy βασίζεται στην τεχνητή διάταση της ενδομητρικής κοιλότητας με ενστάλαξη πηκτώματος γέλης, ExEm-Foam. Συνήθως, χρειάζονται κατά μέσο όρο 4 mL (εύρος, 2-10mL) για να επιτευχθεί η μέγιστη διάταση. Η σταθερή πλήρωση της κοιλότητας της μήτρας με γέλη επιτρέπει την ακριβή απεικόνιση της ενδομητρικής κοιλότητας και των τοιχωμάτων της μήτρας με 2D και 3D απεικόνιση. Όσο μεγαλύτερη είναι η διάταση της ενδομητρικής κοιλότητας τόσο καλύτερη είναι η ποιότητα απεικόνισης, λόγω της πολύ χαμηλής ταχύτητας διαφυγής του πηκτώματος μέσω των σαλπίγγων. Η βελτιωμένη πλήρωση της κοιλότητας μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας μεγαλύτερους όγκους ενστάλαξης και/ή αυξάνοντας τη ροή ενστάλαξης. Η ανεπαρκή ή η παροδική πλήρωση της κοιλότητας της μήτρας πλήρωση και η χρήση καθετήρων χωρίς μπαλόνι σταθεροποίησης σχετίζονται με ασταθή εικόνα και backflow, αντίστοιχα. Η υπερηχογραφική εξέταση της κοιλότητας της μήτρας παραμένει βέλτιστη για αρκετά λεπτά ακόμη και μετά την αφαίρεση της συσκευής ενστάλαξης. Γρήγορη κατάρρευση της κοιλότητας της μήτρας αμέσως μετά την αφαίρεση της συσκευής στο τέλος της διαδικασίας, παρατηρήθηκε μόνο σε μερικές περιπτώσεις.

Επιπλοκές

Στην μελέτη του Van Schoubroeck οι μισές ασθενείς κατέταξαν την διαδικασία HyFoSy ως λιγότερο επώδυνη από αυτήν της κυτταρολογικής εξέτασης του τραχήλου της μήτρας. ³² Ο συγγραφέας απέδωσε το γεγονός στον φόβο των γυναικών αυτών κατά την τοποθέτηση του μητροσκοπίου στον κόλπο. Όμως, επειδή η μητροσκόπηση είναι μέρος της διαδικασίας HyFoSy, ο Van Schoubroeck συνέστησε την κατάλληλη επιλογή στο μέγεθος και τον τύπο του μητροσκοπίου και ακολούθως την λίπανση για ήπια και ατραυματική τοποθέτηση. ^{33 , 34}

Ως διαβατότητα σαλπίγγων ορίστηκε, από ορισμένους μελετητές, η εκροή διαλύματος άλατος-αέρος ή πηκτής αφρού από το κροσσωτό άκρο της σάλπιγγας η οποία περιβάλλει την ωοθήκη και στην συνέχεια συγκεντρώνεται στην πύελο κατα την σάρωση με την λειτουργία B-mode των υπερήχων. Χρησιμοποιήθηκαν δύο υπερηχογραφικά κριτήρια για την αξιολόγηση της σαλπιγγικής διαβατότητας. Η ανίχνευση σταθερού χρώματος σημάτων στον ισθμικό και το κροσσωτό άκρο της σάλπιγγας με Power Doppler και η ανίχνευση έγχρωμης ροής στο άκρο της σάλπιγγας με Color Doppler. ³⁵ Ως απόφραξη ορίστηκε η απουσία ροής στην σάλπιγγα. ³⁶Ορισμένοι ερευνητές ανέφεραν εμφάνιση σπασμών και κράμπας κατά τη διάρκεια της διαδικασίας έκχυσης του σκιαγραφικού μέσου η οποία μειώνεται με την χρήση ενός μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους φαρμάκου (ΜΣΑΦ). Ωστόσο, για κάποιους άλλους ερευνητές η χρήση ΜΣΑΦ αποτελεί ένα αμφιλεγόμενο θέμα. ^{37 , 38}

Ο Exalto, στην μελέτη του το 2007 που αφορούσε 113 ασθενείς, ανέφερε 1 επεισόδιο παρασυμπαθητικοτονίας (0,008%) ενώ δεν σημείωσε αλλεργικές αντιδράσεις, λοιμώξεις ή καρδιακές επιπλοκές. Η υπερηχογραφική εμφάνιση των ενδοκοιλοτικών θρόμβων είχαν διαφορετική απεικόνιση στην υστεροσαλπιγγογραφία αφρού (HyFoSy) από την υστεροσαλπιγγογραφία αντίθεσης (HyCoSy) καθώς οι θρόμβοι αίματος έμοιαζαν με πολύποδες επειδή δεν διαλύονταν από τη γέλη αφρού και σαφώς αυτό αποτελούσε ένα μειονέκτημα της HyFoSy έναντι της HyCoSy. ²⁰ Ο Emanuel, στην δική του μελέτη το 2012, σημείωσε επεισόδιο παρασυμπαθητικοτονίας σε πέντε ασθενείς (5/73), ποσοστό 7% κατά τη διάρκεια ή μετά την διαδικασία της HyFoSy. Όλες οι διαδικασίες HyFoSy είχαν ελάχιστη ταλαιπωρία για την ασθενή ενώ δεν υπήρξαν άλλες επιπλοκές.

Αποτελεσματικότητα έναντι άλλων μεθόδων

Η HyFoSy με έγχυση αφρού (ExEm Foam) έχει καλύτερη απόδοση από την HyCoSy καθώς επιτρέπει μια πιο ακριβή διάγνωση της απόφραξης των σαλπίγγων ως αίτιο υπογονιμότητας. ⁴⁰ Η αποτελεσματικότητα της HyFoSy είναι συγκρίσιμη με αυτήν της λαπαροσκόπησης. ⁴¹ Το πλεονέκτημα της HyFoSy έναντι της ακτινολογικής υστεροσαλπιγγογραφίας (HSG) είναι η αποφυγή του κινδύνου έκθεσης στην ιονίζουσα ακτινοβολία και της αλλεργίας στο ιώδιο. ⁴² Το απεικονιστικό μέσο ExEm Foam που χρησιμοποιείται στην HyFoSy δεν σχετίζεται με αλλεργικές αντιδράσεις, καθώς αποτελείται από αέρα, καθαρό νερό και ένα τζελ για τη διατήρηση των φυσαλίδων του αέρα σε εναιώρημα. Ένα άλλο πλεονέκτημα της HyFoSy έναντι της HSG ήταν η μικρότερη μέση χρονική διάρκεια της διαδικασίας, 5' έναντι 12,5' της HSG. ⁴³

Εναλλακτικά, η μη αραιωμένη γέλη (ExEm-Gel) μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιτυχώς στην εκτίμηση ενδοκοιλοτικών ανωμαλιών έχοντας λιγότερη διαφυγή, καλύτερη και σταθερότερη διάταση της ενδομητρικής κοιλότητας συγκριτικά με το φυσιολογικό ορό της υστερουπερηχογραφίας (Saline contrast sonohysterography-SCSH). ¹⁹ Η έγχυση ExEm-Gel αποδεδειγμένα σχετίζεται με λιγότερο πόνο καθώς και με λιγότερες αποτυχημένες τεχνικές προσπάθειες συγκριτικά με την υστερουπερηχογραφία έγχυσης φυσιολογικού ορού. ^{20 - 22} Ωστόσο, η ακρίβεια της διάγνωσης είναι συγκρίσιμη μεταξύ των δύο μεθόδων. Κάποιες ερευνητικές ομάδες προσπάθησαν να καθορίσουν την ακρίβεια και την αξία της HyFoSy ως δοκιμασία πρώτης γραμμής στον έλεγχο της διαβατότητας των σαλπίγγων. Ωστόσο, περιορισμένες υπήρξαν και οι αναφορές σχετικά με την επίτευξη εγκυμοσύνης μετά από την χρήση της HyFoSy. Πάντως, γενικά πιστεύεται ότι η έκπλυση σαλπίγγων με αφρό (ExEm Foam) μπορεί να αποκαταστήσει τη βατότητα και τη γονιμότητα των σαλπίγγων. ⁴⁴ Στην βιβλιογραφία ωστόσο, υπήρξε μία αναφορά η οποία περιέγραφε αυτόματη σύλληψη σε ποσοστό 19,2% μετά την διαδικασία HyFoSy εντός διαστήματος 3 μηνών κατά μέσο όρο. ¹⁸

Σημείωση: η υστερο-σαλπιγγογραφία αφρού με υπερηχογράφημα ανήκει στις εξετάσεις ΕΟΠΥΥ για εξωσωματική

Βιβλιογραφία

Khalaf Y. Tubal subfertility. BMJ. 2003 Sep 13; 327(7415): 610-3.PubMed | Full Text PMC | Full Text BMJ | Google Scholar
Patil M. Assessing tubal damage. J Hum Reprod Sci. 2009 Jan; 2(1): 2-11. PubMed | Full Text PMC | Wolters Kluwer | Google Scholar
Dun EC, Nezhat CH. Tubal factor infertility. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012 Dec; 39(4): 551–566. PubMed | Elsevier | Google Scholar
Randolph, J.F. Jr., Ying, Y.K., et al. Comparison of real-time ultrasonography, hysterosalpingography, and laparoscopy/hysteroscopy in the evaluation of uterine abnormalities and tubal patency. Fertil Steril. 1986 Nov; 46: 828–832. PubMed | Elsevier | Google Scholar
Dijkman AB, Mol BW, van der Veen F, et al. Can hysterosalpingocontrast-sonography replace hysterosalpingography in the assessment of tubal subfertility? Eur J Radiol. 2000 Jul; 35(1): 44-8. PubMed | European Journal of Radiology | Google Scholar
Reis MM, Soares SR, Cancado ML, et al. Hysterosalpingo contrast sonography (HyCoSy) with SH U 454 (Echovist) for the assessment of tubal patency. Hum Reprod. 1998 Nov; 13(11): 3049-52. PubMed | Oxford Academic | PDF | Google Scholar
Luciano DE, Exacoustos C, Johns DA, et al. Can hysterosalpingo-contrast sonography replace hysterosalpingography in confirming tubal blockage after hysteroscopic sterilization and in the evaluation of the uterus and tubes in infertile patients? Am J Obstet Gynecol. 2011 Jan; 204 (1):79. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
ECHOVIST. General Monographs
Campbell S, Bourne TH, Tan SL, et al. Hysterosalpingo contrast sonography (HyCoSy) and its future role within the investigation of infertility in Europe. Ultrasound Obstet Gynecol. 1994 May; 4(3): 245–253. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
Holz K, Becker R, Schurmann R. Ultrasound in the investigation of tubal patency. A meta-analysis of three comparative studies of Echovist-200 including 1,007 women. Zentralbl Gynakol. 1997; 119(8): 366–373. PubMed | Google Scholar
Exacoustos C, Di Giovanni A, Szabolcs B, et al. Automated sonographic tubal patency evaluation with three-dimensional coded contrast imaging (CCI) during hysterosalpingo-contrast sonography (HyCoSy). Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Nov; 34(5): 609–612. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
Exacoustos C, Zupi E, Szabolcs B, et al. Contrast-tuned imaging and Second-Generation contrast agent SonoVue: a new ultrasound approach to evaluation of Tubal Patency. J Minim Invasive Gynecol. 2009 Jul-Aug; 16(4): 437–444. PubMed | Full Text JMIG | Google Scholar
Lanzani C, Savasi V, Leone FP, et al. Two-dimensional HyCoSy with contrast tuned imaging technology and a second-generation contrast media for the assessment of tubal patency in an infertility program. Fertil Steril. 2009 Sep; 92(3): 1158–1161. PubMed | Fertility and Sterility | Google Scholar
Boudghene FP, Bazot M, Robert Y, et al. Assessment of Fallopian tube patency by HyCoSy: comparison of a positive contrast agent with saline solution. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Nov; 18(5): 525–530. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
Savelli L, Pollastri P, Guerrini M, et al. Tolerability, side effects, and complications of hysterosalpingocontrast sonography (HyCoSy). Fertil Steril. 2009 Oct; 92(4): 1481-6. PubMed | Fertility and Sterility | Google Scholar
Spalding H, Martikainen H, Tekay A, et al. A randomized study comparing air to Echovist as a contrast medium in the assessment of tubal patency in infertile women using transvaginal salpingosonography. Hum Reprod. 1997 Nov; 12(11): 2461-4. PubMed | Oxford Academic | PDF | Google Scholar
Saunders RD, Shwayder JM, Nakajima ST. Current methods of tubal patency assessment. Fertil Steril. 2011 Jun; 95(7): 2171–2179. PubMed | Fertility and Sterility | Google Scholar
Emanuel MH, van Vliet M, Weber M, et al. First experiences with hysterosalpingo-foam sonography (HyFoSy) for office tubal patency testing. Hum Reprod. 2012 Jan; 27(1): 114-117. PubMed | Oxford Academic | PDF | Google Scholar
Exalto N, Stassen M, Emanuel MH. Safety aspects and side-effects of ExEm-gel and foam for uterine cavity distension and tubal patency testing. Reprod Biomed Online. 2014 Nov; 29(5): 534-40. PubMed | Full Text RBMO | Google Scholar
Exalto N, Stappers C, van Raamsdonk LA, et al. Gel instillation sonohysterography: first experience with a new technique. Fertil Steril. 2007 Jan; 87(1): 152-5. PubMed | Fertility and Sterility | Google Scholar
Bij de Vaate AJ, Brolmann HA, van der Slikke JW, et at. Gel instillation sonohysterography (GIS) and saline contrast sonohysterography (SCSH): comparison of two diagnostic techniques. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Apr; 35(4): 486-496. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
Van den Bosch T, Betsas G, Van Scoubroeck D, et al. Gel infusion sonography in the evaluation of the uterine cavity. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Dec; 34(6): 711-4. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
Werbrouck E, Veldman J, Luts J, et al. Detection of endometrial pathology using saline infusion sonography versus gel instillation sonography: a prospective cohort study. Fertil Steril. 2011 Jan; 95(1): 285-8. PubMed | Fertility and Sterility | Google Scholar
Van den Bosch, T., Van Schoubroeck, D., Daemen, et al. Lidocaine does not reduce pain perception during gel instillation sonography or subsequent office hysteroscopy: results of a randomized trial. Gynecol. Obstet. Invest. 2011;71: 236–239. PubMed | Karger | PDF | Google Scholar
TOXNET Databases. Toxicology data network. Toxline search, Hydroxyethyl cellulose.
Emanuel MH, Exalto N. Hysterosalpingo-foam sonography (HyFoSy): a new technique to visualize tubal patency. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Apr;37: 497-499. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
Berger C, Sakowitz OW, Kiening KL, et al. Neurochemical monitoring of glycerol therapy in patients with ischemic brain edema. Stroke. 2005 Feb; 36(2): e4-6. PubMed | American Heart Association | Google Scholar
Nilforoushan MR, Latkany RA, Speaker MG. Effect of artificial tears on visual acuity. Am J Ophthalmol. 2005 Nov;140: 830–5. PubMed | Full Text AJO | Google Scholar
Falk K, Holmdahl L, Halvarsson M, Larsson K, et al. Polymers that reduce intraperitoneal adhesion formation. Br J Surg. 1998 Aug; 85(8): 1153-6. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
European Society of Human Reproduction and Embryology. Diagnosis and classification of genital anomalies. ESHRE | Google Scholar
Van Schoubroeck D, Van den Bosch T, Meuleman C, et al. The use of a new gel foam for the evaluation of tubal patency. Gynecol Obstet Invest. 2013;75: 152–156. PubMed | Karger | Google Scholar
Van Schoubroeck D, Van den Bosch T, Ameye L, et al. Pain during Fallopian-tube patency testing by hysterosalpingo-foam sonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Mar; 45(3): 346–350. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
Hill DA, Lamvu G. Effect of lubricating gel on patient comfort during vaginal speculum examination: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012 Feb;119: 227–231. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
Uygur D, Guler T, Yayci E, et al. Association of speculum lubrication with pain and Papanicolaou test accuracy. J Am Board Fam Med. 2012 Nov-Dec; 25:798–804. PubMed | Full Text JABFM | PDF | Google Scholar
Soliman AA, Shaalan W, Abdel-Dayem T, et al. Power Doppler flow mapping and four-dimensional ultrasound for evaluating tubal patency compared with laparoscopy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Dec;195: 83-7. PubMed | Full Text EJOG | Google Scholar
Panchal S, Nagori C. Imaging techniques for assessment of tubal status. J Hum Reprod Sci. 2014 Jan; 7(1):2-12. PubMed | Full Text PMC | Full Text JHRS | Google Scholar
Anserini P, Delﬁno F, Ferraiolo A, et al. Strategies to minimize discomfort during diagnostic hysterosalpingography with disposable balloon catheters: a randomized placebo-controlled study with oral nonsteroidal premedication. Fertil Steril. 2008 Sep;90: 844–848. PubMed | Fertility and Sterility | Google Scholar
Elson EM, Ridley NT. Paracetamol as a prophylactic anal-gesic for hysterosalpingography: a double blind randomized controlled trial. Clin Radiol. 2000 Sep;55: 675–678. PubMed | Clinical Radiology | Google Scholar
Rajesh H, Lim SL, Yu SL. Hysterosalpingo-foam sonography: patient selection and perspectives. Int J Womens health. 2016 Dec 28; 9: 23-32. PubMed | Full Text PMC | DovePress | Google Scholar
Piccioni MG, Riganelli L, Filippi V, et al. Sonohysterosalpingography: Comparison of foam and saline solution. J Clin Ultrasound. 2017 Feb; 45(2): 67-71. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
Maheux-Lacroix S, Boutin A, Moore L, et al. Hysterosalpingosonography for diagnosing tubal occlusion in subfertile women: a systematic review with meta-analysis. Hum Reprod. 2014 May; 29(5): 953-63. PubMed | Oxford Academic | PDF | Google Scholar
Dreyer, K., Out, R., Hompes, PG., et al. Hysterosalpingo-Foam Sonography (HyFoSy): a less painful procedure for tubal patency testing during fertility work-up compared to (serial) hysterosalpingography. A Randomised Controlled Trial. Fertil. Steril. 2014 Sep; 102(3): 821-5. PubMed | Fertility and Sterility | Google Scholar
Mohiyiddeen L, Hardiman A, Fitzgerald C, et al. Tubal flushing for subfertility. May 2015. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May;(5): CD003718. PubMed | Full Text PMC | Cochraen Library | Google Scholar