• Slider4
  • Slider5
  • Slider 9

Γενετικό υπερηχογράφημα

Περιγραφή

Το γενετικό υπερηχογράφημα έχει ως στόχο την αναγνώριση μεγάλων δομικών ανωμαλιών και γενετικών δεικτών, στο δεύτερο τρίμηνο, τα οποία στην συνέχεια χρησιμοποιούνται για να υπολογίσουν τον κίνδυνο τρισωμίας.

Ανευπλοειδία και δομικές ανωμαλίες

Η υπερηχογραφική ανίχνευση μεγάλων δομικών (κατασκευαστικών) ανωμαλιών σε ένα έμβρυο αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο ανευπλοειδίας. Ορισμένες όμως (δομικές) κατασκευαστικές ανωμαλίες συνδέονται με συγκεκριμένες ανευπλοειδίες, όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα.

Σημαντικές συγγενείς ανωμαλίες συσχετιζόμενες με εμβρυϊκή ανευπλοειδία:

Τρισωμία 13Τρισωμία 18Τρισωμία 21
Καρδιακές ανωμαλίες
Καρδιακές ανωμαλίες
Κοινό κολποκοιλιακό κανάλι
Ανωμαλίες ΚΝΣΔισχιδής ράχηΑτρησία 12-δακτύλου
Λαγώχειλο/λυκόστομαΜικρογναθίαΚοιλιομεγαλία
ΟμφαλοκήληΟμφαλοκήλη Άλλες καρδιακές παθήσεις
Ανωμαλίες μέσης γραμμής προσώπουΣφιχτά χέρια/καρποίΚυστικό ύγρωμα
Ηχογενείς νεφροίΑπλασία κερκίδαςΜη ανοσολογικός ύδρωπας
Ουρογεννητικές ανωμαλίεςΡαιβοποδία
ΠολυδακτυλίαΔυσγενεσία παρεγκεφαλίδας
Έντονη πτέρνα ποδόςΚυστικό ύγρωμα
Κυστικό ύγρωμαΜη ανοσολογικός ύδρωπας
Μη ανοσολογικός ύδρωπαςΣυγγενής διαφραγματοκήλη
Συγγενής διαφραγματοκήλη

Τροποποιημένος πίνακας από Nyberg DA, Souter VL: Sonographic markers of fetal trisomies. J Ultrasound Med 20:655-674, 2001.

Σε αρκετές ανευπλοειδίες τα έμβρυα, ιδίως εκείνα με σύνδρομο Down, δεν εμφανίζουν σημαντικές (δομικές) κατασκευαστικές ανωμαλίες εύκολα ανιχνεύσιμες στο πρώτο ή δεύτερο τρίμηνο. Η υπερηχογραφική όμως αναγνώριση των ήπιων χαρακτηριστικών της ανευπλοειδίας, έγιναν δημοφιλείς και ως "δείκτες τρισωμίας", χρησιμοποιούνται συχνά ως εργαλείο ελέγχου της ανευπλοειδίας.

Δείκτες ανευπλοειδίας

Πριν την εισαγωγή του γενετικού υπερηχογραφήματος στην καθημερινή κλινική πράξη, η μόνη διαθέσιμη επιλογή σε έγκυες γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο ανευπλοειδίας στο δεύτερο τρίμηνο, ήταν η αμνιοπαρακέντηση. Όταν όμως η συσχέτιση μεταξύ υπερηχογραφικών δεικτών και συνδρόμου Down έγινε περισσότερο εμφανής, το γενετικό υπερηχογράφημα καθιερώθηκε ως μια εναλλακτική, μη επεμβατική μέθοδος, στην περαιτέρω βελτίωση του κινδύνου της ανευπλοειδίας ή πιο συγκεκριμένα του συνδρόμου Down. Σαν πιο σημαντικοί "δείκτες" ανευπλοειδίας θεωρούνται η αυξημένη αυχενική πτυχή, τα κοντά μακρά οστά (βραχιόνιο, μηριαίο), η ήπια πυελεκτασία, η απουσία/υποπλασία ρινικού οστού, το υπερηχογενές έντερο και η υπερηχογενής ενδοκαρδιακή εστία. Παρουσία ή απουσία των δεικτών αυτών, μεμονωμένα ή σε συνδυασμό, μπορεί να αναπροσαρμόσει τον κίνδυνο ανευπλοειδίας της εγκύου γυναίκας, κατά τον προληπτικό έλεγχο διαλογής δεύτερου τριμήνου, βοηθώντας ενδεχομένως την έγκυο στην απόφαση για το εάν πρέπει ή όχι να υποβληθεί σε επεμβατική δοκιμασία με την εξέταση της αμνιοκέντησης.

Τα τελευταία χρόνια ορισμένοι από του παλιούς δείκτες του γενετικού υπερηχογραφήματος αναθεωρήθηκαν και έπεσαν σε αδράνεια. Δεν χρησιμοποιούνται πλέον η ευρεία γωνία ελάσσονος πυέλου και το άκρο πόδι τύπου σανταλιού "sandal gap". Νεότεροι όμως δείκτες, όπως η δεξιά υποκλείδιος αρτηρία (ARSA) (Y Zalel, R Achiron, S Yagel, Z Kivilevich: Fetal aberrant right subclavian artery in normal and Down syndrome fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol., 31 (1):25-29 2008), το προρινικό πάχος και η γωνία του προσώπου (FMF) (FI Vos, EA De Jong-Pleij, LS Ribbert, et al.: Three-dimensional ultrasound imaging and measurement of nasal bone length, prenasal thickness and frontomaxillary facial angle in normal second- and third-trimester fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol. 39 (6):636-641 2012) έγιναν περισσότερο δημοφιλείς.

Ο κάθε υπερηχογραφικός δείκτης, μεμονωμένα, έχει χαμηλή έως μέτρια ευαισθησία και ειδικότητα στην ανίχνευση του συνδρόμου Down. Όμως, η παρουσία πολλών δεικτών μπορεί να βελτιώσει σημαντικά το ποσοστό ανίχνευσης του συνδρόμου Down, μειώνοντας ταυτόχρονα το ποσοστό των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Ορισμένες μελέτες καθόρισαν το ποσοστό ανίχνευσης του συνδρόμου Down στο γενετικό υπερηχογράφημα το οποίο κυμαίνονταν από 50%-93% με την προσθήκη ενός ή περισσοτέρων ήπιων δεικτών ανευπλοειδίας (BR Benacerraf, D Neuberg, B Bromley, FD Frigoletto Jr: Sonographic scoring index for prenatal detection of chromosomal abnormalities. J Ultrasound Med. 11 (9):449-458 1992).

Αναλογία πιθανότητας

Κάποιες μελέτες καθόρισαν επιπλέον τις αναλογίες πιθανότητας (lakelihood radios) για κάθε δείκτη χωριστά. Οι αναλογίες πιθανότητας (lakelihood radios) μπορεί να αυξήσουν τον αρχικό (a priori) κίνδυνο ανευπλοειδίας της εγκύου. Ο αρχικός αυτός κίνδυνος τροποποιείται από το αποτέλεσμα του ορολογικού ελέγχου και την ηλικία της εγκύου χωριστά, ενώ στην συνέχεια με πολλαπλασιασμό παρέχει τον αναπροσαρμοζόμενο κίνδυνο (adjusted risk) ανευπλοειδίας. Η αναλογία πιθανότητας (lakelihood radio) για κάθε ένα δείκτη έχει διαφορετική βαρύτητα και ισχύ στην σύνδεση της με το σύνδρομο Down. Στην μελέτη τους ο Bromley και οι συνεργάτες του θεμελίωσαν την αύξηση της πιθανότητας του συνδρόμου Down με βάση τον αριθμό των δεικτών ανευπλοειδίας στο υπερηχογράφημα, οι οποίες κυμαίνονταν από 1,9 με την παρουσία ενός δείκτη, σε 80, με την παρουσία τριών ή περισσοτέρων δεικτών (B Bromley, E Lieberman, TD Shipp, BR Benacerraf: The genetic sonogram: a method of risk assessment for Down syndrome in the second trimester. J Ultrasound Med. 21 (10):1087-1096 2002).

Αναλογίες πιθανότητας για ήπιους δείκτες ανευπλοειδίας

Δείκτης/ΜελέτηBromleyNybergSmith-BindmanAgathokleous
Κανένας0.220.4NA0.37
Αυχενική πτυχήάπειρο111723.27
Απουσία/υποπλασία ρινικού οστούNANANA23.3
Υπερηχογενές έντεροNA6.76.111.44
Κοντό βραχιόνιο5.85.17.54.81
Κοντό μηριαίο1.21.52.73.72
Υπερηχογενής ενδοκαρδιακή εστία1.422.85.83
Πυελεκτασία 1.51.51.97.63

(Από: B Bromley, E Lieberman, TD Shipp, BR Benacerraf: The genetic sonogram: a method of risk assessment for Down syndrome in the second trimester. J Ultrasound Med. 21 (10):1087-1096 2002. DA Nyberg, VL Souter, A El-Bastwissi, et al.: Isolated sonographic markers for detection of fetal Down syndrome in the second trimester of pregnancy. J Ultrasound Med. 20 (10):1053-1063 2001. R Smith-Bindman, W Hosmer, VA Feldstein, et al.: Second-trimester ultrasound to detect fetuses with Down syndrome: a meta-analysis. JAMA. 285 (8):1044-1055 2001. M Agathokleous, P Chaveeva, LCY Poon, et al.: Meta-analysis of second-trimester markers for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol. 41 (3):247-261 2013).

Οι διαφορές μεταξύ των μελετών ενδεχομένως να προήλθαν από την ετερογένεια των πληθυσμών που μελετήθηκαν καθιστώντας την ερμηνεία τους δύσκολη. Σε παρουσία περισσότερων δεικτών ανευπλοειδίας, προτάθηκε ο πολλαπλασιασμός της αναλογίας πιθανότητας (likelihood ratios) του κάθε δείκτη με τον προϋπάρχοντα (a priori) κίνδυνο της ανευπλοειδίας. Ωστόσο, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην προσέγγιση αυτή καθώς δεν έχει αποδειχθεί η αυτοτέλεια των διαφόρων δεικτών. Εκτός από την συσχέτιση με τον θετικό υπολογισμό αναλογίας πιθανότητας της ανευπλοειδίας η απουσία οποιουδήποτε εξ αυτών των δεικτών στο δεύτερο τρίμηνο μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ανευπλοειδίας στην έγκυο. Έτσι έγινε περισσότερο εμφανές πως το φυσιολογικό γενετικό υπερηχογράφημα μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο του συνδρόμου Down, κατά 60%-80%, συσχετίζοντας το με αρνητικό υπολογισμό της αναλογίας πιθανότητας από 0,2 έως 0,4 (DA Nyberg, VL Souter, A El-Bastwissi, et al.: Isolated sonographic markers for detection of fetal Down syndrome in the second trimester of pregnancy. J Ultrasound Med. 20 (10):1053-1063 2001). Επιπλέον ένα φυσιολογικό γενετικό υπερηχογράφημα παρέχει μία πρόσθετη διαβεβαίωση στις έγκυες γυναίκες που είχαν θετικό ορολογικό έλεγχο δεύτερου τριμήνου, αν και είναι σημαντικό να κατανοηθούν οι δυνατότητες και οι περιορισμοί αυτής της δοκιμασίας ελέγχου, καθώς και ότι τα ευρήματα αυτά δεν μπορούν να διαγνώσουν ή να αποκλείσουν με βεβαιότητα το σύνδρομο Down.

Η χρησιμότητα του γενετικού υπερηχογραφήματος

Το γενετικό υπερηχογράφημα χρησιμοποιήθηκε αρχικά στον πληθυσμό υψηλού κινδύνου για σύνδρομο Down, δηλαδή στην προχωρημένη ηλικία της μητέρας και στον θετικό ορολογικό έλεγχο δεύτερου τριμήνου, και, κατάφερε να μειώσει σημαντικά το ποσοστό του επεμβατικού ελέγχου με την εξέταση της αμνιοκέντησης (MG Pinette, J Garrett, A Salvo, et al.: Normal midtrimester (17-20 weeks) genetic sonogram decreases amniocentes is rate in a high-risk population. J Ultrasound Med. 20 (6):639-644 2001).

Αμφιλεγόμενη υπήρξε όμως η εφαρμογή του γενετικού υπερηχογραφήματος σε πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου. Επειδή η παρουσία της ανευπλοειδίας σε αυτή την ομάδα πληθυσμού ήταν μικρή τα θετικά υπερηχογραφικά ευρήματα εμφάνιζαν χαμηλή προγνωστική αξία και υψηλά ψευδώς θετικά ποσοστά με αποτέλεσμα την δημιουργία άγχους στην έγκυο γυναίκα. Ως εκ τούτου, σε αυτήν την ομάδα πληθυσμού, η παρουσία μεμονωμένων και μικρής σημασίας "ήπιων δεικτών" ανευπλοειδίας: υπερηχογενείς ενδοκαρδιακές εστίες, πυελεκτασία, βραχύ μηριαίο/βραχιόνιο οστό, εμφανίζει χαμηλή προγνωστική αξία στην απόδοση κινδύνου προσβολής από το σύνδρομο Down (M Agathokleous, P Chaveeva, LCY Poon, et al.: Meta-analysis of second-trimester markers for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol. 41 (3):247-261 2013).

Στρατηγική διαχείρισης

Η υπερηχογραφική διαπίστωση της παρουσίας ενός ήπιου δείκτη ανευπλοειδίας θα πρέπει να οδηγήσει σε μια περισσότερο λεπτομερή αναζήτηση για επιπλέον συναφείς δείκτες ή άλλες δομικές (κατασκευαστικές) ανωμαλίες. Αυτό θα οδηγήσει στην αναθεώρηση του κινδύνου ανευπλοειδίας της εγκύου με βάση την ηλικία της, τον βιοχημικό έλεγχο πρώτου τριμήνου ή τον ορολογικό έλεγχο δευτέρου τριμήνου. Αν η εγκυμοσύνη στην συνέχεια καταταχτεί στην ομάδα υψηλού κινδύνου για ανευπλοειδία θα πρέπει να ακολουθήσει χρωμοσωμικός έλεγχος στο έμβρυο.

Αποτελεσματικότητα

Σήμερα, στην εποχή του βιοχημικού ελέγχου πρώτου τριμήνου και του μη επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου (cfDNA), η χρησιμότητα του γενετικού υπερηχογραφήματος αμφισβητείται. Η επιβεβαίωση αυτή προήλθε από την μελέτη (FASTER), η οποία διαπίστωσε μικρή μόνο αύξηση στο ποσοστό ανίχνευσης του συνδρόμου Down, με την εφαρμογή του γενετικού υπερηχογραφήματος κατά τον έλεγχο ρουτίνας. Όταν το γενετικό υπερηχογράφημα χρησιμοποιήθηκε ως τετραπλή ολοκληρωμένη εξέταση, σε συνδυασμό με το ορολογικό έλεγχο δευτέρου τριμήνου (AFP, UE3, hCG), το ποσοστό ανίχνευσης του συνδρόμου Down σταδιακά αυξήθηκε από 93%-97%, σε 98%, και από 95%-98%, σε 97%. Πρακτικά, η αντικατάσταση του γενετικού υπερηχογραφήματος με το τριπλό ορολογικό τεστ δεύτερου τριμήνου (AFP, UE3, hCG), δεν φαίνεται να είναι χρήσιμη γιατί ανιχνεύει το σύνδρομο Down σε ποσοστό 90% (KM Aagard-Tillery, FD Malone, DA Nyberg, et al.: Role of second-trimester genetic sonography after Down syndrome screening. Obstet Gynecol. 114 (6):1189-1196 2009). Ο Kranz και οι συνεργάτες του προσπάθησαν να καθορίσουν την αποτελεσματικότητα του γενετικού υπερηχογραφήματος συνδυάζοντάς το με τα αρνητικά (φυσιολογικά) ευρήματα του προληπτικού ελέγχου πρώτου τριμήνου. Χρησιμοποιώντας τον "ατομικό δείκτη", αναλογία πιθανότητας (likelihood ratio), το γενετικό υπερηχογράφημα εντόπισε επιπλέον ένα ποσοστό 6,1% των περιπτώσεων ανευπλοειδίας, με αποτέλεσμα το συνολικό ποσοστό ανίχνευσης του συνδρόμου Down να είναι 94,6%, για ένα ψευδώς θετικό ποσοστό, 5,4% των περιπτώσεων που εξετάστηκαν (DA Krantz, TW Hallahan, VJ Macri, JN Macri: Genetic sonography after first-trimester Down syndrome screening. Ultrasound Obstet Gynecol. 29 (6):666-670 2007).

Μετά την πρόσφατη καθιέρωση του μη επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου (cfDNA), ως ένα επιπρόσθετο διαγνωστικό μέσο στην ανίχνευση της ανευπλοειδίας, δεν υπάρχουν εξειδικευμένες διαθέσιμες μελέτες της αποτελεσματικότητας του γενετικού υπερηχογράφημα σε συνδυασμό με τον μη επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο (cfDNA). Σήμερα, με την αυξημένη διαγνωστική ικανότητα της αναγνώρισης της ανευπλοειδίας νωρίς στην εγκυμοσύνη, η ανίχνευση του συνδρόμου Down κατά την διάρκεια του γενετικού υπερηχογραφήματος, έχει μειωθεί, και ως εκ τούτου μειώθηκε η θετική προγνωστική αξία των προαναφερόμενων υπερηχογραφικών δεικτών. Παρά το γεγονός αυτό, θεωρείται πολύ πιθανό, πως το γενετικό υπερηχογράφημα παίζει ακόμα κάποιο σημαντικό ρόλο στην ανίχνευση της ανευπλοειδίας, σε πληθυσμιακές ομάδες με περιορισμένη πρόσβαση στην εξέταση του μη επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου (cfDNA), στις δίδυμες και στις πολλαπλές κυήσεις, καθώς και στις έγκυες με οριακά ή αδιάγνωστα αποτελέσματα στον μη επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο (cfDNA), (AO Odibo, A Ghidini: Role of the second trimester “genetic sonogram” for Down syndrome screen in the era of first-trimester screening and noninvasive prenatal testing. Prenat Diagn. 34 (6):511-517 2014).

Κριτήρια εγκυρότητας δεικτών

Συχνά στο γενετικό υπερηχογράφημα ανευρίσκονται ήπιοι δείκτες (soft markers) τρισωμίας οι οποίοι χρησιμοποιούνται στον υπολογισμό της αναλογίας πιθανοφάνειας (likelihood ratios) και στην συνέχεια διατίθενται για να τροποποιήσουν τον αρχικό (a priori) κίνδυνο της εγκύου για την τρισωμία 21 (σύνδρομο Down). Για να εξαλειφθούν οι διχογνωμίες, οι αντιγνωμίες, οι ασάφειες και οι διαφωνίες στους ασχολούμενους με την υπερηχογραφία, θεσπίστηκαν κριτήρια εγκυρότητας και αξιοπιστίας για τον κάθε ένα δείκτη χωριστά. Με το τρόπο αυτό ο κάθε δείκτης μπορεί να αναπαραχθεί ευχερώς και να χρησιμοποιηθεί στον υπολογισμό του κινδύνου τρισωμίας.

Δομική ανωμαλία: Οποιαδήποτε μείζονα εμβρυϊκή κατασκευαστική ανωμαλία.

Αυχενική πτυχή: ≥ 6mm είναι παθολογική στις 15-21 εβδομάδες της κύησης.

Βραχύ μηριαίο οστό: το αναμενόμενο μήκος οστού υπολογίζεται από την σχέση= -9,3105 + 0,9028 Χ (BPD), όπου το (BPD) αντικατοπτρίζει την ηλικία της κύησης η οποία καθορίζεται από την μέτρηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου της κεφαλής του εμβρύου. Στην συνέχεια υπολογίζεται η αναλογία (το πηλίκο) του μετρούμενου / το αναμενόμενο μήκος μηριαίου οστού. Μια αναλογία ≤ 0,91 θεωρείται παθολογική.

Βραχύ βραχιόνιο οστό: αναμενόμενο μήκος οστού υπολογίζεται από την σχέση= -7,9404 + 0,8492 Χ (BPD ), όπου το (BPD) αντικατοπτρίζει την ηλικία της κύησης η οποία καθορίζεται από την μέτρηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου της κεφαλής του εμβρύο. Στην συνέχεια υπολογίζεται η αναλογία (το πηλίκο) του μετρούμενου / το αναμενόμενο μήκος του βραχιόνιου οστού. Μια αναλογία ≤ 0,90 θεωρείται παθολογική.

Ρινικό οστό: απουσία οστού ή μήκος οστού ≤ 2,5 mm ή αναλογία αμφιβρεγματική διάμετρος / μήκος ρινικού οστού (BPD / NBL) ˃ 11.

Υπερηχογενές έντερο: μεγάλη ηχογένεια του εντέρου, παρόμοια σε φωτεινότητα με αυτή των οστών. Ωστόσο το εύρημα αυτό παρατηρείται και σε άλλες καταστάσεις όπως κυστική ίνωση, ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη, ενδοαμνιακή αιμορραγία.

Ηχογενής ενδοκαρδιακή εστία: φωτεινή εστία αριστερής ή δεξιάς κοιλίας της καρδιάς ισοδύναμη σε φωτεινότητα με αυτή των οστών.

Πυελεκτασία: προσθιοπίσθια διάμετρος (π.ο.δ) της νεφρικής πυέλου ≥ 4 mm, θεωρείται θετικός δείκτης.

 

Διαβάστηκε 1195 φορές Τελ. αλλαγή: Τρίτη, 12 Σεπτέμβριος 2017 13:36

Share it

Ποιοι είμαστε

Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr έχει ως σκοπό να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Συγχρόνως, λόγω του υψηλού επιπέδου του υλικού που περιέχει, καθίσταται χρήσιμο εργαλείο σε μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Η επιμέλεια των κειμένων, του φωτογραφικού υλικού και των βίντεο, ανήκει στον ιατρό Αναστάσιο Κοκοβίδη.

Στοιχεία Επικοινωνίας

Λεωφόρος Κηφισίας 32
Αθήνα, 115 26
210 7771300