• Slider4
  • Slider5
  • Slider 9

Παλινδρόμηση τριγλώχινας βαλβίδας

Σάββατο, 29 Οκτώβριος 2016 12:38

Περιγραφή και ορισμός

Ως παλίνδρομη ροή της τριγλώχινας βαλβίδας (RFTV) ορίστηκε η ανάπτυξη ταχύτητας > 80 cm/sec κατά το ήμισυ της συστολής των κοιλιών. 1  Η παλινδρόμηση της τριγλώχινας βαλβίδας (RFTV) προτάθηκε ως συμπληρωματική μέθοδος εξέτασης στον πληθυσμιακό έλεγχο πρώτου τριμήνου, για την ανίχνευση της τρισωμίας 21, ακόμη και εάν δεν υπάρχει καρδιακή νόσος. 2

Επιδημιολογικά στοιχεία

Η τριγλώχινα βαλβίδα (TV) εξετάστηκε με επιτυχία στο 96,8% των περιπτώσεων ή σε 718/742 έμβρυα. Παλίνδρομη ροή τριγλώχινας βαλβίδας (RFTV) βρέθηκε στο 8,5% των ευπλοειδικών (39/458) και στο 52,6% των ανευπλοειδικών εμβρύων (137/260), εκ των οποίων το 65,1% είχε τρισωμία 21 (82/126), το 53% τρισωμία 18 ή 13 (44/83) και το 21,6% άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες (11/51). Παλίνδρομος ροή της τριγλώχινας βαλβίδας (RFTV) βρέθηκε στο 46,9% των φυσιολογικών εμβρύων με καρδιακές ανωμαλίες (15/32) και στο 5,6% των εμβρύων χωρίς καρδιακές ανωμαλίες (24/426). Συνεπώς, η θετική (LR+) και η αρνητική αναλογία πιθανότητας (LR-) για τις καρδιακές ανωμαλίες ήταν 8.4 και 0.56, αντίστοιχα. 1

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Η παρουσία ή η απουσία παλίνδρομης ροής στην τριγλώχινα βαλβίδα (RFTV) προσδιορίζεται με την χρήση του Doppler συνεχούς κύματος (CWD). Ο όγκος του δείγματος πρέπει να τοποθετείται στον δεξιό κόλπο, στο στόμιο της τριγλώχινας βαλβίδας (TV), για να ανιχνευτεί η παλινδρόμηση. Η σάρωση πρέπει να εκτελείται στο κορυφαίο των επίπεδο των τεσσάρων κοιλοτήτων της καρδιάς (4C) έτσι ώστε η γωνία πρόσπτωσης της δέσμης υπερήχων να είναι < από 30° προς την κατεύθυνση ροής αίματος και όσο το δυνατόν παράλληλη προς το μεσοκοιλιακό διάφραγμα. 1 Εάν η πύλη έκθεσης των υπερήχων τοποθετηθεί εξ ολοκλήρου εντός της δεξιάς κοιλίας μπορεί να προσκτηθεί φυσιολογική κυματομορφή και να αποκρυφτεί μια πραγματική παλινδρόμηση που είναι παρούσα. 2

Αν και η λειτουργία χρωματικής απόδοσης ροής (CFM) είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος στην ανίχνευση της παλινδρόμησης της τριγλώχινας σε νεογνά και έμβρυα μετά από τις 20 εβδομάδες, ωστόσο, αυτό δεν φαίνεται να ισχύει στις 11-14 εβδομάδες της κύησης. Κατά τον Faiola και τους συνεργάτες του, το γεγονός αυτό αιτιολογείται από το μικρό μέγεθος του στομίου της τριγλώχινας (μέσος όρος 2mm) και από τον αυξημένο καρδιακό ρυθμό (μέσος όρος 165 bat/'). 1 Όμοια, ο Huggon και οι συνεργάτες του θεωρούν την λειτουργία χρωματικής απόδοσης ροής (Color Flow Mode) λιγότερο αποτελεσματική μέθοδο από το Doppler συνεχούς κύματος (Continous Wave Doppler), το απέδωσαν όμως στις λιγοστές δυνατότητες των μηχανημάτων των υπερήχων. 2

Η σχέση με τις καρδιακές ανωμαλίες

Το 2005, ο Faiola και οι συνεργάτες του περιέγραψαν σημαντική συσχέτιση μεταξύ παλίνδρομης ροής τριγλώχινας βαλβίδας και καρδιακών ανωμαλιών. Το 46,9% των ευπλοειδικών και το 69% των ανευπλοειδικών εμβρύων, 15/32 και 81/117 αντίστοιχα, είχε καρδιακές ατέλειες. Οι ατέλειες που ανιχνεύτηκαν, αφορούσαν κυρίως ανωμαλίες του κολποκοιλιακού διαφράγματος, στένωση αορτής, τετραλογία Fallot, ανωμαλίες μεσοκοιλιακού διαφράγματος, ανωμαλίες τριγλώχινας, στένωση/ατρησία πνευμονικής, διπλοέξοδος δεξιά κοιλία, υποπλαστική αριστερή καρδιά, μετάθεση μεγάλων αγγείων, παραμονή αρτηριακού κορμού, διακοπτόμενο αορτικό τόξο, δεξιό αορτικό τόξο. 1

Δεδομένου ότι ο επιπολασμός χρωμοσωμικών και καρδιακών ανωμαλιών αυξάνει με το πάχος της αυχενικής διαφάνειας (NT), 3 - 5 ο υψηλός επιπολασμός παλίνδρομης ροής της τριγλώχινας βαλβίδας στα ανευπλοειδικά έμβρυα μπορεί να αποδοθεί εν μέρει από την παρουσία των καρδιακών ανωμαλιών που ήταν 50% στα έμβρυα με τρισωμία 21. Όμως, αυξημένος επιπολασμός παλίνδρομης ροής της τριγλώχινας βαλβίδας παρατηρήθηκε και σε ευπλοειδικά έμβρυα με προφανή φυσιολογική καρδιά 5,6%. 1 Οι πιθανοί μηχανισμοί που αποτελούν τη βάση της συσχέτισης μεταξύ αυξημένης αυχενικής διαφάνειας (NT) και παλίνδρομης ροής της τριγλώχινας βαλβίδας συμπεριλαμβάνουν το αυξημένο καρδιακό προφόρτιο ή μεταφόρτιο. Προγενέστερες μελέτες ανέδειξαν την σχέση της παλίνδρομης ροής της τριγλώχινας βαλβίδας με ένα ευρύ φάσμα παθολογικών καταστάσεων που χαρακτηρίζονται από αυξημένο καρδιακό προφόρτιο, όπως ο μη άνοσος ύδρωπας, τα αρτηριοφλεβικά συρίγγια στο σύνδρομο μετάγγισης διδύμων ή αυξημένο καρδιακό μεταφόρτιο, όπως σοβαρή υπολειπόμενος ανάπτυξη, λόγω στένωσης του αρτηριακού πόρου, απότοκος της θεραπείας με ινδομεθακίνη. 6 - 8  Επιπρόσθετα, RFTV μπορεί να συμβεί σε ανωμαλία Ebstein. 9

Σύνδεση με την ανευπλοειδία

Το 2003, ο Huggon και οι συνεργάτες του περιέγραψαν παλίνδρομη ροή τριγλώχινας βαλβίδας (RFTV) στο 83% των περιπτώσεων της ανευπλοειδίας 58/70 και στο 8,6% των ευπλοειδικών εμβρύων 6/70. 2 Παρόμοια αποτελέσματα δημοσιοποίησε ο Falcon και συνεργατών, το 2006, οι οποίοι ανέφεραν σημαντική παλινδρόμηση της τριγλώχινας βαλβίδας στο 74% των εμβρύων με σύνδρομο Down και στο 6,9% των ευπλοειδικών εμβρύων. 10 Ωστόσο, μάλλον αντιφατικά ήταν τα αποτελέσματα της μελέτης του Kagan και των συνεργατών του, το 2009, οι οποίοι ανακοίνωσαν παλίνδρομη ροή τριγλώχινας βαλβίδας (RFTV) στο 56% των εμβρύων με τρισωμία 21, στο 1/3 των εμβρύων με τρισωμία 18, 13 ή σύνδρομο Turner και στο 0,9% των ευπλοειδικών εμβρύων. 11

Στρατηγικές διαχείρισης

Η συμπερίληψη της εξέτασης της τριγλώχινας βαλβίδας σε όλες τις περιπτώσεις τακτικού έλεγχου πρώτου τριμήνου (ηλικία μητέρας + NT, free β-hCG, PAPP-A) αύξησε το ποσοστό ανίχνευσης της τρισωμίας 21 από 91% στο 96%, για τον ίδιο ψευδώς θετικό ποσοστό 3%, με ταυτόχρονη ανίχνευση όλων σχεδόν των περιπτώσεων τρισωμίας 18, 13 και του συνδρόμου Turner. 11 Τα παραπάνω ποσοστά επιβεβαίωσε και μια άλλη μελέτη που χρησιμοποίησε την ηλικία της μητέρας, τους βιοχημικούς (free β-hCG, PAPP-A) και υπερηχογραφικούς δείκτες (NT, NB, TR και ροή DV). 12

Όμως, η μελέτη της τριγλώχινας βαλβίδας είναι χρονοβόρα, απαιτεί εξειδικευμένους χειριστές, γι αυτό και θεωρήθηκε απίθανη η ενσωμάτωσή της στον συνήθη έλεγχο. Μια εναλλακτική προσέγγιση θα ήταν να επιφυλαχθεί η εξέταση αυτή για την υποομάδα των κυήσεων με ενδιάμεσο κίνδυνο ανευπλοειδίας 1/101-1/1000. Η υποομάδα αυτή στην μελέτη του καθηγητή Nicolaides και των συνεργατών αποτέλεσε το 1/6 του συνολικού πληθυσμού ελέγχου. Σε 75.821 μονήρεις κυήσεις ο κίνδυνος τρισωμίας ήταν ˂ από 1/1000 στο 82% των φυσιολογικών χρωμοσωμικά εμβρύων και στο 3% των εμβρύων με τρισωμία 21 (ομάδα χαμηλού κινδύνου), μεταξύ 1/101 και 1/1000 στο 16% των φυσιολογικών εμβρύων και στο 15% με τρισωμία 21 (ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου) και ≥ από 1/100 στο 2% των φυσιολογικών εμβρύων και στο 82% με τρισωμία 21 (ομάδα υψηλού κινδύνου). Η ομάδα υψηλού κινδύνου ελέγχτηκε με δειγματοληψία χοριακών λαχνών (CVS), ενώ στην ομάδα χαμηλού κινδύνου δεν συνεχίστηκε ο έλεγχος. Οι ασθενείς που βρίσκονταν στην κατηγορία ενδιάμεσου κινδύνου, εκτιμήσεις μεταξύ 1/101-1/1000, είχαν περαιτέρω αξιολόγηση του αρχικού κινδύνου με υπερηχογράφημα για τον προσδιορισμό της παρουσίας/απουσίας ρινικού οστού, παρουσίας/απουσίας παλινδρόμησης τριγλώχινας και φυσιολογικής/παθολογικής κυματομορφής Doppler στον φλεβώδη πόρο. Δειγματοληψία χοριακών ιχνών (CVS) πραγματοποιούνταν εάν ο αναπροσαρμοσμένος κίνδυνος ήταν ≥ από 1/100. Η διαχείριση της ταξινόμησης ελέγχου σε δύο στάδια είχε 91,1% ποσοστό ανίχνευσης της τρισωμίας 21, για ψευδώς θετικό ποσοστό 2,6%. 13

Ένα πρόσθετο όφελος από την ενσωμάτωση της μελέτης της τριγλώχινας βαλβίδας στoν συστηματικό έλεγχο πρώτου τριμήνου θα ήταν η αυξημένη πιθανότητα διάγνωσης καρδιακών ανωμαλιών. Η διαπίστωση αυτή βασίζεται στο γεγονός ότι η παρουσία παλινδρόμησης της τριγλώχινας βαλβίδας αυξάνει τον κίνδυνο καρδιακών ανωμαλιών κατά 8,4 φορές περισσότερο και παραπέμπει σε ενδελεχή καρδιολογικό έλεγχο με στοχευμένο υπερηχοκαρδιογράφημα. 10 Επειδή ο επιπολασμός της παλινδρόμησης της τριγλώχινας βαλβίδας (RFTV) στα έμβρυα με τρισωμία 21 ελαττώνεται με το μήκος CRL, 80% για μήκος CRL 45-55mm, 76,7% για μήκος CRL 55-65mm, 60,4% για μήκος CRL 65-74mm και 45% για μήκος CRL 75-84mm, 1 μια καλή τακτική θα ήταν επανεκτίμηση της τριγλώχινας βαλβίδας 2-3 εβδομάδες αργότερα.

Έκβαση

Όταν παρατηρείται παλινδρόμηση τριγλώχινας βαλβίδας σε μια κατά τα άλλα φυσιολογική εμβρυϊκή καρδιά, τείνει να είναι παροδική, μη σημαντική και η οποία υποχωρεί εντός μίας περιόδου από μία έως επτά εβδομάδες μετά τη διάγνωση. 14 , 15

  1. Faiola S, Tsoi E, Huggon IC, et al. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with tricuspid regurgitation at the 11 to 13 + 6-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Jul; 26: 22–27. PMID: 15937972
  2. Huggon IC, DeFigueiredo DB, Allan LD. Tricuspid regurgitation in the diagnosis of chromosomal anomalies in the fetus at 11–14 weeks of gestation. Heart. 2003 Sep; 89: 1071–1073. PMID: 12923032
  3. Snijders RJ, Noble P, Sebire N, et al. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10–14 weeks of gestation. Lancet. 1998; 351: 343–346. CrossRef
  1. Hyett J, Perdu M, Sharland G, et al. Using fetal nuchal translucency to screen for major congenital cardiac defects at 10–14 weeks of gestation: population based cohort study. BMJ. 1999; 318: 81–85. PMID: 9880278
  2. Atzei A, Gajewska K, Huggon IC, et al. Relation between nuchal translucency thickness and prevalence of major cardiac defects in fetuses with normal karyotype. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Aug; 26(2):154-7. PMID: 15977311
  3. Respondek M, Kammermeir M, Ludomirsky A, et al. The prevalence and clinical significance of fetal tricuspid valve regurgitation with normal heart anatomy. Am J Obstet Gynecol. 1994 Nov; 171: 1265–1270. PMID: 7977531
  4. Tulzer G, Gudmundsson S, Rotondo K, et al. Doppler in the evaluation and prognosis of fetuses with tricuspid regurgitation. J Matern Fetal Invest. 1991 Jan;1: 15–18. PMID: 1986621
  5. Rizzo G, Arduini D. Fetal cardiac function in intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol. 1991 Oct; 165: 876–882. PMID: 1951546
  6. Oberhoffer R, Cook A, Lang D, et al. Correlation between echo-cardiographic and morphological investigation of lesions of tricuspid valve diagnosed during fetal life. Br Heart J. 1992 Dec; 68: 580–585. PMID: 1467052
  7. Falcon O, Auer M, Gerovassili A, et al. Screening for trisomy 21 by fetal tricuspid regurgitation, nuchal translucency and maternal serum free β-hCG and PAPP-A at 11 + 0 to 13 + 6 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Feb; 27 (2): 151-155. PMID: 16388509
  8. Kagan KO, Valencia C, Livanos P, et al. Tricuspid regurgitation in screening for trisomies 21, 18 and 13 and Turner syndrome at 11+0 to 13+6 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jan; 33 (1): 18-22. PMID: 19031473
  9. Ghaffari SR, Tahmasebpour AR, Jamal A, et al. First-trimester screening for chromosomal abnormalities by integrated application of nuchal translucency, nasal bone, tricuspid regurgitation and ductus venosus flow combined with maternal serum free β-hCG and PAPP-A: a 5-year prospective study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 May; 39(5): 528-34. PMID: 21793085
  10. Nicolaides KH, Spencer K, Avgidou K, et al. Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75.821 pregnancies: results and estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Mar; 25: 221–226. PMID: 15736186
  11. Gardner MJ, Altman DG. Statistics with confidence. London: British Medical Journal. 1989: 28–33.
  12. Smrcek JM, Gembruch U. Longitudinal observations in normally grown fetuses with tricuspid valve regurgitation: report of 22 cases. Prenat Diagn. 1999 Mar; 19: 197–204. PMID: 10210116

 

Διαβάστηκε 1459 φορές Τελ. αλλαγή: Τετάρτη, 08 Νοέμβριος 2017 07:50

Share it

Ποιοι είμαστε

Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr έχει ως σκοπό να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Συγχρόνως, λόγω του υψηλού επιπέδου του υλικού που περιέχει, καθίσταται χρήσιμο εργαλείο σε μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Η επιμέλεια των κειμένων, του φωτογραφικού υλικού και των βίντεο, ανήκει στον ιατρό Αναστάσιο Κοκοβίδη.

Στοιχεία Επικοινωνίας

Λεωφόρος Κηφισίας 32
Αθήνα, 115 26
210 7771300



Λακκί, έναντι super market Σπανού
Λέρος, 854 00
6932 337710