• Slider4
  • Slider5
  • Slider 9

Ανεπάρκεια τραχήλου

Περιγραφή και ορισμός

Ανεπάρκεια τραχήλου καλείται η αδυναμία υποστήριξης μιας τελειόμηνης εγκυμοσύνης εξαιτίας μιας λειτουργικής ή δομικής ανωμαλίας στον τράχηλο. Κλινικά, χαρακτηρίζεται από οξεία, ανώδυνη διαστολή του τραχήλου της μήτρας που κορυφώνεται με την προβολή ή και την πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων, συνήθως στο δεύτερο τρίμηνο, με συνέπεια την απώλεια της κύησης ή τον πρόωρο τοκετό. 1

Επιδημιολογικά στοιχεία

Η επίπτωση της ανεπάρκειας τραχήλου υπολογίζεται σε λιγότερο από 1% του μαιευτικού πληθυσμού. Στη Δανία, από το 1980-1990, η ανεπάρκεια τραχήλου διαγνώστηκε σε 4,6/1000 γυναίκες, 2 και εκτιμάται ότι εμφανίζεται στο 8% των γυναικών με ιστορικό καθ' έξιν αποβολών στο δεύτερο τρίμηνο. 3

Αιτιοπαθογένεια

Τρεις κυρίως μηχανισμοί θεωρούνται υπεύθυνοι για την ασυμπτωματική ανάπτυξη λειτουργικής ή δομικής ανωμαλίας στον τράχηλο με αποτέλεσμα την απώλεια του μήκους ή του σχήματός του.

Ασθενείς με ιστορικό, μίας ή περισσότερων διαδικασιών, διαστολών και εκκενώσεων της μήτρας για τερματισμό της κύησης, είχαν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης βράχυνσης στο μήκος του τραχήλου κατά το διακολπικό υπερηχογράφημα καθώς και αυξημένο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό. Το μηχανικό τραύμα, στις περιπτώσεις αυτές, οδηγεί στην δημιουργία ουλώδους ιστού με αποτέλεσμα την ανεπάρκεια τραχήλου. 4 , 5 Είναι ενδιαφέρον και αξίζει να σημειωθεί πως σχεδόν καμία έγκυος γυναίκα, ακόμη και αυτές με υψηλό κίνδυνο, δεν είχαν βραχύ μήκος τραχήλου (CL) κατά το πρώτο τρίμηνο, επειδή θεωρητικά, η πρώιμη κύηση ασκεί μικρή μηχανική πίεση στον τράχηλο και επομένως είναι απίθανο να καταλήξει σε διαστολή και ανεπάρκεια. 6 , 7

Βραχύ μήκος τραχήλου (CL) δύναται να αναπτυχθεί δευτερογενώς, ως αποτέλεσμα μιας φλεγμονώδους ή μολυσματικής διαδικασίας, καθώς υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ βράχυνσης και λοίμωξης. Ασθενείς με βραχύ CL και βακτηριακή κολπίτιδα είχαν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης πρόωρου τοκετού (43%), από τις αντίστοιχες ασθενείς με βραχύ CL αλλά χωρίς βακτηριακή κολπίτιδα (31%). 8 Ωστόσο, μέχρι τώρα, δεν υπάρχουν επαρκή στατιστικά στοιχεία που να τεκμηριώνουν εάν η μόλυνση οδηγεί σε βράχυνση ή εάν το βραχύ τραχηλικό μήκος επιτρέπει την ανιούσα κολπική φλεγμονή και την ανάπτυξη χοριοαμνιονίτιδας.

Τέλος, μελέτες έδειξαν, ότι το 85% των ασυμπτωματικών εγκύων γυναικών με μήκος τραχήλου (CL) < από 25mm, πριν από 24 εβδομάδες, εμφάνιζαν συσπάσεις συχνότερα από αυτές με φυσιολογικό μήκος τραχήλου και επιπλέον είχαν διπλάσιο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό.9 , 10 Πιθανά, πέραν των άλλων παραγόντων (ρήξη, διάμετρος τραχήλου ˃ 12mm), οι τρεις προαναφερόμενοι μηχανισμοί δρουν συνεργικά σε μερικές έγκυες γυναίκες και συμβάλλουν με διαφορετικό τρόπο σε κάθε ασθενή στην ανάπτυξη του βραχέος μήκους του τραχήλου.

Ιστορική ανασκόπηση

Στο παρελθόν, η διάγνωση της ανεπάρκειας τραχήλου βασίστηκε κυρίως στο ιστορικό της αυτόματης αποβολής κατά το δεύτερο τρίμηνο, η οποία συνδέθηκε με την ανώδυνη διαστολή του τραχήλου, χωρίς ωστόσο, η ασθενής να μπορεί να περιγράψει με ακρίβεια τα συμπτώματα του βιώματος αυτού. Επιπλέον, δεν ήταν γνωστό, πότε η ανεπάρκεια τραχήλου καθίστατο εμφανής, ποια ήταν τα αίτια της έναρξης ενός πρόωρου τοκετού, μιας πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων ή της χοριοαμνιονίτιδας. Στη συνέχεια, αν η ασθενής έμενε έγκυος, θα μπορούσε να γίνει κυκλοτερής συρραφή γύρω από τον τράχηλο για να τον κρατήσει κλειστό, ενώ, αργότερα, αφαιρείτο η περίδεση για να επιτραπεί ο τοκετός. Ο μοναδικός αυτός ρόλος του τραχήλου, να διατηρήσει την κύηση μέχρι τον τοκετό, μετέπειτα με την διαστολή του, να επιτρέψει στο έμβρυο να διέλθει τον τραχηλικό σωλήνα για να ολοκληρωθεί ο τοκετός και στην συνέχεια, η επαναφορά του στο αρχικό σχήμα, για να επαναλάβει τον αρχικό του ρόλο σε επόμενες κυήσεις, έγινε αντικείμενο μελέτης και έρευνας πολλών ερευνητών.

Οι καθιερωμένες υπερηχογραφικές μέθοδοι ώθησαν τους μελετητές στην επινόηση νέων απεικονιστικών τεχνικών για να ερευνήσουν και να κατανοήσουν τις αλλαγές του τραχήλου της μήτρας στη διάρκεια της κύησης. Οι σημερινοί επαγγελματίες είναι επαρκώς εξοικειωμένοι με τη μέτρηση του μήκους του τραχήλου με την διακολπική υπερηχογραφία (TVS), αν και οι πρώτες μελέτες χρησιμοποίησαν διακοιλιακή προσέγγιση (ΤΑS). Το εύρος του έσω στομίου, το μήκος του τραχήλου της μήτρας, μεταξύ του έσω στομίου-μερικές φορές περιγράφηκε με τριγωνική εμφάνιση-και του έξω στομίου, μετρήθηκαν με τη χρήση της ΤΑS σε γυναίκες με κλασσική διάγνωση τραχηλικής ανεπάρκειας, ή με ιστορικό γεννήσεων δεύτερου τριμήνου με ανώδυνη διαστολή του τραχήλου της μήτρας.

Τα υπερηχογραφικά ευρήματα μεταγενέστερων μελετών όπως, η προβολή των εμβρυϊκών υμένων στον ενδοτραχηλικό σωλήνα, το λεπτό πάχος του κατώτερου πρόσθιου τοιχώματος της μήτρας και η παρουσία ενός βραχέος μήκους τραχήλου, συσχετίστηκαν με σημαντικά αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού. Ως όριο, μεταξύ φυσιολογικού και βραχέος μήκους τραχήλου, ορίστηκαν τα 30 mm. 11 Όμως, στην συνέχεια οι μελέτες, από περιγραφικές έγιναν συγκριτικές, και το μήκος του τραχήλου της μήτρας μελετήθηκε σύμφωνα με μεταβλητές όπως η παρουσία ή η απουσία πρόωρων συσπάσεων ή άλλων παραγόντων κινδύνου για πρόωρο τοκετό, επιτρέποντας τη βελτίωση των συμπερασμάτων σχετικά με τη χρησιμότητα της υπερηχογραφίας του τραχήλου της μήτρας.

Η ανακάλυψη ήρθε με τη χρήση της διακολπικής υπερηχογραφίας, η οποία βελτίωσε σημαντικά την απεικόνιση του τραχήλου της μήτρας και την λήψη κατάλληλων μετρήσεων. 12 Ο Sonek και οι συνεργάτες του, περιέγραψαν την εμπειρία τους χρησιμοποιώντας την διακολπική υπερηχογραφία (TVS) στην απεικόνιση του τραχήλου της μήτρας κατά την κύηση, ενώ συμπεριέλαβαν και ένα πρωτόκολλο μέτρησης του τραχήλου, το οποίο τροποποιήθηκε με την πάροδο του χρόνου για να καταστεί το ισχύον. Η μέτρηση πραγματοποιείται σε διάστημα περίπου 5', καταγράφεται το συντομότερο μήκος της απόστασης μεταξύ των στομίων του τραχηλικού σωλήνα, η μητρική ουροδόχος κύστης είναι κενή, ενώ δεν ασκείται πίεση από τον εξεταστή στον ηχοβολέα. Οι συγγραφείς παράλληλα διαπίστωσαν ότι η γυναικολογική εξέταση τείνει να υποτιμά το μήκος του τραχήλου της μήτρας κατά ένα εκατοστό ή περισσότερο. 13.

Το TVS είναι ανώτερο ως τεχνική από το κλασικό TAS που απαιτεί πλήρη μητρική ουροδόχο κύστη. Σε μια συγκριτική μελέτη της υπερηχογραφικής απεικόνισης του τραχήλου της μήτρας, η Andersen έλαβε επαρκείς μετρήσεις του τραχηλικού μήκους στο 99,5% των περιπτώσεων με TVS και μόλις στο 86% με τη TAS. Συγκεκριμένα, οι κοιλιακές μετρήσεις ήταν κατά 5,2 mm μεγαλύτερες από τις μετρήσεις που ελήφθησαν κολπικά. 14 Επειδή μια πλήρης μητρική κύστη προκαλεί απρόβλεπτη επίδραση στις μετρήσεις με το TAS, 15 η κολπική τεχνική έγινε το χρυσό πρότυπο. Το Αμερικανικό Κολέγιο Ακτινολογίας καθώς και το Αμερικανικό Ινστιτούτο Υπερήχων της Ιατρικής επιβεβαίωσαν την διακολπική χρήση της υπερηχογραφίας ως τη καλύτερη μέθοδο απεικόνισης του τράχηλου.

Υπερηχογραφική διάγνωση

Σήμερα, η ανεπάρκεια τραχήλου μπορεί να αναγνωριστεί υπερηχογραφικά και να διαχειριστεί σωστά πριν η μητέρα βιώσει την απώλεια της κύησης. Ίσως, η πιο αποδεκτή διάγνωση της ανεπάρκειας τραχήλου να βασίζεται στην υπερηχογραφική απεικόνιση της διαστολής του τραχήλου, με τους υμένες να προβάλουν στο τραχηλικό κανάλι, ενώ απουσιάζουν οι συσπάσεις της μήτρας. Τα επιπλέον ευρήματα, συνίστανται στην βράχυνση και την παρουσία χοανοειδούς διαμόρφωσης του τραχηλικού σωλήνα. 16 Η παρουσία χοάνης "funneling" εκφράζει τη χαρακτηριστική διαμόρφωση του μερικώς διεσταλμένου τραχηλικού σωλήνα, κατά την οποία η διαστολή είναι μέγιστη στο έσω τραχηλικό στόμιο και βαθμιαία μειώνεται κατά το μέσον του τραχηλικού σωλήνα. Το μήκος του τραχήλου (CL) προσδιορίζεται με μέτρηση του κλειστού τμήματος του, δηλαδή, από το έσω έως το έξω στόμιο όταν δεν υπάρχει διάνοιξη του έσω στομίου, και, από το άκρο της χοανοειδούς διαμόρφωσης έως το έξω στόμιο, όταν υπάρχει χοάνη. 17  Το πιο ακραίο, σοβαρό εύρημα, είναι η διαστολή ολόκληρου του τραχηλικού σωλήνα, χωρίς να απομένει κανένα τμήμα τραχήλου κλειστό.

Αρκετοί συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το σημαντικότερο υπερηχογραφικό εύρημα στην πρόβλεψη ενός πρόωρου τοκετού, σε γυναίκες υψηλού κινδύνου, είναι το μήκος του τραχήλου, 17 , 18  ενώ το χοανοειδές του σχήμα, είναι ένας χρήσιμος προγνωστικός παράγοντας. 15 , 19 , 20 Η συμβολή ορισμένων μη επεμβατικών τεχνικών όπως, πίεση στον πυθμένα της μήτρας επί 15" στον κάθετο άξονα της μήτρας, βήξιμο ή ορθοστασία της ασθενούς, προκαλούν υπερηχογραφικές αλλαγές στο μήκος ή στην μορφή του τραχήλου και εμφανίζουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στην ανίχνευση της ανεπάρκειας τραχήλου. 21 - 23 Όταν διενεργείται κολπικό υπερηχογράφημα, ο ηχοβολέας δεν πρέπει να ασκεί έντονη πίεση στο πρόσθιο τμήμα του τραχήλου, επειδή, ένας ανοικτός τράχηλος μπορεί να συμπιεστεί και να κλείσει, με αποτέλεσμα την τεχνητή επιμήκυνσή του. 24  Ο Burger και οι συνεργάτες του, το 1997, για να βελτιώσουν την αναπαραγωγιμότητα της TVS στους κόλπους των υπερηχογραφιστών θέσπισαν ορισμένα κριτήρια αξιολόγησης του τραχήλου μεταξύ των οποίων συμπεριλαμβάνονται: (1) το έσω στόμιο να είναι επίπεδο ή ισοσκελές τριγωνικό, (2) να μπορεί να παρατηρηθεί όλο το μήκος του τραχηλικού σωλήνα, (3) να μπορεί να ληφθεί συμμετρική απεικόνιση του έξω στομίου και (4) η απόσταση της πρόσθιας και της οπίσθιας επιφάνειας του χείλους του τραχήλου από τον τραχηλικό αυλό να είναι ίσες μεταξύ τους. 25

Περιγραφή της βράχυνσης τραχήλου

Ο Zilianti και οι συνεργάτες του, περιέγραψαν μνημοτεχνικά την χρονική ακολουθία των αλλαγών του τραχήλου της μήτρας, χρησιμοποιώντας τους λατινικούς χαρακτήρες Τ, Υ, V και U, ως σχήματα. Καθώς ο τράχηλος εξαλείφεται, η σχέση του τραχηλικού καναλιού με το κατώτερο τμήμα της μήτρας αλλάζει από σχήμα Τ (μακρύς και κλειστός τράχηλος), σε εσοχή σχήματος Y (βραχύς και ανοιχτός τράχηλος), ενώ με την περαιτέρω πρόοδο της εξάλειψης, το σχήμα Υ γίνεται V (περισσότερο ανοιχτός τράχηλος) και τελικά U (παντελώς ανοιχτός). 26

Χοάνη

Ως χοάνη, ορίστηκε η πρόπτωση των εμβρυϊκών υμένων διαμέσου του ενδοτραχηλικού σωλήνα, με βάθος τουλάχιστον 3 ή 5 mm, μετρούμενη από το αρχικό όριο του έσω στομίου έως το άλλο άκρο της χοάνης, προς την πλευρά του έξω στομίου. 19 , 27 Το πλάτος και το μήκος της χοάνης εκτιμήθηκαν σε αρκετές μελέτες για να αξιολογηθεί η σημασία τους στην πρόγνωση του πρόωρου τοκετού. Σε μια μελέτη που αφορούσε μια υποομάδα 183 γυναικών, στις οποίες διεξήχθη διακολπικό υπερηχογράφημα (TVS), μήκος του τραχήλου < από 25 mm συνδέθηκε σημαντικά με πρόωρο τοκετό (PTB), λιγότερο από τις 35 εβδομάδες, ενώ η παρουσία της χοάνης δεν ήταν σημαντικός προγνωστικός παράγοντας ενός πρόωρου τοκετού. 28

Η φυσική ιστορία της χοανοειδούς εμφάνισης του τραχηλικού αυλού, λαμβάνοντας υπόψη τις δυναμικές αλλαγές του κατώτερου τοιχώματος της μήτρας, εμφανίζει σημαντική μεταβλητότητα όταν συσχετίζεται με μαιευτικό ιστορικό προωρότητας. Αντίθετα, η παρουσία χοάνης, ως ανεξάρτητο εύρημα, θεωρείται ήσσονος σημασίας. Συνήθως, η όχι και τόσο συχνή εμφάνιση χοάνης σε σχήμα U, κατέληξε σε πρώιμο τοκετό, κατά το δεύτερο τρίμηνο. Μήκος τραχήλου ≥ από 25 mm, με ταυτόχρονη παρουσία χοάνης, συσχετίστηκε με μεγαλύτερη ηλικία κύησης τοκετού, κατά 2 εβδομάδες, συγκριτικά με τις περιπτώσεις στις οποίες απουσίαζε το εύρημα της χοάνης. Μήκος τραχήλου < από 25 mm με ή χωρίς παρουσία χοάνης δεν επηρέασε σημαντικά τον χρόνο έκβασης τοκετού. 27

Συσχέτιση με μόλυνση / φλεγμονή

Αν και η αιτιολογία του πρόωρου τοκετού είναι πολυπαραγοντική και πολύπλοκη, ωστόσο, η ενδομήτρια μόλυνση / φλεγμονή φαίνεται να συνδέεται στενά με πρόωρο τοκετό. Η παρουσία υψηλών συγκεντρώσεων ιντερλευκίνης-8 (IL-8), σε δείγματα τραχηλικών εκκρίσεων, συσχετίστηκαν με είσοδο μικροβίων στην αμνιακή κοιλότητα και παρουσία χοριοαμνιονίτιδας η οποία επιβεβαιώθηκε με αμνιοπαρακέντηση. Ο ρόλος αυτός της μόλυνσης / φλεγμονής αξιολογήθηκε σε μία μελέτη και καθορίστηκε η αλληλεξάρτηση μεταξύ υψηλής συγκέντρωσης IL-8, κοντού μήκους τραχήλου και χοριοαμνιονίτιδας, σε γυναίκες με ιστορικό πρόωρων συσπάσεων στις 24-36 εβδομάδες της κύησης. 29

Μια άλλη προοπτική μελέτη εξέτασε την σχέση μεταξύ, μήκους τραχήλου και χοριοαμνιονίτιδας, σε γυναίκες με άρρηκτους υμένες και ιστορικό πρόωρου τοκετού και αποκάλυψε ότι ο ισχυρότερος επιβαρυντικός παράγοντας της θετικής καλλιέργειας αμνιακού υγρού ήταν το κοντό μήκος του τραχήλου. Το κοντό μήκος του τραχήλου αποτελεί μεγάλο παράγοντα ενδομήτριας μόλυνσης. Ο συνολικός επιπολασμός του PTB ≤ από 35 εβδομάδες ήταν 21,4% με θετικές καλλιέργειες που παρατηρήθηκαν στο 7% των γυναικών. Το Ureaplasma urealyticum ήταν ο πιο συχνός οργανισμός που εντοπίστηκε σε καλλιέργειες αμνιακού υγρού. Οι γυναίκες με CL < από 15 mm είχαν σημαντικά υψηλότερο θετικό ποσοστό καλλιέργειας αμνιακού υγρού (26,3%) σε σύγκριση με εκείνες με CL > από 15 mm (3,8%). Από αυτές με CL ≥ από 30 mm, μόνο το 1,9% είχε θετική καλλιέργεια αμνιακού υγρού. 30

Συντρίμματα

Τα συντρίμματα αποτελούν ένα υπερηχογραφικό εύρημα το οποίο υποδηλώνει την μικροβιακή λοίμωξη του αμνιακού υγρού. Πρόκειται για συναθροίσεις σωματιδίων της ύλης στο αμνιακό υγρό (AF), πλησίον του έσω τραχηλικού στομίου, που είναι ευρύτερα γνωστές και ως ιλύς. Ο επιπολασμός της ιλύος του AF στις φυσιολογικές κυήσεις είναι 1%, ενώ σε ασθενείς με κίνδυνο αυτόματου πρόωρου τοκετού και άρρηκτους υμένες είναι 22,6%. 31 Η ιλύς του αμνιακού υγρού, συνδέεται με επικείμενο πρόωρο τοκετό, είσοδο μικροβίων στην αμνιακή κοιλότητα (MIAC) και ιστολογική χοριοαμνιονίτιδα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για αυτόματο πρόωρο τοκετό με άρρηκτους υμένες. 31

Τα συντρίμματα ήταν παρόντα στο 23,5% των ασθενών (66/281), ενώ ένα μήκος τραχήλου (CL) < από 25 mm σημειώθηκε σε 50,5% (142/281). Ο επιπολασμός ενός αυτόματου πρόωρου τοκετού < από 28 εβδομάδες, < 32 εβδομάδες, < 35 εβδομάδες και <37 εβδομάδες κύησης ήταν 14,7% (29/197), 21,3 % (46/216), 28,7% (62/216) και 42,1% (91/216), αντίστοιχα. Κλινική και ιστολογική χοριοαμνιονίτιδα διαγνώστηκε στο 7,5% (21/281) και 36,4% (94/258) των ασθενών, αντίστοιχα. 32  Σε μία άλλη μελέτη τονίστηκε η σχέση μεταξύ ιλύος αμνιακού υγρού και αυτόματου πρόωρου τοκετού < από τις 34 εβδομάδες εντός διαστήματος 14 ημερών από την εξέταση. 33

Ορισμένοι ερευνητές θεωρούν πολύ πιθανό ότι η παρουσία ιλύος του AF σε ασυμπτωματικούς ασθενείς να αντιπροσωπεύει τα προϊόντα διάσπασης του αίματος. Είσοδος μικροβίων στην αμνιακή κοιλότητα (MIAC) ανιχνεύτηκε στο 14% των ασθενών με "ιδιοπαθή" κολπική αιμορραγία και συσχετίστηκε με επακόλουθη πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων (PROM) και πρόωρο τοκετό (PTB). Η κολπική αιμορραγία μπορεί να είναι η μόνη κλινική εκδήλωση χοριοαμνιονίτιδας και προδιάθεση για δυσμενή έκβαση της κύησης. 34

Θεραπευτικές παρεμβάσεις

Αν και η διακολπική υπερηχογραφία χρησιμοποιείται όλο και συχνότερα στην εκτίμηση κινδύνου για πρόωρο τοκετό σε γυναίκες αυξημένου κινδύνου, εντούτοις, ποτέ μέχρι σήμερα δεν χρησιμοποιήθηκε ως δοκιμασία μαζικού ελέγχου, επειδή δεν υπήρξε κάποια αποτελεσματική θεραπευτική παρέμβαση στις γυναίκες με θετικό αποτέλεσμα. Αρκετοί μελετητές εξέτασαν διάφορες θεραπευτικές μεθόδους σε γυναίκες στις οποίες ανιχνεύτηκε προηγούμενα κοντός τράχηλος στο υπερηχογράφημα, συμπεριλαμβανομένης της ινδομεθακίνης, της περίδεσης (cerclage) τραχήλου και της προγεστερόνης. 28 , 35 - 40

Πρόγνωση πρόωρου τοκετού

Ο Andersen και οι συνεργάτες του ήδη από το 1990, ανακοίνωσαν ότι η ακριβής εκτίμηση του μήκους του τραχήλου με διακολπικό υπερηχογράφημα θα μπορούσε να προβλέψει τον κίνδυνο ενός πρόωρου τοκετού. 12 Ωστόσο, ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού αυξήθηκε με την μείωση του μήκους του τραχήλου. Ασθενείς με μήκος τραχήλου (CL) < από την 25η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης (˂ 30 mm) συγκρίθηκαν με άλλες ασθενείς που είχαν CL ˃ από την 75η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης (˃ 40 mm) στις 22-24 εβδομάδες. Ο σχετικός κίνδυνος ενός πρόωρου τοκετού ˂ από τις 35 εβδομάδες γι αυτές τις ασθενείς ήταν 3,79. Αν το CL ήταν < 10η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης (˂ 26 mm) τότε οι ασθενείς είχαν σχετικό κίνδυνο για πρόωρο τοκετό 6,19. Ο σχετικός κίνδυνος ήταν υψηλότερος σε ασθενείς με μήκος τραχήλου μικρότερο από την 3η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης (15 mm). Μήκος τραχήλου μήτρας ˂ από την 5η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης (˂ 25 mm), στις 24 εβδομάδες, είχε ευαισθησία 37,3% και ειδικότητα 92,2% στην πρόγνωση πρόωρου τοκετού < από 35 εβδομάδες. Ένα κατώφλι 25ης εκατοστιαίας θέσης ανάπτυξης τραχήλου (30 mm) είχε ευαισθησία και ειδικότητα 54% και 76,3% αντίστοιχα.  19

Στη συνέχεια, και άλλες μελέτες επιβεβαίωσαν την αντίστροφη σχέση μεταξύ του μήκους του τραχήλου και του κινδύνου πρόωρου τοκετού. 17 , 18 , 41 , 42 Από τις 2505 ασθενείς που μελετήθηκαν από την Heath και τους συνεργάτες της με TVS στις 23 εβδομάδες, μόνο 43 (1,72%) είχαν CL ≤ 15 mm. Οι αναλογίες πιθανότητας (LR) για πρόωρο τοκετό ≤ 32 εβδομάδες σε αυτή τη μελέτη ήταν 51.5, 2.7 και 0.4 στις ασθενείς με μετρήσεις CL 5 mm, 15 και 50 mm, αντίστοιχα. 41

Ο κίνδυνος επανεμφάνισης αυτόματου πρόωρου τοκετού ˂ από 35 εβδομάδες ποικίλει ευρέως σύμφωνα με την εμβρυϊκή φιμπρονεκτίνη (fFN), και το μήκος τραχήλου. Ήταν αυξημένος κατά 2-4 φορές σε ασθενείς με θετική δοκιμασία fFN συγκριτικά με ασθενείς που είχαν αρνητική δοκιμασία fFN και αυξήθηκε καθώς το μήκος του τραχήλου μειώθηκε σε όλες ανεξαιρέτως τις ασθενείς με θετική ή αρνητική δοκιμασία fFN. 43 Ο εκτιμώμενος κίνδυνος επανεμφάνισης πρόωρου τοκετού < από τις 35 εβδομάδες σε ασθενείς με θετική δοκιμασία fFN και ιστορικό πρόωρου τοκετού ήταν περίπου 65% όταν το CL ήταν ≤ 25 mm, 45% όταν το CL ήταν 26-35 mm και 25 % όταν ο τράχηλος ήταν > 35 mm, στις 24 εβδομάδες της κύησης. Σε ασθενείς με αρνητική fFN και ιστορικό πρόωρου τοκετού, ο κίνδυνος επανεμφάνισης ήταν 25% όταν το CL ήταν ≤ 25 mm, 14% όταν το CL ήταν 26-35 mm και 7% όταν ο τράχηλος ήταν > 35 mm. 43 Ο κίνδυνος επανεμφάνισης πρόωρου τοκετού αυξήθηκε σε γυναίκες με θετικό μαιευτικό ιστορικό προωρότητας αλλά δεν επηρεάστηκε από την ηλικία κύησης του πιο πρόσφατου πρόωρου τοκετού. 43 Ωστόσο, σε γυναίκες χαμηλού κινδύνου (αρνητικό μαιευτικό ιστορικό προωρότητας), η δοκιμασία ινωδονεκτίνης συνεπικουρούμενη από την υπερηχογραφία του τραχήλου της μήτρας είχαν μόλις 15,6 % ευαισθησία στην ανίχνευση του πρόωρου τοκετού ˂ από τις 35 εβδομάδες της κύησης. 44

Σε μια άλλη μελέτη που διεξήχθη σε 9 πανεπιστημιακά κέντρα της ιατρικής στις Ηνωμένες Πολιτείες και αφορούσε 183 ασθενείς με μονήρης κυήσεις οι οποίες είχαν μαιευτικό ιστορικό πρόωρου τοκετού ˂ από τις 32 εβδομάδες, οι επαναλαμβανόμενες μετρήσεις στο μήκος του τραχήλου με TVS, βελτίωσαν την πρόγνωση πρόωρου τοκετού ˂ από τις 35 εβδομάδες τα διαστήματα μεταξύ 16-24 εβδομάδες. 17

Με δεδομένο ότι η διακολπική αξιολόγηση του τραχήλου είναι ανώτερη ως τεχνική από την γυναικολογική εξέταση στην πρόβλεψη πρόωρου τοκετού, 45 μερικοί ερευνητές πρότειναν την χρήση της μέτρησης τραχήλου με TVS μόνο μία φορά στις 28-30 εβδομάδες, στην ανίχνευση ασθενών υψηλού κινδύνου. Εντούτοις, το οικονομικό όφελος ενός τέτοιου προγράμματος στο γενικό πληθυσμό θεωρήθηκε αμφίβολο επειδή οι διάφορες τιμές του τραχηλικού μήκους είχαν φτωχή θετική προγνωστική αξία. 46

Τοποθέτηση περίδεσης σε ασθενείς με θετικό μαιευτικό ιστορικό

Η χρήση της TVS, ως κατευθυντήριο διαγνωστικό μέσο στην τοποθέτηση περίδεσης, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για αυτόματο πρόωρο τοκετό (ΡΤΒ), αποτέλεσε αντικείμενο έρευνας πολλών μελετητών. Σε μία πρώιμη μη τυχαιοποιημένη μελέτη, η περίδεση τραχήλου σε ασθενείς με CL ≤ από 15 mm δεν μείωσε τον ρυθμό ΡΤΒ, αντίθετα, αύξησε τον κίνδυνο πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων (PROM). 47 Ο To και οι συνεργάτες του εξέτασαν τον ρόλο της περίδεσης τραχήλου κατά Shirodkar σε ασθενείς χαμηλού και υψηλού κινδύνου, με CL ≤ από 15 mm. Από τις 47.123 ασθενείς που εξετάστηκαν, 253 πληρούσαν τα κριτήρια εισόδου στην μελέτη και κατανεμήθηκαν σε 127 ασθενείς στις οποίες έγινε περίδεση και σε 126 ασθενείς οι οποίες τέθηκαν υπό παρακολούθηση. Η εισαγωγή ενός ράμματος Shirodkar σε ασθενείς με κοντό τράχηλο δεν μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο ΡΤΒ  ˂ από τις 33 εβδομάδες. 36

Μια αναδρομική μελέτη εξέτασε τα αποτελέσματα της προγραμματισμένης περίδεσης (elective cerclage) συγκριτικά με αυτά της επείγουσας περίδεσης (urgent cerclage) η οποία πραγματοποιήθηκε όταν το CL μειώθηκε υπερηχογραφικά < 20 mm, πριν από τις 24 εβδομάδες της κύησης. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη μέση ηλικία τοκετού, στο ποσοστό PTB ή το ποσοστό PTB < από τις 25 εβδομάδες της κύησης μεταξύ των δύο ομάδων. 48

Μια άλλη προοπτική μελέτη που συμπεριελάμβανε 380 ασθενείς υψηλού κινδύνου για PTB διερεύνησε την προγνωστική αξία υπερηχογραφικών κριτηρίων στην αποτελεσματικότητα της περίδεσης τραχήλου. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι οι ορατοί εμβρυϊκοί υμένες και το μήκος τραχήλου (CL) < από 15 mm συσχετίστηκαν σημαντικά με μικρότερη μέση ηλικία τοκετού, χαμηλότερο ποσοστό επιβίωσης εμβρύου και μικρότερο διάστημα εισαγωγής για την τοποθέτηση της περίδεσης και του τοκετού. 49 Ωστόσο σε μια αντίστοιχη μελέτη ο ίδιος συγγραφέας υπογραμμίζει την ασφάλεια των διαδοχικών υπερηχογραφικών μετρήσεων στην απόφαση τοποθέτησης επείγουσας περίδεσης (urgent cerclage) για την πρόληψη PTB. 50 Στα ίδια συμπεράσματα καταλήγει και η μελέτη των Owen και των συνεργατών του η οποία ενισχύει τη χρησιμότητα της TVS στη διαχείριση των γυναικών με προηγούμενη PTB καθώς μπορεί να βοηθήσει αποτελεσματικά τον κλινικό γιατρό να αποφασίσει επείγουσα περίδεση όταν το CL <15 mm. 28

Υπερηχογραφία τραχήλου και αξιολόγηση ασθενών με πρόωρες συσπάσεις

Η υπερηχογραφία τραχήλου μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση των γυναικών που παρουσιάζουν πρόωρες συσπάσεις. Μια προοπτική μελέτη που αφορούσε 72 ασθενείς οι οποίες παρουσιάστηκαν στην αίθουσα ωδινών με συμπτωματολογία πρόωρων συσπάσεων, αξιολόγησε τη χρησιμότητα της TVS στην υποβοήθηση διαλογής αυτών ακριβώς των ασθενών. Σύμφωνα με τους ερευνητές αυτούς, η παρουσία χοάνης (αποδίδεται ώς “wedging” στην μελέτη τους), είχε ευαισθησία 100% στην ανίχνευση PTB < από τις 37 εβδομάδες, και το βραχύ μήκος τραχήλου ήταν ευρήματα ενδεικτικά ενός πραγματικά πρόωρου τοκετού που απαιτούσε επιθετική διαχείριση. 51

Και άλλες μελέτες όμως διερεύνησαν την αποτελεσματικότητα της TVS στην αξιολόγηση  ασθενών με πρόωρες συσπάσεις της μήτρας οι οποίες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ένα CL > 30 mm γενικά αποκλείει την πιθανότητα πρόωρου τοκετού και υποδεικνύει στις ασθενείς αυτές να παραπέμπονται στο σπίτι. Μια προοπτική μελέτη σύγκρινε την γυναικολογική εξέταση του τραχήλου σε ασθενείς μεταξύ 20-35 εβδομάδων της κύησης με συστολές, άρρηκτους υμένες και μήκος τραχήλου < από 30 mm και την TVS για την πρόγνωση PTB < από τις 36 εβδομάδες και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η TVS ήταν η ακριβέστερη μέθοδος PTB, 52 ενώ το μήκος τραχήλου που εκτιμήθηκε (διακολπικά) TV ήταν η πιο αξιόπιστη παράμετρος πρόβλεψης της προωρότητας. 53

Κάποιες μελέτες διερεύνησαν την υπόθεση, εάν η υπερηχογραφική μέτρηση του μήκους του τραχήλου βοηθάει στη διάκριση μεταξύ αληθούς και ψευδούς τοκετού σε γυναίκες με πρόωρες συσπάσεις μεταξύ 24-36 εβδομάδων, καθώς ένα ποσοστό > από το 70% των ασθενών αυτών δεν εξελίσσεται στην διαδικασία ενεργούς φάσης τοκετού και σε αληθή τοκετό. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι ένα CL < 15 mm συνδέεται σημαντικά με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης τοκετού εντός 7 ημερών από την ημερομηνία εξέτασης. 54 , 55

Προγεστερόνη

Προγενέστερες τυχαιοποιημένες μελέτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η χορήγηση προγεστερόνης σε γυναίκες με μαιευτικό ιστορικό PTB μείωσαν τον κίνδυνο ενός νέου PTB. Ωστόσο, ασαφής παραμένει η διαχείριση ασυμπτωματικών ασθενών (αρνητικό μαιευτικό ιστορικό πρόωρου τοκετού), στο μέσον της κύησης, με βραχύ μήκος τραχήλου το οποίο εκτιμήθηκε με TVS. Αρκετές μελέτες εξέτασαν το ρόλο της συμπληρωματικής θεραπείας με προγεστερόνη στη διαχείριση αυτών των ασθενών. Οι ασυμπτωματικές ασθενείς με CL ≤ 15 mm στις 20-25 εβδομάδες της κύησης χωρίστηκαν σε δύο ομάδες: σε αυτές που ελάμβαναν 200 mg καθημερινά κολπικά προγεστερόνη έναντι αυτών ενός εικονικού φαρμάκου (placebo). Οι συγγραφείς της μελέτης διαπίστωσαν ότι η προγεστερόνη συσχετίστηκε με μείωση κατά 44% του κινδύνου PTB < από τις 34 εβδομάδες που ήταν στατιστικά σημαντική. 38 Μία μεταγενέστερη, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη εξέτασε την αποτελεσματικότητα της χρήσης κολπικά προγεστερόνης στην πρόληψη PTB σε γυναίκες CL < 28 mm μεταξύ 16-23 εβδομάδων της κύησης και διαπίστωσε σημαντική μείωση του ποσοστού των πρόωρων γεννήσεων < από τις 32 εβδομάδες της κύησης, βελτιώνοντας παράλληλα και το νεογνικό αποτέλεσμα . 56

Σε μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη διπλή-τυφλή μελέτη, με εικονικό φάρμακο (placebo), στην οποία συμμετείχαν ασυμπτωματικές ασθενείς με μονήρη κύηση και CL μεταξύ 10-20 mm, στις 19-24 εβδομάδες της κύησης, η χορήγηση προγεστερόνης, κολπικά, στις ασθενείς με κοντό τράχηλο στο μέσο τρίμηνο σχετίστηκε με μείωση κατά 45% του ποσοστού PTB < από τις 33 και με βελτιωμένο νεογνικό αποτέλεσμα. 39

Πολύδυμη κύηση

Η χρήση της TVS ενσωματώνεται όλο και περισσότερο στη διαχείριση της πολύδυμης κύησης, παρά το γεγονός ότι οι θεραπευτικές παρεμβάσεις της περίδεσης και της προγεστερόνης ήταν αναποτελεσματικές. Μία προγνωστική μελέτη, ανίχνευσε διακολπικά το μήκος τραχήλου στις 24 εβδομάδες σε 147 ασθενείς με δίδυμη κύηση και διαπίστωσε ότι ένα CL < από 25 mm συσχετίστηκε σημαντικά με αυξημένο κίνδυνο για PTB < από τις 35 εβδομάδες κύησης, σημειώνοντας ευαισθησία και ειδικότητα 29,8% και 89%, αντίστοιχα. 57

Αντίθετα, σε μια προοπτική μελέτη που αφορούσε 87 ασθενείς με δίδυμη κύηση και πρόωρες συσπάσεις μεταξύ 24-36 εβδομάδων της κύησης, οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι ένα CL > από 25 mm βοηθούσε στην διάκριση μεταξύ αληθούς και ψευδούς τοκετού, καθώς το όριο αυτό συνδέθηκε με επακόλουθο PTB μόνο στο 20% περίπου των δίδυμων εντός διαστήματος 7 ημερών. Το ποσοστό PTB, εντός του διαστήματος των 7 ημερών, αυξήθηκε δραματικά με την προοδευτική μείωση του μήκους του τράχηλου. Επιπλέον, η χρήση τοκολυτικών φαρμάκων παρείχε σημαντική και ανεξάρτητη συμβολή στην πρόβλεψη PTB εντός αυτού του διαστήματος. 58 Η συχνότητα PTB στις 24-32 εβδομάδες της κύησης ήταν διπλάσια στα μονοχοριακά (9.2%) έναντι (5.5%) στα διχοριακά δίδυμα. Ωστόσο, αυτή η διαφορά αποδόθηκε εξ ολοκλήρου σχεδόν στο πολυϋδράμνιο και στο σοβαρό σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο (TTTS) που περιπλέκει το 15% των μονοχοριονικών διδύμων. 59

Στις 24 εβδομάδες της κύησης, το CL της μήτρας ≤ 25 mm ήταν ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης αυτόματου PTB στις < 32 εβδομάδες, <35 εβδομάδες και <37 εβδομάδες. Από τους παράγοντες κινδύνου που αξιολογήθηκαν στις 28 εβδομάδες, η εμβρυϊκή φιμπρονεκτίνη ήταν ο μόνος στατιστικώς σημαντικός προγνωστικός δείκτης ενός αυτόματου PTB < 32 εβδομάδες. 57 , 60  Ένα CL > από 35 mm στις 24-26 εβδομάδες της δίδυμης κύησης με TVS θα μπορούσε να εντοπίσει τους ασθενείς χαμηλού κινδύνου για  PTB < από τις 34 εβδομάδες. 61 -  66

Στρατηγική διαχείρισης

Επειδή ο PTB συνιστά την κύρια αιτία περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως η πρόληψη ενός πρόωρου τοκετού αποτελεί τη σημαντικότερη ίσως πρόκληση στη σύγχρονη μαιευτική. 67 Ωστόσο, δεκάδες στρατηγικές επιστρατεύτηκαν μέχρι σήμερα στον εντοπισμό ασθενών υψηλού κινδύνου για PTB και χρησιμοποιήθηκαν πολλές ιατρικές παρεμβάσεις. 19 , 43 , 57 , 68 - 75

Μία στρατηγική που συμπεριλάμβανε την μέτρηση του μήκους του τραχήλου, ως μέθοδο μαζικού ελέγχου κατά τη διάρκεια του καθιερωμένου υπερηχογραφήματος της εμβρυϊκής ανατομίας, για την ταυτοποίηση ασθενών με CL ≤ από 15mm και ακολούθως την καθημερινή θεραπεία με προγεστερόνη κολπικά ήταν η πιο αποδοτική στρατηγική με τη μεγαλύτερη μείωση του PTB < από τις 34 εβδομάδες καθώς εμφάνιζε το χαμηλότερο συνολικό κόστος και είχε τα καλύτερα αποτελέσματα στη νεογνική νοσηρότητα και θνησιμότητα. 76 Ένα παρόμοιο μοντέλο στατιστικής ανάλυσης, κόστους-αποτελεσματικότητας, συνέκρινε την "άνευ εξέταση" και την "γενική εξέταση" όλων ανεξαίρετος των μονήρων κυήσεων με ένα TVS μεταξύ 18-24 εβδομάδων της κύησης και κατέληξε στο συμπέρασμα πως μία μέτρηση ρουτίνας του CL στο δεύτερο τρίμηνο ήταν μια οικονομικά αποδοτική στρατηγική στην διαχείριση ασθενών για PTB. 77

  1. Rand L, Norwitz ER. Current controversies in cervical cerclage. Semin Perinatol. 2003 Feb; 27: 73–85. PMID: 12641304
  2. Lidegaard, O. Cervical incompetence and cerclage in Denmark 1980-1990. A register based epidemiological survey. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994 Jan; 73: 35–38. PMID: 8304022
  3. Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Cochrane Database Syst Rev. 2003 ; (1) CD003253. PMID: 12535466
  4. Shah PS, Zao J, Shah P, et al. Induced termination of pregnancy and low birthweight and preterm birth: a systematic review and meta-analyses. BJOG. 2009 Oct; 116(11): 1425-42. PMID: 19769749
  5. Molin A. Risk of damage to the cervix by dilatation for first-trimester-induced abortion by suction aspiration. Gynecol Obstet Invest. 1993 ;35(3):152-4. PMID: 8505006
  6. Berghella V, Talucci M, Desai A. Does transvaginal sonographic measurement of cervical length before 14 weeks predict preterm delivery in high-risk pregnancies?. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Feb;21: 140-4. PMID: 12601834
  7. Zorzoli A, Soliani A, Perra M, et al. Cervical changes throughout pregnancy as assessed by transvaginal sonography. Obstet Gynecol. 1994 Dec; 84(6): 960-4. PMID: 7970477
  8. Dowd J, Permezel M, Garland S, et al. Is there an interaction between cervical length and cervical microbiology in the pathogenesis of preterm labour? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2001 May; 41(2): 177-81. PMID: 11453267
  9. Berghella V, Iams JD, Newman RB, et al. Frequency of uterine contractions in asymptomatic pregnant women with or without a short cervix on transvaginal ultrasound scan. Am J Obstet Gynecol. 2004 Oct; 191(4): 1253-6. PMID: 15507949
  10. Lewis D, Pelham JJ, Done E, et al. Uterine contractions in asymptomatic pregnant women with a short cervix on ultrasound. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Nov;18(5): 325-8. PMID: 16390792
  11. Bartolucci L, Hill WC, Katz M, et al. Ultrasonography in preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 1984 May 1;149(1): 52–6. PMID: 6720775
  12. Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD, et al. Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol. 1990 Sep;163(3): 859–67. PMID: 2206073
  13. Sonek JD, Iams JD, Blumenfeld M, et al. Measurement of cervical length in pregnancy: comparison between vaginal ultrasonography and digital examination. Obstet Gynecol. 1990 Aug; 76(2): 172–5. PMID: 2196494
  14. Andersen HF. Transvaginal and transabdominal ultrasonography of the uterine cervix during pregnancy. J Clin Ultrasound. 1991 Feb; 19(2): 77-83. PMID: 1847952
  15. Okitsu O, Mimura T, Nakayama T, et al. Early prediction of preterm delivery by transvaginal ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 1992 Nov 1;2(6): 402-9. PMID: 12796914
  16. Rozenberg P, Gillet A, Ville Y. Transvaginal sonographic examination of the cervix in asymptomatic pregnant women: review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Mar; 19(3): 302-11. PMID: 11896957
  17. Owen J, Yost, N, Berghella V, et al. Mid-trimester endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous preterm birth. JAMA. 2001 Sep; 286 (11): 1340–1348. PMID: 11560539
  18. To MS, Skentou C, Liao AW, et al. Cervical length and funneling at 23 weeks of gestation in the prediction of spontaneous early preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Sep; 18: 200–203. PMID: 11555446
  19. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996 Feb 29; 334 (9): 567-572. PMID: 8569824
  20. Berghella V, Kuhlman K, Weiner S, et al. Cervical funneling: sonographic criteria predictive of preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Sep; 10: 161-166. PMID: 9339522
  21. Guzman ER, Rosenberg JC, Houlihan C, et al. A new method using vaginal ultrasound and transfundal pressure to evaluate the asymptomatic incompetent cervix. Obstet Gynecol. 1994 Feb; 83(2): 248-52. PMID: 8290189
  22. Guzman ER, Pisatowski DM, Vintzileos AM, et al. A comparison of ultrasonographically detected cervical changes in response to transfundal pressure, coughing, and standing in predicting cervical incompetence. Am J Obstet Gynecol. 1997 Sep;177(3): 660-5. PMID: 9322639
  23. Guzman ER, Vintzileos AM, McLean DA, et al. The natural history of a positive response to transfundal pressure in women at risk for cervical incompetence. Am J Obstet Gynecol. 1997 Mar; 176(3): 634-8. PMID: 9077619
  24. Iams JD. Cervical ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Sep;10: 156-160. PMID: 9339521
  25. Burger M, Weber-Rössler T, Willmann M. Measurement of the pregnant cervix by transvaginal sonography: an interobserver study and new standards to improve the interobserver variability. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Mar; 9(3): 188-93. PMID: 9165682
  26. Zilianti M, Azuaga A, Calderon F, et al. Monitoring the effacement of the uterine cervix by transperineal sonography: a new perspective. J Ultrasound Med. 1995 Oct; 14(10): 719-24. PMID: 8544236
  27. Berghella V, Owen J, MacPherson C, et al. Natural history of cervical funneling in women at high risk for spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol. 2007 Apr; 109(4): 863-9. PMID: 17400847
  28. Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol. 2009 Oct; 201(4): 375 e1–8. PMID: 19788970
  29. Rizzo G, Capponi A, Vlachopoulou A, et al. Ultrasonographic assessment of the uterine cervix and interleukin-8 concentrations in cervical secretions predict intrauterine infection in patients with preterm labor and intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 Aug; 12(2): 86–92. PMID: 9744050
  30. Gomez R, Romero R, Nien JK, et al. A short cervix in women with preterm labor and intact membranes: a risk factor for microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol. 2005 Mar; 192(3): 678–89. PMID: 15746658
  31. Espinoza J, Goncalves LF, Romero R, et al. The prevalence and clinical significance of amniotic fluid ‘sludge’ in patients with preterm labor and intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005; 25: 346–52. PMID: 15789375
  32. Kusanovic JP, Espinoza J, Romero R, et al. Clinical significance of the presence of amniotic fluid ‘sludge’ in asymptomatic patients at high risk for spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Oct; 30(5): 706–14. PMID: 17712870
  33. Bujold E, Pasquier JC, Simoneau J, et al. Intra-amniotic sludge, short cervix, and risk of preterm delivery. J Obstet Gynaecol Can. 2006 Mar;28(3): 198–202. PMID: 16650357
  34. Gomez R, Romero R, Nien JK, et al. Idiopathic vaginal bleeding during pregnancy as the only clinical manifestation of intrauterine infection. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Jul; 18:31–37. PMID: 16105789
  35. Berghella V, Daly SF, Tolosa JE, et al. Prediction of preterm delivery with transvaginal ultrasonography of the cervix in patients with high-risk pregnancies: does cerclage prevent prematurity? Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct; 181(4): 809–15. PMID: 10521734
  36. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet. 2004 Jun 5; 363(9424): 1849–53. PMID: 15183621
  37. Berghella V, Odibo AO, To MS, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol. 2005 Jul; 106(1): 181–9. PMID: 15994635
  38. Fonseca EB, Celik E, Parra M, et al. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med. 2007 Aug 2; 357(5): 462–469. PMID: 17671254
  39. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Jul; 38(1): 18–31. PMID: 21472815
  40. Berghella V, Rust OA, Althuisius SM. Short cervix on ultrasound: does indomethacin prevent preterm birth? Am J Obstet Gynecol. 2006 Sep; 195(3): 809–13. PMID: 16949416
  41. Heath VC, Southall TR, Souka AP, et al. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 Nov; 12(5): 312-7. PMID: 9819868
  42. Visintine J, Berghella V, Henning D, et al. Cervical length for prediction of preterm birth in women with multiple prior induced abortions. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Feb; 31: 198–200. PMID: 18254134
  43. Iams JD, Goldenberg RL, Mercer BM, et al. The Preterm Prediction Study: recurrence risk of spontaneous preterm birth. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol. 1998 May; 178(5): 1035-40. PMID: 9609580
  44. Iams JD, Goldenberg RL, Mercer BM, et al. The preterm prediction study: can low-risk women destined for spontaneous preterm birth be identified?. Am J Obstet Gynecol. 2001 Mar; 184(4): 652-5. PMID: 11262467
  45. Crane JM, Van den Hof M, Armson BA, et al. Transvaginal ultrasound in the prediction of preterm delivery: singleton and twin gestations. Obstet Gynecol. 1997 Sep; 90(3): 357-63. PMID: 9277644
  46. Tongsong T, Kamprapanth P, Srisomboon J, et al. Single transvaginal sonographic measurement of cervical length early in the third trimester as a predictor of preterm delivery. Obstet Gynecol. 1995 Aug; 86:184-187. PMID: 7617347
  47. Hassan SS, Romero R, Maymon E, et al. Does cervical cerclage prevent preterm delivery in patients with a short cervix? Am J Obstet Gynecol. 2001 Jun; 184(7): 1325-9. PMID: 11408848
  48. Guzman ER, Forster JK, Vintzileos AM, et al. Pregnancy outcomes in women treated with elective versus ultrasound-indicated cervical cerclage. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 Nov; 12(5): 323–7. PMID: 9819870
  49. Groom KM, Shennan AH, Bennett PR. Ultrasound-indicated cervical cerclage: outcome depends on preoperative cervical length and presence of visible membranes at time of cerclage. Am J Obstet Gynecol. 2002 Aug; 187(2): 445–9. PMID: 12193941
  50. Groom KM, Bennett PR, Golara M, et al. Elective cervical cerclage versus serial ultrasound surveillance of cervical length in a population at high risk for preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Feb 10; 112(2): 158–61. PMID: 14746951
  51. Timor-Tritsch IE, Boozarjomehri F, Masakowski Y, et al. Can a “snapshot” sagittal view of the cervix by transvaginal ultrasonography predict active preterm labor? Am J Obstet Gynecol. 1996 Mar; 174(3): 990–5. PMID: 8633681
  52. Gomez R, Galasso M, Romero R, et al. Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol. 1994 Oct; 171(4): 956–64. PMID: 7943109
  53. Berghella V, Tolosa JE, Kuhlman K, et al. Cervical ultrasonography compared with manual examination as a predictor of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 1997 Oct; 177(4): 723–30. PMID: 9369810
  54. Tsoi E, Akmal S, Rane S, et al. Ultrasound assessment of cervical length in threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Jun; 21(6): 552–5. PMID: 12808671
  55. Tsoi E, Fuchs IB, Rane S, et al. Sonographic measurement of cervical length in threatened preterm labor in singleton pregnancies with intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Apr; 25(4): 353–6. PMID: 15736212
  56. DeFranco EA, O'Brien JM, Adair CD, et al. Vaginal progesterone is associated with a decrease in risk for early preterm birth and improved neonatal outcome in women with a short cervix: a secondary analysis from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Oct; 30(5): 697–705. PMID: 17899571
  57. Goldenberg RL, Iams JD, Miodovnik M, et al. The preterm prediction study: risk factors in twin gestations. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol. 1996 Oct; 175(4 Pt 1): 1047–1053. PMID: 8885774
  58. Fuchs I, Tsoi E, Henrich W, et al. Sonographic measurement of cervical length in twin pregnancies in threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Jan; 23(1): 42–5. PMID: 14970998
  59. Sebire NJ, Snijders RJM, Hughes K, et al. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104: 1203–1207. PMID: 9333002   Wiley Online Library
  60. Souka AP, Heath VCF, Flint S, et al. Cervical length at 23 weeks in twins in predicting spontaneous preterm delivery. Obstet Gynecol. 1999 Sep;94: 450–454. PMID: 10472876
  61. Imseis HM, Albert TA, Iams JD. Identifying twin gestations at low risk for preterm birth with a transvaginal ultrasonographic cervical measurement at 24 to 26 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol. 1997 Nov; 177: 1149–1155. PMID: 9396911
  62. Yang JH, Kuhlman K, Daly S, et al. Prediction of preterm birth by second trimester cervical sonography in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Apr;15: 288–291. PMID: 10895446
  63. Skentou C, Souka AP, To MS, et al. Prediction of preterm delivery in twins by cervical assessment at 23 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Jan;17: 7–10. PMID: 11244660
  64. Guzman ER, Walters C, O'Reilly-Green C, et al. Use of cervical ultrasonography in prediction of spontaneous preterm birth in twin gestations. Am J Obstet Gynecol. 2000 Nov;183: 1103–1107. PMID: 11084549
  65. Vayssiere C, Favre R, Audibert F, et al. Cervical length and funneling at 22 and 27 weeks to predict spontaneous birth before 32 weeks in twin pregnancies: a French prospective multicenter study. Am J Obstet Gynecol. 2002 Dec;187: 1596–1604. PMID: 12501070
  66. McMahon KS, Neerhof MG, Haney EI, et al. Prematurity in multiple gestations: identification of patients who are at low risk. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jun;186: 1137–1141. PMID: 12066087
  67. Mathews TJ, Curtin SC, Macdorman MF. Infant mortality statistics from the 1998 period linked birth/infant death data set. Natl Vital Stat Rep. 2000 Jul;48: 1–25. PMID: 10920677
  68. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, et al. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med. 2000 Feb; 342: 534–540. PMID: 10684911
  69. Goldenberg RL, Iams JD, Das A, et al. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. The Preterm Prediction Study: sequential cervical length and fetal fibronectin testing for the prediction of spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2000 Mar;182: 636–643. PMID: 10739521
  70. Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM, et al. NICHD MFMU Network. The preterm prediction study: the value of new vs standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. Am J Public Health. 1998 Feb; 88: 233–238. PMID: 9491013
  71. Goldenberg RL, Mercer BM, Meis PJ, et al. The preterm prediction study: fetal fibronectin testing and spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol. 1996 May;87: 643–648. PMID: 8677060
  72. Hauth JC, Goldenberg RL, Andrews WW, et al. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. N Engl J Med. 1995 Dec;333: 1732–1736. PMID: 7491136
  73. Iams JD, Johnson FF, O'Shaughnessy RW. A prospective random trial of home uterine activity monitoring in pregnancies at increased risk of preterm labor. Part II. Am J Obstet Gynecol. 1988 Sep;159: 595–603. PMID: 3421258
  74. Lockwood CJ, Senyei AE, Dische MR, et al. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. N Engl J Med. 1991 Sep;325: 669–674. PMID: 1870640
  75. Mercer BM, Goldenberg RL, Das A, et al. The preterm prediction study: a clinical risk assessment system. Am J Obstet Gynecol. 1996 Jun;174: 1885–1893. discussion 1893-5. PMID: 8678155
  76. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. Universal cervical length screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a decision and economic analysis. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jun; 202(6): 548 e1–8. PMID: 20079888
  77. Werner EF, Han CS, Pettker CM, et al. Universal cervical-length screening to prevent preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Jul; 38(1): 32–37. PMID: 21157771

 

Διαβάστηκε 28610 φορές Τελ. αλλαγή: Τετάρτη, 29 Νοέμβριος 2017 22:06

Share it

Ποιοι είμαστε

Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr έχει ως σκοπό να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Συγχρόνως, λόγω του υψηλού επιπέδου του υλικού που περιέχει, καθίσταται χρήσιμο εργαλείο σε μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Η επιμέλεια των κειμένων, του φωτογραφικού υλικού και των βίντεο, ανήκει στον ιατρό Αναστάσιο Κοκοβίδη.

Στοιχεία Επικοινωνίας

Λεωφόρος Κηφισίας 32
Αθήνα, 115 26
210 7771300



Λακκί, έναντι super market Σπανού
Λέρος, 854 00
6932 337710