• Slider4
  • Slider5
  • Slider 9

Έκτοπος κύηση

 

Περιγραφή και κλινικά χαρακτηριστικά

Ποσοστό 0,5% έως 1% όλων των κυήσεων είναι έκτοπες, δηλαδή η βλαστοκύστη θα εμφυτευτεί σε οποιαδήποτε άλλη θέση εκτός της ενδομητρικής κοιλότητας. Οι δυνητικές επιπλοκές μιας τέτοιας κατάστασης οδηγούν σε αυξημένα ποσοστά θνησιμότητας, λόγω ενδοπεριτοναϊκής αιμορραγίας από την ρήξη σάλπιγγας και η συνοδός υπογονιμότητα που ακολουθεί, καθιστά επιτακτική την ανάγκη πρώιμης και ορθής διάγνωσης με το υπερηχογράφημα και τις εργαστηριακές εξετάσεις (Fleischer A, Cartwright P, James A: Sonographic evaluation of ectopic pregnancy, in Sanders R, James AE (eds): Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. New York, Appleton-Century-Crofts, 1984).

Τυπικά οι ασθενείς αυτές παρουσιάζουν αιμορραγία κατά το 1ο τρίμηνο, πόνο στην πύελο και εξαρτηματική μάζα (Brenner P, Roy S, Mishell D: Ectopic pregnancy: A study of 300 conservative syrgically treated cases. JAMA 243: 672, 1980). Παρ' όλα αυτά, η κλινική αυτή τριάδα σπάνια συναντάται σε έκτοπες κυήσεις ενώ η αιμορραγία οφείλεται στην απόπτωση του φθαρτού λόγω έλλειψης της φυσιολογικής ορμονικής υποστήριξης. Αν και τα κλινικά ευρήματα σε ασθενείς με έκτοπη εγκυμοσύνη παρουσιάζουν διαφορές, οι περισσότερες από τις έκτοπες κυήσεις είναι δυνατόν να διαγνωστούν με τον συνδυασμό του υπερηχογραφήματος και των ευαίσθητων δοκιμασιών της κύησης (Weckstein D, Boucher M, Tacher H: Accurate diagnosis of early ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 65: 395, 1985).

Παθογένεια και θέση εμφύτευσης

Η συχνότερες εντοπίσεις των έκτοπων κυήσεων είναι στην σάλπιγγα (98%), στην περιτοναϊκή κοιλότητα (0,03%), στην ωοθήκη (0,5%) και στον τράχηλο (0,1%). Απο το σύνολο των σαλπιγγικών κυήσεων ποσοστό 93% αφορά την λήκυθο, το 2,5% το ενδιάμεσο τμήμα της σάλπιγγας ή το κέρας και το 4% τον ισθμό της. Σε σπάνιες περιπτώσεις 1/30000, η έκτοπη κύηση μπορεί να συνυπάρχει με ενδομήτρια κύηση και τότε καλείται ετερότοπος έκτοπος κύηση. Οι τεχνικές της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής έχουν αυξήσει την επίπτωση της ετερότοπης κύησης σε 1/7000 κυήσεις, ενώ με την πρόκληση της ωοθυλακιορρηξίας (ιατρογενώς) η επίπτωση ανέρχεται σε 1/900 κυήσεις. Οι έκτοπες κυήσεις απαντούν σε συνδυασμό με φλεγμονώδης παθήσεις, αλλά μπορεί να ανευρεθούν και σε ασθενείς που δεν έχουν ιστορικό σαλπιγγίτιδας. Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι η θεραπεία της σαλπιγγίτιδας με αντιβιοτικά μπορεί να εξαφανίσει τον βακτηριακό παράγοντα της νόσου, αλλά μπορεί να παραμείνουν ουλές στις σάλπιγγες οι οποίες προάγουν ανώμαλο περισταλτισμό (Kleiner G, Roberts P: Current factors and causation of tubal pregnancy: A prospective clinicopathologic stydy. Am j Obstet Gynecol 99: 21, 1967), με επακόλουθο την διακοπή της προώθησης του γονιμοποιημένου ωαρίου στην σάλπιγγα. Επιπλέον ασθενείς με προηγούμενες επεμβάσεις στις σάλπιγγες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάσουν έκτοπη κύηση σαν αποτέλεσμα της ουλοποίησης των χειρουργημένων ιστών.

Μόλις γίνει η εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου στην μυική επικάλυψη της σάλπιγγας, σχηματίζεται ένας σάκος κύησης που περιβάλλεται από ένα παχύ στρώμα χοριοφθαρτού σε σχήμα δαχτυλιδιού. Επειδή η μυική επικάλυψη της σάλπιγγας είναι λεπτή και μπορεί να δεχτεί περιορισμένη διάταση, η ρήξη είναι συχνή.

Ορμονικοί προσδιορισμοί

Η παρουσία της β - hCG (β χοριακή) σηματοδοτεί την ύπαρξη εγκυμοσύνης, ενώ ένας απλός προσδιορισμός της β - hCG δεν μπορεί να διακρίνει μια ενδομήτρια από μια εξωμήτρια εγκυμοσύνη. Μια ενδομήτρια εγκυμοσύνη αναγνωρίζεται από την ύπαρξη του σάκου της κύησης και πρέπει να είναι ορατή με το διακοιλιακό υπερηχογράφημα όταν τα επίπεδα της β - hCG είναι ≥ 2000 mIU/ml (Nyberg D, Filly R, Mahoney B, et al: Early gestation: Correlation of βhCG levels and sonographic identification. AJR 144: 951, 1985), και περίπου 1000 mIU/ml με το διακολπικό υπερηχογράφημα (Rottem S: Transvaginal Yltrasound. New York, Elsevier Publishers, 1987). Σε μια φυσιολογική εγκυμοσύνη τα επίπεδα της β - hCG πρέπει να διπλασιάζονται κάθε δύο ημέρες τις πρώτες 10 εβδομάδες της κύησης. Σε έκτοπη εγκυμοσύνη τα επίπεδα της β - hCG βαθμιαία μειώνονται ή φθάνουν σε ένα πλατώ (Cartwright P, DiPietro D: Ectopic pregnancy: Changes in serum human chorionic gonadotropin concentration. Obstet Gynecol 63: 76, 1984), ενώ μόνο στα πρώιμα στάδια μιας έκτοπης κύησης (3η - 4η εβδομάδα) μπορεί ο χρόνος διπλασιασμού να είναι ο ίδιος με αυτόν της φυσιολογικής ενδομήτριας κύησης.

Υπερηχογραφική διάγνωση

Είναι σημαντικό να συνειδητοποιηθεί ότι ποσοστό 20% της έκτοπης κύησης που εξετάζεται διακοιλιακά (Mahony B, Filly R, Nyberg D, et al: Sonographic evaluation of ectopic pregnancy. J Ultrasound Med 4: 221, 1985) και 0-8% αυτής που εξετάζεται διακολπικά δεν μπορούν να εντοπίσουν την έκτοπη κύηση.

Το ιδανικότερο σενάριο για την αναμφίβολη διάγνωση μιας εκτοπικής εγκυμοσύνης, βασίζεται στην απεικόνιση ενός εξωμήτριου σάκου κύησης εντός του οποίου παρατηρείται εμβρυϊκός πόλος με θετικούς καρδιακούς παλμούς. Είναι σπάνιο όμως να ανευρεθεί ένα τέτοιο βιώσιμο έμβρυο σε μια έκτοπο κύηση στα εξαρτήματα (Coleman B, Baron R, Arger P, et al: Ectopic embryo detection using real time sonography. J Clin Yltrasound 13: 545, 1985). Η καθημερινή πράξη είναι εντελώς διαφορετική αφού η διακολπική υπερηχογραφία και η έγχρωμη Doppler απεικόνιση μπορούν να αναγνωρίσουν μόνο εξαρτηματικές μάζες που σε κενή μήτρα με θετικό τίτλο αντισωμάτων βHCG, στον ορό του αίματος, αντιπροσωπεύουν έκτοπη κύηση.

Η κυριότερη εφαρμογή του έγχρωμου Doppler υπερηχογραφήματος συμπεριλαμβάνει τη βελτιωμένη απεικόνιση έκτοπων κυήσεων, ειδικά αυτών που δεν ήταν εμφανείς σαν μορφολογική ανωμαλία στο συμβατικό διακολπικό υπερηχογράφημα (Emerson DS, Cartier MS, Altieri LA, et al: Diagnostic efficacy of endovaginal color Doppler flow imaging in an ectopic pregnancy screening program. Radiology 183: 413-420, 1992). Γενικά οι έκτοπες κυήσεις παρουσιάζουν έναν αγγειακό δακτύλιο και ελάχιστη ενδομήτρια ροή. Η καμπύλη κύματος από τον τροφοβλαστικό δακτύλιο τυπικά παρουσιάζει υψηλή διαστολική ροή, σαν μια αντανάκλαση των διεσταλμένων αρτηριολίων, αλλά μπορεί να απουσιάζει ή και να παρουσιάζει αντίστροφη ροή σε νεκρωμένο τροφοβλαστικό ιστό.

Στρατηγική διαχείρισης

Αρχικά αξιολογείται η μήτρα για πρώιμα σημεία ενδομήτριας κύησης. Όταν εντοπίζεται ενδομήτρια εγκυμοσύνη, η πιθανότητα μιας συνακόλουθης εκτοπικής εγκυμοσύνης είναι χαμηλή και προσδιορίζεται σε 1/30.000 αυτόματες εγκυμοσύνες. Το ποσοστό αυτό ανεβαίνει σε 1/6000 σε γυναίκες που υποβάλλονται σε διέγερση για πρόκληση ωορρηξίας και μεγαλώνουν περισσότερα του ενός ωοθυλάκια (Yaghoobian J, Pinck R, Ramanathan K, et al: Sonographic demonstration of simultaneous intrauterine and extraouterine gestation. J Ultrasound Med 5: 309-312, 1986). Η συνύπαρξη ενδομητρικής και εκτοπικής εγκυμοσύνης μπορεί να επιβεβαιωθεί από την αύξηση των επιπέδων της β - hCG, τα οποία είναι περίπου διπλάσια από τα αναμενόμενα της απλής εγκυμοσύνης.

Το τυπικότερο εύρημα εκτοπικής εγκυμοσύνης, στον έλεγχο της μήτρας, είναι μια ήπια υπερηχογενής πάχυνση ενός γραμμοειδούς ενδομητρίου το οποίο καθίσταται όμοιο με αυτό της εκκριτικής φάσης ή με το ενδομήτριο μιας πρώιμα αναγνωρίσημης φυσιολογικής κύησης (4-5 εβδομάδων). Σε πιο προχωρημένες έκτοπες κυήσεις, αίμα, εκκρίσεις ή και τα δύο, μπορεί να συγκεντρωθούν στην κοιλότητα της μήτρας και να της προσδώσουν εικόνα που μοιάζει με σάκο. Ο σάκος αυτός καλείται "ψευδοσάκος" παρατηρείται στις έκτοπες κυήσεις και είναι διαφορετικός από αυτόν της φυσιολογικής ενδομήτριας εγκυμοσύνης που φέρει διπλή στιβάδα φθαρτού εξωτερικά. Οι δύο αυτές επιφάνειες-που παρατηρούνται στις φυσιολογικές κυήσεις-προέρχονται από την κάψα του φθαρτού που περιβάλλει την αναπτυσσόμενη αμνιακή κοιλότητα και τον γνήσιο φθαρτό που αντιπροσωπεύει πεπαχυσμένο και μετασχηματισμένο ενδομήτριο.

Μετά την αξιολόγηση του περιεχομένου της μήτρας ο υπερηχογραφικός έλεγχος εστιάζεται στα εξαρτήματα για την παρουσία στρόγγυλης στέρεης μάζας, με διάμετρο 1-2 cm αποτελούμενη από ηχογενείς δακτυλίους με υποηχογενές κέντρο (Fleischer A, Pennell R, McKee M, et al: Ectopic pregnancy: Features at transvaginal sonography. Radiology 174: 375-378, 1990). Αν ωστόσο η εξαρτηματική μάζα (έκτοπος κύηση) έχει υποστεί ρήξη η υπερηχογραφική εικόνα είναι διαφορετική. Η μάζα περιβάλλεται από μια υποηχογενή περιοχή που είναι απότοκος αίματος που δεν έχει πήξει ή αντίθετα υπερηχογενής όταν έχει πήξει, ενώ συνήθως, απεικονίζεται και υγρό στον δουγλάσειο χώρο. Η διακοιλιακή υπερηχογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο παρουσίας ενδοπεριτοναϊκών συλλογών αίματος, όταν δεν φαίνεται να υπάρχει υγρό στον δουγλάσειο χώρο με το διακολπικό υπερηχογράφημα. Η παρουσία ηχογενούς υγρού στον δουγλάσειο χώρο συνήθως συνυπάρχει με αιμοπεριτόναιο (αίμα στην κοιλιά) και είναι ένδειξη σοβαρής επιπλοκής της εκτοπικής εγκυμοσύνης (Nyberg D, Laing F, Filly R: Threatened abortion: Sonographic distraction of normal and abnormal gestational sacs. Radiology 158: 397,186a).

Διαβάστηκε 3020 φορές Τελ. αλλαγή: Δευτέρα, 12 Δεκέμβριος 2016 09:07

Share it

Ποιοι είμαστε

Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr έχει ως σκοπό να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Συγχρόνως, λόγω του υψηλού επιπέδου του υλικού που περιέχει, καθίσταται χρήσιμο εργαλείο σε μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Η επιμέλεια των κειμένων, του φωτογραφικού υλικού και των βίντεο, ανήκει στον ιατρό Αναστάσιο Κοκοβίδη.

Στοιχεία Επικοινωνίας

Λεωφόρος Κηφισίας 32
Αθήνα, 115 26
210 7771300



Λακκί, έναντι super market Σπανού
Λέρος, 854 00
6932 337710