• Slider4
  • Slider5
  • Slider 9
Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Περιγραφή και ορισμός

Ο όρος "ενδομήτρια υπολειπόμενος ανάπτυξη" (IUGR) χρησιμοποιείται για να περιγράψει ένα έμβρυο το οποίο είναι μη φυσιολογικά μικρό για την ηλικία κύησης, συχνά λόγω επιπλοκών ανεπάρκειας του πλακούντα. Ο όρος "μικρό για την ηλικία κύησης" (SGA) χρησιμοποιείται για να περιγράψει ένα νεογνό το βάρος του οποίου είναι < από την 10η % θέση ανάπτυξης. Τα έμβρυα με υπολειπόμενη ανάπτυξη (IUGR) διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, συμπεριλαμβανομένου του ενδομήτριου θανάτου, 1 του εγκεφαλικού τραύματος, της εμβρυϊκής δυσφορίας, 2 της νεογνικής υποθερμίας, της υπογλυκαιμίας, 3 , 4 της υπερχολερυθριναιμίας και της μειωμένης ανοσολογικής λειτουργίας. 5 - 9

Αιτιοπαθογένεια

Οι γυναίκες με μικρό σωματότυπο ή όσες γεννήθηκαν με ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο για ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης στα έμβρυα που κυοφορούν. 10 Πιθανότατα, γενετικοί παράγοντες εμπλέκονται στους παθογενετικούς μηχανισμούς καθώς και περιβαλλοντικοί παράγοντες όπως η μόλυνση της ατμόσφαιρας και η έκθεση σε τοξικές ουσίες.

Οι κακές διατροφικές συνήθειες κατά την διάρκεια της κύησης και η ελλιπής πρόσληψη βάρους σε γυναίκες με μικρό σωματότυπο φαίνεται να αυξάνουν τον κίνδυνο ενδομήτριας βραδύτητας ανάπτυξης στα παιδιά τους. 11 Επίσης, το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, το κάπνισμα, η κατάχρηση αλκοόλ σε συνδυασμό με την κακή διατροφή ενοχοποιούνται για έμβρυα υπολειπόμενης ανάπτυξης. 12

Ανωμαλίες του πλακούντα όπως αποκόλληση, διεισδυτικός πλακούντας, έμφρακτα, χοριοαιμαγγείωμα, υμενώδης έκφυση της ομφαλίδας μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα μικρού μεγέθους πλακούντα ή ανεπάρκεια της μητροπλακουντιακής μονάδας με επακόλουθο υπολειπόμενη εμβρυϊκή ανάπτυξη. 13 - 15

Οι αγγειακές βλάβες που παρατηρούνται στην υπερτασική νόσο της κύησης και την προεκλαμψία, τα νοσήματα του συνδετικού ιστού, ο ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης και οι χρόνιες παθήσεις των νεφρών είναι πιθανό να προκαλέσουν υπολειπόμενη εμβρυϊκή ανάπτυξη. 16

Η σχέση με την ανευπλοειδία

Η ανευπλοειδία και διάφορα άλλα γενετικά σύνδρομα σχετίζονται με ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης (SGA). Στο σύνδρομο Down παρατηρείται γενικά ήπια ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης, ιδίως κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης. 17 Στην τρισωμία 18 η ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης είναι πιο σοβαρή και ενίοτε μπορεί να τεκμηριωθεί ακόμα και από το πρώτο τρίμηνο. 18 , 19

Στις περιπτώσεις χρωμοσωμικού μωσαϊκισμού της τρισωμίας 16, η ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης μπορεί να συνυπάρχει με υδράμνιο, μονήρη ομφαλική αρτηρία, διόγκωση και εκφύλιση του πλακούντα με παρουσία πολλαπλών κυστιδίων και με μικρό έλλειμμα στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα. 20  Γενικά η τρισωμία 16 εκτός μωσαϊκισμού είναι ασύμβατη με την ζωή και ενοχοποιείται για το 15% των πρώιμων αυτόματων εκτρώσεων επί του συνόλου των χρωμοσωμικά ανώμαλων εμβρύων. 21

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η υπερηχογραφική διάγνωση SGA και IUGR τίθεται όταν το εκτιμώμενο βάρος ανάπτυξης (EFW) είναι < από την 10η εκατοστιαία θέση για την αντίστοιχη ηλικία κύησης. 22 - 24  Ορισμένοι ερευνητές προσπάθησαν να διαχωρίσουν τα έμβρυα με SGA από τα IUGR. Στην κλινική πράξη όμως, συχνά είναι δύσκολο να γίνει αυτή η διάκριση. 22 Λόγω αυτού του προβλήματος, προτάθηκαν διάφορα άλλα υπερηχογραφικά κριτήρια για τη βελτίωση της ακρίβειας της προγεννητικής διάγνωσης του IUGR. Ωστόσο, κανένα από αυτά τα διαγνωστικά κριτήρια, συμπεριλαμβανομένου και του εκτιμώμενου βάρους ανάπτυξης (EFW), δεν είχε υψηλή ευαισθησία αλλά ούτε και υψηλή θετική προγνωστική αξία. 25

Η χρήση πολλαπλών παραμέτρων μπορεί να βελτιώσει την ευαισθησία και τη θετική προγνωστική αξία της υπερηχογραφικής διάγνωσης του IUGR. 26 - 28

H βαθμολογία IUGR, είναι μια μέθοδος πρόβλεψης η οποία ενσωματώνει το εκτιμώμενο βάρος ανάπτυξης (EFW), τον όγκο του αμνιακού υγρού και την κατάσταση της μητρικής αρτηριακής πίεσης (φυσιολογική ή υπέρταση) στη διάγνωση ή τον αποκλεισμό του IUGR. H μέθοδος της βαθμολογίας IUGR διαθέτει υψηλή ευαισθησία και υψηλή θετική προγνωστική αξία. 26 , 27

Οι παράμετροι Doppler, συμπεριλαμβανομένης της μέτρησης στην ομφαλική και την μητριαία αρτηρία, προτάθηκαν ως διαγνωστικά μέσα IUGR. Αυτοί οι παράμετροι Doppler είχαν χαμηλή ευαισθησία και θετική προγνωστική αξία και ως εκ τούτου ήταν αναξιόπιστες στη διάγνωση IUGR. 22 , 29 - 32 Ωστόσο, σε έμβρυο με εγκατεστημένο IUGR το Doppler της ομφαλικής αρτηρίας είναι χρήσιμο στην παρακολούθηση και την διαχείριση εκείνων των εμβρύων που θα εμφανίσουν συχνότερα επιπλοκές προλαμβάνοντας ένα ομαλό περιγεννητικό αποτέλεσμα. 22 , 32

Στρατηγικές διαχείρισης

Η ανίχνευση ενός μικρού εμβρύου (το βάρος < από 10η % θέση ανάπτυξης) θα εντοπίσει τα έμβρυα που κινδυνεύουν, δηλαδή τα IUGR, τα οποία θα πρέπει να τεθούν σε άμεση και στενή παρακολούθηση σε μια προσπάθεια βελτίωσης του περιγεννητικού αποτελέσματος. 2 , 22 - 24 , 29 Όταν τεθεί η διάγνωση IUGR, θα πρέπει να γίνει προσπάθεια να καθοριστεί η αιτιοπαθολογία αυτής της κατάστασης, λαμβάνοντας υπόψιν μητρικούς, γενετικούς και διατροφικούς παράγοντες. 22 , 33 Στην συνέχεια, θα πρέπει να γίνει ενδελεχής εμβρυϊκός έλεγχος για συγγενείς ανωμαλίες και να διερευνηθεί η πιθανότητα ανευπλοειδίας.

Οι αξιολογήσεις του όγκου του αμνιακού υγρού (AFV), οι βιομετρικοί δείκτες (HC, AC, FL) και το εκτιμώμενο εμβρυϊκό βάρος (EFW) θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται σε όλες τις μετρήσεις. Οι βιομετρικοί δείκτες επιτρέπουν τον υπολογισμό του εκτιμώμενου εμβρυϊκού βάρους (EFW), το οποίο αποτιμάται ορθότερα είτε με την μέτρηση της περιφέρειας της κοιλιάς (AC), είτε από τον τύπο του Hadlock χρησιμοποιώντας τους τρεις δείκτες (HC, AC και FL). 34 Σε περιπτώσεις κυήσεων υψηλού κινδύνου (ανεξήγητο ολιγοϋδράμνιο, προηγούμενο ιστορικό IUGR, υποθρεψία, μη φυσιολογικοί υπερηχογραφικοί παράμετροι, παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης κ.λπ.) θα πρέπει επίσης να αξιολογηθούν επιπρόσθετες βιομετρικές παράμετροι όπως ο λόγος HC/AC και ο λόγος FL/AC. 35 - 37 Τέλος, οι ανωμαλίες του πλακούντα, όπως ο περιχαρακωμένος πλακούντας, ή ένας μη φυσιολογικός διηθητικός ή συμφυτικός πλακούντας, μπορεί να είναι η αιτία IUGR. 32

Η παρακολούθηση του εμβρύου που υπολείπεται σε ανάπτυξη θα πρέπει να βασίζεται στην χρήση του καρδιοτοκογραφήματος ηρεμίας (non stress tests), 38 - 40 του Doppler υπερηχογραφήματος 41 - 44 και του βιοφυσικού προφίλ. 45 - 47 Σε κάθε περίπτωση η προγεννητική ανίχνευση IUGR θα δώσει την ευκαιρία να χρησιμοποιηθούν όλες εκείνες οι ιατρικές παρεμβάσεις (χορήγηση κορτικοστεροειδών, περάτωση τοκετού, εισαγωγή σε μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών) ώστε να μειωθεί η νοσηρότητα και η θνησιμότητα 48 καθώς αυτές σχετίζονται με ανεπάρκεια πλακούντα 49 και σοβαρή υποξαιμία εμβρύου.50

Η επιλογή του κατάλληλου χρόνου και τρόπου περάτωσης της κύησης αποτελεί πεδίο έρευνας. 51 Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι η ηλικία κύησης είναι ο σημαντικότερος παράγοντας ο οποίος επηρεάζει την συνολική επιβίωση σε έμβρυα < των 27 εβδομάδων. Σε μεγαλύτερη ηλικία κύησης και εφόσον το βάρος γέννησης υπερβαίνει τα 600gr, η Doppler μελέτη του φλεβώδους πόρου κατέχει μείζονα σημασία στην πρόγνωση του νεογνικού αποτελέσματος. 52 Για κάθε επιπλέον εβδομάδα ενδομήτριας ζωής τα έμβρυα < από τις 32 εβδομάδες συνδέονται με μείωση της περιγεννητικής τους θνησιμότητας κατά 48%. 53 Σε κυήσεις < από τις 34 εβδομάδες, η απόφαση για περάτωση της κύησης καθορίζεται κυρίως από τα ευρήματα τις Doppler υπερηχογραφίας. Η απουσία ή η αναστροφή της αιματικής ροής στην ομφαλική αρτηρία αποτελεί ένδειξη περάτωσης τοκετού και μάλιστα άμεση όταν επηρεάζεται η κυκλοφορία στον φλεβώδη πόρο ή στην ομφαλική φλέβα. 54 - 56 Εάν η ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης είναι ήπια χωρίς να συνυπάρχουν μητρικές επιπλοκές ή εμβρυϊκές ανωμαλίες και οι βιοφυσικοί παράμετροι είναι φυσιολογικοί, ο τοκετός μπορεί να προγραμματιστεί μετά τις 37 εβδομάδες. 57

Φυσική ιστορία και έκβαση

Τα μικρά για την ηλικία κύησης (SGA) νεογνά, έχουν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μεταγεννητικής θνησιμότητας, κατά την πρώτη εβδομάδα της ζωής, τον πρώτο μήνα και τον πρώτο χρόνο της ζωής σε σύγκριση με τα νεογνά που είχαν φυσιολογικό ή μεγαλύτερο βάρος από την ηλικία κύησης (LGA). 23  Η ηλικία κύησης και το βάρος γέννησης παραμένουν οι κυρίαρχοι παράγοντες διαταραχών νευροανάπτυξης σε βρέφη με υπολειπόμενη ανάπτυξη. 58

  1. Pilliod RA, Cheng YW, Snowden JM, et al. The risk of intrauterine fetal death in the small-for-gestational-age fetus. Am J Obstet Gynecol. 2012 Oct; 207(4): 318. PMID: 23021697
  2. Lindqvist PG, Molin J. Does antenatal identification of small-for-gestational age fetuses significantly improve their outcome?. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Mar; 25 (3): 258-264. PMID: 15717289
  3.  Doctor BA, O'Riordan MA, Kirchner HL, et al. Perinatal correlates and neonatal outcomes of small for gestational age infants born at term gestation. Am J Obstet Gynecol. 2001 Sep; 185(3): 652-9. PMID: 11568794
  4. Kramer MS, Olivier M, McLean FH, et al. Impact of intrauterine growth retardation and body proportionality on fetal and neonatal outcome. Pediatrics. 1990 Nov; 86(5): 707-13. PMID: 2235224
  5. Ferguson AC. Prolonged impairment of cellular immunity in children with intrauterine growth retardation. J Pediatr. 1978 Jul; 93(1): 52-6. PMID: 77323
  6. Williams RL, Creasy RK, Cunningham GC, et al. Fetal growth and perinatal viability in California. Obstet Gynecol. 1982 May; 59(5): 624-32. PMID: 7070736
  7. Wennergren M, Wennergren G, Vilbergsson G. Obstetric characteristics and neonatal performance in a four-year small for gestational age population. Obstet Gynecol. 1988 Oct; 72(4): 615-20. PMID: 3047613
  8. Piper JM, Xenakis EM, McFarland M, et al. Do growth-retarded premature infants have different rates of perinatal morbidity and mortality than appropriately grown premature infants?. Obstet Gynecol. 1996 Feb; 87(2): 169-74. PMID: 8559517
  9. Kok JH, den Ouden AL, Verloove-Vanhorick SP, et al. Outcome of very preterm small for gestational age infants: the first nine years of life. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Feb; 105(2): 162-8. PMID: 9501780
  10. Klebanoff MA, Schulsinger C, Mednick BR, et al. Preterm and small-for-gestational-age birth across generations. Am J Obstet Gynecol. 1997 Mar; 176(3): 521-6. PMID: 9077599
  11. Simpson JW, Lawless RW, Mitchell AC. Responsibility of the obstetrician to the fetus. II. Influence of prepregnancy weight and pregnancy weight gain on birthweight. Obstet Gynecol. 1975 May; 45(5): 481-7. PMID: 1091899
  12. Wilcox MA, Smith SJ, Johnson IR, et al. The effect of social deprivation on birthweight, excluding physiological and pathological effects. Br J Obstet Gynaecol. 1995 Nov; 102(11): 918-24. PMID: 8534630
  13. Heinonen S, Taipale P, Saarikoski S. Weights of placentae from small-for-gestational age infants revisited. Placenta. 2001 May;22(5):399-404. PMID: 11373149
  14. Mathews F, Youngman L, Neil A. Maternal circulating nutrient concentrations in pregnancy: implications for birth and placental weights of term infants. Am J Clin Nutr. 2004 Jan; 79(1): 103-10. PMID: 14684405
  15. Madazli R, Somunkiran A, Calay Z, et al. Histomorphology of the placenta and the placental bed of growth restricted foetuses and correlation with the Doppler velocimetries of the uterine and umbilical arteries. Placenta. 2003 May; 24(5): 510-6. PMID: 12744927
  16. Khong TY. Acute atherosis in pregnancies complicated by hypertension, small-for-gestational-age infants, and diabetes mellitus. Arch Pathol Lab Med. 1991 Jul; 115(7): 722-5. PMID: 2064534
  17. Thelander HE, Pryor HB. Abnormal patterns of growth and development in mongolism. An anthropometric study. Clin Pediatr (Phila). 1966 Aug; 5(8): 493-501. PMID: 4223597
  18. Droste S, FitzSimmons J, Pascoe-Mason J, et al. Growth of linear parameters in trisomy 18 fetuses. Am J Obstet Gynecol. 1990 Jul; 163(1 Pt 1): 158-61. PMID: 2375340
  19. Khoury MJ, Erickson JD, Cordero JF, et al. Congenital malformations and intrauterine growth retardation: a population study. Pediatrics. 1988 Jul; 82(1): 83-90. PMID: 3380603
  20. Astner A, Schwinger E, Caliebe A, et al. Sonographically detected fetal and placental abnormalities associated with trisomy 16 confined to the placenta. A case report and review of the literature. Prenat Diagn. 1998 Dec; 18(12): 1308-15. PMID: 9885025
  21. Kalousek DK, Langlois S, Barrett I, et al. Uniparental disomy for chromosome 16 in humans. Am J Hum Genet. 1993 Jan; 52(1): 8-16. PMID: 8434609
  22. Mayer C, Joseph KS. Fetal growth: a review of terms, concepts and issues relevant to obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Feb; 41(2): 136-145. PMID: 22648955
  23. Chen HY, SP Chauhan, TC Ward, et al. Aberrant fetal growth and early, late, and postneonatal mortality: an analysis of Milwaukee births, 1996-2007. Am J Obstet Gynecol. 2011 Mar; 204(3): 261.e1-261. PMID: 21256473
  24. Divon MY. Fetal growth restriction: diagnosis. UpToDate
  25. Benson CB, Doubilet PM, Saltzman DH. Intrauterine growth retardation: predictive value of US criteria for antenatal diagnosis. Radiology. 1986 Aug; 160(2): 415-7. PMID: 3523593
  26. Benson CB, Boswell SB, Brown DL, et al. Improved prediction of intrauterine growth retardation with use of multiple parameters. Radiology. 1988 Jul; 168(1): 7-12. PMID: 3289097
  27. Benson CB, Belville JS, Lentini JF, et al. Intrauterine growth retardation: diagnosis based on multiple parameters--a prospective study. Radiology. 1990 Nov; 177(2): 499-502. PMID: 2217791
  28. Stirnemann JJ, Benoist G, Salomon LJ, et al. Optimal risk assessment of small-for-gestational-age fetuses using 31-34-week biometry in a low-risk population. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014 Mar; 43(3): 311-6. PMID: 24357451
  29. Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee E Berkley, SP Chauhan, A Abuhamad. Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2012 Apr; 206(4): 300-8. PMID: 22464066
  30. Benson CB, Doubilet PM. Doppler criteria for intrauterine growth retardation: predictive values. J Ultrasound Med. 1988 Dec; 7(12): 655-9. PMID: 3070053
  31. Morris RK, Malin G, Robson SC, et al. Fetal umbilical artery Doppler to predict compromise of fetal/neonatal wellbeing in a high-risk population: systematic review and bivariate meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Feb; 37(2): 135-42. PMID: 20922778
  32. Burke G, Stuart B, Crowley P, et al. Is intrauterine growth retardation with normal umbilical artery blood flow a benign condition? BMJ. 1990 Apr 21; 300 (6731): 1044-5. PMID: 2188697
  33. Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol. 1998 Dec; 92(6): 1044-55. PMID: 9840574
  34. Vayssière C, Sentilhes L, Ego A, et al. Fetal growth restriction and intra-uterine growth restriction: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Oct; 193: 10-8. PMID: 26207980
  35. Mintz MC, Landon MB. Sonographic diagnosis of fetal growth disorders. Clin Obstet Gynecol. 1988 Mar; 31(1): 44-52. PMID: 3282740
  36. Crane JP, Kopta MM. Prediction of intrauterine growth retardation via ultrasonically measured head/abdominal circumference ratios. Obstet Gynecol. 1979 Nov; 54(5): 597-601. PMID: 503389
  37. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, et al. A date-independent predictor of intrauterine growth retardation: femur length/abdominal circumference ratio. AJR Am J Roentgenol. 1983 Nov; 141(5): 979-84. PMID: 6605074
  38. Henson GL, Dawes GS, Redman CW. Antenatal fetal heart-rate variability in relation to fetal acid-base status at caesarean section. Br J Obstet Gynaecol. 1983 Jun;90(6):516-21. PMID: 6407514
  39. Henson G, Dawes GS, Redman CW. Characterization of the reduced heart rate variation in growth-retarded fetuses. Br J Obstet Gynaecol. 1984 Aug; 91(8): 751-5. PMID: 6466577
  40. Smith JH, Anand KJ, Cotes PM, et al. Antenatal fetal heart rate variation in relation to the respiratory and metabolic status of the compromised human fetus. Br J Obstet Gynaecol. 1988 Oct; 95(10): 980-9. PMID: 3191052
  41. Kinzler WL, Vintzileos AM. Fetal growth restriction: a modern approach. Curr Opin Obstet Gynecol. 2008 Apr; 20(2): 125-31. PMID: 18388811
  42. Botsis D, Vrachnis N, Christodoulakos G. Doppler assessment of the intrauterine growth-restricted fetus. Ann N Y Acad Sci. 2006 Dec; 1092: 297-303. PMID: 17308154
  43. Ferrazzi E, Bulfamante G, Mezzopane R, et al. Uterine Doppler velocimetry and placental hypoxic-ischemic lesion in pregnancies with fetal intrauterine growth restriction. Placenta. 1999 Jul-Aug; 20(5-6): 389-94. PMID: 10419803
  44. Senat MV, Tsatsaris V. Prenatal management of isolated IUGR. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2013 Dec; 42(8): 941-65. PMID: 24216302
  45. Baschat AA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Dec;18(6):571-7. PMID: 11844191
  46. Baschat AA, Galan HL, Bhide A, et al. Doppler and biophysical assessment in growth restricted fetuses: distribution of test results. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Jan; 27(1): 41-7. PMID: 16323151
  47. Turan S, Turan OM, Berg C, et al. Computerized fetal heart rate analysis, Doppler ultrasound and biophysical profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Oct; 30(5): 750-6. PMID: 17688309
  48. Visentin S, Londero AP, Grumolato F, et al. Timing of delivery and neonatal outcomes for small-for-gestational-age fetuses. J Ultrasound Med. 2014 Oct; 33(10): 1721-8. PMID: 25253817
  49. Baschat AA. Doppler application in the delivery timing of the preterm growth-restricted fetus: another step in the right direction. Ultrasound Obstet. 2004 Feb; 23(2): 111-8. PMID: 14770388
  50. Jouannic JM, Chanelles O, Rosenblatt J, et al. Screening and timing for the delivery of fetuses with intrauterine growth restriction of vascular origin. Gynecol Obstet Fertil. 2006 Mar; 34(3):2 48-53. PMID: 16513400
  51. The GRIT Study Group. When do obstetricians recommend delivery for a high-risk preterm growth-retarded fetus?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996 Aug; 67(2): 121-6. PMID: 8841799
  52. Baschat AA, Cosmi E, Bilardo CM, et al. Predictors of neonatal outcome in early-onset placental dysfunction. Obstet Gynecol. 2007 Feb; 109(2 Pt 1): 253-61. PMID: 17267821
  53. Mari G, Hanif F, Treadwell MC, et al. Gestational age at delivery and Doppler waveforms in very preterm intrauterine growth-restricted fetuses as predictors of perinatal mortality. J Ultrasound Med. 2007 May; 26(5): 555-9; quiz 560-2. PMID: 17459996
  54. Bilardo CM, Wolf H, Stigter RH, et al. Relationship between monitoring parameters and perinatal outcome in severe, early intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Feb; 23(2): 119-25. PMID: 14770389
  55. Unterscheider J, Daly S, Geary MP. Definition and management of fetal growth restriction: a survey of contemporary attitudes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Mar; 174: 41-5. PMID: 24360357
  56. Marsál K. Obstetric management of intrauterine growth restriction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009 Dec; 23(6): 857-70. PMID: 19854682
  57. Sharp A, Duong C2, Agarwal U3, et al. Screening and management of the small for gestational age fetus in the UK: A survey of practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Oct 25; 231: 220-224. PMID: 30415129
  58. Baschat AA, Viscardi RM, Hussey-Gardner B, et al. Infant neurodevelopment following fetal growth restriction: relationship with antepartum surveillance parameters. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jan; 33(1): 44-50. PMID: 19072744 

Περιγραφή και ορισμός

Εμβρυϊκός ύδρωπας (Hydrops fetalis) ορίστηκε ως η παθολογική συσσώρευση υπερβολικού υγρού εντός δύο ή περισσότερων εμβρυϊκών διαμερισμάτων. Αυτά τα χαρακτηριστικά μπορούν να ανιχνευθούν υπερηχογραφικά και συμπεριλαμβάνουν οίδημα κρανίου και δέρματος (πάχος δέρματος > από 5mm), 1 ασκίτης, υπεζωκοτική συλλογή, περικαρδιακή συλλογή, παρουσία πολυϋδραμνίου (δείκτης αμνιακού υγρού > από 25cm ή μέγιστος κάθετος θύλακας 8cm), 2 και πάχυνση του πλακούντα (≥4cm στο 2ο τρίμηνο και ≥6cm στο 3ο τρίμηνο). 3 , 4

Ταξινόμηση

Με βάση την υποκείμενη αιτία, ο ύδρωπας ταξινομείται είτε ως άνοσος είτε ως μη-άνοσος Ο άνοσος ύδρωπας αναφέρεται σε όλες τις περιπτώσεις στις οποίες η υποκείμενη κατάσταση οφείλεται σε εμβρυϊκή αναιμία που αναπτύσσεται από αλλοανοσοποίηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBC). Ο όρος μη-ανοσος ύδρωπας χαρακτηρίζει όλες εκείνες τις περιπτώσεις στις οποίες δεν υπάρχει ένδειξη ασυμβατότητας μεταξύ μητρικού και εμβρυϊκού αίματος, ως προς το αντιγονικό σύστημα Rhesus ή και άλλα, σπανιότερα.

Δημογραφικά στοιχεία

Η πραγματική επίπτωση του εμβρυϊκού ύδρωπα είναι δύσκολο να προσδιοριστεί. Πολλές μελέτες διαφέρουν μεταξύ τους ως προς τον προσδιορισμό των περιπτώσεων της επίπτωσης που συμπεριλαμβάνονται στις σειρές τους καθώς και στον πληθυσμό της μελέτης τους. Η αναφερόμενη επίπτωση κυμαίνεται από 1,37/ 1000 5 έως 1: 2000 15 ζώντες γεννήσεις που γίνονται δεκτοί σε μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών (NICU). Η εκτεταμένη χρήση της anti-D ανοσοσφαιρίνης οδήγησε στη μείωση της συνολικής επίπτωσης του άνοσου ύδρωπα τις τελευταίες δεκαετίες. Ο Macafee και οι συνεργάτες το 1970, σημείωσαν ότι το 82% των περιπτώσεων ύδρωπα, αποτελεί δευτερογενή εκδήλωση ενός μεγάλου αριθμού ανωμαλιών. 16 Η συχνότητα εμφάνισης μη άνοσου ύδρωπα έχει αναφερθεί ότι κυμαίνεται από 1: 1500 έως 1: 3800 γεννήσεις.17,18 Οι πιο πρόσφατες δημοσιεύσεις αναφέρουν μετατόπιση της επίπτωσης, σχεδόν το 90% των περιπτώσεων ύδρωπα είναι δευτεροπαθείς σε ένα μη-ανοσο μηχανισμό.17

Αιμόλυση από ισοανοσοποίηση

Αρχικά, ο άνοσος ύδρωπας περιγράφηκε το 1609 όταν μια γαλλίδα μαία διεκπεραίωσε τοκετό δίδυμων, εκ των οποίων το πρώτο δίδυμο ήταν υδρωπικό και θνησιγενές, ενώ το δεύτερο εμφάνιζε σοβαρό ίκτερο και στη συνέχεια απεβίωσε πιθανά λόγω πυρηνικού ίκτερου. 6 Η σχέση αυτή αναφέρθηκε και πάλι το 1932, όταν ο Diamond και οι συνεργάτες του περιέγραψαν μια νόσο η οποία χαρακτηριζόταν από αναιμία, ίκτερο και συσχετιζόταν με ερυθροβλάστωση και αιμόλυση. 7Παρά τα περιγραφέντα κλινικά χαρακτηριστικά, η αιτιοπαθολογία παρέμενε σε μεγάλο βαθμό άγνωστη. Το 1938 ο Darrow, περιγράφει την έννοια της αντίδρασης αντιγόνου-αντισώματος που οδηγεί σε νεογνικό ίκτερο. 8 Καθοριστικής σημασίας όμως για την πλήρη κατανόηση της νόσου ήταν η ανακάλυψη των Landsteiner και Weiner, το 1940, του παράγοντα Rhesus (Rh). 9

Αργότερα, το 1941, ο Levine και οι συνεργάτες του περιέγραψαν την παθοφυσιολογία της νόσου στην μελέτη τους η οποία αφορούσε πέντε ασθενείς. Οι ερευνητές αυτοί, παρατήρησαν ότι οι Rh-αρνητικές έγκυες γυναίκες σχημάτιζαν Rh-θετικά αντισώματα στα ερυθροκύτταρά τους, τα οποία στην συνέχεια διαμέσου του πλακούντα περνούσαν στο έμβρυο οδηγώντας το σε βαριά αναιμία (ερυθροβλάστωση). 10

Η πρόληψη του άνοσου ύδρωπα είναι δυνατή και ήδη εφαρμόζεται από την δεκαετία του 1960. Ο William Pollack, σε συνεργασία με τους Vincent J. Freda και John G. Gorman, ανέπτυξαν μια γ-σφαιρίνη από anti-D ορό. Αυτή η γ-σφαιρίνη χορηγήθηκε σε RhD-

αρνητικές έγκυες οι οποίες στη συνέχεια απέτυχαν να αναπτύξουν anti-D αντισώματα όταν εκτέθηκαν σε RhD-θετικά ερυθρά αιμοσφαίρια. 11 Παράλληλα, ο Finn και οι συνεργάτες του διερεύνησαν την πιθανή πρόληψη της αιμολυτικής νόσου Rh. Εισήγαγαν ραδιενεργά επισημασμένα Rh-θετικά ερυθρά αιμοσφαίρια σε Rh-αρνητικούς άνδρες. Απέδειξαν, ότι η χορήγηση anti-D γ-σφαιρίνης οδηγούσε τα Rh-θετικά ερυθροκύτταρα σε σύνδεση με τα αντισώματα και στην συνέχεια στην ταχύτερη καταστροφή τους. 12

Αργότερα, ο Hamilton εμβολίαζε RhD-αρνητικές πρωτέγκυες γυναίκες και απέδειξε πως η στρατηγική αυτή απέτρεπε το σχηματισμό anti-D αντισωμάτων στην δεύτερη εγκυμοσύνη καθώς οδηγούσε σε βελτιωμένα περιγεννητικά αποτελέσματα. 13 Όμως, καθοριστικής σημασίας για την εκτεταμένη χρήση της anti-D ανοσοσφαιρίνης υπήρξε η μελέτη του Pollack και των συνεργατών του η οποία έθεσε τις βάσεις για την ανάπτυξη των σημερινών κατευθυντήριων οδηγιών και πρακτικών οι οποίες εφαρμόζονται σε όλο τον κόσμο. 14

Παθοφυσιολογία άνοσου ύδρωπα

Η παθοφυσιολογία του άνοσου ύδρωπα εγείρεται με την Rh (ισο)ανοσοποίηση. Το έμβρυο κληρονομεί τα μισά γενικά χαρακτηριστικά από τη μητέρα και τα υπόλοιπα μισά από τον πατέρα και έτσι η ομάδα αίματός του μπορεί να είναι διαφορετική από αυτήν της μητέρας του. Κάποιες εμβρυϊκές ομάδες αίματος δρουν αντιγονικά στην μητρική κυκλοφορία που δεν διαθέτει αυτή την ομάδα και στην συνέχεια εγκαθίστανται στην κυτταρική μεμβράνη των ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBCs) της μητέρας. Η Rh (ισο)ανοσοποίηση προκαλείται είτε με μετάγγιση ασύμβατου αίματος στην μητέρα είτε με την αμνιοπαρακέντηση, την βιοψία χοριακής λάχνης, το τραύμα και την αποκόλληση στην κύηση και τον τοκετό. Εφόσον εισέλθει ικανή ποσότητα εμβρυϊκού αίματος στην μητρική κυκλοφορία, τότε προκαλείται ανοσοποιητική απάντηση από την μητέρα με την δημιουργία αντισωμάτων τα οποία διέρχονται τον πλακουντιακό φραγμό. Στην συνέχεια τα αντισώματα αυτά αντιδρούν με τα ερυθρά αιμοσφαίρια του εμβρύου προκαλώντας αιμολυτική αναιμία.

Η γενετική του συστήματος Rh είναι περίπλοκη. Ο παράγοντας Rh είναι ένα από τα πλέον πολύπλοκα συστήματα του αίματος καθώς περιέχει πάνω από 50 διαφορετικά αντιγόνα. 15 Οι γονιδιακές ανακατατάξεις του συστήματος Rh μπορούν να δημιουργήσουν υβριδικές πρωτεΐνες και πρόσθετη αντιγονική έκφραση. Ωστόσο, μικρός μόνο αριθμός από αυτά τα αντιγόνα παρουσιάζει κλινικό ενδιαφέρον κατά τη διάρκεια της κύησης καθώς δύναται να οδηγήσει στο σχηματισμό αντισωμάτων και αλλοανοσοποίησης. Τα αντιγόνα Rh (D) και Rh (CcEe) ευθύνονται για το σύνολο των περιπτώσεων της εμβρυϊκής ερυθροβλάστωσης τα οποία και κωδικοποιούνται από δύο γονίδια που βρίσκονται στον βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 1 και είναι τα γονίδια RhD και RhCE. 16

Οι περισσότεροι άνθρωποι μπορούν να κληρονομήσουν από κάθε γονέα τρία ζεύγη Rh αντιγόνων: Cc, Dd και Ee. Δυνητικά λοιπόν, κάποιος μπορεί να είναι ετερόζυγος ή ομόζυγος για κάθε κληρονομούμενο αλληλόμορφο. Η Rh-θετική ή Rh-αρνητική κατάσταση του ασθενούς προσδιορίζεται από την παρουσία ή την απουσία (ή την πιθανή μη έκφραση) της θέσης του αντιγόνου D. Το Rh (CcEe) έχει λιγότερα αλληλόμορφα καθώς έχει αναφερθεί περιορισμένος αριθμός μεταλλάξεων. Τα αλληλόμορφα Cc και Ee είναι κωδικοποιητικά αλληλόμορφα τα οποία εκφράζονται με ετερόζυγο τρόπο. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι το σύμβολο "d" δείχνει απλώς την απουσία του αντιγόνου D καθώς δεν υπάρχει αλληλόμορφο "d".

Το αντιγόνο RhD αποτελεί μια διαμεμβρανική πρωτεΐνη η οποία βρίσκεται στην επιφάνεια των ερυθροκυττάρων και περιέχει αρκετούς εξωκυτταρικούς βρόχους. Περισσότερα από 150 αλληλόμορφα έχουν ανιχνευτεί μέχρι σήμερα στο γονίδιο RHD. 17 Η επίπτωση του αντιγόνου RhD ποικίλλει ανάλογα με τη φυλή και την εθνότητα. Rh-αρνητικά άτομα αναφέρονται στο 1% περίπου των πληθυσμών της Κίνας και της Ιαπωνίας, ενώ στη φυλή των Βάσκων στη βόρεια Ισπανία το ποσοστό επίπτωσης αυξάνει περίπου σε 30%. 18 Στους Καυκάσιους πληθυσμούς της Ευρώπης η επίπτωση είναι 15%, ενώ στους Ισπανόφωνους και

τους Αφροαμερικανούς η επίπτωση κυμαίνεται μεταξύ 3% και 7%. Επίσης, μεταξύ αρκετών Αφρικανικών πληθυσμών περιγράφηκε μια παραλλαγή του γονιδίου RhD γνωστή και ως ψευδογονίδιο RhD (Rh ψ). Αυτό το ψευδογονίδιο RhD ανιχνεύεται σε ποσοστό μεγαλύτερο από το 60% των Rh αρνητικών μαύρων της Αφρικής. 19

Άλλα αντιγόνα που μπορούν να προκαλέσουν σοβαρού βαθμού αιμόλυση είναι κατά σειρά συχνότητας τα εξής: Kelly, Duffy, Kidd, MNSS, Diego, Dombrock.

Άγνωστος παραμένει ο ακριβής αριθμός των Rh θετικών εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων που απαιτούνται για να προκαλέσουν μητρική (αλλο)ανοσοποίηση. Πάντως, τα 0,25 ml εμβρυϊκού αίματος υπολογίστηκαν ως η ελάχιστη ποσότητα που απαιτείται για την δημιουργία αλλοανοσοποίησης. Μετά την πρώτη έκθεση στο αντιγόνο D, ο μητρικός οργανισμός παράγει αντισώματα IgM σε διάστημα 6 εβδομάδων έως ένα έτος. Τα αντισώματα IgM δεν διέρχονται τον πλακούντα και συνεπώς η πρώτη εγκυμοσύνη συνήθως δεν επηρεάζεται. Ωστόσο, μια δεύτερη έκθεση στο αντιγόνο μπορεί να προκαλέσει την διαφοροποίηση των Β λεμφοκυττάρων και τον πολλαπλασιασμό τους στα κύτταρα του πλάσματος. Αυτή η αναμνηστική απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος χαρακτηρίζεται από την παραγωγή αντισωμάτων IgG σχεδόν εξ ολοκλήρου. Αυτά τα αντισώματα IgG μπορούν να διασχίσουν τον φραγμό του πλακούντα

Η εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση ξεκινάει με την εμφάνιση του λεκιθικού ασκού την 21η ημέρα. Το Rh αντιγόνο μπορεί να εκφραστεί ήδη από την 30η ημέρα της κύησης. Μετά τη δεύτερη έκθεση, παρατηρείται αύξηση της παραγωγής των αντισωμάτων IgG που οδηγεί σε αύξηση των μητρικών τίτλων. Αυτά τα μητρικά αντισώματα αναγνωρίζονται και προσκολλώνται στο αντιγόνο του ξενιστή στην επιφάνεια των Rh θετικά εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων (RBCs). Το αντίσωμα IgG στερείται της ικανότητας δέσμευσης του συμπληρώματος και συνεπώς τα επικαλυμμένα με αντίσωμα εμβρυϊκά ερυθροκύτταρα απομονώνονται από τα μακροφάγα κύτταρα των ιστών και καταστρέφονται εξωαγγειακά από το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα. Αυτή η αλυσίδα συμβάντων οδηγεί στην ανάπτυξη της εμβρυϊκής αναιμίας.

Καθώς μειώνεται η διάρκεια της ζωής του εμβρυϊκού ερυθροκυττάρου λόγω αιμόλυσης, το αιμοποιητικό σύστημα επιφορτίζεται με ένα επιπλέον έργο-αυξημένης παραγωγής ερυθροβλαστών-από τα πρώιμα ακόμη στάδια της ήπιας εμβρυϊκής αναιμίας. Όμως, με την εγκατάσταση σοβαρής αναιμίας (ερυθροβλάστωση), επιστρατεύεται μια εκσεσημασμένη εξω-μυελική παραγωγή άωρων ερυθροβλαστών στο ήπαρ και την σπλήνα, η οποία βαθμιαία οδηγεί σε ηπατοσπληνομεγαλία. 20

Η σοβαρή εμβρυϊκή αναιμία (ερυθροβλάστωση) οδηγεί σε μειωμένη παροχή οξυγόνου και υποξία τα περιφερειακά εμβρυϊκά όργανα και σε παράλληλη αύξηση της καρδιακής παροχής ως μηχανισμό αντιστάθμισης αυτής της κατάστασης. Ωστόσο, αυτός ο μηχανισμός μπορεί να είναι ανεπαρκής στην διατήρηση επαρκούς αιμάτωσης των ιστών. Η απώλεια της ρύθμισης της λειτουργίας των εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων συμβάλλει στην διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας. Ο Soothill και οι συνεργάτες του ανέφεραν αύξηση της συγκέντρωσης του γαλακτικού οξέος στην ομφαλική αρτηρία όταν τα επίπεδα της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης ήταν < από 8 g/dL και αύξηση της συγκέντρωσης των γαλακτικών στην ομφαλική φλέβα όταν τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης μειώθηκαν στα 4 g/dL. 21 Ο ακριβής μηχανισμός που οδηγεί σε εμβρυϊκό ύδρωπα δεν είναι πλήρως κατανοητός. Ωστόσο, η εγκατάσταση σοβαρής αναιμίας με επίπεδα αιμοσφαιρίνης < από 7 g/dL εγείρει την παρουσία ύδρωπα. 20

Κάποιες μελέτες έδειξαν ότι η ελαττωμένη πρωτεϊνική σύνθεση (υποαλβουμιναιμία) οδηγεί σε μειωμένη κολλοειδωσμωτική πίεση καθώς και σε αυξημένη εξαγγείωση υγρών, οπότε, θα μπορούσε να θεωρηθεί ως η αιτία ανάπτυξης ύδρωπα (ασκίτη). 22 , 23 Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες έδειξαν φυσιολογική συγκέντρωση λευκωματίνης σε υδρωπικά έμβρυα γεγονός που δεν συνάδει με αυτή την υπόθεση. 24 Ενοχοποιήθηκαν όμως, και άλλοι παράμετροι οι οποίοι αυξάνουν την αγγειακή διαπερατότητα (εξαγγείωση). Κατ' αρχήν, η

εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση (βαριά αιμολυτική αναιμία) προκαλεί ιστική υποξία λόγω αιμοσιδήρωσης, 25 μεταβολική οξέωση και υπερχολερυθριναιμία, 26 η οποία αν και έχει νευροτοξική δράση απομακρύνεται ενδομήτρια διάμεσο πλακούντα και μεταβολίζεται στην μητρική κυκλοφορία. Σε μεταγενέστερο στάδιο, η αυξημένη πίεση στην ομφαλική φλέβα συνδέθηκε με ηπατομεγαλία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 27 , 28 και απόφραξη της λεμφικής ροής. Η ενδομήτρια μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών μείωσε την πίεση στην ομφαλική φλέβα μετά την πάροδο 24ώρου. 29

Μη άνοσος ύδρωπας

Σήμερα είναι γνωστό, ότι ο μη άνοσος ύδρωπας (ΜΑΥ) αποτελεί σοβαρή επιπλοκή σε περισσότερες από 100 αναγνωρισμένες παθολογικές καταστάσεις ποικίλης αιτιολογίας. Πίνακας

Αιτιολογία μη ανοσοποιητικού ύδρωπα

1. Κεφαλή

* Ενδοκρανιακή αιμορραγία

* Ανεύρυσμα φλέβας του GALEN

* Όγκοι ΚΝΣ 7. Σκελετικές δυσπλασίες * Θανατοτρόπος δυσπλασία * Ασφυκτική θωρακική δυσπλασία (σύνδρομο JEUNE) * Αχονδροπλασία * Αχονδρογένεση * Σύνδρομο βραχέων πλευρών – πολυδακτυλίας * Χονδροδυσπλασία Punctata * Ατελής οστεογένεση τύπος ΙΙ * Θανατηφόρος οστεοπέτρωση

2. Θώρακας

* Ανατομικές ανωμαλίες καρδιακών κοιλοτήτων

και μεγάλων αγγείων

* Όγκοι καρδιάς – Θώρακος

* Μυοκαρδίτιδα

* Αρρυθμίες (βραδυκαρδία – ταχυκαρδία)

* Κυστική αδενωματώδης δυσπλασία (CCAM)

* Ατρησία λάρυγγος

* Συστροφή πνεύμονος 8. Μεταβολικές διαταραχές * Σφιγγομυελινοείδοση * Μουκοπολυσακχαρίδωση * Έλλειψη G-6-PD (Glucose 6-PD) * Υπερθυρεοειδισμός * Υποθυρεοειδισμός

3. Γαστρεντερικό

* Διαφραγματοκήλη

* Εντερική απόφραξη – διάτρηση (περιτονίτιδα

εκ μηκωνίου)

* Ηπατίτιδα

* Κίρρωση – πυλαία υπέρταση

9. Σύνδρομα * Noonan * Opitz-Frias syndrome * Cornelia de Lange syndrome * Συγγενής πολλαπλή αρθρογρύπωση * Συγγενής μυοτονική δυστροφία * Πολλαπλού πτερυγίου * Υποτροπιάζον κυστικό ύγρωμα * Υποφωσφατάσια

4. Ουροποιητικό

* Συγγενής νέφρωση (Finnish type)

* Αποφρακτική νόσος (ρήξη ουροδόχου)

* Πολυκυστική νόσος νεφρού (ARCKD, ADCKD)

* Θρόμβωση νεφρικής φλέβας 10. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες * Τρισωμίες 10, 13,15,16, 18, 21 * Τριπλοειδία * Τετραπλοειδία * Σύνδρομο Turner * 46XX/XY Μωσαϊκό * 49 ΧΧΧΧΥ * Άλλες δομικές ανωμαλίες (μερικός διπλασιασμός, έλλειμμα, διαμετάθεση)

5. Αιμοποιητικό

* Α΄ θαλασσαιμία

* Εμβρυομητρική αιμορραγία

* Αιμορραγία εμβρύου ενδοκοιλοτική (εντέρου,

κρανίου, όγκος)

* Σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο 11. Ανωμαλίες πλακούντα και ομφάλιου λώρου * Χοριοαγγείωμα * Αγγειομύξωμα ομφάλιου λώρου * Αιμορραγία αγγείων πλακούντα * Ανεύρυσμα ομφαλικής αρτηρίας * Αληθής κόμβος- συστροφή ομφάλιου

* Ελαττωμένη παραγωγή ερυθρών λώρου * Θρόμβωση ομφαλικής φλέβας * Υποχοριακό αιμάτωμα πλακούντα

6. Λοιμώδη

* Λοίμωξη παρβοϊού Β19

* Κυτταρομεγαλοϊός (CMV)

* Τοξοπλάσμωση

* Σύφιλη

* Ερυθρά

* Ανεμευλογιά

* Έρπης

* Αδενοϊοί

* Ιοί Coxsakie

* Ηπατίτιδα Α’

* Λιστερίωση

* Λεπτοσπείρωση 12. Όγκοι * Τεράτωμα (μεσοθωρακίου, εγκεφάλου, ενδοπεριτοναϊκό, ιεροκοκκυγικό) * Ηπατοβλάστωμα * Ινοσάρκωμα μεσοθωρακίου * Συγγενές νευροβλάστωμα * Αμάρτωμα * Μεσοβλαστικό νέφρωμα

Ανεξάρτητα όμως από την αιτιολογία το τελικό αποτέλεσμα του ΜΑΥ οφείλεται στην αύξηση της πίεσης στο φλεβικό σύστημα, την παρακώλυση της παροχέτευσης της λέμφου, στην αύξηση της διαπερατότητας των αγγείων και στην καρδιακή ανεπάρκεια.

Υποστηρίζεται ότι το 55-65% των περιπτώσεων ΜΑΥ που ανιχνεύεται προγεννητικά έχει συγκεκριμένη αιτιολογία. 30 , 31 Άλλοι, ανεβάζουν το ποσοστό στο 85%. 32 Ωστόσο, ο αριθμός αυτός αυξάνεται σε 85% όταν λαμβάνεται υπόψιν η μεταγεννητική αξιολόγηση. Όμως, σε ένα σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων αυτών εξακολουθούν να είναι άγνωστα τα αιτία. Οι περισσότερες μελέτες υποδεικνύουν ότι οι καρδιαγγειακές αιτίες, οι οποίες συμπεριλαμβάνουν αρρυθμίες, κατασκευαστικές ανωμαλίες και ποικίλες καρδιομυοπάθειες, είναι οι συνηθέστερες αιτίες που οδηγούν σε ΜΑΥ. Το 16% των περιπτώσεων ΜΑΥ οφείλεται σε χρωμοσωμική αιτία, ενώ οι αιματολογικές ανωμαλίες συμβάλλουν στο 4% έως 12% των περιπτώσεων της νόσου. 33

Παθοφυσιολογία μη άνοσου ύδρωπα

Ο ακριβής μηχανισμός του ΜΑΥ παραμένει μια πρόκληση εξαιτίας της διαφορετικότητας της υποκείμενης αιτίας. Ωστόσο σε κάποιες περιπτώσεις τα αίτια είναι ασαφή. Σε φυσιολογικές συνθήκες το εξωκυττάριο υγρό επιστρέφει από τον ενδιάμεσο χώρο στον αγγειακό χώρο διαμέσου του λεμφικού συστήματος. Η υδροστατική πίεση του φλεβικού συστήματος καθορίζει την δυνατότητα παροχέτευσης της λέμφου διαμέσου του φλεβικού δικτύου. Σε περίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας, ελαττωμένου κλάσματος εξώθησης, μειωμένης κολλοειδωσμωτικής πίεσης, υποξαιμίας και αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών αγγείων προκαλείται παρακώλυση του λεμφικού δικτύου, εξαγγείωση υγρών στον ενδιάμεσο χώρο και τελικά δημιουργείται ύδρωπας. 34

Μερικά παραδείγματα τέτοιων καταστάσεων συμπεριλαμβάνουν: κατασκευαστικές καρδιακές ατέλειες που οδηγούν σε αύξηση της πίεσης στην δεξιά καρδιά και σε αυξημένη κεντρική φλεβική πίεση, απόφραξη φλεβικής ή αρτηριακής ροής αίματος λόγω όγκων θώρακος, ανεπαρκής διαστολική πλήρωση κοιλιών κατά την εμβρυϊκή αρρυθμία. Ίνωση ήπατος και κατά συνέπεια μειωμένη ηπατική λειτουργία και υποαλβουμιναιμία ή μειωμένη ωσμωτική πίεση σε συγγενή νέφρωση. Σοβαρή εμβρυϊκή αναιμία που οφείλεται σε έλλειψη παραγωγής ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBC), απώλεια αίματος ή αυξημένη καταστροφή RBC μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια, διαταραχή της οσμωτικής πίεσης και ύδρωπα.

Ορισμένες συγγενείς λοιμώξεις μπορεί να οδηγήσουν σε ΜΑΥ. Οι προτεινόμενοι μηχανισμοί ποικίλλουν ανάλογα με την υποκείμενη αιτία. Κάποια παθογόνα μπορεί να προκαλέσουν φλεγμονώδη αντίδραση που καταλήγει σε αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών αγγείων. Ο παθογόνος μικροοργανισμός μπορεί επίσης να προσβάλει το ήπαρ

και τον καρδιακό ιστό, προκαλώντας άμεσα εμβρυϊκή ηπατίτιδα ή μυοκαρδίτιδα ή και καταστολή του μυελού των οστών όπως στην περίπτωση του παρβοϊού Β19.

Χρωμοσωμικές ανωμαλίες, όπως το σύνδρομο Turner (45, Χ), μπορεί να προκαλέσουν δυσπλασία λεμφικού αγγείου και απόφραξη που μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό κυστικού υγρώματος. Εμβρυϊκές κατασκευαστικές ανωμαλίες διαφόρων συστημάτων, όπως μυοσκελετικού, ΚΝΣ και γαστρεντερικού, συσχετίστηκαν με ύδρωπα, αν και ο ακριβής μηχανισμός μπορεί να μην είναι πάντοτε γνωστός.

Υπερηχογραφική εκτίμηση

Στρατηγική διαχείρισης

Αντιμετώπιση κυήσεως με ισοανοσοποίηση

Η σοβαρή εμβρυϊκή αναιμία η οποία τελικά θα καταλήξει σε ύδρωπα έχει άμεσες συνέπειες στην επιβίωση του εμβρύου αλλά και απώτερες επιπτώσεις σε αυτήν του νεογνού και του βρέφους. Ωστόσο, η εμβρυϊκή αναιμία που θα καταλήξει σε ύδρωπα έχει ποσοστό επιβίωσης 74% ενώ εκείνες χωρίς ύδρωπα 94%. 35

Σε μια μελέτη μεγάλης χρονικής διάρκειας αξιολογήθηκαν τα μακροπρόθεσμα νευρολογικά αποτελέσματα έπειτα από ενδομήτριες μεταγγίσεις λόγω αλλοανοσοποίηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBC). Περισσότερο από το 95% των 291 παιδιών που παρακολουθήθηκαν είχαν φυσιολογικά μεταγεννητικά αποτελέσματα ανάπτυξης. Ωστόσο, το ιστορικό ύδρωπα υπήρξε σημαντικός παράγοντας κινδύνου για βλάβες νευρικού συστήματος. 36

Έκβαση

Σε καταστάσεις όπως αναιμία από παρβοϊό Β19, η ενδομήτρια μετάγγιση αίματος ενδεχομένως να επιλύσει τον ύδρωπα.

(Kailasam C, Brennand J, Cameron AD. Congenital parvovirus B19 infection: experience of a recent epidemic. Fetal Diagn Ther. 2001 Jan-Feb; 16(1): 18-22. PMID: 11125246)

Βιβλιογραφία

1. Skoll MA, Sharland GK, Allan LD. Is the ultrasound definition of fluid collections in non-immune hydrops fetalis helpful in defining the underlying cause or predicting outcome? Ultrasound Obstet Gynecol. 1991 Sep 1; 1(5): 309-12. PMID: 12797034

2. Fleischer AC, Killam AP, Boehm FH, et al. Hydrops fetalis: sonographic evaluation and clinical implications. Radiology. 1981 Oct; 141(1): 163-8. PMID: 7291521

3. Lee AJ, Bethune M, Hiscock RJ. Placental thickness in the second trimester: a pilot study to determine the normal range. J Ultrasound Med. 2012 Feb; 31(2): 213-8. PMID: 22298864

4. Hoddick WK, Mahony BS, Callen PW, et al. Placental thickness. J Ultrasound Med. 1985 Sep; 4(9): 479-82. PMID: 3903201

5. Trainor B and Tubman R. The Emerging Pattern Of Hydrops Fetalis - Incidence, aetiology and management. Ulster Med J. 2006 Sep; 75(3): 185–186. PMID: 16964808

6. Bowman JM. RhD hemolytic disease of the newborn. N Engl J Med. 1998 Dec 10; 339(24): 1775-7. PMID: 9845715

7. Diamond LK, Blackfan KD, Baty JM. Erythroblastosis fetalis and its association with universal edema of the fetus, icterus gravis neonatorum and anemia of the newborn. J Pediatr. 1932 ; 1: 269-309.

8. Darrow RR. Icterus gravis neonatorum. Arch Path. 1938 ; 25: 378.

9. Landsteiner K, Weiner AS. An agglutinable factor in human blood recognized by immune sera for Rhesus blood. Proc Soc Exp Biol Med NY. 1940 ; 48: 223-224.

10. Levine P, Katzin EM, Burnham L. Isoimmunization in pregnancy: its possible bearing on the etiology of erythroblastosis fetalis. JAMA. 1941 ;116: 825-827.

11. Freda VJ, Gorman JG, Pollack W. Successful prevention of experimental Rh sensitization in man with an anti-Rh gamma2-globulin antibody preparation: a preliminary report. Transfusion. 1964 Jan-Feb; 4:26-32. PMID: 14105934

12. Finn R, Clarke CA, Donohoe WT, et al. Experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease. Br Med J. 1961 May 27; 1(5238): 1486-90. PMID: 13699661

13. Hamilton EG. Prevention of Rh isoimmunization by injection of anti-D antibody. Obstet Gynecol. 1967 Dec; 30(6): 812-5. PMID: 6061830

14. Pollack W, Gorman JG, Freda VJ, et al. Results of clinical trials of RhoGAM in women. Transfusion. 1968 May-Jun; 8(3): 151-3. PMID: 4173363

15. Westhoff CM. The structure and function of the Rh antigen complex. Semin Hematol. 2007 Jan; 44(1): 42-50. PMID: 17198846

16. Cherif-Zahar B, Mattei MG, Le Van Kim C, et al. Localization of the human Rh blood group gene structure to chromosome region 1p34.3-1p36.1 by in situ hybridization. Hum Genet. 1991 Feb; 86(4): 398-400. PMID: 1900257

17. Flegel WA. Molecular genetics of RH and its clinical application. Transfus Clin Biol. 2006 Mar-Apr; 13(1-2): 4-12. PMID: 16563832

18. Wagner FF, Eicher NI, Jorgensen JR, et al. DNB: a partial D with anti-D frequent in Central Europe. Blood. 2002 Sep 15; 100(6): 2253-6. PMID: 12200394

19. Singleton BK, CA Green, ND Avent, et al. The presence of an RHD pseudogene containing a 37 base pair duplication and a nonsense mutation in Africans with the Rh D-negative blood group phenotype. Blood. 2000 Jan 1; 95(1) :12-8. PMID: 10607679

20. Nicolaides KH, Thilaganathan B, Rodeck CH, et al. Erythroblastosis and reticulocytosis in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol. 1988 Nov; 159(5): 1063-5. PMID: 3189438

21. Soothill PW, Nicolaides KH, Rodeck CH, et al. Relationship of fetal hemoglobin and oxygen content to lactate concentration in Rh isoimmunized pregnancies. Obstet Gynecol. 1987 Feb; 69(2): 268-71. PMID: 3101014

22. Nicolaides KH, Warenski JC, Rodeck CH. The relationship of fetal plasma protein concentration and hemoglobin level to the development of hydrops in rhesus isoimmunization. Am J Obstet Gynecol. 1985 Jun 1; 152(3): 341-4. PMID: 3923839

23. Phibbs RH, Johnson P, Tooley WH. Cardiorespiratory status of erythroblastotic newborn infants. II. Blood volume, hematocrit, and serum albumin concentration in relation to hydrops fetalis. Pediatrics. 1974 Jan; 53(1) :13-23. PMID: 4588130

24. Pasman SA, Meerman RH, Vandenbussche FP, et al. Hypoalbuminemia: a cause of fetal hydrops.? Am J Obstet Gynecol. 2006 Apr; 194(4): 972-5. PMID: 16580285

25. Berger HM, Lindeman JH, van Zoeren-Grobben D, et al. Iron overload, free radical damage, and rhesus haemolytic disease. Lancet. 1990 Apr 21; 335(8695): 933-6. PMID: 1970026

26. Weiner CP. Human fetal bilirubin levels and fetal hemolytic disease. Am J Obstet Gynecol. 1992 May; 166(5): 1449-54. PMID: 1595799

27. Weiner CP, Heilskov J, Pelzer G, et al. Normal values for human umbilical venous and amniotic fluid pressures and their alteration by fetal disease. Am J Obstet Gynecol. 1989 Sep; 161(3): 714-7. PMID: 2675602

28. Moise KJ Jr, Carpenter RJ Jr, Hesketh DE. Do abnormal Starling forces cause fetal hydrops in red blood cell alloimmunization?. Am J Obstet Gynecol. 1992 Oct; 167(4 Pt 1): 907-12. PMID: 1415424

29. Weiner CP, Pelzer GD, Heilskov J, et al. The effect of intravascular transfusion on umbilical venous pressure in anemic fetuses with and without hydrops. Am J Obstet Gynecol. 1989 Dec; 161 (6 Pt 1): 1498-501. PMID: 2603905

30. Santo S, Mansour S, Thilaganathan B, et al. Prenatal diagnosis of non-immune hydrops fetalis: what do we tell the parents?. Prenat Diagn. 2011 Feb; 31(2): 186-95. PMID: 21268039

31. Swain S, Cameron AD, McNay MB, et al. Prenatal diagnosis and management of nonimmune hydrops fetalis. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1999 Aug; 39(3): 285-90. PMID: 10554935

32. Heinonen S, Ryynänen M, Kirkinen P. Etiology and outcome of second trimester non-immunologic fetal hydrops. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000 Jan; 79(1): 15-8. PMID: 10646810

33. Bellini C, Hennekam RC, Fulcheri E, et al. Etiology of nonimmune hydrops fetalis: a systematic review. Am J Med Genet A. 2009 May; 149A(5): 844-51. PMID: 19334091

34. Bellini C, Hennekam RC. Non-immune hydrops fetalis: a short review of etiology and pathophysiology. Am J Med Genet A. 2012 Mar; 158A(3) :597-605. PMID: 22302731

35. Schumacher B, Moise KJ Jr. Fetal transfusion for red blood cell alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol. 1996 Jul; 88(1): 137-50. PMID: 8684747

36. Lindenburg IT, Smits-Wintjens VE, van Klink JM, et al. Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine transfusion for hemolytic disease of the fetus/newborn: the LOTUS study. Am J Obstet Gynecol. 2012 Feb; 206(2): 141.e1-8. PMID: 22030316

Αχονδροπλασία

Σεπτέμβριος 30, 2018 |

Περιγραφή και ορισμός

Η αχονδροπλασία (Ach) αποτελεί την πιο κοινή χονδροδυσπλασία και είναι η συχνότερη μορφή νανισμού στον άνθρωπο. Χαρακτηρίζεται από ριζομελική βράχυνση των μακρών οστών, ελαφριά κλίση των άκρων, υπερβολική οσφυϊκή λόρδωση, μακροκεφαλία με μετωπιαία ύβωση, επίπεδη ρινική γέφυρα και ευρεία γνάθο. Είναι θανατηφόρος στην περίπτωση ομοζυγωτίας και μη θανατηφόρος στην περίπτωση ετεροζυγωτίας.

Αιτιοπαθογένεια

Η αχονδροπλασία προκαλείται από μετάλλαξη στο γονίδιο του υποδοχέα του αυξητικού παράγοντα 3 των ινοβλαστών (FGFR3). Το γονίδιο FGFR3 αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό και την διαφοροποίηση των χονδροκυττάρων με αποτέλεσμα την ριζομελική βράχυνση των οστών.

Δημογραφικά στοιχεία

Η αχονδροπλασία, εμφανίζεται με συχνότητα που κυμαίνεται από 1: 10.000 έως 1: 50.000 γεννήσεις. 1 , 2

Κληρονομικότητα

Η ομόζυγος Ach εμφανίζει οικογενή χαρακτήρα και μπορεί να κληρονομηθεί εάν ο ένας γονέας είναι πάσχων ή και οι δύο (50% - 100% πιθανότητα νόσησης). Το πρότυπο κληρονομικότητας είναι το αυτοσωματικό επικρατές, παρότι εικάζονται νέες μεταλλάξεις στο 80%-90% των περιπτώσεων. Το 99% των καταγεγραμμένων περιπτώσεων Ach φέρουν δύο μεταλλάξεις στο γονίδιο FGFR3, το οποίο εδράζει στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 4, στον γενετικό τόπο 4p16.3. 3 - 5

Αξίζει να σημειωθεί ότι όλες οι νέες μεταλλάξεις (G380R, G1138A) εμφανίζονται στο πατρικό αλλήλιο και υποδηλώνουν ότι η αυξημένη μεταλλαξιμότητα του FGFR3 κατά τη διάρκεια της σπερματογένεσης συνδέεται με την αυξημένη ηλικία του πατέρα. 6

Η ετερόζυγος Ach εμφανίζεται συνήθως σε οικογένειες στις οποίες και οι δύο γονείς είναι φορείς της νόσου (25% πιθανότητα νόσησης).

Υπερηχογραφική διάγνωση

Ο Modaff και οι συνεργάτες του μελέτησαν αναδρομικά τα δεδομένα από 37 διαδοχικές παραπομπές βρεφών με αχονδροπλασία (Ach) στις οποίες πραγματοποιήθηκε προγεννητικό υπερηχογράφημα. Εννέα από τα 37 (24%) βρέφη είχαν θετικό οικογενειακό ιστορικό αχονδροπλασίας (Ach). Και στις 9 αυτές περιπτώσεις ετέθει επιτυχώς η διάγνωση προγεννητικά. Από τα 28 βρέφη χωρίς οικογενειακό ιστορικό αχονδροπλασίας, 16 (57%) αναγνωρίστηκαν με υπερηχογραφικές ανωμαλίες χωρίς ωστόσο να τεθεί οριστική διάγνωση. Πέντε, έλαβαν την διάγνωση της "πιθανής" αχονδροπλασίας και τέσσερα έλαβαν μια μη ειδική αλλά "κατάλληλη" διάγνωση, κάποιας σκελετικής δυσπλασίας που δεν προσδιορίστηκε με άλλο διαγνωστικό μέσο. Σε επτά περιπτώσεις (25%), δόθηκε εσφαλμένη διάγνωση μιας "θανατηφόρας ή πολύ σοβαρής" διαταραχής. Τα αποτελέσματα αυτά αντικατοπτρίζουν τη δυσκολία προγεννητικής διάγνωσης της Ach. 7

Κατά τον Kurtz και τους συνεργάτες του, η ηλικία κύησης κατά τον χρόνο της υπερηχογραφικής διάγνωσης κυμάνθηκε μεταξύ 21 και 27 εβδομάδων της κύησης, σε επτά περιπτώσεις ετερόζυγης Ach. 8 Η κύρια δυσκολία προγεννητικής διάγνωσης, της Ach, βρίσκεται στο γεγονός πως η μη φυσιολογική ανάπτυξη των μακρών οστών αναγνωρίζεται, στις περισσότερες περιπτώσεις, αργά στο τρίτο τρίμηνο της κύησης.

Μια συγκεντρωτική μελέτη που συμπεριελάμβανε δεδομένα από 23 διαγνωστικά κέντρα, κατέδειξε ότι το μήκος του μηρού ήταν η καλύτερη βιομετρική παράμετρος στην διάκριση μεταξύ των πέντε πιο συχνών διαταραχών, θανατηφόρος δυσπλασία, ατελής οστεογένεση τύπου II, αχονδρογένεση, αχονδροπλασία και υποχονδροπλασία. Το 54% των εμβρύων με μήκος μηρού (FL) < από το 30% του μέσου όρου για την ηλικία κύησης είχαν αχονδρογένεση. Το 78% των μετρήσεων μεταξύ 40% - 60% του μέσου όρου για την ηλικία κύησης αντιπροσώπευε, είτε θανατηφόρο δυσπλασία είτε ατελή οστεογένεση τύπου II. Τα έμβρυα με μετρήσεις < από το 80% του μέσου όρου, για την ηλικία κύησης, είχαν κυρίως υποχονδροπλασία, αχονδροπλασία και ατελή οστεογένεση τύπου III. 9

Οι Patel και Filly περιέγραψαν μια ουσιαστική διαφορά στις καμπύλες ανάπτυξης του μήκους του μηριαίου οστού (FL), μεταξύ ομόζυγων και ετερόζυγων προσβεβλημένων με αχονδροπλασία εμβρύων. Τα έμβρυα με ομόζυγη αχονδροπλασία είχαν πρόωρη μείωση του FL < από την 3η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης στις 14,0 - 16,5 εβδομάδες της κύησης (μ.ο 15,6 W), ενώ τα έμβρυα με ετερόζυγο αχονδροπλασία εμφάνιζαν μείωση του FL < από την 3η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης στις 18,2 - 26,2 εβδομάδες της κύησης (μ.ο 21,5 W). 10

Το 2005, οι Tonni και συνεργάτες του ανέφεραν μία περίπτωση αυξημένης αυχενικής διαφάνειας 3,8mm, στην οποία ο βιοχημικός έλεγχος έδειξε αυξημένο κίνδυνο τρισωμίας 21. Η ασθενής υποβλήθηκε σε βιοψία χοριακής λάχνης (CVS) και το αποτέλεσμα έδειξε ένα έμβρυο με φυσιολογικό αριθμό χρωμοσωμάτων. Στις 18 εβδομάδες της κύησης παρατηρήθηκαν γενικευμένα χαρακτηριστικά ριζομελικής βράχυνσης των μακρών οστών μαζί με μακροκεφαλία και στενό θώρακα. Όλα τα μακρά εμβρυϊκά οστά ήταν < από 2 τυπικές αποκλίσεις από το μέσο όρο ανάπτυξης. Η DNA ανάλυση στις αποθηκευμένες χοριακές λάχνες έδειξε μετάλλαξη G380R στο γονίδιο του τόπου που κωδικοποιεί τον υποδοχέα 3 του αυξητικού παράγοντα των ινοβλαστών στο χρωμόσωμα 4ρ16.3, οδηγώντας στην προγεννητική διάγνωση της αχονδροπλασίας. Το ζευγάρι επέλεξε την διακοπή της κύησης μετά την παροχή συμβουλευτικής, ενώ η διάγνωση επιβεβαιώθηκε με μεταθανάτια ακτινογραφία. 11 Το 2006, ο Karadimas και οι συνεργάτες του ανέφεραν ένα έμβρυο με αχονδροπλασία και πολλαπλή κρανιοσυνοστέωση. 12

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση συμπεριλαμβάνει επιπλέον σκελετικές δυσπλασίες με όψιμες υπερηχογραφικές εκδηλώσεις καθώς και μη σκελετικές δυσπλασίες που συσχετίζονται με ηπίως βραχέα μηριαία οστά:

Ασύμμετρος υπολειπόμενη ανάπτυξη

Υποχονδροπλασία

Σύνδρομο Down

Σύνδρομο XO (Turner)

Σύνδρομο Kniest

Σύνδρομο Russell - Silver

Σύνδρομο Shprintzen

Σπονδυλοεπιφυσιακή δυσπλασία

Στρατηγικές διαχείρισης

Προγεννητικά, η πρωιμότερη υπερηχογραφική διάγνωση της ομόζυγης αχονδροπλασίας πραγματοποιήθηκε στις 13 εβδομάδες της κύησης, αν και στην πλειονότητα των περιπτώσεων η διάγνωση τίθεται σχετικά εύκολα στις 15 εβδομάδες λόγω αναντιστοιχίας μεταξύ αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD) και μήκους του μηριαίου οστού (FL).

Ωστόσο, η επιβεβαίωση της διάγνωσης της αχονδροπλασίας, είναι εφικτή προγεννητικά με την ανίχνευση της μετάλλαξης του γονιδίου FGFR3 σε ιστό πλακούντα που λαμβάνεται με δειγματοληψία χοριακής λάχνης (CVS), είτε σε εμβρυϊκά κύτταρα που λαμβάνονται με αμνιοκέντηση. 13 - 15

Πρόσφατα, ο Khalil και οι συνεργάτες του πρότειναν την πολλά υποσχόμενη θεωρία που υποστηρίζει πως η άμβλυνση της γωνίας του μηριαίου οστού πέραν του αναμενόμενου, στις 20 - 23 εβδομάδες της κύησης, μπορεί να εντοπίσει έμβρυα με αχονδροπλασία. Στην μελέτη τους, 5/6 έμβρυα με Ach είχαν γωνία μηριαίου >130ᵒ (83,3%). Το "υπερηχογραφικό" αυτό σημείο ήταν το πιο σταθερό εύρημα εκτός από την ριζομελική βράχυνση των μακρών οστών. 16 Η τεχνική τους, περιελάμβανε σάρωση με τον ηχοβολέα υπό γωνία 45 °στο σώμα του οστού και στη συνέχεια υπολογισμός της γωνίας μεταξύ κεντρικής διάφυσης και μετάφυσης.

Το "τρίκορφο χέρι", αυξημένο μεσοδιάστημα μεταξύ τρίτου και τέταρτου δακτύλου, αποτελεί ένα ακόμη υπερηχογραφικό εύρημα συμβατό με Ach. 17 , 18

φυσική ιστορία και έκβαση

Τα βρέφη με ετερόζυγη αχονδροπλασία γενικά επιζούν και παρουσιάζουν φυσιολογική νοημοσύνη. Ωστόσο, τείνουν να έχουν προβλήματα υγείας που συνδέονται με στένωση νωτιαίου σωλήνα, κύφωση, ανωμαλίες των σπονδυλικών δίσκων και περιστασιακά συμπίεση νωτιαίου μυελού. 19 Κάποιες φόρες, απαιτείται χειρουργική επέμβαση αποσυμπίεσης του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο του ινιακού τρήματος για την αποφυγή του κινδύνου της βαριάς κεντρικής άπνοιας και του αιφνίδιου θανάτου. 20

Στα βρέφη με ομόζυγη αχονδροπλασία, η νόσος είναι συνήθως θανατηφόρος κατά τα πρώτα 2 χρόνια ζωής, 1 ωστόσο, έχουν αναφερθεί κάποιες περιπτώσεις επιβίωσης μέχρι τα 3 έτη. 21

Θεραπευτική προσέγγιση

Αρχικά, η χορήγηση αυξητικής ορμόνης (GH) προτάθηκε ως θεραπεία στην αχονδροπλασία. 22 Παιδιά υποβληθέντα σε θεραπεία με GH, κατά τα 2 πρώτα χρόνια θεραπείας, εμφάνισαν ανάπτυξη ύψους (6,5 ± 1,8 cm) τον πρώτο χρόνο και (4,6 ± 1,6 cm) τον δεύτερο χρόνο. Η ανάπτυξη αυτή ήταν σημαντικά μεγαλύτερη από αυτή παιδιών χωρίς θεραπεία (3,9 ± 1,0 cm). 23 Ωστόσο, τα δεδομένα μιας άλλης μελέτης επιβεβαίωσαν μεταβλητή ανταπόκριση της θεραπεία καθώς ορισμένα παιδιά εμφάνισαν ανάπτυξη του ύψους (1,1 έως 2,6 cm / έτος σε 3 περιπτώσεις), ενώ στα υπόλοιπα το ύψος δεν επηρεάστηκε παρότι υποβλήθηκαν σε θεραπεία. 24

Επί του παρόντος, δεν υπάρχει καμία γνωστή θεραπεία, καθώς η χρήση της αυξητικής ορμόνης (GH) ήταν αναποτελεσματική και επειδή εμφάνιζε μέτρια και βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα χωρίς ουσιαστικά οφέλη. Νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις, συμπεριλαμβάνουν την ρύθμιση του υποδοχέα της κινάσης, της τυροσίνης του γονιδίου FGFR3, με εκλεκτικούς χημικούς αναστολείς 25  και την στοχευμένη υπερέκφραση του νατριουρητικού πεπτιδίου - τύπου C (CNP) στα χονδροκύτταρα. Το CNP ενεργοποιεί τον υποδοχέα 3 του αυξητικού παράγοντα της ινοβλάστης (FGFR-3) στον χόνδρο. Τα αποτελέσματα αυτά καταδεικνύουν ότι η ενεργοποίηση του συστήματος CNP-GC-B στο σχηματισμό ενδοχονδρικού οστού αποτελεί μια νέα θεραπευτική στρατηγική προσέγγιση για την θεραπευτική αντιμετώπιση της αχονδροπλασίας. 26

  1. Vajo Z, Francomano CA, Wilkin DJ. The molecular and genetic basis of fibroblast growth factor receptor 3 disorders: the achondroplasia family of skeletal dysplasias, Muenke craniosynostosis, and Crouzon syndrome with acanthosis nigricans. Endocr Rev. 2000 Feb; 21(1): 23-39. PMID: 10696568
  2. Aviezer D, Golembo M, Yayon A. Fibroblast growth factor receptor-3 as a therapeutic target for achondroplasia—genetic short limbed dwarfism. Curr Drug Targets. 2003 Jul; 4(5): 353-65. PMID: 12816345
  3. Francomano CA, Ortiz de Luna RI, Hefferon TW, et al. Localization of the achondroplasia gene to the distal 2.5 Mb of human chromosome 4p. Hum Mol Genet. 1994 May; 3(5): 787-92. PMID: 8081365
  4. Velinov M, Slaugenhaupt SA, Stoilov I, et al. The gene for achondroplasia maps to the telomeric region of chromosome 4p. Nat Genet. 1994 Mar; 6(3): 314-7. PMID: 8012397
  5. Rousseau F, Bonaventure J, Legeai-Mallet L, et al. Mutations in the gene encoding fibroblast growth factor receptor-3 in achondroplasia. Nature. 1994 Sep 15; 371(6494): 252-4. PMID: 8078586
  6. Dakouane Giudicelli M, Serazin V, Le Sciellour CR, et al. Increased achondroplasia mutation frequency with advanced age and evidence for G1138A mosaicism in human testis biopsies. Fertil Steril. 2008 Jun; 89(6): 1651-6. PMID: 17706214
  7. Modaff P, Horton VK, Pauli RM. Errors in the prenatal diagnosis of children with achondroplasia. Prenat Diagn. 1996 Jun; 16(6): 525-30. PMID: 8809893
  8. Kurtz AB, Filly RA, Wapner RJ, et al. In utero analysis of heterozygous achondroplasia: variable time of onset as detected by femur length measurements. J Ultrasound Med. 1986 Mar; 5(3): 137-40. PMID: 3517360
  9. Goncalves L, Jeanty P. Fetal biometry of skeletal dysplasias: a multicentric study. J Ultrasound Med. 1994 Dec; 13(12): 977-85. PMID: 7877211
  10. Patel MD, Filly RA. Homozygous achondroplasia: US distinction between homozygous, heterozygous, and unaffected fetuses in the second trimester. Radiology. 1995 Aug; 196(2): 541-5. PMID: 7617874
  11. Tonni G, Ventura A, De Felice C. First trimester increased nuchal translucency associated with fetal achondroplasia. Am J Perinatol. 2005 Apr; 22(3): 145-8. PMID: 15838748
  12. Karadimas C, Trouvas D, Haritatos G, et al. Prenatal diagnosis of achondroplasia presenting with multiple-suture synostosis: a novel association. Prenat Diagn. 2006 Mar; 26(3): 258-61. PMID: 16475234
  13. Chitayat D, Fernandez B, Gardner A, et al. Compound heterozygosity for the achondroplasia-hypochondroplasia FGFR3 mutations: prenatal diagnosis. and postnatal outcome. Am J Med Genet. 1999 Jun 11; 84(5): 401-5. PMID: 10360393
  14. Mesoraca A, Pilu G, Perolo A, et al. Ultrasound and molecular mid-trimester prenatal diagnosis of de novo achondroplasia. Prenat Diagn. 1996 Aug; 16(8): 764-8. PMID: 8878289
  15. Schrijver I, Lay MJ, Zehnder JL. Rapid combined genotyping assay for four achondroplasia and hypochondroplasia mutations by real-time PCR with multiple detection probes. Genet Test. 2004 Summer; 8(2): 185-9. PMID: 15345118
  16. Khalil A, Morales-Rosello J, Morlando M, et al. Widening of the femoral proximal diaphysis—metaphysis angle in fetuses with achondroplasia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014 Jul; 44(1): 69-75. PMID: 24623391
  17. Cordone M, Lituania M, Bocchino G, et al. Ultrasonographic features in a case of heterozygous achondroplasia at 25 weeks’ gestation. Prenat Diagn. 1993 May; 13(5): 395-401. PMID: 8341638
  18. Guzman ER, Day-Salvatore D, Westover T, et al. Prenatal ultrasonographic demonstration of the trident hand in heterozygous achondroplasia. J Ultrasound Med. 1994 Jan; 13(1): 63-6. PMID: 7636958
  19. Lachman RS. Neurologic abnormalities in the skeletal dysplasias: a clinical and radiological perspective. Am J Med Genet. 1997 Mar 3; 69(1): 33-43. PMID: 9066881
  20. Ho NC, Guarnieri M, Brant LJ, et al. Living with achondroplasia: quality of life evaluation following cervico-medullary decompression. Am J Med Genet A. 2004 Dec 1; 131(2): 163-7. PMID: 15487008
  21. Pauli RM, Conroy MM, Langer Jr LO, et al. Homozygous achondroplasia with survival beyond infancy. Am J Med Genet. 1983 Dec; 16(4): 459-73. PMID: 6660245
  22. Seino Y, Moriwake T, Tanaka H, et al. Molecular defects in achondroplasia and the effects of growth hormone treatment. Acta Paediatr Suppl. 1999 Feb; 88(428): 118-20. PMID: 10102070
  23. Tanaka H, Kubo T, Yamate T, et al. Effect of growth hormone therapy in children with achondroplasia: growth pattern, hypothalamic-pituitary function, and genotype. Eur J Endocrinol. 1998 Mar; 138(3): 275-80. PMID: 9539301
  24. Weber G, Prinster C, Meneghel M, et al. Human growth hormone treatment in prepubertal children with achondroplasia. Am J Med Genet. 1996 Feb 2; 61(4): 396-400. PMID: 8834055
  25. Aviezer D, Golembo M, Yayon A. Fibroblast growth factor receptor-3 as a therapeutic target for achondroplasia—genetic short limbed dwarfism. Curr Drug Targets. 2003 Jul; 4(5): 353-65. PMID: 12816345
  26. Yasoda A, Komatsu Y, Chusho H, et al. Overexpression of CNP in chondrocytes rescues achondroplasia through a MAPK-dependent pathway. Nat Med. 2004 Jan; 10(1): 80-86. PMID: 14702637

Περιγραφή και ορισμός

Η υστεροσαλπιγγογραφία αφρού με υπερηχογράφημα (Hysterosalpingo-Foam Sonography-HyFoSy), είναι σχετικά μια νέα απεικονιστική τεχνική για τον έλεγχο της διαβατότητας των σαλπίγγων. Η αξιολόγηση της βατότητας των σαλπίγγων αποτελεί ένα σημαντικό τμήμα του ελέγχου στην υπογόνιμη γυναίκα καθώς εκτιμάται ότι η απόφραξη των σαλπίγγων διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στο 12-33% των υπογόνιμων ζευγαριών. 1 , 25

Αίτια υπογονιμότητος

Ο σαλπιγγικός παράγων, ως αίτιο υπογονιμότητος, συμπεριλαμβάνει μια σειρά παθολογικών οντοτήτων όπως απόφραξη, στένωση, διάταση και μείωση του περισταλτισμού της σάλπιγγας. 2 Η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου αποτελεί μακράν τη συχνότερη αιτία υπογονιμότητος. Ωστόσο, στα άλλα αίτια συμπεριλαμβάνονται τα ινομυώματα, η ενδομητρίωση, η προηγούμενη χειρουργική επέμβαση και η φυματίωση ελάσσονος πυέλου. Συνεπώς, η ακριβής αξιολόγηση των σαλπίγγων καθίσταται ζωτικής σημασίας, καθώς λανθασμένη διάγνωση οδηγεί συνήθως σε περιττές χειρουργικές επεμβάσεις για την αποκατάσταση της σαλπιγγικής βατότητας ή σε εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF). 3 Σήμερα, για το σκοπό αυτό, είναι διαθέσιμες αρκετές μέθοδοι που συμπεριλαμβάνουν την υστεροσαλπιγγογραφία (HSG), τον συνδυασμό λαπαροσκόπησης-υστεροσκόπησης και την υστεροσαλπιγγογραφία αντίθεσης με υπερηχογράφημα (Hysterosalpingo Contrast Sonography – HyCoSy).

Ιστορική αναδρομή

To 1986, εισήχθη η HyCoSy, ως εναλλακτική μέθοδος στην HSG, επειδή δεν εξέθετε την ασθενή στον κίνδυνο από την ιονίζουσα ακτινοβολία και την αλλεργία στο ιώδιο. 4 Η HyCoSy επέτρεψε επιτυχώς την αξιολόγηση του περιγράμματος της ενδομητρικής κοιλότητας και της διαβατότητας των σαλπίγγων με την χρήση διακολπικού υπερηχογραφικού εξοπλισμού. Κατά την διαδικασία HyCoSy, εγχύεται ένα ηχογενές μέσο το οποίο ενισχύει την αντίθεση της απεικόνισης μέσω ενός διατραχηλικού καθετήρα. Η διαγνωστική ακρίβεια της HyCoSy ήταν συγκρίσιμη με εκείνη της ακτινολογικής υστεροσαλπιγγογραφίας (HSG). 5 - 7 Το Echovist υπήρξε ένα ευρέως χρησιμοποιούμενο ηχογενές μέσο που χρησιμοποιήθηκε στην διαδικασία HyCoSy, στις αρχές της δεκαετίας του '80. Ήταν ένα εναιώρημα αργά διαλυτών μικροσωματιδίων γαλακτόζης αραιωμένα σε υδατικό διάλυμα γαλακτόζης 20%. 8 , 9 Όμως, η διαδικασία HyCoSy, εμφάνιζε υψηλό ποσοστό ψευδούς σαλπιγγικής απόφραξης 10,3%, ενώ η αληθής διαβατότητα ήταν 6,7%. 9 , 10 Ωστόσο, αρκετοί παράγοντες ενοχοποιήθηκαν για τα αποτελέσματα αυτά. Αρχικά, ο σαλπιγγικός αυλός μπορούσε να παρεμποδιστεί προσωρινά από βλεννώδες βύσμα, θρόμβο αίματος, μυομητρικό σπασμό ή οίδημα του βλεννογόνου της σάλπιγγας, 9 , 11 - 14 στο επίπεδο του κέρατος. Όμως, δυσκολία κατά την διαδικασία της HyCoSy μπορούσε να παρουσιαστεί και λόγω τεχνικών προβλημάτων. Η διαφυγή του μέσου αντίθεσης και η στένωση του τραχήλου της μήτρας είχαν ως αποτέλεσμα την ανεπαρκή ενδοκοιλοτική πίεση με αποτέλεσμα την στάση του μέσου αντίθεσης εντός της ενδομητρικής κοιλότητος. Από την άλλη μεριά, η σπείρωση και η στρέβλωση της ανατομίας του σαλπιγγικού αυλού, εξαιτίας πυελικών συμφύσεων, μπορούσε να δυσχεράνει τον εντοπισμό και την πορεία των σαλπίγγων. 9 , 11 - 14

Παρότι δεν είχαν αναφερθεί αντιδράσεις αλλεργικού τύπου με το Echovist, η αλλεργία στο συστατικό γαλακτόζη, αποτελούσε την γνωστότερη αντένδειξη για την ευρεία χρήση του Echovist. Ωστόσο, οι κυριότερες ανεπιθύμητες αντιδράσεις που αναφέρθηκαν αφορούσαν, πόνο στο 54,9% των περιπτώσεων 8 και παρασυμπαθητικοτονία (ναυτία, έμετο, υπεραερισμό και εφίδρωση) στο 5% των περιπτώσεων. 8 , 15 Όμως, επειδή η εμπορική διαθεσιμότητα του Echovist, και των άλλων ηχογενών μέσων που αναπτύχτηκαν στην συνέχεια για γυναικολογική χρήση (Infoson και SonoVue) ήταν, είτε περιορισμένη στις περισσότερες χώρες και δεν υπήρχε εμπορική διαθεσιμότητα, είτε δεν έλαβαν την απαιτούμενη άδεια σαλπιγγικής χρήσης. Έτσι, ως φτηνή εναλλακτική λύση, προτάθηκε η χρήση μείγματος άλατος-αέρος. 16 Μία μελέτη που εκπονήθηκε το 2011, αξιολόγησε τις παραπάνω μεθόδους στην διερεύνηση της υπογονιμότητος. Συνέκρινε την ακρίβεια, την εγκυρότητα, το κόστος, την αξιοπιστία, την ελάχιστη επεμβατικότητα και συμπέρανε πως η δοκιμασία HyCoSy ήταν το πιο συμφέρον πρωτόκολλο στην διερεύνηση της υπογονιμότητος, έναντι της HSG και της λαπαροσκόπησης. Η παραπάνω μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα αυτό επειδή η HyCoSy επιτρέπει στους παρόχους υγείας να αξιολογούν ταυτόχρονα την ενδομητρική κοιλότητα, την μυομητρική δομή, το περίγραμμα της μήτρας, το απόθεμα ωοθυλακίων, την δομή των ωοθηκών καθώς και την αρχιτεκτονική και τη βατότητα των σαλπίγγων. 17

Εξελιγμένη σαλπιγγογραφία

Το 2007, εισήχθη μία μη-εμβρυοτοξική γέλη (ExEm-gel) που περιείχε υδροξυ-αιθυλοκυτταρίνη και γλυκερόλη (Hydroxyethyl cellulose, Glycerol), ως νέο διαγνωστικό μέσο απεικόνισης του ενδομήτριου με υστερουπερηχογράφημα, εναλλακτικά στο Echovist. 18 Το πλεονέκτημα από την χρήση της γέλης ήταν η αργή πλήρωση της κοιλότητας της μήτρας και η διατήρηση χαμηλής πίεσης που καθιστούσε την διαδικασία σχετικά ανώδυνη. 19 - 23 Η αναισθησία δεν θεωρήθηκε απαραίτητη, μια και η ανεκτικότητα του πόνου στην διαδικασία έκχυσης του μέσου αντίθεσης, δεν δικαιολογούσε ούτε την ενδομήτρια εφαρμογή λιδοκαΐνης (xylocaine), 19 , 24 ούτε και αυτήν της χλωροεξιδίνης (chlorhexidine). Το Instillage (χλωροεξιδίνη και λιδοκαΐνη), ήταν ένα λιπαντικό με υποστηρικτικές ιδιότητες τοπικής αναισθησίας και απολύμανσης, που χρησιμοποιήθηκε κυρίως ως αναισθητικό, αντισηπτικό gel και για χρήση σε ουρολογικό καθετηριασμό. Παρόλα αυτά, όμως, οι μέχρι σήμερα αναφορές αναφυλακτικής αντίδρασης στην χλωροεξιδίνη (Hydroxyethyl cellulose), ήταν σποραδικές. 25

Η σύνθεση του ExEm-gel εξετάστηκε πλήρως και θεωρείται απόλυτα ασφαλής, καθώς τα συστατικά της είναι ευρέως γνωστά και έχουν χορηγηθεί αποτελεσματικά είτε ως καθαρτικό στην καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας, είτε ενδοφλεβίως ή ενδοπεριτοναϊκά για μία πληθώρα διαφορετικών ιατρικών σκοπών. 26 - 29 Σε περισσότερες από 10 000 εκχύσεις πηκτώματος γέλης με ExEm-gel δεν έχουν αναφερθεί σοβαρές επιπλοκές. Το ExEm-foam χρησιμοποιείται στην HyFoSy, στην παραγωγική φάση του καταμήνιου κύκλου σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (ESHRE), 30 ως εναλλακτική λύση στην HyCoSy και την HSG. 31 , 32 To ExEm-foam μπορεί να δημιουργηθεί με αραίωση ExEm-gel σε απιονισμένο νερό μέσω μιας συσκευής ζεύξης εγχέοντας μηχανικά τα υγρά, με την βοήθεια 2 συρίγγων, από την μία στην άλλη τουλάχιστον 10 φορές. Η διαδικασία αυτή δημιουργεί έναν γαλακτώδη, λευκό, πηκτοειδή αφρό, ικανό να απεικονίσει τις σάλπιγγες τουλάχιστον για 1 λεπτό.

Στην μελέτη του Van Schoubroeck., οι μισές ασθενείς κατέταξαν την διαδικασία HyFoSy ως λιγότερο επώδυνη, από αυτήν της κυτταρολογικής εξέτασης του τραχήλου της μήτρας. 33 Ο συγγραφέας απέδωσε το γεγονός στον φόβο των γυναικών αυτών κατά την τοποθέτηση του μητροσκοπίου στον κόλπο. Επειδή όμως, η μητροσκόπηση είναι μέρος της διαδικασίας HyFoSy, συνέστησε κατάλληλη επιλογή στο μέγεθος και τον τύπο του μητροσκοπίου, και στην συνέχεια, λίπανση για ήπια και ατραυματική τοποθέτηση. 34 , 35

Ως διαβατότητα σαλπίγγων ορίστηκε από ορισμένους μελετητές η εκροή διαλύματος άλατος-αέρος ή πηκτής αφρού από το κροσσωτό άκρο της σάλπιγγας η οποία περιβάλλει την ωοθήκη και στην συνέχεια συγκεντρώνεται στην πύελο κατα την σάρωση με λειτουργία B-mode. Χρησιμοποιήθηκαν δύο κριτήρια για την αξιολόγηση της σαλπιγγικής διαβατότητας. Η ανίχνευση σημάτων σταθερού χρώματος στον ισθμικό και το κροσσωτό άκρο της σάλπιγγας με Power Doppler και η ανίχνευση έγχχρωμης ροής στο άκρο της σάλπιγγας με Color Doppler. 36 Ως απόφραξη ορίστηκε η απουσία ροής στην σάλπιγγα. 37 Ορισμένοι ερευνητές ανέφεραν ότι η εμφάνιση σπασμών και κράμπας κατά τη διάρκεια της διαδικασίας έκχυσης σκιαγραφικού, μειώνεται με την χρήση ενός μη-στεροειδούς αντιφλεγμονώδους φαρμάκου (ΜΣΑΦ), ωστόσο, αυτό αποτελεί αμφιλεγόμενο θέμα για κάποιους άλλους ερευνητές. 38 , 39

Ο Exalto, στην μελέτη του το 2007 που αφορούσε 113 ασθενείς, ανέφερε 1 επεισόδιο παρασυμπαθητικοτονίας (0,008%), ενώ δεν σημείωσε αλλεργικές αντιδράσεις, λοιμώξεις ή καρδιακές επιπλοκές. Η υπερηχογραφική εμφάνιση των ενδοκοιλοτικών θρόμβων αίματος, είχε διαφορετική απεικόνιση στην υστεροσαλπιγγογραφία αφρού (HyFoSy) από αυτήν της υστεροσαλπιγγογραφίας αντίθεσης (HyCoSy), καθώς οι θρόμβοι έμοιαζαν με πολύποδες επειδή δεν διαλύονταν από τη γέλη αφρού. Όπως διαπίστωσε ο Exalto, αυτό ήταν σαφώς ένα μειονέκτημα της HyFoSy έναντι της HyCoSy. 20 Ο Emanuel στην δική του μελέτη, το 2012, σημείωσε επεισόδιο παρασυμπαθητικοτονίας σε πέντε ασθενείς (5/73), ποσοστό 7% κατά τη διάρκεια ή μετά την διαδικασία της HyFoSy. Όλες οι διαδικασίες HyFoSy είχαν ελάχιστη ταλαιπωρία για την ασθενή, ενώ δεν υπήρξαν άλλες επιπλοκές.

Η HyFoSy με έγχυση αφρού (ExEm Foam) έχει καλύτερη απόδοση από την HyCoSy καθώς επιτρέπει μια πιο ακριβή διάγνωση της απόφραξης των σαλπίγγων ως αίτιο υπογονιμότητας. 40 Η αποτελεσματικότητα της HyFoSy είναι συγκρίσιμη με αυτήν της λαπαροσκόπησης. 41 Το πλεονέκτημα της HyFoSy έναντι της ακτινολογικής υστεροσαλπιγγογραφίας (HSG) είναι η αποφυγή του κινδύνου έκθεσης στην ιονίζουσα ακτινοβολία και της αλλεργίας στο ιώδιο. 42 Επίσης, η διαδικασία HyFoSy είχε μικρότερη μέση χρονική διάρκεια, 5' έναντι 12,5' της HSG. 43

Εναλλακτικά, η μη αραιωμένη γέλη (ExEm-gel) μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιτυχώς στην εκτίμηση ενδοκοιλοτικών ανωμαλιών έχοντας λιγότερη διαφυγή, καλύτερη και σταθερότερη διάταση της ενδομητρικής κοιλότητας συγκριτικά με το φυσιολογικό ορό της υστερουπερηχογραφίας (sonohysterography). 19 Η έγχυση ExEm-gel αποδεδειγμένα σχετίζεται με λιγότερο πόνο, 20 , 22 καθώς και με λιγότερες αποτυχημένες τεχνικές προσπάθειες 21 συγκριτικά με την υστερουπερηχογραφία έγχυσης φυσιολογικού ορού. Ωστόσο, η ακρίβεια της διάγνωσης είναι συγκρίσιμη μεταξύ των δύο μεθόδων. Κάποιες ερευνητικές ομάδες προσπάθησαν να καθορίσουν την ακρίβεια και την αξία της HyFoSy ως δοκιμασία πρώτης γραμμής στον έλεγχο της διαβατότητας των σαλπίγγων. Ωστόσο, περιορισμένες είναι οι πληροφορίες σχετικά με την επίτευξη εγκυμοσύνης μετά από την HyFoSy. Πάντως, γενικά πιστεύεται ότι, η έκπλυση σαλπίγγων με αφρό (ExEm Foam) μπορεί να αποκαταστήσει τη βατότητα και τη γονιμότητα. 44 Υπήρξε αναφορά σε μία μόνο μελέτη η οποία περιέγραφε ποσοστό αυτόματης σύλληψης 19,2% εντός διαστήματος 3 μηνών κατά μέσο όρο μετά την διαδικασία HyFoSy. 18

  1. Khalaf Y. Tubal subfertility. BMJ. 2003 Sep 13; 327(7415): 610-3. PMID: 12969933
  2. Patil M. Assessing tubal damage. J Hum Reprod Sci. 2009 Jan; 2(1): 2-11. PMID: 19562067
  3. Dun EC, Nezhat CH. Tubal factor infertility. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012 Dec; 39(4): 551–566. PMID: 23182560
  4. Randolph, J.F. Jr., Ying, Y.K., et al. Comparison of real-time ultrasonography, hysterosalpingography, and laparoscopy/hysteroscopy in the evaluation of uterine abnormalities and tubal patency. Fertil Steril. 1986 Nov; 46: 828–832. PMID: 2946603
  5. Dijkman AB, Mol BW, van der Veen F, et al. Can hysterosalpingocontrast-sonography replace hysterosalpingography in the assessment of tubal subfertility? Eur J Radiol. 2000 Jul; 35(1): 44-8. PMID: 10930765
  6. Reis MM, Soares SR, Cancado ML, et al. Hysterosalpingo contrast sonography (HyCoSy) with SH U 454 (Echovist) for the assessment of tubal patency. Hum Reprod. 1998 Nov; 13(11): 3049-52. PMID: 9853854
  7. Luciano DE, Exacoustos C, Johns DA, et al. Can hysterosalpingo-contrast sonography replace hysterosalpingography in confirming tubal blockage after hysteroscopic sterilization and in the evaluation of the uterus and tubes in infertile patients? Am J Obstet Gynecol. 2011 Jan; 204 (1):79. PMID: 21187197
  8. ECHOVIST. General Monographs
  9. Campbell S, Bourne TH, Tan SL, et al. Hysterosalpingo contrast sonography (HyCoSy) and its future role within the investigation of infertility in Europe. Ultrasound Obstet Gynecol. 1994 May; 4(3): 245–253. PMID: 12797192
  10. Holz K, Becker R, Schurmann R. Ultrasound in the investigation of tubal patency. A meta-analysis of three comparative studies of Echovist-200 including 1,007 women. Zentralbl Gynakol. 1997; 119(8): 366–373. PMID: 9286072
  11. Exacoustos C, Di Giovanni A, Szabolcs B, et al. Automated sonographic tubal patency evaluation with three-dimensional coded contrast imaging (CCI) during hysterosalpingo-contrast sonography (HyCoSy). Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Nov; 34(5): 609–612. PMID: 19852043
  12. Exacoustos C, Zupi E, Szabolcs B, et al. Contrast-tuned imaging and Second-Generation contrast agent SonoVue: a new ultrasound approach to evaluation of Tubal Patency. J Minim Invasive Gynecol. 2009 Jul-Aug; 16(4): 437–444. PMID: 19573820
  13. Lanzani C, Savasi V, Leone FP, et al. Two-dimensional HyCoSy with contrast tuned imaging technology and a second-generation contrast media for the assessment of tubal patency in an infertility program. Fertil Steril. 2009 Sep; 92(3): 1158–1161. PMID: 18829020
  14. Boudghene FP, Bazot M, Robert Y, et al. Assessment of Fallopian tube patency by HyCoSy: comparison of a positive contrast agent with saline solution. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Nov; 18(5): 525–530. PMID: 11844177
  15. Savelli L, Pollastri P, Guerrini M, et al. Tolerability, side effects, and complications of hysterosalpingocontrast sonography (HyCoSy). Fertil Steril. 2009 Oct; 92(4): 1481-6. PMID: 18922518
  16. Spalding H, Martikainen H, Tekay A, et al. A randomized study comparing air to Echovist as a contrast medium in the assessment of tubal patency in infertile women using transvaginal salpingosonography. Hum Reprod. 1997 Nov; 12(11): 2461-4. PMID: 9436685
  17. Saunders RD, Shwayder JM, Nakajima ST. Current methods of tubal patency assessment. Fertil Steril. 2011 Jun; 95(7): 2171–2179. PMID: 21457959
  18. Emanuel MH, van Vliet M, Weber M, et al. First experiences with hysterosalpingo-foam sonography (HyFoSy) for office tubal patency testing. Hum Reprod. 2012 Jan; 27(1): 114-7. PMID: 22064649
  19. Exalto N, Stassen M, Emanuel MH. Safety aspects and side-effects of ExEm-gel and foam for uterine cavity distension and tubal patency testing. Reprod Biomed Online. 2014 Nov; 29(5): 534-40. PMID: 25219517
  20. Exalto N, Stappers C, van Raamsdonk LA, et al. Gel instillation sonohysterography: first experience with a new technique. Fertil Steril. 2007 Jan; 87(1): 152-5. PMID: 17097650
  21. Bij de Vaate AJ, Brolmann HA, van der Slikke JW, et at. Gel instillation sonohysterography (GIS) and saline contrast sonohysterography (SCSH): comparison of two diagnostic techniques. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Apr; 35(4): 486-496. PMID: 20178106
  22. Van den Bosch T, Betsas G, Van Scoubroeck D, et al. Gel infusion sonography in the evaluation of the uterine cavity. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Dec; 34(6): 711-4. PMID: 19902475
  23. Werbrouck E, Veldman J, Luts J, et al. Detection of endometrial pathology using saline infusion sonography versus gel instillation sonography: a prospective cohort study. Fertil Steril. 2011 Jan; 95(1): 285-8. PMID: 20615500
  24. Van den Bosch, T., Van Schoubroeck, D., Daemen, et al. Lidocaine does not reduce pain perception during gel instillation sonography or subsequent office hysteroscopy: results of a randomized trial. Gynecol. Obstet. Invest. 2011 ; 71: 236–239. PMID: 21160152
  25. TOXNET Databases. Toxicology data network. Toxline search, Hydroxyethyl cellulose.
  26. Emanuel MH, Exalto N. Hysterosalpingo-foam sonography (HyFoSy): a new technique to visualize tubal patency. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Apr; 37: 497-499. PMID: 21433170
  27. Berger C, Sakowitz OW, Kiening KL, et al. Neurochemical monitoring of glycerol therapy in patients with ischemic brain edema. Stroke. 2005 Feb; 36(2): e4-6. PMID: 15618446
  28. Nilforoushan MR, Latkany RA, Speaker MG. Effect of artificial tears on visual acuity. Am J Ophthalmol. 2005 Nov;140: 830–5. PMID: 16310460
  29. Falk K, Holmdahl L, Halvarsson M, Larsson K, et al. Polymers that reduce intraperitoneal adhesion formation. Br J Surg. 1998 Aug; 85(8): 1153-6. PMID: 9718019
  30. European Society of Human Reproduction and Embryology. Diagnosis and classification of genital anomalies. ESHRE
  31. Emanuel, M.H., van Vliet, M., Weber, M., et al. First experiences with hysterosalpingo-foam sonography (HyFoSy) for office tubal patency testing. Hum Reprod. 2012 Jan; 27: 114–117. PMID: 22064649
  32. Van Schoubroeck, D., Van den Bosch, T., Meuleman, C., et al. The use of a new gel foam for the evaluation of tubal patency. Gynecol Obstet Invest. 2013; 75: 152–156. PMID: 23296258
  33. Van Schoubroeck D, Van den Bosch T, Ameye L, et al. Pain during Fallopian-tube patency testing by hysterosalpingo-foam sonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Mar; 45(3): 346–350. PMID: 25092501
  34. Hill DA, Lamvu G. Effect of lubricating gel on patient comfort during vaginal speculum examination: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012 Feb; 119: 227–231. PMID: 22270273
  35. Uygur D, Guler T, Yayci E, et al. Association of speculum lubrication with pain and Papanicolaou test accuracy. J Am Board Fam Med. 2012 Nov-Dec; 25: 798–804. PMID: 23136318
  36. Soliman AA, Shaalan W, Abdel-Dayem T, et al. Power Doppler flow mapping and four-dimensional ultrasound for evaluating tubal patency compared with laparoscopy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Dec;195: 83-7. PMID: 26479436
  37. Panchal S, Nagori C. Imaging techniques for assessment of tubal status. J Hum Reprod Sci. 2014 Jan; 7(1): 2-12. PMID: 24829524
  38. Anserini P, Delfino F, Ferraiolo A, et al. Strategies to minimize discomfort during diagnostic hysterosalpingography with disposable balloon catheters: a randomized placebo-controlled study with oral nonsteroidal premedication. Fertil Steril. 2008 Sep; 90: 844–848. PMID: 17953950
  39. Elson EM, Ridley NT. Paracetamol as a prophylactic anal-gesic for hysterosalpingography: a double blind randomized controlled trial. Clin Radiol. 2000 Sep; 55: 675–678. PMID: 10988044
  40. Rajesh H, Lim SL, Yu SL. Hysterosalpingo-foam sonography: patient selection and perspectives. Int J Womens health. 2016 Dec 28;9: 23-32. PMID: 28096695
  41. Piccioni MG, Riganelli L, Filippi V, et al. Sonohysterosalpingography: Comparison of foam and saline solution. J Clin Ultrasound. 2017 Feb; 45(2): 67-71. PMID: 27753111
  42. Maheux-Lacroix S, Boutin A, Moore L, et al. Hysterosalpingosonography for diagnosing tubal occlusion in subfertile women: a systematic review with meta-analysis. Hum Reprod. 2014 May; 29(5): 953-63. PMID: 24578476
  43. Dreyer, K., Out, R., Hompes, PG., et al. Hysterosalpingo-Foam Sonography (HyFoSy): a less painful procedure for tubal patency testing during fertility work-up compared to (serial) hysterosalpingography. A Randomised Controlled Trial. Fertil. Steril. 2014 Sep; 102(3): 821-5. PMID: 24996498
  44. Mohiyiddeen L, Hardiman A, Fitzgerald C, et al. Tubal flushing for subfertility. May 2015. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May; (5): CD003718. PMID: 25929235

Προρινικό πάχος

Νοέμβριος 07, 2017 |

Περιγραφή και ορισμός

Στα έμβρυα με σύνδρομο Down (DS) υπάρχει αυξημένη ποσότητα δέρματος επάνω από το ρινικό οστό (NB), μεταξύ μετωπογναθικής γωνίας (FMF) και εξωτερικής επιφάνειας του υπερκείμενου δέρματος, το οποίο περιγράφηκε ως προρινικό πάχος (PT) αρχικά από τον Maymon και τους συνεργάτες του, το 2005. Στην συνέχεια διάφορες μελέτες επιβεβαίωσαν το εύρημα αυτό. 2 - 9

Δημογραφικά στοιχεία

Προρινικό πάχος (PT) ˃ από την 95η % θέση ανάπτυξης των ευπλοειδικών εμβρύων ανίχνευσε το 58% των εμβρύων με DS στις 14-27 εβδομάδες της κύησης. Παρότι το NB απουσιάζει στο 27% περίπου των εμβρύων με DS, 3 , 7 ωστόσο, το εύρημα PT είναι ανεξάρτητο από την παρουσία ή την απουσία του NB. Στα φυσιολογικά έμβρυα, το PT αυξάνεται με την ηλικίας της κύησης από τον μέσο όρο των 2,4 mm στις 16 εβδομάδες στον μέσο όρο των 4,6 mm στις 24 εβδομάδες με 95ες εκατοστιαίες θέσεις 4,0 mm και 6,2 mm, αντίστοιχα. 8

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Οι μετρήσεις του NB και του PT μπορούν να ληφθούν στο ίδιο επίπεδο αν ο ηχοβολέας τοποθετηθεί παράλληλα στο ρινικό οστό με την γωνία σάρωσης να βρίσκεται κοντά στις 45°. 3 , 10 Η εικόνα ρυθμίζεται έτσι ώστε να εξασφαλίζεται το ορθό μέσο οβελιαίο επίπεδο στο οποίο να συμπεριλαμβάνεται η γωνία του δέρματος της μύτης και το NB. 11  Ο διεγκέφαλος μέχρι τις 16 εβδομάδες, το μεσολόβιο στις 17-24 εβδομάδες, τα χείλη, η άνω και η κάτω γνάθος χωρίς το ζυγωματικό οστό χρησιμοποιούνται ως σημεία αναφοράς για τις σωστές μετρήσεις του NBL και του PT. 1 , 3  PT υπολογίζεται ως η μικρότερη απόσταση από το κατώτερο τμήμα της άνω επιφάνειας του μετωπικού οστού μέχρι την εξωτερική επιφάνεια του υπερκείμενου δέρματος. Η μέτρηση του PT πραγματοποιήθηκε στο ύψος της ρίζας της μύτης από τους περισσότερους ερευνητές. 1 , 3 , 6

Ωστόσο, ο Gonzalez και οι συνεργάτες του αντιπρότειναν πως η μέτρηση του PT πρέπει να λαμβάνεται στο κεντρικότερο σημείο του μετωπικού οστού εκεί όπου το οστό δίνει την εντύπωση ευθείας γραμμής. Επέλεξαν το σημείο αυτό γιατί αντιπροσωπεύει καλύτερα ολόκληρη την ρινική περιοχή και όχι μέρος της και επιπλέον οι παχυμετρικοί δείκτες τοποθετούνται ευχερώς χωρίς να επηρεάζεται η ακρίβεια της μέτρησης από την λοξότητα του δέρματος όπως στο ριζορίνιο. Για να βελτιωθεί η αναπαραγωγιμότητα της μέτρησης του PT, την τροποποίησαν ως την κάθετη γραμμή μεταξύ του ευθύγραμμου τμήματος του μετωπιαίου οστού και της εξωτερικού ορίου του δέρματος. Επιπλέον πρότειναν την χρησιμοποίηση του όρου μέτωπορινική πτυχή (FNF) επειδή περιγράφει καλύτερα την περιοχή αυτή. 12

Τα όρια του NB προσδιορίζονται από τα κοντινά και τα απομακρυσμένα άκρα της λευκής οστεοποιημένης γραμμής.3 Επιπρόσθετα, ο Persico και οι συνεργάτες του έδειξαν ότι το NBL υπερεκτιμάται όταν μετριέται σε λοξό μέσο οβελιαίο επίπεδο και υποτιμάται σε παραοβελιαίο επίπεδο. 13

Στρατηγικές διαχείρισης

Επειδή το PT φαίνεται να είναι ανεξάρτητο από την παρουσία ή την απουσία του NB οι δύο αυτοί υπερηχογραφικοί δείκτες θα μπορούσαν να συνδυαστούν για ένα ακόμη υψηλότερο ποσοστό ανίχνευσης των προσβεβλημένων εμβρύων με DS. Το 2014, ο Szabó και οι συνεργάτες του επιβεβαίωσαν ότι το PT μαζί με το NBL αποτελούν ισχυρούς δείκτες του DS καθώς εμφανίζουν ευαισθησία 76% σε ασθενείς υψηλού κινδύνου κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης. Ο συνδυασμός των δύο δεικτών ως αναλογία PT/NBL αύξησε το ποσοστό ανίχνευσης του DS σε 97% με 0,9% ψευδώς θετικό ποσοστό. 10  Η αξία της αναλογίας PT/NBL επιβεβαιώθηκε πρόσφατα και από μια άλλη αναδρομική μελέτη που αξιολόγησε αποθηκευμένους 3D όγκους δεδομένων που αφορούσαν 30 έμβρυα με DS και 106 ευπλοειδικά έμβρυα. Στα ευπλοειδικά έμβρυα η αναλογία PT/NBL ήταν σταθερή και ήταν 2/3 καθ 'όλη τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριμήνου, δηλαδή το ΡΤ είναι πάντοτε 2/3, εναλλακτικά PT= (0.66) x NBL. Τα έμβρυα με DS είχαν PT ˃ από την 95η εκατοστιαία θέση, NBL ˂ από την 5η εκατοστιαία θέση και λόγο PT/NBL ˃ από την 95η εκατοστιαία θέση στο 77%, 67% και 100% των περιπτώσεων, αντίστοιχα. 6

Ένας τρίτος ελπιδοφόρος υπερηχογραφικός δείκτης, ο οποίος μπορεί να εκτιμηθεί στο ίδιο επίπεδο απεικόνισης με τους άλλους δύο, είναι η μετωπογναθική γωνία (FMF), η οποία ήταν ˃ από την 95η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης, δηλαδή ˃ από 88,5° περίπου, στο 65% των εμβρύων με DS. 14

  1. Maymon R, Levinsohn-Tavor O, Cuckle H, et al. Second trimester ultrasound prenasal thickness combined with nasal bone length: a new method of Down syndrome screening. Prenat Diagn. 2005 Oct; 25: 906–911. PMID: 16088862
  2. Maymon R, Ushakov F, Waisman D, et al. A model for second-trimester Down's syndrome sonographic screening based on facial landmarks and digit length measurement. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Mar; 27: 290–295. PMID: 16302282
  3. Persico N, Borenstein M, Molina F, et al. Prenasal thickness in trisomy-21 fetuses at 16–24 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Nov; 32:751–754. PMID: 18666090
  4. Maymon R, Moskovitch M, Levinsohn-Tavor O, et al. Bed side estimation of Down's syndrome risk from second trimester ultrasound prenasal thickness. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 34: 629–633. PMID: 19953559
  5. Miron J-P, Cuckle H, Miron P. Prenasal thickness in first-trimester screening for Down syndrome. Prenat Diagn. 2012 Jul;32: 695–697. PMID: 22544612
  6. De Jong-Pleij EA, Vos FI, Ribbert LS, et al. Prenasal thickness-to-nasal bone length ratio: a strong and simple second- and third-trimester marker for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Feb;39: 185–190. PMID: 21584886
  7. Sonek JD, Cicero S, Neiger R, et al. Nasal bone assessment in prenatal screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol. 2006 Nov;195: 1219–1230. PMID: 16615922
  8. Persico N, Borenstein M, Molina F, et al. Prenasal thickness in trisomy-21 fetuses at 16–24 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Nov; 32:751–754. PMID: 18666090
  9. Miguelez J, Moskovitch M, Cuckle H, et al. Model-predicted performance of second-trimester Down syndrome screening with sonographic prenasal thickness. J Ultrasound Med. 2010 Dec; 29:1741–1747. PMID: 21098846
  10. Szabó A, Szili K, Szabó JT, et al. Nasal bone length: prenasal thickness ratio: a strong 2D ultrasound marker for Down syndrome. Prenat Diagn. 2014 Dec;34(12):1139-45. PMID: 24966049
  11. Rotten D, Levaillant JM. Two- and three-dimensional sonographic assessment of the fetal face. 1. A systematic analysis of the normal face. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Mar; 23: 224–231. PMID: 15027008
  12. Gonzalez R, Aedo S, Dezerega V, et al. Frontonasal fold thickness-to-nasal bone length ratio as a prenatal sonographic marker for trisomy 21 in a low-risk population. J Ultrasound Med. 2013 May;32(5): 795–800. PMID: 23620321
  13. Persico N, Molina F, Borenstein M, et al. Nasal-bone length in euploid fetuses at 16–24 weeks' gestation by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Sep; 36: 285–290. PMID: 20623823
  14. Molina F, Persico N, Borenstein M, et al. Frontomaxillary facial angle in trisomy 21 fetuses at 16–24 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Apr;31: 384–387. PMID: 18318458

Περιγραφή και ορισμός

Τυπικά, η δεξιά υποκλείδιος αρτηρία αποτελεί τον πρώτο κλάδο της βραχιονοκεφαλικής ή ανώνυμης αρτηρίας και μαζί με τους άλλους δύο κλάδους την αριστερή κοινή καρωτίδα και την αριστερή υποκλείδιο αρτηρία εκφύονται από το αριστερά τοποθετημένο αορτικό τόξο. Η ανώμαλος δεξιά υποκλείδιος αρτηρία (ARSA) εμφανίζεται ως χωριστό αγγείο μετά την δεξιά κοινή καρωτίδα (RCC), την αριστερή κοινή καρωτίδα (LCC) και την αριστερή υποκλείδια αρτηρία (LSA), να εκφύεται από το κατιόν τμήμα του αορτικού τόξου στο σημείο σύζευξης με τον αρτηριακό πόρο, ακολούθως πορεύεται δεξιά και πίσω από την τραχεία και τον οισοφάγο, ενώ στην συνέχεια στρέφεται προς τον δεξιό ώμο. Αυτή η ανωμαλία του αορτικού τόξου συμβαίνει ως παραλλαγή του φυσιολογικού, σε συνδυασμό με άλλες καρδιακές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Η πραγματική επίπτωση της ανώμαλης δεξιάς υποκλείδιας αρτηρίας (ARSA) είναι άγνωστη, ωστόσο, φαίνεται να εμφανίζεται στον γενικό πληθυσμό με συχνότητα μεταξύ 0,4%-2%.1 - 5 Η ανώμαλη δεξιά υποκλείδια αρτηρία (ARSA) συσχετίζεται με καρδιακές ανωμαλίες, 5 αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις αποτελεί μεμονωμένο εύρημα. Ωστόσο, σε άτομα με σύνδρομο Down αναφέρθηκε συχνότητα που κυμαίνονταν μεταξύ 19% και 36%. 1 , 2

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Στην περίπτωση της ανώμαλης δεξιάς υποκλείδιας αρτηρίας (ARSA), το επιπλέον αγγείο εμφανίζεται ως ένας τέταρτος κλάδος του αορτικού τόξου. Αυτό απεικονίζεται καλύτερα στην προβολή των τριών αγγείων και της τραχείας (3VT) της εμβρυϊκής καρδιάς ή κατά τον επιμήκη άξονα του αορτικού τόξου σε στεφανιαίο επίπεδο του εμβρυϊκού θώρακα, όπου το έγχρωμο Doppler επιδεικνύει ένα τέταρτο αγγείο που διέρχεται από την κατιούσα αορτή προς τη δεξιά πλευρά του εμβρύου. 6 - 8 Ενδείξεις για ανωμαλίες του αορτικού τόξου συμπεριλαμβάνουν τα εξής: ανώμαλη θέση κατιούσης αορτής, απουσία φυσιολογικής σύζευξης σχήματος "V" μεταξύ πόρου και αορτικού τόξου, το κενό μεταξύ ανιούσης αορτής και κύριας πνευμονικής αρτηρίας στην άποψη των τριών αγγείων και της τραχείας (3VT) καθώς και ένα μη φυσιολογική αγγείο πίσω και γύρω από την τραχεία με ή χωρίς αγγειακό βρόχο ή δακτύλιο. 9

Συσχετιζόμενες δομικές ανωμαλίες / ανευπλοειδία

Το 21% των εμβρύων (23/108) με ανώμαλη δεξιά υποκλείδια αρτηρία (ARSA) συσχετίστηκαν με κάποια συγγενή καρδιακή νόσο.2 , 4 Σε άλλη μελέτη, υπήρξε συσχέτιση μεταξύ ανώμαλης δεξιάς υποκλείδιας αρτηρίας (ARSA) και καρδιακών ανωμαλιών στο 16% των εμβρύων (7/43), ενώ τρία από αυτά τα επτά έμβρυα είχαν φυσιολογικό καρυότυπο. 3

Το 2005, οι Chaoui και συνεργάτες του σημείωσαν ότι η ανώμαλος δεξιά υποκλείδια αρτηρία (ARSA) μπορεί να εντοπιστεί στο 35,7% των εμβρύων (5/14) με σύνδρομο Down. 10 Οι Borenstein και συνεργάτες εντόπισαν την (ARSA) στο 28,6% των εμβρύων με τρισωμία 21, στο 18,2% με τρισωμία 18 και στο 8% με άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες. 3 Οι Pico και συνεργάτες ανίχνευσαν (ARSA) στο 20% των εμβρύων (22/108) με χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Το 82% των χρωμοσωμικών ανωμαλιών (18/22) ήταν τρισωμίες 21 και 18, μονοσωμία Χ και διαγραφή στο 22q11.2. 4 Ανώμαλη δεξιά υποκλείδια αρτηρία (ARSA) ήταν παρούσα ως μεμονωμένο εύρημα στο 50% των περιπτώσεων, (54/108), και δεν συνδέθηκε με την ανευπλοειδία. 4 Σύνδρομο Down βρέθηκε στο 12% των εμβρύων (14/117) με ARSA και κάποια συγγενή καρδιακή ανωμαλία του τύπου της δυσπλασίας αρτηριοκοιλιακού καναλιού (AVC). Αυτό το εύρημα επιβεβαιώθηκε σε μεταγενέστερες μελέτες και είχε υψηλή θετική αναλογία πιθανότητας (LRs) από 23,27 έως 45 μαζί με άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες. 2 , 12

Στρατηγικές διαχείρισης

Η παρουσία ανώμαλης δεξιάς υποκλείδιας αρτηρίας (ARSA) ως μεμονωμένο εύρημα είναι μια κατάσταση που σπάνια συνδέεται με χρωμοσωμική ανωμαλία. Η απόφαση να διενεργηθεί καρυότυπος ή όχι, κάτω από τέτοιες συνθήκες, μπορεί να γίνει σύμφωνα με την αρχή της γονικής αυτονομίας μετά από εκτεταμένη συμβουλευτική και κυρίως έπειτα από εμπεριστατωμένη εμβρυϊκή αξιολόγηση για επιπλέον δείκτες που αυξάνουν τον κίνδυνο τρισωμίας.10 Η ARSA ως μεμονωμένος δείκτης πρόβλεψης της τρισωμίας 21 είναι ασαφής. 11 Οι Gul και Song, ωστόσο, υποδεικνύουν ότι η ανώμαλη δεξιά υποκλείδια αρτηρία (ARSA) μπορεί να αποτελεί μεμονωμένο εύρημα τρισωμίας 21 σε ποσοστό 6,1-7,6%. 12 - 13

Μεταξύ 148 περιπτώσεων με ARSA, 98 είχαν μεμονωμένη ARSA (66%) και 50 (34%) συσχετίστηκαν με καρδιακές ανωμαλίες, εξωκαρδιακές δυσπλασίες ή μαλακούς δείκτες τρισωμίας. Η τρισωμία 21 ήταν η μόνη χρωμοσωμική ανωμαλία με επιπολασμό 6,8% (10/148). Το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 6,1% (6/98) και 8% (4/50) για μεμονωμένη και μη-μεμονωμένη ARSA, αντίστοιχα. Οι καρδιακές ανωμαλίες, τα εξωκαρδιακά ευρήματα και οι μαλακοί δείκτες τρισωμίας ανιχνεύθηκαν στο 5,4% (8), 10,8% (16) και 24,3% (36) των περιπτώσεων, αντίστοιχα. Από τα 10 έμβρυα με τρισωμία 21, έξι συσχετίστηκαν με μεμονωμένη ARSA, τέσσερα συσχετίστηκαν με μαλακούς δείκτες τρισωμίας, δύο με υπολειπόμενη εμβρυϊκή ανάπτυξη και ένα με εμβρυϊκό ύδρωπα. Καρδιακές ανωμαλίες δεν παρατηρήθηκαν σε κανένα από αυτά τα έμβρυα. 14

Έκβαση

Κλινικά, ανώμαλη δεξιά υποκλείδια αρτηρία (ARSA) που βρίσκεται μεταξύ οισοφάγου και σπονδυλικής στήλης, μπορεί περιστασιακά να προκαλεί πίεση στον οισοφάγο με αποτέλεσμα την δυσφαγία. Αυτό πιθανά, αποτελεί ακραίο και σπάνιο κλινικό σύμπτωμα, καθώς η υψηλή συχνότητα αυτής της αγγειακής παραλλαγής δεν συμπίπτει με τη χαμηλή συχνότητα εμφάνισης δυσφαγίας που οδηγεί σε ιατρική περίθαλψη.

  1. Scala C, Leone Roberti Maggiore U, et al. Aberrant right subclavian artery in fetuses with Down syndrome: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Sep;46(3):266-76 PMID: 25586729
  2. Zalel Y, Achiron R, Yagel S, et al. Fetal aberrant right subclavian artery in normal and Down syndrome fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 31 (1):25-29. PMID: 18098348
  3. Borenstein M, Minekawa R, Zidere V, et al. Aberrant right subclavian artery at 16 to 23+6 weeks of gestation: a marker for chromosomal abnormality. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 36 (5):548-552. PMID: 20503237
  4. Pico H, Mancini J, Lafouge A, et al. Prenatal Associated Features in Fetuses Diagnosed with an Aberrant Right Subclavian Artery. Fetal Diagn Ther. 2016; 40(3):187-194. PMID: 26820669
  5. Zapata H, Edwards JE, Titus JL. Aberrant right subclavian artery with left aortic-arch—associated cardiac anomalies. Pediatr Cardiol. 1993; 14: 159–161. PMID: 8415218
  6. De León-Luis JD, Gámez F, Bravo C, et al. Second trimester fetal aberrant right subclavian artery: original study, systematic review and meta-analysis of the performance in the detection of Down syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014; 44: 147–153. PMID: 24585513
  7. Chaoui R, Rake A, Heling KS. Aortic arch with four vessels: aberrant right subclavian artery. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 31: 115–7. PMID: 18098341
  8. Quarello E, Carvalho JS. Prenatal diagnosis of an aberrant right subclavian artery: four vessels arising from the aortic arch? Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 33: 492–493. PMID: 19306475
  9. Yoo SJ, Min JY, Lee YH, et al. Fetal sonographic diagnosis of aortic arch anomalies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Nov; 22(5):535-46. PMID: 14618670
  10. Chaoui R, Heling K, Sarioglu N,. Aberrant right subclavian artery as a new cardiac sign in second- and third-trimester fetuses with Down syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192 (1):257-263. PMID: 15672034
  11. Yazicioglu HF, Sevket O, Akin H, et al. Aberrant right subclavian artery in Down syndrome fetuses. Prenat Diagn. 2013; 33 (3):209-213.  PMID: 23319208
  12. Gul A, Corbacioglu A, Bakirci IT, et al. Associated anomalies and outcome of fetal aberrant right subclavian artery. Arch Gynecol Obstet. 2012 Jan; 285(1): 27-30. PMID: 21487731
  13. Song MJ, Han BH, Kim YH, et al. Prenatal diagnosis of aberrant right subclavian artery in an unselected population. Ultrasonography. 2017 Jul;36(3): 278-283. PMID: 28322033
  14. Esmer AC, Gul A, Nehir A, et al. Detection rate of trisomy 21 in fetuses with isolated and non-isolated aberrant right subclavian artery. Fetal Diagn Ther. 2013; 34(3):140-5. PMID: 24051543

Περιγραφή και ορισμός

Φυσιολογικά, το εξωηπατικό τμήμα της ενδοκοιλιακής μοίρας της ομφαλικής φλέβας έχει διάμετρο 3mm στην 15η εβδομάδα της κύησης και αυξάνει προοδευτικά έως 8mm στο τέλος της κύησης. 1  Εστιακή διεύρυνση αυτού του τμήματος της ομφαλικής φλέβας θεωρείται κιρσός. 2 - 6

Επιδημιολογικά στοιχεία

Αντιφατικές είναι οι βιβλιογραφικές αναφορές σχετικά με την επίπτωση του κιρσού της ομφαλικής φλέβας (UVV). Η αναφερόμενη επίπτωση κυμαίνεται από περίπου 1:357 έως 1/2300 εγκυμοσύνες και συνήθως απαντάται στο τρίτο τρίμηνο της κύησης. 4 , 6 Η ασυμφωνία αυτή, μάλλον αντανακλά μεγαλύτερη συνειδητοποίηση και κατανόηση αυτής της οντότητας, παρά την βελτιωμένη απεικόνιση απότοκο του σύγχρονου εξοπλισμού των υπερήχων.

Αιτιολογία

Τα αίτια είναι άγνωστα. Ωστόσο, ως πιο ασθενές τμήμα της ομφαλικής κυκλοφορίας θεωρείται το εξωηπατικό τμήμα της και ενδεχομένως κάθε κατάσταση που θα προκαλούσε αύξηση της ομφαλικής φλεβικής πίεσης θα μπορούσε δυνητικά να προκαλέσει διάταση της ομφαλικής φλέβας.

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Η κιρσοειδής διεύρυνση αυτού του τμήματος της φλέβας απεικονίζεται ως ωοειδής ή ελικοειδής 5 κυστική μάζα μεταξύ του κοιλιακού τοιχώματος και του κατώτερου χείλους του εμβρυϊκού ήπατος. Τα διαγνωστικά κριτήρια περιλαμβάνουν: διάμετρο ομφαλικής φλέβας ˃ από 9 mm ή τουλάχιστον 50% μέγεθος περισσότερο από της παρακείμενης ομφαλικής φλέβας. 2 - 6  Το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο στην διάγνωση του κιρσού της ομφαλικής φλέβας. Η έγχρωμη Doppler ροή εμφανίζει τον κιρσό ως συνεχόμενη αγγειακή δομή με το υπόλοιπο τμήμα της φλέβας και μπορεί να το διακρίνει εύκολα από άλλες κυστικές ανωμαλίες, για παράδειγμα διάταση της χοληδόχου κύστης, παραμονή δεξιάς ομφαλικής φλέβας. 6

Συσχετιζόμενες ανωμαλίες

Στο 85% των περιπτώσεων ο κιρσός της ομφαλικής φλέβας (UVV) αποτελεί μεμονωμένο εύρημα (103/121) και δεν συνδέεται με επιπλέον ανωμαλίες. 6 Σε ποσοστό 9,6% των περιπτώσεων (11/121), ο κιρσός της ομφαλικής φλέβας συνδέθηκε με μείζονες εμβρυϊκές ανωμαλίες που συμπεριελάμβαναν, αμφοτερόπλευρη διάταση νεφρικής πυέλου, κοιλιομεγαλία, κρυψορχία, ατελής νεφρικός διπλασιασμός πνευμονικό απόλυμα, έλλειμμα μεσοκολπικού διαφράγματος, μη θανατηφόρο σκελετική δυσπλασία και μονήρη ομφαλική αρτηρία. 6

Η σχέση με την ανευπλοειδία

Ο κίνδυνος ανευπλοειδίας αυξάνεται αν συνυπάρχουν επιπλέον ανωμαλίες ή ήπιοι δείκτες τρισωμίας με την τρισωμία 21 να αναφέρεται συχνότερα στο 5,8% των περιπτώσεων. Δομικές ανωμαλίες βρέθηκαν στο 28,8% των περιπτώσεων. 2 Οι Byers και συν. το 2009 ανίχνευσαν 3/52 έμβρυα με τρισωμία 21 τα οποία συνοδεύονταν και από άλλες ανωμαλίες. 2

Επιπλοκές

Οι πιο σοβαρές επιπλοκές κατά την διάρκεια της κύησης συμπεριλαμβάνουν, ενδομήτριο θάνατο και ύδρωπα. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας περιέγραψε συνολικά 7 ενδομήτριους θανάτους. Τρείς, στην μελέτη Mahoney και συν., δύο, στην μελέτη Valsky και συν., και άλλες δύο σε αυτήν του Fung και συν. Δύο μηχανισμοί προτάθηκαν για να εξηγήσουν τον ενδομήτριο θάνατο: (1) ο σχηματισμός θρόμβου στο διατεταμένο τμήμα του ομφάλιου λώρου, ο οποίος δυσχεραίνει την εμβρυϊκή κυκλοφορία με αποτέλεσμα αιφνίδιο θάνατο, και (2) καρδιακή ανεπάρκεια λόγω υπερφόρτωσης όγκου, με σταδιακή εμφάνιση σημείων αντιρρόπησης, όπως περικαρδιακής συλλογή, οίδημα και ύδρωπα. Ωστόσο, σε πολύ λίγες περιπτώσεις ενδομήτριου θανάτου, αυτοί οι μηχανισμοί δικαιολόγησαν το αποτέλεσμα. Οι Byers και συν. δεν εντόπισαν μαιευτικές επιπλοκές στην δική τους μελέτη. 2

Στρατηγική διαχείρισης

Οι Mahoney και συν., το 1992 θεώρησαν ότι η παρουσία του κιρσού ομφαλικής φλέβας σχετίζεται με αρνητικές επιπτώσεις στην κύηση, συμπεριλαμβανομένου του ενδομήτριου θανάτου και πρότειναν στενή προγεννητική παρακολούθηση. 1  Ωστόσο, οι πιο πρόσφατες μελέτες ήταν περισσότερο καθησυχαστικές. Το 2009, οι Weissmann-Brenner και συν., πρότειναν να παρακολουθούνται εβδομαδιαίως τα έμβρυα με κιρσό ομφαλικής φλέβας (UVV) από τη διάγνωση έως τις 28 εβδομάδες και δύο φορές εβδομαδιαίως αργότερα. Η πρόκληση τοκετού πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν κατά την ωρίμανση των εμβρυϊκών πνευμόνων ή σε παρουσία εμβρυϊκής δυσφορίας. 3 , 7 , 10  Ο εμβρυϊκός καρυότυπος θα πρέπει να προσφέρεται όταν ανιχνεύονται επιπλέον συγγενείς ανωμαλίες. Εντατική παρακολούθηση συμπεριλαμβανομένου του έγχρωμου Doppler υπερηχογραφήματος, θα πρέπει να ξεκινά από τη στιγμή της διάγνωσης έως τον τοκετό, ειδικά στις περιπτώσεις εκείνες που η διάγνωση γίνεται πρώιμα στην κύηση. 9

Φυσική ιστορία και έκβαση

Γενικά, ο μεμονωμένος κιρσός της ομφαλικής φλέβας έχει καλή έκβαση. Παρόλα αυτά, συνιστάται στενή εμβρυϊκή παρακολούθηση για τη μείωση δυσμενών περιγεννητικών επιπλοκών. Οι Mankuta και συν., το 2011 ανέφεραν τρεις περιπτώσεις με ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης, 3/28 (10,7%). Τα αντίστοιχα νούμερα στην μελέτη του Weissmann-Brenner και συν. το 2009, ήταν, 4/109 (3,5%). Σε δύο περιπτώσεις, ο κιρσός της ομφαλικής φλέβας (UVV) "επιλύθηκε" αυτόματα, δηλαδή η διάμετρος της προηγούμενα διασταλμένης φλέβας επανήλθε στο φυσιολογικό. Πέντε από τα 30 έμβρυα (17%) είχαν στροβιλώδη ροή κιρσού. Δεν υπήρχαν περιπτώσεις ενδομήτριου ή εμβρυϊκού θανάτου και τα 27 από τα 28 νεογνά είχαν καλό περιγεννητικό αποτέλεσμα. Ο μεμονωμένος κιρσός του ενδοκοιλιακού τμήματος της ομφαλικής φλέβας, αναμένεται να έχει καλή έκβαση. Με βάσει την εμπειρίας τους, άλλαξαν την πολιτική τους και δεν συνιστούν πλέον πρόκληση τοκετού. Παρόλα αυτά, η στενή εμβρυϊκή παρακολούθηση μέχρι τον τοκετό θεωρείται δικαιολογημένη. 4

  1. Mahoney BS, McGahan JP, Nyberg DA, et al. Varix of the fetal intra-abdominal umbilical vein: comparison with normal. J Ultrasound Med. 1992 Feb;11(2):73-6. PMID: 1560496
  2. Byers BD, Goharkhay N, Mateus J, et al. Pregnancy outcome after ultrasound diagnosis of fetal intra-abdominal umbilical vein varix. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; Mar;33(3): 282–286.  PMID: 19115263
  3. Weissmann -Brenner A, Simchen MJ, Moran O, et al. Isolated fetal umbilical vein varix—prenatal sonographic diagnosis and suggested management. Prenat Diagn. 2009; 29:229. PMID: 19177454
  4. Mankuta D, Nadjari M, Pomp G. Isolated fetal intra-abdominal umbilical vein varix: clinical importance and recommendations. J Ultrasound Med. 2011; 30:273. IDPM: 21266567
  5. Cohen Y, Har-Tov J, Fait G, et al. Ultrasonographic evidence of intra-abdominal umbilical vein dilatation: is it a true varix?. Ultrasound Med Biol. 2012 Mar;38(3):412-6. PMID: 22261512
  6. Lee SW, Kim MY, Kim JE, et al. Clinical characteristics and outcomes of antenatal fetal intra-abdominal umbilical vein varix detection. Obstet Gynecol Sci. 2014;  57:181. PMID: 24883288
  7. Valsky D, Rosenak D, Hochner-Celnikier S, et al. Adverse outcome of isolated fetal intra-abdominal umbilical vein varix despite close monitoring. Prenat Diagn 2004; 24:451–454. PMID: 15229845
  8. Rahemtullah A, Lieberman E, Benson C, et al. Outcome of pregnancy after prenatal diagnosis of umbilical vein varix. J Ultrasound Med. 2001; 20:135–139. PMID: 11211133
  9. Fung TY, Leung TN, Leung TY, et al. Fetal intra-abdominal umbilical vein varix: what is the clinical significance? Ultrasound Obstet Gynecol. 2005; 25:149–154. PMID: 15685644
  10. Zalel Y, Lehavi O, Heifetz S, et al. Varix of the fetal intra-abdominal umbilical vein: prenatal sonographic diagnosis and suggested in utero management. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000; 16:476–478. PMID: 11169334

Πολυϋδράμνιο

Ιούνιος 15, 2017 |

Περιγραφή και ορισμός

Ως πολυϋδράμνιο ορίστηκε όγκος αμνιακού υγρού (AFV) > από 2000mL. Με τεχνικές υπερήχων, πολυϋδράμνιο ορίστηκε ως βαθύτερος κάθετος θύλακος (SDP) > από 8cm,2 δείκτης αμνιακού υγρού (AFI) ˃ από 24cm, 3  ή από 25cm, 4   ή πάνω από την 95η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης για την αντίστοιχη ηλικία κύησης 5 , 6  ή ένας υποκειμενικά υψηλός όγκος αμνιακού υγρού (AFV). Για να περιγραφεί καλύτερα η βαρύτητα του πολυϋδράμνιου χρησιμοποιήθηκαν οι όροι: ήπιο, μέτριο, σοβαρό. Ως ήπιο πολυϋδράμνιο ορίστηκε δείκτης αμνιακού υγρού (AFI) 25cm-30cm, 8 , 9  μέτριο, δείκτης αμνιακού υγρού (AFI) 30,1cm-35,0cm 8 , 9  και σοβαρό, δείκτης αμνιακού υγρού (AFI) ≥ από 35,1cm. 8 , 9  Στην εκτίμηση του όγκου του αμνιακού υγρού (AFV) με την μέθοδο του βαθύτερου κάθετου θύλακου (DVP), ως ήπιο πολυϋδράμνιο ορίστηκε μέτρηση ≥ από 8cm, 10  ως μέτριο, μέτρηση ≥ από 12cm 10  και ως σοβαρό, μέτρηση ≥ από 16cm. 10 

Δημογραφικά στοιχεία

Η συχνότητα εμφάνισης του πολυϋδράμνιου, αναφέρεται και ως υδράμνιο, κυμαίνεται από 0,2% έως 2,0%. 11

Αιτιοπαθογένεια

Η αυξημένη ποσότητα αμνιακού υγρού μπορεί να οφείλεται σε μειωμένη απορρόφηση, υπερπαραγωγή ή ιδιοπαθή αίτια. Η μειωμένη απορρόφηση του αμνιακού υγρού, συμπεραίνεται συνήθως από την αποτυχία κατάποσης του εμβρύου, λόγω ατρησίας τραχείας, απόφραξης τραχείας, απόφραξης εντέρου ή ανεγκεφαλίας. Οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες, 12  ο μη-άνοσος ύδρωπας, ο μητρικός διαβήτης, το σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο (TTTS) είναι μερικά από τα αναγνωρισμένα αίτια του πολυϋδράμνιου.

Το ιδιοπαθές πολυϋδράμνιο αντιπροσωπεύει περίπου το 50%-60% των περιπτώσεων. 13 , 14  Οι υπόλοιπες περιπτώσεις εμπίπτουν σε μία από τις ακόλουθες κατηγορίες: συγγενείς ανωμαλίες και γενετικές διαταραχές 8%-45%, μητρικός διαβήτης 5%-26%, πολύδυμες κυήσεις 8%-10%, εμβρυϊκή αναιμία 1%-11%, άλλα (σύνδρομο Bartrop, σύνδρομο Bartter, συγγενείς ιογενείς λοιμώξεις). 15 - 17  Ο μηχανισμός με τον οποίο αναπτύσσεται το ιδιοπαθές πολυϋδράμνιο δεν είναι γνωστός.

Το σοβαρό πολυϋδράμνιου σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο περιγεννητικού θανάτου και συγγενών ανωμαλιών. 18 - 20  Στο 31% των κυήσεων με σοβαρό πολυϋδράμνιο (AFI ≥ 35 cm) παρατηρούνται μεγάλες συγγενείς ανωμαλίες. 21  Οι πιο συχνές συγγενείς ανωμαλίες αφορούν το κεντρικό νευρικό σύστημα (28%), το καρδαγγειακό (22%) και το γαστρεντερικό σύστημα (14%). 22

Υπερηχογραφική εκτίμηση

Η υπερηχογραφική εκτίμηση του όγκου του αμνιακού υγρού (AFV) σε περιβάλλον πολυϋδραμνίου, δεν είναι ακριβής. 23  Η προγνωστική αξία του δείκτη αμνιακού υγρού (AFI) και του βαθύτερου κάθετου θυλάκου (DVP) στην εντόπιση πολυϋδραμνίου πάνω από την 95η ή 97η εκατοστιαία θέση, είναι 33% και 46%, αντίστοιχα. 24  Η χρήση της έγχρωμης ροής Doppler στην αξιολόγηση του όγκου του αμνιακού υγρού δεν φαίνεται να αυξάνει την ικανότητα ανίχνευσης πολυϋδραμνίου διαμέσου της υπερηχογραφίας. 25  Η υπερηχογραφική εκτίμηση του όγκου του αμνιακού υγρού (AFV), συχνά αποτελεί μια πρόκληση για τον εξετάζοντα στον καθορισμό του πολυϋδράμνιου. Οι έντονες εμβρυϊκές κινήσεις λόγω της μεγάλης ποσότητας αμνιακού υγρού, μπορεί να καταστήσουν πολύ δύσκολη την πρόσκτηση των απαραίτητων εικόνων. Επιπλέον, το έμβρυο μπορεί να καταδυθεί βαθιά εντός της μήτρας και ως εκ τούτου να βρίσκεται μακριά από τον μορφοτροπέα λόγω της απομάκρυνσής του από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα της εγκύου μητέρας. Επομένως, οι ρυθμίσεις βάθους, η επιλογή του κατάλληλου μορφομετατροπέα, συχνά θα πρέπει να προσαρμόζονται έτσι ώστε να απεικονίζουν καλύτερα την ανατομία του εμβρύου. Άλλοτε πάλι, καθώς η μήτρα αναπτύσσεται εξαιτίας του αυξανόμενου όγκου του αμνιακού υγρού, το πάχος του πλακούντα φαίνεται μειωμένο. Έτσι, π.χ., μη φυσιολογικός, παχύς πλακούντας όπως σε εμβρυϊκό ύδρωπα, μπορεί κάλλιστα να μετράται ψευδώς, φυσιολογικός.

Η σχέση με τον μητρικό διαβήτη

Η συχνότητα εμφάνισης πολυϋδραμνίου σε μητέρες με διαβήτη κύησης μετά τις 24 εβδομάδες, είναι 18,8%. 26  Γενικά, η επίπτωση πολυϋδραμνίου στον διαβήτη κύησης κυμαίνεται από 8%-20% 27  και ανευρίσκεται έως και 30 φορές συχνότερα από ό, τι σε μη διαβητικές εγκυμοσύνες. 28  Ο μηχανισμός που έχει προταθεί για να εξηγήσει την παρουσία πολυϋδραμνίου στον μητρικό διαβήτη, σχετίζεται με την εμβρυϊκή πολυουρία, εξαιτίας της αυξημένης οσμωτικής διούρησης, ως παράγωγο της εμβρυϊκής υπεργλυκαιμίας. 29  Έχει αποδειχθεί ότι φτωχή ρύθμιση σακχάρου συσχετίζεται με υψηλότερη συγκέντρωση γλυκόζης στο αμνιακό υγρό και υψηλότερο δείκτη αμνιακού υγρού (AFI). Μπορεί επίσης να υπάρξει αυξημένη παραγωγή ούρων στα μακροσωμικά έμβρυα των διαβητικών μητέρων. 30

Η σχέση με την ανευπλοειδία

Ανευπλοειδία βρέθηκε στο 10% των εμβρύων με εμφανείς υπερηχογραφικές ανωμαλίες και στο 1% των εμβρύων που είχαν φυσιολογική υπερηχογραφική αξιολόγηση. Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ του κινδύνου της εμβρυϊκής ανευπλοειδίας και του βαθμού σοβαρότητας του πολυϋδράμνιου. 21  Οι συχνότερες χρωμοσωμικές ανωμαλίες που συσσχετίστηκαν με πολυϋδράμνιο ήταν: τρισωμία 21, τρισωμία 18, τρισωμία 13, αν και σποραδικά, μπορεί να εμφανιστούν και άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες. 31 , 32

Έκβαση

Οι επιπλεγμένες με πολυϋδράμνιο εγκυμοσύνες, έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων, συμπεριλαμβανομένου του περιγεννητικού θανάτου. 27 , 33 - 35  Ο αυξημένος αυτός κίνδυνος περιγεννητικής θνησιμότητας, αναφέρεται σε εγκυμοσύνες που επιπλέκονται από το ιδιοπαθές πολυϋδράμνιο, αλλά και σε εκείνες στις οποίες το πολυϋδράμνιο σχετίζεται με δομικές εμβρυϊκές ανωμαλίες. Ωστόσο, η παρουσία πολυϋδράμνιου, δεν φαίνεται να έχει επιπλέον κίνδυνο περιγεννητικής θνησιμότητας. Ως εκ τούτου, πιθανά ευθύνεται ο κακώς ελεγχόμενος διαβήτης και η υποκείμενη μητρική νόσος η οποία σχετίζεται με δυσμενή αποτελέσματα στις διαβητικές κυήσεις. 11

Στρατηγική διαχείρισης

Η Landy και συνεργάτες συνιστούν την εμβρυϊκή χρωμοσωμική ανάλυση ως συμπλήρωμα στην αξιολόγηση των κυήσεων που περιπλέκονται από το ιδιοπαθές πολυϋδράμνιο.36 Το συμπτωματικό πολυϋδράμνιο μπορεί να υποβληθεί σε θεραπεία μείωσης όγκου ή ιατρικής θεραπείας (π.χ. ινδομεθακίνη) ή συνδυασμός των δύο. Μια πολυεπιστημονική προσέγγιση ομάδας ειδικών, συμπεριλαμβανομένων της εμβρυο-μητρικής ιατρικής, νεογνολόγων, γενετικών συμβούλων και ενδεχομένως παιδιάτρων χειρουργών ή των παιδοκαρδιολόγων συνιστάται στη διαχείριση και θεραπεία της εγκύου ασθενούς με σημαντικό πολυϋδράμνιο.

  1. Magann EF, Morton ML, Nolan TE, et al. Comparative efficacy of two sonographic measurements for the detection of aberrations in the amniotic fluid volume and the effect of amniotic fluid volume on pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 1994; 83: 959–62. PMID: 8190440
  2. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. I. The relationship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1984; 150: 245–49. PMID: 6385713
  3. Baron C, MA Morgan, TJ Garite. The impact of amniotic fluid volume assessed intrapartum on perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 167–74. PMID: 7631675
  4. JP Phelan, Ahn MO, Smith CV, et al. Amniotic fluid index measurements during pregnancy. J Reprod Med. 1987; 32: 601–04. PMID: 3309290
  5. Chauhan SP, Doherty DD, Magann EF, et al. Amniotic fluid index vs single deepest pocket technique during modified biophysical profile: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 661–67. Discussion 7–8. PMID: 15343260
  6. Moore TR, Cayle JE. The amniotic fluid index in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1990; 162: 1168–73. PMID: 2187347
  7. Magann EF, Perry KG, Chauhan SP, et al. The accuracy of ultrasound evaluation of amniotic fluid volume in singleton pregnancies: the effect of operator experience and ultrasound interpretative technique. J Clin Ultrasound. 1997; 25: 249–53. PMID: 9314106
  8. Lazebnik N, Hill LM, Guzick D, et al. Severity of polyhydramnios does not affect the prevalence of large-for-gestational age newborn infants. J Ultrasound Med. 1996; 15:385-388. PMID: 8731446
  9. Lazebnik N, Many A. The severity of polyhydramnios, estimated fetal weight and preterm delivery are independent risk factors for the presence of congenital malformations. Gynecol Obstet Invest. 1999;  48:28-32. PMID: 10394088
  10. Hill LM, Breckle R, Thomas ML, et al. Polyhydramnios: ultrasonically detected prevalence and neonatal outcome. Obstet Gynecol. 1987; 69:21-25. PMID: 3540761
  11. Sandlin AT, Chauhan SP, Magann EF. Clinical relevance of sonographically estimated amniotic fluid volume: polyhydramnios. J Ultrasound Med. 2013; 32:851-863. PMID: 23620328
  12. Brady K, Polzin WJ, Kopelman JN, et al. Risk of chromosomal abnormalities in patients with idiopathic polyhydramnios. Obstet Gynecol. 1992; 79: 234–38. PMID: 1731291
  13. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, et al.: Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. II. The relationship of increased amniotic fluid volume of perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1984; 150:250-254. PMID: 6385714
  14. Ben-Chetrit A, Hochner-Celnikier D, Ron M, et al. Hydramnios in the third trimester of pregnancy: a change in the distribution of accompanying fetal anomalies as a result of early ultrasonographic prenatal diagnosis. Am J Obstet Gynecol. 1990; 162:1344-1345. PMID: 2187359
  15. Stoll CG, Alembik Y, Dott B. Study of 156 cases of polyhydramnios and congenital malformations in a series of 118,265 consecutive births. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165:586-590. PMID: 1892183
  16. Dorleijn DM, Cohen-Overbeek TE, Groenendaal F, et al.: Idiopathic polyhydramnios and postnatal findings. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009; 22:315-320. PMID: 19085623
  17. Panting-Kemp A, Nguyen T, Castro L. Substance abuse and polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187:602-605. PMID: 12237634
  18. Pri-Paz S, Khalek N, Fuchs KM, et al. Maximal amniotic fluid index as a prognostic factor in pregnancies complicated by polyhydramnios. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 39:648-653. PMID: 21898637
  19. Bundgaard A, Anderson BR, Rode L, et al. Prevalence of polyhydramnios at a Danish hospital: a population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86:1427-1431. PMID: 17851824
  20. Damato N, Filly RA, Goldstein RB, et al. Frequency of fetal anomalies in sonographically detected polyhydramnios. J Ultrasound Med. 1993; 12 (1):11-15. PMID: 8455215
  21. Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, et al. Hydramnios: anomaly prevalence and sonographic detection. Obstet Gynecol. 2002; 100:134-139. PMID: 12100815
  22. Martinez-Frias MJ, Bermejo E, Rodriguez-Pinilla E, et al. Maternal and fetal factors related to abnormal amniotic fluid. J Perinatol. 1999; 19:514-520. PMID: 110685302
  23. Magann EF, Nevils BG, Chauhan SP, et al. Low amniotic fluid volume is poorly identified in singleton and twin pregnancies using the 2 × 2 cm pocket technique of the biophysical profile. South Med J. 1999; 92:802-805. PMID: 10456720
  24. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, et al. How well do the amniotic fluid index and single deepest pocket indices (below the 3rd and 5th and above the 95th and 97th percentiles) predict oligohydramnios and hydramnios?. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190:164-169. PMID: 14749654
  25. Zlatnik G, Olson G, Bukowski R, et al. Amniotic fluid index measured with the aid of color flow Doppler. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003; 13:242-245. PMID: 12854924
  26. Idris N, Wong SF, Thomae M, et al. Influence of polyhydramnios on perinatal outcome in pregestational diabetic pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 36:338-343. PMID: 20503236
  27. Magann EF, Chauhan SP, Doherty DA, et al. A review of idiopathic hydramnios and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol Surv. 2007; 62:795-802. PMID: 18005456
  28. Lufkin EG, Nelson RL, Hill LM, et al. An analysis of diabetic pregnancies at Mayo Clinic, 1950-79. Diabetes Care. 1984; 7 (6):539-547. PMID: 6439531
  29. Nobile de Santis MS, Radaelli T, Taricco E, et al. Excess of amniotic fluid: pathophysiology, correlated diseases and clinical management. Acta Biomed. 2004; 75 (Suppl 1): 53-55. PMID: 15301291
  30. Xu ZM, Wu LF. Correlation between amniotic fluid glucose concentration and amniotic fluid volume and neonatal birth weight in pregnancy complicated by gestational diabetes mellitus [in Chinese]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2006; 41 (11):724-728. PMID: 17327026
  31. Landy HJ, Isada NB, Larsen JW. Genetic implications of idiopathic hydramnios. Am J Obstet Gynecol. 1987; 157:114-117. PMID: 3300341
  32. Sickler GK, Nyberg DA, Sohaey R, et al. Polyhydramnios and fetal intrauterine growth restriction: ominous combination. J Ultrasound Med. 1997; 16:609-614. PMID: 9321781
  33. Biggio Jr JR, Wenstrom KD, Dubard MB, et al. Hydramnios prediction of adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol. 1999; 94: 773-777. PMID: 10546727
  34. Maymon E, Ghezzi F, Shoham-Vardi I, et al. Isolated hydramnios at term gestation and the occurrence of peripartum complications. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998; 77:157-161. PMID: 9578272
  35. Magann EF, Doherty DA, Lutgendorf MA, et al. Peripartum outcomes of high-risk pregnancies complicated by oligo- and polyhydramnios: a prospective longitudinal study. J Obstet Gynecol Res. 2010; 32:268-277. PMID: 20492376
  36. Landy HJ, Isada NB, Larsen JW. Genetic implications of idiopathic hydramnios. Am J Obstet Gynecol. 1987; 157:114-117. PMID: 3300341

Ολιγοϋδράμνιο

Ιούνιος 15, 2017 |

Περιγραφή και ορισμός

Ολιγοϋδράμνιο καλείται ο όγκος αμνιακού υγρού (AFV) που βρίσκεται κάτω από 200mL1 ή κάτω από 500mL.2 Με τεχνικές υπερήχων, ολιγοϋδράμνιο ορίστηκε ως ο βαθύτερος κάθετος θύλακος (SDP) < από 2cm,3 δείκτης αμνιακού υγρού (AFI) < από 5cm 4 , 5  ή δείκτης αμνιακού υγρού (AFI) που βρίσκεται κάτω από την 5η εκατοστιαία θέση για την αντίστοιχη ηλικία κύησης 6 , 7 ή ένας υποκειμενικά χαμηλός όγκος αμνιακού υγρού (AFV). 8 Ως οριακός όγκος υγρού (AFV), ορίστηκε δείκτης αμνιακού υγρού (AFI) μεταξύ 5cm-8cm ή 5cm-10cm και συσχετίστηκε μαζί με το ολιγοϋδράμνιο με αυξημένο κίνδυνο για εμβρυϊκές δυσπλασίες, υπολειπόμενη ανάπτυξη και πρόωρο τοκετό, εάν διαγνωστεί στις 24-34 εβδομάδες κύησης. 9 , 10

Δημογραφικά στοιχεία

Η συχνότητα εμφάνισης του ολιγοϋδράμνιου, αναφέρεται επίσης ως ολιγάμνιο, κυμαίνεται από 0,5% έως 8% του συνόλου των κυήσεων.

Αιτιοπαθογένεια

Ο χαμηλός όγκος αμνιακού υγρού (AFV) μπορεί να οφείλεται σε ελαττωμένη παραγωγή υγρών, σε απώλεια, ή, μπορεί τα αίτια να είναι ιδιοπαθή. Η ελαττωμένη παραγωγή υγρών μπορεί να είναι το αποτέλεσμα, απουσίας ή δυσλειτουργίας νεφρών, απόφραξης ουροποιητικού συστήματος, μη φυσιολογικής λειτουργίας πλακούντα ή αφυδάτωσης της μητέρας. Η απώλεια του αμνιακού υγρού (AF), μπορεί να οφείλεται σε πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων (PPROM).

Χαμηλός όγκος αμνιακού υγρού (AFV), μπορεί επίσης να συμπεραίνεται, λόγω έκθεσης της μητέρας σε φάρμακα, όπως: αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (Angiotensin Converting Enzyme), αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης (Angiotensin Receptor Blockers) 11 ή μη στεροειδείς παράγοντες όπως, ινδομεθακίνη. 12

Πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων

Η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων (PPROM), συμβαίνει στο 1,7% έως 6% των κυήσεων μεταξύ 24ης και 34ης εβδομάδας και εμφανίζεται στο 1% περίπου των κυήσεων μεταξύ 16ης και 26ης εβδομάδας. Η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων (PPROM) σχετίζεται με άμεσο κίνδυνο αποβολής στο 40% των περιπτώσεων. Αυτό οφείλεται συνήθως σε εγκατεστημένη χοριοαμνιονιτιδα και σε διάστημα 5 ημερών μετά την απώλεια υγρού. 13 Πενήντα τοις εκατό (50%) των εναπομενουσών κυήσεων που επιπλέκονται με πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων (PPROM) πριν τις 24 εβδομάδες, θα έχουν ως επακόλουθο εμβρυϊκή πνευμονική υποπλασία. Προϋπόθεση για την τελική φάση της ανάπτυξης (σωληνοειδής) των εμβρυϊκών πνευμόνων, είναι η παρουσία φυσιολογικής ποσότητας αμνιακού υγρού η οποία πραγματοποιείται μεταξύ 16ης και 25ης εβδομάδας της κύησης και έχει απολεσθεί.

Υπάρχει αξιοσημείωτη διαφορά στο ποσοστό περιγεννητικής επιβίωσης μεταξύ, πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων (9%) και ρήξης υμένων μετά αμνιοκέντηση (91%). Αυτό, εξηγείται από το γεγονός της αναπλήρωσης του αμνιακού υγρού, στα φυσιολογικά επίπεδα, εντός διαστήματος 2 εβδομάδων μετά την επέμβαση. 14 Φτωχά προγνωστικά σημεία μετά από πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων (PPROM) θεωρούνται: α) έναρξη ολιγοϋδράμνιου πριν τις 24 εβδομάδες, ειδικότερα μεταξύ 16-18 εβδομάδες, β) η διάρκεια σοβαρού ολιγάμνιου είναι μεγαλύτερη από 2 εβδομάδες γ) η παρουσία σοβαρού ολιγοϋδράμνιου (ολιγάμνιου), δηλαδή δείκτης αμνιακού υγρού (AFI) <5cm, οριζόμενο με οποιαδήποτε μέθοδο μέτρησης. Η ύπαρξη τέτοιων σημείων προσδίδουν ποσοστό θνησιμότητας > 50% έως 60%. 14 , 15

Ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη

Υπάρχει μια άμεση σχέση μεταξύ ελαττωμένου όγκου αμνιακού υγρού (AFV) και ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης. 16 , 17 Η σχέση αυτή είναι γνωστή από παλιά και αντικατοπτρίζει εκείνες τις κυήσεις στις οποίες η χρόνια υποξία ανακατένειμε το εμβρυϊκό αίμα στα πιο ζωτικά όργανα: εγκέφαλο, καρδιά και επινεφρίδια, εις βάρος άλλων οργάνων όπως: νεφροί, πνεύμονες με συνέπεια μειωμένη παραγωγή εμβρυϊκών ούρων και πνευμονικών εκκρίσεων που συμβάλουν στην διατήρηση του πραγματικού όγκου του αμνιακού υγρού (AFV).

Εμβρυϊκές ανωμαλίες

Συγγενείς ανωμαλίες αποκαλύπτονται στο 4,5% έως 37% των εμβρύων με ολιγοϋδράμνιο. Οι ασθενείς που προσβάλλονται από ολιγοϋδράμνιο στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης εμφανίζουν υψηλότερο επιπολασμό εμβρυϊκών δομικών δυσμορφιών από αυτούς που προσβάλλονται στο τρίτο τρίμηνο (50,7% έναντι 22,1%) και έχουν αντίστοιχα χαμηλότερα ποσοστά εμβρυϊκής επιβίωσης (10,2% έναντι 85,3%), ως συνέπεια της σοβαρότητας αυτών των καταστάσεων. 18 Οι εμβρυϊκές ανωμαλίες που σχετίζονται με ολιγάμνιο συμπεριλαμβάνουν παθήσεις των ουροφόρων οδών:

  1. Αμφοτερόπλευρος νεφρική αγενεσία. Ο βαθμός ολιγοϋδράμνιο σχετίζεται με την σοβαρότητα των νεφρικών ανωμαλιών, ιδίως η νεφρική αγενεσία στην οποία παρατηρείται ανυδράμνιο. Επιπλέον, το έμβρυο με νεφρική αγενεσία στις 20 ή περισσότερες εβδομάδες θα έχει καρδιομεγαλία και ειδικότερα υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας. Η υποτιθέμενη αιτιολογία αυτού του καρδιακού χαρακτηριστικού είναι η έλλειψη παραγωγής προλίνης από τον νεφρό που οδηγεί σε πνευμονική υποπλασία και προκύπτουσα πνευμονική υπέρταση. 29
  2. Αμφοτερόπλευροι πολυκυστικοί δυσπλαστικοί νεφροί με ή χωρίς ανευπλοειδία.
  3. Απόφραξη της εξόδου της ουροδόχου κύστης με τον μηχανισμό της οπίσθιας βαλβίδας ή της ατρησίας της ουρήθρας.
  4. Βρεφική πολυκυστική νεφρική νόσος και σύνδρομο κυστικών νεφρών όπως στο σύνδρομο Meckel-Gruber.

Η σχέση με την ανευπλοειδία

Η ανευπλοειδία είναι παρούσα μέχρι 4% των εμβρύων με ολιγάμνιο. Η συμμετρικά υπολειπόμενος ανάπτυξη με παρουσία έντονου ολιγοϋδράμνιου στο πρώτο και πρώιμο δεύτερο τρίμηνο θα πρέπει πάντα να εγείρει την πιθανότητα τρισωμίας 18 ή τριπλοειδίας. 29

Πρόγνωση

Έχει αποδειχθεί, αυξημένος κίνδυνος σε εγκυμοσύνες και νεογνά, με μη ενεργητική δοκιμασία στο τεστ μη καταπόνησης (NST), σε επιβραδύνσεις του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού, σε κεχρωσμένο αμνιακό λόγω μηκωνίου, σε τοκετό που διεκπεραιώθηκε με καισαρική λόγω δυσανεξίας και σε χαμηλή βαθμολογία Apgar score σε γυναίκες με δείκτη αμνιακού υγρού (AFI) ≤ 5 cm. 19 - 21 Ωστόσο, δεν συνάδουν όλες οι μελέτες και όλοι οι ερευνητές με την άποψη ότι δείκτης αμνιακού υγρού (AFI) ≤ 5cm, σχετίζεται με δυσμενή περιγεννητικά αποτελέσματα κατά την κύηση. Σε άλλες μελέτες στις οποίες αξιολόγησαν ασθενείς χαμηλού κινδύνου, το ολιγοϋδράμνιο δεν συνδέθηκε με δυσμενή έκβαση εγκυμοσύνης ή φτωχό περιγεννητικό αποτέλεσμα 22 και ασθενείς υψηλού κινδύνου. 23 - 26 Πάντως, οι εκτιμήσεις του όγκου του αμνιακού υγρού (AFV) πρέπει να είναι ακριβείς, να συσχετίζονται με το αποτέλεσμα ώστε να είναι χρήσιμες στη διαχείριση κυήσεων υψηλού κινδύνου. Επομένως, οι αντιφατικές μελέτες σχετικά με το κατώφλι ολιγοϋδραμνίου, η συσχέτιση του ολιγοϋδραμνίου με ενδομήτρια και περιγεννητικά συμβάματα, καθιστούν δύσκολη την ερμηνεία και τη λήψη αποφάσεων στον κλινικό ιατρό.

Η Casey και συνεργάτες, αξιολόγησαν τις αρνητικές επιπτώσεις κυήσεων με ολιγοϋδράμνιο, μετά τις 34 εβδομάδες. Ως ολιγάμνιο, ορίστηκε δείκτης αμνιακού υγρού (AFI)≤ 5cm. Τα περιγεννητικά αποτελέσματα των κυήσεων με ολιγοϋδράμνιο συγκρίθηκαν με εκείνα με δείκτη αμνιακού υγρού (AFI)>5cm. Η μελέτη περιελάμβανε συνολικά 6.423 κυήσεις από τις οποίες 147 (2,3%) είχαν ολιγοϋδράμνιο. Αυτή η επιπλοκή συσχετίστηκε με αυξημένη πρόκληση τοκετού (42% έναντι 18%, P<.001), θνησιμότητα (1,4% έναντι 0,3%, P<.03), μη ανακουφιστικό εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό (48% έναντι 39%), είσοδος στην μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών (7% έναντι 2%, P <.001), σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου (1% έναντι 0,1%, P<.001) και νεογνικό θάνατο (5% έναντι 0,3%. Ρ<.001). Η μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι το ολιγοϋδράμνιο σχετίζεται με αυξημένη περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. 20 Είναι σημαντικό να σημειωθεί πως στις μελέτες που συγκρίνουν τις εγκυμοσύνες με δείκτες αμνιακού υγρού (AFIs) ≤5cm, με αυτές με δείκτες αμνιακού υγρού (AFIs) ˃ από 5cm όπως και πολλά από τα ενδομήτρια αποτελέσματα που αξιολογήθηκαν, π.χ., η παρακολούθηση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού που δυνητικά επηρέαζε τον τοκετό, τοκετός με καισαρική λόγω δυσανεξίας εμβρύου και οι βαθμολογίες Apgar scores, είναι υποκειμενικές εκτιμήσεις. Ως μόνες αντικειμενικές εκτιμήσεις θεωρούνται: παρουσία ή απουσία κεχρωσμένου αμνιακού υγρού λόγω μηκωνίου και το αρτηριακό ρΗ του ομφάλιου λώρου. Σε μια μετα-ανάλυση από τον Chauhan και συνεργάτες, αυξημένος κίνδυνος καισαρικής τομής λόγω δυσανεξίας εμβρύου και βαθμολογία Apgar score ˂ από 7 στα 5', αποδείχθηκε μεγαλύτερη στην ομάδα με δείκτη αμνιακού υγρού (AFI) ≤5cm συγκριτικά με αυτή με δείκτη αμνιακού υγρού (AFI) ˃ από 5cm. Ωστόσο, μεταξύ των δύο αυτών ομάδων δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά στον κίνδυνο νεογνικής οξέωσης (αρτηριακό pH ομφάλιου λώρου <7,0), που είναι ένα αντικειμενικό αποτέλεσμα. 27

Ο Chamberlain και συνεργάτες, μελέτησαν 7.582 ασθενείς υψηλού κινδύνου για μείζονες συγγενείς ανωμαλίες, και αξιολόγησαν τις μετρήσεις του βαθύτερου κάθετου θύλακου (DVP) στην πρόβλεψη περιγεννητικής θνησιμότητας. Η περιγεννητική θνησιμότητα ήταν 1,97/1000 (~0,2%) για μέτρηση βαθύτερου κάθετου θύλακου (DVP) ˃ από 2cm έως ˂ 8cm, 37,74/1000 (~3,8%) για (DVP) ≥1cm έως ≤ 2cm και 109,4/1000 (~11%) για (DVP) ˂1cm. 3 Το 2008, μια αναθεωρημένη μελέτη συνέκρινε τη χρήση της μέτρησης του δείκτη του αμνιακού υγρού (AFI) και τη μέτρηση του βαθύτερου κάθετου θύλακου (DVP) ως δοκιμασίες διαλογής για την πρόβλεψη κακού περιγεννητικού αποτελέσματος. Σε αυτή την μελέτη δεν εντοπίστηκαν σημαντικές διαφορές στα αρχικά αποτελέσματα εισαγωγών στις ΜΕΘ ή στους περιγεννητικούς θανάτους. Ωστόσο, υπήρχαν περισσότερες γυναίκες με διάγνωση ολιγοϋδράμνιου, περισσότερες προκλήσεις τοκετού και περισσότερες καισαρικές τομές λόγω μη ανακουφιστικού εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού κατά τη χρήση του δείκτη του αμνιακού υγρού (AFI). Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στον αριθμό του μη καθησυχαστικού εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού, του υποβοηθούμενου κολπικού τοκετού με ή χωρίς μη καθησυχαστικό εμβρυϊκό καρδιακό παλμό, ρΗ ομφαλικής αρτηρίας ˂ από 7,1, Apgar score ˂ από 7 στα 5΄, παρουσία μηκωνίου. 28 Οι συγγραφείς της ανασκόπησης κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η μέτρηση βαθύτερου κάθετου θύλακου (DVP) ήταν προτιμότερη επειδή η χρήση του δείκτη αμνιακού υγρού (AFI) αύξησε τη διάγνωση του ολιγοϋδράμνιου και των προκλήσεων τοκετού χωρίς να βελτιωθεί το περιγεννητικό αποτέλεσμα. Όμοια, στην μετα-ανάλυση 2009 που συμπεριελάμβανε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μετρήσεις γυναικών σε μονήρη κύηση, οι έγκυες υποβάλλονταν σε υπερηχογράφημα μέτρησης όγκου αμνιακού υγρού (AFV), ως επιβεβαίωση της καλής εμβρυϊκής κατάστασης, και συνέκριναν τον δείκτη αμνιακού υγρού (AFI) με τη μέτρηση του βαθύτερου κάθετου θύλακου (DVP). Και οι δύο συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η μέτρηση του βαθύτερου κάθετου θύλακου (DVP) είναι η μέθοδος επιλογής στην αξιολόγηση του όγκου του αμνιακού υγρού (AFV).

Στρατηγική διαχείρισης

Μόλις εντοπιστεί ελαττωμένος όγκος αμνιακού υγρού (AFV), διερευνάται σχολαστικά το έμβρυο για ανατομικές ανωμαλίες και αξιολογείται η ανάπτυξή του. Είναι αναγκαίο να ληφθεί λεπτομερές ιστορικό της μητέρας και να ακολουθήσει φυσική εξέταση για να εκτιμηθούν συγκεκριμένες καταστάσεις που συσχετίζονται με ολιγοϋδράμνιο (π.χ. υπερτασικές διαταραχές, PROM). Ανάλογα με την ηλικία κύησης, μπορεί να αξιολογηθεί το έμβρυο με τις διαθέσιμες εξετάσεις (π.χ. εμβρυϊκό NST, βιοφυσικό προφίλ [BPP]) και να ακολουθήσει συμβουλευτική από τον ειδικό της εμβρυο - μητρικής ιατρικής. Διενεργούνται επαναληπτικά υπερηχογραφήματα για την εκτίμηση της εμβρυικής ανάπτυξης ανά 3-4 εβδομάδες, ενώ  ποσοτικοποίηση του όγκου του αμνιακού υγρού (AFV) πραγματοποιείται κάθε εβδομάδα όταν η ηλικία κύησης είναι ˂ από 41 εβδομάδες, δύο φορές την εβδομάδα όταν η ηλικία κύησης ηλικίας είναι ˃ από 41 εβδομάδες ή σε περίπτωση υπολειπόμενης ανάπτυξης (FGR) διενεργούνται μελέτες ροής Doppler (π.χ. Doppler ομφαλικής αρτηρίας ιδίως στη ρύθμιση του FGR). Οι εγκυμοσύνες που επιπλέκονται με χρόνιο ολιγοϋδράμνιο νωρίς κατά την πρώιμη περίοδο της κύησης, μπορεί να οδηγήσουν σε εμβρυϊκές παραμορφώσεις (π.χ. ακολουθία Potter ή ακολουθία ολιγοϋδραμνίου) και πνευμονική υποπλασία η οποία μπορεί να είναι θανατηφόρα. Δυστυχώς, η θεραπεία του ολιγοϋδραμνίου (π.χ., αμνιοέκχυση), δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τα νεογνά αποτελέσματα. Το ολιγοϋδράμνιο γενικά, θεωρείται όρος ταυτόσημος ή και ένδειξη για τοκετό.

  1. Horsager R, Nathan L, Leveno KJ. Correlation of measured amniotic fluid volume and sonographic predictions of oligohydramnios. Obstet Gynecol. 1994; 83:955-958. PMID: 8190439
  2. Dildy GA, Lira N, Moise KJ Jr, et al. Amniotic fluid volume assessment: comparison of ultrasonographic estimates versus direct measurements with a dye-dilution technique in human pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1992; 167:986-994. PMID: 1415438
  3. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. I. The relationship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 245–49. PMID: 6385713
  4. Phelan JP, Smith CV, Broussard P, et al. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36–42 weeks' gestation. J Reprod Med. 1987; 32: 540–42. PMID: 3305930
  5. Baron C, Morgan MA, Garite TJ. The impact of amniotic fluid volume assessed intrapartum on perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 167–74. PMID: 7631675
  6. Moore TR, Cayle JE. The amniotic fluid index in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1990; 162: 1168–73. PMID: 2187347
  7. Chauhan SP, Doherty DD, Magann EF, et al. Amniotic fluid index vs single deepest pocket technique during modified biophysical profile: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 661–67. Discussion 7–8. PMID: 15343260
  8. Magann EF, Perry KG Jr, Chauhan SP, et al. The accuracy of ultrasound evaluation of amniotic fluid volume in singleton pregnancies: the effect of operator experience and ultrasound interpretative technique. J Clin Ultrasound. 1997; 25: 249–53. PMID: 9314106
  9. Petrozella LN, Dashe JS, McIntire DD, et al. Clinical significance of borderline amniotic fluid index and oligohydramnios in preterm pregnancy. Obstet Gynecol. 2011; 117: 338–42. PMID: 21252747
  10. Magann EF, Chauhan SP, Hitt WC, et al. Borderline or marginal amniotic fluid index and peripartum outcomes: a review of the literature. J Ultrasound Med. 2011; 30: 523–28. PMID: 21460153
  11. Bullo ML, Tschumi S, Bucher BS, et al. Pregnancy outcome following exposure to angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor antagonists: a systematic review. Hypertension. 2012; 60 (2):444-450. PMID: 22753220
  12. Antonucci R, Zaffanello M, Puxeddu E, et al. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in pregnancy: impact on the fetus and newborn. Curr Drug Metab. 2012; 13 (4):474-490. PMID: 22299823
  13. Pilu G, Nicolaides K, Ximenes R, et al. Abnormalities of the amniotic fluid volume. Diagnosis of Fetal abnormalities. The 18 to 23 weeks scan. Diploma in fetal medicine and ISUOG educational series 2000
  14. Borgida AF, Mills A, Feldman DM, et al. Outcome of pregnancies complicated by ruptured membranes after genetic amniocentesis. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183:937-939. PMID: 11035342
  15. Mercer B, Milluzzi C, Collin M. Periviable birth at 20 to 26 weeks of gestation: proximate causes, previous obstetric history and recurrence risk. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193 (3 Pt 2):1175-1180. PMID: 16157133
  16. Chauhan SP, Taylor M, Shields D, et al. Intrauterine growth restriction and oligohydramnios among high-risk patients. Am J Perinatol. 2007; 24 (4):215-221. PMID: 17447191
  17. Shipp D, Bromley B, Pauker S, et al. Outcome of singleton pregnancies with severe oligohydramnios in the second and third trimesters. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996; 7 (2):108-113. PMID: 8776235
  18. Laudy AM, Wladimiroff J JW. The fetal lung 2: pulmonary hypoplasia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000; 16 (5):482-494. PMID: 11169336
  19. Rutherford SE, Phelan JP, Smith CV, et al. The four-quadrant assessment of amniotic fluid volume: an adjunct to antepartum fetal heart rate testing. Obstet Gynecol. 1987; 70:353-356. PMID: 3306497
  20. Casey BM, McIntire DD, Bloom SL, et al. Pregnancy outcomes after antepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182:909-912. PMID: 10764472
  21. Shmoys SM, Sivkin M, Dery C, et al. Amniotic fluid index: an appropriate predictor of perinatal outcome. Am J Perinatol. 1990; 7:266-269. PMID: 2372334
  22. Zhang J, Troendle J, Meikle S, et al. Isolated oligohydramnios is not associated with adverse perinatal outcomes. BJOG. 2004 Mar; 111:220-225. PMID: 14961882
  23. Magann EF, Chauhan SP, Kinsella MJ, et al. Antenatal testing among 1001 patients at high risk: the role of ultrasonographic estimate of amniotic fluid volume. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180:1330-1336. PMID: 10368467
  24. Barrilleaux PS, Magann EF, Chauhan SP, et al. Amniotic fluid index as a predictor of adverse perinatal outcome in the HELLP syndrome. J Reprod Med. 2007; 52:293-298. PMID: 17506369
  25. WJ Ott. Reevaluation of the relationship between amniotic fluid volume and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192:1803-1809. PMID: 15970814
  26. Magann EF, Kinsella MJ, Chauhan SP, et al. Does an amniotic fluid index of </=5 cm necessitate delivery in high-risk pregnancies? A case-control study. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180 (6 Pt 1):1354-1359. PMID: 10368471
  27. Chauhan P, Sanderson M, Hendrix NW, et al. Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 1999; 181:1473-1478. PMID: 10601931
  28. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul; 16;(3). PMID: 18646160
  29. Coady AM, Bower S: Twining’s Textbook of Fetal Abnormalities, 3rd Edition P 88-89, 2015.
  30. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Gynaecol Obstet. 2009 Mar; 104(3): 184-188. PMID: 19046586

Σελίδα 1 από 14

Ποιοι είμαστε

Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr έχει ως σκοπό να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Συγχρόνως, λόγω του υψηλού επιπέδου του υλικού που περιέχει, καθίσταται χρήσιμο εργαλείο σε μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Η επιμέλεια των κειμένων, του φωτογραφικού υλικού και των βίντεο, ανήκει στον ιατρό Αναστάσιο Κοκοβίδη.

Στοιχεία Επικοινωνίας

Λεωφόρος Κηφισίας 32
Αθήνα, 115 26
210 7771300