• Slider4
  • Slider5
  • Slider 9

Άνοσος και μη άνοσος ύδρωπας

Περιγραφή και ορισμός

Εμβρυϊκός ύδρωπας (Hydrops fetalis) ορίστηκε ως η παθολογική συσσώρευση υπερβολικού υγρού εντός δύο ή περισσότερων εμβρυϊκών διαμερισμάτων. Αυτά τα χαρακτηριστικά μπορούν να ανιχνευθούν υπερηχογραφικά και συμπεριλαμβάνουν οίδημα κρανίου και δέρματος (πάχος δέρματος > από 5mm), 1 ασκίτης, υπεζωκοτική συλλογή, περικαρδιακή συλλογή, παρουσία πολυϋδραμνίου (δείκτης αμνιακού υγρού > από 25cm ή μέγιστος κάθετος θύλακας 8cm), 2 και πάχυνση του πλακούντα (≥4cm στο 2ο τρίμηνο και ≥6cm στο 3ο τρίμηνο). 3 , 4

Ταξινόμηση

Με βάση την υποκείμενη αιτία, ο ύδρωπας ταξινομείται είτε ως άνοσος είτε ως μη-άνοσος Ο άνοσος ύδρωπας αναφέρεται σε όλες τις περιπτώσεις στις οποίες η υποκείμενη κατάσταση οφείλεται σε εμβρυϊκή αναιμία που αναπτύσσεται από αλλοανοσοποίηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBC). Ο όρος μη-ανοσος ύδρωπας χαρακτηρίζει όλες εκείνες τις περιπτώσεις στις οποίες δεν υπάρχει ένδειξη ασυμβατότητας μεταξύ μητρικού και εμβρυϊκού αίματος, ως προς το αντιγονικό σύστημα Rhesus ή και άλλα, σπανιότερα.

Δημογραφικά στοιχεία

Η πραγματική επίπτωση του εμβρυϊκού ύδρωπα είναι δύσκολο να προσδιοριστεί. Πολλές μελέτες διαφέρουν μεταξύ τους ως προς τον προσδιορισμό των περιπτώσεων της επίπτωσης που συμπεριλαμβάνονται στις σειρές τους καθώς και στον πληθυσμό της μελέτης τους. Η αναφερόμενη επίπτωση κυμαίνεται από 1,37/ 1000 5 έως 1: 2000 15 ζώντες γεννήσεις που γίνονται δεκτοί σε μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών (NICU). Η εκτεταμένη χρήση της anti-D ανοσοσφαιρίνης οδήγησε στη μείωση της συνολικής επίπτωσης του άνοσου ύδρωπα τις τελευταίες δεκαετίες. Ο Macafee και οι συνεργάτες το 1970, σημείωσαν ότι το 82% των περιπτώσεων ύδρωπα, αποτελεί δευτερογενή εκδήλωση ενός μεγάλου αριθμού ανωμαλιών. 16 Η συχνότητα εμφάνισης μη άνοσου ύδρωπα έχει αναφερθεί ότι κυμαίνεται από 1: 1500 έως 1: 3800 γεννήσεις.17,18 Οι πιο πρόσφατες δημοσιεύσεις αναφέρουν μετατόπιση της επίπτωσης, σχεδόν το 90% των περιπτώσεων ύδρωπα είναι δευτεροπαθείς σε ένα μη-ανοσο μηχανισμό.17

Αιμόλυση από ισοανοσοποίηση

Αρχικά, ο άνοσος ύδρωπας περιγράφηκε το 1609 όταν μια γαλλίδα μαία διεκπεραίωσε τοκετό δίδυμων, εκ των οποίων το πρώτο δίδυμο ήταν υδρωπικό και θνησιγενές, ενώ το δεύτερο εμφάνιζε σοβαρό ίκτερο και στη συνέχεια απεβίωσε πιθανά λόγω πυρηνικού ίκτερου. 6 Η σχέση αυτή αναφέρθηκε και πάλι το 1932, όταν ο Diamond και οι συνεργάτες του περιέγραψαν μια νόσο η οποία χαρακτηριζόταν από αναιμία, ίκτερο και συσχετιζόταν με ερυθροβλάστωση και αιμόλυση. 7Παρά τα περιγραφέντα κλινικά χαρακτηριστικά, η αιτιοπαθολογία παρέμενε σε μεγάλο βαθμό άγνωστη. Το 1938 ο Darrow, περιγράφει την έννοια της αντίδρασης αντιγόνου-αντισώματος που οδηγεί σε νεογνικό ίκτερο. 8 Καθοριστικής σημασίας όμως για την πλήρη κατανόηση της νόσου ήταν η ανακάλυψη των Landsteiner και Weiner, το 1940, του παράγοντα Rhesus (Rh). 9

Αργότερα, το 1941, ο Levine και οι συνεργάτες του περιέγραψαν την παθοφυσιολογία της νόσου στην μελέτη τους η οποία αφορούσε πέντε ασθενείς. Οι ερευνητές αυτοί, παρατήρησαν ότι οι Rh-αρνητικές έγκυες γυναίκες σχημάτιζαν Rh-θετικά αντισώματα στα ερυθροκύτταρά τους, τα οποία στην συνέχεια διαμέσου του πλακούντα περνούσαν στο έμβρυο οδηγώντας το σε βαριά αναιμία (ερυθροβλάστωση). 10

Η πρόληψη του άνοσου ύδρωπα είναι δυνατή και ήδη εφαρμόζεται από την δεκαετία του 1960. Ο William Pollack, σε συνεργασία με τους Vincent J. Freda και John G. Gorman, ανέπτυξαν μια γ-σφαιρίνη από anti-D ορό. Αυτή η γ-σφαιρίνη χορηγήθηκε σε RhD-

αρνητικές έγκυες οι οποίες στη συνέχεια απέτυχαν να αναπτύξουν anti-D αντισώματα όταν εκτέθηκαν σε RhD-θετικά ερυθρά αιμοσφαίρια. 11 Παράλληλα, ο Finn και οι συνεργάτες του διερεύνησαν την πιθανή πρόληψη της αιμολυτικής νόσου Rh. Εισήγαγαν ραδιενεργά επισημασμένα Rh-θετικά ερυθρά αιμοσφαίρια σε Rh-αρνητικούς άνδρες. Απέδειξαν, ότι η χορήγηση anti-D γ-σφαιρίνης οδηγούσε τα Rh-θετικά ερυθροκύτταρα σε σύνδεση με τα αντισώματα και στην συνέχεια στην ταχύτερη καταστροφή τους. 12

Αργότερα, ο Hamilton εμβολίαζε RhD-αρνητικές πρωτέγκυες γυναίκες και απέδειξε πως η στρατηγική αυτή απέτρεπε το σχηματισμό anti-D αντισωμάτων στην δεύτερη εγκυμοσύνη καθώς οδηγούσε σε βελτιωμένα περιγεννητικά αποτελέσματα. 13 Όμως, καθοριστικής σημασίας για την εκτεταμένη χρήση της anti-D ανοσοσφαιρίνης υπήρξε η μελέτη του Pollack και των συνεργατών του η οποία έθεσε τις βάσεις για την ανάπτυξη των σημερινών κατευθυντήριων οδηγιών και πρακτικών οι οποίες εφαρμόζονται σε όλο τον κόσμο. 14

Παθοφυσιολογία άνοσου ύδρωπα

Η παθοφυσιολογία του άνοσου ύδρωπα εγείρεται με την Rh (ισο)ανοσοποίηση. Το έμβρυο κληρονομεί τα μισά γενικά χαρακτηριστικά από τη μητέρα και τα υπόλοιπα μισά από τον πατέρα και έτσι η ομάδα αίματός του μπορεί να είναι διαφορετική από αυτήν της μητέρας του. Κάποιες εμβρυϊκές ομάδες αίματος δρουν αντιγονικά στην μητρική κυκλοφορία που δεν διαθέτει αυτή την ομάδα και στην συνέχεια εγκαθίστανται στην κυτταρική μεμβράνη των ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBCs) της μητέρας. Η Rh (ισο)ανοσοποίηση προκαλείται είτε με μετάγγιση ασύμβατου αίματος στην μητέρα είτε με την αμνιοπαρακέντηση, την βιοψία χοριακής λάχνης, το τραύμα και την αποκόλληση στην κύηση και τον τοκετό. Εφόσον εισέλθει ικανή ποσότητα εμβρυϊκού αίματος στην μητρική κυκλοφορία, τότε προκαλείται ανοσοποιητική απάντηση από την μητέρα με την δημιουργία αντισωμάτων τα οποία διέρχονται τον πλακουντιακό φραγμό. Στην συνέχεια τα αντισώματα αυτά αντιδρούν με τα ερυθρά αιμοσφαίρια του εμβρύου προκαλώντας αιμολυτική αναιμία.

Η γενετική του συστήματος Rh είναι περίπλοκη. Ο παράγοντας Rh είναι ένα από τα πλέον πολύπλοκα συστήματα του αίματος καθώς περιέχει πάνω από 50 διαφορετικά αντιγόνα. 15 Οι γονιδιακές ανακατατάξεις του συστήματος Rh μπορούν να δημιουργήσουν υβριδικές πρωτεΐνες και πρόσθετη αντιγονική έκφραση. Ωστόσο, μικρός μόνο αριθμός από αυτά τα αντιγόνα παρουσιάζει κλινικό ενδιαφέρον κατά τη διάρκεια της κύησης καθώς δύναται να οδηγήσει στο σχηματισμό αντισωμάτων και αλλοανοσοποίησης. Τα αντιγόνα Rh (D) και Rh (CcEe) ευθύνονται για το σύνολο των περιπτώσεων της εμβρυϊκής ερυθροβλάστωσης τα οποία και κωδικοποιούνται από δύο γονίδια που βρίσκονται στον βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 1 και είναι τα γονίδια RhD και RhCE. 16

Οι περισσότεροι άνθρωποι μπορούν να κληρονομήσουν από κάθε γονέα τρία ζεύγη Rh αντιγόνων: Cc, Dd και Ee. Δυνητικά λοιπόν, κάποιος μπορεί να είναι ετερόζυγος ή ομόζυγος για κάθε κληρονομούμενο αλληλόμορφο. Η Rh-θετική ή Rh-αρνητική κατάσταση του ασθενούς προσδιορίζεται από την παρουσία ή την απουσία (ή την πιθανή μη έκφραση) της θέσης του αντιγόνου D. Το Rh (CcEe) έχει λιγότερα αλληλόμορφα καθώς έχει αναφερθεί περιορισμένος αριθμός μεταλλάξεων. Τα αλληλόμορφα Cc και Ee είναι κωδικοποιητικά αλληλόμορφα τα οποία εκφράζονται με ετερόζυγο τρόπο. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι το σύμβολο "d" δείχνει απλώς την απουσία του αντιγόνου D καθώς δεν υπάρχει αλληλόμορφο "d".

Το αντιγόνο RhD αποτελεί μια διαμεμβρανική πρωτεΐνη η οποία βρίσκεται στην επιφάνεια των ερυθροκυττάρων και περιέχει αρκετούς εξωκυτταρικούς βρόχους. Περισσότερα από 150 αλληλόμορφα έχουν ανιχνευτεί μέχρι σήμερα στο γονίδιο RHD. 17 Η επίπτωση του αντιγόνου RhD ποικίλλει ανάλογα με τη φυλή και την εθνότητα. Rh-αρνητικά άτομα αναφέρονται στο 1% περίπου των πληθυσμών της Κίνας και της Ιαπωνίας, ενώ στη φυλή των Βάσκων στη βόρεια Ισπανία το ποσοστό επίπτωσης αυξάνει περίπου σε 30%. 18 Στους Καυκάσιους πληθυσμούς της Ευρώπης η επίπτωση είναι 15%, ενώ στους Ισπανόφωνους και

τους Αφροαμερικανούς η επίπτωση κυμαίνεται μεταξύ 3% και 7%. Επίσης, μεταξύ αρκετών Αφρικανικών πληθυσμών περιγράφηκε μια παραλλαγή του γονιδίου RhD γνωστή και ως ψευδογονίδιο RhD (Rh ψ). Αυτό το ψευδογονίδιο RhD ανιχνεύεται σε ποσοστό μεγαλύτερο από το 60% των Rh αρνητικών μαύρων της Αφρικής. 19

Άλλα αντιγόνα που μπορούν να προκαλέσουν σοβαρού βαθμού αιμόλυση είναι κατά σειρά συχνότητας τα εξής: Kelly, Duffy, Kidd, MNSS, Diego, Dombrock.

Άγνωστος παραμένει ο ακριβής αριθμός των Rh θετικών εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων που απαιτούνται για να προκαλέσουν μητρική (αλλο)ανοσοποίηση. Πάντως, τα 0,25 ml εμβρυϊκού αίματος υπολογίστηκαν ως η ελάχιστη ποσότητα που απαιτείται για την δημιουργία αλλοανοσοποίησης. Μετά την πρώτη έκθεση στο αντιγόνο D, ο μητρικός οργανισμός παράγει αντισώματα IgM σε διάστημα 6 εβδομάδων έως ένα έτος. Τα αντισώματα IgM δεν διέρχονται τον πλακούντα και συνεπώς η πρώτη εγκυμοσύνη συνήθως δεν επηρεάζεται. Ωστόσο, μια δεύτερη έκθεση στο αντιγόνο μπορεί να προκαλέσει την διαφοροποίηση των Β λεμφοκυττάρων και τον πολλαπλασιασμό τους στα κύτταρα του πλάσματος. Αυτή η αναμνηστική απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος χαρακτηρίζεται από την παραγωγή αντισωμάτων IgG σχεδόν εξ ολοκλήρου. Αυτά τα αντισώματα IgG μπορούν να διασχίσουν τον φραγμό του πλακούντα

Η εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση ξεκινάει με την εμφάνιση του λεκιθικού ασκού την 21η ημέρα. Το Rh αντιγόνο μπορεί να εκφραστεί ήδη από την 30η ημέρα της κύησης. Μετά τη δεύτερη έκθεση, παρατηρείται αύξηση της παραγωγής των αντισωμάτων IgG που οδηγεί σε αύξηση των μητρικών τίτλων. Αυτά τα μητρικά αντισώματα αναγνωρίζονται και προσκολλώνται στο αντιγόνο του ξενιστή στην επιφάνεια των Rh θετικά εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων (RBCs). Το αντίσωμα IgG στερείται της ικανότητας δέσμευσης του συμπληρώματος και συνεπώς τα επικαλυμμένα με αντίσωμα εμβρυϊκά ερυθροκύτταρα απομονώνονται από τα μακροφάγα κύτταρα των ιστών και καταστρέφονται εξωαγγειακά από το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα. Αυτή η αλυσίδα συμβάντων οδηγεί στην ανάπτυξη της εμβρυϊκής αναιμίας.

Καθώς μειώνεται η διάρκεια της ζωής του εμβρυϊκού ερυθροκυττάρου λόγω αιμόλυσης, το αιμοποιητικό σύστημα επιφορτίζεται με ένα επιπλέον έργο-αυξημένης παραγωγής ερυθροβλαστών-από τα πρώιμα ακόμη στάδια της ήπιας εμβρυϊκής αναιμίας. Όμως, με την εγκατάσταση σοβαρής αναιμίας (ερυθροβλάστωση), επιστρατεύεται μια εκσεσημασμένη εξω-μυελική παραγωγή άωρων ερυθροβλαστών στο ήπαρ και την σπλήνα, η οποία βαθμιαία οδηγεί σε ηπατοσπληνομεγαλία. 20

Η σοβαρή εμβρυϊκή αναιμία (ερυθροβλάστωση) οδηγεί σε μειωμένη παροχή οξυγόνου και υποξία τα περιφερειακά εμβρυϊκά όργανα και σε παράλληλη αύξηση της καρδιακής παροχής ως μηχανισμό αντιστάθμισης αυτής της κατάστασης. Ωστόσο, αυτός ο μηχανισμός μπορεί να είναι ανεπαρκής στην διατήρηση επαρκούς αιμάτωσης των ιστών. Η απώλεια της ρύθμισης της λειτουργίας των εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων συμβάλλει στην διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας. Ο Soothill και οι συνεργάτες του ανέφεραν αύξηση της συγκέντρωσης του γαλακτικού οξέος στην ομφαλική αρτηρία όταν τα επίπεδα της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης ήταν < από 8 g/dL και αύξηση της συγκέντρωσης των γαλακτικών στην ομφαλική φλέβα όταν τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης μειώθηκαν στα 4 g/dL. 21 Ο ακριβής μηχανισμός που οδηγεί σε εμβρυϊκό ύδρωπα δεν είναι πλήρως κατανοητός. Ωστόσο, η εγκατάσταση σοβαρής αναιμίας με επίπεδα αιμοσφαιρίνης < από 7 g/dL εγείρει την παρουσία ύδρωπα. 20

Κάποιες μελέτες έδειξαν ότι η ελαττωμένη πρωτεϊνική σύνθεση (υποαλβουμιναιμία) οδηγεί σε μειωμένη κολλοειδωσμωτική πίεση καθώς και σε αυξημένη εξαγγείωση υγρών, οπότε, θα μπορούσε να θεωρηθεί ως η αιτία ανάπτυξης ύδρωπα (ασκίτη). 22 , 23 Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες έδειξαν φυσιολογική συγκέντρωση λευκωματίνης σε υδρωπικά έμβρυα γεγονός που δεν συνάδει με αυτή την υπόθεση. 24 Ενοχοποιήθηκαν όμως, και άλλοι παράμετροι οι οποίοι αυξάνουν την αγγειακή διαπερατότητα (εξαγγείωση). Κατ' αρχήν, η

εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση (βαριά αιμολυτική αναιμία) προκαλεί ιστική υποξία λόγω αιμοσιδήρωσης, 25 μεταβολική οξέωση και υπερχολερυθριναιμία, 26 η οποία αν και έχει νευροτοξική δράση απομακρύνεται ενδομήτρια διάμεσο πλακούντα και μεταβολίζεται στην μητρική κυκλοφορία. Σε μεταγενέστερο στάδιο, η αυξημένη πίεση στην ομφαλική φλέβα συνδέθηκε με ηπατομεγαλία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 27 , 28 και απόφραξη της λεμφικής ροής. Η ενδομήτρια μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών μείωσε την πίεση στην ομφαλική φλέβα μετά την πάροδο 24ώρου. 29

Μη άνοσος ύδρωπας

Σήμερα είναι γνωστό, ότι ο μη άνοσος ύδρωπας (ΜΑΥ) αποτελεί σοβαρή επιπλοκή σε περισσότερες από 100 αναγνωρισμένες παθολογικές καταστάσεις ποικίλης αιτιολογίας. Πίνακας

Αιτιολογία μη ανοσοποιητικού ύδρωπα

1. Κεφαλή

* Ενδοκρανιακή αιμορραγία

* Ανεύρυσμα φλέβας του GALEN

* Όγκοι ΚΝΣ 7. Σκελετικές δυσπλασίες * Θανατοτρόπος δυσπλασία * Ασφυκτική θωρακική δυσπλασία (σύνδρομο JEUNE) * Αχονδροπλασία * Αχονδρογένεση * Σύνδρομο βραχέων πλευρών – πολυδακτυλίας * Χονδροδυσπλασία Punctata * Ατελής οστεογένεση τύπος ΙΙ * Θανατηφόρος οστεοπέτρωση

2. Θώρακας

* Ανατομικές ανωμαλίες καρδιακών κοιλοτήτων

και μεγάλων αγγείων

* Όγκοι καρδιάς – Θώρακος

* Μυοκαρδίτιδα

* Αρρυθμίες (βραδυκαρδία – ταχυκαρδία)

* Κυστική αδενωματώδης δυσπλασία (CCAM)

* Ατρησία λάρυγγος

* Συστροφή πνεύμονος 8. Μεταβολικές διαταραχές * Σφιγγομυελινοείδοση * Μουκοπολυσακχαρίδωση * Έλλειψη G-6-PD (Glucose 6-PD) * Υπερθυρεοειδισμός * Υποθυρεοειδισμός

3. Γαστρεντερικό

* Διαφραγματοκήλη

* Εντερική απόφραξη – διάτρηση (περιτονίτιδα

εκ μηκωνίου)

* Ηπατίτιδα

* Κίρρωση – πυλαία υπέρταση

9. Σύνδρομα * Noonan * Opitz-Frias syndrome * Cornelia de Lange syndrome * Συγγενής πολλαπλή αρθρογρύπωση * Συγγενής μυοτονική δυστροφία * Πολλαπλού πτερυγίου * Υποτροπιάζον κυστικό ύγρωμα * Υποφωσφατάσια

4. Ουροποιητικό

* Συγγενής νέφρωση (Finnish type)

* Αποφρακτική νόσος (ρήξη ουροδόχου)

* Πολυκυστική νόσος νεφρού (ARCKD, ADCKD)

* Θρόμβωση νεφρικής φλέβας 10. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες * Τρισωμίες 10, 13,15,16, 18, 21 * Τριπλοειδία * Τετραπλοειδία * Σύνδρομο Turner * 46XX/XY Μωσαϊκό * 49 ΧΧΧΧΥ * Άλλες δομικές ανωμαλίες (μερικός διπλασιασμός, έλλειμμα, διαμετάθεση)

5. Αιμοποιητικό

* Α΄ θαλασσαιμία

* Εμβρυομητρική αιμορραγία

* Αιμορραγία εμβρύου ενδοκοιλοτική (εντέρου,

κρανίου, όγκος)

* Σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο 11. Ανωμαλίες πλακούντα και ομφάλιου λώρου * Χοριοαγγείωμα * Αγγειομύξωμα ομφάλιου λώρου * Αιμορραγία αγγείων πλακούντα * Ανεύρυσμα ομφαλικής αρτηρίας * Αληθής κόμβος- συστροφή ομφάλιου

* Ελαττωμένη παραγωγή ερυθρών λώρου * Θρόμβωση ομφαλικής φλέβας * Υποχοριακό αιμάτωμα πλακούντα

6. Λοιμώδη

* Λοίμωξη παρβοϊού Β19

* Κυτταρομεγαλοϊός (CMV)

* Τοξοπλάσμωση

* Σύφιλη

* Ερυθρά

* Ανεμευλογιά

* Έρπης

* Αδενοϊοί

* Ιοί Coxsakie

* Ηπατίτιδα Α’

* Λιστερίωση

* Λεπτοσπείρωση 12. Όγκοι * Τεράτωμα (μεσοθωρακίου, εγκεφάλου, ενδοπεριτοναϊκό, ιεροκοκκυγικό) * Ηπατοβλάστωμα * Ινοσάρκωμα μεσοθωρακίου * Συγγενές νευροβλάστωμα * Αμάρτωμα * Μεσοβλαστικό νέφρωμα

Ανεξάρτητα όμως από την αιτιολογία το τελικό αποτέλεσμα του ΜΑΥ οφείλεται στην αύξηση της πίεσης στο φλεβικό σύστημα, την παρακώλυση της παροχέτευσης της λέμφου, στην αύξηση της διαπερατότητας των αγγείων και στην καρδιακή ανεπάρκεια.

Υποστηρίζεται ότι το 55-65% των περιπτώσεων ΜΑΥ που ανιχνεύεται προγεννητικά έχει συγκεκριμένη αιτιολογία. 30 , 31 Άλλοι, ανεβάζουν το ποσοστό στο 85%. 32 Ωστόσο, ο αριθμός αυτός αυξάνεται σε 85% όταν λαμβάνεται υπόψιν η μεταγεννητική αξιολόγηση. Όμως, σε ένα σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων αυτών εξακολουθούν να είναι άγνωστα τα αιτία. Οι περισσότερες μελέτες υποδεικνύουν ότι οι καρδιαγγειακές αιτίες, οι οποίες συμπεριλαμβάνουν αρρυθμίες, κατασκευαστικές ανωμαλίες και ποικίλες καρδιομυοπάθειες, είναι οι συνηθέστερες αιτίες που οδηγούν σε ΜΑΥ. Το 16% των περιπτώσεων ΜΑΥ οφείλεται σε χρωμοσωμική αιτία, ενώ οι αιματολογικές ανωμαλίες συμβάλλουν στο 4% έως 12% των περιπτώσεων της νόσου. 33

Παθοφυσιολογία μη άνοσου ύδρωπα

Ο ακριβής μηχανισμός του ΜΑΥ παραμένει μια πρόκληση εξαιτίας της διαφορετικότητας της υποκείμενης αιτίας. Ωστόσο σε κάποιες περιπτώσεις τα αίτια είναι ασαφή. Σε φυσιολογικές συνθήκες το εξωκυττάριο υγρό επιστρέφει από τον ενδιάμεσο χώρο στον αγγειακό χώρο διαμέσου του λεμφικού συστήματος. Η υδροστατική πίεση του φλεβικού συστήματος καθορίζει την δυνατότητα παροχέτευσης της λέμφου διαμέσου του φλεβικού δικτύου. Σε περίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας, ελαττωμένου κλάσματος εξώθησης, μειωμένης κολλοειδωσμωτικής πίεσης, υποξαιμίας και αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών αγγείων προκαλείται παρακώλυση του λεμφικού δικτύου, εξαγγείωση υγρών στον ενδιάμεσο χώρο και τελικά δημιουργείται ύδρωπας. 34

Μερικά παραδείγματα τέτοιων καταστάσεων συμπεριλαμβάνουν: κατασκευαστικές καρδιακές ατέλειες που οδηγούν σε αύξηση της πίεσης στην δεξιά καρδιά και σε αυξημένη κεντρική φλεβική πίεση, απόφραξη φλεβικής ή αρτηριακής ροής αίματος λόγω όγκων θώρακος, ανεπαρκής διαστολική πλήρωση κοιλιών κατά την εμβρυϊκή αρρυθμία. Ίνωση ήπατος και κατά συνέπεια μειωμένη ηπατική λειτουργία και υποαλβουμιναιμία ή μειωμένη ωσμωτική πίεση σε συγγενή νέφρωση. Σοβαρή εμβρυϊκή αναιμία που οφείλεται σε έλλειψη παραγωγής ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBC), απώλεια αίματος ή αυξημένη καταστροφή RBC μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια, διαταραχή της οσμωτικής πίεσης και ύδρωπα.

Ορισμένες συγγενείς λοιμώξεις μπορεί να οδηγήσουν σε ΜΑΥ. Οι προτεινόμενοι μηχανισμοί ποικίλλουν ανάλογα με την υποκείμενη αιτία. Κάποια παθογόνα μπορεί να προκαλέσουν φλεγμονώδη αντίδραση που καταλήγει σε αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών αγγείων. Ο παθογόνος μικροοργανισμός μπορεί επίσης να προσβάλει το ήπαρ

και τον καρδιακό ιστό, προκαλώντας άμεσα εμβρυϊκή ηπατίτιδα ή μυοκαρδίτιδα ή και καταστολή του μυελού των οστών όπως στην περίπτωση του παρβοϊού Β19.

Χρωμοσωμικές ανωμαλίες, όπως το σύνδρομο Turner (45, Χ), μπορεί να προκαλέσουν δυσπλασία λεμφικού αγγείου και απόφραξη που μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό κυστικού υγρώματος. Εμβρυϊκές κατασκευαστικές ανωμαλίες διαφόρων συστημάτων, όπως μυοσκελετικού, ΚΝΣ και γαστρεντερικού, συσχετίστηκαν με ύδρωπα, αν και ο ακριβής μηχανισμός μπορεί να μην είναι πάντοτε γνωστός.

Υπερηχογραφική εκτίμηση

Στρατηγική διαχείρισης

Αντιμετώπιση κυήσεως με ισοανοσοποίηση

Η σοβαρή εμβρυϊκή αναιμία η οποία τελικά θα καταλήξει σε ύδρωπα έχει άμεσες συνέπειες στην επιβίωση του εμβρύου αλλά και απώτερες επιπτώσεις σε αυτήν του νεογνού και του βρέφους. Ωστόσο, η εμβρυϊκή αναιμία που θα καταλήξει σε ύδρωπα έχει ποσοστό επιβίωσης 74% ενώ εκείνες χωρίς ύδρωπα 94%. 35

Σε μια μελέτη μεγάλης χρονικής διάρκειας αξιολογήθηκαν τα μακροπρόθεσμα νευρολογικά αποτελέσματα έπειτα από ενδομήτριες μεταγγίσεις λόγω αλλοανοσοποίηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBC). Περισσότερο από το 95% των 291 παιδιών που παρακολουθήθηκαν είχαν φυσιολογικά μεταγεννητικά αποτελέσματα ανάπτυξης. Ωστόσο, το ιστορικό ύδρωπα υπήρξε σημαντικός παράγοντας κινδύνου για βλάβες νευρικού συστήματος. 36

Έκβαση

Σε καταστάσεις όπως αναιμία από παρβοϊό Β19, η ενδομήτρια μετάγγιση αίματος ενδεχομένως να επιλύσει τον ύδρωπα.

(Kailasam C, Brennand J, Cameron AD. Congenital parvovirus B19 infection: experience of a recent epidemic. Fetal Diagn Ther. 2001 Jan-Feb; 16(1): 18-22. PMID: 11125246)

Βιβλιογραφία

1. Skoll MA, Sharland GK, Allan LD. Is the ultrasound definition of fluid collections in non-immune hydrops fetalis helpful in defining the underlying cause or predicting outcome? Ultrasound Obstet Gynecol. 1991 Sep 1; 1(5): 309-12. PMID: 12797034

2. Fleischer AC, Killam AP, Boehm FH, et al. Hydrops fetalis: sonographic evaluation and clinical implications. Radiology. 1981 Oct; 141(1): 163-8. PMID: 7291521

3. Lee AJ, Bethune M, Hiscock RJ. Placental thickness in the second trimester: a pilot study to determine the normal range. J Ultrasound Med. 2012 Feb; 31(2): 213-8. PMID: 22298864

4. Hoddick WK, Mahony BS, Callen PW, et al. Placental thickness. J Ultrasound Med. 1985 Sep; 4(9): 479-82. PMID: 3903201

5. Trainor B and Tubman R. The Emerging Pattern Of Hydrops Fetalis - Incidence, aetiology and management. Ulster Med J. 2006 Sep; 75(3): 185–186. PMID: 16964808

6. Bowman JM. RhD hemolytic disease of the newborn. N Engl J Med. 1998 Dec 10; 339(24): 1775-7. PMID: 9845715

7. Diamond LK, Blackfan KD, Baty JM. Erythroblastosis fetalis and its association with universal edema of the fetus, icterus gravis neonatorum and anemia of the newborn. J Pediatr. 1932 ; 1: 269-309.

8. Darrow RR. Icterus gravis neonatorum. Arch Path. 1938 ; 25: 378.

9. Landsteiner K, Weiner AS. An agglutinable factor in human blood recognized by immune sera for Rhesus blood. Proc Soc Exp Biol Med NY. 1940 ; 48: 223-224.

10. Levine P, Katzin EM, Burnham L. Isoimmunization in pregnancy: its possible bearing on the etiology of erythroblastosis fetalis. JAMA. 1941 ;116: 825-827.

11. Freda VJ, Gorman JG, Pollack W. Successful prevention of experimental Rh sensitization in man with an anti-Rh gamma2-globulin antibody preparation: a preliminary report. Transfusion. 1964 Jan-Feb; 4:26-32. PMID: 14105934

12. Finn R, Clarke CA, Donohoe WT, et al. Experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease. Br Med J. 1961 May 27; 1(5238): 1486-90. PMID: 13699661

13. Hamilton EG. Prevention of Rh isoimmunization by injection of anti-D antibody. Obstet Gynecol. 1967 Dec; 30(6): 812-5. PMID: 6061830

14. Pollack W, Gorman JG, Freda VJ, et al. Results of clinical trials of RhoGAM in women. Transfusion. 1968 May-Jun; 8(3): 151-3. PMID: 4173363

15. Westhoff CM. The structure and function of the Rh antigen complex. Semin Hematol. 2007 Jan; 44(1): 42-50. PMID: 17198846

16. Cherif-Zahar B, Mattei MG, Le Van Kim C, et al. Localization of the human Rh blood group gene structure to chromosome region 1p34.3-1p36.1 by in situ hybridization. Hum Genet. 1991 Feb; 86(4): 398-400. PMID: 1900257

17. Flegel WA. Molecular genetics of RH and its clinical application. Transfus Clin Biol. 2006 Mar-Apr; 13(1-2): 4-12. PMID: 16563832

18. Wagner FF, Eicher NI, Jorgensen JR, et al. DNB: a partial D with anti-D frequent in Central Europe. Blood. 2002 Sep 15; 100(6): 2253-6. PMID: 12200394

19. Singleton BK, CA Green, ND Avent, et al. The presence of an RHD pseudogene containing a 37 base pair duplication and a nonsense mutation in Africans with the Rh D-negative blood group phenotype. Blood. 2000 Jan 1; 95(1) :12-8. PMID: 10607679

20. Nicolaides KH, Thilaganathan B, Rodeck CH, et al. Erythroblastosis and reticulocytosis in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol. 1988 Nov; 159(5): 1063-5. PMID: 3189438

21. Soothill PW, Nicolaides KH, Rodeck CH, et al. Relationship of fetal hemoglobin and oxygen content to lactate concentration in Rh isoimmunized pregnancies. Obstet Gynecol. 1987 Feb; 69(2): 268-71. PMID: 3101014

22. Nicolaides KH, Warenski JC, Rodeck CH. The relationship of fetal plasma protein concentration and hemoglobin level to the development of hydrops in rhesus isoimmunization. Am J Obstet Gynecol. 1985 Jun 1; 152(3): 341-4. PMID: 3923839

23. Phibbs RH, Johnson P, Tooley WH. Cardiorespiratory status of erythroblastotic newborn infants. II. Blood volume, hematocrit, and serum albumin concentration in relation to hydrops fetalis. Pediatrics. 1974 Jan; 53(1) :13-23. PMID: 4588130

24. Pasman SA, Meerman RH, Vandenbussche FP, et al. Hypoalbuminemia: a cause of fetal hydrops.? Am J Obstet Gynecol. 2006 Apr; 194(4): 972-5. PMID: 16580285

25. Berger HM, Lindeman JH, van Zoeren-Grobben D, et al. Iron overload, free radical damage, and rhesus haemolytic disease. Lancet. 1990 Apr 21; 335(8695): 933-6. PMID: 1970026

26. Weiner CP. Human fetal bilirubin levels and fetal hemolytic disease. Am J Obstet Gynecol. 1992 May; 166(5): 1449-54. PMID: 1595799

27. Weiner CP, Heilskov J, Pelzer G, et al. Normal values for human umbilical venous and amniotic fluid pressures and their alteration by fetal disease. Am J Obstet Gynecol. 1989 Sep; 161(3): 714-7. PMID: 2675602

28. Moise KJ Jr, Carpenter RJ Jr, Hesketh DE. Do abnormal Starling forces cause fetal hydrops in red blood cell alloimmunization?. Am J Obstet Gynecol. 1992 Oct; 167(4 Pt 1): 907-12. PMID: 1415424

29. Weiner CP, Pelzer GD, Heilskov J, et al. The effect of intravascular transfusion on umbilical venous pressure in anemic fetuses with and without hydrops. Am J Obstet Gynecol. 1989 Dec; 161 (6 Pt 1): 1498-501. PMID: 2603905

30. Santo S, Mansour S, Thilaganathan B, et al. Prenatal diagnosis of non-immune hydrops fetalis: what do we tell the parents?. Prenat Diagn. 2011 Feb; 31(2): 186-95. PMID: 21268039

31. Swain S, Cameron AD, McNay MB, et al. Prenatal diagnosis and management of nonimmune hydrops fetalis. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1999 Aug; 39(3): 285-90. PMID: 10554935

32. Heinonen S, Ryynänen M, Kirkinen P. Etiology and outcome of second trimester non-immunologic fetal hydrops. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000 Jan; 79(1): 15-8. PMID: 10646810

33. Bellini C, Hennekam RC, Fulcheri E, et al. Etiology of nonimmune hydrops fetalis: a systematic review. Am J Med Genet A. 2009 May; 149A(5): 844-51. PMID: 19334091

34. Bellini C, Hennekam RC. Non-immune hydrops fetalis: a short review of etiology and pathophysiology. Am J Med Genet A. 2012 Mar; 158A(3) :597-605. PMID: 22302731

35. Schumacher B, Moise KJ Jr. Fetal transfusion for red blood cell alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol. 1996 Jul; 88(1): 137-50. PMID: 8684747

36. Lindenburg IT, Smits-Wintjens VE, van Klink JM, et al. Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine transfusion for hemolytic disease of the fetus/newborn: the LOTUS study. Am J Obstet Gynecol. 2012 Feb; 206(2): 141.e1-8. PMID: 22030316

Διαβάστηκε 10 φορές Τελ. αλλαγή: Παρασκευή, 23 Νοέμβριος 2018 10:24

Share it

Ποιοι είμαστε

Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr έχει ως σκοπό να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Συγχρόνως, λόγω του υψηλού επιπέδου του υλικού που περιέχει, καθίσταται χρήσιμο εργαλείο σε μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Η επιμέλεια των κειμένων, του φωτογραφικού υλικού και των βίντεο, ανήκει στον ιατρό Αναστάσιο Κοκοβίδη.

Στοιχεία Επικοινωνίας

Λεωφόρος Κηφισίας 32
Αθήνα, 115 26
210 7771300