Περιγραφή και ορισμός

Αρκετοί παράγοντες μπορεί να επηρεάσουν την απόφαση μιας γυναίκας για το πότε θα προγραμματίσει την νέα της εγκυμοσύνη. Σ αυτούς τους παράγοντες συγκαταλέγονται η ηλικία, η οικογενειακή κατάσταση, η γονιμότητα, η οικογενειακή στήριξη και βοήθεια στην φροντίδα του υπάρχοντος παιδιού και οι οικονομικές και κοινωνικές συνθήκες. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας που δεν πρέπει να παραβλέπετε είναι το πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να παρεμβάλλεται μεταξύ των κυήσεων και ποιες μπορεί να είναι οι πιθανές επιπτώσεις στην υγεία της μητέρας και του παιδιού όταν αυτό δεν τηρείται. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) το μεσοδιάστημα από τον τοκετό ενός ζώντος νεογνού έως την έναρξη μιας νέας εγκυμοσύνης θα πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 24 μήνες. Χρονικό διάστημα μικρότερο από 6 μήνες σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο μητρικής νοσηρότητας και θνησιμότητας ενώ μικρότερο από 18 μήνες σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο βρεφικής και νεογνικής περιγεννητικής θνησιμότητας, χαμηλό βάρος γέννησης, μικρό για την ηλικία κύησης νεογνό και πρόωρο τοκετό. ¹  Μικρά μεσοδιαστήματα μεταξύ των κυήσεων λιγότερο των 18 μηνών και μεγαλύτερα των 59 μηνών συνδέονται με κακή περιγεννητική έκβαση. ² Ωστόσο, τα ποσοστά των ανεπιθύμητων κυήσεων αυξάνονται καθώς μειώνονται τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των κυήσεων. ³

Η αντισύλληψη μετά τον τοκετό με την μέθοδο της αναστρέψιμης αντισύλληψης μακράς δράσης (Long-Acting Reversible Contraception - LARC) στα πλαίσια του οικογενειακού προγραμματισμού, μπορεί να αυξήσει τα διαστήματα μεταξύ των κυήσεων ⁴ και να συμβάλει στην αποφυγή μιας ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης. ⁵ Παρότι η αναστρέψιμη αντισύλληψη μακράς δράσης, συμπεριλαμβανομένων των ενδομήτριων συσκευών και των εμφυτευμάτων, είναι εξαιρετικά αποτελεσματική, τα ποσοστά χρήσης της είναι αρκετά χαμηλά συγκριτικά με τις λιγότερο αποτελεσματικές μεθόδους. ⁶ Είναι γεγονός ότι, αρκετές μη προγραμματισμένες εγκυμοσύνες μπορεί να συμβούν τους πρώτους μήνες μετά τον τοκετό. Ως εκ τούτου, είναι αρκετά πιθανό το σενάριο να πραγματοποιηθεί αυτόματη σύλληψη σε μια γυναίκα, πολύ σύντομα μετά τη γέννηση ενός μωρού, ακόμα και κατά το διάστημα του θηλασμού ή όταν η περίοδος δεν έχει επανέλθει. Για αυτόν τον λόγο, η αντισυλληπτική συμβουλευτική κρίνεται απαραίτητη ώστε η λεχωίδα να μπορεί να προγραμματίσει την επόμενη εγκυμοσύνη της ασφαλώς, σύμφωνα με την καθοδήγηση του μαιευτήρα της. Στο παρών κεφάλαιο θα περιγραφούν μόνο οι πιο αποτελεσματικές μέθοδοι αντισύλληψης. Δεν θα γίνει αναφορά σε μεθόδους χαμηλής αποτελεσματικότητος και μικρής αντισυλληπτικής προστασίας.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Δεδομένα από 57 χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος από το 2005 έως το 2013 έδειξαν ότι το 62% των γυναικών που γέννησαν το προηγούμενο έτος δεν ξεκίνησαν κάποια μέθοδο αντισύλληψης αμέσως μετά τον τοκετό. ^{7 , 8} Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, περίπου οι μισές από τις γυναίκες μετά τον τοκετό χρησιμοποιούν τις λιγότερο αποτελεσματικές μεθόδους αντισύλληψης, συμπεριλαμβανομένων των προφυλακτικών, της διακεκομμένης συνουσίας ή δεν κάνουν χρήση καμίας απολύτως μεθόδου αντισύλληψης. ⁹ Επίσης, οι ενδομήτριες συσκευές (IUDs) και τα εμφυτεύματα λεβονοργεστρέλης (LNGI) χρησιμοποιούνται ελάχιστα μετά τον τοκετό και για περιορισμένο χρονικό διάστημα 6 μηνών. ¹⁰ Αυτή η αναστρέψιμη αντισύλληψη μακράς δράσης ¹¹ προτιμάτε στο Τέξας από το 50% των γυναικών 6 μήνες μετά τον τοκετό και κάποιες ζητούν μόνιμη στειροποίηση. ¹² Η παροχή συμβουλευτικής, σχετικά με την πρόσβαση σε πιο αποτελεσματικές μεθόδους αντισύλληψης, ενδεχόμενος θα μπορούσε να μειώσει τα μικρά μεσοδιαστήματα μεταξύ των κυήσεων (διαστήματα < των 18 μηνών από τον προηγούμενο τοκετό), από το 35% στο 23%. ¹³

Περίπου το 70% των κυήσεων που συμβαίνουν εντός ενός έτους μετά τον τοκετό στις ΗΠΑ είναι ανεπιθύμητες. ¹⁴ Στη Σκωτία, πάνω από το 13% των γυναικών που υποβάλλονται σε διαδικασία διακοπής της κύησης ήταν έγκυες κατά το προηγούμενο έτος. ¹⁵ Οι επαναλαμβανόμενες αμβλώσεις είναι συχνές παγκοσμίως ακόμη και σε χώρες με εξαιρετικές υπηρεσίες αντισύλληψης. Στην Ολλανδία, για παράδειγμα, περίπου το 36% όλων των αμβλώσεων είναι επαναλαμβανόμενες. ¹⁶

ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗ ΑΜΕΣΩΣ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ

Η χρήση αναστρέψιμης αντισύλληψης μακράς δράσης, όπως η τοποθέτηση ενδομήτριων συσκευών και εμφυτευμάτων, αμέσως μετά την έξοδο του πλακούντα κατά την διενέργεια κολπικού τοκετού και καισαρικής τομής, είναι ασφαλής, ¹⁷ βολική, εξαιρετικά αποτελεσματική και μπορεί να αποτρέψει από μια ακούσια εγκυμοσύνη. ^{18 , 19} Ωστόσο τα βιβλιογραφικά δεδομένα που περιγράφουν τα κλινικά αποτελέσματα της αναστρέψιμης αντισύλληψης μακράς δράσης παραμένουν μέχρι σήμερα περιορισμένα.

Ενδονοσοκομειακή εισαγωγή και τοποθέτηση ενδομητρικού σπειράματος

Τα ενδομητρικά σπειράματα μπορούν να τοποθετηθούν είτε χειροκίνητα, είτε με την χρήση του ειδικού καθετήρα εισαγωγής (εισαγωγέας), είτε με την βοήθεια θυριδωτής λαβίδας και δεν χρειάζεται να διπλωθούν οι βραχίονες του σπειράματος μέσα στον εισαγωγέα. Κατά τον χρόνο της καισαρικής τομής, το χέρι του μαιευτήρα που συγκρατεί το κεντρικό στέλεχος του σπειράματος δια του δείκτη και του μέσου δακτύλου ή ο εφαρμογέας εισαγωγής θα πρέπει να τοποθετηθεί στον ενδομήτριο χώρο διαμέσου της υστεροτομίας έτσι ώστε να τοποθετηθεί η συσκευή στον πυθμένα της μήτρας. Το ελεύθερο χέρι του μαιευτήρα εξωτερικά συλλαμβάνει τον πυθμένα της μήτρας πιέζοντας αντίθετα από την φορά εισόδου της συσκευής έτσι ώστε να σταθεροποιηθεί η μήτρα και να συγκρατηθεί το IUD στην θέση του. Στην συνέχεια αφαιρείται ο εφαρμοστής (αν χρησιμοποιήθηκε) και τα νήματα του IUD δια ανατομικής λαβίδας κατευθύνονται με ήπιους χειρισμούς προς τον τράχηλο της μήτρας. ²⁰

Μετά την υστεροτοκία και πριν την συρραφή της περινεοτομίας συλλαμβάνεται το πρόσθιο χείλος του τραχήλου δια θυριδωτής λαβίδας. Μια δεύτερη θυριδωτή λαβίδα συλλαμβάνει το ενδομητρικό σπείραμα από το κεντρικό στέλεχος και το κατευθύνει μέσα στην ενδομητρική κοιλότητα προς τον πυθμένα της μήτρας. Για την χειροκίνητη εισαγωγή του ενδομητρικού σπειράματος μετά από κολπικό τοκετό, ο μαιευτήρας συλλαμβάνει το κεντρικό στέλεχος του σπειράματος μεταξύ δείκτη και μέσου δακτύλου και στην συνέχεια το εναποθέτει στον πυθμένα της μήτρας. Σε κάθε περίπτωση, η τοποθέτηση μπορεί να υποβοηθηθεί με την άσκηση διαπυθμενικής πίεσης στην μήτρα, εξωτερικά από το ελεύθερο χέρι του ιατρού ή του βοηθού. Τα ποσοστά εκβολών των IUDs στους 4-6 μήνες και για τους δύο τρόπους τοποθέτησης ήταν περίπου ίδια 13.3% και 12.7%, αντίστοιχα και ήταν μεγαλύτερα στις γυναίκες που δεν θήλαζαν από ό,τι στις θηλάζουσες (22.4% έναντι 11.9%,·P: 0.05).^.21 Οι ενδομήτριες συσκευές λεβονοργεστρέλης εμφανίζουν μεγαλύτερο ποσοστά εκβολών από ότι οι συσκευές χαλκού. ²²  Μία μελέτη ανέφερε ποσοστά εκβολών συσκευών λεβονοργεστρέλης 38% έναντι 20% των συσκευών χαλκού. Το 86% των αποβολών συνέβησαν σε διάστημα ≤ από 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Όλες οι πλήρεις εκβολές εντοπίστηκαν κλινικά, ενώ από τις μερικές εκβολές, μόνο 4/10 (40%) ήταν κλινικά ύποπτο πριν από την διενέργεια υπερηχογραφήματος. ²³  Τα ποσοστά συνέχισης της αντισύλληψης στους 6 και 12 μήνες μετά την ενδονοσοκομειακή τοποθέτηση συσκευής χαλκού είτε αφορούσε κολπικό τοκετό είτε καισαρική τομή ήταν σχετικά υψηλά, 87.6% και 76.3%, αντίστοιχα. ²⁴ Οι γυναίκες που εξετάζουν το ενδεχόμενο να τοποθετήσουν ένα ενδομητρικό σπείραμα αμέσως μετά τον τοκετό θα πρέπει να ενημερώνονται πέραν των άλλων σχετικά με τον κίνδυνο μετακίνησης της θέσης του σπειράματος, καθώς και την πιθανότητα μη ορατών νημάτων εξαγωγής, τα οποία μπορεί να περιπλέξουν την κλινική παρακολούθηση. ²⁵

 Ενδονοσοκομειακή εισαγωγή και τοποθέτηση εμφυτεύματος

Άμεση αντισύλληψη μετά τον τοκετό είναι δυνατή και μπορεί να επιτευχθεί με την βοήθεια λεπτών, εύκαμπτων ραβδίων κυλινδρικού σχήματος τα οποία περιέχουν προγεσταγόνο και μπορούν να εμφυτευθούν υποδερματικά. ²⁶ Τα εμφυτεύματα απελευθερώνουν δραστική ορμόνη για χρονική διάρκεια αρκετών ετών. Ένα από αυτά τα εμφυτεύματα φέρει την ονομασία Nexplanon. To Nexplanon αποτελείται από έναν κύλινδρο μήκους 4cm και διάμετρο 2mm που περιέχει 68mg ετονογεστρέλης. Αυτός ο κύλινδρος επικαλύπτεται από ένα πολυμερές περίβλημα που περιέχει αιθυλενο-οξικό-βινυλεστέρα. Το εμφύτευμα τοποθετείται ενδοδερμικά στην έσω επιφάνεια του βραχίονα, και σε απόσταση 8 έως 10cm από τον αγκώνα μέσα στην δερματική αύλακα μεταξύ του δικεφάλου και του τρικεφάλου μυός, στην ίδια ευθεία με τον επιμήκη άξονα του βραχίονα. Σ αυτήν ακριβώς την θέση αποφεύγεται η τρώση αγγείων και νεύρων που βρίσκονται εντός και πέριξ της δερματικής αύλακος και συνεπώς αποτρέπεται η πιθανότητα αιμορραγίας και πόνου. Το εμφύτευμα ετονογεστρέλης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέθοδος αντισύλληψης για 3 έτη.

Τεχνική εισαγωγής και τοποθέτησης του Nexplanon

Το εμφύτευμα ετονογεστρέλης μπορεί να τοποθετηθεί στο νοσοκομείο κατά την διάρκεια νοσηλείας της λεχωίδος και πριν από την λήψη του εξιτηρίου της από αυτό. ²⁷ Η ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με το μη επικρατές άνω άκρο να βρίσκεται σε υπερέκταση πάνω στην εξεταστική κλίνη, και με την έσω επιφάνεια του άνω άκρου να έχει φορά προς τα πάνω και έξω και τον αγκώνα να βρίσκεται σε έκταση. Η θέση εισόδου του εμφυτεύματος σημειώνεται με ειδικό αποστειρωμένο δερματογράφο σε απόσταση 8 - 10cm από τον έσω επικονδύλιο όγκωμα του βραχιονίου οστού και 3-5cm κάτω, μέσα στην δερματική αύλακα μεταξύ του δικεφάλου και του τρικεφάλου μυός, στην ίδια ευθεία με τον επιμήκη άξονα του βραχίονα. Ένα δεύτερο σημάδι τοποθετείται σε απόσταση 4cm πλησίον του έσω κονδύλου του βραχιόνιου οστού και καταγράφει την τελική πορεία του εμφυτεύματος. To εμφύτευμα Nexplanon τοποθετείται με την χρήση άσηπτης τεχνικής. Εκτελείται άσηπτος καθαρισμός της περιοχής, κατόπιν χορηγείται αναισθητικό 1% λιδοκαϊνης κάτω από το δέρμα και κατά μήκος της προγραμματισμένης πορείας εισαγωγής του εμφυτεύματος.

Μετά την τοποθέτηση, το εμφύτευμα πρέπει να μπορεί να ψηλαφηθεί και να αναγνωριστούν και τα δύο άκρα του μήκους 4cm. ²⁸ Το Nexplanon είναι κατασκευασμένο από ακτινοσκιερό υλικό και μπορεί να ανιχνευθεί με υπερηχογραφία, απαιτούνται ηχοβολείς 10-15Mz ή εάν παραστεί ανάγκη, μαγνητική τομογραφία. ²⁹ H συσκευή εισαγωγής του Nexplanon είναι σχεδιασμένη έτσι ώστε να βοηθά στην υποδερματική τοποθέτησή του και να αποφεύγεται η εν τω βάθει η οποία καθιστά δύσκολη την αφαίρεσή του. ³⁰

Για να αφαιρεθεί το εμφύτευμα, κάτω από άσηπτες συνθήκες, μετά την χορήγηση αναισθησίας εκτελείται τομή δέρματος 2mm προς τον αγκώνα κατά μήκος της κατεύθυνσης του βραχιόνιου οστού. Ακολούθως, το εγγύς άκρο του εμφυτεύματος πιέζεται προς τη κατεύθυνση της τομής του δέρματος και μόλις γίνει ορατό συλλαμβάνεται και απομακρύνεται με την βοήθεια αιμοστατικής λαβίδας. Εάν και εφόσον υπάρχουν συμφύσεις που περιβάλλουν το εμφύτευμα αυτές μπορεί να παρασκευαστούν και να διαιρεθούν με την βοήθεια της λαβίδας, η οποία τοποθετείται εντός της τομής του δέρματος. Όταν το εμφύτευμα ετονογεστρέλης είναι μη ψηλαφητό, τότε είτε έχει τοποθετηθεί βαθιά είτε έχει μετακινηθεί και πρέπει να αφαιρεθεί. ³¹ Η πιο συχνή επιπλοκή του Nexplanon είναι η ίνωση η οποία αναπτύσσεται γύρω από το σημείο αφαίρεσης του εμφυτεύματος (4,4%). ³² Επίσης, έχει αναφερθεί τραυματισμός του έσω δερματικού νεύρου του πήχη. ³³

ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΛΟΧΕΙΑ

Αποκλειστικός θηλασμός

Για τις μητέρες οι οποίες θηλάζουν αποκλειστικά, είναι απίθανη η ωορρηξία στην διάρκεια των πρώτων 36 εβδομάδων μετά τον τοκετό (εύρος 15-66 εβδομάδες). ³⁴ Ο αποκλειστικός θηλασμός είναι μια φυσική μέθοδος αντισύλληψης (LAM) και η αντισυλληπτική προστασία που παρέχεται έχει υψηλή αποτελεσματικότητα, 98%. ³⁵  Στις θηλάζουσες μητέρες των οποίων η αμηνόρροια παρατείνεται πέραν των 6 μηνών, υπάρχει μια αυξανόμενη τάση η πρώτη ωορρηξία να προηγείται της πρώτης εμμηνορρυσίας, μειώνοντας έτσι την αξιοπιστία της «αντισύλληψης μέσω αποκλειστικού θηλασμού» ³⁶ Τα ποσοστά εγκυμοσύνης σε μητέρες που θηλάζουν είναι 1.3% έως τον 3ο μήνα και αυξάνονται σε 26% τον 12ο μήνα μετά τον τοκετό. ³⁷ Οι λεχωίδες που θηλάζουν τα νεογνά τους μόνο κατά την διάρκεια της ημέρας (έχουν κοπεί ένα ή περισσότερα γεύματα) και δεν τηρούν τις απαραίτητες προϋποθέσεις αποκλειστικής σίτισης (χρησιμοποιούν μπιμπερό για συμπληρωματικά γεύματα υγρών), όπως συνήθως γίνεται μετά τις 6 εβδομάδες αποκλειστικού θηλασμού θα πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο χρήσης μιας εναλλακτικής μεθόδου αντισύλληψης, γιατί διατρέχουν κίνδυνο επαναλαμβανόμενης εγκυμοσύνης. ³⁸

Τα αντισυλληπτικά σκευάσματα μόνο με προγεσταγόνο και προγεστερόνη χρησιμοποιούνται εδώ και χρόνια ως μέσα αντισύλληψης κατά την περίοδο της λοχείας και είναι εξαιρετικά αποτελεσματικά όταν χρησιμοποιούνται σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Οι διαθέσιμες μέθοδοι περιλαμβάνουν αντισυλληπτικά χάπια μόνο με προγεσταγόνο (POPs) γνωστά και ως mini pills, εμφυτεύματα προγεστογόνου και προγεστερόνης, ενέσιμα σκευάσματα, δακτυλίους προγεστερόνης και ενδομήτριες συσκευές απελευθέρωσης προγεστογόνου (IUD). ³⁹

Αντισυλληπτικά δισκία μόνο με προγεσταγόνο

Τα αντισυλληπτικά δισκία μόνο με προγεσταγόνο [POPs], μπορούν να χρησιμοποιηθούν ασφαλώς την περίοδο της γαλουχίας και πριν συμπληρωθούν έξι εβδομάδες, μεταξύ 21ης και 28ης ημέρας από τον τοκετό. Ωστόσο, η χρήση τους δημιούργησε ορισμένες ανησυχίες σε κάποιους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης σχετικά με πιθανές αρνητικές επιπτώσεις για την υγεία της μητέρας και του μωρού. ⁴⁰ Όμως, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (World Health Organization - WHO) βεβαιώνει ότι τα POPs δεν αυξάνουν την κίνδυνο βλεβοθρόμβωσης και καρδιαγγειακών παθήσεων όπως τα συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά (COC) που περιέχουν επιπλέον οιστρογόνο και συνεπώς μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά την λοχεία. ⁴¹ Αυτά τα χάπια που περιέχουν μόνο προγεσταγόνο είναι ευρύτερα γνωστά ως μίνι-χάπια (mini pills) και λαμβάνονται σε καθημερινή βάση, χωρίς διακοπή. Στην Αμερική τα POPs δεν είναι ιδιαίτερα δημοφιλή και χρησιμοποιούνται μόνο από το 0.4% των Αμερικανίδων γυναικών ιδίως κατά την περίοδο του θηλασμού. ⁴² Γενικά, η αποτελεσματικότητα των POPs όπως η οξική νορεθιστερόνη 0,35mg συνίσταται στην πάχυνση της τραχηλικής βλέννας που την καθιστά αδιαπέραστη στα σπερματοζωάρια και στην ατροφία του ενδομητρίου. ⁴³ Επειδή οι μεταβολές στην τραχηλική βλέννα δεν διατηρούνται περισσότερο από 24 ώρες, τα POPs πρέπει να λαμβάνονται την ίδια ώρα κάθε μέρα με μέγιστη καθυστέρηση τριών ωρών έτσι ώστε να παρέχουν την μέγιστη αποτελεσματικότητα. Τα ποσοστά αποτυχίας της αντισύλληψης με οξική νορεθιστερόνη 0,35mg κυμαίνονται από 4 έως 7.9 κυήσεις ανά 100 γυναίκες-έτη χρήσης και οφείλονται κυρίως στη μη συνεχή λήψη του δισκίου. ^{44 , 45}

Ένα άλλο POPs, είναι η δεσογεστρέλη 75mcg που κυκλοφορεί στην Ελλάδα με την εμπορική ονομασία Cerazette σε συσκευασία των 28 δισκίων. Η δεσογεστρέλη, όπως και η νορεθιστερόνη είναι ένα προγεσταγόνο που σχετίζεται δομικά με τη 19-νορτεστοστερόνη και συντίθεται από τροποποιήσεις στο μόριο της τεστοστερόνης. Η δεσογεστρέλη αναστέλλει την ωορρηξία εξαιτίας της καταστολής της δράσης της ωχρινοτρόπου ορμόνης. Ως μέθοδος αντισύλληψης μετά τοκετό η δεσογεστρέλη είναι περισσότερο αποτελεσματική και γι’ αυτό καλύτερη επιλογή από την νορεθιστερόνη ⁴⁶ και εμφανίζει ποσοστά αποτυχίας 0.14 έως 0.17 ακόμα και χωρίς θηλασμούς ανά 100 γυναίκες-έτη χρήσης.^{43 , 47}

Μηχανισμός δράσης και ανεπιθύμητες ενέργειες των αντισυλληπτικών μόνο με προγεσταγόνα

Ο κύριος μηχανισμός των αντισυλληπτικών που περιέχουν μόνο προγεσταγόνα έγκειται στην καταστολή της έκκρισης της ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH) και την αναστολή της ωοθυλακιορρηξίας. Άλλοι μηχανισμοί δράσης περιλαμβάνουν την πάχυνση της τραχηλικής βλέννας, η οποία εμποδίζει την διέλευση των σπερματοζωαρίων, και την ατροφία του ενδομητρίου που το καθιστά αφιλόξενο για την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου. Η γονιμότητα αποκαθίσταται ταχέως μετά την διακοπή της αντισύλληψης μόνο με προγεσταγόνα. Εξαίρεση αποτελεί η ενέσιμη μορφή DMPA, ⁴⁸ η οποία οδηγεί σε παρατεταμένη ανωοθυλακιορρηξία στο ¼ των γυναικών μετά την διακοπή της χρήσης DMPA για χρονικό διάστημα ως και ένα χρόνο μετά. ⁴⁹

Οι περισσότερες μέθοδοι αντισύλληψης μόνο με προγεσταγόνα δεν επιδρούν σημαντικά στον μεταβολισμό των λιπιδίων, ⁵⁰ των υδατανθράκων ⁵¹ και δεν επηρεάζουν τον αιμοστατικό μηχανισμό, την λειτουργία του θυροειδούς, τού ήπατος και την αρτηριακή υπέρταση. ⁵² Τα αντισυλληπτικά δισκία μόνο με προγεσταγόνο και οι ενδομήτριες συσκευές λεβονοργεστρέλης δεν αυξάνουν τον κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης. ⁵³ Ωστόσο, η μακροχρόνια χρήση της ενέσιμης μορφής DMPA προκαλεί μικρές αλλαγές στον μεταβολισμό των λιπιδίων οι οποίες αυξάνουν τον κίνδυνο αθηρωμάτωσης. ⁵⁴ Συνεπώς, η ενέσιμη μορφή αντισύλληψης θα ήταν μια κακή επιλογή σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακού νοσήματος. ⁵⁵ Γενικά, στις γυναίκες που χρησιμοποιούν DMPA παρατηρείται μεγαλύτερη αύξηση του σωματικού τους βάρους προς το τέλος της πενταετίας ή και σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, συγκριτικά με τις γυναίκες που χρησιμοποιούν ενδομήτρια σπειράματα (LNG-IUS ή Cu-IUD). ^{56 - 58} Όμως, αύξηση του σωματικού βάρους παρατηρήθηκε και στις χρήστες εμφυτευμάτων μετά από πάροδο 12 μηνών. ⁵⁹

Ένα σημαντικό μειονέκτημα της χορήγησης μόνο προγεσταγόνων, πέρα από τις γαστρεντερικές διαταραχές, αποτελεί η εμφάνιση ακανόνιστης και βαριάς αιμορραγίας η οποία συχνά είναι αιτία διακοπής της αντισυλληπτικής μεθόδου κατά τον πρώτο χρόνο χρήσης της. ⁶⁰ Αρκετά συχνά, η συμβουλευτική στην γυναίκα ότι «όλα είναι καλά», είναι επαρκής για την συνέχιση της αντισύλληψης. Ενίοτε, η ενοχλητική κολπική αιμόρροια, μπορεί να βελτιωθεί με την συγχορήγηση από του στόματος συνδυασμένων αντισυλληπτικών δισκίων για 1-2 κύκλους, με ένα σχήμα μόνο οιστρογόνων για 1-3 εβδομάδες ή με την χορήγηση βραχείας χρονικής διάρκειας μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) σε συνδυασμό με την αντισυλληπτική μέθοδο που ήδη εφαρμόζεται. ⁶¹ Η παρατεταμένη χρήση μόνο των προγεσταγόνων μπορεί να έχει ως κατάληξη εμμένουσα αμηνόρροια. Αυτό θα μπορούσε να θεωρηθεί ως ένα πλεονέκτημα στις γυναίκες που έλαβαν την κατάλληλη συμβουλευτική.

Οι αντισυλληπτικές μέθοδοι που περιέχουν μόνο προγεσταγόνα δεν διαταράσσουν την παραγωγή γάλακτος κατά την περίοδο της γαλουχίας και συνεπώς αποτελούν μια άριστη επιλογή για τις θηλάζουσες μητέρες. Η χρήση αντισυλληπτικών μόνο με προγεσταγόνα δεν αυξάνει κίνδυνος νεοπλασίας του αναπαραγωγικού συστήματος, του ήπατος ή του μαστού. ^{62 – 64} Μπορεί να αναπτυχθούν λειτουργικές κύστες των ωοθηκών με μεγαλύτερη συχνότητα στις γυναίκες που χρησιμοποιούν αντισύλληψη μόνο με προγεσταγόνα, οι οποίες είναι παροδικές και συνήθως δεν απαιτούν κάποιου είδους παρέμβαση. ^{65 – 67} Η σχέση ορμονικής αντισύλληψης μόνο με προγεσταγόνα και διαταραχές διάθεσης δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως. ⁶⁸ Ωστόσο, υπάρχουν αναφορές για αυξημένα καταθλιπτικά συμπτώματα λίγο πριν, και αμέσως μετά την διακοπή της μακροχρόνιας χρήσης της ενέσιμης μορφής αντισύλληψης, DMPA. ⁶⁹ Σε γυναίκες με καταθλιπτική συνδρομή, η χρήση αντισυλληπτικών μόνο με προγεσταγόνα δεν επιβαρύνουν περεταίρω την κλινική εικόνα και πορεία της νόσου. ⁷⁰

Ενέσιμες αντισυλληπτικές μορφές προγεσταγόνων

Δύο ενέσιμες μορφές αντισύλληψης μόνο με προγεσταγόνο χρησιμοποιούνται παγκοσμίως και περιλαμβάνουν την ενδομυϊκή χορήγηση της οξικής depot μεδροξυπρογεστερόνης (Depot Medroxyprogesterone Acetate - DMPA) που κυκλοφορεί με την εμπορική ονομασία Depo-Provera σε δόση 150mg κάθε 3 μήνες, και τη νορεθιστερόνη (norethisterone) enanthate σε δόση 200mg κάθε 2 μήνες. Στην Ελλάδα δεν κυκλοφορεί κανένα σκεύασμα ενέσιμης αντισύλληψης. Η DMPA ενίεται μέσα στον δελτοειδή ή τον γλουτιαίο μυ χωρίς μάλαξη ώστε να μην επηρεάζεται ο βραδύς ρυθμός απελευθέρωσης του φαρμάκου. Ενναλακτικά, διατίθεται η υποδόρια μορφή depo-subQ provera 104 που ενίεται υποδορίως στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού ή της κοιλιάς κάθε 3 μήνες. Η αντισυλληπτική προστασία των ενέσιμων προγεσταγόνων παρέχεται με την αναστολή της ωοθυλακιορρηξίας, το μεγαλύτερο ιξώδες της ενδοτραχηλικής βλέννας και την ατροφία του ενδομητρίου που καθιστά ένα αφιλόξενο περιβάλλον για την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου. Η αρχική ένεση DMPA θα πρέπει να χορηγείται εντός των 5 πρώτων ημερών από την έναρξη της εμμηνορρυσίας. Επίπεδα συγκέντρωσης του φαρμάκου στον ορό του αίματος ικανά για αντισυλληπτική προστασία παρατηρούνται από το πρώτο 24ώρο. Αυτό σημαίνει ότι δεν απαιτείται πρόσθετη αντισυλληπτική μέθοδος σ΄ αυτό το χρονικό παράθυρο.

Περιγραφή και ορισμός

Από την δεκαετία του 80, πολλοί συγγραφείς διερεύνησαν τη χρησιμότητα της υπερηχογραφικής εξέτασης σε γυναίκες με πρόπτωση πυελικών οργάνων (POP) και ακράτεια ούρων. ^{1 , 2} Παρά τις πολλές αναφερόμενες τεχνικές και προσεγγίσεις, το υπερηχογράφημα πυελικού εδάφους εξακολουθεί και διαδραματίζει περιορισμένο ρόλο στη διερεύνηση των διαταραχών του πυελικού εδάφους και επομένως η αξιοπιστία του συνεχίζει και μελετάται.

Ενδείξεις υπερηχογραφικής εξέτασης

Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα πρωτόκολλα αξιολογούν τις ανατομικές δομές, την ακεραιότητα και τη λειτουργία των μυών του πυελικού εδάφους. Η διαπερινεϊκή υπερηχογραφία (Tranperineal Ultrsonography- TPUS) είναι μια τεχνική απεικόνισης που χρησιμοποιείται στη διερεύνηση της δυσλειτουργίας του πυελικού εδάφους, ³ η οποία επιτρέπει την απεικόνιση του ουρογεννητικού χάσματος (urogenital hiatal - UH) δια της αξιολόγησης του ανελκυστήρα μυ του πρωκτού (Evator Ani Muscle - LAM). ^{4 , 5} Το UH, η επιφάνεια του οποίου μπορεί να μετρηθεί με το TPUS, είναι ένα έλλειμμα που περιβάλλει το ηβικό οστό και τον ηβοορθικό μυ (Puborectalis Muscle - PRM) και αποτελεί ένα πιθανό σημείο εμφάνισης κήλης στο γυναικείο σώμα. Η πρόπτωση πυελικών οργάνων (POPs) είναι ένα είδος κήλης μέσω του UH και συνιστά έναν από τους πιο συνηθισμένους τύπους δυσλειτουργίας του πυελικού εδάφους, ⁶ εκτός από την ακράτεια ούρων/κοπράνων. Μία στις τέσσερεις γυναίκες στις ΗΠΑ έχει κάποια διαταραχή του πυελικού εδάφους. ⁷

Άλλες ενδείξεις για υπερηχογράφημα πυελικού εδάφους περιλαμβάνουν την εκτίμηση πυελικού άλγους, των εκκολπωμάτων της ουρήθρας (μερικές φορές με διακολπική προσέγγιση), τα ξένα σώματα, τις πυελικές μάζες, το χειρουργικά τοποθετημένο πλέγμα και την μέτρηση του υπολειπόμενου όγκου των ούρων όπως υπολογίζεται από τον μαθηματικό τύπο: Όγκος = 5,9 x (ύψος x βάθος) - 14,6 mL (95% όρια εμπιστοσύνης = +/- 37 mL). ^{8 , 9}

Προετοιμασία ασθενών

Οι γυναίκες που συνήθως υποβάλλονται σε υπερηχογραφική εξέταση του πυελικού εδάφους τοποθετούνται σε θέση λιθοτομής με τους μηρούς κεκαμμένους κοντά στους γλουτούς ώστε να δημιουργείται καλύτερη κλίση της πυέλου. Ωστόσο, ορισμένοι ερευνητές χρησιμοποιούν την αριστερή πλάγια κατακεκλιμένη θέση. ^{10 , 11} Η κένωση της ουροδόχου κύστεως πριν από την εξέταση προτιμάται, αν και μικρός όγκος ούρων μπορεί να βελτιώσει την απεικόνιση της ουροδόχου κύστης. ¹² Η παρουσία εντερικού περιεχομένου στο ορθό ενδέχεται να μειώσει την διαγνωστική ακρίβεια και μπορεί να απαιτηθεί επαναξιολόγηση μετά την κένωση του εντέρου ώστε να μην ανακλώνται οι ήχοι από τα κόπρανα. Ο ουλώδης ιστός του κόλπου, η ατροφία και η παχυσαρκία μπορούν να μειώσουν την διαγνωστική ευκρίνεια της εξέτασης.

Τεχνικές υπερηχογραφικής σάρωσης

Η πιο κοινή μέθοδος της υπερηχογραφικής αξιολόγησης του πυελικού εδάφους είναι η διαπερινεϊκή υπερηχογραφία (Tranperineal Ultrsonography - TPUS). Η TPUS πραγματοποιείται με δύο διαφορετικές τεχνικές: τη διαχειλική (Translabial) προσπέλαση, η οποία χρησιμοποιεί έναν ηχοβολέα κυρτής συστοιχίας (Convex) τοποθετημένο στα μεγάλα χείλη ή το περίνεο, ¹³ και την διαπροδομική (Transintroital) προσπέλαση, η οποία χρησιμοποιεί έναν ενδοκοιλοτικό ηχοβολέα τοποθετημένο κάτωθεν των έσω χειλέων του αιδοίου, ακριβώς στην είσοδο του κόλπου. Ανάλογα με τη διαθεσιμότητα του υπερηχοτομογραφικού εξοπλισμού, τις ενδείξεις και την εμπειρία του εξεταστή χρησιμοποιείται 2D, 3D ή 4D απεικόνιση. Για την διαπερινεϊκή τεχνική χρησιμοποιείται ένας κοινός δισδιάστατος ηχοβολέας κυρτής συστοιχίας 2-7 MHz με εύρος πεδίου τουλάχιστον ≥ από 70˚ και δυνατότητα cineloop. Επίσης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και τρισδιάστατος ή τετραδιάστατος ηχοβολέας κυρτής συστοιχίας 4-8 MHz, ο οποίος επιτρέπει την πρόσκτηση, αποθήκευση και ανάλυση δεδομένων όγκου για επεξεργασία σε μεταγενέστερο χρόνο. Τα δεδομένα όγκου μπορούν να ληφθούν με γωνία λήψης 70° ή μεγαλύτερη, επιτρέποντας την οπτικοποίηση ολόκληρου του χάσματος του ανελκυστήρα μυ του πρωκτού ως την περιοχή ενδιαφέροντος. Στην διαπροδομική προσπέλαση χρησιμοποιείται ενδοκοιλοτικός ηχοβολέας 5-9 MHz. Κάποιοι ενδοκοιλοτικοί ηχοβολείς διαθέτουν γωνία λήψης οπτικού πεδίου μέχρι 180.˚ Για την καλύτερη απεικόνιση της ανατομίας του πυελικού εδάφους ο ηχοβολέας πρέπει να συγκρατείται κάθετα στις υπό εξέταση δομές του περινέου καθώς η πρόσπτωση κάθετα των υπερήχων στα όργανα στόχους θα βελτιώσει την ανάλυση της εικόνας. Έτσι, δομές όπως η ουρήθρα, η ουροδόχος κύστη, ο κόλπος, το ορθό και οι μύες μπορούν να απεικονιστούν χωρίς θολερότητα και τεχνουργήματα.

Η TPUS σάρωση συνήθως πραγματοποιείται, αρχικά σε συνθήκες ηρεμίας με άδεια ουροδόχο κύστη, και ακολούθως σε συνθήκες δυναμικής. Επειδή η αξιολόγηση του πυελικού εδάφους είναι μια δυναμική εξέταση, αυτή θα πρέπει να λαμβάνει χώρα κατά τη διάρκεια της μέγιστης σύσπασης των μυών του περινέου κατόπιν ελιγμού Valsalva ή Kegel. Ωστόσο, ένα μικρό ποσοστό γυναικών αδυνατεί να κατανοήσει τον ελιγμό Valsalva ή Kegel παρά τις οδηγίες ή τις συμβουλές. Ενδεχομένως, μια καλή σύσταση θα ήταν το βήξιμο της ασθενούς ώστε να συσπαστούν αντανακλαστικά οι μυς τους περινέου και ο ανελκτήρας. ¹⁴ Η TPUS εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει μια μέση οβελιαία άποψη των ενδοπυελικών οργάνων για τον εντοπισμό της ουρήθρας, της ουροδόχου κύστης, της ουρηθροκυστικής συμβολής (Bladder Neck Junction - BNJ), των κολπικών τοιχωμάτων, της ορθοπρωκτικής συμβολής (Anorectal Junction – ARJ) και οπισθίως αυτής τον ανελκτήρα μυ του πρωκτού που ηχογραφείται ως υπερηχογενής περιοχή. ¹⁵ Αυτό επιτυγχάνεται με τον εντοπισμό των ηχογραφούμενων δομών μεταξύ της ηβικής σύμφυσης και της ορθοπρωκτικής συμβολής σε μέσο οβελιαίο επίπεδο. ¹⁶ Οι παραοβελιαίες ή εγκάρσιες απόψεις μπορεί να δώσουν πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με την απεικόνιση συνθετικών μοσχευμάτων πρόπτωσης ή ταινιών ακράτειας. 

Στη διαπερινεϊκή τεχνική ο ηχοβολέας τοποθετείται κάθετα ανάμεσα στο περίνεο ή στα μικρά χείλη του αιδοίου αφού πρώτα έχει καλυφθεί με γάντι χωρίς πούδρα, λεπτό πλαστικό περιτύλιγμα ή προφυλακτικό, ενώ στην διαπροδομική τεχνική ο ηχοβολέας τοποθετείται στο έξω στόμιο της ουρήθρας. Είναι απαραίτητο να μην ασκείται αδικαιολόγητη πίεση στο περίνεο αφενός για να επιτρέπεται η πλήρης κάθοδος των πυελικών οργάνων και αφετέρου για να μην αλλοιώνεται η υπερηχογραφική εικόνα των δομών του πυελικού εδάφους. Μετά το πέρας της εξέτασης ο ηχοβολέας αποστειρώνεται με ειδικά μαντηλάκια εμποτισμένα σε διάλυμα αλκοόλης. Ως προς τον προσανατολισμό της εικόνας δεν υπάρχει ομοφωνία. Η πλειονότητα των ειδικών προτιμούν να λαμβάνουν εικόνες με το περίνεο στην κορυφή και την ηβική σύμφυση στα αριστερά. Αυτός ο προσανατολισμός είναι περισσότερο βολικός ιδίως όταν προσκτάται τρισδιάστατος όγκος πυελικού εδάφους καθώς δεν χρειάζεται η περιστροφή της τελικής 3D εικόνας που απεικονίζει εγκάρσια το περίνεο. Ορισμένοι υπερηχογραφιστές περιστρέφουν την 2D εικόνα κατά 180  ̊απεικονίζοντας την ηβική σύμφυση δεξιά και το περίνεο στο κάτω μέρος της οθόνης, όπως όταν η ασθενής βρίσκεται σε όρθια θέση. ^{17 , 18}

Ακράτεια ούρων προσπαθείας

Είναι γνωστή η σχέση της κινητικότητας του αυχένα της ουροδόχου κύστης και της εγγύς ουρήθρας με την ακράτεια ούρων προσπαθείας. ¹⁹ Μια κινητικότητα του αυχένα της ουροδόχου κύστης, με σημείο αναφοράς τον κεντρικό άξονα ή το κάτω όριο της ηβικής σύμφυσης, ^{20 , 21} μπορεί να κυμαίνεται μεταξύ 15 έως 20mm πριν και μετά τον ελιγμό Valsalva και να θεωρείται φυσιολογική. ²² Γενικά, η πλήρωση με ούρα (125-470mL) καθιστά την ουροδόχο κύστη λιγότερο κινητική από ότι όταν είναι άδεια (  ̴ 50mL). Κατά τον ελιγμό Valsalva από κατάσταση ηρεμίας το κατώτερο τμήμα της ουρήθρας περιστρέφεται οπισθίως και προς τα έσω. ²³ Η κινητικότητα του αυχένα της ουροδόχου κύστεως μπορεί να μετρηθεί με την μετακίνηση του αυχένα μεταξύ ηρεμίας και σε μέγιστο ελιγμό Valsalva. Αριθμητική τιμή καθόδου της ουροδόχου κύστεως μεγαλύτερη από 20, 25, 30mm έχει προταθεί ως όριο υπερκινητικότητας. ²⁴

Μια άλλη παράμετρος που έχει μελετηθεί είναι η «χοάνωση» (Funneling) του έσω ουρηθρικού στομίου η οποία παρατηρείται στην ακράτεια ούρων προσπαθείας. Ωστόσο, χοάνωση μπορεί να παρατηρηθεί και σε ασυμπτωματικές γυναίκες κυρίως όμως παρατηρείται σε γυναίκες με ακράτεια ούρων προσπαθείας κατά την δοκιμασία Valsalva, αλλά και κατά την ηρεμία. ²⁵ Σημαντικού βαθμού χοάνωση σχετίζεται με χαμηλή ουρηθρική πίεση σύγκλεισης και ανεπάρκεια του σφικτήρα μυ της ουρήθρας. ^{26 , 27}

Εκτίμηση πρόπτωσης

Με την TPUS είναι δυνατή η βαθμολόγηση της πρόπτωσης των πυελικών οργάνων. Έχοντας ως άξονα το κατώτερο χείλος της ηβικής σύμφυσης, μπορεί να υπολογιστεί κατά τον ελιγμό Valsalva, η χαλάρωση του πρόσθιου (κυστεοκήλη), οπίσθιου (ορθοκήλη) και κεντρικού (τράχηλος της μήτρας) διαμερίσματος του κόλπου. Η μέτρηση αυτή συσχετίζεται με την κλινική βαθμολόγηση της ποσοτικοποίησης της πρόπτωσης με το σύστημα (POP-Q) της Διεθνούς Ένωσης Εγκράτειας (International Continence Society – ICS). ²⁸ Κρανιοκοιλιακή (Cranioventral) μετατόπιση της ουροδόχου κύστης ≥ 10mm κάτω, ²⁹ και, του τραχήλου και του ορθού ≥ 15mm πάνω, από την ηβική σύμφυση, ^{30 , 31} συνδέονται στενά με συμπτώματα πρόπτωσης και έχουν προταθεί ως όρια για τη διάγνωση σημαντικού βαθμού πρόπτωσης υπερηχογραφικά. Οι μετρήσεις κάτω ή ουραία προς το ηβική σύμφυση σημειώνονται ως αρνητικές, ενώ αυτές πάνω ή κεφαλικά ως θετικές. ³²

Εκτίμηση μυϊκής δομής πυελικού εδάφους

Με την 3D/4D λήψη και απόδοση όγκου του περινέου υπάρχει η δυνατότητα αξιολόγηση της ανατομίας, της ακεραιότητας και της λειτουργίας των μυών του πυελικού εδάφους. Ο ανελκτήρα μυς διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην στήριξη των οργάνων του πυελικού εδάφους. ³³ Η παρουσία χάσματος του ανελκτήρα πέραν ενός συγκεκριμένου ορίου δικαιολογεί την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων δυσλειτουργίας του πυελικού εδάφους. Μια επιφάνεια χάσματος μεγαλύτερη από 25cm² κατά τον ελιγμό Valsalva μπορεί να θεωρηθεί ως μη φυσιολογική διατασιμότητα (ballooning) του χάσματος του ανελκτήρα. ^{34 , 35}

Ο τραυματισμός των ανελκτήρων μυών μπορεί να εντοπιστεί είτε ως αποκόλληση (avulsion) της έκφυσης των σκελών του μυός στο κάτω ηβικό στόμιο είτε ως σχάση κατά μήκος των μυϊκών ινών με την 3D/4D TPUS. Αυτοί οι τραυματισμοί είναι το αποτέλεσμα της υπερβολικής διάτασης των ανελκτήρων από το εμβρυϊκό κρανίο κατά το δεύτερο στάδιο του τοκετού όταν το έμβρυο διέρχεται διάμεσο του γεννητικού σωλήνα, εξαιτίας της χρήσεως μεταλλικού εμβρυουλκού ή παρατεταμένου δευτέρου σταδίου τοκετού > από δύο ώρες. ³⁶ Τραυματισμοί του ανελκτήρα μυός μπορεί να εμφανιστούν στο 10 - 36% των γυναικών κατά τη στιγμή του πρώτου τοκετού. Δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με την ταξινόμηση αυτών των μυϊκών κακώσεων. ^{37 , 38} Οι πιο συνηθισμένες κακώσεις του ανελκτήρα οφείλονται σε σχάση των ηβοϊσχιακών κλάδων των ανώνυμων οστών και σε αποκολλήσεις του λαγονοκοκκυγικού μυός από το τενοντώδες τόξο του ανελκτήρα του πρωκτού. ³⁹ Αυτές οι κακώσεις του ανελκτήρα μυός από το πλάγιο πυελικό τοίχωμα συσχετίστηκαν με ακράτεια ούρων προσπαθείας, 3 μήνες μετά τον τοκετό. ⁴⁰

Σύντομα περισσότερα, μείνετε συντονισμένοι.

Περιγραφή και ορισμός

Πρακτικά, ο όρος «διακοπή της κύησης» χρησιμοποιείται για να περιγράψει τη χειρουργική ή τη φαρμακευτική έκτρωση μιας εγκυμοσύνης κατά την οποία το έμβρυο δεν είναι ακόμα βιώσιμο εκτός της μήτρας. Ενδεχόμενος, ο όρος εκλεκτική έκτρωση να είναι πλέον δόκιμος, καθώς περιγράφει τη διακοπή της κύησης πριν από το όριο της βιωσιμότητας του εμβρύου μετά από επιθυμία της γυναίκας χωρίς να υπάρχει ιατρική ένδειξη. Εναλλακτικά, χρησιμοποιείται και ο όρος τεχνητή έκτρωση. Η τεχνητή έκτρωση υποδηλώνει την προκλητή δημιουργία διαστολής του τραχήλου και στη συνέχεια την αφαίρεση του κυήματος από την ενδομήτρια κοιλότητα της μήτρας. Οι περισσότερες τεχνητές διακοπές κύησης που γίνονται σήμερα είναι εκλεκτικές και επομένως αποτελούν μια από τις πλέον συχνές επεμβατικές διαδικασίες.

Ταξινόμηση εκτρώσεων

Η διακοπή της κύησης συνήθως είναι αποτέλεσμα μιας ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης και συχνά της μη εφαρμογής κάποιου αντισυλληπτικού μέσου ή της κακής εφαρμογής του. Αυτή η κατ’ επιλογήν διακοπή της κύησης, χρησιμοποιείται για να περιγράψει την εκλεκτική έκτρωση. Στη χώρα μας, η εκλεκτική έκτρωση επιτρέπεται από το ισχύον νομοθετικό πλαίσιο, μέχρι την 12η εβδομάδα της κύησης, με βάση την ημερομηνία της πρώτης ημέρας της τελευταίας φυσιολογικής περιόδου.

Η θεραπευτική έκτρωση αναφέρεται στην διακοπή της κύησης επί ιατρικών ενδείξεων. Οι ιατρικές ενδείξεις που συνιστούν διακοπή κύησης είναι ποικίλες και μπορεί να περιλαμβάνουν: α) την διαπίστωση πάσχοντος εμβρύου, κατόπιν προγεννητικού ελέγχου, και την πρόληψη γέννησης ενός εμβρύου με σοβαρές ανατομικές, μεταβολικές ή διανοητικές διαταραχές, β) τα σοβαρά προβλήματα υγείας ή τις απειλητικές μαιευτικές επιπλοκές για τη ζωή της εγκύου ασθενούς, ως επί σοβαρού βαθμού καρδιοπάθειας, τοξιναιμίας, κ.λ.π. ή αν υπάρχει κίνδυνος σοβαρής και διαρκούς βλάβης της σωματικής ή ψυχικής υγείας της εγκύου, γ) τις περιπτώσεις βιασμών, αποπλάνησης ανήλικης, αιμομιξίας ή κατάχρησης γυναίκας ανίκανης να αντισταθεί και δεν έχουν συμπληρωθεί δεκαεννέα εβδομάδες εγκυμοσύνης, δ) τις περιπτώσεις εμβρυϊκών θανάτων. Η θεραπευτική έκτρωση επιτρέπεται στη χώρα μας, όπως προβλέπει το άρθρο 304 του Ποινικού Κώδικα (νόμος 4619/2019), μέχρι την 24η εβδομάδα της κύησης κατά την οποία το έμβρυο δεν έχει υπερβεί το όριο της βιωσιμότητας.

Μέθοδοι τεχνητής διακοπής της κύησης κατά το πρώτο τρίμηνο 

Η διακοπή της κύησης μπορεί να πραγματοποιηθεί με την χρήση χειρουργικών ή φαρμακευτικών μεθόδων. Παραδοσιακά, η διακοπή της κύησης γινόταν χειρουργικά με την χρήση αναρρόφησης αντλίας-κενού ή με διαστολή και απόξεση (Dilation and Curettage - D&C) υπό γενική ή τοπική αναισθησία και ήταν οι μέθοδοι επιλογής ήδη από τη δεκαετία του 1960. Η διαστολή και η εκκένωση (Dilation and Evacuation - D&E) είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη χειρουργική μέθοδος στο δεύτερο τρίμηνο και έγινε δημοφιλής στη δεκαετία του 1970. ^{1 ,2} Η φαρμακευτική έκτρωση, εισήλθε ως εναλλακτική μέθοδος τερματισμού της κύησης μετά την ευρεία διαθεσιμότητα των προσταγλανδινών στις αρχές της δεκαετίας του 1970 και των αντιπρογεστερονικών παραγόντων (RU-486) τη δεκαετία του 1980. ^{3 - 5} Ακόμα, η μεθοτρεξάτη (MTX) ένα χημικό ανάλογο του φυλλικού οξέος χρησιμοποιήθηκε από τις αρχές της δεκαετίας του 1990 για την διακοπή της ενδομήτριας αλλά και της εξωμήτριας κύησης, εξαιτίας της κυτταροτοξικής της δράσης επί του τροφοβλαστικού ιστού. ⁶

Χειρουργική μέθοδος διακοπής της κύησης πρώτου τριμήνου

Η χειρουργική μέθοδος διακοπής της κύησης πραγματοποιείται διακολπικά μετά από κατάλληλη προετοιμασία και επαρκή διαστολή του τραχήλου της μήτρας ώστε να επιτρέπεται η διέλευση των χειρουργικών εργαλείων και των προϊόντων σύλληψης χωρίς να τραυματίζεται η μήτρα και ο τράχηλος. Η προεγχειρητική ωρίμανση του τραχήλου έχει ως στόχο την εξάλειψη της αντίστασης του τραχήλου η οποία καθιστά την διαστολή τεχνικά ευκολότερη και ασφαλέστερη, με λιγότερο πόνο και μικρότερο χρόνο. ⁷ Ωστόσο, μια πιο επιλεκτική προσέγγιση συνιστά την προετοιμασία τραχήλου μόνο σε γυναίκες υψηλού κινδύνου για κάκωση του τραχηλικού αυλού και σε έφηβες. ^{8 , 9}

Αν δεν έχει ήδη γίνει, στα πλαίσια της προγεννητικής φροντίδας κατά την αρχόμενη κύηση θα χρειαστεί αξιολόγηση της κατάστασης Rhesus και μέτρηση των επιπέδων της αιμοσφαιρίνης στο αίμα της μητέρας. ¹⁰ Επίσης, είναι απαραίτητος ο προσυμπτωματικός έλεγχος για γονόρροια, σύφιλη, τον ιό της ανοσοανεπάρκειας, τα χλαμύδια, την ηπατίτιδα Β και C. Οι κλινικά εμφανείς λοιμώξεις από τον τράχηλο της μήτρας θα πρέπει να θεραπεύονται πριν από τις προγραμματισμένες επεμβάσεις. Τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες τεκμηριώνουν την χρησιμότητα της προφυλακτικής χορήγησης αντιβιοτικών που επιτυγχάνει συνολική μείωση του κινδύνου μετεγχειρητικής λοίμωξης κατά 44%. ¹¹ Το συνιστώμενο θεραπευτικό σχήμα συνιστάται στη χορήγηση 100mg δοξυκυκλίνης πριν από τη χειρουργική διακοπή της κύησης και 200mg μετά από αυτήν. Εναλλακτικά, μπορούν να χορηγηθούν μετρονιδαζόλη ή αζιθρομυκίνη, ¹² όπως φαίνεται στον Πίνακα 1.

Πίνακας 1. Αντιβιοτικά σχήματα χειρουργικής έκτρωσης

Γενικά, η κλινική αξιολόγηση των ασθενών με υπερηχογράφημα θεωρείται επιβεβλημένη ως εξέταση πριν από την διακοπή της κύησης για να διαπιστωθεί ένας ενδομήτριος σάκος κύησης, να προσδιοριστεί η ηλικία κύησης, να αξιολογηθούν τυχόν ουλές από προηγούμενη καισαρική τομή, να προσδιοριστεί η θέση και η εμφύτευση του πλακούντα, να ανιχνευτούν συγγενείς ανωμαλίες διάπλασης της μήτρας (π.χ. δίδελφος, δίκερως μήτρα, κ.λ.π). ¹³

Προετοιμασία τραχήλου στο πρώτο τρίμηνο

Οι επιλογές της ωρίμανσης του τραχήλου περιλαμβάνουν μηχανικούς διαστολείς και φαρμακευτικές ουσίες. ¹⁴ Ως μηχανικά μέσα, χρησιμοποιούνται υγροσκοπικοί διαστολείς του τραχήλου οι οποίοι επίσης ονομάζονται ωσμωτικοί διαστολείς. Αυτά τα υλικά, προσροφούν νερό από τους περιβάλλοντες ιστούς με αποτέλεσμα να αυξάνονται σε όγκο και προοδευτικά να διαστέλλεται ο ενδοτραχηλικός αυλός, εντός του οποίου τοποθετούνται. Ένα είδος ωσμωτικών διαστολέων προέρχεται από διάφορα είδη φυκιών Laminaria Digitata ή Laminaria Japonica τα οποία συλλέγονται από το βυθό του ωκεανού. ¹⁵ Ένα άλλο είδος ωσμωτικού διαστολέα είναι το Dilapan-S το οποίο κατασκευάζεται από συνθετική υδρογέλη. ¹⁶ Και οι δύο τύποι ωσμωτικού διαστολέα αυξάνονται στον τράχηλο σε μια απώτερη διάμετρο 3-4 φορές μεγαλύτερη από την αρχική διάμετρο που είχαν σε ξηρή κατάσταση. Ωστόσο, το Dilapan-S επιταχύνει την διαδικασία της διαστολής του τραχήλου σε 4-6 ώρες σε αντίθεση με τη λαμινάρια για την οποία θα χρειαστούν 12 με 24 ώρες.

Η μισοπροστόλη χρησιμοποιείται συχνά με σκοπό την ωρίμανση του τραχήλου σε εκτρώσεις πρώτου τριμήνου. ¹⁷ Η συνήθης δόση είναι 400mcg τα οποία χορηγούνται υπογλώσσια, παρειακά ή τοποθετούνται στον οπίσθιο κολπικό θόλο ή το ορθό 3-4 ώρες πριν από την επέμβαση. ¹⁸ Η υπογλώσσια χορήγησης μισοπροστόλης (400mcg) μία ώρα πριν και η χορήγηση κολπικώς ίδιας ποσότητας μισοπροστόλης τρείς ώρες πριν από την επέμβαση έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα στην ωρίμανση του τραχήλου. ¹⁹ Η υπογλώσσια μισοπροστόλη εμφανίζει υψηλότερη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών όπως μεγαλύτερη διεγχειρητική απώλεια αίματος, ναυτία/έμετοι. ²⁰ Όμως, έχει το πλεονέκτημα ότι είναι περισσότερο βολική στη χορήγηση και είναι ίσως πιο κατάλληλη για αυθημερόν χειρουργική επέμβαση. ²¹ Μία άλλη φαρμακευτική ουσία αποτελεσματική για την ωρίμανση του τραχήλου είναι η μιφεπριστόνη με αντιπρογεστερονική δράση. Η μιφεπριστόνη χορηγείται σε δοσολογία 200mg από του στόματος 24-48 ώρες πριν από την επέμβαση. Ωστόσο, το μεγάλο κόστος και η χρονική καθυστέρηση της προετοιμασίας του τραχήλου την καθιστούν λιγότερο ανταγωνιστική έναντι της μισοπροστόλης κατά το πρώτο τρίμηνο.

Πίνακας 2. Προετοιμασία τραχήλου σε χειρουργικές εκτρώσεις πρώτου τριμήνου

Διαστολή και αναρρόφηση (Dilation and Aspiration)

Ονομάζεται επίσης διαστολή και απόξεση καθώς η διακοπή της κύησης επιτυγχάνεται με τη χρήση ξέστρου ή διενεργείται απόξεση με την χρήση αντλίας αρνητικής πίεσης. Αποτελεί μια χειρουργική μέθοδο διακοπής της κύησης κατά το πρώτο τρίμηνο μετά από διατραχηλική προσπέλαση. Ο τράχηλος, υφίσταται πρώτα διαστολή και, στη συνέχεια πραγματοποιείται εκκένωση των προϊόντων της σύλληψης δια αναρροφήσεως. Για το σκοπό αυτό, ένας συμπαγής μεταλλικός σωλήνας συνδέεται σε μια ηλεκτρική αντλία αναρρόφησης (EVA-Electric Vacuum Aspiration) ²² ή σε μια χειροκίνητη αντλία κενού (MVA-Manual Vacuum Aspiration), όπου η αναρρόφηση του περιεχομένου της μήτρας επιτυγχάνεται μηχανικά με τη χρήση σύριγγας 60mL αρνητικής πίεσης. ²³

Αρχικά, γίνεται αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση με σκοπό να καθοριστεί επακριβώς το μέγεθος και η κλίση/κάμψη της μήτρας. Έπειτα, τοποθετούνται γυναικολογικές βάλβες και ο τράχηλος καθαρίζεται με διάλυμα ιωδιούχου ποβιδόνης 10%. Στη συνέχεια, συλλαμβάνεται το πρόσθιο χείλος του τραχήλου με μονοοδοντωτή λαβίδα Schroeder και έλκεται προς την κατεύθυνση που ευθιάζονται τράχηλος και σώμα της μήτρας, μαζί. Η υστερομέτρηση πραγματοποιείται με μητρομήλη ένα ειδικό εργαλείο με διαβάθμιση και στρογγυλεμένο άκρο από ανοξείδωτο μέταλλο που εισάγεται εντός της μήτρας για να μετρηθεί το βάθος και να εξακριβωθεί η γωνίωση της ενδομητρικής κοιλότητας. Εάν χρειαστεί ο τράχηλος μπορεί να διασταλεί περαιτέρω με την χρήση κηρίων Hegar έως ότου να μπορεί να εισέλθει ο σωλήνας αναρρόφησης με την κατάλληλη διάμετρο. Ο βαθμός της απαιτούμενης διαστολής του τραχήλου αντιστοιχεί στην ηλικία κύησης. Όμως, στην κλινική πρακτική απαιτείται διαστολή ένα mm παραπάνω ώστε ο σωλήνας αναρρόφησης να εισέρχεται ατραυματικά. Τα μεγέθη των κηρίων Hegar αντανακλούν τη διάμετρό τους σε χιλιοστά (mm). Για μια εγκυμοσύνη 8 εβδομάδων απαιτείται διαστολή 9mm και για μια 9 εβδομάδων, διαστολή 10mm. Συνιστάται, το κηρίο να συγκρατείται με τον αντίχειρα και τον παράμεσο του χεριού από τα πλάγια ενώ ο δείκτης να τοποθετείται πρόσθια ώτε να ελέγχεται καλύτερα η δύναμη προώθησης και αντίστασης του διαστολέα. Με αυτόν τον τρόπο αποφεύγεται η βίαιη διαστολή του τραχήλου και παρέχεται ένα μέσο προστασίας έναντι της διάτρησης της μήτρας καθώς όταν συναντάται έντονη αντίσταση τα δάκτυλα αφήνονται να ολισθαίνουν επί του κηρίου.

Μετά την διαστολή του τραχήλου, ο σωλήνας αναρρόφησης διαμέτρου 8-12mm είναι ο πλέον κατάλληλος για τις περισσότερες επεμβάσεις πρώτου τριμήνου. Εισάγεται από το έξω στόμιο του τραχήλου και προωθείται αργά προς τον πυθμένα μέχρι να συναντηθεί αντίσταση στην περαιτέρω προώθησή του. Στη συνέχεια, συνδέεται με τη συσκευή αναρρόφησης η οποία τότε τίθεται σε λειτουργία. Αφού ανέβει η πίεση στα -90Bar ο σωλήνας αναρρόφησης σταδιακά μετακινείται προς τα έξω προς το έσω τραχηλικό στόμιο και με βραδύ ρυθμό περιστρέφεται 360˚. Αυτό επαναλαμβάνεται έως ότου σταματήσει να αναρροφάται πλέον άλλος ιστός. Η διαδικασία ολοκληρώνεται με ήπια απόξεση με τη χρήση ξέστρου Recamier ώστε να απομακρυνθούν τα εναπομείναντα υπολείμματα των προϊόντων της σύλληψης. Πλήθος μελετών υποστηρίζουν την υψηλή αποτελεσματικότητα, την ασφάλεια και την υψηλή αποδοχή και των δύο τεχνικών EVA και MVA από τις ασθενείς. ^{24 , 25}

Ένα σημαντικό μειονέκτημα της διακοπής της κύησης σε ηλικία ≤ από τις 6 εβδομάδες είναι ότι ίσως η κύηση είναι πολύ μικρή και δεν μπορεί να αφαιρεθεί με τη χρήση αναρροφητικού ξέστρου. Ως εκ τούτου, τα προϊόντα αναρρόφησης θα πρέπει να εκπλένονται μέσα από ένα ειδικό φίλτρο και να τοποθετούνται σε ένα διαυγή πλαστικό περιέκτη ώστε να μπορούν να αναγνωρίζονται με την βοήθεια οπίσθιου φωτισμού. Ο πλακουντιακός ιστός είναι μαλθακός, και έχει την χαρακτηριστική εικόνα φτέρης πτηνού. Εάν τα προϊόντα της σύλληψης δεν αναγνωρίζονται επαρκώς η παρακολούθηση της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης μπορεί να είναι απαραίτητη για να επιβεβαιωθεί η πλήρης έκτρωση. ²⁶

Διαστολή και απόξεση

Η διαστολή και απόξεση (Dilation and Curettage - D&C) είναι μια συχνή χειρουργική επέμβαση στη μαιευτική και τη γυναικολογία. Χρησιμοποιείται για τη διαχείριση αποβολών πρώτου και δεύτερου τριμήνου καθώς και για τη διακοπή της κύησης. Ο τράχηλος, υφίσταται πρώτα διαστολή και, στη συνέχεια εκτελείται απόξεση των προϊόντων της σύλληψης αποκλειστικά με τη χρήση ξέστρου. Κατά τον χρόνο της απόξεσης, η εκκένωση της μήτρας πραγματοποιείται μηχανικά με την χρήση μεταλλικού ξέστρου Recamier. Ωστόσο, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (World Health Organization - WHO) συνιστά την διαστολή και αναρρόφηση ως την προτεινομένη τεχνική χειρουργικής έκτρωσης κατά το πρώτο τρίμηνο εξαιτίας της μεγαλύτερης απώλειας αίματος, του πόνου, της μεγαλύτερης διάρκειας της επέμβασης και άλλων μακροπρόθεσμων επιπλοκών. ²⁷ Επίσης, θα πρέπει να σημειωθεί πως αυτή η τεχνική είναι διαφορετική από τη βραχεία χρήση ξέστρου αμέσως μετά την αρχική αναρρόφηση της μήτρας. Αυτός ο συνδυασμός της βραχείας χρήσης ξέστρου και αναρρόφησης χρησιμοποιείται ως πάγια τακτική από το 47% των επαγγελματιών υγείας στις ΗΠΑ προκειμένου να επιτευχθεί επιτυχώς η ολοκλήρωση της διαδικασίας. ²⁸ Στην Ιαπωνία, ιδίως στα γενικά νοσοκομεία, η D&C εξακολουθεί να χρησιμοποιείται περίπου στο 33% των χειρουργικών επεμβάσεων αποβολής και τεχνητής έκτρωσης. ^{29 , 30} Όμως, η D&C σπάνια πραγματοποιείται στην Ευρώπη και την Αμερική λόγω του κινδύνου εμφάνισης του συνδρόμου Asherman. ³¹

Επιπλοκές διακοπής κύησης κατά το πρώτο τρίμηνο

Οι γυναίκες που υποβάλλονται σε τεχνητή διακοπή της κύησης εμφανίζουν ποσοστά επιπλοκών τα οποία αυξάνονται με την αύξηση της ηλικίας κύησης. Σε μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με την τεχνητή διακοπή της κύησης κατά το πρώτο τρίμηνο, τα ποσοστά διάτρησης της μήτρας και οι ρήξεις του κατώτερου γεννητικού συστήματος ήταν ≤ από 1%. ³² Η διάτρηση συνήθως αναγνωρίζεται όταν το εργαλείο που χρησιμοποιείται διέλθει χωρίς καμιά αντίσταση εντός της ελάσσονος πυέλου. Σε περίπτωση που διέλθει ένα αναρροφητικό ξέστρο ή ένα οξύ μεταλλικό ξέστρο Recamier μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, τότε, μπορεί να υπάρξει σημαντικός τραυματισμός στα ενδολκοιλιακά όργανα. Στην περίπτωση αυτή, η ασφαλέστερη επιλογή είναι η λαπαροσκόπηση ώστε να ελεγχθεί πλήρως η περιτοναϊκή κοιλότητα για τραυματισμό του εντέρου. Η διάτρηση της μήτρας δεν αποτελεί αντένδειξη για την ολοκλήρωση της απόξεσης υπό άμεση καθοδήγηση κατά την διενέργεια της λαπαροσκόπησης ή της λαπαροτομίας. ³³ Μετά την D&C μπορεί προκληθεί τραυματισμός της ενδομήτριας κοιλότητας και να δημιουργηθούν συμφύσεις. Ο κίνδυνος τραυματισμού αυξάνεται με την αύξηση των χειρουργικών εκτρώσεων. Ωστόσο, οι περισσότερες συμφύσεις είναι ήπιου βαθμού χωρίς ιδιαίτερη κλινική σημασία. ³⁴

Γενικά, και οι δύο μέθοδοι διακοπής της κύησης είναι ασφαλείς και αποδεκτές, αν και οι περισσότερες γυναίκες στις Ινδίες, την Κούβα και την Κίνα προτιμούν την ιατρική έκτρωση. ³⁵. Ωστόσο, η ιατρική έκτρωση ως διαδικασία τριών ημερών μετρίασε την ικανοποίηση αρκετών «ασθενών» από τις βασικές τους προσδοκίες, ³⁶ και, κάποιες μελέτες ανέφεραν μεγαλύτερη ικανοποίηση με τη χειρουργική παρά με την ιατρική έκτρωση. ³⁷  Πέραν αυτών, η ιατρική έκτρωση σχετίζεται με τετραπλάσια συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών του τύπου της αιμορραγίας (20,0% σε σύγκριση με 5,6% της χειρουργικής έκτρωσης, P<.001) και της παραμονής των προϊόντων της σύλληψης (6,7% έναντι 1,6%, P<.001). ³⁸ Η λοίμωξη και για τις δύο μεθόδους ήταν παρόμοια και ήταν < από 0.3%. ³⁹

Χειρουργική μέθοδος διακοπής κύησης δευτέρου τριμήνου

Η διαστολή και εκκένωση (Dilation and Evacuation - D&E) της μήτρας είναι η προτιμώμενη μέθοδος έκτρωσης δεύτερου τριμήνου στα περισσότερα μέρη του ανεπτυγμένου κόσμου. ⁴⁰ Κατά τη διάρκεια της D&E, ο τράχηλος πρέπει να διαστέλλεται επαρκώς ώστε να επιτρέπεται η διέλευση των χειρουργικών εργαλείων και των εμβρυϊκών μερών χωρίς να τραυματίζεται η μήτρα και ο τραχηλικός αυλός. ⁴¹ Η ελάχιστη διαστολή που απαιτείται για τη διέλευση των περισσότερων λαβίδων που χρησιμοποιούνται στη D&E κυμαίνεται από 14-19mm, αν, και, απαιτείται συχνά ευρύτερη διαστολή για την αφαίρεση των προϊόντων σύλληψης, σε πολύ προχωρημένες κυήσεις. Η διαστολή του τραχήλου της μήτρας που απαιτείται για την D&E αυξάνεται με την ηλικία κύησης. Ωστόσο, δεν έχει προσδιοριστεί ούτε ο ελάχιστος ούτε ο ιδανικός βαθμός διαστολής που απαιτείται για σε κάθε ηλικία κύησης. Μόλις επιτευχθεί επαρκής διαστολή του τραχήλου αμέσως εκτελείται αμνιοτομή αφενός για να αποτραπεί ο κίνδυνος πνευμονικής εμβολής δια του αμνιακού υγρού και αφετέρου για να οδηγηθεί το έμβρυο στο κατώτερο τμήμα της μήτρας ώστε να βρίσκεται πιο κοντά στην έξοδο. Για ηλικίες κύησης > των 16 εβδομάδων η αφαίρεση του εμβρύου συνήθως πραγματοποιείται τμηματικά με την χρήση ειδικών μεταλλικών λαβίδων τύπου Winter ή Sopher. Μετά, χρησιμοποιείται μεταλλικός σωλήνας αναρρόφησης για την απομάκρυνση του πλακούντα και των εναπομεινάντων υπολειμμάτων ιστού.

Προετοιμασία τραχήλου στο δεύτερο τρίμηνο

Η προετοιμασία του τραχήλου της μήτρας σε περιπτώσεις διακοπής της κύησης με D&E της μήτρας πέραν των δεκατεσσάρων εβδομάδων της κύησης συνιστάται, καθώς η ανεπαρκής διαστολή του τραχήλου αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα επιπλοκών (3.3% ρήξη, 2.6% ατονία, 1% αιμορραγία). ⁴² Προσταγλανδίνες, αντιπρογεστερονοειδή ωσμωτικοί διαστολείς και καθετήρες Foley ⁴³ έχουν χρησιμοποιηθεί και μελετηθεί στην προετοιμασία του τραχήλου της μήτρας πριν από την D&E του δεύτερου τριμήνου. Ωστόσο, δεν υπάρχει συναίνεση ως προς το ποια μέθοδος προετοιμασίας του τραχήλου της μήτρας είναι ανώτερη όσον αφορά την ασφάλεια, το χρόνο της διαδικασίας, την ανάγκη για πρόσθετη διαστολή, την δυνατότητα εκτέλεσης της διαδικασίας ή την αποδοχή του ασθενούς και του παρόχου. Παρά το γεγονός ότι η έλευση της ωσμωτικής διαστολής έχει βελτιώσει την ασφάλεια της διαδικασίας D&E κατά το δεύτερο τρίμηνο, δεν είναι σαφές εάν ένας συγκεκριμένος τύπος ωσμωτικού διαστολέα είναι ανώτερος από έναν άλλο. Οι ωσμωτικοί διαστολείς μείωσαν τον χρόνο της διαδικασίας διαστολής του τραχήλου έναντι των προσταγλανδινών καθ' όλη τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου. Ένα μόνο σετ ωσμωτικών διαστολέων, από έναν έως πολλούς διαστολείς συνήθως είναι επαρκεί για την D&E πριν από την 20η εβδομάδα της κύησης. Οι ωσμωτικοί διαστολείς πρέπει να τοποθετούνται στον ενδοτράχηλο και να μην υπερβαίνουν το έσω στόμιο επειδή υπάρχει ο κίνδυνος ρήξης των αμνιακών υμένων. Επίσης, πρέπει να τοποθετούνται αρκετές γάζες στο έξω τραχηλικό στόμιο ώστε να συγκρατούν τον διαστολέα, σε περίπτωση κινητοποίησης των ασθενών. Η προσθήκη προσταγλανδινών στην ολονύκτια ωσμωτική διαστολή δεν είναι σημαντικά ωφέλιμη πριν από την 19^η εβδομάδα της κύησης. ⁴⁴ Ωστόσο, ο συνδυασμός αντιπρογεστερονοειδών (μιφεπριστόνη 200mg peros) με ωσμωτικούς διαστολείς συντόμευσε την ωρίμανση του τραχήλου από ό,τι μόνο οι ωσμωτικοί διαστολείς. ⁴⁵

Η μισοπροστόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενναλακτικά για την προετοιμασία του τραχήλου αντί για τους υγροσκοπικούς διαστολείς. Η τυπική δοσολογία είναι 400mcg υπογλώσσια ή ενδοκολπικά μια και 3-4 ώρες, αντίστοιχα πριν από την προγραμματισμένη D&E όπως φαίνεται στον Πίνακα 3.

Πίνακας 3. Προετοιμασία τραχήλου σε χειρουργικές εκτρώσεις δευτέρου τριμήνου

Η αποτελεσματικότητα της μισοπροστόλης ως επαρκές φαρμακευτικό μέσο διαστολής του τραχήλου είναι συγκρίσιμη με αυτή των υγροσκοπικών διαστολέων στις αρχές του δεύτερου τριμήνου, ^{46 , 47} παρά την μεγαλύτερη πρόκληση πόνου. ⁴⁸ Η συγχορήγηση μισοπροστόλης, 400mcg υπογλώσσια, σε συνεπικουρία με την χρήση υγροσκοπικών διαστολέων σε κυήσεις 19 εβδομάδων και άνω είχε ως αποτέλεσμα της αύξηση της διαστολής του τραχήλου. ⁴⁹ Για τις γυναίκες που επιθυμούν βραχείες επεμβάσεις μιας ημέρας το Dilapan-s από μόνο του ή η μισοπροστόλη από μόνη της μπορεί να προσφέρουν πλεονεκτήματα. Τα σχήματα συγχορήγησης φαρμακευτικών ουσιών και λαμινάριας είναι αποτελεσματικά σε μεγαλύτερες ηλικίες κύησης και έχουν εφαρμογή στις περιπτώσεις που αποτυγχάνουν οι υγροσκοπικοί διαστολείς. Παρόλα αυτά, αυξάνουν το κόστος και την πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών. ⁵⁰

Επιλεκτικός τερματισμός εμβρύου

Στις περιπτώσεις εκλεκτικής διακοπής της κύησης, ορισμένοι επαγγελματίες υγείας συνιστούν τον επιλεκτικό τερματισμό του εμβρύου πριν από την επέμβαση της D&E με το σκεπτικό ότι έτσι αποφεύγεται η γέννηση ενός ζώντος νεογνού και επιπλέον η γέννηση ενός θνησιγενούς εμβρύου δεν παραβιάζει την αντίστοιχη νομοθεσία. Για τον σκοπό αυτό, πριν από την ωρίμανση του τραχήλου χορηγείται χλωριούχο κάλιο (KCl) ενδο ή περικαρδιακά σε δοσολογία 1-2 mL ή πραγματοποιείται εμβολισμός της καρδιάς με αέρα. ⁵¹ Επίσης, η χορήγηση 1mg διγοξίνης ενδοεμβρυϊκά ή ενδοαμνιακά μπορεί να οδηγήσει σε εμβρυϊκή ασυστολία εντός διαστήματος 24 ωρών από την χορήγηση της διγοξίνης. ^{52 , 53}

Επιπλοκές διακοπής της κύησης κατά το δεύτερο τρίμηνο

Οι μείζονες επιπλοκές μετά από την επέμβαση της διαστολής και εκκένωσης (D&E) είναι ασυνήθεις και τα ποσοστά τους κυμαίνονται μεταξύ 0.27-1,7%. ^{54 , 55} Σ’ αυτές τις επιπλοκές συμπεριλαμβάνονται, η ρήξη του τραχήλου, η διάτρηση της μήτρας, η αιμορραγία, η ατονία της μήτρας, η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (DIC) και η εμβολή του αμνιακού υγρού. ⁵⁶ Στην βιβλιογραφία, συνολικά αναφέρονται 10 περιπτώσεις εμβολής αμνιακού υγρού κατά την χειρουργική θεραπεία τερματισμού της κύησης στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης. ⁵⁷ Στις περιπτώσεις ανώμαλης πλακουντοποίησης ο κίνδυνος υστερεκτομής λόγω μαζικής αιμορραγίας μπορεί να είναι αναγκαίος. ⁵⁸ Τότε, ο προληπτικός εμβολισμός των μητριαίων αγγείων πριν από την προγραμματισμένη υστερεκτομή μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο αιμορραγίας. ⁵⁹ Η φαρμακευτική διακοπή της κύησης αποτελεί μια εναλλακτική μέθοδο προσέγγισης στις περιπτώσεις με ανώμαλη πλακουντοποίηση, ωστόσο εμπεριέχει μεγαλύτερο κίνδυνο μετάγγισης από την χειρουργική μέθοδο της D&E. ⁶⁰ Πάντως, οι Hu και συνεργάτες προτείνουν ως μέθοδο εκλογής την υστερεκτομή σε ασθενείς με ηλικία κύησης άνω των 16 εβδομάδων, προδρομικό πλακούντα και λέπτυνση του μυομητρίου σε λιγότερο από 0,5mm ή στις περιπτώσεις μεγάλης έκτασης διεισδυτικού πλακούντα. ⁶¹

Η ρήξη της μήτρας μετά από ιατρική έκτρωση δεύτερου τριμήνου είναι σπάνια. ⁶² Παρόλα αυτά, περιγράφονται στη βιβλιογραφία ρήξεις μήτρας τόσο σε γυναίκες με ατομικό ιστορικό ουλών όσο και σε εκείνες χωρίς ουλές. ⁶³ Ο κίνδυνος ρήξης της μήτρας σε γυναίκες με ιστορικό μεμονωμένης χαμηλής εγκάρσιας ουλής, είναι 0,43%. ⁶⁴ Η χρήση μόνο μισοπροστόλης, 400 mcg έως τις 20 εβδομάδες της κύησης και 200mcg για κυήσεις μεγαλύτερες από 20 εβδομάδες, είτε κολπικά είτε υπογλώσσια κάθε έξι ώρες, έως 24 ώρες το μέγιστο, ήταν ασφαλής και αποτελεσματική ως διαδικασία στην διακοπή κύησης στο δεύτερο τρίμηνο σε γυναίκες με ιστορικό καισαρικής τομής, μιας ή περισσοτέρων. ⁶⁵

Περιγραφή

Η συνήθης υπερηχογραφική εξέταση της μήτρας περιλαμβάνει την λεπτομερή εκτίμηση των μορφολογικών χαρακτηριστικών του μυομητρίου και του ενδομητρίου. Αυτές οι δύο περιοχές της μήτρας εμφανίζουν διαφορετικές ακουστικές ιδιότητες, γεγονός που διευκολύνει τη διαφοροποίησή τους στην υπερηχογραφική απεικόνιση. Η πλειονότητα των παθολογικών οντοτήτων που επηρεάζουν το μυομήτριο διαφέρουν ως προς την παθογένειά και την κλινική τους σημασία από αυτές που επηρεάζουν το ενδομήτριο και τείνουν να αναλύονται χωριστά στην υπερηχογραφική εξέταση. Ωστόσο, είναι ευρέως γνωστό ότι, λόγω της ανατομικής τους εγγύτητας, ορισμένες ανωμαλίες του ενδομητρίου τείνουν να επεκτείνονται στο μυομήτριο και αντίστροφα. Αυτό τεκμηριώνεται μόνο με την προσεκτική εξέταση της διεπαφής μεταξύ ενδομητρίου και μυομητρίου, η οποία συχνά αναφέρεται ως ενδο-μυομητρική συμβολή (EMJ).

Κλινικές απόψεις και συστάσεις

Κλινικά, υπάρχει μεγάλη διαφορά στην αξιολόγηση της ενδομητρικής κοιλότητας σε προεμμηνοπαυσιακούς και μετεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς. Σε προεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς που εξακολουθούν να έχουν κυκλική αιμορραγία, η υπερηχογραφική αξιολόγηση είναι απαραίτητο να γίνεται στην πρώιμη ωοθυλακική φάση, όταν το ενδομήτριο είναι λεπτότερο. Σε μετεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε ορμονοθεραπεία, και, δεν υπάρχει «κυκλική αιμορραγία», η υπερηχογραφική αξιολόγηση μπορεί να πραγματοποιηθεί ανά πάσα στιγμή. Η αξία της υπερηχογραφίας σε ασθενείς με υποψία υπερπλασίας ενδομητρίου έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία όταν υπάρχει μια λεπτή, ευδιάκριτη ενδομήτρια ηχώ. Όταν δεν υπάρχει λεπτή ηχώ, η υστεροϋπερηχογραφία με αλατούχο διάλυμα μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση μεταξύ γενικευμένων ανωμαλιών, στις οποίες μπορεί να πραγματοποιηθεί τυφλή δειγματοληψία και των εστιακών ανωμαλιών (πολύποδες, εστιακή ανάπτυξη ιστού), στις οποίες οι δειγματοληψίες πρέπει να ληφθούν υπό άμεσο υστεροσκοπικό έλεγχο.

Στοιχεία ανατομίας

Το ενδομήτριο όπως και η EMJ προέρχονται αμφότερα από τους παραμεσονεφρικούς πόρους, ενώ το εξωτερικό μυομήτριο είναι μεσεγχυματικής προέλευσης. Οι παραμεσονεφρικοί πόροι σχηματίζονται περίπου την 6^η Wk της κύησης από την κελομική διείσδυση των μεσοδερμικών κυττάρων στο επίπεδο του τρίτου θωρακικού σωμίτη. Τα ουραία τμήματα αυτών των αγωγών έρχονται σε επαφή μεταξύ τους και συγχωνεύονται στη μέση γραμμή, δημιουργώντας τη μήτρα και τον κόλπο. Το διάφραγμα που αρχικά διαιρεί την κοιλότητα της μήτρας σε δύο μέρη στη συνέχεια συγχωνεύεται, αφήνοντας μόνο μία κοιλότητα. Οι ενδομήτριοι αδένες προέρχονται από τους έξω σάκους του κυλινδρικού επιθηλίου που ευθιάζει την πρωτογενή κοιλότητα της μήτρας, περίπου την 19^η Wk της κύησης. Τα λεία μυϊκά κύτταρα της EMJ είναι ορατά περίπου από την 21^η Wk, ενώ τα έξω στρώματα του μυομητρίου αναπτύσσονται στο τρίτο τρίμηνο ή ακόμη και μεταγεννητικά^{. 1 , 2} Το μυομήτριο αποτελείται από δέσμες λείων μυϊκών ινών, αναμεμιγμένες με χαλαρό συνδετικό ιστό, αιμοφόρα αγγεία, λεμφικά αγγεία και νεύρα. Οι λείες μυϊκές ίνες της EMJ έχουν κυρίως κυκλοτερή προσανατολισμό, σε αντίθεση τόσο με το ενδιάμεσο και το έξω στρώμα του μυομητρίου. Το ενδομήτριο, η βλεννογόνια επικάλυψη που ευθυγραμμίζει την κοιλότητα της μήτρας, αποτελείται από μονόστιβο κυλινδρικό επιθήλιο.

Η συνειδητοποίηση ότι η EMJ αποτελεί μια ξεχωριστή οντότητα εντός του μυϊκού συστήματος της μήτρας είναι περισσότερο από έναν αιώνα γνωστή και πρόσφατα επιβεβαιώθηκε ότι διαφέρει δομικά και λειτουργικά από το υπόλοιπο μυομήτριο. ³ Η EMJ περιβάλει το ενδομήτριο και έχει χαρακτηριστεί ποικιλοτρόπως ως ζώνη σύνδεσης της μήτρας, ενδομήτρια-υπενδομήτρια σύζευξη ή υποαγγειακό στρώμα, υποενδομητρικό μυομήτριο, αρχέγονη μήτρα ή αρχέγονη μήτρα και ενδότερο μυομήτριο. Ενώ αυτοί οι όροι χρησιμοποιούνται συχνά εναλλακτικά, δεν είναι πάντα σαφές εάν αναφέρονται στην ίδια οντότητα. Η EMJ, δομικά είναι διακριτή από άλλες διεπαφές του βλεννογόνου -μυός στο ανθρώπινο σώμα, καθώς στερείται υποβλεννογόνιου στρώματος. Οι περισσότεροι ιστοί με βλεννογόνο έχουν έναν υποκείμενο, ιστολογικά αναγνωρίσιμο υποβλεννογόνο που προστατεύει τον υποκείμενο ιστό από την προσβολή του βλεννογόνου (π.χ. στομάχι, έντερο, τραχεία και βρόγχοι). ⁴ Ο Tetlow και οι συνεργάτες του απέδειξαν την αυξημένη αγγείωση της EMJ σε σύγκριση με το υπόλοιπο μυομήτριο. Διαπίστωσαν επίσης ότι οι μυϊκές ίνες αυτής της ζώνης ήταν πιο πυκνές σε σύγκριση με άλλες ζώνες του μυομητρίου και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι αυτή η αρχιτεκτονική του ενδότερου μυομητρίου εξηγούσε την υποηχογενή εμφάνιση τόσο στον διακολπικό υπέρηχο όσο και στην μαγνητική τομογραφία. ⁵

Στοιχεία φυσιολογίας

Φυσιολογικά, πέρα από την κοινή εμβρυολογική καταγωγή την οποία μοιράζονται το ενδομήτριο και η EMJ, και οι δύο δομές είναι διακριτές και ακολουθούν ένα πρότυπο έκφρασης, υποδοχέων οιστρογόνου και προγεστερόνης, το οποίο βρίσκεται κάτω από τον συνεχή κυκλικό έλεγχο των στεροειδών ορμονών των ωοθηκών. ⁶ Το πάχος της EMJ υφίσταται τις κυκλικές αλλαγές του καταμήνιου κύκλου αλλά είναι λιγότερο έντονες από αυτές στο ενδομήτριο. ⁷ Η κύρια λειτουργία της EMJ φαίνεται να είναι η διαμόρφωση του περισταλτισμού της μήτρας, μια περιοχή που όλο και περισσότερο πιστεύεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στη γονιμότητα. Στην μη εγκύμονα μήτρα οι συσπάσεις προέρχονται από το έσω μυομήτριο. Αρχικά παρατηρήθηκαν από τον Birnholz, ο οποίος τις εντόπισε με διακοιλιακό υπερηχογράφημα, ⁸ ενώ στη συνέχεια υπήρξε αντικείμενο μελέτης και άλλων ερευνητών. ⁹ Οι συσπάσεις του έσω μυομητρίου (EMJ) ποικίλλουν ως προς τον προσανατολισμό, το πλάτος και τη συχνότητα καθ' όλη τη διάρκεια του καταμήνιου κύκλου, υπό την επίδραση της οιστραδιόλης και της προγεστερόνης. ¹⁰ Μελέτες έδειξαν ότι, στην ωοθυλακική φάση του κύκλου, αυτές οι συσπάσεις έχουν τραχηλο-πυθμενικό προσανατολισμό και το πλάτος και η συχνότητά τους αυξάνονται σημαντικά καθώς πλησιάζει η ωορρηξία. Υπάρχουν ενδείξεις ότι αυτό το σχήμα συσπάσεων διευκολύνει τη μεταφορά σπέρματος. ¹¹ Μετά την ωορρηξία υπάρχει μείωση της συνολικής έσω μυομητρικής σύσπασης υπό την επίδραση της προγεστερόνης, ώστε να διευκολυνθεί η εμφύτευση της αναπτυσσόμενης βλαστοκύστης με την βελτίωση παράλληλα της παροχής οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών. ¹²

Υπερηχογραφική εκτίμηση

Η μήτρα περιλαμβάνει τρεις ξεχωριστές ζώνες τόσο στη μαγνητική τομογραφία (MRI) όσο και στο διακολπικό υπερηχογράφημα (TVS). ¹³ Στη MRI, η EMJ καταδεικνύεται καλύτερα σε σταθμισμένες εικόνες με Τ2. Γενικά, το ενδομήτριο προσλαμβάνει υψηλής έντασης σήμα και ως εκ τούτου απεικονίζεται ως μια λεπτή λευκή λωρίδα. Η EMJ προσλαμβάνει ομοιόμορφο χαμηλής έντασης σήμα, ενώ το έξω μυομήτριο ενδιάμεσης έντασης σήμα. ¹⁴ Λόγω αυτής της παρατηρούμενης αντίθεσης των τριών ζωνών της μήτρας, η MRI είναι πολύ καλή στον προσδιορισμό και τη μέτρηση του μεγέθους αυτών των ζωνών. Ως εκ τούτου, η MRI καθίσταται εξαιρετική ως μέθοδος διάγνωσης της αδενομύωσης, επειδή αυτή εξαρτάται από το αυξημένο πάχος της EMJ. ¹⁵ Στο υπερηχογράφημα, η EMJ περιγράφεται ως μια φυσιολογική υποηχογενής ταινία ή «φωτοστέφανο» που περιβάλει το ενδομήτριο. ¹⁶ Ενώ η EMJ διαφέρει από το ενδομήτριο και το εξωτερικό μυομήτριο, ο προσδιορισμός της είναι λιγότερο σαφής στο υπερηχογράφημα παρά στην MRI. Ο υπέρηχος, ωστόσο, έχει τη δυνατότητα να απεικονίσει πολύ καθαρά το βασικό στρώμα του ενδομητρίου, το οποίο σχηματίζει την πραγματική διεπαφή μεταξύ της EMJ και του ενδομητρίου. Στο δισδιάστατο (2D) υπέρηχο, η EMJ απεικονίζεται καλύτερα στο τμήμα διεπαφής, που επιτρέπει την αξιολόγηση της πρόσθιας και της οπίσθιας όψης του. Σε αυτή την άποψη, η EMJ θεωρείται ότι αποτελείται από δύο διακριτές δομές: το βασικό ενδομήτριο και την EMJ. Στη φυσιολογική μήτρα, το βασικό ενδομήτριο θεωρείται ως μια συνεχής, άρρηκτη υπερηχογενής γραμμή η οποία πρακτικά αντιπροσωπεύει την ενδο-μυομητρική διεπαφή. Οι διαφορές στην υπερηχογραφική εμφάνιση μεταξύ της EMJ και του εξωτερικού στρώματος του μυομητρίου εξαρτώνται εν μέρει από τα επίπεδα των στεροειδών ορμονών των ωοθηκών εκείνης της χρονικής περιόδου. Πριν από την εφηβεία, όταν τα επίπεδα των στεροειδών ορμονών του φύλου είναι χαμηλά, το υποενδομητρικό και το εξωτερικό στρώμα του μυομητρίου είναι ασαφή τόσο στον υπέρηχο όσο και στην MRI. ¹⁷ Παρόμοιο μοτίβο παρατηρείται επίσης σε εικόνες MRI που λαμβάνονται σε υγιείς μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς. Ο Willms και οι συνεργάτες του σημείωσαν αύξηση στην ένταση σήματος της EMJ στην MRI κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης που επανήλθε σταδιακά στο φυσιολογικό, μετά τον τοκετό. ¹⁸ Επιπλέον, οι διαδοχικές MRIs σε όλο τον καταμήνιο κύκλο έδειξαν αύξηση του μεγέθους της EMJ από την πρώιμη παραγωγική φάση έως την όψιμη ωχρινική φάση. ^{19 , 20} Δεν υπάρχουν αντίστοιχες υπερηχογραφικές μελέτες με κυκλικές αλλαγές στην EMJ.

Ο τρισδιάστατος TVS είναι μια σχετικά πρόσφατη διαγνωστική μέθοδος, η οποία επιτρέπει την λεπτομερή αξιολόγηση των πυελικών οργάνων με τη συλλογή μιας σειράς διαδοχικών εικόνων και τη μετατροπή τους σε όγκο ιστού. Αυτές οι πληροφορίες αποθηκεύονται ψηφιακά ως σύνολο δεδομένων-πρόσκτησης όγκου με τέτοιο τρόπο ώστε να δυνατή η απεικόνιση ενός οργάνου από οποιαδήποτε επιλεγμένη γωνία και από οποιοδήποτε επιλεγμένο επίπεδο. ²¹ Στον τομέα της μαιευτικής - γυναικολογίας, ο τρισδιάστατος υπέρηχος είχε μέχρι στιγμής τo μεγαλύτερο επιπολασμό στη διάγνωση των ανωμαλιών της μήτρας. Η ικανότητα λήψης στεφανιαίου επιπέδου μήτρας ενώ ταυτόχρονα αξιολογείται τόσο η κοιλότητα της μήτρας όσο και το εξωτερικό περίγραμμα του πυθμένα της μήτρας βελτίωσε δραματικά την υπερηχογραφική διάγνωση των συγγενών ανωμαλιών της μήτρας. ²² Η τρισδιάστατη διάγνωση αυτών των ανωμαλιών είναι πολύ πιο ακριβής από ότι η διάγνωση με υπερηχογράφημα 2D B-mode, εύκολα αναπαραγώγιμη ^{23, 24} και σημαντικά λιγότερο επεμβατική σε σύγκριση με το προηγούμενο χρυσό πρότυπο της υστεροσκόπησης - λαπαροσκόπησης. ²⁵ Το 3D υπερηχογράφημα είναι όλο και περισσότερο αποδεκτό ως η καλύτερη μέθοδος διάγνωσης των συγγενών ανωμαλιών της μήτρας. Η 3D πρόσκτηση του όγκου της ανατομίας της μήτρας επιτρέπει μια πληρέστερη αξιολόγηση της EMJ σε οβελιαίο, εγκάρσιο και στεφανιαίο επίπεδο. ²⁶ Με τη λήψη πολυεπίπεδων απόψεων της κοιλότητας της μήτρας είναι πλέον δυνατή η εκτίμηση των πλάγιων και πυθμενικών απόψεων της EMJ, τα οποία είναι αδύνατο να απεικονιστούν ευκρινώς στην τυπική απεικόνιση 2D. Η ικανότητα απεικόνισης ολόκληρων των πλάγιων ορίων της EMJ σε μία μόνο προβολή αυξάνει σημαντικά την ικανότητά εντόπισης μικρών αλλαγών, οι οποίες είναι απαραίτητες για τη διάγνωση πολύ μικρών ανωμαλιών, όπως η ουλώδης στένωση της κοιλότητας και η πρώιμη αδενομύωση. Ένα άλλο πλεονέκτημα του τρισδιάστατου υπερήχου είναι η πολύ σαφέστερη απεικόνιση του υποηχογενούς EMJ σε σύγκριση με την 2D απεικόνιση. ²⁷

Ανωμαλίες EMJ

Οι ανωμαλίες της EMJ περιλαμβάνουν τις μορφολογικές αλλαγές του βασικού ενδομητρίου και του ενδότερου μυομητρίου. Αυτές οι ανωμαλίες κατηγοριοποιούνται σε συγγενείς και επίκτητες ή ιατρογενείς. ²⁸

Α) Συγγενείς ανωμαλίες

Η μήτρα σχήματος Τ είναι ένας συγκεκριμένος τύπος συγγενούς ανωμαλίας της μήτρας, που παρατηρείται σε θήλεις απογόνους ασθενών που έλαβαν διαιθυλοστιλβεστρόλη (DES) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τα χαρακτηριστικά τους όπως περιγράφονται με την υστεροσαλπιγγογραφία περιλαμβάνουν μια μικρή μήτρα σχήματος Τ, περιοριστικές ταινίες, υποπλασία, πολυποειδείς βλάβες και συμφύσεις. ²⁹ Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα εσωτερικά όρια της μήτρας είχαν «ασύμμετρη και τραχιά» εμφάνιση. Η πλειοψηφία αυτών των χαρακτηριστικών, συμπεριλαμβανομένης της διαμόρφωσης της μήτρας σε σχήμα Τ, καθώς και της ακανόνιστης και τραχιάς εμφάνισης, δεν μπορούν να εμφανιστούν σε υπερηχογράφημα 2D και είναι πολύ δύσκολο να εκτιμηθούν, ακόμη και με υστεροσκόπηση. ³⁰ Χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα 3D για τη δημιουργία πρόσκτησης ενός στεφανιαίου επιπέδου της μήτρας, η διαμόρφωση της μήτρας σε σχήμα Τ μπορεί να τεκμηριωθεί με σαφήνεια. Επιπλέον, ο υπερηχογράφος 3D επιτρέπει τη διάγνωση της προβολής και των στενώσεων της κοιλότητας της μήτρας, οι οποίες απεικονίζονται ως ανομοιόμορφη (ανώμαλη) EMJ.

Β) Επίκτητες ανωμαλίες

Αδενομύωση

Η αδενομύωση παραδοσιακά περιγράφεται ως «καλοήθης εισβολή του ενδομητρίου στο μυομήτριο, δημιουργώντας μια διάχυτη διόγκωση της μήτρας η οποία μικροσκοπικά εμφανίζει έκτοπους μη νεοπλασματικούς, ενδομήτριους αδένες και και στρωματικό ιστό που περιβάλλονται από το υπερτροφικό και υπερπλαστικό μυομήτριο». ³¹ Η αδενομύωση αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά από τον Γερμανό παθολόγο Carl von Rokitansky το 1860, ³² ενώ ο όρος αδενομύωση πρωτοχρησιμοποιήθηκε από τον Frankl το 1925. ³³  Κλινικά, η αδενομύωση εμφανίζει μεγάλη σε μέγεθος μήτρα, ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας, ³⁴ πυελικό πόνο (δυσμηνόρροια) ^{35 - 37} και υπογονιμότητα. ^{38 , 39} Αν και, η αιτιολογία της αδενομύωσης εξακολουθεί και συζητείται μέχρι σήμερα, στους παράγοντες κινδύνου συμπεριλαμβάνονται η ηλικία, η υπερσυσταλτικότητα της μήτρας και οι βίαιοι χειρισμοί κατά την απόξεση της εγκύμονος μήτρας. ⁴⁰ Ομόθυμα όμως, συμφωνήθηκε ότι η αδενομύωση είναι μια νόσος που συχνά επηρεάζει την EMJ. ⁴¹ Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι μια εξαιρετικά ακριβής μη επεμβατική τεχνική για τη διάγνωση της αδενομύωσης. ⁴² Πάχος EMJ > από 12mm σε εικόνες MRI θεωρείται κριτήριο διάχυτης αδενομύωσης. ¹⁵ Στο TVS, στην πλειονότητα των περιπτώσεων παρατηρείται μια ετερογενής ηχοσύσταση του μυομητρίου, η οποία αντιστοιχεί σε μικρές ηχογενείς νησίδες ετεροτοπικού ενδομητρικού ιστού οι οποίες περιβάλλονται από τις υποηχογενείς μυϊκές ίνες του λείου μυ. ⁴³

Αρκετές μελέτες έδειξαν ότι η ευαισθησία και η ειδικότητα του 2D-TVS στη διάγνωση της αδενομύωσης είναι εφάμιλλη της MRI και της ιστολογικής εξέτασης. ^{44 - 48} Ο Kepkep και οι συνεργάτες του αξιολόγησαν την ακρίβεια διαφόρων υπερηχογραφικών ευρημάτων, συμπεριλαμβανομένης της δυσχερούς απεικόνισης της EMJ, των κύστεων μυομητρίου και της παρουσίας των υπερηχογενών γραμμώσεων κάτωθεν του ενδομητρίου στη διάγνωση της αδενομύωσης, για να διαπιστώσουν ότι οι υπερηχογενείς γραμμώσεις κάτω από το ενδομήτριο είχαν την υψηλότερη ευαισθησία και θετική προγνωστική αξία στην διάγνωση της αδενομύωσης με ποσοστά 95,5% και 80%, αντίστοιχα. ⁴⁹ Ομοίως, η παρουσία δυσδιάκριτης ή ασύμμετρης και ασαφούς EMJ στο 3D υπερηχογράφημα της μήτρας έχει θετική προγνωστική αξία (PPV) 95,2% και ευαισθησία 80% στη διάγνωση της αδενομύωσης. ⁵⁰ Μεταξύ των 3D απεικονιστικών ευρημάτων του υπερηχογραφήματος συγκαταλέγονται: το μέγιστο πάχος της EMJ ≥ 8mm με ευαισθησία 84%, η διαφορά μεταξύ παχύτερου και λεπτότερου τμήματος της EMJ (≥4mm) με ευαισθησία 88% και η υποκειμενική αξιολόγηση της διήθησης ≥ 50% ή της παραμόρφωση της EMJ με διαγνωστική ακρίβεια 71% και 82%, αντίστοιχα. ²⁷ To 2009, o Verma και οι συνεργάτες του πρότειναν την διάσπαση του μυομητρίου ως ένα προηγουμένως μη περιγραφόμενο υστερο-υπερηχογραφικό σημάδι αδενομύωσης. ⁵¹

Ινομυώματα μήτρας

Τα ινομυώματα της μήτρας εμφανίζονται συχνά υπερηχογραφικά ως καλά καθορισμένες στρογγυλές βλάβες εντός του μυομητρίου ή προσαρτώνται σε αυτό και συνήθως εμφανίζουν σκιές στην άκρη της βλάβης ή/και εσωτερική σκίαση σε σχήμα βεντάλιας. ⁵² Ταξινομούνται ως υποβλεννογόνια, ενδοτοιχωματικά ή υποορογόνια. Είναι υποβλεννογόνια εάν παραμορφώνουν την επιφάνεια του βλεννογόνου χιτώνα της ενδομητρικής κοιλότητας και πιστεύεται ότι αποτελούν αιτία υπογονιμότητος ⁵³ και μηνορραγίας. ⁵⁴ Το μέγεθός τους και ο βαθμός προβολής στην ενδομητρική κοιλότητα είναι οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν τη σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων. Αν και υπήρξαν προτάσεις ότι όλα τα υποβλεννογόνια ινομυώματα προέρχονται από το ενδότερο μυομήτριο, ⁵⁵ είναι πιθανό σε ορισμένες περιπτώσεις η παραμόρφωση της ενδομητρικής κοιλότητας να προκαλείται από σχετικά μεγάλα ινομυώματα που προέρχονται από το εξωτερικό μυομήτριο. Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι τα υποβλεννογόνια ινομυώματα που προέρχονται από το ενδότερο μυομήτριο αναπτύσσονται γρηγορότερα επειδή έχουν μεγαλύτερη έκφραση υποδοχέων οιστρογόνων και προγεστερόνης από αυτά που προέρχονται από την περιφέρεια, ενδοτοιχωματικά ή υποορογόνια. ⁵⁶  Χρησιμοποιώντας το έγχρωμο υπερηχογράφημα Doppler, ο Tsuda και οι συνεργάτες του αναγνώρισαν μια μονήρη αρτηρία του ινομυώματος στο 85% των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων, και μόνο στο 42% των ενδοτοιχωματικών ινομυωμάτων. ⁵⁷ Τα ινομυώματα που προέρχονται από το ενδότερο μυομήτριο διασπούν την ομοιομορφία της υποηχογενούς ηχοδομής του γειτονικού βασικού ενδομητρίου, ενώ τα ινομυώματα που προέρχονται από το εξωτερικό μυομήτριο προκαλούν μετατόπιση και παραμόρφωση του EMJ χωρίς να επηρεάζεται η μορφολογική της εμφάνιση. Μέχρι στιγμής, δεν έχουν γίνει προσπάθειες διαφοροποίησης μεταξύ αυτών των δύο τύπων υποβλεννογονίων ινομυωμάτων με υπερηχογράφημα. Η ικανότητα προσδιορισμού της θέσης προέλευσης των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων εντός του μυομητρίου μπορεί να βοηθήσει στην παροχή συμβουλών σε ασθενείς με μικρά πρώιμα ινομυώματα ως προς την πιθανή ταχύτητα ανάπτυξής τους και τον κίνδυνο ανάπτυξης κλινικών συμπτωμάτων στο μέλλον.

Ενδομητρικοί πολύποδες

Οι πολύποδες του ενδομητρίου είναι εστιακές επιθηλιακές υπεραναπτύξεις ενδομητρικού ιστού με εκτιμώμενο επιπολασμό στο γυναικείο γενικό πληθυσμό περίπου 7,8% ⁵⁸ Συχνά, είναι ασυμπτωματικοί, αλλά μπορούν επίσης να προκαλέσουν μη φυσιολογική αιμορραγία μήτρας και έχουν συσχετιστεί με υπογονιμότητα. Στο υπερηχογράφημα, οι πολύποδες του ενδομητρίου απεικονίζονται ως υπερηχογενείς, ενδομήτριες βλάβες που διαταράσσουν την ενδομήτρια ηχώ της μεσαίας γραμμής ⁵⁹ και δεν διαταράσσουν ή εισέρχονται στην EMJ καθώς πρόκειται αμιγώς για δομές του ενδομητρίου. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα μπορεί να συμπεριλαμβάνουν μη ειδικό πεπαχυσμένο ενδομήτριο ή, περιστασιακά, μια ενδοκοιλοτική μάζα που περιβάλλεται από υγρό. Ωστόσο, τα τροφοφόρα αγγεία, τα οποία είναι ορατά στον διακολπικό υπέρηχο στις περισσότερες περιπτώσεις, ⁶⁰ φαίνεται να διανύουν την EMJ κατά την εξέταση Doppler.

Καρκίνος του ενδομητρίου

Ο καρκίνος του ενδομητρίου (EC) αποτελεί τη συχνότερη γυναικολογική κακοήθεια σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς, ⁶¹ έχει την υψηλότερη επίπτωση μεταξύ 55 και 64 ετών ⁶² και αποτελεί την πιο διαδεδομένη αιτία θνησιμότητας στον ανεπτυγμένο κόσμο, με 382.096 νέα κρούσματα και 89.929 θανάτους το 2018. ⁶³ Ο αριθμός των νέων περιπτώσεων ΕC αναμένεται να αυξηθεί περαιτέρω εξαιτίας της αυξανόμενης γήρανσης του πληθυσμού καθώς και λόγω της αύξησης των ποσοστών της παχυσαρκίας. Ο δείκτης σωματικής μάζας (BMI) ≥ 25kg/m² θεωρείται ένας από τους κύριους παράγοντες κινδύνου για ΕC. ⁶⁴ Ο σακχαρώδης διαβήτης, η ατοκία, η πρώιμος εμμηναρχή, η όψιμος εμμηνόπαυση και η έκθεση σε οιστρογόνα ή ταμοξιφαίνη είναι μερικοί από τους γνωστούς και σημαντικούς παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης EC. ⁶⁵ Σύμφωνα με το σύστημα ταξινόμησης FIGO, ⁶⁶ κάθε καρκίνος ενδομητρίου σταδίου ≥ από Ia συνεπάγεται την επέκταση της νόσου πέραν της EMJ. Σε αυτό το στάδιο ο EC έχει διηθήσει < από το 50% του πάχους του μυομητρίου. Στα σημεία μυομητρικής προσβολής, παρατηρείται απώλεια της σαφήνειας της EMJ. Η ακριβής προεγχειρητική διάγνωση της εκτίμησης του βάθους της μυομητρικής διήθησης είναι κλινικά χρήσιμη, καθώς ταυτόχρονα συμβάλει στην πρόγνωση και καθορίζει την έκταση της απαιτούμενης χειρουργικής επέμβασης. Σήμερα, η μαγνητική τομογραφία αντίθεσης είναι η πλέον αξιόπιστη μέθοδος στην εκτίμηση του βάθους διήθησης του μυομητρίου, με αναφερόμενη ευαισθησία που κυμαίνεται από 80-94,4%. ^{67 – 72}

Ο ρόλος του 2D-TVS στην προεγχειρητική εκτίμηση του βάθους μυομητρικής διήθησης σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με EC θεωρείται περιορισμένος, ⁷³ εμφανίζει αξιοπιστία 73,3-75% και αποτυχία 25-26,7%. ^{74 , 75} Χρησιμοποιώντας τα κριτήρια του Karlsson, αναλογία μέγιστης προσθοπίσθιας διαμέτρου της ενδομήτριας βλάβης/προσθοπίσθια διάμετρο της μήτρας (μετρούμενα αμφότερα σε οβελιαίο επίπεδο), μια αναλογία ≥ 0,5 υποδεικνύει διήθηση μυομητρίου ≥ 50% και μια αναλογία < 0,5 υποδηλώνει διήθηση μυομητρίου < 50. Με αυτά τα αντικειμενικά κριτήρια η αξιοπιστία της 2D-TVS στην εκτίμηση του βάθους διήθησης ανήρθε στο 79%. ⁷⁶ Ο Mascilini και συνεργάτες πρότειναν την 3D-TVS αναλογία του όγκου της βλάβης/όγκου της μήτρας με όριο αποκοπής 0,53 ⁷⁷ και αναφερόμενη αξιοπιστία 90,5%. ⁷⁸ Υποεκτίμηση της εν τω βάθει διήθησης (≥50%) έγινε συχνότερα σε καλά διαφοροποιημένους καρκίνους, μικρού μεγέθους με παχύ μυομητρικό ιστό ελεύθερο διήθησης και χαμηλή αγγείωση και πιο συχνά υπερεκτίμηση έγινε σε χαμηλής και μέτριας διαφοροποίησης καρκίνους που ήταν μεγαλύτεροι σε μέγεθος, με λεπτό μυομητρικό ιστό ελεύθερο διήθησης και πιο πλούσια αγγείωση. ⁷⁹ Οι περιορισμοί του 2D-TVS περιλαμβάνουν τις δυσκολίες απεικόνισης των πλάγιων τοιχωμάτων του μυομητρίου και την εξάρτηση του χειριστή από την ποιότητα της απεικόνισης. Αυτοί οι περιορισμοί είναι λιγότερο σχετικοί με το 3D-TVS καθώς η πρόσκτηση του όγκου της μήτρας και η εικονική πλοήγηση μέσω των τριών ορθογώνιων επιπέδων για τον εντοπισμό της μικρότερης χωρίς όγκο απόστασης του μυομητρίου από τον ορογόνο χιτώνα της μήτρας (TDS) επιτρέπει την καλύτερη εκτίμηση της εν τω βάθει διήθησης του μυομητρίου. Με όριο αποκοπής τα 9mm ο Alcázar και οι συνεργάτες του βρήκαν ευαισθησία 100%, ειδικότητα 61%, αρνητική προγνωστική αξία 100%, θετική προγνωστική αξία 50%, έναντι της υποκειμενικής αξιολόγησης που είχε ευαισθησία 92,6%, ειδικότητα 82,3%, αρνητική προγνωστική αξία 96,6% και θετική προγνωστική αξία 67,7%. ⁸⁰ Σε μικρούς καρκίνους, ή μη φυσιολογική εμφάνιση της EMJ στο 2D-TVS μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην ανίχνευση πρώιμου διηθητικού καρκίνου του ενδομητρίου. Η εξέταση Doppler μπορεί να είναι χρήσιμη επειδή δύναται να απεικονίσει πολλαπλά κυρίαρχα αγγεία να διεισδύουν στον EMJ σε αντίθεση με το μονήρες τροφοφόρο αγγείο, το οποίο είναι τυπικό σε έναν καλοήθη πολύποδα.

Γ) Ιατρογενή προβλήματα

Ταμοξιφαίνη

Η ταμοξιφαίνη (tamoxifen) είναι ένα μη στεροειδές φάρμακο το οποίο ανταγωνίζεται την δράση των οιστρογόνων και χρησιμοποιείται στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Λόγω, της ασθενώς οιστρογονικής του επίδρασης στη μήτρα συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης πολυπόδων του ενδομητρίου, υπερπλασία ενδομητρίου και αδενοκαρκίνωμα. Συχνά, υπάρχει μια καλά τεκμηριωμένη ασυμφωνία μεταξύ υπερηχογραφικής και υστεροσκοπικής εμφάνισης του ενδομητρίου σε ασθενείς που λαμβάνουν ταμοξιφαίνη. Ο Perrot και οι συνεργάτες του περιέγραψαν μια ομάδα ασυμπτωματικών ασθενών, οι οποίοι ενώ είχαν υπερηχογραφικά ένα παχύ, υπερηχογενές, μικρο-κυστικό ενδομήτριο, στην υστεροσκόπηση εμφάνιζαν ατροφικό ενδομήτριο επιβεβαιωμένο ιστολογικά με δείγματα αποξέσεων. ⁸¹ Η εξήγηση αυτής της ασυμφωνίας θα μπορούσε να αποδοθεί στο γεγονός της ύπαρξης οιδήματος στον στρωματικό ιστό του ενδομητρίου απότοκο της θεραπείας με ταμοξιφαίνη. ^{82 , 83} Συχνά η ακριβής υπερηχογραφική εκτίμηση ενός κυστικού ενδομητρίου είναι δυσχερής επειδή τα όρια μεταξύ της EMJ και του ενδομητρίου είναι δυσδιάκριτα, κακώς καθορισμένα και ασαφή σε ορισμένους ασυμπτωματικούς ασθενείς. ⁸⁴ Τα ιστοπαθολογικά ευρήματα 35 ασυμπτωματικών μετεμμηνοπαυσιακών ασθενών με καρκίνο μαστού που έλαβαν ταμοξιφαίνη και είχαν πάχος ενδομητρίου ≥ από 5mm στο TVS έδειξαν ατροφικό κυστικό ενδομήτριο και πολύποδες ενδομητρίου στο σύνολό τους. ⁸⁵ Μελέτες με MRI ενισχύουν περαιτέρω την άποψη ότι οι παρατηρούμενες κύστεις σε αυτούς τους ασθενείς είναι είτε ενδο-μυομητρικές είτε υπο-ενδομητρικές. ⁸⁶ Ωστόσο, οι υπερηχογραφικές αλλαγές που παρατηρούνται σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με ταμοξιφαίνη αντιπροσωπεύουν στην πραγματικότητα αλλαγές του ενδότερου μυομητρίου παρά του πραγματικού ενδομητρίου ⁸⁷ και δύναται να παρατηρηθούν σχεδόν μέχρι το 90% των ασθενών που έλαβαν ταμοξιφαίνη. ⁸⁸ Η ανίχνευση των κύστεων μυομητρίου, φυσιολογικά, συνδέεται με την παρουσία αδενομύωσης. Το ερώτημα που γεννάται είναι εάν η παρουσία αυτών των κύστεων αντιπροσωπεύει πρόσφατη αδενομύωση, επανενεργοποίηση παλιάς ή απλώς ένα φάσμα κυστικής αλλαγής που σχετίζεται με ταμοξιφαίνη. ⁸⁹ Η υστερουπερηχογραφία (SHG) συνιστάται ως ένα ελάχιστα επεμβατικό διαγνωστικό εργαλείο για την εκτίμηση των ενδομητρικών αλλαγών σε ασυμπτωματικούς μετεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς με καρκίνο μαστού που λαμβάνουν μακροχρόνια θεραπεία με ταμοξιφαίνη ή σε ανεπαρκώς ορατό ενδομήτριο κατά το TVS. ⁹⁰ Σε αυτούς τους ασθενείς με πάχος ενδομητρίου ≥ από 8mm η κοιλότητα της μήτρας αξιολογήθηκε προοπτικά με SHG και διέγνωσε με ακρίβεια ενδομήτρια ή/και άλλη υπενδομήτρια παθολογία στο 95,5% αυτών των ασθενών. ⁹¹

Ενδομήτριες αντισυλληπτικές συσκευές

Το δισδιάστατο υπερηχογράφημα βρέθηκε να έχει περιορισμούς στην αξιολόγηση της τοποθέτησης ενδομήτριων αντισυλληπτικών συσκευών (IUCD) ⁹² και ο τρισδιάστατος υπέρηχος φαίνεται να είναι πιο ακριβής στον προσδιορισμό του τύπου και της θέσης των IUCDs. ^{93 , 94} Ένας περιορισμός του υπερηχογραφήματος 2D είναι η αδυναμία του να απεικονίσει καθαρά τα πλάγια και τα πυθμενικά όρια της ενδομητρικής κοιλότητας. Η εξέταση των επίπεδων τομής μετά την πρόσκτηση του σώματος όγκου στο υπερηχογράφημα 3D επιτρέπει την λεπτομερή εξέταση των βραχιόνων των IUCD σε σχέση με την EMJ. Αρκετές φορές οι βραχίονες της ενδομήτριου συσκευής Nova-T IUCD και Mirena (και οι δύο συσκευές της Bayer Schering Pharma AG, Βερολίνο, Γερμανία) διαρρηγνύουν την EMJ σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων, και, μερικές φορές εκτείνονται βαθιά στο εξωτερικό μυομήτριο σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων. ²⁸ Αυτή η συχνή εμφάνιση μυομητρικής διείσδυσης από IUCDs είναι αβέβαιης κλινικής σημασίας και είναι απίθανο να επηρεάσει την αποτελεσματικότητα του IUCD/IUS, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι η αιτία του πόνου της μήτρας, που μερικές φορές αναφέρεται από τους χρήστες. Η εκτίμηση του βαθμού διείσδυσης του βραχίονα IUCD στο μυομήτριο μπορεί να είναι χρήσιμη πριν από την προγραμματισμένη αφαίρεση της συσκευής. Στις γυναίκες με σαφή στοιχεία ότι οι βραχίονες εκτείνονται βαθιά στο εξωτερικό μυομήτριο μπορεί να προσφερθεί επιπλέον αναλγησία καθώς η αφαίρεση του πηνίου είναι πιθανότατα πιο δύσκολη και πιο επώδυνη σε αυτές τις περιπτώσεις. Μένει να δούμε αν η διαταραχή της ακεραιότητας του EMJ από τους βραχίονες του IUCD/IUS μπορεί να παίξει ρόλο στην ανάπτυξη της αδενομύωσης.

Ενδομήτριες συμφύσεις

Οι ενδομήτριες συμφύσεις (IUAs) περιγράφηκαν για πρώτη φορά από τον Heinrich Fritsch στα τέλη του 19ου αιώνα, αλλά ο Joseph Asherman, το 1948, όρισε περαιτέρω αυτήν την ομώνυμη κατάσταση ως τραυματική αμηνόρροια που προκαλείται από απόφραξη του έσω τραχηλικού στομίου μετά από περίπλοκο τοκετό ή έκτρωση που απαιτεί ενδομήτρια όργανα. ⁹⁵ Οι όροι «σύνδρομο Asherman» και «ενδομήτριες συμφύσεις» χρησιμοποιούνται συχνά εναλλακτικά, αν και ο αρχικός ορισμός του συνδρόμου περιλαμβάνει αμηνόρροια, με ή χωρίς κυκλικό κοιλιακό άλγος. Ο τραυματισμός του ενδομητρίου κυρίως που έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια του στρώματος πιστεύεται ότι είναι το βασικό γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη των ενδομήτριων ή/και των ενδοτραχηλικών συμφύσεων. ⁹⁶ Το μέσο χρονικό διάστημα από το ενδομήτριο τραύμα έως την επιβεβαιωμένη ανάπτυξη των IUAs στο TVS είναι 24Wks (εύρος, 6–53Wks). ⁹⁷ Οι IUAs έχουν επιπολασμό που είναι δύσκολο να προσδιοριστεί με βεβαιότητα, αλλά πιστεύεται ότι κυμαίνεται μεταξύ 0,3-21,5%, με τα υψηλότερα ποσοστά να αναφέρονται στο Ισραήλ, την Ελλάδα και τη Νότια Αμερική. ⁹⁸ Οι IUAs μπορούν να σχηματιστούν μετά από οποιαδήποτε ενδομήτρια διαδικασία, αλλά συχνότερα εμφανίζονται μετά από πρόσφατη απόξεση της κυοφορούσης μήτρας. ⁹⁹ Η υστεροσκοπική εκτομή των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων αυξάνει την συχνότητα των μετεγχειρητικών IUAs κατά 31,3% και 45,5% μετά από εκτομή μεμονωμένων και πολλαπλών ινομυωμάτων, αντίστοιχα. ¹⁰⁰ Σε άλλη μελέτη, ο κίνδυνος των μετεγχειρητικών IUAs μετά από εκτομή μεμονωμένου ινομυώματος ήταν 1,5% ¹⁰¹ Ο κίνδυνος IUAs είναι 14% μετά από εμβολισμό της μητριαίας αρτηρίας, υποδηλώνοντας ότι η διαταραχή στην παροχή αίματος της μήτρας με αποτέλεσμα την υποξία θα μπορούσε επίσης να οδηγήσει σε τραυματισμό του ενδομητρίου. ¹⁰² Εκτός από την υπογονιμότητα, οι IUAs μπορούν να προκαλέσουν αμηνόρροια, ολιγομηνόρροια, πυελικό άλγος και καθ΄ έξιν αποβολές. ¹⁰³ Ο πλέον συνηθισμένος τύπος ενδομήτριων συμφύσεων αφορά το μυομήτριο, προκαλώντας διαταραχή της EMJ. Στο υπερηχογράφημα 2D, η κοιλότητα της μήτρας φαίνεται ασαφώς καθορισμένη, με εστιακή ή διάχυτη απώλεια της ηχογένειας του ενδομητρίου. ²⁸ Οι IUAs εμφανίζονται ως μικρές, μη καθορισμένες υπερηχογενείς δομές που διακόπτουν την συνέχεια του στρώματος του ενδομητρίου προκαλώντας μη φυσιολογική EMJ. Άλλοτε οι IUAs εμφανίζονται στον υπέρηχο ως ζώνες μυομητρικού ιστού που διασχίζουν την ενδομήτρια κοιλότητα και γειτνιάζουν με τα απέναντι τοιχώματα της μήτρας, διατηρώντας ίδια ηχογένεια με αυτή του παρακείμενου μυομητρίου. ¹⁰⁴ Η εξάλειψη της κοιλότητας της μήτρας μπορεί να είναι εστιακή, μερική ή πλήρης. Οι εστιακές συμφύσεις που προκαλούν ελάχιστη εξάλειψη της κοιλότητας είναι πιο πιθανό να αναπτυχθούν στις περιοχές με μέγιστο ενδομήτριο τραύμα. Το περιβάλλον ενδομήτριο είναι συνήθως φυσιολογικό και ανταποκρίνεται στις κυκλικές αλλαγές των φυλετικών ορμονών των ωοθηκών. Οι εστιακές συμφύσεις είναι τυπικά ασυμπτωματικές και διαγιγνώσκονται τυχαία στο υπερηχογράφημα ή στη διαγνωστική υστεροσκόπηση. Πιο σοβαρές συμφύσεις οδηγούν σε μερική ή πλήρη εξάλειψη της κοιλότητας της μήτρας. Σε γυναίκες με μερική εξάλειψη, η εντόπιση των IUAs είναι σημαντική, καθώς εκείνες που βρίσκονται κοντά στα σαλπιγγικά στόμια μπορεί να προκαλέσουν υπογονιμότητα ή έκτοπη κύηση. Το μη επηρεασμένο ενδομήτριο μπορεί να είναι είτε φυσιολογικό είτε ατροφικό και ως εκ τούτου ορισμένες γυναίκες μπορεί να είναι ασυμπτωματικές ενώ άλλες μπορεί να εμφανίσουν μειωμένη καταμήνια ροή, διαταραχές της εμμήνου ρύσεως ή υπογονιμότητα. Σε αυτές τις γυναίκες, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να οδηγήσει σε επιτυχή εξαίρεση των IUAs και πλήρη αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας του ενδομητρίου. ¹⁰⁵

Η αναφερόμενη ευαισθησία του διακολπικού 2D υπερήχου στην ανίχνευση των ενδομητρικών συμφύσεων ποικίλλει ευρέως από 80-97%. ^{106 , 107} Μία μικρή μελέτη που περιλάμβανε μόνο τέσσερις ασθενείς ανάφερε μηδενική ευαισθησία. ¹⁰⁸ Ωστόσο, αυτές οι διαφορές της ευαισθησίας μάλλον υποδηλώνουν ότι η ικανότητα του χειριστή και ποιότητα του εξοπλισμού επηρεάζουν την ακρίβεια της υπερηχογραφικής διάγνωσης. Ο κατάλληλος χρόνος της υπερηχογραφικής απεικόνισης του ενδομητρίου είναι κατά τη διάρκεια της ωοθυλακικής φάσης. Αμέσως μετά την έμμηνο ρύση, η υπερηχογραφική εμφάνιση του φυσιολογικού ενδομητρίου είναι μια λεπτή, ελαφρώς ακανόνιστη ηχογενής διεπαφή. Αυτό το εύρημα αποκλείει σχεδόν σίγουρα τους πολύποδες του ενδομητρίου, τα ινομυώματα και τις συμφύσεις στην κοιλότητα της μήτρας. Όταν πραγματοποιείται TVS κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης, η διαφορική διάγνωση μη φυσιολογικών, ακανόνιστων ευρημάτων μεταξύ των τοιχωμάτων του ενδομητρίου θα πρέπει να περιλαμβάνει υπολείμματα θρόμβων αίματος της εμμήνου ρύσεως. Κατά τη διάρκεια της όψιμης ωοθυλακικής φάσης, η εκτίμηση της προέλευσης τυχόν μη φυσιολογικών ευρημάτων (στο πρόσθιο ή το οπίσθιο τοίχωμα της μήτρας) είναι ευκολότερη λόγω του αυξημένου πάχους του ενδομητρίου και του υποηχογενούς αυλού μεταξύ του λειτουργικού ενδομητρίου και του εξωτερικού στρώματος που είναι περισσότερο ηχογενές. Οι πολύποδες του ενδομητρίου και τα υποβλεννογόνια μυώματα απεικονίζονται καλύτερα και οι ενδομήτριες συμφύσεις θα μπορούσαν να διαφοροδιαγνωστούν εύκολα από τους πολύποδες του ενδομητρίου από το μέγεθος και το σχήμα τους.

Υπενδομήτρια ίνωση

Η ίνωση εμφανίζεται μετά από επεμβατικές ενδομήτριες επεμβάσεις όπως η διαστολή και η απόξεση, και είναι ιδιαίτερα συχνή και εκτεταμένη μετά από δακτυλική αποκόλληση του πλακούντα. ²⁸ Η ίνωση εμφανίζεται συνήθως στο 2D υπερηχογράφημα ως ηχογενείς εστίες στη βασική ενδομήτρια στιβάδα χωρίς απώλεια λειτουργικού ενδομητρίου. Το ενδότερο μυομήτριο είναι φυσιολογικό σε περιπτώσεις ήπιας ίνωσης, αλλά σε σοβαρές περιπτώσεις, που συνήθως εμφανίζονται σε γυναίκες με ιστορικό κατακράτησης πλακούντα, υπάρχουν ενδείξεις ίνωσης που εκτείνεται στο ενδότερο και μερικές φορές ακόμη και στο έξω μυομήτριο. Ήπια ίνωση παρατηρείται συχνά στο επίπεδο του έσω στομίου σε γυναίκες με ιστορικό χειρουργικής επέμβασης της μήτρας που απαιτεί διάταση του τραχήλου της μήτρας. Η υπενδομήτρια ίνωση είναι τυπικά ασυμπτωματική. Η κλινική της σημασία είναι αβέβαιη μια και δεν υπάρχουν πρόσφατα δεδομένα που να υποδηλώνουν δυσμενή επίδραση στη λειτουργία του ενδομητρίου ή στη γονιμότητα. Ωστόσο, επειδή και τα δύο προκαλούνται από το χειρουργικό τραύμα, δεν είναι ασυνήθιστη η συνύπαρξη υπενδομήτριας ίνωσης ταυτόχρονα με IUAs.

Οστική μεταπλασία της μήτρας

Η οστική μεταπλασία της μήτρας χρησιμοποιείται για να περιγράψει δύο διαφορετικές οντότητες: α) την παρουσία οστού και τη συνεχιζόμενη οστεοποίηση κατακρατημένων εμβρυϊκών οστών εντός της μήτρας και β) τη μεταπλαστική οστεοποίηση του ενδομητρικού στρώματος. ¹⁰⁹ Η πραγματική οστική μεταπλασία οφείλεται σε μεταπλασία (ασβεστοποίηση) των ώριμων ενδομητρικών κυττάρων του στρώματος, που προκαλείται από χρόνια φλεγμονή ή τραύμα.^{110 , 111} Από κλινική άποψη, και οι δύο παθολογίες προκαλούν παρόμοια συμπτώματα: μηνομητρορραγία, δυσμηνόρροια, κολπικές εκκρίσεις, πυελικό πόνο, δυσμηνόρροια και δευτερογενή υπογονιμότητα. ^{112 – 115} Η οστική μεταπλασία είναι σπάνια, με εκτιμώμενο επιπολασμό 3/10000. ¹¹⁶ H οστική μεταπλασία συχνά περιγράφεται ως ομοιάζουσα με IUCD στο υπερηχογράφημα και πιστεύεται ότι έχει παρόμοιο μηχανισμό δράσης στην πρόκληση υπογονιμότητας. ^{117 , 118} Ο οστικός ιστός συχνά προκαλεί ρήξη στην EMJ και ενσωματώνεται στο μυομήτριο. ¹¹⁹ Ο βαθμός συμμετοχής του μυομητρίου και της ενδομήτριας κοιλότητα θα καθορίσει το είδος της χειρουργικής επέμβασης που απαιτείται. Ελλείψει οιασδήποτε άλλης παθολογίας, η γονιμότητα φαίνεται να επανέρχεται μετά την αφαίρεση του οστικά μεταπλασμένου ιστού ή του νεκρωμένου οστού. ^{120 - 123}

Ανεπάρκεια ουλής καισαρικής τομής

Οι ουλές της καισαρικής τομής της μήτρας σε μη έγκυες ασθενείς με ιστορικό μιας ή περισσοτέρων καισαρικών μπορούν να ανιχνευτούν με υπερηχογράφημα στο 99,1%. ¹²² Στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι ουλές εμφανίζονται ως λεπτές υποηχογενείς γραμμές που εκτείνονται από το ενδομήτριο, διασχίζουν το EMJ και επεκτείνονται μέσω του έξω μυομητρίου στην πρόσθια επιφάνεια της μήτρας. Στο 19,4% των περιπτώσεων οι ασθενείς είχαν ενδείξεις λέπτυνσης του μυομητρίου στο σημείο τομής, ενώ στο 9,9%, τα ελλείματα είναι ευρεία, με απώλεια άνω του 50% του πάχους του μυομητρίου. Αν και στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι ουλές εντοπίζονται στο επίπεδο του έσω στομίου, περίπου το 5% των ουλών εντοπίζονται στο σώμα της μήτρας. ¹²⁴ Οι ανεπαρκείς ουλές του σώματος της μήτρας χαρακτηρίζονται από μεγάλο κενό στην EMJ, με σχεδόν πλήρη απώλεια του λειτουργικού ενδομητρίου και του ενδότερου μυομητρίου. Σε ορισμένους ασθενείς, το αίμα της εμμήνου ρύσεως παραμένει εντός της ανεπαρκούς ουλής, με αποτέλεσμα την επίμονη μεσοκυκλική αιμορραγία. ¹²⁵ Η απώλεια του λειτουργικού ενδομητρίου οδηγεί σε ανεπαρκή συγκέντρωση ενδομήτριου ιστού στο σημείο της ουλής γεγονός που εξηγεί την τάση της τροφοβλάστης να διεισδύει βαθιά στο μυομήτριο, πέρα από την EMJ. Η εμφύτευση της τροφοβλάστης στην ουλή της καισαρικής τομής έχει ως συνέπεια την δημιουργία της ουλώδους κύησης που είναι μια μορφή έκτοπης κύησης. ¹²⁶ Η διάγνωση της εμφύτευσης της τροφοβλάστης στο μυομήτριο είναι σχετικά απλή νωρίς στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και βασίζεται στην απεικόνιση του σάκου κύησης, ο οποίος εκτείνεται στο μυομήτριο πέρα από το EMJ. ¹²⁷ Στην εξέταση Doppler, παρατηρείται αυξημένη περιτροφοβλαστική ή περιπλακουντιακή αγγείωση με υψηλές ταχύτητες (peak velocity > 20cm/s) και χαμηλό δείκτη παλμικότητας (PI) <1. ¹²⁸ Αυτή η τάση της ουλώδης εγκυμοσύνης να εισβάλει βαθιά στο μυομήτριο θα μπορούσε να εξηγηθεί από τα χαρακτηριστικά της ουλής (βαθμός κοίλανσης) της καισαρικής σε μη έγκυες ασθενείς. ¹²⁹ Ασυνήθιστα προσκολλημένος πλακούντας μπορεί επίσης να βρεθεί σε ασθενείς χωρίς ιστορικό προηγούμενης καισαρικής τομής ή άλλης χειρουργικής επέμβασης στη μήτρα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μόνο ένα τμήμα του πλακούντα μπορεί και προσκολλάται ανώμαλα στο μυομήτριο και να συναντώνται δυσκολίες κατά το στάδιο της υστεροτοκίας. Η αφαίρεση του πλακούντα είναι συχνά ατελής, με μία ή δύο κοτυληδόνες να διατηρούνται εντός της μήτρας. Η διάγνωση του ανώμαλα προσκολλημένου πλακούντα γίνεται κατά τη μεταγεννητική υπερηχογραφική εξέταση αποδεικνύοντας ότι ο ιστός του πλακούντα διεισδύει μέσω του EMJ στο εξωτερικό μυομήτριο.

Περιγραφή και ορισμός

Το μεσολόβιο ή τυλώδες σώμα είναι ο μεγαλύτερος σύνδεσμος ο οποίος συνδέει τα δύο εγκεφαλικά ημισφαίρια και αποτελείται από περισσότερες από 200 εκατομμύρια νευρικές ίνες, στην πλειοψηφία τους διεγερτικές. Αυτή η διημισφαίρια επικοινωνία είναι σημαντική γιατί ενσωματώνει τις γνωστικές, κινητικές, αισθητικές, οπτικές λειτουργίες του εγκεφαλικού φλοιού . ^{1 , 2}

Η αγενεσία μεσολοβίου (Agenesis Corpus Callosum-ACC) περιγράφει την απουσία σύνδεσης μεταξύ των δύο εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Υπερηχογραφικά χαρακτηρίζεται από την αύξηση του μεγέθους των κόλπων των πλάγιων κοιλιών και από εκσεσημασμένη αύξηση της απόστασης των σωμάτων των (πλάγιων) κοιλιών του εγκεφάλου. Παράλληλα, η τρίτη κοιλία (3V) διατείνεται και μετατοπίζεται προς τα άνω.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Ο επιπολασμός της ACC παραμένει αβέβαιος και εξαρτάται από την πληθυσμιακή ομάδα στην οποία πραγματοποιούνται οι αντίστοιχες μελέτες. Η επίπτωση στο γενικό πληθυσμό υπολογίζεται γύρω στο 0,2%, ³ ενώ σε άτομα με νοητική υστέρηση στο 2-3%. ⁴ Η ACC έχει εντοπιστεί και σε ασυμπτωματικά άτομα με φυσιολογική νοημοσύνη, όμως η σημασία της ACC έγκειται στο γεγονός ότι σχετίζεται με ανωμαλίες του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος, με χρωμοσωμικές ανωμαλίες και μεταβολικά σύνδρομα.

Αιτιοπαθογένεια

Η αιτιολογία της ACC είναι ετερογενής και συχνά μέρος μιας ευρείας αναπτυξιακής διαταραχής, ενός γεννητικού συνδρόμου ή ορισμένων χρωμοσωμικών εκτροπών. Η αγενεσία του μεσολοβίου είναι μία σχετικά σπάνια ανωμαλία, η οποία μπορεί να ανευρεθεί είτε ως μεμονωμένη βλάβη, είτε να συνυπάρχει με άλλες συγγενείς ανωμαλίες, πολλές φορές στα πλαίσια κάποιου συνδρόμου.

Κατάταξη

Οι διαταραχές της δομής του μεσολοβίου μπορούν να ταξινομηθούν στις ακόλουθες κατηγορίες: α) πλήρης απουσία (αγενεσία) του μεσολοβίου, β) μερική απουσία (αγενεσία) του ουραίου ή οπίσθιου τμήματος (σπληνίου), γ) υποπλασία μεσολοβίου που αναφέρεται σε πλήρως σχηματισμένο μεσολόβιο αλλά μικρότερου πάχους και δ) δυσγενεσία, δηλαδή μη φυσιολογικό σχήμα όλου ή τμήματος του μεσολοβίου. ³

Η σχέση με την ανευπλοειδία

Η ACC σχετίζεται επίσης με χρωμοσωμικές ανωμαλίες κυρίως τρισωμία 8, 13 και 18.

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Το μεσολόβιο αρχίζει να σχηματίζεται από την 39η ημέρα μετά τη σύλληψη, λαμβάνει το τελικό του σχήμα στις 115 ημέρες και συνεχίζει να επιμηκύνεται σε όλη τη διάρκεια της κύησης. Αποτελείται από πέντε τμήματα: το πρόσθιο περιλαμβάνει το ρύγχος (rostrum) και το γόνυ (genu), το μεσαίο το σώμα (body) και το στέλεχος (isthmus) και το οπίσθιο που καλείται σπληνίο (splenium). Το πρόσθιο και μεσαίο τμήμα του μεσολοβίου μπορούν να διακριθούν υπερηχογραφικώς από την 14η – 15η εβδομάδα της εγκυμοσύνης σε στεφανιαία ή οβελιαία διατομή ως μία υποηχοϊκή ταινία κατά μήκος της μέσης γραμμής με υπερηχογενή όρια προς τα πάνω και προς τα κάτω. Αργότερα, από την 18η-19η εβδομάδα κύησης το μεσολόβιο καθίσταται ορατό σε όλο του το μήκος κατά την οβελιαία διατομή. Το πρόσθιο τμήμα συνδέει τις μετωπικές και προκινητικές περιοχές του εγκεφαλικού φλοιού, το μεσαίο τις κινητικές, τις σωματοαισθητηριακές και τις βρεγματικές περιοχές, ενώ το σπληνίο ενώνει τον κροταφικό και τον ινιακό φλοιό και στις δύο πλευρές. ¹

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η διάγνωση της ACC συνήθως τίθεται κατά το μέσον της κύησης. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις τα ευρήματα από το υπερηχογράφημα στις 18-20 εβδομάδες μπορεί να είναι αμφίβολα. Σε αυτές τις περιπτώσεις η επανάληψη του υπερηχογραφήματος σε 1-2 εβδομάδες μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση. ⁶ Το πρόσθιο τμήμα του μεσολοβίου (CC) καθίσταται ορατό με διακοιλιακό υπέρηχο ήδη από την 16^η W της κύησης ως μία υποηχογενής ταινία σε στεφανιαίο/οβελιαίο επίπεδο, κατά μήκος της μέσης γραμμής και πάνω από την 3η κοιλία, με υπερηχογενή όρια προς τα επάνω και προς τα κάτω. ^{7 , 8}  Αργότερα, με τον σχηματισμό του πρόσθιου (γόνυ) και του οπίσθιου τμήματος (σπληνίου) του μεσολοβίου καθίσταται ορατό σε όλο το μήκος του σε μέσο οβελιαίο επίπεδο. Tο μεσολόβιο δεν είναι ορατό στο εγκάρσιο – αξονικό - διακοιλιακό επίπεδο του εγκεφάλου. Ωστόσο, η αγενεσία του CC υποδηλώνεται από την μη παρουσία της κοιλότητας του διαφανούς διαφράγματος (CSP), σε αυτό το επίπεδο η οποία φυσιολογικά θα έπρεπε να ηχογραφείται στο 100% των εμβρύων από την 18^η έως την 37^η εβδομάδα της κύησης και στο 79% των εμβρύων μεταξύ 38^ης και 41^ης εβδομάδας της κύησης. ⁹ Την σημασία της οπτικοποίησης του CSP ως αναπόσπαστο μέρος του προγεννητικού ελέγχου κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης τόνισαν και άλλοι ερευνητές. ^{10 – 13} Το Αμερικανικό Ινστιτούτο της Υπερηχογραφίας της Ιατρικής (AIUM), το Αμερικανικό Κολλέγιο Ακτινολογίας (ACR), το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG) και η Διεθνής Εταιρεία Υπερήχων στη Μαιευτική και τη Γυναικολογία (ISUOG) συνιστούν την απεικόνιση του CSP ως αναπόσπαστο μέρος του εμβρυϊκού νευρουπερηχογραφήματος. ^{14 - 16}

Η CSP διαχωρίζει τα πρόσθια κέρατα των πλάγιων κοιλιών σχηματίζοντας ανάμεσα τους μια διπλή μεμβράνη στην οποία περιέχεται μια στενή σχισμοειδής κοιλότητα σε σχήμα ορθογώνιο ή τριγωνικό η οποία περιβάλλεται από υγρό. Το CSP βρίσκεται στην κάτω επιφάνεια του μεσολοβίου και πιο πρόσθια από τις στήλες του δρεπάνου. Οι πλάγιες επιφάνειες του CSP επενδύονται από τα έσω τοιχώματα των πλάγιων κοιλιών. ¹⁷ H συνύπαρξη ακέραιας CSP με πλήρη ή μερική ACC είναι σπάνιο φαινόμενο. Σε μία αναδρομική μελέτη των υπερηχογραφικών ευρημάτων από 35 έμβρυα με μετέπειτα επιβεβαιωμένη ACC δεν ανιχνεύτηκε CSP στις 34 περιπτώσεις, ενώ στην 35η περίπτωση ήταν εμφανές ότι η CSP δεν ήταν φυσιολογική. ¹⁸

Ένα άλλο εύρημα, στην εγκάρσια άποψη του εγκεφάλου που υποδηλώνει την ACC είναι το λεγόμενο σημείο της σιδηροδρομικής γραμμής (railroad track sign). Πρόκειται για δύο ζεύγη γραμμών που βρίσκονται πολύ κοντά η μία στην άλλη, εκατέρωθεν της μέσης γραμμής. Αυτό το εύρημα μαζί με τη συχνά παρατηρούμενη διάταση των κόλπων των πλαγίων κοιλιών δίνει στις πλάγιες κοιλίες το χαρακτηριστικό σχήμα σταγόνας δακρύου (tear drop shape).

Υποβοηθητικά υπερηχογραφικά στοιχεία είναι η μετατόπιση της τρίτης κοιλίας προς τα επάνω στο 35% των περιπτώσεων, η διάταση του οπισθίου κέρατος και των κόλπων των πλαγίων κοιλιών (κολποκεφαλία), καθώς και η επικοινωνία της τρίτης κοιλίας με την αύλακα μεταξύ των δύο ημισφαιρίων σε εγκάρσια διατομή. Επίσης, στις περισσότερες περιπτώσεις αγενεσίας του μεσολοβίου, τόσο της πλήρους όσο και της μερικής, παρατηρούνται ανωμαλίες του προσαγωγίου και των άλλων τμημάτων του λιβιδινικού συστήματος. Αυτές οι ανωμαλίες διακρίνονται στην οβελιαία διατομή στο τέλος του τρίτου τρίμηνου της εγκυμοσύνης.

Η διάκριση μεταξύ πλήρους και μερικής αγενεσίας του μεσολοβίου είναι θεωρητικά δυνατή σε εγκάρσια διατομή, κατά την οποία το πλάγιο τμήμα των προσθίων κεράτων είναι κυρτό στη μερική και κοίλο στην πλήρη αγενεσία του μεσολοβίου. Ωστόσο, η διάκριση αυτή δεν έχει κλινική σημασία αφού δεν μπορεί να προβλέψει ποιο έμβρυο θα είναι λειτουργικά φυσιολογικό και ποιο όχι.

Διαφορική διάγνωση

Η ACC θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από όλες εκείνες τις καταστάσεις στις οποίες ανιχνεύονται αναπτυξιακές ανωμαλίες ή μη οπτικοποίηση του CSP συμπεριλαμβανομένων των οπτικο-διαφραγματικών ανωμαλιών, την ολοπροσεγκεφαλία, την σχιζεγκεφαλία, την πορεγκεφαλία/υδρανεγκεφαλία, την εγκεφαλοκήλη και τον σοβαρό υδροκέφαλο. ¹⁹ Απουσία της κοιλότητας του διαφανούς διαφράγματος συνυπάρχει στην ολοπροσεγκεφαλία, αλλά η αγενεσία του μεσολοβίου μπορεί να διαφοροδιαγνωστεί από αυτή την παθολογική οντότητα, καθώς στην αγενεσία του μεσολοβίου κατά την διαθαλαμική άποψη του εγκεφάλου απεικονίζονται οι στήλες του δρέπανου και συνεπώς δεν υπάρχει επικοινωνία μεταξύ των ημισφαιρίων όπως παρατηρείται στην ολοπροσεγκεφαλία και την υδρανεγκεφαλία.

Στρατηγική διαχείρισης

Επί υποψίας ACC θα πρέπει να πραγματοποιείται σχολαστικός υπερηχογραφικός έλεγχος για την πιθανότητα ύπαρξης και άλλων συγγενών ανωμαλιών του εμβρύου. Ιδιαίτερη έμφαση απαιτείται στην εκτίμηση του εγκεφάλου, του προσώπου, της καρδιάς και της σπονδυλικής στήλης. Η πιο συχνή συνυπάρχουσα ανωμαλία είναι το σύνδρομο Aicardi, το οποίο προσβάλλει θήλεα έμβρυα. Μετά τον τοκετό τα προσβεβλημένα παιδιά εμφανίζουν κρίσεις σπασμών και σοβαρή υστέρηση της ανάπτυξης. Στο 40% υπάρχουν ανωμαλίες από τις πλευρές και τους σπονδύλους, όπως ημισπόνδυλοι, σκολίωση της σπονδυλικής στήλης και απουσία ή δυσπλασία των πλευρών. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να γίνεται και εκτίμηση των οφθαλμικών κόγχων, αφού στο 25% των περιπτώσεων εμφανίζεται μικροφθαλμία. Άλλες ανωμαλίες που σχετίζονται με την αγενεσία του μεσολοβίου είναι οι τρισωμίες 8, 13 και 18, καθώς και μια σειρά από σύνδρομα, όπως το σύνδρομο Rubinstein-Taybi, το σύνδρομο Shapiro, το σύνδρομο Andermann και το σύνδρομο Zellweger. Επίσης, η ACC μπορεί να σχετίζεται με ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος, οι οποίες είτε δεν εντάσσονται στα πλαίσια κάποιου συνδρόμου, όπως στη δεύτερη περίπτωση που παρουσιάζουμε, είτε εντάσσονται στο σύνδρομο Dandy-Walker σε 14-25%.

Φυσική ιστορία και έκβαση

Η πρόγνωση εξαρτάται όχι μόνο από την παρουσία ή/και απουσία πρόσθετων ανωμαλιών του ΚΝΣ ή και ανωμαλιών εκτός ΚΝΣ, αλλά και από τα υποκείμενα γενετικά νοσήματα. Υπό αυτή την έννοια, η εμβρυϊκή μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να συνεισφέρει στην ανίχνευση επιπλέον ανωμαλιών του ΚΝΣ που δεν εντοπίζονται με υπερηχογράφημα στο 7,8–11,9% των περιπτώσεων. ²⁰ Οι ανωμαλίες που συχνά μπορεί να παραμείνουν αδιάγνωστες με υπερηχογράφημα αφορούν τις διαμαρτίες του φλοιού και του οπίσθιου εγκεφαλικού βόθρου. ²¹  Οι μικροσυστοιχίες (Array) μπορούν να αναγνωρίσουν μόνο το 5,7% των γενετικών ανωμαλιών, ενώ μια στρατηγική αλληλούχισης ολόκληρου του εξώματος (WES) θα μπορούσε να αυξήσει περεταίρω τα ποσοστά ανίχνευσης γενετικών καταστάσεων όταν ο μοριακός καρυότυπος είναι φυσιολογικός. ²²

Όταν η αγενεσία του μεσολοβίου αποτελεί μεμονωμένη διαταραχή, η σωματική και διανοητική ανάπτυξη του παιδιού είναι φυσιολογική στο 90%. Ωστόσο, η απουσία άλλων παθολογικών υπερηχογραφικών ευρημάτων δεν αποκλείει τη μετέπειτα εμφάνιση νοητικής υστέρησης και άλλων σοβαρών διαταραχών, ιδιαίτερα στο σύνδρομο Aicardi.

Περιγραφή και ορισμός

Η περιτονίτιδα από μηκώνιο (MP) είναι μια χημική ενδοκοιλιακή φλεγμονή η οποία προκύπτει από την διάτρηση του εντέρου κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής ή μερικές ώρες μετά. ¹ Μέσα στον αυλό του εντέρου φυσιολογικά περιέχεται μηκώνιο. Εάν αυτό διαχυθεί στην περιτοναϊκή κοιλότητα λόγω διάτρησης του εντέρου, είναι λίαν ερεθιστικό και προάγει μια φλεγμονώδη αντίδραση, την περιτονίτιδα από μηκώνιο.²

Δημογραφικά στοιχεία

Η MP είναι σπάνια και εμφανίζεται με συχνότητα περίπου 1/35.000 γεννήσεις ζώντων νεογνών.

Αιτιοπαθογένεια

Το μηκώνιο είναι ένα πολύπλοκο μείγμα από άπεπτες βλεννοπρωτεΐνες, λιπαρά υλικά, κυτταρικά υπολείμματα και χολοχρωστικές. Η διαρροή αυτών των συστατικών ενεργοποιεί τα ανοσοκύτταρα συμπεριλαμβανομένων των μακροφάγων. ^{3 , 4} Τα μακροφάγα διεισδύουν στο περιτόναιο συμμετέχοντας στην κυτταρική λειτουργία με φαγοκυττάρωση, απελευθέρωση χημικών μεταβολιτών όπως αυξητικούς παράγοντες, πρωτεΐνες συμπληρώματος, προσταγλαδίνες, υδρολυτικά ένζυμα, πυρετογόνες ουσίες και με τα αντιγονο-παρουσιαστικά κύτταρα που διεγείρονται από διάφορες κυτοκίνες κατά την φάση της ενεργοποίησης. ⁵ Ο παράγοντας νέκρωσης όγκων α (TNF-α) είναι μια προ-φλεγμονώδης κυτοκίνη που εκκρίνεται από τα μακροφάγα ως απάντηση στη διέγερση μηκωνίου. ⁶ Η υπερβολική παραγωγή χημικών μεσολαβητών συμπεριλαμβανομένου του TNF-α ενισχύει την εναπόθεση ινώδους ιστού και συμβάλει στην δημιουργία μιας πυκνής αποτιτανωμένης μάζας η οποία σφραγίζει την διάτρηση. ^{7 , 8} Επιπλέον, εάν δεν κλείσει αυτόματα η διάτρηση, ο τεράστιος σχηματισμός κύστεων της κοιλιάς και η προοδευτική προ-φλεγμονώδης αντίδραση της κυτοκίνης με την συλλογή ασκίτη μπορεί να προκαλέσει άνοδο του διαφράγματος, καρδιακή ανεπάρκεια, πρόωρο τοκετό και κακή μεταγεννητική κατάσταση του νεογνού. Οι πιθανές αιτίες διάτρησης του εντέρου περιλαμβάνουν: α) την συγγενή ατρησία/στένωση του εντέρου που προκύπτει από ισχαιμία του μεσεντερίου ως μηχανικό αποτέλεσμα συστροφής, εγκολεασμού, εσωτερικής κήλης, περίσφιξης επί γαστρόσχισης/εξόμφαλου, μόλυνσης από παρβοϊό Β19, ηπατίτιδας Α/B και κυτταρομεγαλοϊού ^{9 - 14} β) την απόφραξη του παχέος εντέρου από βύσματα μηκωνίου στη νόσο του Hirschsprung ¹⁵ ή στον ειλεό από μηκώνιο σε έμβρυα πάσχοντα από κυστική ίνωση ^{16 - 18} και γ) πιο σπάνια μετά από συστροφή σαλπιγγικής κύστης, ρήξη σκωληκοειδίτιδας ή εκκολπώματος Meckel's. ¹⁹ Σποραδικές βιβλιογραφικές αναφορές περιγράφουν εξωπεριτοναϊκές εκδηλώσεις MP που παρουσιάζονται κλινικά ως ηχογενή οζίδια στην βουβωνική χώρα, τo όσχεο ή τον κόλπο. ^{20 - 22} Σε μερικές περιπτώσεις το αίτιο της διαρροής μηκωνίου δεν μπορεί να προσδιορισθεί. ²³

Κλινικά χαρακτηριστικά

Η διαρροή μηκωνίου συχνά συναντάται άνωθεν της περιοχής της εντερικής απόφραξης, ²⁴ επειδή η υψηλή πίεση κοντά στο σημείο της απόφραξης οδηγεί σε ρήξη του εντερικού τοιχώματος. Για παράδειγμα, η MP μπορεί να παρατηρηθεί πολύ κοντά σε ένα τμήμα με άτρητο λεπτό έντερο ή κοντά σε βύσματα μηκωνίου σε έμβρυο με κυστική ίνωση. Ανάλογα με την διάτρηση και τη σοβαρότητα της φλεγμονώδους αντίδρασης στην περιτοναϊκή κοιλότητα περιγράφονται τρεις διαφορετικοί τύποι περιτονίτιδας από μηκώνιο σύμφωνα με τα υπερηχογραφικά ευρήματα. ²⁵ Ο ινωδοσυμφυτικός (τύπος Ι) είναι ο πιο συχνός, χαρακτηρίζεται από έντονη ινοβλαστική αντίδραση και το σχηματισμό ινωδών ταινιών που προσκολλούνται στο εντερικό τοίχωμα και καλύπτουν τη διάτρηση. Το υπερηχογράφημα αποκαλύπτει διάσπαρτες υπερηχογενείς αλλοιώσεις πέριξ της περιτοναϊκής κοιλότητας, ασκίτη, πολυϋδράμνιο ή διάταση εντερικής έλικας. Ενδοκοιλιακές αποτιτανώσεις δεν παρατηρούνται συνήθως ενώ η διάτρηση μπορεί να μην είναι ορατή επειδή συχνά κλείνει αυτόματα. ²⁶ Εάν δεν αποκατασταθεί αυτόματα η διάτρηση, μπορεί να σχηματιστεί ψευδο-κύστη με παχιά τοιχώματα (τύπος II). ²⁷ Η φαινομενικά στερεή κυστική μάζα σχηματίζεται από μια συλλογή μηκωνίου που περιβάλλεται από ινώδεις ταινίες (ψευδοκύστη). Υπερηχογραφικά η ψευδοκύστη εμφανίζεται ως μια γιγάντια κύστη μικτής ηχογένειας, πλήρης μηκωνίου, επενδεδυμένη από ένα παχύ τοίχωμα που περιέχει πολλαπλές εναποθέσεις πλάκας ασβεστίου. Στην τελευταία κατηγορία (τύπος ΙΙΙ) ανήκουν οι γενικευμένες εκδηλώσεις σε όλη την περιτοναϊκή κοιλότητα. ²⁸

Μεταγεννητικά η MP μπορεί να έχει ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, από φαινομενικά ένα υγιές νεογνό με φυσιολογική γαστρεντερική λειτουργία έως ένα νεογνό με σοβαρές γαστρεντερικές διαταραχές και εντερική απόφραξη που συνήθως εκδηλώνεται με κοιλιακή διάταση, έμετο, οξέωση και ενδοκοιλιακές αποτιτανώσεις. ²⁹

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Τα υπερηχογραφικά ευρήματα της MP συνήθως ποικίλουν καθώς είναι μεταβλητά και εξαρτώνται εν μέρει από το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί μεταξύ της διαρροής μηκωνίου και του υπερηχογραφήματος. ³⁰ Εάν εκτελεσθούν διαδοχικά υπερηχογραφήματα τα ευρήματα μπορούν να ακολουθήσουν την εξέλιξη της ενδοκοιλιακής ανωμαλίας. ³¹ Αρχικά παρατηρείται διάταση εντέρου και ελεύθερο ενδοπεριτοναϊκό υγρό (ασκίτης). Η υπερηχογραφία σε αυτό το στάδιο της νόσου μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένη διάγνωση, όπως "εμβρυϊκός ασκίτης" ή "μη άνοσος ύδρωπας". ³² Όμως, υπερηχογράφημα σε μεταγενέστερο στάδιο μπορεί να αποκαλύψει μια κυστική μάζα (ψευδοκύστη μηκωνίου) με ένα ινώδες παχύ τοίχωμα, συχνά με αποτιτανώσεις στο τοίχωμά της και, τελικά, μεμονωμένες ενδοπεριτοναϊκές αποτιτανώσεις. Όταν η απόφραξη αφορά την νήστιδα συνήθως παρατηρείται πολυϋδράμνιο. Εάν πραγματοποιηθεί μόνο ένα υπερηχογράφημα, τα ευρήματα μπορεί να είναι οποιαδήποτε από τα παραπάνω. Συχνά, οι αποτιτανώσεις είναι τα μόνα ορατά σημεία της MP οι οποίες μπορεί να αναπτυχθούν μέσα σε λίγες μέρες, ³³ αλλά μπορεί να χρειαστούν αρκετές εβδομάδες για να απεικονιστούν υπερηχογραφικά. ³⁴ Στις περιπτώσεις ειλεού από μηκώνιο που σχετίζονται με κυστική ίνωση ποσοστό 60% θα αναπτύξει ενδοπεριτοναϊκές αποτιτανώσεις, ίσως επειδή τα παγκρεατικά ένζυμα βρίσκονται σε χαμηλή συγκέντρωση στο 80% των ασθενών με κυστική ίνωση και μπορεί να είναι απαραίτητα για την εμφάνιση των αποτιτανώσεων. ³⁵

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η διάγνωση της MP μπορεί να υποπτευθεί αν στο υπερηχογράφημα απεικονιστούν διάταση εντέρου, πολυϋδράμνιο, εξωαυλικές αποτιτανώσεις και ασκίτης στην κοιλιακή χώρα ή μια ακανόνιστος κύστη με παχύ τοίχωμα. ^{36 - 39} Οι εξωαυλικές αποτιτανώσεις σχηματίζονται κατά μήκος του σπλαγχνικού ή του τοιχωματικού περιτοναίου, συχνά στην επιφάνεια του ήπατος ή υποδιαφραγματικά και εμφανίζονται ως γραμμικές ηχογενείς πυκνώσεις πιθανώς με οπίσθια ακουστική σκιά. ⁴⁰ Αυτές οι αλλαγές μπορεί επίσης να επεκταθούν στο όσχεο ή τον κόλπο, ⁴¹ να απεικονιστούν ως αποτιτανωμένη μάζα και να αποτελούν τα μοναδικό σημάδι περιτονίτιδας από μηκώνιο με ή χωρίς πολυϋδράμνιο. ^{42 - 44} Ο ασκίτης μπορεί να παρατηρηθεί αρχικά και στη συνέχεια να υποχωρήσει με την πάροδο του χρόνου. Η MP πρέπει να περιληφθεί στη διαφοροδιάγνωση του μεμονωμένου ασκίτη χωρίς άλλες συλλογές υγρού που υποδηλώνουν ύδρωπα.  ⁴⁵

Στρατηγική διαχείρισης

Η προγεννητική διάγνωση της ΜΡ είναι απαραίτητη για την ορθή περιγεννητική αντιμετώπιση. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να βελτιώσει τη διαγνωστική αξία του υπερηχογραφήματος. Η προγεννητική συμβουλευτική και οι πληροφορίες της προγεννητικής διάγνωσης ενίοτε απαιτούν χειρουργική στρατηγική σε τριτοβάθμια κέντρα που υποστηρίζονται από μονάδα εντατικής θεραπείας των νεογνών και είναι στελεχωμένα από έμπειρους μαιευτήρες, νεογνολόγους και παιδοχειρουργούς. ^{46 , 47}

Πρόγνωση

Η έγκαιρη ανίχνευση της MP δεν σχετίζεται με κακή νεογνική έκβαση και ο επιλεκτικός τερματισμός της κύησης δεν είναι απαραίτητος. H αυτόματη επίλυση της απόφραξης και του πολυϋδραμνίου προβλέπουν χαμηλό ποσοστό μεταγεννητικής χειρουργικής επέμβασης. ⁴⁸  Αντίθετα, η κλινική έκβαση της σοβαρής MP που συνοδεύεται από ψευδοκύστη, διάταση εντέρου και ασκίτη συνδέεται πάντα με χειρουργική επέμβαση ^{49 - 51} και έχει συνολικό ποσοστό επιβίωσης 94,4%. ⁵² Οι μεμονωμένες ψευδοκύστεις μηκωνίου που δεν συνοδεύονται από απόφραξη και οι διάχυτες περιτοναϊκές αποτιτανώσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν επιτυχώς μη χειρουργικά. ⁵³ Η παρουσία κυστικής ίνωσης μπορεί να περιπλέξει τα μεταγεννητικά αποτελέσματα. ⁵⁴ Οι πρώιμες χειρουργικές επεμβάσεις για τη μείωση της συστηματικής και κοιλιακής φλεγμονής αμέσως μετά τη γέννηση μπορεί να βελτιώσουν την έκβαση των σοβαρών περιπτώσεων MP. ⁵⁵ Ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν την άμεση παροχέτευση των κύστεων μεταγεννητικά με παρακέντηση και εκλεκτική χειρουργική επέμβαση μετά πάροδο λίγων ημερών. ⁵⁶

Περιγραφή και ορισμός

Αυτό το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από ανωμαλίες που αφορούν τους οφθαλμούς , την καρδιά , την μύτη, τα αυτιά και τα γεννητικά όργανα. Το ακρωνύμιο CHARGE σημαίνει (CHARGE Association) : Κολόβωμα της ίριδας, καρδιακό έλλειμμα, αρτησία των χοανών, περιορισμός της ενδομήτριας αύξησης , ανωμαλίες των γεννητικών οργάνων και ανωμαλίες των αυτιών (Coloboma of the iris, heart defect, choanal atresia, intrauterine growh restriction, genital anomalies and ear anomalies).

Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας

Περιστασιακά Ευρήματα:

Διφορική διάγνωση

Χρωμοσωματικές Ανωμαλίες:

Υπερηχογραφική διάγνωση

Ένα έμβρυο, το οποίο αργότερα βρέθηκε να έχει το σύνδρομο CHARGE παρουσιάστηκε στο πρώτο τρίμηνο της κύησης με κυστικό ύγρωμα. Σε μία άλλη περίπτωση , ανιχνεύθηκαν ενδοκρανιακές ανωμαλίες, συμπεριλαμβανομένων της κοιλιομεγαλίας και της παρεγκεφαλιδικής υποπλασίας, στις 16 εβδομάδες, ώστοσο , η τελική διάγνωση ετέθη μετά τη γέννηση.Η διάγνωση της σχέσης CHARGE έχει καθιερωθεί στο τρίτο τρίμηνο της κύησης , βάσει της ανίχνευσης βαρέως υδραμνίου, ήπιας κοιλιομεγαλίας παραλλαγής Dandy –Walker, μικρού φαλλού και οσχέου και μικρού στομάχου. Αν και οι ενδοκρανιακές ανωμαλίες, όπως η κοιλιομεγαλία και οι παρεγκεφαλιδικές ανωμαλίες απαντώνται περιστασιακά σε αυτό το σύνδρομο , τα πάσχοντα έμβρυα που ανιχνεύονται προγεννητικά φαίνονται να έχουν υπεροχή αυτών των ευρυμάτων .

Κληρονομικότητα

Οι μεταλλαγές στο γονίδιο CHD7 θεωρούνται υπεύθυνες γι’αυτή τη διαταραχή. Αυτό το γονίδιο είναι σημαντικό στην πρώιμη ανάπτυξη του εμβρύου λόγω της επίδρασής του στη δομή της χρωματίνης.

Φυσική ιστορία και έκβαση

Η έκβαση εξαρτάται από τη βαρύτητα και τον τύπο των ανωμαλιών που απαντώνται σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση. Σε βαριές περιπτώσεις , ο νεογνικός θάνατος έχει επέλθει από αναπνευστική ανεπάρκεια, ανθεκτική υπασβεστιαιμία ή συγγενή καρδιακή νόσο. Οι περισσότεροι επιζώντες παρουσιάζουν ατέλειες του ΚΝΣ , καθώς και αυξητική και διανοητική ανεπάρκεια. Η οπτική και ακουστική εξασθένιση είναι συνήθεις επιπλοκές.

Περιγραφή και ορισμός

Ο σχέση VATER (VATER Association) είναι ένα ακρωνύμιο που περιγράφει τη μη τυχαία ταυτόχρονη εμφάνιση ανωμαλιών , οι οποίες περιλαμβάνουν ελλείμμματα σπονδύλων , ατρησία του πρωκτού , τραχειό-οισοφαγικό συρίγγιο , ατρησία οισοφάγου και δυσπλασίες των κερκίδων και των νεφρών (Vertebral defects, anal atresia, tracheoesophageal fistula, esophageal atresia and radial and renal dysplasias)

Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας

*Η προγεννητική διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη σε πολλές περιπτώσεις στις οποίες το υγρό διαπενά το στόμαχο.

Διαφορική διάγνωση

Χρωμοσωματικές Ανωμαλίες:

Ανωμαλίες Σπονδυλικών Σωμάτων / Νεφρών:

Υπεηχογραφική διάγνωση

Η προγγεντική υπερηχογραφική διάγνωση της σχέσης VATER έχει καθιερωθεί στην αρχή προς το μέσο του δεύτερου τριμήνου, βασισμένη σε ανωμαλίες της σπονδυλικής στήλης , των νεφρών , της καρδιάς και της κερκιδικής ακτίνας (αν και δε θα είναι παρόντα όλα αυτά τα χαρακτηριστικά σε κάθε περίπτωση), Η ατρησία του οισοφάγου είναι ανιχνεύσιμη μέσω υπερηχογραφίας μόνο εάν υπάρχει μικρή ποσότητα ή δεν υπάρχει καμία ποσότητα υγρού στο στόμαχο του εμβρύου σε συνδιασμό με υδράμνιο (ή αλλιώς πολυϋδράμνιο).

Κληρονομικότητα

Η αιτιολογία και το πρότυπο κληρονομικότητας αυτής της κατάστασης παραμένουν άγνωστα.

Φυσική ιστορία και έκβαση

Η έκβαση εξαρτάται από τη βαρύτητα των ανωμαλιών. Τα περισσότερα βρέφη έχουν φυσιολογική νοημοσύνη και απαιτούν χειρουργική επέμβαση και αποκατάσταση . Η σχέση VATER μπορεί να εμφανισθεί με κοιλιομεγαλία δευτεροπαθή επί στενώσεως του υδραγωγού, η οποία φέρει επί στενώσεως του υδραγωγού, η οποία φέρει δυσμενέστερη πρόγνωση έναντι άλλων περιπτώσεων αυτής της σχέσης.

Σύντομα κοντά σας με νέο υλικό σχετικά με τη Βιοψία γραφείου.

Μείνετε συντονισμένοι!