Περιγραφή

Η ασυμβατότητα της ομάδας αίματος Rhesus D (RhD) μεταξύ μητέρας και εμβρύου είναι η συχνότερη αιτία (αλλο)ανοσοποίησης όπου τα προκύπτοντα anti-D αντισώματα της μητέρας μπορούν να διαπεράσουν τον πλακούντα να προσκολληθούν στα εμβρυϊκά ερυθροκύτταρα που έχουν το αντιγόνο D και να τα καταστρέψουν. ¹ Ο σχηματισμός των μητρικών αντισωμάτων ως απόκριση στο εμβρυϊκό αντιγόνο ονομάζεται(αλλο)ανοσοποίηση. H (άλλο)ανοσοποίηση μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την δημιουργία εμβρυϊκής αναιμίας, ύδρωπα και τελικά τον ενδομήτριο θάνατο αν δεν αντιμετωπιστεί. Μεταγεννητικά, η καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων του νεογνού μπορεί να προκαλέσει σοβαρή υπερχολερυθριναιμία με εναπόθεση χολερυθρίνης στα νευρικά κύτταρα των βασικών γαγγλίων του ΚΝΣ, κατάσταση ευρύτερα γνωστή ως πυρηνικός ίκτερος, και αποτέλεσμα το νεογνικό θάνατο ή την σοβαρή νευρολογική αναπηρία στους επιζώντες. ²

Ο προσδιορισμός της κατάστασης RhD του εμβρύου σε έγκυες ασθενείς με anti-D αντισώματα κάνει τη διαχείριση της εγκυμοσύνης πολύ πιο εύκολη και αποφεύγει τις περιττές διαδικασίες σε ασθενείς με RhD(-) έμβρυο. ³ Ο εμβρυϊκός τύπος D μπορεί να πραγματοποιηθεί αποτελεσματικά ⁴ με την ανίχνευση ενός γονιδίου RHD από το κυκλοφορούν ελεύθερο (εκτός κυττάρων) εμβρυϊκό DNA στο πλάσμα RhD(-) εγκύων ασθενών.

Μοριακές εξελίξεις παρελθόν, παρόν και μέλλον

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού, υπάρχει κίνδυνος οι RhD(-) μητέρες να αναπτύξουν IgG αντισώματα, κατά των ερυθρών αιμοσφαιρίων του εμβρύου εάν το έμβρυο κληρονομήσει το ασύμβατο πατρικό αντιγόνο, RhD(+). Τα μητρικά IgG αντισώματα μπορεί να διασχίσουν τον πλακουντιακό φραγμό και να εγκαταστήσουν αιμολυτική νόσο στο έμβρυο και το νεογνό (HDFN). ⁶ Η αιμολυτική νόσος είναι μια κατάσταση που μπορεί να καταστεί απειλητική για τη ζωή. Στην καθημερινή κλινική πρακτική, όλες οι RhD(-) έγκυες ασθενείς παρακολουθούνται στενά με έμμεσο Coombs (τίτλος μητρικών αντισωμάτων) κατά τη διάρκεια της κύησης και όλα ανεξαιρέτως τα νεογνά ελέγχονται για την κατάσταση RhD κατά τη γέννηση. Εάν ένα νεογνό ταυτοποιηθεί ως RhD(+), η μητέρα θα λάβει anti-RhD προφύλαξη με χορήγηση ειδικής ανθρώπειας ανοσοσφαιρίνης εντός διαστήματος 72 ωρών από τη γέννηση του μωρού. Η χορήγηση anti-RhD ανοσοσφαιρίνης σε εγκύους RhD(-) αποτρέπει την ανοσολογική απόκριση της μητέρας κατά την έκθεση σε εμβρυϊκά RhD(+) ερυθρά αιμοσφαίρια και αποτελεί ένα σημαντικό προληπτικό μέτρο μείωσης της HDFN. ⁷ Συνεπώς η λήψη ανοσοπροστασίας αποτρέπει τον σχηματισμό των μητρικών αντισωμάτων anti- RhD που θα μπορούσαν να προκαλέσουν προβλήματα σε επόμενες εγκυμοσύνες.

Η Rhesus (αλλο)ανοσοποίηση μπορεί να λάβει χώρα καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ιδίως όμως κατά το τελευταίο τρίμηνο. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, κατά τη διάρκεια της κύησης, μικρές ποσότητες εμβρυϊκού αίματος εισέρχονται στη μητρική κυκλοφορία. Στις περιπτώσεις που η μητέρα και το έμβρυο είναι και οι δύο Rh(-) ή Rh(+) δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα. Όταν όμως η μητέρα είναι Rh(-) και το έμβρυο Rh(+), τα εμβρυϊκά ερυθροκύτταρα μπορούν να ενεργοποιήσουν το σχηματισμό μητρικών IgG (anti-D αντισωμάτων) και η έγκυος να ευαισθητοποιηθεί. (Αλλο)ανοσοποίηση μπορεί επίσης να συμβεί από μετάγγιση Rh(+) αίματος, ⁸ λόγω αποβολής Rh(+) εμβρύου (αυτόματη ή θεραπευτική) ⁹ ή ακόμη και περιστασιακά κατά τη διάρκεια της αμνιοπαρακέντησης ή της βιοψίας χοριακής λάχνης. ^{10 , 11} Ως εκ τούτου, σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες από τις κατά τόπους αρμόδιες εγχώριες και διεθνείς κοινότητες υγείας υπάρχει η σύσταση να προσφέρεται anti- RhD ανοσοπροφύλαξη σε μητέρες RhD(-), τουλάχιστον μια δόση από τις 28 έως τις 34 εβδομάδες της κύησης, ¹² εάν κυοφορούν έμβρυα RhD(+) καθώς η παθητική ανοσοποίηση μείωσε δραματικά την HDFN τα τελευταία 50 χρόνια. ¹³ Η anti-RhD ανοσοσφαιρίνη παράγεται από ομαδοποιημένο πλάσμα αρρένων δοτών αρνητικών στο γονίδιο RHD μετά από παθητική ανοσοποίηση με RhD(+) ερυθρά αιμοσφαίρια και θεωρητικά ο κίνδυνος ιογενούς μολύνσεως της μητέρας είναι υπαρκτός. Η anti-RhD ανοσοπροφύλαξη δεν είναι απαραίτητη εάν το έμβρυο είναι RhD(-). Μια τέτοια στρατηγική θα εξοικονομούσε περίπου το 40% του συνόλου της ανοσοπροστασίας κατά της D που χορηγείται επί του παρόντος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. ^{14 , 15} Όμως, τα αποτελέσματα πολλών μελετών έδειξαν ότι τα έμβρυα των RhD(-) εγκύων ασθενών θα μπορούσαν να προσδιορίζονται με RHD γονότυπο με αποδεκτό επίπεδο ακρίβειας. ^{16 – 18} Η ανακάλυψη του ελεύθερου εμβρυϊκού DNA (ffDNA) στο αίμα εγκύων ασθενών το 1997 ¹⁹ οδήγησε ταχέως στην ανάπτυξη των μη επεμβατικών προγεννητικών τεστ (NIPTs) για την ανίχνευση της εμβρυϊκής κατάστασης RhD. ²⁰ Το αντιγόνο RhD είναι το πλέον ανοσογόνο του αντιγονικού συστήματος Rhesus και ευθύνεται για το 78.4% των συνολικών (αλλο)ανοσοποιήσεων. ²¹

Η γονοτύπιση RHD του εμβρύου με τη χρήση μητρικού πλάσματος αποτελεί μια πραγματικά μεγάλη εξέλιξη στον τομέα της εμβρυομητρικής ιατρικής και γενικά της μαιευτικής τα τελευταία χρόνια. Η ενίσχυση του DNA μιας ή περισσότερων περιοχών του γονιδίου RHD μπορεί να προβλέψει τον γονότυπο RhD του εμβρύου με ακρίβεια > από 99%. ^{22 - 25} Αυτό σημαίνει ότι οι επεμβατικές διαδικασίες της αμνιοπαρακέντηση και της βιοψίας χοριακής λάχνης - οι οποίες ενέχουν μικρό αλλά σημαντικό κίνδυνο απώλειας της εγκυμοσύνης και μπορεί επίσης να αυξήσουν τον κίνδυνο (άλλο)ανοσοποίησης σε εγκυμοσύνες που διατρέχουν κίνδυνο εμβρυϊκής αιμολυτικής νόσου - μπορούν να εγκαταλειφθούν. Η τεχνολογία βασίζεται στην ανάλυση του ff-DNA το οποίο ανιχνεύεται στο μητρικό πλάσμα ήδη από την 32η ημέρα της κύησης. Στη συνέχεια, το ff-DNA αυξάνει στο πλάσμα της εγκύου στο 3% και 6% της συνολικής ποσότητας του κυκλοφορούντος DNA κατά το δεύτερο και το τέλος του τρίτου τριμήνου, αντίστοιχα. ^{26 , 27}

Όμως η ανάπτυξη της HDFN μπορεί να προέλθει και από άλλα συστήματα αντιγόνων όπως το KEL με το anti-K και το RHCE με τα anti-C, c και E. Η γονοτύπιση αυτών των αντιγόνων είναι εφικτή στο έμβρυο με τεχνικές NIPT ^{28 , 29} με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα. ³⁰

Το Fetal RhD test πραγματοποιείται στο ιατρείο μας. Η προγεννετική συμβουλευτική και η διαχείριση του αποτελέσματος παρέχονται δωρεάν. Παραλαβή δειγμάτων καθημερινά κατόπιν συνεννόησης.