Περιγραφή

Είναι η απεικονιστική εξέταση με τον υπέρηχο για την αξιολόγηση της καλής κατάστασης του εμβρύου, ανατομικά και λειτουργικά. Διενεργείται από τα αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης μέχρι την έναρξη του τοκετού και αποσκοπεί στην ομαλή έκβαση της εγκυμοσύνης προσπαθώντας να αναγνωρίσει ή να αιτιολογήσει παθολογικές καταστάσεις όπως: υπολειπόμενη ανάπτυξη, μακροσωμία εμβρύου, κολπική αιμόρροια, υπογάστριο ή πυελικό άλγος, κ. λ. π. Ενίοτε συνδυάζεται με το υπερηχογράφημα Doppler ώστε να αποκαλύψει την υποξία του εμβρύου.

Στάση, σχήμα και προβολή εμβρύου

Φυσιολογικά το έμβρυο εικονίζεται μέσα στην κοιλότητα της μήτρας σε εμβρυακή στάση: με το πηγούνι σε κάμψη προς το στήθος, τους μηρούς λυγισμένους προς την κοιλιά, τις κνήμες να ακουμπούν προς τους μηρούς και τους βραχίονες αποθεμένους στο στήθος. Με αυτή του τη στάση το έμβρυο προσπαθεί να καταλάβει το μικρότερο δυνατό χώρο μέσα στην μήτρα και να δαπανήσει μικρότερη ποσότητα ενέργειας. Αν ο επιμήκης άξονας του εμβρύου είναι παράλληλος με την σπονδυλική στήλη της εγκύου το σχήμα του εμβρύου θεωρείται κάθετο, λοξό αν χιάζεται και εγκάρσιο όταν σχηματίζει ορθή γωνία με τον άξονα (σπονδυλική στήλη) της μητέρας. Ο όρος προβολή είναι συνώνυμος με το σχήμα και προσδιορίζει πιο τμήμα του εμβρύου θα περάσει πρώτα από το γεννητικό σωλήνα της μητέρας. Η κεφαλική και η ισχιακή προβολή παραπέμπουν σε κάθετο σχήμα, ενώ η στηθική και η ραχική προβολή σε εγκάρσιο σχήμα.

Καρδιακή συχνότητα

Η φυσιολογική εμβρυϊκή καρδιακή συχνότητα (ΕΚΣ) κυμαίνεται συνήθως μεταξύ 120-160 παλμούς ανά λεπτό στην ενδομήτρια ζωή και είναι μετρήσιμη υπερηχογραφικά από τις 6 εβδομάδες της κύησης. Η εμβρυική καρδιά πάλλει την εβδομάδα αυτή με 100 χτύπους ανά λεπτό, ανέρχεται σε 170 περίπου παλμούς ανά λεπτό στις 10 εβδομάδες και μειώνεται στους 150 παλμούς ανά λεπτό στις 14 εβδομάδες, για να διατηρηθεί στα επίπεδα αυτά περίπου μέχρι τον τοκετό.

Προσδιορισμός της ηλικίας κύησης

Ο προσδιορισμός της ηλικίας κύησης (GA) βασίστηκε, για πολλούς αιώνες, στην προϋπόθεση ότι η είναι γνωστή και ακριβής η ημερομηνία της τελευταίας εμμήνου ρύσεως (LMP). Η εκτίμηση της πιθανής ημερομηνίας τοκετού (EDD) ευρύτερα γνωστής και ως «ημερομηνία τοκετού», παραδοσιακά υπολογίζεται από την πρώτη μέρα της τελευταίας εμμήνου ρύσεως, προσθέτοντας 280 ημέρες στην ημερομηνία LMP ή μέσω του κανόνα του Naegele: αφαιρώντας 3 μήνες από την LMP και προσθέτοντας 7 ημέρες. ¹ Αυτή η μέθοδος εκτίμησης της ηλικίας κύησης είναι ανακριβής όταν δεν υπάρχει αξιόπιστη ημερομηνία LMP ή όταν οι καταμήνιοι κύκλοι είναι σύντομοι, μεγάλοι και μη σταθεροί. Μία μελέτη που ασχολήθηκε με ζητήματα ποιότητας δεδομένων συνέκρινε το αρχείο γεννήσεων LMP (Birth LMP) με αξιόπιστες ημερομηνίες LMP από άλλη πηγή και βρήκε ελλιπή (λανθασμένα) δεδομένα που επηρέασαν το αρχείο γεννήσεων, σε ποσοστό 13%. ² Σύμφωνα με κάποιες μελέτες, ακόμη και όταν η LMP είναι επακριβώς γνωστή, η μέση μεταβλητότητα στη διάρκεια των καταμήνιων κύκλων είναι περίπου 7 ημέρες, καθώς οι περισσότεροι κύκλοι είναι 21-35 ημερών. ^{3 , 4} Αυτή η μεταβλητότητα οφείλεται κυρίως στην διακύμανση της διάρκειας της ωοθυλακικής φάσης. ⁵ Η ωορρηξία που οδηγεί στην εγκυμοσύνη αποδεδειγμένα μπορεί να συμβεί οποτεδήποτε από την 9η έως την 30η ημέρα του κύκλου. ⁶ Συνεπώς, η εκτίμηση της ηλικίας κύησης σε μεγάλους και μη τακτικούς κύκλους που βασίζεται στην LMP μπορεί να υπερεκτιμηθεί, λόγω καθυστερημένης ωοθυλακιορρηξίας. Αυτό θα έχει ως αποτέλεσμα, κάποιο ποσοστό πρόωρων τοκετών μπορεί να είναι ψευδώς υποτιμημένο και κάποιο άλλο παρατασικών κυήσεων, αληθώς υπερτιμημένο.

Όσο νωρίτερα προσδιοριστεί με το υπερηχογράφημα η ηλικία κύησης τόσο αξιόπιστη θεωρείται και ένας πρώιμος δείκτης της ομαλής πορείας της κύησης είναι η σύγκρισή της με την ηλικία κύησης που προκύπτει από την τελευταία έμμηνο ρύση (Τ.Ε.Ρ). Με την σύγχρονη υπερηχογραφία η ηλικία του εμβρύου υπολογίζεται με αξιοπιστία που αγγίζει ± 1 week έως 1 week +2 days, όταν αυτή διεξάγεται στο πρώτο ή δεύτερο-τρίμηνο και ± 1 month, αν πραγματοποιηθεί στο τρίτο-τρίμηνο. Από την στιγμή που θα προσδιοριστεί η ηλικία κύησης, δεν αλλάζει για το υπόλοιπο της εγκυμοσύνης. Η εμβρυϊκή ηλικία καθορίζεται από την υπερηχογραφική ηλικία προσθέτοντας τον αριθμό των ημερολογιακών εβδομάδων που μεσολαβούν μεταξύ των εξετάσεων. Παραδείγματος χάριν, εάν ένα έμβρυο πρώτου-τριμήνου είναι 7 weeks +2 days και επανεξετάζεται μετά από 10 εβδομάδες, τότε η ηλικία κύησης είναι 17 weeks +2 days, ανεξάρτητα από το μέγεθός του εμβρύου στη δεύτερη εξέταση. Κατά καιρούς έχουν χρησιμοποιηθεί αρκετές παράμετροι για την εκτίμηση της ηλικίας εγκυμοσύνης. Το κεφαλογλουτιαίο μήκος (CRL: Crown Rump Length), η αμφιβρεγματική διάμετρος (BPD: Biparietal Diameter), η περίμετρος κεφαλής (HC: Head Circumference), το μήκος του μηρού (FL: Femur Lehgth), κ.λ.π.

Α) Υπερηχογράφημα πρώτου τριμήνου

Στο πρώτο τρίμηνο ο υπολογισμός της ηλικίας κύησης γίνεται χρησιμοποιώντας την μέση διάμετρο του σάκου κύησης (MGSD: Mean Gestational Sac Diameter) και το κεφαλογλουτιαίο μήκος (CRL: Crown Rump Length). Σαν κεφαλογλουτιαίο μήκος (CRL), θεωρείται το μακρύτερο μήκος του εμβρύου και ορίζεται ως η απόσταση μεταξύ της κορυφής της κεφαλής και του έξω μέρους των γλουτών. ⁷ Τα άκρα και ο λεκιθικός ασκός πρέπει να εξαιρούνται από την μέτρηση. Ο σάκος κύησης μπορεί να ανιχνευθεί εντός της κοιλότητας της μήτρας ήδη από τις 4 εβδομάδες και 3 ημέρες μετά την τελευταία έμμηνο ρύση. ⁸ Μία εβδομάδα μετά μπορεί να ανιχνευτεί με διακοιλιακό υπερηχογράφημα. Στην μέτρηση του σάκου δεν συμπεριλαμβάνεται το υπερηχογενές πλαίσιο του, δηλαδή ο διπλά φθαρτοποιημένος δακτύλιος, το πάχος του οποίου συνήθως είναι > από τα 2mm. Εάν ο σάκος είναι σφαιρικός, απαιτείται μόνο μια μέτρηση. Συχνότερα, όταν έχει σχήμα ελλειψοειδές, υπολογίζεται ο μέσος όρος των τριών μεγαλύτερων κάθετων μεταξύ τους διαμέτρων. Ο μικρότερος σάκος που μπορεί να προσδιοριστεί διακολπικά, έχει μέση διάμετρο (MGSD) 2mm και αντιστοιχεί σε ηλικία κύησης 5 ± 0.1 weeks. Ο μέσος ρυθμός ανάπτυξης του GS είναι 0.9 mm/ημέρα. Στις 8.5weeks η μέση διάμετρος του GS φτάνει τα 30mm. ⁹

Το μέγεθος του εμβρύου, δηλαδή το κεφαλογλουτιαίο μήκος (CRL), διάγει αρχικά ένα γραμμικά επιταχυνόμενο μοντέλο ανάπτυξης, στην συνέχεια όμως ο ρυθμός αυτός επιβραδύνεται καμπυλόγραμμα. Σε όλο το πρώτο τρίμηνο, το κεφαλογλουτιαίο μήκος (CRL) είναι σχετικά εύκολο να προσδιοριστεί και να μετρηθεί. Αυτή η γραμμικά επιταχυνόμενη ανάπτυξη αναλύεται σε μια μελέτη εμβρύων με μήκος από 2 έως 25 mm, τα οποία αντιστοιχούν σε ηλικία κύησης 6 weeks έως 9+0.2 weeks. Ο επιβραδυνόμενος ρυθμός ανάπτυξης συμβαίνει στα έμβρυα με μήκος 26 έως 54mm, τα οποία αντιστοιχούν σε ηλικία κύησης 9+0.4 weeks έως 12 weeks. ¹⁰ Οι παραπάνω ερευνητές μελέτησαν επίσης έμβρυα στο μέσο του δεύτερου τριμήνου και πρότειναν η μέτρηση του CRL να εφαρμόζεται μέχρι τις 18 εβδομάδες της κύησης. Ωστόσο, ανακύπτουν πρακτικά ζητήματα μετά τις 12 εβδομάδες όπως, ότι το έμβρυο είναι πολύ πιθανό να κάμπτει ή να εκτείνει την σπονδυλική του στήλη (ΣΣ) και επομένως να καθιστά την μέτρηση του CRL, λιγότερο ακριβή και επομένως αναξιόπιστη. Από την άλλη μεριά, επειδή το εμβρυϊκό κεφάλι απεικονίζεται εύκολα και συνεπώς δύναται να υπολογίζεται η ηλικία της κύησης ασφαλώς, θεωρείται εξίσου ακριβής παράμετρος μέτρησης η οποία θα πρέπει να χρησιμοποιείται μετά από τις 12 εβδομάδες.

B) Υπερηχογράφημα δευτέρου τριμήνου

Στο δεύτερο τρίμηνο, μεταξύ 14-26 εβδομάδων, ο υπολογισμός της ηλικίας κύησης γίνεται με τον προσδιορισμό των εξής βιομετρικών παραμέτρων: Την αμφιβρεγματική διάμετρο (BPD) ¹¹ και το μήκος του μηριαίου οστού (FL). Αυτοί οι δύο παράμετροι, θεωρούνται οι πλέον ακριβείς στον υπολογισμό της ηλικίας κύησης κατά το διάστημα αυτό. ¹² Η BPD παρουσιάζει απόκλιση 7-10 ημέρες και το FL, 7-11 ημέρες μεταξύ 12-23 εβδομάδων κύησης. ¹³ Η περίμετρος της κεφαλής (HC), εμφανίζει μεγαλύτερη αξιοπιστία από την BPD, ¹⁴ ειδικά στις περιπτώσεις που η κεφαλή έχει σχήμα επίμηκες (δολιχοκεφαλία) ή σφαιρικό (βραχυκεφαλία). Στην περίπτωση της δολιχοκεφαλίας υποεκτιμάται η ηλικία κύησης και στην περίπτωση της βραχυκεφαλίας, υπερεκτιμάται. Η περίμετρος της κοιλιάς (AC), εξαιτίας της μεγάλης βιολογικής διακύμανσης, αποτελεί την μόνη παράμετρο με την μεγαλύτερη απόκλιση για τον καθορισμό της ηλικίας κύησης. Η AC επηρεάζεται από δύο παράγοντες: 1) από την ποσότητα εναπόθεσης γλυκογόνου στο ήπαρ και 2) από την εναπόθεση υποδόριου λίπους. Σε ένα μακροσωμικό έμβρυο μιας διαβητικής μητέρας, θα υπάρχει μεγάλη εναπόθεση γλυκογόνου στο εμβρυϊκό ήπαρ και μεγάλο πάχος υποδόριου λίπους με αποτέλεσμα να εκτιμάται μεγάλη κοιλιά, που υπερβαίνει τα φυσιολογικά όρια. Από την άλλη μεριά σε ένα έμβρυο με υπολειπόμενη ανάπτυξη, για παράδειγμα σε μια γυναίκα με προεκλαμψία, θα υπάρχει ελάχιστο ή καθόλου υποδόριο λίπος και εξάντληση των αποθεμάτων του γλυκογόνου από το ήπαρ, λόγω πλακουντιακής ανεπάρκειας, με αποτέλεσμα να βρίσκεται μια μικρή και κάτω από τα κατώτερα φυσιολογικά όρια περίμετρος κοιλιάς.

Γ) Υπερηχογράφημα τρίτου τριμήνου

Στο 3ο τρίμηνο ο υπολογισμός της ηλικίας κύησης καθορίζεται από την μέτρηση της περιμέτρου της κεφαλής (HC) (Hadlock F et al, 1982), η οποία πλεονεκτεί έναντι της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD), γιατί εξαρτάται λιγότερο από το σχήμα της κεφαλής (δολιχοκεφαλία, βραχυκεφαλία). Η μέθοδος αυτή υπολογισμού της ηλικίας κύησης πρέπει να χρησιμοποιείται στο μέσο και προς το τέλος του 3ου τριμήνου της κύησης, ενώ πρέπει να αποφεύγεται στον υπολογισμό η συνεπικουρία της περιμέτρου της κοιλιάς (AC), επειδή αυτή επηρεάζεται από διαταραχές στην ανάπτυξη του εμβρύου. Ο υπολογισμός της ηλικίας κύησης από την μέτρηση της περιμέτρου της κεφαλής (HC) εμφανίζει σταθερή απόκλιση 10-14 ημερών, έναντι των 3 εβδομάδων που εμφανίζουν οι άλλες παράμετροι (BPD, AC, FL). Ο συνδυασμός των μετρήσεων που βασίζεται στην αξιολόγηση περισσότερων παραμέτρων βελτιώνει σημαντικά την ακρίβεια της εκτίμησης της υπερηχογραφικής ηλικίας σε σύγκριση με την πρόβλεψη που βασίζεται μόνο με την HC. ¹⁵

Ανατομικά πλάνα σωστής αναπαραγωγής μετρήσεων

Η αμφιβρεγματική διάμετρος (BPD) πρέπει να μετρηθεί στο νοητό επίπεδο που συμπεριλαμβάνει τούς οπτικούς θαλάμους του εγκεφάλου, την τρίτη κοιλία και το κοίλωμα του διάφανους διαφράγματος σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες από το Αμερικανικό Ινστιτούτο Υπερήχων της Ιατρικής (AIUM). Η μέτρηση πραγματοποιείται από τo εξωτερικό άκρο του κροταφο-βρεγματικού οστού έως το απέναντι έσω τμήμα του κροταφο-βρεγματικού οστού, κάθετα προς την μέση γραμμή. Η μέση γραμμή που παράγεται από την επιμήκη σχισμή του εγκεφάλου και διακόπτεται στο πρόσθιο τμήμα από την κοιλότητα του διάφανου διαφράγματος, πρέπει να είναι συμμετρική. Μετά το πάγωμα της εικόνας το διαφανές διάφραγμα πρέπει να απέχει το 1/3 της απόστασης από το μέτωπο και τα 2/3 της απόστασης από το ινίο. Εαν ισχύουν τα παραπάνω, ο ηχοβολέας είναι κάθετος στο κεφάλι και η πιθανότητα λάθους στην μέτρηση, αποκλείεται. Στο επίπεδο αυτό μπορούν να μετρηθούν επίσης και μετωποϊνιακή διάμετρος (OFD: Occipital frontal Diameter) και η περίμετρος κεφαλής (HC).Οι πέριξ μαλακοί ιστοί τού θόλου του κρανίου δεν πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στην μέτρηση. Για να είναι ακριβής η μέτρηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD), απαραίτητη προϋπόθεση θεωρείται το φυσιολογικό εγκάρσιο, ωοειδές σχήμα της κεφαλής. Το σχήμα της κεφαλής μπορεί επίσης να επιβεβαιωθεί επακριβώς, από μια δεύτερη μέτρηση αυτή της μετωποϊνιακής διαμέτρου (OFD).

Η μετωποϊνιακή διάμετρος (OFD) επιτυγχάνεται στο ίδιο επίπεδο μέτρησης με την αμφιβρεγματική διάμετρο (BPD), από την έξω επιφάνεια του μετωπικού οστού έως την έξω επιφάνεια του ινιακού οστού έτσι ώστε η μέτρηση να είναι παράλληλη προς την μέση γραμμή του εγκεφάλου.

Η περίμετρος κεφαλής (HC) λαμβάνεται στο ίδιο επίπεδο με την αμφιβρεγματική διάμετρο (BPD), κατ' εφαπτομένη της εξωτερικής περιμέτρου του θόλου του κρανίου.

Η περίμετρος της κοιλιάς (AC) αφορίζεται σε εγκάρσια διατομή, εκ των όπισθεν από τους 3 πυρήνες οστέωσης της σπονδυλικής στήλης (ΣΣ), εξ αριστερών από τον στόμαχο, εκ δεξιών από το ήπαρ και έμπροσθεν από το κοιλιακό τοίχωμα. Πιθανά λάθη από την μέτρηση της περιμέτρου της κοιλιάς (AC) προκύπτουν όταν η ομφαλική φλέβα αντί να απεικονίζεται στον εγκάρσιο άξονα ως στρόγγυλος σχηματισμός, λαμβάνεται σε επιμήκη τομή, ή όταν στην μέτρηση συμπεριλαμβάνεται και νεφρός ο οποίος βρίσκεται σε χαμηλότερο επίπεδο τότε, υπάρχει υπερεκτίμηση της κάθετης διαμέτρου της κοιλιάς.

Το μήκος του μηρού (FL) αντικατοπτρίζεται μόνο από το μέγεθος της οστεοποιημένης μηριαίας διάφυσης που λέγεται σώμα. Η μέτρηση δεν πρέπει να συμπεριλαμβάνει τα δύο χόνδρινα τμήματα των επιφύσεων το άνω και το κάτω τα οποία εξάλλου δεν έχουν αναπτυχθεί. Το σώμα του μηριαίου οστού έχει ευθεία, πλευρικά και κυρτά, έσω όρια. Ακόμη και αν τα έσω όρια απεικονίζονται, το μηριαίο οστό θα πρέπει να μετριέται στην ευθεία δίχως να λαμβάνεται υπόψη η καμπυλότητα του οστού η οποία προκαλεί ένα σφάλμα μέτρησης, της τάξης του ενός χιλιοστού. Αυτή η καμπυλότητα προκύπτει από την μεγάλη απόσταση μεταξύ του ηχοβολέα και του μήκους του οστού. Για να βεβαιωθεί κανείς ότι έχει απεικονίσει ολόκληρο το μηριαίο οστό και ότι η τομή δεν είναι λοξή θα πρέπει να φαίνονται οι μαλακοί ιστοί και στα δύο άκρα του μηριαίου καθώς και ότι δεν υπάρχει συνέχεια του οστού με το δέρμα σε κανένα σημείο του μήκους του. Οι πίνακες που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση των μετρήσεων προέρχονται από λαούς που φυλετικά είναι ψηλοί (Άγγλοι, Γερμανοί, κ.λ.π) με αποτέλεσμα οι μετρήσεις για τον ελλαδικό πληθυσμό να διαμορφώνουν "κοντά άκρα", ιδίως στο τρίτο-τρίμηνο, κάτι που δεν παρατηρήθηκε για τις μετρήσεις του κρανίου και της κοιλιάς.

Κεφαλικός δείκτης

Η αμφιβρεγματική διάμετρος (BPD) και η μετωποϊνιακή διάμετρος (OFD), συγκρίνονται από μια εξίσωση που καλείται κεφαλικός δείκτης (CI: Cerebral Index) = BPD/OFD Χ 100. Η μέση τιμή του κεφαλικού δείκτη (CI) δεν ποικίλλει κατά την διάρκεια της κύησης, οι φυσιολογικές τιμές κυμαίνονται μεταξύ 0,70 και 0,86 (x100) με ένα μέσο όρο 0,78 (x100). Στην βραχυκεφαλία (υπερβολική στρογγυλότητα) ο κεφαλικός δείκτης είναι > 0,86 (x100), ενώ αντίθετα στην δολιχοκεφαλία (υπερβολική αποπλάτυνση) είναι < από 0,70 (x100). Θεωρητικά και μόνο στην περίπτωση της δολιχοκεφαλίας, η αμφιβρεγματική διάμετρος (BPD) μετριέται "έξω-έξω", αν και, τις περισσότερες φορές η μέτρηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD) υπολογίζεται τυποποιημένα, "έξω-μέσα".

Εκτίμηση του εμβρυϊκού βάρους

Αν και η υπερηχογραφική εκτίμηση του εμβρυϊκού βάρους (EFW) εμφανίζει μεγάλη μεταβλητότητα εντός και μεταξύ των παρατηρητών, ^{16 , 17} η ακριβής EFW είναι θεμελιώδης στη διαχείριση της εγκυμοσύνης και του τοκετού καθώς επηρεάζει την περιγεννητική έκβαση. ¹⁸ Η απλή μέτρηση της περιμέτρου κοιλιάς (AC) παρουσιάζει πολύ καλή συσχέτιση με το βάρος του εμβρύου, ¹⁹ με την προϋπόθεση ότι η μέτρηση θα γίνει σωστά σε επίπεδο που η κοιλιά είναι κυκλική, απεικονίζεται η σπονδυλική στήλη (ΣΣ), ο στόμαχος και το επίπεδο συμβολής της ομφαλικής φλέβας με τον διχασμό της κάτω κοίλης φλέβας σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες από το Αμερικανικό Ινστιτούτο Υπερήχων της Ιατρικής (AIUM). ²⁰

Ορισμένοι ερευνητές χρησιμοποίησαν διαφορετικούς συνδυασμούς βιομετρικών παραμέτρων για να προβλέψουν το βάρος του εμβρύου. Ένα από τα δημοφιλέστερα σχήματα παραμέτρων για τον υπολογισμό του βάρους είναι εκείνο που χρησιμοποιεί την αμφιβρεγματική διάμετρο (BPD) και την περίμετρο της κοιλιάς (AC) το οποίο προτάθηκε από τον Shepard (BPD/AC), το 1982. ²¹ Το 1983, προτάθηκε ένα άλλο σχήμα που υπολογίζει το βάρος του εμβρύου συσχετίζοντας το μήκος του μηριαίου οστού (FL) με την περίμετρο της κοιλιάς (AC), από τον Hadlock (AC/FL). ²² Ο ίδιος ερευνητής, επίσης πρότεινε και τα μοντέλα (AC/BPD/FL), (BPD/HC/AC/FL), (HC/AC/FL), (HC/AC). Πιο πρόσφατα, το 1993 προτάθηκε από τον Combs το σχήμα (AC/FL/HC). ²³ Στην συνέχεια, αναπτύχθηκαν και άλλα μοντέλα EFW τα οποία συγκρίθηκαν μεταξύ τους, ως προς την καλύτερη απόδοση του πραγματικού βάρους κατά την γέννηση. ²⁴ Σύμφωνα με μια σχετικά πρόσφατη μελέτη, το βάρος γέννησης εκτιμήθηκε καλύτερα ως συνάρτηση του AC και του HC (χωρίς FL), log(EFW)=5.084820-54.06633×(AC/100)³–95.80076×(AC/100)³×log(AC/100)+3.136370×(HC/100), όπου το EFW είναι σε gr και η AC και η HC σε cm. ²⁵ Ο υπολογισμός του βάρους είναι τυπικά πιο αξιόπιστος όταν οι καμπύλες ανάπτυξης προέρχονται από μελέτες εμβρύων με την ίδια εθνοτική ή φυλετική καταγωγή και τα έμβρυα διαβιούν στο ίδιο υψόμετρο. Τα μηχανήματα υπερήχων έχουν στο λειτουργικό τους σύστημα φορτωμένα τους κατάλληλους αλγόριθμους εκτίμησης βάρους και ανάλογα με τον επιλεγμένο ερευνητή μπορούν και υπολογίζουν το βάρος του εμβρύου με μια απόκλιση από το πραγματικό, ± 7.5%. ²⁶ Σύμφωνα με μία μελέτη, η ακριβής εκτίμηση του εμβρυϊκού βάρους (EFW) ήταν σημαντικά διαφορετική μεταξύ διαφορετικών ομάδων βάρους-γέννησης. Η EFW ήταν πιο ακριβής στην ομάδα βάρους-γέννησης μεταξύ 2.500-3.999 gr. Εάν το βάρος του βρέφους ήταν <2.500 gr, υπήρχε τάση υπερεκτίμησης, εάν το νεογνό ζύγιζε 4.000 g ή περισσότερο, υπήρχε τάση υποεκτίμησης. ²⁷

Εκτίμηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης

Οι Campbell και Thoms επινόησαν τον λόγο της περιμέτρου της κεφαλής προς την περίμετρο της κοιλιάς (HC/AC), ως ένα δείκτη καλής ανάπτυξης του εμβρύου και καθόρισαν τα φυσιολογικά όρια, 1.06-1.25 εντός των οποίων πρέπει να βρίσκονται τα έμβρυα αυτά. ²⁸ Είναι ευρέως γνωστό ότι στα αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης το κεφάλι είναι μεγαλύτερο από το σώμα του εμβρύου σε περίμετρο. Όσο η εγκυμοσύνη προχωρεί ο λόγος HC/AC μικραίνει εξαιτίας της αύξησης του σώματος σε σχέση με το κεφάλι. Μεγάλος λόγος στο τρίτο-τρίμηνο της κύησης, (HC/AC > 1.25) σημαίνει ότι το κεφάλι παραμένει αναλογικά μεγαλύτερο από το σώμα το οποίο δεν αναπτύχθηκε λόγω υπολειπόμενης ανάπτυξης. Από την άλλη μεριά μικρός λόγος στο τρίτο-τρίμηνο της κύησης, (HC/AC < 1.06) σημαίνει μεγάλη περίμετρος κοιλιάς η οποία απαντάται συνήθως στα μακροσωμικά μωρά αλλά και στα μικρά σε βάρος νεογνά.

Προσδιορισμός της ποσότητας του αμνιακού υγρού

Από νωρίς κατανοήθηκε ότι η αξιολόγηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού αποτελεί χρήσιμο στοιχείο στην εκτίμηση της καλής κατάστασης της υγείας του εμβρύου, μια και ο όγκος του αμνιακού υγρού (AFV) βρίσκεται σε μια δυναμική ισορροπία παραγωγής-κατανάλωσης. Παραγωγής διαμέσου της διούρησης του εμβρύου, των στοματορινικών - πνευμονικών εκκρίσεων και κατανάλωσης, με κατάποση και απορρόφηση του αμνιακού υγρού από το γαστρεντερικό εμβρυϊκό σύστημα και την ενδομεμβρανική οδό, αντίστοιχα. Το αμνιακό υγρό φυσιολογικά είναι άνηχο, ενώ στην συνέχεια μετά την 15η εβδομάδα απεικονίζονται μικρά ηχογενή στροβιλίζοντα σωματίδια.

Το 1984 ο Chamberlain και συνεργάτες του, πρότειναν μια σχετικά εύκολη μέθοδο υπολογισμού του όγκου του αμνιακού υγρού (AFV). ²⁹ Η τεχνική αυτή προτείνει την μέτρηση κάθετα του βαθύτερου θυλάκου του αμνιακού υγρού (MVP: Maximum Vertical Pocket), ο οποίος βιβλιογραφικά είναι επίσης γνωστός και ως βαθύτερος μονήρης θύλακος (SDP: Single Deepest Pocket) ή βαθύτερος κάθετος θύλακος (DVP: Deepest Vertical Pocket). Απαραίτητη προϋπόθεση για την μέτρηση θεωρείται ένα εύρος θυλάκου τουλάχιστον ένα εκατοστό (1cm), στον οποίο δεν εμπεριέχεται ομφάλιος λώρος ή μέλος εμβρύου. ³⁰ Αν η μέτρηση βρεθεί μεταξύ 2 και 8cm, το αμνιακό υγρό θεωρείται φυσιολογικό. Εάν είναι: ≤ 2cm υπάρχει ολιγάμνιο και εάν μετρηθεί ≥ 8cm, υπάρχει υδράμνιο. ³¹

Το 1987, ο Phelan και συνεργάτες περιέγραψαν μια νέα μέθοδο υπολογισμού του AFV, τον δείκτη αμνιακού υγρού (AFI: Amniotic Fluid Index). Ο AFI προσδιορίζεται χωρίζοντας νοητά την μήτρα σε τέσσερα τεταρτημόρια, κάθετα και οριζόντια από το ύψος του ομφαλού, με μέτρηση της μεγαλύτερης κάθετης διαμέτρου σε κάθε τεταρτημόριο και άθροιση των τεσσάρων μετρήσεων. ^{32 , 33} AFI με τιμή 5-25cm υποδηλώνει φυσιολογική ποσότητα αμνιακού υγρού, ³⁴ λιγότερο από 5cm θεωρείται ολιγάμνιο ³⁵ και περισσότερο από 25cm, υδράμνιο. ³⁶ Το μειονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι η ψευδής διάγνωση ολιγαμνίου. Όταν ο AFI είναι < από 5cm θα διαγνωστούν ψευδώς, αρκετές φυσιολογικές εγκυμοσύνες ως μη φυσιολογικές και θα μείνει αδιάγνωστος σημαντικός αριθμός κυήσεων με πραγματικά παθολογικό όγκο αμνιακού υγρού. ³⁷ Συνεπώς η προγνωστική αξία του AFI στην περιγεννητική έκβαση είναι μειωμένη. ³⁸

Το 1994 προτάθηκε η μέθοδος του βαθύτερου θυλάκου των δύο διαμέτρων. ³⁹ Η μέθοδος αυτή αφορά τον πολλαπλασιασμό της βαθύτερης κάθετης λίμνης του αμνιακού υγρού (MVP: Maximum Vertical Pocket) με την μέγιστη οριζόντια διάμετρο (MVP: Maximum Orizontal Pocket). Στο επίπεδο αυτό της μέτρησης δεν θα πρέπει να περιέχεται ομφάλιος λώρος ή κάποιο από τα άκρα του εμβρύου. Τιμές 15-50cm² υποδηλώνουν φυσιολογική ποσότητα αμνιακού υγρού, 0-15cm² θεωρούνται ολιγάμνιο και ποσότητα αμνιακού υγρού > 50cm² θεωρείται υδράμνιο.

Τέλος, χρησιμοποιείται από μερικούς η υποκειμενική αξιολόγηση του όγκου του αμνιακού υγρού που βασίζεται στην οπτική εκτίμηση. Ο όγκος του αμνιακού υγρού υπολογίζεται εμπειρικά από την σχέση που προκύπτει μεταξύ του αμνιακού υγρού και του χώρου που καταλαμβάνεται από το έμβρυο ή τον πλακούντα, χωρίς την χρήση υπερηχογραφικών μετρήσεων. ⁴⁰ Η μέθοδος αυτή είναι καλά αποδεκτή, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις φυσιολογικού όγκου αμνιακού υγρού, όταν πραγματοποιείται από έμπειρο εξεταστή. Η υποκειμενική μέθοδος αξιολόγησης δεν επιτρέπει την σύγκριση μεταξύ διαφορετικών υπερηχογραφιστών που παρακολουθούν την ίδια εγκυμοσύνη, ούτε επιτρέπει την ακριβή συγκριτική παρακολούθηση μιας μεταβαλλόμενης κατάστασης.

Η πιο ακριβής μέθοδος η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί με την ίδια ακρίβεια τόσο στην πολύδυμη κύηση όσο και στην μονήρη κύηση, θεωρείται η μέτρηση του MVP. Βέβαια, έπειτα από πολλές αναθεωρήσεις, υπάρχουν αρκετοί υπερηχογραφιστές που προτιμούν την εκτίμηση του AFV με την μέθοδο της μέτρησης του AFI. Συχνά όμως, η μέτρηση του AFI οδηγεί σε υποεκτίμηση του όγκου του AFV και κατά συνέπεια καταλήγει σε αυξημένο αριθμό προκλήσεων φυσιολογικού τοκετού ή καισαρικής τομής.

Δυνητικές δυσκολίες στην εκτίμηση του αμνιακού υγρού

Ο προσδιορισμός του εκτιμώμενου AFV, ποσοτικά ή υποκειμενικά, είναι σχετικά απλός. Ωστόσο, κάποιες φορές αυτό καθίσταται δύσκολο. Η τοποθέτηση του σώματος της μητέρας σε ύπτια, κεκλιμένη ή πλάγια κατακεκλιμένη θέση δεν φαίνεται να επηρεάζει τη μέτρηση του AFV. ⁴¹ Κατά τον Fok, η θέση του εμβρύου μπορεί να επηρεάσει τον υπολογισμό του AFI αλλά όχι αυτή του SDP. ⁴² Συνεπώς, η SDP μπορεί να είναι μια πιο σταθερή παράμετρος στην εκτίμηση του AFV. ⁴³ Η επιλογή διαφορετικού τύπου ηχοβολέα, Convex ή Linear (κυρτή ή επιμήκης διάταξη κρυστάλλων) και οι εμβρυϊκές κινήσεις δεν φαίνεται να μεταβάλλουν την αξιολόγηση του AFV. ⁴⁴ Η υπερβολική πίεση του ηχοβολέα των υπέρηχων στην κοιλιά της εγκύου ασθενούς κατά τη σάρωση φαίνεται ότι επηρεάζει αρνητικά την εκτίμηση του AFV. Οι Flack και συνεργάτες, υπολόγισαν ότι η υπερβολική πίεση στην κοιλιά της εγκύου, είχε ως αποτέλεσμα, την υποεκτίμηση κατά 21% και 16%, αντίστοιχα της μέτρησης AFI και SDP. ⁴⁵

Ο λιπώδης ιστός της εγκύου μητέρας τείνει να διασκορπίζει τη δέσμη των υπερήχων πράγμα που μπορεί να οδηγήσει σε τεχνουργήματα, μέσα στους θύλακες του αμνιακού υγρού. Έτσι, οι παχύσαρκες γυναίκες μπορεί να φαίνεται ότι έχουν μειωμένο AFV, ως αποτέλεσμα αυτής της συμπεριφοράς των ήχων. Η χρήση κεφαλής χαμηλότερης συχνότητας, η οποία διεισδύει σε μεγαλύτερο εστιακό βάθος, μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση του AFV, σε αυτούς τους ασθενείς. Επίσης, αν οι μετρήσεις στους θύλακες του αμνιακού υγρού, ληφθούν σε διαφορετικές θέσεις, από διαφορετικούς εξεταστές, μπορεί να οδηγήσουν σε διακυμάνσεις στην εκτίμηση του AFV. ⁴⁶ Γενικά, η υπερηχογραφική εκτίμηση του AFV στις δίδυμες κυήσεις μπορεί να είναι δύσκολη, ιδιαίτερα όταν στο ένα δίδυμο έχει αναπτυχθεί ολιγοϋδράμνιο ή ανυδράμνιο. Η κατάσταση μπορεί να περιπλέκεται ακόμη, όταν η θέση των αμνιακών υμένων εμποδίζει τον χώρο μέτρησης. Για να αποφευχθούν τέτοιου είδους παγίδες θα πρέπει να αναγνωρίζονται και να απεικονίζονται οι υμένες σε κάθε δίδυμο. ⁴⁷

Θέση πλακούντα

Ο εντοπισμός της θέσης του πλακούντα αποτελεί αναπόσπαστο μέρος και ρουτίνα της μαιευτικής υπερηχογραφίας. Για τον καθορισμό της θέσης του πλακούντα είναι απαραίτητος ο σωστός προσανατολισμός και η χαρτογράφηση του περιβάλλοντος της μήτρας. Αρκετοί πλακούντες επεκτείνονται ή εντοπίζονται αποκλειστικά στον πυθμένα της μήτρας. Τις περισσότερες όμως φορές ο πλακούντας καταλαμβάνει το πρόσθιο ή το οπίσθιο τοίχωμα της μήτρας με επέκταση προς το δεξιό ή αριστερό πλάγιο τοίχωμα της. Μεγάλη σημασία στη χαμηλή πρόσφυση του πλακούντα κατέχει η συσχέτισή του πλακούντα με το έσω τραχηλικό στόμιο, και αν είναι παραχείλιος, επιχείλιος ή επιπωματικός. Απόφραξη του έσω τραχηλικού στομίου από τον πλακούντα (επιπωματικός) καταλήγει πάντα σε καισαρική τομή, ενώ η χαμηλή πρόσφυση (παραχείλιος, επιχείλιος) μπορεί να καταλήξει επιτυχώς σε κολπικό τοκετό. Χαμηλή πρόσφυση του πλακούντα πριν από τη 20η εβδομάδα της κύησης δεν δημιουργεί προβλήματα, αφού σχεδόν πάντα παρατηρείται μετατόπιση του πλακούντα προς τα άνω, καθώς διατείνεται η μήτρα και συμπαρασύρει τον πλακούντα. Η νέα θέση του πλακούντα μπορεί να δικαιολογήσει την εμφάνιση αιμορραγίας από τα γεννητικά όργανα και αποτελεί την προδιάθεση για ανώμαλα σχήματα και προβολές της θέσης του εμβρύου.

Το πάχος του πλακούντα

Εύκολα μπορεί να εκτιμηθεί το πάχος του πλακούντα, που όμως δεν παραπέμπει σε αξιόπιστα στοιχεία και συμπεράσματα για την καλή λειτουργικότητα του οργάνου. Το πάχος του πλακούντα αυξάνεται γραμμικά μέχρι την 33η εβδομάδα της κύησης και μετά παρουσιάζει βαθμιαία λέπτυνση. Πόσο θα λεπτύνει ο πλακούντας εξαρτάται από τον βαθμό ωριμότητάς του. Ο μέσος όρος του πάχους για τον βαθμό I είναι 3.8cm, για τον II είναι 3,6 και για τον βαθμό III είναι 3,7cm. Λεπτός σε πάχος πλακούντας συνοδεύει καταστάσεις στις οποίες αναπτύχθηκε προεκλαμψία, υπολειπόμενη ανάπτυξη ή σε εγκυμοσύνες με έντονο υδράμνιο. Πάχος πλακούντα μεγαλύτερο από 5cm δε σημαίνει απαραίτητα ύπαρξη παθολογικής κατάστασης. Κάποιες φορές το εύρημα αυτό σχετίζεται με διαβήτη κύησης ή εντοπίζεται περισσότερο συχνά σε Rhesus ευαισθητοποιημένες μητέρες.

Ωρίμανση πλακούντα

Ο πλακούντας διακρίνεται από την 8η εβδομάδα της κύησης ως μια ομοιογενής πάχυνση στον σάκο της κύησης, αρκετά ηχογενής ενώ μετά το τέλος του πρώτου τριμήνου, το χόριο, το παρέγχυμα του πλακούντα και ο βασικός φθαρτός μπορεί να φανούν καθαρά. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα σε αυτές τις περιοχές αποτέλεσαν τον πυρήνα για ένα σύστημα αξιολόγησης του πλακούντα. Το 1979, ο Peter Grannum καθόρισε το βαθμό ωριμότητας του πλακούντα ανάλογα με την υφή του πλακούντα. ⁴⁸

Βαθμός 0 (Grade 0): Το χόριο είναι λείο, το παρέγχυμα του πλακούντα τελείως ομοιογενές και η βασική στοιβάδα στερείται αντανακλάσεων. Όλοι οι πλακούντες στην αρχή της κύησης εμφανίζουν παρόμοια εικόνα.

Βαθμός I (Grade I): Το χόριο εμφανίζει ελαφρούς κυματισμούς, το παρέγχυμα του πλακούντα εμφανίζει ηχογενείς περιοχές με τυχαία κατανομή, ενώ η βασική στοιβάδα παραμένει χωρίς αντανακλάσεις.

Βαθμός II (Grade II): Το χόριο εμφανίζει εγκοπές (λοβούς) στην επιφάνειά του, αυτές διεισδύουν στο παρέγχυμα αλλά δεν φτάνουν μέχρι την βασική στοιβάδα. Το παρέγχυμα του πλακούντα εμφανίζει έντονες ηχογενείς περιοχές με τυχαία κατανομή και η βασική στοιβάδα εμφανίζει ηχογενείς περιοχές κατανεμημένες όπως ο επιμήκης άξονας του πλακούντα, δηλαδή παράλληλα.

Βαθμός III (Grade III): Το χόριο εμφανίζει πολλές εγκοπές (λοβούς) στην επιφάνειά του, που διεισδύουν στο παρέγχυμα και φτάνουν μέχρι την βασική στοιβάδα χωρίζοντας τον πλακούντα σε διαμερίσματα (κοτυληδόνες). Το παρέγχυμα του πλακούντα εμφανίζει περιοχές που στερούνται αντανακλάσεων και παριστάνουν το κέντρο των κοτυληδόνων. Η βασική στοιβάδα εμφανίζει εντονότερες ηχογενείς περιοχές που παράγουν "ακουστική σκιά".

Αξιολόγηση υμένων και ομφάλιου λώρου

Στις 7-8 εβδομάδες της κύησης η αμνιακή κοιλότητα αναγνωρίζεται εύκολα ως μια λεπτή καμπυλόγραμμη μεμβράνη που περιβάλλει το έμβρυο. Μεταξύ χορίου και αμνίου η περιοχή με το συσσωρευμένο υγρό καλείται εξωεμβρϋική κοιλότητα, και η οποία μέχρι την 16η εβδομάδα της κύησης θα εξαλειφθεί αφού το χόριο θα κολλήσει φυσιολογικά στο άμνιο. Οι εμβρυϊκοί αυτοί υμένες αποτελούν τις προστατευτικές μεμβράνες του εμβρυοθυλακίου μέσα στις οποίες περικλείεται το κύημα. Αρκετά συχνά οι υμένες βρίσκονται αποκολλημένοι, το άμνιο αν επιπλέει εντός του αμνιακού υγρού αποδίδοντας κυματισμό κατά τη απότομη πλήξη των κοιλιακών τοιχωμάτων της εγκύου.

Ο ομφάλιος λώρος αξιολογείται σε εγκάρσιες τομές για την αρίθμηση των φυσιολογικών αγγείων του, δηλαδή αν εμφανίζει μία φλέβα και δύο ομφαλικές αρτηρίες. Η ομφαλίδα είναι εύκολα ορατή σαν μια λεπτή ελικοειδής δομή που βρίσκεται μέσα στο αμνιακό υγρό και φέρεται να εξέρχεται από το μεσαίο τμήμα του πλακούντα ως το έμβρυο. Από το σημείο αυτό του πλακούντα οι ομφαλικές αρτηρίες και η φλέβα διαχωρίζονται σε πολυάριθμους κλάδους που διατρέχουν την εμβρυική επιφάνεια του πλακούντα και στην συνέχεια διαπερνούν τις κοτυληδόνες. Η είσοδος της ομφαλίδας στην εμβρυική κοιλιά απεικονίζεται με έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα σε εγκάρσια τομή της ουροδόχου κύστεως.

Περιτυλίξεις του λώρου γύρω από τον εμβρυικό αυχένα είναι δυνατόν να απεικονιστούν σχετικά εύκολα από το 1ο τρίμηνο ακόμα, δεν αποτελούν σταθερό ή μόνιμο εύρημα και δεν προδικάζουν στην τελειόμηνο έγκυο την έκβαση του τοκετού. Όταν διαπιστώνεται αυχενική περιτύλιξη σε έδαφος ολιγάμνιου πρέπει να ελέγχεται πάντα το έμβρυο για τυχόν εμφάνιση δυσφορίας από ελαττωμένη παροχή οξυγόνου, λόγω συμπίεσης του ομφάλιου λώρου.