Σύντομη περιγραφή

Το υπερηχογράφημα Γ΄ επιπέδου ευρύτερα γνωστό, ως εμβρυϊκό καρδιοϋπερηχογράφημα, είναι η απεικονιστική εξέταση για την αναγνώριση κατασκευαστικών (δομικών) ανωμαλιών της εμβρυϊκής καρδιάς. Κατά το 2ο τρίμηνο της κύησης η εμβρυική καρδιά μπορεί να ελεγχθεί με ασφάλεια για συγγενείς ανωμαλίες, επειδή έχει συμπληρωθεί η διάπλασή της και έχει πάρει την τελική της μορφή, θέτοντας διάγνωση στην πλειοψηφία των συγγενών καρδιοπαθειών (ΣΚΠ). Είναι πολύ σημαντικό να τίθεται έγκαιρα η διάγνωση καρδιακών ανωμαλιών ώστε το ζευγάρι να προετοιμάζεται ψυχολογικά για να προγραμματίσει τοκετό σε οργανωμένο Μαιευτήριο που διαθέτει καρδιολογική και παιδοχειρουργική μονάδα αλλά και γιατί αντιμετωπίζονται νωρίς οι καρδιακές ανωμαλίες, πριν επιδεινωθεί η κατάσταση.

Επειδή ποσοστό 90% των συγγενών καρδιοπαθειών (ΣΚΠ) συμβαίνει σε ομάδες χαμηλού κινδύνου στο γενικό πληθυσμό, ο έλεγχος για συγγενείς καρδιοπάθειες (ΣΚΠ) καθίσταται αναγκαίος και αναπόσπαστο μέρος ενός υπερηχογραφήματος ρουτίνας που γίνεται στις 18-24 εβδομάδες της κύησης.

Πότε γίνεται

Συνήθως η εμβρυϊκή καρδιά μπορεί να απεικονιστεί λεπτομερώς από τις 18 εβδομάδες της κύησης. Πριν από την ηλικία αυτή, οι κοιλιοαρτηριακές συνδέσεις είναι μικρές και δεν μπορούν να εμφανιστούν ευκρινώς ιδίως αν οι εξεταζόμενες έχουν αυξημένο σωματικό λίπος. Σε μεγαλύτερες ηλικίες κύησης, οι ανώτερες πλευρές, η ωμοπλάτη και το βραχιόνιο οστό επειδή έχουν ασβεστοποιηθεί περισσότερο δημιουργούν έντονη ακουστική σκιά με αποτέλεσμα να μειώνεται η διαγνωστική ευκρίνεια των υπερήχων. Η καλύτερη χρονική στιγμή για να πραγματοποιηθεί εμβρυικό καρδιοϋπερηχογράφημα είναι μεταξύ 18 και 24 εβδομάδων της κύησης, και αυτό καθορίζεται από τον σωματότυπο της εξεταζόμενης, το ιστορικό της εγκύου και την ένδειξη για έλεγχο της εμβρυϊκής καρδιάς. Οι έγκυες με αυξημένο σωματικό λίπος, εξετάζονται κοντά στις 24 εβδομάδες της κύησης με υψηλής συχνότητας κεφαλές υπερήχων (ηχοβολείς), όπως για παράδειγμα η Convex 2-5 MHz, επειδή αυτή μπορεί να διεισδύσει σε μεγάλο εστιακό βάθος και να σκοπεύσει μικρό στόχο και κινητό, όπως η καρδιά εμβρύου.

Πόσο διαρκεί

Μια πλήρης καρδιακή εξέταση απαιτεί αρκετό χρόνο για να πραγματοποιηθεί. Η σχολαστική εξέταση της εμβρυϊκής καρδιάς απαιτεί τουλάχιστον 30 ως 60 λεπτά της ώρας και εξαρτάται κυρίως από την θέση του εμβρύου, τον σωματότυπο της εξεταζόμενης , και την τονικότητα της κοιλιάς την ώρα της εξέτασης. Επειδή είναι εξειδικευμένη εξέταση πραγματοποιείται συνήθως από παιδοκαρδιολόγο.

Στις περιπτώσεις κατά τις οποίες στο υπερηχογράφημα ρουτίνας ανιχνευτεί κάποια καρδιακή ανωμαλία θα πρέπει το έμβρυο να ελέγχεται προσεκτικά για επιπλέον ανωμαλίες γιατί περίπου στο 25% των παιδιών που γεννιούνται με συγγενή καρδιοπάθεια συνυπάρχουν και ανωμαλίες από άλλα συστήματα, ενώ στο 50% που γίνεται προγεννητική ανίχνευση του καρδιολογικού προβλήματος υπάρχουν και άλλες ανωμαλίες από διαφορετικά συστήματα με επικρατέστερα αυτά του γαστρεντερικού, του ουρογεννητικού και του νευρικού συστήματος.

Αξιοπιστία

Η εξέταση βασίζεται στην εικόνα των τεσσάρων κοιλοτήτων και έχει ένα ποσοστό ανίχνευσης των καρδιακών ανωμαλιών που κυμαίνεται στην βιβλιογραφία από 25% έως 60%. Εάν εξεταστεί η πνευμονική αρτηρία και η αορτή τότε αυξάνεται η ευαισθησία της εξέτασης με ένα ποσοστό 20-30%.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Οι συγγενείς καρδιοπάθειες (ΣΚΑ) εμφανίζονται σε ποσοστό 0.4-0.8% στα νεογνά που γεννιούνται ζωντανά. Η πραγματική τους όμως συχνότητα δεν μπορεί να εκτιμηθεί εύκολα επειδή ορισμένες από αυτές-πρόπτωση μιτροειδούς-αναγνωρίζονται αργότερα στη νηπιακή ηλικία. Οι πιο συνηθισμένες καρδιακές ανωμαλίες είναι: ελλείμματα του μεσοκοιλιακού και μεσοκολπικού διαφράγματος, παραμονή ανοιχτού βοτταλείου πόρου, στένωση πνευμονικής αρτηρίας, στένωση του ισθμού της αορτής.

Αιτιολογικοί παράγοντες συγγενών καρδιοπαθειών (ΣΚΠ)

Η αιτιολογία των συγγενών καρδιοπαθειών (ΣΚΑ) είναι πολυπαραγοντική και είναι το αποτέλεσμα συνδυασμού γενετικής προδιάθεσης και περιβαλλοντολογικού παράγοντα σε περισσότερο από 90% των περιπτώσεων. Οι παράγοντες κινδύνου μπορούν να χωριστούν σε δύο κατηγορίες, σε αυτές από την πλευρά της μητέρας και αυτές από την πλευρά του εμβρύου.

Παράγοντες κινδύνου για συγγενείς καρδιοπάθειες (ΣΚΑ)

Κληρονομικότητα

Οι συγγενείς καρδιοπάθειες εμφανίζονται με συχνότητα 3-4 φορές μεγαλύτερη μεταξύ συγγενών με θετικό οικογενειακό ιστορικό συγγενούς καρδιοπάθειας, από ότι στο γενικό πληθυσμό. Όταν ένας γονιός παρουσιάζει συγγενή καρδιοπάθεια (ΣΚΑ) ο κίνδυνος να προσβληθεί το παιδί του είναι 1 στα 10, 8-16% όταν πάσχει η μητέρα, 2-3% όταν πάσχει ο πατέρας, 3-5% όταν πάσχει αδελφός ή αδελφή, ενώ είναι 0,8% ο κίνδυνος αυτός στον γενικό πληθυσμό.

Το σύνδρομο Noonan είναι ένα σύνδρομο με καρδιακές ανωμαλίες του οποίου ο φαινότυπος είναι όμοιος με εκείνον του συνδρόμου Turner, αλλά με φυσιολογικό καρυότυπο. Παρότι θεωρείται μια αυτοσωματική επικρατής κατάσταση, σε ποσοστό 50% πρόκειται για σποραδική ανωμαλία που εμφανίζεται σε οικογένειες χωρίς προηγούμενο ιστορικό. Μεταλλαγές του γονιδίου 12q24.1 έχει ενοχοποιηθεί σε ορισμένες περιπτώσεις.

Συγγενείς καρδιοπάθειες και χρωμοσωμικά σύνδρομα

Τα παιδιά με χρωμοσωμικές ανωμαλίες εμφανίζουν υψηλό κίνδυνο συγγενούς καρδιοπάθειας (ΣΚΠ), ανάλογα με τον τύπο της χρωμοσωμικής βλάβης. Η πιθανότητα καρδιακής ανωμαλίας (μεσοκοιλιακή και μεσοκολπική επικοινωνία) για την τρισωμία 21 ή σύνδρομο Dοwn είναι 50%, (μεσοκοιλιακή και μεσοκολπική επικοινωνία, έκφυση αορτής και πνευμονικής αρτηρίας από την δεξιά κοιλία) για την τρισωμία 18 ή σύνδρομο Edwards είναι 99%, (έλλειμμα μεσοκοιλιακού διαφράγματος) για την τρισωμία 13 ή σύνδρομο Patau είναι 90% και για το σύνδρομο Turner 35% με κυρίαρχη ανωμαλία, στένωση ισθμού της αορτής).

Σε μια μελέτη που πραγματοποίησε ο Ferenz και οι συνεργάτες του σε 1.484 γεννημένα ζωντανά νεογνά, βρήκαν χρωμοσωμικές ανωμαλίες στο 12,5% των περιπτώσεων, δηλαδή σε συχνότητα 100 φορές μεγαλύτερη από αυτή του γενικού πληθυσμού. Δικαιωματικά μπορεί να πιστεύει κάποιος ότι ο χρωμοσωμικός έλεγχος είναι απαραίτητος σε έμβρυα που εμφανίζουν συγγενείς καρδιοπάθειες ανεξάρτητα από την ηλικία της μητέρας, την ηλικία κύησης ή του οικογενειακού ιστορικού.

Εξέταση της εμβρυϊκής καρδιάς

Για την ορθή αξιολόγηση της εμβρυϊκής καρδιάς πρωταρχικό ρόλο διαδραματίζει ο σωστός προσανατολισμός και η αντίληψη των κοιλοτήτων της καρδιάς μέσα στον χώρο, καθώς επίσης και η λήψη συγκεκριμένων υπερηχογραφικών απεικονίσεων οι οποίες θεωρούνται κλασικές στην μελέτη των επιμέρους καρδιακών τμημάτων. Ο έλεγχος αυτός συμπεριλαμβάνει, τον προσδιορισμό της θέσης και του άξονα της καρδιάς, την τομή του σταυρού της καρδιάς (των τεσσάρων κοιλοτήτων) και την απεικόνιση των μεγάλων αγγείων.

1. Εμβρυϊκός καρδιακός άξονας

Ο άξονας της καρδιάς είναι δυνατόν να προσδιοριστεί με την βοήθεια της εγκάρσιας τομής του εμβρυϊκού θώρακα λίγο πάνω από τον στόμαχο, στο επίπεδο της απεικόνισης των τεσσάρων κοιλοτήτων της καρδιάς. Ο θώρακας διαιρείται σε δύο ίσα μέρη με μία ευθεία νοητή γραμμή που διέρχεται από την σπονδυλική στήλη (ΣΣ) και το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. Ως καρδιακός άξονας ορίζεται η γωνία που σχηματίζεται μεταξύ του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και της παραπάνω ευθείας που φυσιολογικά προσδιορίζεται στις 45ᵒ± 10,4ᵒ αριστερά της μέσης γραμμής. Ο προσδιορισμός της θέσης του στομάχου και της κορυφής της καρδιάς στο αριστερό τμήμα του σώματος του εμβρύου επιβεβαιώνει την φυσιολογική θέση των σπλάχνων. Καταστάσεις όπως η υποπλασία του δεξιού και του αριστερού πνεύμονα, μια χωροκατακτητική επεξεργασία στην θωρακική κοιλότητα (διαφραγματοκήλη), μπορεί να επηρεάσουν τον άξονα της καρδιάς στρέφοντάς τον προς τα αριστερά, προς τα δεξιά ή κεντρικά.

2. Η θέση της καρδιάς

Για να προσδιορισθεί η θέση της καρδιάς θα πρέπει να υπάρχει αντίληψη της θέσης του εμβρύου μέσα στην μήτρα και να καθοριστεί το σχήμα του (εγκάρσιο, κάθετο, λοξό). Στην συνέχεια καθορίζεται η θέση του αριστερού τμήματος του εμβρύου σε σχέση με την κοιλιά της μητέρας του, αν βρίσκεται πρόσθια (κοντύτερα στον ηχοβολέα) ή οπίσθια (κοντύτερα προς το οπίσθιο τοίχωμα της μήτρας) και την σπονδυλική στήλη (ΣΣ) της μητέρας. Η μετακίνηση του ηχοβολέα προς τον εμβρυικό θώρακα θα αποκαλύψει την εικόνα των τεσσάρων κοιλοτήτων με την κορυφή της καρδιάς προσανατολισμένη προς την αριστερή πλευρά του εμβρυϊκού θώρακα. Διαπιστώνοντας ότι το στομάχι και η κορυφή της καρδιάς βρίσκονται στο αριστερό ημιθωράκιο του εμβρύου καθορίζουμε τη φυσική θέση της καρδιάς.

Οι περιπτώσεις δεξιοκαρδίας (η καρδιά εντοπίζεται στο δεξιό ημιθωράκιο) και αριστεροκαρδίας (μετακίνηση της καρδιάς προς τα αριστερά) μπορεί να απαντηθούν και με του τρεις τύπους της θέσης των σπλάχνων (φυσιολογική, ανάστροφη, ενδιάμεση). Ο όρος μεσοκαρδία προσδιορίζει μια άτυπη εντόπιση της καρδιάς με τον άξονά της να στρέφεται προς την μέση γραμμή του θώρακα.

Ένας απλός τρόπος για να αντιληφθεί κάποιος την θέση της καρδιάς είναι να προσδιορίσει εάν το αορτικό τόξο είναι δεξιό ή αριστερό. Όταν το αορτικό τόξο είναι αριστερό και τα σπλάχνα στην θέση τους, τότε η θέση της καρδιάς θεωρείται φυσιολογική.

3. Εικόνα των τεσσάρων κοιλοτήτων

Στην εικόνα των τεσσάρων κοιλοτήτων της καρδιάς, ο θώρακας εμφανίζεται σαν ένας κυκλικός σχηματισμός με την σπονδυλική στήλη (ΣΣ) να φαίνεται σαν μια οστική εσοχή σε οποιοδήποτε σημείο της περιφέρειας του κύκλου. Ακριβώς απέναντι από την σπονδυλική στήλη (ΣΣ) βρίσκεται το στέρνο, στη μέση του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος και κάτω από αυτό η δεξιά κοιλία (ΔΚ). Η αριστερή κοιλία (ΑΚ) είναι τοποθετημένη πιο βαθιά στο θώρακα από ότι η (ΔΚ) που είναι πιο επιφανειακή κοιλότητα. Ανάμεσα στην (ΣΣ) και τον αριστερό κόλπο (Ακ) βρίσκεται η κατιούσα αορτή που διακρίνεται σαν κύκλος. Η απεικόνιση των τεσσάρων κοιλοτήτων των χώρων εισόδου θεωρείται ιδανική από την στιγμή που επιτρέπει την εξέταση των δεξιών και αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων, του διαφράγματος (μεσοκολπικό, μεσοκοιλιακό), του ωοειδούς τρήματος και των κολποκοιλιακών βαλβίδων (μιτροειδής, τριγλώχινα). Η περιοχή που συναντώνται οι τέσσερις κοιλότητες της καρδιάς και γίνεται η διασταύρωση των διαφραγμάτων ονομάζεται σταυρός της καρδιάς. Αυτή η τομή επιτυγχάνεται με οριζόντια τομή επί του θώρακος πάνω από το διάφραγμα, απεικονίζοντας την καρδιά να πάλλει μέσα στον θώρακα περιβαλλόμενη από το πνευμονικό παρέγχυμα. Για να βεβαιωθεί κανείς ότι η τομή δεν είναι πλάγια και το πλάνο σωστό, θα πρέπει τουλάχιστον μια εμβρυική πλευρά να εικονίζεται ολόκληρη στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα.

Η εικόνα τεσσάρων κοιλοτήτων προτάθηκε ως τεστ ελέγχου της ανίχνευσης συγγενών καρδιοπαθειών (ΣΚΠ) επειδή μπορεί να αποκαλύψει, από μόνη της, καρδιακές ανωμαλίες που κυμαίνονται σε ποσοστό από 38% μέχρι 92%, ² ανάλογα με το ερευνητικό κέντρο που πραγματοποιήθηκε η εργασία.

Μορφολογία χαρακτηριστικά καρδιακών κοιλοτήτων

Οι καρδιακές κοιλότητες αναγνωρίζονται και ταυτοποιούνται με βάση την μορφολογία τους παρά με την θέση τους στον εμβρυικό θώρακα. Στο συμπέρασμα αυτό οδήγησε η διαπίστωση ότι σε αρκετές δομικές (κατασκευαστικές) ανωμαλίες οι καρδιακές κοιλότητες δεν βρίσκονται στις αναμενόμενες θέσεις. Έτσι η κοιλότητα που βρίσκεται κάτω από το στέρνο δεν είναι απαραίτητα η δεξιά κοιλία (ΔΚ), εάν δεν αναγνωρίζονται οι μυϊκές δοκίδες στο εσωτερικό της τοίχωμα και προς την κορυφή, σε αντιδιαστολή με την αριστερή κοιλία (ΑΚ) η οποία διαθέτει πιο λείο εσωτερικό τοίχωμα και βρίσκεται σε θέση πιο οπίσθια σε σχέση με το στέρνο, δηλαδή το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα.

α) κοιλίες

Η αριστερή και η δεξιά κοιλία είναι περίπου ίσες σε μέγεθος. Κοντύτερα στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα βρίσκεται η κοιλότητα της δεξιάς κοιλίας (ΔΚ), η είσοδος και το κορυφαίο τμήμα της οποίας είναι δικτυωτά με την το κορυφαίο τμήμα της να εμφανίζει ανώμαλα όρια από την παρουσία μυϊκής δεσμίδας. Ο χώρος εξόδου της δεξιάς κοιλίας (ΔΚ) είναι λείος. Η κοιλότητα της αριστερής κοιλίας (ΑΚ) έχει κωνική μορφή και βρίσκεται οπισθίως της δεξιάς κοιλίας. Το τοίχωμά της είναι λείο αφού δεν διαθέτει μυϊκή ενίσχυση όπως η δεξιά. Οι κοιλίες χωρίζονται μεταξύ τους από το μεσοκοιλιακό διάφραγμα, τα κατώτερα 2/3 του οποίου είναι μυϊκής προέλευσης και το ανώτερο 1/3 μεμβρανώδους προέλευσης. Διαταραχές της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας σχετίζονται με ανωμαλίες που εμφανίζονται στο περιμεμβρανώδες τμήμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος.

β) κολποκοιλιακές βαλβίδες

Η αριστερή κοιλία (ΑΚ) υποδέχεται τη μιτροειδή βαλβίδα, που εκτείνεται από την κολποκοιλιακή σύνδεση μέχρι τους θηλοειδείς μυς και αποτελείται από μια πρόσθια και οπίσθια γλωχίνα. Η πρόσθια γλωχίνα έρχεται σε άμεση σχέση με την αορτική βαλβίδα επειδή υπάρχει ινώδης συνέχεια μεταξύ τους και σχηματίζει το οπίσθιο τοίχωμα της αορτής. Η δεξιά κοιλία (ΔΚ) υποδέχεται την τριγλώχινα βαλβίδα που εκτείνεται από την κολποκοιλιακή σύνδεση μέχρι τους θηλοειδείς μυς και αποτελείται από τρεις γλωχίνες, μία πρόσθια, μία οπίσθια και μία διαφραγματική. Η τριγλώχινα βαλβίδα βρίσκεται χαμηλότερα μέσα στην δεξιά κοιλία (ΔΚ) απ' ότι η μιτροειδής βαλβίδα και σε αντίθεση από αυτήν η τριγλώχινα βαλβίδα χωρίζεται από την πνευμονική βαλβίδα χάρη σε ένα υποπνευμονικό κώνο.

γ) κόλποι

Στο έμβρυο ο δεξιός και ο αριστερός κόλπος έχουν περίπου το ίδιο μέγεθος. Ο αριστερός κόλπος (Ακ) είναι σφαιρικός με λεία τοιχώματα, εντοπίζεται οπίσθια και υποδέχεται τις τέσσερις πνευμονικές φλέβες. Το αριστερό ωτίο έχει σχήμα δακτυλιοειδές με στενή βάση. Ο δεξιός κόλπος (Δκ) στο εσωτερικό του εμφανίζει ένα τμήμα δικτυωτό, υποδέχεται την άνω και την κάτω κοίλη φλέβα, τον στεφανιαίο κόλπο και το δεξιό ωτίο έχει σχήμα πυραμοειδές και ευρεία βάση.

Οι κόλποι χωρίζονται μεταξύ τους από το μεσοκολπικό διάφραγμα, το οποίο χωρίζεται σε δύο τμήματα το πρωτογενές και το δευτερογενές διάφραγμα. Το πρωτογενές διάφραγμα σχηματίζει τη βαλβίδα του ωοειδούς τρήματος και το δευτερογενές διάφραγμα το ωοειδές τρήμα. Τα ελλείμματα του μεσοκολπικού διαφράγματος κατηγοριοποιούνται ανάλογα με την ανατομική θέση που αυτά εντοπίζονται. Διακρίνονται σε δευτερογενή του ωοειδούς τρήματος, πρωτογενή, άνω ή κάτω φλεβώδους πόρου, στεφανιαίου κόλπου, κ.λ.π.

4. Εικόνα πέντε κοιλοτήτων

Όταν ταυτοποιηθούν οι καρδιακές κοιλότητες και αξιολογηθεί το μεσοκοιλιακό διάφραγμα με διασταυρούμενες τομές αρχίζει η ταυτοποίηση των κοιλιοαρτηριακών συνδέσεων. Οι επιμήκεις άξονες των χώρων εξόδου της δεξιάς και της αριστερής κοιλίας είναι περίπου κάθετοι μεταξύ τους, στο σημείο έκφυσης από τις αντίστοιχες κοιλίες. Αυτό το σημαντικό οδηγό σημείο διαταράσσεται σε έμβρυα με μετάθεση μεγάλων αγγείων ή διπλοέξοδο δεξιά κοιλία. Από την εικόνα των τεσσάρων κοιλοτήτων μπορεί να απεικονιστεί η αορτή κατά τον επιμήκη άξονά της (εικόνα πέντε κοιλοτήτων) με ελαφριά στροφή ή κλίση του ηχοβολέα προς την κεφαλή του εμβρύου.

Μορφολογικά χαρακτηριστικά του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας

Η ανιούσα αορτή εκπορεύεται από το κεντρικό τμήμα της καρδιάς, παράλληλα με τον επιμήκη άξονα της αριστερής κοιλίας (ΑΚ). Γωνιώνεται πρόσθια διερχόμενη μεταξύ δεξιού και αριστερού κόλπου, καθώς εξέρχεται από την καρδιά στρεφόμενη προς τον δεξιό ώμο για να καμφθεί στην συνέχεια οπισθίως και να σχηματίσει το αορτικό τόξο. Εντός της καρδιάς, η αορτή αφορίζεται πρόσθια από το μεσοκοιλιακό διάφραγμα και οπίσθια από την πρόσθια γλωχίνα της μιτροειδούς βαλβίδας. Σε ανώμαλες καταστάσεις όπως εφίππευση της αορτής ή διπλοέξοδος δεξιά κοιλία παρατηρείται διαταραχή της αρχιτεκτονικής του μεσοκολπικού διαφράγματος που αφορίζει το πρόσθιο τοίχωμα της αορτής. Επειδή υπάρχει ινώδης συνέχεια μεταξύ της πρόσθιας γλωχίνας της μιτροειδούς βαλβίδας και της αορτικής βαλβίδας, το στόμιο εισόδου και εξόδου της αριστερής κοιλίας διακρίνονται στην ίδια εικόνα των πέντε κοιλοτήτων.

5. Απεικόνιση της πνευμονικής αρτηρίας

Από την εικόνα των τεσσάρων κοιλοτήτων μπορεί να απεικονιστεί η πνευμονική αρτηρία κατά τον επιμήκη άξονά της, με ελαφριά στροφή ή κλίση του ηχοβολέα προς την κεφαλή του εμβρύου στο σημείο που χιάζεται με τον ισθμό της αορτής ή λίγο πριν. Η πνευμονική αρτηρία εξετάζεται και κατά τον εγκάρσιο άξονά της, τομή που λαμβάνεται με στροφή του ηχοβολέα κατά 90 μοίρες από την απεικόνιση του επιμήκη άξονά της.

Μορφολογικά χαρακτηριστικά του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας

Η πνευμονική αρτηρία εκπορεύεται από την δεξιά κοιλία (ΔΚ) στην πρόσθια επιφάνεια της καρδιάς, διασταυρώνεται στην συνέχεια με την αορτή και στρέφεται προς τον αριστερό ώμο του εμβρύου καθώς εξέρχεται από την δεξιά κοιλία (ΔΚ). Η πνευμονική αρτηρία λίγο μετά τη διασταύρωσή της με την αορτή, διαιρείται στην δεξιά και την αριστερή πνευμονική αρτηρία και στον αρτηριακό πόρο που επικοινωνεί με την κατιούσα αορτή. Η αριστερή πνευμονική αρτηρία, όταν απεικονίζεται κατά τον εγκάρσιο άξονά της, δεν είναι εμφανής καθώς καταδύεται οπίσθια και προς τα κάτω στην πύλη του αριστερού πνεύμονα. Η πνευμονική βαλβίδα απαρτίζεται από τρεις γλωχίνες, την αριστερή, την δεξιά και την πρόσθια.

6. Οβελιαίες απεικονίσεις μεγάλων αγγείων

Με σταθερό οβελιαίο προσανατολισμό (ηχοβολέας παράλληλος με την εμβρυική σπονδυλική στήλη), σαρώνοντας από τον δεξιό προς αριστερό θώρακα μπορούν να απεικονιστούν, η άνω και η κάτω κοίλη φλέβα, το αορτικό τόξο και το τόξο του αρτηριακού πόρου.

Μορφολογικά χαρακτηριστικά των μεγάλων αγγείων

Ένα δεξιό παραοβελιαίο πλάνο καταδεικνύει την άνω και την κάτω κοίλη φλέβα, καθώς εισέρχονται στην οπίσθια επιφάνεια του δεξιού κόλπου (Δκ), το ωτίο του δεξιού κόλπου με την πλατιά του βάση να είναι ορατά πρόσθια. Οπισθίως είναι ορατά ένα τμήμα του (Ακ) και μια εγκάρσια τομή της δεξιάς πνευμονικής αρτηρίας.

Μετακινώντας τον ηχοβολέα προς το αριστερό παραοβελιαίο πλάνο απεικονίζεται το αορτικό τόξο. Διακρίνεται στην τομή αυτή ο αριστερός κόλπος (Ακ) πίσω από τον δεξιό κόλπο (Δκ), το ωοειδές τρήμα είναι ορατό μέσα στο μεσοκολπικό διάφραγμα, ενώ η γλωχίνα προβάλλει προς τον αριστερό κόλπο (Ακ). Από το εγκάρσιο τμήμα του αορτικού τόξου εκπορεύονται τρείς αρτηριακοί κλάδοι, η ανώνυμη, η αριστερή κοινή καρωτίδα και η αριστερή υποκλείδια. Η δεξιά πνευμονική αρτηρία είναι ορατή σε εγκάρσια τομή κάτω από το τόξο της αορτής που μοιάζει σαν "μπαστούνι δίκην καραμέλας".

Σε ένα πιο αριστερό πλάνο απεικονίζεται το τόξο του αρτηριακού πόρου με την κοινή πνευμονική αρτηρία να αναδύεται από την δεξιά κοιλία (ΔΚ). Το τόξο του αρτηριακού πόρου διακρίνεται στο σύνολό του, σαν "μπαστούνι του χόκεϊ", επικοινωνεί σχεδόν κάθετα με την κατιούσα αορτή, ενώ στο σημείο ανάδυσης από την δεξιά κοιλία (ΔΚ), διακρίνεται η πνευμονική βαλβίδα. Η δεξιά κοιλία (ΔΚ) εμφανίζεται πρόσθια, μεταξύ οπίσθιου τοιχώματος δεξιάς κοιλίας (ΔΚ) και οροφής του αριστερού κόλπου (Ακ) απεικονίζεται σε εγκάρσια άποψη η αορτή με την αορτική βαλβίδα της.

Η διαφορική διάγνωση μεταξύ αορτικού τόξου και τόξου αρτηριακού (βοτταλείου) πόρου είναι εύκολη και προκύπτει μορφολογικά χαρακτηριστικά τους. Το αορτικό τόξο βρίσκεται πιο πάνω στον μέσα στον θώρακα, είναι πιο καμπυλωτό και δίνει τρεις αγγειακούς κλάδους προς την κεφαλή. Το τόξο του βοτταλείου πόρου είναι πιο ευρύ, βρίσκεται πιο πρόσθια από την βάση της καρδιάς και δεν δίνει κλάδους.

7. Εικόνες του βραχέος άξονα της καρδιάς

Από την εικόνα των τεσσάρων κοιλοτήτων με περιστροφή του ηχοβολέα κατά 90ᵒ επιτυγχάνεται η εικόνα του βραχέος άξονα της καρδιάς. Με συνεχείς διαδοχικές τομές στον βραχύ άξονα της καρδιάς, από την κορυφή της αριστερής κοιλίας μέχρι τον διχασμό της πνευμονικής αρτηρίας, πετυχαίνεται μια πιο λεπτομερή εκτίμηση της ανατομίας των καρδιακών κοιλοτήτων. Εκτιμάται το μέγεθος του τοιχώματος των κοιλιών, το πάχος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και εκτιμάται ο προσανατολισμός των μεγάλων αγγείων και των κλάδων τους.

Μορφολογικά χαρακτηριστικά του βραχέος άξονα της καρδιάς

Μια τομή κοντά στην κορυφή της καρδιάς μας δίνει την δυνατότητα να απεικονίσουμε τις κοιλίες στο επίπεδο των θηλοειδών μυών τις αριστερής κοιλίας (ΑΚ), στις θέσεις της 5ης και 8ης ώρας. Η αριστερή κοιλία (ΑΚ) φαίνεται να έχει κυκλικό σχήμα με ομαλό τοίχωμα και να βρίσκεται πίσω από την δεξιά κοιλίας, της οποίας το τοίχωμα εμφανίζεται ανώμαλο. Το μυώδες τμήμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, διαχωρίζει τις δύο κοιλίες στο επίπεδο αυτό. Οι κολποκοιλιακές βαλβίδες (μιτροειδής και τριγλώχινα βαλβίδα) μπορούν να απεικονιστούν, σε ένα πιο οπίσθιο πλάνο η μιτροειδής βαλβίδα με την πρόσθια και την οπίσθια γλωχίνα της, έχει ημισεληνοειδές σχήμα και μοιάζει με το στόμα ψαριού και σε ένα πιο κορυφαίο πλάνο απεικονίζεται ένα μικρό τμήμα της τριγλώχινας βαλβίδας, επειδή αυτή είναι τοποθετημένη προς την κορυφή της καρδιάς.

Σε μια άλλη τομή προς την βάση της καρδιάς, απεικονίζεται ο χώρος εισόδου-εξόδου της δεξιάς κοιλίας (Δκ) και οι δύο κόλποι. Σε αυτό το πλάνο, ο αριστερός κόλπος (Ακ) φαίνεται προς τα πίσω συγκριτικά με τις υπόλοιπες κοιλότητες, ενώ είναι εμφανές και το ωοειδές τρήμα, στο μεσοκολπικό διάφραγμα όπως και ο στεφανιαίος κόλπος που αποχετεύει στον δεξιό κόλπο (Δκ), προς την οπίσθια επιφάνεια της καρδιάς. Η δεξιά κοιλία (ΔΚ) φαίνεται τοποθετημένη στο πρόσθιο τμήμα της καρδιάς καθώς και οι γλωχίνες (πρόσθια και διαφραγματική) της τριγλώχινας βαλβίδας. Λεπτομερώς απεικονίζεται και ο κύριος κλάδος της πνευμονικής αρτηρίας, ο οποίος περνά πάνω από την αορτή και διαχωρίζεται σε δεξιά και αριστερή πνευμονική αρτηρία. Η δεξιά πνευμονική αρτηρία (ΔΠΑ) πορεύεται κάτω από την αορτή και προς τα δεξιά, η αριστερή πνευμονική αρτηρία (ΑΠΑ), πορεύεται προς τα αριστερά και κάτω. Στο κέντρο της απεικόνισης του βραχέως άξονα της καρδιάς, στο χώρο εισόδου-εξόδου της δεξιάς κοιλίας (ΔΚ) βρίσκεται η αορτή και πάνω από τον αριστερό κόλπο (Ακ). Εάν ο ηχοβολέας μετακινηθεί σε ένα πιο οπίσθιο πλάνο είναι δυνατό να απεικονιστεί και ένας τρίτος κλάδος της πνευμονικής αρτηρίας, ο αρτηριακός πόρος, ο οποίος πορεύεται προς τα πίσω και συνδέεται με την κατιούσα αορτή.

Φυσιολογία της εμβρυϊκής καρδιάς

Ανατομικά, η εμβρυϊκή κυκλοφορία είναι διαφορετική από αυτή του ενήλικα, η δεξιά και η αριστερή κοιλία λειτουργούν παράλληλα παρά κατά σειρά. Η διαβατότητα του ωοειδούς τρήματος και του αρτηριακού πόρου στο έμβρυο, επιτρέπουν στο αίμα να ρέει από την δεξιά προς την αριστερή κυκλοφορία, παρακάμπτοντας τον πνεύμονα. Η πλειονότητα του αίματος που εξωθείται από την δεξιά κοιλία, οδηγείται διαμέσου του αρτηριακού πόρου προς την θωρακική αορτή και ένα μικρό μόνο ποσό εισέρχεται στους πνεύμονες διαμέσου της δεξιάς και αριστερής πνευμονικής αρτηρίας. ³ Περίπου το 50% του αίματος που ρέει εντός της θωρακικής αορτής , επαναφέρεται προς τον πλακούντα μέσω των ομφαλικών αρτηριών. Η οξυγόνωση επιτυγχάνεται στον πλακούντα και το υψηλά οξυγονωμένο αίμα επανέρχεται στο έμβρυο μέσω της ομφαλικής φλέβας. Περίπου το μισό από το αίμα της ομφαλικής φλέβας εισέρχεται στον φλεβώδη πόρο και το υπόλοιπο εισέρχεται στο πυλαίο σύστημα και στις ηπατικές φλέβες. ⁴ Αίμα από τον φλεβώδη πόρο και την αριστερή ηπατική φλέβα, εισέρχεται στην κάτω κοίλη φλέβα και μετά στο δεξιό κόλπο, από όπου οδηγείται επιλεκτικά στον αριστερό κόλπο διαμέσου του ωοειδούς τρήματος. Από τον αριστερό κόλπο, το αίμα εισέρχεται στη αριστερή κοιλία, και μετά εξωθείται εντός της αορτής κατά την συστολή. Αυτός ο μηχανισμός διαφυγής αίματος από την δεξιά προς αριστερή κυκλοφορία εξασφαλίζει ότι το αίμα που φτάνει στον καρδιακό μυ και τον εγκέφαλο έχει υψηλή περιεκτικότητα σε οξυγόνο.

Ο όγκος εξώθησης της δεξιάς κοιλίας υπερβαίνει τον όγκο εξώθησης της αριστερής κοιλίας σε μία αναλογία 1,3:1. ⁵ Η συνδυασμένη απόδοση των δυο κοιλιών του εμβρύου, στο τέλος της κύησης, είναι περίπου 1.735ml/min. Ενώ η ροή με βάση το υπολογιζόμενο εμβρυϊκό βάρος είναι σταθερή, με μια μέση τιμή 553±153ml/min, ανά Kg. ⁶ Ο όγκος παλμού, αυξάνεται εκθετικά με την πρόοδο της εγκυμοσύνης. Αυξάνει από 0,7ml την 20η εβδομάδα κύησης, σε 7,6ml στο τέλος της κύησης για την δεξιά κοιλία και από 0,7ml την 20η εβδομάδα κύησης σε 5,2ml ανά τρίμηνο για την αριστερή κοιλία. ⁷ Μελέτες με Doppler σε ανθρώπους, επιβεβαιώνουν ότι ο μηχανισμός των Frank Starling, είναι λειτουργικός στην εμβρυϊκή καρδιά, όπως μια αύξηση στο προφόρτιο, συνεπάγεται και μια αύξηση στον όγκο παλμού των δύο κοιλιών. ⁸ Μελέτες οι οποίες έγιναν σε έμβρυα προβάτων, δείχνουν ότι ο καρδιακός μυς είναι λιγότερος ευένδοτος στο έμβρυο από ότι στον ενήλικα.

Φυσιολογική υπερηχοκαρδιογραφία Doppler

Η μέθοδος Doppler χρησιμοποιεί την εκπομπή και την αντανάκλαση των υπερήχων για να προσδιορίσει ποιοτικές και ποσοτικές πληροφορίες που αφορούν την ταχύτητα και την διεύθυνση της ροής του αίματος στην καρδιά, στα αγγεία αλλά και στην λειτουργικότητα των βαλβίδων. Οι τύποι του Doppler είναι, το συνεχές (CW), το παλμικό (PD) και το έγχρωμο Doppler (CFW). Το συνεχές Doppler έχει ξεχωριστό πομπό και δέκτη, ενώ στο παλμικό Doppler, τα σήματα εκπέμπονται και λαμβάνονται από τον ίδιο κρύσταλλο κατά παλμικές ώσεις με γνωστό ρυθμό (pulse rate frecvency). Ένα από τα μειονεκτήματα του παλμικού Doppler είναι ότι δεν μπορεί να μετρήσει υψηλές ταχύτητες ροής αίματος, όπως συμβαίνει στο συνεχές Doppler και έτσι οι δύο τύποι αλληλοσυμπληρώνονται. ⁹ Το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα βασίζεται στην δυνατότητα του μηχανήματος να συνδυάζει την 2D τεχνολογία με την έγχρωμη απεικόνιση της ροής του αίματος στον ίδιο ηχοβολέα. Η ροή αίματος που κατευθύνεται προς την κεφαλή απεικονίζεται κόκκινη, αυτή που απομακρύνεται μπλε και μάλιστα όσο ταχύτερη είναι η ροή τόσο τα χρώματα εμφανίζονται έντονα. Κάθε καρδιακή βαλβίδα μπορεί να εξεταστεί και να μελετηθούν τα χαρακτηριστικά της ροής του αίματος που περνάει ανάμεσά της.

Μετρήσεις βαλβιδικής ροής σε φυσιολογική εμβρυϊκή καρδιά