Τεχνικοί προσανατολισμοί

Το υπερηχογράφημα αποτελεί ένα σημαντικό διαγνωστικό όπλο στην αξιολόγηση του τραχήλου κατά τη διάρκεια της κύησης. Το μήκος, η διαστολή, και η θέση του έσω στομίου είναι σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες πρόωρου τοκετού και μπορούν ακίνδυνα και επακριβώς να αξιολογηθούν με τρεις κυρίως τρόπους, από την κοιλιά, το περίνεο και τον κόλπο.

Διακοιλιακή προσέγγιση

Η εκτίμηση του τραχήλου της μήτρας από την κοιλιά πραγματοποιείται με ηχοβολέα 2 - 5ΜΗΖ και είναι λιγότερο ακριβής μέθοδος από ότι η διακολπική ή την διαπερινεϊκή. Ο τράχηλος απεικονίζεται ανεπαρκώς όταν η ουροδόχος κύστη της μητέρας είναι κενή ή όταν λόγω της υπερπλήρωσής της αυξάνεται τεχνητά το μήκος του τραχήλου, κρύβοντας με τον τρόπο αυτό την παρουσία ενδεχόμενης βράχυνσης και διαστολής του. Μια πλήρης ούρων κύστη μιμείται ψευδώς την εικόνα χοάνης (funneling) στο έσω τραχηλικό στόμιο επειδή το κατώτερο τμήμα της μήτρας συμπιέζεται από το βάρος της γεμάτης κύστης. Η ίδια εικόνα αυτή της χοάνης μπορεί να αναπαραχθεί από την παρουσία κύστεων Naboth. Το αυξημένο σωματικό λίπος της μητέρας, η παρουσία χαμηλά στον ισθμό της μήτρας κάποιου εμβρυϊκού μέλους, τα ινομυώματα και οι συσπάσεις είναι δυνατόν να περιορίσουν σημαντικά την απεικόνιση του τραχήλου. Με βάση τα φυσικά αυτά προβλήματα που ανακύπτουν διακοιλιακά, η αξιολόγηση και απεικόνιση του τραχήλου εκτελείται καλύτερα είτε διακολπικά είτε διαπερινεϊκά.

Διαπερινεϊκή προσέγγιση

Εκτελείται με ηχοβολέα 3,5 - 5ΜΗΖ ο οποίος καλύπτεται με ένα πλαστικό γάντι για λόγους υγιεινής και για προφύλαξη από την μόλυνση. Ο ηχοβολέας τοποθετείται κατά τον επιμήκη άξονά του στο περίνεο, πάνω από τα μικρά χείλη, η σάρωση έχει κατεύθυνση προς τον κόλπο και τον τράχηλο, ενώ η ουροδόχος κύστη πρέπει να είναι μερικώς γεμάτη (Callen PW, M.D: Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 4th ed, pp 580, 2000). Η διαπερινεϊκή προσέγγιση του τραχήλου εξαρτάται περισσότερο από την ικανότητα του εξεταστή και λιγότερο από τα διαγνωστικά σφάλματα τα οποία συμπεριλαμβάνουν:

• την μη απεικόνιση (θολερότητα) του τραχήλου από τον αέρα του ορθού
• την ακουστική σκιά που προκύπτει από τα οστά της πυέλου
• την ανεπαρκή απεικόνιση του έξω τραχηλικού στομίου από την άμεση επαφή του με το τοίχωμα του κόλπου.

Ο Hertzberg και οι συνεργάτες του (Hertzberg BS, Kliewer MA, Baumeister LA. Optimizing transperineal sonographic imaging of the cervix: the hip elevation techique. J Ultrasound Med 1994; 13:933-936) θεμελίωσαν την άποψη ότι η ανύψωση της μέσης της εγκύου σε ψηλότερο επίπεδο, με την βοήθεια μαλακού στρώματος, μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την απεικόνιση του τραχήλου τουλάχιστον όπως διαπίστωσαν σε 19 από τις 23 περιπτώσεις που μελέτησαν εκεί όπου η κλασική διαπερινεϊκή εξέταση ήταν ανεπαρκής. Η διαπερινεϊκή προσπέλαση στην εκτίμηση του τραχήλου παρουσιάζει ένα πλεονέκτημα συγκριτικά με την διακολπική δεδομένου ότι ο ηχοβολέας δεν εισάγεται στον κόλπο. Σε ασθενείς με ενεργή αιμορραγία αλλά και σε αυτούς με πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων η διαπερινεϊκή μέθοδος είναι ίσως η καλύτερη προσέγγιση μιας και η εξέταση θεωρείται άνετη και περισσότερο αποδεκτή από την πληθώρα των ασθενών, χωρίς επιπλέον να παράγονται artifactis από την πίεση που ασκείται στον τράχηλο. 

Οι Kurtzman και συν., επιβεβαίωσαν συναφή αποτελέσματα μεταξύ μετρήσεων στην εκτίμηση του μήκους του τραχήλου, οι οποίες ελήφθησαν χρησιμοποιώντας διακολπική και διαπερινεϊκή υπερηχογραφία. Ωστόσο, διατύπωσαν την άποψη ότι το διαπερινεϊκό υπερηχογράφημα είναι τεχνικά δυσκολότερο από το διακολπικό. Μετά την οβελιαία σάρωση του περινέου ο ηχοβολέας περιστρέφεται κατά την φορά των δεικτών του ρολογιού (λοξά δεξιά) ή αντίθετα, ώστε να ελαχιστοποιήσει την σκίαση η οποία επικαλύπτει την απεικόνιση του έσω, προπαντός όμως του έξω στομίου του τραχήλου από την ύπαρξη αέρα στο ορθό με αποτέλεσμα να δημιουργείται εσφαλμένη μέτρηση στον προσδιορισμό του μήκους του (Kurtzman JT, Goldsmith LJ, Gall SA, et al: Transvaginal versus transperineal ultrasonography: A blinded comparison in the assessment of cervical length at midgestation. Am J Obstet Gynecol 179:852, 1998).

Διακολπική προσέγγιση

Πραγματοποιείται με ηχοβολέα που εκπέμπει σε συχνότητα 5-10-ΜΗΖ, ενώ η ουροδόχος κύστη πρέπει να κενώνεται πριν από την έναρξη της εξέτασης. Στην συνέχεια ο ηχοβολέας τοποθετείται με προσοχή στον κόλπο, όχι απότομα, άτσαλα ή πάρα πολύ βαθιά, κάτω από την άμεση παρατήρηση του τραχήλου σε πραγματικό χρόνο (real time). Με τον τρόπο αυτόν μπορεί προληφθεί πιθανός τραυματισμός όταν οι εμβρυϊκοί υμένες προβάλλουν στον κόλπο ή όταν ο πλακούντας εντοπίζεται χαμηλά στον ισθμό. Αφού προσδιοριστεί ο τράχηλος, ο ηχοβολέας ανασύρεται ελαφρά προς τα έξω προκειμένου να ληφθεί μια περισσότερο ακριβής εικόνα του έσω στομίου, του έξω στομίου, και του μήκους του τραχήλου (Confino E, Mayden K, Giglia R, et al. Pitfalls in sonographic imaging of the incompetent uterine cervix. Acta Obstet Gynecol Sand 1986; 65:593-597).

Κατά τον Burger η απεικόνιση του τραχήλου πρέπει να ικανοποιεί τα ακόλουθα κριτήρια:

1. Το έσω στόμιο να εμφανίζεται είτε επίπεδο ή ως ισοσκελές τρίγωνο.
2. Ολόκληρο το μήκος του τραχηλικού αυλού πρέπει να απεικονίζεται.
3. Το έξω στόμιο πρέπει να απεικονίζεται συμμετρικά.
4. Το ενδοτραχηλικό κανάλι να είναι στο μέσο της απόστασης μεταξύ προσθίου και οπισθίου χείλους (Burger Μ, Weber-Rossler T, Willman M. Measurement of the pregnant cervix by transvaginal sonography: an interobserver study and new standards to improve the interobserver variability. Ultrasound Obstet Gynecol 1977; 9: 188-193).

Διαγνωστικά σφάλματα

1. Δεν πρέπει να ασκείται έντονη πίεση στον τράχηλο από τον ηχοβολέα. Ένας ανοιχτός τράχηλος μπορεί να συμπιεστεί και να κλείσει όταν ασκηθεί πίεση από την κεφαλή του υπερηχογράφου, και αυτό οδηγεί σε αδυναμίας ορθής διάγνωσης.
2. Επιπλέον μια υπερβολική πίεση του ηχοβολέα στο πρόσθιο τμήμα του τραχήλου οδηγεί σε ψευδώς αυξημένο μήκος τραχήλου, λόγω σύσπασης του πρόσθιου κατώτερου τμήματος της μήτρας.
3. Το μήκος και το σχήμα του τραχήλου ενδέχεται να αλλάξουν κατά την λήψη του υπερηχογραφήματος αυτόματα. Ως εκ τούτου θα πρέπει να παρατηρείται επί αρκετά λεπτά ο τράχηλος και να αποκαλύπτεται η δυναμική ισορροπία μεταξύ έσω στομίου και μήκους τραχήλου.
4. Η τοποθέτηση της εγκύου σε θέση trendelenburg ή η άσκηση πίεσης με το χέρι στον πυθμένα της μήτρας ενδέχεται να μην αντικατοπτρίζουν σωστά το πραγματικό μήκος και σχήμα του τραχήλου.