Περιγραφή και ορισμός

Ο όρος αυχενική διαφάνεια (NT) επινοήθηκε για πρώτη φορά από τον καθηγητή Nicolaides και τους συνεργάτες του το 1992, επειδή ήταν ένας όρος αμιγώς υπερηχογραφικός και άρα περισσότερο αντιπροσωπευτικός, για να περιγράψει το εύρημα μιας αυξημένης ημιδιαφανούς περιοχής πίσω από το λαιμό των εμβρύων που ήταν ανευπλοειδικά. ¹ Αυτή η ομάδα δημοσίευσε την πρώτη μεγάλη μελέτη σχετικά με τη σχέση μεταξύ αυχενικής διαφάνειας (NT) και ανευπλοειδίας, το 1995. ² Στη συνέχεια, ο υπερηχογραφικός αυτός δείκτης επικυρώθηκε από διάφορους ερευνητές και σήμερα αποτελεί ένα αναπόσπαστο συστατικό των περισσότερων δοκιμασιών διαλογής πρώτου τριμήνου για την ανίχνευση της ανευπλοειδίας. ^{3 - 15}

Επιδημιολογικά στοιχεία

Σε 1015 έμβρυα που υποβλήθηκαν σε έλεγχο καρυότυπου εξαιτίας του αυξημένου πάχους της αυχενικής διαφάνειας η συχνότητα εμφάνισης χρωμοσωμικών ανωμαλιών στο πρώτο τρίμηνο αυξήθηκε τόσο με την ηλικία της μητέρας όσο και με το πάχος της αυχενικής διαφάνειας. Ο κίνδυνος ανευπλοειδίας (τρισωμία 21, 18 και 13) σε έμβρυα με πάχος αυχενικής διαφάνειας 3mm, 4mm, 5mm και ≥ από 6mm ήταν περίπου 3 φορές, 18 φορές, 28 φορές και 36 φορές υψηλότερος από τον αντίστοιχο κίνδυνο με βάση την ηλικία της μητέρας. Η συχνότητα του συνδρόμου Turner και της τριπλοειδίας ήταν 9 φορές και 8 φορές υψηλότερη, αντίστοιχα. Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης άλλων φυλετικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών ήταν παρόμοια με εκείνη ενός μη επιλεγμένου πληθυσμού γυναικών που υπεβλήθησαν σε έλεγχο καρυότυπου, πρώτου τριμήνου λόγω ηλικίας μητέρας. ²

Η συχνότητα εμφάνισης δομικών ανωμαλιών, (καρδιακές, νεφρικές, πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και διαφράγματος), στην ομάδα των εμβρύων με φυσιολογικό καρυότυπο ήταν περίπου 4%, πολύ υψηλότερη από εκείνη που αναμενόταν σε έναν μη επιλεγμένο πληθυσμό. Το ποσοστό της εμβρυϊκής απώλειας στις ομάδες με πάχος NT 3mm και 4 mm ήταν, 2% και 4% αντίστοιχα, και ήταν παρόμοιο με το ποσοστό απώλειας του εμβρύου 2,3% που παρατηρήθηκε στην ομάδα των εμβρύων με φυσιολογικό πάχος NT, 1-2mm. Για πάχος NT ≥ από 5mm, το ποσοστό της εμβρυϊκής απώλειας ήταν 13%. ²

Αιτιολογία

Παρά τη ευρεία χρήση της μέτρησης της αυχενικής διαφάνειας (NT), παραμένουν άγνωστα τα αίτια της στα έμβρυα με ανευπλοειδία. Κατά καιρούς προτάθηκαν διάφοροι μηχανισμοί που συμπεριλαμβάνουν στένωση του ισθμού της αορτής, μειωμένη καρδιακή λειτουργία και κακή κυκλοφορία αίματος, αυξημένη συγκέντρωση κολλαγόνου και υαλουρονάνης στο δέρμα του εμβρύου, δυσλειτουργία μεταξύ σφαγίτιδας φλέβας και λεμφικού αποχετευτικού συστήματος και αυξημένη ενδοθωρακική πίεση. ^{19 - 23}

Σύνδεση με την ανευπλοειδία

Ήδη από νωρίς, πολλοί ερευνητές συσχέτισαν την αυχενική διαφάνεια με την ανευπλοειδία. ^{1 - 15} Η Molina και οι συνεργάτες της τo 2006, επιβεβαίωσαν ότι, πρώτον, υπάρχει συσχέτιση μεταξύ αυξημένης ΝΤ, τρισωμίας 21 καθώς και άλλων χρωμοσωμικών ανωμαλιών, και δεύτερον, η συχνότητα εμφάνισης των χρωμοσωμικών ανωμαλιών αυξάνει με το πάχος της ΝΤ. ^{1 , 5 , 16 , 17 , 25}

Σε μια προηγούμενη μελέτη που αφορούσε 11.315 κυήσεις με αυξημένη NT, ο εμβρυϊκός καρυότυπος ήταν παθολογικός σε 2.168 (19.2%) και η συχνότητα εμφάνισης χρωμοσωμικών ανωμαλιών αυξήθηκε με το πάχος της NT από περίπου 7% για εκείνους τους ασθενείς με ΝΤ 3,4 mm ≥ από την 95η εκατοστιαία θέση για το CRL, έως 20% για NT 3,5-4,4 mm, 50% για NT 4,5-6,4 mm και 75% για NT 6,5 mm ή περισσότερο. Επιπλέον, η κατανομή του NT ήταν διαφορετική για κάθε τύπο χρωμοσωμικής ανωμαλίας. Στην πλειονότητα των εμβρύων με τρισωμία 21 το πάχος της NT ήταν κάτω από 4,5 mm, ενώ στην πλειονότητα των εμβρύων με τρισωμία 13 ή 18 ήταν 4,5-8,4 mm, και σε εκείνα με σύνδρομο Turner ήταν ≥8,5 mm. ¹⁷

Στρατηγικές διαχείρισης

Η πιο συχνή μέθοδος διαλογής για την ανίχνευση της ανευπλοειδίας στο πρώτο τρίμηνο, συνδυάζει την υπερηχογραφική μέτρηση της ΝΤ με τους βιοχημικούς δείκτες ορού, free β-hCG και PAPP-A, για να τροποποιήσει έναν εκ των προτέρων (a priori) κίνδυνο ανευπλοειδίας μιας ασθενούς, λόγω της ηλικίας της. Η συνδυασμένη αυτή μέθοδος ανίχνευσης της τρισωμίας 21, έχει ευαισθησία που κυμαίνεται, από 80% έως 91% και ειδικότητα, από 91% έως 96%. ^{1 , 3 , 7 , 11 , 13 , 14 , 24} Μια στρατηγική που ενσωματώνει τις μετρήσεις του βιοχημικού ελέγχου πρώτου τριμήνου, free β-hCG και PAPP-A, με αυτές του δεύτερου τριμήνου, uE3, aFPΤ, total β-hCG και inhibin-Α, σε ένα ολοκληρωμένο πρωτόκολλο με την ΝΤ, είναι εξαιρετικά αποτελεσματική επειδή εμφανίζει υψηλότερη ευαισθησία που προσεγγίζει το 95% και ειδικότητα που κυμαίνεται από 95% έως 98%. ^{8 , 14 , 26 , 27}

Είναι μείζονος σημασίας και πρέπει να τονιστεί η ανάγκη για προσεχτική εφαρμογή της τεχνικής στην αξιολόγηση της NT, η οποία πρέπει να υπολογιστεί με ακρίβεια για να επιτευχθεί η μέγιστη αποτελεσματικότητα των μεθόδων διαλογής. ^{28 , 29} Σε αντίθεση με τους βιοχημικούς δείκτες που παρουσιάζουν χαμηλή μεταβλητότητα μεταξύ των αναλυτών των εργαστηρίων, η μέτρηση της NT μπορεί να ποικίλλει μεταξύ των υπερηχογραφιστών, ^{30 , 31} αν δεν πραγματοποιηθεί με αυστηρό πρωτόκολλο και να μην δύναται να αναπαραχθεί χωρίς κατάλληλη εκπαίδευση. ³² Οι μετρήσεις της NT πρέπει να πραγματοποιούνται όταν το εμβρυϊκό μήκος (CRL) είναι μεταξύ 45-84mm. Επιπλέον, πρέπει να πληρούνται ορισμένα σημαντικά κριτήρια τα οποία διασφαλίζουν μια μέτρηση καλής ποιότητας. ³³ Το Αμερικανικό Ινστιτούτο Υπερηχογραφίας στην Ιατρική εξέδωσε κατευθυντήριες οδηγίες προς την κατεύθυνση αυτή.

American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM): practice guideline for the performance of obstetrics ultrasound examination, October 2007

1. το έμβρυο πρέπει να βρίσκεται σε μέσο οβελιαίο επίπεδο και η αυχενική διαφάνεια να μετρηθεί με το έμβρυο σε ουδέτερη στάση, να μη βρίσκεται σε έκταση ή κάμψη
2. ο αμνιακός σάκος πρέπει να διακρίνεται σαφώς από το εμβρυϊκό δέρμα
3. η εικόνα πρέπει να μεγεθύνεται τόσο ώστε να πληρούται από την κεφαλή, τον αυχένα και το ανώτερο τμήμα του θώρακος του εμβρύου
4. τα όρια των άκρων του επιπέδου μέτρησης θα πρέπει να είναι ευδιάκριτα για την ευχερή τοποθέτηση των παχυμετρικών δεικτών του διαστημόμετρου (caliper)
5. οι παχυμετρικοί δείκτες του διαστημόμετρου (caliper) πρέπει να τοποθετούνται στα έσω όρια της αυχενικής διαφάνειας, χωρίς κανένα από τα εγκάρσια σκέλη τους να προβάλουν εντός του διαστήματος αυτού
6. οι παχυμετρικοί δείκτες του διαστημόμετρου (caliper) πρέπει να τοποθετούνται κάθετα στον επιμήκη άξονα του εμβρύου
7. η μέτρηση πρέπει να λαμβάνεται στο μεγαλύτερο διάστημα της αυχενικής διαφάνειας

τροποποιημένος πίνακας από Αναστάσιος Κοκοβίδης

Μία ενδεχόμενη υποεκτίμηση στην μέτρηση της NT θα οδηγούσε σε χαμηλότερα ποσοστά ανίχνευσης, ενώ μια υπερεκτίμηση σε αυξημένο ψευδώς θετικό ποσοστό. Κατά τον Cuckle, υποεκτίμηση 10% ή τυπική απόκλιση 0,02 μπορεί να οδηγήσει σε μείωση 6% στο ποσοστό ανίχνευσης της τρισωμίας 21 και το ψευδώς θετικό ποσοστό κατά 1,1% . ³⁴

Το Nuthal Translucency Quality Review (NTQR) και το Fetal Medicine Foundation (FMF) είναι δύο οργανισμοί που παρέχουν εκπαίδευση, πιστοποίηση και επίβλεψη της NT και έχουν συμβάλει στην εξασφάλιση της διατήρησης υψηλής ποιότητας των προγραμμάτων που προσφέρονται στο πρώτο τρίμηνο. Παρά την καθιέρωση προγραμμάτων για την διασφάλιση υψηλής ποιότητας μετρήσεων, μια ανασκοπική μελέτη του 2015 που αφορούσε 1,5 εκατομμύρια εικόνες υπερήχων οι οποίες ελήφθησαν από καταρτισμένους παρόχους για τη μέτρηση της NT, κατέδειξε ακόμη μεγάλη μεταβλητότητα μεταξύ των παρόχων, με τους πιο έμπειρους να παρουσιάζουν μετρήσεις πιο κοντά στις αναμενόμενες προδιαγραφές. ³⁵

Όταν πρωτοεμφανίστηκε η μέθοδος διαλογής πρώτου τριμήνου που είχε ως βάση την NT προτάθηκαν όρια, απόλυτα ή κατηγορηματικά, για να προσδιορίσουν ένα μη φυσιολογικό αποτέλεσμα της εξέτασης αυτής. Σύντομα όμως, διαπιστώθηκε ότι η NT αυξανόταν στα ανευπλοειδικά έμβρυα με την ηλικία κύησης, χωρίς ωστόσο να επηρεάζεται σημαντικά η εμβρυϊκή ανάπτυξη CRL μεταξύ 10ης-14ης εβδομάδας όταν εκτελούνταν αυτές οι εξετάσεις. ³⁶ Η έκφραση του αποτελέσματος της NT, είτε ως πολλαπλάσιο της μέσης τιμής (MOM), είτε της τιμής delta που εκφράζει την διαφορά σε mm μεταξύ της μετρημένης τιμής της NT και της μέσης τιμής της ΝΤ για ένα δεδομένο μήκος CRL, επέτρεψε την ομαλότερη χρήση της NT με την αύξηση της ηλικίας κύησης και απέδωσε μια πιο ποιοτική κατανομή κινδύνου που προηγουμένως ήταν ασαφής. ^{37 , 38}

Το 2006, ο Comstock και οι συνεργάτες του αξιολόγησαν ένα πιθανό όριο NT, το οποίο θα ήταν ανεξάρτητο από την ηλικία κύησης, πάνω από το οποίο θα μπορούσαν να προσφέρονταν άμεσα οι διαγνωστικές εξετάσεις, χωρίς να αναμένονται τα αποτελέσματα του ορολογικού ελέγχου πρώτου τριμήνου. Οι ερευνητές αυτοί κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι κάθε φορά που επιτυγχάνεται μέτρηση NT ≥ 3.0mm, υπάρχει ελάχιστο όφελος από την αναμονή των αποτελεσμάτων της διαλογής του ορού και κανένα όφελος για NT ≥ 4.0mm. Από την άλλη μεριά, η διάκριση ανάμεσα στο κυστικό ύγρωμα και στην αυξημένη NT (≥ 3,0mm) είναι μια γκρίζα ζώνη, ένα πεδίο αμφισβήτησης, καθώς και οι δύο έννοιες είναι επαρκώς υψηλές καταστάσεις κινδύνου που δικαιολογούν άμεση λήψη CVS ή διενέργεια NIFTY. ³⁹

Το 2003, μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι ο διαγνωστικός έλεγχος της NT είναι μια αναποτελεσματική στρατηγική για την ανίχνευση της συγγενούς καρδιακής ανωμαλίας με την χρήση του ορίου της 99ης εκατοστιαίας θέσης αφού μπορεί να ανιχνεύσει μόνο το 30% των συγγενών καρδιακών ανωμαλιών. ⁴⁰ Εάν αποκλειστεί η πιθανότητα ανευπλοειδίας, ο κίνδυνος για δυσμενή περιγεννητική έκβαση δεν αυξάνεται στατιστικά, έως ότου η μέτρηση της NT είναι ≥ από 3,5mm (> 99η εκατοστιαία θέση CRL). Αυτή η αύξηση του κινδύνου παρουσιάζεται με εκθετικό τρόπο καθώς αυξάνεται η μέτρηση NT. Ωστόσο, αν το έμβρυο επιβιώσει μέχρι το μέσον της κύησης και το στοχευόμενο υπερηχογράφημα στις 20 έως 22 εβδομάδες αποκλείσει οποιεσδήποτε ανωμαλίες, ο κίνδυνος ενός δυσμενούς περιγεννητικού αποτελέσματος ή μιας πιθανής καθυστέρησης της ανάπτυξης, δεν αυξάνει στατιστικά την μεταγεννητική περίοδο. ⁴¹