Περιγραφή και ορισμός

Το αυχενικό κυστικό ύγρωμα (NCH) αντιπροσωπεύει μια μονόχωρη ή πολύχωρη υποδερματική μάζα πλήρης λεμφικού υγρού η οποία μπορεί να είναι γενικευμένη ή εντοπισμένη. Κατά τον Malone, το κυστικό ύγρωμα χαρακτηρίζεται από μια διευρυμένη υποηχογενή περιοχή στο πίσω μέρος του τραχήλου που επεκτείνεται κατά μήκος του άξονα του εμβρύου εντός της οποίας περιέχονται διαφραγμάτια σαφώς ορατά. ¹

Επιδημιολογικά στοιχεία

Το NCH εμφανίζεται με συχνότητα 1/285 ή σε ποσοστό 0,35% σε εγκυμοσύνες στο πρώτο τρίμηνο. ¹

Κλινικά χαρακτηριστικά

Το κυστικό ύγρωμα προκύπτει από την λεμφική δυσπλασία μιας συγκεκριμένης περιοχής, με απώλεια λέμφου από τα λεμφαγγεία. Αν η υποδόρια λεμφική δυσπλασία είναι εκτεταμένη, οι συλλογές υγρού ή/και το υποδόριο οίδημα καταλαμβάνουν ολόκληρο το σώμα του εμβρύου (γενικευμένη λεμφαγγειεκτασία). Ακόμα και στις περιπτώσεις γενικευμένης λεμφαγγειεκτασίας, οι μεγαλύτερες συλλογές υγρού χαρακτηριστικά εντοπίζονται στο πίσω μέρος του τραχήλου.

Υπερηχογραφική ευρήματα

Η διάγνωση του κυστικού υγρώματος μπορεί να τεθεί ήδη από της 9-ή 10η εβδομάδα της κύησης όταν ο αυχενικός χώρος μεγεθύνεται καθώς μεγάλες μάζες γεμίζουν με υγρό τον λαιμό του εμβρύου. ¹ Οι μάζες αυτές ποικίλλουν σε μέγεθος, διαχωρίζονται από διαφράγματα ή είναι μονήρεις, εκτείνονται ουραία κατά μήκος του εμβρύου στο πίσω και άνω τμήμα ή στα πλάγια του αυχένα και συχνά αποτελούν μέρη χρωμοσωμικών συνδρόμων. ^{1 - 3}

Διαφορική διάγνωση

Καταρχήν πολύ συζήτηση, εξακολουθεί και συνεχίζει να υπάρχει μέχρι σήμερα, για το εάν το κυστικό ύγρωμα αντιπροσωπεύει μία συνεχόμενη πάχυνση στον εμβρυϊκό αυχένα. Ωστόσο, ο όρος κυστικό ύγρωμα (CH) έχει επανεισαχθεί, για να περιγράψει προφανώς μια ξεχωριστή οντότητα από την ΝΤ. ⁴ Η αύξηση του πάχους της αυχενικής διαφάνειας θεωρείται ότι αντιπροσωπεύει μικρές λεμφικές ανωμαλίες. Τα αυχενικά κυστικά υγρώματα είναι συσσωρευμένες μάζες υγρών, στην ραχιαία πλευρά του εμβρυϊκού αυχένα, οι οποίες ποικίλουν σε μέγεθος, μπορούν να διαχωρίζονται από διαφράγματα ή να είναι μονήρεις. Πάντως, και οι δύο αυτές οντότητες, θεωρούνται πεδία της ίδιας κατάστασης απο ορισμένους ερευνητές.

Συσχετιζόμενες ανωμαλίες/ανευπλοειδία

Χρωμοσωμικές ανωμαλίες ανιχνεύτηκαν στο 51% των περιπτώσεων κυστικού υγρώματος ή σε 67/132 έμβρυα. Η τρισωμία 21 ήταν η πιο συνηθισμένη χρωμοσωμική ανωμαλία της σειράς αυτής ανιχνεύθηκε στο 37,3% (25/67), το σύνδρομο Turner στο 28,3% (19/67), η τρισωμία 18 στο 19,4% (13/67), η τρισωμία 13 στο 9% (6/67), η τριπλοειδία στο 4,5% (3/67) και υπήρχε και μία έλλειψη στο χρωμόσωμα 9. Σοβαρές κατασκευαστικές ανωμαλίες ανιχνεύτηκαν στο 33,8% (22/65), αφορούσαν κυρίως καρδιακές ανωμαλίες στο 72,7% των περιπτώσεων (16/22) και σκελετικές ανωμαλίες στο 27,3% των περιπτώσεων (6/22). Ένα άλλο ποσοστό 33,8% (22/65) αφορούσε άλλες ανωμαλίες όπως ύδρωπα, γενετικά σύνδρομα, κ.λ.π. Συνολικά, τα 2/3 των εμβρύων της σειράς αυτής, ήτοι ποσοστό 67,4% επί όλων των περιπτώσεων κυστικού υγρώματος (89/132) διαγνώστηκαν με χρωμοσωμικές ή κατασκευαστικές ανωμαλίες. ¹

Όταν το κυστικό ύγρωμα ήταν διαυγές και δεν περιείχε διαφραγμάτια συνήθως επρόκειτο για τρισωμία 21, ενώ όταν περιείχε διαφραγμάτια για σύνδρομο Turner. ^{5 , 6}

Κληρονομικότητα

Στην περίπτωση που τα αυχενικά κυστικά υγρώματα αποτελούν μέρος κάποιου συνδρόμου τότε το πρότυπο κληρονομικότητας θα ακολουθεί αυτό του συνδρόμου.

Στρατηγικές διαχείρισης

Αν και ο χώρος της αυχενικής διαφάνειας μπορεί να μετρηθεί σχετικά εύκολα σε έμβρυα με αυχενικό κυστικό ύγρωμα (NCH) και να ενσωματωθεί η μέτρηση σε έναν αλγόριθμο κινδύνου του συνδρόμου Down μαζί με τους βιοχημικούς δείκτες ορού για να υπολογιστεί ο ατομικός κίνδυνος της ασθενούς, η δοκιμασία ελέγχου FASTER, επιβεβαίωσε πως το κυστικό ύγρωμα μπορεί να αποτελεί από μόνο του τον ισχυρότερο δείκτη ανίχνευσης της ανευπλοειδίας. Σύμφωνα με την δοκιμασία αυτή, το 50% περίπου όλων των εμβρύων με αυχενικό κυστικό ύγρωμα (NCH) θα έχει προσβληθεί από κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία και μόνο το 16,7% θα καταλήξει σε ένα υγιές νεογέννητο μωράκι. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η μέση μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας ήταν 7 φορές σχεδόν μεγαλύτερη από τη μέση αυχενική διαφάνεια στο γενικό πληθυσμό, καθιστώντας την μέτρηση σχετικά εύκολη πρακτική, στους κλινικούς γιατρούς που θέλουν να την προσδιορίσουν. Όταν τίθεται η διάγνωση του κυστικού υγρώματος στο πρώτο τρίμηνο, η δοκιμασία ελέγχου FASTER προτείνει τρεις ξεχωριστές συμβουλευτικές συνεδρίες στους μελλοντικούς γονείς, βάσει ενός τυποποιημένου διαγνωστικού αλγόριθμου. Η αρχική παροχή συμβουλευτικής πρέπει να πραγματοποιείται αμέσως μετά τη υπερηχογραφική διάγνωση και να αναφέρεται ο συνολικός κίνδυνος ανευπλοειδίας του εμβρύου από 1 σε 2. Μετά την επιβεβαίωση ενός φυσιολογικού καρυότυπου στο έμβρυο με δειγματοληψία χοριακής λάχνης, θα πρέπει να παρέχεται μια δεύτερη περίοδος συμβουλευτικής στους γονείς, για να δοθεί ένας υπολειπόμενος κίνδυνος από 1 σε 2, για μείζονα δομική ανωμαλία ή αυτόματο εμβρυϊκό θάνατο. Αφού ολοκληρωθεί ο λεπτομερής ανατομικός υπερηχογραφικός έλεγχος και το στοχευμένο υπερηχοκαρδιογράφημα στις 16-20 εβδομάδες της κύησης, στη συνέχεια, οι ασθενείς με φυσιολογικά ευρήματα μπορούν να ενημερωθούν ότι έχουν πιθανότητα 95% για φυσιολογική παιδιατρική έκβαση. ¹ Στα ευπλοειδικά έμβρυα με κυστικά υγρώματα τα οποία δεν διαχωρίζονται με διαφράγματα και τυγχάνουν καλής πορείας θα πρέπει να αναζητάτε η σύνδεσή τους με άλλα σύνδρομα, όπως το σύνδρομο Noonan, το σύνδρομο Pena-Shokeir ή το σύνδρομο πολλαπλών πτερυγίων (Multiple Pterygium Syndrome). ¹

Εντελώς αντιφατικά ήταν τα αποτελέσματα μιας άλλης μελέτης η οποία προσπάθησε να εκτιμήσει της συχνότητα εμφάνισης διαφραγμάτων σε έμβρυα με αυξημένο πάχος αυχενικής διαφάνειας (ΝΤ) και να διερευνήσει την σχέση μεταξύ του μήκους και του πάχους της αυχενικής διαφάνειας (ΝΤ) και το κατά πόσο το μήκος ή τα διαφράγματα παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες, σχετικά με τον καρυότυπο του εμβρύου, επιπλέον εκείνης που παρέχεται μόνο από το πάχος της αυχενικής διαφάνειας (NT). Η μελέτη αυτή κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα διαφράγματα εντός της αυχενικής διαφάνειας μπορούν να παρατηρηθούν σε όλα τα έμβρυα και επομένως αυτό το χαρακτηριστικό δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να γίνει διάκριση μεταξύ αυξημένου πάχους αυχενικής διαφάνειας (NT) και κυστικού υγρού. Το μήκος της διαφάνειας σχετίζεται με το πάχος του και δεν παρέχει χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με τον καρυότυπο του εμβρύου πέρα από εκείνο που παρέχεται μόνο από το πάχος της αυχενικής διαφάνειας (NT). ⁴

Φυσική ιστορία και έκβαση

Το 1989 ο Bronshtein και συνεργάτες μελέτησαν προοπτικά την έκβαση 8 περιπτώσεων αυχενικού κυστικού υγρώματος, που ανιχνεύθηκαν σε ηλικία κύησης 9-15 εβδομάδων, με διακολπικό υπερηχογράφημα. Το 37,5% των εμβρύων της σειράς αυτής επιβίωσε τελικά και ήταν φυσιολογικά κατά τη γέννηση 3/8, 62,5% (5/8) απεβίωσαν, 1/5 υποβλήθηκε σε θεραπευτική έκτρωση λόγω τρισωμίας 21 και ένα άλλο από τα πέντε είχε τρισωμία 18 που διαγνώστηκε με αμνιοκέντηση και κατέληξε ενδομήτρια. Η υπερηχογραφική αξιολόγηση του κυστικού υγρού έδειξε αυτόματη υποχώρηση στο 75% των περιπτώσεων στα έμβρυα με μη διαφραγματικά κυστικά υγρώματα, 3/4 έμβρυα είχαν καλή έκβαση και ήταν φυσιολογικά, ενώ στο τέταρτο αναπτύχθηκε μη-ανοσολογικός ύδρωπας με αποτέλεσμα πρόωρο τοκετό που οδήγησε σε νεογνικό θάνατο. Στις υπόλοιπες τέσσερεις περιπτώσεις που κατέληξαν στον θάνατο των εμβρύων, τα κυστικά υγρώματα περιείχαν διαφράγματα ήταν πολυεστιακά και συνδέονταν με ανευπλοειδία. ²

Το 2005, σε μία μελέτη που αφορούσε 134 περιπτώσεις εμβρύων με κυστικά υγρώματα (2 εκ των οποίων χάθηκαν από την παρακολούθηση), 67/132 είχαν χρωμοσωμικές ανωμαλίες (51%) και 65/132 ήταν φυσιολογικά χρωμοσωμικά. Το ένα τρίτο από αυτά εμφάνιζε μείζονες δομικές ανωμαλίες, κυρίως καρδιακές και σκελετικές ανωμαλίες. Επιλεκτικός τερματισμός της κύησης ζητήθηκε από 79 ασθενείς (60%), ενδομήτριος θάνατος σημειώθηκε σε 20 επιπλέον ασθενείς (15%), πέντε από τις οποίες αφορούσαν χρωμοσωμικά φυσιολογικά έμβρυα (25%). Υπήρχαν συνολικά 33 γεννήσεις ζώντων εμβρύων σε αυτή τη σειρά (25%), εκ των οποίων τα 10 με χρωμοσωμικές ή δομικές ανωμαλίες (33%) και σε μία από αυτές τις 10 περιπτώσεις, με ύδρωπα, σημειώθηκε νεογνικός θάνατος την 4η εβδομάδα της ζωής. Παιδιατρική έκβαση επιδιώχθηκε στις υπόλοιπες 23 περιπτώσεις που είχαν γεννηθεί, στις οποίες δεν είχε διαγνωσθεί προγεννητικά εμφανής χρωμοσωμική ή δομική ανωμαλία. Η Παιδιατρική έκβαση λήφθηκε σε 21/23 περιπτώσεις, μετά την ηλικία των 12 μηνών, με αποτέλεσμα στις υπόλοιπες 2 περιπτώσεις να περιορίζεται η αξιολόγηση στις 2-9 μήνες ζωής. Η μέση μακροπρόθεσμη παρακολούθηση επεκτάθηκε σε ηλικία 25 μηνών (εύρος 12-50 μήνες). Η μοναδική πρόσθετη ανωμαλία που διαγνώστηκε σε αυτήν την ομάδα των 23 φαινομενικά φυσιολογικών παιδιατρικών επιζώντων ήταν 1 περίπτωση σπαστικής διπληγίας με καθυστέρηση ανάπτυξης. Αυτό το βρέφος είχε φυσιολογικό κολπικό τοκετό, με φυσιολογικές βαθμολογίες Apgar και αέρια αίματος. Δεν υπήρξε σαφής τεκμηρίωση εγκεφαλικής παράλυσης ούτε είχε διαγνωσθεί κάποιο γενετικό σύνδρομο ή άλλη ανωμαλία. Φυσιολογική παιδιατρική έκβαση βρέθηκε στο 16,7% των περιπτώσεων (22/132). ¹

Το ίδιο έτος ο Tanriverdi και συνεργάτες ανακοίνωσαν τα αποτελέσματα 32 εμβρύων με αυχενικό κυστικό ύγρωμα (NCH). Η μέση ηλικία κύησης κατά την διάγνωση ήταν 14,4 εβδομάδες (εύρος 10-21). Υπήρχαν 18 μη διαφραγματικά και 14 διαφραγματικά κυστικά υγρώματα. Το συνολικό ποσοστό ενός ανεπιθύμητου αποτελέσματος ήταν 68,8% (22/32), ενώ μόνο το 9,4% των εγκύων γεννούσε υγιή νεογνά, 3 μητέρες. Ως ανεπιθύμητες παράμετροι της έκβασης του εμβρύου θεωρήθηκαν οι περιπτώσεις με ενδομήτριο θάνατο, αυτόματες αποβολές και παθολογικό καρυότυπο. ⁷

Τα έμβρυα των οποίων το κυστικό ύγρωμα περιέχει διαφραγμάτια είναι περισσότερο πιθανό να αναπτύσσουν ύδρωπα και επομένως λιγότερο πιθανό να επιβιώσουν από εκείνα των οποίων το κυστικό ύγρωμα δεν περιέχει διαφραγμάτια. Ωστόσο, τα κυστικά υγρώματα μπορούν να βελτιωθούν με την πάροδο του χρόνου, ^{1 - 3} να οδηγήσουν στην γέννηση φυσιολογικών φαινοτυπικά εμβρύων ⁸ και να έχουν καλή Παιδιατρική έκβαση. ¹