Περιγραφή και ορισμός

Ως παλίνδρομη ροή της τριγλώχινας βαλβίδας (RFTV) ορίστηκε η ανάπτυξη ταχύτητας > 80 cm/sec, με χρονική διάρκεια τουλάχιστον το ήμισυ της συστολής των κοιλιών. ¹ Η RFTV αποτελεί συχνό εύρημα σε έμβρυα με τρισωμία 21, 18 και 13 και σε συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες (CHDs). Ως εκ τούτου, η εξέταση της τριγλώχινας βαλβίδας (TV) προτάθηκε ως συμπληρωματική μέθοδος εξέτασης στον πληθυσμιακό έλεγχο πρώτου τριμήνου, για την ανίχνευση της τρισωμίας 21, ακόμη και εάν δεν υπάρχει καρδιακή νόσος. ²

Επιδημιολογικά στοιχεία

RFTV ανιχνεύθηκε στο 8.5% των φυσιολογικών χρωμοσωμικά εμβρύων (39/458) και στο 52,6% των ανευπλοειδικών εμβρύων (137/260), εκ των οποίων το 65,1% είχε τρισωμία 21 (82/126), το 53% τρισωμία 18 ή 13 (44/83) και το 21,6% άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες (11/51). Στα φυσιολογικά χρωμοσωμικά έμβρυα με καρδιακές ανωμαλίες, RFTV διαπιστώθηκε στο 46,9% των εμβρύων (15/32) και μόνο στο 5.6% των εμβρύων χωρίς επιπλέον καρδιακές ανωμαλίες (24/426). Συνεπώς η θετική και η αρνητική αναλογία πιθανότητας, (LR+) και (LR-) για τις καρδιακές ανωμαλίες, υπολογίστηκε σε 8.4 και 0.56, αντίστοιχα.¹

Τεχνική μέτρησης της ροής στην τριγλώχινα βαλβίδα

Η τριγλώχινα βαλβίδα (TV) μπορεί να εξεταστεί επιτυχώς είτε με διακοιλιακό είτε με διακολπικό υπερηχογράφημα στην πλειονότητα των περιπτώσεων εάν απαιτηθεί. Μία μελέτη ανέφερε επιτυχή εκτίμηση της TV στο 96.8% των περιπτώσεων ή σε 718/742 έμβρυα. ¹ Η σάρωση πρέπει να εκτελείται στο κορυφαίο των επίπεδο των τεσσάρων κοιλοτήτων της καρδιάς (4C) έτσι ώστε η γωνία πρόσπτωσης της δέσμης υπερήχων να είναι < από 30° προς την κατεύθυνση της ροής αίματος και όσο το δυνατόν παράλληλη προς το μεσοκοιλιακό διάφραγμα. ¹ Η εικόνα πρέπει να μεγεθύνεται τόσο ώστε ο εμβρυϊκός θώρακας να την καταλαμβάνει όλη. Η παρουσία ή η απουσία RFTV μπορεί να προσδιοριστεί με την χρήση Doppler παλμικού κύματος (Pulsed Wave Doppler-PWD) η οποία φέρει ηλεκτρονική πύλη. Οι μετρήσεις πραγματοποιούνται σε συνθήκες εμβρυϊκής άπνοιας. ³ Η πύλης του δείγματος πρέπει να τοποθετείται στο στόμιο της τριγλώχινας βαλβίδας (TV) και να συμπεριλαμβάνει τον δεξιό κόλπο και την δεξιά κοιλία. Το μέγεθος της ηλεκτρονικής πύλης σάρωσης για τις μετρήσεις στις 11-13+6 Wks πρέπει να οριστεί στα 2-3mm. Εάν η πύλη τοποθετηθεί εξ ολοκλήρου εντός της δεξιάς κοιλίας μπορεί να προσκτηθεί φυσιολογική κυματομορφή και να αποκρυφτεί μια πραγματική παλίνδρομη ροή που είναι παρούσα. ² Η τριγλώχινα βαλβίδα θα μπορούσε να είναι ανεπαρκής σε ένα ή περισσότερα από τα τρία άκρα της, και επομένως ο όγκος του δείγματος θα πρέπει να τοποθετηθεί κατά μήκος της βαλβίδας τουλάχιστον τρεις φορές, σε μια προσπάθεια να εκτιμηθεί πλήρως η βαλβίδα.

Αν χρησιμοποιείται έγχρωμο υπερηχογράφημα Doppler η ταχύτητα σάρωσης πρέπει να οριστεί στα 20-30cm/sec επειδή εξασφαλίζονται μεγαλύτερες λεπτομέρειες στην φασματική ανάλυση.

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Η διάγνωση τίθεται όταν η ταχύτητα του πίδακα της παλίνδρομης ροής είναι τουλάχιστον 80 cm/sec με χρονική διάρκεια > από το μισό της συστολής των κοιλιών. ¹ Το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα δείχνει ροή προς την αντίθετη κατεύθυνση και με διαφορετικό χρώμα σε σύγκριση με τη ροή της μιτροειδούς βαλβίδας, υποδηλώνοντας υψηλή ταχύτητα ροής προς την αντίθετη κατεύθυνση. Αν και η λειτουργία χρωματικής απόδοσης ροής (CFM) είναι ο πιο αξιόπιστη μέθοδος στην ανίχνευση της παλίνδρομης ροής της τριγλώχινας σε νεογνά και έμβρυα μετά από τις 20 εβδομάδες, ωστόσο, αυτό δεν φαίνεται να ισχύει στις 11-13+6 εβδομάδες της κύησης. Κατά τον Faiola και συνεργάτες, αυτό το γεγονός αιτιολογείται από το μικρό μέγεθος του στομίου της τριγλώχινας (μέσος όρος 2mm) και από τον αυξημένο καρδιακό ρυθμό (μέσος όρος 165 bat/'). ¹ Όμοια, ο Huggon και οι συνεργάτες του θεωρούν την CFM λιγότερο αποτελεσματική μέθοδο από το PWD και αιτιολογήθηκε από τις λιγοστές δυνατότητες των μηχανημάτων των υπερήχων. ²

Η σχέση με καρδιακές και μη καρδιακές ανωμαλίες

Το 2005, ο Faiola και οι συνεργάτες του περιέγραψαν την ύπαρξη σημαντικής συσχέτισης μεταξύ RFTV και καρδιακών ανωμαλιών. Το 46.9% των ευπλοειδικών και το 69% των ανευπλοειδικών εμβρύων, 15/32 και 81/117 αντίστοιχα, είχαν καρδιακές ατέλειες. Οι ατέλειες που ανιχνεύτηκαν, αφορούσαν κυρίως ανωμαλίες του κολποκοιλιακού διαφράγματος, στένωση αορτής, τετραλογία Fallot, ανωμαλίες μεσοκοιλιακού διαφράγματος, ανωμαλίες τριγλώχινας, στένωση/ατρησία πνευμονικής, διπλοέξοδος δεξιά κοιλία, υποπλαστική αριστερή καρδιά, μετάθεση μεγάλων αγγείων, παραμονή αρτηριακού κορμού, διακοπτόμενο αορτικό τόξο, δεξιό αορτικό τόξο. ¹

Δεδομένου ότι ο επιπολασμός των χρωμοσωμικών και καρδιακών ανωμαλιών αυξάνει με το πάχος της αυχενικής διαφάνειας (NT), ^{4 – 6} ο παρατηρούμενος υψηλός επιπολασμός RFTV σε ανευπλοειδικά έμβρυα μπορεί να αποδοθεί εν μέρει στην παρουσία των καρδιακών ανωμαλιών που ήταν παρούσες στο 50% των εμβρύων με τρισωμία 21. Όμως, αυξημένος επιπολασμός RFTV παρατηρήθηκε και σε ευπλοειδικά έμβρυα με προφανή φυσιολογική καρδιά 5.6%. ¹ Οι πιθανοί μηχανισμοί που αποτελούν τη βάση της συσχέτισης μεταξύ αυξημένης αυχενικής διαφάνειας (NT) και RFTV συμπεριλαμβάνουν το αυξημένο καρδιακό προφόρτιο ή μεταφόρτιο. Προγενέστερες μελέτες ανέδειξαν την σχέση της RFTV με ένα ευρύ φάσμα παθολογικών καταστάσεων που χαρακτηρίζονται από αυξημένο καρδιακό προφόρτιο, όπως ο μη άνοσος ύδρωπας, τα αρτηριοφλεβικά συρίγγια στο σύνδρομο μετάγγισης διδύμων ή αυξημένο καρδιακό μεταφόρτιο, όπως σοβαρή υπολειπόμενος ανάπτυξη λόγω στένωσης του αρτηριακού πόρου εξαιτίας της θεραπείας με ινδομεθακίνη. ^{7 - 9} Επιπρόσθετα, RFTV μπορεί να συμβεί σε ανωμαλία Ebstein. ¹⁰

Η ανίχνευση RFTV στο πρώτο τρίμηνο αυξάνει τον κίνδυνο συγγενών καρδιακών ανωμαλιών (CHDs). Ωστόσο, μεμονωμένο εύρημα RFTV στο πρώτο τρίμηνο δεν φαίνεται να αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα για CHDs. ¹¹ Αν και η RFTV ενδέχεται να αποτελεί ένα πρώιμο σημάδι αυξημένου καρδιακού προφόρτιου ή μεταφόρτιου ή καρδιακής δυσλειτουργίας στις περισσότερες περιπτώσεις η ήπια ανεπάρκεια της TV είναι ένα παροδικό καλοήθες εύρημα με μικρή χρονική και χωρική έκταση στην αρχή της κύησης. ^{12 , 13}

Σύνδεση με την ανευπλοειδία

Η σχέση μεταξύ παλίνδρομης ροής στην τριγλώχινα βαλβίδα και την ανευπλοειδία είναι γνωστή. Το 2003, ο Huggon και οι συνεργάτες του περιέγραψαν RFTV στο 83% των περιπτώσεων εμβρύων με ανευπλοειδία, 58/70 και στο 8.6% των ευπλοειδικών εμβρύων, 6/70. ² Παρόμοια αποτελέσματα δημοσιοποίησε ο Falcon με τους συνεργάτες του, το 2006, οι οποίοι ανέφεραν σημαντική παλινδρόμηση της τριγλώχινας βαλβίδας στο 74% των εμβρύων με σύνδρομο Down και στο 6,9% των ευπλοειδικών εμβρύων. ¹⁴ Ωστόσο, μάλλον αντιφατικά ήταν τα αποτελέσματα της μελέτης του Kagan και των συνεργατών του, το 2009, οι οποίοι ναι μεν ανακοίνωσαν υψηλά ποσοστά RFTV σε έμβρυα με ανευπλοειδία, στο 56% των εμβρύων με τρισωμία 21 και στο 1/3 των εμβρύων με τρισωμία 18, 13 ή σύνδρομο Turner, αλλά η RFTV σε φυσιολογικά χρωμοσωμικά έμβρυα ήταν μόνο 0.9%. ¹⁵ Σύμφωνα με μια σχετικά πρόσφατη μελέτη με ικανό αριθμό δείγματος (n=40), όλα τα ανευπλοειδή έμβρυα με RFTV είχαν επιπλέον υπερηχογραφικούς δείκτες παρόντες. Ο συνδυασμός RFTV με άλλους δείκτες τρισωμίας είναι ο ισχυρότερος προγνωστικός παράγοντας της ανευπλοειδίας. Όμως η RFTV, ως μεμονωμένη παράμετρος, είναι ένα ανεπαρκές εργαλείο ελέγχου αναζήτησης κάποιας χρωμοσωμικής ανωμαλίας. ¹⁶

Στρατηγικές διαχείρισης

Η συμπερίληψη της εξέτασης της τριγλώχινας βαλβίδας σε όλες τις περιπτώσεις τακτικού ελέγχου πρώτου τριμήνου (ηλικία μητέρας + NT, free β-hCG, PAPP-A) αύξησε το ποσοστό ανίχνευσης της τρισωμίας 21 από 91% στο 96%, για τον ίδιο ψευδώς θετικό ποσοστό 3%, με ταυτόχρονη ανίχνευση όλων σχεδόν των περιπτώσεων τρισωμίας 18, 13 και του συνδρόμου Turner. ¹⁵ Τα παραπάνω ποσοστά επιβεβαίωσε και μια άλλη μελέτη που χρησιμοποίησε την ηλικία της μητέρας, τους βιοχημικούς (free β-hCG, PAPP-A) και υπερηχογραφικούς δείκτες (NT, NB, TR και ροή DV). ¹⁷

Όμως, η μελέτη της τριγλώχινας βαλβίδας είναι χρονοβόρα, απαιτεί εξειδικευμένους χειριστές, γι αυτό και θεωρήθηκε απίθανη η ενσωμάτωσή της στον συνήθη έλεγχο. Μια εναλλακτική προσέγγιση θα ήταν να επιφυλαχθεί η εξέταση αυτή για την υποομάδα των κυήσεων με ενδιάμεσο κίνδυνο ανευπλοειδίας 1/101-1/1000. Η υποομάδα αυτή στην μελέτη του καθηγητή Nicolaides και των συνεργατών αποτέλεσε το 1/6 του συνολικού πληθυσμού ελέγχου. Σε 75.821 μονήρεις κυήσεις ο κίνδυνος τρισωμίας ήταν ˂ από 1/1000 στο 82% των φυσιολογικών χρωμοσωμικά εμβρύων και στο 3% των εμβρύων με τρισωμία 21 (ομάδα χαμηλού κινδύνου), μεταξύ 1/101 και 1/1000 στο 16% των φυσιολογικών εμβρύων και στο 15% με τρισωμία 21 (ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου) και ≥ από 1/100 στο 2% των φυσιολογικών εμβρύων και στο 82% με τρισωμία 21 (ομάδα υψηλού κινδύνου). Η ομάδα υψηλού κινδύνου ελέγχτηκε με δειγματοληψία χοριακών λαχνών (CVS), ενώ στην ομάδα χαμηλού κινδύνου δεν συνεχίστηκε ο έλεγχος. Οι ασθενείς που βρίσκονταν στην κατηγορία ενδιάμεσου κινδύνου, εκτιμήσεις μεταξύ 1/101-1/1000, είχαν περαιτέρω αξιολόγηση του αρχικού κινδύνου με υπερηχογράφημα για τον προσδιορισμό της παρουσίας/απουσίας ρινικού οστού, παρουσίας/απουσίας παλινδρόμησης τριγλώχινας και φυσιολογικής/παθολογικής κυματομορφής Doppler στον φλεβώδη πόρο. Δειγματοληψία χοριακών ιχνών (CVS) πραγματοποιούνταν εάν ο αναπροσαρμοσμένος κίνδυνος ήταν ≥ από 1/100. Η διαχείριση της ταξινόμησης ελέγχου σε δύο στάδια είχε 91.1% ποσοστό ανίχνευσης της τρισωμίας 21, για ψευδώς θετικό ποσοστό 2.6%. ¹⁸

Ένα πρόσθετο όφελος από την ενσωμάτωση της μελέτης της τριγλώχινας βαλβίδας στoν συστηματικό έλεγχο πρώτου τριμήνου θα ήταν η αυξημένη πιθανότητα διάγνωσης καρδιακών ανωμαλιών. Η διαπίστωση αυτή βασίζεται στο γεγονός ότι η παρουσία παλινδρόμησης της τριγλώχινας βαλβίδας αυξάνει τον κίνδυνο καρδιακών ανωμαλιών κατά 8.4 φορές περισσότερο και παραπέμπει σε ενδελεχή καρδιολογικό έλεγχο με στοχευμένο υπερηχοκαρδιογράφημα. ¹¹ Επειδή ο επιπολασμός της παλινδρόμησης της τριγλώχινας βαλβίδας (RFTV) στα έμβρυα με τρισωμία 21 ελαττώνεται με το μήκος CRL, 80% για μήκος CRL 45-55mm, 76.7% για μήκος CRL 55-65mm, 60.4% για μήκος CRL 65-74mm και 45% για μήκος CRL 75-84mm, ¹ μια καλή τακτική θα ήταν επανεκτίμηση της τριγλώχινας βαλβίδας 2-3 εβδομάδες αργότερα.

Έκβαση

Όταν παρατηρείται παλινδρόμηση τριγλώχινας βαλβίδας σε μια κατά τα άλλα φυσιολογική εμβρυϊκή καρδιά, τείνει να είναι παροδική, μη σημαντική και η οποία υποχωρεί εντός μίας περιόδου από μία έως επτά εβδομάδες μετά τη διάγνωση. ^{19 , 20}