Περιγραφή και επιδημιολογικά στοιχεία

Το 1866 ο Langdon Down παρατήρησε ότι η μικρή μύτη ήταν ένα κοινό χαρακτηριστικό των ατόμων με σύνδρομο Down. ¹ Πολύ αργότερα, ο Farkas και οι συνεργάτες του σε μια ανθρωπομετρική μελέτη με 105 ασθενείς με σύνδρομο Down, αναγνώρισαν παθολογικά βραχύ ριζορίνιο στο 49,5% των περιπτώσεων. ² Πρόσφατες ακτινολογικές και υπερηχογραφικές μελέτες επιβεβαίωσαν την ύπαρξη ρινικής υποπλασίας κατά την ενδομήτρια ζωή. Η βάση δεδομένων από τέσσερις μεταθανάτιες ακτινολογικές μελέτες που συμπεριελάμβανε συνολικά 105 αποβληθέντα έμβρυα με τρισωμία 21, στις 12-25 εβδομάδες της κύησης, θεμελίωσε την απουσία οστεοποίησης του ρινικού οστού στο 32,4% και την ρινική υποπλασία στο 21,4% των περιπτώσεων. ^{3 - 6}

Yπερηχογραφικές μελέτες στις 11-14 εβδομάδων που αφορούσαν έμβρυα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ανευπλοειδίας ανέφεραν την απουσία ρινικού οστού στο 59-70% των περιπτώσεων τρισωμίας 21 και στο 0,5-1% των περιπτώσεων ευπλοειδίας. ^{7 , 8}

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Το ρινικό οστό μπορεί να απεικονιστεί με υπερηχογράφημα στις 11-14 εβδομάδες κύησης.⁷ Η εξέταση απαιτεί την μεγέθυνση της εικόνας, σε τέτοιο βαθμό, ώστε μόνο η κεφαλή και ο ανώτερος θώρακας να συμπεριλαμβάνονται στην οθόνη. Το εμβρυϊκό προφίλ θα πρέπει να προβάλλεται σε μέσο οβελιαίο επίπεδο και ο μορφομετατροπέας (ηχοβολέας) να είναι παράλληλος προς την κατεύθυνση της μύτης, δηλαδή, να μετακινείται πλαγίως για να διατηρείται η γωνία σάρωσης στις 45ᵒ ή 135ᵒ. ⁹  Το ρινικό οστό οπτικοποιείται ως ηχογόνος γραμμή κάτω και παράλληλα προς το υπερκείμενο δέρμα και απεικονίζεται παρόμοια όπως το σύμβολο ίσον (=). ¹⁰ Η άνω γραμμή αντιπροσωπεύει το δέρμα και το κάτω μέρος, το οποίο είναι παχύτερο και πιο ηχογενές από το υπερκείμενο δέρμα, αντιπροσωπεύει το ρινικό οστό. Μια τρίτη γραμμή, σχεδόν σε συνεχή επαφή με το δέρμα, αλλά σε υψηλότερο επίπεδο, αντιπροσωπεύει την άκρη της μύτης. Όταν η γραμμή του ρινικού οστού εμφανίζεται ως μια λεπτή γραμμή, λιγότερο ηχογενής από το υπερκείμενο δέρμα, υποδηλώνει ρινικό οστό μη οστεοποιημένο και επομένως ταξινομείται ως απών. ²⁰

Αν και η υπερηχογραφική ανίχνευση του εμβρυϊκού ρινικού οστού είναι απλή, ωστόσο υπάρχει ένας απλός τρόπος εκπαίδευσης που συνδέεται άμεσα με την ανάπτυξη της ικανότητας αυτής. Το 2003, ο Cicero και οι συνεργάτες του κατέληξαν στο συμπέρασμα πως ο ελάχιστος αριθμός σαρώσεων που απαιτείται για έναν έμπειρο υπερηχογραφιστή ώστε να καταστεί ικανός στην εξέταση του εμβρυϊκού ρινικού οστού είναι κατά μέσο όρο 80, με εύρος απεικονίσεων 40-120. ¹¹

Συσχετιζόμενες ανωμαλίες / ανευπλοειδία

Το 2002, οι Sonek και Nicolaides γνωστοποίησαν τα συμπεράσματά τους που αφορούσαν τρία μη επιλεγμένα έμβρυα με σύνδρομο Down στο πρώτο τρίμηνο. Το ρινικό οστό ήταν μη ανιχνεύσιμο στα 2/3 αυτά έμβρυα (66,7%), ενώ στο τρίτο έμβρυο, (1/3 ή ποσοστό 33,3%), το μήκος ρινικού οστού ήταν υπερηχογραφικά ˂ από την 2,5η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης για το αντίστοιχο κεφαλουραίο μήκος (CRL). ¹²

Σε μια άλλη μελέτη που εκπονήθηκε το 2003 και συμπεριελάμβανε 5532 έμβρυα από 5425 κυήσεις (85 δίδυμες, 8 τρίδυμες και 2 τετράδυμες), το εμβρυϊκό προφίλ ανιχνεύτηκε επιτυχώς σε 5525 έμβρυα (99,8%) και το ρινικό οστό (NB) ήταν παρών σε 5491 έμβρυα (99,4%), ενώ σε 34 περιπτώσεις (0,6%) απουσίαζε. Ο καρυότυπος του εμβρύου και έκβαση της εγκυμοσύνης ήταν διαθέσιμες σε 3503 κυήσεις. Διαγνώστηκαν 40 χρωμοσωμικές ανωμαλίες (27 τρισωμίες 21, 5 τρισωμίες 18, 2 τρισωμίες 13, 3 σύνδρομα Turner, 1 μερική τρισωμία 9 και 2 άλλες). Το ρινικό οστό (ΝΒ) απουσίαζε σε 19/27 έμβρυα ή στο 70% των τρισωμιών 21, σε 4/5 έμβρυα ή στο 80% των τρισωμιών 18, σε 2/3 ή στο 66% των εμβρύων με σύνδρομα Turner, στο 100% των εμβρύων με μερική τρισωμία 9, σε 7 έμβρυα με φυσιολογικό καρυότυπο (0,2%) και σε μια περίπτωση αυτόματης έκτρωσης πρώτου τριμήνου πριν από την προγεννητική διάγνωση. Η μελέτη αυτή επιβεβαίωσε την άποψη που υποστηρίζει ότι το ρινικό οστό είναι πιο συχνά απών στην τρισωμία 18 και 21 συγκριτικά με άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες ή έμβρυα με φυσιολογικό καρυότυπο. ¹³

Στην συνέχεια και άλλες μελέτες επιβεβαίωσαν τη σχέση του ρινικού οστού με το σύνδρομο Down^{. 14 , 15}  Συνολικά 1906 έμβρυα υποβλήθηκαν στην εξέταση της αυχενικής διαφάνειας στις 11-14 εβδομάδες και αξιολογήθηκαν διαδοχικά για την παρουσία της απουσίας/υποπλασίας του ρινικού οστού. Τα δεδομένα που ελήφθησαν συσχετίστηκαν με τον καρυότυπο του εμβρύου. Επιτυχής απεικόνιση του εμβρυϊκού προφίλ πραγματοποιήθηκε σε 1752/1906 έμβρυα (91,9%). Το ρινικό οστό ήταν απών/υποπλαστικό σε 12/19 έμβρυα (63%) με χρωμοσωμικές ανωμαλίες και σε 8/10 έμβρυα (80%) με τρισωμία 21, επιπλέον, απουσία ρινικού οστού καταγράφηκε σε 24/1733 ευπλοειδικά έμβρυα (1,4%). ¹⁴

Στην μελέτη που εκπονήθηκε από τους Orlandi και συνεργάτες το 2003, επιτυχής αξιολόγηση του ρινικού οστού επιτεύχθηκε σε 1027/1089 έμβρυα (94,3%). Σε αυτήν την ομάδα το ρινικό οστό ήταν απών σε 10/1000 ευπλοειδικά έμβρυα (1,0%), 10/15 έμβρυα με σύνδρομο Down (66,7%) και 5/12 έμβρυα με άλλες παθολογικές καταστάσεις (41,7%). Η στατιστική ανάλυση της παλινδρόμησης έδειξε σημαντική αύξηση (Ρ <0,0001) στο μήκος του ρινικού οστού από 2,48 mm σε κεφαλουραίο μήκος (CRL) 45 mm έως 3,12 mm σε κεφαλουραίο μήκος (CRL) 84 mm. Το μήκος του ρινικού οστού στις πέντε περιπτώσεις του συνδρόμου Down, στις οποίες υπήρχε το ρινικό οστό, ήταν μικρότερο από τη μέση μέτρηση του μήκους του ρινικού οστού στα ευπλοειδικά έμβρυα. ¹⁵

Συσχέτιση με φυλή, εθνότητα, CRL και NT

Το 2003, η Cicero και οι συνεργάτες της διεξήγαγαν υπερηχογραφικό έλεγχο σε 3829 έμβρυα, στις 11-14 εβδομάδες της κύησης, λίγο πριν την διεξαγωγή του εμβρυϊκού καρυότυπου. Κατά την εξέταση μετρήθηκε το κεφαλουραίο μήκος (CRL), η αυχενική διαφάνεια (NT) και εξετάστηκε το εμβρυϊκό προφίλ για την παρουσία/απουσία του ρινικού οστού (NB). H εθνοτική και η φυλετική καταγωγή της εγκύου, καταγράφηκαν επίσης. Το προφίλ εμβρύου εξετάστηκε επιτυχώς σε 3788 (98,9%) περιπτώσεις. Στις 3358/3788 περιπτώσεις ο εμβρυϊκός καρυότυπος ήταν φυσιολογικός και στις 430 παθολογικός. Στη ομάδα με τον φυσιολογικό καρυότυπο, ο επιπολασμός της απουσίας του ρινικού οστού συσχετίστηκε πρωτίστως με την εθνοτική καταγωγή της μητέρας (2,8% για τις Καυκάσιες, 10,4% για τις Αφρο-Καραϊβικανές και 6,8% για τις Ασιάτισσες). Ακολούθως, συσχετίστηκε με το κεφαλουραίο μήκος (4,6% για CRL 45-54mm, 3.9% για CRL 55-64mm, 1.5% για CRL 65-74mm και 1.0% για CRL 75-84mm), και, εν τέλει, με το πάχος της αυχενικής διαφάνειας (1.8% για NT <2.5 mm, 3,4% για ΝΤ 2,5-3,4 mm, 5,0% για ΝΤ 3,5-4,4 mm και 11,8% για NT≥ 4,5 mm. Στην ομάδα της ανευπλοειδίας, το ρινικό οστό (ΝΒ) απουσίαζε σε 161/242 έμβρυα (66,9%) με τρισωμία 21, σε 48/84 έμβρυα (57,1%) με τρισωμία 18, σε 7/22 έμβρυα (31,8%) με τρισωμία 13, σε 3/34 έμβρυα (8,8%) με σύνδρομο Turner και σε 4/48 έμβρυα (8,3%) με άλλες ανωμαλίες. ¹⁶

Ένα χρόνο αργότερα, το 2004, το εύρημα της διακύμανσης της απουσίας του ρινικού οστού μεταξύ των φυλών ενισχύθηκε και από μια άλλη μεγάλη μελέτη μιας σειράς ασθενών που συμπεριελάμβανε 5918 έμβρυα. Το εμβρυϊκό προφίλ εξετάστηκε επιτυχώς σε 5851 (98,9%) περιπτώσεις. Στις 5223/5851 περιπτώσεις ο εμβρυϊκός καρυότυπος ήταν φυσιολογικός και σε 628 περιπτώσεις ήταν παθολογικός. Στη ομάδα με τον φυσιολογικό καρυότυπο, ο επιπολασμός της απουσίας του ρινικού οστού συσχετίστηκε πρώτα με την εθνοτική καταγωγή της μητέρας, δηλαδή 2,2% για τις Καυκάσιες, 9,0% για τις Αφρο-Καραϊβικανές και 5,0% για τις Ασιάτισσες. Η συσχέτιση με το εμβρυϊκό CRL, έδειξε 4,7% για CRL 45-54 mm, 3,4% για CRL 55-64mm, 1,4% για CRL 65-74mm και 1% για CRL 75-84mm. Η σχέση με την NT, ήταν, 1,6% για το NT ≤ 95η εκατοστιαία θέση, 2,7% για NT> 95η εκατοστιαία θέση - 3,4mm, 5,4% για NT 3,5-4,4mm, 6% για NT 4.5-5.4mm και 15% για NT ≥ 5,5mm. Στην ομάδα της ανευπλοειδίας το ρινικό οστό (ΝΒ) απουσίαζε σε 229/333 (68,8%) έμβρυα με τρισωμία 21 και σε 95/295 (32,2%) έμβρυα με άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Οι ερευνητές αυτοί συμπέραναν ότι η συχνότητα εμφάνισης της απουσίας του ρινικού οστού ήταν υψηλότερη στα έμβρυα της Αφρο-Καραϊβικής από ότι της Καυκάσιας φυλής, μειώνονταν με το εμβρυϊκό μήκος (CRL) και αυξάνονταν με την αυχενική διαφάνεια (ΝΤ). Κατά συνέπεια, στον υπολογισμό ενός συγκεκριμένου κινδύνου μιας ασθενούς, για τρισωμία 21, θα ήταν απαραίτητο να ληφθούν υπόψη αυτά τα δημογραφικά και υπερηχογραφικά ευρήματα. Συνεπώς, η αναλογία πιθανότητας (LR) της τρισωμίας 21, κατά την απουσία του ρινικού οστού, είναι σημαντικά υψηλότερη στην Καυκάσια από ότι στην Αφρο-Καραϊβική φυλή, είναι χαμηλότερη στις 11 από ότι στις 13 εβδομάδες και είναι υψηλότερη στις χαμηλές από ότι στις υψηλές αυχενικές (NT). ¹⁷

Στρατηγικές διαχείρισης

Μεταγενέστερες μελέτες, προσπάθησαν να ενσωματώσουν το ρινικό οστό στα τρέχοντα πρωτόκολλα διαλογής, πρώτου τριμήνου, με στόχο να βελτιωθεί η ακρίβεια της διάγνωσης της ανευπλοειδίας. Το 2005, ολοκληρώθηκε μια προοπτική μελέτη η οποία προσπάθησε να προσδιορίσει το όφελος της ενσωμάτωσης του ρινικού οστού στην αξιολόγηση του κινδύνου της ανευπλοειδίας, πέραν των τυπικών δεικτών πρώτου τριμήνου (NT, free β-hCG και PAPP-A), χρησιμοποιώντας ως αυστηρό κριτήριο την προσθήκη της απουσίας του ρινικού οστού. Υπήρχαν 9/2396 (0,4%) φυσιολογικά έμβρυα και 8/15 (53,3%) με σύνδρομο Down στα οποία απουσίαζε το ρινικό οστό. Χρησιμοποιώντας ως όριο κινδύνου 1/250, το κλασικό τεστ προ-συμπτωματικού ελέγχου είχε ποσοστό ανίχνευσης του συνδρόμου Down (DR) 87%, με 4,3% ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR). Η ενσωμάτωση της μέτρησης ρινικού οστού βελτίωσε το ποσοστό ανίχνευσης του συνδρόμου Down (DR) στο 90% και μείωσε στο 2,5% το ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR). ¹⁸ Το 2006, η Cicero και οι συνεργάτες της αναπαρήγαγαν παρόμοια αποτελέσματα, (DR) 90% και (FPR) 2,5%, με την ενσωμάτωση της χρήσης του ίδιου κριτηρίου, παρουσία/απουσία του εμβρυϊκού ρινικού οστού στην μέθοδο διαλογής πρώτου τριμήνου. ¹⁹

Κάποιοι ερευνητές πρότειναν την αντικατάσταση του όρου "απουσία ρινικού οστού" με τον όρο "υποπλασία ρινικού οστού" ως περισσότερο αντιπροσωπευτικού, ωστόσο, τα ευρήματα που ισοδυναμούν με "απουσία ή υποπλασία ρινικού οστού" ανήκουν σε Ακτινολογικές και Ιστοπαθολογικές μελέτες και ενδεχομένως χρήζουν περεταίρω μελέτης. ^{5 , 20}. Η υψηλή συχνότητα εμφάνισης της απουσίας του ρινικού οστού (NB) σε έμβρυα πρώτου τριμήνου με τρισωμία 21 είναι συμβατή καθυστέρηση ανάπτυξης του οστού. ⁶

Στον προγεννητικό έλεγχο 11-14 εβδομάδων ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης του συνδρόμου Down (DS) είναι η πραγματική απουσία του ρινικού οστού ή σοβαρή υποπλασία όπως απεικονίζεται στο υπερηχογράφημα. Ο ιδανικότερος χρόνος αξιολόγησης του ρινικού οστού (NB) φαίνεται να είναι όταν το μήκος του εμβρύου (CRL) κυμαίνεται μεταξύ 65-74 mm. Κατά το διάστημα αυτό, η συχνότητα εμφάνισης της απουσίας του ρινικού οστού έχει το χαμηλότερο ποσοστό ανίχνευσης, περίπου 1,5% στα ευπλοειδικά έμβρυα και ταυτόχρονα εξακολουθεί να έχει πολύ υψηλό ποσοστό ανίχνευσης, περίπου 73% στα έμβρυα με σύνδρομο Down (DS) και αναλογία πιθανότητας (LR) 48. ¹⁶ Προκειμένου να επιτευχθεί η κατάλληλη αξιολόγηση κινδύνου, πρέπει να ληφθούν υπόψη διάφοροι παράγοντες, όπως η φυλή της ασθενούς, η μέτρηση NT και CRL. Ωστόσο, ακόμη και στον πληθυσμό της Αφρο-Καραϊβικής φυλής, όπου η συχνότητα εμφάνισης της απουσίας ρινικού οστού στα ευπλοειδικά έμβρυα φαίνεται να είναι η υψηλότερη, η αναλογία πιθανότητας (LR) παραμένει σημαντική (περίπου 7,2). Το γεγονός ότι η παρουσία ρινικού οστού μειώνει τον κίνδυνο του συνδρόμου Down (DS), περίπου στο τριπλάσιο, αναπόφευκτα οδηγεί σε μειωμένο ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR).