Περιγραφή και ορισμός

Η αυχενική πτυχή (NF) περιγράφηκε για πρώτη φορά από την Beryl Benacerraf και τους συνεργάτες της, το 1985, ¹ ως περίσσεια δέρματος ή μαλακού ιστού στην περιοχή του εμβρυϊκού αυχένα, η οποία φαινοτυπικά είναι χαρακτηριστική στα άτομα με σύνδρομο Down ² και μπορεί να ανιχνευθεί με υπερηχογράφημα, είτε ως αυξημένη αυχενική διαφάνεια (NT) στο πρώτο τρίμηνο ³, είτε ως αυξημένη αυχενική πτυχή (NF) στο δεύτερο τρίμηνο. ⁴ Παθολογική τιμή ορίστηκε το κατώτατο όριο NF ≥ από 6mm, και, χρησιμοποιήθηκε από τους περισσότερους ερευνητές στην ταυτοποίηση της τρισωμίας 21. ^{1 , 5 , 6 , 8 , 9}

Δημογραφικά στοιχεία

Ο Grandjean, χρησιμοποιώντας ως όριο NF ≥ από 6mm σε ασθενείς με αυξημένη ηλικία μητέρας και βεβαρυμμένο οικογενειακό ιστορικό, βρήκε αυξημένη αυχενική πτυχή (NF) στο 8,5% των φυσιολογικών χρωμοσωμικά εμβρύων και στο 38% αυτών με τρισωμία 21. Το ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR) ήταν ˂ από 5% και ελήφθη από το 81% των ερευνητών της μελέτης, 29/36 υπερηχογραφιστές. Η αύξηση του ορίου NF ≥ από 7mm, μετά την 18η εβδομάδα της κύησης, βελτίωσε την ειδικότητα της εξέτασης. ⁵ Στη μελέτη του Watson, που αφορούσε προφανώς χαμηλού κινδύνου ασθενείς για ανευπλοειδία, μόνο το 1,8% των περιπτώσεων με φυσιολογικό καρυότυπο, 27/1510 έμβρυα είχαν μη φυσιολογική NF≥ από 6mm. ⁶ Ο Crane, ανακοίνωσε μη φυσιολογική NF≥ από 6mm στο 0,92% των περιπτώσεων με φυσιολογικό καρυότυπο, 31/3338 έμβρυα και στο 75% των περιπτώσεων με τρισωμία 21, 12/16 προσβεβλημένα έμβρυα. ⁸

Σε μια άλλη προοπτική μελέτη που αφορούσε 2150 κυήσεις συνολικά και οι οποίες υποβλήθηκαν σε αμνιοπαρακέντηση δεύτερου τριμήνου για ενδείξεις όπως προχωρημένη ηλικία μητέρας και ιστορικό χρωμοσωμικής ανωμαλίας, υπήρχαν, 2114 έμβρυα με φυσιολογικό καρυότυπο, 19 έμβρυα με σύνδρομο Down (1/113) και 17 με άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Στα έμβρυα με φυσιολογικό καρυότυπο, το πάχος της αυχενικής πτυχής αυξήθηκε με την προχωρημένη ηλικία κύησης [NF (mm) = -0,502 + 0,212 GA (εβδομάδα), r = 0,36, P <0,001]. Η ευαισθησία ενός παθολογικού ορίου NF με χρήση διαφορετικών ορίων, στην ανίχνευση του συνδρόμου Down, ήταν χαμηλή (5,3-26,3%) και τα ψευδώς θετικά ποσοστά (FPR) κυμάνθηκαν από 2,5 έως 16,5%. ⁹

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η αυχενική πτυχή (NF) μπορεί να μετρηθεί από τις 15-21 εβδομάδες της κύησης με την πρόσκτηση του οπίσθιου εγκεφαλικού βόθρου κατά την υπινιοβρεγματική άποψη (διαπαρεγκεφαλιδική άποψη). Αρχικά λαμβάνεται μια εγκάρσια τομή του εμβρυϊκού εγκεφάλου στο επίπεδο της αμφιβρεγματικής διαμέτρου, ενώ στην συνέχεια ο ηχοβολέας γωνιώνεται ουραία προς το ινίο ώστε να συμπεριλάβει την παρεγκεφαλίδα, την οπισθία δεξαμενή με το σκώληκα, το ινιακό οστό και την κοιλότητα του διαφάνου διαφράγματος με τους θαλάμους. Στο επίπεδο αυτό, αποτιμάτε ο πλεονάζοντας μαλακός ιστός της αυχενικής πτυχής (NF), ως η απόσταση από το εξωτερικό τμήμα του ινιακού οστού μέχρι το έξω χείλος του δέρματος του αυχένα. ⁷ Ιδιαίτερη προσοχή στην μέτρηση της αυχενικής πτυχής (NF) απαιτείται από καταστάσεις όπως, έκταση της εμβρυϊκής κεφαλής σε σχέση με την σπονδυλική στήλη και υπερβολική πίεση στην κοιλιά της εγκύου με τον ηχοβολέα των υπερήχων. Ανάλογες με αυτές συνθήκες, αυξάνουν σημαντικά το ποσοστό των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. ¹⁰

Σύνδεση με την ανευπλοειδία

Το εύρημα του μαλακού ιστού ή της περίσσειας δέρματος στο πίσω μέρος του εμβρυϊκού αυχένα συσχετίζεται με την παρουσία του συνδρόμου Down στο δεύτερο τρίμηνο. ^{1 , 5 , 6 , 8 , 9} Σε μια μελέτη που αφορούσε 3825 έμβρυα ,τα οποία εξετάστηκαν με υπερηχογράφημα μεταξύ 15-19 εβδομάδων της κύησης, διαπιστώθηκε ότι NF≥ από 6mm προσδιόρισε το 42% των εμβρύων με σύνδρομο Down (9/21 περιπτώσεις) με ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR) 0,1%. Υπήρχαν 4 περιπτώσεις όπου η μέτρηση της NF ήταν 6 mm, αλλά τα έμβρυα δεν είχαν σύνδρομο Down, ενώ σε μία περίπτωση από αυτές (1/4), το έμβρυο είχε μη φυσιολογικό καρυότυπο διαφορετικό από το σύνδρομο Down. ¹ Η ποσοτική περιγραφή του δείκτη της NF αφορά μόνο τα έμβρυα μεταξύ 15 και 19 εβδομάδων της κύησης και δεν θα πρέπει να επεκτείνεται σε μεγαλύτερα έμβρυα μέχρι να γίνουν επαρκείς μελέτες σχετικά με ένα συγκεκριμένο εύρος ηλικίας. ⁷

Χρησιμοποιώντας αρχικάένα όριο ≥ από 6mm, αναφέρθηκε υψηλή αναλογία πιθανότητας (LR) 94,7, όταν όμως χρησιμοποιήθηκε κατώτατο όριο ≥ από 5mm, η LR για σύνδρομο Down (DS) ήταν 61,6. ¹¹ Στην συνέχεια, άλλες μελέτες έδειξαν πιο μέτρια συσχέτιση με την αναλογία πιθανότητας (LR) να κυμαίνεται μεταξύ 11 και 17 ^{12 , 13} Η αναλογία πιθανότητας (LR) υπολογίζεται ως, την ευαισθησία / ψευδώς θετικά ποσοστά. Η ευαισθησία υπολογίζεται από το ποσοστό των περιπτώσεων με θετικά αποτελέσματα δοκιμασίας. Η ερευνητική ομάδα του Nicolaides KH θεωρεί ότι υπάρχει οίδημα της αυχενικής πτυχής όταν στην μέση οβελιαία τομή της αυχενικής πτυχής αποτιμάται υποδόριο οίδημα ≥ από 7 mm στο οποίο παρατηρείται μια χαρακτηριστική τρομώδης κίνηση στην κίνηση ή την κλίση της εμβρυϊκής κεφαλής.

Καθώς το πάχος της αυχενικής πτυχής (NF) αυξάνεται με την ηλικία της κύησης, πολλοί ερευνητές αξιολόγησαν την ηλικία κύησης με ειδικά νομογράμματα ώστε να επεκτείνουν την χρησιμότητα της μέτρησης αυτής μέχρι την 24η εβδομάδα. ^{14 , 15} Η παρουσία αυξημένου πάχους κατά την μέτρηση της αυχενικής πτυχής (NF) ≥ 6 mm έχει επιτρέψει την ανίχνευση του συνδρόμου Down σε ποσοστό 40%-70% σε πάσχοντα έμβρυα, για ένα εξαιρετικά χαμηλό ποσοστό 0,1%-1,3% ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων.

Μια προοπτική μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης, σύγκρινε τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά των εμβρύων με σύνδρομο Down με αυτά των ευπλοειδικών εμβρύων. Οι ασθενείς παραπέμφθηκαν με αυξημένο κίνδυνο ανευπλοειδίας και αξιολογήθηκαν για την ύπαρξη δομικών ανωμαλιών, αυχενικής πτυχής, κοντών μακρών οστών, πυελεκτασίας, ηχογενούς ενδοκαρδιακής εστίας και υπερηχογένειας εντέρου. Όλα τα έμβρυα υποβλήθηκαν σε αμνιοπαρακέντηση κατά τη στιγμή της υπερηχογραφικής αξιολόγησης. Υπήρχαν 164 έμβρυα με σύνδρομο Down και 656 ευπλοειδικά έμβρυα. Η παρουσία οποιουδήποτε δείκτη είχε ως αποτέλεσμα ευαισθησία στην ανίχνευση του συνδρόμου Down 80,5% με ψευδώς θετικό ποσοστό 12,4%. Η απουσία οποιωνδήποτε δεικτών έδωσε αναλογία πιθανοτήτων 0,2, μειώνοντας τον κίνδυνο του συνδρόμου Down κατά 80%. Ως μεμονωμένος δείκτης η αυχενική πτυχή είχε μια "άπειρη" αναλογία πιθανότητας για σύνδρομο Down, το κοντό βραχιόνιο είχε RL 5.8, ενώ οι δομικές ανωμαλίες είχαν RL 3.3. Οι υπόλοιποι μεμονωμένοι δείκτες είχαν χαμηλές αναλογίες πιθανότητας (RLs) λόγω του μικρού επιπολασμού στον πληθυσμό της ομάδας ελέγχου. Οι RLs για την παρουσία 1, 2 και 3 οποιουδήποτε από τους παραπάνω δείκτες ήταν 1.9, 6.2 και 80, αντίστοιχα. ¹¹

Σύνδεση με άλλες ανωμαλίες

Το αυξημένο πάχος της NF δέρματος είναι μια χρήσιμη μη επεμβατική μέθοδος για την εξέταση του συνδρόμου Down, αλλά δεν βοηθά στην αναγνώριση των εμβρύων με άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες. ⁶

Στρατηγικές διαχείρισης

Φαίνεται λογικό, και έτσι θεωρήθηκε αρχικά, ότι το αυξημένο πάχος της αυχενικής πτυχής (NF) στο δεύτερο τρίμηνο θα μπορούσε να είναι το αποτελέσματα μιας αυξημένης αυχενικής διαφάνειας (NT) του πρώτου τριμήνου. ¹⁶ Ωστόσο, οι αντίστοιχοι υπερηχογραφικοί δείκτες, NF και NT, συσχετίζονται μάλλον ελάχιστα μεταξύ τους, και ως εκ τούτου, θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ανεξάρτητα στην εκτίμηση του αναθεωρημένου κινδύνου της ανευπλοειδίας. ^{17 , 18} Η αναπαραγωγιμότητα της μέτρησης υποδηλώνει, ενδεχομένως, ότι επακόλουθη εξέταση της NF θα ήταν ίσως μια αποτελεσματική στρατηγική αν αυτή ενσωματωνόταν σε μια μέθοδο διαλογής. ¹⁶ Ωστόσο, η μέθοδος της εκτίμησης της NF αμφισβητήθηκε από ορισμένους ερευνητές, ως ακατάλληλη για πληθυσμιακό έλεγχο, λόγω της μεγάλης μεταβλητότητας των αποτελεσμάτων μεταξύ των παρόχων, αλλά και ως αναξιόπιστη λόγω της φτωχής ευαισθησίας των αποτελεσμάτων της. ^{5 , 9 , 17}

Παρόλα αυτά, η παθολογική τιμή NT ≥ 6mm είναι χρήσιμη στην αξιολόγηση του ρίσκου DS σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο ανευπλοειδίας. Χρησιμοποιώντας το θεώρημα Bayes, μπορεί να υπολογισθεί ο αναθεωρημένος κίνδυνος ανευπλοειδίας, ο οποίος προκύπτει πολλαπλασιάζοντας τον a priori κίνδυνο με την αναλογία πιθανότητας (LR) το δείκτη. Εάν ο νέος κίνδυνος που θα προκύψει παραμένει αυξημένος τότε η επιλογή της αμνιοπαρακέντησης ή του NIFTY θα ήταν μια καλή τακτική στους γονείς που επιθυμούν προγεννητική διάγνωση. Οι ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανευπλοειδίας και αρνητικό γενετικό υπερηχογράφημα, χωρίς δείκτες, έχουν μείωση περίπου κατά 80% (0,2 LR-) του a priori κινδύνου για προσβολή από DS. Αυτή η αναθεωρημένη εκτίμηση κινδύνου επιτρέπει στους γονείς να αποφασίσουν, με βάση την εκτίμηση του ατομικού κινδύνου τους, εάν θα ακολουθήσουν επεμβατικό έλεγχο για να αποκτήσουν οριστικό καρυότυπο. ¹¹

Φυσική ιστορία και έκβαση

Η αυτόματη υποχώρηση της NF στα έμβρυα δευτέρου τριμήνου δεν είναι απαραίτητα καθησυχαστική. ^{19 , 20} Στην βιβλιογραφία υπάρχουν πολλές αναφορές που δείχνουν την αυτόματη υποχώρηση της NF σε φυσιολογικά χρωμοσωμικά έμβρυα. Ωστόσο, μέχρι σήμερα, έχει περιγραφή μία μόνο περίπτωση εμβρύου με σύνδρομο Down του οποίου η NF επιλύθηκε αυτόματα, ενδομήτρια πριν από τις 16 εβδομάδες της κύησης. ²⁰