Περιγραφή και ορισμός

Η συχνότερη συγγενής ανωμαλία του προσώπου είναι η σχιστία του χείλους (Cleft Lip) ή λαγώχειλο. Η CL αποτελεί λειτουργικό και ανατομικό έλλειμμα του άνω χείλους το οποίο δύναται να επεκτείνεται στο σύστοιχο ρώθωνα και συχνά να συμπεριλαμβάνει την άνω γνάθο οπότε καλείται σχιστία της υπερώας (Cleft Ρalate) ή λυκόστομα. Μια στοματοπροσωπική σχιστία (Orofacial Cleft) που δεν περιλαμβάνει την άνω γνάθο χαρακτηρίζεται ως ατελής, ενώ όταν συμπεριλαμβάνει το χείλος, το φατνίο και την υπερώα λέγεται πλήρης και συνιστά σοβαρότερη και μεγαλύτερη ανωμαλία. Ωστόσο, υπάρχουν υποκλινικές περιπτώσεις OFCs οι οποίες αντιπροσωπεύουν την ηπιότερη μορφή βλάβης χωρίς κανένα απολύτως ορατό λειτουργικό έλλειμμα. ^{1 , 2}

Επιδημιολογικά και δημογραφικά στοιχεία

Οι OFCs μπορούν να εμφανιστούν ως μονόπλευρη ατέλεια στο 64% των περιπτώσεων, ως αμφίπλευρη στο 34% ή όταν αφορούν μεγαλύτερο έλλειμμα της μέσης γραμμής, ακριβώς κάτω από την μύτη, στο 3% των περιπτώσεων. Μονόπλευρη χειλεοσχιστία με επέκταση στην υπερώα (CL+CP) συνυπάρχει σε ποσοστό 42% ενώ αμφίπλευρα η βλάβη εντοπίζεται σε ποσοστό 27%. ³

Η χειλεοσχιστία με ή χωρίς επέκταση στην υπερώα (CL±CP) επηρεάζει περίπου 1/700 ζώντα έμβρυα και εμφανίζει μεγάλη διακύμανση σε σχέση με την γεωγραφική κατανομή, τις φυλετικές και εθνοτικές ομάδες, την έκθεση σε περιβαλλοντικούς παράγοντες και την κοινωνικοοικονομική κατάσταση. Γενικά, τα υψηλότερα ποσοστά επιπολασμού παρατηρούνται στους πληθυσμούς της Αμερικής και της Ασίας (3,6/1000 και 1,5-2/1000 γεννήσεις, αντίστοιχα), στην Καυκάσια φυλή ο επιπολασμός είναι 1/1000 γεννήσεις ενώ τα χαμηλότερα ποσοστά επικράτησης παρατηρούνται στους πληθυσμούς που προέρχονται από την Αφρική, περίπου 1/2500 γεννήσεις. ^{4 , 5} Επίσης, η CL±CP ανιχνεύεται συχνότερα στα άρρενα από ότι στα θήλυ έμβρυα σε αναλογία 2:1, ενώ σε περίπτωση ετερόπλευρης ανωμαλίας η θέση της βλάβης είναι συνήθως αριστερά. Η αναλογία αριστερής προς την δεξιά θέση, είναι 2:1. ^{6 , 7}

Αιτιοπαθογένεια

Στις περισσότερες περιπτώσεις η αιτιολογία αυτής της ανωμαλίας είναι πολυπαραγοντική και οφείλεται σε ένα συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. ^{6 , 8, 9}

Συσχέτιση με άλλες συγγενείς ανωμαλίες

Οι OFCs με ή χωρίς επέκταση στην υπερώα συνυπάρχουν σε συνδυασμό με άλλες συγγενείς ανωμαλίες ως μέρος ενός υποκείμενου αναγνωρίσιμου συνδρόμου, σε ποσοστό 3% ενώ στο 97% των περιπτώσεων αποτελούν μεμονωμένη συγγενή ανωμαλία. ^{10 , 11} Μέχρι σήμερα, έχουν περιγραφεί περισσότερα από 150 γεννητικά σύνδρομα στα οποία συνυπάρχει χειλεοσχιστία. ¹²

CHARGE: coloboma of the eye, heart anomaly, choanal atresia, retardation, and genital and ear anomalies; MURCS: müllerian duct aplasia, renal agenesis, and cervicothoracic somite dysplasia.

Η συχνότητα εμφάνισης συσχετιζόμενων συγγενών ανωμαλιών ποικίλλει ανάλογα με τον ανατομικό τύπο της OFC. H μονόπλευρος CL±CP ανιχνεύτηκε στο 9,8% των περιπτώσεων (19/194) με συνοδές ανωμαλίες, η αμφίπλευρος CL±CP στο 25% (11/44) και εκείνο του μέσου χείλους και της υπερώας, στο 100% (11/11). ¹³

Έκθεση σε τερατογόνα

Η έκθεση της μητέρας σε διάφορες χημικές ουσίες όπως glutathione-S-transferase M1, glutathione-S-transferase T1, και N-acetyltransferases 1 & 2 δεν αύξησε τον κίνδυνο ανάπτυξης σχιστιών. ^{14 , 15} Τα αντιεπιληπτικά φάρμακα παλαιότερης γενιάς όπως: διαζεπάμη, φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη καθώς και μερικά από τα φάρμακα νεότερης γενιάς όπως τοπιραμάτη και λαμοτριγίνη συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης χειλεοσχιστίας σε κάποιες μελέτες. ^{16 - 18}  H έκθεση της μητέρας-κατά το πρώτο τρίμηνο-σε ρετινοειδή φάρμακα (ανάλογα της βιταμίνης Α) και σε κορτικοστεροειδή συνδέθηκε με OFCs. ^{19 - 21} Κάποιες άλλες μελέτες επιβεβαίωσαν την μέτρια συσχέτιση μεταξύ καπνίσματος και OFCs. ^{22 - 27}  Ωστόσο, ασαφή παραμένουν τα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με την συσχέτιση της ανεπάρκειας φολικού οξέος και OFCs. ^{28 , 29} Όμως, η κατανάλωση συμπληρωμάτων διατροφής, φυλλικού οξέος την περίοδο της σύλληψης, μείωσε τον κίνδυνο υποτροπής των OFCs κατά 25% για CL ± CP και 12% για CP. ^{30 - 33}

Κληρονομικότητα

Οι OFCs συμπεριλαμβανομένης της CL±CP και η CP εμφανίζουν υψηλό ποσοστό οικογενειακής υποτροπής σε σύγκριση με άλλες γενετικές ανωμαλίες. ³⁴ Ο κίνδυνος επανεμφάνισης σχιστιών σε επόμενες κυήσεις εξαρτάται από την παρουσία και τον αριθμό των προσβεβλημένων γονέων ή αδελφών. Εάν δύο φυσιολογικοί γονείς γεννήσουν πάσχον παιδί, υπάρχει 4% πιθανότητα το επόμενο παιδί να παρουσιάζει το ίδιο πρόβλημα. Εάν στην οικογένεια υπάρχουν δύο πάσχοντα παιδιά, ο κίνδυνος ανέρχεται στο 10%. Εάν ο ένας από τους γονείς παρουσιάζει λαγόχειλο ή λυκόστομα υπάρχει μόνο 2% πιθανότητα το ζευγάρι να αποκτήσει παιδί με το ίδιο πρόβλημα. Σε οικογένειες με ένα γονέα κι ένα παιδί με λαγώχειλο ή και λυκόστομα, ο κίνδυνος επανεμφάνισης σε μελλοντικές κυήσεις είναι 14%. ³⁵

Η σοβαρότητα της ανατομικής βλάβης αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής σε συγγενείς πρώτου βαθμού και ο τύπος της σχιστίας είναι προγνωστικός για τον τύπο υποτροπής. ^{36 , 37} Άλλες μελέτες υποστηρίζουν το πολυπαραγοντικό μοντέλο της αιτιώδους συνάφειας σχετικά με τον κίνδυνο επανάληψης των OFCs, ιδίως σε CLs, ενώ η σοβαρότητα της ανατομικής βλάβης δεν φάνηκε να επηρεάζει τον κίνδυνο επανάληψης. ³⁸ Η γενετική βάση των μεμονωμένων OFCs είναι πολύπλοκη και μη κατανοητή πλήρως. Οι αλληλεπιδράσεις γονιδίου-γονιδίου και γονιδίου-περιβάλλοντος παίζουν πιθανά σημαντικούς ρόλους. ³⁹ Οι γονιδιακές μεταλλάξεις ορισμένων κυρίαρχων γονιδίων, συμπεριλαμβανομένων των MSX1 και IRF6, εμπλέκονται σε όλες τις μορφές των OFCs ^{40 - 43}

Η σχέση με την ανευπλοειδία και τα φάρμακα

Χρωμοσωμικές ανωμαλίες, κυρίως τρισωμία 13 και 18 βρίσκονται στο 1-2% των περιπτώσεων χειλεοσχιστίας, ενώ έκθεση σε τερατογόνα όπως αντιεπιληπτικά φάρμακα σε περίπου 5% των περιπτώσεων.

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η πρώτη δημοσιευμένη αναφορά υπερηχογραφικής διάγνωσης OFCs πραγματοποιήθηκε το 1981. ⁴⁴ Από τότε, το ποσοστό ανίχνευσης των OFCs βελτιώθηκε με την πάροδο του χρόνου. Την περίοδο 1987-1995 το ποσοστό ανίχνευσης των OFCs ήταν 34%, την περίοδο 1996-2004, 58% και την περίοδο 2005-2011, 63%. ^{45 - 47}

Οι OFCs συνήθως μπορούν να ανιχνευτούν από τα μέσα του δεύτερου τριμήνου. Το CL±CP και το CP μπορεί να εντοπιστούν σχετικά εύκολα σε πρόσθιο στεφανιαίο επίπεδο μύτης-χειλέων. Το CL αναγνωρίζεται ως δερματικό έλλειμμα εκτεινόμενο από τον ένα ρώθωνα προς το σύστοιχο χείλος του στόματος. Αυτού του είδους τα ελλείμματα δύναται να προκαλέσουν παραμόρφωση του άνω χείλους και της μύτης τα οποία απεικονίζονται καλύτερα με την πρόσκτηση τρισδιάστατης εικόνας. Η 3D υπερηχογραφία συχνά μπορεί να προσφέρει ακριβέστερη και ταχύτερη απεικόνιση της ανατομίας του προσώπου αξιολογώντας την σκληρή και μαλακή υπερώα. ^{48 - 55} Η περιστροφή ή η κλίση των αξονικών, οβελιαίων και στεφανιαίων επιπέδων της κεφαλής του εμβρύου επιτρέπει την οπτικοποίηση των διαφόρων πτυχών της σκληρής και μαλακής υπερώας, με την σταφυλή ως χρήσιμο σημείο αναφοράς. ^{56 , 57} Κάθε φορά που εντοπίζεται ένα δερματικό έλλειμμα στο άνω χείλος πρέπει να ελέγχεται η φατνιακή ακρολοφία στην γνάθο σε εγκάρσιο αξονικό επίπεδο για να καθοριστεί η έκταση της βλάβης και αν η ανωμαλία αποτελεί μεμονωμένο εύρημα ή συνεχίζει και στην μαλακή υπερώα αποτελώντας σοβαρότερο πρόβλημα. Η φατνιακή ακρολοφία φυσιολογικά έχει ομαλό περίγραμμα σχήματος C, καθίσταται όμως ασυνεχής, παραμορφωμένη, λοξή ή έντονα κυρτή, σε περίπτωση CP. ^{58 , 59} Επίσης, η αναζήτηση της δυσμορφίας του προσώπου θα πρέπει να ελέγχεται και σε μέσο οβελιαίο ή παραοβελιαίο επίπεδο επειδή σε ένα αρκετά υψηλό ποσοστό δομές όπως CLs μπορούν να απεικονιστούν επιτυχώς με 2D υπερηχογραφία. ^{60 , 61}

Η προγεννητική διάγνωση των OFCs στο πρώτο τρίμηνο παραμένει δύσκολη. ⁶² Κάποιοι, ερευνητές αναφέρουν επιτυχή διάγνωση εξετάζοντας διεξοδικά το οπισθο-ρινικό τρίγωνο (RNT). ^{63 - 65}

Στρατηγικές διαχείρισης

Η προγεννητική διάγνωση OFCs θα πρέπει να εφιστά την προσοχή για συνοδές υπερηχογραφικές ανωμαλίες ειδικά όταν η ποσότητα αμνιακού υγρού είναι αυξημένη. Οι σχιστίες της μέσης γραμμής του προσώπου συχνά συμπεριλαμβάνουν υπερτελορισμό, απουσία μύτης και αγενεσία μεσολόβιου ^{66, 67} ή υποτελορισμό και βαριές ενδοκρανιακές ανωμαλίες όπως ολοπροσεγκεφαλία. ^{68 - 70} Ο καρυοτυπικός έλεγχος του εμβρύου δεν είναι απαραίτητος στην περίπτωση της μεμονωμένης OFC, εκτός από τις περιπτώσεις που έχουν διαγνωστεί συνοδές υπερηχογραφικές ανωμαλίες. ^{71 , 72} Η προσβολή της μαλακής υπερώας είναι δύσκολο να διαπιστωθεί κατά την διάρκεια της κύησης. ⁷³ Ωστόσο, η μαγνητική τομογραφία μπορεί να οπτικοποίηση καλύτερα την έκταση της στοματικής διάσπασης σε σχέση με την υπερηχογραφία καθώς επιτρέπει την καλύτερη απεικόνιση της σκληρής και της μαλακής υπερώας. ^{74 , 75}

Πρόγνωση

Η πρόγνωση των OFCs εξαρτάται πρωτίστως από την παρουσία συσχετιζόμενων ανωμαλιών ή γενετικών συνδρόμων. Η σίτιση, η αναπνευστική λειτουργία και η επίτευξη της ομιλίας μπορεί να επηρεαστούν σε όλες τις OFCs, ιδίως δε σε αυτές που αφορούν την υπερώα. Η αισθητική εμφάνιση μπορεί επίσης να είναι επιβαρυντική για την ψυχική διάθεση και την κοινωνική ανάπτυξη ενός παιδιού. Η προσέγγιση του προβλήματος από διεπιστημονική ομάδα ειδικών θεωρείται αναγκαία και επιβεβλημένη με τη συμμετοχή πλαστικού χειρουργού, γναθοχειρουργού, ωτορινολαρυγγολόγου, λογοθεραπευτή, ακτινολόγου, γενετιστή, ορθοδοντικού και οδοντίατρου. ⁷⁶.

Η πρόγνωση των OFCs της μέσης γραμμής που σχετίζονται με ολοπροσεγκεφαλία είναι γενικά κακή. Η πάθηση είναι θανατηφόρα και οι λίγοι επιζήσαντες θα έχουν σημαντική νευροαναπτυξιακή ανικανότητα. ⁷⁷

Φυσική ιστορία και έκβαση

Η CL±CP είναι θεραπεύσιμη χειρουργικά, η πλαστική αποκατάσταση λαμβάνει χώρα την πρώτη εβδομάδα της ζωής με εξαιρετικά συνήθως αποτελέσματα. ⁷⁸ Ωστόσο, λόγω των πολλών και διαφορετικών τύπων ανωμαλιών η πρόγνωση ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με την υποκείμενη ανωμαλία. Η ανίχνευση μεμονωμένης, μονόπλευρης ή αμφίπλευρης χειλεοσχιστίας που δεν επεκτείνεται στην άνω γνάθο, συνήθως προκαλεί δυσλειτουργικές ανωμαλίες που έχουν άμεση επίπτωση στην διατροφή και την ομιλία. Από την άλλη μεριά υπάρχει πρόβλημα κυρίως αισθητικής φύσης. Σχεδόν πάντα, στις περιπτώσεις αυτές, συνυπάρχει και δυσμορφία της μύτης του τύπου της ανώμαλης θέσης του ρώθωνα. Αυτές οι βλάβες μπορούν να διορθώνονται ταυτόχρονα όταν το νεογνό αποκτήσει ικανοποιητικό βάρος και μπορεί ασφαλώς να υποβληθεί σε αναισθησία, δηλαδή στην ηλικία των τριών περίπου μηνών.

Άτυπες σχιστίες προσώπου

Οι πλάγιες σχιστίες του προσώπου αποτελούν μια άλλη μορφή σχιστίας οι οποίες συχνά ξεκινούν από τις γωνίες του στόματος και εκτείνονται προς τα έξω, με τις πιο σοβαρές μορφές να φτάνουν μέχρι το αυτί. Η επέκταση της στοματικής σχισμής ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα λόγω της πλάγιας σχιστίας καλείται μακροστομία. ⁷⁹

Αυτές οι ανωμαλίες εμφανίζονται με συχνότητα 1/50.000 - 1/175.000 ζωντανές γεννήσεις και απεικονίζονται καλύτερα με το υπερηχογράφημα σε πρόσθια στεφανιαία άποψη προσώπου, ως ασυμμετρία στόματος. ⁸⁰ Οι πλάγιες σχιστίες του προσώπου, όπως οι τυπικές μορφές OFCs (CL, CP), μπορεί να αναπτυχθούν ως σφάλματα κατά την εμβρυογένεση ή να οφείλονται σε διαταραχές από τις επιπτώσεις του συνδρόμου της αμνιακής ταινίας και εμφανίζονται αργότερα κατά την εμβρυική ανάπτυξη. ^{81, 82}

Η θεραπεία της μακροστομίας είναι χειρουργική και συνήθως έχει καλά αισθητικά και λειτουργικά αποτελέσματα όταν πρόκειται για μεμονωμένη ανωμαλία. Ωστόσο, η αποκατάσταση αυτού του τύπου OFC είναι μια δύσκολη και μακροχρόνια διαδικασία. ^{83 - 86}