Περιγραφή και κλινικά χαρακτηριστικά
Έξι με εφτά ημέρες μετά την γονιμοποίηση και τρεις από την Τελευταία Έμμηνο Ρύση (ΤΕΡ) "το αρχέγονο έμβρυο" προσκολλάται στέρεα στο εσωτερικό τοίχωμα της μήτρας με την μορφή της βλαστοκύστης, σε σταθερό κύκλο 28 ημερών. 1 Το ενδομήτριο το οποίο υποστηρίζεται ορμονικά από το ωχρό σωμάτιο εμφανίζεται πεπαχυσμένο, επειδή έχει υποστεί φθαρτοποίηση, και δημιουργεί φιλικό περιβάλλον στο αναπτυσσόμενο έμβρυο. Μετά και την πλήρη διείσδυση της βλαστοκύστης στο τοίχωμα του μυομητρίου, περί την 9η ημέρα ή κοντά στην χρονική περίοδο της αναμενόμενης εμμηνορρυσίας, εκκρίνεται από την συγκυτιοτροφοβλάστη του πλακούντα η β-χοριακή γοναδοτροπίνη (β-hCG) που ανιχνεύεται στο αίμα της εγκύου και στα ούρα. Η παρουσία β-hCG υποδηλώνει την ύπαρξη αρχομένης κύησης που μπορεί να απεικονισθεί με διακολπικό υπερηχογράφημα (TVS) 1 εβδομάδα (Week) αργότερα ή 2W+1d μετά την γονιμοποίηση ήτοι την 30η-33η ημέρα της κύησης, ως συλλογή υγρού ή σάκος κύησης εντός της ενδομήτριας κοιλότητας. 2 , 3
Αξιολόγηση β-hCG
Τις πρώτες εβδομάδες της κύησης η συγκέντρωσή της β-hCG στο αίμα της εγκύου αυξάνει με εκθετικό ρυθμό. Η μέγιστη τιμή της β-hCG παρουσιάζεται την όγδοη εβδομάδα της κύησης και στη συνέχεια φθίνει προοδευτικά. Όταν τα επίπεδα της β-hCG < από 1000IU/L (214-1091IU/L, SD 650±356IU/L) ο σάκος κύησης μπορεί να μην είναι ορατός. Αν τα επίπεδα της β-hCG ≥ από 1000IU/L σχεδόν πάντα απεικονίζεται σάκος κύησης. Την 5η εβδομάδα ο σάκος κύησης έχει διάμετρο 2mm και την 6η εβδομάδα φθάνει τα 10mm. Ο μέσος ρυθμός ανάπτυξης του σάκου κύησης είναι 0,9mm/d (ανά ημέρα). 4 , 5 Ο συσχετισμός του μεγέθους του σάκου κύησης και της μέτρησης ταυτόχρονα της β-HCG στον ορό του αίματος αποτελεί χρήσιμη μέθοδο αξιολόγησης μιας δυνητικά απειλούμενης αυτόματης έκτρωσης. Μέση διάμετρος σάκου (MSD) 2mm αντιστοιχεί σε επίπεδα β-HCG μέσης τιμής 1164IU/L (629-2188IU/L), ενώ MSD 10mm σε επίπεδα β-HCG μέσης τιμής 4478IU/L (2483-8075IU/L). 6
Αξιολόγηση λεκιθικού ασκού
Ο πρωτογενής λεκιθικός ασκός εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της δεύτερης εβδομάδας μετά τη γονιμοποίηση και δεν είναι δυνατόν να απεικονιστεί υπερηχογραφικά. Στο τέλος της τέταρτης εβδομάδας ο πρωτογενής λεκιθικός ασκός παλινδρομεί και σχηματίζεται ο δευτερογενής λεκιθικός ασκός. Ο δευτερογενής λεκιθικός ασκός είναι η πρώτη εξωεμβρυϊκή δομή που εύκολα δύναται να απεικονιστεί με TVS περί την 36η (34η-38η) ημέρα ή την 5.0-5.5 εβδομάδα της κύησης όταν η MSD είναι 5-6mm και μπορεί να εμφανίζεται μέχρι την δέκατη πέμπτη εβδομάδα της κύησης. 4 Ο λεκιθικός ασκός έχει τη χαρακτηριστική υπερηχογραφική εμφάνιση ενός στρόγγυλου ηχογενή δακτύλιου έκκεντρα τοποθετημένου μέσα στον εμβρυϊκό σάκο. Την 5η εβδομάδα της κύησης η μέση διάμετρος του λεκιθικού ασκού είναι 3,01±0,75mm ενώ την 6η εβδομάδα 2,99±0,73mm. 7 Η παρουσία του λεκιθικού ασκού θεωρείται αξιόπιστος δείκτης ενός αληθούς εμβρυϊκού σάκου πριν από την απεικόνιση οποιασδήποτε άλλης εμβρυϊκής δομής. 8 Η απουσία του λεκιθικού ασκού μπορεί να προβλέψει μη βιώσιμη κύηση σε σάκο ≥ από 8mm με ευαισθησία 67% και ειδικότητα 100%. 9
Αξιολόγηση αμνιακού υμένα
Ο αμνιακός υμένας αποτελεί μια λεπτή μεμβράνη η οποία αρχικά σχηματίζει μια μικρή κοιλότητα που περιέχει το αναπτυσσόμενο έμβρυο και βρίσκεται σε άμεση επαφή με το λεκιθικό ασκό που βρίσκεται μεταξύ χορίου και αμνίου. Μεταξύ 6,5 και 10 εβδομάδων της κύησης, το μήκος της αμνιακής κοιλότητας είναι παρόμοιο με αυτό του εμβρύου. Συνεπώς, από τη στιγμή που ανιχνεύεται αμνιακός σάκος, θα πρέπει επίσης να απεικονίζεται ένα έμβρυο ίσου μήκους. 10
Αξιολόγηση εμβρύου και καρδιακής λειτουργίας
Το έμβρυο πριν την 6W της κύησης είναι μικροσκοπικό ως δομή βρίσκεται στην περιφέρεια του λεκιθικού ασκού και το μήκος του μετριέται από το κεφάλι ως τους γλουτούς. Η μέτρηση αυτή είναι γνωστή ως κεφαλογλουτιαίο μήκος (CRL). Μήκος εμβρύου, CRL 2mm αντιστοιχεί σε ηλικία κύησης [(5W+2d) έως (6W+2d)] ενώ όταν το CRL είναι 4mm αντιστοιχεί σε ηλικία κύησης [(5W+6d) έως (6W+6d)]. 11 Ο εμβρυϊκός καρδιακός παλμός στις 5-5.95W κυμαίνεται στις 101.2±8.7bpm (χτύπους το λεπτό) ενώ στις 6-6.95W στις 124.5±12.1bpm. 12 Ο μέσος όρος του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού στις 5-5.95W της κύησης είναι 101bpm και αυξάνει στους 143bpm στις 8-8.95W. Οι βραδύτεροι καρδιακοί παλμοί είναι φυσιολογικοί στις αρχές του πρώτου τριμήνου και δεν πρέπει να θεωρηθούν ως μη φυσιολογικό εύρημα ή να συγχέονται λανθασμένα με τους παλμούς της μητέρας. 13 , 14 Η καρδιακή λειτουργία μπορεί να μην είναι ορατή μέχρι την 41 ημέρα της κύησης, όταν η MSD είναι ≤ 8,3mm ή όταν η β-hCG ≤ 9200IU/L. Την 46η ημέρα της κύησης, όταν ο σάκος είναι ≥ από 14mm ή η β-hCG ≥ 24.000IU/L η καρδιακή λειτουργία είναι σχεδόν πάντα ορατή. 4 , 5 Η διαρκής απεικόνιση του λεκιθικού ασκού, η παρουσία των εμβρυϊκών καρδιακών παλμών και η παρουσία του αμνιακού υμένα θεωρούνται καλοί προγνωστικοί παράμετροι για την ομαλή έκβαση της αρχόμενης κύησης. 15 Στα έμβρυα με CRL μεταξύ 2,0-4,9mm η απουσία καρδιακής λειτουργίας συνδέθηκε σε ποσοστό 91% με κίνδυνο αποβολής. 16
Υπερηχογραφική διάγνωση
Την 25η ημέρα με TVS μπορεί να απεικονιστεί η θέση εμφύτευσης της βλαστοκύστης στο φθαρτοποιημένο ενδομήτριο ως μια ηχογενής περιοχή, σημείο ενδοφθαρτού. Πέντε - έξι μέρες αργότερα, στην περιοχή αυτή θα αναπτυχτεί ο χοριακός σάκος κύησης στην μια πλευρά της ενδομήτριας κοιλότητας. Στην πραγματικότητα ο κεντρικά τοποθετημένος σάκος βρίσκεται μέσα στο παχύ περιβάλλον που δημιουργεί το φθαρτοποιημένο ενδομήτριο παρεκτοπίζοντας το πραγματικό ενδομήτριο στην περιφέρεια. 17 Σε αρκετές μελέτες ο χοριακός σάκος της κύησης περιγράφεται ως διπλός ηχογενής δακτύλιος. Αυτό, πιθανά γίνεται για να υποδηλωθεί ότι πρόκειται για αληθή σάκο ενδομήτριας κύησης επειδή περιβάλλεται από δύο στρώματα φθαρτού και όχι για ψευδοσάκο με ένα στρώμα φθαρτού όπως συμβαίνει σε καταστάσεις έκτοπης κύησης. Δύο εβδομάδες αργότερα, αναγνωρίζονται δύο μικρές φυσαλίδες ο λεκιθικός ασκός περισσότερο ηχογενής και ο αμνιακός υμένας μικρότερης ηχογένειας σε επαφή με το τοίχωμα του σάκου. Αυτές οι δύο μικρές κυστικές μάζες αντιπροσωπεύουν το διπλό σημείο φυσαλίδας που είναι χαρακτηριστικό στην ανίχνευση της πρώιμης κύησης. 1
Φυσιολογικά ευρήματα με TVS στο πρώτο τρίμηνο της κύησης
Gestational Age (Weeks) | Structure First Appears on Ultrasound | Mean Sac Diameter (mm) | Crown-Rump Length (mm) |
5.0 | Gestational sac | 2 | — |
5.5 | Yolk sac | 6 | — |
6.0 | Embryo with heartbeat | 10 | 3 |
6.5 | 14 | 6 | |
7.0 | Amnion | 18 | 10 |
7.5 | 22 | 13 | |
8.0 | 26 | 16 |