• Slider4
  • Slider5
  • Slider 9

Δίδυμος εγκυμοσύνη

 

Περιγραφή και ορισμός

Δίδυμος καλείται η εγκυμοσύνη στην οποία δύο έμβρυα συνυπάρχουν εντός της ενδομητρικής κοιλότητος. Συνήθως προέρχονται από την γονιμοποίηση δύο ωαρίων από δύο σπερματοζωάρια (διζυγωτικά δίδυμα) ή από την γονιμοποίηση ενός ωαρίου με ένα σπερματοζωάριο, τον διαχωρισμό του ζυγώτη και τον σχηματισμό δύο εμβρύων (μονοζυγωτικά δίδυμα).

Δημογραφικά στοιχεία

Οι δίδυμες εγκυμοσύνες αντιπροσωπεύουν το 2-4% όλων των ζωντανών γεννήσεων. 1 - 3 Η συχνότητα των αυτόματων διδύμων κυήσεων ποικίλλει ανάμεσα στις διάφορες πληθυσμιακές ομάδες παγκοσμίως. Τα ποσοστά επικράτησης κυμαίνονται από 8/1.000 γεννήσεις στην Ανατολική, Νοτιοανατολική και Νότια Ασία, την Ινδία και την Ωκεανία, 19–33,3/1.000 γεννήσεις στις Ηνωμένες Πολιτείες και τη Λατινική Αμερική 4 έως 18 ή και περισσότερες/1.000 γεννήσεις στην Αφρική. 5 Τα υψηλότερα ποσοστά δίδυμης κύησης καταγράφονται στη Νιγηρία και τα χαμηλότερα στην Ιαπωνία. 6 Αυτή η διαφορά οφείλεται κυρίως στις διζυγωτικές δίδυμες κυήσεις, καθώς ο επιπολασμός των μονοζυγωτικών κυήσεων είναι πρακτικά σταθερός και κυμαίνεται από 3,5-4/1.000 γεννήσεις. Τα ποσοστά εμφάνισης της δίδυμης κύησης έχουν αυξηθεί τα τελευταία 30 χρόνια σε χώρες με αυξημένο κατά κεφαλήν εισόδημα, κυρίως λόγω της προχωρημένης μητρικής ηλικίας κατά την σύλληψη, της υπογονιμότητος και της αυξημένης χρήσης των τεχνικών της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. 7

Αιτιολογικά και επιδημιολογικά στοιχεία

Η αυτόματη διζυγωτική δίδυμη κύηση σχετίζεται σαφώς με αυξημένη συγκέντρωση θυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH) η οποία διεγείρει τα ωοθυλάκια και την ωορρηξία περισσότερων του ενός ωοθυλακίων. Επομένως, στους προδιαθεσιακούς παράγοντες συγκαταλέγονται: α) γεωγραφική θέση, εμφανίζεται συχνότερα σε χώρες με ήπιο κλίμα, β) εθνικότητα, στην μαύρη φυλή, γ) προχωρημένη ηλικία της μητέρας, οφειλόμενη σε υπερδιέγερση των ωοθηκών λόγω αυξημένων γοναδοτροπινών στις ηλικίες 35-39 ετών, δ) οικογενειακό ιστορικό, παρουσία κυρίαρχου γονιδίου στο 7-15% του πληθυσμού και ε) χρήση τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. 8 Στην μονοζυγωτική δίδυμη κύηση η αιτία παραμένει άγνωστη, ωστόσο αντιπροσωπεύει από μόνη της μια ανωμαλία καθώς σχετίζεται με αυξημένο αριθμό αυτόματων αποβολών (12.1 και 5.0% για IVF/ICSI, αντίστοιχα) και με αυξημένο ποσοστό συγγενών δομικών ανωμαλιών. 9

Οι μονοζυγωτικές κυήσεις αντιπροσωπεύουν το 30% των δίδυμων κυήσεων και ο μονοχοριονικός πλακούντας είναι γενετικά καθορισμένος. 10 Η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) αποτελεί παράγοντα κινδύνου στις μονοζυγωτικές κυήσεις, καθώς οι διαδικασίες εμβρύου μπορεί να προκαλέσουν αλλοίωση στην διάφανη ζώνη. Σε αντίθεση με τις διζυγωτικές κυήσεις, οι οποίες είναι πάντοτε διχοριακές, η χοριονικότητα στις μονοζυγωτικές κυήσεις καθορίζεται από την χρονική στιγμή της διαίρεσης των δύο κυτταρικών μαζών (ζυγώτη). Εάν η διαίρεση πραγματοποιηθεί τις πρώτες 72 ώρες μετά τη γονιμοποίηση, η εγκυμοσύνη είναι διχοριακή (ΔΧ) και διαμνιακή (ΔΑ). Σε περίπτωση διαίρεσης μεταξύ των ημερών 4-8, η εγκυμοσύνη είναι μονοχοριακή (ΜΧ) και διαμνιακή (ΔΑ). Εάν η διαίρεση συμβεί μετά την όγδοη ημέρα, η εγκυμοσύνη είναι ΜΧ και μονοαμνιακή (ΜΑ). Περίπου το 75% των μονοζυγωτικών κυήσεων είναι ΜΧ, το 25% ΔΖ,. H ΜΧ-ΜΑ δίδυμος κύηση αντιπροσωπεύει το 1-2% των μονοζυγωτικών διδύμων παγκοσμίως. 11

Οι δίδυμες κυήσεις εμφανίζουν υψηλότερη συχνότητα αυτόματων αποβολών από τις μονήρεις κυήσεις με αποτέλεσμα η συχνότητα της διδύμου κύησης κατά την διάρκεια του πρώτου τριμήνου να είναι διπλάσια από αυτήν στο τέλος της κύησης. Εάν αφαιρεθεί ο αριθμός των θνησιγενών εμβρύων και των αυτόματων αποβολών τότε η υπολογιζόμενη συχνότητα της δίδυμης κύησης αντανακλά περισσότερο την επιτυχή έκβαση της δίδυμης κύησης παρά την επιτυχή δίδυμο σύλληψη. Η άποψη ότι η συχνότητα της διδύμου σύλληψης είναι υψηλότερη από την συχνότητα της διδύμου γέννησης έχει επιβεβαιωθεί υπερηχογραφικά. Η αυτόματη αποβολή του ενός διδύμου, νωρίς στην εγκυμοσύνη, ταυτόχρονα με την διατήρηση του άλλου διδύμου συχνά είναι ασυμπτωματική και σε κάποιες περιπτώσεις ευθύνεται για την παρουσία κολπικής αιμόρροιας.

Ταξινόμηση

Τα δίδυµα ανάλογα με των αριθμό των ωαρίων από τα οποία προέρχονται χωρίζονται:

Α. Στα μονωογενή (µονοζυγωτικά) που προέρχονται από ένα και μοναδικό ωάριο το οποίο έχει υποστεί ανώμαλη χρονολογικά διαίρεση σε δύο ωάρια κατά την διάρκεια της γονιμοποίησης, συνήθως έπειτα από την δράση κάποιου τερατογόνου παράγοντα όπως πιστεύεται τελευταία επειδή είναι συχνότερες οι επιπλοκές αλλά και οι ανωμαλίες διάπλασης σε αυτά τα έμβρυα. Τα µονωογενή δίδυμα βρίσκονται πάντα σε έναν σάκο εγκυμοσύνης, έχουν το ίδιο ακριβώς γενετικό υλικό, μοιάζουν σαν «δύο σταγόνες νερού» και έχουν πάντα το ίδιο φύλο. Σε ποσοστό 20% τρέφονται από έναν πλακούντα και τότε λέγονται µονοχοριακά-μονοαμνιακά (ΜΧ-ΜΑ) και αναλογούν στο 1% των μονοωογενών διδύμων και στο 5% των ΜΧ διδύμων. Σε ποσοστό 80% τα µονωογενή δίδυμα τρέφονται από δύο πλακούντες, λέγονται μονοχοριακά διαμνιακά (ΜΧ-ΔΧ) και αποτελούν το 99% των μονοωογενών διδύμων.

Β. Στα διωογενή (διζυγωτικά) που μπορεί να διαφέρουν στο φύλο αλλά και στα σωματικά τους χαρακτηριστικά, συμβαίνει όταν δυο διαφορετικά ωάρια γονιμοποιούνται ταυτόχρονα από δύο εντελώς διαφορετικά σπερματοζωάρια. Στις διωογενείς κυήσεις υπάρχουν πάντα δύο σάκοι εγκυμοσύνης, δύο πλακούντες, δύο αμνιακοί σάκοι και τα δίδυµα λέγονται διχοριακά διαμνιακά (ΔΧ-ΔΑ). Σήμερα είναι γνωστό ότι οι συγγενείς ανωμαλίες είναι συχνότερες στην δίδυμο από ότι στην μονήρη εγκυμοσύνη και ότι οι σοβαρές ανωμαλίες εμφανίζονται σε ποσοστό 2,3% ενώ οι πιο ελαφρές σε ποσοστό 4,1 % στα μονοωογενή δίδυµα, ενώ τα ποσοστά στην μονήρη κύηση είναι 1 μέχρι 2,5% αντίστοιχα.

Συγγενείς ανωμαλίες

Οι συγγενείς ανωμαλίες και οι επιπλοκές των διδύμων ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες που προκύπτουν από την ανώμαλη, χρονολογικά, διαίρεση του γονιμοποιημένου ωαρίου.

  1. Στο 99% των µονοωογενών διδύµων η διαίρεση του ζυγώτη λαμβάνει χώρα από την 5η-7η ημέρα από την γονιμοποίηση, τα έμβρυα αυτά έχουν ένα χόριο και δύο άμνια και λέγονται μονοχοριακά-διαμνιακά (ΜΧ-ΔΑ). Στο 1% των περιπτώσεων ο διαχωρισμός του ζυγώτη λαμβάνει χώρα μετά την 8η ημέρα, τα έμβρυα αυτά έχουν ένα χόριο και ένα άμνιο και λέγονται μονοχοριακά-μονοαμνιακά (ΜΧ-ΜΑ). Επειδή τα ΜΧ δίδυμα έχουν ένα κοινό πλακούντα και τα δίδυµα μοιράζονται την ίδια εμβρυϊκή κυκλοφορία υπάρχει πιθανότητα 10-15% το ένα από τα δύο δίδυμα να μεταγγίζει το άλλο. 12 Το φαινόμενο αυτό είναι γνωστό ως σύνδρομο μετάγγισης από δίδυµο σε δίδυµο (TTTS). Στις περιπτώσεις των ΜΧ-ΜΑ δίδυμων κυήσεων υπάρχει αυξημένος κίνδυνος συγγενών ανωμαλιών σε ποσοστό 35-50% και συνήθως αφορά το ένα έμβρυο. Η αύξηση αυτή του κινδύνου ανωμαλιών έχει αποδοθεί στον καθυστερημένο διαχωρισμό του ζυγώτη και στην αιμοδυναμική αστάθεια.
  2. Αν η διαίρεση συμβεί μετά από την 13η ηµέρα από την γονιμοποίηση και πριν από την 21η ημέρα της κύησης θα προκύψουν τα «σιαμαία έµβρυα» δηλαδή τα έμβρυα θα είναι συνήθως ενωμένα στο θώρακα (θωρακοπαγή), στην κοιλιά (κοιλιοπαγή), στο κρανίο (κρανιοπαγή), στο πρόσωπο (προσωποπαγή) ή και αλλού. Τα σιαμαία δίδυμα εμφανίζονται με συχνότητα 0,45-8/100000 γεννήσεις ζωντανών εμβρύων. 13 , 14 Στα έμβρυα αυτά συνυπάρχουν και άλλες ανωμαλίες διάπλασης.
  3. Στην τελευταία κατηγορία συγγενών ανωμαλιών κατατάσσονται οι ανωμαλίες που είναι αποτέλεσμα της συμπίεσης του εμβρύου στο 3ο τρίμηνο και είναι κοινές για μονοζυγωτικά και διζυγωτικά δίδυμα: στρεβλοποδία, συγγενές εξάρθρωμα του ισχίου, ασυμμετρία του προσώπου ραιβοποδία, ραιβόκρανο.

Έλεγχος χρωμοσωμικών ανωμαλιών

Η επίπτωση των χρωμοσωμικών ανωμαλιών στην δίδυμη κύηση είναι υψηλή και είναι 12,7%. 15 Η πιθανότητα να χρειαστεί περεταίρω έλεγχος (επεμβατικός ή μη) μετά τον βιοχημικό έλεγχο πρώτου τριμήνου για τον υπολογισμό του κινδύνου τρισωμίας είναι μεγαλύτερη στην δίδυμο παρά στη μονήρη κύηση. Επιπλέον, ο επεμβατικός έλεγχος δηλ., η βιοψία χοριακής λάχνης (CVS) και η αμνιοπαρακέντηση (AMNIO) ενέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο αποβολής στη δίδυμο από ότι στην μονήρη κύηση, λόγω της τεχνικής της διπλής εισόδου στην αμνιακή κοιλότητα του κάθε εμβρύου, χωριστά. 16 Η CVS θεωρείται επεμβατική διαδικασία πρώτης εκλογής μετά τις 10W ενώ η αμνιοκέντηση επεμβατική διαδικασία δεύτερης επιλογής μετά τις 15W της κύησης. 17 , 18 To ποσοστό αποβολής μετά από CVS στη δίδυμη κύηση είναι 3,84% και ο κίνδυνος αποβολής είναι ανεξάρτητος: α) από την οδό προσπέλασης, διακοιλιακή ή διατραχηλική και β) την χρήση συστήματος μονής βελόνας και μονής εισόδου στην μήτρα ή συστήματος διπλής βελόνας και διπλής εισόδου στην μήτρα. 19 Το ποσοστό αποβολής μετά από γενετική αμνιοπαρακέντηση σε δίδυμη κύηση στις 14-19 εβδομάδες είναι 2,3% έως τις 20 εβδομάδες και 3,7 έως και τις 28 εβδομάδες σύμφωνα με τον ΠΟΥ. 20 , 21 Οι έγκυες ασθενείς που επιλέγουν αμνιοπαρακέντηση έχουν περισσότερες πιθανότητες αποβολής από εκείνες χωρίς αμνιοπαρακέντηση, (3,2% έναντι 1,4%, διαφορά κινδύνου 1,8% ή 1/56 αμνιοκεντήσεις). 22 , 23 Δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές στα ποσοστά αποβολής μεταξύ CVS και AMNIO σε αναδρομικές μελέτες που συνέκριναν τις δύο μεθόδους. Μια μελέτη που περιελάμβανε δεδομένα από τα έτη 1984-1990 ανέφερε ποσοστό απώλειας 3,2% μετά το CVS έναντι 2,9% μετά AMNIO. 24 Οι επεμβατικές διαδικασίες θα πρέπει να διενεργούνται από εξειδικευμένο γιατρό στην εμβρυομητρική με εμπειρία στην εκτέλεση του επιλεκτικού τερματισμού του εμβρύου ή της εγκυμοσύνης, εάν απαιτηθεί. 25

Ο μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος (NIPT) με την χρήση ελεύθερου εμβρυϊκού DNA από το περιφερικό αίμα της εγκύου είναι μια εφικτή επιλογή χρωμοσωμικού ελέγχου στις δίδυμες κυήσεις. 26 Ωστόσο, το ποσοστό αποτυχίας είναι υψηλότερο και το ποσοστό ανίχνευσης μπορεί να είναι χαμηλότερο από ό, τι στις μονήρεις κυήσεις. 27 Εντούτοις, ο NIPT μπορεί να χρησιμοποιηθεί αξιόπιστα στις δίδυμες κυήσεις ως προγνωστικός προγεννητικός έλεγχος δεύτερης γραμμής, σε γυναίκες υψηλού κινδύνου για σύνδρομο Down. 28 Οι έγκυες ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται ότι ο NIPT δεν αντικαθιστά την ακρίβεια του αποτελέσματος που λαμβάνεται με τις διαγνωστικές εξετάσεις CVS ή AMNIO, καθώς ο NIPT έχει περιορισμένη ικανότητά στην εντόπιση των χρωμοσωμικών ανωμαλιών όλων των χρωμοσωμάτων 29 και κάποιες φορές θα χρειαστεί να συνδυαστεί με άλλους τρόπους ελέγχου (U/S και AMNIO). 30 Τα μη φυσιολογικά αποτελέσματα απαιτούν επιβεβαίωση με CVS στο πρώτο τρίμηνο ή με AMNIO στο δεύτερο τρίμηνο. 31 , 32

Υπερηχογραφικά ευρήματα χοριονικότητας και αμνιονικότητας

Ο προσδιορισμός της χοριονικότητας είναι ένα από τα πιο σημαντικά ζητήματα στη διαχείριση της δίδυμης κύησης. 33 Η χοριονικότητα (πλακουντοποίηση) των δίδυμων κυήσεων μπορεί να προσδιοριστεί εύκολα από τη στιγμή που οι σάκοι κύησης απεικονίζονται μέσα στη μήτρα ως δύο εντελώς ξεχωριστοί σάκοι, αν πρόκειται για διχοριακή κύηση. Η απεικόνιση των πλακούντων στα διζυγωτικά δίδυμα μεταξύ 8-14 εβδομάδων εξαρτάται από τη θέση εμφύτευσης του πλακούντα. Εάν ο πλακούντας εμφυτευτεί ο ένας μακριά από τον άλλον θα απεικονίζονται ως δύο ξεχωριστοί πλακούντες. Αν ωστόσο, οι εμφυτεύσεις γίνουν κοντά, οι πλακούντες μπορεί να εμφανίζονται ως ενωμένοι ή να δίνουν την εντύπωση ενός μοναδικού πλακούντα. Ξεχωριστοί πλακούντες παρατηρούνται περίπου στο 1/3 των δίδυμων κυήσεων. Σε περίπτωση ενιαίου πλακούντα ο προσδιορισμός της χοριονικότητας είναι απλός κατά το πρώτο τρίμηνο και βασίζεται στην παρουσία μιας τριγωνικής προεξοχής πλακουντιακού ιστού που εκτείνεται πέρα από την χοριακή επιφάνεια, μεταξύ των υμένων των διδύμων. 34 Αυτή η επιφάνεια ιστού παρέχει αξιόπιστες ενδείξεις ότι υπάρχουν δύο ενωμένοι πλακούντες (ΔΧ, ΔΑ) παρά ένας κοινός πλακούντας (ΜΧ, ΔΑ). 35 Οι ΔΧ δίδυμοι χωρίζονται με παχιά ταινία ιστού ή με μια παχιά μεμβράνη γνωστή και ως σημείο λάμδα (λ), ενώ οι ΜΧ δίδυμοι στερούνται μεμβράνης ή χωρίζονται με μια πολύ λεπτή μεμβράνη, σημείο Τ. 36 , 37 Σε ποσοστό περίπου 14% των διχοριακών κυήσεων, το σύμβολο λάμδα θα εξαφανιστεί έως τις 20 εβδομάδες της κύησης. 38 Η μεμβράνη διαχωρισμού: στις ΔΧ-ΔΑ δίδυμες κυήσεις έχει πάχος 2,35mm αποτελείται από 2 στρώματα αμνίου και 2 στρώματα χορίου και είναι παχύτερη από την μεμβράνη στις ΜΧ-ΔΑ δίδυμες κυήσεις που έχει πάχος 1,69mm και αποτελείται μόνο από 2 στρώματα αμνίου. 39 , 40 Η διαγνωστική προσέγγιση της χοριονικότητας στο πρώτο τρίμηνο με το κολπικό υπερηχογράφημα παρέχει 100% ακρίβεια, όμως υπάρχει πιθανότητα λάθους 6,4% αν η υπερηχογραφική διάγνωση γίνει στο δεύτερο τρίμηνο. 41 - 45 Αν όμως προστεθούν και άλλοι παράμετροι όπως για παράδειγμα το φύλο του εμβρύου η διαγνωστική ακρίβεια της χοριονικότητας φτάνει στο 97% ακόμη και στο τρίτο τρίμηνο. 46 Οι δίδυμοι είναι σίγουρα ΔΧ αν είναι διαφορετικού φύλου, επειδή οι δίδυμοι διαφορετικού φύλου είναι διωογενείς και όλοι οι διωογενείς δίδυμοι είναι ΔΧ. Οι ΜΧ δίδυμοι συνυπάρχουν με ενιαία πλακουντιακή μάζα, ίδιου φύλλου δίδυμο και πολύ λεπτή μεμβράνη μεταξύ τους. Ο πιο χρήσιμος δείκτης πρόβλεψης της χοριονικότητας είναι το σύμβολο λ με ευαισθησία και ειδικότητα 94-100% και 88-98,2%, αντίστοιχα. 47 - 49 Η μέτρηση του πάχους των υμένων μεταξύ των δίδυμων αποτελεί έναν λιγότερο αξιόπιστο δείκτη με ευαισθησία και ειδικότητα 92,6%. 50

Ο προσδιορισμός της αμνιονικότητας στο πρώτο τρίμηνο είναι απλός αν οι δίδυμοι είναι ΔΧ, επειδή όλοι οι ΔΧ δίδυμοι είναι διαμνιακοί (ΔΑ). Αν ωστόσο οι δίδυμοι είναι ΜΧ, η διαγνωστική προσέγγιση μεταξύ μόνο- και διαμνιακών διδύμων εξαρτάται κυρίως από την ηλικία κύησης κατά το υπερηχογράφημα. Αρχικά υποστηρίχτηκε ότι, ο προσδιορισμός της αμνιονικότητας στους ΜΧ διδύμους, στις αρχές του πρώτου τριμήνου, βασίζεται στον αριθμό των λεκιθικών ασκών: μονήρης λεκιθικός ασκός υπαινίσσεται ΜΑ δίδυμους ενώ η παρουσία δύο λεκιθικών ασκών μαρτυρεί ότι οι δίδυμοι είναι πιθανώς ΔΑ. 51 Ωστόσο, αρκετά πρόσφατα, αυτή η εικασία αμφισβητήθηκε. 52 , 53 Το 1/3 των ΜΧ-ΜΑ δίδυμων κυήσεων έχει 2 λεκιθικούς ασκούς. Η παρουσία 2 λεκιθικών ασκών σχετίστηκε με αυξημένη πιθανότητα κυοφορίας αρρένων διδύμων, χωρίς ευτυχώς, καμιά σημαντική επίπτωση στο περιγεννητικό αποτέλεσμα. 54Η διάγνωση της μονο-αμινονικότητας μπορεί να τεθεί μόνο μετά από την προσεκτική αναζήτηση της αμνιακής μεμβράνης που διαχωρίζει τα δίδυμα έμβρυα. 55 Ο προσδιορισμός της αμνιονικότητας που χρησιμοποιεί την αναζήτηση του άμνιου σαφώς πρέπει να αποφεύγεται στο στάδιο αυτό της κύησης, επειδή το άμνιο αν και είναι άμεσα συνδεδεμένο με το έμβρυο καθίσταται μη ορατό υπερηχογραφικά. 56 , 57 Με την πρόοδο της κύησης, η αμνιακή κοιλότητα γεμίζει με υγρό και ο αμνιακός σάκος καθίσταται ορατός την 7η-8η εβδομάδα της κύησης, είτε ως διαφορετική μεμβράνη γύρω από το κάθε δίδυμο, αν είναι ΔΑ είτε ως μονή μεμβράνη που περιβάλει και τους δύο διδύμους, αν είναι ΜΧ. 58 Προς το τέλος του πρώτου τριμήνου, στους ΜΧ-ΔΑ διδύμους, τα δύο άμνια βρίσκονται σε παράθεση μεταξύ τους δίνοντας την εντύπωση μιας λεπτής μεμβράνης εγκάρσια τοποθετημένης στον σάκο κύησης. Η μη απεικόνιση αυτής της διαχωριστικής μεμβράνης κατά το στάδιο αυτό σημαίνει ότι οι δίδυμοι είναι ΜΑ. Στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης, η μονο-αμνιονικότητα μπορεί να διαγνωστεί με βεβαιότητα όταν δεν μπορεί να εντοπιστεί η αμνιακή μεμβράνη, οι δίδυμοι είναι του ίδιου φύλου και οι ομφάλιοι λώροι είναι περιπλεγμένοι μεταξύ τους.

Υπερηχογραφικός προσδιορισμός χοριονικότητας και αμνιονικότητας σε δίδυμες κυήσεις κατά το πρώτο τρίμηνο

Πλακουντοποίηση Σάκοι εγκυμοσύνης Λεκιθικοί ασκοί Έμβρυο/Σάκος Αμνιακές κοιλότητες
ΔΧ, ΔΑ 2 2 1 2
ΜΧ, ΜΑ 1 2 2 2
ΜΧ, ΜΑ 1 1 ή μερικώς διαιρεμένος 2 1
ΔΧ, διχοριακή; ΔΑ, διαμνιακή; ΜΧ, μονοχοριακή; ΜΑ, μονοαμνιακή.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΔΥΜΩΝ

Διχοριακά/διαμνιακά δίδυμα

Χρονικά, η υπερηχογραφική αξιολόγηση της ανατομίας των διδύμων πραγματοποιείται όπως και στις μονήρης κυήσεις. Τα ΔΧ δίδυμα έχουν ελαφρώς υψηλότερο ποσοστό συγγενών ανωμαλιών 3% συγκριτικά με τις μονήρεις που έχουν 2%, εκτός από τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες. 59 Ο προδρομικός πλακούντας είναι πιο συχνός στις ΔΧ κυήσεις λόγω της αυξημένης μάζας του πλακούντα. 60 , 61 Υμενώδης έκφυση του ομφαλίου λώρου (VCI) παρατηρείται στο 8% των περιπτώσεων στα ΔΧ δίδυμα. 62 Ποσοστό 40% των ΔΧ κυήσεων ταξινομούνται ως μικρά για την ηλικία κύησης έμβρυα με βάση το μοντέλο ανάπτυξης των μονήρων κυήσεων 63 και ποσοστό 1% των ΔΧ δίδυμων κυήσεων σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης (IUGR) 64 H σημαντική διαφορά στο βάρος γέννησης σχετίζεται με μεγαλύτερο αριθμό βλαβών στον πλακούντα του ελαφρύτερου διδύμου και όχι με αυτό καθεαυτό το βάρος του πλακούντα. 65 Η μονή ομφαλική αρτηρία εμφανίζεται σε ποσοστό 1,7% στις δίδυμες, αλλά χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ ΜΧ και ΔΧ διδύμων, αποτελεί δείκτη μειωμένης εμβρυϊκής ανάπτυξης στο/στα δίδυμα με μονή ομφαλική αρτηρία και είναι τρεις φορές πιο συχνή στις δίδυμες από ό, τι στις μονήρεις κυήσεις. 66 , 67 Οι ΔΧ κυήσεις στις οποίες παρατηρείται ασύμμετρος εμβρυϊκή ανάπτυξη CRL, τουλάχιστον κατά 11%, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο παρουσίας δομικών ανωμαλιών στο ασύμμετρα αναπτυσσόμενο έμβρυο καθώς και ενδομήτριο θάνατο πριν από τις 20W της κύησης 68. Ωστόσο, ελλείψει δομικών ανωμαλιών, η ασύμμετρος ανάπτυξη CRL≥ 10% στις ΔΧ δίδυμες κυήσεις δεν φαίνεται να σχετίζεται με άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες στην συνέχεια της κύησης πλην ίσως μιας μικρής αύξησης του κινδύνου της εμβρυϊκής θνησιμότητας, με μικρή προγνωστική αξία. 69 Η παρακολούθηση με υπερηχογράφημα συνιστάται κάθε 4-6 εβδομάδες η οποία πρέπει να συμπεριλαμβάνει την αξιολόγηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης του κάθε εμβρύου, την διαφορά του μεγέθους των διδύμων και τον όγκο του αμνιακού υγρού των διδύμων. 70

Μονοχοριακά/διαμνιακά δίδυμα

Η συχνότητα επιπλοκών στα ΜΧ-ΔΑ δίδυμα είναι υψηλότερη από ό, τι στα ΔΧ δίδυμα λόγω του κοινού πλακούντα ο οποίος εμφανίζει αγγειακές αναστομώσεις. Όλα τα ΜΧ δίδυμα έχουν αγγειακές αναστομώσεις στον πλακούντα που μοιράζονται και συνεπώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αγγειακής επικοινωνίας μεταξύ των εμβρύων. Λαμβάνοντας υπόψη τις αγγειακές αναστομώσεις, ο ενδομήτριος θάνατος (IUD) του ενός διδύμου επηρεάζει περίπου το 6% των δίδυμων κυήσεων 71 και μπορεί να έχει σοβαρές επιπτώσεις στον επιζώντα δίδυμο, 10%-15% αυξημένο κίνδυνο ενδομήτριου θανάτου και 10%-30% πιθανότητα εγκεφαλικής βλάβης. 72 , 73Οι πλακουντιακές αγγειακές αναστομώσεις οδηγούν επίσης σε κινδύνους που είναι μοναδικοί για τα ΜΧ δίδυμα. Υπάρχει 10% κίνδυνος ανάπτυξης του συνδρόμου μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο (TTTS), 10% κίνδυνος επιλεκτικής ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης (sIUGR), 3% κίνδυνος ακολουθίας αναιμίας-πολυκυτταραιμίας (TAPS). 74

Μονοχοριακά/μονοαμνιακά δίδυμα

Τα ΜΑ δίδυμα κινδυνεύουν από μοναδικές και σοβαρές επιπλοκές καθώς διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο περιγεννητικής νοσηρότητος και θνησιμότητος μεταξύ όλων των διδύμων κυήσεων. Εκτός από τους κινδύνους που αντιμετωπίζουν όλα τα δίδυμα (προωρότητα, sIUGR), όλα τα ΜΧ δίδυμα (TTTS) και όλα τα μονοζυγωτικά δίδυμα (συγγενείς ανωμαλίες διάπλασης), τα ΜΑ δίδυμα αντιμετωπίζουν και έναν μοναδικό κίνδυνο αυτόν της περίπλεξης των λώρων καθώς οι ομφάλιοι λώροι των δύο διδύμων προσφύονται κοντά και κεντρικά στην επιφάνεια του πλακούντα. 75 , 76 Κάποιοι μελετητές ανέφεραν υψηλά ποσοστά 30-70% περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας στις ΜΑ δίδυμες κυήσεις. 77- 79 Ωστόσο, πρόσφατες δημοσιεύσεις αναφέρουν βελτιωμένα ποσοστά περιγεννητικής επιβίωσης, θνησιμότητα 10-20%. 80 - 85 Αν και, το υψηλό ποσοστό θνησιμότητας οφείλεται εν μέρει στις συχνές συγγενείς ανωμαλίες και τις επιπλοκές των ΜΧ διδύμων: πρόωρος τοκετός και χαμηλό βάρος γέννησης, 86 εν τούτοις μια άλλη σημαντική αιτία θανάτου είναι αυτή της περίπλεξης των ομφάλιων λώρων. Η περίπλεξη των ομφάλιων λώρων μπορεί να συμβεί στο 100% των ΜΑ διδύμων ενώ τα ποσοστά θανάτων κυμαίνονται από 0-50% μεταξύ των ερευνητικών ομάδων. 87 - 92 Βιβλιογραφικές αναφορές περιγράφουν επιτυχείς κολπικούς τοκετούς σε έμβρυα με περιπλεγμένους ομφαλίους λώρους και αληθείς κόμβους. 73 Δεν υπάρχει καμία σύσταση για το κατά πόσον τέτοιες κυήσεις θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με εισαγωγή στο νοσοκομείο. Ωστόσο, η παρακολούθηση των νοσοκομειακών ασθενών εμφανίζει παρόμοια εμβρυϊκή θνησιμότητα με τη διαχείριση των εξωτερικών ασθενών, 3,3% έναντι 10,8%. 93

Ασύμμετρη ανάπτυξη και ενδομήτριος υπολειπόμενη ανάπτυξη

Ο όρος ασύμμετρος ανάπτυξη αναφέρεται στην διαφορά του βάρους γέννησης μεταξύ των εμβρύων των διδύμων κυήσεων. Παρόλο που, πάντοτε υπάρχει ένας βαθμός ασύμμετρης ανάπτυξης μεταξύ των εμβρύων σε όλες τις δίδυμες κυήσεις, εντούτοις, αυτή η διαφορά συσχετίστηκε με ένα πλήθος ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων όπως: περιγεννητική θνησιμότητα, ενδομήτριος θάνατος, πρόωρος τοκετός, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) και εισαγωγή στη μονάδα εντατικής θεραπείας των νεογνών. 94 - 98 Ενώ η ασύμμετρος ανάπτυξη αποτελεί έναν ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα, ασαφές παραμένει το ιδανικό όριο πάνω από το οποίο αξιόπιστα θα μπορούσε να προβλεφθεί ένα ανεπιθύμητο περιγεννητικό αποτέλεσμα και εάν ο υπέρηχος μπορεί να προβλέψει ασύμμετρο βάρος γέννησης. Η κλινική σημασία της ασύμμετρης ανάπτυξης CRL στις δίδυμες ΔΧ κυήσεις μελετήθηκε από κάποιους ερευνητές. Οι κυήσεις που περιπλέκονταν από δομικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες είχαν σημαντικά μεγαλύτερη διαφορά μέσης τιμής CRL,(4,0 mm έναντι 2,0 mm, P = 0,02) των κυήσεων χωρίς εμβρυϊκές ανωμαλίες και σχετίζονταν με δομικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες σε ποσοστό 22,2% και 2,8%, αντίστοιχα. 99 Ασύμμετρος ανάπτυξη CRL ≥10% στις 10-14W είχε χαμηλή προγνωστική αξία στην πρόβλεψη ανεπιθύμητου περιγεννητικού αποτελέσματος. 100 Το ίδιο χαμηλή παρέμεινε η προγνωστική αξία της ασύμμετρης ανάπτυξης ≥ από 15-25% στο δεύτερο τρίμηνο όταν εξαιρέθηκαν οι κυήσεις συσχετίστηκαν με δομικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες. 101 - 103 Όμως, η συνδυασμένη υπερηχογραφική αξιολόγηση πρώτου και δεύτερου τριμήνου, στις 11-14W και 16W αντίστοιχα, μπορεί να εντοπίσει το 58% των μαιευτικών επιπλοκών με ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR) 8%. 104 Το περιβάλλον της μήτρας συνήθως είναι ικανό και μπορεί να καλύψει τις μεταβολικές ανάγκες και των δύο διδύμων στο δεύτερο και τις αρχές του τρίτου τριμήνου της κύησης, δηλαδή μέχρι τις 28–32W. 105 Μετά από τις 32W, ο ρυθμός ανάπτυξης του μικρότερου διδύμου αποκλίνει από το αναμενόμενο και παρατηρείται ασύμμετρος ανάπτυξη ενώ το βάρος του μεγαλύτερου διδύμου ακολουθεί τις καμπύλες ανάπτυξης που παρατηρούνται στις μονήρεις κυήσεις. 106 Το γεγονός αυτό υποδηλώνει ότι η ασύμμετρος ανάπτυξη μεταξύ των διδύμων (MX&ΔX) στο πρώτο τρίμηνο δεν είναι αποτέλεσμα μητροπλακουντιακής ανεπάρκειας αλλά πιθανά συσχετίζεται με την παρουσία κάποιας συγγενούς ανωμαλίας. Ενώ ο εντοπισμός της ασύμμετρης ανάπτυξης προσδιορίζεται στις 28–32W της κύησης, η ιδανικότερη ηλικία κύησης για την υπερηχογραφική εκτίμηση της ασύμμετρης ανάπτυξης δεν έχει καθοριστεί επακριβώς.

Ως έμβρυα με ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη (IUGR) χαρακτηρίζονται τα δίδυμα των οποίων το βάρος είναι < από την 10η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης σύμφωνα με τις καμπύλες ανάπτυξης των μονήρων κυήσεων για την αντίστοιχη ηλικία κύησης ή διαφορά στο βάρος γέννησης > από 20%. Δύο είναι οι βασικές αιτίες του χαμηλού βάρους γέννησης της δίδυμης κύηση: η IUGR και η προωρότητα. Η IUGR επιπλέκει το 15%-30% των διδύμων κυήσεων και συνήθως αφορά το ένα από τα δύο έμβρυα. Οι καμπύλες ανάπτυξης στις δίδυμες κυήσεις είναι αντίστοιχες με εκείνες των μονήρων κυήσεων μέχρι τις 28 εβδομάδες της κύησης, μετά ο ρυθμός ανάπτυξης συνήθως επιβραδύνεται. Τα μικρά για την ηλικία τους δίδυμα έμβρυα, με βάση τις καμπύλες ανάπτυξης των μονήρων κυήσεων, διατρέχουν τον αντίστοιχο περιγεννητικό κίνδυνο των μονήρων κυήσεων.

Τρείς κυρίως μέθοδοι χρησιμοποιούνται για την παρακολούθηση της ανάπτυξης των διδύμων:

Α) η ανάπτυξη του κάθε διδύμου υπολογίζεται ξεχωριστά με βάση τις καμπύλες ανάπτυξης των μονήρων κυήσεων. IUGR θεωρείται όταν το εκτιμώμενο εμβρυϊκό βάρος (EFW) αλλά και η περίμετρος κοιλιάς (AC) βρίσκονται κάτω από την 10η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης για την αντίστοιχη ηλικία κύησης

Β) παίρνοντας ως πρότυπο ανάπτυξης το EFW ή την AC του μεγαλύτερου διδύμου υπολογίζεται ο βαθμός ασύμμετρης ανάπτυξης των διδύμων από τον μαθηματικό τύπο: (Α-Β/A)x100, όπου Α είναι το EFW ή η AC του μεγαλύτερου διδύμου και Β το EFW ή η AC του μικρότερου. Μια αναδρομική μελέτη διερεύνησε αν η ασύμμετρη ανάπτυξη EFW ή AC ≥ από 15-25% μπορούσε να προβλέψει αντίστοιχο ασύμμετρο βάρος γέννησης (BW). Μεταξύ των διαφορετικών μεθόδων εκτίμησης του εμβρυϊκού βάρους η μέθοδος που χρησιμοποιούσε τους παραμέτρους βιομετρίας (BPD/AC/FL) είχε υψηλότερα ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας: (70,3% και 82,1% για EFW ≥ 15%), (65,4% και 90,8% για EFW ≥ 20%) και (57,7% και 95,2% για EFW ≥ 25%). 107 Τρεις μελέτες διερεύνησαν τη διαγνωστική απόδοση του ασύμμετρου EFW ≥ 15-25% στην πρόβλεψη υψηλότερου βαθμού ασύμμετρο BW. Aσύμμετρο EFW ≥ 15% είχε ευαισθησία 84,2% και ειδικότητα 82,0% στην πρόβλεψη ασύμμετρου BW ≥ 20%, ασύμμετρο EFW ≥ 20% είχε ευαισθησία 77,5% και ειδικότητα 90% στην πρόβλεψη BW ≥ 25% και ασύμμετρο EFW ≥ 25%, ευαισθησία 78% και ειδικότητα 96% στην πρόβλεψη BW ≥ 30% 108 - 110 Περίπου το 16% των δίδυμων κυήσεων έχουν ασύμμετρη ανάπτυξη 20%. 111

Γ) Μια πιο ευαίσθητη μέθοδος στην διάγνωση της ασύμμετρης ανάπτυξης βασίστηκε στην διαφορά της περιμέτρου της κοιλιάς (AC) των διδύμων η οποία υπολογίζεται από την απλή αφαίρεση της AC του μεγαλύτερου διδύμου μείον AC του μικρότερου διδύμου. Διαφορά AC ≥ από 20mm προέβλεψε ασύμμετρο βάρος γέννησης διδύμων τουλάχιστον ≥ 20% με ευαισθησία 80%, ειδικότητα 85% και θετική προγνωστική αξία (PPV) 62%. 112 Τα ποσοστά αυτά επιβεβαιώθηκαν και από άλλη μελέτη. 113 Συνήθως τα έμβρυα που εμφανίζουν διαφορές στην ανάπτυξη, το μεγαλύτερο έμβρυο αντιστοιχεί στην εβδομάδα κύησης ενώ το μικρότερο σταδιακά επιβραδύνει τον ρυθμό ανάπτυξης. Η πιθανότητα και τα δύο δίδυμα να είναι μικρά είναι διπλάσια στα ΜΧ-δίδυμα 17% σε σχέση με τα ΔΧ-δίδυμα, 8 %.

Σοβαρή ασύμμετρος ανάπτυξη μεταξύ ΜΧ/ΔΧ διδύμων παρατηρείται στο 11,3% και 12,1% αντίστοιχα. Όμως, ο μηχανισμός εγκατάστασης της ασύμμετρης ανάπτυξης είναι διαφορετικός για κάθε ομάδα διδύμων. Η ασύμμετρη ανάπτυξη στα ΜΧ δίδυμα είναι απρόβλεπτη και μπορεί να εμφανιστεί είτε πρώιμα είτε όψιμα στην κύηση. Η ανάπτυξη των ΜΧ διδύμων επηρεάζεται από τρείς παραμέτρους: α) την κατανομή του πλακούντα μεταξύ των διδύμων, β) την παρουσία αγγειακών αναστομώσεων και γ) την επιτυχή διείσδυση των δύο τμημάτων του πλακούντα. Στα ΔΧ δίδυμα η ατελής διείσδυση τροφοβλαστικού ιστού ενοχοποιείται ως αίτιο υπολειπόμενης ανάπτυξης με μηχανισμό αντίστοιχο με αυτόν που παρατηρείται στις μονήρεις κυήσεις. Η ασύμμετρος ανάπτυξη δεν θα πρέπει να συγχέεται με το TTTS καθώς αποτελεί μια διαφορετική νοσολογική οντότητα η οποία μπορεί και προσβάλλει τόσο τις ΔΧ όσο και τις ΜΧ δίδυμες κυήσεις και σε κάθε περίπτωση πρέπει να γίνεται διάκριση από το TTTS που προσβάλει μόνο τις ΜΧ δίδυμες κυήσεις. Η στρατηγική διαχείρισης των δίδυμων κυήσεων μόλις ανιχνευθεί ασύμμετρος ανάπτυξη είναι δύσκολη επειδή δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να αξιολογούν τις διαφορετικές επιλογές διαχείρισης: συνέχιση παρακολούθησης ή τοκετός?. Τα δίδυμα με μεγάλη ασύμμετρη ανάπτυξη διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο περιγεννητικής θνησιμότητας. Ωστόσο, δεδομένης της μέτριας διαγνωστικής ακρίβειας, η ασύμμετρη ανάπτυξη καθεαυτή δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως η κύρια ένδειξη πρόκλησης τοκετού αλλά να συνυπολογίζονται και άλλοι παράγοντες, όπως: ηλικία κύησης, η χοριονικότητα και το Doppler υπερηχογράφημα. 114

Πρόωρος τοκετός

Ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού (PTB) <37Ws και <32Ws της κύησης είναι 8-9 φορές υψηλότερος στη δίδυμο από ότι στις μονήρεις κυήσεις 115 και αντιπροσωπεύει περίπου το 50% των επιπλοκών. 116 , 117 Σε ένα σύνολο 552 διδύμων κυήσεων το 64,3% των νεογνών ήταν πρόωρα και μόλις το 35,7% τελειόμηνα. Το 14,5% των πρόωρων διδύμων νεογνών γεννήθηκε μεταξύ 32-34Ws και το 49,8% μεταξύ 34-36Ws. 118 Τα ποσοστά αυτά επιβεβαιώθηκαν και από άλλες μελέτες. 119 Η νεογνική νοσηρότητα και θνησιμότητα συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου της αναπνευστικής δυσχέρειας (ΑRDS), της σηψαιμίας, της εγκεφαλικής αιμορραγίας, της φωτοθεραπείας και της διασωλήνωσης στην αίθουσα τοκετών είναι συχνότερες μεταξύ των πρόωρων παρά των τελειόμηνων διδύμων. 120 Δύο από τις πλέον σημαντικές εξελίξεις στη μαιευτική τα τελευταία 20 χρόνια ήταν α) η ανακάλυψη ότι το βραχύ μήκος τραχήλου (CLS) στο δεύτερο τρίμηνο αποτελεί τον ισχυρότερο παράγοντα πρόγνωσης PTB σε ασθενείς υψηλού και χαμηλού κινδύνου 121 -123 επιτρέποντας τον καθολικό έλεγχο του τραχήλου, 124 και β) η εισαγωγή υποσχόμενων θεραπειών για την πρόληψη του PTB σε ασθενείς με ανεπάρκεια τραχήλου. 125 - 130 Σε συμπτωματικούς ασθενείς ο βραχύς τράχηλος είναι ένας ισχυρός προγνωστικός παράγοντας PTB, όμως η προγνωστική του αξία εξαρτάται από την ηλικία κύησης κατά την στιγμή της διάγνωσης, από το μήκος του τραχήλου και επιπρόσθετα από τα κλινικά συμπτώματα της εγκύου ασθενούς. 131 Παραδοσιακά, βραχύς τράχηλος ορίζεται ο τράχηλος με μήκος < 25mm. 132 Πολλοί συγγραφείς πρότειναν ότι ένα μήκος τραχήλου μεταξύ 15-30 mm στις 18–26Ws της κύησης σχετίζεται με αυξημένο PTB. 133 - 136 Η γνώση του φυσιολογικού μοτίβου των παρατηρούμενων μεταβολών στον τράχηλο της μήτρας είναι απαραίτητη για την ορθότερη παρακολούθηση των δίδυμων κυήσεων υψηλού κινδύνου για PTB με επαναλαμβανόμενα διακολπικά υπερηχογραφήματα (TVS). 137 Στην πρώτη εξέταση περίπου στις 24Ws το μήκος του τραχήλου ήταν παρόμοιο σε ασθενείς με PTB και τελειόμηνο τοκετό ≥ 36 (μέσος όρος, 39 έναντι 41mm), στις 28Ws ο τράχηλος ήταν ελαφρώς μικρότερος σε ασθενείς με PTB (μέσος όρος, 30 έναντι 34mm) και στις 32Ws ο τράχηλος ήταν πολύ μικρότερος στις ασθενείς με PTB (μέσος όρος, 18 έναντι 31mm). Ο ρυθμός μείωσης του τραχήλου της μήτρας ήταν υψηλότερος στις ασθενείς με PTB από ότι σε τελειόμηνο (μέσος όρος, 2,9 έναντι 1,8 mm/W). Το πλάτος του τραχήλου παρέμεινε αμετάβλητο στις περισσότερες ασθενείς με PTB (5/8) και μόνο σε μία με τοκετό ≥ 36Ws, (1/12) και έγινε παχύτερος στις υπόλοιπες γυναίκες. Το πλάτος του τραχήλου κατά την πρώτη εξέταση ήταν παρόμοιο σε ασθενείς με PTB και τελειόμηνο τοκετό ≥ 36 (μέσος όρος, 38 έναντι 38mm), αλλά στις ασθενείς με PTB ο τράχηλος ήταν λεπτότερος 0-6 ημέρες πριν από την έναρξη αυτόματου τοκετού (μέσος όρος, 40 έναντι 48mm) 138

Το TVS είναι πιο αξιόπιστη μέθοδος πρόβλεψης PTB από ότι η γυναικολογική εξέταση, 139 το διακοιλιακό υπερηχογράφημα που απαιτεί πλήρωση της ουροδόχου κύστεως και μπορεί να επηρεάσει ψευδώς αρνητικά το αποτέλεσμα 140 και το διαπερινεϊκό υπερηχογράφημα που εμφανίζει ανεπαρκή απεικόνιση σε ποσοστό > από το 50% των περιπτώσεων. 141 Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς η TVS μπορεί να διενεργηθεί ως stress test για την έγκαιρη ανίχνευση της ανεπάρκειας τραχήλου σε στάδιο το οποίο είναι αναστρέψιμο. Κατά καιρούς έχουν μελετηθεί: ο χειρισμός Valsalva, 142 η καταπόνηση της εγκύου ασθενούς με ήπια σωματική άσκηση για παράδειγμα ανεβοκατέβασμα σκάλας, ανόρθωση μέσης σε κεκλιμένη θέση, 143 διαπυθμενική πίεση εξετάζοντος. 144 Επίσης έχουν μελετηθεί οι αλλαγές στο μήκος του τραχήλου με TVS σε όρθια θέση και ύπτια θέση. 145 Η αξιολόγηση του τραχήλου σε όρθια θέση μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την έγκαιρη ανίχνευση χοάνης (funneling) που θα επιτρέψει πρώιμα την κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση για την αποφυγή PTB. 146 Σημεία ανεπάρκειας τραχήλου εμφανίστηκαν συχνότερα σε όρθια παρά σε ύπτια θέση, το μέσο CL μειώθηκε από 48 σε 21mm στην όρθια και από 50 σε 27mm στην ύπτια θέση με την πρόοδο της κύησης, η παρουσία funneling παρατηρήθηκε από τις 20W της κύησης στην όρθια θέση και πολύ αργότερα στην ύπτια θέση, μετά από τις 35W.147

Προγεστερόνη

Η πρώτη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη (RCT) χρησιμοποίησε κολπική προγεστερόνη (μία κάψουλα 200mg κάθε βράδυ) στο γενικό πληθυσμό ασθενών με μικρό μήκος τραχήλου (CL ≤15mm). H κολπική προγεστερόνη μείωσε σημαντικά το ποσοστό PTB <34Ws (19,2% έναντι 34,4% χωρίς θεραπεία), αλλά η μείωση της νεογνικής νοσηρότητας δεν ήταν σημαντική (8,1 % έναντι 13,8%). 148 Η δεύτερη μελέτη χρησιμοποίησε κολπική προγεστερόνη (γέλη 90mg ημερησίως) σε ασθενείς με μικρό μήκος τραχήλου της μήτρας (CL ≤10-20mm). Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία συγκριτικά με τους ασθενείς με εικονικό φάρμακο, είχαν μείωση 45% στην πρωτογενή έκβαση του PTB <33Ws (8,9% έναντι 16,1%), 50% μείωση του PTB < 28Ws (5,1% έναντι 10,3%) και 38% μείωση στο PTB <35Ws (14,5% έναντι 23,3%). Στην ομάδα που υποβλήθηκε σε αγωγή, υπήρξε σημαντική βελτίωση στα νεογνικά αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένου του μειωμένου ποσοστού ΑRDS (3,0% έναντι 7,6%), της νεογνικής νοσηρότητας ή θνησιμότητας (7,7% έναντι 13,5%) και βάρος γέννησης <1500 g (6,4% έναντι 13,6%). 149 Η χορήγηση κολπικής προγεστερόνης (90-100mg ημερησίως) σε έγκυες ασθενείς δευτέρου τριμήνου με κοντό τράχηλο (CL ≤ 25mm), μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο PTB <33Ws της κύησης κατά 31 % και το νεογνικό θάνατο κατά 47%. 150 Επιπλέον, οι ασθενείς που έλαβαν κολπική προγεστερόνη είχαν σημαντικά μειωμένο κίνδυνο PTB <35, <34, <32 και <30Ws, αυτόματου πρόωρου τοκετού <33 και <34Ws, περιγεννητικού θανάτου, σύνθετης νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, ARDS, βάρος γέννησης <1500 g και χρήσης μηχανικού αερισμού. 151 Η έκθεση των εμβρύων στην κολπική προγεστερόνη, δεν είχε επιβλαβείς επιπτώσεις στα μακροπρόθεσμα νευροαναπτυξιακά αποτελέσματα παιδιών μεταγεννητικής ηλικίας 48-60 μηνών. 152 , 153

Περίδεση

Αρχικά, η περίδεση τραχήλου οποία επικεντρώθηκε σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με κοντό τράχηλο (CL <25mm) και είχε ενθαρρυντικά αποτελέσματα. 154 Ωστόσο, αυτά τα αποτελέσματα δεν επιβεβαιώθηκαν από άλλες μελέτες. 155 - 157 Μια τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη (RCT) που χρησιμοποίησε την περίδεση τραχήλου ως πρόληψη PTB σε ασθενείς με κοντό τράχηλο (CL <25mm) στο δεύτερο τρίμηνο και ιστορικό αυτόματου PTB μεταξύ 17-34Ws δεν απέτρεψε τον PTB <35Ws αλλά συσχετίστηκε με μείωση του PTB όταν το μήκος τραχήλου CL <15mm. 158 Συνεπώς, εύλογα μπορεί να συμπεράνει κανείς ότι η περίδεση δεν λειτουργεί για ασθενείς με ιστορικό PTB και CL <25-15mm παραμένει όμως αποτελεσματική για ένα μικρό υποσύνολο ασθενών με CL <14-5mm. 159

Πεσσός

Eιδικά σχεδιασμένοι πεσσοί σιλικόνης έχουν προταθεί ως υποστήριξη τραχήλου σε έγκυες ασθενείς με επώδυνη πίεση προς τα κάτω κυρίως κατά την όρθια θέση, τη βάδιση ή σε ασθενείς με αυξημένη ενδομήτρια πίεση, π.χ., δίδυμο κύηση, συγγενείς ανωμαλίες μήτρας και μείωση στο μήκος του τραχήλου. 160 Η χρήση τραχηλικού πεσσού για την πρόληψη PTB σε μη επιλεγμένες ασυμπτωματικές ασθενείς πολύδυμης κύησης είχε φτωχό περιγεννητικό αποτέλεσμα και δεν μείωσε την ηλικία κύησης κατά τον τοκετό. Ωστόσο, μεταξύ των ασθενών με CL <38mm, το φτωχό περιγεννητικό αποτέλεσμα ήταν λιγότερο συχνό και τα ποσοστά PTB <28 και <32Ws ήταν χαμηλότερα σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. 161 Φτωχά αποτελέσματα αναφέρθηκαν και από μια μεγαλύτερη μελέτη σε μη επιλεγμένες δίδυμες κυήσεις (n = 1180; 590 σε κάθε ομάδα) καθώς δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ των ομάδων πεσσού και ελέγχου ως προς τον PTB ή οποιαδήποτε άλλη δυσμενή περιγεννητική έκβαση. 162 Σε μια προοπτική, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 5 νοσοκομεία στην Ισπανία σε ασθενείς με κοντό CL ≤25mm, ο PTB <34Ws ήταν σημαντικά λιγότερο συχνός στην ομάδα που έφερε πεσσό από ότι στην ομάδα ελέγχου (16,2% έναντι (39,4%). 163 Σε άλλη μελέτη με κοντό CL <15mm, σημαντικά λιγότερο συχνός ήταν ο PTB <36Ws και <32Ws στις ασθενείς με πεσσό από την ομάδα ελέγχου (35% έναντι 53%) και (0% έναντι 31%), αντίστοιχα. Το μέσο διάστημα από την τοποθέτηση του πεσσού έως την έναρξη του αυτόματου τοκετού ήταν 85days και 67days, αντίστοιχα στην ομάδα με πεσσό και χωρίς. 159 Όλες οι γυναίκες που αντιμετωπίστηκαν με πεσσό παραπονέθηκαν για αυξημένες κολπικές εκκρίσεις χωρίς ωστόσο να σημειωθούν άλλες σημαντικές επιπλοκές που θα μπορούσαν να αποδοθούν στη χρήση του πεσσού. 164

ΕΜΒΡΥΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΣΕ ΜΟΝΟΖΥΓΩΤΙΚΑ ΔΙΔΥΜΑ

Ο επιπολασμός των μονοζυγωτικών διδύμων είναι 1/200 γεννήσεις, παραμένει σταθερός σε όλο τον κόσμο και είναι ανεξάρτητος από την φυλή, την ηλικία της μητέρας, την κληρονομικότητα και τις τεχνικές της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. 165 Ο επιπολασμός των μονοζυγωτικών διδύμων είναι 3 φορές μεγαλύτερος κατά την σύλληψη παρά κατά την γέννηση καθώς ένα μεγάλο μέρος των μονοζυγωτικών διδύμων αποβάλλεται αυτόματα λόγω θανατηφόρων δομικών ανωμαλιών. Το 15-20% των μονοζυγωτικών διδύμων κυήσεων εμφανίζει συγγενείς δομικές ανωμαλίες. 166 Οι μονοζυγωτικές δίδυμες κυήσεις διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας συγκριτικά με τις διζυγωτικές δίδυμες κυήσεις λόγω του υψηλού κινδύνου πρόωρου τοκετού, της ασύμμετρης ανάπτυξης των διδύμων και των μοναδικών επιπλοκών για μονοχοριακούς πλακούντες, όπως το σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο (TTTS), την ακολουθία της ανεστραμμένης αρτηριακής ροής (TRAP), την επιλεκτική ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη (sIUGR) και το σύνδρομο εμβολισμού των διδύμων. 167 - 171

Ενδομήτριος θάνατος και σύνδρομο εμβολισμού διδύμων

Ο κίνδυνος ενδομήτριου θανάτου είναι μεγαλύτερος στις δίδυμες κυήσεις από ότι στις μονήρεις και αυξάνει όσο αυξάνει ο αριθμός των κυοφορούμενων εμβρύων.172 Ενδομήτριος θάνατος του ενός εμβρύου εμφανίζεται στο 3,8-6,8% όλων των διδύμων κυήσεων 173 - 175 και έχει ως επακόλουθο την σημαντική αύξηση του κινδύνου επιπλοκών στον εναπομείναντα δίδυμο συμπεριλαμβανομένου του ενδομήτριου θανάτου, του πρόωρου τοκετού και της εγκεφαλικής βλάβης.  176 Στις 10-14Ws της κύησης, ενδομήτριος θάνατος του ενός εμβρύου συμβαίνει στο 2% στις μονήρεις κυήσεις, στο 4% στις ΔΧ και < από 1% στις ΜΧ κυήσεις. Ενδομήτριος θάνατος και των δύο διδύμων στο πρώτο τρίμηνο συμβαίνει στο 1,6% των ΔΧ και στο 2% των ΜΧ διδύμων κυήσεων. Μετά τις 14Ws της κύησης, ενδομήτριος θάνατος του ενός εμβρύου συμβαίνει στο 1,1% των ΔΧ και στο 3,6% των ΜΧ διδύμων 177 ενώ ενδομήτριος θάνατος και των δύο διδύμων εμβρύων συμβαίνει στο 4% των ΔΧ και στο 12% των ΜΧ κυήσεων. 178 Ο Lee και οι συνεργάτες του υπολόγισαν επίσης τον πιθανό κίνδυνο εμβρυϊκού θανάτου σε μια "φαινομενικά φυσιολογική" ομάδα 130 MC-διδύμων ο οποίος ήταν 1,7% στις 30-33Ws, αυξήθηκε σε 2% στις 34Ws και στη συνέχεια παρέμεινε σχετικά σταθερός έως και > από τις 38Ws της κύησης. 176 Η διεξαγωγή μιας συστηματικής ανασκόπησης και μετα-ανάλυσης από τον Danon και τους συνεργάτες του έδειξε έναν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο ενδομήτριου θανάτου σε ανεπίπλεκτα MC-δίδυμα τα οποία είχαν αναλογία πιθανότητας κατά 3,67 φορές περισσότερο από τα αντίστοιχα ανεπίπλεκτα DC-δίδυμα στις 34–35Ws. Από τις τέσσερις μελέτες που συμπεριλαμβάνονταν στη μετα-ανάλυση, υπήρχαν πέντε ενδομήτριοι θάνατοι κατά τη διάρκεια της 34ης-35ης εβδομάδας εκ των 391 MC-διδύμων (1,2%) συγκριτικά με το 0,3% της ομάδας των DC-διδύμων. 179 Περισσότερο καθησυχαστικά ήταν τα δεδομένα από άλλους ερευνητές. Ο Lewi και οι συνεργάτες του ανέφεραν πιθανό κίνδυνο εμβρυϊκού θανάτου 1,2% στις 30–32Ws, ο οποίος μειώθηκε στο 0,7% στις 36Ws. Δεν υπήρχαν άλλοι εμβρυϊκοί θάνατοι μετά τις 36W από τα 149 MC-δίδυμα της μελέτης. 180 Παρόμοια αποτελέσματα ανακοίνωσε η Simoes και οι συνεργάτες της στην μελέτη τους που αφορούσε μια ομάδα 193 ανεπίπλεκτων MC-διδύμων κυήσεων αναφέροντας πιθανό κίνδυνο εμβρυϊκού θανάτου 1,2% στις 30–32W, ο οποίος μειώθηκε σε 0,4% στις 36Ws, δεν υπήρχαν θάνατοι μετά από τις 36Ws. 181 Ωστόσο, κατά την Sullivan και τους συνεργάτες της ο πιθανός κίνδυνος εμβρυϊκού θανάτου στα MC-δίδυμα ήταν 0,14% στις 32Ws με μια μη σημαντική ανοδική τάση σε 0,46% στις 37Ws. 182

Στις ΔΧ κυήσεις ο βασικός κίνδυνος για τον εναπομείναντα δίδυμο είναι η αποβολή ή ο πρόωρος τοκετός. Αντίθετα, στις ΜΧ κυήσεις μετά τον θάνατο του ενός εμβρύου ο κίνδυνος για ενδομήτριο θάνατο στον εναπομείναντα δίδυμο είναι ιδιαίτερα αυξημένος κυρίως λόγω της εμφάνισης του οξέως συνδρόμου της εμβρυο-εμβρυϊκής μετάγγισης από το ζων προς το νεκρό έμβρυο. Μετά την κυκλοφορική καταπληξία του νεκρού διδύμου λαμβάνει χώρα μαζική μετάγγιση από το ζων προς το νεκρό δίδυμο με επακόλουθο οξεία και βαριά υποογκαιμία στον ζώντα δίδυμο. Εάν τελικά ο ζων δίδυμος διασωθεί διατρέχει υψηλό κίνδυνο εμφάνισης δομικής ανωμαλίας προκαλούμενης από την δίοδο θρομβοπλαστικού υλικού από την κυκλοφορία του νεκρού διδύμου στην κυκλοφορία του ζώντος διδύμου με αποτέλεσμα την εμβολή του. Η κατάσταση αυτή είναι γνωστή ως σύνδρομο εμβολισμού των διδύμων. Μια άλλη αιτιολογία γι' αυτή τη βλάβη θα ήταν η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη με συνοδό πολυσυστηματική βλάβη. 183 - 186 Οποιοδήποτε από αυτά τα σενάρια μπορεί να οδηγήσει σε αγγειακές ρήξεις και βαρύ τραυματισμό του ζώντος διδύμου με επιπτώσεις στον εγκέφαλο, το γαστρεντερικό, τους νεφρούς, το μυοσκελετικό. Αυτοί οι τραυματισμοί περιλαμβάνουν απλασία δέρματος, μικροκεφαλία, υδροκεφαλία, πορεγκεφαλία/υδρανεγκεφαλία, νέκρωση του νεφρικού φλοιού, πεταλοειδή νεφρό, ατρησία εντέρου, ελλείμματα πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και ακρωτηριασμούς των άκρων. 187 - 193 Η προσφυγή στην άμεση διενέργεια τοκετού-εντός 24ώρου-στο επιζών δίδυμο θεωρείται απίθανο ότι μπορεί να επηρεάσει το περιγεννητικό αποτέλεσμα μετά τον θάνατο του άλλου διδύμου. 194 Η πολυκυστική εγκεφαλομαλακία εμφανίζεται στο 20% περίπου των επιζώντων διδύμων μετά τον ενδομήτριο θανάτου του ενός δίδυμου στις ΜΧ δίδυμες κυήσεις. 195 Ο Karageyim Karsidag και οι συνεργάτες του ανέφεραν διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη και πολυκυστική εγκεφαλομαλακία στο επιζών νεογέννητο, 30' μετά τον θάνατο του ενός διδύμου και την διενέργεια άμεσου τοκετού στις ΜΧ δίδυμες κυήσεις. 196 Μετά από τα θρομβωτικά/εμβολικά επεισόδια στον επιζώντα δίδυμο, οι προκύπτουσες δυσπλασίες στα διάφορα όργανα στόχους μπορούν να αναγνωριστούν μέσω υπερηχογραφίας. 197 Η εξέλιξη των βαριών εγκεφαλικών ανωμαλιών μπορούν να απεικονιστούν με διαδοχικές υπερηχογραφικές εξετάσεις ή έπειτα από την χρήση της μαγνητικής τομογραφίας τουλάχιστον 3 εβδομάδες μετά τον θάνατο του άλλου διδύμου. 198 , 199 Η πρόγνωση στο υπερηχογραφικά αναγνωρισμένο σύνδρομο εμβολισμού των διδύμων είναι φτωχή. Ωστόσο, όταν η κύηση συνεχίζεται μετά τον θάνατο του ενός διδύμου, είναι απαραίτητη η στενή υπερηχογραφική παρακολούθηση του επιζώντος διδύμου ιδίως εάν η προωρότητα και η πνευμονική ανωριμότητα αποκλείουν τον άμεσο τοκετό. Η περιγραφείσα διάχυτη ενδαγγειακή πήξη στο επιζών δίδυμο μπορεί να έχει επιπτώσεις στην μητέρα και ως εκ τούτου πρέπει να ελέγχονται οι παράγοντες της πήξης καθ όλη την διάρκεια της κύησης.

Συνενωμένα ή σιαμαία δίδυμα

Η επίπτωση των συνενωμένων διδύμων είναι σποραδική και κυμαίνεται από 1/50.000-1/200.000 γεννήσεις με κάπως υψηλότερη συχνότητα στη Νοτιοδυτική Ασία και την Αφρική. 200 Αν και τα άρρενα έμβρυα απαντώνται συνηθέστερα μεταξύ των μονοζυγωτικών διδύμων εντούτοις στα συνενωμένα δίδυμα παρατηρείται μια σαφής υπεροχή των θηλέων έναντι των αρένων εμβρύων. Το 70% των συνενωμένων διδύμων είναι θήλεα έμβρυα. 201 Η ατελής διαίρεση του εμβρυϊκού δίσκου λαμβάνει χώρα μετά την 13η ημέρα από την γονιμοποίηση και συνδέεται αποκλειστικά με ΜΧ-ΜΑ τύπο πλακουντοποίησης. 202 Η φαινοτυπική έκφραση μεταξύ των πασχόντων ποικίλη, εξαρτάται από τον τύπο συνένωσης των διδύμων και έχει άλλα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά, όπως την επίπτωση κατά την γέννηση, την βαρύτητα των ανωμαλιών, την αναλογία φύλου. Ανάλογα με τα σημεία ένωσης τα συνενωμένα δίδυμα υποδιαιρούνται σε κοιλιακές και ραχιαίες ενώσεις. Ο συνηθέστερος τύπος συνένωσης που εμφανίζεται στο 69-72,5% των σιαμαίων διδύμων είναι τα θωρακοπαγή δίδυμα τα οποία ενώνονται στον θώρακα και μοιράζονται τα όργανα του θώρακα και της άνω κοιλιάς. 203 , 204 Τα ομφαλοπαγή ενώνονται στην κοιλιά, μοιράζονται το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και τον ομφαλό και συχνά συνυπάρχει ομφαλοκήλη και ομφάλιος λώρος έξι αγγείων. Τα κεφαλοπαγή ενώνονται από την κορυφή της κεφαλής έως τον ομφαλό. Τα ισχιοπαγή ενώνονται στο ισχίο, με κοινά κοιλιακά και ουρογεννητικά συστήματα. Οι ραχιαίες ενώσεις που περιλαμβάνουν τα πυγοπαγή δίδυμα, ενώνονται στο ιερό οστό και τον κόκκυγα.

Τα συνενωμένα δίδυμα είναι εύκολα ανιχνεύσιμα μέσω υπερηχογραφίας καθώς πέρα από τις ανωμαλίες στα σημεία ένωσης συχνά συνοδεύονται και από άλλες συγγενείς διαμαρτίες όπως καρδιακές ανωμαλίες, ανωμαλίες γαστρεντερικού συστήματος και αλλαχού. Τα συνενωμένα δίδυμα τείνουν να λαμβάνουν ασυνήθιστες θέσεις, οι οποίες σε άλλη περίπτωση θα ήταν αδύνατες εάν δεν ήταν ενωμένα. Η ενδελεχής υπερηχογραφική αξιολόγηση του κάθε οργάνου μπορεί να προσδιορίσει επακριβώς το σημείο ένωσης. 205 - 209 Η διακολπική, η τρισδιάστατη και η Doppler υπερηχογραφία μπορούν να συνδράμουν στην υπερηχογραφική αξιολόγηση και την ακριβή διάγνωση κατά το πρώτο τρίμηνο, όταν η διάγνωση είναι προτιμητέα. 210 - 215 Η υπερηχογραφία με την συνδρομή της υπερηχοκαρδιογραφίας και της πρώιμης μαγνητικής τομογραφίας προσδιορίζουν με ακρίβεια την κοινή ανατομία σε όλες τις περιπτώσεις. 216 Η έγκαιρη διάγνωση των συνενωμένων διδύμων επιτρέπει την καλύτερη συμβουλή των γονέων σχετικά με τις επιλογές διαχείρισης, συμπεριλαμβανομένης της συνέχισης της εγκυμοσύνης με μεταγεννητική χειρουργική επέμβαση, τον τερματισμό της εγκυμοσύνης ή τον επιλεκτικό τερματισμό των εμβρύων σε περίπτωση τρίδυμης κύησης. 217 , 218

Σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο (TTTS)

Το TTTS αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή η οποία αφορά το 25% των ΜΧ διδύμων κυήσεων και σχετίζεται με υψηλά ποσοστά περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. 219 Σε όλες τις ΜΧ δίδυμες κυήσεις υπάρχουν αναστομώσεις μεταξύ των δύο τμημάτων του πλακούντα. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ωστόσο η επικοινωνία μεταξύ των εμβρυϊκών κυκλοφοριών είναι συνεχής και ισορροπημένη με αποτέλεσμα να μην προκαλούνται προβλήματα στα δύο έμβρυα. Ωστόσο, σε ένα ποσοστό 5-17.5% των ΜΧ κυήσεων σταδιακά η επικοινωνία μεταξύ των εμβρύων αποσταθεροποιείται και αναπτύσσεται το σύνδρομο TTTS. 220 Παρά την κατανόηση της παθοφυσιολογίας και της εξέλιξης του TTTS, ασαφής παραμένει η ακριβής αιτιολογία του συνδρόμου. Εικάζεται ότι, προϋπόθεση για την ανάπτυξη του συνδρόμου είναι η μη ισορροπημένη μετάγγιση αίματος από το έμβρυο – δότη προς το έμβρυο – δέκτη, εξαιτίας της παρουσίας εν τω βάθει αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων ενώ απουσιάζουν οι επιφανειακές αρτηριο-αρτηριακές και φλεβο-φλεβικές αναστομώσεις μεταξύ των δύο τμημάτων του κοινού πλακούντα. Το αποτέλεσμα είναι υποογκαιμία, ολιγουρία και ολιγάμνιο στο έμβρυο δότη ενώ πολυϋδράμνιο, κυκλοφορική υπερφόρτωση και παρουσία ύδρωπα μπορεί να αναπτυχθεί στο έμβρυο δέκτη.

Διάγνωση

Αρκετές διαγνωστικές προσεγγίσεις έχουν τεκμηριωθεί με σκοπό την πρόβλεψη, εξέλιξη και έκβαση των περιπτώσεων των ΜΧ διδύμων στο TTTS. Επιπλέον, επινοήθηκαν πολλές θεραπευτικές προσεγγίσεις όπως η επαναλαμβανόμενες εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις και η απολίνωση των αναστομώσεων του πλακούντα με laser. Παρόλα αυτά η περιγεννητική έκβαση των περιπτώσεων αυτών είναι πτωχή και τα ποσοστά της εμβρυϊκής και της νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας παραμένουν υψηλά. Στις περιπτώσεις που δεν εφαρμόζεται κάποια θεραπευτική παρέμβαση η θνησιμότητα είναι σχεδόν 100% ενώ στις περιπτώσεις που εφαρμόζονται θεραπευτικά πρωτόκολλα η θνησιμότητα εξαρτάται από τη σοβαρότητα του συνδρόμου. Η διάγνωση, η εκτίμηση της βαρύτητας και η εξέλιξη του συνδρόμου TTTS γίνεται με το υπερηχογράφημα. Το σύνδρομο εκδηλώνεται μεταξύ 16ης-28ης εβδομάδας 221 και η διάγνωση βασίζεται στην εμφάνιση ολιγάμνιου στον ένα σάκο (μέγιστη λίμνη ≤ 2cm) και πολυϋδραμνίου στον άλλον σάκο (μέγιστη λίμνη ≥8 cm πριν την 20η εβδομάδα και ≥10 cm μετά την 20η εβδομάδα). 222 Οι μελέτη της ροής αίματος με Doppler είναι χαρακτηριστικές για κάθε ένα από τα δύο έμβρυα. Στο έμβρυο δότη λόγω της IUGR θα υπάρχει απούσα ή ανάστροφη τελοδιαστολική ροή. Σε περίπτωση ανακατανομής του κυκλοφορούντος όγκου αίματος θα επηρεασθεί η μέση εγκεφαλική αρτηρία και ο φλεβώδης πόρος. Αντίστοιχα στο έμβρυο δέκτη λόγω της εγκατεστημένης καρδιακής ανεπάρκειας θα υπάρχει απουσία ή αναστροφή του κύματος Α στον φλεβώδη πόρο, παλινδρόμηση της τριγλώχινας βαλβίδας και παλμική ροή στην ομφαλική φλέβα.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την υπολειπόμενη ανάπτυξη λόγω χρωμοσωμικών ή συγγενών ανωμαλιών ή παθολογικής πλακουντοποίησης καθώς και το ολιγάμνιο που μπορεί να οφείλεται σε πρόωρη ρήξη υμένων ή νεφρική δυσλειτουργία των νεφρών στο ένα έμβρυο.

Σταδιοποίηση

Οι Quienero και συνεργάτες πρότειναν ένα σύστημα σταδιοποίησης του TTTS το οποίο βασίζεται στηv αλληλουχία υπερηχογραφικών και Doppler ευρημάτων στις περιπτώσεις που παραμένουν χωρίς αντιμετώπιση.

Σταδιοποίηση TTTS κατά Quintero 223

TTTS ΣτάδιοΥπερηχογραφικά ευρήματα
I MVP <2cm στον σάκο του δότη και >8cm στο σάκο του δέκτη
II Μη οπτικοποίηση της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης στο έμβρυο-δότη για> 60'
III Απούσα ή ανάστροφη τελοδιαστολική ροή ομφαλικής αρτηρίας, ανάστροφη ροή φλεβώδους πόρου, ή παλμική ροή ομφαλικής φλέβας
IV Εμβρυϊκός ύδρωπας στον ένα ή και τους δύο δίδυμους
V Εμβρυϊκός θάνατος στον ένα ή και τους δύο δίδυμους
MVP: βαθύτερη κάθετη λίμνη, TTTS: σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο.

Η εφαρμογή του συστήματος σταδιοποίησης είναι χρήσιμη στην κλινική πράξη για την απόφαση της εφαρμογής της θεραπείας και την εκτίμηση της αποτελεσματικότητα των ιατρικών παρεμβάσεων. Οι Quienero και συνεργάτες χρησιμοποίησαν αυτό το σύστημα σταδιοποίησης προκειμένου να προσδιορίσουν πότε η θεραπεία θα βελτίωνε την έκβαση. Οι συγγραφείς, ωστόσο, προτείνουν ότι οι ασθενείς με στάδιο Ι ή ΙΙ πιθανώς θα είχαν ευνοϊκά αποτελέσματα με διαδοχικές αμνιοπαρακεντήσεις, ειδικά εάν η διάγνωση ετίθετο σε ηλικία κύησης > από τις 22 εβδομάδες. Το στάδιο ΙΙ < από τις 22 εβδομάδες, το στάδιο ΙΙΙ και ΙV ενδεχομένως θα ωφελούνταν από την εμβρυοσκόπηση με laser. 224

Φυσική ιστορία και έκβαση

Το μαιευτικό αποτέλεσμα των διδύμων κυήσεων με TTTS εξαρτάται από την ηλικία κύησης κατά τη διάγνωση, το κλινικό στάδιο και την εξέλιξη της νόσου. Ήπια TTTS (στάδιο I), που παρουσιάζονται μετά τις 26 εβδομάδες σε ποσοστό 75% παραμένουν σταθερά ή υποχωρούν χωρίς κάποια επεμβατική διαδικασία και έχουν ευνοϊκό αποτέλεσμα και για τα δύο δίδυμα, περιγεννητική επιβίωση περίπου 86%. 225 , 226 Επομένως, πολλοί ασθενείς με ήπιο TTTS μπορεί να αντιμετωπίζονται συντηρητικά με αναμονή. Η φυσική ιστορία των προχωρημένων σταδίων TTTS (π.χ., στάδιο ≥III) είναι ζοφερή, με αναφερόμενο ποσοστό περιγεννητικής απώλειας 70-100%, ιδιαίτερα όταν παρουσιάζεται < από τις 26 εβδομάδες. 227

Αντιμετώπιση

Δεδομένου του κινδύνου ανάπτυξης TTTS, η υπερηχογραφική αξιολόγηση των ΔΧ δίδυμων κυήσεων συνιστάται κάθε 2 εβδομάδες ξεκινώντας από τις 16 εβδομάδες της κύησης. Οι επιλογές διαχείρισης ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία κύησης και το στάδιο του TTTS κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Αυτές οι επιλογές μπορεί να περιλαμβάνουν τον τερματισμό της κύησης, την επιλεκτική μείωση του μη-φυσιολογικού εμβρύου που υπολείπεται σε ανάπτυξη ή του υδρωπικού εμβρύου. 226 Επιπλέον για την αντιμετώπιση του συνδρόμου έχουν χρησιμοποιηθεί τόσο φαρμακευτικές όσο και επεμβατικές μέθοδοι θεραπείας. Η χορήγηση φαρμάκων όπως η ινδομεθακίνη και η διγοξίνη αποτελούν ουσιαστικά συμπτωματικές αλλά όχι αιτιολογικές θεραπείες. Σήμερα η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής δεν αποτελεί τρόπο θεραπείας καθώς η διγοξίνη έχει αμφίβολα αποτελέσματα ενώ η ινδομεθακίνη επιβαρύνει την νεφρική λειτουργία του δότη και ευνοεί την πρόωρη σύγκλιση του βοτταλείου πόρου. Οι επεμβατικές θεραπευτικές τεχνικές που έχουν εφαρμοσθεί περιλαμβάνουν τις επαναλαμβανόμενες εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις, την διατομή του υμένων που χωρίζουν τα έμβρυα, την απολίνωση των αναστομωτικών αγγείων του πλακούντα με τη χρήση laser και την απολίνωση του ομφαλίου λώρου.

A) Επαναλαμβανόμενες εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις

Αρκετές από τις επιπλοκές που εμφανίζονται στο TTTS όπως ο πρόωρος τοκετός και η πρόωρη ρήξη υμένων, οφείλονται στο υδράμνιο που παρατηρείται στο έμβρυο-δέκτη. Μία λογική και σχετικά απλή θεραπευτική προσέγγιση είναι οι επαναλαμβανόμενες εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις. 228 - 230 Με την τεχνική αυτή μειώνεται η ενδοαμνιακή πίεση στο έμβρυο, βελτιώνεται η μητροπλακουντιακή διάχυση και παρατείνεται για λίγο η κύηση. Αμνιοπαρακέντηση συνιστάται όταν η βαθύτερη λίμνη του αμνιακού υγρού είναι τουλάχιστον 10cm ή όταν ο δείκτης αμνιακού υγρού (AFI) είναι τουλάχιστον 40mm. Σε κάθε συνεδρία αφαιρούνται 1666 +/- 1245 mL (+/- μέση τυπική απόκλιση) αμνιακού υγρού έτσι ώστε η βαθύτερη λίμνη να μην ξεπερνά τα 5-6cm. 231 Η επέμβαση επαναλαμβάνεται όταν υποτροπιάσει το υδράμνιο. Οι πιο συχνές επιπλοκές της εκκενωτικής αμνιοπαρακέντησης είναι η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων, η αποκόλληση του πλακούντα και η χοριοαμνιονίτιδα οι οποίες έχουν χαμηλή συχνότητα εμφάνισης 1,3-3,8%. μπορεί να είναι Μια άλλη επιπλοκή της εκκενωτικής αμνιοκέντησης μπορεί να είναι η ιατρογενής διάρρηξη της μεμβράνης διαχωρισμού και η δημιουργία MA δίδυμων η οποία εμφανίζει την ίδια νοσηρότητα και θνησιμότητα των φυσικών ΜΧ διδύμων. 232 Το ποσοστό επιβίωσης σχετίζεται σημαντικά με την ηλικία κύησης κατά τη διάγνωση, την παρουσία τελο-διαστολικής ροής αίματος στην ομφαλική αρτηρία, την παρουσία ύδρωπα, τον μέσο όγκο αμνιακού υγρού που αφαιρείται ανά εβδομάδα, το μεγαλύτερο βάρος γέννησης και την ηλικία κύησης κατά τον τοκετό. 233 Στατιστικές μελέτες έδειξαν ότι οι επαναλαμβανόμενες αμνιοπαρακεντήσεις είναι αποτελεσματικές στα αρχικά στάδια του συνδρόμου (Ι-ΙΙ). Ωστόσο ο Elliott και οι συνεργάτες του αποκάλυψαν 60% ύφεση στον ύδρωπα εμβρύων σταδίου IV τα οποία υπεβλήθησαν σε διαδοχικές εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις με ποσοστό περιγεννητικής επιβίωσης 79%. 234 Μη τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν ότι σε περιπτώσεις όπου η διάγνωση του συνδρόμου είχε γίνει πριν την 26η εβδομάδα το ποσοστό επιβίωσης με την χρήση των αμνιοπαρακεντήσεων ήταν 57%. Επιπλέον η μέθοδος σχετίζεται εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών στο έμβρυο που επιβιώνει σε ποσοστό με 16-26%.

Β) Απολίνωση αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων με laser

Σε αντίθεση με τη μέθοδο των επαναλαμβανόμενων εκκενωτικών αμνιοπαρακεντήσεων, η απολίνωση αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων με χρήση laser αποτελεί τη μόνη αιτιολογική μέθοδο αντιμετώπισης του TTTS. Με την προϋπόθεση ότι οι αναστομώσεις μεταξύ των αγγείων είναι ορατές με την εμβρυοσκόπηση, η καταστροφή των αναστομώσεων θα μπορέσει να αναστείλει την επικοινωνία μεταξύ των κυκλοφοριών των δύο εμβρύων. Η μέθοδος περιλαμβάνει την είσοδο εμβρυοσκοπίου με υπερηχογραφική καθοδήγηση στην αμνιακή κοιλότητα του δέκτη. Ακολουθεί απολίνωση των αναστομωτικών αγγείων υπό εμβρυοσκόπηση με laser, μέσω οπτικής ίνας 400-600 μm η οποία εισάγεται από το πλάι του εμβρυοσκοπίου. 235 Tο συνολικό ποσοστό επιβίωσης του ενός ή και των δύο διδύμων ποικίλοι μεταξύ των ερευνητικών ομάδων, εξαρτάται από το στάδιο πραγματοποίησης του και κυμαίνεται από 55-83,5% με κίνδυνο νευρολογικής βλάβης στο έμβρυο που επιβιώνει μεταξύ 2-11%. 236 , 237 Η διάγνωση και η θεραπεία του TTTS στα αρχικά στάδια της εκδήλωσης του συνδρόμου κατά Quintero οδήγησαν σε σημαντικά υψηλότερα ποσοστά περιγεννητικής επιβίωσης. 238 Σε αντίθετη με τις περιπτώσεις οι οποίες αντιμετωπίζονται με επανειλημμένες εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις στις οποίες ο ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου συμβαίνει αρκετά μετά την επέμβαση και αφορά το 76%, στις περιπτώσεις απολίνωσης των αναστομώσεων οι εμβρυϊκοί θάνατοι διαγιγνώσκονται εντός των πρώτων 48 ωρών μετά από την επέμβαση και αφορούν το 56%. 239 Ωστόσο τόσο η αναιμία όσο και η εμφάνιση νευρολογικών βλαβών στο έμβρυο που έχει επιβιώσει είναι πολύ χαμηλότερες με τις αντίστοιχες επιπλοκές που παρατηρούνται σε περιπτώσεις που αντιμετωπίστηκαν με εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις όπου οι αναστομώσεις μεταξύ των αγγείων παραμένουν.  240 Ο κίνδυνος αποβολής και η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων είναι πιο σοβαρές επιπλοκές η συχνότητα των οποίων υπολογίζεται σε 6,8-23% και 5-30%, αντίστοιχα. 241 Μετά την εμβρυοσκόπηση και την φωτοπηξία με laser, συνιστώνται τακτικά υπερηχογραφήματα για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης των διδύμων στη θεραπεία. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, το TTTS επιλύεται με την ομαλοποίηση του όγκου του αμνιακού υγρού στον κάθε σάκο, την απεικόνιση της ουροδόχου κύστης του δότη και τη βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας του εμβρύου-δέκτη ένα μήνα μετά το laser. Το έμβρυο-δότης αναπτύσσει παροδική διαταραχή της καρδιακής λειτουργίας μετεπεμβατικά. 242

Σύνδρομο καθηλωμένου διδύμου

Μία από τις εκδηλώσεις του TTTS είναι το φαινόμενο του καθηλωμένου διδύμου στην οποία το έμβρυο-δότης βρίσκεται στον αμνιακό σάκο με το έντονο ολιγάμνιο, είναι σχετικά ακίνητο και καθηλωμένο προς το τοίχωμα της μήτρας, ενώ το έμβρυο-δέκτης συχνά βρίσκεται στον αμνιακό σάκο με το υδράμνιο. Το φαινόμενο αυτό εκδηλώνεται στο 42% των ΜΧ-ΔΑ διδύμων. Το φαινόμενο του καθηλωμένου διδύμου έχει κακή πρόγνωση, ειδικά όταν συνοδεύεται από έντονο υδράμνιο του άλλου διδύμου.

Ακαρδιακά δίδυμα

Τα ακαρδιακά δίδυμα αποτελούν την πλέον ακραία έκφραση του TTTS. Είναι μια επιπλοκή των μονοζυγωτικών διδύμων που αφορά τόσο τα ΜΧ-ΜΑ όσο και τα ΜΧ-ΔΧ δίδυμα στην οποία ένα από τα δίδυμα στερείται πλήρους καρδιακής δομής και έτσι ονομάζεται ακαρδιακό δίδυμο και το άλλο δίδυμο που μορφολογικά είναι φυσιολογικό ονομάζεται δίδυμο-αντλία επειδή παρέχει αίμα και στις δύο κυκλοφορίες. Η επίπτωση των ακαρδιακών διδύμων είναι 1/9500-11000 γεννήσεις ή 2,6/100 μονοζυγωτικά δίδυμα και εμφανίζεται περίπου στο 1/8 των αρτηριο-αρτηριακών και φλεβο-φλεβικών αναστομώσεων του πλακούντα των μονοχοριονικών κυήσεων. 243 Η ακαρδία προκύπτει από μια αρτηριο-αρτηριακή πλακουντιακή αναστόμωση, με την οποία η αρτηριακή πίεση (ΤΑ) του ενός διδύμου εξουδετερώνει την ΤΑ του άλλου διδύμου, νωρίς κατά την κύηση. Η ροή του αρτηριακού αίματος του διδύμου-δέκτη αντιστρέφεται, έτσι ώστε το αρτηριακό αίμα από τον δίδυμο-αντλία να διαποτίζει τον δίδυμο-δέκτη, του οποίου το αίμα ρέει αντίστροφα προς το κάτω αρτηριακό σύστημα του σώματός του. Λόγω αυτής της αντιστροφής της ροής αίματος το μεγαλύτερο μέρος της διαπότισης του διδύμου-δέκτη αφορά το ουραίο παρά το κεφαλικό τμήμα του σώματός του. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ατροφία των ιστών κεφαλικά με συνέπεια την διάρρηξη, το ουραίο τμήμα του σώματος παραμένει και ατροφεί λιγότερο επειδή αιματώνεται. 244 , 245 Σε αυτήν ακριβώς την αλλαγή της αντιστροφής της κυκλοφορίας του διδύμου-δέκτη αποδίδονται οι πολλαπλές και θανατηφόρες συγγενείς ανωμαλίες που αναπτύσσονται. Η κεφαλή και το άνω μέρος του σώματος του διδύμου-δέκτη δεν αναπτύσσονται, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, με αποτέλεσμα την απουσία της καρδιάς και μεμονωμένο δυσπλαστικό κάτω μέρος σώματος με παρουσία μεγάλου οιδήματος. Αυτή η επιπλοκή των ΜΧ διδύμων είναι γνωστή και ως ακολουθία ανεστραμμένης αρτηριακής ροής (TRAP). 246 , 247

Η ταξινόμηση των ακαρδιακών διδύμων μορφολογικά εξαρτάται από το μέρος του σώματος που συνεχίζει να αναπτύσσεται και κατατάσσεται σε τέσσερις ομάδες α) άκαρδο-ακέφαλο αντιπροσωπεύει τον συχνότερο τύπο καθώς εμφανίζεται στο 60-75% των περιπτώσεων, τα έμβρυα αυτά είναι ακέφαλα, τα χέρια και τα όργανα του θώρακα απουσιάζουν ενώ αναπτύσσουν την πύελο και τα κάτω άκρα, β) αρχαϊκό-άκαρδο, είναι η περισσότερο αναπτυγμένη μορφή, αποτελούμενη από μερικά σχηματισμένο εγκέφαλο, πρόσωπο, σώμα, άκρα και απουσία καρδιάς. Εμφανίζεται στο 20% όλων των περιπτώσεων, γ) άκαρδο-άκορμο, είναι αρκετά σπάνια μορφή που εμφανίζεται στο 10% όλων των περιπτώσεων στην οποία έχει σχηματιστεί μόνο η κεφαλή, δ) άκαρδο-άμορφο, το έμβρυο δεν έχει αναγνωρίσιμα όργανα είναι απλώς μια μάζα ιστού και εμφανίζεται στο 5% των περιπτώσεων. 248 , 249

Η προγεννητική διάγνωση των ακαρδιακών διδύμων είναι εφικτή ήδη από τις 9W της κύησης και έχει αναφερθεί αρκετές φορές κατά το πρώτο τρίμηνο. 250 - 257 Όταν το ακαρδιακό δίδυμο απαντάται με ένα ζων φυσιολογικής εμφάνισης δίδυμο στην ίδια κύηση, δεν θα πρέπει να εκλαμβάνεται εσφαλμένα ως νεκρό δίδυμο, παρά την απουσία καρδιακής δραστηριότητας στο πρώτο τρίμηνο, επειδή τα ακαρδιακά δίδυμα τείνουν να συσπώνται και να κινούνται παρότι ομοιάζουν ως ακίνητες και άμορφες μάζες ιστού. Χαρακτηρίζονται από υδρωπική εμφάνιση του άνω πόλου χωρίς αναγνωρίσιμη κεφαλή στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί μέσω της εξέτασης Doppler, η οποία καταδεικνύει αντίστροφη παλμική ροή στην ομφαλική αρτηρία και τη φλέβα του ακαρδιακού διδύμου, τις αρτηριο-αρτηριακές αναστομώσεις του πλακούντα με το αρτηριακό αίμα να κατευθύνεται σαφώς προς τα δίδυμα παρά να απομακρύνεται από αυτά. 258 - 263 Μια επιπλοκή των ακαρδιακών διδύμων είναι το υδράμνιο στον σάκο κύησης του διδύμου-δέκτη αποκαλούμενο και παρασιτικό δίδυμο. 264 Το δίδυμο-αντλία μπορεί να αναπτύξει καρδιομεγαλία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ύδρωπα και ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη, καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο απώλειας της κύησης. Στους παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με αυξημένο ποσοστό απώλειας της κύησης συμπεριλαμβάνονται: η αναλογία μεγέθους ανάπτυξης του ακαρδιακού-διδύμου/δίδυμο-αντλία > 50%, το υδράμνιο MVP>8cm και ο πρόωρος τοκετός. 265 - 267  Το συνολικό ποσοστό περιγεννητικής θνησιμότητας στον δίδυμο-αντλία χωρίς κάποια θεραπευτική παρέμβαση είναι 35-55%. 268 , 269 Εάν το βάρος του ακαρδιακού-διδύμου είναι ≤ 50% από το βάρος του διδύμου-αντλία η συντηρητική διαχείριση με στενή υπερηχογραφική παρακολούθηση είναι μια ασφαλής επιλογή, μέχρι να καθοριστεί επακριβώς ο χρόνος τοκετού. 270 - 272 Ενίοτε, διακόπτεται αυτόματα η ροή αίματος στο ακαρδιακό δίδυμο με εξαιρετική έκβαση για το δίδυμο-αντλία. 273

Πολλές και διαφορετικές τεχνικές έχουν περιγραφή για την αντιμετώπιση της ακολουθίας TRAP συμπεριλαμβανομένων του εμβολισμού του ακαρδιακού διδύμου με μεταλλικά σπειράματα, κόλλα ιστών θρομβογόνες ουσίες σκληρυντικές ουσίες, της υστεροτομίας με τοκετό του ακαρδιακού διδύμου, της υστεροτομίας με απολίνωση του ομφαλίου λώρου, της απολίνωσης του ομφαλίου λώρου λαπαροσκοπικά, της ενδοσκοπικής ή της εμβρυοσκοπικής θρόμβωσης των αγγείων του ομφαλίου λώρου στο ακαρδιακό δίδυμο με Laser, της θερμοπηξίας ή της εξαίρεσης με ραδιοσυχνότητες του ακαρδιακού διδύμου κάτω από υπερηχογραφικό έλεγχο. 274 - 291 Σε μια άλλη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, οι Tan & Sepulveda κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η διακοιλιακή ενδο-εμβρυϊκή εκτομή των πυελικών αγγείων ή της κοιλιακής αορτής του ακαρδιακού-διδήμου είναι υπέρτερη τεχνική έναντι των διαφόρων τεχνικών απολίνωσης του ομφαλίου λώρου. Οι υποστηρικτές αυτής της προσέγγισης θεωρούν την διαδικασία απλή και ευρύτερα διαθέσιμη καθώς μπορεί να εκτελεστεί στο επίπεδο του εξωτερικού ιατρείου με ελάχιστο εξοπλισμό, συμπεριλαμβανομένης της βελόνας της οσφυονωτιαίας παρακέντησης με εύρος 20‐22G και μια πλήρως γεμισμένης σύριγγας των 5mL με καθαρή αλκοόλη για τον εμβολιασμό των αγγείων. 292 Η διαχείριση και η θεραπεία της ακολουθίας TRAP αποτελεί ένα θέμα υπό διερεύνηση καθώς πρέπει να αποκτηθεί περισσότερη οικειότητα στις τεχνικές αλλά και να προσδιοριστεί ο βέλτιστος χρόνος παρέμβασης. Η τρέχουσα βιβλιογραφία βρίθει μελετών, ωστόσο η υψηλή ετερογένεια αυτών των μελετών τους καθιστά μη συγκρίσιμους. Ο καλύτερος χρόνος θεραπευτικής παρέμβασης εξακολουθεί και συζητείται, αν και κάποιες μελέτες ενθαρρύνουν την παρέμβαση στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Όσον αφορά την τεχνική εκλογής για την διακοπή της αγγειακής παροχής στο ακαρδιακό-δίδυμο, η θερμοπηξία με Laser και υπερηχογραφική καθοδήγηση και η εκτομή με ραδιοσυχνότητες της ομφαλικής αρτηρίας είναι οι προτιμώμενες μέθοδοι. 266 , 293

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ-ΜΗΤΕΡΑΣ

Η πολύδυμη κύηση μπορεί να προκαλέσει σημαντικές επιπλοκές στην μητέρα οι σπουδαιότερες των οποίων είναι:

Αναιμία: προκαλείται από την αύξηση του όγκου του αίματος και τις αυξημένες ανάγκες σε σίδηρο και φυλλικό οξύ. Ο κίνδυνος εκδήλωσης σιδηροπενικής αναιμίας είναι τριπλάσιος σε σχέση με τις μονήρεις κυήσεις.

Σακχαρώδης διαβήτης: Η επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη στις πολύδυμες κυήσεις είναι υψηλότερη σε σχέση με τις μονήρεις. Πολλά στοιχεία σχετικά με τη διάγνωση και την αντιμετώπιση του διαβήτη στις πολύδυμες κυήσεις παραμένουν αδιευκρίνιστα. Ο ιδανικός χρόνος του ελέγχου, η ημερήσια πρόσληψη θερμίδων, το ιδανικό βάρος της εγκύου, η βέλτιστη μορφή ινσουλινοθεραπείας, η ιδανική μέθοδος παρακολούθησης του εμβρύου καθώς και ο κατάλληλος χρόνος τοκετού είναι ακόμα υπό διερεύνηση. Είναι φανερό, ότι οι γυναίκες αυτές θα πρέπει να παρακολουθούνται από ομάδα ειδικών αποτελούμενη από μαιευτήρες με εξειδίκευση στην εμβρυομητρική ιατρική, ενδοκρινολόγους και διατροφολόγους. Η δίδυμη εγκυμοσύνη συνδέεται στενότερα με όλες τις δυσμενείς περιγεννητικές εκβάσεις (καισαρική τομή και πρόωρο τοκετό) εκτός από τη μακροσωμία. Ο ΣΔΚ δεν αυξάνει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων περιγεννητικών αποτελεσμάτων εκτός από την υπογλυκαιμία νεογνών. 294

Υπερτασική νόσος: Η δίδυμος κύηση επιπλέκεται με υπερτασική νόσο 2-5 φορές συχνότερα. Η επιπλοκή αυτή εκδηλώνεται νωρίτερα και με εντονότερη συμπτωματολογία, συγκριτικά με τις μονήρεις κυήσεις.

Υδράμνιο: Παρατηρείται 3-5 φορές συχνότερα σε σχέση με τις μονήρεις κυήσεις και περιλαμβάνει περίπου το 10% όλων των περιπτώσεων της επιπλοκής αυτής που εμφανίζεται στην κύηση. Τις περισσότερες φορές εκδηλώνεται με οξύ τρόπο και ιδιαίτερα σε περιπτώσεις MX διδύμων παρατηρείται το σύνδρομο μετάγγισης από το ένα έμβρυο στο άλλο

Λοιμώξεις ουροποιητικού συστήματος: Οι λοιμώξεις αυτές ευνοούνται από τη μηχανική συμπίεση των ουρητήρων λόγω του μεγάλου όγκου της μήτρας. Αφορούν κυρίως το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα και η συχνότητα εκδήλωσής τους είναι διπλάσια σε σχέση με τις μονήρεις κυήσεις.

Πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα: Η επιπλοκή αυτή παρουσιάζεται με τριπλάσια συχνότητα στις δίδυμες κυήσεις και ιδιαίτερα σε εκείνες με ταυτόχρονη παρουσία προεκλαμψίας. Επίσης, συχνά εκδηλώνεται πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα κατά τη διάρκεια του τοκετού, μετά την έξοδο του πρώτου εμβρύου.

ΤΟΚΕΤΟΣ

Η μέση διάρκεια της τελειόμηνης δίδυμης κύησης είναι μικρότερη από εκείνη της μονήρης κύησης, 37.0±2.7Ws έναντι 39.0±1.6Ws. 295 Συνεπώς, ο ιδανικός χρόνος τοκετού σε ανεπίπλεκτη ΔΧ-δίδυμη κύηση είναι μεταξύ 37-38Ws, 296 - 299 καθώς μετά το διάστημα αυτό αυξάνεται η περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. 300  Σύμφωνα με τις επικρατέστερες συστάσεις, καλύτερος χρόνος τοκετού σε φαινομενικά ανεπίπλεκτες δίδυμες κυήσεις θεωρείται :οι 38Ws για τις ΔΧ-ΔΑ δίδυμες κυήσεις, 34-36Ws για τις ΜΧ-ΔΑ δίδυμες κυήσεις και 32-34Ws για τις ΜΧ-ΜΑ δίδυμες κυήσεις, 301 αν και ελλείψει επιπλοκών ο τοκετός στις ΜΧ-δίδυμες κυήσεις θα μπορούσε να καθυστερήσει τουλάχιστον έως ≥36Ws, όπως υποστηρίζει μία μελέτη. 302 Ο χρόνος τοκετού των φαινομενικά ανεπίπλεκτων MΑ-διδύμων παραμένει ένα θέμα υπό συζήτηση. Είναι σύνηθες να διεκπεραιώνεται ο τοκετός στα MΑ-δίδυμα μεταξύ 32-34Ws λόγω του υψηλού κινδύνου εμφάνισης IUD στο τρίτο τρίμηνο της κύησης. 303 , 304 Τα ευρήματα μιας συστηματικής ανασκόπησης έδειξαν συνολική επίπτωση IUD στις MΧ-MΑ κυήσεις περίπου 6%. Η μεγάλη πλειονότητα των εμβρυϊκών απωλειών εμφανίστηκε πριν από τις 30Ws, ενώ ο κίνδυνος θανάτου στις 31–32 και 33–34Ws ήταν 1% και 2%, αντίστοιχα. Επιπλέον, ο dIUD και των δύο-διδύμων επηρέασε το 2% των MΧ-MΑ διδύμων στις 33-34Ws, υπογραμμίζοντας έτσι την ανάγκη για ενδελεχή παρακολούθηση εάν η εγκυμοσύνη συνεχιστεί μετά από τις 32Ws. Δεν υπήρξε IUD στο ένα ή και στα δύο δίδυμα μετά τις 35Ws της κύησης. Μια στρατηγική επιλογής τοκετού στις 32Ws μπορεί να φαίνεται κατάλληλη ενόψει του φαινομενικά υψηλού κινδύνου IUD, που συμβαίνει αργότερα με την πρόοδο της κύησης, θα πρέπει όμως να σταθμιστεί έναντι του δυνητικά υψηλότερου κινδύνου της νεογνικής νοσηρότητας που προκύπτει λόγω της προωρότητας. Ωστόσο, το 37,8% των MΧ-MΑ διδύμων θα γεννηθεί πριν από τον προγραμματισμένο τοκετό, ειδικά ως συνέπεια του αυτόματου πρόωρου τοκετού (PTB) ή των μη φυσιολογικών ευρημάτων στο καρδιοτοκογράφημα (CTG). 305 Εφαρμόζοντας μια στρατηγική στενής εμβρυϊκής παρακολούθησης, ελάχιστη παρακολούθηση δύο φορές την εβδομάδα με υπερήχους από τις 24Ws για τα ΔΧ-δίδυμα και από τις 16Ws για τα ΜΧ-δίδυμα, η περιγεννητική νοσηρότητα μπορεί να ελαχιστοποιηθεί επιτρέποντας στις ανεπίπλεκτες ΜΧ-δίδυμες κυήσεις να συνεχιστούν μέχρι τις 37Ws της κύησης και στις ΔΧ-δίδυμες κυήσεις μέχρι τις 38Ws, αποφεύγοντας τον απρόβλεπτο κίνδυνο ενός ενδομήτριου θανάτου που είναι 1,5% στις 34Ws και σε 1,7% στις 35Ws. 306

Γενικά, το κάθετο σχήμα καθιστά τα δίδυμα υποψήφια και κατάλληλα για φυσιολογικό τοκετό ενώ το μη κάθετο σχήμα είναι ένδειξη καισαρικής τομής. 307 Μεγάλη διαμάχη υπήρξε στην υποομάδα των διδύμων με κάθετο/άλλο σχήμα, η οποία αποτελεί περίπου το 30% του συνόλου των δίδυμων και απαιτεί ιδιαίτερη μαιευτική δεξιότητα. Παρά την πληθώρα των δημοσιεύσεων, δεν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις, κλινικές συμβουλές ή οδηγίες που να καθοδηγούν τους μαιευτήρες σχετικά με την καλύτερη μέθοδο τοκετού σε ανάλογες περιπτώσεις. 308 Το ζήτημα φαίνεται να επιλύθηκε μετά την δημοσίευση μιας μεγάλης τυχαιοποιημένης πολυκεντρικής μελέτης η οποία κατέληξε στο συμπέρασμα ότι στην δίδυμη εγκυμοσύνη μεταξύ 32 και 38+6Ws με το πρώτο-δίδυμο σε κάθετη προβολή, η προγραμματισμένη καισαρική τομή δεν μείωσε ούτε αύξησε σημαντικά τον κίνδυνο του εμβρυϊκού θανάτου ή της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, συγκριτικά με τον προγραμματισμένο κολπικό τοκετό. 309 Στα ίδια συμπεράσματα καταλήγει και μια άλλη μελέτη σύμφωνα με την οποία, μια πολιτική προγραμματισμένης καισαρικής τομής δεν παρέχει κανένα σημαντικό όφελος σε παιδιά ηλικίας 2 ετών συγκριτικά με μια πολιτική ενός προγραμματισμένου κολπικού τοκετού σε ανεπίπλεκτες δίδυμες κυήσεις μεταξύ 32 και 39Ws, με το πρώτο-δίδυμο να είναι σε κεφαλική προβολή. 310 Δικαιολογημένα θα μπορούσε κανείς να υποθέσει ότι, μια πολιτική προγραμματισμένης καισαρικής τομής δεν έχει κανένα σημαντικό μειονέκτημα για τη μητέρα και τα δίδυμά της σε σύγκριση με τον προγραμματισμένο κολπικό τοκετό σε ανεπίπλεκτες δίδυμες κυήσεις όταν το πρώτο-δίδυμο είναι σε κεφαλική προβολή 311 αφού το δεύτερο-δίδυμο διατρέχει μεγαλύτερο κίνδυνο από το πρώτο 312 - 314 και χρειάζεται μεγάλη κλινική εμπειρία για την διεκπεραίωση του κολπικού τοκετού. 315 Σήμερα, πολλά κέντρα δεν εκτελούν κολπικό τοκετό σε ισχιακή προβολή 316 ή όταν έχει προηγηθεί IVF σε ηλικιωμένες γυναίκες η καισαρική τομή θεωρείται ως πιο ελεγχόμενη 317 με αποτέλεσμα το ποσοστό της καισαρικής τομής στις δίδυμες κυήσεις να έχει αυξηθεί παγκοσμίως τα τελευταία χρόνια. 318 , 319

  1. Tandberg A, Bjørge T, E Børdahl P, et al. Increasing twinning rates in Norway, 1967-2004: the influence of maternal age and assisted reproductive technology (ART). Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86(7): 833-9. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  2. Martin JA, Hamilton BE, Sutton P, et al. Births: Final data for 2006. National Vital Statistics Report. 2009; 57: 1–102. Google Scholar
  3. Ananth CV, Chauhan SP. Epidemiology of twinning in developed countries. Semin Perinatol. 2012 Jun; 36(3): 156-61. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  4. Practice Bulletin No. 169 Summary: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies. Obstet Gynecol. 2016 Oct; 128(4): 926-8. PubMed | Wolters Kluwer
  5. Smits J, Monden C. Twinning across the developing world. PLoS One. 2011; 6(9): e25239. PubMed | Full Text PMC | Full Text Plos One | Google Scholar
  6. Bortolus R, Parazzini F, Chatenoud L, et al. The epidemiology of multiple births. Hum Reprod Update. Mar-Apr 1999; 5(2): 179-87. PubMed | Oxford Academic | PDF | Google Scholar
  7. Collins J. Global epidemiology of multiple birth. Reprod Biomed Online. 2007; 15 Suppl 3:45-52. PubMed | Full Text RBMO | Google Scholar
  8. Hall JG. Twinning. Lancet. 2003 Aug 30; 362 (9385): 735-43. PubMed | The Lancet | Google Scholar
  9. Aston KI, Peterson CM, Carrell DT. Monozygotic twinning associated with assisted reproductive technologies: a review. Reproduction. 2008 Oct; 136 (4): 377-86. PubMed | Βioscientifica | PDF | Google Scholar
  10. Trevett T, Johnson A. Monochorionic twin pregnancies. Clin Perinatol. 2005 Jun; 32(2): 475-94. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  11. Benirschke K, Kim CK. Multiple pregnancy. 1. N Engl J Med. 1973; 288: 1276– PubMed | Full Text NEJM | Google Scholar
  12. Mosquera C, Miller RS, Simpson LL. Twin-twin transfusion syndrome. Semin Perinatol. 2012 Jun; 36(3): 182-9. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  13. Liang J, Xu CI, Wang Y. Epidemiological survey of conjoined twins in China. Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao. 1999 Mar; 30(1): 56-8. PubMed | Google Scholar
  14. Martínez-Frías ML, Bermejo E, Mendioroz J, et al. Epidemiological and clinical analysis of a consecutive series of conjoined twins in Spain. J Pediatr Surg. 2009 Apr; 44(4): 811-20. PubMed | Pediatric Surgery | Google Scholar
  15. Zhong Sl, Fang Q, Chen Bj, et al. Clinical features of abnormal chromosome karyotypes in twin pregnancies complicated with structural abnormalities. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2011 Sep; 46(9): 649-54. PubMed | Google Scholar
  16. Yukobowich E, Anteby EY, Cohen SM, et al. Risk of fetal loss in twin pregnancies undergoing second trimester amniocentesis. Obstet Gynecol. 2001 Aug; 98(2): 231-4. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  17. Alfirevic Z, Mujezinovic F, Sundberg K. Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (3): CD003252. PubMed | Full Text PMC | Cochrane Library 
  18. Ghi T, Sotiriadis A, Calda P, et al. ISUOG Practice Guidelines: invasive procedures for prenatal diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Aug; 48(2): 256-68. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  19. Agarwal K, Alfirevic Z. Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review. Ultrasound Obstet. 2012 Aug; 40(2): 128-34. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  20. Pruggmayer MR, Jahoda MG, Van der Pol JG, et al. Genetic amniocentesis in twin pregnancies: results of a multicenter study of 529 cases. Ultrasound Obstet Gynecol. 1992 Jan 1; 2(1): 6-10. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  21. Vink J, Fuchs K, D'Alton ME, et al. Amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review of the literature. Prenat Diagn. 2012 May; 32(5): 409-16. PubMed | Full Text PMC | Wiley Online Library | Google Scholar
  22. Millaire M, Bujold E, Morency AM, et al. Mid-trimester genetic amniocentesis in twin pregnancy and the risk of fetal loss. J Obstet Gynaecol Can. 2006 Jun; 28(6): 512-8. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  23. Cahill AG, Macones GA, Stamilio DM, et al. Pregnancy loss rate after mid-trimester amniocentesis in twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2009 Mar; 200 (3): 257. e1-6. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  24. Wapner RJ, Johnson A, Davis G, et al. Prenatal diagnosis in twin gestations: a comparison between second‐trimester amniocentesis and first‐trimester chorionic villus sampling. Obstet Gynecol. 1993 Jul; 82(1): 49-56. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  25. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Amniocentesis and Chorionic Villus Green‐Top Guideline No. 8. RCOG Press. London, 2010. Full Text RCOC | Google Scholar
  26. del Mar Gil M, Quezada MS, Bregant B, et al. Cell‐free DNA analysis for trisomy risk assessment in first‐trimester twin pregnancies. Fetal Diagn Ther. 2014; 35(3): 204-11. PubMed | Karger | PDF | Google Scholar
  27. Bevilacqua E, Gil MM, Nicolaides KH, et al. Performance of screening for aneuploidies by cell‐free DNA analysis of maternal blood in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Jan; 45(1): 61-6. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  28. Canick JA, Kloza EM, Lambert‐Messerlian GM, et al. DNA sequencing of maternal plasma to identify Down syndrome and other trisomies in multiple gestations. Prenat Diagn. 2012 Aug; 32(8): 730-4. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  29. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 640: Cell‐free DNA screening for fetal aneuploidy. Obstet Gynecol. 2015 Sep; 126 (3): e31-e37. PubMed 26287791 | Wolters Kluwer
  30. Salomon LJ, Alfirevic Z, Audibert F, et al. ISUOG consensus statement on the impact of non‐invasive prenatal testing (NIPT) on prenatal ultrasound practice. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014 Jul; 44(1): 122-3. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  31. Gil MM, Quezada MS, Bregant B, et al. Implementation of maternal blood cell‐free DNA testing in early screening for aneuploidies. Ultrasound in Obst & Gynecol. 2013; 42: 34–40. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  32. Wang SJ, Gao ZY, Lu YP, et al. Value of detection of cell-free fetal DNA in maternal plasma in the prenatal diagnosis of chromosomal abnormalities. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2012 Nov; 47(11): 808-12. PubMed | Google Scholar
  33. Sperling L, Tabor A. Twin pregnancy: the role of ultrasound in management. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Apr; 80(4): 287-99. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  34. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Multiple Pregnancy: The Management of Twin and Triplet Pregnancies in the Antenatal Period. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. London: RCOG Press; 2011 Sep. PubMed | Bookshelf | Google Scholar
  35. Finberg HJ. The "twin peak" sign: reliable evidence of dichorionic twinning. J Ultrasound Med. 1992 Nov; 11(11): 571-7. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  36. Sepulveda W, Sebire NJ, Hughes K, et al. The lambda sign at 10-14 weeks of gestation as a predictor of chorionicity in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996 Jun; 7(6): 421-3. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  37. Maruotti GM, Saccone G, Morlando M, et al. First-trimester ultrasound determination of chorionicity in twin gestations using the lambda sign: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Jul; 202: 66-70. PubMed | Full Text EJOG | Google Scholar
  38. Sepulveda W, Sebire NJ, Hughes K, et al. Evolution of the lambda or twin-chorionic peak sign in dichorionic twin pregnancies. Obstet Gynecol. 1997 Mar; 89(3): 439-41. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  39. Mahony BS, Filly RA, Callen PW. Amnionicity and chorionicity in twin pregnancies: prediction using ultrasound. Radiology. 1985 Apr; 155 (1): 205-9. PubMed | Radiology | Google Scholar
  40. Bracero LA, Byrne DW. Ultrasound determination of chorionicity and perinatal outcome in twin pregnancies using dividing membrane thickness. Gynecol Obstet Invest. 2003; 55(1): 50-7. PubMed | Karger | Google Scholar
  41. Hertzberg BS, Kurtz AB, Choi HY, et al. Significance of membrane thickness in the sonographic evaluation of twin gestations. AJR Am J Roentgenol. 1987 Jan; 148 (1): 151-3. PubMed | Full Text AJR | Google Scholar
  42. Stenhouse E, Hardwick C, Maharaj S, et al. Chorionicity determination in twin pregnancies: how accurate are we? Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Apr; 19(4): 350-2. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  43. Menon DK. A retrospective study of the accuracy of sonographic chorionicity determination in twin pregnancies. Twin Res Hum Genet. 2005 Jun; 8(3): 259-61. PubMed | Cambridge Core | Google Scholar
  44. Lee YM, Cleary-Goldman J, Thaker HM, et al. Antenatal sonographic prediction of twin chorionicity. Am J Obstet Gynecol. 2006 Sep; 195 (3): 863-7. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  45. Blumenfeld YJ, Momirova V, Rouse DJ, et al. Accuracy of sonographic chorionicity classification in twin gestations. J Ultrasound Med. 2014 Dec; 33(12): 2187-92. PubMed | Full Text PMC | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  46. Shetty A, M Smith AP. The sonographic diagnosis of chorionicity. Prenat Diagn. 2005 Sep; 25(9): 735-9. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  47. Levy R, Arfi JS, Mirlesse V, et al. Ultrasonic diagnosis of chorionicity in multiple pregnancies. Gynecol Obstet Fertil. 2003 Nov; 31(11): 960-3. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  48. Dias T, Arcangeli T, Bhide A, et al. First-trimester ultrasound determination of chorionicity in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Nov; 38(5): 530-2. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  49. Wood SL, Onge RS, Connors G, et al. Evaluation of the twin peak or lambda sign in determining chorionicity in multiple pregnancy. Obstet Gynecol. 1996 Jul; 88(1): 6-9. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  50. Carroll SG, Soothill PW, Abdel-Fattah SA, et al. Prediction of chorionicity in twin pregnancies at 10-14 weeks gestation. BJOG. 2002 Feb; 109(2): 182-6. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  51. Bromley B, Benacerraf B. Using the number of yolk sacs to determine amnionicity in early first trimester monochorionic twins. J Ultrasound Med. 1995 Jun; 14(6): 415-9. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  52. Murakoshi T, Ishii K, Matsushita M, et al. Monochorionic monoamniotic twin pregnancies with two yolk sacs may not be a rare finding: a report of two cases. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Sep; 36(3): 384-6. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  53. Park SY, Chung JH, Han YJ, et al. Prediction of Amnionicity Using the Number of Yolk Sacs in Monochorionic Multifetal Pregnancy. J Korean Med Sci. 2017 Dec; 32(12): 2016-2020. PubMed | Full Text PMC | Full Text JKMS | Google Scholar
  54. Fenton C, Reidy K, Demyanenko M, et al. The Significance of Yolk Sac Number in Monoamniotic Twins. Fetal Diagn Ther. 2019; 46(3): 193-199. PubMed | Karger | Google Scholar
  55. Shen O, Samueloff A, Beller U, et al. Number of yolk sacs does not predict amnionicity in early first-trimester monochorionic multiple gestations. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Jan; 27(1): 53-5. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  56. Monteagudo A, Timor-Tritsch IE, Sharma S. Early and simple determination of chorionic and amniotic type in multiple gestation in the first 14 weeks by high frequency transvaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynecol. 1994 Mar; 170 (3): 824-9. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  57. Bora SA, Papageorghiou AT, Bottomley C, et al. Reliability of transvaginal ultrasonography at 7-9 weeks’ gestation in the determination of chorionicity and amnionicity in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Oct; 32(5): 618-21. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  58. Hill LM, Chenevey P, Hecker J, et al. Sonographic determination of first trimester twin chorionicity and amnionicity. J Clin Ultrasound. 1996 Jul-Aug; 24(6): 305-8. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  59. Glinianaia SV, Rankin J, Wright C. Congenital anomalies in twins: A register-based study. Hum Reprod. 2008 Jun; 23(6): 1306-11. PubMed | Oxford Academic | PDF | Google Scholar
  60. Strong T, Brar HS. Placenta previa in twin gestations. J Reprod Med. 1989 Jun; 34(6): 415-6. PubMed | Google Scholar
  61. Weis MA, Harper LM, Roehl KA, et al. Natural history of placenta previa in twins. Obstet Gynecol. 2012 Oct; 120 (4): 753-8. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  62. Costa-Castro T, Zhao DP, Lipa M, et al. Velamentous cord insertion in dichorionic and monochorionic twin pregnancies-Does it make a difference? Placenta. 2016 Jun; 42: 87-92. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  63. Grantz KL, Grewal J, Albert PS, et al. Dichorionic twin trajectories: the NICHD Fetal Growth Studies. Am J Obstet Gynecol. 2016 Aug; 215 (2): 221. PubMed | Full Text PMC | Full Text AJOG | Google Scholar
  64. Victoria A, Mora G, Arias F. Perinatal outcome, placental pathology, and severity of discordance in monochorionic and dichorionic twins. Obstet Gynecol. 2001 Feb; 97(2): 310-5. PubMed | Elsevier | Google scholar
  65. Eberle AM, Levesque D, Vintzileos AM, et al. Placental pathology in discordant twins. Am J Obstet Gynecol. 1993 Oct; 169 (4): 931-5. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  66. Klatt J, Kuhn A, Baumann M, et al. Single umbilical artery in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 May; 39(5): 505-9. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  67. Stout MJ, Odibo AO, Longman R, et al. The incidence of isolated single umbilical artery in twins and adverse pregnancy outcomes. Prenat Diagn. 2013 Mar; 33 (3): 269-72. PubMed | Full Text PMC | Wiley Online Library | Google Scholar
  68. Harper LM, Roehl KA, Odibo AO, et al. First-trimester growth discordance and adverse pregnancy outcome in dichorionic twins. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Jun; 41(6): 627-31. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  69. Johansen ML, Oldenburg A, Rosthøj S, et al. Crown-rump length discordance in the first trimester: a predictor of adverse outcome in twin pregnancies? Ultrasound Obstet Gynecol. 2014 Mar; 43(3): 277-83. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  70. Khalil A, Rodgers M, Baschat A, et al. ISUOG practice guidelines: Role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Feb; 47(2): 247-63. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  71. Pharoah P, Adi Y. Consequences of in‐utero death in a twin pregnancy. 2000 May 6; 355 (9215): 1597-602. PubMed | The Lancet | Google Scholar
  72. Glinianaia SV, Pharoah PO, Wright C, et al. Fetal or infant death in twin pregnancy: neurodevelopmental consequence for the survivor. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002 Jan; 86(1): F9-15. PubMed | Full Text PMC | Full Text BMJ | PDF | Google Scholar
  73. Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single fetal death: A systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011 Oct; 118 (4): 928-40. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  74. Emery SP, Bahtiyar MO, Moise KJ. North American Fetal Therapy N. The North American Fetal Therapy Network consensus statement: Management of complicated monochorionic gestations. Obstet Gynecol. 2015 Sep; 126(3): 575-84. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  75. Cordero L, Franco A, Joy SD. Monochorionic monoamniotic twins: neonatal outcome. J Perinatol. 2006 Mar; 26(3): 170-5. PubMed | Full Text BMC | Google Scholar
  76. Post A, Heyborne K. Managing Monoamniotic Twin Pregnancies. Clin Obstet Gynecol. 2015 Sep; 58(3): 643-53. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  77. Wensinger JA, Daly RF. Monoamniotic twins. Am J Obstet Gynecol. 1962; 83: 1254–6. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  78. Benirschke K. The placenta in twin gestation. Clin Obstet Gynecol. 1990 Mar; 33: 18–31. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  79. Ezra Y, Shveiky D, Ophir E, et al. Intensive management and early delivery reduce antenatal mortality in mono‐amniotic twin pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 May; 84(5): 432-5. PubMed | PDF | Google Scholar
  80. Allen VM, Windrim R, Barrett J, et al. Management of mono‐amniotic twin pregnancies: a case series and systematic review of the literature. BJOG. 2001 Sep; 108 (9): 931-6. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  81. Dickinson JE. Monoamniotic twin pregnancy: a review of contemporary practice. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Dec; 45(6): 474-8. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  82. Heyborne KD, Porreco RP, Garite TJ, et al. Improved perinatal survival of monoamniotic twins with intensive inpatient monitoring. Am J Obstet Gynecol. 2005 Jan; 192 (1): 96-101. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  83. Pasquini L, Wimalasundera RC, Fichera A, et al. High perinatal survival in mono‐amniotic twins managed by prophylactic sulindac, intensive ultrasound surveillance, and cesarean delivery at 32 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Oct; 28(5): 681-7. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  84. Dias T, Mahsud‐Dornan S, Bhide A, et al. Cord entanglement and perinatal outcome in mono‐amniotic twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Feb; 35(2): 201-4. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  85. Baxi LV, Walsh CA. Monoamniotic twins in contemporary practice: a single‐center study of perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010 Jun; 23(6) :506-10. PubMed | Taylor & Francis Online | Google Scholar
  86. Prefumo F, Fichera A, Pagani G, et al. The natural history of monoamniotic twin pregnancies: a caseseries and systematic review of the literature. Prenat Diagn. 2015 Mar; 35(3): 274-80. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  87. Benirschke K. The biology of the twinning process: how placentation influences outcome. Semin Perinatol. 1995 Oct; 19(5): 342-50. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  88. Rodis JF, McIlveen PF, Eagen JF, et al. Monoamniotic twins: improved perinatal survival with accurate prenatal diagnosis and antenatal fetal surveillance. Am J Obstet Gynecol. 1997 Nov; 177 (5): 1046-9. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  89. Roque H, Gillen-Goldstein J, Funai E, et al. Perinatal outcomes in monoamniotic gestations. J Matern-Fetal Neonat Med. 2003 Jun; 13(6): 414-21. PubMed | Taylor & Francis Online | Google Scholar
  90. Cordero L, Franco A, Joy SD. Monochorionic monoamniotic twins: neonatal outcome. J Perinatol. 2006 Mar; 26(3): 170-5. PubMed | Nature Publishing Group | Google Scholar
  91. Ishii K. Prenatal diagnosis and management of monoamniotic twins. Curr Opin Obstet Gynecol. 2015 Apr; 27(2): 159-64. PubMed | Wolters Kluwer | Google scholar
  92. Rossi AC, Prefumo F. Impact of cord entanglement on perinataloutcome of monoamniotic twins: a systematic review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Feb; 41(2): 131-5. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  93. MONOMONO Working Group. Inpatient vs outpatient management and timing of delivery of uncomplicated monochorionic monoamniotic twin pregnancy: the MONOMONO study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019 Feb; 53(2): 175-183. Pubmed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  94. Hollier LM, McIntire DD, Leveno KJ. Outcome of twin pregnancies according to intrapair birth weight differences. Obstet Gynecol. 1999 Dec; 94(6): 1006-10. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  95. Hartley RS, Hitti J, Emanuel I. Size‐discordant twin pairs have higher perinatal mortality rates than nondiscordant pairs. Am J Obstet Gynecol. 2002 Nov; 187 (5): 1173-8. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  96. Blickstein I, Kalish RB. Birthweight discordance in multiple pregnancy. Twin Res. 2003 Dec; 6(6): 526-31. PubMed | Cambridge Core | Google Scholar
  97. D'Antonio F, Khalil A, Dias T, et al. Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK). Early fetal loss in monochorionic and dichorionic twin pregnancies: analysis of the Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK) multiple pregnancy cohort. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Jun; 41(6): 632-6. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  98. D'Antonio F, Khalil A, Dias T, et al. Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK). Weight discordance and perinatal mortality in twins: analysis of the Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK) multiple pregnancy cohort. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Jun; 41(6): 643-8. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  99. Kalish RB, Gupta M, Perni SC, et al. Clinical significance of first trimester crown-rump length disparity in dichorionic twin gestations. Am J Obstet Gynecol. 2004 Oct; 191 (4): 1437-40. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  100. D'Antonio F, Khalil A, Dias T, et al. Southwest Thames Obstetric Research Collaborative. Crown–rump length discordance and adverse perinatal outcome in twins: analysis of the Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK) multiple pregnancy cohort. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Jun; 41(6): 621-6. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  101. Lewi L, Lewi P, Diemert A, et al. The role of ultrasound examination in the first trimester and at 16 weeks' gestation to predict fetal complications in monochorionic diamniotic twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2008 Nov; 199 (5): 493.e1-7. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  102. D'Antonio F, Khalil A, Thilaganathan B. Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK). Second‐trimester discordance and adverse perinatal outcome in twins: the STORK multiple pregnancy cohort. BJOG. 2014 Mar; 121 (4): 422-9. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  103. Banks CL, Nelson SM, Owen P. First and third trimester ultrasound in the prediction of birthweight discordance in dichorionic twins. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 May; 138 (1): 34-8. PubMed | Full Text EJOG | Google Scholar
  104. D’Antonio F, Khalil A, Pagani G, et al. Crown-rump length discordance and adverse perinatal outcome in twin pregnancies: Systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014; 44: 138–146. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  105. Blickstein I. Is it normal for multiples to be smaller than singletons? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004 Aug; 18(4): 613-23. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  106. Garite TJ, Clark RH, Elliott JP, et al. Twins and triplets: the effect of plurality and growth on neonatal outcome compared with singleton infants. Am J Obstet Gynecol. 2004 Sep; 191 (3): 700-7. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  107. Leombroni M, Liberati M, Fanfani F, et al. Diagnostic accuracy of ultrasound in predicting birth-weight discordance in twin pregnancy: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Oct; 50(4): 442-450. PubMed | Wiley Online LIbrary | PDF | Google Scholar
  108. Chang YL, Chang TC, Chang SD, et al. Sonographic prediction of significant intertwin birth weight discordance. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bi 2006 Jul; 127 (1): 35-40. PubMed | Full Text EJOG | Google Scholar
  109. Van Mieghem T, Deprest J, Klaritsch P, et al. Ultrasound prediction of intertwin birth weight discordance in monochorionic diamniotic twin pregnancies. Prenat Diagn. 2009 Mar; 29(3): 240-4. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  110. Diaz-Garcia C, Bernard JP, Ville Y, et al. Validity of sonographic prediction of fetal weight and weight discordance in twin pregnancies. Prenat Diagn. 2010 Apr; 30(4): 361-7. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  111. Miller J, Chauhan SP, Abuhamad AZ. Discordant twins, diagnosis, evaluation and management. Am J Obstet Gynecol. 2012 Jan; 206 (1): 10-20. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  112. The Society of Obstetrician Gynecologists of Canada consensus statement. Management of twin pregnancies (part 1); no. 91, July 2000. Google Scholar
  113. Hill LM, Guzick D, Chenevey P, et al. The sonographic assessment of twin growth discordancy. Obstet Gynecol. 1994 Oct; 84(4): 501-4. PubMed | Google Scholar
  114. Khalil AA, Khan N, Bowe S, et al. Discordance in fetal biometry and Doppler are independent predictors of the risk of perinatal loss in twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2015; 38: 22–28. Elsevier | Full Text AJOG | Google Scholar
  115. Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJ, et al. Final Data for 2014. Natl Vital Stat Rep. 2015 Dec; 64 (12): 1-64. PubMed | PDF | Google Scholar
  116. Shamshirsaz AA, Ravangard SF, Ozhand A. Short-term neonatal outcomes in diamniotic twin pregnancies delivered after 32 weeks and indications of late preterm deliveries. Am J Perinatol. 2014 May; 31(5): 365-72. PubMed | Thieme | Google Scholar
  117. Fuchs F, Senat MV. Multiple gestations and preterm birth. Semin Fetal Neonatal Med. 2016 Apr; 21(2): 113-20. PubMed 26795885 | Full Text FNM | Google Scholar
  118. Refuerzo JS, Momirova V, Peaceman AM, et al. Neonatal outcomes in twin pregnancies delivered moderately preterm, late preterm, and term. Am J Perinatol. 2010 Aug; 27(7): 537-42. PubMed | Full Text PMC | Thieme | Google Scholar
  119. Martin JA, Kung HC, Mathews TJ, et al. Annual summary of vital statistics: 2006. Pediatrics. 2008 Apr; 121 (4): 788-801. PubMed | Pediatrics | Google Scholar
  120. McIntire DD, Leveno KJ. Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compared with births at term. Obstet Gynecol. 2008 Jan; 111 (1): 35-41. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  121. Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD, et al. Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol. 1990 Sep; 163 (3): 859-67. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  122. Hassan SS, Romero R, Berry SM, et al. Patients with an ultrasonographic cervical length ≤ 15 mm have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2000 Jun; 182 (6): 1458-67. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  123. To MS, Skentou CA, Royston P, et al. Prediction of patient‐specific risk of early preterm delivery using maternal history and sonographic measurement of cervical length: a population‐based prospective study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Apr; 27(4): 362-7. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  124. Conde‐Agudelo A, Romero R. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in pregnant women with a sonographic short cervix: clinical and public health implications. Am J Obstet Gynecol. 2016 Feb; 214 (2): 235-242. PubMed | Full Text PMC | Full Text AJOG | Google Scholar
  125. Crowther CA, Han S. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy. Coch Libr Syst Rev 2010 Jul (7). PubMed | Full Text PMC | Cochrane Library | Google Scholar
  126. Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE, et al. Prophylactic oral betamimetics for reducing preterm birth in women with a twin pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015; Dec 8; 2015 (12). PubMed | Cochrane Library | PDF | Google Scholar
  127. Goodnight W, Newman R. Society of Maternal‐Fetal Medicine. Optimal nutrition for improved twin pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 2009 Nov; 114: 1121–1134. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  128. Schuit E, Stock S, Rode L, et al. Effectiveness of progestogens to improve perinatal outcome in twin pregnancies: an individual participant data meta-analysis. BJOG. 2015 Jan; 122 (1): 27-37. PubMed | Full Text PMC | Wiley Online Library | Google Scholar
  129. Rafael TJ, Berghella V, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 10; (9): CD009166. PubMed | Cochrane Library | PDF | Google Scholar
  130. Liem S, Schuit E, Hegeman M, et al. Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open‐label randomised controlled trial. Lancet. 2013; Oct 19; 382 (9901): 1341-9. PubMed | The Lancet | Google Scholar
  131. Honest H, Bachmann LM, Coomarasamy A, et al. Accuracy of cervical transvaginal sonography in predicting preterm birth: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Sep; 22(3): 305-22. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  132. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996 Feb 29; 334 (9): 567-72. PubMed | Full Text NEJM | Google Scholar
  133. Goldenberg RL, Iams JD, Miodovnik M, et al. National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units Network. The preterm prediction study: risk factors in twin gestations. Am J Obstet Gynecol. 1996 Oct; 175 (4 Pt 1): 1047-53. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  134. Imseis HM, Albert TA, Iams JD. Identifying twin gestations at low risk for preterm birth with a transvaginal ultrasonographic cervical measurement at 24 to 26 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol. 1977 Nov; 177 (5): 1149-55. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  135. Yang JH, Kuhlman K, Daly S, et al. Prediction of preterm birth by second trimester cervical sonography in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Apr; 15(4): 288-291. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  136. Skentou C, Souka AP, To MS, et al. Prediction of preterm delivery in twins by cervical assessment at 23 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Jan; 17(1): 7-10. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  137. Lorenz RP, Comstock CH, Bottoms SF, et al. Randomized prospective trial comparing ultrasonography and pelvic examination for preterm labor surveillance. Am J Obstet Gynecol. 1990 Jun; 162 (6): 1603-7. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  138. Bergelin I, Valentin L. Cervical changes in twin pregnancies observed by transvaginal ultrasound during the latter half of pregnancy: a longitudinal, observational study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Jun; 21(6): 556-63. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  139. Gomez R, Galasso M, Romero R, et al. Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol. 1994 Oct; 171 (4): 956-64. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  140. To MS, Skentou C, Cicero S, et al. Cervical assessment at the routine 23‐week scan: problems with transabdominal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Apr; 15(4): 292-6. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  141. Cicero S, Skentou C, Souka A, et al. Cervical length at 22–24 weeks of gestation: comparison of transvaginal and transperineal‐translabial ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Apr; 17(4): 335-40. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  142. Meath AJ, Ramsey PS, Mulholland TA, et al. Comparative longitudinal study of cervical length and induced shortening changes among singleton, twin, and triplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2005 May; 192 (5): 1410-5. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  143. Sherif LS, Shalan HM. Detection of pregnant women at risk of cervical incompetence by transvaginal sonography during straining. J Obstet Gynaecol Res. 1997 Aug; 23(4): 353-7. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  144. Guzman ER, Rosenberg JC, Houlihan C, et al. A new method using vaginal ultrasound and transfundal pressure to evaluate the asymptomatic incompetent cervix. Obstet Gynecol. 1994 Feb; 83(2): 248-52. PubMed  | Google Scholar
  145. Arabin B, van Eyck J. Sonographic diagnosis of cervical incompetence for prevention and management. Ultrasound Review. 2001; 1: 1–10. Taylor & Francis Online | Google Scholar
  146. Arabin B, Roos C, Kollen B, et al. Comparison of transvaginal sonography in recumbent and standing maternal positions to predict spontaneous preterm birth in singleton and twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Apr; 27(4): 377-86. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  147. Arabin B, Aardenburg R, van Eyck J, et al. Maternal position and ultrasonic cervical assessment in multiple pregnancy. Preliminary observations. J Reprod Med. 1997 Nov; 42(11): 719-24. PubMed | Google Scholar
  148. Fonseca EB, Celik E, Parra M, et al. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med. 2007 Aug 2;357 (5): 462-9. PubMed | Full Text NEJM | Google Scholar
  149. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multlicenter, randomized, double‐blind, placebo‐controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Jul; 38(1): 18-31. PubMed | Full Text PMC | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  150. Romero R, Conde-Agudelo A, El-Refaie W, et al. Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix: an updated meta-analysis of individual patient data. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Mar; 49(3): 303-314. PubMed | Full Text PMC | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  151. Romero R, Nicolaides KH, Conde‐Agudelo A, et al. Vaginal progesterone decreases preterm birth ≤ 34 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: an updated meta‐analysis including data from the OPPTIMUM study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Sep; 48(3): 308-17. PubMed | Full Text PMC | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  152. McNamara HC, Wood R, Chalmers J, et al. STOPPIT Baby Follow‐up Study: the effect of prophylactic progesterone in twin pregnancy on childhood outcome. PLoS One. 2015 Apr 16; 10(4): e0122341 PubMed | Plos One | PDF | Google Scholar
  153. Vedel C, Larsen H, Holmskov A, et al. Long‐term effects of prenatal progesterone exposure: neurophysiological development and hospital admissions in twins up to 8 years of age. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Sep; 48(3): 382-9. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  154. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, et al. Final results of the cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  155. Rust OA, Atlas RO, Reed J, et al. Revisiting the short cervix detected by transvaginal ultrasound in the second trimester: why cerclage therapy may not help. Am J Obstet Gynecol. 2001 Nov; 185 (5): 1098-105. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  156. Berghella V, Odibo AO, Tolosa JE. Cerclage for prevention of preterm birth in women with a short cervix found on transvaginal ultrasound examination: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2004 Oct; 191 (4): 1311-7. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  157. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomized controlled trial. Lancet. 2004 Jun 5;363 (9424): 1849-53. PubMed | The Lancet | Google Scholar
  158. Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high‐risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol. 2009 Oct; 201 (4): 375. e1-8. PubMed | Full Text PMC | Full Text AJOG | Google Scholar
  159. Vintzileos AM, Visser GH. Interventions for women with mid-trimester short cervix: which ones work? Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Mar; 49(3): 295-300. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  160. Arabin B, Halbesma JR, Vork F, et al. Is treatment with vaginal pessaries an option in patients with a sonographically detected short cervix? J Perinat Med. 2003; 31(2): 122-33. PubMed | De Gruyter | Google Scholar
  161. Liem S, Schuit E, Hegeman M, Bais J, et al. Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open‐label randomised controlled trial. Lancet. 2013 Oct 19; 382 (9901): 1341-9. PubMed | The Lancet | Google Scholar
  162. Nicolaides KH, Syngelaki A, Poon LC, et al. Cervical pessary placement for prevention of preterm birth in unselected twin pregnancies: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214: 3.e1–9. Elsevier | PDF | Google Scholar
  163. Goya M, de la Calle M, Pratcorona L, et al. Cervical pessary to prevent preterm birth in women with twin gestation and sonographic short cervix: a multicenter randomized controlled trial (PECEP‐Twins). Am J Obstet Gynecol. 2016 Feb; 214 (2): 145-152. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  164. Acharya G, Eschler B, Grønberg M, et al. Noninvasive cerclage for the management of cervical incompetence: a prospective study. Arch Gynecol Obstet. 2006 Feb; 273 (5): 283-7. PubMed | SpringerLink | Google Scholar
  165. Blickstein I, Keith LG. Multiple Pregnancy: Epidemiology, Gestation, and Perinatal Outcome. London. 2nd Edition, 2005. Taylor & Francis Group | Google Scholar
  166. Baldwin V. The pathology of monochorionic monozygosity. In: Baldwin V, editor. Pathology of multiple pregnancy. New York (NY):Springer. 1994; p.199–214. Springer | Google Scholar
  167. Sperling L, Kiil C, Larsen LU, et al. Naturally conceived twins with monochorionic placentation have the highest risk of fetal loss. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Oct; 28(5): 644-52. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  168. Nikkels PG, Hack KE, van Gemert MJ. Pathology of twin placentas with special attention to monochorionic twin placentas. J Clin Pathol. 2008 Dec; 61(12): 1247-53. PubMed | Full Text BMJ | Google Scholar
  169. Lewi L. Monochorionic diamniotic twin pregnancies pregnancy outcome, risk stratification and lessons learnt from placental examination. Verh K Acad Geneeskd Belg. 2010; 72 (1-2): 5-15. PubMed | Google Scholar
  170. Lewi L, Gucciardo L, Van Mieghem T, et al. Monochorionic diamniotic twin pregnancies: natural history and risk stratification. Fetal Diagn Ther. 2010; 27 (3): 121-33. PubMed | Karger | Google Scholar
  171. Morikawa M, Yamada T, Yamada T, et al. Prospective risk of intrauterine fetal death in monoamniotic twin pregnancies. Twin Res Hum Genet. 2012 Aug; 15(4): 522-6. PubMed | Full Text HUSCAP | Cambridge Core | Google Scholar
  172. Kahn B, L LumeyH, Zybert PA, et al. Prospective risk of fetal death in singleton, twin, and triplet gestations: implications for practice. Obstet Gynecol. 2003 Oct; 102 (4): 685-92. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  173. Burke MS. Single fetal demise in twin gestation. Clin Obstet Gynecol. 1990 Mar; 33(1): 69-78. PubMed | Google Scholar
  174. Kilby MD, Govind A, O'Brien PM. Outcome of twin pregnancies complicated by a single intrauterine death: a comparison with viable twin pregnancies. Obstet Gynecol. 1994 Jul; 84(1): 107-9. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  175. Woo HH, Sin SY, Tang LC. Single foetal death in twin pregnancies: review of the maternal and neonatal outcomes and management. Hong Kong Med J. 2000 Sep; 6(3): 293-300. PubMed | Full Text HKMJ | Google Scholar
  176. Liu S, Benirschke K, Scioscia AL, et al. Intrauterine death in multiple gestation. Acta Genet Med Gemellol (Roma). 1992; 41(1): 5-26. PubMed | Cambridge Core | Google Scholar
  177. Lee YM, Wylie BJ, Simpson LL, et al. Twin chorionicity and the risk of stillbirth. Obstet Gynecol. 2008 Feb; 111 (2 Pt 1): 301-8. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  178. Berghella V, Kaufmann M. Natural history of twin-twin transfusion syndrome. J Reprod Med. 2001 May; 46(5): 480-4. PubMed | Google Scholar
  179. Danon D, Sekar R, Hack KEA, et al. Increased stillbirth in uncomplicated monochorionic twin pregnancies: A systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2013 Jun; 121 (6):1 318-1326. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  180. Lewi L, Jani J, Blickstein I, et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: A prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2008 Nov; 199 (5): 514. e1-8. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  181. Simoes T, Amaral N, Lerman R, et al. Prospective risk of intrauterine death of monochorionic/diamniotic twins. Am J Obstet Gynecol. 2006 Jul; 195 (1): 134-9. PubMed | Full Text AJOG | PDF | Google Scholar
  182. Sullivan AE, Hopkins PN, Weng HI, et al. Delivery of monochorionic twins in the absence of complications: Analysis of neonatal outcomes and costs. Am J Obstet Gynecol. 2012 Mar; 206 (3): 257. e1-7. PubMed | Full Text AJOGGoogle Scholar
  183. Jung JH, Graham JM, Schultz N, et al. Congenital hydranencephaly/porencephaly due to vascular disruption in monozygotic twins. Pediatrics. 1984 Apr; 73(4): 467-9. PubMed | Pediatrics | Google Scholar
  184. Enbom JA. Twin pregnancy with intrauterine death of one twin. Am J Obstet Gynecol. 1985 Jun 15; 152 (4): 424-9. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  185. Patten RM, Mack LA, Nyberg DA, et al. Twin embolization syndrome: prenatal sonographic detection and significance. Radiology. 1989 Dec; 173 (3): 685-9. PubMed | Radiology | Google Scholar
  186. Weeks AD, Davies NP, Sprigg A, et al. The sequential in utero death of heterokaryotic monozygotic twins. A case report and literature review. Prenat Diagn. 1996 Jul; 16(7): 657-63. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  187. Schinzel AA, Smith DW, Miller JR. Monozygotic twinning and structural defects. J Pediatr. 1979 Dec; 95(6): 921-30. PubMed | The Journal of Pediatrics | Google Scholar
  188. Van Allen MI. Fetal vascular disruptions: mechanisms and some resulting birth defects. Pediatr Ann. 1981 Jun; 10(6): 219-33. PubMed | Elsevier Science | Google Scholar
  189. Hoyme HE, Higginbottom MC, Jones KL. Vascular etiology of disruptive structural defects in monozygotic twins. Pediatrics. 1981 Feb; 67(2): 288-91. PubMed | Pediatrics | Google Scholar
  190. David TJ. Vascular basis for malformations in a twin. Arch Dis Child. 1985 Feb; 60(2): 166-7. PubMed | Full Text PMC | Full Text BMJ | Google Scholar
  191. Olowu JA, Lagunju IA, Tongo OO, et al. Intrauterine fetal death of one of twins, coexisting with hydranencephaly in the surviving co-twin: a case report. West Afr J Med. Jul-Sep 2006; 25(3): 246-8. PubMed | Full Text AJOL | Google Scholar
  192. Skillen LA, Gates D, Collins JA, et al. Aplasia Cutis Congenita with Ischemic Cortical Change and Normal Array Cytogenetic Analysis with a Fetus Papyraceus Twin. Fetal Pediatr Pathol. 2018 Aug; 37(4): 276-281. PubMed | Taylor & Francis Online | Google Scholar
  193. Tempark T, Shwayder TA. Aplasia cutis congenita with fetus papyraceus: report and review of the literature. Int J Dermatol. 2012 Dec; 51(12): 1419-26. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  194. Nicolini U, Pisoni MP, Cela E, et al. Fetal blood sampling immediately before and within 24 hours of death in monochorionic twin pregnancies complicated by single intrauterine death. Am J Obstet Gynecol. 1998 Sep; 179 (3 Pt 1): 800-3. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  195. Weiss JL, Cleary-Goldman J, Tanji K, et al. Multicystic encephalomalacia after first-trimester intrauterine fetal death in monochorionic twins. Am J Obstet Gynecol. 2004 Feb; 190(2): 563-5. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  196. Karageyim Karsidag AY,·Kars B, Dansuk R, et al. Brain Damage to the Survivor within 30 min of Co-Twin Demise in Monochorionic Twins. Fetal Diagn Ther. 2005 Mar-Apr; 20(2): 91-5. PubMed | Karger | Google Scholar
  197. Filly RA, Goldstein RB, Callen PW. Monochorionic twinning: sonographic assessment. AJR Am J Roentgenol. 1990 Mar; 154 (3): 459-69. PubMed | Full Text AJR | Google Scholar
  198. Quarello E, Molho M, Ville Y. Incidence, mechanisms, and patterns of fetal cerebral lesions in twin-to-twin transfusion syndrome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2007 Aug; 20(8): 589-97. PubMed | Taylor & Francis Online | Google Scholar
  199. Shek NW, Hillman SC, Kilby MD. Single-twin demise: pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014 Feb; 28(2): 249-63. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  200. Akhtar N, Karim S, Parveen T, et al. Variants of Conjoined Twins–Two Case Reports. BSMMU J. 2012; 5(1): 65–68. PDF | Google Scholar 
  201. Edmonds LD, Layde PM. Conjoined twins in the united states, 1970-1977. Teratology. 1982 Jun; 25(3): 301-8. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  202. Kaufman MH. The embryology of conjoined twins. Childs Nerv Syst. 2004 Aug; 20(8-9): 508-25. PubMed | SpringerLink | Google Scholar
  203. Brizot ML, Liao AW, Lopes LM, et al. Conjoined twins pregnancies: experience with 36 cases from a single center. Prenat Diagn. 2011 Dec; 31(12): 1120-5. PubMed | Wiley Online LibraryGoogle Scholar
  204. Brizot ML, Liao AW, Lopes LM, et al. Conjoined twins: prenatal diagnosis, delivery and postnatal outcome. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011 May; 33(5): 211-8. PubMed | Google Scholar
  205. Grutter F, Marguerat P, Maillard-Brignon C, et al. Thoracopagus fetus. Ultrasonic diagnosis at 16 weeks. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) . 1989; 18(3): 355-9. PubMed | Google Scholar
  206. Sakala EP, Scott TM, Arora V. Antenatal diagnosis of cephalothoracopagus twins in a triplet pregnancy. A case report. J Reprod Med. 1989 May; 34(5): 365-8. PubMed | Google Scholar
  207. Meizner I, Levy A, Katz M, et al. Early ultrasonic diagnosis of conjoined twins. Harefuah. 1993 Jun 15; 124 (12): 741-4, 796. PubMed | Google Scholar
  208. Pajkrt E, Jauniaux E. First-trimester diagnosis of conjoined twins. Prenat Diagn. 2005 Sep; 25(9): 820-6. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  209. Singla V, Singh P, Gupta P, et al. Prenatal diagnosis of thoracopagus fetus: a case report with brief review of literature. Arch Gynecol Obstet. 2009 Dec;280 (6): 1025-7. PubMed | SpringerLink | Google Scholar
  210. Hill LM. The sonographic detection of early first-trimester conjoined twins. Prenat Diagn. 1997 Oct; 17 (10): 961-3. PubMed | Wiley Online Libray | Google Scholar
  211. Schmid O, Hagen A, Sarioglu N, et al. Early diagnosis of conjoined twins by real-time three-dimensional ultrasound--case report and review of the literature. Ultraschall Med. 2006 Aug; 27(4): 384-8. PubMed | Thieme | Google Scholar
  212. Basgül A, Kavak ZN, Sezen D, et al. Thoraco-omphalopagus conjoined twins detected at as early as 9 weeks of gestation: transvaginal two-dimensional ultrasound, color Doppler and fetoplacental Doppler velocity waveform findings. Fetal Diagn Ther. 2006; 21(5): 477-80. PubMed | Karger | Google Scholar
  213. Sherer DM, Dalloul M, Kheyman M, et al. Transvaginal color Doppler imaging diagnosis of thoracopagus conjoined twins at 7 weeks' gestation. J Ultrasound Med. 2006 Nov; 25(11): 1485-7. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  214. Tihtonen K, Lagerstedt A, Kähkönen M, et al. Diamniotic omphalopagus conjoined twins in a diamniotic pregnancy. Fetal Diagn Ther. 2009; 25 (3): 343-5. PubMed | Karger | Google Scholar
  215. Burans C, Smulian JC, Rochon ML, et al. 3-dimensional ultrasound assisted counseling for conjoined twins. J Genet Couns. 2014 Feb; 23(1): 29-32. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  216. Mackenzie TC, Crombleholme TM, Johnson MP, et al. The natural history of prenatally diagnosed conjoined twins. J Pediatr Surg. 2002 Mar; 37(3): 303-9. PubMed | Journal of Pediatric Surgery | Google Scholar
  217. Alkhateeb M, Mashaqbeh M, Magableh S, et al. Early prenatal diagnosis of thoracopagus twins by ultrasound. Acta Inform Med. 2015 Feb; 23(1): 60-2. PubMed | Full Text PMC | Google Scholar
  218. Takae S, Izuchi S, Murayama K, et al. Two cases of pregnancy involving conjoined twins, with details of management after opting for live birth. J Obstet Gynaecol Res. 2011 Oct; 37(10): 1478-83. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  219. Sperling L, Kiil C, Larsen LU, et al. Detection of chromosomal abnormalities, congenital abnormalities and transfusion syndrome in twins. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 May; 29(5): 517-26. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  220. Lim YK, Tan TY, Zuzarte R, et al. Outcomes of twin-twin transfusion syndrome managed by a specialised twin clinic. Singapore Med J. 2005 Aug; 46(8): 401-6. PubMed | Google Scholar
  221. Ong SS, Zamora J, Khan KS, et al. Prognosis for the co-twin following single-twin death: a systematic review. BJOG. 2006 Sep; 113 (9): 992-8. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  222. Urig MA, Clewell WH, Elliott JP. Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1990 Nov; 163 (5 Pt1): 1522-6. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  223. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol. 1999 Dec; 19 (8 Pt1): 550-5. PubMed | Full Text BMC | Google Scholar
  224. Quintero RA, Dickinson JE, Morales WJ, et al. Stage-based treatment of twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2003 May; 188 (5): 1333-40. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  225. Bebbington MW, Tiblad E, Huesler-Charles M, et al. Outcomes in a cohort of patients with stage I twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Jul; 36(1): 48-51. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  226. Rossi C, D'Addario V. Survival outcomes of twin-twin transfusion syndrome in stage I: a systemic review of the literature. Am J Perinatol. 2013 Jan; 30(1): 5-10. PubMed | Thieme | Google Scholar
  227. Society for Maternal-Fetal Medicine, Simpson LL. Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2013 Jan; 208 (1): 3-18. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  228. Saunders NJ, Snijders RJ, Nicolaides KH. Therapeutic amniocentesis in twin-twin transfusion syndrome appearing in the second trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1992 Mar; 166 (3): 820-4. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  229. Pinette MG, Pan Y, Pinette SG, et al. Treatment of twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol. 1993 Nov; 82(5): 841-6. PubMed | Google Scholar
  230. Has R, Akhan S, Topuz S, et al. Therapeutic amniocentesis for treatment of twin-twin transfusion syndrome. Arch Gynecol Obstet. 2005 Jan; 271 (1): 22-5. PubMed | SpringerLink | Google Scholar
  231. Elliott JP, Sawyer AT, Radin TG, et al. Large-volume therapeutic amniocentesis in the treatment of hydramnios. Obstet Gynecol. 1994 Dec; 84(6): 1025-7. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  232. Feldman DM, Odibo A, Campbell WA, et al. Iatrogenic monoamniotic twins as a complication of therapeutic amniocentesis. Obstet Gynecol. 1998 May; 91(5 Pt2): 815-6. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  233. Mari G, Roberts A, Detti L, et al. Perinatal morbidity and mortality rates in severe twin-twin transfusion syndrome: results of the International Amnioreduction Registry. Am J Obstet Gynecol. 2001 Sep; 185 (3): 708-15. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  234. Elliott JP, Urig MA, Clewell WH. Aggressive therapeutic amniocentesis for treatment of twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol. 1991 Apr; 77(4): 537-40. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  235. Salomon LJ, Ville Y. Twin-to-twin transfusion syndrome: diagnosis and treatment. Bull Acad Natl Med. 2008 Nov; 192 (8): 1575-86. PubMed | Google Scholar
  236. Cavicchioni O, Yamamoto M, Robyr R, et al. Intrauterine fetal demise following laser treatment in twin-to-twin transfusion syndrome. BJOG. 2006 May; 113 (5): 590-4. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  237. Huber A, Diehl W, Bregenzer T, et al. Stage-related outcome in twin-twin transfusion syndrome treated by fetoscopic laser coagulation. Obstet Gynecol. 2006 Aug; 108 (2): 333-7. PubMed | Wolters Kluwer | Goggle Scholar
  238. Middeldorp JM, Sueters M, Lopriore E, et al. Fetoscopic laser surgery in 100 pregnancies with severe twin-to-twin transfusion syndrome in the Netherlands. Fetal Diagn Ther. 2007; 22(3): 190-4. PubMed | Karger | Google Scholar
  239. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med. 2004 Jul 8; 351 (2): 136-44. PubMed | Full Text NEJM | Google Scholar
  240. Chang YL. Fetoscopic laser therapy for twin-twin transfusion syndrome. Taiwan J Obstet Gynecol. 2006 Dec; 45(4): 294-301. PubMed | Elsevier | PDF | Google Scholar
  241. Yamamoto M, Ville Y. Laser treatment in twin-to-twin transfusion syndrome. Semin Fetal Neonatal Med. 2007 Dec; 12(6): 450-7. PubMed | Full Text FNM | Google Scholar
  242. Van Mieghem T, Klaritsch P, Done E, et al. Assessment of fetal cardiac function before and after therapy for twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2009 Apr; 200 (4): 400. e1-7. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  243. van Gemert MC, van den Wijngaard JH, Vandenbussche FA. Twin reversed arterial perfusion sequence is more common than generally accepted. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2015 Jul; 103 (7): 641-3. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  244. Rajesh B, Mahadhevan B, Rao S, et al. Acephalus acardiac fetus. Indian J Pediatr. 2004 Oct; 71 (10): 948. PubMed | Google Scholar
  245. Moore TR, Gale S, Benirschke K. Perinatal outcome of forty-nine pregnancies complicated by acardiac twinning. Am J Obstet Gynecol. 1990 Sep; 163(3): 907-12. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  246. Malhotra N, Sinha A, Deka D, et al. Twin reversed arterial perfusion: report of four cases. J Clin Ultrasound. 2004 Oct; 32(8): 411-4. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  247. Martins CF, Santos AV, Miranda M, et al. Twin reversed arterial perfusion (TRAP) sequence: an acardiac fetus. BMJ Case Rep. 2014 Nov 11;2014. PubMed | Full Text PMC | Full Text BMJ | Google Scholar
  248. Gibson JY, D'Cruz CA, Patel RB, et al. Acardiac anomaly: Review of the subject with case report and emphasis on practical sonography. J Clin Ultrasound. 1986 Sep; 14(7): 541-5. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  249. Mohanty C, Mishra OP, Singh CP, et al. Acardiac anomaly spectrum. Teratology. 2000 Nov; 62(5): 356-9. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  250. Stiller RJ, Romero R, Pace S, et al. Prenatal identification of twin reversed arterial perfusion syndrome in the first trimester. Am J Obstet Gynecol. 1989 May; 160 (5 Pt 1): 1194-6. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  251. Langlotz H, Sauerbrei E, Murray Transvaginal Doppler sonographic diagnosis of an acardiac twin at 12 weeks gestation. J Ultrasound Med. 1991 Mar; 10(3): 175-9. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  252. Shalev E, Zalel Y, Ben-Ami M, et al. First-trimester ultrasonic diagnosis of twin reversed arterial perfusion sequence. Prenat Diagn. 1992 Mar; 12(3): 219-22. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  253. Zucchini S, Borghesani F, Soffriti G, et al. Transvaginal ultrasound diagnosis of twin reversed arterial perfusion syndrome at 9 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 1993 May 1; 3(3): 209-11. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  254. Schwärzler P, Ville Y, Moscosco G, et al. Diagnosis of twin reversed arterial perfusion sequence in the first trimester by transvaginal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999 Feb; 13(2): 143-6. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  255. Coulam CB, Wright G. First trimester diagnosis of acardiac twins. Early Pregnancy. 2000 Oct; 4(4): 261-70. PubMed | Google Scholar 
  256. Kamitomo M, Kouno S, Ibuka K, et al. First-trimester findings associated with twin reversed arterial perfusion sequence. Fetal Diagn Ther. Mar-Apr 2004; 19(2): 187-90. PubMed | Karger | Google Scholar
  257. Wesley AJ, Thomas JT, Petersen S, et al. An Acardiac twin with a documented heart beat at 6 + 5 weeks and TRAP diagnosed at 8 + 5 weeks-insights into possible pathophysiology. Prenat Diagn. 2011 Apr; 31(4): 413-4. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  258. Pretorius DH, Leopold GR, Moore TR, et al. Acardiac twin. Report of Doppler sonography. J Ultrasound Med. 1988 Jul; 7(7): 413-6. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Schoalr
  259. Benson CB, Bieber FR, Genest DR, et al. Doppler demonstration of reversed umbilical blood flow in an acardiac twin. J Clin Ultrasound. 1989 May; 17(4): 291-5. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  260. Al-Malt A, Ashmead G, Judge N, et al. Color-flow and Doppler velocimetry in prenatal diagnosis of acardiac triplet. J Ultrasound Med. 1991 Jun; 10(6): 341-5. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  261. Crade M, Nageotte MP, MacKenzie ML. The acardiac twin: a case report using color Doppler ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 1992 Sep 1; 2(5): 364-5. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  262. Hecher K, Ville Y, Nicolaides KH. Color Doppler ultrasonography in the identification of communicating vessels in twin-twin transfusion syndrome and acardiac twins. J Ultrasound Med. 1995 Jan; 14(1): 37-40. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  263. Buyukkaya A, Tekbas G, Buyukkaya R. Twin Reversed Arterial Perfusion (TRAP) Sequence; Characteristic Gray-Scale and Doppler Ultrasonography Findings. Iran J Radiol. 2015 Jul 22; 12(3): e14979. PubMed | Full Text PMC | Full Text IJR | Google Scholar
  264. Marella D, Prefumo F, Valcamonico A, et al. Polyhydramnios in sac of parasitic twin: atypical manifestation of twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Jun; 45(6): 752-3. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  265. Sepulveda W, Sfeir D, Reyes M, et al. Severe polyhydramnios in twin reversed arterial perfusion sequence: successful management with intrafetal alcohol ablation of acardiac twin and amniodrainage. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Sep; 16(3): 260-3. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  266. Wong AE, Sepulveda W. Acardiac anomaly: current issues in prenatal assessment and treatment. Prenat Diagn. 2005 Sep; 25(9): 796-806. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  267. Quintero RA, Chmait RH, Murakoshi T, et al. Surgical management of twin reversed arterial perfusion sequence. Am J Obstet Gynecol. 2006 Apr; 194(4): 982-91. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  268. Tanawattanacharoen S, Manotaya S, Wacharaprechanont T, et al. The management of acardiac twins at King Chulalongkorn Memorial Hospital: case series. J Med Assoc Thai. 2004 Sep; 87 Suppl 2: S284-7. PubMed | Google Scholar 
  269. Nanthakomon T, Chanthasenanont A, Somprasit C, et al. Twin Reversed Arterial Perfusion (TRAP) Sequence: A Case Report and Review of Treatment. J Med Assoc Thai. 2015 Apr; 98 Suppl 3: S132-40. PubMed | ResearchGate | Google Scholar
  270. Mack LA, Gravett MG, Rumack CM, et al. Antenatal ultrasonic evaluation of acardiac monsters. J Ultrasound Med. Jan-Feb 1982; 1(1): 13-8. PubMed 6152919 | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  271. Fouron JC, Leduc L, Grigon A, et al. Importance of meticulous ultrasonographic investigation of the acardiac twin. J Ultrasound Med. 1994 Dec; 13(12): 1001-4. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  272. Jelin E, Hirose S, Rand L, et al. Perinatal outcome of conservative management versus fetal intervention for twin reversed arterial perfusion sequence with a small acardiac twin. Fetal Diagn Ther. 2010; 27(3): 138-41. PubMed | Karger | Google Scholar
  273. Cox M, Murphy K, Ryan G, et al. Spontaneous cessation of umbilical blood flow in the acardiac fetus of a twin pregnancy. Prenat Diagn. 1992 Aug; 12(8): 689-93. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  274. Hamada H, Okane M, Koresawa M, et al. Fetal therapy in utero by blockage of the umbilical blood flow of acardiac monster in twin pregnancy. Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1989 Nov; 41(11): 1803-9. PubMed | Google Scholar
  275. Porreco RP, Barton SM, Haverkamp AD. Occlusion of umbilical artery in acardiac, acephalic twin. Lancet. 1991 Feb 9; 337 (8737): 326-7. PubMed | The Lancet | Google Scholar
  276. Fries MH, Goldberg JD, Golbus MS. Treatment of acardiac-acephalus twin gestations by hysterotomy and selective delivery. Obstet Gynecol. 1992 Apr; 79(4): 601-4. PubMed | Google Scholar
  277. Ginsberg NA, Applebaum M, Rabin SA, et al. Term birth after midtrimester hysterotomy and selective delivery of an acardiac twin. Am J Obstet Gynecol. 1992 Jul; 167(1): 33-7. PubMed | Full Text AJOG | Google Schoalr
  278. Holzgreve W, Tercanli S, Krings W, et al. A simpler technique for umbilical-cord blockade of an acardiac twin. N Engl J Med. 1994 Jul 7; 331 (1): 56-7. PubMed | Full Text NEJM | Google Scholar
  279. Ville Y, Hyett JA, Vandenbussche FP, et al. Endoscopic laser coagulation of umbilical cord vessels in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol. 1994 Sep 1; 4(5): 396-398. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  280. Foley MR, Clewell WH, Finberg HJ, et al. Use of the Foley Cordostat grasping device for selective ligation of the umbilical cord of an acardiac twin: a case report. Am J Obstet Gynecol. 1995 Jan; 172(1 Pt 1): 212-4. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  281. Willcourt RJ, Naughton MJ, Knutzen VK, et al. Laparoscopic ligation of the umbilical cord of an acardiac fetus. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995 May; 2(3): 319-21. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  282. Quintero RA, Romero R, Reich H, et al. In utero percutaneous umbilical cord ligation in the management of complicated monochorionic multiple gestations. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996 Jul; 8(1): 16-22. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  283. Arias F, Sunderji S, Gimpelson R, et al. Treatment of acardiac twinning. Obstet Gynecol. 1998 May; 91(5 Pt 2): 818-21. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  284. Tsao K, Feldstein VA, Albanese CT, et al. Selective reduction of acardiac twin by radiofrequency ablation. Am J Obstet Gynecol. 2002 Sep; 187 (3): 635-40. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  285. Hirose M, Murata A, Kita N, et al. Successful intrauterine treatment with radiofrequency ablation in a case of acardiac twin pregnancy complicated with a hydropic pump twin. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 May; 23(5): 509-12. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  286. Hecher K, Lewi L, Gratacos E, et al. Twin reversed arterial perfusion: fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses or the umbilical cord. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Oct; 28(5): 688-91. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  287. Lee H, Wagner AJ, Sy E, et al. Efficacy of radiofrequency ablation for twin-reversed arterial perfusion sequence. Am J Obstet Gynecol. 2007 May; 196 (5): 459.e1-4. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  288. Nakata M, Sumie M, Murata S, et al. Fetoscopic laser photocoagulation of placental communicating vessels for twin-reversed arterial perfusion sequence. J Obstet Gynaecol Res. 2008 Aug; 34 (4 Pt 2): 649-52. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  289. Wegrzyn P, Borowski D, Nowacka E, et al. Interstitial laser coagulation in Twin Reversed Arterial Perfusion sequence. Ginekol Pol. 2012 Nov; 83(11): 865-70. PubMed | Google Scholar
  290. Cabassa P, Fichera A, Prefumo F, et al. The use of radiofrequency in the treatment of twin reversed arterial perfusion sequence: a case series and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Feb; 166 (2): 127-32. PubMed | Full Text EJOG | Google Scholar
  291. Wagata M, Murakoshi T, Ishii K, et al. Radiofrequency Ablation with an Internally Cooled Electrode for Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence. Fetal Diagn Ther. 2016; 40 (2): 110-5. PubMed | Karger | Google Scholar
  292. Tan TY, Sepulveda W. Acardiac twin: a systematic review of minimally invasive treatment modalities. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Oct; 22(4): 409-19. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  293. Vitucci A, Fichera A, Fratelli N, et al. Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence: Current Treatment Options. Int J Womens Health. 2020 May 28; 12: 435-443. PubMed | Full Text PMC | DovePress | Google Scholar
  294. Sheehan AC, Umstad MP, Cole S, et al. Does Gestational Diabetes Cause Additional Risk in Twin Pregnancy? Twin Res Hum Genet. 2019 Feb; 22(1): 62-69. PubMed | Cambridge Core | Google Scholar
  295. Minakami H, Sato I. Reestimating date of delivery in multifetal pregnancies. JAMA. 1996 May 8; 275 (18): 1432-4. PubMed | Full Text JAMA | Google Scholar
  296. Hartley RS, Emanuel I, Hitti J. Perinatal mortality and neonatal morbidity rates among twin pairs at different gestational ages: optimal delivery timing at 37 to 38 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol. 2001 Feb; 184 (3): 451-8. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  297. Zipori Y, Smolkin T, Makhoul IR, et al. Optimizing outcome of twins by routine cesarean section beyond 37 weeks. Am J Perinatol. 2011 Jan; 28(1): 51-6. PubMed | Thieme | Google Scholar
  298. Dodd JM, Crowther CA, Haslam RR, et al. Elective birth at 37 weeks of gestation versus standard care for women with an uncomplicated twin pregnancy at term: the Twins Timing of Birth Randomised Trial. BJOG. 2012 Jul; 119 (8): 964-73. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  299. Burgess JL, Unal ER, Nietert PJ, et al. Risk of late-preterm stillbirth and neonatal morbidity for monochorionic and dichorionic twins. Am J Obstet Gynecol. 2014 Jun; 210 (6): 578. e1-9. PubMed | Full Text PMC | Full Text AJOG | Google Scholar
  300. Ganchimeg T, Morisaki N, Vogel JP, et al. Mode and timing of twin delivery and perinatal outcomes in low- and middle-income countries: a secondary analysis of the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. BJOG. 2014 Mar; 121 Suppl 1: 89-100. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  301. Lee YM. Delivery of twins. Semin Perinatol. 2012 Jun; 36(3): 195-200. PubMed | Elsevier | Google Schoalr
  302. Lee HJ, Kim SH, Chang KHJ, et al. Gestational age at delivery and neonatal outcome in uncomplicated twin pregnancies: what is the optimal gestational age for delivery according to chorionicity? Obstet Gynecol Sci. 2016 Jan; 59(1): 9-16. PubMed | Full Text PMC | Gynecology Science | Google Scholar
  303. Dias T, Thilaganathan B, Bhide A. Monoamniotic twin pregnancy. Obst Gyn. 2012 Apr (30); Wiley Online Library | Google Scholar
  304. Van Mieghem T, De Heus R, Lewi L, et al. Prenatal management of monoamniotic twin pregnancies. Obstet Gynecol. 2014 Sep; 124 (3): 498-506. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  305. D'Antonio F, Odibo A, Berghella V, et al. Perinatal mortality, timing of delivery and prenatal management of monoamniotic twin pregnancy: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019 Feb; 53(2): 166-174. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  306. Breathnach FM, McAuliffe FM, Geary M, et al. Optimum timing for planned delivery of uncomplicated monochorionic and dichorionic twin pregnancies. Obstet Gynecol. 2012 Jan; 119 (1): 50-9. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  307. Blickstein I, Goldman RD, Kupferminc M. Delivery of breech first twins: a multicenter retrospective study. Obstet Gynecol. 2000 Jan; 95(1): 37-42. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  308. Hofmeyr GJ, Barrett JF, Crowther C.A. Planned caesarean section for women with a twin pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 19; 2015(12): CD006553. PubMed | Full Text PMC | Cochrane Library | PDF | Google Scholar
  309. Barrett JFR, Hannah ME, Hutton EK, et al. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med. 2013 Oct 3; 369 (14): 1295-305. PubMed | Full Text PMC | Full Text NEJM | Google Scholar
  310. Asztalos EV, Hannah ME, Hutton EK, et al. Twin Birth Study: 2-year neurodevelopmental follow-up of the randomized trial of planned cesarean or planned vaginal delivery for twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2016 Mar; 214 (3):371. e1-371.e19. PubMed | Full Text AJOG | PDF | Google Scholar
  311. Blickstein I. Delivery of vertex/nonvertex twins: did the horses already leave the barn? Am J Obstet Gynecol. 2016 Mar; 214 (3): 308-10. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  312. Schröder W. Indications for cesarean section in the delivery of the 2d twin after vaginal birth of the 1st twin. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1989 Feb; 49(2): 165-8. PubMed | Thieme | Google Scholar
  313. Blickstein I, Zalel Y, Weissman A. Cesarean delivery of the second twin after the vaginal birth of the first twin: misfortune or mismanagement? Acta Genet Med Gemellol (Roma) . 1991; 40(3-4): 389-94. PubMed | Cambridge Core | Google Scholar
  314. Rossi AC, Mullin PM, Chmait RH. Neonatal outcomes of twins according to birth order, presentation and mode of delivery: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2011 Apr; 118 (5): 523-32. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  315. Bogner G, Wallner V, Fazelnia C, et al. Delivery of the second twin: influence of presentation on neonatal outcome, a case controlled study. BMC Pregnancy Childbirth. 2018 May 18; 18(1): 176. PubMed | Full Text PMC | Full Text BMC | Google Scholar
  316. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet. 2000 Oct 21; 356 (9239): 1375-83. PubMed | The Lancet | Google Scholar
  317. Antsaklis A, Malamas FM, Sindos M. Trends in twin pregnancies and mode of delivery during the last 30 years: inconsistency between guidelines and clinical practice. J Perinat Med. 2013 Jul; 41(4): 355-64. PubMed | De Gruyter | Google Scholar
  318. Lee HC, Gould JB, Boscardin WJ, et al. Trends in cesarean delivery for twin births in the United States: 1995-2008. Obstet Gynecol. 2011 Nov; 118 (5): 1095-1101. PubMed | Full Text PMC | Wolters Kluwer | Google Scholar
  319. Kyvernitakis A, Kyvernitakis I, Karageorgiadis AS, et al. Rising cesarean rates of twin deliveries in Germany from 1990 to 2012. Z Geburtshilfe Neonatol. 2013 Oct; 217 (5): 177-82. PubMed | Thieme | Google Scholar

Μετρητής

Διαβάστηκε:
12809 φορές

Ιστορικό δημοσίευσης

Ημ/νία δημιουργίας άρθρου:
Δευτέρα, 23 Μαρτίου 2015 21:49

Ημ/νία τελευταίας τροποποίησης:
Τρίτη, 02 Μαρτίου 2021 18:58

Συντάκτης άρθρου:
Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Βιβλιογραφία

παραπομπές

Λεπτομέρειες

Copyright © 2015 - 2021, Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Share it

Ποιοι είμαστε

Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr σχεδιάστηκε αρχικά για να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Όμως, λόγω του υψηλού επιστημονικού υλικού που περιέχει (άρθρα, βίντεο, φωτογραφίες, βιβλιογραφία) καθίσταται χρήσιμο επαγγελματικό εργαλείο σε φοιτητές, μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Το έργο επιμελήθηκε ο ιατρός Αναστάσιος Κοκοβίδης.

Στοιχεία επικοινωνίας

Διαδρομή

Λεωφόρος Κηφισίας 26
Αθήνα, 115 26


info@emvriomitriki.gr
210 7771300










Κλείστε το ραντεβού σας Online!