Περιγραφή και ορισμός

Δίδυμος καλείται η εγκυμοσύνη στην οποία δύο έμβρυα συνυπάρχουν εντός της ενδομητρικής κοιλότητος. Συνήθως προέρχονται από την γονιμοποίηση δύο ωαρίων από δύο σπερματοζωάρια (διζυγωτικά δίδυμα) ή από την γονιμοποίηση ενός ωαρίου με ένα σπερματοζωάριο, τον διαχωρισμό του ζυγώτη και τον σχηματισμό δύο εμβρύων (μονοζυγωτικά δίδυμα).

Δημογραφικά στοιχεία

Οι δίδυμες εγκυμοσύνες αντιπροσωπεύουν το 2-4% όλων των ζωντανών γεννήσεων. ^{1 - 3} Η συχνότητα των αυτόματων διδύμων κυήσεων ποικίλλει ανάμεσα στις διάφορες πληθυσμιακές ομάδες παγκοσμίως. Τα ποσοστά επικράτησης κυμαίνονται από 8/1.000 γεννήσεις στην Ανατολική, Νοτιοανατολική και Νότια Ασία, την Ινδία και την Ωκεανία, 19–33,3/1.000 γεννήσεις στις Ηνωμένες Πολιτείες και τη Λατινική Αμερική ⁴ έως 18 ή και περισσότερες/1.000 γεννήσεις στην Αφρική. ⁵ Τα υψηλότερα ποσοστά δίδυμης κύησης καταγράφονται στη Νιγηρία και τα χαμηλότερα στην Ιαπωνία. ⁶ Αυτή η διαφορά οφείλεται κυρίως στις διζυγωτικές δίδυμες κυήσεις, καθώς ο επιπολασμός των μονοζυγωτικών κυήσεων είναι πρακτικά σταθερός και κυμαίνεται από 3,5-4/1.000 γεννήσεις. Τα ποσοστά εμφάνισης της δίδυμης κύησης έχουν αυξηθεί τα τελευταία 30 χρόνια σε χώρες με αυξημένο κατά κεφαλήν εισόδημα, κυρίως λόγω της προχωρημένης μητρικής ηλικίας κατά την σύλληψη, της υπογονιμότητος και της αυξημένης χρήσης των τεχνικών της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. ⁷

Αιτιολογικά και επιδημιολογικά στοιχεία

Η αυτόματη διζυγωτική δίδυμη κύηση σχετίζεται σαφώς με αυξημένη συγκέντρωση θυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH) η οποία διεγείρει τα ωοθυλάκια και την ωορρηξία περισσότερων του ενός ωοθυλακίων. Επομένως, στους προδιαθεσιακούς παράγοντες συγκαταλέγονται: α) γεωγραφική θέση, εμφανίζεται συχνότερα σε χώρες με ήπιο κλίμα, β) εθνικότητα, στην μαύρη φυλή, γ) προχωρημένη ηλικία της μητέρας, οφειλόμενη σε υπερδιέγερση των ωοθηκών λόγω αυξημένων γοναδοτροπινών στις ηλικίες 35-39 ετών, δ) οικογενειακό ιστορικό, παρουσία κυρίαρχου γονιδίου στο 7-15% του πληθυσμού και ε) χρήση τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. ⁸ Στην μονοζυγωτική δίδυμη κύηση η αιτία παραμένει άγνωστη, ωστόσο αντιπροσωπεύει από μόνη της μια ανωμαλία καθώς σχετίζεται με αυξημένο αριθμό αυτόματων αποβολών (12.1 και 5.0% για IVF/ICSI, αντίστοιχα) και με αυξημένο ποσοστό συγγενών δομικών ανωμαλιών. ⁹

Οι μονοζυγωτικές κυήσεις αντιπροσωπεύουν το 30% των δίδυμων κυήσεων και ο μονοχοριονικός πλακούντας είναι γενετικά καθορισμένος. ¹⁰ Η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) αποτελεί παράγοντα κινδύνου στις μονοζυγωτικές κυήσεις, καθώς οι διαδικασίες εμβρύου μπορεί να προκαλέσουν αλλοίωση στην διάφανη ζώνη. Σε αντίθεση με τις διζυγωτικές κυήσεις, οι οποίες είναι πάντοτε διχοριακές, η χοριονικότητα στις μονοζυγωτικές κυήσεις καθορίζεται από την χρονική στιγμή της διαίρεσης των δύο κυτταρικών μαζών (ζυγώτη). Εάν η διαίρεση πραγματοποιηθεί τις πρώτες 72 ώρες μετά τη γονιμοποίηση, η εγκυμοσύνη είναι διχοριακή (ΔΧ) και διαμνιακή (ΔΑ). Σε περίπτωση διαίρεσης μεταξύ των ημερών 4-8, η εγκυμοσύνη είναι μονοχοριακή (ΜΧ) και διαμνιακή (ΔΑ). Εάν η διαίρεση συμβεί μετά την όγδοη ημέρα, η εγκυμοσύνη είναι ΜΧ και μονοαμνιακή (ΜΑ). Περίπου το 75% των μονοζυγωτικών κυήσεων είναι ΜΧ, το 25% ΔΖ,. H ΜΧ-ΜΑ δίδυμος κύηση αντιπροσωπεύει το 1-2% των μονοζυγωτικών διδύμων παγκοσμίως. ¹¹

Οι δίδυμες κυήσεις εμφανίζουν υψηλότερη συχνότητα αυτόματων αποβολών από τις μονήρεις κυήσεις με αποτέλεσμα η συχνότητα της διδύμου κύησης κατά την διάρκεια του πρώτου τριμήνου να είναι διπλάσια από αυτήν στο τέλος της κύησης. Εάν αφαιρεθεί ο αριθμός των θνησιγενών εμβρύων και των αυτόματων αποβολών τότε η υπολογιζόμενη συχνότητα της δίδυμης κύησης αντανακλά περισσότερο την επιτυχή έκβαση της δίδυμης κύησης παρά την επιτυχή δίδυμο σύλληψη. Η άποψη ότι η συχνότητα της διδύμου σύλληψης είναι υψηλότερη από την συχνότητα της διδύμου γέννησης έχει επιβεβαιωθεί υπερηχογραφικά. Η αυτόματη αποβολή του ενός διδύμου, νωρίς στην εγκυμοσύνη, ταυτόχρονα με την διατήρηση του άλλου διδύμου συχνά είναι ασυμπτωματική και σε κάποιες περιπτώσεις ευθύνεται για την παρουσία κολπικής αιμόρροιας.

Ταξινόμηση

Τα δίδυµα ανάλογα με των αριθμό των ωαρίων από τα οποία προέρχονται χωρίζονται:

Α. Στα μονωογενή (µονοζυγωτικά) που προέρχονται από ένα και μοναδικό ωάριο το οποίο έχει υποστεί ανώμαλη χρονολογικά διαίρεση σε δύο ωάρια κατά την διάρκεια της γονιμοποίησης, συνήθως έπειτα από την δράση κάποιου τερατογόνου παράγοντα όπως πιστεύεται τελευταία επειδή είναι συχνότερες οι επιπλοκές αλλά και οι ανωμαλίες διάπλασης σε αυτά τα έμβρυα. Τα µονωογενή δίδυμα βρίσκονται πάντα σε έναν σάκο εγκυμοσύνης, έχουν το ίδιο ακριβώς γενετικό υλικό, μοιάζουν σαν «δύο σταγόνες νερού» και έχουν πάντα το ίδιο φύλο. Σε ποσοστό 20% τρέφονται από έναν πλακούντα και τότε λέγονται µονοχοριακά-μονοαμνιακά (ΜΧ-ΜΑ) και αναλογούν στο 1% των μονοωογενών διδύμων και στο 5% των ΜΧ διδύμων. Σε ποσοστό 80% τα µονωογενή δίδυμα τρέφονται από δύο πλακούντες, λέγονται μονοχοριακά διαμνιακά (ΜΧ-ΔΧ) και αποτελούν το 99% των μονοωογενών διδύμων.

Β. Στα διωογενή (διζυγωτικά) που μπορεί να διαφέρουν στο φύλο αλλά και στα σωματικά τους χαρακτηριστικά, συμβαίνει όταν δυο διαφορετικά ωάρια γονιμοποιούνται ταυτόχρονα από δύο εντελώς διαφορετικά σπερματοζωάρια. Στις διωογενείς κυήσεις υπάρχουν πάντα δύο σάκοι εγκυμοσύνης, δύο πλακούντες, δύο αμνιακοί σάκοι και τα δίδυµα λέγονται διχοριακά διαμνιακά (ΔΧ-ΔΑ). Σήμερα είναι γνωστό ότι οι συγγενείς ανωμαλίες είναι συχνότερες στην δίδυμο από ότι στην μονήρη εγκυμοσύνη και ότι οι σοβαρές ανωμαλίες εμφανίζονται σε ποσοστό 2,3% ενώ οι πιο ελαφρές σε ποσοστό 4,1 % στα μονοωογενή δίδυµα, ενώ τα ποσοστά στην μονήρη κύηση είναι 1 μέχρι 2,5% αντίστοιχα.

Συγγενείς ανωμαλίες

Οι συγγενείς ανωμαλίες και οι επιπλοκές των διδύμων ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες που προκύπτουν από την ανώμαλη, χρονολογικά, διαίρεση του γονιμοποιημένου ωαρίου.

1. Στο 99% των µονοωογενών διδύµων η διαίρεση του ζυγώτη λαμβάνει χώρα από την 5η-7η ημέρα από την γονιμοποίηση, τα έμβρυα αυτά έχουν ένα χόριο και δύο άμνια και λέγονται μονοχοριακά-διαμνιακά (ΜΧ-ΔΑ). Στο 1% των περιπτώσεων ο διαχωρισμός του ζυγώτη λαμβάνει χώρα μετά την 8η ημέρα, τα έμβρυα αυτά έχουν ένα χόριο και ένα άμνιο και λέγονται μονοχοριακά-μονοαμνιακά (ΜΧ-ΜΑ). Επειδή τα ΜΧ δίδυμα έχουν ένα κοινό πλακούντα και τα δίδυµα μοιράζονται την ίδια εμβρυϊκή κυκλοφορία υπάρχει πιθανότητα 10-15% το ένα από τα δύο δίδυμα να μεταγγίζει το άλλο. ¹² Το φαινόμενο αυτό είναι γνωστό ως σύνδρομο μετάγγισης από δίδυµο σε δίδυµο (TTTS). Στις περιπτώσεις των ΜΧ-ΜΑ δίδυμων κυήσεων υπάρχει αυξημένος κίνδυνος συγγενών ανωμαλιών σε ποσοστό 35-50% και συνήθως αφορά το ένα έμβρυο. Η αύξηση αυτή του κινδύνου ανωμαλιών έχει αποδοθεί στον καθυστερημένο διαχωρισμό του ζυγώτη και στην αιμοδυναμική αστάθεια.
2. Αν η διαίρεση συμβεί μετά από την 13η ηµέρα από την γονιμοποίηση και πριν από την 21η ημέρα της κύησης θα προκύψουν τα «σιαμαία έµβρυα» δηλαδή τα έμβρυα θα είναι συνήθως ενωμένα στο θώρακα (θωρακοπαγή), στην κοιλιά (κοιλιοπαγή), στο κρανίο (κρανιοπαγή), στο πρόσωπο (προσωποπαγή) ή και αλλού. Τα σιαμαία δίδυμα εμφανίζονται με συχνότητα 0,45-8/100000 γεννήσεις ζωντανών εμβρύων. ^{13 , 14} Στα έμβρυα αυτά συνυπάρχουν και άλλες ανωμαλίες διάπλασης.
3. Στην τελευταία κατηγορία συγγενών ανωμαλιών κατατάσσονται οι ανωμαλίες που είναι αποτέλεσμα της συμπίεσης του εμβρύου στο 3ο τρίμηνο και είναι κοινές για μονοζυγωτικά και διζυγωτικά δίδυμα: στρεβλοποδία, συγγενές εξάρθρωμα του ισχίου, ασυμμετρία του προσώπου ραιβοποδία, ραιβόκρανο.

Έλεγχος χρωμοσωμικών ανωμαλιών

Η επίπτωση των χρωμοσωμικών ανωμαλιών στην δίδυμη κύηση είναι υψηλή και είναι 12,7%. ¹⁵ Η πιθανότητα να χρειαστεί περεταίρω έλεγχος (επεμβατικός ή μη) μετά τον βιοχημικό έλεγχο πρώτου τριμήνου για τον υπολογισμό του κινδύνου τρισωμίας είναι μεγαλύτερη στην δίδυμο παρά στη μονήρη κύηση. Η βιοψία χοριακής λάχνης (CVS) και η αμνιοπαρακέντηση (AMNIO) είναι αποτελεσματικές στο να παρέχουν αξιόπιστο καρυότυπο και για τα δύο έμβρυα μιας δίδυμης κύηση. Όμως, και οι δύο εξετάσεις ενέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο αποβολής από ότι η μονήρης κύηση, κυρίως λόγω του αυξημένου βάρους της μητέρας, της μαύρης φυλετικής καταγωγής, της μονοχοριονικότητας και περισσότερο της μονοαμνιονικότητας κατά την διενέργεια της CVS.¹⁶ Ωστόσο, αυτοί οι παράμετροι δεν μπορούν να εξηγήσουν το μεγαλύτερο κίνδυνο αποβολής που παρατηρείται στην πολύδυμη κύηση μετά την διενέργεια AMNIO δευτέρου τριμήνου. ¹⁷

Η CVS θεωρείται επεμβατική διαδικασία πρώτης εκλογής μετά τις 10W ενώ η αμνιοκέντηση επεμβατική διαδικασία δεύτερης επιλογής μετά τις 15W της κύησης. ^{18 , 19} To ποσοστό αποβολής μετά από CVS στη δίδυμη κύηση είναι 3,84% και ο κίνδυνος αποβολής είναι ανεξάρτητος: α) από την οδό προσπέλασης, διακοιλιακή ή διατραχηλική και β) την χρήση συστήματος μονής βελόνας και μονής εισόδου στην μήτρα ή συστήματος διπλής βελόνας και διπλής εισόδου στην μήτρα. ²⁰ Το ποσοστό αποβολής μετά από γενετική αμνιοπαρακέντηση σε δίδυμη κύηση στις 14-19 εβδομάδες είναι 2,3% έως τις 20 εβδομάδες και 3,7 έως και τις 28 εβδομάδες σύμφωνα με τον ΠΟΥ. ^{21 , 22} Οι έγκυες ασθενείς που επιλέγουν αμνιοπαρακέντηση έχουν περισσότερες πιθανότητες αποβολής από εκείνες χωρίς αμνιοπαρακέντηση, (3,2% έναντι 1,4%, διαφορά κινδύνου 1,8% ή 1/56 αμνιοκεντήσεις). ^{23 , 24} Δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές στα ποσοστά αποβολής μεταξύ CVS και AMNIO σε αναδρομικές μελέτες που συνέκριναν τις δύο μεθόδους. Μια μελέτη που περιελάμβανε δεδομένα από τα έτη 1984-1990 ανέφερε ποσοστό απώλειας 3,2% μετά το CVS έναντι 2,9% μετά AMNIO. ²⁵ Οι επεμβατικές διαδικασίες θα πρέπει να διενεργούνται από εξειδικευμένο γιατρό στην εμβρυομητρική με εμπειρία στην εκτέλεση του επιλεκτικού τερματισμού του εμβρύου ή της εγκυμοσύνης, εάν απαιτηθεί. ²⁶

Ο μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος (NIPT) με την χρήση ελεύθερου εμβρυϊκού DNA από το περιφερικό αίμα της εγκύου είναι μια εφικτή επιλογή χρωμοσωμικού ελέγχου στις δίδυμες κυήσεις. ²⁷ Ωστόσο, το ποσοστό αποτυχίας είναι υψηλότερο και το ποσοστό ανίχνευσης μπορεί να είναι χαμηλότερο από ό, τι στις μονήρεις κυήσεις. ²⁸ Εντούτοις, ο NIPT μπορεί να χρησιμοποιηθεί αξιόπιστα στις δίδυμες κυήσεις ως προγνωστικός προγεννητικός έλεγχος δεύτερης γραμμής, σε γυναίκες υψηλού κινδύνου για σύνδρομο Down. ²⁹ Οι έγκυες ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται ότι ο NIPT δεν αντικαθιστά την ακρίβεια του αποτελέσματος που λαμβάνεται με τις διαγνωστικές εξετάσεις CVS ή AMNIO, καθώς ο NIPT έχει περιορισμένη ικανότητά στην εντόπιση των χρωμοσωμικών ανωμαλιών όλων των χρωμοσωμάτων ³⁰ και κάποιες φορές θα χρειαστεί να συνδυαστεί με άλλους τρόπους ελέγχου (U/S και AMNIO). ³¹ Τα μη φυσιολογικά αποτελέσματα απαιτούν επιβεβαίωση με CVS στο πρώτο τρίμηνο ή με AMNIO στο δεύτερο τρίμηνο. ^{32 , 33}

Υπερηχογραφικά ευρήματα χοριονικότητας και αμνιονικότητας

Ο προσδιορισμός της χοριονικότητας είναι ένα από τα πιο σημαντικά ζητήματα στη διαχείριση της δίδυμης κύησης. ³⁴ Η χοριονικότητα (πλακουντοποίηση) των δίδυμων κυήσεων μπορεί να προσδιοριστεί εύκολα από τη στιγμή που οι σάκοι κύησης απεικονίζονται μέσα στη μήτρα ως δύο εντελώς ξεχωριστοί σάκοι, αν πρόκειται για διχοριακή κύηση. Η απεικόνιση των πλακούντων στα διζυγωτικά δίδυμα μεταξύ 8-14 εβδομάδων εξαρτάται από τη θέση εμφύτευσης του πλακούντα. Εάν ο πλακούντας εμφυτευτεί ο ένας μακριά από τον άλλον θα απεικονίζονται ως δύο ξεχωριστοί πλακούντες. Αν ωστόσο, οι εμφυτεύσεις γίνουν κοντά, οι πλακούντες μπορεί να εμφανίζονται ως ενωμένοι ή να δίνουν την εντύπωση ενός μοναδικού πλακούντα. Ξεχωριστοί πλακούντες παρατηρούνται περίπου στο 1/3 των δίδυμων κυήσεων. Σε περίπτωση ενιαίου πλακούντα ο προσδιορισμός της χοριονικότητας είναι απλός κατά το πρώτο τρίμηνο και βασίζεται στην παρουσία μιας τριγωνικής προεξοχής πλακουντιακού ιστού που εκτείνεται πέρα από την χοριακή επιφάνεια, μεταξύ των υμένων των διδύμων. ³⁵ Αυτή η επιφάνεια ιστού παρέχει αξιόπιστες ενδείξεις ότι υπάρχουν δύο ενωμένοι πλακούντες (ΔΧ, ΔΑ) παρά ένας κοινός πλακούντας (ΜΧ, ΔΑ). ³⁶ Οι ΔΧ δίδυμοι χωρίζονται με παχιά ταινία ιστού ή με μια παχιά μεμβράνη γνωστή και ως σημείο λάμδα (λ), ενώ οι ΜΧ δίδυμοι στερούνται μεμβράνης ή χωρίζονται με μια πολύ λεπτή μεμβράνη, σημείο Τ. ^{37 , 38} Σε ποσοστό περίπου 14% των διχοριακών κυήσεων, το σύμβολο λάμδα θα εξαφανιστεί έως τις 20 εβδομάδες της κύησης. ³⁹ Η μεμβράνη διαχωρισμού: στις ΔΧ-ΔΑ δίδυμες κυήσεις έχει πάχος 2,35mm αποτελείται από 2 στρώματα αμνίου και 2 στρώματα χορίου και είναι παχύτερη από την μεμβράνη στις ΜΧ-ΔΑ δίδυμες κυήσεις που έχει πάχος 1,69mm και αποτελείται μόνο από 2 στρώματα αμνίου. ^{40 , 41} Η διαγνωστική προσέγγιση της χοριονικότητας στο πρώτο τρίμηνο με το κολπικό υπερηχογράφημα παρέχει 100% ακρίβεια, όμως υπάρχει πιθανότητα λάθους 6,4% αν η υπερηχογραφική διάγνωση γίνει στο δεύτερο τρίμηνο. ^{42 - 46} Αν όμως προστεθούν και άλλοι παράμετροι όπως για παράδειγμα το φύλο του εμβρύου η διαγνωστική ακρίβεια της χοριονικότητας φτάνει στο 97% ακόμη και στο τρίτο τρίμηνο. ⁴⁷ Οι δίδυμοι είναι σίγουρα ΔΧ αν είναι διαφορετικού φύλου, επειδή οι δίδυμοι διαφορετικού φύλου είναι διωογενείς και όλοι οι διωογενείς δίδυμοι είναι ΔΧ. Οι ΜΧ δίδυμοι συνυπάρχουν με ενιαία πλακουντιακή μάζα, ίδιου φύλλου δίδυμο και πολύ λεπτή μεμβράνη μεταξύ τους. Ο πιο χρήσιμος δείκτης πρόβλεψης της χοριονικότητας είναι το σύμβολο λ με ευαισθησία και ειδικότητα 94-100% και 88-98,2%, αντίστοιχα. ^{48 - 50} Η μέτρηση του πάχους των υμένων μεταξύ των δίδυμων αποτελεί έναν λιγότερο αξιόπιστο δείκτη με ευαισθησία και ειδικότητα 92,6%. ⁵¹

Ο προσδιορισμός της αμνιονικότητας στο πρώτο τρίμηνο είναι απλός αν οι δίδυμοι είναι ΔΧ, επειδή όλοι οι ΔΧ δίδυμοι είναι διαμνιακοί (ΔΑ). Αν ωστόσο οι δίδυμοι είναι ΜΧ, η διαγνωστική προσέγγιση μεταξύ μόνο- και διαμνιακών διδύμων εξαρτάται κυρίως από την ηλικία κύησης κατά το υπερηχογράφημα. Αρχικά υποστηρίχτηκε ότι, ο προσδιορισμός της αμνιονικότητας στους ΜΧ διδύμους, στις αρχές του πρώτου τριμήνου, βασίζεται στον αριθμό των λεκιθικών ασκών: μονήρης λεκιθικός ασκός υπαινίσσεται ΜΑ δίδυμους ενώ η παρουσία δύο λεκιθικών ασκών μαρτυρεί ότι οι δίδυμοι είναι πιθανώς ΔΑ. ⁵² Ωστόσο, αρκετά πρόσφατα, αυτή η εικασία αμφισβητήθηκε. ^{53 , 54} Το 1/3 των ΜΧ-ΜΑ δίδυμων κυήσεων έχει 2 λεκιθικούς ασκούς. Η παρουσία 2 λεκιθικών ασκών σχετίστηκε με αυξημένη πιθανότητα κυοφορίας αρρένων διδύμων, χωρίς ευτυχώς, καμιά σημαντική επίπτωση στο περιγεννητικό αποτέλεσμα. ⁵⁵ Η διάγνωση της μονο-αμινονικότητας μπορεί να τεθεί μόνο μετά από την προσεκτική αναζήτηση της αμνιακής μεμβράνης που διαχωρίζει τα δίδυμα έμβρυα. ⁵⁶ Ο προσδιορισμός της αμνιονικότητας που χρησιμοποιεί την αναζήτηση του άμνιου σαφώς πρέπει να αποφεύγεται στο στάδιο αυτό της κύησης, επειδή το άμνιο αν και είναι άμεσα συνδεδεμένο με το έμβρυο καθίσταται μη ορατό υπερηχογραφικά. ^{57 , 58} Με την πρόοδο της κύησης, η αμνιακή κοιλότητα γεμίζει με υγρό και ο αμνιακός σάκος καθίσταται ορατός την 7η-8η εβδομάδα της κύησης, είτε ως διαφορετική μεμβράνη γύρω από το κάθε δίδυμο, αν είναι ΔΑ είτε ως μονή μεμβράνη που περιβάλει και τους δύο διδύμους, αν είναι ΜΧ. ⁵⁹ Προς το τέλος του πρώτου τριμήνου, στους ΜΧ-ΔΑ διδύμους, τα δύο άμνια βρίσκονται σε παράθεση μεταξύ τους δίνοντας την εντύπωση μιας λεπτής μεμβράνης εγκάρσια τοποθετημένης στον σάκο κύησης. Η μη απεικόνιση αυτής της διαχωριστικής μεμβράνης κατά το στάδιο αυτό σημαίνει ότι οι δίδυμοι είναι ΜΑ. Στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης, η μονο-αμνιονικότητα μπορεί να διαγνωστεί με βεβαιότητα όταν δεν μπορεί να εντοπιστεί η αμνιακή μεμβράνη, οι δίδυμοι είναι του ίδιου φύλου και οι ομφάλιοι λώροι είναι περιπλεγμένοι μεταξύ τους.

Υπερηχογραφικός προσδιορισμός χοριονικότητας και αμνιονικότητας σε δίδυμες κυήσεις κατά το πρώτο τρίμηνο

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΔΥΜΩΝ

Διχοριακά/διαμνιακά δίδυμα

Χρονικά, η υπερηχογραφική αξιολόγηση της ανατομίας των διδύμων πραγματοποιείται όπως και στις μονήρης κυήσεις. Τα ΔΧ δίδυμα έχουν ελαφρώς υψηλότερο ποσοστό συγγενών ανωμαλιών 3% συγκριτικά με τις μονήρεις που έχουν 2%, εκτός από τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες. ⁶⁰ Ο προδρομικός πλακούντας είναι πιο συχνός στις ΔΧ κυήσεις λόγω της αυξημένης μάζας του πλακούντα. ^{61 , 62} Υμενώδης έκφυση του ομφαλίου λώρου (VCI) παρατηρείται στο 8% των περιπτώσεων στα ΔΧ δίδυμα. ⁶³ Ποσοστό 40% των ΔΧ κυήσεων ταξινομούνται ως μικρά για την ηλικία κύησης έμβρυα με βάση το μοντέλο ανάπτυξης των μονήρων κυήσεων ⁶⁴ και ποσοστό 1% των ΔΧ δίδυμων κυήσεων σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης (IUGR) ⁶⁵ H σημαντική διαφορά στο βάρος γέννησης σχετίζεται με μεγαλύτερο αριθμό βλαβών στον πλακούντα του ελαφρύτερου διδύμου και όχι με αυτό καθεαυτό το βάρος του πλακούντα. ⁶⁶ Η μονή ομφαλική αρτηρία εμφανίζεται σε ποσοστό 1,7% στις δίδυμες, αλλά χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ ΜΧ και ΔΧ διδύμων, αποτελεί δείκτη μειωμένης εμβρυϊκής ανάπτυξης στο/στα δίδυμα με μονή ομφαλική αρτηρία και είναι τρεις φορές πιο συχνή στις δίδυμες από ό, τι στις μονήρεις κυήσεις. ^{67 , 68} Οι ΔΧ κυήσεις στις οποίες παρατηρείται ασύμμετρος εμβρυϊκή ανάπτυξη CRL, τουλάχιστον κατά 11%, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο παρουσίας δομικών ανωμαλιών στο ασύμμετρα αναπτυσσόμενο έμβρυο καθώς και ενδομήτριο θάνατο πριν από τις 20W της κύησης ⁶⁹. Ωστόσο, ελλείψει δομικών ανωμαλιών, η ασύμμετρος ανάπτυξη CRL≥ 10% στις ΔΧ δίδυμες κυήσεις δεν φαίνεται να σχετίζεται με άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες στην συνέχεια της κύησης πλην ίσως μιας μικρής αύξησης του κινδύνου της εμβρυϊκής θνησιμότητας, με μικρή προγνωστική αξία. ⁷⁰ Η παρακολούθηση με υπερηχογράφημα συνιστάται κάθε 4-6 εβδομάδες η οποία πρέπει να συμπεριλαμβάνει την αξιολόγηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης του κάθε εμβρύου, την διαφορά του μεγέθους των διδύμων και τον όγκο του αμνιακού υγρού των διδύμων. ⁷¹

Μονοχοριακά/διαμνιακά δίδυμα

Η συχνότητα επιπλοκών στα ΜΧ-ΔΑ δίδυμα είναι υψηλότερη από ό, τι στα ΔΧ δίδυμα λόγω του κοινού πλακούντα ο οποίος εμφανίζει αγγειακές αναστομώσεις. Όλα τα ΜΧ δίδυμα έχουν αγγειακές αναστομώσεις στον πλακούντα που μοιράζονται και συνεπώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αγγειακής επικοινωνίας μεταξύ των εμβρύων. Λαμβάνοντας υπόψη τις αγγειακές αναστομώσεις, ο ενδομήτριος θάνατος (IUD) του ενός διδύμου επηρεάζει περίπου το 6% των δίδυμων κυήσεων ⁷² και μπορεί να έχει σοβαρές επιπτώσεις στον επιζώντα δίδυμο, 10%-15% αυξημένο κίνδυνο ενδομήτριου θανάτου και 10%-30% πιθανότητα εγκεφαλικής βλάβης. ^{73 , 74}Οι πλακουντιακές αγγειακές αναστομώσεις οδηγούν επίσης σε κινδύνους που είναι μοναδικοί για τα ΜΧ δίδυμα. Υπάρχει 10% κίνδυνος ανάπτυξης του συνδρόμου μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο (TTTS), 10% κίνδυνος επιλεκτικής ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης (sIUGR), 3% κίνδυνος ακολουθίας αναιμίας-πολυκυτταραιμίας (TAPS). ⁷⁵

Μονοχοριακά/μονοαμνιακά δίδυμα

Τα ΜΑ δίδυμα κινδυνεύουν από μοναδικές και σοβαρές επιπλοκές καθώς διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο περιγεννητικής νοσηρότητος και θνησιμότητος μεταξύ όλων των διδύμων κυήσεων. Εκτός από τους κινδύνους που αντιμετωπίζουν όλα τα δίδυμα (προωρότητα, sIUGR), όλα τα ΜΧ δίδυμα (TTTS) και όλα τα μονοζυγωτικά δίδυμα (συγγενείς ανωμαλίες διάπλασης), τα ΜΑ δίδυμα αντιμετωπίζουν και έναν μοναδικό κίνδυνο αυτόν της περίπλεξης των λώρων καθώς οι ομφάλιοι λώροι των δύο διδύμων προσφύονται κοντά και κεντρικά στην επιφάνεια του πλακούντα. ^{76 , 77} Κάποιοι μελετητές ανέφεραν υψηλά ποσοστά 30-70% περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας στις ΜΑ δίδυμες κυήσεις. ^{78- 80} Ωστόσο, πρόσφατες δημοσιεύσεις αναφέρουν βελτιωμένα ποσοστά περιγεννητικής επιβίωσης, θνησιμότητα 10-20%. ^{81 - 86} Αν και, το υψηλό ποσοστό θνησιμότητας οφείλεται εν μέρει στις συχνές συγγενείς ανωμαλίες και τις επιπλοκές των ΜΧ διδύμων: πρόωρος τοκετός και χαμηλό βάρος γέννησης, ⁸⁷ εν τούτοις μια άλλη σημαντική αιτία θανάτου είναι αυτή της περίπλεξης των ομφάλιων λώρων. Η περίπλεξη των ομφάλιων λώρων μπορεί να συμβεί στο 100% των ΜΑ διδύμων ενώ τα ποσοστά θανάτων κυμαίνονται από 0-50% μεταξύ των ερευνητικών ομάδων. ^{88 - 93} Βιβλιογραφικές αναφορές περιγράφουν επιτυχείς κολπικούς τοκετούς σε έμβρυα με περιπλεγμένους ομφαλίους λώρους και αληθείς κόμβους. ⁷⁴ Δεν υπάρχει καμία σύσταση για το κατά πόσον τέτοιες κυήσεις θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με εισαγωγή στο νοσοκομείο. Ωστόσο, η παρακολούθηση των νοσοκομειακών ασθενών εμφανίζει παρόμοια εμβρυϊκή θνησιμότητα με τη διαχείριση των εξωτερικών ασθενών, 3,3% έναντι 10,8%. ⁹⁴

Ασύμμετρη ανάπτυξη και ενδομήτριος υπολειπόμενη ανάπτυξη

Ο όρος ασύμμετρος ανάπτυξη αναφέρεται στην διαφορά του βάρους γέννησης μεταξύ των εμβρύων των διδύμων κυήσεων. Παρόλο που, πάντοτε υπάρχει ένας βαθμός ασύμμετρης ανάπτυξης μεταξύ των εμβρύων σε όλες τις δίδυμες κυήσεις, εντούτοις, αυτή η διαφορά συσχετίστηκε με ένα πλήθος ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων όπως: περιγεννητική θνησιμότητα, ενδομήτριος θάνατος, πρόωρος τοκετός, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) και εισαγωγή στη μονάδα εντατικής θεραπείας των νεογνών. ^{95 - 99} Ενώ η ασύμμετρος ανάπτυξη αποτελεί έναν ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα, ασαφές παραμένει το ιδανικό όριο πάνω από το οποίο αξιόπιστα θα μπορούσε να προβλεφθεί ένα ανεπιθύμητο περιγεννητικό αποτέλεσμα και εάν ο υπέρηχος μπορεί να προβλέψει ασύμμετρο βάρος γέννησης. Η κλινική σημασία της ασύμμετρης ανάπτυξης CRL στις δίδυμες ΔΧ κυήσεις μελετήθηκε από κάποιους ερευνητές. Οι κυήσεις που περιπλέκονταν από δομικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες είχαν σημαντικά μεγαλύτερη διαφορά μέσης τιμής CRL,(4,0 mm έναντι 2,0 mm, P = 0,02) των κυήσεων χωρίς εμβρυϊκές ανωμαλίες και σχετίζονταν με δομικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες σε ποσοστό 22,2% και 2,8%, αντίστοιχα. ¹⁰⁰ Ασύμμετρος ανάπτυξη CRL ≥10% στις 10-14W είχε χαμηλή προγνωστική αξία στην πρόβλεψη ανεπιθύμητου περιγεννητικού αποτελέσματος. ¹⁰¹ Το ίδιο χαμηλή παρέμεινε η προγνωστική αξία της ασύμμετρης ανάπτυξης ≥ από 15-25% στο δεύτερο τρίμηνο όταν εξαιρέθηκαν οι κυήσεις συσχετίστηκαν με δομικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες. ^{102 - 104} Όμως, η συνδυασμένη υπερηχογραφική αξιολόγηση πρώτου και δεύτερου τριμήνου, στις 11-14W και 16W αντίστοιχα, μπορεί να εντοπίσει το 58% των μαιευτικών επιπλοκών με ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR) 8%. ¹⁰⁵ Το περιβάλλον της μήτρας συνήθως είναι ικανό και μπορεί να καλύψει τις μεταβολικές ανάγκες και των δύο διδύμων στο δεύτερο και τις αρχές του τρίτου τριμήνου της κύησης, δηλαδή μέχρι τις 28–32W. ¹⁰⁶ Μετά από τις 32W, ο ρυθμός ανάπτυξης του μικρότερου διδύμου αποκλίνει από το αναμενόμενο και παρατηρείται ασύμμετρος ανάπτυξη ενώ το βάρος του μεγαλύτερου διδύμου ακολουθεί τις καμπύλες ανάπτυξης που παρατηρούνται στις μονήρεις κυήσεις. ¹⁰⁷ Το γεγονός αυτό υποδηλώνει ότι η ασύμμετρος ανάπτυξη μεταξύ των διδύμων (MX&ΔX) στο πρώτο τρίμηνο δεν είναι αποτέλεσμα μητροπλακουντιακής ανεπάρκειας αλλά πιθανά συσχετίζεται με την παρουσία κάποιας συγγενούς ανωμαλίας. Ενώ ο εντοπισμός της ασύμμετρης ανάπτυξης προσδιορίζεται στις 28–32W της κύησης, η ιδανικότερη ηλικία κύησης για την υπερηχογραφική εκτίμηση της ασύμμετρης ανάπτυξης δεν έχει καθοριστεί επακριβώς.

Ως έμβρυα με ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη (IUGR) χαρακτηρίζονται τα δίδυμα των οποίων το βάρος είναι < από την 10η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης σύμφωνα με τις καμπύλες ανάπτυξης των μονήρων κυήσεων για την αντίστοιχη ηλικία κύησης ή διαφορά στο βάρος γέννησης > από 20%. Δύο είναι οι βασικές αιτίες του χαμηλού βάρους γέννησης της δίδυμης κύηση: η IUGR και η προωρότητα. Η IUGR επιπλέκει το 15%-30% των διδύμων κυήσεων και συνήθως αφορά το ένα από τα δύο έμβρυα. Οι καμπύλες ανάπτυξης στις δίδυμες κυήσεις είναι αντίστοιχες με εκείνες των μονήρων κυήσεων μέχρι τις 28 εβδομάδες της κύησης, μετά ο ρυθμός ανάπτυξης συνήθως επιβραδύνεται. Τα μικρά για την ηλικία τους δίδυμα έμβρυα, με βάση τις καμπύλες ανάπτυξης των μονήρων κυήσεων, διατρέχουν τον αντίστοιχο περιγεννητικό κίνδυνο των μονήρων κυήσεων.

Τρείς κυρίως μέθοδοι χρησιμοποιούνται για την παρακολούθηση της ανάπτυξης των διδύμων:

Α) η ανάπτυξη του κάθε διδύμου υπολογίζεται ξεχωριστά με βάση τις καμπύλες ανάπτυξης των μονήρων κυήσεων. IUGR θεωρείται όταν το εκτιμώμενο εμβρυϊκό βάρος (EFW) αλλά και η περίμετρος κοιλιάς (AC) βρίσκονται κάτω από την 10η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης για την αντίστοιχη ηλικία κύησης

Β) παίρνοντας ως πρότυπο ανάπτυξης το EFW ή την AC του μεγαλύτερου διδύμου υπολογίζεται ο βαθμός ασύμμετρης ανάπτυξης των διδύμων από τον μαθηματικό τύπο: (Α-Β/A)x100, όπου Α είναι το EFW ή η AC του μεγαλύτερου διδύμου και Β το EFW ή η AC του μικρότερου. Μια αναδρομική μελέτη διερεύνησε αν η ασύμμετρη ανάπτυξη EFW ή AC ≥ από 15-25% μπορούσε να προβλέψει αντίστοιχο ασύμμετρο βάρος γέννησης (BW). Μεταξύ των διαφορετικών μεθόδων εκτίμησης του εμβρυϊκού βάρους η μέθοδος που χρησιμοποιούσε τους παραμέτρους βιομετρίας (BPD/AC/FL) είχε υψηλότερα ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας: (70,3% και 82,1% για EFW ≥ 15%), (65,4% και 90,8% για EFW ≥ 20%) και (57,7% και 95,2% για EFW ≥ 25%). ¹⁰⁸ Τρεις μελέτες διερεύνησαν τη διαγνωστική απόδοση του ασύμμετρου EFW ≥ 15-25% στην πρόβλεψη υψηλότερου βαθμού ασύμμετρο BW. Aσύμμετρο EFW ≥ 15% είχε ευαισθησία 84,2% και ειδικότητα 82,0% στην πρόβλεψη ασύμμετρου BW ≥ 20%, ασύμμετρο EFW ≥ 20% είχε ευαισθησία 77,5% και ειδικότητα 90% στην πρόβλεψη BW ≥ 25% και ασύμμετρο EFW ≥ 25%, ευαισθησία 78% και ειδικότητα 96% στην πρόβλεψη BW ≥ 30% ^{109 - 111} Περίπου το 16% των δίδυμων κυήσεων έχουν ασύμμετρη ανάπτυξη 20%. ¹¹²

Γ) Μια πιο ευαίσθητη μέθοδος στην διάγνωση της ασύμμετρης ανάπτυξης βασίστηκε στην διαφορά της περιμέτρου της κοιλιάς (AC) των διδύμων η οποία υπολογίζεται από την απλή αφαίρεση της AC του μεγαλύτερου διδύμου μείον AC του μικρότερου διδύμου. Διαφορά AC ≥ από 20mm προέβλεψε ασύμμετρο βάρος γέννησης διδύμων τουλάχιστον ≥ 20% με ευαισθησία 80%, ειδικότητα 85% και θετική προγνωστική αξία (PPV) 62%. ¹¹³ Τα ποσοστά αυτά επιβεβαιώθηκαν και από άλλη μελέτη. ¹¹⁴ Συνήθως τα έμβρυα που εμφανίζουν διαφορές στην ανάπτυξη, το μεγαλύτερο έμβρυο αντιστοιχεί στην εβδομάδα κύησης ενώ το μικρότερο σταδιακά επιβραδύνει τον ρυθμό ανάπτυξης. Η πιθανότητα και τα δύο δίδυμα να είναι μικρά είναι διπλάσια στα ΜΧ-δίδυμα 17% σε σχέση με τα ΔΧ-δίδυμα, 8 %.

Σοβαρή ασύμμετρος ανάπτυξη μεταξύ ΜΧ/ΔΧ διδύμων παρατηρείται στο 11,3% και 12,1% αντίστοιχα. Όμως, ο μηχανισμός εγκατάστασης της ασύμμετρης ανάπτυξης είναι διαφορετικός για κάθε ομάδα διδύμων. Η ασύμμετρη ανάπτυξη στα ΜΧ δίδυμα είναι απρόβλεπτη και μπορεί να εμφανιστεί είτε πρώιμα είτε όψιμα στην κύηση. Η ανάπτυξη των ΜΧ διδύμων επηρεάζεται από τρείς παραμέτρους: α) την κατανομή του πλακούντα μεταξύ των διδύμων, β) την παρουσία αγγειακών αναστομώσεων και γ) την επιτυχή διείσδυση των δύο τμημάτων του πλακούντα. Στα ΔΧ δίδυμα η ατελής διείσδυση τροφοβλαστικού ιστού ενοχοποιείται ως αίτιο υπολειπόμενης ανάπτυξης με μηχανισμό αντίστοιχο με αυτόν που παρατηρείται στις μονήρεις κυήσεις. Η ασύμμετρος ανάπτυξη δεν θα πρέπει να συγχέεται με το TTTS καθώς αποτελεί μια διαφορετική νοσολογική οντότητα η οποία μπορεί και προσβάλλει τόσο τις ΔΧ όσο και τις ΜΧ δίδυμες κυήσεις και σε κάθε περίπτωση πρέπει να γίνεται διάκριση από το TTTS που προσβάλει μόνο τις ΜΧ δίδυμες κυήσεις. Η στρατηγική διαχείρισης των δίδυμων κυήσεων μόλις ανιχνευθεί ασύμμετρος ανάπτυξη είναι δύσκολη επειδή δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να αξιολογούν τις διαφορετικές επιλογές διαχείρισης: συνέχιση παρακολούθησης ή τοκετός?. Τα δίδυμα με μεγάλη ασύμμετρη ανάπτυξη διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο περιγεννητικής θνησιμότητας. Ωστόσο, δεδομένης της μέτριας διαγνωστικής ακρίβειας, η ασύμμετρη ανάπτυξη καθεαυτή δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως η κύρια ένδειξη πρόκλησης τοκετού αλλά να συνυπολογίζονται και άλλοι παράγοντες, όπως: ηλικία κύησης, η χοριονικότητα και το Doppler υπερηχογράφημα. ¹¹⁵

Πρόωρος τοκετός

Ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού (PTB) <37Ws και <32Ws της κύησης είναι 8-9 φορές υψηλότερος στη δίδυμο από ότι στις μονήρεις κυήσεις ¹¹⁶ και αντιπροσωπεύει περίπου το 50% των επιπλοκών. ^{117 , 118} Σε ένα σύνολο 552 διδύμων κυήσεων το 64,3% των νεογνών ήταν πρόωρα και μόλις το 35,7% τελειόμηνα. Το 14,5% των πρόωρων διδύμων νεογνών γεννήθηκε μεταξύ 32-34Ws και το 49,8% μεταξύ 34-36Ws. ¹¹⁹ Τα ποσοστά αυτά επιβεβαιώθηκαν και από άλλες μελέτες. ¹²⁰ Η νεογνική νοσηρότητα και θνησιμότητα συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου της αναπνευστικής δυσχέρειας (ΑRDS), της σηψαιμίας, της εγκεφαλικής αιμορραγίας, της φωτοθεραπείας και της διασωλήνωσης στην αίθουσα τοκετών είναι συχνότερες μεταξύ των πρόωρων παρά των τελειόμηνων διδύμων. ¹²¹ Δύο από τις πλέον σημαντικές εξελίξεις στη μαιευτική τα τελευταία 20 χρόνια ήταν α) η ανακάλυψη ότι το βραχύ μήκος τραχήλου (CLS) στο δεύτερο τρίμηνο αποτελεί τον ισχυρότερο παράγοντα πρόγνωσης PTB σε ασθενείς υψηλού και χαμηλού κινδύνου ^{1221 -124} επιτρέποντας τον καθολικό έλεγχο του τραχήλου, ¹²⁵ και β) η εισαγωγή υποσχόμενων θεραπειών για την πρόληψη του PTB σε ασθενείς με ανεπάρκεια τραχήλου. ^{126 - 131} Σε συμπτωματικούς ασθενείς ο βραχύς τράχηλος είναι ένας ισχυρός προγνωστικός παράγοντας PTB, όμως η προγνωστική του αξία εξαρτάται από την ηλικία κύησης κατά την στιγμή της διάγνωσης, από το μήκος του τραχήλου και επιπρόσθετα από τα κλινικά συμπτώματα της εγκύου ασθενούς. ¹³² Παραδοσιακά, βραχύς τράχηλος ορίζεται ο τράχηλος με μήκος < 25mm. ¹³³ Πολλοί συγγραφείς πρότειναν ότι ένα μήκος τραχήλου μεταξύ 15-30 mm στις 18–26Ws της κύησης σχετίζεται με αυξημένο PTB. ^{134 - 137} Η γνώση του φυσιολογικού μοτίβου των παρατηρούμενων μεταβολών στον τράχηλο της μήτρας είναι απαραίτητη για την ορθότερη παρακολούθηση των δίδυμων κυήσεων υψηλού κινδύνου για PTB με επαναλαμβανόμενα διακολπικά υπερηχογραφήματα (TVS). ¹³⁸ Στην πρώτη εξέταση περίπου στις 24Ws το μήκος του τραχήλου ήταν παρόμοιο σε ασθενείς με PTB και τελειόμηνο τοκετό ≥ 36 (μέσος όρος, 39 έναντι 41mm), στις 28Ws ο τράχηλος ήταν ελαφρώς μικρότερος σε ασθενείς με PTB (μέσος όρος, 30 έναντι 34mm) και στις 32Ws ο τράχηλος ήταν πολύ μικρότερος στις ασθενείς με PTB (μέσος όρος, 18 έναντι 31mm). Ο ρυθμός μείωσης του τραχήλου της μήτρας ήταν υψηλότερος στις ασθενείς με PTB από ότι σε τελειόμηνο (μέσος όρος, 2,9 έναντι 1,8 mm/W). Το πλάτος του τραχήλου παρέμεινε αμετάβλητο στις περισσότερες ασθενείς με PTB (5/8) και μόνο σε μία με τοκετό ≥ 36Ws, (1/12) και έγινε παχύτερος στις υπόλοιπες γυναίκες. Το πλάτος του τραχήλου κατά την πρώτη εξέταση ήταν παρόμοιο σε ασθενείς με PTB και τελειόμηνο τοκετό ≥ 36 (μέσος όρος, 38 έναντι 38mm), αλλά στις ασθενείς με PTB ο τράχηλος ήταν λεπτότερος 0-6 ημέρες πριν από την έναρξη αυτόματου τοκετού (μέσος όρος, 40 έναντι 48mm) ¹³⁹

Το TVS είναι πιο αξιόπιστη μέθοδος πρόβλεψης PTB από ότι η γυναικολογική εξέταση, ¹⁴⁰ το διακοιλιακό υπερηχογράφημα που απαιτεί πλήρωση της ουροδόχου κύστεως και μπορεί να επηρεάσει ψευδώς αρνητικά το αποτέλεσμα ¹⁴¹ και το διαπερινεϊκό υπερηχογράφημα που εμφανίζει ανεπαρκή απεικόνιση σε ποσοστό > από το 50% των περιπτώσεων. ¹⁴² Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς η TVS μπορεί να διενεργηθεί ως stress test για την έγκαιρη ανίχνευση της ανεπάρκειας τραχήλου σε στάδιο το οποίο είναι αναστρέψιμο. Κατά καιρούς έχουν μελετηθεί: ο χειρισμός Valsalva, ¹⁴³ η καταπόνηση της εγκύου ασθενούς με ήπια σωματική άσκηση για παράδειγμα ανεβοκατέβασμα σκάλας, ανόρθωση μέσης σε κεκλιμένη θέση, ¹⁴⁴ διαπυθμενική πίεση εξετάζοντος. ¹⁴⁵ Επίσης έχουν μελετηθεί οι αλλαγές στο μήκος του τραχήλου με TVS σε όρθια θέση και ύπτια θέση. ¹⁴⁶ Η αξιολόγηση του τραχήλου σε όρθια θέση μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την έγκαιρη ανίχνευση χοάνης (funneling) που θα επιτρέψει πρώιμα την κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση για την αποφυγή PTB. ¹⁴⁷ Σημεία ανεπάρκειας τραχήλου εμφανίστηκαν συχνότερα σε όρθια παρά σε ύπτια θέση, το μέσο CL μειώθηκε από 48 σε 21mm στην όρθια και από 50 σε 27mm στην ύπτια θέση με την πρόοδο της κύησης, η παρουσία funneling παρατηρήθηκε από τις 20W της κύησης στην όρθια θέση και πολύ αργότερα στην ύπτια θέση, μετά από τις 35W.¹⁴⁸

Προγεστερόνη

Η πρώτη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη (RCT) χρησιμοποίησε κολπική προγεστερόνη (μία κάψουλα 200mg κάθε βράδυ) στο γενικό πληθυσμό ασθενών με μικρό μήκος τραχήλου (CL ≤15mm). H κολπική προγεστερόνη μείωσε σημαντικά το ποσοστό PTB <34Ws (19,2% έναντι 34,4% χωρίς θεραπεία), αλλά η μείωση της νεογνικής νοσηρότητας δεν ήταν σημαντική (8,1 % έναντι 13,8%). ¹⁴⁹ Η δεύτερη μελέτη χρησιμοποίησε κολπική προγεστερόνη (γέλη 90mg ημερησίως) σε ασθενείς με μικρό μήκος τραχήλου της μήτρας (CL ≤10-20mm). Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία συγκριτικά με τους ασθενείς με εικονικό φάρμακο, είχαν μείωση 45% στην πρωτογενή έκβαση του PTB <33Ws (8,9% έναντι 16,1%), 50% μείωση του PTB < 28Ws (5,1% έναντι 10,3%) και 38% μείωση στο PTB <35Ws (14,5% έναντι 23,3%). Στην ομάδα που υποβλήθηκε σε αγωγή, υπήρξε σημαντική βελτίωση στα νεογνικά αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένου του μειωμένου ποσοστού ΑRDS (3,0% έναντι 7,6%), της νεογνικής νοσηρότητας ή θνησιμότητας (7,7% έναντι 13,5%) και βάρος γέννησης <1500 g (6,4% έναντι 13,6%). ¹⁵⁰ Η χορήγηση κολπικής προγεστερόνης (90-100mg ημερησίως) σε έγκυες ασθενείς δευτέρου τριμήνου με κοντό τράχηλο (CL ≤ 25mm), μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο PTB <33Ws της κύησης κατά 31 % και το νεογνικό θάνατο κατά 47%. ¹⁵¹ Επιπλέον, οι ασθενείς που έλαβαν κολπική προγεστερόνη είχαν σημαντικά μειωμένο κίνδυνο PTB <35, <34, <32 και <30Ws, αυτόματου πρόωρου τοκετού <33 και <34Ws, περιγεννητικού θανάτου, σύνθετης νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, ARDS, βάρος γέννησης <1500 g και χρήσης μηχανικού αερισμού. ¹⁵² Η έκθεση των εμβρύων στην κολπική προγεστερόνη, δεν είχε επιβλαβείς επιπτώσεις στα μακροπρόθεσμα νευροαναπτυξιακά αποτελέσματα παιδιών μεταγεννητικής ηλικίας 48-60 μηνών. ^{153 , 154}

Περίδεση

Αρχικά, η περίδεση τραχήλου οποία επικεντρώθηκε σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με κοντό τράχηλο (CL <25mm) και είχε ενθαρρυντικά αποτελέσματα. ¹⁵⁵ Ωστόσο, αυτά τα αποτελέσματα δεν επιβεβαιώθηκαν από άλλες μελέτες. ^{156 - 158} Μια τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη (RCT) που χρησιμοποίησε την περίδεση τραχήλου ως πρόληψη PTB σε ασθενείς με κοντό τράχηλο (CL <25mm) στο δεύτερο τρίμηνο και ιστορικό αυτόματου PTB μεταξύ 17-34Ws δεν απέτρεψε τον PTB <35Ws αλλά συσχετίστηκε με μείωση του PTB όταν το μήκος τραχήλου CL <15mm. ¹⁵⁹ Συνεπώς, εύλογα μπορεί να συμπεράνει κανείς ότι η περίδεση δεν λειτουργεί για ασθενείς με ιστορικό PTB και CL <25-15mm παραμένει όμως αποτελεσματική για ένα μικρό υποσύνολο ασθενών με CL <14-5mm. ¹⁶⁰

Πεσσός

Eιδικά σχεδιασμένοι πεσσοί σιλικόνης έχουν προταθεί ως υποστήριξη τραχήλου σε έγκυες ασθενείς με επώδυνη πίεση προς τα κάτω κυρίως κατά την όρθια θέση, τη βάδιση ή σε ασθενείς με αυξημένη ενδομήτρια πίεση, π.χ., δίδυμο κύηση, συγγενείς ανωμαλίες μήτρας και μείωση στο μήκος του τραχήλου. ¹⁶¹ Η χρήση τραχηλικού πεσσού για την πρόληψη PTB σε μη επιλεγμένες ασυμπτωματικές ασθενείς πολύδυμης κύησης είχε φτωχό περιγεννητικό αποτέλεσμα και δεν μείωσε την ηλικία κύησης κατά τον τοκετό. Ωστόσο, μεταξύ των ασθενών με CL <38mm, το φτωχό περιγεννητικό αποτέλεσμα ήταν λιγότερο συχνό και τα ποσοστά PTB <28 και <32Ws ήταν χαμηλότερα σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. ¹⁶² Φτωχά αποτελέσματα αναφέρθηκαν και από μια μεγαλύτερη μελέτη σε μη επιλεγμένες δίδυμες κυήσεις (n = 1180; 590 σε κάθε ομάδα) καθώς δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ των ομάδων πεσσού και ελέγχου ως προς τον PTB ή οποιαδήποτε άλλη δυσμενή περιγεννητική έκβαση. ¹⁶³ Σε μια προοπτική, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 5 νοσοκομεία στην Ισπανία σε ασθενείς με κοντό CL ≤25mm, ο PTB <34Ws ήταν σημαντικά λιγότερο συχνός στην ομάδα που έφερε πεσσό από ότι στην ομάδα ελέγχου (16,2% έναντι (39,4%). ¹⁶⁴ Σε άλλη μελέτη με κοντό CL <15mm, σημαντικά λιγότερο συχνός ήταν ο PTB <36Ws και <32Ws στις ασθενείς με πεσσό από την ομάδα ελέγχου (35% έναντι 53%) και (0% έναντι 31%), αντίστοιχα. Το μέσο διάστημα από την τοποθέτηση του πεσσού έως την έναρξη του αυτόματου τοκετού ήταν 85days και 67days, αντίστοιχα στην ομάδα με πεσσό και χωρίς. ¹⁶⁰ Όλες οι γυναίκες που αντιμετωπίστηκαν με πεσσό παραπονέθηκαν για αυξημένες κολπικές εκκρίσεις χωρίς ωστόσο να σημειωθούν άλλες σημαντικές επιπλοκές που θα μπορούσαν να αποδοθούν στη χρήση του πεσσού. ¹⁶⁵

ΕΜΒΡΥΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΣΕ ΜΟΝΟΖΥΓΩΤΙΚΑ ΔΙΔΥΜΑ

Ο επιπολασμός των μονοζυγωτικών διδύμων είναι 1/200 γεννήσεις, παραμένει σταθερός σε όλο τον κόσμο και είναι ανεξάρτητος από την φυλή, την ηλικία της μητέρας, την κληρονομικότητα και τις τεχνικές της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. ¹⁶⁶ Ο επιπολασμός των μονοζυγωτικών διδύμων είναι 3 φορές μεγαλύτερος κατά την σύλληψη παρά κατά την γέννηση καθώς ένα μεγάλο μέρος των μονοζυγωτικών διδύμων αποβάλλεται αυτόματα λόγω θανατηφόρων δομικών ανωμαλιών. Το 15-20% των μονοζυγωτικών διδύμων κυήσεων εμφανίζει συγγενείς δομικές ανωμαλίες. ¹⁶⁷ Οι μονοζυγωτικές δίδυμες κυήσεις διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας συγκριτικά με τις διζυγωτικές δίδυμες κυήσεις λόγω του υψηλού κινδύνου πρόωρου τοκετού, της ασύμμετρης ανάπτυξης των διδύμων και των μοναδικών επιπλοκών για μονοχοριακούς πλακούντες, όπως το σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο (TTTS), την ακολουθία της ανεστραμμένης αρτηριακής ροής (TRAP), την επιλεκτική ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη (sIUGR) και το σύνδρομο εμβολισμού των διδύμων. ^{168 - 172}

Ενδομήτριος θάνατος και σύνδρομο εμβολισμού διδύμων

Ο κίνδυνος ενδομήτριου θανάτου είναι μεγαλύτερος στις δίδυμες κυήσεις από ότι στις μονήρεις και αυξάνει όσο αυξάνει ο αριθμός των κυοφορούμενων εμβρύων.¹⁷³ Ενδομήτριος θάνατος του ενός εμβρύου εμφανίζεται στο 3,8-6,8% όλων των διδύμων κυήσεων ^{174 - 176} και έχει ως επακόλουθο την σημαντική αύξηση του κινδύνου επιπλοκών στον εναπομείναντα δίδυμο συμπεριλαμβανομένου του ενδομήτριου θανάτου, του πρόωρου τοκετού και της εγκεφαλικής βλάβης.  ¹⁷⁷ Στις 10-14Ws της κύησης, ενδομήτριος θάνατος του ενός εμβρύου συμβαίνει στο 2% στις μονήρεις κυήσεις, στο 4% στις ΔΧ και < από 1% στις ΜΧ κυήσεις. Ενδομήτριος θάνατος και των δύο διδύμων στο πρώτο τρίμηνο συμβαίνει στο 1,6% των ΔΧ και στο 2% των ΜΧ διδύμων κυήσεων. Μετά τις 14Ws της κύησης, ενδομήτριος θάνατος του ενός εμβρύου συμβαίνει στο 1,1% των ΔΧ και στο 3,6% των ΜΧ διδύμων ¹⁷⁸ ενώ ενδομήτριος θάνατος και των δύο διδύμων εμβρύων συμβαίνει στο 4% των ΔΧ και στο 12% των ΜΧ κυήσεων. ¹⁷⁹ Ο Lee και οι συνεργάτες του υπολόγισαν επίσης τον πιθανό κίνδυνο εμβρυϊκού θανάτου σε μια "φαινομενικά φυσιολογική" ομάδα 130 MC-διδύμων ο οποίος ήταν 1,7% στις 30-33Ws, αυξήθηκε σε 2% στις 34Ws και στη συνέχεια παρέμεινε σχετικά σταθερός έως και > από τις 38Ws της κύησης. ¹⁷⁷ Η διεξαγωγή μιας συστηματικής ανασκόπησης και μετα-ανάλυσης από τον Danon και τους συνεργάτες του έδειξε έναν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο ενδομήτριου θανάτου σε ανεπίπλεκτα MC-δίδυμα τα οποία είχαν αναλογία πιθανότητας κατά 3,67 φορές περισσότερο από τα αντίστοιχα ανεπίπλεκτα DC-δίδυμα στις 34–35Ws. Από τις τέσσερις μελέτες που συμπεριλαμβάνονταν στη μετα-ανάλυση, υπήρχαν πέντε ενδομήτριοι θάνατοι κατά τη διάρκεια της 34ης-35ης εβδομάδας εκ των 391 MC-διδύμων (1,2%) συγκριτικά με το 0,3% της ομάδας των DC-διδύμων. ¹⁸⁰ Περισσότερο καθησυχαστικά ήταν τα δεδομένα από άλλους ερευνητές. Ο Lewi και οι συνεργάτες του ανέφεραν πιθανό κίνδυνο εμβρυϊκού θανάτου 1,2% στις 30–32Ws, ο οποίος μειώθηκε στο 0,7% στις 36Ws. Δεν υπήρχαν άλλοι εμβρυϊκοί θάνατοι μετά τις 36W από τα 149 MC-δίδυμα της μελέτης. ¹⁸¹ Παρόμοια αποτελέσματα ανακοίνωσε η Simoes και οι συνεργάτες της στην μελέτη τους που αφορούσε μια ομάδα 193 ανεπίπλεκτων MC-διδύμων κυήσεων αναφέροντας πιθανό κίνδυνο εμβρυϊκού θανάτου 1,2% στις 30–32W, ο οποίος μειώθηκε σε 0,4% στις 36Ws, δεν υπήρχαν θάνατοι μετά από τις 36Ws. ¹⁸² Ωστόσο, κατά την Sullivan και τους συνεργάτες της ο πιθανός κίνδυνος εμβρυϊκού θανάτου στα MC-δίδυμα ήταν 0,14% στις 32Ws με μια μη σημαντική ανοδική τάση σε 0,46% στις 37Ws. ¹⁸³

Στις ΔΧ κυήσεις ο βασικός κίνδυνος για τον εναπομείναντα δίδυμο είναι η αποβολή ή ο πρόωρος τοκετός. Αντίθετα, στις ΜΧ κυήσεις μετά τον θάνατο του ενός εμβρύου ο κίνδυνος για ενδομήτριο θάνατο στον εναπομείναντα δίδυμο είναι ιδιαίτερα αυξημένος κυρίως λόγω της εμφάνισης του οξέως συνδρόμου της εμβρυο-εμβρυϊκής μετάγγισης από το ζων προς το νεκρό έμβρυο. Μετά την κυκλοφορική καταπληξία του νεκρού διδύμου λαμβάνει χώρα μαζική μετάγγιση από το ζων προς το νεκρό δίδυμο με επακόλουθο οξεία και βαριά υποογκαιμία στον ζώντα δίδυμο. Εάν τελικά ο ζων δίδυμος διασωθεί διατρέχει υψηλό κίνδυνο εμφάνισης δομικής ανωμαλίας προκαλούμενης από την δίοδο θρομβοπλαστικού υλικού από την κυκλοφορία του νεκρού διδύμου στην κυκλοφορία του ζώντος διδύμου με αποτέλεσμα την εμβολή του. Η κατάσταση αυτή είναι γνωστή ως σύνδρομο εμβολισμού των διδύμων. Μια άλλη αιτιολογία γι' αυτή τη βλάβη θα ήταν η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη με συνοδό πολυσυστηματική βλάβη. ^{184 - 187} Οποιοδήποτε από αυτά τα σενάρια μπορεί να οδηγήσει σε αγγειακές ρήξεις και βαρύ τραυματισμό του ζώντος διδύμου με επιπτώσεις στον εγκέφαλο, το γαστρεντερικό, τους νεφρούς, το μυοσκελετικό. Αυτοί οι τραυματισμοί περιλαμβάνουν απλασία δέρματος, μικροκεφαλία, υδροκεφαλία, πορεγκεφαλία/υδρανεγκεφαλία, νέκρωση του νεφρικού φλοιού, πεταλοειδή νεφρό, ατρησία εντέρου, ελλείμματα πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και ακρωτηριασμούς των άκρων. ^{188 - 194} Η προσφυγή στην άμεση διενέργεια τοκετού-εντός 24ώρου-στο επιζών δίδυμο θεωρείται απίθανο ότι μπορεί να επηρεάσει το περιγεννητικό αποτέλεσμα μετά τον θάνατο του άλλου διδύμου. ¹⁹⁵ Η πολυκυστική εγκεφαλομαλακία εμφανίζεται στο 20% περίπου των επιζώντων διδύμων μετά τον ενδομήτριο θανάτου του ενός δίδυμου στις ΜΧ δίδυμες κυήσεις. ¹⁹⁶ Ο Karageyim Karsidag και οι συνεργάτες του ανέφεραν διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη και πολυκυστική εγκεφαλομαλακία στο επιζών νεογέννητο, 30' μετά τον θάνατο του ενός διδύμου και την διενέργεια άμεσου τοκετού στις ΜΧ δίδυμες κυήσεις. ¹⁹⁷ Μετά από τα θρομβωτικά/εμβολικά επεισόδια στον επιζώντα δίδυμο, οι προκύπτουσες δυσπλασίες στα διάφορα όργανα στόχους μπορούν να αναγνωριστούν μέσω υπερηχογραφίας. ¹⁹⁸ Η εξέλιξη των βαριών εγκεφαλικών ανωμαλιών μπορούν να απεικονιστούν με διαδοχικές υπερηχογραφικές εξετάσεις ή έπειτα από την χρήση της μαγνητικής τομογραφίας τουλάχιστον 3 εβδομάδες μετά τον θάνατο του άλλου διδύμου. ^{199 , 200} Η πρόγνωση στο υπερηχογραφικά αναγνωρισμένο σύνδρομο εμβολισμού των διδύμων είναι φτωχή. Ωστόσο, όταν η κύηση συνεχίζεται μετά τον θάνατο του ενός διδύμου, είναι απαραίτητη η στενή υπερηχογραφική παρακολούθηση του επιζώντος διδύμου ιδίως εάν η προωρότητα και η πνευμονική ανωριμότητα αποκλείουν τον άμεσο τοκετό. Η περιγραφείσα διάχυτη ενδαγγειακή πήξη στο επιζών δίδυμο μπορεί να έχει επιπτώσεις στην μητέρα και ως εκ τούτου πρέπει να ελέγχονται οι παράγοντες της πήξης καθ όλη την διάρκεια της κύησης.

Συνενωμένα ή σιαμαία δίδυμα

Η επίπτωση των συνενωμένων διδύμων είναι σποραδική και κυμαίνεται από 1/50.000-1/200.000 γεννήσεις με κάπως υψηλότερη συχνότητα στη Νοτιοδυτική Ασία και την Αφρική. ²⁰¹ Αν και τα άρρενα έμβρυα απαντώνται συνηθέστερα μεταξύ των μονοζυγωτικών διδύμων εντούτοις στα συνενωμένα δίδυμα παρατηρείται μια σαφής υπεροχή των θηλέων έναντι των αρένων εμβρύων. Το 70% των συνενωμένων διδύμων είναι θήλεα έμβρυα. ²⁰² Η ατελής διαίρεση του εμβρυϊκού δίσκου λαμβάνει χώρα μετά την 13η ημέρα από την γονιμοποίηση και συνδέεται αποκλειστικά με ΜΧ-ΜΑ τύπο πλακουντοποίησης. ²⁰³ Η φαινοτυπική έκφραση μεταξύ των πασχόντων ποικίλη, εξαρτάται από τον τύπο συνένωσης των διδύμων και έχει άλλα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά, όπως την επίπτωση κατά την γέννηση, την βαρύτητα των ανωμαλιών, την αναλογία φύλου. Ανάλογα με τα σημεία ένωσης τα συνενωμένα δίδυμα υποδιαιρούνται σε κοιλιακές και ραχιαίες ενώσεις. Ο συνηθέστερος τύπος συνένωσης που εμφανίζεται στο 69-72,5% των σιαμαίων διδύμων είναι τα θωρακοπαγή δίδυμα τα οποία ενώνονται στον θώρακα και μοιράζονται τα όργανα του θώρακα και της άνω κοιλιάς. ^{204 , 205} Τα ομφαλοπαγή ενώνονται στην κοιλιά, μοιράζονται το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και τον ομφαλό και συχνά συνυπάρχει ομφαλοκήλη και ομφάλιος λώρος έξι αγγείων. Τα κεφαλοπαγή ενώνονται από την κορυφή της κεφαλής έως τον ομφαλό. Τα ισχιοπαγή ενώνονται στο ισχίο, με κοινά κοιλιακά και ουρογεννητικά συστήματα. Οι ραχιαίες ενώσεις που περιλαμβάνουν τα πυγοπαγή δίδυμα, ενώνονται στο ιερό οστό και τον κόκκυγα.

Τα συνενωμένα δίδυμα είναι εύκολα ανιχνεύσιμα μέσω υπερηχογραφίας καθώς πέρα από τις ανωμαλίες στα σημεία ένωσης συχνά συνοδεύονται και από άλλες συγγενείς διαμαρτίες όπως καρδιακές ανωμαλίες, ανωμαλίες γαστρεντερικού συστήματος και αλλαχού. Τα συνενωμένα δίδυμα τείνουν να λαμβάνουν ασυνήθιστες θέσεις, οι οποίες σε άλλη περίπτωση θα ήταν αδύνατες εάν δεν ήταν ενωμένα. Η ενδελεχής υπερηχογραφική αξιολόγηση του κάθε οργάνου μπορεί να προσδιορίσει επακριβώς το σημείο ένωσης. ^{206 - 210} Η διακολπική, η τρισδιάστατη και η Doppler υπερηχογραφία μπορούν να συνδράμουν στην υπερηχογραφική αξιολόγηση και την ακριβή διάγνωση κατά το πρώτο τρίμηνο, όταν η διάγνωση είναι προτιμητέα. ^{211 - 216} Η υπερηχογραφία με την συνδρομή της υπερηχοκαρδιογραφίας και της πρώιμης μαγνητικής τομογραφίας προσδιορίζουν με ακρίβεια την κοινή ανατομία σε όλες τις περιπτώσεις. ²¹⁷ Η έγκαιρη διάγνωση των συνενωμένων διδύμων επιτρέπει την καλύτερη συμβουλή των γονέων σχετικά με τις επιλογές διαχείρισης, συμπεριλαμβανομένης της συνέχισης της εγκυμοσύνης με μεταγεννητική χειρουργική επέμβαση, τον τερματισμό της εγκυμοσύνης ή τον επιλεκτικό τερματισμό των εμβρύων σε περίπτωση τρίδυμης κύησης. ^{218 , 219}

Σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο (TTTS)

Το TTTS αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή η οποία αφορά το 25% των ΜΧ διδύμων κυήσεων και σχετίζεται με υψηλά ποσοστά περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. ²²⁰ Σε όλες τις ΜΧ δίδυμες κυήσεις υπάρχουν αναστομώσεις μεταξύ των δύο τμημάτων του πλακούντα. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ωστόσο η επικοινωνία μεταξύ των εμβρυϊκών κυκλοφοριών είναι συνεχής και ισορροπημένη με αποτέλεσμα να μην προκαλούνται προβλήματα στα δύο έμβρυα. Ωστόσο, σε ένα ποσοστό 5-17.5% των ΜΧ κυήσεων σταδιακά η επικοινωνία μεταξύ των εμβρύων αποσταθεροποιείται και αναπτύσσεται το σύνδρομο TTTS. ²²¹ Παρά την κατανόηση της παθοφυσιολογίας και της εξέλιξης του TTTS, ασαφής παραμένει η ακριβής αιτιολογία του συνδρόμου. Εικάζεται ότι, προϋπόθεση για την ανάπτυξη του συνδρόμου είναι η μη ισορροπημένη μετάγγιση αίματος από το έμβρυο – δότη προς το έμβρυο – δέκτη, εξαιτίας της παρουσίας εν τω βάθει αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων ενώ απουσιάζουν οι επιφανειακές αρτηριο-αρτηριακές και φλεβο-φλεβικές αναστομώσεις μεταξύ των δύο τμημάτων του κοινού πλακούντα. Το αποτέλεσμα είναι υποογκαιμία, ολιγουρία και ολιγάμνιο στο έμβρυο δότη ενώ πολυϋδράμνιο, κυκλοφορική υπερφόρτωση και παρουσία ύδρωπα μπορεί να αναπτυχθεί στο έμβρυο δέκτη.

Διάγνωση

Το TTTS αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή η οποία αφορά το 25% των ΜΧ διδύμων κυήσεων και σχετίζεται με υψηλά ποσοστά περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. ²²⁰ Σε όλες τις ΜΧ δίδυμες κυήσεις υπάρχουν αναστομώσεις μεταξύ των δύο τμημάτων του πλακούντα. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ωστόσο η επικοινωνία μεταξύ των εμβρυϊκών κυκλοφοριών είναι συνεχής και ισορροπημένη με αποτέλεσμα να μην προκαλούνται προβλήματα στα δύο έμβρυα. Ωστόσο, σε ένα ποσοστό 5-17.5% των ΜΧ κυήσεων σταδιακά η επικοινωνία μεταξύ των εμβρύων αποσταθεροποιείται και αναπτύσσεται το σύνδρομο TTTS. ²²¹ Παρά την κατανόηση της παθοφυσιολογίας και της εξέλιξης του TTTS, ασαφής παραμένει η ακριβής αιτιολογία του συνδρόμου. Εικάζεται ότι, προϋπόθεση για την ανάπτυξη του συνδρόμου είναι η μη ισορροπημένη μετάγγιση αίματος από το έμβρυο – δότη προς το έμβρυο – δέκτη, εξαιτίας της παρουσίας εν τω βάθει αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων ενώ απουσιάζουν οι επιφανειακές αρτηριο-αρτηριακές και φλεβο-φλεβικές αναστομώσεις μεταξύ των δύο τμημάτων του κοινού πλακούντα. Το αποτέλεσμα είναι υποογκαιμία, ολιγουρία και ολιγάμνιο στο έμβρυο δότη ενώ πολυϋδράμνιο, κυκλοφορική υπερφόρτωση και παρουσία ύδρωπα μπορεί να αναπτυχθεί στο έμβρυο δέκτη.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την υπολειπόμενη ανάπτυξη λόγω χρωμοσωμικών ή συγγενών ανωμαλιών ή παθολογικής πλακουντοποίησης καθώς και το ολιγάμνιο που μπορεί να οφείλεται σε πρόωρη ρήξη υμένων ή νεφρική δυσλειτουργία των νεφρών στο ένα έμβρυο.

Σταδιοποίηση

Οι Quienero και συνεργάτες πρότειναν ένα σύστημα σταδιοποίησης του TTTS το οποίο βασίζεται στηv αλληλουχία υπερηχογραφικών και Doppler ευρημάτων στις περιπτώσεις που παραμένουν χωρίς αντιμετώπιση.

Σταδιοποίηση TTTS κατά Quintero ²²⁴

Η εφαρμογή του συστήματος σταδιοποίησης είναι χρήσιμη στην κλινική πράξη για την απόφαση της εφαρμογής της θεραπείας και την εκτίμηση της αποτελεσματικότητα των ιατρικών παρεμβάσεων. Οι Quienero και συνεργάτες χρησιμοποίησαν αυτό το σύστημα σταδιοποίησης προκειμένου να προσδιορίσουν πότε η θεραπεία θα βελτίωνε την έκβαση. Οι συγγραφείς, ωστόσο, προτείνουν ότι οι ασθενείς με στάδιο Ι ή ΙΙ πιθανώς θα είχαν ευνοϊκά αποτελέσματα με διαδοχικές αμνιοπαρακεντήσεις, ειδικά εάν η διάγνωση ετίθετο σε ηλικία κύησης > από τις 22 εβδομάδες. Το στάδιο ΙΙ < από τις 22 εβδομάδες, το στάδιο ΙΙΙ και ΙV ενδεχομένως θα ωφελούνταν από την εμβρυοσκόπηση με laser. ²²⁵

Φυσική ιστορία και έκβαση

Το μαιευτικό αποτέλεσμα των διδύμων κυήσεων με TTTS εξαρτάται από την ηλικία κύησης κατά τη διάγνωση, το κλινικό στάδιο και την εξέλιξη της νόσου. Ήπια TTTS (στάδιο I), που παρουσιάζονται μετά τις 26 εβδομάδες σε ποσοστό 75% παραμένουν σταθερά ή υποχωρούν χωρίς κάποια επεμβατική διαδικασία και έχουν ευνοϊκό αποτέλεσμα και για τα δύο δίδυμα, περιγεννητική επιβίωση περίπου 86%. ^{226 , 227} Επομένως, πολλοί ασθενείς με ήπιο TTTS μπορεί να αντιμετωπίζονται συντηρητικά με αναμονή. Η φυσική ιστορία των προχωρημένων σταδίων TTTS (π.χ., στάδιο ≥III) είναι ζοφερή, με αναφερόμενο ποσοστό περιγεννητικής απώλειας 70-100%, ιδιαίτερα όταν παρουσιάζεται < από τις 26 εβδομάδες. ²²⁸

Αντιμετώπιση

Δεδομένου του κινδύνου ανάπτυξης TTTS, η υπερηχογραφική αξιολόγηση των ΔΧ δίδυμων κυήσεων συνιστάται κάθε 2 εβδομάδες ξεκινώντας από τις 16 εβδομάδες της κύησης. Οι επιλογές διαχείρισης ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία κύησης και το στάδιο του TTTS κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Αυτές οι επιλογές μπορεί να περιλαμβάνουν τον τερματισμό της κύησης, την επιλεκτική μείωση του μη-φυσιολογικού εμβρύου που υπολείπεται σε ανάπτυξη ή του υδρωπικού εμβρύου. ²²⁷ Επιπλέον για την αντιμετώπιση του συνδρόμου έχουν χρησιμοποιηθεί τόσο φαρμακευτικές όσο και επεμβατικές μέθοδοι θεραπείας. Η χορήγηση φαρμάκων όπως η ινδομεθακίνη και η διγοξίνη αποτελούν ουσιαστικά συμπτωματικές αλλά όχι αιτιολογικές θεραπείες. Σήμερα η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής δεν αποτελεί τρόπο θεραπείας καθώς η διγοξίνη έχει αμφίβολα αποτελέσματα ενώ η ινδομεθακίνη επιβαρύνει την νεφρική λειτουργία του δότη και ευνοεί την πρόωρη σύγκλιση του βοτταλείου πόρου. Οι επεμβατικές θεραπευτικές τεχνικές που έχουν εφαρμοσθεί περιλαμβάνουν τις επαναλαμβανόμενες εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις, την διατομή του υμένων που χωρίζουν τα έμβρυα, την απολίνωση των αναστομωτικών αγγείων του πλακούντα με τη χρήση laser και την απολίνωση του ομφαλίου λώρου.

A) Επαναλαμβανόμενες εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις

Αρκετές από τις επιπλοκές που εμφανίζονται στο TTTS όπως ο πρόωρος τοκετός και η πρόωρη ρήξη υμένων, οφείλονται στο υδράμνιο που παρατηρείται στο έμβρυο-δέκτη. Μία λογική και σχετικά απλή θεραπευτική προσέγγιση είναι οι επαναλαμβανόμενες εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις. ^{229 - 231} Με την τεχνική αυτή μειώνεται η ενδοαμνιακή πίεση στο έμβρυο, βελτιώνεται η μητροπλακουντιακή διάχυση και παρατείνεται για λίγο η κύηση. Αμνιοπαρακέντηση συνιστάται όταν η βαθύτερη λίμνη του αμνιακού υγρού είναι τουλάχιστον 10cm ή όταν ο δείκτης αμνιακού υγρού (AFI) είναι τουλάχιστον 40mm. Σε κάθε συνεδρία αφαιρούνται 1666 +/- 1245 mL (+/- μέση τυπική απόκλιση) αμνιακού υγρού έτσι ώστε η βαθύτερη λίμνη να μην ξεπερνά τα 5-6cm. ²³² Η επέμβαση επαναλαμβάνεται όταν υποτροπιάσει το υδράμνιο. Οι πιο συχνές επιπλοκές της εκκενωτικής αμνιοπαρακέντησης είναι η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων, η αποκόλληση του πλακούντα και η χοριοαμνιονίτιδα οι οποίες έχουν χαμηλή συχνότητα εμφάνισης 1,3-3,8%. μπορεί να είναι Μια άλλη επιπλοκή της εκκενωτικής αμνιοκέντησης μπορεί να είναι η ιατρογενής διάρρηξη της μεμβράνης διαχωρισμού και η δημιουργία MA δίδυμων η οποία εμφανίζει την ίδια νοσηρότητα και θνησιμότητα των φυσικών ΜΧ διδύμων. ²³³ Το ποσοστό επιβίωσης σχετίζεται σημαντικά με την ηλικία κύησης κατά τη διάγνωση, την παρουσία τελο-διαστολικής ροής αίματος στην ομφαλική αρτηρία, την παρουσία ύδρωπα, τον μέσο όγκο αμνιακού υγρού που αφαιρείται ανά εβδομάδα, το μεγαλύτερο βάρος γέννησης και την ηλικία κύησης κατά τον τοκετό. ²³⁴ Στατιστικές μελέτες έδειξαν ότι οι επαναλαμβανόμενες αμνιοπαρακεντήσεις είναι αποτελεσματικές στα αρχικά στάδια του συνδρόμου (Ι-ΙΙ). Ωστόσο ο Elliott και οι συνεργάτες του αποκάλυψαν 60% ύφεση στον ύδρωπα εμβρύων σταδίου IV τα οποία υπεβλήθησαν σε διαδοχικές εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις με ποσοστό περιγεννητικής επιβίωσης 79%. ²³⁵ Μη τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν ότι σε περιπτώσεις όπου η διάγνωση του συνδρόμου είχε γίνει πριν την 26η εβδομάδα το ποσοστό επιβίωσης με την χρήση των αμνιοπαρακεντήσεων ήταν 57%. Επιπλέον η μέθοδος σχετίζεται εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών στο έμβρυο που επιβιώνει σε ποσοστό με 16-26%.

Β) Απολίνωση αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων με laser

Σε αντίθεση με τη μέθοδο των επαναλαμβανόμενων εκκενωτικών αμνιοπαρακεντήσεων, η απολίνωση αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων με χρήση laser αποτελεί τη μόνη αιτιολογική μέθοδο αντιμετώπισης του TTTS. Με την προϋπόθεση ότι οι αναστομώσεις μεταξύ των αγγείων είναι ορατές με την εμβρυοσκόπηση, η καταστροφή των αναστομώσεων θα μπορέσει να αναστείλει την επικοινωνία μεταξύ των κυκλοφοριών των δύο εμβρύων. Η μέθοδος περιλαμβάνει την είσοδο εμβρυοσκοπίου με υπερηχογραφική καθοδήγηση στην αμνιακή κοιλότητα του δέκτη. Ακολουθεί απολίνωση των αναστομωτικών αγγείων υπό εμβρυοσκόπηση με laser, μέσω οπτικής ίνας 400-600 μm η οποία εισάγεται από το πλάι του εμβρυοσκοπίου. ²³⁶ Tο συνολικό ποσοστό επιβίωσης του ενός ή και των δύο διδύμων ποικίλοι μεταξύ των ερευνητικών ομάδων, εξαρτάται από το στάδιο πραγματοποίησης του και κυμαίνεται από 55-83,5% με κίνδυνο νευρολογικής βλάβης στο έμβρυο που επιβιώνει μεταξύ 2-11%. ^{237 , 238} Η διάγνωση και η θεραπεία του TTTS στα αρχικά στάδια της εκδήλωσης του συνδρόμου κατά Quintero οδήγησαν σε σημαντικά υψηλότερα ποσοστά περιγεννητικής επιβίωσης. ²³⁹ Σε αντίθετη με τις περιπτώσεις οι οποίες αντιμετωπίζονται με επανειλημμένες εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις στις οποίες ο ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου συμβαίνει αρκετά μετά την επέμβαση και αφορά το 76%, στις περιπτώσεις απολίνωσης των αναστομώσεων οι εμβρυϊκοί θάνατοι διαγιγνώσκονται εντός των πρώτων 48 ωρών μετά από την επέμβαση και αφορούν το 56%. ²⁴⁰ Ωστόσο τόσο η αναιμία όσο και η εμφάνιση νευρολογικών βλαβών στο έμβρυο που έχει επιβιώσει είναι πολύ χαμηλότερες με τις αντίστοιχες επιπλοκές που παρατηρούνται σε περιπτώσεις που αντιμετωπίστηκαν με εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις όπου οι αναστομώσεις μεταξύ των αγγείων παραμένουν.  ²⁴¹ Ο κίνδυνος αποβολής και η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων είναι πιο σοβαρές επιπλοκές η συχνότητα των οποίων υπολογίζεται σε 6,8-23% και 5-30%, αντίστοιχα. ²⁴² Μετά την εμβρυοσκόπηση και την φωτοπηξία με laser, συνιστώνται τακτικά υπερηχογραφήματα για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης των διδύμων στη θεραπεία. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, το TTTS επιλύεται με την ομαλοποίηση του όγκου του αμνιακού υγρού στον κάθε σάκο, την απεικόνιση της ουροδόχου κύστης του δότη και τη βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας του εμβρύου-δέκτη ένα μήνα μετά το laser. Το έμβρυο-δότης αναπτύσσει παροδική διαταραχή της καρδιακής λειτουργίας μετεπεμβατικά. ²⁴³

Σύνδρομο καθηλωμένου διδύμου

Μία από τις εκδηλώσεις του TTTS είναι το φαινόμενο του καθηλωμένου διδύμου στην οποία το έμβρυο-δότης βρίσκεται στον αμνιακό σάκο με το έντονο ολιγάμνιο, είναι σχετικά ακίνητο και καθηλωμένο προς το τοίχωμα της μήτρας, ενώ το έμβρυο-δέκτης συχνά βρίσκεται στον αμνιακό σάκο με το υδράμνιο. Το φαινόμενο αυτό εκδηλώνεται στο 42% των ΜΧ-ΔΑ διδύμων. Το φαινόμενο του καθηλωμένου διδύμου έχει κακή πρόγνωση, ειδικά όταν συνοδεύεται από έντονο υδράμνιο του άλλου διδύμου.

Ακαρδιακά δίδυμα

Τα ακαρδιακά δίδυμα αποτελούν την πλέον ακραία έκφραση του TTTS. Είναι μια επιπλοκή των μονοζυγωτικών διδύμων που αφορά τόσο τα ΜΧ-ΜΑ όσο και τα ΜΧ-ΔΧ δίδυμα στην οποία ένα από τα δίδυμα στερείται πλήρους καρδιακής δομής και έτσι ονομάζεται ακαρδιακό δίδυμο και το άλλο δίδυμο που μορφολογικά είναι φυσιολογικό ονομάζεται δίδυμο-αντλία επειδή παρέχει αίμα και στις δύο κυκλοφορίες. Η επίπτωση των ακαρδιακών διδύμων είναι 1/9500-11000 γεννήσεις ή 2,6/100 μονοζυγωτικά δίδυμα και εμφανίζεται περίπου στο 1/8 των αρτηριο-αρτηριακών και φλεβο-φλεβικών αναστομώσεων του πλακούντα των μονοχοριονικών κυήσεων. ²⁴⁴ Η ακαρδία προκύπτει από μια αρτηριο-αρτηριακή πλακουντιακή αναστόμωση, με την οποία η αρτηριακή πίεση (ΤΑ) του ενός διδύμου εξουδετερώνει την ΤΑ του άλλου διδύμου, νωρίς κατά την κύηση. Η ροή του αρτηριακού αίματος του διδύμου-δέκτη αντιστρέφεται, έτσι ώστε το αρτηριακό αίμα από τον δίδυμο-αντλία να διαποτίζει τον δίδυμο-δέκτη, του οποίου το αίμα ρέει αντίστροφα προς το κάτω αρτηριακό σύστημα του σώματός του. Λόγω αυτής της αντιστροφής της ροής αίματος το μεγαλύτερο μέρος της διαπότισης του διδύμου-δέκτη αφορά το ουραίο παρά το κεφαλικό τμήμα του σώματός του. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ατροφία των ιστών κεφαλικά με συνέπεια την διάρρηξη, το ουραίο τμήμα του σώματος παραμένει και ατροφεί λιγότερο επειδή αιματώνεται. ^{245 , 246} Σε αυτήν ακριβώς την αλλαγή της αντιστροφής της κυκλοφορίας του διδύμου-δέκτη αποδίδονται οι πολλαπλές και θανατηφόρες συγγενείς ανωμαλίες που αναπτύσσονται. Η κεφαλή και το άνω μέρος του σώματος του διδύμου-δέκτη δεν αναπτύσσονται, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, με αποτέλεσμα την απουσία της καρδιάς και μεμονωμένο δυσπλαστικό κάτω μέρος σώματος με παρουσία μεγάλου οιδήματος. Αυτή η επιπλοκή των ΜΧ διδύμων είναι γνωστή και ως ακολουθία ανεστραμμένης αρτηριακής ροής (TRAP). ^{247 , 248}

Η ταξινόμηση των ακαρδιακών διδύμων μορφολογικά εξαρτάται από το μέρος του σώματος που συνεχίζει να αναπτύσσεται και κατατάσσεται σε τέσσερις ομάδες α) άκαρδο-ακέφαλο αντιπροσωπεύει τον συχνότερο τύπο καθώς εμφανίζεται στο 60-75% των περιπτώσεων, τα έμβρυα αυτά είναι ακέφαλα, τα χέρια και τα όργανα του θώρακα απουσιάζουν ενώ αναπτύσσουν την πύελο και τα κάτω άκρα, β) αρχαϊκό-άκαρδο, είναι η περισσότερο αναπτυγμένη μορφή, αποτελούμενη από μερικά σχηματισμένο εγκέφαλο, πρόσωπο, σώμα, άκρα και απουσία καρδιάς. Εμφανίζεται στο 20% όλων των περιπτώσεων, γ) άκαρδο-άκορμο, είναι αρκετά σπάνια μορφή που εμφανίζεται στο 10% όλων των περιπτώσεων στην οποία έχει σχηματιστεί μόνο η κεφαλή, δ) άκαρδο-άμορφο, το έμβρυο δεν έχει αναγνωρίσιμα όργανα είναι απλώς μια μάζα ιστού και εμφανίζεται στο 5% των περιπτώσεων. ^{249 , 250}

Η προγεννητική διάγνωση των ακαρδιακών διδύμων είναι εφικτή ήδη από τις 9W της κύησης και έχει αναφερθεί αρκετές φορές κατά το πρώτο τρίμηνο. ^{251 - 258} Όταν το ακαρδιακό δίδυμο απαντάται με ένα ζων φυσιολογικής εμφάνισης δίδυμο στην ίδια κύηση, δεν θα πρέπει να εκλαμβάνεται εσφαλμένα ως νεκρό δίδυμο, παρά την απουσία καρδιακής δραστηριότητας στο πρώτο τρίμηνο, επειδή τα ακαρδιακά δίδυμα τείνουν να συσπώνται και να κινούνται παρότι ομοιάζουν ως ακίνητες και άμορφες μάζες ιστού. Χαρακτηρίζονται από υδρωπική εμφάνιση του άνω πόλου χωρίς αναγνωρίσιμη κεφαλή στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί μέσω της εξέτασης Doppler, η οποία καταδεικνύει αντίστροφη παλμική ροή στην ομφαλική αρτηρία και τη φλέβα του ακαρδιακού διδύμου, τις αρτηριο-αρτηριακές αναστομώσεις του πλακούντα με το αρτηριακό αίμα να κατευθύνεται σαφώς προς τα δίδυμα παρά να απομακρύνεται από αυτά. ^{259 – 264} Μια επιπλοκή των ακαρδιακών διδύμων είναι το υδράμνιο στον σάκο κύησης του διδύμου-δέκτη αποκαλούμενο και παρασιτικό δίδυμο. ²⁶⁵ Το δίδυμο-αντλία μπορεί να αναπτύξει καρδιομεγαλία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ύδρωπα και ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη, καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο απώλειας της κύησης. Στους παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με αυξημένο ποσοστό απώλειας της κύησης συμπεριλαμβάνονται: η αναλογία μεγέθους ανάπτυξης του ακαρδιακού-διδύμου/δίδυμο-αντλία > 50%, το υδράμνιο MVP>8cm και ο πρόωρος τοκετός. ^{266 - 268}  Το συνολικό ποσοστό περιγεννητικής θνησιμότητας στον δίδυμο-αντλία χωρίς κάποια θεραπευτική παρέμβαση είναι 35-55%. ^{269 , 270} Εάν το βάρος του ακαρδιακού-διδύμου είναι ≤ 50% από το βάρος του διδύμου-αντλία η συντηρητική διαχείριση με στενή υπερηχογραφική παρακολούθηση είναι μια ασφαλής επιλογή, μέχρι να καθοριστεί επακριβώς ο χρόνος τοκετού. ^{271 - 273} Ενίοτε, διακόπτεται αυτόματα η ροή αίματος στο ακαρδιακό δίδυμο με εξαιρετική έκβαση για το δίδυμο-αντλία. ²⁷⁴

Πολλές και διαφορετικές τεχνικές έχουν περιγραφή για την αντιμετώπιση της ακολουθίας TRAP συμπεριλαμβανομένων του εμβολισμού του ακαρδιακού διδύμου με μεταλλικά σπειράματα, κόλλα ιστών θρομβογόνες ουσίες σκληρυντικές ουσίες, της υστεροτομίας με τοκετό του ακαρδιακού διδύμου, της υστεροτομίας με απολίνωση του ομφαλίου λώρου, της απολίνωσης του ομφαλίου λώρου λαπαροσκοπικά, της ενδοσκοπικής ή της εμβρυοσκοπικής θρόμβωσης των αγγείων του ομφαλίου λώρου στο ακαρδιακό δίδυμο με Laser, της θερμοπηξίας ή της εξαίρεσης με ραδιοσυχνότητες του ακαρδιακού διδύμου κάτω από υπερηχογραφικό έλεγχο. ^{275 - 292} Σε μια άλλη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, οι Tan & Sepulveda κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η διακοιλιακή ενδο-εμβρυϊκή εκτομή των πυελικών αγγείων ή της κοιλιακής αορτής του ακαρδιακού-διδήμου είναι υπέρτερη τεχνική έναντι των διαφόρων τεχνικών απολίνωσης του ομφαλίου λώρου. Οι υποστηρικτές αυτής της προσέγγισης θεωρούν την διαδικασία απλή και ευρύτερα διαθέσιμη καθώς μπορεί να εκτελεστεί στο επίπεδο του εξωτερικού ιατρείου με ελάχιστο εξοπλισμό, συμπεριλαμβανομένης της βελόνας της οσφυονωτιαίας παρακέντησης με εύρος 20‐22G και μια πλήρως γεμισμένης σύριγγας των 5mL με καθαρή αλκοόλη για τον εμβολιασμό των αγγείων. ²⁹³ Η διαχείριση και η θεραπεία της ακολουθίας TRAP αποτελεί ένα θέμα υπό διερεύνηση καθώς πρέπει να αποκτηθεί περισσότερη οικειότητα στις τεχνικές αλλά και να προσδιοριστεί ο βέλτιστος χρόνος παρέμβασης. Η τρέχουσα βιβλιογραφία βρίθει μελετών, ωστόσο η υψηλή ετερογένεια αυτών των μελετών τους καθιστά μη συγκρίσιμους. Ο καλύτερος χρόνος θεραπευτικής παρέμβασης εξακολουθεί και συζητείται, αν και κάποιες μελέτες ενθαρρύνουν την παρέμβαση στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Όσον αφορά την τεχνική εκλογής για την διακοπή της αγγειακής παροχής στο ακαρδιακό-δίδυμο, η θερμοπηξία με Laser και υπερηχογραφική καθοδήγηση και η εκτομή με ραδιοσυχνότητες της ομφαλικής αρτηρίας είναι οι προτιμώμενες μέθοδοι. ^{267 ,294}

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ-ΜΗΤΕΡΑΣ

Η πολύδυμη κύηση μπορεί να προκαλέσει σημαντικές επιπλοκές στην μητέρα οι σπουδαιότερες των οποίων είναι:

Αναιμία: προκαλείται από την αύξηση του όγκου του αίματος και τις αυξημένες ανάγκες σε σίδηρο και φυλλικό οξύ. Ο κίνδυνος εκδήλωσης σιδηροπενικής αναιμίας είναι τριπλάσιος σε σχέση με τις μονήρεις κυήσεις.

Σακχαρώδης διαβήτης: Η επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη στις πολύδυμες κυήσεις είναι υψηλότερη σε σχέση με τις μονήρεις. Πολλά στοιχεία σχετικά με τη διάγνωση και την αντιμετώπιση του διαβήτη στις πολύδυμες κυήσεις παραμένουν αδιευκρίνιστα. Ο ιδανικός χρόνος του ελέγχου, η ημερήσια πρόσληψη θερμίδων, το ιδανικό βάρος της εγκύου, η βέλτιστη μορφή ινσουλινοθεραπείας, η ιδανική μέθοδος παρακολούθησης του εμβρύου καθώς και ο κατάλληλος χρόνος τοκετού είναι ακόμα υπό διερεύνηση. Είναι φανερό, ότι οι γυναίκες αυτές θα πρέπει να παρακολουθούνται από ομάδα ειδικών αποτελούμενη από μαιευτήρες με εξειδίκευση στην εμβρυομητρική ιατρική, ενδοκρινολόγους και διατροφολόγους. Η δίδυμη εγκυμοσύνη συνδέεται στενότερα με όλες τις δυσμενείς περιγεννητικές εκβάσεις (καισαρική τομή και πρόωρο τοκετό) εκτός από τη μακροσωμία. Ο ΣΔΚ δεν αυξάνει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων περιγεννητικών αποτελεσμάτων εκτός από την υπογλυκαιμία νεογνών. ²⁹⁵

Υπερτασική νόσος: Η δίδυμος κύηση επιπλέκεται με υπερτασική νόσο 2-5 φορές συχνότερα. Η επιπλοκή αυτή εκδηλώνεται νωρίτερα και με εντονότερη συμπτωματολογία, συγκριτικά με τις μονήρεις κυήσεις.

Υδράμνιο: Παρατηρείται 3-5 φορές συχνότερα σε σχέση με τις μονήρεις κυήσεις και περιλαμβάνει περίπου το 10% όλων των περιπτώσεων της επιπλοκής αυτής που εμφανίζεται στην κύηση. Τις περισσότερες φορές εκδηλώνεται με οξύ τρόπο και ιδιαίτερα σε περιπτώσεις MX διδύμων παρατηρείται το σύνδρομο μετάγγισης από το ένα έμβρυο στο άλλο

Λοιμώξεις ουροποιητικού συστήματος: Οι λοιμώξεις αυτές ευνοούνται από τη μηχανική συμπίεση των ουρητήρων λόγω του μεγάλου όγκου της μήτρας. Αφορούν κυρίως το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα και η συχνότητα εκδήλωσής τους είναι διπλάσια σε σχέση με τις μονήρεις κυήσεις.

Πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα: Η επιπλοκή αυτή παρουσιάζεται με τριπλάσια συχνότητα στις δίδυμες κυήσεις και ιδιαίτερα σε εκείνες με ταυτόχρονη παρουσία προεκλαμψίας. Επίσης, συχνά εκδηλώνεται πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα κατά τη διάρκεια του τοκετού, μετά την έξοδο του πρώτου εμβρύου.

ΤΟΚΕΤΟΣ

Η μέση διάρκεια της τελειόμηνης δίδυμης κύησης είναι μικρότερη από εκείνη της μονήρης κύησης, 37.0±2.7Ws έναντι 39.0±1.6Ws. ²⁹⁶ Συνεπώς, ο ιδανικός χρόνος τοκετού σε ανεπίπλεκτη ΔΧ-δίδυμη κύηση είναι μεταξύ 37-38Ws, ^{297 - 300} καθώς μετά το διάστημα αυτό αυξάνεται η περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. ³⁰¹  Σύμφωνα με τις επικρατέστερες συστάσεις, καλύτερος χρόνος τοκετού σε φαινομενικά ανεπίπλεκτες δίδυμες κυήσεις θεωρείται :οι 38Ws για τις ΔΧ-ΔΑ δίδυμες κυήσεις, 34-36Ws για τις ΜΧ-ΔΑ δίδυμες κυήσεις και 32-34Ws για τις ΜΧ-ΜΑ δίδυμες κυήσεις, ³⁰² αν και ελλείψει επιπλοκών ο τοκετός στις ΜΧ-δίδυμες κυήσεις θα μπορούσε να καθυστερήσει τουλάχιστον έως ≥36Ws, όπως υποστηρίζει μία μελέτη. ³⁰³ Ο χρόνος τοκετού των φαινομενικά ανεπίπλεκτων MΑ-διδύμων παραμένει ένα θέμα υπό συζήτηση. Είναι σύνηθες να διεκπεραιώνεται ο τοκετός στα MΑ-δίδυμα μεταξύ 32-34Ws λόγω του υψηλού κινδύνου εμφάνισης IUD στο τρίτο τρίμηνο της κύησης. ^{304 , 305} Τα ευρήματα μιας συστηματικής ανασκόπησης έδειξαν συνολική επίπτωση IUD στις MΧ-MΑ κυήσεις περίπου 6%. Η μεγάλη πλειονότητα των εμβρυϊκών απωλειών εμφανίστηκε πριν από τις 30Ws, ενώ ο κίνδυνος θανάτου στις 31–32 και 33–34Ws ήταν 1% και 2%, αντίστοιχα. Επιπλέον, ο dIUD και των δύο-διδύμων επηρέασε το 2% των MΧ-MΑ διδύμων στις 33-34Ws, υπογραμμίζοντας έτσι την ανάγκη για ενδελεχή παρακολούθηση εάν η εγκυμοσύνη συνεχιστεί μετά από τις 32Ws. Δεν υπήρξε IUD στο ένα ή και στα δύο δίδυμα μετά τις 35Ws της κύησης. Μια στρατηγική επιλογής τοκετού στις 32Ws μπορεί να φαίνεται κατάλληλη ενόψει του φαινομενικά υψηλού κινδύνου IUD, που συμβαίνει αργότερα με την πρόοδο της κύησης, θα πρέπει όμως να σταθμιστεί έναντι του δυνητικά υψηλότερου κινδύνου της νεογνικής νοσηρότητας που προκύπτει λόγω της προωρότητας. Ωστόσο, το 37,8% των MΧ-MΑ διδύμων θα γεννηθεί πριν από τον προγραμματισμένο τοκετό, ειδικά ως συνέπεια του αυτόματου πρόωρου τοκετού (PTB) ή των μη φυσιολογικών ευρημάτων στο καρδιοτοκογράφημα (CTG). ³⁰⁶ Εφαρμόζοντας μια στρατηγική στενής εμβρυϊκής παρακολούθησης, ελάχιστη παρακολούθηση δύο φορές την εβδομάδα με υπερήχους από τις 24Ws για τα ΔΧ-δίδυμα και από τις 16Ws για τα ΜΧ-δίδυμα, η περιγεννητική νοσηρότητα μπορεί να ελαχιστοποιηθεί επιτρέποντας στις ανεπίπλεκτες ΜΧ-δίδυμες κυήσεις να συνεχιστούν μέχρι τις 37Ws της κύησης και στις ΔΧ-δίδυμες κυήσεις μέχρι τις 38Ws, αποφεύγοντας τον απρόβλεπτο κίνδυνο ενός ενδομήτριου θανάτου που είναι 1,5% στις 34Ws και σε 1,7% στις 35Ws. ³⁰⁷

Γενικά, το κάθετο σχήμα καθιστά τα δίδυμα υποψήφια και κατάλληλα για φυσιολογικό τοκετό ενώ το μη κάθετο σχήμα είναι ένδειξη καισαρικής τομής. ³⁰⁸ Μεγάλη διαμάχη υπήρξε στην υποομάδα των διδύμων με κάθετο/άλλο σχήμα, η οποία αποτελεί περίπου το 30% του συνόλου των δίδυμων και απαιτεί ιδιαίτερη μαιευτική δεξιότητα. Παρά την πληθώρα των δημοσιεύσεων, δεν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις, κλινικές συμβουλές ή οδηγίες που να καθοδηγούν τους μαιευτήρες σχετικά με την καλύτερη μέθοδο τοκετού σε ανάλογες περιπτώσεις. ³⁰⁹ Το ζήτημα φαίνεται να επιλύθηκε μετά την δημοσίευση μιας μεγάλης τυχαιοποιημένης πολυκεντρικής μελέτης η οποία κατέληξε στο συμπέρασμα ότι στην δίδυμη εγκυμοσύνη μεταξύ 32 και 38+6Ws με το πρώτο-δίδυμο σε κάθετη προβολή, η προγραμματισμένη καισαρική τομή δεν μείωσε ούτε αύξησε σημαντικά τον κίνδυνο του εμβρυϊκού θανάτου ή της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, συγκριτικά με τον προγραμματισμένο κολπικό τοκετό. ³¹⁰ Στα ίδια συμπεράσματα καταλήγει και μια άλλη μελέτη σύμφωνα με την οποία, μια πολιτική προγραμματισμένης καισαρικής τομής δεν παρέχει κανένα σημαντικό όφελος σε παιδιά ηλικίας 2 ετών συγκριτικά με μια πολιτική ενός προγραμματισμένου κολπικού τοκετού σε ανεπίπλεκτες δίδυμες κυήσεις μεταξύ 32 και 39Ws, με το πρώτο-δίδυμο να είναι σε κεφαλική προβολή. ³¹¹ Δικαιολογημένα θα μπορούσε κανείς να υποθέσει ότι, μια πολιτική προγραμματισμένης καισαρικής τομής δεν έχει κανένα σημαντικό μειονέκτημα για τη μητέρα και τα δίδυμά της σε σύγκριση με τον προγραμματισμένο κολπικό τοκετό σε ανεπίπλεκτες δίδυμες κυήσεις όταν το πρώτο-δίδυμο είναι σε κεφαλική προβολή ³¹² αφού το δεύτερο-δίδυμο διατρέχει μεγαλύτερο κίνδυνο από το πρώτο ^{313 - 315} και χρειάζεται μεγάλη κλινική εμπειρία για την διεκπεραίωση του κολπικού τοκετού. ³¹⁶ Σήμερα, πολλά κέντρα δεν εκτελούν κολπικό τοκετό σε ισχιακή προβολή ³¹⁷ ή όταν έχει προηγηθεί IVF σε ηλικιωμένες γυναίκες η καισαρική τομή θεωρείται ως πιο ελεγχόμενη ³¹⁸ με αποτέλεσμα το ποσοστό της καισαρικής τομής στις δίδυμες κυήσεις να έχει αυξηθεί παγκοσμίως τα τελευταία χρόνια. ^{319 , 320}