Περιγραφή και ορισμός
Ανεπάρκεια τραχήλου καλείται η αδυναμία υποστήριξης μιας τελειόμηνης εγκυμοσύνης εξαιτίας μιας λειτουργικής ή δομικής ανωμαλίας στον τράχηλο. Κλινικά, χαρακτηρίζεται από οξεία, ανώδυνη διαστολή του τραχήλου της μήτρας που κορυφώνεται με την προβολή ή και την πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων, συνήθως στο δεύτερο τρίμηνο, με συνέπεια την απώλεια της κύησης ή τον πρόωρο τοκετό. 1
Επιδημιολογικά στοιχεία
Η επίπτωση της ανεπάρκειας τραχήλου υπολογίζεται σε λιγότερο από 1% του μαιευτικού πληθυσμού. Στη Δανία, από το 1980-1990, η ανεπάρκεια τραχήλου διαγνώστηκε σε 4,6/1000 γυναίκες, 2 και εκτιμάται ότι εμφανίζεται στο 8% των γυναικών με ιστορικό καθ' έξιν αποβολών στο δεύτερο τρίμηνο. 3
Αιτιοπαθογένεια
Τρεις κυρίως μηχανισμοί θεωρούνται υπεύθυνοι για την ασυμπτωματική ανάπτυξη λειτουργικής ή δομικής ανωμαλίας στον τράχηλο με αποτέλεσμα την απώλεια του μήκους ή του σχήματός του. Ασθενείς με ιστορικό, μίας ή περισσότερων διαδικασιών, διαστολών και εκκενώσεων της μήτρας για τερματισμό της κύησης, είχαν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης βράχυνσης στο μήκος του τραχήλου κατά το διακολπικό υπερηχογράφημα καθώς και αυξημένο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό. Το μηχανικό τραύμα, στις περιπτώσεις αυτές, οδηγεί στην δημιουργία ουλώδους ιστού με αποτέλεσμα την ανεπάρκεια τραχήλου. 4 , 5 Είναι ενδιαφέρον και αξίζει να σημειωθεί πως σχεδόν καμία έγκυος γυναίκα, ακόμη και αυτές με υψηλό κίνδυνο, δεν είχαν βραχύ μήκος τραχήλου (CL) κατά το πρώτο τρίμηνο, επειδή θεωρητικά, η πρώιμη κύηση ασκεί μικρή μηχανική πίεση στον τράχηλο και επομένως είναι απίθανο να καταλήξει σε διαστολή και ανεπάρκεια. 6 , 7
Βραχύ μήκος τραχήλου (CL) δύναται να αναπτυχθεί δευτερογενώς, ως αποτέλεσμα μιας φλεγμονώδους ή μολυσματικής διαδικασίας, καθώς υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ βράχυνσης και λοίμωξης. Ασθενείς με βραχύ CL και βακτηριακή κολπίτιδα είχαν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης πρόωρου τοκετού (43%), από τις αντίστοιχες ασθενείς με βραχύ CL αλλά χωρίς βακτηριακή κολπίτιδα (31%). 8 Ωστόσο, μέχρι τώρα, δεν υπάρχουν επαρκή στατιστικά στοιχεία που να τεκμηριώνουν εάν η μόλυνση οδηγεί σε βράχυνση ή εάν το βραχύ τραχηλικό μήκος επιτρέπει την ανιούσα κολπική φλεγμονή και την ανάπτυξη χοριοαμνιονίτιδας.
Τέλος, μελέτες έδειξαν, ότι το 85% των ασυμπτωματικών εγκύων γυναικών με μήκος τραχήλου (CL) < από 25mm, πριν από 24 εβδομάδες, εμφάνιζαν συσπάσεις συχνότερα από αυτές με φυσιολογικό μήκος τραχήλου και επιπλέον είχαν διπλάσιο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό.9 , 10 Πιθανά, πέραν των άλλων παραγόντων (ρήξη, διάμετρος τραχήλου ˃ 12mm), οι τρεις προαναφερόμενοι μηχανισμοί δρουν συνεργικά σε μερικές έγκυες γυναίκες και συμβάλλουν με διαφορετικό τρόπο σε κάθε ασθενή στην ανάπτυξη του βραχέος μήκους του τραχήλου.
Ιστορική ανασκόπηση
Στο παρελθόν, η διάγνωση της ανεπάρκειας τραχήλου βασίστηκε κυρίως στο ιστορικό της αυτόματης αποβολής κατά το δεύτερο τρίμηνο, η οποία συνδέθηκε με την ανώδυνη διαστολή του τραχήλου, χωρίς ωστόσο, η ασθενής να μπορεί να περιγράψει με ακρίβεια τα συμπτώματα του βιώματος αυτού. Επιπλέον, δεν ήταν γνωστό, πότε η ανεπάρκεια τραχήλου καθίστατο εμφανής, ποια ήταν τα αίτια της έναρξης ενός πρόωρου τοκετού, μιας πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων ή της χοριοαμνιονίτιδας. Στη συνέχεια, αν η ασθενής έμενε έγκυος, θα μπορούσε να γίνει κυκλοτερής συρραφή γύρω από τον τράχηλο για να τον κρατήσει κλειστό, ενώ, αργότερα, αφαιρείτο η περίδεση για να επιτραπεί ο τοκετός. Ο μοναδικός αυτός ρόλος του τραχήλου, να διατηρήσει την κύηση μέχρι τον τοκετό, μετέπειτα με την διαστολή του, να επιτρέψει στο έμβρυο να διέλθει τον τραχηλικό σωλήνα για να ολοκληρωθεί ο τοκετός και στην συνέχεια, η επαναφορά του στο αρχικό σχήμα, για να επαναλάβει τον αρχικό του ρόλο σε επόμενες κυήσεις, έγινε αντικείμενο μελέτης και έρευνας πολλών ερευνητών.
Οι καθιερωμένες υπερηχογραφικές μέθοδοι ώθησαν τους μελετητές στην επινόηση νέων απεικονιστικών τεχνικών για να ερευνήσουν και να κατανοήσουν τις αλλαγές του τραχήλου της μήτρας στη διάρκεια της κύησης. Οι σημερινοί επαγγελματίες είναι επαρκώς εξοικειωμένοι με τη μέτρηση του μήκους του τραχήλου με την διακολπική υπερηχογραφία (TVS), αν και οι πρώτες μελέτες χρησιμοποίησαν διακοιλιακή προσέγγιση (ΤΑS). Το εύρος του έσω στομίου, το μήκος του τραχήλου της μήτρας, μεταξύ του έσω στομίου-μερικές φορές περιγράφηκε με τριγωνική εμφάνιση-και του έξω στομίου, μετρήθηκαν με τη χρήση της ΤΑS σε γυναίκες με κλασσική διάγνωση τραχηλικής ανεπάρκειας, ή με ιστορικό γεννήσεων δεύτερου τριμήνου με ανώδυνη διαστολή του τραχήλου της μήτρας.
Τα υπερηχογραφικά ευρήματα μεταγενέστερων μελετών όπως, η προβολή των εμβρυϊκών υμένων στον ενδοτραχηλικό σωλήνα, το λεπτό πάχος του κατώτερου πρόσθιου τοιχώματος της μήτρας και η παρουσία ενός βραχέος μήκους τραχήλου, συσχετίστηκαν με σημαντικά αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού. Ως όριο, μεταξύ φυσιολογικού και βραχέος μήκους τραχήλου, ορίστηκαν τα 30 mm. 11 Όμως, στην συνέχεια οι μελέτες, από περιγραφικές έγιναν συγκριτικές, και το μήκος του τραχήλου της μήτρας μελετήθηκε σύμφωνα με μεταβλητές όπως η παρουσία ή η απουσία πρόωρων συσπάσεων ή άλλων παραγόντων κινδύνου για πρόωρο τοκετό, επιτρέποντας τη βελτίωση των συμπερασμάτων σχετικά με τη χρησιμότητα της υπερηχογραφίας του τραχήλου της μήτρας.
Η ανακάλυψη ήρθε με τη χρήση της διακολπικής υπερηχογραφίας, η οποία βελτίωσε σημαντικά την απεικόνιση του τραχήλου της μήτρας και την λήψη κατάλληλων μετρήσεων. 12 Ο Sonek και οι συνεργάτες του, περιέγραψαν την εμπειρία τους χρησιμοποιώντας την διακολπική υπερηχογραφία (TVS) στην απεικόνιση του τραχήλου της μήτρας κατά την κύηση, ενώ συμπεριέλαβαν και ένα πρωτόκολλο μέτρησης του τραχήλου, το οποίο τροποποιήθηκε με την πάροδο του χρόνου για να καταστεί το ισχύον. Η μέτρηση πραγματοποιείται σε διάστημα περίπου 5', καταγράφεται το συντομότερο μήκος της απόστασης μεταξύ των στομίων του τραχηλικού σωλήνα, η μητρική ουροδόχος κύστης είναι κενή, ενώ δεν ασκείται πίεση από τον εξεταστή στον ηχοβολέα. Οι συγγραφείς παράλληλα διαπίστωσαν ότι η γυναικολογική εξέταση τείνει να υποτιμά το μήκος του τραχήλου της μήτρας κατά ένα εκατοστό ή περισσότερο. 13.
Το TVS είναι ανώτερο ως τεχνική από το κλασικό TAS που απαιτεί πλήρη μητρική ουροδόχο κύστη. Σε μια συγκριτική μελέτη της υπερηχογραφικής απεικόνισης του τραχήλου της μήτρας, η Andersen έλαβε επαρκείς μετρήσεις του τραχηλικού μήκους στο 99,5% των περιπτώσεων με TVS και μόλις στο 86% με τη TAS. Συγκεκριμένα, οι κοιλιακές μετρήσεις ήταν κατά 5,2 mm μεγαλύτερες από τις μετρήσεις που ελήφθησαν κολπικά. 14 Επειδή μια πλήρης μητρική κύστη προκαλεί απρόβλεπτη επίδραση στις μετρήσεις με το TAS, 15 η κολπική τεχνική έγινε το χρυσό πρότυπο. Το Αμερικανικό Κολέγιο Ακτινολογίας καθώς και το Αμερικανικό Ινστιτούτο Υπερήχων της Ιατρικής επιβεβαίωσαν την διακολπική χρήση της υπερηχογραφίας ως τη καλύτερη μέθοδο απεικόνισης του τράχηλου.
Υπερηχογραφική διάγνωση
Σήμερα, η ανεπάρκεια τραχήλου μπορεί να αναγνωριστεί υπερηχογραφικά και να διαχειριστεί σωστά πριν η μητέρα βιώσει την απώλεια της κύησης. Ίσως, η πιο αποδεκτή διάγνωση της ανεπάρκειας τραχήλου να βασίζεται στην υπερηχογραφική απεικόνιση της διαστολής του τραχήλου, με τους υμένες να προβάλουν στο τραχηλικό κανάλι, ενώ απουσιάζουν οι συσπάσεις της μήτρας. Τα επιπλέον ευρήματα, συνίστανται στην βράχυνση και την παρουσία χοανοειδούς διαμόρφωσης του τραχηλικού σωλήνα. 16 Η παρουσία χοάνης "funneling" εκφράζει τη χαρακτηριστική διαμόρφωση του μερικώς διεσταλμένου τραχηλικού σωλήνα, κατά την οποία η διαστολή είναι μέγιστη στο έσω τραχηλικό στόμιο και βαθμιαία μειώνεται κατά το μέσον του τραχηλικού σωλήνα. Το μήκος του τραχήλου (CL) προσδιορίζεται με μέτρηση του κλειστού τμήματος του, δηλαδή, από το έσω έως το έξω στόμιο όταν δεν υπάρχει διάνοιξη του έσω στομίου, και, από το άκρο της χοανοειδούς διαμόρφωσης έως το έξω στόμιο, όταν υπάρχει χοάνη. 17 Το πιο ακραίο, σοβαρό εύρημα, είναι η διαστολή ολόκληρου του τραχηλικού σωλήνα, χωρίς να απομένει κανένα τμήμα τραχήλου κλειστό.
Αρκετοί συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το σημαντικότερο υπερηχογραφικό εύρημα στην πρόβλεψη ενός πρόωρου τοκετού, σε γυναίκες υψηλού κινδύνου, είναι το μήκος του τραχήλου, 17 , 18 ενώ το χοανοειδές του σχήμα, είναι ένας χρήσιμος προγνωστικός παράγοντας. 15 , 19 , 20 Η συμβολή ορισμένων μη επεμβατικών τεχνικών όπως, πίεση στον πυθμένα της μήτρας επί 15" στον κάθετο άξονα της μήτρας, βήξιμο ή ορθοστασία της ασθενούς, προκαλούν υπερηχογραφικές αλλαγές στο μήκος ή στην μορφή του τραχήλου και εμφανίζουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στην ανίχνευση της ανεπάρκειας τραχήλου. 21 - 23 Όταν διενεργείται κολπικό υπερηχογράφημα, ο ηχοβολέας δεν πρέπει να ασκεί έντονη πίεση στο πρόσθιο τμήμα του τραχήλου, επειδή, ένας ανοικτός τράχηλος μπορεί να συμπιεστεί και να κλείσει, με αποτέλεσμα την τεχνητή επιμήκυνσή του. 24 Ο Burger και οι συνεργάτες του, το 1997, για να βελτιώσουν την αναπαραγωγιμότητα της TVS στους κόλπους των υπερηχογραφιστών θέσπισαν ορισμένα κριτήρια αξιολόγησης του τραχήλου μεταξύ των οποίων συμπεριλαμβάνονται: (1) το έσω στόμιο να είναι επίπεδο ή ισοσκελές τριγωνικό, (2) να μπορεί να παρατηρηθεί όλο το μήκος του τραχηλικού σωλήνα, (3) να μπορεί να ληφθεί συμμετρική απεικόνιση του έξω στομίου και (4) η απόσταση της πρόσθιας και της οπίσθιας επιφάνειας του χείλους του τραχήλου από τον τραχηλικό αυλό να είναι ίσες μεταξύ τους. 25
Περιγραφή της βράχυνσης τραχήλου
Ο Zilianti και οι συνεργάτες του, περιέγραψαν μνημοτεχνικά την χρονική ακολουθία των αλλαγών του τραχήλου της μήτρας, χρησιμοποιώντας τους λατινικούς χαρακτήρες Τ, Υ, V και U, ως σχήματα. Καθώς ο τράχηλος εξαλείφεται, η σχέση του τραχηλικού καναλιού με το κατώτερο τμήμα της μήτρας αλλάζει από σχήμα Τ (μακρύς και κλειστός τράχηλος), σε εσοχή σχήματος Y (βραχύς και ανοιχτός τράχηλος), ενώ με την περαιτέρω πρόοδο της εξάλειψης, το σχήμα Υ γίνεται V (περισσότερο ανοιχτός τράχηλος) και τελικά U (παντελώς ανοιχτός). 26
Χοάνη
Ως χοάνη, ορίστηκε η πρόπτωση των εμβρυϊκών υμένων διαμέσου του ενδοτραχηλικού σωλήνα, με βάθος τουλάχιστον 3 ή 5 mm, μετρούμενη από το αρχικό όριο του έσω στομίου έως το άλλο άκρο της χοάνης, προς την πλευρά του έξω στομίου. 19 , 27 Το πλάτος και το μήκος της χοάνης εκτιμήθηκαν σε αρκετές μελέτες για να αξιολογηθεί η σημασία τους στην πρόγνωση του πρόωρου τοκετού. Σε μια μελέτη που αφορούσε μια υποομάδα 183 γυναικών, στις οποίες διεξήχθη διακολπικό υπερηχογράφημα (TVS), μήκος του τραχήλου < από 25 mm συνδέθηκε σημαντικά με πρόωρο τοκετό (PTB), λιγότερο από τις 35 εβδομάδες, ενώ η παρουσία της χοάνης δεν ήταν σημαντικός προγνωστικός παράγοντας ενός πρόωρου τοκετού. 28
Η φυσική ιστορία της χοανοειδούς εμφάνισης του τραχηλικού αυλού, λαμβάνοντας υπόψη τις δυναμικές αλλαγές του κατώτερου τοιχώματος της μήτρας, εμφανίζει σημαντική μεταβλητότητα όταν συσχετίζεται με μαιευτικό ιστορικό προωρότητας. Αντίθετα, η παρουσία χοάνης, ως ανεξάρτητο εύρημα, θεωρείται ήσσονος σημασίας. Συνήθως, η όχι και τόσο συχνή εμφάνιση χοάνης σε σχήμα U, κατέληξε σε πρώιμο τοκετό, κατά το δεύτερο τρίμηνο. Μήκος τραχήλου ≥ από 25 mm, με ταυτόχρονη παρουσία χοάνης, συσχετίστηκε με μεγαλύτερη ηλικία κύησης τοκετού, κατά 2 εβδομάδες, συγκριτικά με τις περιπτώσεις στις οποίες απουσίαζε το εύρημα της χοάνης. Μήκος τραχήλου < από 25 mm με ή χωρίς παρουσία χοάνης δεν επηρέασε σημαντικά τον χρόνο έκβασης τοκετού. 27
Συσχέτιση με μόλυνση / φλεγμονή
Αν και η αιτιολογία του πρόωρου τοκετού είναι πολυπαραγοντική και πολύπλοκη, ωστόσο, η ενδομήτρια μόλυνση / φλεγμονή φαίνεται να συνδέεται στενά με πρόωρο τοκετό. Η παρουσία υψηλών συγκεντρώσεων ιντερλευκίνης-8 (IL-8), σε δείγματα τραχηλικών εκκρίσεων, συσχετίστηκαν με είσοδο μικροβίων στην αμνιακή κοιλότητα και παρουσία χοριοαμνιονίτιδας η οποία επιβεβαιώθηκε με αμνιοπαρακέντηση. Ο ρόλος αυτός της μόλυνσης / φλεγμονής αξιολογήθηκε σε μία μελέτη και καθορίστηκε η αλληλεξάρτηση μεταξύ υψηλής συγκέντρωσης IL-8, κοντού μήκους τραχήλου και χοριοαμνιονίτιδας, σε γυναίκες με ιστορικό πρόωρων συσπάσεων στις 24-36 εβδομάδες της κύησης. 29
Μια άλλη προοπτική μελέτη εξέτασε την σχέση μεταξύ, μήκους τραχήλου και χοριοαμνιονίτιδας, σε γυναίκες με άρρηκτους υμένες και ιστορικό πρόωρου τοκετού και αποκάλυψε ότι ο ισχυρότερος επιβαρυντικός παράγοντας της θετικής καλλιέργειας αμνιακού υγρού ήταν το κοντό μήκος του τραχήλου. Το κοντό μήκος του τραχήλου αποτελεί μεγάλο παράγοντα ενδομήτριας μόλυνσης. Ο συνολικός επιπολασμός του PTB ≤ από 35 εβδομάδες ήταν 21,4% με θετικές καλλιέργειες που παρατηρήθηκαν στο 7% των γυναικών. Το Ureaplasma urealyticum ήταν ο πιο συχνός οργανισμός που εντοπίστηκε σε καλλιέργειες αμνιακού υγρού. Οι γυναίκες με CL < από 15 mm είχαν σημαντικά υψηλότερο θετικό ποσοστό καλλιέργειας αμνιακού υγρού (26,3%) σε σύγκριση με εκείνες με CL > από 15 mm (3,8%). Από αυτές με CL ≥ από 30 mm, μόνο το 1,9% είχε θετική καλλιέργεια αμνιακού υγρού. 30
Συντρίμματα
Τα συντρίμματα αποτελούν ένα υπερηχογραφικό εύρημα το οποίο υποδηλώνει την μικροβιακή λοίμωξη του αμνιακού υγρού. Πρόκειται για συναθροίσεις σωματιδίων της ύλης στο αμνιακό υγρό (AF), πλησίον του έσω τραχηλικού στομίου, που είναι ευρύτερα γνωστές και ως ιλύς. Ο επιπολασμός της ιλύος του AF στις φυσιολογικές κυήσεις είναι 1%, ενώ σε ασθενείς με κίνδυνο αυτόματου πρόωρου τοκετού και άρρηκτους υμένες είναι 22,6%. 31 Η ιλύς του αμνιακού υγρού, συνδέεται με επικείμενο πρόωρο τοκετό, είσοδο μικροβίων στην αμνιακή κοιλότητα (MIAC) και ιστολογική χοριοαμνιονίτιδα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για αυτόματο πρόωρο τοκετό με άρρηκτους υμένες. 31
Τα συντρίμματα ήταν παρόντα στο 23,5% των ασθενών (66/281), ενώ ένα μήκος τραχήλου (CL) < από 25 mm σημειώθηκε σε 50,5% (142/281). Ο επιπολασμός ενός αυτόματου πρόωρου τοκετού < από 28 εβδομάδες, < 32 εβδομάδες, < 35 εβδομάδες και <37 εβδομάδες κύησης ήταν 14,7% (29/197), 21,3 % (46/216), 28,7% (62/216) και 42,1% (91/216), αντίστοιχα. Κλινική και ιστολογική χοριοαμνιονίτιδα διαγνώστηκε στο 7,5% (21/281) και 36,4% (94/258) των ασθενών, αντίστοιχα. 32 Σε μία άλλη μελέτη τονίστηκε η σχέση μεταξύ ιλύος αμνιακού υγρού και αυτόματου πρόωρου τοκετού < από τις 34 εβδομάδες εντός διαστήματος 14 ημερών από την εξέταση. 33
Ορισμένοι ερευνητές θεωρούν πολύ πιθανό ότι η παρουσία ιλύος του AF σε ασυμπτωματικούς ασθενείς να αντιπροσωπεύει τα προϊόντα διάσπασης του αίματος. Είσοδος μικροβίων στην αμνιακή κοιλότητα (MIAC) ανιχνεύτηκε στο 14% των ασθενών με "ιδιοπαθή" κολπική αιμορραγία και συσχετίστηκε με επακόλουθη πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων (PROM) και πρόωρο τοκετό (PTB). Η κολπική αιμορραγία μπορεί να είναι η μόνη κλινική εκδήλωση χοριοαμνιονίτιδας και προδιάθεση για δυσμενή έκβαση της κύησης. 34
Θεραπευτικές παρεμβάσεις
Αν και η διακολπική υπερηχογραφία χρησιμοποιείται όλο και συχνότερα στην εκτίμηση κινδύνου για πρόωρο τοκετό σε γυναίκες αυξημένου κινδύνου, εντούτοις, ποτέ μέχρι σήμερα δεν χρησιμοποιήθηκε ως δοκιμασία μαζικού ελέγχου, επειδή δεν υπήρξε κάποια αποτελεσματική θεραπευτική παρέμβαση στις γυναίκες με θετικό αποτέλεσμα. Αρκετοί μελετητές εξέτασαν διάφορες θεραπευτικές μεθόδους σε γυναίκες στις οποίες ανιχνεύτηκε προηγούμενα κοντός τράχηλος στο υπερηχογράφημα, συμπεριλαμβανομένης της ινδομεθακίνης, της περίδεσης (cerclage) τραχήλου και της προγεστερόνης. 28 , 35 - 40
Πρόγνωση πρόωρου τοκετού
Ο Andersen και οι συνεργάτες του ήδη από το 1990, ανακοίνωσαν ότι η ακριβής εκτίμηση του μήκους του τραχήλου με διακολπικό υπερηχογράφημα θα μπορούσε να προβλέψει τον κίνδυνο ενός πρόωρου τοκετού. 12 Ωστόσο, ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού αυξήθηκε με την μείωση του μήκους του τραχήλου. Ασθενείς με μήκος τραχήλου (CL) < από την 25η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης (˂ 30 mm) συγκρίθηκαν με άλλες ασθενείς που είχαν CL ˃ από την 75η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης (˃ 40 mm) στις 22-24 εβδομάδες. Ο σχετικός κίνδυνος ενός πρόωρου τοκετού ˂ από τις 35 εβδομάδες γι αυτές τις ασθενείς ήταν 3,79. Αν το CL ήταν < 10η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης (˂ 26 mm) τότε οι ασθενείς είχαν σχετικό κίνδυνο για πρόωρο τοκετό 6,19. Ο σχετικός κίνδυνος ήταν υψηλότερος σε ασθενείς με μήκος τραχήλου μικρότερο από την 3η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης (15 mm). Μήκος τραχήλου μήτρας ˂ από την 5η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης (˂ 25 mm), στις 24 εβδομάδες, είχε ευαισθησία 37,3% και ειδικότητα 92,2% στην πρόγνωση πρόωρου τοκετού < από 35 εβδομάδες. Ένα κατώφλι 25ης εκατοστιαίας θέσης ανάπτυξης τραχήλου (30 mm) είχε ευαισθησία και ειδικότητα 54% και 76,3% αντίστοιχα. 19
Στη συνέχεια, και άλλες μελέτες επιβεβαίωσαν την αντίστροφη σχέση μεταξύ του μήκους του τραχήλου και του κινδύνου πρόωρου τοκετού. 17 , 18 , 41 , 42 Από τις 2505 ασθενείς που μελετήθηκαν από την Heath και τους συνεργάτες της με TVS στις 23 εβδομάδες, μόνο 43 (1,72%) είχαν CL ≤ 15 mm. Οι αναλογίες πιθανότητας (LR) για πρόωρο τοκετό ≤ 32 εβδομάδες σε αυτή τη μελέτη ήταν 51.5, 2.7 και 0.4 στις ασθενείς με μετρήσεις CL 5 mm, 15 και 50 mm, αντίστοιχα. 41
Ο κίνδυνος επανεμφάνισης αυτόματου πρόωρου τοκετού ˂ από 35 εβδομάδες ποικίλει ευρέως σύμφωνα με την εμβρυϊκή φιμπρονεκτίνη (fFN), και το μήκος τραχήλου. Ήταν αυξημένος κατά 2-4 φορές σε ασθενείς με θετική δοκιμασία fFN συγκριτικά με ασθενείς που είχαν αρνητική δοκιμασία fFN και αυξήθηκε καθώς το μήκος του τραχήλου μειώθηκε σε όλες ανεξαιρέτως τις ασθενείς με θετική ή αρνητική δοκιμασία fFN. 43 Ο εκτιμώμενος κίνδυνος επανεμφάνισης πρόωρου τοκετού < από τις 35 εβδομάδες σε ασθενείς με θετική δοκιμασία fFN και ιστορικό πρόωρου τοκετού ήταν περίπου 65% όταν το CL ήταν ≤ 25 mm, 45% όταν το CL ήταν 26-35 mm και 25 % όταν ο τράχηλος ήταν > 35 mm, στις 24 εβδομάδες της κύησης. Σε ασθενείς με αρνητική fFN και ιστορικό πρόωρου τοκετού, ο κίνδυνος επανεμφάνισης ήταν 25% όταν το CL ήταν ≤ 25 mm, 14% όταν το CL ήταν 26-35 mm και 7% όταν ο τράχηλος ήταν > 35 mm. 43 Ο κίνδυνος επανεμφάνισης πρόωρου τοκετού αυξήθηκε σε γυναίκες με θετικό μαιευτικό ιστορικό προωρότητας αλλά δεν επηρεάστηκε από την ηλικία κύησης του πιο πρόσφατου πρόωρου τοκετού. 43 Ωστόσο, σε γυναίκες χαμηλού κινδύνου (αρνητικό μαιευτικό ιστορικό προωρότητας), η δοκιμασία ινωδονεκτίνης συνεπικουρούμενη από την υπερηχογραφία του τραχήλου της μήτρας είχαν μόλις 15,6 % ευαισθησία στην ανίχνευση του πρόωρου τοκετού ˂ από τις 35 εβδομάδες της κύησης. 44
Σε μια άλλη μελέτη που διεξήχθη σε 9 πανεπιστημιακά κέντρα της ιατρικής στις Ηνωμένες Πολιτείες και αφορούσε 183 ασθενείς με μονήρης κυήσεις οι οποίες είχαν μαιευτικό ιστορικό πρόωρου τοκετού ˂ από τις 32 εβδομάδες, οι επαναλαμβανόμενες μετρήσεις στο μήκος του τραχήλου με TVS, βελτίωσαν την πρόγνωση πρόωρου τοκετού ˂ από τις 35 εβδομάδες τα διαστήματα μεταξύ 16-24 εβδομάδες. 17
Με δεδομένο ότι η διακολπική αξιολόγηση του τραχήλου είναι ανώτερη ως τεχνική από την γυναικολογική εξέταση στην πρόβλεψη πρόωρου τοκετού, 45 μερικοί ερευνητές πρότειναν την χρήση της μέτρησης τραχήλου με TVS μόνο μία φορά στις 28-30 εβδομάδες, στην ανίχνευση ασθενών υψηλού κινδύνου. Εντούτοις, το οικονομικό όφελος ενός τέτοιου προγράμματος στο γενικό πληθυσμό θεωρήθηκε αμφίβολο επειδή οι διάφορες τιμές του τραχηλικού μήκους είχαν φτωχή θετική προγνωστική αξία. 46
Τοποθέτηση περίδεσης σε ασθενείς με θετικό μαιευτικό ιστορικό
Η χρήση της TVS, ως κατευθυντήριο διαγνωστικό μέσο στην τοποθέτηση περίδεσης, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για αυτόματο πρόωρο τοκετό (ΡΤΒ), αποτέλεσε αντικείμενο έρευνας πολλών μελετητών. Σε μία πρώιμη μη τυχαιοποιημένη μελέτη, η περίδεση τραχήλου σε ασθενείς με CL ≤ από 15 mm δεν μείωσε τον ρυθμό ΡΤΒ, αντίθετα, αύξησε τον κίνδυνο πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων (PROM). 47 Ο To και οι συνεργάτες του εξέτασαν τον ρόλο της περίδεσης τραχήλου κατά Shirodkar σε ασθενείς χαμηλού και υψηλού κινδύνου, με CL ≤ από 15 mm. Από τις 47.123 ασθενείς που εξετάστηκαν, 253 πληρούσαν τα κριτήρια εισόδου στην μελέτη και κατανεμήθηκαν σε 127 ασθενείς στις οποίες έγινε περίδεση και σε 126 ασθενείς οι οποίες τέθηκαν υπό παρακολούθηση. Η εισαγωγή ενός ράμματος Shirodkar σε ασθενείς με κοντό τράχηλο δεν μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο ΡΤΒ ˂ από τις 33 εβδομάδες. 36
Μια αναδρομική μελέτη εξέτασε τα αποτελέσματα της προγραμματισμένης περίδεσης (elective cerclage) συγκριτικά με αυτά της επείγουσας περίδεσης (urgent cerclage) η οποία πραγματοποιήθηκε όταν το CL μειώθηκε υπερηχογραφικά < 20 mm, πριν από τις 24 εβδομάδες της κύησης. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη μέση ηλικία τοκετού, στο ποσοστό PTB ή το ποσοστό PTB < από τις 25 εβδομάδες της κύησης μεταξύ των δύο ομάδων. 48
Μια άλλη προοπτική μελέτη που συμπεριελάμβανε 380 ασθενείς υψηλού κινδύνου για PTB διερεύνησε την προγνωστική αξία υπερηχογραφικών κριτηρίων στην αποτελεσματικότητα της περίδεσης τραχήλου. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι οι ορατοί εμβρυϊκοί υμένες και το μήκος τραχήλου (CL) < από 15 mm συσχετίστηκαν σημαντικά με μικρότερη μέση ηλικία τοκετού, χαμηλότερο ποσοστό επιβίωσης εμβρύου και μικρότερο διάστημα εισαγωγής για την τοποθέτηση της περίδεσης και του τοκετού. 49 Ωστόσο σε μια αντίστοιχη μελέτη ο ίδιος συγγραφέας υπογραμμίζει την ασφάλεια των διαδοχικών υπερηχογραφικών μετρήσεων στην απόφαση τοποθέτησης επείγουσας περίδεσης (urgent cerclage) για την πρόληψη PTB. 50 Στα ίδια συμπεράσματα καταλήγει και η μελέτη των Owen και των συνεργατών του η οποία ενισχύει τη χρησιμότητα της TVS στη διαχείριση των γυναικών με προηγούμενη PTB καθώς μπορεί να βοηθήσει αποτελεσματικά τον κλινικό γιατρό να αποφασίσει επείγουσα περίδεση όταν το CL <15 mm. 28
Υπερηχογραφία τραχήλου και αξιολόγηση ασθενών με πρόωρες συσπάσεις
Η υπερηχογραφία τραχήλου μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση των γυναικών που παρουσιάζουν πρόωρες συσπάσεις. Μια προοπτική μελέτη που αφορούσε 72 ασθενείς οι οποίες παρουσιάστηκαν στην αίθουσα ωδινών με συμπτωματολογία πρόωρων συσπάσεων, αξιολόγησε τη χρησιμότητα της TVS στην υποβοήθηση διαλογής αυτών ακριβώς των ασθενών. Σύμφωνα με τους ερευνητές αυτούς, η παρουσία χοάνης (αποδίδεται ώς “wedging” στην μελέτη τους), είχε ευαισθησία 100% στην ανίχνευση PTB < από τις 37 εβδομάδες, και το βραχύ μήκος τραχήλου ήταν ευρήματα ενδεικτικά ενός πραγματικά πρόωρου τοκετού που απαιτούσε επιθετική διαχείριση. 51
Και άλλες μελέτες όμως διερεύνησαν την αποτελεσματικότητα της TVS στην αξιολόγηση ασθενών με πρόωρες συσπάσεις της μήτρας οι οποίες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ένα CL > 30 mm γενικά αποκλείει την πιθανότητα πρόωρου τοκετού και υποδεικνύει στις ασθενείς αυτές να παραπέμπονται στο σπίτι. Μια προοπτική μελέτη σύγκρινε την γυναικολογική εξέταση του τραχήλου σε ασθενείς μεταξύ 20-35 εβδομάδων της κύησης με συστολές, άρρηκτους υμένες και μήκος τραχήλου < από 30 mm και την TVS για την πρόγνωση PTB < από τις 36 εβδομάδες και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η TVS ήταν η ακριβέστερη μέθοδος PTB, 52 ενώ το μήκος τραχήλου που εκτιμήθηκε (διακολπικά) TV ήταν η πιο αξιόπιστη παράμετρος πρόβλεψης της προωρότητας. 53
Κάποιες μελέτες διερεύνησαν την υπόθεση, εάν η υπερηχογραφική μέτρηση του μήκους του τραχήλου βοηθάει στη διάκριση μεταξύ αληθούς και ψευδούς τοκετού σε γυναίκες με πρόωρες συσπάσεις μεταξύ 24-36 εβδομάδων, καθώς ένα ποσοστό > από το 70% των ασθενών αυτών δεν εξελίσσεται στην διαδικασία ενεργούς φάσης τοκετού και σε αληθή τοκετό. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι ένα CL < 15 mm συνδέεται σημαντικά με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης τοκετού εντός 7 ημερών από την ημερομηνία εξέτασης. 54 , 55
Προγεστερόνη
Προγενέστερες τυχαιοποιημένες μελέτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η χορήγηση προγεστερόνης σε γυναίκες με μαιευτικό ιστορικό PTB μείωσαν τον κίνδυνο ενός νέου PTB. Ωστόσο, ασαφής παραμένει η διαχείριση ασυμπτωματικών ασθενών (αρνητικό μαιευτικό ιστορικό πρόωρου τοκετού), στο μέσον της κύησης, με βραχύ μήκος τραχήλου το οποίο εκτιμήθηκε με TVS. Αρκετές μελέτες εξέτασαν το ρόλο της συμπληρωματικής θεραπείας με προγεστερόνη στη διαχείριση αυτών των ασθενών. Οι ασυμπτωματικές ασθενείς με CL ≤ 15 mm στις 20-25 εβδομάδες της κύησης χωρίστηκαν σε δύο ομάδες: σε αυτές που ελάμβαναν 200 mg καθημερινά κολπικά προγεστερόνη έναντι αυτών ενός εικονικού φαρμάκου (placebo). Οι συγγραφείς της μελέτης διαπίστωσαν ότι η προγεστερόνη συσχετίστηκε με μείωση κατά 44% του κινδύνου PTB < από τις 34 εβδομάδες που ήταν στατιστικά σημαντική. 38 Μία μεταγενέστερη, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη εξέτασε την αποτελεσματικότητα της χρήσης κολπικά προγεστερόνης στην πρόληψη PTB σε γυναίκες CL < 28 mm μεταξύ 16-23 εβδομάδων της κύησης και διαπίστωσε σημαντική μείωση του ποσοστού των πρόωρων γεννήσεων < από τις 32 εβδομάδες της κύησης, βελτιώνοντας παράλληλα και το νεογνικό αποτέλεσμα . 56
Σε μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη διπλή-τυφλή μελέτη, με εικονικό φάρμακο (placebo), στην οποία συμμετείχαν ασυμπτωματικές ασθενείς με μονήρη κύηση και CL μεταξύ 10-20 mm, στις 19-24 εβδομάδες της κύησης, η χορήγηση προγεστερόνης, κολπικά, στις ασθενείς με κοντό τράχηλο στο μέσο τρίμηνο σχετίστηκε με μείωση κατά 45% του ποσοστού PTB < από τις 33 και με βελτιωμένο νεογνικό αποτέλεσμα. 39
Πολύδυμη κύηση
Η χρήση της TVS ενσωματώνεται όλο και περισσότερο στη διαχείριση της πολύδυμης κύησης, παρά το γεγονός ότι οι θεραπευτικές παρεμβάσεις της περίδεσης και της προγεστερόνης ήταν αναποτελεσματικές. Μία προγνωστική μελέτη, ανίχνευσε διακολπικά το μήκος τραχήλου στις 24 εβδομάδες σε 147 ασθενείς με δίδυμη κύηση και διαπίστωσε ότι ένα CL < από 25 mm συσχετίστηκε σημαντικά με αυξημένο κίνδυνο για PTB < από τις 35 εβδομάδες κύησης, σημειώνοντας ευαισθησία και ειδικότητα 29,8% και 89%, αντίστοιχα. 57
Αντίθετα, σε μια προοπτική μελέτη που αφορούσε 87 ασθενείς με δίδυμη κύηση και πρόωρες συσπάσεις μεταξύ 24-36 εβδομάδων της κύησης, οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι ένα CL > από 25 mm βοηθούσε στην διάκριση μεταξύ αληθούς και ψευδούς τοκετού, καθώς το όριο αυτό συνδέθηκε με επακόλουθο PTB μόνο στο 20% περίπου των δίδυμων εντός διαστήματος 7 ημερών. Το ποσοστό PTB, εντός του διαστήματος των 7 ημερών, αυξήθηκε δραματικά με την προοδευτική μείωση του μήκους του τράχηλου. Επιπλέον, η χρήση τοκολυτικών φαρμάκων παρείχε σημαντική και ανεξάρτητη συμβολή στην πρόβλεψη PTB εντός αυτού του διαστήματος. 58 Η συχνότητα PTB στις 24-32 εβδομάδες της κύησης ήταν διπλάσια στα μονοχοριακά (9.2%) έναντι (5.5%) στα διχοριακά δίδυμα. Ωστόσο, αυτή η διαφορά αποδόθηκε εξ ολοκλήρου σχεδόν στο πολυϋδράμνιο και στο σοβαρό σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο (TTTS) που περιπλέκει το 15% των μονοχοριονικών διδύμων. 59
Στις 24 εβδομάδες της κύησης, το CL της μήτρας ≤ 25 mm ήταν ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης αυτόματου PTB στις < 32 εβδομάδες, <35 εβδομάδες και <37 εβδομάδες. Από τους παράγοντες κινδύνου που αξιολογήθηκαν στις 28 εβδομάδες, η εμβρυϊκή φιμπρονεκτίνη ήταν ο μόνος στατιστικώς σημαντικός προγνωστικός δείκτης ενός αυτόματου PTB < 32 εβδομάδες. 57 , 60 Ένα CL > από 35 mm στις 24-26 εβδομάδες της δίδυμης κύησης με TVS θα μπορούσε να εντοπίσει τους ασθενείς χαμηλού κινδύνου για PTB < από τις 34 εβδομάδες. 61 - 66
Στρατηγική διαχείρισης
Επειδή ο PTB συνιστά την κύρια αιτία περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως η πρόληψη ενός πρόωρου τοκετού αποτελεί τη σημαντικότερη ίσως πρόκληση στη σύγχρονη μαιευτική. 67 Ωστόσο, δεκάδες στρατηγικές επιστρατεύτηκαν μέχρι σήμερα στον εντοπισμό ασθενών υψηλού κινδύνου για PTB και χρησιμοποιήθηκαν πολλές ιατρικές παρεμβάσεις. 19 , 43 , 57 , 68 - 75
Μία στρατηγική που συμπεριλάμβανε την μέτρηση του μήκους του τραχήλου, ως μέθοδο μαζικού ελέγχου κατά τη διάρκεια του καθιερωμένου υπερηχογραφήματος της εμβρυϊκής ανατομίας, για την ταυτοποίηση ασθενών με CL ≤ από 15mm και ακολούθως την καθημερινή θεραπεία με προγεστερόνη κολπικά ήταν η πιο αποδοτική στρατηγική με τη μεγαλύτερη μείωση του PTB < από τις 34 εβδομάδες καθώς εμφάνιζε το χαμηλότερο συνολικό κόστος και είχε τα καλύτερα αποτελέσματα στη νεογνική νοσηρότητα και θνησιμότητα. 76 Ένα παρόμοιο μοντέλο στατιστικής ανάλυσης, κόστους-αποτελεσματικότητας, συνέκρινε την "άνευ εξέταση" και την "γενική εξέταση" όλων ανεξαίρετος των μονήρων κυήσεων με ένα TVS μεταξύ 18-24 εβδομάδων της κύησης και κατέληξε στο συμπέρασμα πως μία μέτρηση ρουτίνας του CL στο δεύτερο τρίμηνο ήταν μια οικονομικά αποδοτική στρατηγική στην διαχείριση ασθενών για PTB. 77