• Slider4
  • Slider5
  • Slider 9

Μη βιώσιμος κύηση

Περιγραφή και ορισμοί

Το μεγάλο ποσοστό αποβολών στις αρχές του πρώτου τριμήνου ανάγκασε τους μαιευτήρες-γυναικολόγους να επινοήσουν ένα πλήθος ορισμών για να περιγράψουν αυτήν την κατάσταση. Οι περιγραφικοί όροι: αποτυχημένη εγκυμοσύνη (failed pregnancy) και πρόωρη αποβολή ενδεχομένως να αποτελούν τους πλέον δόκιμους όρους για να περιγράψουν την απώλεια της κύησης στα αρχικά της στάδια. Ο όρος, ανεμβρυϊκή κύηση (anembryonic pregnancy) αναφέρεται σε σάκο κύησης ο οποίος μεγαλώνει χωρίς να αναπτύσσεται έμβρυο. 1 Η αυτόματη και η παλίνδρομος έκτρωση (missed abortion), έχουν χρησιμοποιηθεί παλιότερα για να περιγράψουν παρόμοιες καταστάσεις. Ο όρος βιοχημική αποβολή, αποδίδεται στην πρώιμη παύση της κύησης που συμβαίνει μετά από ένα θετικό τεστ κύησης ούρων ή την αύξηση της τιμής της β-hCG στον ορό του αίματος, χωρίς προηγούμενη υπερηχογραφική ή ιστολογική επιβεβαίωση.

Κλινικά χαρακτηριστικά

Η μη βιώσιμος εγκυμοσύνη (Nonviable Pregnancy) μπορεί να υποδυθεί την κλινική εικόνα η οποία συμπεριλαμβάνει: πόνο, συσπάσεις και αιμορραγία (πολυσύνθετο σύμπτωμα που ονομάζεται «επαπειλούμενη αυτόματη έκτρωση»). Ένα σημαντικό ποσοστό εγκύων ανευμβρυϊκών κυήσεων δεν γνωρίζουν ότι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο NP επειδή είναι ασυμπτωματικοί ασθενείς.

Κάποιες πρώιμες αποβολές οφείλονται σε χρωμοσωμικές ανωμαλίες και άλλες πιστεύεται ότι προκύπτουν από ανωμαλίες του ωχρού σωματίου ή από ενδομήτρια υποκλινική λοίμωξη. Παρόλα αυτά, στις περισσότερες απώλειες κύησης δεν μπορεί να προσδιοριστεί το αίτιο.

Η υπερηχογραφική αξιολόγηση της μορφολογίας των επιμέρους χαρακτηριστικών μιας κύησης - συμπεριλαμβανομένου του σάκου κύησης, του φθαρτού, του λεκιθικού ασκού, του αμνίου, του εμβρυϊκού πόλου και της καρδιακής δραστηριότητας καθίστανται χρήσιμοι παράμετροι στην αξιολόγηση της πρόγνωσης της βιωσιμότητας της κύησης. Πρόσθετα ευρήματα τα οποία πιθανολογούν μη βιώσιμη κύηση συμπεριλαμβάνουν: κενό αμνιακό σάκο, διευρυμένο λεκιθικό ασκό και μικρό μέγεθος σάκου σε σχέση με το μέγεθος εμβρύου. Μεταξύ 6,5 και 10 εβδομάδων της κύησης, το μήκος της αμνιακής κοιλότητας είναι παρόμοιο με αυτό του εμβρύου. Συνεπώς, τη στιγμή που ανιχνεύεται αμνιακός σάκος θα πρέπει επίσης να απεικονίζεται ένα έμβρυο ίσου μήκους και ο υπερηχογραφικός έλεγχος να συνεχίζεται. 2

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Σάκος κύησης

Κάποιοι ερευνητές θεωρούν ως "μη φυσιολογικούς" ορισμένους σάκους κύησης με βάση συγκεκριμένα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά-κριτήρια. Αυτά τα χαρακτηριστικά συμπεριλαμβάνουν α) το μεγάλο μέγεθος σάκου του οποίου η μέση διάμετρος (MSD) είναι ≥ από 25mm με συναφή απουσία εμβρυϊκού πόλου, β) το παραμορφωμένο ή λεπτό σχήμα του σάκου στο οποίο η MSD είναι ≤ με 2mm, γ) η ασθενώς ηχογενής ή ασαφής αντίδραση του χοριοφθαρτού?, δ) η απουσία ενός διπλά φθαρτοποιημένου σάκου? και ε) η χαμηλή εμφύτευση του σάκου κύησης προς το έσω τραχηλικό στόμιο. Δύο, εξ αυτών κριτήρια - μεγάλος σάκος και παραμορφωμένο σχήμα - είχαν ειδικότητα 100% και ονομάστηκαν μείζονα κριτήρια. Τα υπόλοιπα ήταν μεμονωμένα λιγότερο συγκεκριμένα (κριτήρια), αν και επιτεύχθηκε ειδικότητα 100% όταν ανιχνεύτηκαν τρία ή περισσότερα από τα ελάσσονα αυτά κριτήρια. Όταν υπήρχε ένα μείζων ή τρία ελάσσονα κριτήρια, το 53% των μη φυσιολογικών κυήσεων αναγνωρίστηκε σωστά χωρίς ψευδώς θετικές διαγνώσεις. 3 Η παρουσία μόνο του ενδομήτριου σάκου της κύησης μέχρι την 70η ημέρα από την τελευταία εμμηνορρυσία ενέχει στατιστικό κίνδυνο αποβολής 11,5%. Αν, εντός του σάκου ηχογραφηθεί λεκιθικός ασκός ο κίνδυνος αποβολής μειώνεται στο 8,5% και τροποποιείται στο 7,2% εάν απεικονιστεί ένα έμβρυο μέχρι 5mm, είναι 3,3% εάν το έμβρυο είναι 6-10mm και 0,5% εάν το έμβρυο είναι > από 10mm. 4

Πάντως, εάν η αρχική διάμετρος του χοριακού σάκου είναι ίση ή μεγαλύτερη με το μέσο όρο για την αντίστοιχη ηλικία, αναμένεται καλή έκβαση στο 90-95% των περιπτώσεων.5  Όμως, σε έγκυες ασθενείς με αιμορραγία πρώτου τριμήνου, η ανίχνευση ενός ενδομήτριου σάκου κύησης ≤ 16mm χωρίς την παρουσία εμβρύου είναι συμβατή με μη βιώσιμο κύηση περίπου στα 2/3 των περιπτώσεων. 6 Το ποσοστό εμβρυϊκής απώλειας μετά τις 14Ws της κύησης ανέρχεται σε 2,0%. 7

Μικρό μέγεθος σάκου κύησης σε σχέση με το έμβρυο

Κανονικά ο σάκος κύησης είναι πολύ μεγαλύτερος από το έμβρυο κατά το πρώτο τρίμηνο. Αντιθέτως, το μικρό μέγεθος του σάκου κύησης σε σχέση με το έμβρυο συνδέθηκε με αυτόματη αποβολή σε ποσοστό 94% ανεξάρτητα από την ύπαρξη φυσιολογικής εμβρυϊκής καρδιακής λειτουργίας (FHR). Για τον εντοπισμό των ασυνήθιστα μικρών σάκων σε σχέση με το έμβρυο που φιλοξενείται προτάθηκε η χρήση του αλγόριθμου: MSD μείον(-) CRL. Μικρός, θεωρήθηκε ο σάκος με διάμετρο: MSD-CRL < από 5mm και φυσιολογικός όταν MSD-CRL ≥ από 5mm. Οι 15/16 κυήσεις με μικρό μέγεθος σάκου και φυσιολογική εμβρυϊκή καρδιακή λειτουργία στις 5,5-9Ws κατέληξε σε αποβολή της κύησης. 8  Σε μια άλλη μελέτη, το ποσοστό της μη βιώσιμης κύησης (εμβρυϊκός θάνατος) ήταν 80,0% όταν η διαφορά MSD-CRL ήταν < από 5mm, 26,5% όταν η διαφορά ήταν 5-7,9mm και 10,6% όταν η διαφορά ήταν ≥ από 8mm. 9

Ο διευρυμένος λεκιθικός ασκός > από 7 mm και το μικρό μέγεθος του σάκου συνδέθηκαν με κακή έκβαση της κύησης.

Καρδιακή λειτουργία

Παρότι η απεικόνιση του εμβρυϊκού καρδιακού παλμού (FHR) στο υπερηχογράφημα πρώτου τριμήνου αποτελεί ένα καθησυχαστικό εύρημα βιωσιμότητας, ωστόσο δεν εγγυάται απαραίτητα και καλή έκβαση της κύησης. Η επακόλουθη μη βιώσιμος κύηση είναι πάντα ένα πιθανό συμβάν, αλλά η πιθανότητα αυτού του ανεπιθύμητου συμβάμματος είναι μεγαλύτερη εάν ο FHR είναι αργός, υπάρχει μεγάλο υποχοριονικό αιμάτωμα ή ο σάκος κύησης είναι ασυνήθιστα μικρός. O MFHR από τους 100 με 110bpm (χτύπους το λεπτό) στις 6Ws αυξάνεται σε περίπου 150 bpm στις 8-9Ws και στη συνέχεια διατηρείται σε ένα πλατό για το υπόλοιπο διάστημα της κύησης. 10 - 12 Ένας αργός FHR στις αρχές του πρώτου τριμήνου συνδέεται με υψηλό κίνδυνο μη βιώσιμης κύησης έως το τέλος του πρώτου τριμήνου. 13 , Όσο πιο αργός είναι ο FHR, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση. Στις 6,0-6,2Ws, όταν το CRL είναι έως 4 mm, σχεδόν όλες οι εγκυμοσύνες θα αποβληθούν στη συνέχεια εάν ο FHR είναι < από 80bpm και η πλειονότητα αυτών θα έχει κακή έκβαση εάν ο FHR είναι 80-89bpm, οπότε οποιοσδήποτε FHR < από 90bpm θα πρέπει να θεωρείται μη φυσιολογικός. Η πρόγνωση είναι καλύτερη για FHR 90-99bpm και πλατό για FHR ≥ 100bpm, οπότε ένας FHR: 90-99bpm πρέπει να θεωρείται οριακός και ένας FHR ≥ 100bpm φυσιολογικός. Στις 6,3-7,0Ws, που αντιστοιχούν σε CRL 5-9mm, οι αντίστοιχοι FHR είναι κατά 20bpm υψηλότεροι: ένας FHR ˂ από 110bpm είναι μη φυσιολογικός, ένας FHR 110-119bpm είναι οριακός και FHR ≥ από τους 120 bpm είναι φυσιολογικός.14

Κρίνεται σκόπιμο να εκτελείται επαναληπτικός υπέρηχος σε 1-2 εβδομάδες όταν ο έλεγχος στις 6,0-6,2Ws αποκαλύπτει FHR ˂ από 90bpm ή ο έλεγχος στις 6,3-7,0 Ws ανιχνεύει FHR ˂ από 110bpm. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η καρδιακή λειτουργία θα σταματήσει κατά τον χρόνο της παρακολούθησης. Σε κάποιες λίγες περιπτώσεις, η καρδιακή λειτουργία θα εξακολουθεί να υφίσταται και ο FHR θα είναι φυσιολογικός. Σ' αυτές τις περιπτώσεις, η πρόγνωση θεωρείται καλύτερη αλλά δεν είναι φυσιολογική, καθώς το 25% θα αποβληθεί μέχρι το πέρας του πρώτου τριμήνου. 15 Το ποσοστό αποβολής θα είναι ακόμη μεγαλύτερο, 78% εάν συνυπάρχει και ασυμφωνία ανάπτυξης μεταξύ GA και LMP > από 5 ημέρες. 16 Εάν το έμβρυο παραμένει ακόμα ζων στο τέλος του πρώτου τριμήνου, η πιθανότητα αποβολής απομακρύνεται οριστικά, ωστόσο ο κίνδυνος συγγενών εμβρυϊκών ανωμαλιών μπορεί να είναι αυξημένος.

Υποχοριονικό αιμάτωμα

Το υποχοριονικό αιμάτωμα (SCH) αποτελεί συλλογή αίματος ή ορού μεταξύ χορίου και φθαρτού και υπερηχογραφικά εμφανίζεται ως ένας ακανόνιστος υποηχογενής χώρος, μερικές φορές σε σχήμα ημισελήνου, γύρω από ένα τμήμα του σάκου κύησης. 17 Ο κίνδυνος της μη βιώσιμης κύησης η οποία περιπλέκεται με SCH παραμένει ένα αμφιλεγόμενο θέμα. Ωστόσο, υπάρχει γενική συναίνεση μεταξύ των διαφόρων ερευνητικών ομάδων ότι τα μικρά SCHs επηρεάζουν ελάχιστα ή καθόλου την έκβαση της κύησης ενώ τα μεγάλα ενέχουν αυξημένο κίνδυνο επακόλουθης απώλειας της κύησης. 18 - 21

Κατηγορία

Ηλικία κύησης (GA)

Ύποπτα ευρήματα μη βιώσιμης κύησης

Αργός FHR

6.0-6.2 weeks ή CRL: 1-4 mm

•Slow FHR: <90 bpm

•Borderline: FHR 90-99 bpm

6.3-7 weeks ή CRL 5-9 mm

•Slow FHR: <110 bpm

•Borderline FHR: 110-119 bpm

Μεγάλο υποχοριονικό αιμάτωμα

 

Διαγνώστηκε ως μεγάλο από τα ακόλουθα:

• υποκειμενική εκτίμηση

• το αιμάτωμα περιβάλλει τουλάχιστον τα 2/3 του σάκου κύησης

• όγκος αιματώματος ≥ 60 mL

Μικρό μέγεθος MSD σε σχέση με το CRL

5,5-9 weeks

MSD − CRL: < 5 mm (ή υποκειμενική εκτίμηση)

Τροποποιημένος πίνακας κατά Bromley B,8 Doubilet PM 14& Sauerbrei EE 18

FHR: fetal heart rate, bpm: beats per minute, CRL: crown-rump length, GA: gestational age, LMP: last menstrual period, MSD: mean sac diameter

 

  1. Chaudhry K, Tafti D, Siccardi MA. Anembryonic Pregnancy. 2020 Jan. PubMed 29763113 | Full Text StartPearls (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499938/)
  2. McKenna KM, Feldstein VA, Goldstein RB, et al. The empty amnion: a sign of early pregnancy failure. J Ultrasound Med. 1995 Feb; 14(2): 117-21. PMID: 8568956
  3. Nyberg DA, Laing FC, Filly RA. Threatened abortion: sonographic distinction of normal and abnormal gestation sacs. Radiology. 1986 Feb; 158(2): 397-400. PMID: 3510445
  4. Makrydimas G, Sebire NJ, Lolis D, et al. Fetal loss following ultrasound diagnosis of a live fetus at 6-10 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Oct; 22(4): 368-72. PubMed 14528471 | Wiley Online Library (https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/uog.204) | PDF (https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.204) | Google Scholar (https://scholar.google.com/scholar?q=related:1wgmVzfIUrgJ:scholar.google.com/&hl=el&as_sdt=0,5)
  5. Dickey RP, Gasser R, Olar TT, et al. Relationship of initial chorionic sac diameter to abortion and abortus karyotype based on new growth curves for the 16th to 49th post-ovulation day. Hum Reprod. 1994 Mar; 9(3): 559-65. PubMed 8006151 | Oxford Academic (https://academic.oup.com/humrep/article-abstract/9/3/559/601002?redirectedFrom=fulltext) | Google Scholar (https://scholar.google.com/scholar?q=related:TkudAzt-NUkJ:scholar.google.com/&hl=el&as_sdt=0,5)
  6. Falco P, Zagonari S, Gabrielli S, et al. Sonography of pregnancies with first-trimester bleeding and a small intrauterine gestational sac without a demonstrable embryo. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Jan; 21(1): 62-5. PubMed 12528164 | Wiley Online Library (https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/uog.2) | PDF (https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.2) | Google Scholar (https://scholar.google.com/scholar?q=related:BphcbHq31B0J:scholar.google.com/&hl=el&as_sdt=0,5)

Μετρητής

Διαβάστηκε:
3806 φορές

Ιστορικό δημοσίευσης

Ημ/νία δημιουργίας άρθρου:
Σάββατο, 28 Μαρτίου 2015 22:34

Ημ/νία τελευταίας τροποποίησης:
Δευτέρα, 07 Ιουνίου 2021 14:38

Συντάκτης άρθρου:
Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Βιβλιογραφία

παραπομπές

Λεπτομέρειες

Copyright © 2015 - 2021, Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Share it

Ποιοι είμαστε

Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr σχεδιάστηκε αρχικά για να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Όμως, λόγω του υψηλού επιστημονικού υλικού που περιέχει (άρθρα, βίντεο, φωτογραφίες, βιβλιογραφία) καθίσταται χρήσιμο επαγγελματικό εργαλείο σε φοιτητές, μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Το έργο επιμελήθηκε ο ιατρός Αναστάσιος Κοκοβίδης.

Στοιχεία επικοινωνίας

Διαδρομή

Λεωφόρος Κηφισίας 26
Αθήνα, 115 26


info@emvriomitriki.gr
210 7771300










Κλείστε το ραντεβού σας Online!