Επιδημιολογικά στοιχεία
Η παραμονή της δεξιάς ομφαλικής φλέβας (PRUV) εμφανίζεται σε 1:476 έως 1:526 κυήσεις και συνήθως παρατηρείται στο δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο της κύησης. 1 , 2 , 5
Αιτιολογία
Εμβρυολογικά, ο δεξιός κλάδος του αρχικού ζεύγους των ομφαλικών φλεβών (UV) αρχίζει να υποστρέφει την τέταρτη εβδομάδα κύησης και ατροφεί τρεις εβδομάδες μετά. Την έκτη περίπου εβδομάδα της κύησης θα αναστομωθεί η αριστερή ομφαλική φλέβα με τα ηπατικά κολπώδη, ενώ το κεφαλικό της τμήμα θα υποστραφεί και θα αποκοπεί από το κοίλωμα της φλέβας, χάνοντας την επικοινωνία με τον φλεβώδη κόλπο. Το ήπαρ, ταυτόχρονα, θα ενσωματώσει το κεφαλικό τμήμα των λεκιθικών φλεβών για να σχηματιστεί τελικά το πυλαίο φλεβικό δίκτυο και ο φλεβώδης πόρος. 3 Σε ορισμένες περιπτώσεις η αναστόμωση μεταξύ ομφαλικής φλέβας (UV) και λεκιθικών φλεβών δεν επιτυγχάνεται και αυτές οδηγούνται σε εκφύλιση. Το καλά οξυγονωμένο αίμα του πλακούντα δεσμεύεται και μεταφέρεται, μέσω παράπλευρων αγγείων, προς την συστηματική κυκλοφορία, παρακάμπτοντας το ήπαρ (λαγόνια φλέβα, κάτω κοίλη φλέβα ή άμεση επικοινωνία με το δεξιό κόλπο). Τα παραπάνω ευρήματα περιέγραψαν δύο κύριες διαδρομές της ροής αίματος προς την καρδιά. Η πρώτη και πιο συχνή, είναι η παραμονή της δεξιάς ομφαλικής φλέβας (PRUV) που χαρακτηρίζεται από αποτυχία της δεξιάς πλευράς να σχηματίσει αναστόμωση με την αντίστοιχη λεκιθική φλέβα και από εκφυλισμό της αριστερής ομφαλικής φλέβας. Η δεύτερη διαδρομή, λιγότερο συχνή, περιλαμβάνει την άμεση παροχέτευση της ομφαλικής φλέβας (UV) στο δεξιό κόλπο. 3 Επομένως, οι αποδεδειγμένες περιπτώσεις (PRUV) υποδιαιρούνται συνήθως σε δύο ομάδες: τον ενδοηπατικό τύπο, η παραμένουσα δεξιά ομφαλική φλέβα ενώνει το πυλαίο σύστημα με τον φλεβώδη πόρο, στο ύψος του φλεβώδους κόλπου και τον εξωηπατικό τύπο (5,3%), 6 στον οποίο η (PRUV) παρακάμπτει τελείως το ήπαρ καθώς απουσιάζει ο φλεβώδης πόρος.
Υπερηχογραφικά ευρήματα
Στην ενδοηπατική μορφή της παραμονής της δεξιάς ομφαλικής φλέβας (PRUV), μετά την είσοδο της στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, η ομφαλική φλέβα διέρχεται πλευρικά και δεξιά από την χοληδόχο κύστη, ενώ πριν συνδεθεί με την πυλαία φλέβα, καμπυλώνεται προς το στόμαχο αντί να έχει παράλληλη πορεία. 7 Στην εξω-ηπατική μορφή η ομφαλική φλέβα διατηρεί κανάλι με: λαγόνια φλέβα, κάτω κοίλη φλέβα, άνω κοίλη φλέβα και δεξιό κόλπο. 3 , 5 Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την χρήση της έγχρωμης Doppler ροής, η οποία εμφανίζει φλεβική ροή μεταξύ έξω και ενδο-κοιλιακού τμήματος της ομφαλικής φλέβας. 5 Η σάρωση πραγματοποιείται στο αξονικό επίπεδο του εμβρυϊκού ήπατος εκεί όπου μετράται η περιφέρεια κοιλιάς για την ενδοηπατική μορφή της (PRUV) 4 και μέση οβελιαία σάρωση του σώματος του εμβρύου για την εξω-ηπατική μορφή. 5
Συσχετιζόμενες ανωμαλίες
Σε μια προοπτική μελέτη, οι Hill και συν. το 1994, ανίχνευσαν 33/15.237 έμβρυα με παραμονή δεξιάς ομφαλικής φλέβας (PRUV), 6/33 έμβρυα ή (18,2%) εμφάνιζαν επιπρόσθετες συγγενείς διαμαρτίες οι οποίες συμπεριλάμβαναν δυσπλαστικούς νεφρούς, καρδιακές ανωμαλίες, ημισπονδύλους, ουραία υποστροφή, στρεβλοποδία, λαγώχειλο και λυκόστομα, υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη, ανεγκεφαλία και σύνδρομο ασπληνίας.1 Παρόμοια αποτελέσματα ανέφεραν και οι Mubiayi και συν. το 2003 στην δική τους μελέτη οι οποίοι ανίχνευσαν συγγενείς δυσμορφίες σε ποσοστό 10-25%. 5
Οι Weichert και συν. το 2011 εντόπισαν επιπλέον συγγενείς δυσμορφίες σε 10/39 έμβρυα ή (25,6%). Δύο έμβρυα έξ αυτών, είχαν καρδιακές ανωμαλίες (μετάθεση μεγάλων αγγείων με στένωση πνευμονικής, τετραλογία Fallot), τρία έμβρυα είχαν νεφρικές ανωμαλίες (ετερόπλευρο νεφρική αγενεσία που συνυπήρχε με διαφραγματοκήλη, νεφρική αγενεσία άμφω με ανωμαλίες της κλοάκης και ετερόπλευρο πολυκυστικό νεφρό με τετραλογία Fallot). Ένα έμβρυο είχε διαφραγματοκήλη, υδροκεφαλία και στένωση πνευμονικής, ένα έμβρυο σχέση VACTREL (ατρησία οισοφάγου, ημισπόνδυλο, στένωση αορτής, μονήρη ομφαλική αρτηρία, πεταλοειδή νεφρό), ένα άλλο έμβρυο με μονήρη ομφαλική αρτηρία και δύο είχαν χρωμοσωμικές ανωμαλίες (τρισωμία 18, σύνδρομο Turner). 6
Σύνδεση με την ανευπλοειδία
Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, 74,8%, η παραμονή της δεξιάς ομφαλικής φλέβας (PRUV) είναι μεμονωμένο εύρημα και ως εκ τούτου δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο ανευπλοειδίας. 6 Ωστόσο, ο κίνδυνος ανευπλοειδίας αυξάνεται κατά 20%, στην περίπτωση που υπάρχουν επιπλέον συγεννείς ανωμαλίες. 6 Οι Weichert και συν. το 2011, εντόπισαν δύο έμβρυα με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, τρισωμία 18 και σύνδρομο Turner, μεταξύ 10 εμβρύων (2/10), τα οποία πέραν της παραμονής της δεξιάς ομφαλικής φλέβας (PRUV) έφεραν επιπλέον συγεννείς δυσμορφίες. 6
Στρατηγική διαχείρησης
Η ενδοηπατική παραμονή της δεξιάς ομφαλικής φλέβας (PRUV) αντιπροσωπεύει μία εκδοχή ενός ευρύτερου φάσματος ανωμαλιών της ομφαλικής φλέβας. Ως εκ τούτου επιβάλλεται προσεκτική διάγνωση και τυχόν σύνδεσή της με επιπρόσθετες καρδαγγειακές, ουρογεννητικές και γαστρεντερικές δυσπλασίες. 1, 2 , 6 Οι Hill και συν. προτείνουν την λεπτομερή ανατομική έρευνα εμβρύου όταν ανιχνευθεί αυτή η ανωμαλία, συμπεριλαμβανομένης της υπερηχοκαρδιογραφίας, για να αποκλειστούν πιο σοβαρές συγγενείς δυσπλασίες. 1 , 2 Ο εμβρυϊκός καρυότυπος πρέπει να προσφέρεται στις περιπτώσεις με πρόσθετες συγγενείς ανωμαλίες, λόγω του αυξημένου κινδύνου ανευπλοειδίας.
Έκβαση
Μεμονωμένη παραμονή της δεξιάς ομφαλικής φλέβας (PRUV), θεωρείται ήσσονος σημασίας, ως φυσιολογική παραλλαγή, και ως εκ τούτου δε συστήνεται γενικά παρακολούθηση. 5 Οι Kirsch και συνεργάτες ανέφεραν εννέα περιπτώσεις μεμονωμένης ενδοηπατικής παραμονής της δεξιάς ομφαλικής φλέβας (PRUV) με ευνοϊκή πρόγνωση και καλή έκβαση, στις οποίες δεν αναγνωρίσθηκε κανένα επακόλουθο μετά τη γέννηση, εκτός ενός νεογνού στο οποίο παρατηρήθηκε υποσπαδίας. 7
Περιγραφή και ορισμός
Μικρές ανωμαλίες του προσώπου, συμπεριλαμβανομένης της υποπλασίας του ρινικού οστού, αποτελούν κοινά ευρήματα της τρισωμίας 21 και πολλών άλλων γενετικών καταστάσεων. Επειδή το ρινικό οστό μπορεί να ανιχνευθεί σχετικά εύκολα, προτάθηκε η αξιολόγηση του ρόλου, του μήκους του οστού ως εργαλείο ελέγχου, στην εκτίμηση των κυήσεων υψηλού κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες, κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης. 1 , 2 , 7 , 9
Δημογραφικά στοιχεία
Το 1999, η Stempfle και οι συνεργάτες της πιστοποίησαν την παρουσία ρινικού οστού ήδη από την 15η εβδομάδα της κύησης στα ευπλοειδικά έμβρυα. Αντιθέτως, ποσοστό 23% των εμβρύων με σύνδρομο Down (DS), 14/60 περιπτώσεις δεν εμφάνιζε οστεοποιημένο ρινικό οστό σε όλη την διάρκεια της κύησης, ενώ τα έμβρυα με παρόντα ρινικό οστό έτειναν να έχουν μικρότερο μήκος από τα αντίστοιχα ευπλοειδικά. 3 Σε άλλη εργασία, το ρινικό οστό (NB) ήταν είτε απών είτε υποπλαστικό στο 41% των ανευπλοειδικών εμβρύων (12/29 περιπτώσεις) και στο 44% των εμβρύων με DS (8/18 περιπτώσεις) . Απουσία NB παρατηρήθηκε στο 21% των ανευπλοειδικών εμβρύων (6/29 περιπτώσεις), στο 28% των εμβρύων με DS (5/18 περιπτώσεις) και στο 2% των ευπλοειδικών εμβρύων της ομάδας ελέγχου (14/583 περιπτώσεις). 2
Tα δεδομένα μιας προηγούμενης χρονικά μελέτης αποκαλύπτουν ότι τα έμβρυα με DS τείνουν να έχουν απόντα ή βραχύτερα ρινικά οστά σε ποσοστό 61% (19/31 περιπτώσεις) κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου. Ωστόσο, ανιχνεύσιμα ρινικά οστά παρατηρήθηκαν σε 10 έμβρυα με DS και σε 222 ευπλοειδικά έμβρυα. Ο μέσος όρος του NBL για τα έμβρυα με DS ήταν 3,5 ± 0,47 mm σε σύγκριση με 4,6 ± 0,89 mm για τα ευπλοειδικά έμβρυα (P <.001). Η στατιστική ανάλυση της παλινδρόμησης υποδεικνύει αύξηση του NBL κατά 0,13 mm για κάθε αύξηση 1 mm στο μήκος της BPD σε ευπλοειδικά έμβρυα. Αντίθετα, δεν παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση του NBL σχετική με την ανάπτυξη της BPD σε έμβρυα με DS. 4 Οι Sonek και Nicolaides περιέγραψαν απουσία ΝΒ στο 67% των εμβρύων με DS στις 19-22 εβδομάδες της κύησης, 5 ενώ μια άλλη αναδρομική μελέτη διαπίστωσε απουσία ρινικού οστού στο 40%-45% των εμβρύων με DS κατά το δεύτερο και το πρώιμο τρίτο τρίμηνο της κύησης. 6
Υπερηχογραφικά ευρήματα
Το εμβρυϊκό NB αξιολογείται σε μέσο οβελιαίο επίπεδο, μεριμνώντας ώστε η γωνία πρόσπτωσης του ηχητικού κύματος να βρίσκεται κοντά στις 45º ή 135º. Το NB θεωρείται ως τριγωνική ηχογενής δομή σε αυτή την οπτική γωνία, στην οποία αναγνωρίζονται το οστό, το δέρμα και η κορυφή της μύτης.2 , 5 Εάν η γωνία είναι λιγότερο από 45º ή μεγαλύτερη από 135º, το ρινικό οστό μπορεί τεχνητά να φαίνεται ότι απουσιάζει. Αν πάλι η γωνία πλησιάζει τις 90º, τα άκρα του οστού μπορεί να γίνει δύσκολο να οριοθετηθούν λόγω της διασποράς των ήχων, και η μέτρηση μπορεί να είναι τεχνητά μεγαλύτερη.
Το 1995, ο Guis και οι συνεργάτες του, καθιέρωσαν νομογράμματα ανάπτυξης του ρινικού οστού στην Καυκάσια φυλή. Η μελέτη τους που αφορούσε 376 ευπλοειδικά έμβρυα μεταξύ 14-35 εβδομάδων της κύησης έδειξε αύξηση του μήκους του ρινικού οστού (ΝΒL) με την προχωρημένη ηλικία της κύησης. Διαπιστώθηκε επίσης ότι το ΝΒL αυξήθηκε από 4 mm στις 14 εβδομάδες σε 12 mm στις 35 εβδομάδες και ότι υπήρχε μια γραμμική σχέση μεταξύ μήκους ΝΒ, αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD) και μήκους μηριαίου οστού (FL). 1 , 8
Συσχετιζόμενες ανωμαλίες / ανευπλοειδία
Αρκετές μελέτες επιβεβαίωσαν τη σχέση μεταξύ απλασίας/υποπλασίας του NB και του DS σε γυναίκες υψηλού κινδύνου. 1 - 5 , 7 Ωστόσο, η θετική προγνωστική αξία και η αναλογία πιθανότητας (LR) κρίθηκαν ανεπαρκείς, όταν το NB χρησιμοποιήθηκε ως εργαλείο ελέγχου του DS σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. 2 Ο Bromley και οι συνεργάτες του, το 2002, χρησιμοποίησαν ως κριτήριο ανίχνευσης της ανευπλοειδίας τον λόγο αμφιβρεγματική διάμετρος/μήκος ρινικού οστού (BPD/NBL) και κατάφεραν να αντισταθμίσουν την επίδραση της ηλικίας κύησης. Για να επιτύχουν 100% ευαισθησία στην ανίχνευση των προσβεβλημένων εμβρύων, απαιτήθηκε λόγος BPD/NBL ≥ 9, ωστόσο, αυτό το όριο είχε ως αποτέλεσμα ένα απαράδεκτα υψηλό ψευδώς θετικό ποσοστό 22% και αναλογία πιθανότητας (LR) 4,5. 9
Μεταγενέστερες μελέτες προσπάθησαν να εξισορροπήσουν το υψηλό ποσοστό ανίχνευσης του DS με ένα πιο αποδεκτό ποσοστό των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Το 2004, ο Odibo και οι συνεργάτες του ανέφεραν ότι ένας λόγος BPD/NBL ≥ 11 μπορούσε να εντοπίσει το 50% των εμβρύων με DS εμφανίζοντας 7% ψευδώς θετικό ποσοστό. 2 Παρόμοια ευαισθησία περιέγραψε ο Vintzileos και συνεργάτες του στην δική τους μελέτη και 100% ειδικότητα στην ανίχνευση του DS. 10 Ο Odibo και οι συνεργάτες του επιδίωξαν επίσης να προσδιορίσουν εάν η χρήση ενός απόλυτου κατώτατου ορίου του NBL, όπως τα 4 mm, θα είχε καλύτερη διακριτική ικανότητα ως εξέταση για τον έλεγχο της ανευπλοειδίας στο δεύτερο τρίμηνο. Η χρήση όμως αυτού του ορίου δεν συσχετίστηκε με την βελτίωση της ευαισθησίας στην ανίχνευση του DS σε σύγκριση με τον λόγο BPD/NBL ≥ 11. 2
Πιο πρόσφατες μελέτες έδειξαν πως η χρήση πολλαπλάσιων τιμών του μέσου όρου (ΜοΜ) του NB θα μπορούσαν να βελτιώσουν την ειδικότητα της εξέτασης στην ανίχνευση του DS. Τα αποτελέσματα μιας προοπτικής μελέτης, ανέφεραν πως ένα NBL <0.75, (0.5 και 0,25 MoM), για την ηλικία κύησης καθόριζε καλύτερα την υποπλασία του NB, με ευαισθησία 49% και ειδικότητα 92%, σε σύγκριση με τον λόγο BPD/NBL ˃ από 11 που είχε ευαισθησία 61% και ειδικότητα 84%. Αν και, το ιδανικό όριο ή το απόλυτο κατώφλι στον καθορισμό της υποπλασίας του NB, είναι αβέβαιο, ωστόσο, η χρήση των ΜοΜ του NB θεωρείται ως η καλύτερη παράμετρος ανίχνευσης υπερηχογραφικά του DS, τόσο στο πρώτο όσο και στο δεύτερο τρίμηνο. 11
Στρατηγικές διαχείρισης
Σε έναν πληθυσμό χαμηλού κινδύνου με μικρό επιπολασμό του DS, η αποτελεσματικότητα της χρήσης της υποπλασίας του ρινικού οστού ως δοκιμασία ελέγχου μπορεί να είναι ακόμη χαμηλότερη και δεν μπορεί να δικαιολογηθεί. 2 , 12
Το 2006, Odibo και οι συνεργάτες του αξιολόγησαν την υποπλασία του ρινικού οστού, ως μεμονωμένο υπερηχογραφικό δείκτη της εμβρυϊκής ανευπλοειδίας και απέδειξαν ότι η ενσωμάτωσή του μαζί με άλλους δείκτες βελτίωνε σημαντικά την ευαισθησία και την ειδικότητα ανίχνευσης του DS κατά το δεύτερο τρίμηνο. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της υποπλασίας του NB ως μεμονωμένου δείκτη, κυμάνθηκε από 23%-64% και από 57%-99% αντίστοιχα, ανάλογα με τον ορισμό της υποπλασίας του ΝΒ που χρησιμοποιήθηκε. Όταν υποπλασία του NB συνδυάστηκε με άλλους δείκτες, (αυξημένη αυχενική πτυχή, κοντό μηριαίο/βραχιόνιο οστό, κύστεις χοριοειδούς πλέγματος, υπερηχογενές έντερο), η ευαισθησία και ειδικότητα αυξήθηκε από 59%-82%, και από 74%-87% αντίστοιχα. 13
Ενδιαφέρον παρουσιάζει μια πρόσφατη μελέτη που συνέκρινε το NB με το πάχος της αυχενικής πτυχής (NF) και σύμφωνα με την οποία, η απουσία του NB ήταν ο πιο αποτελεσματικός δείκτης στην ανίχνευση του DS. Αυτή η μελέτη αξιολόγησε επίσης και μια ομάδα που δεν είχε μελετηθεί καλά, τον πληθυσμό εγκύων γυναικών χαμηλού κινδύνου για ανευπλοειδία. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι το NB και η NF ήταν εξίσου αποτελεσματικοί δείκτες για το DS και στους δύο πληθυσμούς, υψηλού και χαμηλού κινδύνου. 14
Τέλος, το 2013, μια πρόσφατη μετα-ανάλυση παρουσίασε θετική αναλογία πιθανότητας (LR+) 23.27, στην απουσία ή την υποπλασία του NB. Αυτή η LR είναι υψηλή και ουσιαστικά κατηγοριοποιεί όλους τους ασθενείς με αυτό το εύρημα ως θετικούς, στον έλεγχο διαλογής, ανεξάρτητα από την ηλικία της μητέρας. 15
Περιγραφή και ορισμός
Το αυχενικό κυστικό ύγρωμα (NCH) αντιπροσωπεύει μια μονόχωρη ή πολύχωρη υποδερματική μάζα πλήρης λεμφικού υγρού η οποία μπορεί να είναι γενικευμένη ή εντοπισμένη. Κατά τον Malone, το κυστικό ύγρωμα χαρακτηρίζεται από μια διευρυμένη υποηχογενή περιοχή στο πίσω μέρος του τραχήλου που επεκτείνεται κατά μήκος του άξονα του εμβρύου εντός της οποίας περιέχονται διαφραγμάτια σαφώς ορατά. 1
Επιδημιολογικά στοιχεία
Το NCH εμφανίζεται με συχνότητα 1/285 ή σε ποσοστό 0,35% σε εγκυμοσύνες στο πρώτο τρίμηνο. 1
Κλινικά χαρακτηριστικά
Το κυστικό ύγρωμα προκύπτει από την λεμφική δυσπλασία μιας συγκεκριμένης περιοχής, με απώλεια λέμφου από τα λεμφαγγεία. Αν η υποδόρια λεμφική δυσπλασία είναι εκτεταμένη, οι συλλογές υγρού ή/και το υποδόριο οίδημα καταλαμβάνουν ολόκληρο το σώμα του εμβρύου (γενικευμένη λεμφαγγειεκτασία). Ακόμα και στις περιπτώσεις γενικευμένης λεμφαγγειεκτασίας, οι μεγαλύτερες συλλογές υγρού χαρακτηριστικά εντοπίζονται στο πίσω μέρος του τραχήλου.
Υπερηχογραφική ευρήματα
Η διάγνωση του κυστικού υγρώματος μπορεί να τεθεί ήδη από της 9-ή 10η εβδομάδα της κύησης όταν ο αυχενικός χώρος μεγεθύνεται καθώς μεγάλες μάζες γεμίζουν με υγρό τον λαιμό του εμβρύου. 1 Οι μάζες αυτές ποικίλλουν σε μέγεθος, διαχωρίζονται από διαφράγματα ή είναι μονήρεις, εκτείνονται ουραία κατά μήκος του εμβρύου στο πίσω και άνω τμήμα ή στα πλάγια του αυχένα και συχνά αποτελούν μέρη χρωμοσωμικών συνδρόμων. 1 - 3
Διαφορική διάγνωση
Καταρχήν πολύ συζήτηση, εξακολουθεί και συνεχίζει να υπάρχει μέχρι σήμερα, για το εάν το κυστικό ύγρωμα αντιπροσωπεύει μία συνεχόμενη πάχυνση στον εμβρυϊκό αυχένα. Ωστόσο, ο όρος κυστικό ύγρωμα (CH) έχει επανεισαχθεί, για να περιγράψει προφανώς μια ξεχωριστή οντότητα από την ΝΤ. 4 Η αύξηση του πάχους της αυχενικής διαφάνειας θεωρείται ότι αντιπροσωπεύει μικρές λεμφικές ανωμαλίες. Τα αυχενικά κυστικά υγρώματα είναι συσσωρευμένες μάζες υγρών, στην ραχιαία πλευρά του εμβρυϊκού αυχένα, οι οποίες ποικίλουν σε μέγεθος, μπορούν να διαχωρίζονται από διαφράγματα ή να είναι μονήρεις. Πάντως, και οι δύο αυτές οντότητες, θεωρούνται πεδία της ίδιας κατάστασης απο ορισμένους ερευνητές.
Συσχετιζόμενες ανωμαλίες/ανευπλοειδία
Χρωμοσωμικές ανωμαλίες ανιχνεύτηκαν στο 51% των περιπτώσεων κυστικού υγρώματος ή σε 67/132 έμβρυα. Η τρισωμία 21 ήταν η πιο συνηθισμένη χρωμοσωμική ανωμαλία της σειράς αυτής ανιχνεύθηκε στο 37,3% (25/67), το σύνδρομο Turner στο 28,3% (19/67), η τρισωμία 18 στο 19,4% (13/67), η τρισωμία 13 στο 9% (6/67), η τριπλοειδία στο 4,5% (3/67) και υπήρχε και μία έλλειψη στο χρωμόσωμα 9. Σοβαρές κατασκευαστικές ανωμαλίες ανιχνεύτηκαν στο 33,8% (22/65), αφορούσαν κυρίως καρδιακές ανωμαλίες στο 72,7% των περιπτώσεων (16/22) και σκελετικές ανωμαλίες στο 27,3% των περιπτώσεων (6/22). Ένα άλλο ποσοστό 33,8% (22/65) αφορούσε άλλες ανωμαλίες όπως ύδρωπα, γενετικά σύνδρομα, κ.λ.π. Συνολικά, τα 2/3 των εμβρύων της σειράς αυτής, ήτοι ποσοστό 67,4% επί όλων των περιπτώσεων κυστικού υγρώματος (89/132) διαγνώστηκαν με χρωμοσωμικές ή κατασκευαστικές ανωμαλίες. 1
Όταν το κυστικό ύγρωμα ήταν διαυγές και δεν περιείχε διαφραγμάτια συνήθως επρόκειτο για τρισωμία 21, ενώ όταν περιείχε διαφραγμάτια για σύνδρομο Turner. 5 , 6
Κληρονομικότητα
Στην περίπτωση που τα αυχενικά κυστικά υγρώματα αποτελούν μέρος κάποιου συνδρόμου τότε το πρότυπο κληρονομικότητας θα ακολουθεί αυτό του συνδρόμου.
Στρατηγικές διαχείρισης
Αν και ο χώρος της αυχενικής διαφάνειας μπορεί να μετρηθεί σχετικά εύκολα σε έμβρυα με αυχενικό κυστικό ύγρωμα (NCH) και να ενσωματωθεί η μέτρηση σε έναν αλγόριθμο κινδύνου του συνδρόμου Down μαζί με τους βιοχημικούς δείκτες ορού για να υπολογιστεί ο ατομικός κίνδυνος της ασθενούς, η δοκιμασία ελέγχου FASTER, επιβεβαίωσε πως το κυστικό ύγρωμα μπορεί να αποτελεί από μόνο του τον ισχυρότερο δείκτη ανίχνευσης της ανευπλοειδίας. Σύμφωνα με την δοκιμασία αυτή, το 50% περίπου όλων των εμβρύων με αυχενικό κυστικό ύγρωμα (NCH) θα έχει προσβληθεί από κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία και μόνο το 16,7% θα καταλήξει σε ένα υγιές νεογέννητο μωράκι. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η μέση μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας ήταν 7 φορές σχεδόν μεγαλύτερη από τη μέση αυχενική διαφάνεια στο γενικό πληθυσμό, καθιστώντας την μέτρηση σχετικά εύκολη πρακτική, στους κλινικούς γιατρούς που θέλουν να την προσδιορίσουν. Όταν τίθεται η διάγνωση του κυστικού υγρώματος στο πρώτο τρίμηνο, η δοκιμασία ελέγχου FASTER προτείνει τρεις ξεχωριστές συμβουλευτικές συνεδρίες στους μελλοντικούς γονείς, βάσει ενός τυποποιημένου διαγνωστικού αλγόριθμου. Η αρχική παροχή συμβουλευτικής πρέπει να πραγματοποιείται αμέσως μετά τη υπερηχογραφική διάγνωση και να αναφέρεται ο συνολικός κίνδυνος ανευπλοειδίας του εμβρύου από 1 σε 2. Μετά την επιβεβαίωση ενός φυσιολογικού καρυότυπου στο έμβρυο με δειγματοληψία χοριακής λάχνης, θα πρέπει να παρέχεται μια δεύτερη περίοδος συμβουλευτικής στους γονείς, για να δοθεί ένας υπολειπόμενος κίνδυνος από 1 σε 2, για μείζονα δομική ανωμαλία ή αυτόματο εμβρυϊκό θάνατο. Αφού ολοκληρωθεί ο λεπτομερής ανατομικός υπερηχογραφικός έλεγχος και το στοχευμένο υπερηχοκαρδιογράφημα στις 16-20 εβδομάδες της κύησης, στη συνέχεια, οι ασθενείς με φυσιολογικά ευρήματα μπορούν να ενημερωθούν ότι έχουν πιθανότητα 95% για φυσιολογική παιδιατρική έκβαση. 1 Στα ευπλοειδικά έμβρυα με κυστικά υγρώματα τα οποία δεν διαχωρίζονται με διαφράγματα και τυγχάνουν καλής πορείας θα πρέπει να αναζητάτε η σύνδεσή τους με άλλα σύνδρομα, όπως το σύνδρομο Noonan, το σύνδρομο Pena-Shokeir ή το σύνδρομο πολλαπλών πτερυγίων (Multiple Pterygium Syndrome). 1
Εντελώς αντιφατικά ήταν τα αποτελέσματα μιας άλλης μελέτης η οποία προσπάθησε να εκτιμήσει της συχνότητα εμφάνισης διαφραγμάτων σε έμβρυα με αυξημένο πάχος αυχενικής διαφάνειας (ΝΤ) και να διερευνήσει την σχέση μεταξύ του μήκους και του πάχους της αυχενικής διαφάνειας (ΝΤ) και το κατά πόσο το μήκος ή τα διαφράγματα παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες, σχετικά με τον καρυότυπο του εμβρύου, επιπλέον εκείνης που παρέχεται μόνο από το πάχος της αυχενικής διαφάνειας (NT). Η μελέτη αυτή κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα διαφράγματα εντός της αυχενικής διαφάνειας μπορούν να παρατηρηθούν σε όλα τα έμβρυα και επομένως αυτό το χαρακτηριστικό δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να γίνει διάκριση μεταξύ αυξημένου πάχους αυχενικής διαφάνειας (NT) και κυστικού υγρού. Το μήκος της διαφάνειας σχετίζεται με το πάχος του και δεν παρέχει χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με τον καρυότυπο του εμβρύου πέρα από εκείνο που παρέχεται μόνο από το πάχος της αυχενικής διαφάνειας (NT). 4
Φυσική ιστορία και έκβαση
Το 1989 ο Bronshtein και συνεργάτες μελέτησαν προοπτικά την έκβαση 8 περιπτώσεων αυχενικού κυστικού υγρώματος, που ανιχνεύθηκαν σε ηλικία κύησης 9-15 εβδομάδων, με διακολπικό υπερηχογράφημα. Το 37,5% των εμβρύων της σειράς αυτής επιβίωσε τελικά και ήταν φυσιολογικά κατά τη γέννηση 3/8, 62,5% (5/8) απεβίωσαν, 1/5 υποβλήθηκε σε θεραπευτική έκτρωση λόγω τρισωμίας 21 και ένα άλλο από τα πέντε είχε τρισωμία 18 που διαγνώστηκε με αμνιοκέντηση και κατέληξε ενδομήτρια. Η υπερηχογραφική αξιολόγηση του κυστικού υγρού έδειξε αυτόματη υποχώρηση στο 75% των περιπτώσεων στα έμβρυα με μη διαφραγματικά κυστικά υγρώματα, 3/4 έμβρυα είχαν καλή έκβαση και ήταν φυσιολογικά, ενώ στο τέταρτο αναπτύχθηκε μη-ανοσολογικός ύδρωπας με αποτέλεσμα πρόωρο τοκετό που οδήγησε σε νεογνικό θάνατο. Στις υπόλοιπες τέσσερεις περιπτώσεις που κατέληξαν στον θάνατο των εμβρύων, τα κυστικά υγρώματα περιείχαν διαφράγματα ήταν πολυεστιακά και συνδέονταν με ανευπλοειδία. 2
Το 2005, σε μία μελέτη που αφορούσε 134 περιπτώσεις εμβρύων με κυστικά υγρώματα (2 εκ των οποίων χάθηκαν από την παρακολούθηση), 67/132 είχαν χρωμοσωμικές ανωμαλίες (51%) και 65/132 ήταν φυσιολογικά χρωμοσωμικά. Το ένα τρίτο από αυτά εμφάνιζε μείζονες δομικές ανωμαλίες, κυρίως καρδιακές και σκελετικές ανωμαλίες. Επιλεκτικός τερματισμός της κύησης ζητήθηκε από 79 ασθενείς (60%), ενδομήτριος θάνατος σημειώθηκε σε 20 επιπλέον ασθενείς (15%), πέντε από τις οποίες αφορούσαν χρωμοσωμικά φυσιολογικά έμβρυα (25%). Υπήρχαν συνολικά 33 γεννήσεις ζώντων εμβρύων σε αυτή τη σειρά (25%), εκ των οποίων τα 10 με χρωμοσωμικές ή δομικές ανωμαλίες (33%) και σε μία από αυτές τις 10 περιπτώσεις, με ύδρωπα, σημειώθηκε νεογνικός θάνατος την 4η εβδομάδα της ζωής. Παιδιατρική έκβαση επιδιώχθηκε στις υπόλοιπες 23 περιπτώσεις που είχαν γεννηθεί, στις οποίες δεν είχε διαγνωσθεί προγεννητικά εμφανής χρωμοσωμική ή δομική ανωμαλία. Η Παιδιατρική έκβαση λήφθηκε σε 21/23 περιπτώσεις, μετά την ηλικία των 12 μηνών, με αποτέλεσμα στις υπόλοιπες 2 περιπτώσεις να περιορίζεται η αξιολόγηση στις 2-9 μήνες ζωής. Η μέση μακροπρόθεσμη παρακολούθηση επεκτάθηκε σε ηλικία 25 μηνών (εύρος 12-50 μήνες). Η μοναδική πρόσθετη ανωμαλία που διαγνώστηκε σε αυτήν την ομάδα των 23 φαινομενικά φυσιολογικών παιδιατρικών επιζώντων ήταν 1 περίπτωση σπαστικής διπληγίας με καθυστέρηση ανάπτυξης. Αυτό το βρέφος είχε φυσιολογικό κολπικό τοκετό, με φυσιολογικές βαθμολογίες Apgar και αέρια αίματος. Δεν υπήρξε σαφής τεκμηρίωση εγκεφαλικής παράλυσης ούτε είχε διαγνωσθεί κάποιο γενετικό σύνδρομο ή άλλη ανωμαλία. Φυσιολογική παιδιατρική έκβαση βρέθηκε στο 16,7% των περιπτώσεων (22/132). 1
Το ίδιο έτος ο Tanriverdi και συνεργάτες ανακοίνωσαν τα αποτελέσματα 32 εμβρύων με αυχενικό κυστικό ύγρωμα (NCH). Η μέση ηλικία κύησης κατά την διάγνωση ήταν 14,4 εβδομάδες (εύρος 10-21). Υπήρχαν 18 μη διαφραγματικά και 14 διαφραγματικά κυστικά υγρώματα. Το συνολικό ποσοστό ενός ανεπιθύμητου αποτελέσματος ήταν 68,8% (22/32), ενώ μόνο το 9,4% των εγκύων γεννούσε υγιή νεογνά, 3 μητέρες. Ως ανεπιθύμητες παράμετροι της έκβασης του εμβρύου θεωρήθηκαν οι περιπτώσεις με ενδομήτριο θάνατο, αυτόματες αποβολές και παθολογικό καρυότυπο. 7
Τα έμβρυα των οποίων το κυστικό ύγρωμα περιέχει διαφραγμάτια είναι περισσότερο πιθανό να αναπτύσσουν ύδρωπα και επομένως λιγότερο πιθανό να επιβιώσουν από εκείνα των οποίων το κυστικό ύγρωμα δεν περιέχει διαφραγμάτια. Ωστόσο, τα κυστικά υγρώματα μπορούν να βελτιωθούν με την πάροδο του χρόνου, 1 - 3 να οδηγήσουν στην γέννηση φυσιολογικών φαινοτυπικά εμβρύων 8 και να έχουν καλή Παιδιατρική έκβαση. 1
Περιγραφή και ορισμός
Ως μετωπογναθική γωνία (FMFA), ορίζεται η γωνία μεταξύ της ανώτερης επιφάνειας της άνω γνάθου και του μετωπιαίου οστού, κατά το μέσο οβελιαίο επίπεδο του εμβρυϊκού προσώπου. Η μέτρηση της FMFA αποτελεί πρόσφατη υπερηχογραφική μέθοδο καθορισμού της σχετικής θέσης του εμπρόσθιου άκρου της γνάθου στο μέτωπο με στόχο την ανίχνευση της τρισωμίας 21. 1
Επιδημιολογικά στοιχεία
Σε μια μελέτη αποθηκευμένων τρισδιάστατων (3D) όγκων της κεφαλής του εμβρύου, η μετωπογναθική γωνία (FMFA) σε 100 έμβρυα με τρισωμία 21, στις 11-13,6 εβδομάδες κύησης, ήταν σημαντικά μεγαλύτερη από αυτή σε 300 φυσιολογικά χρωμοσωμικά έμβρυα. Στην ομάδα των φυσιολογικών εμβρύων παρατηρήθηκε σημαντική μείωση της γωνίας FMFA συγκριτικά με το κεφαλουραίο μήκος (CRL) και η 95η εκατοστιαία θέση ήταν 85°. Στα έμβρυα με τρισωμίας 21 η γωνία FMFA ήταν ˃ από 85° στο 69% των περιπτώσεων, υποδηλώνοντας ότι αυτή η μέτρηση πιθανό να είναι ένας χρήσιμος δείκτης στην εξέταση πρώτου τριμήνου για την ανίχνευση τρισωμίας 21. 1
Υπερηχογραφική ευρήματα
To ακριβές επίπεδο του εμβρυϊκού προφίλ, στο οποίο πραγματοποιείται η μέτρηση, καθορίστηκε από την παρουσία του άκρου της μύτης πρόσθια, του ημιδιάφανου μέσου εγκεφάλου στο μέσον, της αυχενικής μεμβράνης οπίσθια και ενός ορθογώνιου σχήματος της σκληρής υπερώας. Η μετωπογναθική γωνία (FMFA) σχηματίζεται μεταξύ μιας ευθείας γραμμής που διέρχεται κατά μήκος της άνω επιφάνειας της σκληρής υπερώας και καταλήγει στο χείλος της γνάθου και μιας άλλης ευθείας γραμμής που ξεκινά από την άνω γωνία της πρόσθιας όψης της γνάθου και διασχίζει την εξωτερική επιφάνεια του μετωπιαίου οστού. Μετωπιαίο οστό θεωρήθηκε η ηχογενής γραμμή κάτω από το δέρμα της ανοικτής μετωπικής ραφής. 1
Σε αυτό, το μέσο οβελιαίο, το επίπεδο του εμβρυϊκού προσώπου, η άκρη της μύτης και το ορθογώνιο σχήμα της γνάθου είναι ορατά σε όλες τις περιπτώσεις εμβρύων με φυσιολογικό ή μη καρυότυπο. Η περιστροφή της κεφαλής μακριά από την κατακόρυφη θέση (0°), του άξονα της μετωποινιακής διαμέτρου (OFD), οδήγησε σε μη ορατότητα του άκρου της μύτης σε μέση γωνία 8° (εύρος 4-12°) και του ρινικού οστού σε 18° (εύρος, 11-24°). Όταν ο μέσος όρος περιστροφής είναι 7° (εύρος 4-10°), το ζυγωματικό τμήμα της γνάθου είναι ορατό ως ηχογενής δομή μεταξύ ρινικού οστού και πρόσθιου τμήματος της άνω γνάθου. Με περαιτέρω περιστροφή της κεφαλής δύναται η διεύρυνση του ζυγωματικού τμήματος της άνω γνάθου. 2
Συσχετιζόμενες ανωμαλίες / ανευπλοειδία
O Sonek και οι συνεργάτες, το 2007, πρότειναν τη χρήση της γωνίας του προσώπου, στον έλεγχο διαλογής πρώτου τριμήνου, ως εργαλείο ελέγχου της ανευπλοειδία βασιζόμενοι στην χαρακτηριστικό επίπεδο προφίλ του προσώπου που παρατηρείται σε παιδιά ή και ενήλικες με σύνδρομο Down. H μετωπογναθική γωνία (FMFA) ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε έμβρυα με τρισωμία 21 από ότι σε ευπλοειδικά έμβρυα (μέση τιμή 88,7°, εύρος 75,4°-104° έναντι μέσου όρου 78,1°, εύρος 66,6°-89,5°, P <0,001). Η μετωπογναθική γωνία (FMFA) ήταν ˃ από 85° στο 69% των εμβρύων τρισωμίας 21 και στο 5% των ευπλοειδικών εμβρύων. 1 Παρόμοια αποτελέσματα αναπαρήγαγαν οι Plasencia και συνεργάτες στην δική τους μελέτη. Ανίχνευσαν μετωπογναθική γωνία (FMFA) 90ᵒ (εύρος, 77°-102°) για τα έμβρυα με τρισωμία 21 και 78° (εύρος 68°-88°) για τα φυσιολογικά χρωμοσωμικά έμβρυα. Η γωνία προσώπου ήταν ˃ από 85° στο 64% των εμβρύων τρισωμίας 21 και στο 4% των ευπλοειδικών εμβρύων, αντίστοιχα. 2
Το 2007, ο Borenstein και οι συνεργάτες του ανακοίνωσαν τα ευρήματα της μελέτης τους καταδεικνύοντας ότι, στις 11 + 0 έως 13 + 6 εβδομάδες κύησης, η γωνία FMFA μειώνεται με το CRL από ένα μέσο όρο 85° για CRL 45mm έως 75ᵒ για CRL 84mm. Η γωνία FMFA παρέχει έναν αντικειμενικό υπολογισμό της θέσης του εμπρόσθιου άκρου της γνάθου στο μέτωπο. Η παρατηρούμενη μείωση της γωνίας του προσώπου με την πρόοδο της κύησης μπορεί να οφείλεται στην προς τα εμπρός ανάπτυξη της άνω γνάθου, σε σχέση με το μέτωπο, ή στην προς τα επάνω μετατόπιση ή και ανάπτυξη της σκληρής υπερώας. 3
Το 2014, ο Alphonese και συνεργάτες του αξιολόγησαν την μετωπογναθική γωνία (FMFA) σε 250 ευπλοειδικά έμβρυα και σε 22 έμβρυα με τρισωμία 21. Τα έμβρυα με τρισωμία 21 είχαν σημαντικά μεγαλύτερες μετρήσεις μετωπογναθικής γωνίας (FMFA) από τα ευπλοειδικά έμβρυα τόσο στις 2D όσο και στις 3D αξιολογήσεις. Το 95% των 3D και 100% των 2D μετρήσεων της μετωπογναθικής γωνίας (FMFA) για τα έμβρυα τρισωμίας 21 ήταν πάνω από τη μέση μέτρηση της μετωπογναθικής γωνίας (FMFA) των ευπλοειδικών εμβρύων. Δεν υπήρχε συσχέτιση της FMFA και του αυξανόμενου πάχους της αυχενικής διαφάνειας. 4
Στρατηγικές διαχείρισης
Το τεστ ανίχνευσης της τρισωμίας 21 στο πρώτο τρίμηνο παρέχεται από ένα συνδυασμό παραμέτρων μητρική ηλικία, πάχος NT, free β-hCG και PAPP-A στο μητρικό ορό. Χρησιμοποιώντας αυτή την προσέγγιση, το ποσοστό ανίχνευσης (SD) της τρισωμίας 21 είναι περίπου 90% για ένα ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR) 5%. 5 Τα πρώτα πορίσματα της μελέτης των Sonek και συνεργατών έδειξαν ότι η μέτρηση της γωνίας FMFA ήταν πάνω από την 95η εκατοστιαία θέση στο 69% των εμβρύων με τρισωμία 21. 1 Σε μια άλλη μελέτη, ο Borenstein και οι συνεργάτες του θεμελίωσαν την άποψη ότι η μέτρηση της γωνίας FMFΑ μπορεί να αναπαραχθεί και πως, στα φυσιολογικά τουλάχιστον χρωμοσωμικά έμβρυα, δεν υπάρχει σημαντική σχέση στο μέγεθος της γωνίας και στο πάχος της NT εμβρύου, της free β-hCG και της PAPP-A. Εύλογα συμπέραναν πως η πιθανή ενσωμάτωση της FMFΑ στον έλεγχο πρώτου τριμήνου θα βελτίωνε την απόδοση του τεστ (υπερηχογραφικού και βιοχημικού ελέγχου). 3
Ωστόσο, η ακριβής εκτίμηση της γωνίας FMFΑ απαιτεί μεγάλη εμπειρία στη σάρωση και μπορεί να μην είναι δυνατή η απόκτηση του ακριβούς μέσου οβελιαίου επιπέδου του προσώπου του εμβρύου εντός περιόδου 15' σε ποσοστό έως και 20%. Συνεπώς, είναι απίθανο η γωνία FMFΑ να ενσωματωθεί στις συνήθεις εξετάσεις υπερηχογραφήματος πρώτου τριμήνου για την ανίχνευση τρισωμίας σε όλες τις περιπτώσεις. Μια εναλλακτική προσέγγιση θα ήταν να επιφυλαχθεί η μέτρηση της γωνίας FMFΑ, ως συμπληρωματική μέθοδος ρουτίνας, στην υποομάδα των κυήσεων με ενδιάμεσο κίνδυνο όπως αυτή προκύπτει από την συνδυασμένη τριπλή εξέταση NT, free β-hCG και PAPP-A που αποτελεί το 10-15% του συνολικού πληθυσμού ελέγχου. 5
Το 2008, o Borenstein και οι συνεργάτες του περιέγραψαν την απόδοση της ενσωμάτωσης της μετωπογναθικής γωνίας (FMFA) στην μέθοδο διαλογής πρώτου τριμήνου (NT, free β-hCG, PAPP-A). Η μετωπογναθική γωνία (FMFA) μετρήθηκε σε 782 ευπλοειδικά και σε 108 έμβρυα με τρισωμία 21. Στα ευπλοειδικά έμβρυα η μέση τιμή της μετωπογναθικής γωνίας (FMFA) μειώθηκε γραμμικά σχετικά με το κεφαλουραίο μήκος (CRL), από 83,5° για μήκος (CRL) 45mm σε 76,4° για το αντίστοιχο μήκος (CRL) 84mm. Κάθε μέτρηση της γωνίας FMFA εκφράστηκε ως μια διαφορά από το αναμενόμενο φυσιολογικό μέσο κεφαλουραίο μήκος (CRL), τιμή delta. Η μέση γωνία delta FMF ήταν 0,0 (SD, 4,264)° και οι αντίστοιχες τιμές στα έμβρυα τρισωμίας 21 ήταν 7,172 (SD, 4,092)°. Η ενσωμάτωση της μετωπογναθικής γωνίας (FMFA) στην μέθοδο διαλογής πρώτου τριμήνου αύξησε το ποσοστό ανίχνευσης (DR) από 90 σε 94% με ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR) 5% και από 85 σε 92% με (FPR) 3% για τις ομάδες των ευπλοειδικών και των εμβρύων με τρισωμία 21, αντίστοιχα. 6
Περιγραφή και ορισμός
Ως παλίνδρομη ροή της τριγλώχινας βαλβίδας (RFTV) ορίστηκε η ανάπτυξη ταχύτητας > 80 cm/sec, με χρονική διάρκεια τουλάχιστον το ήμισυ της συστολής των κοιλιών. 1 Η RFTV αποτελεί συχνό εύρημα σε έμβρυα με τρισωμία 21, 18 και 13 και σε συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες (CHDs). Ως εκ τούτου, η εξέταση της τριγλώχινας βαλβίδας (TV) προτάθηκε ως συμπληρωματική μέθοδος εξέτασης στον πληθυσμιακό έλεγχο πρώτου τριμήνου, για την ανίχνευση της τρισωμίας 21, ακόμη και εάν δεν υπάρχει καρδιακή νόσος. 2
Επιδημιολογικά στοιχεία
RFTV ανιχνεύθηκε στο 8.5% των φυσιολογικών χρωμοσωμικά εμβρύων (39/458) και στο 52,6% των ανευπλοειδικών εμβρύων (137/260), εκ των οποίων το 65,1% είχε τρισωμία 21 (82/126), το 53% τρισωμία 18 ή 13 (44/83) και το 21,6% άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες (11/51). Στα φυσιολογικά χρωμοσωμικά έμβρυα με καρδιακές ανωμαλίες, RFTV διαπιστώθηκε στο 46,9% των εμβρύων (15/32) και μόνο στο 5.6% των εμβρύων χωρίς επιπλέον καρδιακές ανωμαλίες (24/426). Συνεπώς η θετική και η αρνητική αναλογία πιθανότητας, (LR+) και (LR-) για τις καρδιακές ανωμαλίες, υπολογίστηκε σε 8.4 και 0.56, αντίστοιχα.1
Τεχνική μέτρησης της ροής στην τριγλώχινα βαλβίδα
Η τριγλώχινα βαλβίδα (TV) μπορεί να εξεταστεί επιτυχώς είτε με διακοιλιακό είτε με διακολπικό υπερηχογράφημα στην πλειονότητα των περιπτώσεων εάν απαιτηθεί. Μία μελέτη ανέφερε επιτυχή εκτίμηση της TV στο 96.8% των περιπτώσεων ή σε 718/742 έμβρυα. 1 Η σάρωση πρέπει να εκτελείται στο κορυφαίο των επίπεδο των τεσσάρων κοιλοτήτων της καρδιάς (4C) έτσι ώστε η γωνία πρόσπτωσης της δέσμης υπερήχων να είναι < από 30° προς την κατεύθυνση της ροής αίματος και όσο το δυνατόν παράλληλη προς το μεσοκοιλιακό διάφραγμα. 1 Η εικόνα πρέπει να μεγεθύνεται τόσο ώστε ο εμβρυϊκός θώρακας να την καταλαμβάνει όλη. Η παρουσία ή η απουσία RFTV μπορεί να προσδιοριστεί με την χρήση Doppler παλμικού κύματος (Pulsed Wave Doppler-PWD) η οποία φέρει ηλεκτρονική πύλη. Οι μετρήσεις πραγματοποιούνται σε συνθήκες εμβρυϊκής άπνοιας. 3 Η πύλης του δείγματος πρέπει να τοποθετείται στο στόμιο της τριγλώχινας βαλβίδας (TV) και να συμπεριλαμβάνει τον δεξιό κόλπο και την δεξιά κοιλία. Το μέγεθος της ηλεκτρονικής πύλης σάρωσης για τις μετρήσεις στις 11-13+6 Wks πρέπει να οριστεί στα 2-3mm. Εάν η πύλη τοποθετηθεί εξ ολοκλήρου εντός της δεξιάς κοιλίας μπορεί να προσκτηθεί φυσιολογική κυματομορφή και να αποκρυφτεί μια πραγματική παλίνδρομη ροή που είναι παρούσα. 2 Η τριγλώχινα βαλβίδα θα μπορούσε να είναι ανεπαρκής σε ένα ή περισσότερα από τα τρία άκρα της, και επομένως ο όγκος του δείγματος θα πρέπει να τοποθετηθεί κατά μήκος της βαλβίδας τουλάχιστον τρεις φορές, σε μια προσπάθεια να εκτιμηθεί πλήρως η βαλβίδα.
Αν χρησιμοποιείται έγχρωμο υπερηχογράφημα Doppler η ταχύτητα σάρωσης πρέπει να οριστεί στα 20-30cm/sec επειδή εξασφαλίζονται μεγαλύτερες λεπτομέρειες στην φασματική ανάλυση.
Υπερηχογραφικά ευρήματα
Η διάγνωση τίθεται όταν η ταχύτητα του πίδακα της παλίνδρομης ροής είναι τουλάχιστον 80 cm/sec με χρονική διάρκεια > από το μισό της συστολής των κοιλιών. 1 Το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα δείχνει ροή προς την αντίθετη κατεύθυνση και με διαφορετικό χρώμα σε σύγκριση με τη ροή της μιτροειδούς βαλβίδας, υποδηλώνοντας υψηλή ταχύτητα ροής προς την αντίθετη κατεύθυνση. Αν και η λειτουργία χρωματικής απόδοσης ροής (CFM) είναι ο πιο αξιόπιστη μέθοδος στην ανίχνευση της παλίνδρομης ροής της τριγλώχινας σε νεογνά και έμβρυα μετά από τις 20 εβδομάδες, ωστόσο, αυτό δεν φαίνεται να ισχύει στις 11-13+6 εβδομάδες της κύησης. Κατά τον Faiola και συνεργάτες, αυτό το γεγονός αιτιολογείται από το μικρό μέγεθος του στομίου της τριγλώχινας (μέσος όρος 2mm) και από τον αυξημένο καρδιακό ρυθμό (μέσος όρος 165 bat/'). 1 Όμοια, ο Huggon και οι συνεργάτες του θεωρούν την CFM λιγότερο αποτελεσματική μέθοδο από το PWD και αιτιολογήθηκε από τις λιγοστές δυνατότητες των μηχανημάτων των υπερήχων. 2
Η σχέση με καρδιακές και μη καρδιακές ανωμαλίες
Το 2005, ο Faiola και οι συνεργάτες του περιέγραψαν την ύπαρξη σημαντικής συσχέτισης μεταξύ RFTV και καρδιακών ανωμαλιών. Το 46.9% των ευπλοειδικών και το 69% των ανευπλοειδικών εμβρύων, 15/32 και 81/117 αντίστοιχα, είχαν καρδιακές ατέλειες. Οι ατέλειες που ανιχνεύτηκαν, αφορούσαν κυρίως ανωμαλίες του κολποκοιλιακού διαφράγματος, στένωση αορτής, τετραλογία Fallot, ανωμαλίες μεσοκοιλιακού διαφράγματος, ανωμαλίες τριγλώχινας, στένωση/ατρησία πνευμονικής, διπλοέξοδος δεξιά κοιλία, υποπλαστική αριστερή καρδιά, μετάθεση μεγάλων αγγείων, παραμονή αρτηριακού κορμού, διακοπτόμενο αορτικό τόξο, δεξιό αορτικό τόξο. 1
Δεδομένου ότι ο επιπολασμός των χρωμοσωμικών και καρδιακών ανωμαλιών αυξάνει με το πάχος της αυχενικής διαφάνειας (NT), 4 – 6 ο παρατηρούμενος υψηλός επιπολασμός RFTV σε ανευπλοειδικά έμβρυα μπορεί να αποδοθεί εν μέρει στην παρουσία των καρδιακών ανωμαλιών που ήταν παρούσες στο 50% των εμβρύων με τρισωμία 21. Όμως, αυξημένος επιπολασμός RFTV παρατηρήθηκε και σε ευπλοειδικά έμβρυα με προφανή φυσιολογική καρδιά 5.6%. 1 Οι πιθανοί μηχανισμοί που αποτελούν τη βάση της συσχέτισης μεταξύ αυξημένης αυχενικής διαφάνειας (NT) και RFTV συμπεριλαμβάνουν το αυξημένο καρδιακό προφόρτιο ή μεταφόρτιο. Προγενέστερες μελέτες ανέδειξαν την σχέση της RFTV με ένα ευρύ φάσμα παθολογικών καταστάσεων που χαρακτηρίζονται από αυξημένο καρδιακό προφόρτιο, όπως ο μη άνοσος ύδρωπας, τα αρτηριοφλεβικά συρίγγια στο σύνδρομο μετάγγισης διδύμων ή αυξημένο καρδιακό μεταφόρτιο, όπως σοβαρή υπολειπόμενος ανάπτυξη λόγω στένωσης του αρτηριακού πόρου εξαιτίας της θεραπείας με ινδομεθακίνη. 7 - 9 Επιπρόσθετα, RFTV μπορεί να συμβεί σε ανωμαλία Ebstein. 10
Η ανίχνευση RFTV στο πρώτο τρίμηνο αυξάνει τον κίνδυνο συγγενών καρδιακών ανωμαλιών (CHDs). Ωστόσο, μεμονωμένο εύρημα RFTV στο πρώτο τρίμηνο δεν φαίνεται να αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα για CHDs. 11 Αν και η RFTV ενδέχεται να αποτελεί ένα πρώιμο σημάδι αυξημένου καρδιακού προφόρτιου ή μεταφόρτιου ή καρδιακής δυσλειτουργίας στις περισσότερες περιπτώσεις η ήπια ανεπάρκεια της TV είναι ένα παροδικό καλοήθες εύρημα με μικρή χρονική και χωρική έκταση στην αρχή της κύησης. 12 , 13
Σύνδεση με την ανευπλοειδία
Η σχέση μεταξύ παλίνδρομης ροής στην τριγλώχινα βαλβίδα και την ανευπλοειδία είναι γνωστή. Το 2003, ο Huggon και οι συνεργάτες του περιέγραψαν RFTV στο 83% των περιπτώσεων εμβρύων με ανευπλοειδία, 58/70 και στο 8.6% των ευπλοειδικών εμβρύων, 6/70. 2 Παρόμοια αποτελέσματα δημοσιοποίησε ο Falcon με τους συνεργάτες του, το 2006, οι οποίοι ανέφεραν σημαντική παλινδρόμηση της τριγλώχινας βαλβίδας στο 74% των εμβρύων με σύνδρομο Down και στο 6,9% των ευπλοειδικών εμβρύων. 14 Ωστόσο, μάλλον αντιφατικά ήταν τα αποτελέσματα της μελέτης του Kagan και των συνεργατών του, το 2009, οι οποίοι ναι μεν ανακοίνωσαν υψηλά ποσοστά RFTV σε έμβρυα με ανευπλοειδία, στο 56% των εμβρύων με τρισωμία 21 και στο 1/3 των εμβρύων με τρισωμία 18, 13 ή σύνδρομο Turner, αλλά η RFTV σε φυσιολογικά χρωμοσωμικά έμβρυα ήταν μόνο 0.9%. 15 Σύμφωνα με μια σχετικά πρόσφατη μελέτη με ικανό αριθμό δείγματος (n=40), όλα τα ανευπλοειδή έμβρυα με RFTV είχαν επιπλέον υπερηχογραφικούς δείκτες παρόντες. Ο συνδυασμός RFTV με άλλους δείκτες τρισωμίας είναι ο ισχυρότερος προγνωστικός παράγοντας της ανευπλοειδίας. Όμως η RFTV, ως μεμονωμένη παράμετρος, είναι ένα ανεπαρκές εργαλείο ελέγχου αναζήτησης κάποιας χρωμοσωμικής ανωμαλίας. 16
Στρατηγικές διαχείρισης
Η συμπερίληψη της εξέτασης της τριγλώχινας βαλβίδας σε όλες τις περιπτώσεις τακτικού ελέγχου πρώτου τριμήνου (ηλικία μητέρας + NT, free β-hCG, PAPP-A) αύξησε το ποσοστό ανίχνευσης της τρισωμίας 21 από 91% στο 96%, για τον ίδιο ψευδώς θετικό ποσοστό 3%, με ταυτόχρονη ανίχνευση όλων σχεδόν των περιπτώσεων τρισωμίας 18, 13 και του συνδρόμου Turner. 15 Τα παραπάνω ποσοστά επιβεβαίωσε και μια άλλη μελέτη που χρησιμοποίησε την ηλικία της μητέρας, τους βιοχημικούς (free β-hCG, PAPP-A) και υπερηχογραφικούς δείκτες (NT, NB, TR και ροή DV). 17
Όμως, η μελέτη της τριγλώχινας βαλβίδας είναι χρονοβόρα, απαιτεί εξειδικευμένους χειριστές, γι αυτό και θεωρήθηκε απίθανη η ενσωμάτωσή της στον συνήθη έλεγχο. Μια εναλλακτική προσέγγιση θα ήταν να επιφυλαχθεί η εξέταση αυτή για την υποομάδα των κυήσεων με ενδιάμεσο κίνδυνο ανευπλοειδίας 1/101-1/1000. Η υποομάδα αυτή στην μελέτη του καθηγητή Nicolaides και των συνεργατών αποτέλεσε το 1/6 του συνολικού πληθυσμού ελέγχου. Σε 75.821 μονήρεις κυήσεις ο κίνδυνος τρισωμίας ήταν ˂ από 1/1000 στο 82% των φυσιολογικών χρωμοσωμικά εμβρύων και στο 3% των εμβρύων με τρισωμία 21 (ομάδα χαμηλού κινδύνου), μεταξύ 1/101 και 1/1000 στο 16% των φυσιολογικών εμβρύων και στο 15% με τρισωμία 21 (ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου) και ≥ από 1/100 στο 2% των φυσιολογικών εμβρύων και στο 82% με τρισωμία 21 (ομάδα υψηλού κινδύνου). Η ομάδα υψηλού κινδύνου ελέγχτηκε με δειγματοληψία χοριακών λαχνών (CVS), ενώ στην ομάδα χαμηλού κινδύνου δεν συνεχίστηκε ο έλεγχος. Οι ασθενείς που βρίσκονταν στην κατηγορία ενδιάμεσου κινδύνου, εκτιμήσεις μεταξύ 1/101-1/1000, είχαν περαιτέρω αξιολόγηση του αρχικού κινδύνου με υπερηχογράφημα για τον προσδιορισμό της παρουσίας/απουσίας ρινικού οστού, παρουσίας/απουσίας παλινδρόμησης τριγλώχινας και φυσιολογικής/παθολογικής κυματομορφής Doppler στον φλεβώδη πόρο. Δειγματοληψία χοριακών ιχνών (CVS) πραγματοποιούνταν εάν ο αναπροσαρμοσμένος κίνδυνος ήταν ≥ από 1/100. Η διαχείριση της ταξινόμησης ελέγχου σε δύο στάδια είχε 91.1% ποσοστό ανίχνευσης της τρισωμίας 21, για ψευδώς θετικό ποσοστό 2.6%. 18
Ένα πρόσθετο όφελος από την ενσωμάτωση της μελέτης της τριγλώχινας βαλβίδας στoν συστηματικό έλεγχο πρώτου τριμήνου θα ήταν η αυξημένη πιθανότητα διάγνωσης καρδιακών ανωμαλιών. Η διαπίστωση αυτή βασίζεται στο γεγονός ότι η παρουσία παλινδρόμησης της τριγλώχινας βαλβίδας αυξάνει τον κίνδυνο καρδιακών ανωμαλιών κατά 8.4 φορές περισσότερο και παραπέμπει σε ενδελεχή καρδιολογικό έλεγχο με στοχευμένο υπερηχοκαρδιογράφημα. 11 Επειδή ο επιπολασμός της παλινδρόμησης της τριγλώχινας βαλβίδας (RFTV) στα έμβρυα με τρισωμία 21 ελαττώνεται με το μήκος CRL, 80% για μήκος CRL 45-55mm, 76.7% για μήκος CRL 55-65mm, 60.4% για μήκος CRL 65-74mm και 45% για μήκος CRL 75-84mm, 1 μια καλή τακτική θα ήταν επανεκτίμηση της τριγλώχινας βαλβίδας 2-3 εβδομάδες αργότερα.
Έκβαση
Όταν παρατηρείται παλινδρόμηση τριγλώχινας βαλβίδας σε μια κατά τα άλλα φυσιολογική εμβρυϊκή καρδιά, τείνει να είναι παροδική, μη σημαντική και η οποία υποχωρεί εντός μίας περιόδου από μία έως επτά εβδομάδες μετά τη διάγνωση. 19 , 20
Περιγραφή και ορισμός
Η κλειδοκρανιακή δυσόστωση Cleido-cranial Dysostosis (CCD) αποτελεί μια σκελετική ανωμαλία, η οποία χαρακτηρίζεται κυρίως από απουσία ή υποπλασία της κλείδας, ανωμαλίες της οστέωσης του κρανίου με πολυάριθμες οδοντικές ανωμαλίες. 1 , 2 Πιο πρόσφατες και πιο λεπτομερείς κλινικές έρευνες έδειξαν ότι η CCD είναι μια γενικευμένη σκελετική δυσπλασία που επηρεάζει όχι μόνο τα κλείδα και το κρανίο αλλά και ολόκληρο τον σκελετό. Ως εκ τούτου, η CCD θεωρήθηκε ως δυσπλασία και όχι ως δυσόστωση. 3 Συχνά επίσης αναφέρεται ως σύνδρομο Scheuthauer-Marie-Sainton και είναι μια αυτοσωματική κυρίαρχη διαταραχή του μυοσκελετικού συστήματος. 4 , 5
Δημογραφικά στοιχεία
Η νόσος γενικά είναι σπάνια και εμφανίζεται με συχνότητα 1/1.000.000 γεννήσεις, σε όλα τα έθνη, και προσβάλει εξίσου τα δύο φύλλα. 6
Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας
Οι ανωμαλίες που μπορούν να ανιχνευθούν μέσω υπερηχογραφίας κατατάσσονται σύμφωνα την συχνότητα με την οποία ανίχνευσης σε συνήθη και περιστασιακά ευρήματα.
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει όλες εκείνες τις καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από βαριά υποπλασία των μακρών οστών, συμπεριλαμβανομένης και της κλείδας, αλλά και από εκείνες που προκαλούν ανωμαλίες της οστέωσης του κρανίου και της λεκάνης. Άλλες καταστάσεις ή και σύνδρομα συσχετιζόμενα με υποπλασία της κλείδας και με σκελετική δυσπλασία, θεωρούνται όμως απίθανες εάν τα εμβρυϊκά μέλη έχουν φυσιολογικό μήκος και διαμόρφωση, είναι η αχονδρογένεση, η ατελής οστεογένεση, το Kenny-Caffey syndrome, το Silver-Russell syndrome, το Holt – Oram syndrome, το Roberts syndrome και το TAR syndrome.
Αναλυτικά
Aκολουθία Klippel – Feil: χαρακτηρίζεται από ανώμαλους αυχενικούς σπονδύλους, ασυμμετρία προσώπου, χαμηλής πρόσφυσης αυτιά, βραχύ αυχένα και ενίοτε λυκόστομα, σκολίωση και ατέλειες πλευρών.
Aκολουθία Poland με την ανωμαλία Sprengel αφορά κυρίως δυσπλασία της ωμικής ζώνης με συνεπακόλουθο περιορισμό στην κίνηση του ώμου σε αντίθεση με την κλειδοκρανιακή δυσόστωση (ΚΚΔ) η οποία παρουσιάζει μεγάλη πλαστικότητα στην κίνηση του ώμου.
Aχονδρογένεση: αποτελεί μια θανατηφόρο σκελετική δυσπλασία που χαρακτηρίζεται από πολύ βαριά υποπλασία των οστών, που καταλήγει σε εξεσημασμένη μικρομελία, δυσανάλογα μεγάλο θόλο κρανίου και μειωμένη οστέωση σπονδυλικής στήλης και οστών.
Aτελής οστεογένεση: περιλαμβάνει μια ετερογενή ομάδα καταστάσεων που παρουσιάζουν διαταραχές του κολλαγόνου και χαρακτηρίζονται από σοβαρή απομετάλλωση του σκελετού. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα συμπεριλαμβάνουν φτωχή οστεοποίηση (μετάλλωση) και ανωμαλίες των μακρών οστών, όπως βράχυνση, γωνίωση, κύρτωση και κατάγματα που είναι περισσότερο έντονα στα μηριαία οστά.
Kenny-Caffey syndrome: αποτελεί ένα σπάνιο σύνδρομο πρωτοπαθούς δυσπλασίας των οστών που παρατηρείται κυρίως στην Αραβική Χερσόνησο και χαρακτηρίζεται από επιβράδυνση της ανάπτυξης, αναλογικά βραχύ ανάστημα, φλοιώδη πάχυνση και μυελώδη στένωση των μακριών οστών, καθυστερημένο κλείσιμο των ραφών του εγκεφάλου, υποκαλιαιμία οφειλόμενη σε συγγενή υποπαραθυρεοειδισμό και δυσμορφισμό του προσώπου, συμπεριλαμβανομένου του προεξέχοντος μέτωπου, της μακροκεφαλίας, της μικροφθαλμίας και της μικρογναθίας. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα συμπεριλαμβάνουν ασυμμετρία κάτω γνάθου.
Silver-Russell syndrome: χαρακτηρίζεται από ασύμμετρη υπολειπόμενη ανάπτυξη του σκελετού, συχνά εκδηλωνόμενη με κεφαλή φυσιολογικού μεγέθους και κοντό ανάστημα. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα συμπεριλαμβάνουν ασυμμετρία μελών (Limb asymmetry), βραχέα μακρά οστά ασύμμετρα συγκριτικά με τις πλευρές, κλινοδακτυλία 5ου δακτύλου, συνδακτυλία 2ου-3ου δακτύλου, προεξέχων μέτωπο, μικρογναθία, IUGR που εκδηλώνεται στο 2ο τρίμηνο.
Holt – Oram syndrome: χαρακτηρίζεται από σκελετικές δυσπλασίες ιδίως των άνω άκρων όπως απουσία αντιχείρων, συνδακτυλία, φωκομελία, υποπλασία της κερκίδας, της ωλένης ανωμαλίες της κλείδας καθώς και καρδιακές ανωμαλίες (μεσοκολπικά, μεσοκοιλιακά ελλείμματα).
Roberts syndrome: στην τυπική του μορφή χαρακτηρίζεται από τετραφωκομέλια με απουσία των αντιβραχίων, στρεβλοποδία, μικροκεφαλία, υπερτελορισμό και χειλεοσχιστίες.
TAR syndrome: χαρακτηρίζεται από κερκιδική απλασία άμφω και θρομβοκυτταροπενία, συνοδό υποπλασία ή απουσία της ωλένης και σταθερά παρόντες τους αντίχειρες, ανωμαλίες των κάτω άκρων όπως εξαρθρώματα και απουσία των περονών σε ποσοστό 50%.
Υπερηχογραφική διάγνωση
Ορισμένες από τις πιο συχνές ανατομικές ανωμαλίες (διεύρυνση στεφανιαίων ραφών, απουσία οστεοποίησης κρανιακών και ηβικών οστών, απουσία/υποπλασία ρινικού οστού) που απαντώνται στα προσβεβλημένα έμβρυα μπορούν να ανιχνευτούν μέσο υπερηχογραφίας. 7 , 8 Το πιο συνηθισμένο εύρημα είναι η ανίχνευση ετερόπλευρων/αμφοτερόπλευρων υποπλαστικών και υπομεταλλωμένων κλειδών. 9 Ωστόσο, μερικές φορές, λόγω της σπανιότητας της νόσου ή και της μικρής βαρύτητας των ανωμαλιών που εμπλέκονται, οι ανωμαλίες, μπορούν να διέλθουν της προσοχής του εξεταστή χωρίς να τεθεί διάγνωση. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και στοχευμένος έλεγχος κυρίως στους γόνους πασχόντων ατόμων ή όταν κατά τον έλεγχο ρουτίνας ανιχνεύονται βραχέα μακρά οστά κάτω από την 5η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης για την αντίστοιχη ηλικία κύησης. 10 , 11 Πάντως, ένα φυσιολογικό υπερηχογράφημα δεν εγγυάται ότι το νεογνό δεν θα έχει CCD, επειδή υπάρχουν πολλές και διαφορετικές φαινοτυπικές εκδηλώσεις της νόσου στα μέλη μιας οικογένειας πασχόντων.
Επιτυχής διάγνωση CCD τέθηκε από την 14η - 15η εβδομάδα της κύησης και βασίστηκε στην προσεκτική αξιολόγηση των κλειδών στα έμβρυα που διέτρεχαν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της εν λόγω διαταραχής. 12 Κάποιες φορές η κλείδα δεν αναγνωρίστηκε στις 15 εβδομάδες της κύησης, ωστόσο η διάγνωση επιβεβαιώθηκε στις 20 εβδομάδες της κύησης. 13 Στην CCD μπορεί να παρατηρηθεί απουσία ρινικού οστού το οποίο δύναται να διαγνωστεί με 3D υπερηχογραφία. 14 , 15
Κληρονομικότητα
Η CCD έχει ένα αυτοσωματικό επικρατές πρότυπο κληρονομικότητας με ποικιλόμορφη γονοτυπική έκφραση, ενώ σε ποσοστό 40% εμφανίζεται σποραδικά χωρίς προφανή γενετική αιτία. Το 1997 ταυτοποιήθηκε το υπεύθυνο γονίδιο γι’ αυτή τη νόσο είναι το RUNX2, γνωστό επίσης και ως CBFA1 η μετάλλαξη του οποίου έχει χαρτογραφηθεί στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 6 (6p21). 16 - 21 Το γονίδιο RUNX2 είναι απαραίτητο για τη διαφοροποίηση των οστεοβλαστών και επομένως για τον σχηματισμό της μεμβράνης και της ενδοχόνδριας οστέωσης κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης του σκελετικού. 22 , 23 Ωστόσο, περιγράφεται φαινότυπος CCD με αναδιατάξεις του χρωμοσώματος 8q22. 24 Εάν ένας γονέας νοσεί, τότε, υπάρχει πιθανότητα 50%, η νόσος να μεταδοθεί στους απογόνους. 25
Στρατηγική διαχείρισης
Προγεννητικά η διάγνωση της CCD μπορεί να τεθεί στοχευμένα σε έμβρυα, λόγω βεβαρημένου οικογενειακού ιστορικού με γνωστές γονιδιακές μεταλλάξεις σε αμφότερους τους γονείς, λαμβάνοντας εμβρυϊκό DNA με δειγματοληψία χοριακής λάχνης (CVS) μεταξύ του 11ης και 14ης εβδομάδα της κύησης ή με αμνιοκέντηση μετά την 16η εβδομάδα της κύησης. 26 Επί απουσίας/υποπλασίας του ρινικού οστού και φυσιολογικού καρυότυπου θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά το εμβρυϊκό σκελετικό σύστημα για ανωμαλίες CCD ανιχνεύσιμες μέσο υπερηχογραφίας. Μετά τη γέννηση η διάγνωση της CCD βασίζεται στα ακτινογραφικά ευρήματα (X-ray) και την φυσική εξέταση, ενώ η επιβεβαίωση με την αναζήτηση των πιθανών μεταλλάξεων στο γονίδιο RUNX2 με εξέταση DNA στο αίμα. 27
Φυσική ιστορία και έκβαση
Εξαιτίας της πλούσιας γονοτυπικής ποικιλομορφίας της CCD υπάρχει ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, ακόμα και εντός της ίδιας οικογένειας, που μπορεί να κυμαίνονται από μεμονωμένες οδοντικές ανωμαλίες έως σοβαρές κρανιοπροσωπικές δυσμορφίες ή σκελετικές ανωμαλίες με λειτουργικές επιπτώσεις στο νεογνό. 28 Τα κυριότερα κλινικά σημεία και συμπτώματα συμπεριλαμβάνουν την υποπλασία ή απλασία της κλείδας με στενούς και επικλινείς ώμους που έχουν την τάση να πλησιάσουν ο ένας τον άλλον πρόσθια μέχρι την πλήρη μέχρι την πλήρη επαφής τους, το στενό κωνικό σχήμα του θώρακα. 29 Ο στενός θώρακας μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική δυσχέρεια κατά την πρώιμη βρεφική ηλικία. 30 Άλλα χαρακτηριστικά γνωρίσματα που μπορεί να ανευρεθούν είναι η μακροκεφαλία, η διόγκωση και προβολή του μετωπιαίου οστού με εξοστώσεις στην οροφή των οφθαλμικών κόγχων, ο υπερτελορισμός, η καθυστερημένη επιμετάλλωση των κρανιακών ραφών και των ηβικών οστών που οστεοποιούνται αργά κατά την τρίτη δεκαετία της ζωής, η υποπλασία της γνάθου και των ζυγωματικών, η κύφωση, η λόρδωση, η βραχυδακτυλία, τα επιμήκη δάχτυλα, οι κοντοί και ευρείς αντίχειρες. 31 Μπορεί να υπάρχει μειωμένη ακουστική οξύτητα ως αποτέλεσμα της στένωσης του έξω ακουστικού πόρου λόγω υπερπλασίας των μαστοειδών οστών Lhe και να χρειαστεί τεστ ακοής, μεταγεννητικά. 32 , 33 Συχνή είναι η εμφάνιση υπεράριθμων δοντιών ειδικά στην άνω γνάθο, χωρίς να αποκλείονται περιπτώσεις συγγενούς έλλειψής τους ή εγκλεισμού τους. Τα δόντια έχουν υποπλαστική αδαμαντίνη, ανωμαλίες στη μορφολογία της μύλης και κεκαμμένες ρίζες με αυξημένο μήκος. 34- 36
Το τελικό ύψος μειώνεται σημαντικά σε ασθενείς με CCD. Κάποιες έρευνες έδειξαν ότι το ύψος γέννησης είναι φυσιολογικό, αλλά μεταξύ των ηλικιών 4 και 8 πέφτει κάτω ή γύρω στο 2η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης. Οι ασθενείς έχουν συνήθως ένα ελαφρώς δυσανάλογο κοντό ανάστημα με κοντά άκρα σε σύγκριση με τον κορμό, πιο εμφανές στα άνω από το κάτω άκρα και είναι πιο έντονο στα κορίτσια. 37 Συχνή είναι η εμφάνιση ραιβών ισχίων (coxa-vara), με χαρακτηριστική χωλότητα στη βάδιση λόγω ανεπάρκειας των απαγωγών μυών - Trendelenburg gait και περιορισμό στην απαγωγή των ισχίων.
Παρόλο που η CCD σχετίζεται με αρκετές σκελετικές ανωμαλίες, οι ασθενείς με CCD αναζητούν θεραπεία κυρίως για οδοντικά και στοματικά προβλήματα. 38 Ως εκ τούτου, οι οδοντίατροι έχουν ουσιαστικό ρόλο στον εντοπισμό της CCD και στη συνέχεια στο σχεδιασμό και την εφαρμογή ειδικής διεπιστημονικής θεραπευτικής προσέγγισης με στόχο τη βελτίωση της ποιότητας ζωής σε αυτούς τους ασθενείς. 39 , 40
Περιγραφή και ορισμός
Οι κύστες ωοθυλακίου αποτελούν συχνό εύρημα στις ωοθήκες θήλεων νεογνών και εμφανίζουν διάμετρο 1-7mm. Οι κύστες της εμβρυϊκής ωοθήκης είναι καλοήθεις, παρόμοιες από κάθε άποψη, με την θυλακιώδη κύστη που ανευρίσκεται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Τυπικά, η εμβρυϊκή κύστη είναι συνήθως ετερόπλευρη, ανάγγειος με λεία λεπτά τοιχώματα καθώς υποδύεται "κυστική" μάζα στην κοιλιά θήλεος εμβρύου. Οι θυλακιώδεις κύστες είναι μεγαλύτερες και πιο σπάνιες ενδομήτρια. Κατά καιρούς έχουν περιγραφή ωχρινικές κύστες απότοκες των κυττάρων της θήκης των ωοθηκών. 1
Αιτιοπαθογένεια
Η αιτιοπαθογένεια της οντότητας αυτής παραμένει άγνωστη. 2 Ωστόσο, η χοριακή γοναδοτροπίνη που εκκρίνεται από τον εμβρυϊκό πλακούντα αλλά και οι οιστρογόνες ορμόνες της εγκύου μπορεί να διεγείρουν τις εμβρυϊκές ωοθήκες δημιουργώντας κύστες. Έχουν επίσης προταθεί, ως αίτια, η προωρότητα και ο εμβρυϊκός υποθυρεοειδισμός. 3
Δημογραφικά στοιχεία
Ο DeSa περιέγραψε την παρουσία κύστεων σε ποσοστό 34% σε γυναίκες με ιστορικό θνησιγενών εμβρύων ή νεογνών τα οποία απωλέσθησαν εντός διαστήματος 28 ημερών από τον τοκετό. 4
Υπερηχογραφική διάγνωση
Η υπερηχογραφική διάγνωση πραγματοποιείται μεταξύ 27ης και 39ης εβδομάδας της κύησης, 5 όταν η μέση διάμετρος της κύστης είναι 34 +/- 17 mm. Εύρος τιμών 10-61 mm. 6 , 7
Η διάγνωση συνήθως τίθεται όταν ανακαλύπτεται ετερόπλευρος κυστική δομή στην κοιλιά θήλεος εμβρύου, το οποίο εμφανίζει φυσιολογικό ουροποιητικό και γαστρεντερικό σύστημα, και, φυσιολογικό πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. 8
H κύστη ωοθήκης ανιχνεύεται πάντα στην περιοχή της εμβρυϊκής κοιλιάς και όχι στην πύελο στην οποία εντοπίζεται συχνότερα σε γυναίκες και παιδιά. Μερικές φορές οι κύστες αυτές μπορεί να ανιχνευθούν ψηλά στο άνω τμήμα της κοιλιάς με αποτέλεσμα να παραπλανήσουν τον εξεταστή και να τον οδηγήσουν σε εσφαλμένη διάγνωση.
Το 2000, ο Lee και οι συνεργάτες του περιέγραψαν το σημείο "θυγατέρα της κύστης" το οποίο ορίστηκε ως απεικόνιση μικρών κύστεων κατά μήκος του τοιχώματος (έξω ή έσω) της κύστης. Το σημείο "θυγατέρα της κύστης" αποτελεί χαρακτηριστικό εύρημα και είναι ενδεικτικό των απλών κύστεων των ωοθηκών. 9
Η ενδοκυστική αιμορραγία αποτελεί την συχνότερη επιπλοκή των κύστεων αυτών και εμφανίζεται δευτερογενώς μετά την συστροφή. Όταν συμβεί αιμορραγία, η μορφολογία της κύστης αλλάζει δραματικά καθώς η εμφάνισή της επηρεάζεται από το χρονική στιγμή μεταξύ της αιμορραγίας και της έναρξης της εξέτασης καθώς μεταβάλλονται οι θρόμβοι αίματος. Αυτές οι αλλαγές ποικίλουν και μπορεί να εμφανίζονται ως ένα διάσπαρτο υπερηχογενές υλικό. Άλλοτε πάλι μπορεί να υποδύονται διάσπαρτες ηχογενείς (λευκές) περιοχές, ανάμεσα στα διάφορα επίπεδα υγρού καθώς υπαναχωρεί ο θρόμβος ή είναι πλήρως υπερηχογενείς δίνοντας την εντύπωση στέρεας μάζας. Σε 20/44 ασθενείς (45%), η κυστική εμφάνιση άλλαξε κατά τη διάρκεια του τοκετού από καθαρά κυστική σε μικτή μορφή ανεξάρτητα από το μέγεθος της κύστης. 10
Διαφορική διάγνωση
Οι περισσότερο συχνά εμφανιζόμενες κύστεις στην εμβρυϊκή κοιλιά είναι τρεις: η κύστη μηκωνίου, η κύστη χοληδόχου πόρου και η εντερική κύστη διπλασιασμού. Κάποιες άλλες κύστεις είναι πιο σπάνιες και συμπεριλαμβάνουν: την κύστη του μεσεντερίου, τα εκκολπώματα, την κύστη του Meckel, και την κύστη του ουραχού. Θα πρέπει επίσης η διαφορική διάγνωση να αποκλείσει και μια σειρά από άλλες "κοιλιακές κύστεις". Όταν ανιχνεύεται μια "κυστική μάζα" στην κοιλιά ενός θήλεος εμβρύου ο εξεταστής μπορεί να σφάλει εάν θεωρεί δεδομένη την διάγνωση μιας μη νεοπλασματικής κύστης.
Οι κύστες της ωοθήκης μπορεί να βρεθούν σε οποιαδήποτε θέση εντός του κύτους της εμβρυϊκής κοιλιάς. Περιστασιακά, ο υδρονεφρωτικός έκτοπος πυελικός νεφρός μπορεί να εκληφθεί λανθασμένα ως κοιλιακή "κυστική μάζα". Ωστόσο, πολλές από τις άλλες κύστες που τίθενται στην διαφορική διάγνωση βρίσκονται σε συγκεκριμένες θέσεις. Η κύστη του χοληδόχου πόρου και του Meckel βρίσκονται στο δεξιό τμήμα της κοιλιάς, με την κύστη του χοληδόχου πόρου να βρίσκεται στην κατώτερη επιφάνεια του δεξιού λοβού του ήπατος. Η κύστη του μεσεντερίου εντοπίζεται στην μέση γραμμή, ενώ η κύστη ουραχού εφάπτεται με το ανώτερο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Προσεκτικός έλεγχος σε μια κύστη του μεσεντερίου θα αποκαλύψει σχεδόν πάντα αγκύλη εντέρου η οποία σχηματίζει πτύχωση: θα αποκαλύψει την κύστη ή θα εμφανίζεται στην πορεία απευθείας μέσω της κύστης. Δεν έχει περιγραφεί μέχρι στιγμής άλλη κύστη με αυτό το χαρακτηριστικό. Οι κύστες μηκωνίου (περιτονίτιδα από μηκώνιο) είναι το ίδιο συχνές όπως και οι κύστεις των ωοθηκών και μπορεί να ανευρεθούν οπουδήποτε στην κοιλιακή χώρα. Αυτές κατά κανόνα ασβεστοποιούν το τοίχωμά τους, οπότε και διαφοροποιούνται εύκολα από τις κύστεις των ωοθηκών. Οι εντερικές κύστεις διπλασιασμού έχουν μικρό σχετικά πλάτος, το τοίχωμά τους συχνά είναι ορατό και οφείλεται στις εσωτερικές εντερικές εκκρίσεις οι οποίες εύκολα αναγνωρίζονται από τις κύστεις των ωοθηκών. Άλλες φορές η χαρακτηριστική υπερηχογένεια του εντερικού τοιχώματος θέτει τις απαραίτητες προϋποθέσεις της ορθής διάγνωσης.
Ο παρακάτω πίνακας συγκεντρώνει τις "κοιλιακές κύστεις" που πρέπει να τεθούν υπόψιν στην διαφορική διάγνωση.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Η πορεία στην πλειονότητα των κύστεων είναι καλή αφού έχουν καλοήθη προέλευση. Ωστόσο, μερικές φορές, μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές όπως αιμορραγία-συστροφή και ρήξη, οι οποίες απαιτούν χειρουργική επέμβαση μετά τον τοκετό. Πάντως, τo μέγεθος και η σύσταση των κύστεων αποτελούν τους δύο κύριους καθοριστικούς παράγοντες της περιγεννητικής έκβασης. 11 , 12
Το μέγεθος της κύστης παρέμεινε αμετάβλητο κατά το διάστημα της αρχικής διάγνωσης έως τον τοκετό στο 71% των περιπτώσεων. 13 Αυτόματη υποστροφή σημειώθηκε στο 63% των απλών κύστεων και ήταν σημαντικά υψηλότερη από αυτή των σύνθετων (40%) η οποία σημειώθηκε ενδομητρίως ή εντός 2 μηνών από τη γέννηση. 14 Στην μελέτη του Meizner και των συνεργατών του, όλες οι απλές κύστες υποχώρησαν σε διάστημα 15 ημερών έως 6 μήνες μετά τον τοκετό. 8 Ο ρυθμός υποτροπής ήταν 37,9%, στις περιπτώσεις εκείνες που υποβλήθηκαν σε αναρρόφηση και αποσυμφόρηση προγεννητικά. 15
Ενδοκυστική αιμορραγία παρατηρήθηκε στο 62,5% των κύστεων οι οποίες είχαν μέγεθος ≥ από 4 cm, 16 ως δευτερογενής αιτία λόγω συστροφής της ωοθήκης. 17 Η πιθανότητα συστροφής στην νεογνική περίοδο αυξάνεται σε ποσοστό που κυμαίνεται από 37,5% έως 78% ιδίως εάν η διάμετρος της κύστης είναι ≥ από 4 cm 6 , 18 - 22 ή εμφανίζει μεγάλη κινητικότητα, επειδή συνδέεται με μίσχο από την ωοθήκη.
Η ρήξη των κύστεων της ωοθήκης αποτελεί μια σπάνια επιπλοκή και πρέπει να υπονοείται σε κάθε περίπτωση ανεξήγητου ασκίτη επί θήλεος εμβρύου. 23
Γαστρεντερική και ουρητηρική απόφραξη έχουν περιγραφή. 24 , 25 Υδράμνιο συνυπήρχε σε ποσοστό 18% σε κύστες με διάμετρο > 6 cm. 13 Παρόλα αυτά η μερική απόφραξη του εντέρου πιθανά να εξηγείται από την πίεση που ασκεί η κύστη στο λεπτό έντερο η οποία δυνητικά θα μπορούσε να μειώσει περαιτέρω κατάποση και απορρόφηση αμνιακού υγρού από του γαστρεντερικό εμβρυϊκό σύστημα. 26
Στρατηγική διαχείρισης
Μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες διαχείρισης για την παρακολούθηση και την θεραπεία των κύστεων της ωοθήκης. 27 Μια τακτική θα ήταν οι απλές ωοθηκικές κύστες να παρακολουθούνται εβδομαδιαίως με υπερηχογράφημα έως τoν τοκετό. 28
Όταν ανακαλύπτεται ενδοκυστική αιμορραγία, η ωοθήκη έχει συστραφή και πιθανότατα έχει υποστεί βλάβη. Η υπερηχογραφική παρακολούθηση μιας κύστης που έχει υποστεί αιμορραγία εκ των πραγμάτων γίνεται μεταγενέστερα, οπότε, η ευκαιρία "λειτουργικής διάσωσης" με επείγουσα μαιευτική παρέμβαση πρέπει να αποφεύγεται.
Συνήθως οι απλές κύστες των ωοθηκών έχουν καλοήθη πορεία, ενώ οι περισσότερες απαιτούν χειρουργική εκτομή μετά τον τοκετό. Εξαίρεση σε αυτόν τον "κανόνα" αποτελεί η κύστη του χοληδόχου πόρου η οποία μπορεί να σχετίζεται με ατρησία χοληφόρων.
Οι κύστες των ωοθηκών πρέπει να ελέγχονται μετά τον τοκετό, για μακρό χρονικό διάστημα, και το ενδεχόμενο της χειρουργικής τους αφαίρεσης να εξετάζεται μόνο για εκείνες τις σπάνιες κύστες που δεν μειώνονται σε μέγεθος ή έχουν αιμορραγήσει, φροντίζοντας να διασφαλιστεί η μελλοντική γονιμότητα της ωοθήκης. Αν η συστροφή συμβεί πριν τον τοκετό, η σύστοιχη ωοθήκη μπορεί να ατροφήσει, ενώ η ετερόπλευρη, και, κατά τα άλλα ανεπηρέαστη ωοθήκη, διατηρεί τη λειτουργική της ακεραιότητα.
Πρόγνωση
Στο παρελθόν, μεγάλες ορώδεις κύστεις αφαιρούνταν προληπτικά κατά την νεογνική περίοδο, λόγω ανησυχίας για συστροφή, νέκρωση και συνοδό περιτονίτιδα. Σήμερα οι κύστεις ωοθηκών παρακολουθούνται υπερηχογραφικά κατά την νεογνική περίοδο. 29 Στην περίπτωση κατά την οποία παλινδρομήσει η κύστη, λόγω μειωμένης ορμονικής διέγερσης σε ασυμπτωματικό ασθενή, η παρακολούθηση πρέπει να συνεχίζεται για αρκετό ακόμα διάστημα. 23
Αν το μέγεθος μιας κύστης μεγεθύνεται ή παραμένει αμετάβλητο, ο Bagolan και οι συνεργάτες του συνιστούν χειρουργική εξαίρεση κατά την νεογνική περίοδο. Στην μελέτη τους ποσοστό μεγαλύτερο από το 60% χρειάστηκε χειρουργική ωοθηκεκτομή. 5 Αν η νεογνική ωοθήκη καταλαμβάνεται πλήρως από την "κυστική μάζα", τότε προτιμάται ωοθηκεκτομή παρά κυστεκτομή. Σε μια μικτής σύστασης ωοθηκική μάζα, στην οποία δεν έχει τεθεί με βεβαιότητα οριστική διάγνωση, η αφαίρεση αποτελεί την θεραπεία εκλογής κατά την νεογνική περίοδο. 5
Σε μια ανασκοπική μελέτη που συμπεριελάμβανε 6 κύστες μικτής σύστασης: 4 από αυτές συστράφηκαν όπως διαπιστώθηκε κατά την χειρουργική επέμβαση, μία αιμορράγησε, ενώ η τελευταία παρέμεινε αμετάβλητη ως είχε με εσωτερικά συντρίμματα. 20 Σε μεταγενέστερη αναδρομική μελέτη που συμπεριελάμβανε έξι συστραφείσες κύστες ωοθηκών, η διάγνωση ετέθει υπερηχογραφικά ενώ σε μία με μαγνητική τομογραφία (MRI). Όλες οι κύστες αφαιρέθηκαν λαπαροσκοπικά. Η ηλικία κατά την χειρουργική επέμβαση ήταν από 9 ημέρες έως 7,5 μήνες. 30 - 32
Κυσταδενώματα και τερατώματα αποτελούν πιο σπάνια νεοπλάσματα τα οποία αφαιρούνται κατά την νεογνική περίοδο. 26 Το δυσγερμίνωμα και άλλοι κακοήθεις ωοθηκικοί όγκοι είναι σπάνιοι. 33
Περιγραφή και ορισμός
Το σύνδρομο/ακολουθία της αμνιακής ταινίας (Amniotic Band Sequence/Syndrome) είναι σπάνια νόσος που χαρακτηρίζεται από μια καταστρεπτική εμβρυϊκή διαδικασία η οποία είναι ασύμμετρη και εκκινείται από την ρήξη του αμνίου. Στη συνέχεια, το έμβρυο καθίσταται προσκολλημένο, περιτυλιγμένο και δεμένο από ινώδεις μεσοβλαστικές ταινίες με αποτέλεσμα συγγενείς ανωμαλίες μεταβλητής εκφραστικότητας. Οι δυσμορφίες μπορεί να ποικίλουν από την μεμονωμένη ατέλεια ενός δακτύλου έως την θανατηφόρο κρανιόσχιση ή την θωρακοκοιλιακή εκσπλάγχνωση. 1 - 3
Τα εξαιρετικά μεταβλητά κλινικά χαρακτηριστικά των προσβεβλημένων εμβρύων και η ασυνήθιστη φύση αυτού του συνόλου των ευρημάτων σε συνδυασμό με την τρέχουσα έλλειψη κατανόησης της αιτιοπαθογένειας ανάγκασαν τους ερευνητές να χρησιμοποιήσουν 34 διαφορετικούς όρους για να περιγράψουν το σύνδρομο/ακολουθία της αμνιακής ταινίας. 4 - 7 Μερικοί από τους όρους που χρησιμοποιούνται είναι οι παρακάτω:
Ωστόσο, δεν έχει εξακριβωθεί εάν το LBWC και το ABS αντιπροσωπεύουν μία κατάσταση ή δύο διαφορετικές διαταραχές. 8 , 9
Επιδημιολογικά στοιχεία
Tο ABS είναι μια σποραδική νόσος με αναφερόμενη επίπτωση περίπου σε 1/1.200-15.000 γεννήσεις. 10 , 11
Αιτιοπαθογένεια
Η αιτιολογία του ABS παραμένει άγνωστη καθώς μέχρι σήμερα δεν έχει περιγραφεί επακριβώς ο παθογενετικός μηχανισμός ο οποίος δικαιολογεί την ανάπτυξη του. 12 , 13 Ωστόσο, υπάρχουν διάφορες βιβλιογραφικές αναφορές που υπαινίσσονται συσχέτιση με τον τραυματισμό της εγκύου, 14 τα ενδομήτρια αντισυλληπτικά σπειράματα όταν αφαιρούνται για να συνεχιστεί η κύηση και η παρακέντηση του αμνίου κατά την αμνιοπαρακέντηση 15 - 17 που ωστόσο αμφισβητείται από ορισμένους. 18
Στο παρελθόν τρείς θεωρίες προτάθηκαν για να εξηγήσουν την εκδήλωση του ABS: α) η ενδογενής θεωρία που υποστηρίζει την ύπαρξη λάθους στην ανάπτυξη του συνδετικού ιστού, β) η εξωγενής που υπαινίσσεται την ρήξη του αμνίου 19 , 20 και γ) η τρίτη θεωρία που προτάθηκε από τον Streeter η οποία επικεντρώνεται σε μια ανωμαλία στον βλαστικό δίσκο με αποτέλεσμα τελικές δομικές δυσμορφίες. 18 Η εξωγενής θεωρία προτάθηκε για πρώτη φορά από τον Torpin, ο οποίος βασίστηκε σε μια αναδρομική μελέτη που αφορούσε 400 περιπτώσεις εμβρύων με ABS. Με βάση τις παρατηρήσεις του Torpin συμβαίνει ρήξη στο άμνιο ενώ το χόριο παραμένει άθικτο. Η δημιουργία ολιγάμνιου είναι το αποτέλεσμα της απώλειας αμνιακού υγρού διαμέσου του διαπερατού χορίου. Στη συνέχεια το έμβρυο περνά μέσα από το ερρηγμένο άμνιο, παγιδεύεται στο χοριακό κολλώδες μεσόδερμα με αποτέλεσμα την περίσφιξη, την διάσπαση, τον ακρωτηριασμό ή τον τραυματισμό του δέρματος με συνέπεια σοβαρές κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες ή καταστρεπτικές θωρακοκοιλιακές εκσπλαχνώσεις. 21 , 1 , 2
Το ABS λαμβάνει χώρα από την 6η-18η εβδομάδα της κύησης και οδηγεί σε ένα ευρύ φάσμα ανωμαλιών η σοβαρότητα των οποίων εξαρτάται από τον χρόνο ρήξης των αμνιακών υμένων. Αν αυτό συμβεί κατά τη διάρκεια των πρώτων 45 ημερών της κύησης (6η εβδομάδα) καταλήγει σε σοβαρές κρανιοπροσωπικές και θωρακοκοιλιακές διαδικασίες μαζί με ανωμαλίες των άκρων (συνδακτυλία, πολυδακτυλία). Ωστόσο, αν οι ινώδεις αμνιακές ταινίες εμφανιστούν μετά την 12η εβδομάδα της κύησης καταλήγουν σε περισφίξεις, παραμορφώσεις ή ακρωτηριασμούς. 1 , 5 , 22 Επιπρόσθετα το ολιγάμνιο που παρατηρείται ορισμένες φορές ευνοεί την δημιουργία στρεβλοποδίας. 23 Ο Lockwood και οι συνεργάτες του αμφισβήτησαν τα παραπάνω επειδή δεν μπορούσαν να εξηγήσουν την παρουσία δυσπλασίας στα σπλαχνικά όργανα σε κυήσεις με φυσιολογικούς και άρρηκτους υμένες. Κατ' αυτούς ο αγγειακός παράγων, ειδικά η αιμορραγία, ήταν το κύριο παθογόνο ερέθισμα εκκίνησης της διαδικασίας ενώ οι ινώδεις αμνιακές ταινίες ένα καθυστερημένο γεγονός αποκατάστασης ελάχιστης ή μηδενικής παθογενετικής σημασίας. 24
Μεταγενέστερες μελέτες σε αρουραίους στους οποίους αναπαρήγαγαν τα χαρακτηριστικά του ABS με την χρήση ενέσιμων αγγειοδραστικών διαλυμάτων χωρίς να προκαλέσουν ρήξη του αμνιοθυλάκιου διαπίστωσαν πως η προκληθείσα συνοδός αιμορραγία ήταν προγενέστερη των παραμορφώσεων και οφειλόταν στην ρήξη των επιφανειακών αγγείων του εμβρύου. 25 , 26
Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας
Οι ανατομικές ανωμαλίες που δύναται να ανιχνευτούν μέσω υπερηχογραφίας ποικίλλουν ανάλογα με την θέση ή τις θέσεις με τις οποίες έρχεται σε επαφή η αμνιακή ταινία με το προσβάλλων έμβρυο και συμπεριλαμβάνουν:
Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες
ακρανία
εγκεφαλοκήλη
ανεγκεφαλία
χειλεοσχιστία
μικρογναθία
Ανωμαλίες πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος
γαστρόσχιση
ομφαλοκήλη
Ανωμαλίες μελών
ασύμμετρη περίσφιξη άκρων/δακτύλων
ακρωτηριασμοί άκρων/δακτύλων
στρεβλοποδία
στρεβλοχειρία
συνδακτυλία
Υπερηχογραφική διάγνωση
Επειδή τα υπερηχογραφικά ευρήματα του ABS περικλείουν ένα εκτεταμένο φάσμα εμβρυϊκών ανωμαλιών συχνά είναι δύσκολο να τεθεί οριστική διάγνωση εκτός και εάν είναι παρούσες δύο ή περισσότερες χαρακτηριστικές ανωμαλίες του συνδρόμου στο ίδιο έμβρυο, για παράδειγμα κρανιοπροσωπική ανωμαλία + ανωμαλία άκρου. Το χαρακτηριστικότερο παθογνωμονικό εύρημα με το οποίο μπορεί να τεθεί ασφαλώς η διάγνωση είναι η απεικόνιση αμνιακής ταινίας σε άμεση επαφή με τα εμβρυϊκά μέλη τα οποία εμφανίζουν σημαντικό περιορισμό στην κίνησή τους. 27 , 28 Ο περιορισμός στην κίνηση της κεφαλής, το ολιγοϋδράμνιο και το ακρωτηριασμένο άκρο ήταν καθοριστικά σημεία υπερηχογραφικής διάγνωσης σε κάποιες μελέτες.29 - 31 Οι δακτυλιοειδείς περισφίξεις άκρων/δακτύλων πολλές φορές είναι δύσκολο να απεικονιστούν υπερηχογραφικά και η διαταραχή μπορεί να διαφύγει της προσοχής μέχρι τον τοκετό. Σε άλλες περιπτώσεις, η χρήση της διακολπικής υπερηχογραφίας μπορεί να απεικονίσει δεμένες ή προσκολλημένες αμνιακές ταινίες στο έμβρυο, επιβεβαιώνοντας ως εκ τούτου την διάγνωση.
Τα συνήθη υπερηχογραφικά ευρήματα συμπεριλαμβάνουν δακτυλιοειδείς περισφίξεις άκρων/δακτύλων, διογκώσεις στο πιο απομακρυσμένο σημείο των άκρων έως το σημείο περίσφιξης, ακρωτηριασμούς δακτύλων στα χέρια ή τα πόδια, ασύμμετρο πρόσωπο, χειλεοσχιστίες προσώπου, εγκεφαλοκήλη, ακρανία, ανεγκεφαλία, ραιβοϊπποποδία, στρεβλοχειρία και ψευδοσυνδακτυλία, ασύμμετρη μικροφθαλμία, μεταπλασία κερατοειδούς, ετερόπλευρο χοριοαμφιβληστροειδικό έλλειμμα. 32 - 35
Διαφορική διάγνωση
Το ABS μπορεί να μιμηθεί πρακτικά οποιαδήποτε γενετικό σύνδρομο ασύμμετρης εμβρυϊκής ανωμαλίας. Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει:
Παράγοντες κινδύνου
Μια μελέτη που διεξήχθη στην Λατινική Αμερική και αφορούσε συγγενείς δυσμορφίες έδειξε πληθώρα περιπτώσεων ABS σε πληθυσμούς που διαβιούσαν σε υψηλό υψόμετρο. 33 Ενδεχομένως η προερχόμενη υποξία από το μεγάλο υψόμετρο θα μπορούσε να εμπλέκεται στην αιτιοπαθογένεση ορισμένων περιπτώσεων ακολουθίας ADAM ή και άλλων συναφών ανωμαλιών. 36 Ο Orioli και οι συνεργάτες του ανέφεραν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ABS σε πληθυσμό που ζούσε σε υψηλό υψόμετρο, σε πρωτότοκες, σε έγκυες γυναίκες με ιστορικό εμπύρετου νοσήματος και σε γυναίκες με ιστορικό κολπικής αιμορραγίας κατά το πρώτο τρίμηνο. 11
Τα αποτελέσματα μιας άλλης μελέτης υποστήριξαν την οικογενή εμφάνιση της νόσου. Ο κίνδυνος ακολουθίας ADAM ήταν 42,8 και 50,8 φορές υψηλότερος από τον κίνδυνο στον γενικό πληθυσμό μεταξύ συγγενών πρώτου και δευτέρου βαθμού, αντίστοιχα. 37
Το κάπνισμα τσιγάρων στην αρχή της κύησης που είναι αγγειοσυσπαστικό μέσο σχετίζεται με γαστρόσχιση η οποία θεωρείται ότι οφείλεται σε αγγειακή διαταραχή των μεσεντέριων αγγείων. 38 , 39 Κάποιες μελέτες συνέδεσαν την χρήση παρακεταμόλης (acetaminophen) ή τσιγάρου και ασπιρίνης στο πρώτο τρίμηνο της κύησης με αυξημένο κίνδυνο ακολουθίας ρήξης αμνίου (ARS). 40 , 41
Συσχετισμός με χρωμοσωμικές ανωμαλίες
Το σύνδρομο αμνιακής ταινίας δεν συσχετίζεται με χρωμοσωμικές ανωμαλίες.
Πρόγνωση
Η έκβαση της ζωής του εμβρύου εξαρτάται από την βαρύτητα της βλάβης αλλά και από την περιοχή και την έκταση της προσβαλλόμενης περιοχής η οποία μπορεί να ποικίλει από μια μικρή ανωμαλία ή έναν ακρωτηριασμό δακτύλου έως μια θανατηφόρο κατάσταση με πλήρη διαχωρισμό κρανίου ή προσθίου κοιλιακού τοιχώματος. Ως εκ τούτου η πρόγνωση μπορεί να είναι από πολύ καλή έως πολύ κακή. Στην βιβλιογραφία υπάρχουν δύο μεμονωμένες αναφορές περιπτώσεων που περιγράφουν ενδομήτρια λύση αμνιακών ταινιών γύρω από το προσβεβλημένο μέρος με αποκατάσταση της κυκλοφορίας που κατέληξε σε διάσωση του εμβρυϊκού μέλους. 42 Πρόσφατα αναφέρθηκαν ενδομήτριες λύσεις αμνιακών ταινιών με φωτοσκοπική χειρουργική Layser σε περισφιγμένα εμβρυϊκά μέλη με ευεργετικά αποτελέσματα. 43 Ο συνδυασμός χειρουργικής εξαίρεσης και πλαστικής αποκατάστασης σε παιδιά με συγγενή δακτυλιοειδή περίσφιξη (CCR) είχε καλά αποτελέσματα στο 73,6% των περιπτώσεων. 44
Στρατηγική διαχείρισης
Η εντόπιση ινώδους αμνιακής ταινίας που συνδέεται με έμβρυο που φέρει χαρακτηριστικές δυσμορφίες ή και περιορισμό των κινήσεων του αποτελεί το χρυσό πρότυπο διάγνωσης του ABS. Η παρουσία αμνιακής ταινίας εντός κοιλότητας του αμνίου χωρίς την παρουσία δυσμορφιών στο έμβρυο δεν δικαιολογεί τη διάγνωση του ABS. 45
Η Guzmán-Huerta και οι συνεργάτες της ομαδοποίησαν τις διαφορετικές φαινοτυπικές εκφράσεις του συνδρόμου/ακολουθία αμνιακής ταινίας μια και η καταστρεπτική αυτή διαδικασία μπορεί να προκαλέσει ένα ευρύ φάσμα δυσμορφιών που κυμαίνονται από τις απλές ταινίες περίσφιξης έως τις μείζονες κρανιοπροσωπικές και σπλαχνικές ανωμαλίες. Αυτή η ομαδοποίηση αποτελεί ένα χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο, επειδή η πλειοψηφία των εμβρύων αυτών εμφανίζει κάποιο φαινότυπο που ταιριάζει σε μία από τις παρακάτω ομάδες:
Η διάγνωση του συνδρόμου είναι σημαντική για την παροχή συμβουλευτικής και τη στρατηγική διαχείρισης της παρούσας κατάστασης. Οι δυσμορφίες που παρατηρούνται μπορούν να μιμηθούν ορισμένα γενετικά σύνδρομα, επομένως, η ακριβής διάγνωση είναι υψίστης σημασίας για το ζεύγος σχετικά με τον χαμηλό κίνδυνο επανεμφάνισης σε μελλοντικές κυήσεις. Η διακοπή της κύησης πρέπει να προσφέρεται στις σοβαρές μορφές του συνδρόμου. Μη φυσιολογική, πλην παρούσα, ροή αίματος στο έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα ενός περισφιγμένου μέλους μπορεί κάλλιστα να αναγνωρίσει τις κατάλληλες περιπτώσεις για ενδομητρική λύση της ταινίας περίσφιξης. 47
Περιγραφή και ορισμός
Οι ανωμαλίες της κερκίδας είναι το φάσμα των ανωμαλιών που χαρακτηρίζεται από οστικά ελλείμματα του κερκιδικού οστού όπως υποπλασία ή απλασία ενώ το εύρος των παρατηρούμενων ανωμαλιών κυμαίνεται από έλλειψη μερικών δακτύλων έως την πλήρη απώλεια του μισού αντιβράχιου, του καρπού και των δακτύλων. 1 , 2
Δημογραφικά στοιχεία
Η επίπτωση των ανωμαλιών της κερκίδας εμφανίζεται με συχνότητα 1/6.000-8.000 γεννήσεις ζώντων νεογνών και μπορεί να είναι μονόπλευρη ή αμφίπλευρη. 3 - 5
Αιτιοπαθογένεια
Ο ακριβής αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός είναι άγνωστος. Περιγράφεται μια ασθενής συσχέτιση μεταξύ μητρικού καπνίσματος και δυσπλασιών που αφορούν μείωση των άκρων. 6
Κληρονομικότητα
Οι ανωμαλίες της κερκιδικής ακτίνας ως μέρος ενός συνδρόμου κληρονομούνται με αυτοσωματικό κυρίαρχο πρότυπο μετάδοσης. 7 -10
Σύνδρομα και καταστάσεις συσχετιζόμενα με ανωμαλίες της κερκίδας
Οι ανωμαλίες της κερκίδας στην πλειονότητα των περιπτώσεων συσχετίζονται με ανατομικές ανωμαλίες από άλλα συστήματα οργάνων, όπως το καρδιαγγειακό, το ουρογεννητικό, το γαστρεντερικό, το μυοσκελετικό και το αιμοποιητικό. 11 Επίσης, έχει περιγραφεί πλειάδα γενετικών συνδρόμων και άλλων καταστάσεων τα οποία σχετίζονται με βραχεία κερκιδική ακτίνα. 12 , 13 Κερκιδικά ελλείμματα ανευρίσκονται σε ανευπλοειδικά έμβρυα ή σε έμβρυα που έχουν εκτεθεί σε τερατογόνα φάρμακα. Τα κερκιδικά ελλείμματα σε ποσοστό 13% αποτελούν μεμονωμένη βλάβη. 14
Υπερηχογραφική διάγνωση
H διάγνωση επιτυγχάνεται με τον εντοπισμό ενός ασυνήθιστα μικρού οστού ή όταν η κερκίδα απουσιάζει από το αντιβράχιο. 15 Η προγεννητική διάγνωση της υποπλασίας της κερκίδας βασίζεται στα υπερηχογραφικά ευρήματα της σοβαρής μείωσης ή της απουσίας της κερκίδας, της απουσίας του αντίχειρα και της ανώμαλης θέσης του χεριού (απότομη ακτινική απόκλιση). 16 Η χρήση της 3D τεχνολογίας διευκολύνει τη διάγνωση, ακόμη και στην αρχή της κύησης, παρέχοντας καλύτερη θέαση της προσβεβλημένης επιφάνειας, πανοραμική άποψη και χωρικό προσανατολισμό. 17
Η υπερηχογραφική αξιολόγηση των οστών των εμβρυϊκών άκρων είναι μερικές φορές δύσκολη λόγω της θέσης του αντιβραχίου (πρηνής ή ύπτια) και του παθολογικού όγκου του αμνιακού υγρού (υδράμνιο, ολιγάμνιο). Εάν κατά την διάρκεια του υπερηχογραφήματος εντοπιστεί στο αντιβράχιο μονήρες οστό, ο προσδιορισμός της σχέσης του οστού με την σαρκώδη προεξοχή που σχηματίζεται από τους μυς στο ωλένιο χείλος της παλάμης θα βοηθήσει στην επιβεβαίωση ότι το οστό που ηχογραφείται, είναι η ωλένη.
Το ποσοστό υπερηχογραφικής ανίχνευσης των ανωμαλιών των άκρων παραμένει γενικά χαμηλό, 25%-45%. 18 - 20 Ένα τριτοβάθμιο κέντρο εμβρυομητρικής ιατρικής ανέφερε ποσοστό προγεννητικής διάγνωσης των παθήσεων της κερκιδικής ακτίνας στο 61% των περιπτώσεων (11/18). 21
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση εξαρτάται από τον τύπο των ανωμαλιών και από το εάν τα ευρήματα είναι μεμονωμένα ή σχετίζονται με άλλες δυσπλασίες.
Α. Γενετικά σύνδρομα με τα ακόλουθα ευρήματα
-σύνδρομο Cornelia de Lange (διαμαρτίες προσώπου - άκρων, JUGR, νοητική υστέρηση) 22 , 23
-σύνδρομο TAR (θρομβοκυτταροπενία - αμφίπλευρη απουσία κερκίδας). Η θρομβοκυτταροπενία συχνά είναι αυτοπεριοριζόμενη και βελτιώνεται με την πάροδο της ηλικίας. 24 - 26
-σύνδρομο Holt- Oram (υποπλασία κερκίδας, καρδιακά ελλείμματα) 27 - 29
-σύνδρομο Roberts (τετραφωκομέλεια, κρανιοπροσωπικές σχιστίες). 30 - 33
Β. Καταστάσεις και σχέσεις
-αναιμία Fanconi (υποπλασία κερκίδας, απουσία αντιχείρων, τάση για λευχαιμία) 34 , 35
-σχέση VATER ή VACTREL. Η σχέση VATER είναι το ακρωνύμιο των λέξεων Vertebral defects, anal atresia, tracheoesophageal fistula, esophageal atresia and radial and renal dysplasias που περιγράφει την μη τυχαία ταυτόχρονη εμφάνιση ανωμαλιών, οι οποίες συμπεριλαμβάνουν (ελλείμματα σπονδύλων, ατρησία πρωκτού, τραχειο-οισοφαγικό συρίγγιο, ατρησία οισοφάγου, δυσπλασίες κερκίδων, δυσπλασίες νεφρών). 36 - 39
Γ. Ανευπλοειδία
-τρισωμία 13 (σύνδρομο Patau) 40, 41
-τρισωμία 18 (σύνδρομο Endwards'). 42 , 43
Δ. Έκθεση σε τερατογόνα
Το βαλπροϊκό οξύ είναι το πιο συνηθισμένο τερατογόνο που σχετίζεται με δυσπλασία της κερκίδας. Το σύνδρομο του βαλπροϊκού οξέος περιλαμβάνει ανωμαλίες των άκρων, του προσώπου, νοητική υστέρηση, IUGR και δισχιδή ράχη. 44 - 46
Ε. Σύνδρομο αμνιακής ζώνης ή αμνιακής ταινίας
Οι ινώδεις αμνιακές ταινίες μπορούν να παγιδεύσουν και να διαταράξουν τα εμβρυϊκά μέρη. Το έμβρυο, στη συνέχεια καθίσταται προσκολλημένο, περιτυλιγμένο και δεμένο από ινώδεις μεσοβλαστικές ταινίες με αποτέλεσμα την δημιουργία συγγενών ανωμαλιών μεταβλητής εκφραστικότητας. Οι δυσμορφίες αυτές μπορεί να ποικίλουν από μια ανωμαλία ενός μοναδικού δακτύλου έως την θανατηφόρο κρανιόσχιση ή την θωρακοκοιλιακή εκσπλάγχνωση. 47 - 49 Τα φωκομελικά άκρα δεν παρουσιάζουν αληθινά οστικά ελλείμματα και γενικά εμφανίζονται ως ακρωτηριασμένα. 50
Στρατηγική διαχείρισης
Η ανίχνευση, προγεννητικά, ανώμαλης κερκιδικής ακτίνας απαιτεί περαιτέρω αξιολόγηση όλων των εμβρυϊκών άκρων και προσεκτική αξιολόγηση της υπόλοιπης εμβρυϊκής ανατομίας. 51 Η εμβρυϊκή ανάπτυξη και ο όγκος του αμνιακού υγρού επίσης είναι παράμετροι που πρέπει να αξιολογηθούν προσεκτικά. Αμνιοκέντηση, βιοψία τροφοβλάστης (CVS) ή λήψη εμβρυϊκού αίματος ενδείκνυνται για την ανάλυση του καρυότυπου και για την αξιολόγηση της αναιμίας σε περιπτώσεις υποψίας αιματολογικής διαταραχής όπως το σύνδρομο TAR. 52
Εάν υπάρχουν πρόσθετες ανατομικές ανωμαλίες, αιμομιξία ή οικογενειακό ιστορικό γενετικού συνδρόμου ή συγκεκριμένης κατάστασης, μπορεί να είναι χρήσιμος ο στοχευμένος έλεγχος γονιδιακών πάνελ ή η αλληλούχιση όλων των εξωνίων του γονιδιώματος επειδή o κλασικός μοριακός καρυότυπος δεν ανιχνεύει γονιδιακές μεταλλάξεις. 53
Ο τερματισμός της εγκυμοσύνης είναι μια επιλογή που πρέπει να συζητείτε με όλους τους ασθενείς στους οποίους ανιχνεύεται ανωμαλία του εμβρύου. Γενικά, το ειδικό εύρημα της δυσπλασίας της κερκιδικής ακτίνας δεν επηρεάζει τη στρατηγική διαχείρισης του τοκετού, αν και θα ήταν προτιμότερο να πραγματοποιηθεί ο τοκετός σε ένα ειδικό κέντρο τριτοβάθμιας φροντίδας και περίθαλψης. Παιδίατροι, γενετιστές και ορθοπεδικοί χειρουργοί θα πρέπει να παρέχουν συμβουλευτική στους γονείς, ανάλογα με τα κλινικά ευρήματα. Μετά τον τοκετό, το βρέφος πρέπει να παραπεμφθεί σε ειδικό ορθοπεδικό για πιθανή επανορθωτική χειρουργική επέμβαση. Οι δυσπλασίες της κερκιδικής ακτίνας που σχετίζονται με άλλες συγγενείς ανωμαλίες ή σύνδρομα αντιμετωπίζονται με βάση τη σοβαρότητα των ευρημάτων. 54
Πρόγνωση
Τα έμβρυα που συνδέονται με επιπλέον συγγενείς ανωμαλίες διατρέχουν υψηλό κίνδυνο ανευπλοειδίας μπορεί να αποτελούν μέρος κάποιου γενετικού συνδρόμου και εμφανίζουν υψηλό ποσοστό περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Τα έμβρυα με μεμονωμένη ανωμαλία συνήθως έχουν καλή πρόγνωση. 5 , 55 Η παροχή συμβουλών από ορθοπεδικούς χειρουργούς είναι σημαντική για την οικογενειακή εκπαίδευση σχετικά με την πρόγνωση και τις επιλογές της θεραπείας. Η ακριβής ενημέρωση και συμβουλευτική βοηθά τους γονείς να κατανοήσουν την πάθηση του παιδιού τους, βοηθά τους κλινικούς ιατρούς να σχεδιάσουν τον αλγόριθμο της θεραπείας και βελτιστοποιεί την οικογενειακή ετοιμότητα. 56
Φυσική ιστορία και έκβαση
Οι παραμορφώσεις των άκρων έχουν μια δυσμενή επίδραση ψυχική και σωματική στα παιδιά και τους γονείς τους. Η ακτινολογική απεικόνιση αποτελεί τον θεμελιώδη λίθο της ορθής μεταγεννητικής διάγνωσης, της λήψης των κατάλληλων αποφάσεων για την σωστή διαχείριση και της παρακολούθησης των αλλαγών στο αναπτυσσόμενο χέρι. Στόχος της εκάστοτε θεραπείας είναι να βοηθήσει το παιδί να αναπτύξει στο βέλτιστο βαθμό τις δεξιότητές του αποκαθιστώντας στο μέγιστο δυνατό της χρηστικές λειτουργίες του χεριού ενώ παράλληλα δίδεται έμφαση σε ένα καλό αισθητικό αποτέλεσμα. 57
Το είδος της θεραπείας ποικίλλει ανάλογα με τη βαρύτητα των παραμορφώσεων και την ηλικία του παιδιού. 58 , 59 Στις περιπτώσεις της ήπιας υποπλασίας του αντίχειρα, του καρπού ή σε καταστάσεις με περιφερική βράχυνση της κερκίδας > 2 mm σε σύγκριση με την ωλένη μπορεί να επιτευχθούν διορθώσεις με διατατικές ασκήσεις και νάρθηκες. Στην περίπτωση της βαριάς υποπλασίας ή της απλασίας του αντίχειρα η χειρουργική θεραπεία έχει ως στόχο την επίτευξη ενός σταθερού και λειτουργικού αντίχειρα (αντιχειροποίηση). 60 - 63 Η υποπλασία/απλασία της κερκίδας μπορεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά με επικέντρωση (τοποθέτηση) του χεριού επί της ωλένης. Σημαντική αντένδειξη για τη χειρουργική διόρθωση αποτελεί η βαριά σύγκαμψη κάμψης-έκτασης του αγκώνα, επειδή ένα νεογνό με ελαττωμένη κάμψη του αγκώνα βασίζεται στην παραμόρφωση της κερκιδικής απόκλισης για να φέρει το χέρι του στο στόμα. Καταλληλότερος χρόνος για το χειρουργείο θεωρείται η ηλικία μεταξύ 6 μηνών και 2 χρονών. 64 Όσο καθυστερεί η αντιμετώπιση τόσο πιο δύσκολη είναι η αποκατάσταση και οι παραμορφώσεις τείνουν να γίνουν μη αναστρέψιμες. Πριν τη χειρουργική θεραπεία επιβάλλεται η χρήση διαδοχικών ναρθήκων ή γύψινων επιδέσμων, με σκοπό τη μεγαλύτερη δυνατή διάταση και διόρθωση των παραμορφώσεων των μαλακών μορίων για να επιτευχθεί ένα καλύτερο μετεγχειρητικό λειτουργικό αποτελέσματα.
Περιγραφή και κλινικά χαρακτηριστικά
Το 1888, ο Etienne-Louis Fallot περιέγραψε μια καρδιακή δυσμορφία γνωστή σήμερα ως τετραλογία Fallot, η οποία συμπεριλαμβάνει ένα συνδυασμό καρδιακών ανωμαλιών που συνίσταται από τέσσερις επιμέρους ανωμαλίες που είναι:
Μεσοκοιλιακή επικοινωνία
Η μεσοκοιλιακή επικοινωνία στην τετραλογία Fallot είναι μονήρης και σχεδόν πάντα μεγάλη και μη περιοριστική, εξαίρεση αποτελούν: α) όταν το δεξιό όριο της επικοινωνίας καλύπτεται από επικουρικό τριγλωχινικό βαλβιδικό ιστό β) όταν η εκσεσημασμένη διαφραγματική υπερτροφία περιορίζει το έλλειμμα. Στο 80% το έλλειμμα είναι περιμεμβρανώδες, ενώ στο υπόλοιπο ποσοστό ενυπάρχει μια μυϊκή οπισθοκατώτερη παρυφή (Gatzoulis A. Michael, Webb D. Gary, Daubeney E. F. Piers. Διάγνωση και Αντιμετώπιση των Συγγενών Καρδιοπαθειών των Ενηλίκων, pag. 327, εκδόσεις Παρισιάνου 2008).
Στένωση πνευμονικής αρτηρίας
Η στένωση της πνευμονικής αρτηρίας είναι βαλβιδική στο 25% των περιπτώσεων, υποβαλβιδική στο 25% και μικτή στο 50%. Η βαρύτητά της ποικίλλει από ήπια στένωση μέχρι πλήρη ατρησία της πνευμονικής αρτηρίας. Οι τελευταίες περιπτώσεις αναφέρονται σαν «ψευδοκώνος», δεδομένου ότι λειτουργικά φέρονται σαν κοινός κώνος. Στην υποβαλβιδική στένωση αναπτύσσεται ινομυϊκή ή ινώδης υπερτροφία της υποβαλβιδικής περιοχής. Όταν αυτή η ινώδης υπερτροφία βρίσκεται κάτω από το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, ο χώρος αυτός μεταξύ του υπερτροφικού δακτυλίου και της δεξιάς κοιλίας καλείται υποβαλβιδική κοιλία ή τρίτη κοιλία ή διπλή κοιλότητα της δεξιάς κοιλίας.
Εφίππευση της αορτής
Ο βαθμός της εφίππευσης της αορτής μπορεί να ποικίλλει από 5% έως 95% της (αορτικής) βαλβίδας που συνδέεται με τη δεξιά κοιλία. Όταν περισσότερο από το μισό της αορτής συνδέεται με την δεξιά κοιλία τότε η τετραλογία του Fallot συνυπάρχει με διπλοέξοδη δεξιά κοιλία (Gatzoulis A. Michael, Webb D. Gary, Daubeney E. F. Piers. Διάγνωση και Αντιμετώπιση των Συγγενών Καρδιοπαθειών των Ενηλίκων, pag. 328, εκδόσεις Παρισιάνου 2008).
Υπερτροφία δεξιάς κοιλίας
Η υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας δεν εμφανίζεται ενδομήτρια και παρατηρείται μόνο μετά τη γέννηση (Parry AJ, McElhinney DB, Kyng GC. Elective primary repair of tetralogy of Fallot in early infacy. Overall outcome and impact on the pulmonary valve. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 2279-83).
Συνοδές βλάβες
Με την τετραλογία του Fallot μπορεί να συνυπάρχουν οι εξής βλάβες:
Επιδημιολογικά στοιχεία
Η τετραλογία Fallot είναι η πιο συχνή κυανωτική συγγενής καρδιακή ανωμαλία, αποτελεί περίπου το 10% όλων των συγγενών καρδιοπαθειών και εμφανίζει μια ελαφρά υπεροχή στα άρρενα από τα θήλυ έμβρυα. Εμφανίζεται με συχνότητα 1 στις 3000 γεννήσεις, στο 4% των περιπτώσεων συνυπάρχει έλλειμμα του κολποκοιλιακού διαφράγματος και στο 2% απουσία πνευμονικής βαλβίδας.
Γενετικά στοιχεία
Περίπου το 15% των εμβρύων με τετραλογία Fallot έχουν διάμεση γενετική εξάλειψη στο βραχίονα (q) του χρωμοσώματος 22. Η συχνότητα της απώλειας στην θέση 22q11 είναι ιδιαίτερα υψηλή σε έμβρυα με δεξιό αορτικό τόξο, ατρησία πνευμονικής και αορτοπνευμονικά παράπλευρα. Το κλινικό αυτό φάσμα συνοψίζεται στο σύνδρομο CATCH-22 (Υπερωϊο-καρδιο-προσωπικό σύνδρομο) ή σύνδρομο DiGeorge ή σύνδρομο ελλείμματος 22q11, το οποίο συμπεριλαμβάνει: καρδιακό έλλειμμα, ανωμαλίες προσώπου, υποπλασία θύμου αδένα, υπερωϊοσχιστία, (νεογνική υποασβεστιαιμία) και εξάλειψη γενετικού υλικού στην θέση 22q11. Ασθενείς με απώλεια στο 22q11 μπορεί να έχουν βραχύ ανάστημα, προδιάθεση για όψιμες ψυχιατρικές διαταραχές πιο συχνά κατάθλιψη, ανωμαλίες των αυτιών και της ακοής, μικρογναθία, ατέλειες της καρδιάς και των μελών. Η έλλειψη 22q11 είναι συνήθως σποραδική. Τα προσβεβλημένα όμως άτομα έχουν 50% κίνδυνο μετάδοσης της έλλειψης στους απογόνους τους, αφού το σύνδρομο έχει ένα αυτοσωματικό επικρατές πρότυπο κληρονομικότητας (Benacerraf B, Bromley B, Shipp T: Υπερηχογραφία Εμβρυϊκών Συνδρόμων, Εκδόσεις Utopia 2009, 478).
Υπερηχογραφικά ευρήματα
Τα έμβρυα με τετραλογία Fallot μπορεί να εμφανίζουν φυσιολογική απεικόνιση της καρδιάς στο επίπεδο των τεσσάρων κοιλοτήτων και η κατάσταση να μη διαγνωσθεί εάν δεν απεικονισθούν οι χώροι εξόδου των κοιλιών. Η τετραλογία Fallot διαγιγνώσκεται καλύτερα σε απεικόνιση κατά τον επιμήκη άξονα της εξόδου της αριστερής κοιλίας, όπου γίνονται εμφανή το έλλειμμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και η εφίππευση της αορτής. Η αορτή εμφανίζεται διατεταμένη στο επίπεδο της αορτικής βαλβίδας, έτσι ώστε η ανιούσα αορτή εκτείνεται πάνω από το μεσοκοιλιακό έλλειμμα καλύπτοντας μέρος της δεξιάς κοιλίας. Η στένωση της πνευμονικής βαλβίδας μπορεί να απεικονισθεί σε εγκάρσια ή επιμήκη τομή της εξόδου της δεξιάς κοιλίας. Στα έμβρυα που έχει τεθεί η διάγνωση της τετραλογίας Fallot ή άλλων ανωμαλιών του αορτικού τόξου, το έλλειμμα 22q11.2 είναι αρκετά συχνό, οπότε ενδείκνυται αμνιοπαρακέντηση και αναζήτηση αυτής της συγκεκριμένης ανωμαλίας (Benacerraf B, Bromley B, Shipp T: Υπερηχογραφία Εμβρυϊκών Συνδρόμων, Εκδόσεις Utopia 2009, 482).
Πορεία και πρόγνωση
Σε μεμονωμένες περιπτώσεις τετραλογίας Fallot το ποσοστό επιβίωσης φτάνει το 85% αφού η πρόγνωση είναι σχετικά καλή γι αυτήν την ανωμαλία, καθώς η χειρουργική επανόρθωση των βλαβών είναι εφικτή μετά τη γέννηση. Σε περιπτώσεις με σοβαρή πνευμονική στένωση ή ατρησία, που συνοδεύονται από ανεύρυσμα της πνευμονικής αρτηρίας ή από την παρουσία εμβρυϊκού ύδρωπα ή υδράμνιου και μεγάλου βαθμού εφίππευση της αορτής, θα παρουσιάσουν καρδιακή ανεπάρκεια και θα καταλήξουν ενδομητρίως. Τα έμβρυα που δεν θα καταλήξουν ενδομητρίως, θα παρουσιάσουν κυάνωση μετά τη γέννηση και θα έχουν χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης.