Περιγραφή και επιδημιολογικά στοιχεία
Ο πρόωρος αποχωρισμός από το τοίχωμα της μήτρας, ενός φυσιολογικά εμφυτευμένου πλακούντα πριν τον τοκετό, καλείται αποκόλληση. Αποτελεί μια συχνή και σοβαρή επιπλοκή που εμφανίζεται στο 1% των κυήσεων, είναι η συχνότερη αιτία εμβρυϊκού θανάτου, και ευθύνεται για το 15-25% της περιγεννητικής θνησιμότητας (Combs CA, Nyberg DA, Mack LΑ, Smith JR, Benedetti ΤΗ. Expectant management after sonographic diagnosis of placental abruption. Am j Perinatol 1992;9:170-174).
Μορφές και συμπτωματολογία
Η πρόωρη αποκόλληση πλακούντα παρουσιάζει μεγάλη ποικιλία στην κλινική της έκφραση, ενίοτε συγχέεται με συμπτώματα που συνοδεύουν άλλες ανωμαλίες, π.χ., προδρομικός πλακούντας, ρήξη μήτρας, πρόωρος τοκετός στο 20% των περιπτώσεων. Συχνότερα εκδηλώνεται με κολπική αιμορραγία, κοιλιακό άλγος, οσφυαλγία, συσπάσεις μήτρας. Μπορεί να συνυπάρχει εμβρυική δυσχέρεια, διαταραχή του πηκτικού μηχανισμού, ανάλογα με την έκταση και την διάρκεια της αποκόλλησης.
Η αποκόλληση πλακούντα μπορεί να είναι πλήρης, μερική, ή να συμπεριλαμβάνει τις μεμβράνες του πλακούντα. Μικρού μεγέθους αποκόλληση δεν θεωρείται απειλητική για την μητέρα ή το έμβρυο, ακόμα κι αν συνοδεύεται από ανησυχητικά μεγάλη ποσότητα αίματος (Sholl JS. Abruptio placentae: clinical management in non¬ acute cases. Am J Obstet Gynecol 1987;156:40-51). Μερικοί ασθενείς έχουν πολύ ήπια συμπτώματα, η διάγνωση τίθεται αναδρομικά, μετά από την έξοδο του πλακούντα όταν επισκοπείται οπισθοπλακουντιακός θρόμβος (Scott JR. Placenta previa and placental abruption. Ιn: Scott JR, DiSaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN (eds). Danforth's Obstetrics and Gynecology, 7 th ed. J.B. Lippincott Co, Philadelphia: 1994, ρ. 489-500).
Υπερηχογραφική διάγνωση
Η κλινική διάγνωση της αποκόλλησης του πλακούντα είναι εκπληκτικά δύσκολη, αποτελεί πρόκληση για τους ασχολούμενους με την υπερηχογραφία, αφού δεν εξαρτάται τόσο από την ικανότητα του εξεταστή στην επισκόπηση της κοίτης του πλακούντα, όσο από την φάση στην οποία βρίσκεται η αιμορραγία (Ασημακόπουλος Ε, Μανταλενάκης Σ: Υπερηχογραφία στην Μαιευτική Γυναικολογία 1989, 98).
Το υπερηχογράφημα μέχρι σήμερα, ήταν μια δοκιμασία μικρής ευαισθησίας στη διάγνωση της αποκόλλησης πλακούντα (Nyberg DA, Cyr RD, Mack LΑ, Wilson DA, Shuman WP. Sonographic spectrum of placental abruption. AJR 1987;148:161-164). Αυτό συνέβαινε εν μέρει επειδή η αξιολόγηση με υπέρηχο εστίαζε στον προσδιορισμό οπισθοπλακουντιακού αιματώματος που όμως δεν αποτελεί την μοναδική έκφραση πρόωρης αποκόλλησης πλακούντα. Επιπλέον, σε μερικές περιπτώσεις, δεν υπάρχουν ευρήματα επειδή, η αιμορραγία είναι κυρίαρχα εξωτερική.
Η οπισθοπλακούντια αιμορραγία συχνά περιορίζεται εξ΄ ολοκλήρου μέσα στα όρια του πλακούντα, πίσω από την προσάρτηση της μεμβράνης στο τοίχωμα της μήτρας ή πίσω από ένα εμπεδωμένο τμήμα του εμβρύου. Το αίμα ενδέχεται να διαφύγει από τις μεμβράνες ή τον πλακούντα και να βρεί διέξοδο στο αμνιακό υγρό καθιστώντας το έντονα ηχογενές στο αρχικό στάδιο αιμορραγίας, γκρίζο αφού πήξη. Αργότερα το ίζημα αίματος θα εμφανίζεται σαν ζελατινούχα μάζα μετατοπιζόμενη από τις εμβρυϊκές κινήσεις. Θα ήταν ίσως λογικό, κάποιος να αναζητά αποκόλληση, πίσω από την μητρική επιφάνεια πλακούντα. Ωστόσο, συχνότερα καταδεικνύεται ένα υποχοριονικό αιμάτωμα στις παρυφές του πλακούντα, πίσω ακριβώς από τους υμένες, ως περιοχή ποικίλης ηχογένειας με κυρίαρχη υπέγερση της χοριοαμνιακής μεμβράνης που εφάπτεται στην παρακείμενη άκρη του πλακούντα ή προβάλλει στην αμνιακή κοιλότητα ως έντονα ηχογενής μεμβράνη, αφού το χρόνιο υποχοριονικό αιμάτωμα έχει παρόμοια ηχοαποτύπωση/ηχοδομή, με αυτή του αμνιακού υγρού. Επιπλέον, είναι μαλακό, ζελατινούχο, και αφήνει εντύπωμα όταν κλοτσιέται από το έμβρυο. Ένα υποχοριονικό αιμάτωμα έχει παρόμοια ηχοαποτύπωση με την παρουσία/προβολή ενδομήτριας μάζας ή αίνος πλακούντα που είναι εμφανώς επιμηκυμένος.
Η ευαισθησία και η ειδικότητα του υπερήχου στην διάγνωση της πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα δεν καθιερώθηκε επίσημα. Η ποικιλομορφία των κλινικών εκδηλώσεων καθιστά την αξιολόγηση, περίπλοκη, μια και πολλές διαγνώσεις αποτελούνται από αναδρομικές ανασκοπήσεις. Ιστοπαθολογικά η επιβεβαίωση αποκόλλησης πλακούντα, συγχέει περισσότερο τα πράγματα, από τον πλουραλισμό διαγνώσεων όπως, έμφρακτο πλακούντα, νέκρωση φθαρτού, θρόμβωση παρυφής, οπισθοπλακουντιακός θρόμβος αίματος (Nyberg DA, Mack LΑ, Benedetti TJ, Cyr DR, Schuman WP. Placental abruption and placental hemorrhage: correlation of sonographic findings with fetal outcome. Radiology 1987;164:357-361). Από την άλλη μεριά η επιβεβαίωση αποκόλλησης, δεν διασφαλίζεται συχνά, ακόμη και σε περιπτώσεις έντονης υπόνοιας από κλινικά και υπερηχογραφικά ευρήματα (McGahan JP, Phillips ΗΕ, Reid ΜΗ, Οi RH. Sonographic spectrum of retroplacental hemorrhage. Radiology 1982;142:481-485).
Στρατηγική διαχείρισης
Ο πλακούντας διακρίνεται υπερηχογραφικά από την 8η εβδομάδα της κύησης ως πάχυνση, ενώ από την 12η εβδομάδα, η απεικόνισή του είναι εύκολη. Είναι σημαντική η εντόπιση πρόωρης αποκόλλησης πλακούντα, επειδή ιστορικό αποκόλλησης, εμφανίζει υποτροπή σε συχνότητα 10-17%, ενώ μετά από δύο επεισόδια υποτροπής, η συχνότητα υπερβαίνει το 20%. Βεβαίως το υπερηχογράφημα δεν μπορεί να προσδιορίσει την ποσότητα αίματος που έχει απολεσθεί, ωστόσο μπορεί να περιγράψει το ποσοστό της συμμετοχής του πλακούντα στην αποκόλληση. Γενικά, όσο μεγαλύτερο το ποσοστό της πλακουντιακής συμμετοχής, τόσο χειρότερη τείνει να είναι η έκβαση για την μητέρα και το έμβρυο.
Επειδή το υποχοριονικό αιμάτωμα δημιουργείται κοντά στην άκρη του πλακούντα, μπορεί να μην είναι τόσο ευδιάκριτο όταν ανιχνεύεται σε στάδιο που ηχογένεια του είναι παρόμοια του πλακούντα, τότε το έγχρωμο Doppler θα βοηθήσει την διαφοροδιάγνωση. Η απεικόνιση πλακούντα μεγάλου πάχους, πιθανολογεί κλινικά την παρουσία αποκόλλησης και, δευτεροπαθώς, υπαινίσσεται τη παρουσία οπισθοπλακουντιακού αιματώματος. Εάν δεν είναι δυνατή οριστική διάγνωση στην αρχική εξέταση, επαναληπτικό/ά υπερηχογραφήματα μπορούν να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση, με περιγραφή της περιοχής που αναπτύσσεται το αιμάτωμα.
