• Slider4
  • Slider5
  • Slider 9

Άνοσος και μη άνοσος ύδρωπας

Περιγραφή και ορισμός

Εμβρυϊκός ύδρωπας (Hydrops fetalis) ορίστηκε ως η παθολογική συσσώρευση υπερβολικού υγρού εντός δύο ή περισσότερων εμβρυϊκών διαμερισμάτων. Αυτά τα χαρακτηριστικά μπορούν να ανιχνευθούν υπερηχογραφικά και συμπεριλαμβάνουν οίδημα κρανίου και δέρματος (πάχος δέρματος > από 5mm), 1 ασκίτης, υπεζωκοτική συλλογή, περικαρδιακή συλλογή, παρουσία πολυϋδραμνίου (δείκτης αμνιακού υγρού > από 25cm ή μέγιστος κάθετος θύλακας 8cm), 2 και πάχυνση του πλακούντα (≥4cm στο 2ο τρίμηνο και ≥6cm στο 3ο τρίμηνο). 3 , 4

Ταξινόμηση

Με βάση την υποκείμενη αιτία, ο ύδρωπας ταξινομείται είτε ως άνοσος είτε ως μη-άνοσος Ο άνοσος ύδρωπας αναφέρεται σε όλες τις περιπτώσεις στις οποίες η υποκείμενη κατάσταση οφείλεται σε εμβρυϊκή αναιμία που αναπτύσσεται από αλλοανοσοποίηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBC). Ο όρος μη-ανοσος ύδρωπας χαρακτηρίζει όλες εκείνες τις περιπτώσεις στις οποίες δεν υπάρχει ένδειξη ασυμβατότητας μεταξύ μητρικού και εμβρυϊκού αίματος, ως προς το αντιγονικό σύστημα Rhesus ή και άλλα, σπανιότερα.

Δημογραφικά στοιχεία

Η πραγματική επίπτωση του εμβρυϊκού ύδρωπα είναι δύσκολο να προσδιοριστεί. Πολλές μελέτες διαφέρουν μεταξύ τους ως προς τον προσδιορισμό των περιπτώσεων της επίπτωσης που συμπεριλαμβάνονται στις σειρές τους καθώς και στον πληθυσμό της μελέτης τους. Η αναφερόμενη επίπτωση κυμαίνεται από 1,37/ 1000 5 έως 1: 2000 15 ζώντες γεννήσεις που γίνονται δεκτοί σε μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών (NICU). Η εκτεταμένη χρήση της anti-D ανοσοσφαιρίνης οδήγησε στη μείωση της συνολικής επίπτωσης του άνοσου ύδρωπα τις τελευταίες δεκαετίες. Ο Macafee και οι συνεργάτες το 1970, σημείωσαν ότι το 82% των περιπτώσεων ύδρωπα, αποτελεί δευτερογενή εκδήλωση ενός μεγάλου αριθμού ανωμαλιών. Η συχνότητα εμφάνισης μη άνοσου ύδρωπα έχει αναφερθεί ότι κυμαίνεται από 1: 1500 έως 1: 3800 γεννήσεις. Οι πιο πρόσφατες δημοσιεύσεις αναφέρουν μετατόπιση της επίπτωσης, σχεδόν το 90% των περιπτώσεων ύδρωπα είναι δευτεροπαθείς σε ένα μη-ανοσο μηχανισμό.

Αιμόλυση από ισοανοσοποίηση

Αρχικά, ο άνοσος ύδρωπας περιγράφηκε το 1609 όταν μια γαλλίδα μαία διεκπεραίωσε τοκετό δίδυμων, εκ των οποίων το πρώτο δίδυμο ήταν υδρωπικό και θνησιγενές, ενώ το δεύτερο εμφάνιζε σοβαρό ίκτερο και στη συνέχεια απεβίωσε πιθανά λόγω πυρηνικού ίκτερου. 6 Η σχέση αυτή αναφέρθηκε και πάλι το 1932, όταν ο Diamond και οι συνεργάτες του περιέγραψαν μια νόσο η οποία χαρακτηριζόταν από αναιμία, ίκτερο και συσχετιζόταν με ερυθροβλάστωση και αιμόλυση. 7Παρά τα περιγραφέντα κλινικά χαρακτηριστικά, η αιτιοπαθολογία παρέμενε σε μεγάλο βαθμό άγνωστη. Το 1938 ο Darrow, περιγράφει την έννοια της αντίδρασης αντιγόνου-αντισώματος που οδηγεί σε νεογνικό ίκτερο. 8 Καθοριστικής σημασίας όμως για την πλήρη κατανόηση της νόσου ήταν η ανακάλυψη των Landsteiner και Weiner, το 1940, του παράγοντα Rhesus (Rh). 9

Αργότερα, το 1941, ο Levine και οι συνεργάτες του περιέγραψαν την παθοφυσιολογία της νόσου στην μελέτη τους η οποία αφορούσε πέντε ασθενείς. Οι ερευνητές αυτοί, παρατήρησαν ότι οι Rh-αρνητικές έγκυες γυναίκες σχημάτιζαν Rh-θετικά αντισώματα στα ερυθροκύτταρά τους, τα οποία στην συνέχεια διαμέσου του πλακούντα περνούσαν στο έμβρυο οδηγώντας το σε βαριά αναιμία (ερυθροβλάστωση). 10

Η πρόληψη του άνοσου ύδρωπα είναι δυνατή και ήδη εφαρμόζεται από την δεκαετία του 1960. Ο William Pollack, σε συνεργασία με τους Vincent J. Freda και John G. Gorman, ανέπτυξαν μια γ-σφαιρίνη από anti-D ορό. Αυτή η γ-σφαιρίνη χορηγήθηκε σε RhD-αρνητικές έγκυες οι οποίες στη συνέχεια απέτυχαν να αναπτύξουν anti-D αντισώματα όταν εκτέθηκαν σε RhD-θετικά ερυθρά αιμοσφαίρια. 11 Παράλληλα, ο Finn και οι συνεργάτες του διερεύνησαν την πιθανή πρόληψη της αιμολυτικής νόσου Rh. Εισήγαγαν ραδιενεργά επισημασμένα Rh-θετικά ερυθρά αιμοσφαίρια σε Rh-αρνητικούς άνδρες. Απέδειξαν, ότι η χορήγηση anti-D γ-σφαιρίνης οδηγούσε τα Rh-θετικά ερυθροκύτταρα σε σύνδεση με τα αντισώματα και στην συνέχεια στην ταχύτερη καταστροφή τους. 12

Αργότερα, ο Hamilton εμβολίαζε RhD-αρνητικές πρωτέγκυες γυναίκες και απέδειξε πως η στρατηγική αυτή απέτρεπε το σχηματισμό anti-D αντισωμάτων στην δεύτερη εγκυμοσύνη καθώς οδηγούσε σε βελτιωμένα περιγεννητικά αποτελέσματα. 13 Όμως, καθοριστικής σημασίας για την εκτεταμένη χρήση της anti-D ανοσοσφαιρίνης υπήρξε η μελέτη του Pollack και των συνεργατών του η οποία έθεσε τις βάσεις για την ανάπτυξη των σημερινών κατευθυντήριων οδηγιών και πρακτικών οι οποίες εφαρμόζονται σε όλο τον κόσμο. 14

Παθοφυσιολογία άνοσου ύδρωπα

Η παθοφυσιολογία του άνοσου ύδρωπα εγείρεται με την Rh (ισο)ανοσοποίηση. Το έμβρυο κληρονομεί τα μισά γενικά χαρακτηριστικά από τη μητέρα και τα υπόλοιπα μισά από τον πατέρα και έτσι η ομάδα αίματός του μπορεί να είναι διαφορετική από αυτήν της μητέρας του. Κάποιες εμβρυϊκές ομάδες αίματος δρουν αντιγονικά στην μητρική κυκλοφορία που δεν διαθέτει αυτή την ομάδα και στην συνέχεια εγκαθίστανται στην κυτταρική μεμβράνη των ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBCs) της μητέρας. Η Rh (ισο)ανοσοποίηση προκαλείται είτε με μετάγγιση ασύμβατου αίματος στην μητέρα είτε με την αμνιοπαρακέντηση, την βιοψία χοριακής λάχνης, το τραύμα και την αποκόλληση στην κύηση και τον τοκετό. Εφόσον εισέλθει ικανή ποσότητα εμβρυϊκού αίματος στην μητρική κυκλοφορία, τότε προκαλείται ανοσοποιητική απάντηση από την μητέρα με την δημιουργία αντισωμάτων τα οποία διέρχονται τον πλακουντιακό φραγμό. Στην συνέχεια τα αντισώματα αυτά αντιδρούν με τα ερυθρά αιμοσφαίρια του εμβρύου προκαλώντας αιμολυτική αναιμία.

Η γενετική του συστήματος Rh είναι περίπλοκη. Ο παράγοντας Rh είναι ένα από τα πλέον πολύπλοκα συστήματα του αίματος καθώς περιέχει πάνω από 50 διαφορετικά αντιγόνα. 15  Οι γονιδιακές ανακατατάξεις του συστήματος Rh μπορούν να δημιουργήσουν υβριδικές πρωτεΐνες και πρόσθετη αντιγονική έκφραση. Ωστόσο, μικρός μόνο αριθμός από αυτά τα αντιγόνα παρουσιάζει κλινικό ενδιαφέρον κατά τη διάρκεια της κύησης καθώς δύναται να οδηγήσει στο σχηματισμό αντισωμάτων και αλλοανοσοποίησης. Τα αντιγόνα Rh (D) και Rh (CcEe) ευθύνονται για το σύνολο των περιπτώσεων της εμβρυϊκής ερυθροβλάστωσης τα οποία και κωδικοποιούνται από δύο γονίδια που βρίσκονται στον βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 1 και είναι τα γονίδια RhD και RhCE. 16

Οι περισσότεροι άνθρωποι μπορούν να κληρονομήσουν από κάθε γονέα τρία ζεύγη Rh αντιγόνων: Cc, Dd και Ee. Δυνητικά λοιπόν, κάποιος μπορεί να είναι ετερόζυγος ή ομόζυγος για κάθε κληρονομούμενο αλληλόμορφο. Η Rh-θετική ή Rh-αρνητική κατάσταση του ασθενούς προσδιορίζεται από την παρουσία ή την απουσία (ή την πιθανή μη έκφραση) της θέσης του αντιγόνου D. Το Rh (CcEe) έχει λιγότερα αλληλόμορφα καθώς έχει αναφερθεί περιορισμένος αριθμός μεταλλάξεων. Τα αλληλόμορφα Cc και Ee είναι κωδικοποιητικά αλληλόμορφα τα οποία εκφράζονται με ετερόζυγο τρόπο. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι το σύμβολο "d" δείχνει απλώς την απουσία του αντιγόνου D καθώς δεν υπάρχει αλληλόμορφο "d".

Το αντιγόνο RhD αποτελεί μια διαμεμβρανική πρωτεΐνη η οποία βρίσκεται στην επιφάνεια των ερυθροκυττάρων και περιέχει αρκετούς εξωκυτταρικούς βρόχους. Περισσότερα από 150 αλληλόμορφα έχουν ανιχνευτεί μέχρι σήμερα στο γονίδιο RHD. 17  Η επίπτωση του αντιγόνου RhD ποικίλλει ανάλογα με τη φυλή και την εθνότητα. Rh-αρνητικά άτομα αναφέρονται στο 1% περίπου των πληθυσμών της Κίνας και της Ιαπωνίας, ενώ στη φυλή των Βάσκων στη βόρεια Ισπανία το ποσοστό επίπτωσης αυξάνει περίπου σε 30%. 18  Στους Καυκάσιους πληθυσμούς της Ευρώπης η επίπτωση είναι 15%, ενώ στους Ισπανόφωνους και τους Αφροαμερικανούς η επίπτωση κυμαίνεται μεταξύ 3% και 7%. Επίσης, μεταξύ αρκετών Αφρικανικών πληθυσμών περιγράφηκε μια παραλλαγή του γονιδίου RhD γνωστή και ως ψευδογονίδιο RhD (Rh ψ). Αυτό το ψευδογονίδιο RhD ανιχνεύεται σε ποσοστό μεγαλύτερο από το 60% των Rh αρνητικών μαύρων της Αφρικής. 19 Ασυμβατότητες σε άλλα αντιγόνα Kelly, Duffy, Kidd, MNSS, Diego, Dombrock, P, c, E και C μπορούν επίσης να προκαλέσουν σημαντικής βαρύτητας νόσο. 20 , 21

Άγνωστος παραμένει ο ακριβής αριθμός των Rh θετικών εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων που απαιτούνται για να προκαλέσουν μητρική (αλλο)ανοσοποίηση. Πάντως, τα 0,25 ml εμβρυϊκού αίματος υπολογίστηκαν ως η ελάχιστη ποσότητα που απαιτείται για την δημιουργία αλλοανοσοποίησης. Μετά την πρώτη έκθεση στο αντιγονικό φορτίο του εκάστοτε Rh αντιγόνου, ο μητρικός οργανισμός παράγει αντισώματα IgM σε διάστημα 6 εβδομάδων έως ένα έτος. Τα αντισώματα IgM δεν διέρχονται τον πλακούντα και συνεπώς η πρώτη εγκυμοσύνη συνήθως δεν επηρεάζεται. Ωστόσο, μια δεύτερη έκθεση στο αντιγονικό φορτίο μπορεί να προκαλέσει την διαφοροποίηση των Β λεμφοκυττάρων και τον πολλαπλασιασμό τους στα κύτταρα του πλάσματος. Αυτή η μνημονική απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος της μητέρας χαρακτηρίζεται από την ταχύτατη παραγωγή των αντισωμάτων IgG, σχεδόν εξ ολοκλήρου. Αυτά τα αντισώματα IgG μπορούν να διασχίσουν τον μητροπλακουντιακό φραγμό, συνδέονται με τα αντίστοιχα αντιγόνα της κυτταρικής μεμβράνης των ερυθροκυττάρων και τα καταστρέφουν, προκαλώντας εμβρυϊκή αιμόλυση και αναιμία.

Η εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση ξεκινάει με την εμφάνιση του λεκιθικού ασκού την 21η ημέρα. Το Rh αντιγόνο μπορεί να εκφραστεί ήδη από την 30η ημέρα της κύησης. Μετά τη δεύτερη έκθεση, παρατηρείται αύξηση της παραγωγής των αντισωμάτων IgG που οδηγεί σε αύξηση των μητρικών τίτλων. Αυτά τα μητρικά αντισώματα αναγνωρίζονται και προσκολλώνται στο αντιγόνο του ξενιστή στην επιφάνεια των Rh θετικών εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων (RBCs). Το αντίσωμα IgG στερείται της ικανότητας δέσμευσης του συμπληρώματος και συνεπώς τα επικαλυμμένα με αντίσωμα εμβρυϊκά ερυθροκύτταρα απομονώνονται από τα μακροφάγα κύτταρα των ιστών και καταστρέφονται εξωαγγειακά από το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα. Αυτή η αλυσίδα συμβάντων οδηγεί στην ανάπτυξη της εμβρυϊκής αναιμίας.

Καθώς μειώνεται η διάρκεια της ζωής του εμβρυϊκού ερυθροκυττάρου λόγω αιμόλυσης, το αιμοποιητικό σύστημα επιφορτίζεται με ένα επιπλέον έργο-αυξημένης παραγωγής ερυθροβλαστών-από τα πρώιμα ακόμη στάδια της ήπιας εμβρυϊκής αναιμίας. Όμως, με την εγκατάσταση σοβαρής αναιμίας (ερυθροβλάστωση), επιστρατεύεται μια εκσεσημασμένη εξω-μυελική παραγωγή άωρων ερυθροβλαστών στο ήπαρ και την σπλήνα, η οποία βαθμιαία οδηγεί σε ηπατοσπληνομεγαλία. 22

Η σοβαρή εμβρυϊκή αναιμία (ερυθροβλάστωση) οδηγεί σε μειωμένη παροχή οξυγόνου και υποξία τα περιφερειακά εμβρυϊκά όργανα και σε παράλληλη αύξηση της καρδιακής παροχής ως μηχανισμό αντιστάθμισης αυτής της κατάστασης. Ωστόσο, αυτός ο μηχανισμός μπορεί να είναι ανεπαρκής στην διατήρηση επαρκούς αιμάτωσης των ιστών. Η απώλεια της ρύθμισης της λειτουργίας των εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων συμβάλλει στην διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας. Ο Soothill και οι συνεργάτες του ανέφεραν αύξηση της συγκέντρωσης του γαλακτικού οξέος στην ομφαλική αρτηρία όταν τα επίπεδα της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης ήταν < από 8 g/dL και αύξηση της συγκέντρωσης των γαλακτικών στην ομφαλική φλέβα όταν τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης μειώθηκαν στα 4 g/dL. 23 Ο ακριβής μηχανισμός που οδηγεί σε εμβρυϊκό ύδρωπα δεν είναι πλήρως κατανοητός. Ωστόσο, η εγκατάσταση σοβαρής αναιμίας με επίπεδα αιμοσφαιρίνης < από 7 g/dL εγείρει την παρουσία ύδρωπα. 22

Κάποιες μελέτες έδειξαν ότι η ελαττωμένη πρωτεϊνική σύνθεση (υποαλβουμιναιμία) οδηγεί σε μειωμένη κολλοειδωσμωτική πίεση καθώς και σε αυξημένη εξαγγείωση υγρών, οπότε, θα μπορούσε να θεωρηθεί ως η αιτία ανάπτυξης ύδρωπα (ασκίτη). 24 , 25 Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες έδειξαν φυσιολογική συγκέντρωση λευκωματίνης σε υδρωπικά έμβρυα γεγονός που δεν συνάδει με αυτή την υπόθεση. 26 Ενοχοποιήθηκαν όμως, και άλλοι παράμετροι οι οποίοι αυξάνουν την αγγειακή διαπερατότητα (εξαγγείωση). Κατ' αρχήν, η εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση (βαριά αιμολυτική αναιμία) προκαλεί ιστική υποξία λόγω αιμοσιδήρωσης, 27 μεταβολική οξέωση και υπερχολερυθριναιμία, 28 η οποία αν και έχει νευροτοξική δράση απομακρύνεται ενδομήτρια διαμέσου του πλακούντα και μεταβολίζεται στην μητρική κυκλοφορία. Σε μεταγενέστερο στάδιο, η αυξημένη πίεση στην ομφαλική φλέβα συνδέθηκε με ηπατομεγαλία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 29 , 30 και απόφραξη της λεμφικής ροής. Η ενδομήτρια μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών μείωσε την πίεση στην ομφαλική φλέβα μετά την πάροδο 24ώρου. 31

Μη άνοσος ύδρωπας

Σήμερα είναι γνωστό, ότι ο μη άνοσος ύδρωπας (ΜΑΥ) αποτελεί σοβαρή επιπλοκή σε περισσότερες από 100 αναγνωρισμένες παθολογικές καταστάσεις ποικίλης αιτιολογίας.

Πίνακας

Αιτιολογία μη ανοσοποιητικού ύδρωπα

 

1. Κεφαλή

·         Ενδοκρανιακή αιμορραγία

·         Ανεύρυσμα φλέβας του GALEN

·         Όγκοι ΚΝΣ

7. Σκελετικές δυσπλασίες

·         Θανατοτρόπος δυσπλασία

·         Ασφυκτική θωρακική δυσπλασία (σύνδρομο JEUNE)

·         Αχονδροπλασία

·         Αχονδρογένεση

·         Σύνδρομο βραχέων πλευρών – πολυδακτυλίας

·         Χονδροδυσπλασία Punctata

·         Ατελής οστεογένεση τύπος ΙΙ

·         Θανατηφόρος οστεοπέτρωση

2. Θώρακας

·            Ανατομικές ανωμαλίες καρδιακών κοιλοτήτων και μεγάλων αγγείων

·            Όγκοι καρδιάς – Θώρακος

·            Μυοκαρδίτιδα

·            Αρρυθμίες (βραδυκαρδία – ταχυκαρδία)

·            Κυστική αδενωματώδης δυσπλασία (CCAM)

·            Ατρησία λάρυγγος

·            Συστροφή πνεύμονος

8. Μεταβολικές διαταραχές

·         Σφιγγομυελινοείδοση

·         Μουκοπολυσακχαρίδωση

·         Έλλειψη G-6-PD (Glucose 6-PD)

·         Υπερθυρεοειδισμός

·         Υποθυρεοειδισμός

3. Γαστρεντερικό

·            Διαφραγματοκήλη

·            Εντερική απόφραξη – διάτρηση (περιτονίτιδα εκ μηκωνίου)

·            Ηπατίτιδα

·            Κίρρωση – πυλαία υπέρταση

9. Σύνδρομα

·         Noonan

·         Opitz-Frias syndrome

·         Cornelia de Lange syndrome

·         Συγγενής πολλαπλή αρθρογρύπωση

·         Συγγενής μυοτονική δυστροφία

·         Πολλαπλού πτερυγίου

·         Υποτροπιάζον κυστικό ύγρωμα

·         Υποφωσφατάσια

4. Ουροποιητικό

·         Συγγενής νέφρωση (Finnish type)

·         Αποφρακτική νόσος (ρήξη ουροδόχου)

·         Πολυκυστική νόσος νεφρού (ARCKD, ADCKD)

·         Θρόμβωση νεφρικής φλέβας

10. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες

·         Τρισωμίες 10, 13,15,16, 18, 21

·         Τριπλοειδία

·         Τετραπλοειδία

·         Σύνδρομο Turner

·         46XX/XY Μωσαϊκό

·         49 ΧΧΧΧΥ

·         Άλλες δομικές ανωμαλίες (μερικός διπλασιασμός, έλλειμμα, διαμετάθεση)

5. Αιμοποιητικό

·         Α΄ θαλασσαιμία

·         Εμβρυομητρική αιμορραγία

·         Αιμορραγία εμβρύου ενδοκοιλοτική (εντέρου, κρανίου, όγκος)

·         Σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο

·         Ελαττωμένη παραγωγή ερυθρών

11. Ανωμαλίες πλακούντα και ομφάλιου λώρου

·         Χοριοαγγείωμα

·         Αγγειομύξωμα ομφάλιου λώρου

·         Αιμορραγία αγγείων πλακούντα

·         Ανεύρυσμα ομφαλικής αρτηρίας

·         Αληθής κόμβος- συστροφή ομφάλιου λώρου

·         Θρόμβωση ομφαλικής φλέβας

·         Υποχοριακό αιμάτωμα πλακούντα

6. Λοιμώδη

·            Λοίμωξη παρβοϊού Β19

·            Κυτταρομεγαλοϊός (CMV)

·            Τοξοπλάσμωση

·            Σύφιλη

·            Ερυθρά

·            Ανεμευλογιά

·            Έρπης

·            Αδενοϊοί

·            Ιοί Coxsakie

·            Ηπατίτιδα Α’

·            Λιστερίωση

·            Λεπτοσπείρωση

12. Όγκοι

·           Τεράτωμα (μεσοθωρακίου, εγκεφάλου, ενδοπεριτοναϊκό, ιεροκοκκυγικό)

·           Ηπατοβλάστωμα

·           Ινοσάρκωμα μεσοθωρακίου

·           Συγγενές νευροβλάστωμα

·           Αμάρτωμα

·           Μεσοβλαστικό νέφρωμα

Ανεξάρτητα όμως από την αιτιολογία το τελικό αποτέλεσμα του ΜΑΥ οφείλεται στην αύξηση της πίεσης στο φλεβικό σύστημα, την παρακώλυση της παροχέτευσης της λέμφου, στην αύξηση της διαπερατότητας των αγγείων και στην καρδιακή ανεπάρκεια.

Υποστηρίζεται ότι το 55-65% των περιπτώσεων ΜΑΥ που ανιχνεύεται προγεννητικά έχει συγκεκριμένη αιτιολογία. 32 , 33  Άλλοι, ανεβάζουν το ποσοστό στο 85%. 34 Ωστόσο, ο αριθμός αυτός αυξάνεται σε 85% όταν λαμβάνεται υπόψιν η μεταγεννητική αξιολόγηση. Όμως, σε ένα σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων αυτών εξακολουθούν να είναι άγνωστα τα αιτία. Οι περισσότερες μελέτες υποδεικνύουν ότι οι καρδιαγγειακές αιτίες, οι οποίες συμπεριλαμβάνουν αρρυθμίες, κατασκευαστικές ανωμαλίες και ποικίλες καρδιομυοπάθειες, είναι οι συνηθέστερες αιτίες που οδηγούν σε ΜΑΥ. Το 16% των περιπτώσεων ΜΑΥ οφείλεται σε χρωμοσωμική αιτία, ενώ οι αιματολογικές ανωμαλίες συμβάλλουν στο 4% έως 12% των περιπτώσεων της νόσου. 35

Παθοφυσιολογία μη άνοσου ύδρωπα

Ο ακριβής μηχανισμός του ΜΑΥ παραμένει μια πρόκληση εξαιτίας της διαφορετικότητας της υποκείμενης αιτίας. Ωστόσο σε κάποιες περιπτώσεις τα αίτια είναι ασαφή. Σε φυσιολογικές συνθήκες το εξωκυττάριο υγρό επιστρέφει από τον ενδιάμεσο χώρο στον αγγειακό χώρο διαμέσου του λεμφικού συστήματος. Η υδροστατική πίεση του φλεβικού συστήματος καθορίζει την δυνατότητα παροχέτευσης της λέμφου διαμέσου του φλεβικού δικτύου. Σε περίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας, ελαττωμένου κλάσματος εξώθησης, μειωμένης κολλοειδωσμωτικής πίεσης, υποξαιμίας και αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών αγγείων προκαλείται παρακώλυση του λεμφικού δικτύου, εξαγγείωση υγρών στον ενδιάμεσο χώρο και τελικά δημιουργείται ύδρωπας. 36

Μερικά παραδείγματα τέτοιων καταστάσεων συμπεριλαμβάνουν: κατασκευαστικές καρδιακές ατέλειες που οδηγούν σε αύξηση της πίεσης στην δεξιά καρδιά και σε αυξημένη κεντρική φλεβική πίεση, απόφραξη φλεβικής ή αρτηριακής ροής αίματος λόγω όγκων θώρακος, ανεπαρκής διαστολική πλήρωση κοιλιών κατά την εμβρυϊκή αρρυθμία. Ίνωση ήπατος και κατά συνέπεια μειωμένη ηπατική λειτουργία και υποαλβουμιναιμία ή μειωμένη ωσμωτική πίεση σε συγγενή νέφρωση. Σοβαρή εμβρυϊκή αναιμία που οφείλεται σε έλλειψη παραγωγής ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBC), απώλεια αίματος ή αυξημένη καταστροφή RBC μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια, διαταραχή της οσμωτικής πίεσης και ύδρωπα.

Ορισμένες συγγενείς λοιμώξεις μπορεί να οδηγήσουν σε ΜΑΥ. Οι προτεινόμενοι μηχανισμοί ποικίλλουν ανάλογα με την υποκείμενη αιτία. Κάποια παθογόνα μπορεί να προκαλέσουν φλεγμονώδη αντίδραση που καταλήγει σε αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών αγγείων. Ο παθογόνος μικροοργανισμός μπορεί επίσης να προσβάλει το ήπαρ και τον καρδιακό ιστό, προκαλώντας άμεσα εμβρυϊκή ηπατίτιδα ή μυοκαρδίτιδα ή και καταστολή του μυελού των οστών όπως στην περίπτωση του παρβοϊού Β19.

Χρωμοσωμικές ανωμαλίες, όπως το σύνδρομο Turner (45, Χ), μπορεί να προκαλέσουν δυσπλασία λεμφικού αγγείου και απόφραξη που μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό κυστικού υγρώματος. Εμβρυϊκές κατασκευαστικές ανωμαλίες διαφόρων συστημάτων, όπως μυοσκελετικού, ΚΝΣ και γαστρεντερικού, συσχετίστηκαν με ύδρωπα, αν και ο ακριβής μηχανισμός μπορεί να μην είναι πάντοτε γνωστός.

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η διάγνωσή του εμβρυϊκού ύδρωπα μπορεί να γίνει με το υπερηχογράφημα όταν ανευρίσκονται: οίδημα του δέρματος (πάχος δέρματος > 5 χιλ.), ασκίτης, ηπατοσπληνομεγαλία, πλευριτική και περικαρδιακή συλλογή. 37 - 42 Ο ασκίτης διαπιστώνεται με την απεικόνιση υποηχογενών περιοχών που περιβάλλουν τις εντερικές έλικες. Εξαιτίας της ύπαρξης υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα, τα εμβρυϊκά ενδοκοιλιακά όργανα απεικονίζονται ευκρινώς. Με την επιδείνωση της αναιμίας και την προοδευτική αύξηση του υγρού προκαλείται διόγκωση της κοιλίας και στις σοβαρές περιπτώσεις το ήπαρ και οι εντερικές έλικες φαίνονται να επιπλέουν μέσα σε αυτό. Η ηπατοσπληνομεγαλία είναι συχνότερη στον άνοσο, αλλά μπορεί να ανευρεθεί και στον μη άνοσο ύδρωπα. Αντικρουόμενα ανευρίσκονται τα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με την αξία της εκτίμησης του μεγέθους του ήπατος, καθώς οι Nicolaides και συνεργάτες πιστεύουν ότι αυτή δε σχετίζεται με την σοβαρότητα της αναιμίας, ενώ οι Vintzileos και συνεργάτες υποστηρίζουν ότι η αύξησή του κατά 5 mm εβδομαδιαίως αποτελεί δυσμενές προγνωστικό στοιχείο. Η πλευριτική συλλογή διαγιγνώσκεται με την απεικόνιση υγρού μεταξύ θωρακικού τοιχώματος και πνευμόνων (συνήθως στη βάση των πνευμόνων). Περικαρδιακή συλλογή μπορεί να ανευρεθεί και σε φυσιολογικά έμβρυα μετά την 20η εβδομάδα. Απεικονίζεται ως υποηχογενής δακτύλιος πάχους άνω των 2 mm. Ένα άλλο εύρημα που χαρακτηρίζει το 75% των περιπτώσεων μη άνοσου ύδρωπα είναι το υδράμνιο, 43 ενώ σπανιότερα ανευρίσκεται οίδημα του πλακούντα με πάχος μεγαλύτερο από 4cm. 38 Στο Doppler υπερηχογράφημα, ανευρίσκεται συχνά ανάστροφη ροή αίματος στο φλεβικό δίκτυο οδηγώντας σε αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης, η οποία απεικονίζεται με χαρακτηριστική κυματοειδή ροή στην ομφαλική φλέβα. Ταυτόχρονα, οι αυξημένες αντιστάσεις στο ήπαρ προκαλούν πυλαία υπέρταση και αυξημένες ταχύτητες στον φλεβώδη πόρο.

Η διάγνωση συνήθως πραγματοποιείται από την 20η έως τη 29η εβδομάδα της κύησης 44 καθώς η εμβρυϊκή απώλεια σπάνια εμφανίζεται πριν από την 28η εβδομάδα κύησης. Μετά την υπερηχογραφική διάγνωση του εμβρυϊκού ύδρωπα και αφού καθορισθεί ότι πρόκειται

για τον μη άνοσο τύπο, ακολουθεί η διερεύνηση της πιθανής αιτίας. Συγκεκριμένα, θα πρέπει να γίνεται προσεκτική διερεύνηση της ανατομίας του εμβρύου και να δίδεται ιδιαίτερη έμφαση στην εμβρυϊκή καρδιά και τον θώρακα. Θα πρέπει επίσης να εκτιμάται η καρδιακή συχνότητα και ο καρδιακός ρυθμός, ενώ ο πλακούντας θα πρέπει να εξετάζεται για χοριοαγγειώματα.

Στρατηγική διαχείρισης

Αντιμετώπιση μη ευαισθητοποιημένης Rh αρνητικής κυήσεως

Η πρόληψη αποτελεί θεμέλιο λίθο στην διαχείριση της Rhesus ευαισθητοποίησης. Κατά την πρώτη μαιευτική επίσκεψη θα πρέπει να λαμβάνεται πλήρες ιστορικό των μαιευτικών συμβάντων σε όλες τις ασθενείς. Οι ιδιαιτερότητες και οι λεπτομέρειες προηγούμενων μεταγγίσεων ή προϊόντων αίματος είναι ζωτικής σημασίας στον προσδιορισμό ασθενών υψηλού κινδύνου. Ο αρχικός εργαστηριακός έλεγχος θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει την ομάδα αίματος ABO και τον έλεγχο αντισωμάτων RhD της μητέρας.

Ο προσδιορισμός της έμμεσης Coombs είναι η δημοφιλέστερη μέθοδος ανίχνευσης των μητρικών αντισωμάτων έναντι του αντιγόνου D αλλά και των άλλων αντιγονικών συστημάτων των ερυθρών αιμοσφαιρίων στον μητρικό ορό. Ο έλεγχος της ομάδας ΑΒΟ του πατέρα είναι χρήσιμος διότι ασυμβατότητα στο σύστημα αίματος του πατέρα προφυλάσσει το έμβρυο σε περίπτωση Rhesus ισοανοσοποίησης. Σε αντίθετη περίπτωση απαιτείται προσδιορισμός του γονότυπου Rh του εμβρύου. Παλαιότερη τεχνική ήταν η εφαρμογή PCR σε αμνιακά κύτταρα, απαιτούνταν δηλαδή αμνιοκέντηση. Η πλέον σύγχρονη μέθοδος που χρησιμοποιεί ελεύθερο εμβρυϊκό DNA της μητρικής κυκλοφορίας, ανιχνεύεται από την 38η ημέρα της κύησης 45 , 46  και έχει ποσοστό διαγνωστικής ακρίβειας 100% σύμφωνα με κάποιες μελέτες. 47 , 48  Ωστόσο, μία μετα-ανάλυση που συμπεριελάμβανε 37 εργασίες κατέληξε στο συμπέρασμα πως αυτή η μέθοδος είχε συνολική διαγνωστική ακρίβεια 94,8%, ευαισθησία 95,4% και ειδικότητα 98,6% στον προσδιορισμό του εμβρυϊκού γονοτύπου Rh. 49

Πολλές ευρωπαϊκές χώρες σήμερα με διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών και ασφαλιστικά προγράμματα πληρωμών υιοθέτησαν επιτυχώς τον μη επεμβατικό έλεγχο RhD ως μέρος ενός πρωτοκόλλου διαχείρισης γυναικών που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αλλοανοσοποίησης RhD. 50 Εάν η έγκυος είναι RhD αρνητική, θα πρέπει να ελέγχεται εάν θα είναι υποψήφια για προφυλακτική Rh ανοσοποίηση, οπότε εκτελείται η δοκιμασία της έμμεσης Coombs. Τίτλος μητρικών αντισωμάτων < από 1/16, θεωρείται καθησυχαστικός για την επιβίωση του εμβρύου. Τίτλος μητρικών αντισωμάτων > από 1/16, είναι ενδεικτικός πιθανής αιμολυτικής νόσου στο έμβρυο και αποτελεί ένδειξη για περαιτέρω διερεύνηση, με επανέλεγχο ανά 2 εβδομάδες.

Στις 24-28 εβδομάδες της κύησης επαναλαμβάνεται ο έλεγχος των μητρικών αντισωμάτων RhD. Επί αρνητικής δοκιμασίας η έγκυος καθίσταται υποψήφια για παθητική anti-D προφύλαξη μέσω χορήγησης ειδικής ανοσοσφαιρίνης. Αν και ο ακριβής μηχανισμός δράσης της anti-D ανοσοσφαιρίνης παραμένει άγνωστος, 51 εντούτοις αυτή η στρατηγική αποδείχθηκε αποτελεσματική. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, συνιστάται η εφάπαξ χορήγηση μιας δόσης 300 μg anti-D ανοσοσφαιρίνης, στις 28 εβδομάδες της κύησης. 52 Μετά τη χορήγηση της ανοσοπροστασίας στις 28 εβδομάδες της κύησης, ορισμένοι ειδικοί προτείνουν την χορήγηση δεύτερης δόσης 300 μg anti-D ανοσοσφαιρίνης αν δεν πραγματοποιηθεί τοκετός εντός διαστήματος 12 εβδομάδων από τη αρχική ανοσοπροστασία. 53 Προφυλακτική δόση 300 μg anti-D ανοσοσφαιρίνης είναι αρκετή για να αποτρέψει την έκθεση που παράγουν 30 ml RhD-θετικού εμβρυϊκού αίματος. 54

Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες υποδεικνύουν ότι αν μια RhD αρνητική μητέρα αποκτήσει ένα RhD θετικό νεογνό, θα πρέπει να υποβάλλεται σε παθητική ανοσοποίηση με anti-D ανοσοσφαιρίνη εντός 72 ωρών από τον τοκετό, ή έως και 28 ημέρες μετά τον τοκετό. Η τελευταία αυτή στρατηγική θεωρείται εξίσου αποτελεσματική με την πρώτη. 53  Επίσης, γυναίκες που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αλλοανοσοποίηση Rh θα πρέπει να λάβουν μια προφυλακτική δόση ανοσοσφαιρίνης μετά από οποιοδήποτε μαιευτικό συμβάν ή διαδικασία που την θέτει σε κίνδυνο εμβρυομητρικής αιμορραγίας και αλλοανοσοποίησης. Στις Rh ευαισθητοποιημένες τα επίπεδα του μητρικού τίτλου αντισωμάτων θα πρέπει να επαναλαμβάνονται κάθε 4 εβδομάδες κατά τη διάρκεια του α' και β΄ τριμήνου και κάθε 2 εβδομάδες κατά τη διάρκεια του γ΄ τριμήνου για να προσδιοριστεί ο κίνδυνος εμφάνισης αιμολυτικής νόσου. Η εμβρυομητρική ασυμβατότητα προστατεύει και μειώνει τον κίνδυνο αλλοανοσοποίησης. Εάν ένα έμβρυο είναι RhD θετικό και το σύστημα ABO ασυμβίβαστο με αυτό της μητέρας, τότε μειώνεται ο κίνδυνος αλλοανοσοποίησης περίπου σε 2%.

Αντιμετώπιση κυήσεως με ισοανοσοποίηση

Μετά την ισοανοσοποίηση της εγκύου, υπάρχει κίνδυνος αναιμίας στο έμβρυο. Αρκετές επεμβατικές τεχνικές επιτρέπουν την άμεση αξιολόγηση της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη. Φυσιολογικά, η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης στο έμβρυο αυξάνεται με την πρόοδο της κύησης και οι περιοχές αναφοράς της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης έχουν καθοριστεί χρησιμοποιώντας τη δειγματοληψία εμβρυϊκού αίματος. Η ομφαλιδοπαρακέντηση μπορεί να ανιχνεύσει με ακρίβεια την εμβρυϊκή αναιμία. Ωστόσο, η τεχνική αυτή συνεπάγεται κίνδυνο απώλειας της εγκυμοσύνης και απώλεια εμβρύου που κυμαίνεται από 0,9% έως 3,2%. 55

Στο παρελθόν, μια άλλη μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε στην εκτίμηση της εμβρυϊκής αναιμίας ήταν η αμνιοκέντηση η οποία μετρούσε τα επίπεδα χολερυθρίνης εντός του αμνιακού υγρού. Ωστόσο, αυτή η προσέγγιση είχε το μειονέκτημα ότι σε πολλές περιπτώσεις απαιτήθηκαν επαναλαμβανόμενες δειγματοληψίες αμνιακού υγρού για να εκτιμηθεί η σοβαρότητα και η εξέλιξη της νόσου. Σήμερα, αυτή η διαδικασία έχει αντικατασταθεί από την ευρεία χρήση της υπερηχογραφικής αξιολόγησης σημείων ισοανοσοποίησης της μέγιστης ταχύτητας ροής της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (MCA-PSV). 56

Καθώς εγκαθίσταται ήπια έως μέτρια αναιμία, το έμβρυο ανταποκρίνεται σε αυτήν την κατάσταση με αρκετούς αντισταθμιστικούς μηχανισμούς. Η αυξημένη ζήτηση (αίματος) οδηγεί σε αυξημένη καρδιακή παροχή και κατά συνέπεια σε αυξημένη συγκέντρωση αίματος στον εγκέφαλο. Αυτές οι αλλαγές, μαζί με την ενδογενή μείωση της αντίστασης της ροής του εμβρυϊκού αίματος-μείωση της γλοιότητας-δευτερογενώς στην απώλεια των RBCs, οδηγούν στην αύξηση της ταχύτητας ροής. Το πιο εύκολα προσβάσιμο αγγείο στην αξιολόγηση της ροής αίματος στον εγκέφαλο ήταν η μέση εγκεφαλική αρτηρία (MCA). Οι μετρήσεις της μέγιστης συστολικής ταχύτητας (PSV) στη MCA, ως πολλαπλάσια του μέσου όρου (MoM), ήταν ιδιαίτερα προγνωστικές στην πρόβλεψη της μέτριας και σοβαρής εμβρυϊκής αναιμίας. 57

Το 2000 αποδείχθηκε ότι η ευαισθησία της μέγιστης συστολικής ταχύτητας (PSV) στη MCA, είχε ευαισθησία 100% στην ανίχνευση ήπιας, μέτριας και σοβαρής αναιμίας με 12% ψευδώς θετικά αποτελέσματα όταν η τιμή της MCA-PSV ήταν 1,29, 1,50 και 1,55 MoMς αντίστοιχα. 57 Μεταγενέστερες μελέτες συνέκριναν την ακρίβεια της υπερηχογραφικής μέτρησης της MCA-PSV με τις επαναλαμβανόμενες αμνιοκεντήσεις και κατέδειξαν ότι η υπερηχογραφική μέτρηση είχε καλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα. 58

Προσδοκώμενο peak της MCA-PSV ανάλογα με την ηλικία κύησης 57

Week of Gestation

PEAK VELOCITY (cm/s)

1.00 MoM (Median)

1.29 MoM

1.50 MoM

1.55 MoM

18

23.2

29.9

34.8

36.0

20

25.5

32.8

38.2

39.5

22

27.9

36.0

41.9

43.3

24

30.7

39.5

46.0

47.5

26

33.6

43.3

50.4

52.1

28

36.9

47.6

55.4

57.2

30

40.5

52.2

60.7

62.8

32

44.4

57.3

66.6

68.9

34

48.7

62.9

73.1

75.6

36

53.5

69.0

80.2

82.9

38

58.7

75.7

88.0

91.0

40

64.4

83.0

96.6

99.8

Η MCA μπορεί εύκολα να εντοπιστεί στη βάση του εμβρυϊκού κρανίου. Το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται για την αναγνώριση ολόκληρου του κύκλου του Willis. Η λήψη των κυματομορφών πραγματοποιείται στην εγγύς MCA που βρίσκεται πλησιέστερα στον ηχοβολέα. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, αξιολογείται η άπω MCA στον εγγύς τμήμα της-πλησίων της έσω καρωτίδας- η οποία προσφέρει επίσης αξιόπιστα αποτελέσματα. 59  Το μέγεθος της πύλης των υπερήχων ρυθμίζεται σε 1-2 mm και στη συνέχεια μετακινείται η θέση της πύλης και τοποθετείται στην MCA μακριά από την έσω καρωτίδα. Ο δρομέας κατεύθυνσης της ροής των υπερήχων πρέπει να ευθυγραμμιστεί με την κατεύθυνση της ροής του αγγείου έτσι ώστε να επιτυγχάνεται γωνία Doppler 0ᵒ. Μια προσέγγιση για την επίτευξη αυτής της γωνίας θα ήταν να αρχίσει κανείς με την πρόσκτηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD). Στη συνέχεια, ο ηχοβολέας θα πρέπει να ευθυγραμμίζεται ελαφρώς με το εμβρυϊκό κρανίο και να μετακινείται πλάγια ώστε να «γέρνει» η κεφαλή του εμβρύου στην οθόνη των υπερήχων. Αυτό επιτρέπει την εμφάνιση της MCA, σχεδόν σε τελείως κάθετη θέση. Όταν δεν είναι δυνατή η απόκτηση ιδανικής γωνίας 0ᵒ, τότε πρέπει να διορθωθεί η γωνία Doppler 60 εάν και αυτή η τακτική θα πρέπει να αποφεύγεται. Ωστόσο, θα πρέπει να λαμβάνονται αρκετές μετρήσεις MCA PSV, καθώς αυτές μπορούν να επηρεαστούν από τις εμβρυϊκές κινήσεις ή τις αναπνευστικές κινήσεις του εμβρύου. Όλες οι μετρήσεις θα πρέπει να έχουν παρόμοιες τιμές μεταξύ τους, να χρησιμοποιείται η καλύτερη δυνατή μέτρηση και όχι ο μέσος όρος τους. Η μέτρηση της MCA PSV για τον έλεγχο της εμβρυϊκής αναιμίας μπορεί να λαμβάνεται ήδη από την 16η-18η εβδομάδα της κύησης. Όμως, μετά την ηλικία των 35 εβδομάδων μια προοπτική πολυκεντρική μελέτη κατέδειξε υψηλό ψευδώς θετικό ποσοστό αναιμίας. 61

Οι μετρήσεις θα πρέπει να επαναλαμβάνονται κάθε 1-2 εβδομάδες, ανάλογα με την βαρύτητα της νόσου. Εάν οι μετρήσεις της MCA PSV φθάσουν σε τιμή μεγαλύτερη από 1,5 ΜΜ, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί δειγματοληψία εμβρυϊκού αίματος μέσω παρακέντησης της ομφαλίδος. Σε περίπτωση που ο εμβρυϊκός αιματοκρίτης βρίσκεται κάτω από 30%, ενδείκνυται η ενδομήτρια μετάγγιση. Αρκετοί ειδικοί συνιστούν ότι εάν η εντατική αξιολόγηση της MCA PSV παραμένει κάτω από το συγκεκριμένο όριο, θα πρέπει να συνεχίζεται η παρακολούθηση, με στόχο τοκετός στις 37 έως 38 εβδομάδες. Ο τοκετός είναι επιβεβλημένος όταν υπάρχουν ενδείξεις εμβρυϊκής απώλειας. Οι εξετάσεις, ΝΣΤ και βιοφυσικό προφίλ πρέπει να ξεκινούν από την ηλικία των 32 εβδομάδων.

Ενδομήτρια μετάγγιση

Η προσβασιμότητα στην εμβρυϊκή κυκλοφορία επιτυγχάνεται με την υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη ομφαλιδοπαρακέντηση της ομφαλικής φλέβας, δια λεπτής βελόνης 22G. Ακούσια παρακέντηση των ομφαλικών αρτηριών συσχετίζεται με αγγειόσπασμο, βραδυκαρδία και αιφνίδιο θάνατο. Εάν ο πλακούντας είναι πρόσθιος, είναι εφικτή η άμεση παρακέντηση της ομφαλικής φλέβας στο σημείο εισόδου. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί οποιαδήποτε ελεύθερη έλικα του ομφαλίου λώρου ή το ενδοηπατικό τμήμα της ομφαλικής φλέβας. Αφού αποκτηθεί προσβασιμότητα στην εμβρυϊκή κυκλοφορία, λαμβάνεται δείγμα αίματος για εξέταση της ομάδας ABO και του Rh, της άμεσης Coombs και της γενικής αίματος, συμπεριλαμβανομένων των αιμοπεταλίων, του αριθμού των δικτυοερυθροκυττάρων και του συνολικού επιπέδου της χολερυθρίνης. Για να μειωθούν οι εμβρυϊκές κινήσεις κατά τη διάρκεια της μετάγγισης, ίσως απαιτηθεί η ενδοφλέβια έγχυση ενός μυοχαλαρωτικού παράγοντα στον ομφάλιο λώρο, όπως για παράδειγμα το pancuronium, σε δόση 0,2 mg/kg εμβρύου. 62 , 63 Αν και διάφορα μεγάλα κέντρα συμπεριέλαβαν τη χρήση της φουροσεμίδης στο πρωτόκολλο θεραπείας τους, εντούτοις η στρατηγική αυτή θεωρήθηκε αναποτελεσματική. 64 Το αίμα που θα μεταγγιστεί πρέπει να είναι συμβατό με αυτό της μητέρας αλλά και του εμβρύου. Κατά την πρώτη μετάγγιση, εάν ο τύπος του εμβρυϊκού αίματος δεν είναι γνωστός, χρησιμοποιείται αρνητικό αίμα.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των κυήσεων που έχουν επιπλακεί με μέτρια ή σοβαρή αιμολυτική αναιμία συνίσταται στην ενδομήτρια μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών (Hct85%), για να μειωθεί ο όγκος του μεταγγισμένου αίματος στο έμβρυο. Για την αποφυγή του κινδύνου μετάδοσης λοιμογόνων παραγόντων, το μεταγγιζόμενο αίμα ελέγχεται για κυτταρομεγαλοϊό, ηπατίτιδα Α, Β, C και τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV). Θα πρέπει επίσης, το υπό μετάγγιση αίμα, να είναι απεξαρτημένο από λευκοκύτταρα ώστε να ελαττωθεί ο κίνδυνος της αντίδρασης του μοσχεύματος έναντι ξενιστή. Ωστόσο, η επιβίωση μετά από ενδομήτρια μετάγγιση είναι 74% στα υδρωπικά έμβρυα και 94% στα μη υδρωπικά. 65 Η συντριπτική πλειοψηφία (πάνω από 95%) των παιδιών που έλαβαν ενδομήτρια μετάγγιση είχε φυσιολογικό νευροαναπτυξιακό αποτέλεσμα ενώ δυσμενές το 4,8% (14/291). 66

Ο Giannina και οι συνεργάτες τους επινόησαν μια σταθερά που ονομάστηκε "συντελεστής μετάγγισης" η οποία υπολογίζει τον όγκο του αίματος που θα χρειαστεί κατά την μετάγγιση. 67 Εάν ο αρχικός αιματοκρίτης του εμβρύου είναι γνωστός, το υπολογιζόμενο εμβρυϊκό βάρος που προσδιορίζεται υπερηχογραφικά (σε γραμμάρια) πολλαπλασιάζεται με τον "συντελεστή μετάγγισης". Το αποτέλεσμα που προκύπτει εκφράζει την ποσότητα αίματος, σε χιλιοστόλιτρα (ml), που απαιτείται για την επίτευξη του αιματοκρίτη στόχου. "Συντελεστής μετάγγισης" 0,02 χρησιμοποιείται για την αύξηση του αιματοκρίτη κατά 10% και για κάθε 5% πάνω από αυτή την τιμή ο "συντελεστής μετάγγισης" αυξάνεται κατά 0,01 (δηλ. συντελεστής 0,04 για αύξηση Ht κατά 20%). Εάν, για παράδειγμα, ο αρχικός αιματοκρίτης είναι 15% και το εκτιμώμενο βάρος του εμβρύου είναι 1000g, τότε θα χρειαστεί να μεταφερθούν 50mL αίματος για να φθάσει ο αιματοκρίτης στόχος στο 40% (αύξηση αιματοκρίτη κατά 25% χρησιμοποιώντας συντελεστή μετάγγισης 0,05).

Ο πραγματικός στόχος της εμβρυϊκής μετάγγισης δεν είναι μόνο η διόρθωση της αναιμίας αλλά και η καταστολή της εμβρυϊκής ερυθροποίησης. Το αίμα θα πρέπει να μεταγγίζεται με ταχύτητα 5 έως 10mL / λεπτό. Στα περισσότερα κέντρα παραπομπής γίνεται προσπάθεια διόρθωσης του τελικού αιματοκρίτη στο 50%-65%. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στα υδρωπικά έμβρυα όπου αύξηση του εμβρυϊκού αιματοκρίτη πέραν του τετραπλάσιου, συνδέεται με σημαντική θνησιμότητα 36,8%. 68 Ωστόσο, η διαδικασία μετάγγισης μπορεί να επαναληφθεί 48 ώρες αργότερα για να επιτευχθεί ο αιματοκρίτης στόχος.

Ο συνδυασμός ενδαγγειακής και ενδοπεριτοναϊκής μετάγγισης χρησιμοποιείται σε ορισμένα κέντρα για να αυξηθεί ο χρόνος που μεσολαβεί μεταξύ των προγραμματισμένων μεταγγίσεων μια και ο εμβρυϊκός αιματοκρίτης μειώνεται περίπου κατά 1% κάθε ημέρα. 69 Η προσέγγιση αυτή παράγει πιο σταθερό αιματοκρίτη μεταξύ των διαδικασιών και προσφέρει τη δυνατότητα εκτέλεσης μεταγγίσεων σε λιγότερο συχνά διαστήματα. 70 Αν και η μείωση του εμβρυϊκού αιματοκρίτη είναι ταχύτερη μεταξύ των αρχικών μεταγγίσεων η διαδικασία θα πρέπει να επαναλαμβάνεται περίπου ανά 2 εβδομάδες, έως ότου παρατηρηθεί καταστολή της εμβρυϊκής ερυθροποίησης. 45 Η τελευταία ενδομήτρια μετάγγιση γίνεται σε διάρκεια κύησης 35 εβδομάδων, με στόχο τον τοκετό στις 37-38 εβδομάδες. 71 Η χορήγηση φαινοβαρβιτάλης από του στόματος στη μητέρα 10 ημέρες προ του τοκετού προάγει την εμβρυϊκή ηπατική ωριμότητα και κατά συνέπεια τη σύζευξη της χολερυθρίνης. Έτσι μειώνεται η ανάγκη αφαιμαξομετάγγισης λόγω υπερχολερυθριναιμίας. 72

Οι έγκυες που αναπτύσσουν σοβαρή αλλοανοσοποίηση Rh πριν τις 20 εβδομάδες της κύησης δεν θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ενδοαγγειακές μεταγγίσεις, καθώς το μικρό μέγεθος των εμβρυϊκών αγγείων καθιστά τεχνικά δύσκολη αυτή τη στρατηγική. Η ενδοπεριτοναϊκή μετάγγιση μερικές φορές μπορεί να χρησιμοποιηθεί, αν και δεν υπάρχει διαθέσιμος μαθηματικός τύπος για τον υπολογισμό της ποσότητας αίματος που πρέπει να μεταγγιστεί. Η χρήση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας προτάθηκε ως θεραπείας εκλογής σε αυτούς τους ασθενείς. Η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης στην μητέρα (IVIG) χρησιμοποιήθηκε σε ορισμένες περιπτώσεις. Πιστεύεται ότι αυτή η στρατηγική λειτουργεί αναστέλλοντας τη σύνθεση των μητρικών αντισωμάτων και εμποδίζοντας έτσι τη διαπλακουντιακή μεταφορά τους. Κάποιες μελέτες κατέδειξαν πως αυτή η στρατηγική, ακολουθούμενη από ενδαγγειακή μετάγγιση (IVT), οδήγησε σε καλύτερα ποσοστά επιβίωσης σε σύγκριση με μόνο την IVT. 73

Πρόγνωση

Σε ορισμένες καταστάσεις στις οποίες η εμβρυϊκή αναιμία οφείλεται σε λοίμωξη από παρβοϊό Β19, η ενδομήτρια μετάγγιση αίματος ενδεχομένως να επιλύσει τον ύδρωπα. 74

Μια αναδρομική μελέτη που αφορούσε 208 γυναίκες οι οποίες υποβλήθηκαν σε θεραπεία με περισσότερες από 590 μεταγγίσεις κατέδειξε ότι η στρατηγική αυτή συνδέεται με συνολικό ποσοστό επιβίωσης 86%. Η διάγνωση ύδρωπα καθώς και η ανάγκη μετάγγισης πριν από την κύηση 20 εβδομάδες συσχετίστηκε με χαμηλότερο ποσοστό επιβίωσης. Ο συνολικός ρυθμός εμβρυϊκής απώλειας που αποδόθηκε στη διαδικασία ήταν 4,8%. 75

Τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα νεογνών επανεξέτασε μια μελέτη που διενεργήθηκε στη Σκωτία η οποία αξιολόγησε 116 έγκυες γυναίκες οι οποίες υποβλήθηκαν σε 457 ενδομήτριες μεταγγίσεις για περίοδο 10 ετών. Το ποσοστό επιβίωσης που αναφέρθηκε σε αυτήν την ομάδα ήταν 97,4% ενώ της απώλειας 0,8%-2,3%. Μετά τον τοκετό, το 33% των νεογνών χρειάστηκε αναπνευστική υποστήριξη, το 16% είχε αφαιμαξομετάγγιση και το 54% συμπληρωματική μετάγγιση. 76

Με την νευροαναπτυξιακή έκβαση ασχολήθηκε η μελέτη LOTUS (μακροπρόθεσμη νευροαναπτυξιακή έκβαση μετά από ενδομήτριες μεταγγίσεις λόγω αιμολυτικής νόσου του εμβρύου / νεογέννητου). Αξιολογήθηκαν συνολικά 291 παιδιά τα οποία μπήκαν σε πρόγραμμα παρακολούθησης μέσης διάρκειας 8,2 ετών. Οι συγγραφείς ανέφεραν υψηλό ποσοστό επιβίωσης και μόνο 2,1% εγκεφαλική παράλυση. Η ανάπτυξη εμβρυϊκού ύδρωπα ήταν ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου ο οποίος σχετίστηκε με ανεπιθύμητη νευροαναπτυξιακή έκβαση. 66

  1. Skoll MA, Sharland GK, Allan LD. Is the ultrasound definition of fluid collections in non-immune hydrops fetalis helpful in defining the underlying cause or predicting outcome? Ultrasound Obstet Gynecol. 1991 Sep 1; 1(5): 309-12. PMID: 12797034
  2. Fleischer AC, Killam AP, Boehm FH, et al. Hydrops fetalis: sonographic evaluation and clinical implications. Radiology. 1981 Oct; 141(1): 163-8. PMID: 7291521
  3. Lee AJ, Bethune M, Hiscock RJ. Placental thickness in the second trimester: a pilot study to determine the normal range. J Ultrasound Med. 2012 Feb; 31(2): 213-8. PMID: 22298864
  4. Hoddick WK, Mahony BS, Callen PW, et al. Placental thickness. J Ultrasound Med. 1985 Sep; 4(9): 479-82. PMID: 3903201
  5. Trainor B and Tubman R. The Emerging Pattern Of Hydrops Fetalis - Incidence, aetiology and management. Ulster Med J. 2006 Sep; 75(3): 185–186. PMID: 16964808
  6. Bowman JM. RhD hemolytic disease of the newborn. N Engl J Med. 1998 Dec 10; 339(24): 1775-7. PMID: 9845715
  7. Diamond LK, Blackfan KD, Baty JM. Erythroblastosis fetalis and its association with universal edema of the fetus, icterus gravis neonatorum and anemia of the newborn. J Pediatr. 1932 ; 1: 269-309.
  8. Darrow RR. Icterus gravis neonatorum. Arch Path. 1938 ; 25: 378.
  9. Landsteiner K, Weiner AS. An agglutinable factor in human blood recognized by immune sera for Rhesus blood. Proc Soc Exp Biol Med NY. 1940 ; 48: 223-224.
  10. Levine P, Katzin EM, Burnham L. Isoimmunization in pregnancy: its possible bearing on the etiology of erythroblastosis fetalis. JAMA. 1941 ;116: 825-827.
  11. Freda VJ, Gorman JG, Pollack W. Successful prevention of experimental Rh sensitization in man with an anti-Rh gamma2-globulin antibody preparation: a preliminary report. Transfusion. 1964 Jan-Feb; 4:26-32. PMID: 14105934
  12. Finn R, Clarke CA, Donohoe WT, et al. Experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease. Br Med J. 1961 May 27; 1(5238): 1486-90. PMID: 13699661
  13. Hamilton EG. Prevention of Rh isoimmunization by injection of anti-D antibody. Obstet Gynecol. 1967 Dec; 30(6): 812-5. PMID: 6061830
  14. Pollack W, Gorman JG, Freda VJ, et al. Results of clinical trials of RhoGAM in women. Transfusion. 1968 May-Jun; 8(3): 151-3. PMID: 4173363
  15. Westhoff CM. The structure and function of the Rh antigen complex. Semin Hematol. 2007 Jan; 44(1): 42-50. PMID: 17198846
  16. Cherif-Zahar B, Mattei MG, Le Van Kim C, et al. Localization of the human Rh blood group gene structure to chromosome region 1p34.3-1p36.1 by in situ hybridization. Hum Genet. 1991 Feb; 86(4): 398-400. PMID: 1900257
  17. Flegel WA. Molecular genetics of RH and its clinical application. Transfus Clin Biol. 2006 Mar-Apr; 13(1-2): 4-12. PMID: 16563832
  18. Wagner FF, Eicher NI, Jorgensen JR, et al. DNB: a partial D with anti-D frequent in Central Europe. Blood. 2002 Sep 15; 100(6): 2253-6. PMID: 12200394
  19. Singleton BK, CA Green, ND Avent, et al. The presence of an RHD pseudogene containing a 37 base pair duplication and a nonsense mutation in Africans with the Rh D-negative blood group phenotype. Blood. 2000 Jan 1; 95(1) :12-8. PMID: 10607679
  20. Byers BD, Gordon MC, Higby K. Severe hemolytic disease of the newborn due to anti-Cw. Obstet Gynecol. 2005 Nov; 106 (5 Pt 2) :1180-2. PMID: 16260563
  21. Reiner AP, Teramura G, Aramaki KM. Use of a PCR-based assay for fetal Cw antigen genotyping in a patient with a history of moderately severe hemolytic disease of the newborn due to anti-Cw. Am J Perinatol. 1999 ;16(6): 277-81. PMID: 10586980
  22. Nicolaides KH, Thilaganathan B, Rodeck CH, et al. Erythroblastosis and reticulocytosis in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol. 1988 Nov; 159(5): 1063-5. PMID: 3189438
  23. Soothill PW, Nicolaides KH, Rodeck CH, et al. Relationship of fetal hemoglobin and oxygen content to lactate concentration in Rh isoimmunized pregnancies. Obstet Gynecol. 1987 Feb; 69(2): 268-71. PMID: 3101014
  24. Nicolaides KH, Warenski JC, Rodeck CH. The relationship of fetal plasma protein concentration and hemoglobin level to the development of hydrops in rhesus isoimmunization. Am J Obstet Gynecol. 1985 Jun 1; 152(3): 341-4. PMID: 3923839
  25. Phibbs RH, Johnson P, Tooley WH. Cardiorespiratory status of erythroblastotic newborn infants. II. Blood volume, hematocrit, and serum albumin concentration in relation to hydrops fetalis. Pediatrics. 1974 Jan; 53(1) : 13-23. PMID: 4588130
  26. Pasman SA, Meerman RH, Vandenbussche FP, et al. Hypoalbuminemia: a cause of fetal hydrops.? Am J Obstet Gynecol. 2006 Apr; 194(4): 972-5. PMID: 16580285
  27. Berger HM, Lindeman JH, van Zoeren-Grobben D, et al. Iron overload, free radical damage, and rhesus haemolytic disease. Lancet. 1990 Apr 21; 335(8695): 933-6. PMID: 1970026
  28. Weiner CP. Human fetal bilirubin levels and fetal hemolytic disease. Am J Obstet Gynecol. 1992 May; 166(5): 1449-54. PMID: 1595799
  29. Weiner CP, Heilskov J, Pelzer G, et al. Normal values for human umbilical venous and amniotic fluid pressures and their alteration by fetal disease. Am J Obstet Gynecol. 1989 Sep; 161(3): 714-7. PMID: 2675602
  30. Moise KJ Jr, Carpenter RJ Jr, Hesketh DE. Do abnormal Starling forces cause fetal hydrops in red blood cell alloimmunization?. Am J Obstet Gynecol. 1992 Oct; 167(4 Pt 1): 907-12. PMID: 1415424
  31. Weiner CP, Pelzer GD, Heilskov J, et al. The effect of intravascular transfusion on umbilical venous pressure in anemic fetuses with and without hydrops. Am J Obstet Gynecol. 1989 Dec; 161 (6 Pt 1): 1498-501. PMID: 2603905
  32. Santo S, Mansour S, Thilaganathan B, et al. Prenatal diagnosis of non-immune hydrops fetalis: what do we tell the parents?. Prenat Diagn. 2011 Feb; 31(2): 186-95. PMID: 21268039
  33. Swain S, Cameron AD, McNay MB, et al. Prenatal diagnosis and management of nonimmune hydrops fetalis. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1999 Aug; 39(3): 285-90. PMID: 10554935
  34. Heinonen S, Ryynänen M, Kirkinen P. Etiology and outcome of second trimester non-immunologic fetal hydrops. Acta Obstet Gynecol Sca 2000 Jan; 79(1): 15-8. PMID: 10646810
  35. Bellini C, Hennekam RC, Fulcheri E, et al. Etiology of nonimmune hydrops fetalis: a systematic review. Am J Med Genet A. 2009 May; 149A(5): 844-51. PMID: 19334091
  36. Bellini C, Hennekam RC. Non-immune hydrops fetalis: a short review of etiology and pathophysiology. Am J Med Genet A. 2012 Mar; 158A(3) : 597-605. PMID: 22302731
  37. Iliff PJ, Nicholls JM, Keeling JW, et al. Non-immunologic hydrops fetalis: a review of 27 cases. Arch Dis Child. 1983 Dec; 58(12): 979–982. PMID: 6660897
  38. Saltzman DH, Frigoletto FD, Harlow BL, et al. Sonographic evaluation of hydrops fetalis. Obstet Gynecol. 1989 Jul; 74(1): 106-11. PMID: 2660040
  39. Holzgreve W, Curry CJ, Golbus MS, et al. Investigation of nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol. 1984 Dec 1; 150(7): 805-12. PMID: 6391171
  40. Pesonen E, Haavisto H, Ammälä P, et al. Intrauterine hydrops caused by premature closure of the foramen ovale. Arch Dis Child. 1983 Dec; 58(12): 1015-6. PMID: 6660886
  41. Czernik C, Proquitté H, Metze B, et al. Hydrops fetalis--has there been a change in diagnostic spectrum and mortality? J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Feb;24(2):258-63. PMID: 20446894
  42. Taweevisit M, Thorner PS. Hydrops fetalis in the stillborn: a series from the central region of Thailand. Pediatr Dev Pathol. 2010 Sep-Oct; 13(5): 369-74. PMID: 20233068
  43. Hutchison AA, Drew JH, Yu VY, et al. Nonimmunologic hydrops fetalis: a review of 61 cases. Obstet Gynecol. 1982 Mar; 59(3): 347-52. PMID: 7078882
  44. Jauniaux E, Van Maldergem L, De Munter C, et al. Nonimmune hydrops fetalis associated with genetic abnormalities. Obstet Gynecol. 1990 Mar;75(3 Pt 2): 568-72. PMID: 2406672
  45. Moise KJ Jr. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol. 2008 Jul; 112(1): 164-76. PMID: 18591322
  46. Costa JM, Giovangrandi Y, Ernault P, et al. Fetal RHD genotyping in maternal serum during the first trimester of pregnancy. Br J Haematol. 2002 Oct; 119(1): 255-60. PMID: 12358932
  47. Gautier E, Benachi A, Giovangrandi Y, et al. Fetal RhD genotyping by maternal serum analysis: a two-year experience. Am J Obstet Gynecol. 2005 Mar; 192(3): 666-9. PMID: 15746656
  48. Minon JM, Gerard C, Senterre JM, et al. Routine fetal RHD genotyping with maternal plasma: a four-year experience in Belgium. Transfusion. 2008 Feb; 48(2): 373-81. PMID: 18039319
  49. Geifman-Holtzman O1, Grotegut CA, Gaughan JP. Diagnostic accuracy of noninvasive fetal Rh genotyping from maternal blood--a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2006 Oct; 195(4): 1163-73. PMID: 17000250
  50. Wikman AT, Tiblad E, Karlsson A, et al. Noninvasive single-exon fetal RHD determination in a routine screening program in early pregnancy. Obstet Gynecol. 2012 Aug; 120 (2 Pt 1): 227-34. PMID: 22776962
  51. Brinc D, Lazarus AH. Mechanisms of anti-D action in the prevention of hemolytic disease of the fetus and newborn. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009: 185-91. PMID: 20008198
  52. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Prevention of Rh D alloimmunization. No. 4, May 1999 (replaces educational bulletin No. 147, October 1990). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 1999 Jul; 66 (1): 63 PMID: 10458556
  53. Bowman JM. Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be given?. Am J Obstet Gynecol. 1985 Feb 1; 151(3): 289-94. PMID: 2982267
  54. Pollack W, Ascari WQ, Kochesky RJ, et al. Studies on Rh prophylaxis. 1. Relationship between doses of anti-Rh and size of antigenic stimulus. Transfusion. 1971 Nov-Dec; 11(6): 333-9. PMID: 5002765
  55. Tangshewinsirikul C, Wanapirak C, Piyamongkol W, et al. Effect of cord puncture site in cordocentesis at mid-pregnancy on pregnancy outcomes. Prenat Diagn. 2011 Sep; 31(9): 861-4. PMID: 21706506
  56. Moise Jr KJ. Diagnosing hemolytic disease of the fetus—time to put the needles away?. N Engl J Med. 2006 Jul 13; 355(2): 192-4. PMID: 16837685
  57. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et a Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med. 2000 Jan 6; 342(1): 9-14. PMID: 10620643
  58. Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FP, et al. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict fetal anemia. N Engl J Med. 2006 Jul 13; 355(2): 156-64. PMID: 16837679
  59. Abel DE, Grambow SC, LR Brancazio, et al. Ultrasound assessment of the fetal middle cerebral artery peak systolic velocity: a comparison of the near-field versus far-field vessel. Am J Obstet Gynecol. 2003 Oct; 189(4) : 986-9. PMID: 14586340
  60. Ruma MS, Swartz AE, Kim E, et al. Angle correction can be used to measure peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery. Am J Obstet Gynecol. 2009 Apr; 200 (4): 397. PMID: 19318148
  61. Zimmerman R, Carpenter Jr RJ, Durig P, et al. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial with intention-to-treat. BJOG. 2002 Jul; 109 (7): 746-52. PMID: 12135209
  62. Copel JA, Grannum PA, Harrison D, et al: The use of intravenous pancuronium bromide to produce fetal paralysis during intravascular transfusion. Am J Obstet Gynecol. 1988 Jan; 158(1): 170-1. PMID: 3337166
  63. Moise Jr KJ, Deter RL, Kirshon B, et al. Intravenous pancuronium bromide for fetal neuromuscular blockade during intrauterine transfusion for red-cell alloimmunization. Obstet Gynecol. 1989 Dec; 74(6): 905-8. PMID: 2586956
  64. Chestnut DH, Pollack KL, Weiner CP, et al. Does furosemide alter the hemodynamic response to rapid intravascular transfusion of the anemic fetal lamb?. Am J Obstet Gynecol. 1989 Dec; 161 (6 Pt 1): 1571-5. PMID: 2603913
  65. Schumacher B, Moise KJ Jr. Fetal transfusion for red blood cell alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol. 1996 Jul; 88(1): 137-50. PMID: 8684747
  66. Lindenburg IT, Smits-Wintjens VE, van Klink JM, et al. Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine transfusion for hemolytic disease of the fetus/newborn: the LOTUS study. Am J Obstet Gynecol. 2012 Feb; 206(2): e1-8. PMID: 22030316
  67. Giannina G, Moise Jr KJ, Dorman K. A simple method to estimate volume for fetal intravascular transfusions. Fetal Diagn Ther. 1998 Mar-Apr; 13(2): 94-7. PMID: 9650654
  68. Radunovic N, Lockwood CJ, Alvarez M, et al. The severely anemic and hydropic isoimmune fetus: changes in fetal hematocrit associated with intrauterine death. Obstet Gynecol. 1992 Mar; 79(3): 390-3. PMID: 1738521
  69. Berkowitz RL, Chitkara U, Goldberg JD, et al. Intrauterine intravascular transfusions for severe red blood cell isoimmunization: ultrasound-guided percutaneous approach. Am J Obstet Gynecol. 1986 Sep; 155(3): 574-81. PMID: 3092669
  70. Moise KJ Jr, Carpenter RJ Jr, Kirshon B, et al. Comparison of four types of intrauterine transfusion: effect on fetal hematocrit. Fetal Ther. 1989; 4 (2-3): 126-37. PMID: 2486885
  71. Klumper FJ, van Kamp IL, Vandenbussche FP, et al. Benefits and risks of fetal red-cell transfusion after 32 weeks gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000 Sep; 92(1): 91-6. PMID: 10986440
  72. Trevett TN Jr, Dorman K, Lamvu G, et al. Antenatal maternal administration of phenobarbital for the prevention of exchange transfusion in neonates with hemolytic disease of the fetus and newborn. Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb; 192(2): 478-82. PMID: 15695990
  73. Gottvall T, Filbey D. Alloimmunization in pregnancy during the years 1992-2005 in the central west region of Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87(8): 843-8. PMID: 18704776
  74. Kailasam C, Brennand J, Cameron AD et al. Congenital parvovirus B19 infection: experience of a recent epidemic. Fetal Diagn Ther. 2001 Jan-Feb; 16(1): 18-22. PMID: 11125246
  75. van Kamp IL, Klumper FJ, Meerman RH, et al. Treatment of fetal anemia due to red-cell alloimmunization with intrauterine transfusions in the Netherlands, 1988-1999. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Aug; 83(8): 731-7. PMID: 15255845
  76. McGlone L, Simpson JH, Scott-Lang C, et al. Short-term outcomes following intrauterine transfusion in Scotland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Jan; 96(1): F69-70. PMID: 19395394
Διαβάστηκε 637 φορές Τελ. αλλαγή: Παρασκευή, 05 Απριλίου 2019 11:50

Share it

Ποιοι είμαστε

Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr σχεδιάστηκε αρχικά για να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Όμως, λόγω του υψηλού επιστημονικού υλικού που περιέχει (άρθρα, βίντεο, φωτογραφίες, βιβλιογραφία) καθίσταται χρήσιμο επαγγελματικό εργαλείο σε φοιτητές, μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Το έργο επιμελήθηκε ο ιατρός Αναστάσιος Κοκοβίδης.

Στοιχεία επικοινωνίας

Διαδρομή

Λεωφόρος Κηφισίας 32
Αθήνα, 115 26


info@emvriomitriki.gr
210 7771300










Κλείστε το ραντεβού σας Online!