Περιγραφή και ορισμός

Ως πολυϋδράμνιο ορίστηκε όγκος αμνιακού υγρού (AFV - amniotic fluid volume) > από 2000mL.¹ Με τεχνικές υπερήχων, πολυϋδράμνιο ορίστηκε ως ο μονήρης κάθετος θύλακας (SDP - single deepest pocke) > από 8cm,²  ο δείκτης αμνιακού υγρού (AFI - amniotic fluid index) ˃ από 24cm,³ ή από 25cm,⁴ ή πάνω από την 95η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης για την αντίστοιχη ηλικία κύησης ^{5 , 6} ή ένας υποκειμενικά υψηλός όγκος αμνιακού υγρού.⁷ Για να περιγραφεί καλύτερα η βαρύτητα του πολυϋδράμνιου χρησιμοποιήθηκαν οι όροι: ήπιο, μέτριο, σοβαρό. Ως ήπιο πολυϋδράμνιο ορίστηκε όταν ο AFI βρίσκεται μεταξύ 25-30cm,^{8 , 9} ως μέτριο όταν ο AFI βρίσκεται μεταξύ 30,1-35,0cm ^{8 , 9} και σοβαρό όταν ο AFI βρίσκεται ≥ από 35,1cm.^8,9 Με την μέθοδο του βαθύτερου κάθετου θύλακου (DVP - deepest vertical pocket), ήπιο πολυϋδράμνιο ορίστηκε μέτρηση ≥ από 8cm,¹⁰ μέτριο ≥ από 12cm¹⁰ και ως σοβαρό όταν ο DVP βρίσκεται ≥ από 16cm.¹⁰

Δημογραφικά στοιχεία

Η συχνότητα εμφάνισης του πολυϋδράμνιου, αναφέρεται και ως υδράμνιο, κυμαίνεται από 0,2% έως 2,0%. ¹¹

Αιτιοπαθογένεια

Η αυξημένη ποσότητα αμνιακού υγρού μπορεί να οφείλεται σε μειωμένη απορρόφηση, υπερπαραγωγή ή ιδιοπαθή αίτια. Η μειωμένη απορρόφηση του αμνιακού υγρού, συμπεραίνεται συνήθως από την αποτυχία κατάποσης του εμβρύου, λόγω ατρησίας τραχείας, απόφραξης τραχείας, απόφραξης εντέρου ή ανεγκεφαλίας. Οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες, ¹²  ο μη-άνοσος ύδρωπας, ο μητρικός διαβήτης, το σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο (TTTS) είναι μερικά από τα αναγνωρισμένα αίτια του πολυϋδράμνιου. Το ιδιοπαθές πολυϋδράμνιο αντιπροσωπεύει περίπου το 50%-60% των περιπτώσεων. ^{13 , 14}  Οι υπόλοιπες περιπτώσεις εμπίπτουν σε μία από τις ακόλουθες κατηγορίες: συγγενείς ανωμαλίες και γενετικές διαταραχές 8%-45%, μητρικός διαβήτης 5%-26%, πολύδυμες κυήσεις 8%-10%, εμβρυϊκή αναιμία 1%-11%, άλλα (σύνδρομο Bartrop, σύνδρομο Bartter, συγγενείς ιογενείς λοιμώξεις). ^{15 - 17}  Ο μηχανισμός με τον οποίο αναπτύσσεται το ιδιοπαθές πολυϋδράμνιο δεν είναι γνωστός. Το σοβαρό πολυϋδράμνιου σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο περιγεννητικού θανάτου και συγγενών ανωμαλιών. ^{18 - 20}  Στο 31% των κυήσεων με σοβαρό πολυϋδράμνιο (AFI ≥ 35cm) παρατηρούνται μεγάλες συγγενείς ανωμαλίες. ²¹  Οι πιο συχνές συγγενείς ανωμαλίες αφορούν το κεντρικό νευρικό σύστημα (28%), το καρδιαγγειακό (22%) και το γαστρεντερικό σύστημα (14%). ²²

Yπερηχογραφική εκτίμηση και πιθανές δυσκολίες μέτρησης του AFV

Γενικά, ο προσδιορισμός του εκτιμώμενου AFV είτε αντικειμενικά είτε υποκειμενικά είναι απλός. Η τοποθέτηση της εγκύου ασθενούς σε ύπτια ή ημικλινή θέση 45ᵒ δεν φαίνεται να επηρεάζει τη μέτρηση του AFV. ²³ Επίσης, ο AFV δεν επηρεάζεται από τις εμβρυϊκές κινήσεις αλλά ούτε και από την επιλογή του τύπου μορφομετατροπέα: linear, convex, matrix. ²⁴ Ωστόσο, η θέση του εμβρύου μπορεί να επηρεάσει τον υπολογισμό του AFI αλλά όχι του DVP. ²⁵ Η υπερβολική πίεση του μορφομετατροπέα κατά τη σάρωση μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την εκτίμηση του AFV όπως και οι παχύσαρκες ασθενείς μπορεί να φαίνεται ότι έχουν μειωμένο AFV λόγω artifacts. Η υπερβολική πίεση στην κοιλιά της μητέρας οδήγησε σε μείωση του υπολογισμένου AFI κατά 21%. ²⁶ Η χρήση μορφομετατροπέα χαμηλότερης συχνότητας διεισδύει σε μεγαλύτερο βάθος και μπορεί να βοηθήσει σε αυτούς τους ασθενείς. Επίσης, οι μετρήσεις των θυλάκων του αμνιακού υγρού μπορούν να ληφθούν σε διαφορετικές θέσεις από διαφορετικούς εξεταστές. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε διακύμανση των εκτιμήσεων του AFV. Η υπερηχογραφική εκτίμηση του όγκου του αμνιακού υγρού (AFV) σε περιβάλλον πολυϋδραμνίου, δεν είναι ακριβής.²⁷ Η προγνωστική αξία του δείκτη αμνιακού υγρού (AFI) και του βαθύτερου κάθετου θυλάκου (DVP) στην εντόπιση πολυϋδραμνίου πάνω από την 95η ή 97η εκατοστιαία θέση, είναι 33% και 46%, αντίστοιχα.²⁸ Η χρήση της έγχρωμης ροής Doppler στην αξιολόγηση του όγκου του αμνιακού υγρού δεν φαίνεται να αυξάνει την ικανότητα ανίχνευσης πολυϋδραμνίου διαμέσου της υπερηχογραφίας.²⁹ Η υπερηχογραφική εκτίμηση του όγκου του αμνιακού υγρού (AFV), συχνά αποτελεί μια πρόκληση για τον εξετάζοντα στον καθορισμό του πολυϋδράμνιου. Οι έντονες εμβρυϊκές κινήσεις λόγω της μεγάλης ποσότητας αμνιακού υγρού, μπορεί να καταστήσουν πολύ δύσκολη την πρόσκτηση των απαραίτητων εικόνων. Επιπλέον, το έμβρυο μπορεί να καταδυθεί βαθιά εντός της μήτρας και ως εκ τούτου να βρίσκεται μακριά από τον μορφοτροπέα λόγω της απομάκρυνσής του από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα της εγκύου μητέρας. Επομένως, οι ρυθμίσεις βάθους, η επιλογή του κατάλληλου μορφομετατροπέα, συχνά θα πρέπει να προσαρμόζονται έτσι ώστε να απεικονίζουν καλύτερα την ανατομία του εμβρύου. Άλλοτε πάλι, καθώς η μήτρα αναπτύσσεται εξαιτίας του αυξανόμενου όγκου του αμνιακού υγρού, το πάχος του πλακούντα φαίνεται μειωμένο. Έτσι, π.χ., μη φυσιολογικός, παχύς πλακούντας όπως σε εμβρυϊκό ύδρωπα, μπορεί κάλλιστα να μετράται ψευδώς, φυσιολογικός.

Η σχέση με τον μητρικό διαβήτη

Η συχνότητα εμφάνισης πολυϋδραμνίου σε μητέρες με διαβήτη κύησης μετά τις 24Ws, είναι 18,8%. ³⁰  Γενικά, η επίπτωση πολυϋδραμνίου στον διαβήτη κύησης κυμαίνεται από 8%-20% ³¹  και ανευρίσκεται έως και 30 φορές συχνότερα από ό, τι σε μη διαβητικές εγκυμοσύνες. ³²  Ο μηχανισμός που έχει προταθεί για να εξηγήσει την παρουσία πολυϋδραμνίου στον μητρικό διαβήτη, σχετίζεται με την εμβρυϊκή πολυουρία, εξαιτίας της αυξημένης οσμωτικής διούρησης, ως παράγωγο της εμβρυϊκής υπεργλυκαιμίας. ³³  Έχει αποδειχθεί ότι φτωχή ρύθμιση σακχάρου συσχετίζεται με υψηλότερη συγκέντρωση γλυκόζης στο αμνιακό υγρό και υψηλότερο δείκτη αμνιακού υγρού (AFI). Μπορεί επίσης να υπάρξει αυξημένη παραγωγή ούρων στα μακροσωμικά έμβρυα των διαβητικών μητέρων. ³⁴

Η σχέση με την ανευπλοειδία

Ανευπλοειδία βρέθηκε στο 10% των εμβρύων με εμφανείς υπερηχογραφικές ανωμαλίες και στο 1% των εμβρύων που είχαν φυσιολογική υπερηχογραφική αξιολόγηση. Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ του κινδύνου της εμβρυϊκής ανευπλοειδίας και του βαθμού σοβαρότητας του πολυϋδράμνιου. ²¹  Οι συχνότερες χρωμοσωμικές ανωμαλίες που συσσχετίστηκαν με πολυϋδράμνιο ήταν: τρισωμία 21, τρισωμία 18, τρισωμία 13, αν και σποραδικά, μπορεί να εμφανιστούν και άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες. ^{35 , 36}

Έκβαση

Οι επιπλεγμένες με πολυϋδράμνιο εγκυμοσύνες, έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων, συμπεριλαμβανομένου του περιγεννητικού θανάτου. ^{31 , 37 - 39}  Ο αυξημένος αυτός κίνδυνος περιγεννητικής θνησιμότητας, αναφέρεται σε εγκυμοσύνες που επιπλέκονται από το ιδιοπαθές πολυϋδράμνιο, αλλά και σε εκείνες στις οποίες το πολυϋδράμνιο σχετίζεται με δομικές εμβρυϊκές ανωμαλίες. Ωστόσο, η παρουσία πολυϋδράμνιου, δεν φαίνεται να έχει επιπλέον κίνδυνο περιγεννητικής θνησιμότητας. Ως εκ τούτου, πιθανά ευθύνεται ο κακώς ελεγχόμενος διαβήτης και η υποκείμενη μητρική νόσος η οποία σχετίζεται με δυσμενή αποτελέσματα στις διαβητικές κυήσεις. ¹¹

Στρατηγική διαχείρισης

Η Landy και συνεργάτες συνιστούν την εμβρυϊκή χρωμοσωμική ανάλυση ως συμπλήρωμα στην αξιολόγηση των κυήσεων που περιπλέκονται από το ιδιοπαθές πολυϋδράμνιο.⁴⁰ Το συμπτωματικό πολυϋδράμνιο μπορεί να υποβληθεί σε θεραπεία μείωσης όγκου ή ιατρικής θεραπείας (π.χ. ινδομεθακίνη) ή συνδυασμός των δύο. Μια πολυεπιστημονική προσέγγιση ομάδας ειδικών, συμπεριλαμβανομένων της εμβρυο-μητρικής ιατρικής, νεογνολόγων, γενετικών συμβούλων και ενδεχομένως παιδιάτρων χειρουργών ή των παιδοκαρδιολόγων συνιστάται στη διαχείριση και θεραπεία της εγκύου ασθενούς με σημαντικό πολυϋδράμνιο.