Σύντομα περισσότερο υλικό για το Σύμπλεγμα σωματικού τοιχώματος μελών...
Μείνετε συντονισμένοι!
Μείνετε συντονισμένοι!
Σύντομα περισσότερο υλικό για το Εμβρυϊκό σύνδρομο βαρφαρίνης...
Μείνετε συντονισμένοι!
Σύντομα περισσότερο υλικό για το Σύνδρομο εμβρυϊκού οινοπνεύματος.
Περιγραφή και ορισμός
Το εμβρυϊκό σύνδρομο του βαλπροϊκού οξέoς (FVS) προκύπτει μετά από την προγεννητική έκθεση του εμβρύου στο VPA ένα αντιεπιληπτικό φάρμακο (AED) με τερατογόνο δράση.1 - 4 Χαρακτηρίζεται από δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ), δισχιδή ράχη κυρίως οσφυοϊερή μηνιγγομυελοκήλη, κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη (IUGR), καρδιακές και μυοσκελετικές ανωμαλίες. 5 - 7
Επιδημιολογικά στοιχεία
Η επιληψία αποτελεί την πιο συχνή χρόνια νευρολογική κατάσταση με επιπολασμό που κυμαίνεται μεταξύ 4-10/1000 άτομα. Η επίπτωση του FVS όμως παραμένει άγνωστη κατά την κύηση.
Εάν η έκθεση στο βαλπροϊκό οξύ (VPA) λάβει χώρα μεταξύ 17ης - 30ής ημέρας μετά τη γονιμοποίηση η επίπτωση του ελλείμματος του νευρικού σωλήνα πλησιάζει το 1% - 2%. 8 - 10 Γενικά, ο κίνδυνος τερατογένεσης είναι μεγαλύτερος σε αυξανόμενες δόσεις VPA 11 , 12 καθώς το υψηλότερο ποσοστό δυσμορφιών παρατηρείται σε δόσεις 1000 mg / ημέρα ή περισσότερο. 13 , 14
Αρκετές μελέτες επιβεβαίωσαν αυξημένο κίνδυνο γενετικών ανωμαλιών (CMs) μετά από έκθεση σε AEDs έως 2-3 φορές περισσότερο από ότι στον γενικό πληθυσμό. 15 , 16 Η επίπτωση CMs σε έγκυες γυναίκες με επιληψία (PWWE) ήταν [7,08%; 95% CIs 5.62, 8.54] και ήταν υψηλότερη από αυτή των υγιών γυναικών [2.28%; CIs 1.46, 3.10]. Η επίπτωση CMs ήταν υψηλότερη στην ομάδα της πολυθεραπείας η οποία ελάμβανε συνδυασμό AEDs [16,78%; CIs 0,51, 33,05]. Το VPA είχε την υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης CMs [10,73%; CIs 8,16, 13,29] στις PWWE που το ελάμβαναν ως μονοθεραπεία στο πρώτο τρίμηνο της κύησης.4 , 16
Η συνολική επίπτωση των μεγάλων συγγενών ανωμαλιών (MCMs) που ανιχνεύτηκαν σε έγκυες γυναίκες με επιληψία (PWWE) οι οποίες εκτέθηκαν σε αντιεπιληπτικά φάρμακα (AEDs) ήταν [4,2%; CIs 3,6%, 5,0%]. Το ποσοστό των MCMs ήταν υψηλότερο στην ομάδα της πολυθεραπείας 6,0% από αυτήν της μονοθεραπείας 3,7%. Το συνολικό ποσοστό των MCMs στην ομάδα ελέγχου που δεν έλαβε καμία AED αγωγή ήταν [3,5%; CIs 1,8%, 6,8%] και ήταν < από το ποσοστό των MCMs που παρατηρήθηκε σε έγκυες οι οποίες εκτέθηκαν μόνο στο βαλπροϊκό [6,2%; CIs 4,6%, 8,2%]. 17
Αιτιοπαθογένεια
Η αιτιοπαθογένεια του εμβρυϊκού συνδρόμου του βαλπροϊκού οξέος (FVS) είναι άγνωστη.
Συναφείς ανωμαλίες
Πέρα από τις κλασικές ανωμαλίες μπορεί επίσης να ανευρεθούν: ομφαλοκήλη, βουβωνοκήλη, ατρησία 12-δακτύλου, σκολίωση, υπερτροφία ούλων, 18 υπερχολερυθριναιμία, ηπατοτοξικότητα, παροδική υπογλυκαιμία, ινωδογονοπενία και εμβρυϊκή ή νεογνική δυσφορία.
Υπερηχογραφική διάγνωση
Η φαινοτυπική έκφραση του FVS χαρακτηρίζεται από δυσμορφίες προσώπου, στενό και επίμηκες μέτωπο, αποπλατυσμένη και ανασηκωμένη μύτη, αποπλατυσμένο και ευρύ φίλτρο, μικρό στόμα, λεπτό άνω χείλος, παχύ κάτω χείλος, χειλεοσχιστία, μικρογναθία ή και οπισθογναθία, μικρά αυτιά, δυσμορφίες δακτύλων (αραχνοδακτυλία), απλασία κερκιδικής ακτίνας, μυϊκή υποτονία. 5 , 19 -23 Τα υπερηχογραφικά ευρήματα συμπεριλαμβάνουν καρδιαγγειακές ανωμαλίες, υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη (IUGR), δισχιδή ράχη, στρεβλοχειρία, στρεβλοποδία, μικρομελία, μικροκεφαλία, υποσπαδίας και ανωμαλίες του ουρογεννητικού συστήματος. Καρδιακές ανωμαλίες περιγράφηκαν στο 26% των ασθενών του FVS. 7 Περισσότερο συχνά απαντήθηκαν διαφραγματικά ελλείμματα (VSDs και ΑSDs), στένωση αορτής ή πνευμονικής αρτηρίας, παραμένων αρτηριακός πόρος (PDA), υποπλασία πνευμονικής αρτηρίας.
Διαφορική διάγνωση
Κατά την ΔΔ πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα διαφορετικής αιτιολογίας. Ωστόσο, το κλινικό ιστορικό παρουσίας δισχιδούς ράχης και καρδιακής ανωμαλίας μπορεί να θέσει τη διάγνωση.
Κληρονομικότητα
Το FVS δεν κληρονομείται. Ωστόσο, εάν η μητέρα εκτίθεται στο VPA σε δεύτερη κύηση, το τερατογόνο αποτέλεσμα πιθανό να είναι παρόμοιο. 24 , 25
Πρόγνωση
Τα έμβρυα με μεγάλες γενετικές ανωμαλίες (MCMs) έχουν κακή πρόγνωση. Οι μεταβολικές διαταραχές πιθανά θα περιπλέξουν την κατάσταση στην νεογνική περίοδο και ίσως κάποια έμβρυα πεθάνουν στη βρεφική ηλικία ενώ οι επιζώντες ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν διανοητική υστέρηση ή επιληπτικές κρίσεις 1-2 ημέρες μετά τον τοκετό. 26 Διακόσιες ενενήντα δύο κυήσεις ολοκληρώθηκαν, από αυτές 256 (88%) κατέληξαν στην γέννηση ζωντανών φυσιολογικών εμβρύων, 19 (6,5%) στην γέννηση δυσμορφικών εμβρύων, τέσσερις στην γέννηση θνησιγενών λόγω τερματισμού της κύησης καθώς υπήρχαν συγγενείς ανωμαλίες στο υπερηχογράφημα και 12 (4%) σε αυτόματη αποβολή. 269 από αυτές τις κυήσεις εκτέθηκαν σε ένα τουλάχιστον AED κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου. Η επίπτωση CMs σε συγκεκριμένα AEDs ήταν: βαλπροϊκό οξύ (16,7%), φαινυτοΐνη (10,5%), λαμοτριγίνη (7,7%) και καρβαμαζεπίνη (3,3%). 27 Το VPA είναι το ισχυρότερο τερατογόνο της ομάδας των AEDς. Η έκθεση του εμβρύου στο VPA είναι δοσοεξαρτώμενη, συσχετίζεται με μειωμένες γνωστικές ικανότητες σε πολλούς τομείς και πέραν των άλλων εμφανίζει χαμηλό IQ στις ηλικίες 2-6 ετών 28 , 29 ενώ έχει απόλυτο κίνδυνο αυτισμού [4,42%; CI, 2,59%, 7,46%]. 30 - 32
Στρατηγική διαχείρισης
Το ιδανικό σενάριο θα προέβλεπε οι επιληπτικές γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας να λαμβάνουν την αποτελεσματικότερη μέθοδο αντισύλληψης ενώ όσες επιθυμούν να τεκνοποιήσουν να ενημερώνονται συμβουλευτικά για την τερατογόνο δράση του VLA και να επανασχεδιάζεται η θεραπευτική τους αγωγή ώστε να αποτρέπεται το ενδεχόμενο αυτό. 33 Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ) ομόφωνα με τις συναρμόδιες αρχές των αντίστοιχων ευρωπαϊκών κρατών απέστειλε στους επαγγελματίες υγείας τις νέες ενισχυμένες προειδοποιήσεις και τα μέτρα ασφαλείας σύμφωνα με τα οποία το VLA αντενδείκνυται κατά την διάρκεια της κύησης, εκτός εάν δεν υπάρχει κατάλληλη εναλλακτική θεραπεία. 34 Σε κάθε περίπτωση σύμφωνα με τις παλαιότερες κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Μαιευτήρων και Γυναικολόγων η στενή συνεργασία μαιευτήρα, νευρολόγου, παιδίατρου και ασθενούς θα μπορούσε να επιτρέψει στις περισσότερες έγκυες γυναίκες με ιδιοπαθή επιληψία να έχουν ομαλή εγκυμοσύνη με καλή έκβαση. Για να βελτιστοποιηθεί το νεογνικό αποτέλεσμα της ασθενούς που χρειαζόταν φαρμακευτική αγωγή, προτιμούνταν η χρήση ενός και μοναδικού φαρμάκου στη χαμηλότερη δυνατή δόση που να κρατά την ασθενή ελεύθερη κρίσεων. Ωστόσο, η πρόληψη τονικοκλονικών κρίσεων είναι υψίστης σημασίας. Οι απλές παρεμβάσεις, όπως η αποφυγή στέρησης ύπνου, η λήψη φυλλικού οξέος πριν από τη σύλληψη και η παροχή στο βρέφος βιταμίνης Κ κατά τη γέννηση, συμβάλουν στη βελτιστοποίηση του αποτελέσματος. Οι περισσότερες γυναίκες με επιληψία θα βιώσουν φυσιολογική εγκυμοσύνη και μπορεί να έχουν ένα αυτόματο φυσιολογικό τοκετό. 35 Η αντικατάσταση του VPA στις γυναίκες που το λαμβάνουν ως μονοθεραπεία στο πρώτο τρίμηνο από άλλο/α AEDs συσχετίστηκε με σημαντικά μειωμένο κίνδυνο CMs. 36 - 38 Η χρήση VPA την περίοδο του θηλασμού συσχετίστηκε με χαμηλότερο IQ από αυτό της μητέρας. 39
Περιγραφή και ορισμός
Το σύνδρομο DiGeorge, χαρακτηρίζεται από καρδιακές ανωμαλίες, ανοσοανεπάρκεια οφειλόμενη στην απλασία ή υποπλασία του θύμου αδένα, υπασβεστιαιμία λόγω του υποπαραθυροειδισμού και ανωμαλίες προσώπου (Yamagishi H. The 22q11.2 deletion syndrome. Keio J Med 2002, 51: 77-88). Ο DiGeorge περιέγραψε για πρώτη φορά το σύνδρομο αυτό το 1965, το 1978, ο Shprintzen παρουσίασε μια ομάδα ασθενών με λυκόστομα και προεξέχουσα μύτη. Μεταγενέστερα αποδείχτηκε ότι, και τα δύο αυτά σύνδρομα, είναι στην πραγματικότητα εκδηλώσεις ελλείμματος της χρωμοσωμικής περιοχής 22q11.2.
Επίπτωση
Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου εκτιμάται σε 1 /2.000-4.000 γεννήσεις στο γενικό πληθυσμό.
Αιτιολογία
Το σύνδρομο DiGeorge οφείλεται σε διαγραφή γενετικού υλικού του χρωμοσώματος 22, 22q11.2 (Driscoll DA, Sullivan KE. Di George Syndrome: A Chromosome 22q11.2 Deletion Syndrome. In: Primary immunodeficiency Disease. A molecular and genetic approach. 1st Edition. Edited by Hans D Ochs, C.I. Edvard Smith, Jennifer M Puck. Oxford University Press 1999, 198-206).
Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας
Πολλές από τις πιο συχνές ανατομικές δυσμορφίες που παρατηρούνται σε έμβρυα με σύνδρομο DiGeorge μπορούν και ανιχνεύονται μέσω υπερηχογραφίας, λόγω του πλήθους των συστημάτων και των οργάνων που εμπλέκονται. Μεταξύ αυτών, περιγράφονται οι ακόλουθες:
α) Συνήθη ευρήματα:
Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες
μικροκεφαλία
μικρογναθία
σχιστία προσώπου
Τράχηλος
αυξημένο πάχος αυχενικής διαφάνειας
Καρδιακές ατέλειες
τετραλογία Fallot
ανωμαλίες αορτικού τόξου
ελλείμματα μεσοκοιλιακού διαφράγματος
β) Περιστασιακά ευρήματα:
Διάφορα
σύνδρομο Pierre Robin
ανωμαλίες εγκεφάλου
κρυψορχία
υποσπανδίας
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση είναι ευμεγέθης επειδή εξαρτάται από το χαρακτηριστικό με το οποίο εκδηλώνεται το συνδρόμου. Γενικά η διαφορική διάγνωση πρέπει να συμπεριλαμβάνει τα παρακάτω:
Υπερηχογραφική διάγνωση
Τα περισσότερα έμβρυα με το σύνδρομο DiGeorge, ανιχνεύονται κυρίως λόγω της καρδιακής ατέλειας (τετραλογία Fallot ή ανωμαλίες αορτικού τόξου), οπότε απαιτείται αμνιοπαρακέντηση για αναζήτηση της συγκεκριμένης ανωμαλίας. Περιστασιακά το πάσχον έμβρυο, αναγνωρίζεται ως έχον και άλλες περισσότερο εμφανείς ανωμαλίες, όπως μικρογναθία και βραχέα μακρά οστά.
Κληρονομικότητα
Το σύνδρομο DiGeorge κληρονομείται με αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα από γονέα με ισορροπημένη μετάθεση και η πιθανότητα πάσχοντος εμβρύου είναι 50% σε όλες τις επόμενες γενιές. Μπορεί όμως να εμφανιστεί και ως σποραδική διαταραχή, de novo, που προκαλείται από το διάμεσο έλλειμμα γενετικού υλικού του χρωμοσώματος 22q11.2.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Η πρόγνωση εξαρτάται κυρίως από την βαρύτητα των καρδιακών αλλά και των συσχετιζόμενων ανωμαλιών. Ένα ποσοστό ασθενών που πάσχουν από το σύνδρομο, έχουν πλήρη έλλειψη Τ λεμφοκυττάρων και παρουσιάζουν το πλήρες σύνδρομο DiGeorge, που χαρακτηρίζεται από σοβαρή ανοσοανεπάρκεια και δυσμενή πρόγνωση. Ασθενείς με μειωμένο αριθμό Τ λεμφοκυττάρων παρουσιάζουν το μερικό σύνδρομο, το οποίο έχει γενικά ήπιες εκδηλώσεις πέρα από το καρδιολογικό πρόβλημα. Η ανοσολογική ανεπάρκεια και η υπασβεστιαιμία που προκαλούνται από την υποπλασία των παραθυροειδών αδένων, καθώς και οι σπασμοί λόγω υπασβεστιαιμίας, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται.
Περιγραφή και ορισμός
Το σύνδρομο Jacobsen (JS), χαρακτηρίζεται από έλλειμμα στο ακραίο τμήμα του μακρού βραχίονα του χρωμοσώματος 11, 11q2. Το σύνδρομο Jacobsen (JS), περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1973 και χαρακτηρίζεται από ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης η οποία συνεχίζει και μετά την γέννηση, ιδιάζουσα χαρακτηριστικά προσώπου (εξέχοντα μέτωπο, τριγωνοκεφαλία, ασυμμετρία, υπερτελορισμό, βλεφαρόπτωση, επίκανθο, ευρεία ρινική γέφυρα, μικρή μύτη, στόμα σχήματος V, μικρά χαμηλής θέσης αυτιά), θρομβοπενία. Άλλες συχνές ανωμαλίες, συμπεριλαμβάνουν ανωμαλίες της καρδιάς, των νεφρών, του σκελετικού συστήματος, του γαστρεντερικό σωλήνα, των γεννητικών οργάνων και του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ).
Επίπτωση
Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου εκτιμάται σε 1 /100.000 γεννήσεις στο γενικό πληθυσμό και η αναλογία άρρενα / θήλυ έμβρυα, 2 / 1.
Αιτιολογία
Το σύνδρομο Jacobsen (JS) οφείλεται σε διαγραφή γενετικού υλικού, στο ακραίο τμήμα του μακρού βραχίονα του χρωμοσώματος 11. Η χρωμοσωμική περιοχή 11q23 περιλαμβάνει 342 γονίδια, ενώ η ελάχιστη περιοχή για τον φαινότυπο του συνδρόμου είναι η 11q24.1, η οποία περιλαμβάνει 174 γονίδια. Κάποια γονίδια, αυτής της περιοχής, συνδέθηκαν με τα κλινικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου Jacobsen (JS).
Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας
Οι διάφορες ανατομικές δυσμορφίες που παρατηρούνται σε έμβρυα με σύνδρομο Jacobsen (JS) μπορούν και ανιχνεύονται μέσω υπερηχογραφίας, λόγω του πλήθους των συστημάτων και των οργάνων που εμπλέκονται. Μεταξύ αυτών, περιγράφονται οι ακόλουθες:
α) Συνήθη ευρήματα:
Κρανιοεγκεφαλικές ανωμαλίες
τριγωνοκεφαλία (τριγωνικού σχήματος μετωπιαία οστά, παρόμοια με εκείνα που απαντώνται σε ένα κρανίο σχήματος δίκην φράουλας)
μικροκεφαλία
υπερτελορισμός
εμβυθισμένη ρινική γέφυρα
μικρογναθία
διαμαρτίες διάπλασης των αυτιών
Καρδιακές ατέλειες
ελλείμματα διαφράγματος
Άκρα
συγκάμψεις των αρθρώσεων
Ανωμαλίες γεννητικών οργάνων
υποσπαδίας
κρυψορχία
Άλλα
υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη (IUGR)
β) Περιστασιακά ευρήματα:
Διάφορα
κοιλιομεγαλία
ολοπροσεγκεφαλία
αυχενική πάχυνση
σχιστία προσώπου
κλινοδακτυλία πέμπτου δακτύλου
ανωμαλίες νεφρών
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες καθώς και διάφορα σύνδρομα κρανιοσυνοστέωσης που παρουσιάζουν παρόμοια ευρήματα.
Α) Χρωμοσωμικές ανωμαλίες:
Β) Σύνδρομα κρανιοσυνοστέωσης:
Υπερηχογραφική διάγνωση
Υπερηχογραφικά ευρήματα που αποδόθηκαν στο σύνδρομο αυτό, ανευρέθηκαν στις 29 εβδομάδες κύησης και περιλαμβάνουν εμβρυϊκή υδρονέφρωση, τριγωνοκεφαλία, υποτελορισμό, μικρογναθία, βραχύ μηριαίο οστό και υδράμνιο. Ένας προγενέστερος έλεγχος στις 20 εβδομάδες αποκάλυψε μόνο ήπια διάταση νεφρικής πυέλου, τα άλλα ευρήματα δεν ήταν ανιχνεύσιμα μέχρι το τρίτο τρίμηνο.
Άλλες αναφορές περιγράφουν ένα πάσχον έμβρυο 20 εβδομάδων, το οποίο διαγνώσθηκε λόγω αυξημένου πάχους αυχενικής πτυχής, εξαιτίας του οποίου διενεργήθηκε αμνιοπαρακέντηση. Κάποια άλλα έμβρυα με αυτό το σύνδρομο, περιγράφηκαν υπερηχογραφικά ως έχοντα κοιλιομεγαλία στις 18 εβδομάδες, σχιστία προσώπου και υδρονέφρωση, στις 20 εβδομάδες, βραχύ βραχιόνιο και μηριαίο οστό, στις 20 εβδομάδες.
Κληρονομικότητα
Το σύνδρομο Jacobsen (JS) οφείλεται σε μερική διαγραφή στο μακρύ βραχίονα του χρωμοσώματος 11. Το μέγεθος της διαγραφής κυμαίνεται από 7 έως 20 Mb, και εκτείνεται από την χρωμοσωμική περιοχή 11q23.3 προς το τελομερές. Η διαγραφή μπορεί να σποραδική και να προκύψει de novo (στο 85% των ατόμων) ή να οφείλεται σε μια μη ισορροπημένη μετάθεσης που είναι de novo ή κληρονομείται ως αποτέλεσμα μιας ισορροπημένης μετάθεσης σε ένα γονέα. Η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί με μοριακό καρυότυπο.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Η πρόγνωση εξαρτάται από τις υπάρχουσες ανατομικές ανωμαλίες. Τα έμβρυα με βαριές καρδιακές ατέλειες μπορεί να μην επιζήσουν σε ποσοστό 20% και πεθαίνουν κατά την διάρκεια των δύο πρώτων χρόνων της ζωής τους. Τα υπόλοιπα έμβρυα έχουν ήπια προς βαριά διανοητική υστέρηση και υποτονία, η οποία σχετίζεται με το μέγεθος της χρωμοσωμικής διαγραφής. Το προσδόκιμο επιβίωσης για τα επιζώντα έμβρυα είναι άγνωστο.
Περιγραφή και ορισμός
Το σύνδρομο "κλάματος γαλής", Cri du Chat (CdCS), χαρακτηρίζεται από κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, ύδρωπα.
Επίπτωση
Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου εκτιμάται σε 1 / 50.000 γεννήσεις. Οι ασθενείς με αυτό το σύνδρομο, αποτελούν περίπου το 1% των ασθενών με βαριά νοητική υστέρηση (Niebuhr E. The cri du chat syndrome: epidemiology, cytogenetics and clinical features. Hum Genet 1978, 44:227-275).
Αιτιολογία
Το σύνδρομο Cri du Chat (CdCS) οφείλεται σε διαγραφή γενετικού υλικού (Van Buggenhout GJ, Pijkels E, Holvoet M, Schaap C, Hamel BC, Fryns JP. Cri-du-chat syndrome: changing phenotype in older patients. Am J Med Genet 2000, 90: 203-15) στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 5 (5p-). Η διαγραφή μπορεί να κυμαίνεται σε μέγεθος, από 5 έως 40 Mb και να περιλαμβάνει το σύνολο p του βραχύ σκέλους ή απλά την περιοχή, 5p15. Δυνητικά υπεύθυνα γονίδια, για αυτόν τον κλινικό φαινότυπο, είναι: CTNND2, SEMA5A, TERT, SRD5A1, και TPPP.
Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας
Πολλές από τις πιο συχνές ανατομικές δυσμορφίες που παρατηρούνται σε έμβρυα με σύνδρομο Cri du Chat (CdCS) μπορούν και ανιχνεύονται μέσω υπερηχογραφίας, λόγω του πλήθους των συστημάτων και των οργάνων που εμπλέκονται. Μεταξύ αυτών, περιγράφονται οι ακόλουθες:
Κεντρικό νευρικό σύστημα
εγκεφαλοκήλη
παρεγκεφαλιδική ανωμαλία
κοιλιομεγαλία
Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες
μικροκεφαλία
ασυμμετρία προσώπου
χαμηλή πρόσφυση αυτιών
υποπλασία ρινικού οστού
πλατιά βάση μύτης
μικρογναθία
υπερτελορισμός
Τράχηλος
αυξημένο πάχος αυχενικής διαφάνειας
κυστικό ύγρωμα
Καρδιακές ατέλειες
μεγαλοκαρδία
Διάφορα
ύδρωπας
υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη (IUGR)
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες με παρόμοια συμπτώματα, όπως:
Υπερηχογραφική διάγνωση
Το σύνδρομο του "κλάματος της γαλής" αναγνωρίστηκε προγεννητικά στο πρώτο τρίμηνο της κύησης, από το αυξημένο πάχος της αυχενικής διαφάνειας και το έλλειμμα της καρδιάς. Στο δεύτερο τρίμηνο, αναγνωρίστηκε λόγω πολλαπλών συγγενών ανωμαλιών, συμπεριλαμβανομένης της εγκεφαλοκήλης, των ανωμαλιών του οπίσθιου εγκεφαλικού βόθρου, της υδροκεφαλίας, της μικρογναθίας, των κυστικών υγρωμάτων, των υπεζωκοτικών συλλογών και των καρδιακών ανωμαλιών που ανιχνεύονται στις 18 εβδομάδες της κύησης. Στο τρίτο τρίμηνο οι διαγνωσμένες δυσμορφίες συμπεριλαμβάνουν την ασυμμετρία του κρανίου, την μικροκεφαλία, τον υπερτελορισμό, τον ύδρωπα, τον ασκίτη.
Κληρονομικότητα
Οι περισσότερες περιπτώσεις του συνδρόμου Cri du Chat (CdCS) είναι σποραδικές. Στους περισσότερους ασθενείς, 85%, το σύνδρομο οφείλεται σε de novo απώλεια, και μόνο στο 15%, η εμφάνιση του συνδρόμου είναι κληρονομική. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, (90%), κληρονομικής εμφάνισης του συνδρόμου, ενοχοποιείται ισοζυγισμένη μετάθεση σε έναν γονέα, ενώ στο 5%, σε αναστροφή του χρωμοσώματος 5. Το 80%, των de novo διαγραφών, είναι πατρικής προέλευσης, ενώ η ηλικία της μητέρας δεν φαίνεται να σχετίζεται με την εμφάνιση του συνδρόμου.
Ο κίνδυνος επανεμφάνισης του συνδρόμου στην οικογένεια, εξαρτάται από το μηχανισμό διαγραφής. De novo διαγραφές και de novo μεταθέσεις, θεωρούνται απίθανο να επαναληφθούν.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Το σύνδρομο "κλάματος γαλής", Cri du Chat (CdCS), χαρακτηρίζεται από υψίτονο κλάμα, παρόμοιο με εκείνο της γαλής. Τα προσβεβλημένα άτομα πέρα από τις κρανιοπροσωπικές δυσμορφίες, παρουσιάζουν σημαντικού βαθμού νοητική υστέρηση, σοβαρή ψυχοκινητική καθυστέρηση (αδυναμία ομιλίας, ελέγχου ούρησης και αφόδευσης), υποτονία (έλλειψη αυτοσυντήρησης, αδυναμία βάδισης). Η απώλεια του γενετικού υλικού (5p-) επιτρέπει την μακροχρόνια επιβίωση, μέχρι τα 47 χρόνια, γιατί δεν συνδέεται με βαριές οργανικές βλάβες (συγγενείς καρδιοπάθειες κλπ).
Περιγραφή και ορισμός
Το σύνδρομο Wolf-Hirschhorn (WHS) αποτελεί μια αναπτυξιακή διαταραχή που χαρακτηρίζεται από κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη (IUGR) που συνεχίζει και μετά την γέννηση, καρδιακές ατέλειες και υποσπαδία.
Επίπτωση
Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου εκτιμάται σε 1 / 50.000 γεννήσεις, με μια αναλογία προσβολής θήλεα / άρρενα έμβρυα, 2/1.
Αιτιολογία
Το σύνδρομο Wolf-Hisrchhorn (WHS) οφείλεται σε έλλειμμα γενετικού υλικού στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 4 (4p16.3). Δυνητικά υπεύθυνα γονίδια, για αυτόν τον κλινικό φαινότυπο, είναι: το LEMT1 και το WHSC1, η ακριβής λειτουργία των οποίων δεν έχει πλήρως κατανοηθεί.
Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας
Πολλές από τις πιο συχνές ανατομικές δυσμορφίες που παρατηρούνται σε έμβρυα με σύνδρομο Wolf-Hisrchhorn (WHS) μπορούν και ανιχνεύονται μέσω υπερηχογραφίας, λόγω του πλήθους των συστημάτων και των οργάνων που εμπλέκονται. Μεταξύ αυτών, περιγράφονται οι ακόλουθες:
Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες
μικροκεφαλία
κρανιακή ασυμμετρία
αγενεσία του μεσολοβίου
μικρογναθία
υπερτελορισμός (εμφάνιση μετώπου, δίκην "κράνους Έλληνα πολεμιστή")
λαγώχειλο
λυκόστομα
Καρδιακές ατέλειες
ελλείμματα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος
Διάφορα
διαφραγματοκήλη
υποσπαδίας
κρυψορχία
στρεβλοποδία
βαριά υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη (IUGR)
Περιστασιακά ευρήματα
εκστροφή ουροδόχου κύστης / ανωμαλίες νεφρών
κύστη Dandy – Walker
πολυδακτυλία
περικοιλιακές κυστικές ανωμαλίες εγκεφάλου
Διαφορική διάγνωση
Πολλαπλές ανατομικές ανωμαλίες, συμπεριλαμβανομένης της ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης (IUGR) και της διαφραγματοκήλης, μπορούν επίσης να εμφανισθούν στα παρακάτω σύνδρομα και καταστάσεις:
Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει επίσης να συμπεριλαμβάνει πολλά σύνδρομα που παρουσιάζουν ανεπαρκή ανάπτυξη, νοητική υστέρηση, ή /και δυσμορφίες προσώπου όπως:
Υπερηχογραφική διάγνωση
Υπερηχογραφική διάγνωση του συνδρόμου Wolf-Hisrchhorn, προγεννητικά (WHS) ετέθει ήδη από τη 16η εβδομάδα της κύησης. Στην βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές αναφορές ευρημάτων προγεννητικού ελέγχου που συνδέονται με αυτό το σύνδρομο, με συνηθέστερα τα ευρήματα της υπολειπόμενης ενδομήτριας αύξησης (IUGR), της σχιστίας του προσώπου, του υποσπαδία και της διαφραγματοκήλης (De Keersmaecker B, Albert M, Hillion Y, Ville Y: Prenatal diagnosis of brain abnormalities in Wolf-Hisrchhorn (4p-) syndrome. Prenat Diagn 22:366-370, 2002, Sase M, Hasegawa K, Honda R, et al: Ultrasonographic finding of facial dysmorphism in Wolf-Hisrchhorn syndrome. Am J Perinatol 22:99-102, 2005 and Boog G, Le Vaillant C, Collet M, et al: Prenatal sonographic patterns in six cases of Wolf-Hisrchhorn (4p-) syndrome. Fetal Diagn Ther 19:421-430,2004). Η Beryl Benacerraf περιγράφει μία περίπτωση αυτού του συνδρόμου στις 18 εβδομάδες (μέσω προγενέστερης υπερηχογραφίας) στην οποία το έμβρυο παρουσίαζε βιομετρικές τιμές σωματικού μεγέθους ηλικίας κύησης 16 εβδομάδων καθώς και μικρογναθία, υπερτελορισμό, μια καρδιακή ανωμαλία, κύστη dandy-Walker στον οπίσθιο εγκεφαλικό βόθρο και πολυδακτυλία. Η διάγνωση επιβεβαιώθηκε με την εξέταση του μοριακού καρυότυπου, η οποία ζητήθηκε λόγω της παρουσίας αυτών των ευρημάτων (Beryl Benacerraf: Harvard Medical School. Ultrasound of Fetal Syndromes, edition Utopia 471-476, 2009).
Κληρονομικότητα
Οι περισσότερες περιπτώσεις του συνδρόμου Wolf-Hisrchhorn (WHS) είναι σποραδικές, ωστόσο μια μη-ισοζυγισμένη μετάθεση μπορεί να κληρονομηθεί από έναν γονέα με μια ισορροπημένη ανακατάταξη. Προγεννητικά ο έλεγχος είναι εφικτός, όταν έχει ήδη εντοπιστεί στον ένα γονέα μια ανακατάταξη στο χρωμόσωμα 4p16.3.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Τα προσβεβλημένα άτομα παρουσιάζουν σημαντικού βαθμού νοητική υστέρηση, σοβαρή ψυχοκινητική καθυστέρηση, επιληπτικές κρίσεις και υποτονία με υποανάπτυξη των μυών που προκαλεί δυσκολίες στην σίτιση. Λιγότεροι από το 50% περπατούν με ή χωρίς υποστήριξη, μεταξύ 2 και 12 ετών. Η νοητική υστέρηση ποικίλει σε σοβαρότητα, η ομιλία περιορίζεται σε άναρθρους δισύλλαβους ήχους, εκτός από λίγους ασθενείς που καταφέρνουν να διατυπώσουν απλές προτάσεις. Διάφοροι τύποι επιληπτικών κρίσεων παρατηρούνται στο 95% των ασθενών, από την νεογνική περίοδο μέχρι την ηλικία των 3 ετών ως αποτέλεσμα πυρετού. Το 50% από αυτές σταματούν στην παιδική ηλικία. Ελλείμματα στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 4, (4p16.3) άνω των 3 Mb, σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιακών ανωμαλιών και λυκοστόματος.
Περιγραφή και ορισμός
Το σύνδρομο/ακολουθία της αμνιακής ταινίας (Amniotic Band Sequence/Syndrome) είναι σπάνια νόσος που χαρακτηρίζεται από μια καταστρεπτική εμβρυϊκή διαδικασία η οποία είναι ασύμμετρη και εκκινείται από την ρήξη του αμνίου. Στη συνέχεια, το έμβρυο καθίσταται προσκολλημένο, περιτυλιγμένο και δεμένο από ινώδεις μεσοβλαστικές ταινίες με αποτέλεσμα συγγενείς ανωμαλίες μεταβλητής εκφραστικότητας. Οι δυσμορφίες μπορεί να ποικίλουν από την μεμονωμένη ατέλεια ενός δακτύλου έως την θανατηφόρο κρανιόσχιση ή την θωρακοκοιλιακή εκσπλάγχνωση. 1 - 3
Τα εξαιρετικά μεταβλητά κλινικά χαρακτηριστικά των προσβεβλημένων εμβρύων και η ασυνήθιστη φύση αυτού του συνόλου των ευρημάτων σε συνδυασμό με την τρέχουσα έλλειψη κατανόησης της αιτιοπαθογένειας ανάγκασαν τους ερευνητές να χρησιμοποιήσουν 34 διαφορετικούς όρους για να περιγράψουν το σύνδρομο/ακολουθία της αμνιακής ταινίας. 4 - 7 Μερικοί από τους όρους που χρησιμοποιούνται είναι οι παρακάτω:
Ωστόσο, δεν έχει εξακριβωθεί εάν το LBWC και το ABS αντιπροσωπεύουν μία κατάσταση ή δύο διαφορετικές διαταραχές. 8 , 9
Επιδημιολογικά στοιχεία
Tο ABS είναι μια σποραδική νόσος με αναφερόμενη επίπτωση περίπου σε 1/1.200-15.000 γεννήσεις. 10 , 11
Αιτιοπαθογένεια
Η αιτιολογία του ABS παραμένει άγνωστη καθώς μέχρι σήμερα δεν έχει περιγραφεί επακριβώς ο παθογενετικός μηχανισμός ο οποίος δικαιολογεί την ανάπτυξη του. 12 , 13 Ωστόσο, υπάρχουν διάφορες βιβλιογραφικές αναφορές που υπαινίσσονται συσχέτιση με τον τραυματισμό της εγκύου, 14 τα ενδομήτρια αντισυλληπτικά σπειράματα όταν αφαιρούνται για να συνεχιστεί η κύηση και η παρακέντηση του αμνίου κατά την αμνιοπαρακέντηση 15 - 17 που ωστόσο αμφισβητείται από ορισμένους. 18
Στο παρελθόν τρείς θεωρίες προτάθηκαν για να εξηγήσουν την εκδήλωση του ABS: α) η ενδογενής θεωρία που υποστηρίζει την ύπαρξη λάθους στην ανάπτυξη του συνδετικού ιστού, β) η εξωγενής που υπαινίσσεται την ρήξη του αμνίου 19 , 20 και γ) η τρίτη θεωρία που προτάθηκε από τον Streeter η οποία επικεντρώνεται σε μια ανωμαλία στον βλαστικό δίσκο με αποτέλεσμα τελικές δομικές δυσμορφίες. 18 Η εξωγενής θεωρία προτάθηκε για πρώτη φορά από τον Torpin, ο οποίος βασίστηκε σε μια αναδρομική μελέτη που αφορούσε 400 περιπτώσεις εμβρύων με ABS. Με βάση τις παρατηρήσεις του Torpin συμβαίνει ρήξη στο άμνιο ενώ το χόριο παραμένει άθικτο. Η δημιουργία ολιγάμνιου είναι το αποτέλεσμα της απώλειας αμνιακού υγρού διαμέσου του διαπερατού χορίου. Στη συνέχεια το έμβρυο περνά μέσα από το ερρηγμένο άμνιο, παγιδεύεται στο χοριακό κολλώδες μεσόδερμα με αποτέλεσμα την περίσφιξη, την διάσπαση, τον ακρωτηριασμό ή τον τραυματισμό του δέρματος με συνέπεια σοβαρές κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες ή καταστρεπτικές θωρακοκοιλιακές εκσπλαχνώσεις. 21 , 1 , 2
Το ABS λαμβάνει χώρα από την 6η-18η εβδομάδα της κύησης και οδηγεί σε ένα ευρύ φάσμα ανωμαλιών η σοβαρότητα των οποίων εξαρτάται από τον χρόνο ρήξης των αμνιακών υμένων. Αν αυτό συμβεί κατά τη διάρκεια των πρώτων 45 ημερών της κύησης (6η εβδομάδα) καταλήγει σε σοβαρές κρανιοπροσωπικές και θωρακοκοιλιακές διαδικασίες μαζί με ανωμαλίες των άκρων (συνδακτυλία, πολυδακτυλία). Ωστόσο, αν οι ινώδεις αμνιακές ταινίες εμφανιστούν μετά την 12η εβδομάδα της κύησης καταλήγουν σε περισφίξεις, παραμορφώσεις ή ακρωτηριασμούς. 1 , 5 , 22 Επιπρόσθετα το ολιγάμνιο που παρατηρείται ορισμένες φορές ευνοεί την δημιουργία στρεβλοποδίας. 23 Ο Lockwood και οι συνεργάτες του αμφισβήτησαν τα παραπάνω επειδή δεν μπορούσαν να εξηγήσουν την παρουσία δυσπλασίας στα σπλαχνικά όργανα σε κυήσεις με φυσιολογικούς και άρρηκτους υμένες. Κατ' αυτούς ο αγγειακός παράγων, ειδικά η αιμορραγία, ήταν το κύριο παθογόνο ερέθισμα εκκίνησης της διαδικασίας ενώ οι ινώδεις αμνιακές ταινίες ένα καθυστερημένο γεγονός αποκατάστασης ελάχιστης ή μηδενικής παθογενετικής σημασίας. 24
Μεταγενέστερες μελέτες σε αρουραίους στους οποίους αναπαρήγαγαν τα χαρακτηριστικά του ABS με την χρήση ενέσιμων αγγειοδραστικών διαλυμάτων χωρίς να προκαλέσουν ρήξη του αμνιοθυλάκιου διαπίστωσαν πως η προκληθείσα συνοδός αιμορραγία ήταν προγενέστερη των παραμορφώσεων και οφειλόταν στην ρήξη των επιφανειακών αγγείων του εμβρύου. 25 , 26
Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας
Οι ανατομικές ανωμαλίες που δύναται να ανιχνευτούν μέσω υπερηχογραφίας ποικίλλουν ανάλογα με την θέση ή τις θέσεις με τις οποίες έρχεται σε επαφή η αμνιακή ταινία με το προσβάλλων έμβρυο και συμπεριλαμβάνουν:
Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες
ακρανία
εγκεφαλοκήλη
ανεγκεφαλία
χειλεοσχιστία
μικρογναθία
Ανωμαλίες πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος
γαστρόσχιση
ομφαλοκήλη
Ανωμαλίες μελών
ασύμμετρη περίσφιξη άκρων/δακτύλων
ακρωτηριασμοί άκρων/δακτύλων
στρεβλοποδία
στρεβλοχειρία
συνδακτυλία
Υπερηχογραφική διάγνωση
Επειδή τα υπερηχογραφικά ευρήματα του ABS περικλείουν ένα εκτεταμένο φάσμα εμβρυϊκών ανωμαλιών συχνά είναι δύσκολο να τεθεί οριστική διάγνωση εκτός και εάν είναι παρούσες δύο ή περισσότερες χαρακτηριστικές ανωμαλίες του συνδρόμου στο ίδιο έμβρυο, για παράδειγμα κρανιοπροσωπική ανωμαλία + ανωμαλία άκρου. Το χαρακτηριστικότερο παθογνωμονικό εύρημα με το οποίο μπορεί να τεθεί ασφαλώς η διάγνωση είναι η απεικόνιση αμνιακής ταινίας σε άμεση επαφή με τα εμβρυϊκά μέλη τα οποία εμφανίζουν σημαντικό περιορισμό στην κίνησή τους. 27 , 28 Ο περιορισμός στην κίνηση της κεφαλής, το ολιγοϋδράμνιο και το ακρωτηριασμένο άκρο ήταν καθοριστικά σημεία υπερηχογραφικής διάγνωσης σε κάποιες μελέτες.29 - 31 Οι δακτυλιοειδείς περισφίξεις άκρων/δακτύλων πολλές φορές είναι δύσκολο να απεικονιστούν υπερηχογραφικά και η διαταραχή μπορεί να διαφύγει της προσοχής μέχρι τον τοκετό. Σε άλλες περιπτώσεις, η χρήση της διακολπικής υπερηχογραφίας μπορεί να απεικονίσει δεμένες ή προσκολλημένες αμνιακές ταινίες στο έμβρυο, επιβεβαιώνοντας ως εκ τούτου την διάγνωση.
Τα συνήθη υπερηχογραφικά ευρήματα συμπεριλαμβάνουν δακτυλιοειδείς περισφίξεις άκρων/δακτύλων, διογκώσεις στο πιο απομακρυσμένο σημείο των άκρων έως το σημείο περίσφιξης, ακρωτηριασμούς δακτύλων στα χέρια ή τα πόδια, ασύμμετρο πρόσωπο, χειλεοσχιστίες προσώπου, εγκεφαλοκήλη, ακρανία, ανεγκεφαλία, ραιβοϊπποποδία, στρεβλοχειρία και ψευδοσυνδακτυλία, ασύμμετρη μικροφθαλμία, μεταπλασία κερατοειδούς, ετερόπλευρο χοριοαμφιβληστροειδικό έλλειμμα. 32 - 35
Διαφορική διάγνωση
Το ABS μπορεί να μιμηθεί πρακτικά οποιαδήποτε γενετικό σύνδρομο ασύμμετρης εμβρυϊκής ανωμαλίας. Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει:
Παράγοντες κινδύνου
Μια μελέτη που διεξήχθη στην Λατινική Αμερική και αφορούσε συγγενείς δυσμορφίες έδειξε πληθώρα περιπτώσεων ABS σε πληθυσμούς που διαβιούσαν σε υψηλό υψόμετρο. 33 Ενδεχομένως η προερχόμενη υποξία από το μεγάλο υψόμετρο θα μπορούσε να εμπλέκεται στην αιτιοπαθογένεση ορισμένων περιπτώσεων ακολουθίας ADAM ή και άλλων συναφών ανωμαλιών. 36 Ο Orioli και οι συνεργάτες του ανέφεραν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ABS σε πληθυσμό που ζούσε σε υψηλό υψόμετρο, σε πρωτότοκες, σε έγκυες γυναίκες με ιστορικό εμπύρετου νοσήματος και σε γυναίκες με ιστορικό κολπικής αιμορραγίας κατά το πρώτο τρίμηνο. 11
Τα αποτελέσματα μιας άλλης μελέτης υποστήριξαν την οικογενή εμφάνιση της νόσου. Ο κίνδυνος ακολουθίας ADAM ήταν 42,8 και 50,8 φορές υψηλότερος από τον κίνδυνο στον γενικό πληθυσμό μεταξύ συγγενών πρώτου και δευτέρου βαθμού, αντίστοιχα. 37
Το κάπνισμα τσιγάρων στην αρχή της κύησης που είναι αγγειοσυσπαστικό μέσο σχετίζεται με γαστρόσχιση η οποία θεωρείται ότι οφείλεται σε αγγειακή διαταραχή των μεσεντέριων αγγείων. 38 , 39 Κάποιες μελέτες συνέδεσαν την χρήση παρακεταμόλης (acetaminophen) ή τσιγάρου και ασπιρίνης στο πρώτο τρίμηνο της κύησης με αυξημένο κίνδυνο ακολουθίας ρήξης αμνίου (ARS). 40 , 41
Συσχετισμός με χρωμοσωμικές ανωμαλίες
Το σύνδρομο αμνιακής ταινίας δεν συσχετίζεται με χρωμοσωμικές ανωμαλίες.
Πρόγνωση
Η έκβαση της ζωής του εμβρύου εξαρτάται από την βαρύτητα της βλάβης αλλά και από την περιοχή και την έκταση της προσβαλλόμενης περιοχής η οποία μπορεί να ποικίλει από μια μικρή ανωμαλία ή έναν ακρωτηριασμό δακτύλου έως μια θανατηφόρο κατάσταση με πλήρη διαχωρισμό κρανίου ή προσθίου κοιλιακού τοιχώματος. Ως εκ τούτου η πρόγνωση μπορεί να είναι από πολύ καλή έως πολύ κακή. Στην βιβλιογραφία υπάρχουν δύο μεμονωμένες αναφορές περιπτώσεων που περιγράφουν ενδομήτρια λύση αμνιακών ταινιών γύρω από το προσβεβλημένο μέρος με αποκατάσταση της κυκλοφορίας που κατέληξε σε διάσωση του εμβρυϊκού μέλους. 42 Πρόσφατα αναφέρθηκαν ενδομήτριες λύσεις αμνιακών ταινιών με φωτοσκοπική χειρουργική Layser σε περισφιγμένα εμβρυϊκά μέλη με ευεργετικά αποτελέσματα. 43 Ο συνδυασμός χειρουργικής εξαίρεσης και πλαστικής αποκατάστασης σε παιδιά με συγγενή δακτυλιοειδή περίσφιξη (CCR) είχε καλά αποτελέσματα στο 73,6% των περιπτώσεων. 44
Στρατηγική διαχείρισης
Η εντόπιση ινώδους αμνιακής ταινίας που συνδέεται με έμβρυο που φέρει χαρακτηριστικές δυσμορφίες ή και περιορισμό των κινήσεων του αποτελεί το χρυσό πρότυπο διάγνωσης του ABS. Η παρουσία αμνιακής ταινίας εντός κοιλότητας του αμνίου χωρίς την παρουσία δυσμορφιών στο έμβρυο δεν δικαιολογεί τη διάγνωση του ABS. 45
Η Guzmán-Huerta και οι συνεργάτες της ομαδοποίησαν τις διαφορετικές φαινοτυπικές εκφράσεις του συνδρόμου/ακολουθία αμνιακής ταινίας μια και η καταστρεπτική αυτή διαδικασία μπορεί να προκαλέσει ένα ευρύ φάσμα δυσμορφιών που κυμαίνονται από τις απλές ταινίες περίσφιξης έως τις μείζονες κρανιοπροσωπικές και σπλαχνικές ανωμαλίες. Αυτή η ομαδοποίηση αποτελεί ένα χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο, επειδή η πλειοψηφία των εμβρύων αυτών εμφανίζει κάποιο φαινότυπο που ταιριάζει σε μία από τις παρακάτω ομάδες:
Η διάγνωση του συνδρόμου είναι σημαντική για την παροχή συμβουλευτικής και τη στρατηγική διαχείρισης της παρούσας κατάστασης. Οι δυσμορφίες που παρατηρούνται μπορούν να μιμηθούν ορισμένα γενετικά σύνδρομα, επομένως, η ακριβής διάγνωση είναι υψίστης σημασίας για το ζεύγος σχετικά με τον χαμηλό κίνδυνο επανεμφάνισης σε μελλοντικές κυήσεις. Η διακοπή της κύησης πρέπει να προσφέρεται στις σοβαρές μορφές του συνδρόμου. Μη φυσιολογική, πλην παρούσα, ροή αίματος στο έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα ενός περισφιγμένου μέλους μπορεί κάλλιστα να αναγνωρίσει τις κατάλληλες περιπτώσεις για ενδομητρική λύση της ταινίας περίσφιξης. 47
Περιγραφή και ορισμός
Τα έμβρυα των διαβητικών εγκύων γυναικών προδιαθέτουν σε μακροσωμία και διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη συγγενών ανωμαλιών, ιδίως αν ο μητρικός διαβήτης ήταν αρρύθμιστος κατά την διάρκεια της οργανογένεσης στο πρώτο τρίμηνο.
Παθογένεια συγγενών ανωμαλιών
Ο ακριβής μηχανισμός που οδηγεί τον σακχαρώδη διαβήτη σε μια αυξανόμενη επίπτωση για συγγενείς ανωμαλίες στο έμβρυο, δεν είναι απόλυτα γνωστός. Με βάση ερευνητικά δεδομένα ενοχοποιήθηκε η υπεργλυκαιμία, η υπογλυκαιμία, η κετο-οξέωση, η υποξία, τα αυξημένα επίπεδα σωματομεδίνης (Green MF. Diabetic Embryopathy. In " Human Teratogens: Environmental Factors Which Cause Birth Defects". Educational Program sponsored by Embryology. Teratology Unit of Children's Service. Massachusetts General Hospital and Dept of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston MA, April 29-May 1, 1991). Οι Reece και συν. το 1985, χρησιμοποίησαν ως μοντέλο σε καλλιεργητικό υλικό έμβρυο αρουραίου μετά την εμφύτευση, ώστε να διερευνηθούν τα αποτελέσματα υπεργλυκαιμίας στην εξέλιξη της εμβρυϊκής δόμησης και κατέληξαν στο συμπέρασμα πως οι εμβρυϊκές ανωμαλίες ήταν δοσοεξαρτώμενες. Για επίπεδα γλυκόζης διπλάσια του φυσιολογικού, το ποσοστό ανωμαλιών ήταν 20%, για τριπλάσια, το ποσοστό ανωμαλιών έφθανε το 50% και για εξαπλάσια επίπεδα γλυκόζης, η συχνότητα των ανωμαλιών πλησίαζε το 100% (Reece E, Pinter E, Leranth C, et al. Ultra-structural analysis of malformations of the embryonic neural axis induced by in vitro hyperglycemic conditions. Teratology 1985; 32: 363-373). Κατά τους ίδιους ερευνητές, το διάστημα της εμβρυοπάθειας λόγω υπεργλυκαιμίας, συνυπήρχε και ανεπάρκεια λεκιθικού ασκού που αποτελούσε την πρωταρχική εντόπιση των μεταβολικών ανωμαλιών, ενώ οι εμβρυϊκές ανωμαλίες συνέβαιναν δευτεροπαθώς. Η ινσουλίνη, είτε της μητέρας, είτε η εξωγενώς χορηγούμενη δεν θεωρήθηκε ως αιτία δημιουργίας εμβρυϊκών ανωμαλιών, επειδή δεν διέρχεται τον πλακούντα και δεν παράγεται μέχρι την οργανογένεση (Becerra J, Khoury M, Cordero J, Erickson J. Diabetes mellitus during pregnancy and the risk for specific birth defects: a population based case - control study. Pediatrics 85 : 1, 1990).
Διαβητική εμβρυοπάθεια
Πολλοί ερευνητές απέδειξαν την συσχέτιση μεταξύ συγγενών ανωμαλιών και υψηλών επιπέδων γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbΑΙc), στο τέλος του πρώτου τριμήνου. Οι περισσότεροι από αυτούς χρησιμοποίησαν ως δείκτες ελέγχου γλυκόζης τα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbΑΙc) πρώτου τριμήνου την περίοδο της οργανογένεσης. Ως γνωστόν η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbΑΙc) αντανακλά τα μέσα επίπεδα γλυκόζης των προηγούμενων 6 με 8 εβδομάδων και φυσιολογικά αντιστοιχεί στο 4-6% της ολικής αιμοσφαιρίνης. Η μελέτη των Miller και συν. το 1981, κατέδειξε επίπτωση της τάξης 22%, για συγγενείς ανωμαλίες στα νήπια διαβητικών μητέρων όταν η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbΑΙc) ήταν μεγαλύτερη από 8,5%, και επίπτωση της τάξης 3%, όταν ήταν λιγότερη από 8,5% (Miller Ε, Hare JW, CΙoherty JΡ, et al. Eleνated maternal hemoglobin AΙc in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. Ν Engl J Med 1981;304:1331).
Οι Schaefer και συν. το 1997, προσδιόρισαν τον κίνδυνο διαβητικής εμβρυοπάθειας στηριζόμενοι στα επίπεδα υπεργλυκαιμίας εγκύων με διαβήτη κύησης. Ποσοστό 2,9% των γεννημένων νηπίων τους είχε μια ή περισσότερες μεγάλες συγγενείς ανωμαλίες, ενώ ποσοστό 2,4% από αυτά είχε μικρές μόνο συγγενείς ανωμαλίες (Schaefer UM, Songster G, Xiang Α, et al. Congenital malformations in offspring of women with hyperglycemia first detected during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1165-1171). Στη μελέτη αυτή, αξιόπιστος δείκτης διαβητικής εμβρυοπάθειας θεωρήθηκε το ανώτατο επίπεδο της γλυκόζης ορού νηστείας κατά την διάγνωση, και οι έγκυες γυναίκες κατηγοριοποιήθηκαν σε υποομάδες με βάση το σάκχαρό τους. Η επίπτωση της εμβρυοπάθειας για μεγάλες συγγενείς ανωμαλίες ήταν:
Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας
Η εμβρυϊκή υπερανάπτυξη είναι το πλέον σύνηθες εύρημα στο υπερηχογράφημα, με την βιομετρία να καταδεικνύει την επιτάχυνση της σωματικής ανάπτυξης μέχρι το τέλος του δεύτερου τριμήνου. Οι εμβρυϊκές ανωμαλίες που συσχετίζονται με μητρικό διαβήτη συμπεριλαμβάνονται στα παρακάτω:
Κεντρικό νευρικό σύστημα
ανεγκεφαλία
ολοπροσεγκεφαλία
δισχιδής ράχη
σύνδρομο ουραίας υποστροφής (αγενεσία ιερού οστού)
Καρδιά
τετραλογία Fallot
μεσοκοιλιακά ελλείμματα
μετάθεση μεγάλων αγγείων
μυοκαρδιοπάθεια
αορτική στένωση
Νεφροί
υδρονέφρωση
νεφρική υποπλασία μονόπλευρη / αμφίπλευρη
Άλλα
μακροσωμία
υδράμνιο
Υπερηχογραφική διάγνωση
Σε έγκυες γυναίκες που δεν είχαν καλό γλυκαιμικό δείκτη την περίοδο της οργανογένεσης είναι δυνατόν να διαγνωστούν σοβαρές κατασκευαστικές ανωμαλίες (ανεγκεφαλία, ελλείμματα νωτιαίου σωλήνα) νωρίς στην κύηση, συχνά έως το τέλος πρώτου τριμήνου. Ωστόσο, η δέκατη όγδοη έως την εικοστή εβδομάδα της κύησης θεωρείται ο πλέον κατάλληλος χρόνος στην εκτίμηση του εμβρύου της διαβητικής εγκύου, η οποία συμπεριλαμβάνει την εξέταση των νεφρών, της καρδιάς, του εγκεφάλου, της σπονδυλικής στήλης και των άκρων.
Η διάγνωση της μακροσωμίας του εμβρύου ανιχνεύεται προς το τέλος του δευτέρου, ή και στο τρίτο τρίμηνο, χρησιμοποιώντας την βιομετρία του εμβρύου που μπορεί να καταδείξει την σαφή αύξηση της περιμέτρου κεφαλής, της περιμέτρου κοιλιάς και της πάχυνσης της ηχογενούς λωρίδας λίπους, πέριξ της κοιλιάς και της κεφαλής. Αυτή η λωρίδα μαλακού ιστού ή και λίπους, καμιά φορά λανθασμένα, μπορεί να εκληφθεί ως οίδημα δέρματος. Το υδράμνιο που συχνά συνδέεται με διαβήτη εκδηλώνεται στο τρίτο τρίμηνο της κύησης.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Οι διαβητικές έγκυες, κατά την διάρκεια της κύησης, μπορεί να αντιμετωπίσουν επιπλοκές που σχετίζονται με κατασκευαστικές ανωμαλίες των εμβρύων τους. Η πιο σημαντική περιγεννητική ανησυχία σε γυναίκες που διαγιγνώσκονται με διαβήτη κύησης είναι η υπερβολική ανάπτυξη του εμβρύου και η αποφυγή δύσκολου τοκετού λόγω μακροσωμίας, με επακόλουθο τραύμα κατά την γέννηση, εξαιτίας δυστοκίας των ώμων. Τα έμβρυα των διαβητικών μητέρων τείνουν να έχουν καθυστερημένη πνευμονική ανάπτυξη, η οποία μπορεί να ληφθεί υπόψη κατά την διαχείριση προγραμματισμένου πρόωρου τοκετού. Υπάρχει αυξημένο ποσοστό εμβρυϊκών θανάτων στην προχωρημένη κύηση, ενώ στις έγκυες με διαβητική αγγειοπάθεια, κίνδυνος υπολειπόμενης εμβρυϊκής ανάπτυξης.
Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr σχεδιάστηκε αρχικά για να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Όμως, λόγω του υψηλού επιστημονικού υλικού που περιέχει (άρθρα, βίντεο, φωτογραφίες, βιβλιογραφία) καθίσταται χρήσιμο επαγγελματικό εργαλείο σε φοιτητές, μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Το έργο επιμελήθηκε ο ιατρός Αναστάσιος Κοκοβίδης.
