• Slider4
  • Slider5
  • Slider 9
Έμβρυο
Δεκεμβρίου 19, 2015

Περιγραφή και ταξινόμηση

Ως γνωστόν, τα άτομα με σύνδρομο Down έχουν μικρό ανάστημα και ευνόητα θεωρήθηκε ότι τα προσβεβλημένα με σύνδρομο Down έμβρυα έχουν και αυτά κοντά μακρά οστά. Ωστόσο, αναπτύχθηκαν διάφορες θεωρίες για να ορίσουν το κοντό (short) μηριαίο / βραχιόνιο οστό στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης συμπεριλαμβανομένης της αναλογίας, αμφιβρεγματική διάμετρος / μήκος μηριαίου (BPD/FL) και αμφιβρεγματική διάμετρος / μήκος βραχιόνιου οστού (BPD/ HL) ˃ 1,5 SD (σταθερές αποκλίσεις) για την ηλικία κύησης. Μια άλλη θεωρία ορίζει ως κοντό (short) μηριαίο / βραχιόνιο, το οστό στο οποίο η αναλογία μετρούμενο /αναμενόμενο μήκος είναι ≤ 0,91 για το μηριαίο και ≤ 0,89 για το βραχιόνιο οστό. Μια τρίτη θεωρία θέλει τις μετρήσεις μήκους μηριαίου (FL) και βραχιόνιου (HL) οστού κάτω από την 5η εκατοστιαία θέση, για την αντίστοιχη ηλικία κύησης, η οποία εκτιμήθηκε ως συνάρτηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD). 1 - 5 , 8

Ανεξάρτητα από τον ορισμό, που χρησιμοποιείται, η μέτρηση του μήκους στο μηριαίο / βραχιόνιο οστό πρέπει να συμπεριλαμβάνει τις διαφύσεις και το οστό πρέπει να είναι τοποθετημένο οριζόντια στην οθόνη υπερήχων, για να αποφευχθεί η υποεκτίμηση της μέτρησης.

Συσχέτιση με το σύνδρομο Down

Α) Μηριαίο οστό

Το 1987 ο Lockwood και οι συνεργάτες του, περιέγραψαν μια μέθοδο διαλογής στην ανίχνευση του συνδρόμου Down χρησιμοποιώντας την εμβρυϊκή βιομετρία με την βοήθεια του υπερηχογραφήματος. Οι ερευνητές αυτοί, αξιολόγησαν αναδρομικά τον λόγο της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD) προς το μήκος μηριαίου οστού (FL) και αφού έθεσαν ως ανώτερο όριο, BPD/FL ˃ 1,5 SD σταθερές αποκλίσεις από τον μέσο όρο του πληθυσμού ελέγχου, ανίχνευσαν το 50% - 70% των εμβρύων με σύνδρομο Down έχοντας 6% ψευδώς θετικά αποτελέσματα. 6 Δύο χρόνια αργότερα, ο Brumfield και οι συνεργάτες του χρησιμοποιώντας τον ίδιο λόγο, BPD/FL αλλά με όριο κινδύνου BPD/FL ≥ 1,8 SD σταθερές αποκλίσεις από τον μέσο όρο του πληθυσμού ελέγχου, ανίχνευσαν το 40% των εμβρύων με σύνδρομο Down μειώνοντας, ωστόσο, σε 2,2% τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα. 7 Μια αναλογία BPD/FL ˃ 1,5 SD από το μέσο όρο της ομάδας ελέγχου, ταυτοποίησε σωστά (5/11) ή ποσοστό 46% των εμβρύων με τρισωμία 21 και (3/4) ή ποσοστό 75% των εμβρύων με τρισωμία 18, ενώ είχε ευαισθησία και ειδικότητα 53% και 93% αντίστοιχα στην ανίχνευση της ανευπλοειδίας. Η μέτρηση της αυχενικής πτυχής ≥6mm ανίχνευσε ορθά (5/12) ή ποσοστό 41% των εμβρύων με τρισωμία 21 και (2/4) ή ποσοστό 50% των εμβρύων με τρισωμία 18 και είχε ευαισθησία 44% και ειδικότητα 100%. Η συνδυασμένη χρήση των δύο υπερηχογραφικών μετρήσεων ανέβασε την συνολική ευαισθησία της εξέτασης στο 81%, ενώ δεν μεταβλήθηκε η ειδικότητα στην ανίχνευση της ανευπλοειδίας. 8 Παρόλα αυτά, ο Platt και οι συνεργάτες του το 1992 αν και εντόπισαν θετική σχέση μεταξύ του λόγου BPD/FL με το σύνδρομο Down, κατά την διάρκεια συγκεκριμένων εβδομάδων της κύησης, θεωρούν ότι χρειάζεται περαιτέρω μελέτη για να τεθούν αυτές οι βιομετρικές μετρήσεις ως μέθοδος ρουτίνας στην καθημερινή κλινική πρακτική. 9

Η Beryl Benacerraf και οι συνεργάτες της αφού μελέτησαν 28 έμβρυα με σύνδρομο Down, συμπέραναν ότι ποσοστό 68% από αυτά είχε αναλογία μετρούμενο / αναμενόμενο μήκος μηριαίου οστού (FL) ≤ 0,91, με σημείο αναφοράς την αμφιβρεγματική διάμετρο (BPD) που προσδιόριζε την ηλικία κύησης. 5 Σε μια άλλη της μελέτη η Beryl Benacerraf υπολόγισε πως η αναλογία μετρούμενο προς αναμενόμενο μήκος μηριαίου οστού (FL) ≤ 0,91 είχε ευαισθησία 40%, ειδικότητα 95% και θετική προγνωστική αξία 3,1% στην πρόβλεψη του συνδρόμου Down. 10 Το αναμενόμενο μήκος μηριαίου οστού υπολογίστηκε από τον τύπο (FL) = -9,3105 + 0,9028 Χ (BPD). Μετέπειτα, και άλλοι ερευνητές συσχέτισαν το βραχύ (short) μήκος του μηριαίου οστού με το σύνδρομο Down. Χρησιμοποιώντας τις μετρήσεις, μετρούμενο / αναμενόμενο μήκος μηριαίου οστού (FL) ≤ 0,90, ο Grist και οι συνεργάτες του το 1990 ανέφεραν ευαισθησία και ειδικότητα 50% και 93,5% αντίστοιχα, ψευδώς θετικό ποσοστό 6,5% και θετική προγνωστική αξία 3% με όριο κινδύνου 1/250 στην εμφάνιση της τρισωμίας 21. 11

Το 1994, ο Barr μελετώντας το σωματικό και σπλαχνικού προφίλ στο μέσον της κύησης, περιέγραψε ένα χαρακτηριστικό μοτίβο εκτροπής στην ανάπτυξη των εμβρύων με τρισωμία 21, αποδεικνύοντας πως οι πιο εντυπωσιακές αποκλίσεις από το φυσιολογικό είναι τα κοντά άκρα, καθώς υπάρχει μια αναντιστοιχία μεταξύ μακρών οστών με την περίμετρο της κεφαλής (HC). 12 Στα ίδια συμπεράσματα κατέληξαν οι Vintzileos και Egan, ένα χρόνο αργότερα οι οποίοι στοιχειοθέτησαν την άποψη πως το μήκος των μακρών οστών ήταν ο περισσότερο χρήσιμος δείκτης στην ανίχνευση του συνδρόμου Down μεταξύ 17ης και 19ης εβδομάδας της κύησης. Η ευαισθησία για το μηριαίο οστό ήταν 31% και για το βραχιόνιο οστό 33%. 13

Β) Βραχιόνιο οστό

Στην μελέτη που εκπονήθηκε από τον FitzSimmons και τους συνεργάτες του το 1989, το βραχιόνιο (Hum) ήταν το οστό που σε μεγαλύτερο βαθμό έδειχνε κοντό (short), σε αποβληθέντα έμβρυα με σύνδρομο Down κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης. 14 Η Beryl Benacerraf και οι συνεργάτες της, μελέτησαν τον ρόλο του βραχιόνιου οστού, στην ανίχνευση του συνδρόμου Down, στο 2ο τρίμηνο. Μία αναλογία μετρούμενο / αναμενόμενο βραχιόνιο οστό ˂ 0,90, αναγνώρισε 12/24 έμβρυα με σύνδρομο Down ή ποσοστό 50% και 25/400 φυσιολογικά έμβρυα της ομάδας ελέγχου ή 6,25% ψευδώς θετικό ποσοστό. Το αναμενόμενο μήκος του βραχιόνιου οστού (HL) υπολογίστηκε από τον τύπο (Hum) = -7,9404 + 0,8492 Χ (BPD). Ο συνδυασμός βραχύ (short) βραχιόνιο οστό και πάχος αυχενικής πτυχής ≥6mm εντόπισε 18/24 προσβεβλημένα έμβρυα με σύνδρομο Down, είχε ευαισθησία 75%, ειδικότητα 93,75% που δεν επηρεάστηκε σημαντικά με την επιλογή των δύο δεικτών και θετική προγνωστική αξία 4,6% στις γυναίκες με σχετικό κίνδυνο τρισωμίας 1/250. 15 Κατά τον Rotmensch και συνεργάτες, μια αναλογία 0,90 για το μετρούμενο / αναμενόμενο μήκος του βραχιονίου οστού έδωσε ευαισθησία 28%, ειδικότητα 91% και θετική προγνωστική αξία 1,23% και 0,41% σε πληθυσμούς που διατρέχουν κίνδυνο για σύνδρομο Down 1/250 και 1/750, αντίστοιχα. 16

Το 1991, οι Rodis και συνεργάτες χρησιμοποιώντας μήκος βραχιόνιου (HL) ˂ 5η % θέση ανάπτυξης και αναλογία BPD/HL ˃ από την 95η % θέση ανάπτυξης, περιέγραψαν ευαισθησία 64% (7/11) στην υπερηχογραφική ανίχνευση του συνδρόμου Down στο δεύτερο τρίμηνο, θετική προγνωστική αξία 6,8% και επιπολασμό του συνδρόμου Down 1/173. 17

Αρκετοί ερευνητές προσπάθησαν να αυξήσουν την ειδικότητα της υπερηχογραφικής εξέτασης στην ανίχνευση εμβρύων με σύνδρομο Down συνδυάζοντας τo μηριαίο και το βραχιόνιο οστό. Ο Nyberg και συνεργάτες το 1993 έδειξαν ότι έμβρυα με κοντό μηριαίο και κοντό βραχιόνιο οστό είχαν 11 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να προσβληθούν από σύνδρομο Down, συγκρινόμενα με έμβρυα της ομάδας ελέγχου που είχαν προϋπάρχοντα κίνδυνο τρισωμίας αυτόν της ηλικίας της εγκύου. Τα ψευδώς θετικά ποσοστά για το μηριαίο ήταν 4,7% (42/942) και 4,5% (43/942) για το βραχιόνιο οστό 18 Στην συνέχεια, ο Biagiotti και συνεργάτες το 1994, χρησιμοποιώντας και τα δύο οστά, βραχιόνιο και μηριαίο, περιέγραψαν ψευδώς θετικό ποσοστό 7,6 % στην ανίχνευση των εμβρύων με σύνδρομο Down. 19

To 1995 ο Johnson και οι συνεργάτες του μελέτησαν την αναλογία, μήκος αθροίσματος (μηριαίου + βραχιόνιου) / μήκος πέλματος (Fem+Hum) Length / Foot Length θέλοντας να αξιολογήσουν την αξία του συνδυασμού των μετρήσεων ως μέθοδο διαλογής στην ανίχνευση της τρισωμίας 21. Όταν ο συνδυασμός των μετρήσεων αυτών ήταν ≤ 1,75, η αναλογία πιθανότητας της τρισωμίας 21 υπολογίστηκε σε 15,3 στον πληθυσμό με αυξημένο κίνδυνο τρισωμίας, η ευαισθησία ήταν 53% και το ψευδώς θετικό ποσοστό 7%. 20

Στρατηγικές διαχείρισης

Όλες σχεδόν οι μελέτες συμφωνούν πως τα έμβρυα με σύνδρομο Down έχουν κοντότερα μακρά οστά από τα αντίστοιχα ευπλοειδικά. Ωστόσο, το κοντό μηριαίο και το κοντό βραχιόνιο οστό, ως μεμονωμένοι δείκτες στο υπερηχογράφημα δεύτερου τριμήνου έχουν, το μεν πρώτο, χαμηλή θετική αναλογία πιθανότητας (LR+), το δε δεύτερο, υψηλή, 1.2-1.5 και 5.1-5.8, αντίστοιχα στην ανίχνευση της τρισωμίας 21. Αυτές οι πληροφορίες μπορούν να συνδυαστούν με τον εκ των προτέρων κίνδυνο για την εκτίμηση του τροποποιημένου κινδύνου του κάθε ασθενούς ξεχωριστά για το σύνδρομο Down. 21 , 22 Το κοντό μήκος του βραχιόνιου οστού φαίνεται να είναι ανώτερος δείκτης από το κοντό μήκος του μηριαίου με 50%, περίπου, αναφερόμενα ποσοστά ανίχνευσης του συνδρόμου Down. 14 - 15 , 17

Αναλογία Πιθανοφάνειας (Likelihood Ratios) Μεμονωμένου Δείκτη σε Τέσσερις Μεγάλες Μελέτες

Δείκτης / Μελέτη
Smith-BindnamAAURANybergBromley
Βραχύ μηριαίο οστό
2.72.21.51.2
Βραχύ βραχιόνιο οστό
7.52.55.15.8
Προσαρμοσμένος από Benacerraf BR: Semin Perinatol 29:386, 2005.

Το 2009, ο Gray και οι συνεργάτες του επανεξέτασαν τον επικρατέστερο ορισμό του κοντού μήκους του βραχιόνου οστού (HL). Οι ερευνητές αυτοί θεμελίωσαν την άποψη πως, το μήκος του βραχιόνιου (HL) < από την 5η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης, για την αντίστοιχη ηλικία κύησης, είναι ο πιο αντιπροσωπευτικός ορισμός επειδή εμφανίζει την υψηλότερη θετική αναλογία πιθανότητας (LR+), 25. 4

Ο συνδυασμός των κοντών μακρών οστών σε μηριαίο και βραχιόνιο οστό, μπορεί να επιτρέψει μια πιο αποτελεσματική χρήση του υπερηχογραφήματος, επειδή αποδίδει 11 φορές υψηλότερο κίνδυνο στην ανίχνευση του συνδρόμου Down, ενώ έχει και το χαμηλότερο ψευδώς θετικό ποσοστό διάγνωσης σε σύγκριση με τη χρήση ενός μόνο δείκτη. 19

Λαμβάνοντας υπόψη πιθανές εθνοτικές και φυλετικές διαφορές στις μετρήσεις των μακρών οστών, προτάθηκαν διάφορα νομογράμματα σχετικά με την φυλή και το φύλο. Ωστόσο, αποδείχθηκε, ότι τέτοια νομογράμματα δεν βελτιώνουν σημαντικά τα ποσοστά ανίχνευσης του συνδρόμου Down. 23 - 25

  1. Shah YG, Eckl CJ, Stinson SK, et al. Biparietal diameter/femur length ratio, cephalic index, and femur length measurements: not reliable screening techniques for Down syndrome. Obstet Gynecol. 1990 Feb; 75 (2): 186-8. PubMed
  2. Dicke JM, Gray DL, Songster GS, et al. Fetal biometry as a screening tool for the detection of chromosomally abnormal pregnancies. Obstet Gynecol. 1989 Nov; 74 (5): 726-9. PubMed
  3. Nyberg DA, Resta RG, Hickok DE, et al. Femur length shortening in the detection of Down syndrome: is prenatal screening feasible?. Am J Obstet Gynecol. 1990 May; 162 (5): 1247-52. PubMed | Full Text AJOG
  4. Gray DL, Dicke JM, Dickerson R, et al. Reevaluating humeral length for the detection of fetal trisomy 21. J Ultrasound Med. 2009; 28 (10): 1325-1330. PubMed | Wiley Online Library | PDF
  5. Benacerraf BR, Gelman R, Frigoletto FD. Sonographic identification of second-trimester fetuses with Down’s syndrome. N Engl J Med. 1987; 317 (22): 1371-1376. PubMed | Full Text NEJM
  6. Lockwood C, Benacerraf B, Krinsky A, et al. A sonographic screening method for Down Syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1987;  157 (4 Pt 1): 803-8. PubMed | Full Text AJOG
  7. Brumfield CG, Hauth JC, Cloud GA, et al. Sonographic measurements and rations in fetuses with Down syndrome. Obstet Gynecol. 1989; 73 (4): 644-6. PubMed
  8. Ginsberg N, Cadkin A, Pergament E, et al. Ultrasonographic detection of the second-trimester fetus with trisomy 18 and trisomy 21. Am J Obster Gynecol. 1990 Oct; 163 (4 Pt 1): 1186-90. PubMed | Full Text AJOG
  9. Platt LD, Medearis AL, Carlson DE, et al. Screening for Down syndrome with the femur length/biparietal diameter ratio: A new twist of the data. Am J Obstet Gynecol. 1992 Jul; 167 (1):124-8. PubMed | Full Text AJOG
  10. Benacerraf BR, Cnaan A, Gelman R, et al. Can sonographers reliadly identify anatomy features associated with Down syndrome? Radiology. 1989 Nov; 173 (2): 377-80. PubMed | Full Text Radiology
  11. Grist TM, Fuller RW, Albiez KL, et al. Femur length in ultrasound prediction of trisomy 21 and other chromosome abnormalities. Radiology. 1990 Mar; 174 (3 Pt 1): 837-9. PubMed | Full Text Radiology
  12. Barr M Jr. Growth profiles of human autosomal trisomies at midgestation. Teratology. 1994 Dec; 50 (6): 395-8. PubMed | Full Text MLiBrarY
  13. Vintzileos AM, Egan JF. Adjusting the risk for trisomy 21 on the basis of second-trimester ultrasonography. Am J Obstet Gynecol. 1995 Mar; 172 (3): 837-44. PubMed | Full Text AJOG
  14. FitzSimmons J, Droste S, Shepard TH, et al. Long-bone growth in fetuses with Down syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1989 Nov; 161 (5): 1174-7. PubMed | Full Text AJOG
  15. Benacerraf BR, Neuberg D, Frigoletto Jr FD. Humeral shortening in second-trimester fetuses with Down syndrome. Obstet Gynecol. 1991 Feb; 77 (2): 223-7. PubMed | Full Text Wolters Kluwer | Google Scholar
  16. Rotmensch S, Luo JS, Liberati M, et al. Fetal humeral length to detect Down syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1992 May; 166 (5): 1330-4. PubMed | Full Text AJOG
  17. Rodis JF, Vintzileos AM, Fleming AD, et al. Comparison of humerus length with femur length in fetuses with Down syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1991 Oct; 165 (4 Pt 1): 1051-6. PubMed | Full Text AJOG
  18. Nyberg DA, Resta RG, Luthy DA, et al. Humerus and femur length shortening in the detection of Down' s syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1993 Feb; 168 (2): 534-8. PubMed | Full Text AJOG
  19. Biagiotti R, Periti E, Cariati E. Humerus and femur length in fetuses with Down syndrome. Prenat Diagn. 1994 Jun; 14 (6): 429-34. PubMed | Wiley Online Library
  20. Johnson MP, Michaelson JE, Barr Jr M, et al. Combining humerus and femur length for improved ultrasonographic identification of pregnancies at increased risk for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol. 1995 Apr; 172 (4 Pt 1): 1229-35. PubMed | Full Text AJOG
  21. Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, et al. The genetic sonogram: a method of risk assessment for Down syndrome in the second trimester. J Ultrasound Med. 2002 Oct; 21 (10): 1087-1096. PubMed | Wiley Online Library | PDF
  22. Nyberg DA, Souter VL, El-Bastwissi A, et al. Isolated sonographic markers for detection of fetal Down syndrome in the second trimester of pregnancy. J Ultrasound Med. 2001 Oct; 20 (10): 1053-1063. PubMed | Wiley Online Library | PDF
  23. Borgida AF, Zelop C, Deroche M, et al. Down syndrome screening using race-specific femur length. Am J Obstet Gynecol. 2003 Oct; 189 (4): 977-979. PubMed | Full Text AJOG
  24. Harper LM, Gray DL, Dicke JM, et al. Do race-specific definitions of short long bones improve the detection of Down syndrome on second-trimester genetic sonograms?. J Ultrasound Med. 2010 Feb; 29 (2): 231-235. PubMed | Wiley Online Library | PDF
  25. Goetzinger KR, Dicke JM, Gray DL, et al. The effect of fetal gender in predicting Down syndrome using long bone ultrasonographic measurements. Prenat Diagn. 2010 Oct; 30 (10): 950-955. PubMedWiley Online Library
Δεκεμβρίου 19, 2015

Περιγραφή και ορισμός

Υπερηχογενείς θεωρούνται οι νεφροί των οποίων η ηχογένεια είναι μεγαλύτερη από αυτήν του ήπατος.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Δεν έχουν δημοσιευτεί ακριβή δημογραφικά στοιχεία μέχρι σήμερα. Ωστόσο, οι υπερηχογενείς νεφροί έχουν σποραδική εμφάνιση στο έμβρυο.

Αιτιολογία

Η αυξημένη ηχογένεια του νεφρικού παρεγχύματος είναι μη-ειδική 1 , 5  και συμβαίνει ως απάντηση στις διάφορες αλλαγές στο νεφρικό ιστό. Η διάμεση διήθηση, η σκλήρυνση και οι πολλαπλές μικροσκοπικές φλοιώδεις και κυτταρικές κύστεις μπορεί να εμφανίζονται υπερηχογενείς ακόμη και όταν δεν υπάρχουν μακροκύστες. Υπερηχογένεια, συνήθως παρατηρείται σε διαφορετικού τύπου κυστική νόσο των νεφρών παιδικού ή ενήλικου τύπου, πολυκυστική νεφρική νόσο, πολυκυστική νεφρική δυσπλασία ή μπορεί να είναι απόρροια ενός, κατά τα άλλα, φυσιολογικού νεφρικού παρεγχύματος. 2 , 5

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά των εμβρυϊκών νεφρών: η υπερηχογένεια του νεφρικού παρεγχύματος, ο βαθμός υπερηχογένειας και το μέγεθος των νεφρών, δεν συμβάλουν στην σαφή αιτιολογική διάγνωση. 3 , 5  Η αιτιολογία μπορεί να διαπιστωθεί με το οικογενειακό ιστορικό, τα νεκροτομικά και τα νεογνικά δεδομένα. 1 , 5

Διαφορική διάγνωση

Αν και, οι υπερηχογενείς νεφροί μπορεί να αποτελούν μια φυσιολογική παραλλαγή στην ηχοδομή του παρεγχύματος, ωστόσο, ποικίλες κυστικές νόσοι των νεφρών ενοχοποιούνται για την χρωματική αυτή αλλαγή. Συγκεκριμένα η διαφορική διάγνωση συμπεριλαμβάνει:

  • τον πολυκυστικό νεφρό που κληρονομείται με τον υπολειπόμενο χαρακτήρα (ARPKD) ή αλλιώς καλούμενος πολυκυστικός νεφρός νεογνικού τύπου
  • τον πολυκυστικό νεφρός που κληρονομείται με τον κυρίαρχο χαρακτήρα (ADPKD) ή αλλιώς καλούμενος πολυκυστικός νεφρός ενήλικου τύπου
  • παθήσεις με νεφρική δυσπλασία, όπως ο πολυκυστικός δυσπλαστικός νεφρός (MCDK)
  • κάποια γενετικά σύνδρομα υπερανάπτυξης (Beckwith-Wiedemann, Perlman) και το σύνδρομο Meckel-Gruber που χαρακτηρίζεται από οπίσθια εγκεφαλοκήλη, πολυδακτυλία προσθίου άξονα και κυστικούς νεφρούς.

Συσχετιζόμενες δομικές ανωμαλίες/ανευπλοειδία

Ο πολυκυστικός νεφρός που κληρονομείται με τον υπολειπόμενο χαρακτήρα (ARPKD) στο 99% περίπου των περιπτώσεων, οι βλάβες του προκύπτουν από μετάλλαξη στο γονίδιο PKHD1. Ο πολυκυστικός νεφρός που κληρονομείται με τον κυρίαρχο χαρακτήρα (ADPKD) προκύπτει από φορεία της μετάλλαξης του γονιδίου PKD1 στο χρωμόσωμα 16.

Στρατηγικές διαχείρισης

Δύσκολο διαγνωστικό δίλημμα αποτελεί η διαχείριση της υπερηχογένειας νεφρών ως μεμονωμένο εύρημα όταν συνυπάρχει με φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού. Συνήθως, οι υπερηχογενείς νεφροί είναι ενδεικτικοί κάποιας νεφρικής παρεγχυματικής νόσου σε ποσοστό 85,7% (6/7), αλλά και με πιθανή νεφρική ανεπάρκεια στην νεογνική ή την πρώιμη παιδική ηλικία. Σε κάποιες περιπτώσεις αντιπροσωπεύει μια φυσιολογική παραλλαγή και τα έμβρυα είναι εντελώς φυσιολογικά 1/7 (14,3%). 4 Στην περίπτωση των μεγάλων ηχογενών νεφρών με φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού και χαμηλό προϋπάρχοντα γενετικό κίνδυνο, η πιθανότητα φυσιολογικής ή ελαφρώς κακής έκβασης πρέπει να συζητείται με τους γονείς. 5

Αν κατά την διενέργεια του υπερηχογραφήματος διαπιστωθεί αυξημένη νεφρική ηχογένεια, το εύρημα αυτό θα πρέπει να αποτελέσει την αφετηρία για λεπτομερή δομική εξέταση του εμβρύου, που θα συμπεριλαμβάνει και τους δείκτες ανευπλοειδίας. Επίσης επιβεβλημένη θεωρείται η τακτική υπερηχογραφική παρακολούθηση για την ανάπτυξη πρόσθετων νεφρικών αλλαγών (μεταβολές στο μέγεθος των νεφρών και στον όγκο του αμνιακού υγρού). Στην περίπτωση κατά την οποία ο όγκος του αμνιακού υγρού παραμένει φυσιολογικός τα συνοδά σύνδρομα υπερανάπτυξης και η ανευπλοειδία θεωρούνται απίθανα, τότε το εύρημα της υπερηχογένειας μπορεί να είναι κλινικά ασήμαντο ή στην χειρότερη περίπτωση να αντιπροσωπεύει μη θανατηφόρο νεφρική νόσο. Εάν, απεναντίας αναπτύσσεται ακόμη και όψιμα ολιγάμνιο-στο τρίτο τρίμηνο-η έκβαση είναι δυσοίωνη.

Σε οικογένειες με θετικό οικογενειακό ιστορικό νεφρικής ανωμαλίας και υπερηχογενείς νεφρούς θα πρέπει να προσφέρεται εμβρυϊκός καρυότυπος με λήψη χοριακής λάχνης (CVS), για να τεθεί έγκαιρα η διάγνωση ή σε πιο προχωρημένη ηλικία κύησης, αμνιοπαρακέντηση.

Έκβαση

Εκτός από τις προφανώς σοβαρές περιπτώσεις με δυσμενές αποτέλεσμα, είναι δύσκολο να προβλεφθεί η μακροπρόθεσμη έκβαση των υπόλοιπων εμβρύων με υπερηχογενείς νεφρούς. Ωστόσο, το ερώτημα αυτό εμφανίζει μείζονα σημασία για ζευγάρια που αναζητούν συμβουλές μετά την προγεννητική διάγνωση. Μέχρι στιγμής, οι προγεννητικές μελέτες επικεντρώθηκαν στην πρόβλεψη βραχυπρόθεσμων αποτελεσμάτων. 5 Γενικά, ο όγκος του αμνιακού υγρού και το μέγεθος του εμβρυϊκού νεφρού (≤+4 S.D) θεωρούνται οι καλύτεροι προγνωστικοί δείκτες του περιγεννητικού αποτελέσματος. Η περιγεννητική έκβαση εξαρτάται πρωτίστως από τον συνοδό όγκο του αμνιακού υγρού. Μέτριο ή βαρύ ολιγάμνιο σχετίζεται με φτωχή εμβρυϊκή έκβαση. Φυσιολογικός, ελαφρώς μειωμένος ή αυξημένος όγκος αμνιακού υγρού, συσχετίζεται με καλή περιγεννητική επιβίωση και δυνητικά με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Στην περίπτωση της πολυκυστικής νόσου που κληρονομείται με τον υπολειπόμενο χαρακτήρα (ARPKD) η πρόγνωση της νόσου είναι ιδιαίτερα κακή μια και τα νεογνά καταλήγουν το πρώτο διάστημα της ζωής τους ή αμέσως μετά σαν αποτέλεσμα βαριάς αναπνευστικής ανεπάρκειας. Σε σπάνιες περιπτώσεις ένα βρέφος επιζεί κατά το πρώτο έτος της ζωής του, αλλά τελικά απαιτεί μεταμόσχευση νεφρών. 5

Οι Carr και συνεργάτες μελέτησαν 19 έμβρυα με υπερηχογενείς νεφρούς. Δεκατέσσερα είχαν αμφοτερόπλευρη και πέντε μονόπλευρη νεφρική υπερηχογένεια. Μια λειτουργική ή νεφρική ανωμαλία εντοπίστηκε σε 15/19 έμβρυα (79%). Επιβίωσαν συνολικά 14 έμβρυα (73,7%) και απεβίωσαν πέντε (26,3%), εκ των οποίων τέσσερα είχαν αυτοσωματική υπολειπόμενη νεφρική νόσο και ένα, πολυκυστικούς δυσπλαστικούς νεφρούς άμφω Τέσσερα από τα 19 (21,1%) ήταν φυσιολογικά νεογνά με φυσιολογικά νεογνικά υπερηχογραφήματα νεφρών και φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Τα υπόλοιπα δέκα (52,6%), παρουσίαζαν ανωμαλίες. Τρία είχαν μονόπλευρη νεφρική δυσπλασία, δύο μονόπλευρο πολυκυστικό δυσπλαστικό νεφρό και υπερηχογενή τον αντίπλευρο νεφρό, δύο είχαν υδρονέφρωση και τρία νεφρική δυσλειτουργία αγνώστου τύπου. 6

Η ίδια ομάδα αξιολόγησε και ένα υποσύνολο βρεφών με αμφοτερόπλευρους υπερηχογενείς νεφρούς σε συνδυασμό με φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού κατά τη διάρκεια της κύησης. Οι νεφροί εμφάνιζαν αυξημένη παρεγχυματική ηχογένεια αμφοτερόπλευρα με διατήρηση της αρχιτεκτονικής δομής των μυελικών πυραμίδων. Τα νεογνά αυτά παρακολουθήθηκαν έως και τρία χρόνια μετά τον τοκετό για να προσδιοριστούν πιθανές αλλαγές στην υπερηχογραφική εμφάνιση και αξιολογήθηκε η νεφρική τους λειτουργία. Στο διάστημα παρακολούθησης εντοπίστηκαν 8 περιπτώσεις με αμφοτερόπλευρη νεφρική υπερηχογένεια. Σε τέσσερις περιπτώσεις η νεφρική υπερηχογένεια επιλύθηκε, σε μία μειώθηκε και παρέμεινε η ίδια σε τρείς. Η κρεατινίνη και οι ηλεκτρολύτες ορού ήταν φυσιολογικές σε όλες τις περιπτώσεις που παρακολουθήθηκαν, για διάστημα μεγαλύτερο των τριών μηνών. Άλλα νεφρικά ευρήματα συμπεριελάμβαναν, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση σε 2 περιπτώσεις, ήπια διάταση νεφρικής πυέλου σε μία και μικροσκοπικές ασβεστολιθικές ασβεστώσεις σε μία άλλη περίπτωση. Ωστόσο, η σαφής αιτιολογία της αυξημένης νεφρικής ηχογένειας ήταν άγνωστη, αν και ένα βρέφος φαίνεται να είχε κάποια μορφή αυτοσωματικής υπολειπόμενης νόσου και επιπλέον, υπερηχογένεια ήπατος. Οι Carr και συνεργάτες, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα έμβρυα με αμφοτερόπλευρους υπερηχογενείς νεφρούς που σχετίζονται με φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού έχουν καλό περιγεννητικό αποτέλεσμα. 6  Απαραίτητη θεωρείται η συνεχής παρακολούθηση για τον προσδιορισμό της μακροπρόθεσμης φυσικής ιστορίας αυτού του φαινομένου, όπως και η συνακόλουθη εκτίμηση του μελλοντικού γενετικού κινδύνου στην οικογένεια. 5

  1. Emmanuelli V, Lahoche-Manucci A, Holder-Espinasse M, et al. [Prenatal diagnosis of hyperechogenic kidneys: A study of 17 cases]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2010 Dec; 39 (8): 637-46. PubMed | Full Text EMConsulte
  2. Li H, Liu T, Liu C, Shang T. [Prenatal diagnosis and clinical prognosis of fetal hyperechogenic kidneys]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2007 Apr; 42 (4): 236-8. PubMed
  3. Lilford RJ, Irving HC, Allibone EB. A tale of two prior probabilities-avoiding the false positive antenatal diagnosis of autosomal recessive polycystic kidney disease. Br J Obstet Gynaecol. 1992 Mar; 99 (3): 216-9. PubMed | Full Text BJOG
  4. Mashiach R, Davidovits M, Eisenstein B, et al. Fetal hyperechogenic kidney with normal amniotic fluid volume: a diagnostic dilemma. Prenat Diagn. 2005 Jul; 25 (7): 553-8. PubMed | Wiley Online Library
  5. Tsatsaris V, Gagnadoux MF, Aubry MC, et al. Prenatal diagnosis of bilateral isolated fetal hyperechogenic kidneys. Is it possible to predict long term outcome? BJOG. 2002 Dec; 109 (12): 1388-93. PubMed | Wiley Online Library | PDF
  6. Carr MC, Benacerraf BR, Estroff JA, et al. Prenatally diagnosed bilateral hyperechoic kidneys with normal amniotic fluid: postnatal outcome. J Urol. 1995 Feb; 153 (2): 442-4. PubMed | Full Text AUA
Οκτωβρίου 23, 2015

 

Ορισμός και μορφολογικά χαρακτηριστικά

Το έλλειμμα του μεσοκολπικού διαφράγματος αποτελεί απευθείας επικοινωνία μεταξύ των δύο κόλπων και επιτρέπει την διαφυγή αίματος από τον έναν στον άλλο κόλπο. Σύμφωνα με την πρώτη περιγραφή του Rokitansky διακρίνονται σε πρωτογενή, δευτερογενή, σε ελλείμματα του φλεβώδους, του στεφανιαίου και του κοινού κόλπου. 1

  1. Ως πρωτογενές μεσοκολπικό έλλειμμα ορίζεται το έλλειμμα στο κατώτερο τμήμα του μεσοκολπικού διαφράγματος κοντά στις κολποκοιλιακές βαλβίδες. Υπερηχογραφικά οι βαλβίδες αυτές απεικονίζονται να εκφύονται από το μεσοκοιλιακό διάφραγμα στο ίδιο επίπεδο, σε αντίθεση με το φυσιολογικό όπου η τριγλώχινα βαλβίδα φαίνεται να είναι μετατοπισμένη προς την κορυφή της καρδιάς. Πολύ συχνά συνυπάρχει σχισμή (cleft) στην πρόσθια γλωχίνα της μιτροειδούς βαλβίδας.
  2. Τα δευτερογενή ελλείμματα απεικονίζονται στο κέντρο του μεσοκολπικού διαφράγματος εκεί όπου ευρίσκεται το ωοειδές βοθρίο και πολλές φορές εκτείνονται και πέρα από αυτό. Υπάρχει υπεροχή στα θήλεα άτομα και παρατηρούνται επίσης σε περιπτώσεις με οικογενή κατανομή. Τα δευτερογενή μεσοκολπικά ελλείμματα είναι δύσκολο να διαγνωστούν προγεννητικά, γιατί ουσιαστικά οφείλονται σε μη σύγκλιση του φυσιολογικά υπάρχοντος ωοειδούς τρήματος. Παρ όλα αυτά υποψία μπαίνει όταν το ωοειδές τμήμα απεικονίζεται μεγαλύτερο του συνήθους ή αν η βαλβίδα του ωοειδούς είναι μικρότερη του φυσιολογικού.
  3. Τα ελλείμματα του φλεβώδους κόλπου βρίσκονται στο ανώτερο τμήμα του μεσοκολπικού διαφράγματος προς την εκβολή της άνω ή της κάτω κοίλης φλέβας, οπότε και αποτελούν τα ελλείμματα του άνω ή του κάτω φλεβώδους κόλπου.
  4. Ο σπανιότερος τύπος είναι το έλλειμμα του τοιχώματος μεταξύ του στεφανιαίου κόλπου και του αριστερού κόλπου, που προκαλεί τη δημιουργία μεσοκολπικής επικοινωνίας μέσω του στομίου του στεφανιαίου κόλπου.

Επιδημιολογικά δεδομένα

Τα μεσοκολπικά ελλείμματα αποτελούν το 7 % των συγγενών καρδιοπαθειών (ΣΚ), και απαντώνται σε συχνότητα 1/1.500 στα νεογνά. Από αυτά, τα δευτερογενή ελλείμματα είναι τα πιο συνήθη, 60%, με τα πρωτογενή ελλείμματα να αφορούν ένα 20%, τα ελλείμματα του άνω φλεβώδους κόλπου ένα 15%, ενώ οι άλλοι τύποι είναι σπάνιοι. 2 Τα μεσοκολπικά ελλείμματα παρουσιάζονται σποραδικά αλλά το 5% των περιπτώσεων οφείλεται σε οικογενειακή κληρονομικότητα.

Αιτιοπαθογένεια

Η αιτιολογία των μεσοκολπικών ελλειμμάτων είναι ετερογενής και αποτελεί σήμερα το αντικείμενο εντατικής έρευνας. Μπορεί να διαχωριστεί σε γενετικά και μη γενετικά αίτια. Τα μη γενετικά αίτια της (ΣΚ) συμπεριλαμβάνουν τη λήψη φαρμάκων όπως καρμαβαζεπίνη, τριμεθαδιόνη και τον αλκοολισμό της μητέρας. Περίπου το 17% των (ΣΚ) συμβαίνουν σε συνδυασμό με κάποιο αναγνωρισμένο γενετικό σύνδρομο που προκαλεί την βλάβη και τελευταία η συμβολή τους θεωρείται ακόμα μεγαλύτερη, ιδίως μετά από την χρήση των τεχνικών της μοριακής γενετικής οι οποίες εντόπισαν πολυάριθμες θέσεις γονιδίων, αναγνωρίζοντας πληθώρα χρωμοσωμικών ανωμαλιών.

Μεσοκολπικά ελλείμματα και κληρονομικά γενετικά σύνδρομα

Τα κυριότερα κληρονομικά γενετικά σύνδρομα στα οποία απαντώνται μεσοκολπικά ελλείμματα (ASD), καθώς και άλλες εξωκαρδιακές ανωμαλίες είναι:

  1. το σύνδρομο Holt-Oram το οποίο φαίνεται ότι προκύπτει από μεταλλάξεις του γονιδίου ΤΒΧ5Τ (διαγραφή/διπλασιασμός) και χαρακτηρίζεται από σκελετικές ανωμαλίες του αντιβράχιου, της άκρας χειρός (απουσία αντιχείρων, συνδακτυλία, ημιμελία, υποπλασία κερκίδας, ανωμαλίες ωλένης) και ανωμαλίες της κλείδας
  2. το σύνδρομο Ellis - Van Greveld που σχετίζεται με σκελετικές ανωμαλίες, όπως δυσανάλογα βραχέα άκρα και πολυδακτυλία
  3. το σύνδρομο Noonan, το οποίο περιέχει χαρακτηριστικά του συνδρόμου Turner (χαμηλό ανάστημα, δυσμορφία προσώπου, υπερτελορισμό, πτερύγια τραχήλου, θώρακας δίκην ασπίδας, αλλά με φυσιολογικό καρυότυπο
  4. το σύνδρομο Beckwith-Wiedeman, το οποίο συμπεριλαμβάνει ομφαλοκήλη, μακρογλωσσία, αύξηση του μεγέθους των οργάνων της κοιλιάς
  5. το σύνδρομο Pierre Robin, το οποίο θεωρείται ότι εμφανίζεται δευτεροπαθώς επί υποπλασίας της κάτω γνάθου σε πρώιμο στάδιο της κύησης και χαρακτηρίζεται από μικρογναθία και λυκόστομα (υπερωϊοσχιστία).

Ο κίνδυνος υποτροπής μπορεί να φτάσει στο 25-50% αν υπάρχει κάποιο κληρονομικό σύνδρομο με υπολειπόμενο σωματικό ή κυρίαρχο σωματικό χαρακτήρα.

Κληρονομικότητα

Εδώ και καιρό έχει επικρατήσει η άποψη που διατείνεται, πως η αιτιολογία των περισσότερων συγγενών καρδιοπαθειών (ΣΚ) είναι πολυπαραγοντική με αλληλεπίδραση γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Μόνο όμως το 10-15% όλων των (ΣΚ) έχει αποδοθεί αιτιολογικά σε γνωστές χρωμοσωμικές ανωμαλίες, γενετικά σύνδρομα και τερατογενετικές εμβρυοπάθειες. Με βάση αυτό το πολυπαραγοντικό μοντέλο, ο κίνδυνος υποτροπής για μια μεμονωμένη (ΣΚ) τροποποιείται για κάθε οικογένεια βασιζόμενος στον αριθμό των προσβεβλημένων συγγενών και την βαρύτητα της ανωμαλίας στο αρχικώς προσβληθέν άτομο. Σε απουσία γνωστού γενετικού συνδρόμου, ο κίνδυνος για (ΣΚ) αυξάνεται αν ο ένας από τους δύο γονείς πάσχει από (ΣΚ) ή εάν υπάρχει προηγούμενο παιδί στην οικογένεια με το ίδιο πρόβλημα. Για την βλάβη της μεσοκολπικής επικοινωνίας, ο κίνδυνος επανεμφάνισης μέσα στην ίδια οικογένεια είναι 2,5% όταν πάσχει ένα παιδί και ο κίνδυνος είναι πολύ μεγαλύτερος όταν πάσχουν δύο παιδιά. Αν ο πατέρας πάσχει με την νόσο, η πιθανότητα να πάσχει το παιδί είναι 5%, ενώ όταν πάσχει η μητέρα, είναι 4%. 3

Η σύνδεσή της με την ανευπλοειδία

Οι (ΣΚ) του τύπου της μεσοκολπικής επικοινωνίας σε ποσοστό 40-60% συσχετίζονται με σπάνιες χρωματοσωμικές ανωμαλίες, κυρίως τρισωμία 22 και σύνδρομο Wolf-Hirschhorn, το οποίο προκαλείται από διαγραφή του γενετικού υλικού κοντά στο τέλος του μικρού βραχίονα (p) του χρωμοσώματος 4.

Έκβαση και στρατηγικές διαχείρισης

Κατά την μεσοκολπική επικοινωνία υπάρχει μεταφορά αίματος από αριστερά προς τα δεξιά και η κύρια αιτία της φοράς της ροής του αίματος είναι η διαφορά της διατασιμότητας μεταξύ των καρδιακών κοιλοτήτων. Συνήθως η δεξιά κοιλία είναι πιο διατάσιμη από την αριστερή επειδή διαθέτει λεπτότερα τοιχώματα και μικρότερη μυϊκή μάζα από την αριστερή. Διαφορετικές είναι επίσης οι διαστολικές πιέσεις που εξασκούν οι κοιλίες στους αντίστοιχους κόλπους. Αυτή η εξήγηση δικαιολογεί την μικρότερη πίεση στο δεξιό από ότι στον αριστερό κόλπο. Όταν η μεσοκολπική επικοινωνία, όπως συνήθως συμβαίνει, είναι μεγάλη τότε υπάρχει εξίσωση των πιέσεων και συνήθως δεν ανευρίσκονται συνοδές ανωμαλίες. Ενδομήτρια, ένα μεγάλο μεσοκολπικό έλλειμμα μπορεί να αναγνωριστεί υπερηχογραφικά, επειδή φυσιολογικά υπάρχει το ωοειδές τρήμα το οποίο ανοίγει προς τα αριστερά για να περνάει το αίμα από τον δεξιό στον αριστερό κόλπο.

Όταν δεν υπάρχουν άλλες ανατομικές ανωμαλίες και το μεσοκοιλιακό έλλειμμα αποτελεί μεμονωμένο εύρημα στο υπερηχογράφημα, ο χρωμοσωμικός έλεγχος δεν θεωρείται απαραίτητος (αν δεν το επιβάλει ο βιοχημικός έλεγχος), μια και η πιθανότητα να συνυπάρχει κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία είναι ίδια με αυτή στο γενικό πληθυσμό.

  1. Gatzoulis A. Michael, Webb D, et al. Διάγνωση και Αντιμετώπιση των Συγγενών Καρδιοπαθειών των Ενηλίκων. Eκδόσεις Παρισιάνου 2008, pag. 167.
  2. Gatzoulis A. Michael, Webb D, et al. Διάγνωση και Αντιμετώπιση των Συγγενών Καρδιοπαθειών των Ενηλίκων. Eκδόσεις Παρισιάνου 2008, pag. 168.
  3. Μακρυδήμας Γ, Λώλης Δ, Νικολαίδης Κ. Προγεννητική Διάγνωση και Θεραπεία. Eκδόσεις Παρισιάνου 1999, pag. 79.
Μαϊος 27, 2015

Περιγραφή

Η ατρησία οισοφάγου (EA) είναι η συγγενής ανωμαλία κατά την οποία ο οισοφάγος διακόπτεται σε κάποιο σημείο της διαδρομής του ώστε τελικά να μην υπάρχει επικοινωνία μεταξύ στοματοφάρυγγα και στομάχου. Υπάρχει ένα κεντρικό τμήμα που επικοινωνεί με το στοματοφάρυγγα και ένα περιφερικό που επικοινωνεί με το στόμαχο.

Eπιδημιολογικά στοιχεία

Η EA εμφανίζεται σποραδικά με συχνότητα 1/3.500-4.500 γεννήσεις 1 - 3 και στο 90% συνυπάρχει τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο (TEF), δηλαδή μη φυσιολογική επικοινωνία μεταξύ τραχείας και οισοφάγου που επιτρέπει την διέλευση του αμνιακού υγρού στο στόμαχο. Στην Αυστραλία σημειώθηκε μικρή αύξηση του επιπολασμού 1/2927 γεννήσεις, κατα τα έτη 1980-2009. 4 Η EA ±TEF εκδηλώνεται σε ένα ευρύ φάσμα ανωμαλιών: σε μερικούς ασθενείς εκδηλώνεται ως μεμονωμένη ατρησία ή συρίγγιο, αλλά σε περισσότερο από το ήμισυ των πασχόντων (40-65%), 5 - 8 επηρεάζει διάφορα συστήματα οργάνων, 9 – 12 που περιγράφονται από το σύστημα VACTERL.

Ταξινόμηση

Οι ανωμαλίες του οισοφάγου κατατάσσονται σε πέντε τύπους ως εξής:

  1. Ατρησία οισοφάγου με περιφερικό συρίγγιο (EA+TEF). Εμφανίζεται στο 86,5% στων περιπτώσεων ατρησίας και στην περίπτωση αυτή το κεντρικό τμήμα του οισοφάγου, η συνέχεια του στοματοφάρυγγα δηλαδή, είναι τυφλό και δεν επικοινωνεί με τον περιφερικό οισοφάγο που μεταπίπτει στο στόμαχο. Ο περιφερικός όμως οισοφάγος επικοινωνεί με την τραχεία με συρίγγιο.
  2. Ατρησία οισοφάγου (EA) χωρίς συρίγγιο (5%). Σύμφωνα με αυτήν τα δύο άκρα του οισοφάγου, δεν επικοινωνούν μεταξύ τους αφενός, αλλά ούτε και με την τραχεία.
  3. Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο (TEF) χωρίς ατρησία του οισοφάγου (EA) (3%). Στον τύπο αυτό, ο οισοφάγος είναι ενιαίος, δε διακόπτεται, δεν υπάρχει ατρησία, ωστόσο επικοινωνεί με την τραχεία με συρίγγιο.
  4. Ατρησία οισοφάγου με δύο τραχειοοισοφαγικά συρίγγια (EA+2TEF), κεντρικό και περιφερικό (3%). Και τα 2 άκρα του οισοφάγου επικοινωνούν το καθένα ξεχωριστά με την τραχεία, χωρίς να επικοινωνούν μεταξύ τους.
  5. Ατρησία οισοφάγου με κεντρικό συρίγγιο (EA+TEF) (1%). Στην περίπτωση αυτή το κεντρικό κολόβωμα (άκρο) του οισοφάγου, εκβάλλει στην τραχεία, ενώ το περιφερικό είναι απομονωμένο.

Κλινική εικόνα

Η κλινική εικόνα στα παιδιά με ατρησία οισοφάγου οφείλεται κυρίως στην ύπαρξη του άτρητου κεντρικού κολοβώματος και την δημιουργία σιελόρροιας επειδή το νεογνό δεν μπορεί να καταπιεί. Εάν δεν γίνει αντιληπτή η ατρησία στην αίθουσα τοκετού με την αδυναμία προώθησης του καθετήρα σιτίσεως, παρατηρείται έντονη σιελόρροια και στην πρώτη σίτιση ακολουθεί έμετος, βήχας και ενδεχομένως εισρόφηση. Επίσης η παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου μέσω του συριγγίου στην τραχεία προξενεί χημική πνευμονία. Η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη και επιβεβαιώνεται με βρογχοσκόπηση.

Σχέση με το σύστημα VATER/VACTERL 

Το σύστημα VATER περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1972 από τον Quan και Smith 13 από τα ακρωνύμια των λέξεων (Vertebral defects, Anal atresia, T-E fistula with esophageal atresia, Radial and Renal dysplasia) για να περιγράψει την μη τυχαία συνύπαρξη τριών τουλάχιστον ανωμαλιών από ένα σύνολο πέντε, στο ίδιο έμβρυο. Οι ανωμαλίες αυτές είναι:  

  • ελλείμματα σπονδύλων (ημισπόνδυλος, σκολίωση)
  • ατρησία πρωκτού
  • ατρησία οισοφάγου και τραχειο-οισοφαγικό συρίγγιο
  • δυσπλασίες κερκίδων (βραχεία ή απούσα κερκίδα, ανώμαλα χέρια)
  • δυσπλασίες νεφρών

Επειδή παρατηρήθηκε ότι οι δυσπλασίες αυτές συμβαίνουν μαζί συχνότερα, απ' ότι αναμενόταν τυχαία, η πάθηση ονομάστηκε συσχέτιση. Ωστόσο, δεν υπήρχαν (και εξακολουθούν να μην υπάρχουν) αποδείξεις για μια ενιαία αιτιολογία που θα είχε ως αποτέλεσμα η κατάσταση να ονομάζεται σύνδρομο. Μία εξήγηση για την ομαδοποίηση των χαρακτηριστικών περιλαμβάνει την ιδέα που περιγράφει το "πεδίο ανάπτυξης της ανωμαλίας" στο οποίο οι δυσπλασίες που συμβαίνουν στην βλαστογένεση τείνουν να έχουν ως αποτέλεσμα πολυτοπικές ή γενετικές ανωμαλίες που επηρεάζουν πολλαπλά συστήματα οργάνων.

Διάφορες μελέτες, όμως, κατέδειξαν την ύπαρξη διαφορετικών υποσυνόλων ανωμαλιών εντός της ένωσης VATER και έγειραν το ζήτημα της διεύρυνσης της σχέσης. 14 Το νέο σύστημα VACTERL (vertebral defects, anal atresia, tracheoesophageal fistula with esophageal atresia, cardiac defects, renal and limb anomalies and the acronym VACTERL) περιγράφει 6 τύπους συγγενών ανωμαλιών και δημιουργήθηκε για να ενσωματώσει κυρίως τις καρδαγγειακές και τις ανωμαλίες των κάτω άκρων. 15 , 16 Μερικοί συγγραφείς πρότειναν ότι ο συσχετισμός VACTERL θα περιγραφόταν με μεγαλύτερη ακρίβεια ως ένα "πρωτογενές πολυτοπικό πεδίο ανάπτυξης της ανωμαλίας" (καθώς αυτό αντικατοπτρίζει την αιτιολογική ανάπτυξη) και όχι μια συσχέτιση (που απλά περιγράφει μια στατιστική ομαδοποίησης). 17 , 18 Εντούτοις, στην βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές μελέτες που περιγράφουν ανωμαλίες της σχέσης VACTERL να συνυπάρχουν με συγγενείς ανωμαλίες τύπου μη VACTERL (πυλωρική στένωση, ατρησία 12/κτύλου, ανωμαλίες έξω γεννητικών οργάνων, μονήρης ομφαλική αρτηρία) ή και με σύνδρομα (Mayer-Rokitansky-Küster, Hauser syndrome). 19 , 20

Η σχέση με την ανευπλοειδία

Το 7,8-11% των νεογνών που γεννήθηκαν (ζωντανά ή θνησιγενή) με ατρησία οισοφάγου είχαν χρωμοσωμική ανωμαλία, κυρίως τρισωμία 18. 21 , 22 Ωστόσο, παθολογικός καρυότυπος ανιχνεύτηκε σε ποσοστό 29% 23 των εμβρύων με επίμονη απουσία στομάχου και στο 4% εκείνων με ατελή πλήρωση. 24

Υπερηχογραφική διάγνωση

Ο εμβρυϊκός στόμαχος απεικονίζεται από τις 9Ws 25 και σχεδόν πάντα μετά από τις 14Ws. 26 , 27 Μη ορατός εμβρυϊκός στόμαχος παρατηρείται στο 0,4-2% των κυήσεων. 28 Υποψία EA τίθεται προγεννητικά όταν σε διαδοχικά υπερηχογραφήματα απουσιάζει ο εμβρυϊκός στόμαχος ή απεικονίζεται ως μικρή γαστρική φυσαλίδα και ταυτόχρονα συνυπάρχει πολυυδράμνιο. 29 – 32  Η θετική προγνωστική αξία της ατρησίας οισοφάγου με την απουσία/παρουσία μικρού στομάχου και πολυϋδραμνίου φτάνει το 67%. 33 O εμβρυϊκός στόμαχος δεν μπορεί να απεικονιστεί στο 10% των περιπτώσεων ατρησίας και ειδικότερα στις περιπτώσεις εκείνες που το αμνιακό υγρό δεν μπορεί να διαπεράσει τον στόμαχο. 34 Τις περισσότερες φορές, οι γαστρικές εκκρίσεις είναι δυνατόν να επαρκούν για την (μερική) πλήρωση έτσι ώστε ο στόμαχος να είναι υπερηχογραφικά ορατός την ώρα της εξέτασης, ενώ υπάρχει ατρησία οισοφάγου, και συνεπώς το εύρημα αυτό μπορεί να αποπροσανατολίσει τον εξεταστή από την ορθή διάγνωση.

Η απεικόνιση ενός θύλακα στο άτρητο τμήμα του οισοφάγου κατά τη διάρκεια της κατάποσης του εμβρύου προτάθηκε ως παθογνωμονικό σημείο προγεννητικής διάγνωσης. 35 – 37 Ο οισοφαγικός θύλακας αποτελεί το πλέον αξιόπιστο εύρημα και όλες οι περιπτώσεις θύλακα με τυφλό άκρο στο επίπεδο του τραχήλου επιβεβαιώθηκαν μεταγεννητικά ως ατρησία οισοφάγου. Το εύρημα του οισοφαγικού θύλακα μπορεί να αυξήσει τη θετική προγνωστική αξία της υπερηχογραφίας στην διάγνωση της ατρησίας οισοφάγου. 38 , 39 Σχετικά πρόσφατα ο θύλακας του οισοφάγου διαφοροποιήθηκε σε δύο μορφές: τον θύλακα του μεσοθωρακίου, όταν ο απεικονίζεται κάτω από την κλείδα και τον θύλακα του αυχένα, όταν βρίσκεται στον τράχηλο. Η ακριβής θέση του οισοφαγικού θύλακα φαίνεται να είναι σημαντική στην πρόγνωση της AE. Όταν ο οισοφαγικός θύλακας απεικονίζεται στο μεσοθωράκιο σχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση επειδή συνοδεύεται από λιγότερες ανωμαλίες και η χειρουργική αποκατάσταση πραγματοποιείται σε ένα στάδιο. 40 , 41 Ωστόσο, άλλοι ερευνητές δεν θεωρούν τον οισοφαγικό θύλακα παθογνωμονικό σημείο ατρησίας επειδή απεικονίζεται σε φυσιολογικά έμβρυα. 42

Είναι ιδιαίτερα εντυπωσιακό το γεγονός πως ενώ ο φυσιολογικός οισοφάγος μπορεί και απεικονίζεται σε όλα τα τρίμηνα της κύησης: σε ποσοστό από 88,2% στις 11-14 εβδομάδες έως και > από 90% στις 18-36Ws, 43 , 44 παρόλα αυτά το ποσοστό προγεννητικής διάγνωσης παραμένει ιδιαίτερα χαμηλό, 10-50%. 29 , 45 – 49 Συνήθως, η υπερηχογραφική διάγνωση τίθεται κατα το τρίτο τρίμηνο της κύησης ενώ το ψευδώς θετικό ποσοστό παραμένει υψηλό. 50 Όμως, η ακρίβεια της προγεννητικής διάγνωσης μπορεί να βελτιωθεί περαιτέρω με τρισδιάστατο (3D) υπερηχογράφημα και με MRI οισοφάγου. 51 , 52

Κληρονομικότητα

Ο κίνδυνος επανεμφάνισης σε άτομα με μεμονωμένο τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο (ΤΕF) είναι 2-3% ενώ ο κίνδυνος εμφάνισης ανωμαλιών της σχέσης VACTERL, στους ίδιους και τους συγγενείς τους, αυξημένος. 53 , 54 Ωστόσο, αντιφατικά είναι τα αποτελέσματα μιας άλλης μελέτης καθώς υποδηλώνουν πολύ χαμηλό κίνδυνο επανεμφάνισης σε άτομα με μεμονωμένη ΕΑ με ή χωρίς ΤΕF όπως και για ανωμαλίες της σχέσης VACTERL. 55

Πρόγνωση

Τα έμβρυα με μη ορατό στόμαχο σε διαδοχικά υπερηχογραφήματα έχουν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης δομικών ανωμαλιών σε ποσοστό 65% και είναι πιο πιθανό να έχουν κακή έκβαση στο 71% των περιπτώσεων. 56 Η γενική επιβίωση για όλες τις περιπτώσεις ατρησίας ανέρχεται στο 86% 57 , 58 ενώ στα τελειόμηνα νεογνά με καλό βάρος γέννησης και χωρίς άλλες ανωμαλίες η πνευμονία φθάνει το 100%.

Στρατηγική διαχείρισης

Σε κάθε περίπτωση υπόνοιας/διάγνωσης της EA θα πρέπει να εκτελείται εμβρυϊκός καρυότυπος για να αποκλειστεί η πιθανότητα τρισωμίας 18 και να ακολουθεί λεπτομερής υπερηχογραφικός έλεγχος για να εντοπιστούν ή να αποκλειστούν συνοδές συγγενείς ανωμαλίες. Η MRI στις 30-32Ws μπορεί να εντοπίσει την παρουσία/απουσία της ΑΕ στο 78% των περιπτώσεων. 59 , 60 Τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά της εμβρυϊκής MRI που σχετίστηκαν με την υψηλότερη θετική προγνωστική αξία (PPV) ήταν: ο οισοφαγικός θύλακας (100%) και το μικρό στομάχι (75%), το πολυϋδράμνιο είχε υψηλή ευαισθησία (93%) αλλά χαμηλή ειδικότητα (31%) και PPV (61%).60 Μεταγεννητικά η επιβεβαίωση της ατρησίας οισοφάγου γίνεται με τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα και λήψη ακτινογραφίας θώρακος – κοιλίας. Όταν συνυπάρχει περιφερικό συρίγγιο, παρατηρείται αέρας στο στομάχι. Όταν δεν υπάρχει συρίγγιο, απουσιάζει η γαστρική φυσαλίδα. Η προγεννητική διάγνωση συνεπάγεται προγραμματισμένο τοκετό, σε τριτοβάθμιο περιγεννητικό κέντρο με παιδοχειρουργική εμπειρογνωμοσύνη, ανάνηψη και διασωλήνωση του πάσχοντος νεογνού. 61 Το πρώτο εικοσιτετράωρο ζωής μπορεί να απαιτηθεί οισοφαγοστομία ή γαστροστομία για την αναρρόφηση σιέλου και σίτισης.

Φυσική ιστορία και έκβαση

Μεταγεννητικά, η έγκαιρη αντιμετώπιση απαιτεί γαστροστομία και συνεχή αναρρόφηση του άνω τυφλού θύλακα. 62 Η χειρουργική αποκατάσταση πραγματοποιείται συνήθως όταν η κατάσταση του βρέφους είναι σταθερή. 63 Παρότι η χειρουργική θεραπεία του οισοφαγικού ελλείμματος είναι εφικτή στους περισσότερους ασθενείς, ωστόσο, η τεχνική αποκατάσταση παραμένει μια πρόκληση για τους περισσότερους Παιδοχειρουργούς. 64 Κατά καιρούς χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικές χειρουργικές στρατηγικές παρ’ ολα αυτά καμία τεχνική δεν φάνηκε να υπερτερεί ενώ οι μετεγχειρητικές επιπλοκές και τα ποσοστά νοσηρότητας παρέμειναν σε υψηλά επίπεδα, 62% και 6% αντίστοιχα. 65 – 69 Η μακροχρόνια επιβίωση των νεογνών με συγγενή ατρησία οισοφάγου είναι περίπου 98% στους πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου και υπερβαίνει το 90% σε βρέφη με βάρος γέννησης < 1500gr στα οποία συνυπάρχει και μια καρδιακή ανωμαλία. Ο συνδυασμός πολύ χαμηλού βάρους και σοβαρού καρδιολογικού προβλήματος, κατεβάζουν το ποσοστό στο 22%.70 , 71 Τα μισά περίπου νεογνα με ατρησία οισοφάγου και τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο (EA±TEF) έχουν μία ή περισσότερες πρόσθετες ανωμαλίες, συμπεριλαμβανομένων εκείνων του αναπνευστικού συστήματος, της σπονδυλικής στήλης, του γαστρεντερικού, των νεφρών και των άκρων. Επιπλέον, ένα σημαντικό ποσοστό των επιζώντων νεογνών πάσχουν από μη φυσιολογική πνευμονική λειτουργία και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. 72 - 74 Μειωμένη πνευμονική λειτουργία παρατηρήθηκε σε παιδιά τα οποία υποβλήθηκαν σε χειρουργική διόρθωση λόγω ατρησίας οισοφάγου. 75  Ωστόσο, είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η αναπνευστική νοσηρότητα επειδή στην βιβλιογραφία  έχουν χρησιμοποιηθεί πολλοί και διαφορετικοί ορισμοί, διαφορετικά ερωτηματολόγια και σχέδια μελέτης. Όμως, πολλοί ασθενείς φαίνεται να υποφέρουν από αναπνευστικά προβλήματα ακόμη κατά την ενηλικίωση. 76 Μετεγχειρητικά, οι γαστρεντερικές επιπλοκές που παρατηρούνται στα χειρουργημένα παιδιά είναι συχνές και συμπεριλαμβάνουν: δυσφαγία, στένωση οισοφάγου, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οισοφαγίτιδα, οισοφάγο Barrett και υποτροπή συριγγίου. 77 - 82 Πολλά παιδιά κινδυνεύουν επίσης από νευροαναπτυξιακές διαταραχές, μαθησιακά και αναπτυξιακά προβλήματα. 83

Μια μεγάλη εθνική μελέτη στις ΗΠΑ κατέδειξε την πολυπαραγοντικότητα ως αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας συγκαταλέγοντας ως πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες το χαμηλό βάρος γέννησης (< 1500gr), την προωρότητα (< 24W) και την χειρουργική επέμβαση κατά το πρώτο 24/ωρο. 84 Ωστόσο, τα διάφορα προγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν κατα καιρούς για την έκβαση των νεογνών κρίθηκαν απο ορισμένους ερευνητές ανεπαρκή. 85 , 86 Η σημαντικότερη παθογενετική παράμετρος στην ανάπτυξη των μείζονων αναστομωτικών επιπλοκών είναι η τάση της αναστόμωσης. 87 Ο σχηματισμός πρώιμης οισοφαγικής στένωσης είναι πιο πιθανός σε παιδιά με "μεγάλο έλλειμμα οισοφάγου" αναλογία πιθανότητας [OR] = 16,32. Οι ασθενείς που εμφανίζουν γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι πολύ πιο πιθανό να χρειαστούν fundoplication (OR = 10,83) ή αορτοπηξία (OR = 6,417).  88 Η διάσπαση της αναστόμωσης και αδυναμία per os σίτησης κατά τον πρώτο μήνα χρησιμοποιήθηκαν ως πρώιμοι παράμετροι για την πρόβλεψη βραχυπρόθεσμης και μακροπρόθεσμης νοσηρότητας σε παιδιά πριν την ηλικία του ενός έτους. Μετά την ηλικία του ενός έτους το μεγάλο έλλειμμα του οισοφάγου και η αδυναμία per os σίτησης κατά το πρώτο μήνα μπορούσαν να προβλέψουν την νοσηρότητα. 89 Αρκετοί νεογνικοί παράγοντες συγκαταλέγονται σε αυτούς που προβλέπουν επιπλοκές κατά την παιδική ηλικία. Η προωρότητα αποτελεί έναν σημαντικό παράγοντα κινδύνου όταν μάλιστα συνδέεται με άλλους παράγοντες όπως την διδυμο εγκυμοσύνη, το χαμηλό βάρος γέννησης, τα αναπνευστικά προβλήματα, το μεγάλο οισοφαγικό έλλειμμα και την μεγάλη διάρκεια νοσηλείας. Η σταδιακή αποκατάσταση της EA/TEF σε πρόωρα νεογνά χαμηλού < 1500gr και πολύ χαμηλού βάρους <1000gr, οδηγεί σε σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό αναστομωτικών επιπλοκών, χαμηλής νοσηρότητας και θα πρέπει να θεωρείται η προτιμώμενη χειρουργική προσέγγιση σε αυτή την ομάδα ασθενών. 90 , 91 Η έγκαιρη αντιμετώπιση των αναστομωτικών επιπλοκών και των υποτροπων του γαστροοισοφαγικού συριγγίου θα μπορούσε επίσης να βελτιώσει τα νευρολογικά αποτελέσματα και την ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών. 92 , 93

  1. Depaepe A, Dolk H, Lechat MF. The epidemiology of tracheo-oesophageal fistula and oesophageal atresia in Europe. EUROCAT Working Group. Arch Dis Child. 1993 Jun; 68 (6): 743-8. PubMed | Full Text PMC | Full Text BMJ | PDF | Google Scholar
  2. Torfs CP, Curry CJ, Bateson TF. Population-based study of tracheoesophageal fistula and esophageal atresia. Teratology. 1995 Oct; 52 (4): 220-32. PubMed | Winley Online Library | Google Scholar
  3. Forrester MB, Merz RD. Epidemiology of oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula in Hawaii, 1986-2000. Public Health. 2005 Jun; 119 (6): 483-8. PubMed | Elsevier ScienceGoogle Scholar
  4. Leoncini E, Bower C, Nassar N. Oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula in Western Australia: Prevalence and trends. J Paediatr Child Health. 2015 Oct; 51 (10): 1023-9. PubMed | Winley Online Library | Google Scholar
  5. Rokitansky A, Kolankaya A, Bichler B, et al. Analysis of 309 cases of esophageal atresia for associated congenital malformations. Am J Perinatol. 1994 Mar; 11 (2): 123-8. PubMed | Full Text Thieme | Google Scholar
  6. Engum SA, Grosfeld JL, West KW, et al. Analysis of morbidity and mortality in 227 cases of esophageal atresia and/or tracheoesophageal fistula over two decades. Arch Surg. 1995 May; 130 (5): 502-508. PubMed | Full Text JAMA Surgery | Google Scholar
  7. Saing H, Mya GH, Cheng W. The involvement of two or more systems and the severity of associated anomalies significantly influence mortality in esophageal atresia. J Pediatr Surg. 1998 Nov; 33 (11): 1596-8. PubMed | Full Text Pediatric SurgeryGoogle Scholar
  8. Rejjal A. Congenital anomalies associated with esophageal atresia: Saudi experience. Am J Perinatol. 1999; 16 (5): 239-44. PubMed | Full Text Thieme | Google Scholar
  9. Chittmittrapap S, Spitz L, Kiely E, et al. Oesophageal atresia and associated anomalies. Arch Dis Child. 1989 Mar; 64 (3): 364-8. PubMed | Full Text PMC | Full Text BMJ | PDF | Google Scholar
  10. Solomon BD. VACTERL/VATER Association. Orphanet J Rare Dis. 2011 Aug 16; 6: 56. PubMed | Full Text PMC | Full Text BMC | Google Scholar
  11. Sanlaville, D. and Verloes, A. CHARGE syndrome: an update. Eur J Hum Genet. 2007 Apr; 15 (4): 389-99. PubMed | Full Text EJHG | Google Scholar
  12. Slagle CL, Schulz EV, Annibale DJ. VACTERL Association with Situs Inversus Totalis: A Unique Combination. Neonatal Netw. 2019 Mar 1; 38 (2): 98-106. PubMed | Full Text Springer Publishing Company | Google Scholar
  13. Quan L, Smith DW. The VATER association. Vertebral defects, Anal atresia, T-E fistula with esophageal atresia, Radial and Renal dysplasia: a spectrum of associated defects. J Pediatr. 1973 Jan; 82 (1): 104-7. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
  14. Botto LD, Khoury MJ, Mastroiacovo P, et al. The spectrum of congenital anomalies of the VATER association: an international study. Am J Med Genet. 1997 Jul 11; 71 (1): 8-15. PubMed | Winley Online Library | Google Scholar
  15. La Placa S, Giuffrè M, Gangemi A, et al. Esophageal atresia in newborns: a wide spectrum from the isolated forms to a full VACTERL phenotype? Ital J Pediatr. 2013 Jul 10; 39: 45. PubMed | Full Text BMC | Full Text PMC | Google Scholar
  16. Oral A, Caner I, Yigiter M, et al. Clinical characteristics of neonates with VACTERL association. Pediatr Int. 2012 Jun; 54 (3): 361-4. PubMed | Winley Online Library | Google Scholar
  17. Martínez-Frías ML, Frías JL, Opitz JM. Errors of morphogenesis and developmental field theory. Am J Med Genet. 1998 Apr 1; 76 (4): 291-6. PubMed | Google Scholar
  18. Opitz JM. The developmental field concept. Am J Med Genet. 1985 May; 21 (1): 1-11. PubMed | Winley Online Library | Google Scholar
  19. de Jong EM, Felix JF, Deurloo JA, et al. Non-VACTERL-type anomalies are frequent in patients with esophageal atresia/tracheo-esophageal fistula and full or partial VACTERL association. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2008 Feb; 82 (2): 92-7. PubMed | Winley Online Library | Google Scholar
  20. Bjørsum-Meyer T, Herlin M, Qvist N, et al. Vertebral defect, anal atresia, cardiac defect, tracheoesophageal fistula/esophageal atresia, renal defect, and limb defect association with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome in co-occurrence: two case reports and a review of the literature. J Med Case Rep. 2016 Dec 21; 10 (1): 374. PubMed | Full Text BMC | Full Text PMC | Google Scholar
  21. Ein SH, Shandling B, Wesson D, et al. Esophageal atresia with distal tracheoesophageal fistula: associated anomalies and prognosis in the 1980s. J Pediatr Surg. 1989 Oct; 24 (10): 1055-9. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
  22. Stoll C, Alembik Y, Dott B, et al. Associated anomalies in cases with esophageal atresia. Am J Med Genet A. 2017 Aug; 173 (8): 2139-2157. PubMed | Winley Online Library | Google Scholar
  23. McKelvey A, Stanwell J, Smeulders N, et al. Persistent non-visualisation of the fetal stomach: diagnostic and prognostic implications. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2010 Nov; 95(6): F439-42. PubMed | BMJ Journals | Google Scholar
  24. McKenna KM, Goldstein RB, Stringer MD. Small or absent fetal stomach: prognostic significance. Radiology. 1995 Dec; 197(3): 729-33. PubMed | Radiology | Google Scholar
  25. Goldstein I, Reece EA, Yarkoni S, et al. Growth of the fetal stomach in normal pregnancies. Obstet Gynecol. 1987 Oct; 70(4): 641-4. PubMed | Google Scholar
  26. Pretorius DH, Gosink BB, Clautice-Engle T, et al. Sonographic evaluation of the fetal stomach: significance of nonvisualization. AJR Am J Roentgenol. 1988 Nov; 151(5): 987-9. PubMed | Full Text AJR | Google Scholar
  27. Zador IE, Bottoms SF, Tse GM, et al. Nomograms for ultrasound visualization of fetal organs. J Ultrasound Med. 1988 Apr; 7(4): 197-201. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  28. Millener PB, Anderson NG, Chisholm RJ. Prognostic significance of nonvisualization of the fetal stomach by sonography. AJR Am J Roentgenol. 1993 Apr; 160(4): 827-30. PubMed | Full Text AJR  | Google Scholar
  29. Stringer MD, McKenna KM, Goldstein RB, et al. Prenatal diagnosis of esophageal atresia. J Pediatr Surg. 1995 Sep; 30 (9): 1258-63. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
  30. Houben CH, Curry JI. Current status of prenatal diagnosis, operative management and outcome of esophageal atresia/tracheo-esophageal fistula. Prenat Diagn. 2008 Jul; 28 (7): 667-75. PubMed | Winley Online Library | Google Scholar
  31. An P, Liu W, Ning Y, et al. Prenatal Detection of Esophageal Atresia with Transposition of Great Arteries. Balkan Med 2019 May 10; 36 (3): 194-195. PubMed | Full Text PMC | Google Scholar
  32. Brantberg A, Blaas HG, Haugen SE, et al. Esophageal obstruction-prenatal detection rate and outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Aug; 30 (2): 180-7. PubMed | Winley Online Library | PDF | Google Scholar
  33. Kunisaki SM, Bruch SW, Hirschl RB, et al. The diagnosis of fetal esophageal atresia and its implications on perinatal outcome. Pediatr Surg Int. 2014 Oct; 30 (10): 971-7. PubMed | SpringerLink | Google Scholar
  34. Farrant P. The antenatal diagnosis of esophageal atresia by ultrasound. Br J Radiol. 1980 Dec; 53(636): 1202-3. PubMed | Full Text BIR | Google Scholar
  35. Satoh S, Takashima T, Takeuchi H, et al. Antenatal sonographic detection of the proximal esophageal segment: specific evidence for congenital esophageal atresia. J Clin Ultrasound. 1995 Sep; 23 (7): 419-23. PubMed | Winley Online Library | Google Scholar
  36. Vijayaraghavan SB. Antenatal diagnosis of esophageal atresia with tracheoesophageal fistula. J Ultrasound Med. 1996 May; 15 (5): 417-9. PubMed | Winley Online Library | PDF | Google Scholar
  37. Kalache KD, Chaoui R, Mau H, et al. The upper neck pouch sign: a prenatal sonographic marker for esophageal atresia. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 Feb; 11 (2): 138-40. PubMed | Winley Online Library | PDF | Google Scholar
  38. Centini G, Rosignoli L, Kenanidis A, et al. Prenatal diagnosis of esophageal atresia with the pouch sign. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 May; 21 (5): 494-7. PubMed | Winley Online Library | PDF | Google Scholar
  39. Has R, Günay S. Upper neck pouch sign in prenatal diagnosis of esophageal atresia. Arch Gynecol Obstet. 2004 Jul; 270 (1): 56-8. PubMed | SpringerLink | Google Scholar
  40. Kalache KD, Wauer R, Mau H, et al. Prognostic significance of the pouch sign in fetuses with prenatally diagnosed esophageal atresia. Am J Obstet Gynecol. 2000 Apr; 182 (4): 978-81. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  41. Shulman A, Mazkereth R, Zalel Y, et al. Prenatal identification of esophageal atresia: the role of ultrasonography for evaluation of functional anatomy. Prenat Diagn. 2002 Aug; 22 (8): 669-74. PubMed | Winley Online Library | Google Scholar
  42. Solt I, Rotmensch S, Bronshtein M. The esophageal 'pouch sign': a benign transient finding. Prenat Diagn. 2010 Sep; 30 (9): 845-8. PubMed | Winley Online Library | Google Scholar
  43. Avni EF, Rypens F, Milaire J. Fetal esophagus: normal sonographic appearance. J Ultrasound Med. 1994 Mar; 13 (3): 175-80. PubMed | Winley Online Library | PDF | Google Scholar
  44. Venkatesh P. A Simple and Easy Technique for Imaging the Fetal Esophagus in the First, Second, and Third Trimesters Using the Transverse Section of the Esophagus in the Area Behind the Heart as a Reference Point. J Ultrasound Med. 2018 Dec; 37 (12): 2863-2872. PubMed | Winley Online Library | PDF | Google Scholar
  45. Pretorius DH, Drose JA, Dennis MA, et al. Tracheoesophageal fistula in utero. Twenty-two cases. J Ultrasound Med. 1987 Sep; 6 (9): 509-13. PubMed | Winley Online Library | PDF | Google Scholar
  46. Sparey C, Jawaheer G, Barrett AM, et al. Esophageal atresia in the Northern Region Congenital Anomaly Survey, 1985-1997: prenatal diagnosis and outcome. Am J Obstet Gynecol. 2000 Feb; 182 (2): 427-31. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  47. Seo J, Kim DY, Kim AR, et al. An 18-year experience of tracheoesophageal fistula and esophageal atresia. Korean J Pediatr. 2010 Jun; 53 (6): 705-10. PubMed | Full Text CER | Full Text PMC | Google Scholar
  48. Pedersen RN, Calzolari E, Husby S, et al. Oesophageal atresia: prevalence, prenatal diagnosis and associated anomalies in 23 European regions. Arch Dis Child. 2012 Mar; 97 (3): 227-32. PubMed | Full Text BMJ | Google Scholar
  49. Spaggiari E, Faure G, Rousseau V, et al. Performance of prenatal diagnosis in esophageal atresia. Prenat Diagn. 2015 Sep; 35 (9): 888-93. PubMed | Winley Online Library | Google Scholar
  50. Borsellino A, Zaccara A, Nahom A, et al. False-positive rate in prenatal diagnosis of surgical anomalies. J Pediatr Surg. 2006 Apr; 41(4): 826-9. PubMed | Journal of Pediatric Surgery | Google Scholar
  51. Yagel S, Sonigo P, Rousseau V, et al. Esophageal atresia diagnosed with three-dimensional ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Sep; 26 (3): 307-8. PubMed | Winley Online Library | PDF | Google Scholar
  52. Langer JC, Hussain H, Khan A, et al. Prenatal diagnosis of esophageal atresia using sonography and magnetic resonance imaging. J Pediatr Surg. 2001 May; 36 (5): 804-7. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
  53. McMullen KP, Karnes PS, Moir CR, et al. Familial recurrence of tracheoesophageal fistula and associated malformations. Am J Med Genet. 1996 Jun 28; 63 (4): 525-8. PubMed | Winley Online Library | Google Scholar
  54. Brown AK, Roddam AW, Spitz L, et al. Oesophageal atresia, related malformations, and medical problems: a family study. Am J Med Genet. 1999 Jul 2; 85 (1): 31-7. PubMed | Winley Online Library | Google Scholar
  55. Choinitzki V, Zwink N, Bartels E, et al. Second study on the recurrence risk of isolated esophageal atresia with or without trachea-esophageal fistula among first-degree relatives: no evidence for increased risk of recurrence of EA/TEF or for malformations of the VATER/VACTERL association spectrum. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2013 Dec; 97 (12): 786-91. PubMed | Winley Online Library | Google Scholar
  56. Brumfield CG, Davis RO, Owen J, et al. Pregnancy outcomes following sonographic nonvisualization of the fetal stomach. Obstet Gynecol. . 1998 Jun; 91(6): 905-8. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  57. Driver CP, Shankar KR, Jones MO, et al. Phenotypic presentation and outcome of esophageal atresia in the era of the Spitz classification. J Pediatr Surg. 2001 Sep; 36 (9): 1419-21. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
  58. Pueyo Gil C, Elías Pollina J, González Martínez-Pardo N, et al. [Prognosis assessment of esophageal atresia: our experience of 29 years]. Cir Pediatr. 2001 Oct; 14 (4): 145-51. PubMed | Google Scholar
  59. Garabedian C, Verpillat P, Czerkiewicz I, et al. Does a combination of ultrasound, MRI, and biochemical amniotic fluid analysis improve prenatal diagnosis of esophageal atresia? Prenat Diagn. 2014 Sep; 34(9): 839-42. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  60. Ethun CG, Fallon SC, Cassady CI, et al. Fetal MRI improves diagnostic accuracy in patients referred to a fetal center for suspected esophageal atresia. J Pediatr Surg. 2014 May; 49(5): 712-5. PubMed | Journal of Pediatric Surgery | Google Scholar
  61. Garabedian C, Vaast P, Bigot J, et al. Esophageal atresia: prevalence, prenatal diagnosis and prognosis. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) . 2014 Jun; 43(6): 424-30. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  62. Alexander F, Johanningman J, Martin LW. Staged repair improves outcome of high-risk premature infants with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. J Pediatr Surg. 1993 Feb; 28 (2): 151-4. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
  63. Louhimo I, Lindahl H. Esophageal atresia: primary results of 500 consecutively treated patients. J Pediatr Surg. 1983 Jun; 18 (3): 217-29. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
  64. Bairdain S, Hamilton TE, Smithers CJ, et al. Foker process for the correction of long gap esophageal atresia: Primary treatment versus secondary treatment after prior esophageal surgery. J Pediatr Surg. 2015 Jun; 50 (6): 933-7. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
  65. Sroka M, Wachowiak R, Losin M, et al. The Foker technique (FT) and Kimura advancement (KA) for the treatment of children with long-gap esophageal atresia (LGEA): lessons learned at two European centers. Eur J Pediatr Surg. 2013 Feb; 23 (1): 3-7. PubMed | Full Text Thieme Connect | Google Scholar
  66. van der Zee DC, Gallo G, Tytgat SH. Thoracoscopic traction technique in long gap esophageal atresia: entering a new era. Surg Endosc. 2015 Nov; 29 (11): 3324-30. PubMed | SpringerLink | Full Text PMC | Google Scholar
  67. Jönsson L, Friberg LG, Gatzinsky V, et al. Treatment and Follow-Up of Patients with Long-Gap Esophageal Atresia: 15 Years' of Experience from the Western Region of Sweden. Eur J Pediatr Surg. 2016 Apr; 26 (2): 150-9. PubMed | Full Text Thieme Connect | Google Scholar
  68. Zeng Z, Liu F, Ma J, et al. Outcomes of primary gastric transposition for long-gap esophageal atresia in neonates. Medicine (Baltimore). 2017 Jun; 96 (26): e7366. PubMed | Full Text Woltwes Kluwer | Full Text PMC | Google Scholar
  69. Lal DR, Gadepalli SK, Downard CD, et al. Challenging surgical dogma in the management of proximal esophageal atresia with distal tracheoesophageal fistula: Outcomes from the Midwest Pediatric Surgery Consortium. J Pediatr Surg. 2018 Jul; 53 (7): 1267-1272. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
  70. Lopez PJ, Keys C, Pierro A, et al. Oesophageal atresia: improved outcome in high-risk groups? J Pediatr Surg. 2006 Feb; 41 (2): 331-4. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
  71. Malakounides G, Lyon P, Cross K, et al. Esophageal Atresia: Improved Outcome in High-Risk Groups Revisited. Eur J Pediatr Surg. 2016 Jun; 26 (3): 227-31. PubMed | Full Text Thieme | Google Scholar
  72. Hseu A, Recko T, Jennings R, et al. Upper Airway Anomalies in Congenital Tracheoesophageal Fistula and Esophageal Atresia Patients. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2015 Oct; 124 (10): 808-13. PubMed | Full Text SAGE | Google Scholar
  73. Fragoso AC, Tovar JA. The multifactorial origin of respiratory morbidity in patients surviving neonatal repair of esophageal atresia. Front Pediatr. 2014 May 5;2: PubMed | Full Text Frontiers | Full Text PMC | Google Scholar
  74. Gatzinsky V, Wennergren G, Jönsson L, et al. Impaired peripheral airway function in adults following repair of esophageal atresia. J Pediatr Surg. 2014 Sep; 49 (9): 1347-52. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
  75. Beucher J, Wagnon J, Daniel V, et al. Long-term evaluation of respiratory status after esophageal atresia repair. Pediatr Pulmonol. 2013 Feb; 48 (2): 188-94. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  76. Ijsselstijn H, van Beelen NW, Wijnen RM. Esophageal atresia: long-term morbidities in adolescence and adulthood. Dis Esophagus. 2013 May-Jun; 26 (4): 417-21. PubMed | Full text Odford Academic | Google Scholar
  77. Friedmacher F, Kroneis B, Huber-Zeyringer A, et al. Postoperative Complications and Functional Outcome after Esophageal Atresia Repair: Results from Longitudinal Single-Center Follow-Up. J Gastrointest Surg. 2017 Jun; 21 (6): 927-935. PubMed | SpringerLink | Google Scholar
  78. Coppens CH, van den Engel-Hoek L, Scharbatke H, et al. Dysphagia in children with repaired oesophageal atresia. Eur J Pediatr. 2016 Sep; 175 (9): 1209-1217. PubMed | SpringerLink | Full Text PMC | Google Scholar
  79. Macchini F, Parente G, Morandi A, et al. Classification of Esophageal Strictures following Esophageal Atresia Repair. Eur J Pediatr Surg. 2018 Jun; 28 (3): 243-249. PubMed | Full Text Thieme Connect | Google Scholar
  80. Deurloo JA, Ekkelkamp S, Taminiau JA, et al. Esophagitis and Barrett esophagus after correction of esophageal atresia. J Pediatr Surg. 2005 Aug; 40 (8): 1227-31. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
  81. Taylor AC, Breen KJ, Auldist A, et al. Gastroesophageal reflux and related pathology in adults who were born with esophageal atresia: a long-term follow-up study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Jun; 5 (6): 702-6. PubMed | Full Text AGA | Google Scholar
  82. Pinheiro PF, Simões e Silva AC, et al. Current knowledge on esophageal atresia. World J Gastroenterol. 2012 Jul 28; 18 (28): 3662-72. PubMed | Full Text BPG | Full Text PMC | Google Scholar
  83. IJsselstijn H, Gischler SJ, Toussaint L, et al. Growth and development after oesophageal atresia surgery: Need for long-term multidisciplinary follow-up. Paediatr Respir Rev. 2016 Jun; 19: 34-8. PubMed | Elsevier Science | Google Scholar
  84. Wang B, Tashiro J, Allan BJ, Sola JE, et al. A nationwide analysis of clinical outcomes among newborns with esophageal atresia and tracheoesophageal fistulas in the United States. J Surg Res. 2014 Aug; 190 (2): 604-12. PubMed | Full Text JSR | Google Scholar
  85. Spitz L, Kiely EM, Morecroft JA, et al. Oesophageal atresia: at-risk groups for the 1990s. J Pediatr Surg. 1994 Jun; 29 (6): 723-5. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
  86. Alshehri A, Lo A, Baird R. An analysis of early nonmortality outcome prediction in esophageal atresia. J Pediatr Surg. 2012 May; 47 (5): 881-4. PubMed | Journal of Pediatric Surgery | Google Scholar
  87. McKinnon LJ, Kosloske AM. Prediction and prevention of anastomotic complications of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. J Pediatr Surg. 1990 Jul; 25 (7): 778-81. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
  88. Shah R, Varjavandi V, Krishnan U. Predictive factors for complications in children with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Dis Esophagus. 2015 Apr; 28 (3): 216-23. PubMed | Full Text Oxford Academic | Google Scholar
  89. Castilloux J, Noble AJ, Faure C. Risk factors for short- and long-term morbidity in children with esophageal atresia. J Pediatr. 2010 May; 156 (5): 755-60. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
  90. Petrosyan M, Estrada J, Hunter C, et al. Esophageal atresia/tracheoesophageal fistula in very low-birth-weight neonates: improved outcomes with staged repair. J Pediatr Surg. 2009 Dec; 44 (12): 2278-81. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
  91. Zani A, Wolinska J, Cobellis G, et al. Outcome of esophageal atresia/tracheoesophageal fistula in extremely low birth weight neonates (<1000 grams). Pediatr Surg Int. 2016 Jan; 32 (1): 83-8. PubMed | SpringerLink | Google Scholar
  92. Rayyan M, Embrechts M, Van Veer H, et al. Neonatal factors predictive for respiratory and gastro-intestinal morbidity after esophageal atresia repair. Pediatr Neonatol. 2019 Jun; 60 (3): 261-269. PubMed | Full Text Elsevier | Google Scholar
  93. Koivusalo AI, Pakarinen MP, Lindahl HG, et al. Revisional surgery for recurrent tracheoesophageal fistula and anastomotic complications after repair of esophageal atresia in 258 infants. J Pediatr Surg. 2015 Feb; 50 (2): 250-4. PubMed | Full Text Pediatric Surgery | Google Scholar
Απριλίου 10, 2015

Περιγραφή και ορισμός

Η συγγενής διαφραγματική κήλη (CDH) είναι μια κατάσταση που προκύπτει από τον ατελή σχηματισμό του διαφράγματος κατά τη διάρκεια της εμβρυογένεσης. Το διαφραγματικό έλλειμμα επιτρέπει την κήλη των κοιλιακών σπλάχνων στο θώρακα και η προκύπτουσα πνευμονική υποπλασία και πνευμονική υπέρταση μπορεί να οδηγήσει σε καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια κατά τη νεογνική περίοδο.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Η CHD απαντάται σήμερα με συχνότητα 2,8-3,2/10.000 γεννήσεις ζώντων εμβρύων και είναι πολύ πιο συχνή στα άρρενα έμβρυα, αναλογία αρρένων προς θήλεα 1,72:1 (p <0,01). 1 - 3 Παλαιότερα επιδημιολογικά στοιχεία αναφέρουν συχνότητα CHD 9%. 4

Αιτιοπαθογένεια

Αν και η ακριβής αιτιολογία των περισσότερων περιπτώσεων CDH παραμένει άγνωστη, 5 υπάρχει, ένα, ολοένα και περισσότερο αυξανόμενο πλήθος στοιχείων που υποδηλώνει ότι οι γενετικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της CDH. 6 , 7 Το γενετικό υπόβαθρο της CDH είναι εξαιρετικά ετερογενές και δεν δικαιολογεί περισσότερο από το 1-2% των περιπτώσεων της CDH. 8

Ταξινόμηση και κλινικά χαρακτηριστικά

Παρατηρούνται τρείς τύποι κηλών. Η οπισθοπλάγια κήλη του Bochdalek είναι η συχνότερη και επιπλέον η σοβαρότερη, αποτελεί το 80-90% όλων των CDH που διαγιγνώσκονται στην νεογνική περίοδο. Συμβαίνει στην αριστερή πλευρά στο 80% των περιπτώσεων, στη δεξιά στο 15% και αμφοτερόπλευρα στο 5% των περιπτώσεων. 9 Επειδή η φύση του ιστού της κήλης εξαρτάται εν μέρει από τη θέση της, μια αριστερή οπίσθια διαφραγματοκήλη μπορεί να έχει ως περιεχόμενο στόμαχο, έντερο, ή και σπλήνα. Αν η κήλη είναι δεξιά ενδοθωρακικά ανευρίσκεται ήπαρ, ενώ συχνά υπάρχει και ασκιτικό υγρό στο θώρακα.

Η κήλη του Morgagni (Morgagni-Larrey) είναι μια πρόσθια οπισθοστερνική ή παραστερνική βλάβη, συμβαίνει στο 1-2% του συνόλου των περιπτώσεων CDH, συνοδεύεται γενικά από έναν κηλικό σάκο και συχνά δεν προκαλεί συμπτώματα κατά τη νεογνική περίοδο. Συχνότερα παρατηρείται στην δεξιά πλευρά ή μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη και να περιέχει ήπαρ και έντερο. Σε ποσοστό λιγότερο από 5% παρατηρείται συγγενής απλασία του διαφράγματος που συνήθως αφορά το δεξιό ημιδιάφραγμα.

Η σχέση της με άλλες ανωμαλίες

Πιο συχνά, στο 50-60% των περιπτώσεων, η CDH απαντάται στο υπερηχογράφημα ως μεμονωμένο εύρημα και λιγότερο συχνά, στο 40-50% των περιπτώσεων, να συνυπάρχει μαζί με άλλες ανωμαλίες. Η CDH μπορεί να σχετίζεται με ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης (IUGR), υδράμνιο ή/και άλλες δομικές ανωμαλίες σε ποσοστό 10-50%, όπως το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, το πεπτικό, το καρδιαγγειακό και τις ουρογεννητικές ανωμαλίες. 10

Η σχέση της με την ανευπλοειδία

Στο 50% (18,1%) των περιπτώσεων σχετίζεται με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, κυρίως τρισωμία 18. 11

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Α. Στην αριστερή διαφραγματοκήλη, το υπερηχογράφημα καταδεικνύει: α) την ύπαρξη ποικιλόμορφης θωρακικής μάζας, η οποία ανυψώνει το μεσοθωράκιο προς τα δεξιά, β) ο στόμαχος διακρίνεται ως ενδοθωρακική συλλογή υγρού με λείο τοίχωμα, ενώ δεν ανευρίσκεται στην κοιλιά, γ) το διάφραγμα φαίνεται καλύτερα σε οβελιαία τομή του εμβρυϊκού θώρακα και της κοιλιάς ως ασυνεχής καμπυλωτή γραμμή μέσω της οποίας διέρχεται από την κοιλιά προς το θώρακα ο κηλικός σάκος με το περιεχόμενο του, δ) παρατηρείται περισταλτισμός, αν ο κηλικός σάκος περιλαμβάνει έντερο, στο εσωτερικό του θώρακα, ε) παράδοξη μετακίνηση ενδοκοιλιακού περιεχομένου με τις αναπνευστικές κινήσεις, όπως π.χ., των κοιλιακών οργάνων της δεξιάς πλευράς (της πλευράς με το ακέραιο διάφραγμα) που κινούνται προς το κάτω με την αναπνοή, ενώ τα όργανα της αριστερής πλευράς κινούνται προς τα άνω, προς το θώρακα ή εντός αυτού.

Β. Στην δεξιά διαφραγματοκήλη τα πιο συχνά υπερηχογραφικά ευρήματα είναι: α) η μετατόπιση της καρδιάς προς τα αριστερά από μια ομοιογενή ενδοθωρακική μάζα, το ήπαρ, β) συχνά συνυπάρχει υγρό στο θώρακα. Η δεξιά διαφραγματοκήλη είναι πιθανότερο να μη διαγνωσθεί με το υπερηχογράφημα, σε αντίθεση με την αριστερή, επειδή το ήπαρ και ο πνεύμονας εμφανίζουν την ίδια ηχογένεια και έτσι δεν είναι εφικτό να απεικονιστεί, πάντοτε, το διάφραγμα που χωρίζει τα δύο όργανα. Σε αυτή την περίπτωση, ίσως η αριστερή μετατόπιση της καρδιάς να αποτελεί το μοναδικό εύρημα που θα οδηγήσει στη διάγνωση της ανωμαλίας. Η διάγνωση μπορεί να οριστικοποιηθεί με την απεικόνιση του ήπατος ενδοθωρακικά χρησιμοποιώντας πέραν της grayscale και το Doppler υπερηχογράφημα.

Υπερηχογραφική διάγνωση

Το συνολικό ποσοστό προγεννητικής ανίχνευσης της CDH είναι αρκετά υψηλό (59%), ποικίλλει όμως σημαντικά μεταξύ των διαφόρων ευρωπαϊκών κρατών. Η ηλικία κύησης κατά την στιγμή της διάγνωσης είναι συνήθως μεγαλύτερη από τις 24 εβδομάδες στο 50% των διαγνωσμένων περιπτώσεων. 12

Φυσική ιστορία και έκβαση

Η CDH προκαλεί πνευμονική υποπλασία και ανώμαλη πνευμονική αγγείωση, λόγω της συμπίεσης των πνευμόνων από την είσοδο των ενδοκοιλιακών οργάνων στην θωρακική κοιλότητα, με αποτέλεσμα την αγγειοσυστολή και τη μεταβολή της αγγειοδραστικότητας των πνευμονικών αγγείων. Η μέτρηση της (λοξής) διαμέτρου του αντίπλευρου πνεύμονα (LD), επί αριστερής CDH, < από την 5η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης, για την αντίστοιχη ηλικία κύησης, προέβλεψε πνευμονική υποπλασία στο 100% των περιπτώσεων. 13 Μεταγεννητικά, αυτά τα έμβρυα αναπτύσσουν χρόνια πνευμονική υπέρταση. 14

Ωστόσο, η CDH είναι μια πολύπλοκη δυσπλασία με ταυτόχρονες ανωμαλίες στο διάφραγμα, τους πνεύμονες και τα πνευμονικά αγγεία. Η ατομική ετερογένεια της κάθε μίας περίπτωσης, εξαιτίας της διαφορετικότητας του βαθμού επίπτωσης, καθιστά δύσκολη την ακριβή πρόβλεψη του αποτελέσματος. 15 , 16 Ενδεχομένως, η CDH να φαντάζει ως ένα απλό χειρουργικό πρόβλημα, εύκολα διορθώσιμο, η θνητότητα όμως αγγίζει το 50% με κύριο αίτιο την αναπνευστική ανεπάρκεια. Η έκταση της ανατομικής βλάβης σχετίζεται άμεσα με το ποσοστό θνησιμότητας, τον επιπολασμό των πρόσθετων ανωμαλιών (ιδιαίτερα των καρδιαγγειακών και των ανωμαλιών των άλλων συστημάτων), και αντίστροφα αρνητικά με την ηλικία κύηση (GA), το βάρος γέννησης (BW) και τον επιπολασμό του σάκου της κήλης. 17 , 18

Πρόγνωση

Το ποσοστό της μεταγεννητικής επιβίωσης δεν επηρεάζεται σημαντικά από την θέση του διαφραγματικού ελλείμματος (49% σε CDH αριστεράς πλευράς έναντι 49% σε CDH δεξιάς πλευράς, P = 0,95). 19 Η πρόβλεψη της μεταγεννητικής επιβίωσης των εμβρύων με μεμονωμένη αριστερή CDH βασίζεται στην έμμεση αξιολόγηση του όγκου του συμπιεσμένου εμβρυϊκού πνεύμονα. Η συνηθέστερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος είναι η εκτίμηση της αναλογίας της έκτασης του πνεύμονα προς την περίμετρο κεφαλής (LHR). Η έκταση του παρατηρούμενου πνεύμονα περιγράφεται από τον τύπο, LHR=AxB (mm)/HC (mm), όπου Α και Β οι διαστάσεις του πνεύμονα και HC η περίμετρος κεφαλής. Η αναλογία LHR εξαρτάται από την ηλικία κύησης κατά την στιγμή της αξιολόγησης. 20 , 21 Η μέτρηση: παρατηρούμενη/αναμενόμενη (Ο/Ε) αναλογία LHR, στις 22-23 και 32-33 εβδομάδες, παρέχει μια χρήσιμη και προπάντων ανεξάρτητη πρόβλεψη της μεταγεννητικής επιβίωσης που δεν επηρεάζεται από τον χρόνο της αξιολόγησης. Ωστόσο, η ευαισθησία που παρατηρήθηκε στην αναμενόμενη LHR ήταν μόνο 46% με ψευδώς θετικό ποσοστό (PPR) 10%. 22 Η μέτρηση του συμπιεσμένου (δεξιού) πνεύμονα πραγματοποιείται στο επίπεδο των 4 κοιλοτήτων και συγκεκριμένα στο ύψος των κόλπων, σε δύο διαστάσεις. Αναλογία LHR ≥ από 0,97 είχε την υψηλότερη αξιοπιστία στην πρόβλεψη της μεταγεννητικής επιβίωσης. 23 Επίπεδα, με όριο αποκοπής LHR <1, 1-1.4,> 1,4 έδειξαν καλή εφαρμογή στην πρόβλεψη του εμβρυϊκού αποτελέσματος εντός του πληθυσμού της μελέτης με 100% επιβίωση εάν LHR> 1,4 και 75-100% θνησιμότητα εάν LHR <1. 24, 25  Τιμές LHR μεταξύ 1-1,4 συσχετίστηκαν με 38% επιβίωση, 75% απαιτούν ECMO. 20

Αναμενόμενη αναλογία (LHR) από τις 12-32 weeks 26

Mean (95% reference interval)
GA(weeks) Left lung Right lung
Area (mm2) LHR Area (mm2) LHR
12 36 (20, 51) 0.38 (0.21, 0.54) 58 (44, 71) 0.53 (0.21, 0.85)
13 47 (26, 68) 0.50 (0.31, 0.69) 69 (42, 96) 0.72 (0.37, 1.07)
14 62 (36, 89) 0.62 (0.40, 0.84) 88 (48, 129) 0.90 (0.51, 1.29)
15 82 (49, 114) 0.74 (0.49, 0.98) 115 (61, 169) 1.08 (0.65, 1.50)
16 104 (65, 144) 0.85 (0.57, 1.12) 148 (80, 215) 1.25 (0.79, 1.70)
17 130 (83, 177) 0.95 (0.65, 1.26) 186 (105, 267) 1.41 (0.92, 1.90)
18 158 (103, 213) 1.06 (0.73, 1.38) 229 (134, 323) 1.56 (1.04, 2.09)
19 188 (125, 252) 1.15 (0.80, 1.51) 275 (168, 383) 1.71 (1.15, 2.28)
20 220 (148, 293) 1.25 (0.86, 1.63) 325 (204, 447) 1.86 (1.26, 2.45)
21 254 (172, 335) 1.33 (0.92, 1.74) 378 (243, 512) 1.99 (1.36, 2.62)
22 288 (196, 380) 1.42 (0.98, 1.86) 432 (283, 580) 2.12 (1.45, 2.79)
23 323 (220, 425) 1.50 (1.03, 1.96) 486 (325, 648) 2.24 (1.54, 2.95)
24 358 (244, 471) 1.57 (1.08, 2.06) 541 (366, 716) 2.36 (1.62, 3.10)
25 392 (268, 517) 1.64 (1.12, 2.16) 595 (406, 783) 2.47 (1.70, 3.24)
26 426 (290, 563) 1.71 (1.16, 2.25) 647 (445, 849) 2.57 (1.76, 3.38)
27 459 (310, 609) 1.77 (1.19, 2.34) 697 (482, 913) 2.67 (1.83, 3.51)
28 491 (328, 653) 1.82 (1.22, 2.42) 744 (515, 973) 2.76 (1.88, 3.64)
29 521 (344, 697) 1.87 (1.25, 2.50) 787 (545, 1029) 2.84 (1.93, 3.75)
30 548 (358, 738) 1.92 (1.27, 2.58) 825 (569, 1081) 2.92 (1.97, 3.86)
31 573 (368, 777) 1.96 (1.28, 2.65) 858 (589, 1127) 2.99 (2.01, 3.97)
32 594 (374, 814) 2.00 (1.29, 2.71) 885 (602, 1167) 3.05 (2.03, 4.07)

Η ενδοθωρακική θέση του στομάχου, η μετατόπιση του μεσοθωρακίου, το πολυϋδράμνιο και η έγκαιρη διάγνωση (< 25 εβδομάδες της κύηση) δεν θεωρούνται αξιόπιστοι προγνωστικοί παράμετροι πρόβλεψης του εμβρυϊκού αποτελέσματος. Ωστόσο, τα έμβρυα με προγεννητική διάγνωση CDH αντιπροσωπεύουν πληθυσμό με πιο σοβαρή κατάσταση σε σύγκριση με τα βρέφη που είχαν μεταγεννητική διάγνωση. Τα έμβρυα αυτά, είχαν φτωχότερα μεταγεννητικά αποτελέσματα, υψηλότερες ανάγκες υποστήριξης της αναπνοής και θεραπεία με εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης (Extra-Corporeal Membrane. Oxygenation - ECMO) ή χρήση επιθέματος και χαμηλότερα ποσοστά επιβίωσης όταν η O/E LHR < από 35%. 27 Το ποσοστό επιβίωσης στα έμβρυα εκείνα των οποίων το ήπαρ δεν συμπεριλαμβανόταν στην κήλη ήταν 100%. Η παρουσία του ήπατος, εντός της κήλης, μείωσε το συνολικό ποσοστό επιβίωσης στο 56%.28 Η παρουσία επιπρόσθετων ανωμαλιών επιβαρύνει την πρόγνωση. Νεογνά με CDH και επιπρόσθετες μείζονες δομικές ανωμαλίες, χρωμοσωμικές παρεκκλίσεις ή γενετικά σύνδρομα είχαν σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό επιβίωσης από τα νεογνά με μεμονωμένη CDH. 29 , 30 Η θνησιμότητα στα έμβρυα αυτά αγγίζει το 62%. Η παρουσία μιας επιπλέον ανωμαλίας αυξάνει τη θνησιμότητα στο 79%. 31

Στρατηγική διαχείρισης

Όταν ανιχνευτεί CDH θα πρέπει να γίνει προσπάθεια ταξινόμησης της κήλης. Στην συνέχεια, θα πρέπει να πραγματοποιείται λεπτομερές υπερηχογράφημα για να αποσαφηνιστεί εάν η CDH αποτελεί μεμονωμένη ανωμαλία ή εάν συνυπάρχουν και πρόσθετες κατασκευαστικές ανωμαλίες από τα άλλα συστήματα εμβρυϊκών οργάνων. Ο εμβρυϊκός καρυότυπος θα αποκλείσει την πιθανότητα τρισωμίας, ιδίως της τρισωμίας 18. Η προγεννητική συμβουλευτική, συμπεριλαμβανομένης και της απόφασης για το αν θα συνεχιστεί ή όχι η εγκυμοσύνη, δεν θα πρέπει να βασίζεται μόνο στη διάγνωση της CDH, αλλά και στο εάν, τελικά, συνυπάρχουν πρόσθετες ανατομικές ανωμαλίες, μαιευτικές επιπλοκές ή και συγκεκριμένοι δυσμενείς προγνωστικοί παράμετροι. H εκτίμηση της αναλογίας: διάμετρος πνεύμονα (LD)/περιφέρεια θώρακα (TC), αποτελεί μία επιπλέον χρήσιμη προγνωστική μέθοδο για την πρόβλεψη του εμβρυϊκού αποτελέσματος. Όλα τα έμβρυα με αναλογία LD/TC < από 0.09, πέθαναν. 32 Συνεπώς, ο εκλεκτικός τερματισμός της εγκυμοσύνης θα πρέπει να προσφέρεται στην έγκυο ασθενή. 33

Η στρατηγική διαχείρισης της CDH παραμένει πράγματι μία από τις σημαντικότερες προκλήσεις της περιγεννητικής ιατρικής συμπεριλαμβανομένης και της χειρουργικής αποκατάστασης. 34 Η προγεννητική διάγνωση συνεπάγεται προγραμματισμένο τοκετό, σε τριτοβάθμια περιγεννητικά κέντρα με παιδοχειρουργική εμπειρογνωμοσύνη, ανάνηψη και διασωλήνωση του πάσχοντος νεογνού και άμεση χειρουργική αποκατάσταση. Ο βαθμός της πνευμονικής υποπλασίας και η σοβαρότητα της πνευμονικής αγγειακής ανωμαλίας είναι τα πλέον σημαντικά ζητήματα που καθορίζουν την επιβίωση. 35 , 36 Τα στοιχεία δείχνουν ότι η βλάβη περιλαμβάνει αποτυχία τόσο της κυψελιδικής όσο και της πνευμονικής αγγειακής ανάπτυξης. 37  Επομένως, η διαχείριση πρέπει να εστιαστεί μακριά από τις χειρουργικές πτυχές του CDH σε τεχνικές μηχανικού αερισμού και χειρισμού της πνευμονικής αγγειακής αντιδραστικότητας προκειμένου να βελτιωθεί το περιγεννητικό αποτέλεσμα. 38

Τα έμβρυα με CDH έχουν υποπλαστικούς ανώριμους πνεύμονες χωρίς επιφανειοδραστικό παράγοντα. 39 Με βάση πειραματικά δεδομένα και κλινικές μελέτες σε ζώα, 40 η προσωρινή απόφραξη της τραχείας ενδοσκοπικά, FETO, είναι η μόνη κλινικά διαθέσιμη θεραπευτική επιλογή που μπορεί να μειώσει τον βαθμό της πνευμονικής υποπλασίας και να επιτρέψει την ανάπτυξη και την ωρίμανση των πνευμόνων, στο τρίτο τρίμηνο της κύησης, ελαχιστοποιώντας την μεταγεννητική νοσηρότητα. 41 , 42 Η διαδικασία FETO ενέχει κίνδυνο της πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων (PPROM), αν και ο κίνδυνος αυτός μπορεί να μειωθεί με την κλινική εμπειρία. 43

Αντιμετώπιση πάσχοντος νεογνού

Στην αίθουσα τοκετού, σε προγεννητικά διαγνωσθείσα CDH, γίνεται άμεσα τοποθέτηση στοματογαστρικού καθετήρα συνεχούς αναρρόφησης, με σκοπό να προληφθεί η διάταση του εντέρου και η περαιτέρω συμπίεση των πνευμόνων και ακολουθεί ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Κατά την ανάνηψη, ο αερισμός με ασκό θα πρέπει να αποφεύγεται για την πρόληψη της διάτασης του στομάχου και του εντέρου με αέρα. Επίσης πρέπει να αποφεύγεται η χρήση υψηλής μέγιστης εισπνευστικής πίεσης και η ομάδα ανάνηψης να είναι σε ετοιμότητα για την αντιμετώπιση πρώιμου πνευμοθώρακα. Συνήθως, στα νεογνά με CDH συνυπάρχει πνευμονική υποπλασία και ανεπάρκεια του επιφανειοδραστικού παράγοντα. Σύμφωνα με την Ομάδα Μελέτης της CDH (Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group) η χορήγηση επιφανειοδραστικού παράγοντα δεν βελτιώνει την επιβίωση, την ανάγκη εξωσωματικής κυκλοφορίας και την απώτερη έκβαση σε τελειόμηνα και πρόωρα νεογνά, και ως εκ τούτου δεν προτείνεται η χρήση του. Ο μηχανικός αερισμός στοχεύει στην αποφυγή υψηλών εισπνευστικών πιέσεων και στο συγχρονισμό με την αναπνευστική προσπάθεια του νεογνού. Ο υψίσυχνος αερισμός μπορεί να βοηθήσει στη χρήση χαμηλότερων εισπνευστικών πιέσεων. Τα νεογνά με CDH απαιτούν συνεχή λεπτομερή παρακολούθηση της οξυγόνωσης, της αρτηριακής πίεσης και της περιφερικής κυκλοφορίας με την ελάχιστη δυνατή παρέμβαση. Ως εκ τούτου, συστήνεται η τοποθέτηση κεντρικού καθετήρα ομφαλικής ή περιφερικής αρτηρίας. Η συστηματική πίεση πρέπει να διατηρείται σε ικανοποιητικά επίπεδα με τη χορήγηση ενδοφλεβίων υγρών συνήθως κρυσταλοειδών για την έκπτυξη του κυκλοφορούντος όγκου αίματος, και τη χορήγηση ινοτρόπων (Dopamine, Dobutamibe). Η χρήση του μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) αμφισβητείται. Τα ιδανικά επίπεδα της PO2 και της PCO2 στην αντιμετώπιση της CDH παραμένουν επίσης αντιφατικά. Συγκεντρώσεις PO2 περί τα 50 mmHg και ήπια υπεκαπνία θεωρούνται αποδεκτές για την αποφυγή του βαροτραύματος. Η καταστολή του νεογνού με τη χορήγηση οπιοειδών αναλγητικών (Fentanyl), είναι απαραίτητη για την επίτευξη ικανοποιητικού μηχανικού αερισμού. Με τη χρήση τους επίσης μειώνεται η συμπαθητικομιμητική αγγειοσύσπαση των πνευμονικών τριχοειδών ως αντίδραση στα επώδυνα ερεθίσματα, όπως είναι η αναρρόφηση της τραχείας. Εντούτοις η παράλυση με τη χρήση νευρομυοχαλαρωτικών παραγόντων (Pancuronium) είναι αντιφατική και πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε ασταθή νεογνά στα οποία έχει ήδη χορηγηθεί η κατάλληλη αναλγησία.

Η χρήση της εξωσωματικής οξυγόνωση μεμβράνης (ECMO) είναι μια πολύπλοκη διαδικασία η οποία απαιτεί την παρουσία κατάλληλης χειρουργικής ομάδας, τοποθέτηση κεντρικού καθετήρα στην έσω καρωτίδα/έσω σφαγίτιδα, συστηματική αντιπηκτική αγωγή, συσκευή παράκαμψης της καρδιοπνευμονικής κυκλοφορίας. Η ECMO πραγματοποιείται σήμερα σε περιορισμένο αριθμό κέντρων παγκοσμίως. Η αναφερόμενη συνολική επιβίωση των νεογνών με CDH και χρήση EMCO είναι περίπου 50% 44 και είναι χαμηλότερη από οποιοδήποτε άλλο νόσημα της νεογνικής ηλικίας το οποίο αντιμετωπίζεται με EMCO. Ενδείξεις για την χρήση EMCO αποτελούν: οι πολύ σοβαρές μορφές της CDH και εφόσον το νεογνό έχει ηλικία κύησης μεγαλύτερη των 34ων εβδομάδων, το βάρος γέννησης είναι πάνω από 2.000gr, δεν πάσχει από σοβαρή ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, βρίσκεται σε μηχανικό αερισμό λιγότερο από 14 ημέρες και δεν συνυπάρχουν σοβαρές συνοδές συγγενείς ανωμαλίες. Ο καταλληλότερος χρόνος χειρουργικής επέμβασης για ασθενείς με ECMO δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως, ωστόσο ότι η αποκατάσταση σε πρώιμο στάδιο με προσεκτική περιεγχειρητική διαχείριση δεν αποτελεί ταμπού καθώς μπορεί να βελτιώσει το περιγεννητικό αποτέλεσμα ή να βοηθήσει να παρθούν αποφάσεις σε μεταγενέστερο στάδιο. Πάντως, τα οφέλη από την χρησιμότητα της ECMO παραμένουν ασαφή.445

  1. Shanmugam H, Brunelli L, Botto LD. Epidemiology and Prognosis of Congenital Diaphragmatic Hernia: A Population-Based Cohort Study in Utah. Birth Defects Res. 2017 Nov 1; 109 (18): 1451-1459. PubMed | Wiley Online Library
  2. Ramakrishnan R, Salemi JL, Stuart AL, et al. Trends, correlates, and survival of infants with congenital diaphragmatic hernia and its subtypes. Birth Defects Res. 2018 Aug 15; 110 (14): 1107-1117. PubMed | Wiley Online Library
  3. Mai CT, Isenburg JL, Canfield MA, et al. National population‐based estimates for major birth defects, 2010–2014. Birth Defects Research. 2019; 111 (18): 1420-1435. PubMed | Full Text PMC | Wiley Online Library
  4. Langham MR, Kays DW, Ledbetter DJ, et al. Congenital diaphragmatic hernia. Epidemiology and outcome. Clin Perinatol. 1996 Dec; 23(4): 671-88. PubMed | Elsevier
  5. Tibboel D, Gaag AV. Etiologic and genetic factors in congenital diaphragmatic hernia. Clin Perinatol. 1996 Dec; 23(4): 689-99. PubMed | Elsevier
  6. Slavotinek AM. The genetics of congenital diaphragmatic hernia. Semin Perinatol. 2005 Apr; 29(2): 77-85. PubMed | Elsevier
  7. Holder AM, Klaassens M, Tibboel D, et al. Genetic factors in congenital diaphragmatic hernia. Am J Hum Genet. 2007 May; 80(5): 825-45. PubMed | Full Text PMC | Full Text AJHG
  8. Yu L, Hernan RR, Wynn J, et al. The influence of genetics in congenital diaphragmatic hernia. Semin Perinatol. 2020 Feb; 44(1): 151169. PubMed | Elsevier
  9. David TJ, Illingworth CA. Diaphragmatic hernia in the south-west of England. J Med Genet. 1976 Aug; 13(4): 253-62. PubMed | Full Text PMC | Full Text BMj | PDF
  10. Spina V, Bagolan P, Nahom A, et al. Prenatal diagnosis of congenital diaphragmatic hernia: an update. Minerva Ginecol. 2003 Jun; 55(3): 253-7. PubMed
  11. Bollmann R, Kalache K, Mau H, et al. Associated malformations and chromosomal defects in congenital diaphragmatic hernia. Fetal Diagn Ther. Jan-Feb 1995; 10(1): 52-9. PubMed | Karger
  12. Garne E, Haeusler M, Barisic I, et al. Congenital diaphragmatic hernia: evaluation of prenatal diagnosis in 20 European regions. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Apr; 19(4): 329-33. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  13. Merz E, Miric-Tesanic D, Bahlmann F, et al. Prenatal sonographic chest and lung measurements for predicting severe pulmonary hypoplasia. Prenat Diagn. 1999 Jul; 19(7): 614-9. PubMed | Wiley Online Library | PDF
  14. Kinsella JP, Ivy DD, Abman SH. Pulmonary vasodilator therapy in congenital diaphragmatic hernia: acute, late, and chronic pulmonary hypertension. Semin Perinatol. 2005 Apr; 29(2): 123-8. PubMed | Elsevier
  15. Haroon J, Chamberlain RS. An evidence-based review of the current treatment of congenital diaphragmatic hernia. Clin Pediatr (Phila). 2013 Feb; 52(2): 115-24. PubMed | Full Text SAGE Journals
  16. Danzer E, Hedrick HL. Controversies in the management of severe congenital diaphragmatic hernia. Semin Fetal Neonatal Med. 2014 Dec; 19(6): 376-84. PubMed | Full Text FNM
  17. Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group; Morini F, Valfre L, et al. Congenital diaphragmatic hernia: defect size correlates with developmental defect. J Pediatr Surg. 2013 Jun; 48(6): 1177-82. PubMed | Pediatric Surgery
  18. Harting MT, Lally KP. The Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group registry update. Semin Fetal Neonatal Med. 2014 Dec; 19(6): 370-5. PubMed | Full Text FNM
  19. Gallot D, Boda C, Ughetto S, et al. Prenatal detection and outcome of congenital diaphragmatic hernia: a French registry-based study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Mar; 29(3): 276-83. PubMed | Wiley Online Library | PDF
  20. Lipshutz GS, Albanese CT, Feldstein VA, et al. Prospective analysis of lung-to-head ratio predicts survival for patients with prenatally diagnosed congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 1997 Nov; 32(11): 1634-6. PubMed | Pediatric Surgery | Google Scholar
  21. Jani J, Nicolaides KH, Keller RL, et al. Observed to expected lung area to head circumference ratio in the prediction of survival in fetuses with isolated diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Jul; 30(1): 67-71 PubMed | Wiley Online Library | PDF
  22. Jani J, Nicolaides KH, Benachi A, et al. Timing of lung size assessment in the prediction of survival in fetuses with diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jan; 31(1): 37-40. PubMed | Wiley Online Library | PDF
  23. Yang SH, Nobuhara KK, Keller RL, et al. Reliability of the lung-to-head ratio as a predictor of outcome in fetuses with isolated left congenital diaphragmatic hernia at gestation outside 24-26 weeks. Am J Obstet Gynecol. 2007 Jul; 197 (1): 30.e1-7. PubMed | Full Text AJOG
  24. Laudy JA, Van Gucht M, Van Dooren MF, et al. Congenital diaphragmatic hernia: an evaluation of the prognostic value of the lung-to-head ratio and other prenatal parameters. Prenat Diagn. 2003 Aug; 23(8): 634-9. PubMed | Wiley Online Library
  25. Yoshimura S, Masuzaki H, Hiraki K, et al. Congenital diaphragmatic hernia: an evaluation of the prognostic value of the lung-to-head ratio. J Med Ultrason. 2005 Sep; 32(3): 115-9. PubMed | SpringerLink
  26. Peralta CFA, Cavoretto P, Csapo B, et al. Assessment of lung area in normal fetuses at 12–32 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Dec; 26(7): 718-24. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  27. Burgos CM, Hammarqvist-Vejde J, Frenckner B, et al. Differences in outcomes in prenatally diagnosed congenital diaphragmatic hernia compared to postnatal detection: a single-center experience. Fetal Diagn Ther. PubMed | Karger
  28. Metkus AP, Filly RA, Stringer MD, et al. Sonographic predictor of survival in fetal diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 1996 Jan; 31(1): 148-51. PubMed | Pediatric Surgery | Google Scholar
  29. Skari H, Bjornland K, Haugen G, et al. Congenital diaphragmatic hernia: a meta-analysis of mortality factors. J Pediatr Surg. 2000 Aug; 35(8): 1187-97. PubMed | Pediatric Surgery
  30. Zaiss I, Kehl S, Link K, et al. Associated malformations in congenital diaphragmatic hernia. Am J Perinatol. 2011 Mar; 28(3): 211-8. PubMed | Thieme Connect
  31. Stege G, Fenton A, Jaffray B, et al. Nihilism in the 1990s: the true mortality of congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics. 2003 Sep; 112 (3 Pt 1): 532-5. PubMed | Pediatrics
  32. Bahlmann F, Merz E, Hallermann C, et al. Congenital diaphragmatic hernia: ultrasonic measurement of fetal lungs to predict pulmonary hypoplasia. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999 Sep; 14(3): 162-8. PubMed | Wiley Online Library | PDF
  33. Colvin J, Bower C, Dickinson JE, et al. Outcomes of congenital diaphragmatic hernia: a population-based study in Western Australia. Pediatrics. 2005 Sep; 116 (3): e356-63. PubMed | Pediatrics
  34. Tovar JA. Congenital Diaphragmatic Hernia. Orphanet J Rare Dis. 2012 Jan 3; 7: 1. PubMed | Full Text PMC | Full Text BMC
  35. Losty PD. Congenital diaphragmatic hernia: where and what is the evidence? Semin Pediatr Surg. 2014 Oct; 23(5): 278-82. PubMed | Elsevier
  36. Danzer E, Hedrick HL. Controversies in the management of severe congenital diaphragmatic hernia. Semin Fetal Neonatal Med. 2014 Dec; 19(6): 376-84. PubMed | Full Text FNM
  37. Bohn D, Tamura M, Perrin D, et al. Ventilatory predictors of pulmonary hypoplasia in congenital diaphragmatic hernia, confirmed by morphologic assessment. J Pediatr. 1987 Sep; 111 (3): 423-31. PubMedPediatrics | Google Scholar
  38. Bohn D. Congenital diaphragmatic hernia. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Oct 1; 166 (7): 911-5. Pubmed | Full Text AJRCCM | PDF
  39. Papadakis K, De Paepe ME, Tackett LD, et al. Temporary tracheal occlusion causes catch-up lung maturation in a fetal model of diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 1998 Jul; 33(7): 1030-7. PubMed | Pediatric Surgery
  40. Harrison MR, Adzick NS, FlakeAW, et al. Correction of congenital diaphragmatic hernia in utero VIII: Response of the hypoplastic lung to tracheal occlusion. J Pediatr Surg. 1996 Oct; 31(10): 1339-48. PubMed | Pediatric Surgery
  41. Khan PA, Cloutier M, Piedboeuf B. Tracheal occlusion: a review of obstructing fetal lungs to make them grow and mature. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2007 May 15; 145 C(2): 125-38. PubMed | Wiley Online Library
  42. Kovler ML, Jelin EB. Fetal intervention for congenital diaphragmatic hernia. Semin Pediatr Surg. 2019 Aug; 28(4): 150818. PubMed | Elsevier
  43. Deprest J, Jani J, Van Schoubroeck D, et al. Current consequences of prenatal diagnosis of congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2006 Feb; 41(2): 423-30. PubMed | Pediatric Surgery
  44. Kays DW. ECMO in CDH: Is there a role? Semin Pediatr Surg. 2017 Jun; 26(3): 166-170. PubMed | Elsevier 
  45. McHoney M, Hammond P. Role of ECMO in congenital diaphragmatic hernia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018 Mar; 103 (2): F178-F181. PubMed | Full Text BMJ 
Μαρτίου 30, 2015

 

Περιγραφή και αίτια

Ο πολυκυστικός δυσπλαστικός νεφρός (Multi Cystic Dysplastic Kidney) πιστεύεται ότι προκαλείται νωρίς στην εμβρυϊκή ζωή από την πλήρη απόφραξη ή την ατρησία του εγγύς τμήματος του ουρητήρα στο επίπεδο της νεφρικής πυέλου, πριν την 10η εβδομάδα της κύησης. Τα αθροιστικά σωληνάρια γίνονται κυστικά και η διάμετρος των κύστεων καθορίζει το μέγεθος των αναπτυσσόμενων νεφρών οι οποίοι μπορεί να εμφανίζονται μικροί ή διογκωμένοι. Ο MCDK είναι ένας δυσλειτουργικός νεφρός που αποτελείται από κύστεις σε ποικίλο μέγεθος (1cm -6cm). Οι κύστες αυτές δεν έχουν συγκεκριμένη ανατομική διάταξη, δεν επικοινωνούν μεταξύ τους αλλά καταλαμβάνουν το φυσιολογικό νεφρικό παρέγχυμα.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Επαρκή στατιστικά στην διεθνή βιβλιογραφία στοιχεία για την συχνότητα της νόσου δεν έχουν δημοσιευτεί μέχρι σήμερα. Ωστόσο, η επίπτωση του ετερόπλευρου MCDK σε μία μελέτη ήταν 1 στις 4.300 γεννήσεις και σε ποσοστό 13% συνυπήρχαν και άλλες ευδιάκριτες ανωμαλίες. 1

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η υπερηχογραφική απεικόνιση ενός MCDK παρουσιάζει εξαιρετικό ενδιαφέρον λόγω της μεταβλητότητας του μεγέθους των κύστεων και της χαρακτηριστικής ηχογένειας του νεφρικού παρεγχύματος. Συνήθως, ο πάσχων νεφρός απεικονίζεται ως μια μάζα με πολλαπλές λεπτοτοιχωματικές κύστες οι οποίες δεν επικοινωνούν μεταξύ τους αλλά διαχωρίζονται από μεταβλητό στρωματικό ιστό, η φλοιώδης και η μυελώδης μοίρα είναι μη φυσιολογικές, το νεφρικό περίγραμμα ακαθόριστο και το πυελοκαλυκικό σύστημα μη αναγνωρίσιμο.

Το μέγεθος ενός MCDK είναι μεταβλητό και δεν συνάδει με την ηλικία κύησης. Ο νεφρός μπορεί να είναι μεγαλύτερος του φυσιολογικού ή μπορεί να μειώνεται το μέγεθός του αισθητά πριν από τον τοκετό και το νεφρικό παρέγχυμα το οποίο περιβάλλει τις κύστεις να εμφανίζεται υπερηχογενές. Αρκετές μελέτες καταγράφουν καθυστερημένη εμφάνιση οποιουδήποτε υπερηχογραφικού ευρήματος αυτής της διαταραχής όπως, φυσιολογική νεφρική απεικόνιση μέχρι την 24η εβδομάδα ή καθυστερημένη εμφάνιση ολιγάμνιου κατά την 28η εβδομάδα της κύησης.

Η μέση ηλικία κύησης κατά τον χρόνο διάγνωσης της νόσου ήταν 31 εβδομάδες (εύρος 24-38 εβδομάδες). 2 Πάντως η διαταραχή της Πολυκυστικής Δυσπλασίας των Νεφρών (Potter II), μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη σε ποσοστό 20%, ετερόπλευρη σε ποσοστό 40% ενώ να απουσιάζει ο έτερος νεφρός σε ποσοστό 15%.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει όλες εκείνες τις καταστάσεις και τα σύνδρομα που σχετίζονται με υπερμεγέθεις ή ηχογενείς νεφρούς όπως:

  1. την πολυκυστική νόσο των ενηλίκων (Potter typ l) η οποία εμφανίζει ένα επικρατές αυτοσωματικό πρότυπο κληρονομικότητας
  2. το σύνδρομο Beckwith-Wiedemann το οποίο έχει φυσιολογικό αμνιακό υγρό ενώ το έμβρυο είναι υπέρβαρο
  3. την αμφοτερόπλευρο νεφρική δυσπλασία
  4. το σύνδρομο Patau (τρισωμία 13)
  5. το σύνδρομο Meckel-Gruber που χαρακτηρίζεται από εγκεφαλοκήλη και πολυδακτυλία.

Σύνδεση με χρωμοσωμικές ανωμαλίες

Ως μεμονωμένο εύρημα ο MCDK δεν συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για χρωμοσωμική ανωμαλία.

Φυσική ιστορία και έκβαση

Η πρόγνωση είναι συνήθως άριστη στα έμβρυα εκείνα με ετερόπλευρο MCDK και φυσιολογική μορφολογία στον άλλον. Το μέγεθος των κύστεων μπορεί να μειωθεί ενδομήτρια ή μεταγεννητικά επειδή απορροφάται το υγρό των κύστεων επηρεάζοντας έτσι τον συνολικό όγκο του νεφρού ο οποίος μπορεί να φαίνεται ρικνός ή μη ανιχνεύσιμος και εσφαλμένα να δίνει την εντύπωση νεφρικής αγενεσίας. 3 Αρχικό μήκος MCDK <62 mm συσχετίστηκε με ταχύτερη υποστροφή (μερική - ολική) 4 εντός διαστήματος παρακολούθησης 18 μηνών. Ποσοστό 68% ή 13/19 έμβρυα με ετερόπλευρο MCDK θα υποστεί μερική υποστροφή του πάσχοντος νεφρού ενώ 21% ή 4/19 έμβρυα πλήρη. 2

Χειρότερη πρόγνωση διατρέχουν τα έμβρυα με ετερόπλευρο MCDK και τον αντίπλευρο νεφρό πάσχοντα από κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση ή μεγαουρητήρα. Ο συνολικός κίνδυνος εξαλλαγής και η ανάπτυξη καρκίνου του Wilms στις περιπτώσεις αυτές είναι < από 1/2000. Όλοι οι όγκοι του Wilms εντοπίστηκαν πριν από την ηλικία των 4 ετών ενώ σε ποσοστό 70% παρουσιάστηκαν ως ψηλαφητή μάζα. Θεωρητικά, η τακτική υπερηχογραφική παρακολούθηση μέχρι την ηλικία των 4 ετών μπορεί να επιτρέψει την έγκαιρη ανίχνευση του όγκου του Wilms να μειώσει την ένταση της χημειοθεραπείας και να βελτιώσει την πρόγνωση. 5 Η προληπτική νεφρεκτομή χρησιμοποιήθηκε κατά το παρελθόν ως στρατηγική αντιμετώπισης των βραχυπρόθεσμων επιπλοκών του MCDK, δηλαδή της κακοήθους εξαλλαγής και της ανάπτυξης της υπέρτασης. 6 , 7

Στις μελέτες της ο Narchi, προσδιόρισε τον κίνδυνο εμφάνισης υπέρτασης σε 5,4%/1000 παιδιά με MCDK (CI 95% 1,9-11,7/100), ενώ πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του Wilms κατά την περίοδο παρακολούθησης, ήταν 0,0035 ή 3,5/1000 παιδιά. 8 , 9

Στις περιπτώσεις εκείνες με προσβεβλημένους και τους δύο νεφρούς η ύπαρξη ολιγάμνιου είναι κακό προγνωστικό σημάδι που οδηγεί σε δυσμενή έκβαση λόγω πνευμονικής υποπλασίας. Τα περισσότερα έμβρυα αυτής της κατάστασης "χάνονται ενδομήτρια" ή πεθαίνουν κατά την γέννηση ενώ σπάνια κάποιο από αυτά επιζεί μετά τον πρώτο χρόνο της ζωής του όπου και απαιτείται μεταμόσχευση νεφρών.

Στρατηγική διαχείρισης

Οι υπέρηχοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν ασφαλώς στην διάγνωση και παρακολούθηση του MCDK και των δυσμορφιών του αντίπλευρου νεφρικού συστήματος. Στις περιπτώσεις εκείνες όπου η υπερηχογραφική αναγνώριση της νεφρικής δυσπλασίας παραμένει αβέβαιη διενεργείται μεταγεννητικό σπινθηρογράφημα νεφρών σε ηλικία 3-5 μηνών για να εκτιμηθεί η λειτουργία του πάσχοντος νεφρού. Επειδή η φυσική ιστορία και η έκβαση του MCDK είναι συνήθως καλοήθης η προληπτική νεφρεκτομή χωρίς συναφείς επιπλοκές θωρείται περιττή. 10 , 11 Η συντηρητική αντιμετώπιση απαιτεί μακροχρόνια νεφρο-ουρολογική παρακολούθηση, έλεγχο της κρεατινίνης ορού και τακτικά υπερηχογραφήματα ανά τρίμηνο. 12 - 14

 

  1. Gordon AC, Thomas DF, Arthur RJ, et al. Multicystic dysplastic kidney: is nephrectomy still appropriate? J Urol. 1988 Nov; 140 (5 Pt 2): 1231-4. PubMed | Full Text AUA
  2. Oliveira EA, Diniz JS, Vilasboas AS, et al. Multicystic dysplastic kidney detected by fetal sonography: conservative management and follow-up. Pediatr Surg Int. 2001; 17 (1): 54-7. PubMed | SpringerLink
  3. Mesrobian HG, Rushton HG, Bulas D. Unilateral renal agenesis may result from in utero regression of multicystic renal dysplasia. J Urol. 1993 Aug; 150 (2 Pt 2): 793-4. PubMed | Full Text AUA
  4. Rabelo EA, Oliveira EA, Silva GS, et al. Predictive factors of ultrasonographic involution of prenatally detected multicystic dysplastic kidney. BJU Int. 2005 Apr; 95 (6): 868-71. PubMed | Wiley Online Library | PDF
  5. Cambio AJ, Evans CP, Kurzrock EA. Non-surgical management of multicystic dysplastic kidney. BJU Int. 2008 Apr; 101 (7): 804-8. PubMed | Wiley Online Library | PDF
  6. Homsy YL, Anderson JH, Oudjhane K, et al. Wilms tumor and multicystic dysplastic kidney disease. J Urol. 1997 Dec; 158 (6): 2256-9; discussion 2259-60. PubMed | Full Text AUA
  7. Webb NJ, Lewis MA, Bruce J, et al. Unilateral multicystic dysplastic kidney: the case for nephrectomy. Arch Dis Child. 1997 Jan; 76 (1): 31-4. PubMed | Full Text BMJ | PDF | Full Text PMC
  8. Narchi H. Risk of hypertension with multicystic kidney disease: a systematic review. Arch Dis Child. 2005 Sep; 90 (9): 921-4. PubMed | Full Text BMJ | PDF | Full Text PMC
  9. Narchi H. Risk of Wilms' tumour with multicystic kidney disease: a systematic review. Arch Dis Child. 2005 Feb; 90 (2): 147-9. PubMed | Full Text BMJ | PDF | Full Text PMC
  10. Tohda A, Hosokawa S, Shimada K. Management of multicystic dysplastic kidney detected in perinatal periods. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1992 Oct; 83 (10): 1628-32. PubMed | Full Text J-Stage
  11. Cardona-Grau D, Kogan BA. Update on Multicystic Dysplastic Kidney. Curr Urol Rep. 2015 Oct; 16 (10): 67. PubMed | SpringerLink
  12. Kuwertz-Broeking E, Brinkmann OA, Von Lengerke HJ, et al. Unilateral multicystic dysplastic kidney: experience in children. BJU Int. 2004 Feb; 93 (3): 388-92. PubMed | Wiley Online Library | PDF
  13. Hains DS, Bates CM, Ingraham S, et al. Management and etiology of the unilateral multicystic dysplastic kidney: a review. Pediatr Nephrol. 2009 Feb; 24 (2): 233-41. PubMed | SpringerLink
  14. Okada T, Yoshida H, Matsunaga T, et al. Multicystic dysplastic kidney detected by prenatal ultrasonography: natural history and conservative management. Pediatr Surg Int. 2003 May; 19 (3): 207-10. PubMedSpringerLink
Μαρτίου 30, 2015

Περιγραφή και αίτια

Η αδυναμία ανάπτυξης της ουρητηρικής ταινίας, νωρίς στην εμβρυογένεση θα καταλήξει σε νεφρική αγενεσία, που μπορεί να είναι ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη. Ετερόπλευρη αγενεσία παρατηρείται σε συχνότητα 20 ανά 10.000 γεννήσεις, αποτελεί μεμονωμένο εύρημα ή μπορεί να εντάσσεται στα πλαίσια ενός συνδρόμου (Kallmann), του οποίου να αποτελεί το πρώτο αναγνωρίσιμο σημείο. Το σύνδρομο Kallmann χαρακτηρίζεται από υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό και ανοσμία.

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η υπερηχογραφική διάγνωση της ετερόπλευρης νεφρικής αγενεσίας (ENA), προκύπτει από την μη απεικόνιση του ενός νεφρού, ενώ η έγχρωμη Doppler τεχνολογία μπορεί να ενισχύσει την διάγνωση με την απουσία της σύστοιχης νεφρικής αρτηρίας. Ο μονήρης νεφρός είναι μεγαλύτερος για την ηλικία κύησης, ως αντιστάθμισμα στην έλλειψη του άλλου. Η πρώιμη διάγνωση αυτής της κατάστασης μπορεί να μην είναι εφικτή, επειδή το επιμηκυμένο επινεφρίδιο μπορεί να θεωρηθεί ως νεφρός μέσα στο νεφρικό βοθρίο.

Κληρονομικότητα

Με ιστορικό ενός προσβεβλημένου εμβρύου, ο κίνδυνος επανεμφάνισης αγενεσίας νεφρού σε επόμενες κυήσεις είναι 3%. Σε πάσχοντα γονέα με (ENA), ο κίνδυνος αυξάνεται. 1

Φυσική ιστορία και έκβαση

Η (ENA) συνήθως είναι ασυμπτωματική και απόλυτα συμβατή με φυσιολογική ζωή. Στο νεογνό θα πρέπει να αναζητούνται επιπλέον ανωμαλίες της ουρογεννητικής οδού, όπως διπλασιασμό της μήτρας, διάφραγμα κόλπου, ανωμαλίες σπερματικών αγγείων και του αρχικού πόρου.

  1. Benacerraf B, Harvard Medical School. Υπερηχογραφία Εμβρυϊκών Συνδρόμων. Εκδόσεις Παρισιάνος. 2009, pp 427.
Μαρτίου 28, 2015

Περιγραφή και κατάταξη

Η ανώμαλη ανάπτυξη και συμπεριφορά του τροφοβλαστικού ιστού ο οποίος θα δημιουργήσει τον πλακούντα, πέρα από τα όρια της φυσιολογικής του διαφοροποίησης και εξέλιξης στην κύηση, καλείται τροφοβλαστική νόσος. Η τροφοβλαστική νόσος ταξινομείται σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας σε πλήρη και μερική υδατιδώδη μύλη (καλοήθεις μορφές), στην διεισδυτική μύλη, τον πλακουντιακό τροφοβλαστικό όγκο και το χοριοκαρκίνωμα (κακοήθεις μορφές). Η διάγνωση των παθήσεων αυτών (κυρίως στις κακοήθεις μορφές) γίνεται με την ιστολογική εξέταση του περιεχομένου της μήτρας που λαμβάνεται με απόξεση, ενώ σημαντική διαγνωστική βοήθεια προσφέρει ο προσδιορισμός της β-χοριακής γοναδοτροπίνης (βhCG) στο αίμα της ασθενούς.

Η πλήρης μύλη κύηση χαρακτηρίζεται από μεγάλη ποσότητα τροφοβλαστικού ιστού και απουσία εμβρυϊκού ιστού στο υπερηχογράφημα. Θεραπεύεται με απόξεση της μήτρας, σε ποσοστό 20% ο παθολογικός ιστός υποτροπιάζει ή επιμένει, οπότε απαιτείται επανάληψη της απόξεσης. Σε σπάνιες περιπτώσεις αναπτύσσεται επιθετικό χοριοκαρκίνωμα με μεταστάσεις στο ήπαρ, τον πνεύμονα και άλλα όργανα.

Στην μερική μύλη κύηση ο ανώμαλος πλακουντιακός ιστός συνυπάρχει με εμβρυικό ιστό ο οποίος στο υπερηχογράφημα είναι παθολογικός ή το έμβρυο νεκρό κατά την διάγνωση. Θεραπεύεται σχεδόν πάντα μετά την απόξεση, οι υποτροπές και οι μεταστάσεις είναι ασυνήθιστες ενώ και οι γυναίκες είναι λιγότερο πιθανό να εμφανίζουν υψηλά ποσοστά βhCG από ότι στην πλήρη μύλη κύηση.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Η μύλη κύηση είναι η πιο συχνή τροφοβλαστική νόσος. Εμφανίζεται ανάλογα με την γεωγραφική κατανομή του πληθυσμού της γής σε 1/1.100-1.349 εγκυμοσύνες στις ΗΠΑ, 1/460-1.300 εγκυμοσύνες στο Ισραήλ, 1/1.290 εγκυμοσύνες στην Κίνα, ενώ στην χώρα μας υπολογίζεται σε 1 στις 1000 εγκυμοσύνες. Βιβλιογραφικά δεδομένα μιας σειράς μελετών κατέδειξαν ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης μύλης κύησης σε εγκύους 45-49 ετών ήταν 24 φορές μεγαλύτερος σε σύγκριση με γυναίκες ηλικίας 25-29 ετών. Το ιστορικό, επίσης προηγούμενης μύλης κύησης φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο μύλης σε επόμενη κύηση τουλάχιστον από 0,5% μέχρι 2%, ποσοστό γενικά που θεωρείται μικρό.

Η διεισδυτική μύλη εμφανίζεται σε ένα ποσοστό 15% των ασθενών με μύλη κύηση όταν μάζες τροφοβλαστικών κυττάρων διεισδύουν στο μυομήτριο. Το χοριοκαρκίνωμα είναι η πιο επιθετική μορφή της νόσου, αποτελεί το 3-5% των τροφοβλαστικών παθήσεων και εμφανίζεται σε ποσοστό 50% έπειτα από μύλη κύηση, σε ποσοστό 25% έπειτα από έκτρωση, 22% έπειτα από φυσιολογικό τοκετό και 3% έπειτα από εξωμήτριο κύηση.

Κλινικά συμπτώματα

Αρχικά πίστευαν ότι η μύλη κύηση οφείλεται στην εκφύλιση του πλακούντα σε προϋπάρχοντα κενό σάκο (Hertig A, Edmonson W: Hydatidiform mole: A pathological correlation. Am J Obstet Gynecol 53: 1, 1974). Πρόσφατες μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η μύλη κύηση προέρχεται από τη γονιμοποίηση ενός ωαρίου, το οποίο είναι κενό χρωμοσωμάτων (Kajii T, Ohama F: Androgenic origin of hydatidiform mole. Nature 168: 633, 1977), με αποτέλεσμα ο τροφοβλαστικός ιστός να πολλαπλασιάζεται αλόγιστα, καθιστώντας το μέγεθος της μήτρας δυσανάλογα μεγάλο σε σχέση με την ηλικία κύησης.

Κλινικά οι ασθενείς με μύλη κύηση παρουσιάζουν αιμορραγία από το κόλπο, υπέρταση, υπερέμεση και μήτρα μεγάλου μεγέθους. Μόνο λίγες περιγράφουν αποβολή κύστεων από τον κόλπο που μοιάζουν με "τσαμπί από σταφύλι" το οποίο αποτελεί χαρακτηριστικό γνώρισμα αυτής της ανωμαλίας. Όταν δεν αποβάλλονται τέτοιες κύστες οι γυναίκες παρουσιάζουν μήτρα μεγαλύτερη σε σχέση με την ηλικία της κύησης. Στο 1/3 από αυτές ψηλαφάται μια εξαρτηματική μάζα, η οποία αντιπροσωπεύει κύστεις της θήκης του ωχρού σωματίου. Οι κύστεις αυτές αυξάνουν με την επίδραση της βhCG, η οποία παράγεται από τις τροφοβλάστες.

Η συνύπαρξη μύλης και ζωντανού εμβρύου αμφισβητείται από πολλούς ερευνητές. Σε κάποιες περιπτώσεις που έχει αποδειχθεί, θεωρείται πιθανότερη η ύπαρξη υδρωπικής εκφύλισης μέρους της τροφοβλάστης με συνύπαρξη εμβρύου ή ύπαρξη δίδυμης εγκυμοσύνης με ένα φυσιολογικό σάκο που περιέχει έμβρυο και ένα κενό σάκο που μετατρέπεται σε μύλη κύηση. Συνήθως το συνυπάρχον με μύλη κύηση έμβρυο, έχει έναν τριπλοειδή καρυότυπο και, παρουσιάζει μεγάλη καθυστέρηση στην ανάπτυξη. Μια άλλη παραλλαγή, περιγράφει υδρωπική εκφύλιση του πλακούντα με τριπλοειδές έμβρυο (Crane J, Beaver H, Cheung S: Antenatal ultrasound findings in fetal triploidy syndrome. J Ultrasound Med 4: 519, 1985).

Υπερηχογραφική διάγνωση

Το υπερηχογράφημα μπορεί να θέσει με βεβαιότητα τη διάγνωση μύλης κύησης (Fleischer A, James A, Krause D, Millis J: Sonographic patterns in trophoblastic disease. Radiology 126: 215, 1978).

Στο 1ο τρίμηνο ο τροφοβλαστικός ιστός παρουσιάζει μια διάχυτη ηχογένεια, πριν ακόμη εμφανιστούν οι υδρωπικές αλλαγές (Whittman B, Fulton L Cooperberg P: Molar pregnancy: Early diagnosis by ultrasound. J Clin Ultrasound 9: 153, 1981), έτσι που η εικόνα της μύλης να μην διαφέρει πολύ από την εικόνα ενός κενού σάκου ή από αυτήν της ατελούς έκτρωσης. Η υπερηχογραφική εικόνα της μύλης κύησης είναι διαφορετική στο 2ο τρίμηνο επειδή έχουν αναπτυχθεί όλα τα κυστίδια και το μέγεθος της μήτρας έχει αυξηθεί σημαντικά. Οι εκφυλισμένες (υδρωπικές) λάχνες που χαρακτηρίζουν τους ιστούς της μύλης εμφανίζονται σαν κυστικές (μαύρες) περιοχές, έχουν διάμετρο που κυμαίνεται από μερικά χιλιοστά έως 2 εκατοστά, απεικονίζονται σε ηχογενή φόντο με παρόμοια ηχογένεια όπως του πλακούντα και μάλλον αντιπροσωπεύουν αιμορραγικές περιοχές. Επιπλέον ταυτόχρονα με τη μύλη μπορεί να απεικονισθούν πολύχωρες αμφοτερόπλευρες κύστεις στις ωοθήκες που αντιπροσωπεύουν κύστεις της θήκης του ωχρού σωματίου.

Στρατηγική διαχείρισης

Όταν η όψη του πλακούντα θέτει την υπόνοια μύλης στο υπερηχογράφημα, η σύσταση του περιεχομένου της μήτρας πρέπει να εξετασθεί για τυχόν συνύπαρξη δεύτερου σάκου κύησης ή εμβρύου. Η πιθανότητα να περατωθεί μύλη κύηση που συνυπάρχει με ένα έμβρυο είναι πολύ μικρή, λόγω της μεγάλης πιθανότητας να ακολουθήσει βαριά εκλαμψία. Επιπρόσθετα, το έμβρυο το οποίο συνδυάζεται με μερική μύλη κατά κανόνα είναι τριπλοειδές και παρουσιάζει μεγάλη καθυστέρηση στην ανάπτυξη ή είναι νεκρό (Sauerbrei et., 1980 Munyer και συν.,1981).

Υποτροπή της τροφοβλαστικής νόσου μπορεί να συμβεί μετά από θεραπευτική κένωσης της μήτρας λόγω μύλης κύησης. Στην περίπτωση αυτή οι κατακρατηθέντες ιστοί της μύλης κύησης εμφανίζονται σαν μια σαφώς καθοριζόμενη υπερηχογενής περιοχή που παρουσιάζει μικρές και άνηχες περιοχές, στο μυομήτριο, οι οποίες διαβρώνουν το τοίχωμα της μήτρας. Η υπολειμματική, υποτροπιάζουσα ή λίαν επιθετική μορφή νόσου μπορεί να συνοδεύεται και από κύστεις της θήκης του ωχρού σωματίου. Ένας συνεχής προσδιορισμός της hCG σε συνδυασμό με επανειλημμένα υπερηχογραφήματα βοηθά στην εκτίμηση της ανταπόκρισης της υποτροπιάζουσας ή επιθετικής μύλης μετά και την εφαρμογή του θεραπευτικού σχήματος (Requard C, Mettler F: The use of ultrasound in evaluation of trophoblastic disease and its response to therapy. Rodiology 135: 419, 1980).

Μαρτίου 28, 2015

Περιγραφή και κλινικά χαρακτηριστικά

Για να ολοκληρωθεί η κύηση θα χρειαστούν 40 ± 2 εβδομάδες και στο διάστημα αυτό, η πιθανότητα εμφάνισης κολπικής αιμορραγίας κυμαίνεται σε ποσοστό από 20-25% για το πρώτο και 3-5% για το δεύτερο μισό, επί όλων των κυήσεων. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα αίτια είναι αμιγώς μαιευτικά ενώ μειοψηφία αποτελούν διάφορα άλλα αίτια που οδηγούν στο φαινόμενο αυτό. Η αιμορραγία μη μαιευτικής αιτίας δεν συνδέεται με συσπάσεις της μήτρας, προκαλεί συνήθως σταγονοειδή κολπική αιμορραγία που δεν αυξάνει με την δραστηριότητα, και είναι λιγότερο επικίνδυνη για την μητέρα και το έμβρυο από αυτή με αίτια μαιευτικά.

Αίτια

Αιμορραγία που δεν δικαιολογείται από παραμέτρους της κύησης μπορεί να οφείλει την προέλευσή της σε κάποιο τραυματισμό, έντονη φλεγμονή του κόλπου από μονιλιακή και τριχομοναδική κολπίτιδα. Η ρήξη των κιρσών κόλπου-αιδοίου κάνει την εμφάνισή της αργότερα προς το 2ο μισό της κύησης. Ακόμη, διάφορες άλλες καλοήθεις παθήσεις του τραχήλου όπως πολύποδες και εκτρόπιο μπορεί να δημιουργήσουν μικρής σχετικά έντασης αιματηρή έκκριση από τον κόλπο. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας ευτυχώς δεν συναντάται συχνά στην κύηση, χαρακτηρίζεται από πυοαιματηρή δύσοσμη έκκριση και μπορεί να επιφέρει μεγάλη αιμορραγία στην μητέρα οπότε έμμεσα να επηρεαστεί η κατάσταση του εμβρύου.

Στρατηγική διαχείρισης

Η αιμορραγία αποτελεί μία σημαντική επιπλοκή στην κύηση που απαιτεί ιατρική εκτίμηση στην εξακρίβωση της αιτιολογίας, και παρέμβαση στην αντιμετώπισή της. Καταρχήν θα πρέπει να αποφεύγεται η κολπική εξέταση μέχρι το υπερηχογράφημα να αποκλείσει την πιθανότητα αιμορραγίας από αίτια που αφορούν την κύηση. Ωστόσο δεν θα πρέπει να παραλείπεται διακολπικό υπερηχογράφημα, το οποίο έχει μεγάλη διαγνωστική αξία στην απεικόνιση ενός ενδοτραχηλικού πολύποδα με την συμβολή της έγχρωμης Doppler τεχνολογίας, ο οποίος δεν φαίνεται με άλλο διαγνωστικό μέσο. Η οριστική διάγνωση μη μαιευτικής αιμορραγίας τίθεται με την εξέταση με μητροσκόπιο, test Παπανικολάου, καλλιέργεια ή κολποσκόπηση. Οι περισσότερες λοιμώξεις που προκαλούν αιμορραγία μπορούν να αντιμετωπισθούν με κατάλληλη θεραπευτική αγωγή και είναι ευνόητο ότι δεν επηρεάζουν την κατάσταση του εμβρύου. Τα καλοήθη νεοπλάσματα (πολύποδες, εκτρόπια) έχουν καλή πρόγνωση και κάποτε απαιτείται η θεραπεία τους.

Μαρτίου 28, 2015

Περιγραφή και ορισμός

Υποχοριονικό αιμάτωμα (SCH) καλείται η συλλογή αίματος ή ορού μεταξύ χορίου και φθαρτού. Πολλές έγκυες παρουσιάζουν κολπική αιμορραγία στο πρώτο τρίμηνο της κύησης και ένα από τα υπερηχογραφικά ευρήματα που παρατηρούνται σε τέτοιου είδους καταστάσεις είναι η απεικόνιση υποχοριονικού αιματώματος (SCH). 1

Αιτιολογία και επίπτωση

Η αιτιολογία του SCH παραμένει ασαφής, ωστόσο η επίπτωσή του ποικίλλει σημαντικά μεταξύ των διαφόρων μελετών από 4 έως 48%. 2 , 3

Κλινικά χαρακτηριστικά

Το SCH αντανακλά κάποιο βαθμό υποχοριονικής αιμορραγίας η οποία ορισμένες φορές δεν μπορεί να παροχετευτεί ή να απορροφηθεί σε μια δεδομένη χρονική περίοδο. Αν η αιμορραγία επεκταθεί πέραν του χοριοφθαρτού προς το μυομήτριο, μπορεί να διαλάθει της προσοχής της εγκύου και να αποτελεί τυχαίο υπερηχογραφικό γεγονός. Όταν όμως επεκταθεί προς τον τράχηλο εκδηλώνεται ως αιμορραγία επειδή βρίσκει διέξοδο προς τον κόλπο. Αργότερα, μετά τον σχηματισμό του πλακούντα, στις 7 με 8 εβδομάδες, το αιμάτωμα μπορεί να υπεγείρει τις άκρες του πλακούντα ή να βρίσκεται πίσω από αυτόν.

Υπερηχογραφική διάγνωση

H υπερηχογραφία αποτελεί την πλέον ακριβή μέθοδο για την επιβεβαίωση της βιωσιμότητας της κύησης. Η παρουσία υποχοριονικού αιματώματος απεικονίζεται ως υποηχογενής ή άνηχος (μαύρη) ημισελινοειδής περιοχή γύρω από ένα τμήμα του σάκου κύησης. Η περιοχή αυτή διαχωρίζεται από το φυσιολογικό υγρό του σάκου κύησης από μια παχιά ζώνη ιστού το χόριο. Στην οξεία φάση της αιμορραγίας η υπερηχογραφική απεικόνιση είναι εντελώς διαφορετική. Απεικονίζεται ως έντονα υπερηχογενής (άσπρη) η οποία παρουσιάζει ροή, δηλαδή εμφανίζει κίνηση.

Στρατηγικές διαχείρισης

Από την στιγμή που ο υπέρηχος επιβεβαιώνει την παρουσία υποχοριονικού αιματώματος θα πρέπει να χαρτογραφηθούν οι περιοχές που έχουν αποκολληθεί αλλά και να αξιολογηθεί η έκταση του προβλήματος για να μπορούν να συγκριθούν μελλοντικά οι μεταβολές που εμφανίζονται στα επόμενα υπερηχογραφήματα, τα οποία σημειωτέον επαναλαμβάνονται κάθε 1-2 εβδομάδες. Επιπλέον η επανεξέταση θα μας δώσει πληροφορίες για την έκβαση της κύησης ούτως ώστε ο θεράποντας ιατρός να συνεχίσει την παρακολούθηση και ενδεχομένως να τροποποιήσει τις οδηγίες του ή αντίθετα να τερματίσει την κύηση που έχει παλλινδρομήση.

Πρόγνωση

Ο κίνδυνος αποβολής μιας κύησης η οποία περιπλέκεται με υποχοριονικό αιμάτωμα (SCH), παραμένει ένα αμφιλεγόμενο θέμα. Ορισμένοι μελετητές υπαινίσσονται πως τα μικρά αιματώματα δεν επηρεάζουν την έκβαση της κύησης. 4 - 6 Ούτε όμως, τα μεγάλα αιματώματα αποτελούν σοβαρή απειλή για την έκβαση της κύησης κατά τους Pedersen και Mantoni. 7 Ωστόσο, άλλες μελέτες υποστηρίζουν την άποψη πως η έκβαση της κύησης εξαρτάται από το μέγεθος του αιματώματος, την ηλικία της εγκύου και την ηλικία της κύησης. 8 - 12

Η κλινική σημασία ενός SCH στο πρώτο τρίμηνο, μπορεί να εντοπίσει έναν σημαντικό πληθυσμό εγκύων που διατρέχει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κάποιου ανεπιθύμητου βραχυπρόθεσμου ή μακροπρόθεσμου συμβάντος στην κύηση, όπως: κολπική αιμορραγία, αποβολή, υπέρταση, προεκλαμψία, αποκόλληση πλακούντα, πρόωρο τοκετό, ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης (IUGR), εμβρυϊκή δυσφορία, ενδομήτρια θνητότητα και περιγεννητική θνησιμότητα. 13 - 18

Στις κυήσεις με SCH και κολπική αιμορραγία πρώτου τριμήνου, ο Bloch και οι συνεργάτες του περιέγραψαν ευνοϊκή έκβαση στο 80% των περιπτώσεων της μελέτης τους όταν η εμβρυϊκή καρδιακή λειτουργία ήταν παρούσα. 19

Με το θεραπευτικό αποτέλεσμα του κλινοστατισμού ασχολήθηκε μία μελέτη η οποία σημείωσε λιγότερες αυτόματες αποβολές και υψηλότερα ποσοστά τελειόμηνης κύησης σε γυναίκες με ανάπαυση στο κρεβάτι. 20

  1. Jouppila P. Clinical consequences after ultrasonic diagnosis of intrauterine hematoma in threatened abortion. J Clin Ultrasound. 1985 Feb ;13(2): 107-11. PMID: 3920264
  2. Pearlstone M, Baxi L. Subchorionic hematoma: a review. Obstet Gynecol Surv. 1993 Feb; 48(2): 65-8. PMID: 8437776
  3. Peixoto AB, Caldas TMRDC, Petrini CG, et al. The impact of first-trimester intrauterine hematoma on adverse perinatal outcomes. Ultrasonography. 2018 Oct; 37(4): 330-336. PMID: 29807403
  4. Abu-Yousef MM, Bleider JJ, Williamson RA, et al. Subchorionic hemorrhage: Sonographic diagnosis and clinical significance. AJR Am J Roentgenol. 1987 Oct; 149(4): 737-40. PMID: 3307354
  5. Mandruzzato GP, D'Ottavio G, Rustico MA, et al. The intrauterine hematoma: diagnostic and clinical aspects. J Clin Ultrasound. 1989 Sep; 17(7): 503-10. PMID: 2506245
  6. Stabile I, Campbell S, Grudzinskas JG. Threatened miscarriage and intrauterine hematomas. Sonographic and biochemical studies. J Ultrasound Med. 1989 Jun; 8(6): 289-92. PMID: 2472492
  7. Pedersen JG, Mantoni M. Large intrauterine hematoma in threatened miscarriage. Frequency and clinical consequences. Br J Obstet Gynaecol. 1990 Jan; 97(1): 75-7. PMID: 2407287
  8. Bennett GL, Bromley B, Lieberman E, et al. Subchorionic hemorrhage in first-trimester pregnancies: prediction of pregnancy outcome with sonography. Radiology. 1996 Sep; 200(3): 803-6. PMID: 8756935
  9. Leite J, Ross P, Rossi AC, et al. Prognosis of very large first-trimester hematomas. J Ultrasound Med. 2006 Nov; 25(11): 1441-5. PMID: 17060431
  10. Cohain JS, Buxbaum RE2, Mankuta D. Spontaneous first trimester miscarriage rates per woman among parous women with 1 or more pregnancies of 24 weeks or more. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Dec 22 ;17(1): 437. PMID: 29272996
  11. Benson CB, Doubilet PM, Cooney MJ, et al. Early singleton pregnancy outcome: effects of maternal age and mode of conception. Radiology. 1997 May; 203(2): 399-403. PMID: 9114094
  12. Sauerbrei EE, Pham DH. Placental abruption and subchorionic hemorrhage in the first half of pregnancy: US appearance and clinical outcome. Radiology. 1986 Jul; 160(1): 109-12. PMID: 3520643
  13. Ball RH, Ade CM, Schoenborn JA, et al. The clinical significance of ultransonographically detected subchorionic hemorrhages. Am J Obstet Gynecol. 1996 Mar; 174(3): 996-1002. PMID: 8633682
  14. Børlum KG, Thomsen A, Clausen I, et al. Long-term prognosis of pregnancies in women with intrauterine hematomas. Obstet Gynecol. 1989 Aug; 74(2): 231-3. PMID: 2664611
  15. Seki H, Kuromaki K, Takeda S, et al. Persistent subchorionic hematoma with clinical symptoms until delivery. Int J Gynaecol Obstet. 1998 Nov; 63(2): 123-8. PMID: 9856317
  16. Nagy S, Bush M, Stone J, et al. Clinical significance of subchorionic and retroplacental hematomas detected in the first trimester of pregnancy. Obstet Gynecol. 2003 Jul; 102(1): 94-100. PMID: 12850613
  17. Maso G, D'Ottavio G, De Seta F, et al. First-trimester intrauterine hematoma and outcome of pregnancy. Obstet Gynecol. 2005 Feb; 105(2): 339-44. PMID: 15684162
  18. Ozkaya E, Altay M, Gelişen O. Significance of subchorionic haemorrhage and pregnancy outcome in threatened miscarriage to predict miscarriage, pre-term labour and intrauterine growth restriction. J Obstet Gynaecol. 2011 Mar;31(3) :210-2. PMID: 21417641
  19. Bloch C, Altchek A, Levy-Ravetch M. Sonography in early pregnancy: the significance of subchorionic hemorrhage. Mt Sinai J Med. 1989 Sep; 56(4): 290-2. PMID: 2677693
  20. Ben-Haroush A, Yogev Y, Mashiach R, et al. Pregnancy outcome of threatened abortion with subchorionic hematoma: possible benefit of bed-rest?. sr Med Assoc J. 2003 Jun; 5(6): 422-4. PMID: 12841015

Ποιοι είμαστε

Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr σχεδιάστηκε αρχικά για να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Όμως, λόγω του υψηλού επιστημονικού υλικού που περιέχει (άρθρα, βίντεο, φωτογραφίες, βιβλιογραφία) καθίσταται χρήσιμο επαγγελματικό εργαλείο σε φοιτητές, μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Το έργο επιμελήθηκε ο ιατρός Αναστάσιος Κοκοβίδης.

Στοιχεία επικοινωνίας

Διαδρομή

Λεωφόρος Κηφισίας 26
Αθήνα, 115 26


info@emvriomitriki.gr
210 7771300










Κλείστε το ραντεβού σας Online!