Περιγραφή και ορισμός

Η λέξη παρβοϊός (parvovirus) προέρχεται από την λατινική "parvus" που σημαίνει μικρό και είναι το όνομα μιας οικογένειας μικρών (~ 25-nm), μη αναπτυγμένων ιών.

H μόλυνση με τον ανθρώπινο παρβοϊό Β19 (B19V) καταλήγει σε εξανθηματική νόσο, συχνή κατά την παιδική ηλικία η οποία εκδηλώνεται ως λοιμώδες ερύθημα, συνυπάρχει με αρθραλγίες στους ενήλικες, ενώ μοιάζει με την λοίμωξη της ερυθράς. ^{1 - 3} Η νόσος μεταφέρεται κυρίως με τα σταγονίδια του αναπνευστικού συστήματος, είναι αρκετά μεταδοτική και αβλαβής στο γενικό πληθυσμό αν και αναγνωρίζεται ως απειλή στα έμβρυα που τελικά θα μολυνθούν επειδή προκαλεί αναιμία και στη συνέχεια μη άνοσο-ύδρωπα.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Οι εκδηλώσεις B19V εμφανίζονται κυρίως τον χειμώνα και την άνοιξη καθώς μείζονες επιδημίες συμβαίνουν κάθε λίγα χρόνια. Η υψηλού κινδύνου περίοδος μετάδοσης είναι νωρίς στην οξεία φάση της λοίμωξης, πριν από την εμφάνιση εξανθήματος ή αρθραλγίας, όταν τα ιικά φορτία βρίσκονται στο υψηλότερο επίπεδο. Οξεία λοίμωξη εμφανίζεται στο 3%-4% των εγκύων γυναικών με τα υψηλότερα ποσοστά μόλυνσης να παρατηρούνται σε εκπαιδευτικούς (δασκάλους και καθηγητές). Περίπου το 35%-53% των εγκύων γυναικών εμφανίζουν ανοσία στην λοίμωξη, λόγω προηγούμενης έκθεσης στον παρβοϊό, ωστόσο πρόσφατη έκθεση της μητέρας στον ιό δεν εξασφαλίζει προστασία στο έμβρυο. ⁴

Αιτιοπαθογένεια

Ο Β19V είναι κυτταροτοξικός και μολύνει τα ταχέως διαφοροποιημένα ερυθροειδή κύτταρα με αποτέλεσμα σοβαρή εμβρυϊκή αναιμία, καρδιακή ανεπάρκεια και τελικά μη άνοσο-ύδρωπα. ⁵ Ενώ το κυρίαρχο αιματολογικό χαρακτηριστικό του εμφανιζόμενου ύδρωπα είναι η αναιμία, συχνά συνυπάρχει και θρομβοπενία.^{6 , 7} Ο κίνδυνος ανάπτυξης ύδρωπα είναι μεγαλύτερος εάν η μόλυνση εμφανιστεί κατά το πρώτο μισό της εγκυμοσύνης. ⁸

Η ιογενής μυοκαρδίτιδα με επακόλουθο την καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί έναν άλλο πιθανό αιτιοπαθογενετικό μηχανισμό σχηματισμού ύδρωπα. ⁹ Μεταθανάτιες έρευνες μολυσμένων νεογνών με Β19V απεκάλυψαν ηωσινοφιλικά ενδοπυρηνικά έγκλειστα ερυθροειδών κυττάρων σε ήπαρ και μυοκάρδιο ως τυπικά χαρακτηριστικά της ιογενούς κυτταροπαθητικής βλάβης. ¹⁰ Η μόλυνση του μυοκαρδίου μπορεί να επιφέρει μυοκαρδίτιδα που επιδεινώνει την καρδιακή ανεπάρκεια με τελικό αποτέλεσμα την νέκρωση του μυοκαρδίου.

Εμβρυοπάθεια

Αν και, συνήθως η μητρική μόλυνση με τον Β19V δεν έχει δυσμενή επίδραση στο έμβρυο ωστόσο μπορεί να καταλήξει σε ενδομήτριο θάνατο με ή χωρίς ύδρωπα. ^{11 , 12} Μέχρι σήμερα έχει καταγραφεί μια μόνο περίπτωση εμβρύου που αποβλήθηκε ενδομητρίως με ανωμαλίες στους οφθαλμούς και αποδόθηκε σε εμβρυοπάθεια από τον Β19V. ¹³  Σποραδικά, περιγράφηκαν βρέφη με ηπατική νόσο, ^{14 , 15} καρδιομεγαλία ¹⁶ και υδροκέφαλο αποφρακτικού τύπου ¹⁷ ως αποτέλεσμα συγγενούς μόλυνσης με Β19V.

Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας

Τα υπερηχογραφικά ευρήματα μπορεί να αποκαλύψουν διάφορες ανωμαλίες όπως:

Τράχηλος

αυχενική πάχυνση και οίδημα δέρματος

Καρδιά

καρδιομεγαλία

περικαρδιακή συλλογή

Άλλα

ασκίτης

υδράμνιο

πάχυνση πλακούντα

ύδρωπας

Υπερηχογραφική διάγνωση

Επειδή οι μητέρες που νοσούν από Β19V είναι συνήθως ασυμπτωματικές ή εμφανίζουν μη ειδική κλινική εικόνα, η υποψία της λοίμωξης τίθεται με την υπερηχογραφική διαπίστωση του εμβρυικού ύδρωπα, ενώ μπορεί να συνυπάρχει και ασκίτης.

Στρατηγικές διαχείρισης

Μετά την οξεία λοίμωξη της μητέρας ανιχνεύονται αντισώματα IgM-B19 για 6-8 (έως 10) εβδομάδες και ιικό DNA-B19 μέσω PCR στο μητρικό αίμα, για 8-10 εβδομάδες και σε κάποιες περιπτώσεις ακόμη και περισσότερο από 15 εβδομάδες. Η διάγνωση της συγγενούς μόλυνσης, παρουσία ύδρωπα και αναιμίας, μπορεί να τεθεί: με θετικό έλεγχο DNA-Β19, αρνητικό IgM-Β19 και εντόνως θετικό IgG-B19 στο αίμα της μητέρας ή από το εντόνως θετικό DNA-Β19 στο εμβρυϊκό αίμα και στο αμνιακό υγρό. ¹⁸

Στις περισσότερες περιπτώσεις ύδρωπα η θεραπευτική παρέμβαση βασίζεται στην ενδομήτρια μετάγγιση αίματος μέχρι την αυτόματη υποχώρηση της αναιμίας. ^{19 - 25} Όμως, ορισμένες μελέτες δεν επιβεβαίωσαν την επιτυχή διάσωση του εμβρύου. ²⁶  Η θνησιμότητα μεταγγισμένων εμβρύων υπήρξε υψηλή και το συνολικό ποσοστό επιβίωσης ήταν 60-70%. ^{27 , 28} Άλλη θεραπευτική στρατηγική βασίστηκε στην χρήση ανοσοσφαιρίνης και δακτυλίτιδας (immunoglobulin and digitalis). ²⁹ Γενικά, η αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής παρέμβασης είναι δύσκολο να εκτιμηθεί καθώς η μετάγγιση αίματος δεν είναι απόλυτα αποτελεσματική και ο ύδρωπας μπορεί να υποχωρήσει αυτόματα. ^{30 , 31}

Η μέτρηση της συστολικής ταχύτητας ροής της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (MCA-PSV) είναι ένα μη επεμβατικό μέσο αξιολόγησης της εμβρυϊκής αναιμίας και της ανταπόκρισης στην θεραπεία που απαιτεί ενδομήτρια μετάγγιση (IUT) αίματος. ^{32 - 37} Μεταξύ της MCA-PSV και της συγκέντρωσης της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης (HbF) υπάρχει αρνητική συσχέτιση (-0,85), που σημαίνει ότι όσο υψηλότερη είναι η μέγιστη συστολική ταχύτητα τόσο χαμηλότερη είναι η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης. ^{38 - 40} Η διόρθωση της εμβρυϊκής αναιμίας μετά από IUT αίματος μείωσε σημαντικά και ομαλοποίησε την τιμή της MCA-PSV. ⁴¹

Μία αυξημένη MCA-PSV ˃ 1,5ΜοΜ, εκφρασμένη σε πολλαπλάσια του μέσου όρου για την αντίστοιχη ηλικία κύησης ήταν χρήσιμη στον χρονικό προσδιορισμό της αρχικής IUT ενώ όριο 1,32ΜοΜ για τον χρόνο της 2ης IUT. ⁴²  Η ευαισθησία της MCA-PSV > 1,50 MoM στην πρόβλεψη αναιμίας λόγω μόλυνσης από Β19V ήταν 94,1%, η ειδικότητα 93,3% και η θετική και η αρνητική προγνωστική αξία 94,1% και 93,3%, αντίστοιχα. ⁴³ Συνήθως, η αυξημένη τιμή της MCA-PSV συσχετίζεται με εμβρυϊκή αναιμία, παρόλα αυτά μια μελέτη περιγράφει αυξημένη MCA-PSV που οφείλεται σε μεγάλο εμβρυϊκό ασκίτη χωρίς αναιμία. ⁴⁴

Φυσική ιστορία και έκβαση

Τα περισσότερα έμβρυα που κυοφορούνται από γυναίκες μολυσμένες στον Β19V θα έχουν καλή έκβαση 156/186 (84%). ⁴⁵ Το ποσοστό της εμβρυϊκής θνησιμότητας σε έμβρυα > των 12 εβδομάδων ήταν 15% (7/48) και ήταν πολύ υψηλότερο από το 1% του γενικού πληθυσμού.  ⁴⁶  Ύδρωπα θα αναπτύξει το 10% των εμβρύων σε οποιαδήποτε ηλικία κύησης, ακόμη και στις 12 εβδομάδες της κύησης, με αυτόματη όμως ύφεση στην συνέχεια.

Η συχνότερη έκβαση της εμβρυϊκής μόλυνσης με B19V ήταν ο μη άνοσος ύδρωπας. ^{47 - 49} Η συνολική επίπτωση ανεπιθύμητης έκβασης ήταν 7% (7/100) συμπεριλαμβανομένου του ύδρωπα και του ενδομήτριου θανάτου. Και οι επτά ανωτέρω περιπτώσεις εκτέθηκαν σε μόλυνση στον Β19V πριν από τις 20 εβδομάδες της κύησης. ⁵⁰ Σε άλλη μελέτη η συχνότητα εμφάνισης εμβρυϊκού ύδρωπα σε όλη την διάρκεια της κύησης ήταν 4,2% (10/236) (95% το διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 2.1-7.7) και 10,6% (10/94) (95% CI, 5,2-18,7) στα έμβρυα που μολύνθηκαν μεταξύ 9ης-20ης εβδομάδας κύησης. ⁵¹

Η μόλυνση του εμβρύου μπορεί να καταλήξει σε ενδομήτριο θάνατο σε ποσοστό 5% μεταξύ των προσφάτως μολυσμένων μητέρων. ⁵² O ενδομήτριος θάνατος δεν συσχετίστηκε με την ηλικία κύησης, τον χρόνο μόλυνσης και την παρουσία/απουσία των συμπτωμάτων της λοίμωξης στην μητέρα. ⁵³ Πιο πρόσφατες μελέτες αναφέρουν ενδομήτριο θάνατο 6,3% (64/1018) όταν η μητρική μόλυνση σημειώθηκε πριν από τις 20 εβδομάδες της κύησης. ^{54 , 55} Η βιβλιογραφία αναφέρει ενδομήτριο θάνατο 7,5% στο τρίτο τρίμηνο της κύησης χωρίς παρουσία ύδρωπα ενώ η συγγενής μόλυνση επιβεβαιώθηκε με την ανίχνευση B19V DNA σε πλακουντιακό ιστό. ⁵⁶

Η αυτόματη έκτρωση στην αρχή της κύησης συσχετίστηκε με μόλυνση από τον B19V κατά το πρώτο τρίμηνο. Στην πληθυσμιακή μελέτη της Δανίας, η παρουσία αντι-Β19V IgM σχεδόν διπλασίασε τον κίνδυνο της εμβρυϊκής απώλειας, ωστόσο μόνο το 0,1% των εμβρύων που απωλέσθησαν οφειλόταν στον ιό. Το ποσοστό αυτό θα μπορούσε να αυξηθεί σε 1% κατά τις περιόδους επιδημίας. ⁵⁷

Πρόγνωση

Η καλύτερη πρόγνωση είναι η πρόληψη. Στους περισσότερους ενήλικες ανθρώπους πιθανή εστία μόλυνσης θεωρούνται τα παιδιά. Έτσι, οι πολύτοκες έγκυες γυναίκες με παιδιά στο σπίτι, οι εκπαιδευτικοί λειτουργοί και οι εργαζόμενες στον τομέα υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης κατά την περίοδο επιδημίας. ^{58 - 61}

Το γεγονός αυτό δικαιολογεί προληπτικά μέτρα που συνίστανται στην αποφυγή επαφής με δυνητικούς φορείς, επειδή η λοίμωξη της εγκύου μητέρας μπορεί να προκαλέσει σοβαρή εμβρυϊκή νοσηρότητα και θνησιμότητα κατά τη διάρκεια επιδημιών, ⁶² όταν τα ποσοστά ορομετατροπής είναι υψηλά. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να εκτιμάται ο κίνδυνος εμβρυοπάθειας από τη λοίμωξη της μητέρας.

Μέχρι σήμερα διαθέσιμο εμβόλιο δεν υπάρχει, επομένως ο συστηματικός ορολογικός έλεγχος των αντισωμάτων B19V δεν συνιστάται σε μη έγκυες ή σε γυναίκες που σχεδιάζουν μελλοντική εγκυμοσύνη. Η ανίχνευση της μόλυνσης B19V στην επίνοσο πρωτέγκυο γυναίκα δεν είναι αποδοτική ως προς το κόστος, ωστόσο την ταξινομεί στην ομάδα χαμηλού κινδύνου και σε επόμενες κυήσεις, στις οποίες υπάρχει σημαντικά υψηλότερος κίνδυνος ορομετατροπής, στις οροαρνητικές νέος προσδιορισμός του επιπέδου ανοσίας θα τις κατατάξει στην ομάδα υψηλού ή χαμηλού κινδύνου. ⁵⁹

Εγκεφαλικές ανωμαλίες παρατηρήθηκαν στο 26% (7/27) των μεταγγισμένων εμβρύων στη μαγνητική τομογραφία, συμπεριλαμβανομένης της παρεγκεφαλιδικής αιμορραγίας ή της μικρής παρεγκεφαλίδας. Ως εκ τούτου, μπορεί να εμφανιστεί νευροαναπτυξιακή βλάβη μεταξύ των επιζώντων, παρά την κατάλληλη προγεννητική αντιμετώπιση, συμπεριλαμβανομένης της ενδομήτριας μετάγγισης (IUT). ⁶³