• Slider4
  • Slider5
  • Slider 9

Ενδομυομητρική συμβολή και παθολογία της μήτρας

Περιγραφή

Η συνήθης υπερηχογραφική εξέταση της μήτρας περιλαμβάνει την λεπτομερή εκτίμηση των μορφολογικών χαρακτηριστικών του μυομητρίου και του ενδομητρίου. Αυτές οι δύο περιοχές της μήτρας εμφανίζουν διαφορετικές ακουστικές ιδιότητες, γεγονός που διευκολύνει τη διαφοροποίησή τους στην υπερηχογραφική απεικόνιση. Η πλειονότητα των παθολογικών οντοτήτων που επηρεάζουν το μυομήτριο διαφέρουν ως προς την παθογένειά και την κλινική τους σημασία από αυτές που επηρεάζουν το ενδομήτριο και τείνουν να αναλύονται χωριστά στην υπερηχογραφική εξέταση. Ωστόσο, είναι ευρέως γνωστό ότι, λόγω της ανατομικής τους εγγύτητας, ορισμένες ανωμαλίες του ενδομητρίου τείνουν να επεκτείνονται στο μυομήτριο και αντίστροφα. Αυτό τεκμηριώνεται μόνο με την προσεκτική εξέταση της διεπαφής μεταξύ ενδομητρίου και μυομητρίου, η οποία συχνά αναφέρεται ως ενδο-μυομητρική συμβολή (EMJ).

Κλινικές απόψεις και συστάσεις

Κλινικά, υπάρχει μεγάλη διαφορά στην αξιολόγηση της ενδομητρικής κοιλότητας σε προεμμηνοπαυσιακούς και μετεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς. Σε προεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς που εξακολουθούν να έχουν κυκλική αιμορραγία, η υπερηχογραφική αξιολόγηση είναι απαραίτητο να γίνεται στην πρώιμη ωοθυλακική φάση, όταν το ενδομήτριο είναι λεπτότερο. Σε μετεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε ορμονοθεραπεία, και, δεν υπάρχει «κυκλική αιμορραγία», η υπερηχογραφική αξιολόγηση μπορεί να πραγματοποιηθεί ανά πάσα στιγμή. Η αξία της υπερηχογραφίας σε ασθενείς με υποψία υπερπλασίας ενδομητρίου έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία όταν υπάρχει μια λεπτή, ευδιάκριτη ενδομήτρια ηχώ. Όταν δεν υπάρχει λεπτή ηχώ, η υστεροϋπερηχογραφία με αλατούχο διάλυμα μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση μεταξύ γενικευμένων ανωμαλιών, στις οποίες μπορεί να πραγματοποιηθεί τυφλή δειγματοληψία και των εστιακών ανωμαλιών (πολύποδες, εστιακή ανάπτυξη ιστού), στις οποίες οι δειγματοληψίες πρέπει να ληφθούν υπό άμεσο υστεροσκοπικό έλεγχο.

Στοιχεία ανατομίας

Το ενδομήτριο όπως και η EMJ προέρχονται αμφότερα από τους παραμεσονεφρικούς πόρους, ενώ το εξωτερικό μυομήτριο είναι μεσεγχυματικής προέλευσης. Οι παραμεσονεφρικοί πόροι σχηματίζονται περίπου την 6η Wk της κύησης από την κελομική διείσδυση των μεσοδερμικών κυττάρων στο επίπεδο του τρίτου θωρακικού σωμίτη. Τα ουραία τμήματα αυτών των αγωγών έρχονται σε επαφή μεταξύ τους και συγχωνεύονται στη μέση γραμμή, δημιουργώντας τη μήτρα και τον κόλπο. Το διάφραγμα που αρχικά διαιρεί την κοιλότητα της μήτρας σε δύο μέρη στη συνέχεια συγχωνεύεται, αφήνοντας μόνο μία κοιλότητα. Οι ενδομήτριοι αδένες προέρχονται από τους έξω σάκους του κυλινδρικού επιθηλίου που ευθιάζει την πρωτογενή κοιλότητα της μήτρας, περίπου την 19η Wk της κύησης. Τα λεία μυϊκά κύτταρα της EMJ είναι ορατά περίπου από την 21η Wk, ενώ τα έξω στρώματα του μυομητρίου αναπτύσσονται στο τρίτο τρίμηνο ή ακόμη και μεταγεννητικά. 1 , 2 Το μυομήτριο αποτελείται από δέσμες λείων μυϊκών ινών, αναμεμιγμένες με χαλαρό συνδετικό ιστό, αιμοφόρα αγγεία, λεμφικά αγγεία και νεύρα. Οι λείες μυϊκές ίνες της EMJ έχουν κυρίως κυκλοτερή προσανατολισμό, σε αντίθεση τόσο με το ενδιάμεσο και το έξω στρώμα του μυομητρίου. Το ενδομήτριο, η βλεννογόνια επικάλυψη που ευθυγραμμίζει την κοιλότητα της μήτρας, αποτελείται από μονόστιβο κυλινδρικό επιθήλιο.

Η συνειδητοποίηση ότι η EMJ αποτελεί μια ξεχωριστή οντότητα εντός του μυϊκού συστήματος της μήτρας είναι περισσότερο από έναν αιώνα γνωστή και πρόσφατα επιβεβαιώθηκε ότι διαφέρει δομικά και λειτουργικά από το υπόλοιπο μυομήτριο. 3 Η EMJ περιβάλει το ενδομήτριο και έχει χαρακτηριστεί ποικιλοτρόπως ως ζώνη σύνδεσης της μήτρας, ενδομήτρια-υπενδομήτρια σύζευξη ή υποαγγειακό στρώμα, υποενδομητρικό μυομήτριο, αρχέγονη μήτρα ή αρχέγονη μήτρα και ενδότερο μυομήτριο. Ενώ αυτοί οι όροι χρησιμοποιούνται συχνά εναλλακτικά, δεν είναι πάντα σαφές εάν αναφέρονται στην ίδια οντότητα. Η EMJ, δομικά είναι διακριτή από άλλες διεπαφές του βλεννογόνου -μυός στο ανθρώπινο σώμα, καθώς στερείται υποβλεννογόνιου στρώματος. Οι περισσότεροι ιστοί με βλεννογόνο έχουν έναν υποκείμενο, ιστολογικά αναγνωρίσιμο υποβλεννογόνο που προστατεύει τον υποκείμενο ιστό από την προσβολή του βλεννογόνου (π.χ. στομάχι, έντερο, τραχεία και βρόγχοι). 4 Ο Tetlow και οι συνεργάτες του απέδειξαν την αυξημένη αγγείωση της EMJ σε σύγκριση με το υπόλοιπο μυομήτριο. Διαπίστωσαν επίσης ότι οι μυϊκές ίνες αυτής της ζώνης ήταν πιο πυκνές σε σύγκριση με άλλες ζώνες του μυομητρίου και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι αυτή η αρχιτεκτονική του ενδότερου μυομητρίου εξηγούσε την υποηχογενή εμφάνιση τόσο στον διακολπικό υπέρηχο όσο και στην μαγνητική τομογραφία. 5

Στοιχεία φυσιολογίας

Φυσιολογικά, πέρα από την κοινή εμβρυολογική καταγωγή την οποία μοιράζονται το ενδομήτριο και η EMJ, και οι δύο δομές είναι διακριτές και ακολουθούν ένα πρότυπο έκφρασης, υποδοχέων οιστρογόνου και προγεστερόνης, το οποίο βρίσκεται κάτω από τον συνεχή κυκλικό έλεγχο των στεροειδών ορμονών των ωοθηκών. 6 Το πάχος της EMJ υφίσταται τις κυκλικές αλλαγές του καταμήνιου κύκλου αλλά είναι λιγότερο έντονες από αυτές στο ενδομήτριο. 7 Η κύρια λειτουργία της EMJ φαίνεται να είναι η διαμόρφωση του περισταλτισμού της μήτρας, μια περιοχή που όλο και περισσότερο πιστεύεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στη γονιμότητα. Στην μη εγκύμονα μήτρα οι συσπάσεις προέρχονται από το έσω μυομήτριο. Αρχικά παρατηρήθηκαν από τον Birnholz, ο οποίος τις εντόπισε με διακοιλιακό υπερηχογράφημα, 8 ενώ στη συνέχεια υπήρξε αντικείμενο μελέτης και άλλων ερευνητών. 9 Οι συσπάσεις του έσω μυομητρίου (EMJ) ποικίλλουν ως προς τον προσανατολισμό, το πλάτος και τη συχνότητα καθ' όλη τη διάρκεια του καταμήνιου κύκλου, υπό την επίδραση της οιστραδιόλης και της προγεστερόνης. 10 Μελέτες έδειξαν ότι, στην ωοθυλακική φάση του κύκλου, αυτές οι συσπάσεις έχουν τραχηλο-πυθμενικό προσανατολισμό και το πλάτος και η συχνότητά τους αυξάνονται σημαντικά καθώς πλησιάζει η ωορρηξία. Υπάρχουν ενδείξεις ότι αυτό το σχήμα συσπάσεων διευκολύνει τη μεταφορά σπέρματος. 11 Μετά την ωορρηξία υπάρχει μείωση της συνολικής έσω μυομητρικής σύσπασης υπό την επίδραση της προγεστερόνης, ώστε να διευκολυνθεί η εμφύτευση της αναπτυσσόμενης βλαστοκύστης με την βελτίωση παράλληλα της παροχής οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών. 12

Υπερηχογραφική εκτίμηση

Η μήτρα περιλαμβάνει τρεις ξεχωριστές ζώνες τόσο στη μαγνητική τομογραφία (MRI) όσο και στο διακολπικό υπερηχογράφημα (TVS). 13 Στη MRI, η EMJ καταδεικνύεται καλύτερα σε σταθμισμένες εικόνες με Τ2. Γενικά, το ενδομήτριο προσλαμβάνει υψηλής έντασης σήμα και ως εκ τούτου απεικονίζεται ως μια λεπτή λευκή λωρίδα. Η EMJ προσλαμβάνει ομοιόμορφο χαμηλής έντασης σήμα, ενώ το έξω μυομήτριο ενδιάμεσης έντασης σήμα. 14 Λόγω αυτής της παρατηρούμενης αντίθεσης των τριών ζωνών της μήτρας, η MRI είναι πολύ καλή στον προσδιορισμό και τη μέτρηση του μεγέθους αυτών των ζωνών. Ως εκ τούτου, η MRI καθίσταται εξαιρετική ως μέθοδος διάγνωσης της αδενομύωσης, επειδή αυτή εξαρτάται από το αυξημένο πάχος της EMJ. 15 Στο υπερηχογράφημα, η EMJ περιγράφεται ως μια φυσιολογική υποηχογενής ταινία ή «φωτοστέφανο» που περιβάλει το ενδομήτριο. 16 Ενώ η EMJ διαφέρει από το ενδομήτριο και το εξωτερικό μυομήτριο, ο προσδιορισμός της είναι λιγότερο σαφής στο υπερηχογράφημα παρά στην MRI. Ο υπέρηχος, ωστόσο, έχει τη δυνατότητα να απεικονίσει πολύ καθαρά το βασικό στρώμα του ενδομητρίου, το οποίο σχηματίζει την πραγματική διεπαφή μεταξύ της EMJ και του ενδομητρίου. Στο δισδιάστατο (2D) υπέρηχο, η EMJ απεικονίζεται καλύτερα στο τμήμα διεπαφής, που επιτρέπει την αξιολόγηση της πρόσθιας και της οπίσθιας όψης του. Σε αυτή την άποψη, η EMJ θεωρείται ότι αποτελείται από δύο διακριτές δομές: το βασικό ενδομήτριο και την EMJ. Στη φυσιολογική μήτρα, το βασικό ενδομήτριο θεωρείται ως μια συνεχής, άρρηκτη υπερηχογενής γραμμή η οποία πρακτικά αντιπροσωπεύει την ενδο-μυομητρική διεπαφή. Οι διαφορές στην υπερηχογραφική εμφάνιση μεταξύ της EMJ και του εξωτερικού στρώματος του μυομητρίου εξαρτώνται εν μέρει από τα επίπεδα των στεροειδών ορμονών των ωοθηκών εκείνης της χρονικής περιόδου. Πριν από την εφηβεία, όταν τα επίπεδα των στεροειδών ορμονών του φύλου είναι χαμηλά, το υποενδομητρικό και το εξωτερικό στρώμα του μυομητρίου είναι ασαφή τόσο στον υπέρηχο όσο και στην MRI. 17 Παρόμοιο μοτίβο παρατηρείται επίσης σε εικόνες MRI που λαμβάνονται σε υγιείς μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς. Ο Willms και οι συνεργάτες του σημείωσαν αύξηση στην ένταση σήματος της EMJ στην MRI κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης που επανήλθε σταδιακά στο φυσιολογικό, μετά τον τοκετό. 18 Επιπλέον, οι διαδοχικές MRIs σε όλο τον καταμήνιο κύκλο έδειξαν αύξηση του μεγέθους της EMJ από την πρώιμη παραγωγική φάση έως την όψιμη ωχρινική φάση. 19 , 20 Δεν υπάρχουν αντίστοιχες υπερηχογραφικές μελέτες με κυκλικές αλλαγές στην EMJ.

Ο τρισδιάστατος TVS είναι μια σχετικά πρόσφατη διαγνωστική μέθοδος, η οποία επιτρέπει την λεπτομερή αξιολόγηση των πυελικών οργάνων με τη συλλογή μιας σειράς διαδοχικών εικόνων και τη μετατροπή τους σε όγκο ιστού. Αυτές οι πληροφορίες αποθηκεύονται ψηφιακά ως σύνολο δεδομένων-πρόσκτησης όγκου με τέτοιο τρόπο ώστε να δυνατή η απεικόνιση ενός οργάνου από οποιαδήποτε επιλεγμένη γωνία και από οποιοδήποτε επιλεγμένο επίπεδο. 21 Στον τομέα της μαιευτικής - γυναικολογίας, ο τρισδιάστατος υπέρηχος είχε μέχρι στιγμής τo μεγαλύτερο επιπολασμό στη διάγνωση των ανωμαλιών της μήτρας. Η ικανότητα λήψης στεφανιαίου επιπέδου μήτρας ενώ ταυτόχρονα αξιολογείται τόσο η κοιλότητα της μήτρας όσο και το εξωτερικό περίγραμμα του πυθμένα της μήτρας βελτίωσε δραματικά την υπερηχογραφική διάγνωση των συγγενών ανωμαλιών της μήτρας. 22 Η τρισδιάστατη διάγνωση αυτών των ανωμαλιών είναι πολύ πιο ακριβής από ότι η διάγνωση με υπερηχογράφημα 2D B-mode, εύκολα αναπαραγώγιμη 23, 24 και σημαντικά λιγότερο επεμβατική σε σύγκριση με το προηγούμενο χρυσό πρότυπο της υστεροσκόπησης - λαπαροσκόπησης. 25 Το 3D υπερηχογράφημα είναι όλο και περισσότερο αποδεκτό ως η καλύτερη μέθοδος διάγνωσης των συγγενών ανωμαλιών της μήτρας. Η 3D πρόσκτηση του όγκου της ανατομίας της μήτρας επιτρέπει μια πληρέστερη αξιολόγηση της EMJ σε οβελιαίο, εγκάρσιο και στεφανιαίο επίπεδο. 26 Με τη λήψη πολυεπίπεδων απόψεων της κοιλότητας της μήτρας είναι πλέον δυνατή η εκτίμηση των πλάγιων και πυθμενικών απόψεων της EMJ, τα οποία είναι αδύνατο να απεικονιστούν ευκρινώς στην τυπική απεικόνιση 2D. Η ικανότητα απεικόνισης ολόκληρων των πλάγιων ορίων της EMJ σε μία μόνο προβολή αυξάνει σημαντικά την ικανότητά εντόπισης μικρών αλλαγών, οι οποίες είναι απαραίτητες για τη διάγνωση πολύ μικρών ανωμαλιών, όπως η ουλώδης στένωση της κοιλότητας και η πρώιμη αδενομύωση. Ένα άλλο πλεονέκτημα του τρισδιάστατου υπερήχου είναι η πολύ σαφέστερη απεικόνιση του υποηχογενούς EMJ σε σύγκριση με την 2D απεικόνιση. 27

Ανωμαλίες EMJ

Οι ανωμαλίες της EMJ περιλαμβάνουν τις μορφολογικές αλλαγές του βασικού ενδομητρίου και του ενδότερου μυομητρίου. Αυτές οι ανωμαλίες κατηγοριοποιούνται σε συγγενείς και επίκτητες ή ιατρογενείς. 28

Α) Συγγενείς ανωμαλίες

Η μήτρα σχήματος Τ είναι ένας συγκεκριμένος τύπος συγγενούς ανωμαλίας της μήτρας, που παρατηρείται σε θήλεις απογόνους ασθενών που έλαβαν διαιθυλοστιλβεστρόλη (DES) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τα χαρακτηριστικά τους όπως περιγράφονται με την υστεροσαλπιγγογραφία περιλαμβάνουν μια μικρή μήτρα σχήματος Τ, περιοριστικές ταινίες, υποπλασία, πολυποειδείς βλάβες και συμφύσεις. 29 Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα εσωτερικά όρια της μήτρας είχαν «ασύμμετρη και τραχιά» εμφάνιση. Η πλειοψηφία αυτών των χαρακτηριστικών, συμπεριλαμβανομένης της διαμόρφωσης της μήτρας σε σχήμα Τ, καθώς και της ακανόνιστης και τραχιάς εμφάνισης, δεν μπορούν να εμφανιστούν σε υπερηχογράφημα 2D και είναι πολύ δύσκολο να εκτιμηθούν, ακόμη και με υστεροσκόπηση. 30 Χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα 3D για τη δημιουργία πρόσκτησης ενός στεφανιαίου επιπέδου της μήτρας, η διαμόρφωση της μήτρας σε σχήμα Τ μπορεί να τεκμηριωθεί με σαφήνεια. Επιπλέον, ο υπερηχογράφος 3D επιτρέπει τη διάγνωση της προβολής και των στενώσεων της κοιλότητας της μήτρας, οι οποίες απεικονίζονται ως ανομοιόμορφη (ανώμαλη) EMJ.

Β) Επίκτητες ανωμαλίες

Αδενομύωση

Η αδενομύωση παραδοσιακά περιγράφεται ως «καλοήθης εισβολή του ενδομητρίου στο μυομήτριο, δημιουργώντας μια διάχυτη διόγκωση της μήτρας η οποία μικροσκοπικά εμφανίζει έκτοπους μη νεοπλασματικούς, ενδομήτριους αδένες και και στρωματικό ιστό που περιβάλλονται από το υπερτροφικό και υπερπλαστικό μυομήτριο». 31 Η αδενομύωση αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά από τον Γερμανό παθολόγο Carl von Rokitansky το 1860, 32 ενώ ο όρος αδενομύωση πρωτοχρησιμοποιήθηκε από τον Frankl το 1925. 33  Κλινικά, η αδενομύωση εμφανίζει μεγάλη σε μέγεθος μήτρα, ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας, 34 πυελικό πόνο (δυσμηνόρροια) 35 - 37 και υπογονιμότητα. 38 , 39 Αν και, η αιτιολογία της αδενομύωσης εξακολουθεί και συζητείται μέχρι σήμερα, στους παράγοντες κινδύνου συμπεριλαμβάνονται η ηλικία, η υπερσυσταλτικότητα της μήτρας και οι βίαιοι χειρισμοί κατά την απόξεση της εγκύμονος μήτρας. 40 Ομόθυμα όμως, συμφωνήθηκε ότι η αδενομύωση είναι μια νόσος που συχνά επηρεάζει την EMJ. 41 Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι μια εξαιρετικά ακριβής μη επεμβατική τεχνική για τη διάγνωση της αδενομύωσης. 42 Πάχος EMJ > από 12mm σε εικόνες MRI θεωρείται κριτήριο διάχυτης αδενομύωσης. 15 Στο TVS, στην πλειονότητα των περιπτώσεων παρατηρείται μια ετερογενής ηχοσύσταση του μυομητρίου, η οποία αντιστοιχεί σε μικρές ηχογενείς νησίδες ετεροτοπικού ενδομητρικού ιστού οι οποίες περιβάλλονται από τις υποηχογενείς μυϊκές ίνες του λείου μυ. 43

Αρκετές μελέτες έδειξαν ότι η ευαισθησία και η ειδικότητα του 2D-TVS στη διάγνωση της αδενομύωσης είναι εφάμιλλη της MRI και της ιστολογικής εξέτασης. 44 - 48 Ο Kepkep και οι συνεργάτες του αξιολόγησαν την ακρίβεια διαφόρων υπερηχογραφικών ευρημάτων, συμπεριλαμβανομένης της δυσχερούς απεικόνισης της EMJ, των κύστεων μυομητρίου και της παρουσίας των υπερηχογενών γραμμώσεων κάτωθεν του ενδομητρίου στη διάγνωση της αδενομύωσης, για να διαπιστώσουν ότι οι υπερηχογενείς γραμμώσεις κάτω από το ενδομήτριο είχαν την υψηλότερη ευαισθησία και θετική προγνωστική αξία στην διάγνωση της αδενομύωσης με ποσοστά 95,5% και 80%, αντίστοιχα. 49 Ομοίως, η παρουσία δυσδιάκριτης ή ασύμμετρης και ασαφούς EMJ στο 3D υπερηχογράφημα της μήτρας έχει θετική προγνωστική αξία (PPV) 95,2% και ευαισθησία 80% στη διάγνωση της αδενομύωσης. 50 Μεταξύ των 3D απεικονιστικών ευρημάτων του υπερηχογραφήματος συγκαταλέγονται: το μέγιστο πάχος της EMJ ≥ 8mm με ευαισθησία 84%, η διαφορά μεταξύ παχύτερου και λεπτότερου τμήματος της EMJ (≥4mm) με ευαισθησία 88% και η υποκειμενική αξιολόγηση της διήθησης ≥ 50% ή της παραμόρφωση της EMJ με διαγνωστική ακρίβεια 71% και 82%, αντίστοιχα. 27 To 2009, o Verma και οι συνεργάτες του πρότειναν την διάσπαση του μυομητρίου ως ένα προηγουμένως μη περιγραφόμενο υστερο-υπερηχογραφικό σημάδι αδενομύωσης. 51

Ινομυώματα μήτρας

Τα ινομυώματα της μήτρας εμφανίζονται συχνά υπερηχογραφικά ως καλά καθορισμένες στρογγυλές βλάβες εντός του μυομητρίου ή προσαρτώνται σε αυτό και συνήθως εμφανίζουν σκιές στην άκρη της βλάβης ή/και εσωτερική σκίαση σε σχήμα βεντάλιας. 52 Ταξινομούνται ως υποβλεννογόνια, ενδοτοιχωματικά ή υποορογόνια. Είναι υποβλεννογόνια εάν παραμορφώνουν την επιφάνεια του βλεννογόνου χιτώνα της ενδομητρικής κοιλότητας και πιστεύεται ότι αποτελούν αιτία υπογονιμότητος 53 και μηνορραγίας. 54 Το μέγεθός τους και ο βαθμός προβολής στην ενδομητρική κοιλότητα είναι οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν τη σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων. Αν και υπήρξαν προτάσεις ότι όλα τα υποβλεννογόνια ινομυώματα προέρχονται από το ενδότερο μυομήτριο, 55 είναι πιθανό σε ορισμένες περιπτώσεις η παραμόρφωση της ενδομητρικής κοιλότητας να προκαλείται από σχετικά μεγάλα ινομυώματα που προέρχονται από το εξωτερικό μυομήτριο. Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι τα υποβλεννογόνια ινομυώματα που προέρχονται από το ενδότερο μυομήτριο αναπτύσσονται γρηγορότερα επειδή έχουν μεγαλύτερη έκφραση υποδοχέων οιστρογόνων και προγεστερόνης από αυτά που προέρχονται από την περιφέρεια, ενδοτοιχωματικά ή υποορογόνια. 56  Χρησιμοποιώντας το έγχρωμο υπερηχογράφημα Doppler, ο Tsuda και οι συνεργάτες του αναγνώρισαν μια μονήρη αρτηρία του ινομυώματος στο 85% των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων, και μόνο στο 42% των ενδοτοιχωματικών ινομυωμάτων. 57 Τα ινομυώματα που προέρχονται από το ενδότερο μυομήτριο διασπούν την ομοιομορφία της υποηχογενούς ηχοδομής του γειτονικού βασικού ενδομητρίου, ενώ τα ινομυώματα που προέρχονται από το εξωτερικό μυομήτριο προκαλούν μετατόπιση και παραμόρφωση του EMJ χωρίς να επηρεάζεται η μορφολογική της εμφάνιση. Μέχρι στιγμής, δεν έχουν γίνει προσπάθειες διαφοροποίησης μεταξύ αυτών των δύο τύπων υποβλεννογονίων ινομυωμάτων με υπερηχογράφημα. Η ικανότητα προσδιορισμού της θέσης προέλευσης των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων εντός του μυομητρίου μπορεί να βοηθήσει στην παροχή συμβουλών σε ασθενείς με μικρά πρώιμα ινομυώματα ως προς την πιθανή ταχύτητα ανάπτυξής τους και τον κίνδυνο ανάπτυξης κλινικών συμπτωμάτων στο μέλλον.

Ενδομητρικοί πολύποδες

Οι πολύποδες του ενδομητρίου είναι εστιακές επιθηλιακές υπεραναπτύξεις ενδομητρικού ιστού με εκτιμώμενο επιπολασμό στο γυναικείο γενικό πληθυσμό περίπου 7,8% 58 Συχνά, είναι ασυμπτωματικοί, αλλά μπορούν επίσης να προκαλέσουν μη φυσιολογική αιμορραγία μήτρας και έχουν συσχετιστεί με υπογονιμότητα. Στο υπερηχογράφημα, οι πολύποδες του ενδομητρίου απεικονίζονται ως υπερηχογενείς, ενδομήτριες βλάβες που διαταράσσουν την ενδομήτρια ηχώ της μεσαίας γραμμής 59 και δεν διαταράσσουν ή εισέρχονται στην EMJ καθώς πρόκειται αμιγώς για δομές του ενδομητρίου. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα μπορεί να συμπεριλαμβάνουν μη ειδικό πεπαχυσμένο ενδομήτριο ή, περιστασιακά, μια ενδοκοιλοτική μάζα που περιβάλλεται από υγρό. Ωστόσο, τα τροφοφόρα αγγεία, τα οποία είναι ορατά στον διακολπικό υπέρηχο στις περισσότερες περιπτώσεις, 60 φαίνεται να διανύουν την EMJ κατά την εξέταση Doppler.

Καρκίνος του ενδομητρίου

Ο καρκίνος του ενδομητρίου (EC) αποτελεί τη συχνότερη γυναικολογική κακοήθεια σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς, 61 έχει την υψηλότερη επίπτωση μεταξύ 55 και 64 ετών 62 και αποτελεί την πιο διαδεδομένη αιτία θνησιμότητας στον ανεπτυγμένο κόσμο, με 382.096 νέα κρούσματα και 89.929 θανάτους το 2018. 63 Ο αριθμός των νέων περιπτώσεων ΕC αναμένεται να αυξηθεί περαιτέρω εξαιτίας της αυξανόμενης γήρανσης του πληθυσμού καθώς και λόγω της αύξησης των ποσοστών της παχυσαρκίας. Ο δείκτης σωματικής μάζας (BMI) ≥ 25kg/m2 θεωρείται ένας από τους κύριους παράγοντες κινδύνου για ΕC. 64 Ο σακχαρώδης διαβήτης, η ατοκία, η πρώιμος εμμηναρχή, η όψιμος εμμηνόπαυση και η έκθεση σε οιστρογόνα ή ταμοξιφαίνη είναι μερικοί από τους γνωστούς και σημαντικούς παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης EC. 65 Σύμφωνα με το σύστημα ταξινόμησης FIGO, 66 κάθε καρκίνος ενδομητρίου σταδίου ≥ από Ia συνεπάγεται την επέκταση της νόσου πέραν της EMJ. Σε αυτό το στάδιο ο EC έχει διηθήσει < από το 50% του πάχους του μυομητρίου. Στα σημεία μυομητρικής προσβολής, παρατηρείται απώλεια της σαφήνειας της EMJ. Η ακριβής προεγχειρητική διάγνωση της εκτίμησης του βάθους της μυομητρικής διήθησης είναι κλινικά χρήσιμη, καθώς ταυτόχρονα συμβάλει στην πρόγνωση και καθορίζει την έκταση της απαιτούμενης χειρουργικής επέμβασης. Σήμερα, η μαγνητική τομογραφία αντίθεσης είναι η πλέον αξιόπιστη μέθοδος στην εκτίμηση του βάθους διήθησης του μυομητρίου, με αναφερόμενη ευαισθησία που κυμαίνεται από 80-94,4%. 67 – 72

Ο ρόλος του 2D-TVS στην προεγχειρητική εκτίμηση του βάθους μυομητρικής διήθησης σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με EC θεωρείται περιορισμένος, 73 εμφανίζει αξιοπιστία 73,3-75% και αποτυχία 25-26,7%. 74 , 75 Χρησιμοποιώντας τα κριτήρια του Karlsson, αναλογία μέγιστης προσθοπίσθιας διαμέτρου της ενδομήτριας βλάβης/προσθοπίσθια διάμετρο της μήτρας (μετρούμενα αμφότερα σε οβελιαίο επίπεδο), μια αναλογία ≥ 0,5 υποδεικνύει διήθηση μυομητρίου ≥ 50% και μια αναλογία < 0,5 υποδηλώνει διήθηση μυομητρίου < 50. Με αυτά τα αντικειμενικά κριτήρια η αξιοπιστία της 2D-TVS στην εκτίμηση του βάθους διήθησης ανήρθε στο 79%. 76 Ο Mascilini και συνεργάτες πρότειναν την 3D-TVS αναλογία του όγκου της βλάβης/όγκου της μήτρας με όριο αποκοπής 0,53 77 και αναφερόμενη αξιοπιστία 90,5%. 78 Υποεκτίμηση της εν τω βάθει διήθησης (≥50%) έγινε συχνότερα σε καλά διαφοροποιημένους καρκίνους, μικρού μεγέθους με παχύ μυομητρικό ιστό ελεύθερο διήθησης και χαμηλή αγγείωση και πιο συχνά υπερεκτίμηση έγινε σε χαμηλής και μέτριας διαφοροποίησης καρκίνους που ήταν μεγαλύτεροι σε μέγεθος, με λεπτό μυομητρικό ιστό ελεύθερο διήθησης και πιο πλούσια αγγείωση. 79 Οι περιορισμοί του 2D-TVS περιλαμβάνουν τις δυσκολίες απεικόνισης των πλάγιων τοιχωμάτων του μυομητρίου και την εξάρτηση του χειριστή από την ποιότητα της απεικόνισης. Αυτοί οι περιορισμοί είναι λιγότερο σχετικοί με το 3D-TVS καθώς η πρόσκτηση του όγκου της μήτρας και η εικονική πλοήγηση μέσω των τριών ορθογώνιων επιπέδων για τον εντοπισμό της μικρότερης χωρίς όγκο απόστασης του μυομητρίου από τον ορογόνο χιτώνα της μήτρας (TDS) επιτρέπει την καλύτερη εκτίμηση της εν τω βάθει διήθησης του μυομητρίου. Με όριο αποκοπής τα 9mm ο Alcázar και οι συνεργάτες του βρήκαν ευαισθησία 100%, ειδικότητα 61%, αρνητική προγνωστική αξία 100%, θετική προγνωστική αξία 50%, έναντι της υποκειμενικής αξιολόγησης που είχε ευαισθησία 92,6%, ειδικότητα 82,3%, αρνητική προγνωστική αξία 96,6% και θετική προγνωστική αξία 67,7%. 80 Σε μικρούς καρκίνους, ή μη φυσιολογική εμφάνιση της EMJ στο 2D-TVS μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην ανίχνευση πρώιμου διηθητικού καρκίνου του ενδομητρίου. Η εξέταση Doppler μπορεί να είναι χρήσιμη επειδή δύναται να απεικονίσει πολλαπλά κυρίαρχα αγγεία να διεισδύουν στον EMJ σε αντίθεση με το μονήρες τροφοφόρο αγγείο, το οποίο είναι τυπικό σε έναν καλοήθη πολύποδα.

Γ) Ιατρογενή προβλήματα

Ταμοξιφαίνη

Η ταμοξιφαίνη (tamoxifen) είναι ένα μη στεροειδές φάρμακο το οποίο ανταγωνίζεται την δράση των οιστρογόνων και χρησιμοποιείται στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Λόγω, της ασθενώς οιστρογονικής του επίδρασης στη μήτρα συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης πολυπόδων του ενδομητρίου, υπερπλασία ενδομητρίου και αδενοκαρκίνωμα. Συχνά, υπάρχει μια καλά τεκμηριωμένη ασυμφωνία μεταξύ υπερηχογραφικής και υστεροσκοπικής εμφάνισης του ενδομητρίου σε ασθενείς που λαμβάνουν ταμοξιφαίνη. Ο Perrot και οι συνεργάτες του περιέγραψαν μια ομάδα ασυμπτωματικών ασθενών, οι οποίοι ενώ είχαν υπερηχογραφικά ένα παχύ, υπερηχογενές, μικρο-κυστικό ενδομήτριο, στην υστεροσκόπηση εμφάνιζαν ατροφικό ενδομήτριο επιβεβαιωμένο ιστολογικά με δείγματα αποξέσεων. 81 Η εξήγηση αυτής της ασυμφωνίας θα μπορούσε να αποδοθεί στο γεγονός της ύπαρξης οιδήματος στον στρωματικό ιστό του ενδομητρίου απότοκο της θεραπείας με ταμοξιφαίνη. 82 , 83 Συχνά η ακριβής υπερηχογραφική εκτίμηση ενός κυστικού ενδομητρίου είναι δυσχερής επειδή τα όρια μεταξύ της EMJ και του ενδομητρίου είναι δυσδιάκριτα, κακώς καθορισμένα και ασαφή σε ορισμένους ασυμπτωματικούς ασθενείς. 84 Τα ιστοπαθολογικά ευρήματα 35 ασυμπτωματικών μετεμμηνοπαυσιακών ασθενών με καρκίνο μαστού που έλαβαν ταμοξιφαίνη και είχαν πάχος ενδομητρίου ≥ από 5mm στο TVS έδειξαν ατροφικό κυστικό ενδομήτριο και πολύποδες ενδομητρίου στο σύνολό τους. 85 Μελέτες με MRI ενισχύουν περαιτέρω την άποψη ότι οι παρατηρούμενες κύστεις σε αυτούς τους ασθενείς είναι είτε ενδο-μυομητρικές είτε υπο-ενδομητρικές. 86 Ωστόσο, οι υπερηχογραφικές αλλαγές που παρατηρούνται σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με ταμοξιφαίνη αντιπροσωπεύουν στην πραγματικότητα αλλαγές του ενδότερου μυομητρίου παρά του πραγματικού ενδομητρίου 87 και δύναται να παρατηρηθούν σχεδόν μέχρι το 90% των ασθενών που έλαβαν ταμοξιφαίνη. 88 Η ανίχνευση των κύστεων μυομητρίου, φυσιολογικά, συνδέεται με την παρουσία αδενομύωσης. Το ερώτημα που γεννάται είναι εάν η παρουσία αυτών των κύστεων αντιπροσωπεύει πρόσφατη αδενομύωση, επανενεργοποίηση παλιάς ή απλώς ένα φάσμα κυστικής αλλαγής που σχετίζεται με ταμοξιφαίνη. 89 Η υστερουπερηχογραφία (SHG) συνιστάται ως ένα ελάχιστα επεμβατικό διαγνωστικό εργαλείο για την εκτίμηση των ενδομητρικών αλλαγών σε ασυμπτωματικούς μετεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς με καρκίνο μαστού που λαμβάνουν μακροχρόνια θεραπεία με ταμοξιφαίνη ή σε ανεπαρκώς ορατό ενδομήτριο κατά το TVS. 90 Σε αυτούς τους ασθενείς με πάχος ενδομητρίου ≥ από 8mm η κοιλότητα της μήτρας αξιολογήθηκε προοπτικά με SHG και διέγνωσε με ακρίβεια ενδομήτρια ή/και άλλη υπενδομήτρια παθολογία στο 95,5% αυτών των ασθενών. 91

Ενδομήτριες αντισυλληπτικές συσκευές

Το δισδιάστατο υπερηχογράφημα βρέθηκε να έχει περιορισμούς στην αξιολόγηση της τοποθέτησης ενδομήτριων αντισυλληπτικών συσκευών (IUCD) 92 και ο τρισδιάστατος υπέρηχος φαίνεται να είναι πιο ακριβής στον προσδιορισμό του τύπου και της θέσης των IUCDs. 93 , 94 Ένας περιορισμός του υπερηχογραφήματος 2D είναι η αδυναμία του να απεικονίσει καθαρά τα πλάγια και τα πυθμενικά όρια της ενδομητρικής κοιλότητας. Η εξέταση των επίπεδων τομής μετά την πρόσκτηση του σώματος όγκου στο υπερηχογράφημα 3D επιτρέπει την λεπτομερή εξέταση των βραχιόνων των IUCD σε σχέση με την EMJ. Αρκετές φορές οι βραχίονες της ενδομήτριου συσκευής Nova-T IUCD και Mirena (και οι δύο συσκευές της Bayer Schering Pharma AG, Βερολίνο, Γερμανία) διαρρηγνύουν την EMJ σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων, και, μερικές φορές εκτείνονται βαθιά στο εξωτερικό μυομήτριο σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων. 28 Αυτή η συχνή εμφάνιση μυομητρικής διείσδυσης από IUCDs είναι αβέβαιης κλινικής σημασίας και είναι απίθανο να επηρεάσει την αποτελεσματικότητα του IUCD/IUS, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι η αιτία του πόνου της μήτρας, που μερικές φορές αναφέρεται από τους χρήστες. Η εκτίμηση του βαθμού διείσδυσης του βραχίονα IUCD στο μυομήτριο μπορεί να είναι χρήσιμη πριν από την προγραμματισμένη αφαίρεση της συσκευής. Στις γυναίκες με σαφή στοιχεία ότι οι βραχίονες εκτείνονται βαθιά στο εξωτερικό μυομήτριο μπορεί να προσφερθεί επιπλέον αναλγησία καθώς η αφαίρεση του πηνίου είναι πιθανότατα πιο δύσκολη και πιο επώδυνη σε αυτές τις περιπτώσεις. Μένει να δούμε αν η διαταραχή της ακεραιότητας του EMJ από τους βραχίονες του IUCD/IUS μπορεί να παίξει ρόλο στην ανάπτυξη της αδενομύωσης.

Ενδομήτριες συμφύσεις

Οι ενδομήτριες συμφύσεις (IUAs) περιγράφηκαν για πρώτη φορά από τον Heinrich Fritsch στα τέλη του 19ου αιώνα, αλλά ο Joseph Asherman, το 1948, όρισε περαιτέρω αυτήν την ομώνυμη κατάσταση ως τραυματική αμηνόρροια που προκαλείται από απόφραξη του έσω τραχηλικού στομίου μετά από περίπλοκο τοκετό ή έκτρωση που απαιτεί ενδομήτρια όργανα. 95 Οι όροι «σύνδρομο Asherman» και «ενδομήτριες συμφύσεις» χρησιμοποιούνται συχνά εναλλακτικά, αν και ο αρχικός ορισμός του συνδρόμου περιλαμβάνει αμηνόρροια, με ή χωρίς κυκλικό κοιλιακό άλγος. Ο τραυματισμός του ενδομητρίου κυρίως που έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια του στρώματος πιστεύεται ότι είναι το βασικό γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη των ενδομήτριων ή/και των ενδοτραχηλικών συμφύσεων. 96 Το μέσο χρονικό διάστημα από το ενδομήτριο τραύμα έως την επιβεβαιωμένη ανάπτυξη των IUAs στο TVS είναι 24Wks (εύρος, 6–53Wks). 97 Οι IUAs έχουν επιπολασμό που είναι δύσκολο να προσδιοριστεί με βεβαιότητα, αλλά πιστεύεται ότι κυμαίνεται μεταξύ 0,3-21,5%, με τα υψηλότερα ποσοστά να αναφέρονται στο Ισραήλ, την Ελλάδα και τη Νότια Αμερική. 98 Οι IUAs μπορούν να σχηματιστούν μετά από οποιαδήποτε ενδομήτρια διαδικασία, αλλά συχνότερα εμφανίζονται μετά από πρόσφατη απόξεση της κυοφορούσης μήτρας. 99 Η υστεροσκοπική εκτομή των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων αυξάνει την συχνότητα των μετεγχειρητικών IUAs κατά 31,3% και 45,5% μετά από εκτομή μεμονωμένων και πολλαπλών ινομυωμάτων, αντίστοιχα. 100 Σε άλλη μελέτη, ο κίνδυνος των μετεγχειρητικών IUAs μετά από εκτομή μεμονωμένου ινομυώματος ήταν 1,5% 101 Ο κίνδυνος IUAs είναι 14% μετά από εμβολισμό της μητριαίας αρτηρίας, υποδηλώνοντας ότι η διαταραχή στην παροχή αίματος της μήτρας με αποτέλεσμα την υποξία θα μπορούσε επίσης να οδηγήσει σε τραυματισμό του ενδομητρίου. 102 Εκτός από την υπογονιμότητα, οι IUAs μπορούν να προκαλέσουν αμηνόρροια, ολιγομηνόρροια, πυελικό άλγος και καθ΄ έξιν αποβολές. 103 Ο πλέον συνηθισμένος τύπος ενδομήτριων συμφύσεων αφορά το μυομήτριο, προκαλώντας διαταραχή της EMJ. Στο υπερηχογράφημα 2D, η κοιλότητα της μήτρας φαίνεται ασαφώς καθορισμένη, με εστιακή ή διάχυτη απώλεια της ηχογένειας του ενδομητρίου. 28 Οι IUAs εμφανίζονται ως μικρές, μη καθορισμένες υπερηχογενείς δομές που διακόπτουν την συνέχεια του στρώματος του ενδομητρίου προκαλώντας μη φυσιολογική EMJ. Άλλοτε οι IUAs εμφανίζονται στον υπέρηχο ως ζώνες μυομητρικού ιστού που διασχίζουν την ενδομήτρια κοιλότητα και γειτνιάζουν με τα απέναντι τοιχώματα της μήτρας, διατηρώντας ίδια ηχογένεια με αυτή του παρακείμενου μυομητρίου. 104 Η εξάλειψη της κοιλότητας της μήτρας μπορεί να είναι εστιακή, μερική ή πλήρης. Οι εστιακές συμφύσεις που προκαλούν ελάχιστη εξάλειψη της κοιλότητας είναι πιο πιθανό να αναπτυχθούν στις περιοχές με μέγιστο ενδομήτριο τραύμα. Το περιβάλλον ενδομήτριο είναι συνήθως φυσιολογικό και ανταποκρίνεται στις κυκλικές αλλαγές των φυλετικών ορμονών των ωοθηκών. Οι εστιακές συμφύσεις είναι τυπικά ασυμπτωματικές και διαγιγνώσκονται τυχαία στο υπερηχογράφημα ή στη διαγνωστική υστεροσκόπηση. Πιο σοβαρές συμφύσεις οδηγούν σε μερική ή πλήρη εξάλειψη της κοιλότητας της μήτρας. Σε γυναίκες με μερική εξάλειψη, η εντόπιση των IUAs είναι σημαντική, καθώς εκείνες που βρίσκονται κοντά στα σαλπιγγικά στόμια μπορεί να προκαλέσουν υπογονιμότητα ή έκτοπη κύηση. Το μη επηρεασμένο ενδομήτριο μπορεί να είναι είτε φυσιολογικό είτε ατροφικό και ως εκ τούτου ορισμένες γυναίκες μπορεί να είναι ασυμπτωματικές ενώ άλλες μπορεί να εμφανίσουν μειωμένη καταμήνια ροή, διαταραχές της εμμήνου ρύσεως ή υπογονιμότητα. Σε αυτές τις γυναίκες, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να οδηγήσει σε επιτυχή εξαίρεση των IUAs και πλήρη αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας του ενδομητρίου. 105

Η αναφερόμενη ευαισθησία του διακολπικού 2D υπερήχου στην ανίχνευση των ενδομητρικών συμφύσεων ποικίλλει ευρέως από 80-97%. 106 , 107 Μία μικρή μελέτη που περιλάμβανε μόνο τέσσερις ασθενείς ανάφερε μηδενική ευαισθησία. 108 Ωστόσο, αυτές οι διαφορές της ευαισθησίας μάλλον υποδηλώνουν ότι η ικανότητα του χειριστή και ποιότητα του εξοπλισμού επηρεάζουν την ακρίβεια της υπερηχογραφικής διάγνωσης. Ο κατάλληλος χρόνος της υπερηχογραφικής απεικόνισης του ενδομητρίου είναι κατά τη διάρκεια της ωοθυλακικής φάσης. Αμέσως μετά την έμμηνο ρύση, η υπερηχογραφική εμφάνιση του φυσιολογικού ενδομητρίου είναι μια λεπτή, ελαφρώς ακανόνιστη ηχογενής διεπαφή. Αυτό το εύρημα αποκλείει σχεδόν σίγουρα τους πολύποδες του ενδομητρίου, τα ινομυώματα και τις συμφύσεις στην κοιλότητα της μήτρας. Όταν πραγματοποιείται TVS κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης, η διαφορική διάγνωση μη φυσιολογικών, ακανόνιστων ευρημάτων μεταξύ των τοιχωμάτων του ενδομητρίου θα πρέπει να περιλαμβάνει υπολείμματα θρόμβων αίματος της εμμήνου ρύσεως. Κατά τη διάρκεια της όψιμης ωοθυλακικής φάσης, η εκτίμηση της προέλευσης τυχόν μη φυσιολογικών ευρημάτων (στο πρόσθιο ή το οπίσθιο τοίχωμα της μήτρας) είναι ευκολότερη λόγω του αυξημένου πάχους του ενδομητρίου και του υποηχογενούς αυλού μεταξύ του λειτουργικού ενδομητρίου και του εξωτερικού στρώματος που είναι περισσότερο ηχογενές. Οι πολύποδες του ενδομητρίου και τα υποβλεννογόνια μυώματα απεικονίζονται καλύτερα και οι ενδομήτριες συμφύσεις θα μπορούσαν να διαφοροδιαγνωστούν εύκολα από τους πολύποδες του ενδομητρίου από το μέγεθος και το σχήμα τους.

Υπενδομήτρια ίνωση

Η ίνωση εμφανίζεται μετά από επεμβατικές ενδομήτριες επεμβάσεις όπως η διαστολή και η απόξεση, και είναι ιδιαίτερα συχνή και εκτεταμένη μετά από δακτυλική αποκόλληση του πλακούντα. 28 Η ίνωση εμφανίζεται συνήθως στο 2D υπερηχογράφημα ως ηχογενείς εστίες στη βασική ενδομήτρια στιβάδα χωρίς απώλεια λειτουργικού ενδομητρίου. Το ενδότερο μυομήτριο είναι φυσιολογικό σε περιπτώσεις ήπιας ίνωσης, αλλά σε σοβαρές περιπτώσεις, που συνήθως εμφανίζονται σε γυναίκες με ιστορικό κατακράτησης πλακούντα, υπάρχουν ενδείξεις ίνωσης που εκτείνεται στο ενδότερο και μερικές φορές ακόμη και στο έξω μυομήτριο. Ήπια ίνωση παρατηρείται συχνά στο επίπεδο του έσω στομίου σε γυναίκες με ιστορικό χειρουργικής επέμβασης της μήτρας που απαιτεί διάταση του τραχήλου της μήτρας. Η υπενδομήτρια ίνωση είναι τυπικά ασυμπτωματική. Η κλινική της σημασία είναι αβέβαιη μια και δεν υπάρχουν πρόσφατα δεδομένα που να υποδηλώνουν δυσμενή επίδραση στη λειτουργία του ενδομητρίου ή στη γονιμότητα. Ωστόσο, επειδή και τα δύο προκαλούνται από το χειρουργικό τραύμα, δεν είναι ασυνήθιστη η συνύπαρξη υπενδομήτριας ίνωσης ταυτόχρονα με IUAs.

Οστική μεταπλασία της μήτρας

Η οστική μεταπλασία της μήτρας χρησιμοποιείται για να περιγράψει δύο διαφορετικές οντότητες: α) την παρουσία οστού και τη συνεχιζόμενη οστεοποίηση κατακρατημένων εμβρυϊκών οστών εντός της μήτρας και β) τη μεταπλαστική οστεοποίηση του ενδομητρικού στρώματος. 109 Η πραγματική οστική μεταπλασία οφείλεται σε μεταπλασία (ασβεστοποίηση) των ώριμων ενδομητρικών κυττάρων του στρώματος, που προκαλείται από χρόνια φλεγμονή ή τραύμα.110 , 111 Από κλινική άποψη, και οι δύο παθολογίες προκαλούν παρόμοια συμπτώματα: μηνομητρορραγία, δυσμηνόρροια, κολπικές εκκρίσεις, πυελικό πόνο, δυσμηνόρροια και δευτερογενή υπογονιμότητα. 112 – 115 Η οστική μεταπλασία είναι σπάνια, με εκτιμώμενο επιπολασμό 3/10000. 116 H οστική μεταπλασία συχνά περιγράφεται ως ομοιάζουσα με IUCD στο υπερηχογράφημα και πιστεύεται ότι έχει παρόμοιο μηχανισμό δράσης στην πρόκληση υπογονιμότητας. 117 , 118 Ο οστικός ιστός συχνά προκαλεί ρήξη στην EMJ και ενσωματώνεται στο μυομήτριο. 119 Ο βαθμός συμμετοχής του μυομητρίου και της ενδομήτριας κοιλότητα θα καθορίσει το είδος της χειρουργικής επέμβασης που απαιτείται. Ελλείψει οιασδήποτε άλλης παθολογίας, η γονιμότητα φαίνεται να επανέρχεται μετά την αφαίρεση του οστικά μεταπλασμένου ιστού ή του νεκρωμένου οστού. 120 - 123

Ανεπάρκεια ουλής καισαρικής τομής

Οι ουλές της καισαρικής τομής της μήτρας σε μη έγκυες ασθενείς με ιστορικό μιας ή περισσοτέρων καισαρικών μπορούν να ανιχνευτούν με υπερηχογράφημα στο 99,1%. 122 Στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι ουλές εμφανίζονται ως λεπτές υποηχογενείς γραμμές που εκτείνονται από το ενδομήτριο, διασχίζουν το EMJ και επεκτείνονται μέσω του έξω μυομητρίου στην πρόσθια επιφάνεια της μήτρας. Στο 19,4% των περιπτώσεων οι ασθενείς είχαν ενδείξεις λέπτυνσης του μυομητρίου στο σημείο τομής, ενώ στο 9,9%, τα ελλείματα είναι ευρεία, με απώλεια άνω του 50% του πάχους του μυομητρίου. Αν και στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι ουλές εντοπίζονται στο επίπεδο του έσω στομίου, περίπου το 5% των ουλών εντοπίζονται στο σώμα της μήτρας. 124 Οι ανεπαρκείς ουλές του σώματος της μήτρας χαρακτηρίζονται από μεγάλο κενό στην EMJ, με σχεδόν πλήρη απώλεια του λειτουργικού ενδομητρίου και του ενδότερου μυομητρίου. Σε ορισμένους ασθενείς, το αίμα της εμμήνου ρύσεως παραμένει εντός της ανεπαρκούς ουλής, με αποτέλεσμα την επίμονη μεσοκυκλική αιμορραγία. 125 Η απώλεια του λειτουργικού ενδομητρίου οδηγεί σε ανεπαρκή συγκέντρωση ενδομήτριου ιστού στο σημείο της ουλής γεγονός που εξηγεί την τάση της τροφοβλάστης να διεισδύει βαθιά στο μυομήτριο, πέρα από την EMJ. Η εμφύτευση της τροφοβλάστης στην ουλή της καισαρικής τομής έχει ως συνέπεια την δημιουργία της ουλώδους κύησης που είναι μια μορφή έκτοπης κύησης. 126 Η διάγνωση της εμφύτευσης της τροφοβλάστης στο μυομήτριο είναι σχετικά απλή νωρίς στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και βασίζεται στην απεικόνιση του σάκου κύησης, ο οποίος εκτείνεται στο μυομήτριο πέρα από το EMJ. 127 Στην εξέταση Doppler, παρατηρείται αυξημένη περιτροφοβλαστική ή περιπλακουντιακή αγγείωση με υψηλές ταχύτητες (peak velocity > 20cm/s) και χαμηλό δείκτη παλμικότητας (PI) <1. 128 Αυτή η τάση της ουλώδης εγκυμοσύνης να εισβάλει βαθιά στο μυομήτριο θα μπορούσε να εξηγηθεί από τα χαρακτηριστικά της ουλής (βαθμός κοίλανσης) της καισαρικής σε μη έγκυες ασθενείς. 129 Ασυνήθιστα προσκολλημένος πλακούντας μπορεί επίσης να βρεθεί σε ασθενείς χωρίς ιστορικό προηγούμενης καισαρικής τομής ή άλλης χειρουργικής επέμβασης στη μήτρα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μόνο ένα τμήμα του πλακούντα μπορεί και προσκολλάται ανώμαλα στο μυομήτριο και να συναντώνται δυσκολίες κατά το στάδιο της υστεροτοκίας. Η αφαίρεση του πλακούντα είναι συχνά ατελής, με μία ή δύο κοτυληδόνες να διατηρούνται εντός της μήτρας. Η διάγνωση του ανώμαλα προσκολλημένου πλακούντα γίνεται κατά τη μεταγεννητική υπερηχογραφική εξέταση αποδεικνύοντας ότι ο ιστός του πλακούντα διεισδύει μέσω του EMJ στο εξωτερικό μυομήτριο.

  1. Noe M, Kunz G, Herbertz M, et al. The cyclic pattern of the immunocytochemical expression of oestrogen and progesterone receptors in human myometrial and endometrial layers: characterization of the endometrial- subendometrial unit. Hum Reprod. 1999 Jan;14(1):190-7. PubMed | Oxford Academic | PDF | Google Scholar
  2. Fusi L, Cloke B, Brosens JJ. The uterine junctional zone. Best Prac Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Aug;20(4):479-91. PubMed | Elsevier Science | Google Scholar
  3. Brosens JJ, de Souza NM, Barker FG. Uterine junctional zone: function and disease. Lancet. 1995 Aug 26;346(8974):558-60. PubMed | PDF | Google Scholar
  4. Marcus C.Relationship of adenomyosis uteri to endometrial hyperplasia and endometrial carcinoma.Am J Obstet Gynecol. 1961 Aug;82:408-16. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  5. Tetlow RL, Richmond I, Manton DJ, et al. Histological analysis of the uterine junctional zone as seen by transvaginal ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999 Sep;14(3):188-93. PubMedPDF | Google Scholar
  6. Janus CL, Wiczyk HP, Laufer N. Magnetic resonance imaging of the menstrual cycle. Magn Reson Imaging. Nov-Dec 1988;6(6):669-74. PubMed | Elsevier Science | Google Scholar
  7. Haynor DR, Mack LA, Soules MR, et al. Changing appearance of the normal uterus during the menstrual cycle: MR studies. 1986 Nov;161(2):459-62. PubMed | Radiology | Google Scholar
  8. Birnholz JC. Ultrasonic visualization of endometrial movements. Fertil Steril. 1984 Jan;41(1):157-8. PubMed | Elsevier Science | Coogle Scholar
  9. Abramowicz JS, Archer DF. Uterine endometrial peristalsis--a transvaginal ultrasound study. Fertil Steril. 1990 Sep;54(3):451-4. PubMed | Elsevier Science | Google Scholar
  10. Oki T, Douchi T, Maruta K, et al. Changes in endometrial wave-like movements in accordance with the phases of menstrual cycle. J Obstet Gynaecol Res. 2002 Jun;28(3):176-81. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  11. Kunz G, Beil D, Deininger H, et al. The dynamics of rapid sperm transport through the female genital tract. Evidence from vaginal sonography of uterine peristalsis (VSUP) and hysterosalpingoscintigraphy (HSSG). Hum Reprod. 1996 Mar;11(3):627-32. PubMed | Oxford Academic | PDF | Google Scholar
  12. Ijland MM, Evers JL, Dunselman GA, et al. Endometrial wavelike movements during the menstrual cycle. Fertil Steril. 1996 Apr;65(4):746-9. PubMed | Elsevier Science | Google Scholar
  13. Mitchell DG, Schonholz L, Hilpert PL, et al. Zones of the uterus: discrepancy between US and MR image. Radiology. 1990 Mar;174(3 Pt 1):827-31. PubMed | Radiology | Google Scholar
  14. Lee JK, Gersell DM, Balfe DM, et al. The uterus: in vitro MR-anatomic correlation of normal and abnormal specimens. Radiology. 1985 Oct;157(1):175-9. PubMed  | Radiology | Google Scholar
  15. Reinhold C, McCarthy S, Bret PM, et al. Comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation. Radiology. 1996 Apr;199(1):151-8. PubMed | Radiology | Google Scholar
  16. Kunz G, Beil D, Huppert P, et al. Structural abnormalities of the uterine wall in women with endometriosis and infertility visualized by vaginal sonography and magnetic resonance imaging. Hum Reprod. 2000 Jan;15(1):76-82. | PubMed | Oxford Academic | Google Scholar
  17. Demas BE, Hricak H, Jaffe RB. Uterine MR imaging: Effects of hormonal stimulation. Radiology. 1986 Apr;159(1):123-6. PubMed | Radiology | Google Scholar
  18. Willms AB, Brown ED, Kettritz UI, et al. Anatomic changes in the pelvis after uncomplicated vaginal delivery: evaluation with serial MR imaging. Radiology. PubMed | Radiology | Google Scholar
  19. Wiczyk HP, Janus CL, Richards CJ, et al. Comparison of magnetic resonance imaging and ultrasound in evaluating follicular and endometrial development throughout the normal cycle. Fertil Steril. 1988 Jun;49(6):969-72. PubMed | Elsevier Science | Google Scholar
  20. Hoad CL, Raine-Fenning NJ, Fulford J, et al. Uterine tissue development in healthy women during the normal menstrual cycle and investigations with magnetic resonance imaging. Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb;192(2):648-54. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  21. Jurkovic D. Three-dimensional ultrasound in gynecology: a critical evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Feb;19(2):109-17. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  22. Jurkovic D, Geipel A, Gruboeck K, et al. Three-dimensional ultrasound for the assessment of uterine anatomy and detection of congenital anomalies: a comparison with hysterosalpingography and two-dimensional sonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 1995 Apr;5(4):233-7. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  23. Woelfer B, Salim R, Banerjee S, et al. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening. Obstet Gynecol. 2001 Dec;98(6):1099-103. PubMed | Elsevier Science | Google Scholar
  24. Naftalin J, Hoo W, Nunes N, et al. Inter- and intraobserver variability in three-dimensional ultrasound assessment of the endometrial-myometrial junction and factors affecting its visualization. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 May;39(5):587-91. PubMed | Obstetrics & Gynecology | PDF | Google Scholar
  25. Salim R, Woelfer B, Backos M, et al. Reproducibility of three-dimensional ultrasound diagnosis of congenital uterine anomalies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Jun;21(6):578-82. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  26. Martins WP, Raine-Fenning NJ, Leite SP, et al. A standardized measurement technique may improve the reliability of measurements of endometrial thickness and volume. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Jul;38(1):107-15. PubMed | Obstetrics & Gynecology | PDF | Google Scholar
  27. Exacoustos C, Brienza L, Di GA, et al. Adenomyosis: three-dimensional sonographic findings of the junctional zone and correlation with histology. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Apr;37(4):471-9. PubMed | Obstetrics & Gynecology | PDF | Google Scholar
  28. Naftalin J, Jurkovi D. The endometrial-myometrial junction: a fresh look at a busy crossing. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jul;34(1):1-11. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  29. Kaufman RH, Binder GL, Gray Jr PM, et al. Upper genital tract changes associated with exposure in utero to diethylstilbestrol. Am J Obstet Gynecol. 1977 May 1;128(1):51-9. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  30. Kipersztok S, Javitt M, Hill MC, et al. Comparison of magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography with hysterosalpingography in the evaluation of women exposed to diethylstilbestrol. J Reprod Med. 1996 May;41(5):347-51. PubMed | Google Scholar
  31. Bird CC, McElin TW, Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis of the uterus—revisited. Am J Obstet Gynecol. 1972 Mar;112(5):583-93. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  32. Benagiano G, Brosens I. History of adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Aug;20(4):449-63. PubMed | Elsevier Science | Google Scholar
  33. Frankl O. Adenomyosis uteri. Am J Obstet Gynecol. 1925; 10: 680-684. Elsevier Science | Google Scholar
  34. Tahlan A, Nanda A, Mohan H. Uterine adenomyoma: a clinicopathologic review of 26 cases and a review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 2006 Oct;25(4):361-5. PubMed | Full Text IJGP | Google Scholar
  35. Guo SW, Mao X, Ma Q, et al. Dysmenorrhea and its severity are associated with increased uterine contractility and overexpression of oxytocin receptor (OTR) in women with symptomatic adenomyosis. Fertil Steril. 2013 Jan;99(1):231-240. PubMed | Fertility and Sterility | PDF | Google Scholar
  36. Mao X, Wang Y, Carter AV, et al. The retardation of myometrial infiltration, reduction of uterine contractility, and alleviation of generalized hyperalgesia in mice with induced adenomyosis by levo-tetrahydropalmatine (l-THP) and andrographolide. Reprod Sci. 2011 Oct;18(10):1025-37. PubMed | SAGE Journals | Google Scholar
  37. Nie J, Liu X, Guo SW. Immunoreactivity of oxytocin receptor and transient receptor potential vanilloid type 1 and its correlation with dysmenorrhea in adenomyosis. Am J Obstet Gynecol. 2010 Apr;202(4):346.e1-8. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  38. Vannuccini S, Tosti C, Carmona F, et al. Pathogenesis of adenomyosis: an update on molecular mechanisms. Reprod Biomed Online. 2017 Nov;35(5):592-601. PubMed | Full Text RBMO | PDF | Google Scholar
  39. Campo S, Campo V, Benagiano G. Adenomyosis and infertility. Reprod. Biomed. Online. 2012 Jan;24(1):35-46. PubMed | Full Text RBMO | PDF | Google Scholar
  40. Curtis KM, Hillis SD, Marchbanks PA, et al. Disruption of the endometrial-myometrial border during pregnancy as a risk factor for adenomyosis. Am J Obstet Gynecol. 2002 Sep;187(3):543-4. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  41. Xie T, Xu X, Yang Y. The Role of Abnormal Uterine Junction Zone in the Occurrence and Development of Adenomyosis. Reprod Sci. 2021 Sep 13. PubMed | SpingerLink | Google Scholar
  42. Tamai K, Koyama T, Umeoka S, et al. Spectrum of MR features in adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Aug;20(4):583-602. PubMed | Elsevier Science | Google Scholar
  43. Reinhold C, Tafazoli F, Mehio A, et al. Uterine adenomyosis: endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation. Radiographics. 1999 Oct;19 Spec No:S147-60. PubMed | Full Text RadioGraphics | PDF | Google Scholar
  44. Bazot M, Cortez A, Darai E, et al. Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology. Hum Reprod. 2001 Nov;16(11):2427-33. PubMed | Oxford Academic | PDF | Google Scholar
  45. Bazot M, Dara E, Rouger J, et al. Limitations of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis, with histopathological correlation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Dec;20(6):605-11. PubMed | Obstetrics & Gynecology | PDF | Google Scholar
  46. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, et al. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for diagnosis of adenomyosis. Fertil Steril. 2001 Sep;76(3):588-94. PubMed | Fertility and Sterility | PDF | Google Scholar
  47. Dueholm M. Transvaginal ultrasound for diagnosis of adenomyosis: a review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Aug;20(4):569-82. PubMed | Elsevier Science | Google Scholar
  48. Dueholm M, Lundorf E. Transvaginal ultrasound or MRI for diagnosis of adenomyosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007 Dec;19(6):505-12. PubMed | Obstetrics & Gynecology | Google Scholar
  49. Kepkep K, Tuncay YA, Goynumer G, et al. Transvaginal sonography in the diagnosis of adenomyosis: which findings are most accurate? Ultrasound Gynecol Obstet. 2007 Sep;30(3):341-5. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  50. Ahmed AI, Mahmoud AEA, Fadiel AA, et al. Comparison of 2-, 3D and Doppler ultrasound with histological findings in adenomyosis. Fertil Steril. 2007. Fertility and Sterility | Google Scholar
  51. Verma SK, Lev-Toaff AS, Baltarowich OH, et al. Adenomyosis: Sonohysterography with MRI correlation. AJR Am J Roentgenol. 2009 Apr;192(4):1112-6. PubMed | Full Text AJR | Google Scholar
  52. Van den Bosch T, Dueholm M, Leone FPG, et al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Sep;46(3):284-98. PubMed | Obstetrics & Gynecology | PDF | Google Scholar
  53. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systemic review of the evidence. Fertil Steril. 2009 Apr;91(4):1215-23. PubMed | Fertility and Sterility | PDF | Google Scholar
  54. Lumsden MA, Wallace EM. Clinical presentation of uterine fibroids. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1998 Jun;12(2):177-95. PubMed | Elsevier Science | Google Scholar
  55. Brosens J, Campo R, Gordts S, et al. Submucous and outer myometrium leiomyomas are two distinct clinical entities. Fertil Steril. 2003 Jun;79(6):1452-4. PubMed | Fertility and Sterility | PDF | Google Scholar
  56. Marugo M, Centonze M, Bernasconi D, et al. Estrogen and progesterone receptors in uterine leiomyomas. Acta Obstet Gynecol Scan. 1989;68(8):731-5. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  57. Tsuda H, Kawabata M, Nakamoto O, et al. Clinical predictors in the natural history of uterine leiomyoma: preliminary study. J Ultrasound Medicine. 1998 Jan;17(1):17-20. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  58. Dreisler E, Stampe-Sorensen S, Ibsen PH, et al. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20–74 years. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jan;33(1):102-8. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  59. Caspi B, Appelman Z, Goldchmit R, et al. The bright edge of the endometrial polyp. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Apr;15(4):327-30. PubMed | Obstetrics & Gynecology | PDF | Google Scholar
  60. Timmerman D, Verguts J, Konstantinovic ML, et al. The pedicle artery sign based on sonography with color Doppler imaging can replace second-stage tests in women with abnormal vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Aug;22(2):166-71. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  61. Creasman WT, Odicino F, Maisonneuve Ρ. Carcinoma of the corpus uteri. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Nov; 95 Suppl 1:S105-43. PubMed | Obstetrics & Gynecology | Google Scholar
  62. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin. 2018 Jan;68(1):7-30. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  63. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018 Nov; 68(6):394-424. PubMed | ACS Journals | PDF | Google Scholar
  64. Pearson-Stuttard J, Zhou B, Kontis V, et al. Worldwide burden of cancer attributable to diabetes and high body-mass index: a comparative risk assessment. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Jun; 6(6):e6-e15. PubMed | Full Text PMC | The Lancet | PDF | Google Scholar
  65. Amant F, Moerman P, Neven P, et al. Endometrial cancer. Lancet. 2005 Aug 6-12; 366(9484):491-505. PubMed | The Lancet | PDF | Google Scholar
  66. Shepherd JH. Revised FIGO staging for gynaecological cancer. Br J Obstet Gynaecol. 1989 Aug;96(8):889-92. PubMed | Obstetrics & Gynecology | Google Scholar
  67. Torricelli P, Ferraresi S, Fiocchi F, et al. 3-T MRI in the pre-operative evaluation of depth of myometrial infiltration in endometrial cancer. AJR Am J Roentgenol. 2008 Feb;190(2):489-95. PubMed | Full Text AJOR | Google Scholar
  68. Park JY, Kim EN, Kim DY, et al. Comparison of the validity of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in the preoperative evaluation of patients with uterine corpus cancer. Gynecol Oncol. 2008 Mar;108(3):486-92. PubMed | Gynecologic Oncology | Google Scholar
  69. Vasconcelos C, Felix A, Cunha TM. Preoperative assessment of deep myometrial and cervical invasion in endometrial carcinoma: comparison of magnetic resonance imaging and histopathologic evaluation. J Obstet Gynaecol. 2007 Jan;27(1):65-70. PubMed | Taylor & Francis Online | Google Scholar
  70. Rockall AG, Meroni R, Sohaib SA, et al. Evaluation of endometrial carcinoma on magnetic resonance imaging. Int J Gynecol Cancer. Jan-Feb 2007;17(1):188-96. PubMed | Full Text BMJ | Google Scholar
  71. Chung HH, Kang SB, Cho JY, et al. Accuracy of MR imaging for the prediction of myometrial invasion of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 2007 Mar;104(3):654-9. PubMed | Gynecologic Oncologic | Google Scholar
  72. Wang LX, Ouyang H, Wu LY, et al. Value of MRI in the assessment of invasion depth by endometrial carcinoma. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2006 May;28(5):373-6. PubMed | Google Scholar
  73. Georgiev DB, Chernev T, Netsov V, et al. Preoperative sonographic evaluation of patients with endometrial carcinoma. Int J Gynaecol Obstet. 1994 Nov;47(2):147-50. PubMed | Obstetrics & Gynecology  | Google Scholar
  74. Arko D, Takac I. High frequency transvaginal ultrasonography in preoperative assessment of myometrial infiltration in endometrial cancer. J Ultrasound Med. 2000 Sep;19(9):639-43. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  75. Osmers RG, Osmers M, Kuhn W. Prognostic value of transvaginal sonography in asymptomatic endometrial cancers. Ultrasound Obstet Gynecol. 1995 Aug;6(2):103-7. PubMed | Obstetrics & Gynecology | PDF | Google Scholar
  76. Karlsson B, Norström A, Granberg S, et al. The use of endovaginal ultrasound to diagnose invasion of endometrial carcinoma. Ultrasound Obstet Gynecol. 1992 Jan 1;2(1):35-9. PubMed | Obstetrics & Gynecology | PDF | Google Scholar
  77. Mascilini F, Testa AC, Van Holsbeke C, et al. Evaluating myometrial and cervical invasion in women with endometrial cancer: comparing subjective assessment with objective measurement techniques. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Sep;42(3):353-8. PubMed | Obstetrics & Gynecology | PDF | Google Scholar
  78. Alcazar JL, Pineda L, Corral TMA, et al. Transvaginal/transrectal ultrasound for assessing myometrial invasion in endometrial cancer: a comparison of six different approaches. J Gynecol Oncol. 2015 Jul;26(3):201-7. PubMed | Full Text PMC | Full Text JGO | PDF | Google Scholar
  79. Fischerova D, Frühauf F, Zikan M, et al. Factors affecting sonographic preoperative local staging of endometrial cancer. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014 May;43(5):575-85. PubMed | Obstetrics & Gynecology | PDF | Google Scholar
  80. Alcazar JL, Galvan R, Albela S, et al. Assessing myometrial invasion of endometrial cancer: Uterine virtual navigation with three-dimensional US. Radiology. 2009 Mar;250(3):776-83. PubMed | Radiology | PDF | Google Scholar
  81. Perrot N, Guyot B, Antoine M, et al. The effects of tamoxifen on the endometrium. Ultrasound Obstet Gynecol. 1994 Jan 1;4(1):83-4. PubMed | PDF | Google Scholar
  82. Beşe T, Kosebay D, Demirkiran F, et al. Ultrasonographic appearance of the uterus in post-menopausal breast cancer patients receiving tamoxifen. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 996 Aug;67(2):157-62. PubMedFull Text EJOG | Google Scholar
  83. Bornstein J, Auslender R, Pascal B, et al. Diagnostic pitfalls of ultrasonographic uterine screening in women treated with tamoxifen. J Reprod Med. 1994 Sep;39(9):674-8. PubMed | Google Scholar
  84. Achiron R, Lipitz S, Sivan E, et al. Sonohysterography for ultrasonographic evaluation of tamoxifen-associated cystic thickened endometrium. J Ultrasound Med. 1995 Sep;14(9):685-8. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  85. McGonigle KF, Shaw SL, Vasilev SA, et al. Abnormalities detected on transvaginal ultrasonography in tamoxifen-treated postmenopausal patients may represent endometrial cystic atrophy. Am J Obstet Gynecol. 1998 Jun;178(6):1145-50. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  86. Ascher SM, Johnson JC, Barnes WA, et al. MR imaging appearance of the uterus in postmenopausal women receiving tamoxifen therapy for breast cancer: histopathologic correlation. Radiology. 1996 Jul;200(1):105-10. PubMed | Radiology | Google Scholar
  87. Goldstein SR. Unusual ultrasonographic appearance of the uterus in patients receiving tamoxifen. Am J Obstet Gynecol. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  88. Anteby EY, Yagel S, Hochner-Celnikier D. Unusual ultrasonographic appearance of uterus in postmenopausal patients receiving tamoxifen. Am J Obstet Gynecol. 1995 Feb;172(2 Pt 1):717-8. PubMed | PDF | Google Scholar
  89. Cohen I, Beyth Y, Tepper R, et al. Adenomyosis in postmenopausal breast cancer patients treated with tamoxifen: a new entity? Gynecol Oncol. 1995 Jul;58(1):86-91. PubMed | Gynecology Oncology | Google Scholar
  90. Elhelw B, Ghorab MN, Farrag SH. Saline sonohysterography for monitoring asymptomatic postmenopausal breast cancer patients taking tamoxifen. Int J Gynaecol Obstet. 1999 Nov;67(2):81-6. PubMed | Gynecology & Obstetrics | Google Scholar
  91. Tepper R, Beyth Y, Altaras MM, et al. Value of sonohysterography in asymptomatic post menopausal tamoxifen-treated patients. Gynecol Oncol. 1997 Mar;64(3):386-91. PubMed | Gynecology Oncology | Google Scholar
  92. Bonilla-Musoles F, Pardo G, Simon C. How accurate is ultrasonography in monitoring IUCD placement? J Clin Ultrasound. 1990 Jun;18(5):395-9. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  93. Bonilla-Musoles F, Raga F, Osborne NG, et al. Control of intrauterine device insertion with three-dimensional ultrasound: Is it the future? J Clin Ultrasound. 1996 Jun;24(5):263-7. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  94. Lee A, Eppel W, Sam C, et al. Intrauterine device localisation by three-dimensional transvaginal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Oct;10(4):289-92. PubMed | Obstetrics & Gynecology | PDF | Google Scholar
  95. Asherman JG. Amenorrhoea traumatica (atretica). J Obstet Gynaecol Br Emp. 1948 Feb;55(1):23-30. PubMed | Obstetrics & Gynecology | Google Scholar
  96. Yu D, Wong YM, Cheong Y, et al. Asherman syndrome – one century later. Fertil Steril. 2008 Apr;89(4):759-79. PubMed | Fertility and Sterility | PDF | Google Scholar
  97. Amin T Saridogan E, Dooley M, et al. Morphological appearance of uterine cavity on ultrasound prior to development of intrauterine adhesions. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018 Jan;51(1):142-143. PubMed | Obstetrics & Gynecology | PDF | Google Scholar
  98. Schenker JG, Margalioth EJ. Intrauterine adhesions: an updated appraisal. Fertil Steril. 1982 May;37(5):593-610. PubMed | Google Scholar
  99. Knopman J, Copperman AB. Value of 3D ultrasound in the management of suspected Asherman's syndrome. J Reprod Med. 2007 Nov;52(11):1016-22. PubMed | Google Scholar
  100. Taskin O, Sadik S, Onoglu A, et al. Role of endometrial suppression on the frequency of intrauterine adhesions after resectoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000 Aug;7(3):351-4. PubMed | Elsevier Science | Google Scholar
  101. Yang JH, Chen MJ, Wu MY, et al. Office hysteroscopic early lysis of intrauterine adhesion after transcervical resection of multiple apposing submucous myomas. Fertil Steril. 2008 May;89(5):1254-1259. PubMed | Fertility and Sterility | PDF | Google Scholar
  102. Mara M, Fucikova Z, Kuzel D, et al. Hysteroscopy after uterine fibroid embolization in women of fertile age. J Obstet Gynaecol Res. 2007 Jun;33(3):316-24. PubMed | Obstetrics & Gynecology | Google Scholar
  103. Magos A. Hysteroscopic treatment of Asherman's syndrome. Reprod Bio Med Online. 2002;4 Suppl 3:46-51. PubMed | Full Text RBMO | Google Scholar
  104. Leone FP, Timmerman D, Bourne T, et al. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Jan;35(1):103-12. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  105. Amin TN, Saridogan E, Jurkovic D. Ultrasound and intrauterine adhesions: a novel structured approach to diagnosis and management. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Aug;46(2):131-9. PubMed | Obstetrics & Gynecology | PDF | Google Scholar
  106. Shalev J, Meizner I, Bar-Hava I, et al. Predictive value of transvaginal sonography performed before routine hysteroscopy for evaluation of infertility. Fertil Steril. 2000 Feb;73(2):412-7. PubMed | Fertility and Sterility | PDF | Google Scholar
  107. Fedele L, Bianchi S, Dorta M, et al. Intrauterine adhesions: Detection with transvaginal ultrasound. Radiology. 1996 Jun;199(3):757-9. PubMed | Radiology | Google Scholar
  108. Soares SR, dos Reis MMB, Camargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril. 2000 Feb;73(2):406-11. PubMed | Fertility and Sterility | PDF | Google Scholar
  109. Gulec UK, Parlakgumus HA, Kiliçdag EB, et al. Osseous metaplasia of the endometrium. BMJ Case Rep. 2010 Aug 19;2010:bcr0420102931. PubMed | Full Text PMC | Full Text BMJ | Google Scholar
  110. Cayuela E, Perez-Medina T, Vilanova J, et al. True osseous metaplasia of the endometrium: the bone is not from a fetus. Fertil Steril. 2009 Apr;91(4):1293.e1-4. PubMed | Fertility and Sterility | PDF | Google Scholar
  111. Trifon Lainas, Ioannis Zorzovilis, Georgios Petsas, et al. Osseous metaplasia: case report and review. Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1433-5. PubMed | Fertility and Sterility | PDF | Google Scholar
  112. Manzur YA, Varela CS. Bony metaplasia of the endometrium. Report of two cases. Rev Med Chil. 2010 Aug;138(8):1004-7. PubMed | Scielo | PDF | Google Scholar
  113. Cepni I, Kumbak B, Ocal P, et al. Infertility due to intrauterine residual fetal bone fragments. J Clin Ultrasound. 2004 Jun;32(5):253-5. PubMed | Obstetrics & Gynecology | Google Scholar
  114. Pace S, Torcia F, Palazzetti PL, et al. Successful diagnostic and surgical hysteroscopy for endometrial ossification. Clin Exp Obstet Gynecol. 2001;28(1):24-5. PubMed | Google Scholar
  115. Chan NS. Intrauterine retention of fetal bone. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1996 Aug;36(3):368-71. PubMed | Obstetrics and Gynecology | Google Scholar
  116. Adamson NE, Sommers SC. Endometrial ossification: report of two cases. Am J Obstet Gynecol. 1954 Jan;67(1):187-90. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  117. Lewis V, Khan-Dawood F, King M, et al. Retention of intrauterine fetal bone increases menstrual prostaglandins. Obstet Gynecol. 1990 Mar;75(3 Pt 2):561-3. PubMed | Google scholar
  118. Kramer HM, Rhemrev JP. Secondary infertility caused by the retention of fetal bones after an abortion: a case report. J Med Case Rep. 2008 Jun 17;2:208. PubMed | Full Text PMC | Full Text BMC | Google Scholar
  119. Rodriguez BD, Adamson GD. Hysteroscopic treatment of ectopic intrauterine bone. A case report. J Reprod Med. 1993 Jul;38(7):515-20. PubMed | Google Scholar
  120. Xiao S, Tian Q, Xue M. Infertility caused by intrauterine fetal bone retention: a case report. J Med Case Rep. 2014 Jun 4;8:177. PubMed | Full Text PMC | Full Text BMC | Google Scholar
  121. Kimberly E, Claman P. Novel treatment of a patient with secondary infertility due to retained fetal bone. Fertil Steril. 2003 Apr;79(4):1028-30. PubMed | Fertility and Sterility | PDF | Google Scholar
  122. Van den Bosch T, Dubin M, Cornelius A. Favorable pregnancy outcome in a woman with osseous metaplasia of the uterus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 May;15(5):445-6. PubMed | Obstetrics & Gynecology | PDF | Google Scholar
  123. Marcus S, Bhattacharya J, Williams G, et al. Endometrial ossification: a case of secondary infertility. Report of two cases. Am J Obstet Gynecol. 1994 May;170(5 Pt 1):1381-3. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  124. Ofili-Yebovi D, Ben-Nagi J, Sawyer E, et al. Deficient lower-segment Cesarean section scars: prevalence and risk factors. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jan;31(1):72-7. PubMed | Obstetrics and Gynecology | PDF | Google Scholar
  125. Fabres C, Arriagada P, Fernandez C, et al. Surgical treatment and follow-up of women with intermenstrual bleeding due to cesarean section scar defect. J Minim Invasive Gynecol. Jan-Feb 2005;12(1):25-8. PubMed | Full Text JMIG | PDF | Google Scholar
  126. Ben-Nagi J, Helmy D, Ofili-Yebovi J, et al. Reproductive outcomes of women with a previous history of Caesarean scar ectopic pregnancies. Hum Reprod. 2007 Jul;22(7):2012-5. PubMed | Oxford Academic | PDF | Google Scholar
  127. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Mar;21(3):220-7. PubMed | Obstetrics and Gynecology | PDF | Google Scholar
  128. Jurkovic D, Jauniaux E, Kurjak A, et al. Transvaginal color Doppler assessment of utero-placental circulation in early pregnancy. Obstet Gynecol. 1991 Mar;77(3):365-9. PubMed | Google Scholar
  129. Jarvela IY, Slakevicius P, Kelly S, et al. Cesarean delivery scar. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Jun;19(6):632-3. PubMed | Obstetrics & Gynecology | PDF | Google Scholar 

Μετρητής

Διαβάστηκε:
483 φορές

Ιστορικό δημοσίευσης

Ημ/νία δημιουργίας άρθρου:
Κυριακή, 31 Οκτωβρίου 2021 21:50

Ημ/νία τελευταίας τροποποίησης:
Κυριακή, 08 Μαϊος 2022 07:01

Συντάκτης άρθρου:
Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Βιβλιογραφία

παραπομπές

Λεπτομέρειες

Copyright © 2021 - 2022, Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Σχετικές εικόνες υπερήχου

Share it

Ποιοι είμαστε

Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr σχεδιάστηκε αρχικά για να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Όμως, λόγω του υψηλού επιστημονικού υλικού που περιέχει (άρθρα, βίντεο, φωτογραφίες, βιβλιογραφία) καθίσταται χρήσιμο επαγγελματικό εργαλείο σε φοιτητές, μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Το έργο επιμελήθηκε ο ιατρός Αναστάσιος Κοκοβίδης.

Στοιχεία επικοινωνίας

Διαδρομή

Λεωφόρος Κηφισίας 26
Αθήνα, 115 26


info@emvriomitriki.gr
210 7771300










Κλείστε το ραντεβού σας Online!