Περιγραφή

Η συνήθης υπερηχογραφική εξέταση της μήτρας περιλαμβάνει την λεπτομερή εκτίμηση των μορφολογικών χαρακτηριστικών του μυομητρίου και του ενδομητρίου. Αυτές οι δύο περιοχές της μήτρας εμφανίζουν διαφορετικές ακουστικές ιδιότητες, γεγονός που διευκολύνει τη διαφοροποίησή τους στην υπερηχογραφική απεικόνιση. Η πλειονότητα των παθολογικών οντοτήτων που επηρεάζουν το μυομήτριο διαφέρουν ως προς την παθογένειά και την κλινική τους σημασία από αυτές που επηρεάζουν το ενδομήτριο και τείνουν να αναλύονται χωριστά στην υπερηχογραφική εξέταση. Ωστόσο, είναι ευρέως γνωστό ότι, λόγω της ανατομικής τους εγγύτητας, ορισμένες ανωμαλίες του ενδομητρίου τείνουν να επεκτείνονται στο μυομήτριο και αντίστροφα. Αυτό τεκμηριώνεται μόνο με την προσεκτική εξέταση της διεπαφής μεταξύ ενδομητρίου και μυομητρίου, η οποία συχνά αναφέρεται ως ενδο-μυομητρική συμβολή (EMJ).

Κλινικές απόψεις και συστάσεις

Κλινικά, υπάρχει μεγάλη διαφορά στην αξιολόγηση της ενδομητρικής κοιλότητας σε προεμμηνοπαυσιακούς και μετεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς. Σε προεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς που εξακολουθούν να έχουν κυκλική αιμορραγία, η υπερηχογραφική αξιολόγηση είναι απαραίτητο να γίνεται στην πρώιμη ωοθυλακική φάση, όταν το ενδομήτριο είναι λεπτότερο. Σε μετεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε ορμονοθεραπεία, και, δεν υπάρχει «κυκλική αιμορραγία», η υπερηχογραφική αξιολόγηση μπορεί να πραγματοποιηθεί ανά πάσα στιγμή. Η αξία της υπερηχογραφίας σε ασθενείς με υποψία υπερπλασίας ενδομητρίου έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία όταν υπάρχει μια λεπτή, ευδιάκριτη ενδομήτρια ηχώ. Όταν δεν υπάρχει λεπτή ηχώ, η υστεροϋπερηχογραφία με αλατούχο διάλυμα μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση μεταξύ γενικευμένων ανωμαλιών, στις οποίες μπορεί να πραγματοποιηθεί τυφλή δειγματοληψία και των εστιακών ανωμαλιών (πολύποδες, εστιακή ανάπτυξη ιστού), στις οποίες οι δειγματοληψίες πρέπει να ληφθούν υπό άμεσο υστεροσκοπικό έλεγχο.

Στοιχεία ανατομίας

Το ενδομήτριο όπως και η EMJ προέρχονται αμφότερα από τους παραμεσονεφρικούς πόρους, ενώ το εξωτερικό μυομήτριο είναι μεσεγχυματικής προέλευσης. Οι παραμεσονεφρικοί πόροι σχηματίζονται περίπου την 6^η Wk της κύησης από την κελομική διείσδυση των μεσοδερμικών κυττάρων στο επίπεδο του τρίτου θωρακικού σωμίτη. Τα ουραία τμήματα αυτών των αγωγών έρχονται σε επαφή μεταξύ τους και συγχωνεύονται στη μέση γραμμή, δημιουργώντας τη μήτρα και τον κόλπο. Το διάφραγμα που αρχικά διαιρεί την κοιλότητα της μήτρας σε δύο μέρη στη συνέχεια συγχωνεύεται, αφήνοντας μόνο μία κοιλότητα. Οι ενδομήτριοι αδένες προέρχονται από τους έξω σάκους του κυλινδρικού επιθηλίου που ευθιάζει την πρωτογενή κοιλότητα της μήτρας, περίπου την 19^η Wk της κύησης. Τα λεία μυϊκά κύτταρα της EMJ είναι ορατά περίπου από την 21^η Wk, ενώ τα έξω στρώματα του μυομητρίου αναπτύσσονται στο τρίτο τρίμηνο ή ακόμη και μεταγεννητικά^{. 1 , 2} Το μυομήτριο αποτελείται από δέσμες λείων μυϊκών ινών, αναμεμιγμένες με χαλαρό συνδετικό ιστό, αιμοφόρα αγγεία, λεμφικά αγγεία και νεύρα. Οι λείες μυϊκές ίνες της EMJ έχουν κυρίως κυκλοτερή προσανατολισμό, σε αντίθεση τόσο με το ενδιάμεσο και το έξω στρώμα του μυομητρίου. Το ενδομήτριο, η βλεννογόνια επικάλυψη που ευθυγραμμίζει την κοιλότητα της μήτρας, αποτελείται από μονόστιβο κυλινδρικό επιθήλιο.

Η συνειδητοποίηση ότι η EMJ αποτελεί μια ξεχωριστή οντότητα εντός του μυϊκού συστήματος της μήτρας είναι περισσότερο από έναν αιώνα γνωστή και πρόσφατα επιβεβαιώθηκε ότι διαφέρει δομικά και λειτουργικά από το υπόλοιπο μυομήτριο. ³ Η EMJ περιβάλει το ενδομήτριο και έχει χαρακτηριστεί ποικιλοτρόπως ως ζώνη σύνδεσης της μήτρας, ενδομήτρια-υπενδομήτρια σύζευξη ή υποαγγειακό στρώμα, υποενδομητρικό μυομήτριο, αρχέγονη μήτρα ή αρχέγονη μήτρα και ενδότερο μυομήτριο. Ενώ αυτοί οι όροι χρησιμοποιούνται συχνά εναλλακτικά, δεν είναι πάντα σαφές εάν αναφέρονται στην ίδια οντότητα. Η EMJ, δομικά είναι διακριτή από άλλες διεπαφές του βλεννογόνου -μυός στο ανθρώπινο σώμα, καθώς στερείται υποβλεννογόνιου στρώματος. Οι περισσότεροι ιστοί με βλεννογόνο έχουν έναν υποκείμενο, ιστολογικά αναγνωρίσιμο υποβλεννογόνο που προστατεύει τον υποκείμενο ιστό από την προσβολή του βλεννογόνου (π.χ. στομάχι, έντερο, τραχεία και βρόγχοι). ⁴ Ο Tetlow και οι συνεργάτες του απέδειξαν την αυξημένη αγγείωση της EMJ σε σύγκριση με το υπόλοιπο μυομήτριο. Διαπίστωσαν επίσης ότι οι μυϊκές ίνες αυτής της ζώνης ήταν πιο πυκνές σε σύγκριση με άλλες ζώνες του μυομητρίου και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι αυτή η αρχιτεκτονική του ενδότερου μυομητρίου εξηγούσε την υποηχογενή εμφάνιση τόσο στον διακολπικό υπέρηχο όσο και στην μαγνητική τομογραφία. ⁵

Στοιχεία φυσιολογίας

Φυσιολογικά, πέρα από την κοινή εμβρυολογική καταγωγή την οποία μοιράζονται το ενδομήτριο και η EMJ, και οι δύο δομές είναι διακριτές και ακολουθούν ένα πρότυπο έκφρασης, υποδοχέων οιστρογόνου και προγεστερόνης, το οποίο βρίσκεται κάτω από τον συνεχή κυκλικό έλεγχο των στεροειδών ορμονών των ωοθηκών. ⁶ Το πάχος της EMJ υφίσταται τις κυκλικές αλλαγές του καταμήνιου κύκλου αλλά είναι λιγότερο έντονες από αυτές στο ενδομήτριο. ⁷ Η κύρια λειτουργία της EMJ φαίνεται να είναι η διαμόρφωση του περισταλτισμού της μήτρας, μια περιοχή που όλο και περισσότερο πιστεύεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στη γονιμότητα. Στην μη εγκύμονα μήτρα οι συσπάσεις προέρχονται από το έσω μυομήτριο. Αρχικά παρατηρήθηκαν από τον Birnholz, ο οποίος τις εντόπισε με διακοιλιακό υπερηχογράφημα, ⁸ ενώ στη συνέχεια υπήρξε αντικείμενο μελέτης και άλλων ερευνητών. ⁹ Οι συσπάσεις του έσω μυομητρίου (EMJ) ποικίλλουν ως προς τον προσανατολισμό, το πλάτος και τη συχνότητα καθ' όλη τη διάρκεια του καταμήνιου κύκλου, υπό την επίδραση της οιστραδιόλης και της προγεστερόνης. ¹⁰ Μελέτες έδειξαν ότι, στην ωοθυλακική φάση του κύκλου, αυτές οι συσπάσεις έχουν τραχηλο-πυθμενικό προσανατολισμό και το πλάτος και η συχνότητά τους αυξάνονται σημαντικά καθώς πλησιάζει η ωορρηξία. Υπάρχουν ενδείξεις ότι αυτό το σχήμα συσπάσεων διευκολύνει τη μεταφορά σπέρματος. ¹¹ Μετά την ωορρηξία υπάρχει μείωση της συνολικής έσω μυομητρικής σύσπασης υπό την επίδραση της προγεστερόνης, ώστε να διευκολυνθεί η εμφύτευση της αναπτυσσόμενης βλαστοκύστης με την βελτίωση παράλληλα της παροχής οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών. ¹²

Υπερηχογραφική εκτίμηση

Η μήτρα περιλαμβάνει τρεις ξεχωριστές ζώνες τόσο στη μαγνητική τομογραφία (MRI) όσο και στο διακολπικό υπερηχογράφημα (TVS). ¹³ Στη MRI, η EMJ καταδεικνύεται καλύτερα σε σταθμισμένες εικόνες με Τ2. Γενικά, το ενδομήτριο προσλαμβάνει υψηλής έντασης σήμα και ως εκ τούτου απεικονίζεται ως μια λεπτή λευκή λωρίδα. Η EMJ προσλαμβάνει ομοιόμορφο χαμηλής έντασης σήμα, ενώ το έξω μυομήτριο ενδιάμεσης έντασης σήμα. ¹⁴ Λόγω αυτής της παρατηρούμενης αντίθεσης των τριών ζωνών της μήτρας, η MRI είναι πολύ καλή στον προσδιορισμό και τη μέτρηση του μεγέθους αυτών των ζωνών. Ως εκ τούτου, η MRI καθίσταται εξαιρετική ως μέθοδος διάγνωσης της αδενομύωσης, επειδή αυτή εξαρτάται από το αυξημένο πάχος της EMJ. ¹⁵ Στο υπερηχογράφημα, η EMJ περιγράφεται ως μια φυσιολογική υποηχογενής ταινία ή «φωτοστέφανο» που περιβάλει το ενδομήτριο. ¹⁶ Ενώ η EMJ διαφέρει από το ενδομήτριο και το εξωτερικό μυομήτριο, ο προσδιορισμός της είναι λιγότερο σαφής στο υπερηχογράφημα παρά στην MRI. Ο υπέρηχος, ωστόσο, έχει τη δυνατότητα να απεικονίσει πολύ καθαρά το βασικό στρώμα του ενδομητρίου, το οποίο σχηματίζει την πραγματική διεπαφή μεταξύ της EMJ και του ενδομητρίου. Στο δισδιάστατο (2D) υπέρηχο, η EMJ απεικονίζεται καλύτερα στο τμήμα διεπαφής, που επιτρέπει την αξιολόγηση της πρόσθιας και της οπίσθιας όψης του. Σε αυτή την άποψη, η EMJ θεωρείται ότι αποτελείται από δύο διακριτές δομές: το βασικό ενδομήτριο και την EMJ. Στη φυσιολογική μήτρα, το βασικό ενδομήτριο θεωρείται ως μια συνεχής, άρρηκτη υπερηχογενής γραμμή η οποία πρακτικά αντιπροσωπεύει την ενδο-μυομητρική διεπαφή. Οι διαφορές στην υπερηχογραφική εμφάνιση μεταξύ της EMJ και του εξωτερικού στρώματος του μυομητρίου εξαρτώνται εν μέρει από τα επίπεδα των στεροειδών ορμονών των ωοθηκών εκείνης της χρονικής περιόδου. Πριν από την εφηβεία, όταν τα επίπεδα των στεροειδών ορμονών του φύλου είναι χαμηλά, το υποενδομητρικό και το εξωτερικό στρώμα του μυομητρίου είναι ασαφή τόσο στον υπέρηχο όσο και στην MRI. ¹⁷ Παρόμοιο μοτίβο παρατηρείται επίσης σε εικόνες MRI που λαμβάνονται σε υγιείς μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς. Ο Willms και οι συνεργάτες του σημείωσαν αύξηση στην ένταση σήματος της EMJ στην MRI κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης που επανήλθε σταδιακά στο φυσιολογικό, μετά τον τοκετό. ¹⁸ Επιπλέον, οι διαδοχικές MRIs σε όλο τον καταμήνιο κύκλο έδειξαν αύξηση του μεγέθους της EMJ από την πρώιμη παραγωγική φάση έως την όψιμη ωχρινική φάση. ^{19 , 20} Δεν υπάρχουν αντίστοιχες υπερηχογραφικές μελέτες με κυκλικές αλλαγές στην EMJ.

Ο τρισδιάστατος TVS είναι μια σχετικά πρόσφατη διαγνωστική μέθοδος, η οποία επιτρέπει την λεπτομερή αξιολόγηση των πυελικών οργάνων με τη συλλογή μιας σειράς διαδοχικών εικόνων και τη μετατροπή τους σε όγκο ιστού. Αυτές οι πληροφορίες αποθηκεύονται ψηφιακά ως σύνολο δεδομένων-πρόσκτησης όγκου με τέτοιο τρόπο ώστε να δυνατή η απεικόνιση ενός οργάνου από οποιαδήποτε επιλεγμένη γωνία και από οποιοδήποτε επιλεγμένο επίπεδο. ²¹ Στον τομέα της μαιευτικής - γυναικολογίας, ο τρισδιάστατος υπέρηχος είχε μέχρι στιγμής τo μεγαλύτερο επιπολασμό στη διάγνωση των ανωμαλιών της μήτρας. Η ικανότητα λήψης στεφανιαίου επιπέδου μήτρας ενώ ταυτόχρονα αξιολογείται τόσο η κοιλότητα της μήτρας όσο και το εξωτερικό περίγραμμα του πυθμένα της μήτρας βελτίωσε δραματικά την υπερηχογραφική διάγνωση των συγγενών ανωμαλιών της μήτρας. ²² Η τρισδιάστατη διάγνωση αυτών των ανωμαλιών είναι πολύ πιο ακριβής από ότι η διάγνωση με υπερηχογράφημα 2D B-mode, εύκολα αναπαραγώγιμη ^{23, 24} και σημαντικά λιγότερο επεμβατική σε σύγκριση με το προηγούμενο χρυσό πρότυπο της υστεροσκόπησης - λαπαροσκόπησης. ²⁵ Το 3D υπερηχογράφημα είναι όλο και περισσότερο αποδεκτό ως η καλύτερη μέθοδος διάγνωσης των συγγενών ανωμαλιών της μήτρας. Η 3D πρόσκτηση του όγκου της ανατομίας της μήτρας επιτρέπει μια πληρέστερη αξιολόγηση της EMJ σε οβελιαίο, εγκάρσιο και στεφανιαίο επίπεδο. ²⁶ Με τη λήψη πολυεπίπεδων απόψεων της κοιλότητας της μήτρας είναι πλέον δυνατή η εκτίμηση των πλάγιων και πυθμενικών απόψεων της EMJ, τα οποία είναι αδύνατο να απεικονιστούν ευκρινώς στην τυπική απεικόνιση 2D. Η ικανότητα απεικόνισης ολόκληρων των πλάγιων ορίων της EMJ σε μία μόνο προβολή αυξάνει σημαντικά την ικανότητά εντόπισης μικρών αλλαγών, οι οποίες είναι απαραίτητες για τη διάγνωση πολύ μικρών ανωμαλιών, όπως η ουλώδης στένωση της κοιλότητας και η πρώιμη αδενομύωση. Ένα άλλο πλεονέκτημα του τρισδιάστατου υπερήχου είναι η πολύ σαφέστερη απεικόνιση του υποηχογενούς EMJ σε σύγκριση με την 2D απεικόνιση. ²⁷

Ανωμαλίες EMJ

Οι ανωμαλίες της EMJ περιλαμβάνουν τις μορφολογικές αλλαγές του βασικού ενδομητρίου και του ενδότερου μυομητρίου. Αυτές οι ανωμαλίες κατηγοριοποιούνται σε συγγενείς και επίκτητες ή ιατρογενείς. ²⁸

Α) Συγγενείς ανωμαλίες

Η μήτρα σχήματος Τ είναι ένας συγκεκριμένος τύπος συγγενούς ανωμαλίας της μήτρας, που παρατηρείται σε θήλεις απογόνους ασθενών που έλαβαν διαιθυλοστιλβεστρόλη (DES) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τα χαρακτηριστικά τους όπως περιγράφονται με την υστεροσαλπιγγογραφία περιλαμβάνουν μια μικρή μήτρα σχήματος Τ, περιοριστικές ταινίες, υποπλασία, πολυποειδείς βλάβες και συμφύσεις. ²⁹ Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα εσωτερικά όρια της μήτρας είχαν «ασύμμετρη και τραχιά» εμφάνιση. Η πλειοψηφία αυτών των χαρακτηριστικών, συμπεριλαμβανομένης της διαμόρφωσης της μήτρας σε σχήμα Τ, καθώς και της ακανόνιστης και τραχιάς εμφάνισης, δεν μπορούν να εμφανιστούν σε υπερηχογράφημα 2D και είναι πολύ δύσκολο να εκτιμηθούν, ακόμη και με υστεροσκόπηση. ³⁰ Χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα 3D για τη δημιουργία πρόσκτησης ενός στεφανιαίου επιπέδου της μήτρας, η διαμόρφωση της μήτρας σε σχήμα Τ μπορεί να τεκμηριωθεί με σαφήνεια. Επιπλέον, ο υπερηχογράφος 3D επιτρέπει τη διάγνωση της προβολής και των στενώσεων της κοιλότητας της μήτρας, οι οποίες απεικονίζονται ως ανομοιόμορφη (ανώμαλη) EMJ.

Β) Επίκτητες ανωμαλίες

Αδενομύωση

Η αδενομύωση παραδοσιακά περιγράφεται ως «καλοήθης εισβολή του ενδομητρίου στο μυομήτριο, δημιουργώντας μια διάχυτη διόγκωση της μήτρας η οποία μικροσκοπικά εμφανίζει έκτοπους μη νεοπλασματικούς, ενδομήτριους αδένες και και στρωματικό ιστό που περιβάλλονται από το υπερτροφικό και υπερπλαστικό μυομήτριο». ³¹ Η αδενομύωση αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά από τον Γερμανό παθολόγο Carl von Rokitansky το 1860, ³² ενώ ο όρος αδενομύωση πρωτοχρησιμοποιήθηκε από τον Frankl το 1925. ³³  Κλινικά, η αδενομύωση εμφανίζει μεγάλη σε μέγεθος μήτρα, ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας, ³⁴ πυελικό πόνο (δυσμηνόρροια) ^{35 - 37} και υπογονιμότητα. ^{38 , 39} Αν και, η αιτιολογία της αδενομύωσης εξακολουθεί και συζητείται μέχρι σήμερα, στους παράγοντες κινδύνου συμπεριλαμβάνονται η ηλικία, η υπερσυσταλτικότητα της μήτρας και οι βίαιοι χειρισμοί κατά την απόξεση της εγκύμονος μήτρας. ⁴⁰ Ομόθυμα όμως, συμφωνήθηκε ότι η αδενομύωση είναι μια νόσος που συχνά επηρεάζει την EMJ. ⁴¹ Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι μια εξαιρετικά ακριβής μη επεμβατική τεχνική για τη διάγνωση της αδενομύωσης. ⁴² Πάχος EMJ > από 12mm σε εικόνες MRI θεωρείται κριτήριο διάχυτης αδενομύωσης. ¹⁵ Στο TVS, στην πλειονότητα των περιπτώσεων παρατηρείται μια ετερογενής ηχοσύσταση του μυομητρίου, η οποία αντιστοιχεί σε μικρές ηχογενείς νησίδες ετεροτοπικού ενδομητρικού ιστού οι οποίες περιβάλλονται από τις υποηχογενείς μυϊκές ίνες του λείου μυ. ⁴³

Αρκετές μελέτες έδειξαν ότι η ευαισθησία και η ειδικότητα του 2D-TVS στη διάγνωση της αδενομύωσης είναι εφάμιλλη της MRI και της ιστολογικής εξέτασης. ^{44 - 48} Ο Kepkep και οι συνεργάτες του αξιολόγησαν την ακρίβεια διαφόρων υπερηχογραφικών ευρημάτων, συμπεριλαμβανομένης της δυσχερούς απεικόνισης της EMJ, των κύστεων μυομητρίου και της παρουσίας των υπερηχογενών γραμμώσεων κάτωθεν του ενδομητρίου στη διάγνωση της αδενομύωσης, για να διαπιστώσουν ότι οι υπερηχογενείς γραμμώσεις κάτω από το ενδομήτριο είχαν την υψηλότερη ευαισθησία και θετική προγνωστική αξία στην διάγνωση της αδενομύωσης με ποσοστά 95,5% και 80%, αντίστοιχα. ⁴⁹ Ομοίως, η παρουσία δυσδιάκριτης ή ασύμμετρης και ασαφούς EMJ στο 3D υπερηχογράφημα της μήτρας έχει θετική προγνωστική αξία (PPV) 95,2% και ευαισθησία 80% στη διάγνωση της αδενομύωσης. ⁵⁰ Μεταξύ των 3D απεικονιστικών ευρημάτων του υπερηχογραφήματος συγκαταλέγονται: το μέγιστο πάχος της EMJ ≥ 8mm με ευαισθησία 84%, η διαφορά μεταξύ παχύτερου και λεπτότερου τμήματος της EMJ (≥4mm) με ευαισθησία 88% και η υποκειμενική αξιολόγηση της διήθησης ≥ 50% ή της παραμόρφωση της EMJ με διαγνωστική ακρίβεια 71% και 82%, αντίστοιχα. ²⁷ To 2009, o Verma και οι συνεργάτες του πρότειναν την διάσπαση του μυομητρίου ως ένα προηγουμένως μη περιγραφόμενο υστερο-υπερηχογραφικό σημάδι αδενομύωσης. ⁵¹

Ινομυώματα μήτρας

Τα ινομυώματα της μήτρας εμφανίζονται συχνά υπερηχογραφικά ως καλά καθορισμένες στρογγυλές βλάβες εντός του μυομητρίου ή προσαρτώνται σε αυτό και συνήθως εμφανίζουν σκιές στην άκρη της βλάβης ή/και εσωτερική σκίαση σε σχήμα βεντάλιας. ⁵² Ταξινομούνται ως υποβλεννογόνια, ενδοτοιχωματικά ή υποορογόνια. Είναι υποβλεννογόνια εάν παραμορφώνουν την επιφάνεια του βλεννογόνου χιτώνα της ενδομητρικής κοιλότητας και πιστεύεται ότι αποτελούν αιτία υπογονιμότητος ⁵³ και μηνορραγίας. ⁵⁴ Το μέγεθός τους και ο βαθμός προβολής στην ενδομητρική κοιλότητα είναι οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν τη σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων. Αν και υπήρξαν προτάσεις ότι όλα τα υποβλεννογόνια ινομυώματα προέρχονται από το ενδότερο μυομήτριο, ⁵⁵ είναι πιθανό σε ορισμένες περιπτώσεις η παραμόρφωση της ενδομητρικής κοιλότητας να προκαλείται από σχετικά μεγάλα ινομυώματα που προέρχονται από το εξωτερικό μυομήτριο. Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι τα υποβλεννογόνια ινομυώματα που προέρχονται από το ενδότερο μυομήτριο αναπτύσσονται γρηγορότερα επειδή έχουν μεγαλύτερη έκφραση υποδοχέων οιστρογόνων και προγεστερόνης από αυτά που προέρχονται από την περιφέρεια, ενδοτοιχωματικά ή υποορογόνια. ⁵⁶  Χρησιμοποιώντας το έγχρωμο υπερηχογράφημα Doppler, ο Tsuda και οι συνεργάτες του αναγνώρισαν μια μονήρη αρτηρία του ινομυώματος στο 85% των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων, και μόνο στο 42% των ενδοτοιχωματικών ινομυωμάτων. ⁵⁷ Τα ινομυώματα που προέρχονται από το ενδότερο μυομήτριο διασπούν την ομοιομορφία της υποηχογενούς ηχοδομής του γειτονικού βασικού ενδομητρίου, ενώ τα ινομυώματα που προέρχονται από το εξωτερικό μυομήτριο προκαλούν μετατόπιση και παραμόρφωση του EMJ χωρίς να επηρεάζεται η μορφολογική της εμφάνιση. Μέχρι στιγμής, δεν έχουν γίνει προσπάθειες διαφοροποίησης μεταξύ αυτών των δύο τύπων υποβλεννογονίων ινομυωμάτων με υπερηχογράφημα. Η ικανότητα προσδιορισμού της θέσης προέλευσης των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων εντός του μυομητρίου μπορεί να βοηθήσει στην παροχή συμβουλών σε ασθενείς με μικρά πρώιμα ινομυώματα ως προς την πιθανή ταχύτητα ανάπτυξής τους και τον κίνδυνο ανάπτυξης κλινικών συμπτωμάτων στο μέλλον.

Ενδομητρικοί πολύποδες

Οι πολύποδες του ενδομητρίου είναι εστιακές επιθηλιακές υπεραναπτύξεις ενδομητρικού ιστού με εκτιμώμενο επιπολασμό στο γυναικείο γενικό πληθυσμό περίπου 7,8% ⁵⁸ Συχνά, είναι ασυμπτωματικοί, αλλά μπορούν επίσης να προκαλέσουν μη φυσιολογική αιμορραγία μήτρας και έχουν συσχετιστεί με υπογονιμότητα. Στο υπερηχογράφημα, οι πολύποδες του ενδομητρίου απεικονίζονται ως υπερηχογενείς, ενδομήτριες βλάβες που διαταράσσουν την ενδομήτρια ηχώ της μεσαίας γραμμής ⁵⁹ και δεν διαταράσσουν ή εισέρχονται στην EMJ καθώς πρόκειται αμιγώς για δομές του ενδομητρίου. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα μπορεί να συμπεριλαμβάνουν μη ειδικό πεπαχυσμένο ενδομήτριο ή, περιστασιακά, μια ενδοκοιλοτική μάζα που περιβάλλεται από υγρό. Ωστόσο, τα τροφοφόρα αγγεία, τα οποία είναι ορατά στον διακολπικό υπέρηχο στις περισσότερες περιπτώσεις, ⁶⁰ φαίνεται να διανύουν την EMJ κατά την εξέταση Doppler.

Καρκίνος του ενδομητρίου

Ο καρκίνος του ενδομητρίου (EC) αποτελεί τη συχνότερη γυναικολογική κακοήθεια σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς, ⁶¹ έχει την υψηλότερη επίπτωση μεταξύ 55 και 64 ετών ⁶² και αποτελεί την πιο διαδεδομένη αιτία θνησιμότητας στον ανεπτυγμένο κόσμο, με 382.096 νέα κρούσματα και 89.929 θανάτους το 2018. ⁶³ Ο αριθμός των νέων περιπτώσεων ΕC αναμένεται να αυξηθεί περαιτέρω εξαιτίας της αυξανόμενης γήρανσης του πληθυσμού καθώς και λόγω της αύξησης των ποσοστών της παχυσαρκίας. Ο δείκτης σωματικής μάζας (BMI) ≥ 25kg/m² θεωρείται ένας από τους κύριους παράγοντες κινδύνου για ΕC. ⁶⁴ Ο σακχαρώδης διαβήτης, η ατοκία, η πρώιμος εμμηναρχή, η όψιμος εμμηνόπαυση και η έκθεση σε οιστρογόνα ή ταμοξιφαίνη είναι μερικοί από τους γνωστούς και σημαντικούς παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης EC. ⁶⁵ Σύμφωνα με το σύστημα ταξινόμησης FIGO, ⁶⁶ κάθε καρκίνος ενδομητρίου σταδίου ≥ από Ia συνεπάγεται την επέκταση της νόσου πέραν της EMJ. Σε αυτό το στάδιο ο EC έχει διηθήσει < από το 50% του πάχους του μυομητρίου. Στα σημεία μυομητρικής προσβολής, παρατηρείται απώλεια της σαφήνειας της EMJ. Η ακριβής προεγχειρητική διάγνωση της εκτίμησης του βάθους της μυομητρικής διήθησης είναι κλινικά χρήσιμη, καθώς ταυτόχρονα συμβάλει στην πρόγνωση και καθορίζει την έκταση της απαιτούμενης χειρουργικής επέμβασης. Σήμερα, η μαγνητική τομογραφία αντίθεσης είναι η πλέον αξιόπιστη μέθοδος στην εκτίμηση του βάθους διήθησης του μυομητρίου, με αναφερόμενη ευαισθησία που κυμαίνεται από 80-94,4%. ^{67 – 72}

Ο ρόλος του 2D-TVS στην προεγχειρητική εκτίμηση του βάθους μυομητρικής διήθησης σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με EC θεωρείται περιορισμένος, ⁷³ εμφανίζει αξιοπιστία 73,3-75% και αποτυχία 25-26,7%. ^{74 , 75} Χρησιμοποιώντας τα κριτήρια του Karlsson, αναλογία μέγιστης προσθοπίσθιας διαμέτρου της ενδομήτριας βλάβης/προσθοπίσθια διάμετρο της μήτρας (μετρούμενα αμφότερα σε οβελιαίο επίπεδο), μια αναλογία ≥ 0,5 υποδεικνύει διήθηση μυομητρίου ≥ 50% και μια αναλογία < 0,5 υποδηλώνει διήθηση μυομητρίου < 50. Με αυτά τα αντικειμενικά κριτήρια η αξιοπιστία της 2D-TVS στην εκτίμηση του βάθους διήθησης ανήρθε στο 79%. ⁷⁶ Ο Mascilini και συνεργάτες πρότειναν την 3D-TVS αναλογία του όγκου της βλάβης/όγκου της μήτρας με όριο αποκοπής 0,53 ⁷⁷ και αναφερόμενη αξιοπιστία 90,5%. ⁷⁸ Υποεκτίμηση της εν τω βάθει διήθησης (≥50%) έγινε συχνότερα σε καλά διαφοροποιημένους καρκίνους, μικρού μεγέθους με παχύ μυομητρικό ιστό ελεύθερο διήθησης και χαμηλή αγγείωση και πιο συχνά υπερεκτίμηση έγινε σε χαμηλής και μέτριας διαφοροποίησης καρκίνους που ήταν μεγαλύτεροι σε μέγεθος, με λεπτό μυομητρικό ιστό ελεύθερο διήθησης και πιο πλούσια αγγείωση. ⁷⁹ Οι περιορισμοί του 2D-TVS περιλαμβάνουν τις δυσκολίες απεικόνισης των πλάγιων τοιχωμάτων του μυομητρίου και την εξάρτηση του χειριστή από την ποιότητα της απεικόνισης. Αυτοί οι περιορισμοί είναι λιγότερο σχετικοί με το 3D-TVS καθώς η πρόσκτηση του όγκου της μήτρας και η εικονική πλοήγηση μέσω των τριών ορθογώνιων επιπέδων για τον εντοπισμό της μικρότερης χωρίς όγκο απόστασης του μυομητρίου από τον ορογόνο χιτώνα της μήτρας (TDS) επιτρέπει την καλύτερη εκτίμηση της εν τω βάθει διήθησης του μυομητρίου. Με όριο αποκοπής τα 9mm ο Alcázar και οι συνεργάτες του βρήκαν ευαισθησία 100%, ειδικότητα 61%, αρνητική προγνωστική αξία 100%, θετική προγνωστική αξία 50%, έναντι της υποκειμενικής αξιολόγησης που είχε ευαισθησία 92,6%, ειδικότητα 82,3%, αρνητική προγνωστική αξία 96,6% και θετική προγνωστική αξία 67,7%. ⁸⁰ Σε μικρούς καρκίνους, ή μη φυσιολογική εμφάνιση της EMJ στο 2D-TVS μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην ανίχνευση πρώιμου διηθητικού καρκίνου του ενδομητρίου. Η εξέταση Doppler μπορεί να είναι χρήσιμη επειδή δύναται να απεικονίσει πολλαπλά κυρίαρχα αγγεία να διεισδύουν στον EMJ σε αντίθεση με το μονήρες τροφοφόρο αγγείο, το οποίο είναι τυπικό σε έναν καλοήθη πολύποδα.

Γ) Ιατρογενή προβλήματα

Ταμοξιφαίνη

Η ταμοξιφαίνη (tamoxifen) είναι ένα μη στεροειδές φάρμακο το οποίο ανταγωνίζεται την δράση των οιστρογόνων και χρησιμοποιείται στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Λόγω, της ασθενώς οιστρογονικής του επίδρασης στη μήτρα συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης πολυπόδων του ενδομητρίου, υπερπλασία ενδομητρίου και αδενοκαρκίνωμα. Συχνά, υπάρχει μια καλά τεκμηριωμένη ασυμφωνία μεταξύ υπερηχογραφικής και υστεροσκοπικής εμφάνισης του ενδομητρίου σε ασθενείς που λαμβάνουν ταμοξιφαίνη. Ο Perrot και οι συνεργάτες του περιέγραψαν μια ομάδα ασυμπτωματικών ασθενών, οι οποίοι ενώ είχαν υπερηχογραφικά ένα παχύ, υπερηχογενές, μικρο-κυστικό ενδομήτριο, στην υστεροσκόπηση εμφάνιζαν ατροφικό ενδομήτριο επιβεβαιωμένο ιστολογικά με δείγματα αποξέσεων. ⁸¹ Η εξήγηση αυτής της ασυμφωνίας θα μπορούσε να αποδοθεί στο γεγονός της ύπαρξης οιδήματος στον στρωματικό ιστό του ενδομητρίου απότοκο της θεραπείας με ταμοξιφαίνη. ^{82 , 83} Συχνά η ακριβής υπερηχογραφική εκτίμηση ενός κυστικού ενδομητρίου είναι δυσχερής επειδή τα όρια μεταξύ της EMJ και του ενδομητρίου είναι δυσδιάκριτα, κακώς καθορισμένα και ασαφή σε ορισμένους ασυμπτωματικούς ασθενείς. ⁸⁴ Τα ιστοπαθολογικά ευρήματα 35 ασυμπτωματικών μετεμμηνοπαυσιακών ασθενών με καρκίνο μαστού που έλαβαν ταμοξιφαίνη και είχαν πάχος ενδομητρίου ≥ από 5mm στο TVS έδειξαν ατροφικό κυστικό ενδομήτριο και πολύποδες ενδομητρίου στο σύνολό τους. ⁸⁵ Μελέτες με MRI ενισχύουν περαιτέρω την άποψη ότι οι παρατηρούμενες κύστεις σε αυτούς τους ασθενείς είναι είτε ενδο-μυομητρικές είτε υπο-ενδομητρικές. ⁸⁶ Ωστόσο, οι υπερηχογραφικές αλλαγές που παρατηρούνται σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με ταμοξιφαίνη αντιπροσωπεύουν στην πραγματικότητα αλλαγές του ενδότερου μυομητρίου παρά του πραγματικού ενδομητρίου ⁸⁷ και δύναται να παρατηρηθούν σχεδόν μέχρι το 90% των ασθενών που έλαβαν ταμοξιφαίνη. ⁸⁸ Η ανίχνευση των κύστεων μυομητρίου, φυσιολογικά, συνδέεται με την παρουσία αδενομύωσης. Το ερώτημα που γεννάται είναι εάν η παρουσία αυτών των κύστεων αντιπροσωπεύει πρόσφατη αδενομύωση, επανενεργοποίηση παλιάς ή απλώς ένα φάσμα κυστικής αλλαγής που σχετίζεται με ταμοξιφαίνη. ⁸⁹ Η υστερουπερηχογραφία (SHG) συνιστάται ως ένα ελάχιστα επεμβατικό διαγνωστικό εργαλείο για την εκτίμηση των ενδομητρικών αλλαγών σε ασυμπτωματικούς μετεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς με καρκίνο μαστού που λαμβάνουν μακροχρόνια θεραπεία με ταμοξιφαίνη ή σε ανεπαρκώς ορατό ενδομήτριο κατά το TVS. ⁹⁰ Σε αυτούς τους ασθενείς με πάχος ενδομητρίου ≥ από 8mm η κοιλότητα της μήτρας αξιολογήθηκε προοπτικά με SHG και διέγνωσε με ακρίβεια ενδομήτρια ή/και άλλη υπενδομήτρια παθολογία στο 95,5% αυτών των ασθενών. ⁹¹

Ενδομήτριες αντισυλληπτικές συσκευές

Το δισδιάστατο υπερηχογράφημα βρέθηκε να έχει περιορισμούς στην αξιολόγηση της τοποθέτησης ενδομήτριων αντισυλληπτικών συσκευών (IUCD) ⁹² και ο τρισδιάστατος υπέρηχος φαίνεται να είναι πιο ακριβής στον προσδιορισμό του τύπου και της θέσης των IUCDs. ^{93 , 94} Ένας περιορισμός του υπερηχογραφήματος 2D είναι η αδυναμία του να απεικονίσει καθαρά τα πλάγια και τα πυθμενικά όρια της ενδομητρικής κοιλότητας. Η εξέταση των επίπεδων τομής μετά την πρόσκτηση του σώματος όγκου στο υπερηχογράφημα 3D επιτρέπει την λεπτομερή εξέταση των βραχιόνων των IUCD σε σχέση με την EMJ. Αρκετές φορές οι βραχίονες της ενδομήτριου συσκευής Nova-T IUCD και Mirena (και οι δύο συσκευές της Bayer Schering Pharma AG, Βερολίνο, Γερμανία) διαρρηγνύουν την EMJ σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων, και, μερικές φορές εκτείνονται βαθιά στο εξωτερικό μυομήτριο σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων. ²⁸ Αυτή η συχνή εμφάνιση μυομητρικής διείσδυσης από IUCDs είναι αβέβαιης κλινικής σημασίας και είναι απίθανο να επηρεάσει την αποτελεσματικότητα του IUCD/IUS, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι η αιτία του πόνου της μήτρας, που μερικές φορές αναφέρεται από τους χρήστες. Η εκτίμηση του βαθμού διείσδυσης του βραχίονα IUCD στο μυομήτριο μπορεί να είναι χρήσιμη πριν από την προγραμματισμένη αφαίρεση της συσκευής. Στις γυναίκες με σαφή στοιχεία ότι οι βραχίονες εκτείνονται βαθιά στο εξωτερικό μυομήτριο μπορεί να προσφερθεί επιπλέον αναλγησία καθώς η αφαίρεση του πηνίου είναι πιθανότατα πιο δύσκολη και πιο επώδυνη σε αυτές τις περιπτώσεις. Μένει να δούμε αν η διαταραχή της ακεραιότητας του EMJ από τους βραχίονες του IUCD/IUS μπορεί να παίξει ρόλο στην ανάπτυξη της αδενομύωσης.

Ενδομήτριες συμφύσεις

Οι ενδομήτριες συμφύσεις (IUAs) περιγράφηκαν για πρώτη φορά από τον Heinrich Fritsch στα τέλη του 19ου αιώνα, αλλά ο Joseph Asherman, το 1948, όρισε περαιτέρω αυτήν την ομώνυμη κατάσταση ως τραυματική αμηνόρροια που προκαλείται από απόφραξη του έσω τραχηλικού στομίου μετά από περίπλοκο τοκετό ή έκτρωση που απαιτεί ενδομήτρια όργανα. ⁹⁵ Οι όροι «σύνδρομο Asherman» και «ενδομήτριες συμφύσεις» χρησιμοποιούνται συχνά εναλλακτικά, αν και ο αρχικός ορισμός του συνδρόμου περιλαμβάνει αμηνόρροια, με ή χωρίς κυκλικό κοιλιακό άλγος. Ο τραυματισμός του ενδομητρίου κυρίως που έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια του στρώματος πιστεύεται ότι είναι το βασικό γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη των ενδομήτριων ή/και των ενδοτραχηλικών συμφύσεων. ⁹⁶ Το μέσο χρονικό διάστημα από το ενδομήτριο τραύμα έως την επιβεβαιωμένη ανάπτυξη των IUAs στο TVS είναι 24Wks (εύρος, 6–53Wks). ⁹⁷ Οι IUAs έχουν επιπολασμό που είναι δύσκολο να προσδιοριστεί με βεβαιότητα, αλλά πιστεύεται ότι κυμαίνεται μεταξύ 0,3-21,5%, με τα υψηλότερα ποσοστά να αναφέρονται στο Ισραήλ, την Ελλάδα και τη Νότια Αμερική. ⁹⁸ Οι IUAs μπορούν να σχηματιστούν μετά από οποιαδήποτε ενδομήτρια διαδικασία, αλλά συχνότερα εμφανίζονται μετά από πρόσφατη απόξεση της κυοφορούσης μήτρας. ⁹⁹ Η υστεροσκοπική εκτομή των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων αυξάνει την συχνότητα των μετεγχειρητικών IUAs κατά 31,3% και 45,5% μετά από εκτομή μεμονωμένων και πολλαπλών ινομυωμάτων, αντίστοιχα. ¹⁰⁰ Σε άλλη μελέτη, ο κίνδυνος των μετεγχειρητικών IUAs μετά από εκτομή μεμονωμένου ινομυώματος ήταν 1,5% ¹⁰¹ Ο κίνδυνος IUAs είναι 14% μετά από εμβολισμό της μητριαίας αρτηρίας, υποδηλώνοντας ότι η διαταραχή στην παροχή αίματος της μήτρας με αποτέλεσμα την υποξία θα μπορούσε επίσης να οδηγήσει σε τραυματισμό του ενδομητρίου. ¹⁰² Εκτός από την υπογονιμότητα, οι IUAs μπορούν να προκαλέσουν αμηνόρροια, ολιγομηνόρροια, πυελικό άλγος και καθ΄ έξιν αποβολές. ¹⁰³ Ο πλέον συνηθισμένος τύπος ενδομήτριων συμφύσεων αφορά το μυομήτριο, προκαλώντας διαταραχή της EMJ. Στο υπερηχογράφημα 2D, η κοιλότητα της μήτρας φαίνεται ασαφώς καθορισμένη, με εστιακή ή διάχυτη απώλεια της ηχογένειας του ενδομητρίου. ²⁸ Οι IUAs εμφανίζονται ως μικρές, μη καθορισμένες υπερηχογενείς δομές που διακόπτουν την συνέχεια του στρώματος του ενδομητρίου προκαλώντας μη φυσιολογική EMJ. Άλλοτε οι IUAs εμφανίζονται στον υπέρηχο ως ζώνες μυομητρικού ιστού που διασχίζουν την ενδομήτρια κοιλότητα και γειτνιάζουν με τα απέναντι τοιχώματα της μήτρας, διατηρώντας ίδια ηχογένεια με αυτή του παρακείμενου μυομητρίου. ¹⁰⁴ Η εξάλειψη της κοιλότητας της μήτρας μπορεί να είναι εστιακή, μερική ή πλήρης. Οι εστιακές συμφύσεις που προκαλούν ελάχιστη εξάλειψη της κοιλότητας είναι πιο πιθανό να αναπτυχθούν στις περιοχές με μέγιστο ενδομήτριο τραύμα. Το περιβάλλον ενδομήτριο είναι συνήθως φυσιολογικό και ανταποκρίνεται στις κυκλικές αλλαγές των φυλετικών ορμονών των ωοθηκών. Οι εστιακές συμφύσεις είναι τυπικά ασυμπτωματικές και διαγιγνώσκονται τυχαία στο υπερηχογράφημα ή στη διαγνωστική υστεροσκόπηση. Πιο σοβαρές συμφύσεις οδηγούν σε μερική ή πλήρη εξάλειψη της κοιλότητας της μήτρας. Σε γυναίκες με μερική εξάλειψη, η εντόπιση των IUAs είναι σημαντική, καθώς εκείνες που βρίσκονται κοντά στα σαλπιγγικά στόμια μπορεί να προκαλέσουν υπογονιμότητα ή έκτοπη κύηση. Το μη επηρεασμένο ενδομήτριο μπορεί να είναι είτε φυσιολογικό είτε ατροφικό και ως εκ τούτου ορισμένες γυναίκες μπορεί να είναι ασυμπτωματικές ενώ άλλες μπορεί να εμφανίσουν μειωμένη καταμήνια ροή, διαταραχές της εμμήνου ρύσεως ή υπογονιμότητα. Σε αυτές τις γυναίκες, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να οδηγήσει σε επιτυχή εξαίρεση των IUAs και πλήρη αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας του ενδομητρίου. ¹⁰⁵

Η αναφερόμενη ευαισθησία του διακολπικού 2D υπερήχου στην ανίχνευση των ενδομητρικών συμφύσεων ποικίλλει ευρέως από 80-97%. ^{106 , 107} Μία μικρή μελέτη που περιλάμβανε μόνο τέσσερις ασθενείς ανάφερε μηδενική ευαισθησία. ¹⁰⁸ Ωστόσο, αυτές οι διαφορές της ευαισθησίας μάλλον υποδηλώνουν ότι η ικανότητα του χειριστή και ποιότητα του εξοπλισμού επηρεάζουν την ακρίβεια της υπερηχογραφικής διάγνωσης. Ο κατάλληλος χρόνος της υπερηχογραφικής απεικόνισης του ενδομητρίου είναι κατά τη διάρκεια της ωοθυλακικής φάσης. Αμέσως μετά την έμμηνο ρύση, η υπερηχογραφική εμφάνιση του φυσιολογικού ενδομητρίου είναι μια λεπτή, ελαφρώς ακανόνιστη ηχογενής διεπαφή. Αυτό το εύρημα αποκλείει σχεδόν σίγουρα τους πολύποδες του ενδομητρίου, τα ινομυώματα και τις συμφύσεις στην κοιλότητα της μήτρας. Όταν πραγματοποιείται TVS κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης, η διαφορική διάγνωση μη φυσιολογικών, ακανόνιστων ευρημάτων μεταξύ των τοιχωμάτων του ενδομητρίου θα πρέπει να περιλαμβάνει υπολείμματα θρόμβων αίματος της εμμήνου ρύσεως. Κατά τη διάρκεια της όψιμης ωοθυλακικής φάσης, η εκτίμηση της προέλευσης τυχόν μη φυσιολογικών ευρημάτων (στο πρόσθιο ή το οπίσθιο τοίχωμα της μήτρας) είναι ευκολότερη λόγω του αυξημένου πάχους του ενδομητρίου και του υποηχογενούς αυλού μεταξύ του λειτουργικού ενδομητρίου και του εξωτερικού στρώματος που είναι περισσότερο ηχογενές. Οι πολύποδες του ενδομητρίου και τα υποβλεννογόνια μυώματα απεικονίζονται καλύτερα και οι ενδομήτριες συμφύσεις θα μπορούσαν να διαφοροδιαγνωστούν εύκολα από τους πολύποδες του ενδομητρίου από το μέγεθος και το σχήμα τους.

Υπενδομήτρια ίνωση

Η ίνωση εμφανίζεται μετά από επεμβατικές ενδομήτριες επεμβάσεις όπως η διαστολή και η απόξεση, και είναι ιδιαίτερα συχνή και εκτεταμένη μετά από δακτυλική αποκόλληση του πλακούντα. ²⁸ Η ίνωση εμφανίζεται συνήθως στο 2D υπερηχογράφημα ως ηχογενείς εστίες στη βασική ενδομήτρια στιβάδα χωρίς απώλεια λειτουργικού ενδομητρίου. Το ενδότερο μυομήτριο είναι φυσιολογικό σε περιπτώσεις ήπιας ίνωσης, αλλά σε σοβαρές περιπτώσεις, που συνήθως εμφανίζονται σε γυναίκες με ιστορικό κατακράτησης πλακούντα, υπάρχουν ενδείξεις ίνωσης που εκτείνεται στο ενδότερο και μερικές φορές ακόμη και στο έξω μυομήτριο. Ήπια ίνωση παρατηρείται συχνά στο επίπεδο του έσω στομίου σε γυναίκες με ιστορικό χειρουργικής επέμβασης της μήτρας που απαιτεί διάταση του τραχήλου της μήτρας. Η υπενδομήτρια ίνωση είναι τυπικά ασυμπτωματική. Η κλινική της σημασία είναι αβέβαιη μια και δεν υπάρχουν πρόσφατα δεδομένα που να υποδηλώνουν δυσμενή επίδραση στη λειτουργία του ενδομητρίου ή στη γονιμότητα. Ωστόσο, επειδή και τα δύο προκαλούνται από το χειρουργικό τραύμα, δεν είναι ασυνήθιστη η συνύπαρξη υπενδομήτριας ίνωσης ταυτόχρονα με IUAs.

Οστική μεταπλασία της μήτρας

Η οστική μεταπλασία της μήτρας χρησιμοποιείται για να περιγράψει δύο διαφορετικές οντότητες: α) την παρουσία οστού και τη συνεχιζόμενη οστεοποίηση κατακρατημένων εμβρυϊκών οστών εντός της μήτρας και β) τη μεταπλαστική οστεοποίηση του ενδομητρικού στρώματος. ¹⁰⁹ Η πραγματική οστική μεταπλασία οφείλεται σε μεταπλασία (ασβεστοποίηση) των ώριμων ενδομητρικών κυττάρων του στρώματος, που προκαλείται από χρόνια φλεγμονή ή τραύμα.^{110 , 111} Από κλινική άποψη, και οι δύο παθολογίες προκαλούν παρόμοια συμπτώματα: μηνομητρορραγία, δυσμηνόρροια, κολπικές εκκρίσεις, πυελικό πόνο, δυσμηνόρροια και δευτερογενή υπογονιμότητα. ^{112 – 115} Η οστική μεταπλασία είναι σπάνια, με εκτιμώμενο επιπολασμό 3/10000. ¹¹⁶ H οστική μεταπλασία συχνά περιγράφεται ως ομοιάζουσα με IUCD στο υπερηχογράφημα και πιστεύεται ότι έχει παρόμοιο μηχανισμό δράσης στην πρόκληση υπογονιμότητας. ^{117 , 118} Ο οστικός ιστός συχνά προκαλεί ρήξη στην EMJ και ενσωματώνεται στο μυομήτριο. ¹¹⁹ Ο βαθμός συμμετοχής του μυομητρίου και της ενδομήτριας κοιλότητα θα καθορίσει το είδος της χειρουργικής επέμβασης που απαιτείται. Ελλείψει οιασδήποτε άλλης παθολογίας, η γονιμότητα φαίνεται να επανέρχεται μετά την αφαίρεση του οστικά μεταπλασμένου ιστού ή του νεκρωμένου οστού. ^{120 - 123}

Ανεπάρκεια ουλής καισαρικής τομής

Οι ουλές της καισαρικής τομής της μήτρας σε μη έγκυες ασθενείς με ιστορικό μιας ή περισσοτέρων καισαρικών μπορούν να ανιχνευτούν με υπερηχογράφημα στο 99,1%. ¹²² Στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι ουλές εμφανίζονται ως λεπτές υποηχογενείς γραμμές που εκτείνονται από το ενδομήτριο, διασχίζουν το EMJ και επεκτείνονται μέσω του έξω μυομητρίου στην πρόσθια επιφάνεια της μήτρας. Στο 19,4% των περιπτώσεων οι ασθενείς είχαν ενδείξεις λέπτυνσης του μυομητρίου στο σημείο τομής, ενώ στο 9,9%, τα ελλείματα είναι ευρεία, με απώλεια άνω του 50% του πάχους του μυομητρίου. Αν και στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι ουλές εντοπίζονται στο επίπεδο του έσω στομίου, περίπου το 5% των ουλών εντοπίζονται στο σώμα της μήτρας. ¹²⁴ Οι ανεπαρκείς ουλές του σώματος της μήτρας χαρακτηρίζονται από μεγάλο κενό στην EMJ, με σχεδόν πλήρη απώλεια του λειτουργικού ενδομητρίου και του ενδότερου μυομητρίου. Σε ορισμένους ασθενείς, το αίμα της εμμήνου ρύσεως παραμένει εντός της ανεπαρκούς ουλής, με αποτέλεσμα την επίμονη μεσοκυκλική αιμορραγία. ¹²⁵ Η απώλεια του λειτουργικού ενδομητρίου οδηγεί σε ανεπαρκή συγκέντρωση ενδομήτριου ιστού στο σημείο της ουλής γεγονός που εξηγεί την τάση της τροφοβλάστης να διεισδύει βαθιά στο μυομήτριο, πέρα από την EMJ. Η εμφύτευση της τροφοβλάστης στην ουλή της καισαρικής τομής έχει ως συνέπεια την δημιουργία της ουλώδους κύησης που είναι μια μορφή έκτοπης κύησης. ¹²⁶ Η διάγνωση της εμφύτευσης της τροφοβλάστης στο μυομήτριο είναι σχετικά απλή νωρίς στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και βασίζεται στην απεικόνιση του σάκου κύησης, ο οποίος εκτείνεται στο μυομήτριο πέρα από το EMJ. ¹²⁷ Στην εξέταση Doppler, παρατηρείται αυξημένη περιτροφοβλαστική ή περιπλακουντιακή αγγείωση με υψηλές ταχύτητες (peak velocity > 20cm/s) και χαμηλό δείκτη παλμικότητας (PI) <1. ¹²⁸ Αυτή η τάση της ουλώδης εγκυμοσύνης να εισβάλει βαθιά στο μυομήτριο θα μπορούσε να εξηγηθεί από τα χαρακτηριστικά της ουλής (βαθμός κοίλανσης) της καισαρικής σε μη έγκυες ασθενείς. ¹²⁹ Ασυνήθιστα προσκολλημένος πλακούντας μπορεί επίσης να βρεθεί σε ασθενείς χωρίς ιστορικό προηγούμενης καισαρικής τομής ή άλλης χειρουργικής επέμβασης στη μήτρα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μόνο ένα τμήμα του πλακούντα μπορεί και προσκολλάται ανώμαλα στο μυομήτριο και να συναντώνται δυσκολίες κατά το στάδιο της υστεροτοκίας. Η αφαίρεση του πλακούντα είναι συχνά ατελής, με μία ή δύο κοτυληδόνες να διατηρούνται εντός της μήτρας. Η διάγνωση του ανώμαλα προσκολλημένου πλακούντα γίνεται κατά τη μεταγεννητική υπερηχογραφική εξέταση αποδεικνύοντας ότι ο ιστός του πλακούντα διεισδύει μέσω του EMJ στο εξωτερικό μυομήτριο.