Περιγραφή και ορισμός
Η μόλυνση της εγκύου από κυτταρομεγαλοϊό (CMV) αποτελεί μία συχνή κατάσταση στις ανεπτυγμένες χώρες και χαρακτηρίζεται από ύδρωπα, ασκίτη και κοιλιομεγαλία. Οι μεταγεννητικές συνέπειες της συγγενούς μόλυνσης ποικίλλουν, οι περισσότερες περιπτώσεις είναι ασυμπτωματικές ενώ άλλες συνδέονται με μία ή πολλαπλές εμβρυϊκές ανωμαλίες ποικίλης σοβαρότητας.
Ο ανθρώπινος κυτταρομεγαλοϊός (ΗCMV) είναι μέλος της οικογένειας των ερπητοϊών (Herpesviridae), η οποία συμπεριλαμβάνει τον ιό του απλού έρπη (HSV) 1 και 2, τον ιό Varicella Zoster, τον ιό Epstein-Barr, τον Roseolovirus (HHV-6 και HHV-7) και τον ιό του έρπητα που σχετίζεται με το σάρκωμα Kaposi ή ΗΗV-8. 1 Χαρακτηριστικό γνώρισμα όλων των ερπητοϊών είναι ότι μετά την αρχική λοίμωξη δεν εκριζώνονται, αλλά παραμένουν σε λανθάνουσα κατάσταση και αργότερα να επαναδραστηριοποιούνται.
Επιδημιολογικά στοιχεία
Η συγγενής μόλυνση με CMV αποτελεί την πλέον συνήθη ενδομήτρια λοίμωξη η οποία εμφανίζει κίνδυνο επίπτωσης 0,15%-2,0% στα ζώντα έμβρυα. 2 - 4 Η συχνότητα της συγγενούς μόλυνσης είναι υψηλή επειδή οι μητέρες μπορούν να μεταδώσουν τον ιό είτε με πρωτογενή λοίμωξη είτε με επαναδραστηριοποίηση της παλιάς μόλυνσης. 5 , 6
Εμβρυοπάθεια
Η πρωτομόλυνση της εγκύου μητέρας καταλήγει σε ενδομήτρια λοίμωξη του εμβρύου στο 30%-40% των περιπτώσεων και η δυσμενής έκβαση είναι πιθανότερη όταν η μόλυνση εμφανίζεται κατά το πρώτο μισό της κύησης. 7 Ωστόσο, μικρός βαθμός εξασθένησης του ΚΝΣ μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και σε καθυστερημένη μόλυνση της κύησης. 8 Οι έγκυες γυναίκες με ανοσία-CMV πριν τη σύλληψη είναι μερικώς προστατευμένες, έχουν 0,5%-1% κίνδυνο συγγενούς λοίμωξης και 69% λιγότερη πιθανότητα συγγενούς μόλυνσης στους απογόνους τους από τις έγκυες χωρίς ανοσία-CMV. 9 , 10
Περισσότερο από 10%-15% των προσβεβλημένων νεογνών θα εμφανίσουν συμπτωματολογία συγγενούς λοίμωξης-CMV πετέχειες, ίκτερο, ηπατοσπληνομεγαλία, μικροκεφαλία, λήθαργο/υποτονία ή επιληπτικές κρίσεις, υπερχολερυθριναιμία, θρομβοπενία, απώλεια ακοής και το 5%-15% των μολυσμένων νεογνών χωρίς συμπτωματολογία συγγενούς λοίμωξης-CMV θα έχει μακροπρόθεσμα νευρολογικά προβλήματα όπως νοητική υστέρηση, κώφωση ή προβλήματα όρασης. 11 - 13
Η συχνότητα απώλειας ακοής δεν διέφερε μεταξύ των παιδιών που γεννήθηκαν από μητέρες με ή χωρίς ανοσία-CMV και ήταν 10% και 11%, αντίστοιχα. 14
Αιτιοπαθογένεια
Η συγγενής λοίμωξη-CMV του εμβρύου απαιτεί μόλυνση του πλακούντα, στη συνέχεια μετακίνηση του ιού μέσω της συνκυτιοτροφοβλάστης, της κυτταροτροφοβλάστης και των ενδοθηλιακών κυττάρων. Η μόλυνση αυτών των κυττάρων συνοδεύεται από φλεγμονή, διήθηση λευκοκυττάρων και επαγωγή κυτοκινών, οι οποίες συμβάλλουν στην βλάβη του πλακούντα και του εμβρύου. 15 , 16 Το μέγεθος της βλάβης του πλακούντα που συμβάλλει στην βλάβη του εμβρύου είναι αβέβαιο, αν και γίνεται ολοένα και πιο προφανές ότι ο ιός αντιγράφεται στους εμβρυϊκούς ιστούς, προκαλώντας φλεγμονή, νέκρωση και δυσλειτουργία οργάνων. Ο ιός προάγει τη λαχνίτιδα, την ενδομητρίτιδα και την ισχαιμία των ιστών, οι οποίες συνδέονται με ανεπιθύμητα εμβρυϊκά αποτελέσματα. 17 , 18
Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες στο υπερηχογράφημα
Πολλά από τα έμβρυα με συγγενή λοίμωξη έχουν φυσιολογική ανάπτυξη. Ωστόσο, τα διαδοχικά υπερηχογραφήματα μπορεί να αποκαλύψουν ευρήματα σε διαδικασία εξέλιξης. Οι συχνότερες υπερηχογραφικές ανωμαλίες, αν και μη ειδικές, μπορεί να είναι ενδεικτικές της συμπτωματικής συγγενούς λοίμωξης. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα συμπεριλαμβάνουν ανωμαλίες πολλαπλών οργάνων και συστημάτων, υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη (IUGR), ασκίτη, ύδρωπα, κοιλιομεγαλία, εστιακές ενδοκρανιακές αποτιτανώσεις, υδροκεφαλία, μικροκεφαλία, καρδιακές ανωμαλίες, ηπατοσπληνομεγαλία, ηχογενές έντερο, μεγάλο πλακούντα, και μη φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού (αυξημένο, μειωμένο). 19
Τα υπερηχογραφικά ευρήματα μιας μελέτης που αφορούσε 19 έμβρυα με συγγενή λοίμωξη CMV επιβεβαιώθηκαν αναδρομικά από τους συγγραφείς. Ο υπέρηχος ανίχνευσε ανωμαλίες σε 18 έμβρυα, ενδοκρανιακές ανωμαλίες, καρδιακές ανωμαλίες και παρεγχυματικές αποτιτανώσεις εμφανίστηκαν στο 42%, 37% και 32% των περιπτώσεων, αντίστοιχα. Μεγάλοι πλακούντες παρατηρήθηκαν στο 32% και ο όγκος του αμνιακού υγρού μειώθηκε στο 37% ενώ αυξήθηκε στο 37% των περιπτώσεων. Το εξήντα τρία τοις εκατό των εμβρύων είτε αποβλήθηκε είτε πέθανε κατά τη γέννηση, το 37% που επέζησε είχε μειωμένη ανάπτυξη. 20
Υπερηχογραφική διάγνωση
Μερικά από τα παθογνωμονικά υπερηχογραφικά ευρήματα καθιστούν δυνατή τη διάγνωση της συγγενούς εμβρυϊκής λοίμωξης από κυτταρομεγαλοϊό (π.χ. κοιλιομεγαλία, εστιακές ενδοκρανιακές και ηπατικές αποτιτανώσεις. 19
Στρατηγικές διαχείρισης
Στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες, οι έγκυες γυναίκες εξετάζονται για λοίμωξη-CMV κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου κύησης. 21 Ο ορολογικός έλεγχος των αντισωμάτων IgG, IgM και IgG avidity αποτελεί την πλέον αξιόπιστη εξέταση στον εντοπισμό της πρωτοπαθούς λοίμωξης-CMV. Εάν τεκμηριωθεί μητρική ορομετατροπή ή τα υπερηχογραφικά ευρήματα συνάδουν με εμβρυϊκή λοίμωξη τότε θα πρέπει να πραγματοποιείται αμνιοκέντηση για να επιβεβαιωθεί η κατακόρυφη μετάδοση. Εάν δεν επιβεβαιωθεί εμβρυϊκή μόλυνση και δεν υπάρχουν συγγενείς ανωμαλίες (CMs) θα πρέπει να αποθαρρύνεται η διακοπή κύησης. 22
Τα υπερηχογραφικά ευρήματα συχνά υποδηλώνουν κακή πρόγνωση, ωστόσο η απουσία τους δεν εγγυάται ένα φυσιολογικό αποτέλεσμα. 23 Στην περίπτωση υπερηχογραφικών ευρημάτων που πιθανολογούν ενδομήτρια λοίμωξη CMV, η ταχεία διερεύνηση του αμνιακού υγρού για επιβεβαίωση της εμβρυϊκής λοίμωξης θα πρέπει να πραγματοποιείται ακόμη και αν ο μητρικός ορολογικός έλεγχος δεν υπαινίσσεται πρόσφατη λοίμωξη. 24
Μεταξύ των εγκύων ασθενών με πρωτολοίμωξη CMV, η ανάλυση του αμνιακού υγρού (FA) ανίχνευσε όλα τα μολυσμένα έμβρυα. Έτσι, η αμνιοπαρακέντηση αποτελεί ένα αξιόπιστο και σημαντικό εργαλείο στην παροχή συμβουλευτικής σε έγκυες γυναίκες με πρωτογενή λοίμωξη καθώς μπορεί να καθοδηγήσει τους γονείς στην συνέχιση ή μη της κύησης παρέχοντας υψηλό επίπεδο εμπιστοσύνης. 25 , 26
Η παρουσία του ιού στο αμνιακό υγρό μπορεί να προσδιοριστεί με καλλιέργεια, αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) και ποσοτική PCR. 27 Το ιικό φορτίο ως ισοδύναμο γονιδιώματος >/=10 (3) προέβλεψε την μόλυνση μητέρας - παιδιού με 100% πιθανότητα. Ισοδύναμο γονιδιώματος >/=10 (5) προέβλεψε την ανάπτυξη συμπτωματικής συγγενούς μόλυνσης. 28 Η ποσοτική PCR είναι ένα αποτελεσματικό διαγνωστικό μέσο στην διάκριση μεταξύ ενδομήτριας λοίμωξης CMV και συγγενούς προσβολής στο έμβρυο και το νεογνό. 29
Το δείγμα του αμνιακού υγρού πρέπει να λαμβάνεται μετά την 21η-22η εβδομάδα της κύησης και έπειτα από χρονικό διάστημα 6 εβδομάδων από την αρχική διάγνωσης της μητρικής λοίμωξης. 30 - 33
Η PCR ανάλυση αμνιακού υγρού (AF) έχει ευαισθησία (SNS) 100%, ειδικότητα (SPE) 83,3%, θετική προγνωστική αξία (PPV) 40% και αρνητική τιμή πρόβλεψης (NPV) 100%. 34
Επί του παρόντος δεν υπάρχει κάποιο αποτελεσματικό ή ασφαλές εμβόλιο για τον έλεγχο της μητρικής λοίμωξης CMV. Συνεπώς, τα μέτρα υγιεινής (αποφυγή μόλυνσης από τα βιολογικά υγρά του φορέα του ιού, μετάγγιση αίματος) συνιστούν την κύρια μορφή πρόληψης της συγγενούς μόλυνσης, παρότι αρκετές κλινικές μελέτες απέδειξαν ότι η μερική ανοσία CMV μπορεί να μειώσει τη συχνότητα και τη σοβαρότητα της νόσου. 35 , 36
Σε δίδυμο κύηση
Η συμβουλευτική της εγκύου γυναίκας η οποία εμφανίζει στοιχεία πρωτοπαθούς ή υποτροπιάζουσας λοίμωξης CMV είναι πολύπλοκη και γίνεται πιο δύσκολη όταν η λοίμωξη αφορά δίδυμο κύηση. Οι δίδυμες κυήσεις αντιπροσωπεύουν ένα ενδιαφέρον μοντέλο επειδή δύο διαφορετικά έμβρυα εκτίθενται ταυτόχρονα στον ίδιο βλαπτικό παράγοντα της εγκύου μητέρας. Μέχρι σήμερα, έχουν δημοσιευτεί και περιγράφονται λίγες αναφορές περιπτώσεων μολυσμένων δίδυμων με CMV στη βιβλιογραφία. 37
Εάν ο μητρικός ορολογικός έλεγχος υπαινίσσεται πρωτοπαθή λοίμωξη ή αναζωπύρωση παλιάς μόλυνσης CMV θα πρέπει να αναζητείται προγεννητική διάγνωση με αμνιοκέντηση. Η χοριονικότητα δεν μπορεί να προβλέψει τον τύπο της ενδομήτριας μετάδοσης της λοίμωξης στην πολύδυμη κύηση. 38 Ωστόσο, ακόμη και στην περίπτωση όπου και τα δύο δίδυμα είναι προσβεβλημένα, μπορεί το ένα να είναι εντελώς ασυμπτωματικό ενώ το άλλο να έχει γενικευμένη συγγενή λοίμωξη CMV.
Επιπλέον, έγινε κατανοητό ότι είναι δυνατή η ενδομήτρια μετάδοση του ιού από το ένα έμβρυο στο άλλο. Λόγω της πιθανότητας της οριζόντιας μετάδοσης της λοίμωξης, η προγεννητική διάγνωση με μία και μοναδική αμνιοκέντηση έχει περιορισμένη αξία. Εάν η αμνιοπαρακέντηση καταδείξει μόλυνση μόνο του ενός δίδυμου, θα πρέπει να πραγματοποιείται δεύτερη αμνιοπαρακέντηση κατά το τρίτο τρίμηνο προκειμένου να αποκλειστεί καθυστερημένη μετάδοση του ιού από το ένα έμβρυο στο άλλο. Η επιλογή μιας δεύτερης αμνιοκέντησης στο τρίτο τρίμηνο θα πρέπει να προσφέρεται στις γυναίκες εκείνες που επιθυμούν τερματισμό της κύησης σε περίπτωση συγγενούς μόλυνσης. 39
Κληρονομικότητα
Η κληρονομικότητα δεν συνιστά επιβαρυντικό παράγοντα. Όμως, επειδή η πρωτογενής λοίμωξη της εγκύου μητέρας δεν αφήνει μόνιμη ανοσία αλλά σχετική στις περισσότερες ασθενείς, θεωρητικά υπάρχει κάποιος μικρός κίνδυνος επαναμόλυνσης σε επόμενη εγκυμοσύνη και άρα πιθανότητα συγγενούς εμβρυϊκής μόλυνσης.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Το εξήντα τρία τοις εκατό 19 εμβρύων με επιβεβαιωμένη συγγενή λοίμωξη CMV είτε κατέληξαν ενδομητρίως είτε απωλέσθησαν κατά τον τοκετό ενώ το 37% που επέζησαν είχε μειωμένη ανάπτυξη. 20 Σε άλλες μελέτες η συγγενής λοίμωξη-CMV πέραν των προαναφερομένων είναι αιτία ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης (IUGR), πρόωρου τοκετού και προεκλαμψίας. 40 - 43
Πρόγνωση
Τριάντα τέσσερεις ασθενείς με συγγενή μόλυνση CMV παρακολουθήθηκαν μεταγεννητικά σε ειδική κλινική με τακτικές ιατρικές, οφθαλμικές και ψυχομετρικές εξετάσεις καθώς και ακοόγραμμα. Η ηλικία των ασθενών κατά την τελευταία επίσκεψη κυμάνθηκε από 9 μήνες έως 14 έτη (μ ο, περίπου 4 έτη). Δέκα ασθενείς πέθαναν και 23 επιζήσαντες ασθενείς είχαν επαρκείς εξετάσεις παρακολούθησης. 'Όλοι οι ασθενείς, εκτός από δύο, είχαν ενδείξεις προσβολής κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) ή πρόβλημα ακοής. Μικροκεφαλία ανιχνεύθηκε σε 16 (70%), νοητική υστέρηση σε 14 (61%), απώλεια ακοής σε επτά (30%), νευρομυϊκές διαταραχές σε οκτώ (35%) και χοριορετινίτιδα ή ατροφία οπτικού νεύρου σε πέντε (22%). 44
