• Slider4
  • Slider5
  • Slider 9

Τοξόπλασμα

Περιγραφή και ορισμός

Η συγγενής τοξοπλάσμωση περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1923 στην Τσεχοσλοβακία από τον οφθαλμίατρο Janku. Ενοχοποιήθηκε το παράσιτο Toxoplasma gondii το οποίο διασχίζει τον πλακούντα μολύνει το έμβρυο και έχει σοβαρά επακόλουθα κατά τη νεογνική ή εφηβική ηλικία. Το Toxoplasma gondii απομονώθηκε για πρώτη φορά σε τρωκτικά της Β. Αφρικής και σήμερα είναι ευρέως διαδεδομένο σε όλο τον κόσμο. Μολύνει βοοειδή, σκύλους, περιστέρια και ιδίως τα αιλουροειδή. Η γάτα αποτελεί την κύρια εστία μόλυνσης στον άνθρωπο, ενώ η μετάδωση από άνθρωπο σε άνθρωπο είναι αδύνατη.

Η λοίμωξη στην έγκυο συνήθως είναι ασυμπτωματική και περνάει απαρατήρητη. 1 Εν τούτοις, μερικές φορές είναι δυνατόν να παρουσιαστεί σύνδρομο που ομοιάζει με εκείνο της λοιμώδους μονοπυρήνωσης, δηλαδή πυρετός με ρίγη, κακουχία, κεφαλαλγία, μυαλγία και διόγκωση λεμφαδένων. Σε ένα μικρότερο ποσοστό 10-20%, η μητρική λοίμωξη θα εμφανίσει κακουχία και διόγκωση οπίσθιων τραχηλικών λεμφαδένων.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Στην Γαλλία η συχνότητα των οροθετικών γυναικών κατά την διάρκεια της κύησης εκτιμήθηκε σε 2,1/1000 εγκύους 2 στην Αγγλία 2-3/1000 γυναίκες μολύνθηκαν κατά την διάρκεια της κύησης. 3 Στις ΗΠΑ, η συχνότητα των οροθετικών γυναικών στην αναπαραγωγική ηλικία ανέρχεται στο 15 %, 4 ενώ στην Ελλάδα η συχνότητα της λανθάνουσας λοίμωξης αγγίζει το 53% 5

Εμβρυοπάθεια

Ο κίνδυνος εμβρυοπάθειας σχετίζεται με την ηλικία κύησης κατά την οποία έλαβε χώρα η πρωτογενής μητρική λοίμωξη και αυξάνεται γραμμικά με την ηλικία κύησης. Ο κίνδυνος της συγγενούς εμβρυϊκής λοίμωξης είναι περίπου 10% στο πρώτο τρίμηνο, 30% στο δεύτερο και 60% στο τρίτο τρίμηνο. 6

Το συγγενές σύνδρομο της τοξοπλάσμωσης συμπεριλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων που παραμένουν επί μακρόν όπως: νοητική υστέρηση, σπασμούς, μικροφθαλμία, χοριορετινίτιδα, στραβισμό και καταρράκτη. 7 , 8

Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες στο υπερηχογράφημα

Δεν υπάρχουν συγκεκριμένα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά που να υποδηλώνουν συγγενή τοξοπλάσμωση. Τα πιθανά ευρήματα συγγενούς τοξοπλάσμωσης συμπεριλαμβάνουν αμφοτερόπλευρο κοιλιομεγαλία, εστιακές ενδοεγκεφαλικές αποτιτανώσεις, μικροφθαλμία, ύδρωπα, υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη (IUGR) και σπανίως περικαρδιακές και υπεζωκοτικές συλλογές. 9 - 12

Υπερηχογραφική διάγνωση

Υπερηχογραφικά ευρήματα ενδεικτικά της λοίμωξης μπορούν να ανιχνευθούν συνήθως μετά τις 20 εβδομάδες της κύησης και συμπεριλαμβάνουν τα ακόλουθα: κοιλιομεγαλία, μικροκεφαλία, ενδοκρανιακές και ηπατικές εστιακές αποτιτανώσεις, ασκίτης, ηπατοσπληνομεγαλία, παχύς πλακούντας. Ωστόσο, η απουσία αυτών των ευρημάτων δεν αποκλείει μια τέτοια λοίμωξη.

Το υπερηχογράφημα αποτελεί σημαντικό βοήθημα στον έλεγχο της κατάστασης του εμβρύου. Σε μία μελέτη που αφορούσε 190 προσβεβλημένες έγκυες γυναίκες με τοξοπλάσμωση, εμβρυϊκή λοίμωξη επιβεβαιώθηκε σε 187 ασθενείς. Η λοίμωξη διαγνώσθηκε σε 20 έμβρυα ή στο 10,5% του συνολικού ποσοστού της μελέτης. Το υπόλοιπο 89,5% παρέμενε ελεύθερο μόλυνσης. Η διάγνωση ετέθη με αμνιοπαρακέντηση, λήψη εμβρυικού αίματος και υπερηχογράφημα. Εντούτοις, υπερηχογραφικά ευρήματα ενδεικτικά εμβρυϊκής λοίμωξης αναγνωρίστηκαν μόνο σε 4/20 μολυσμένα έμβρυα εκ των οποίων, ένα με υδροκεφαλία και τρία με ηπατομεγαλία. 13

Στρατηγικές διαχείρισης

Ο έλεγχος της συγγενούς τοξοπλάσμωσης απαιτεί την ταυτοποίηση των μη ανοσοποιημένων γυναικών στην αρχή της κύησης δια της μέτρησης του τίτλου των IgG και IgM αντισωμάτων. 14 Η ασυμπτωματική έγκυος με χρόνιο υψηλό τίτλο αντισωμάτων απλώς παρακολουθείται με υπερηχογράφημα μηνιαίως, αφού ο κίνδυνος εμβρυϊκής λοίμωξης είναι σπάνιος. Ωστόσο, βιβλιογραφικές αναφορές περιγράφουν συγγενή τοξοπλάσμωση από μητρικό τοξόπλασμα που προϋπήρχε της κύησης. 15 , 16

Αν στο πρώτο τρίμηνο της κύησης οι ορολογικές εξετάσεις της μητέρας υπαινίσσονται πρόσφατη λοίμωξη, ανίχνευση IgM αντισωμάτων ή αύξηση του τίτλου των IgG αντισωμάτων σε ένα δεύτερο δείγμα ορού, μπορεί να τεθεί το δίλημμα, θεραπεία ή διακοπή κύησης. Ωστόσο, μια απόφαση διακοπής της κύησης είναι αυθαίρετη καθώς δεν έχει τεκμηριωθεί η συγγενής λοίμωξη. 17 Η απόφαση για συνέχιση της κύησης θα πρέπει να λάβει υπόψιν της το γεγονός ότι ο σχετικός κίνδυνος συγγενούς λοίμωξης το διάστημα αυτό παραμένει χαμηλός παρότι τα "νευρολογικά επακόλουθα" είναι σοβαρά. Επιπλέον με την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση η οποία σημειωτέων θα πρέπει να αρχίζει αμέσως ο κίνδυνος εμβρυοπάθειας μπορεί να υποδιπλασιαστεί και η λοίμωξη να περιοριστεί στον πλακούντα, πριν τα παράσιτα φθάσουν στο έμβρυο. 18 , 19

Τα ειδικά αντισώματα "IgG avidity" μπορούν να καθορίσουν την ένταση της αλληλεπίδρασης μεταξύ αντιγόνου - αντισώματος και κατ αυτόν τον τρόπο να χρησιμοποιηθούν στην ανίχνευση της οξείας ή της χρόνιας λοίμωξης της μητέρας. 20 , 21 Εάν κατά τον έλεγχο διαπιστωθεί η ύπαρξη IgG avidity ή παρασίτων η πρόγνωση μπορεί να είναι σοβαρή εφόσον στο υπερηχογράφημα ανιχνευτούν ευρήματα που συνάδουν με εμβρυϊκή λοίμωξη.

Η προγεννητική διάγνωση της συγγενούς τοξοπλάσμωσης βασίζεται στην PCR εξέταση του αμνιακού υγρού περί την 19η εβδομάδα της κύησης 22 , 23 και στην υπερηχογραφική εκτίμηση. 24 Η υπερηχογραφική αξιολόγηση του προσβεβλημένου εμβρύου είναι σημαντική καθώς βελτιώνει την αξιοπιστία της προγεννητικής διάγνωσης και έχει στόχο την εντόπιση εμβρύων με σοβαρή εγκεφαλική βλάβη. Ωστόσο, μειωμένη θεωρείται η αξιοπιστία της υπερηχογραφίας σε νεκρωτικές βλάβες του εγκεφαλικού παρεγχύματος ελλείψει ευρημάτων. 12 Ένα φυσιολογικό υπερηχογράφημα δεν αποκλείει υποκλινική συγγενή τοξοπλάσμωση ή μεταγεννητική χοριορετινίτιδα. Ωστόσο, η παρουσία εστιακών ενδοκρανιακών ασβεστώσεων δεν συνάδει απαραίτητα με κακή εμβρυϊκή έκβαση, πλην όμως συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο οφθαλμικής βλάβης σε ποσοστό 5-9%, 7 , 8 ο οποίος δεν είναι προσιτός στην προγεννητική διάγνωση. 25 , 26

Η παρακολούθηση με υπερηχογράφημα πρέπει να διεξάγεται μηνιαίως, καθώς οι ανωμαλίες μπορεί να εμφανιστούν αρκετές εβδομάδες ή μήνες μετά τη μόλυνση. Σε περίπτωση θετικής αμνιοπαρακέντησης, η παρακολούθηση μπορεί να ενταθεί κάθε 2 εβδομάδες. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) του εμβρυϊκού εγκεφάλου δεν συνιστάται ως συστηματικό μέσο παρακολούθησης. Ωστόσο, μπορεί ζητηθεί σε περιπτώσεις στις οποίες η ερμηνεία της απεικόνισης των υπερήχων είναι δύσκολη. 27

Εάν η προγεννητική διάγνωση συνάδει με συγγενή λοίμωξη (θετικός ορολογικός έλεγχος και έλεγχος αμνιακού υγρού) τότε η διακοπή κύησης θα πρέπει να παρέχεται στους γονείς. 27 Στις γυναίκες εκείνες που επιθυμούν να συνεχίσουν την εγκυμοσύνη τους η χημειοπροφύλαξη μειώνει τη σοβαρότητα των εκδηλώσεων της νόσου. 28

Τοκετός διενεργείται κανονικά στο τέλος της εγκυμοσύνης. Δεν υπάρχει ουδεμία τεκμηρίωση που να επιβεβαιώνει ότι η άμεση διενέργεια τοκετού με πρόκληση ή καισαρική τομή παρέχει σημαντικά οφέλη αφού αποτρέπει από έναν πιθανό κίνδυνο διαπλακουντιακής μετάδοσης της νόσου. 29

Φυσική ιστορία και έκβαση

Η επίπτωση της συγγενούς τοξοπλάσμωσης στην Ευρώπη είναι υψηλή και υπολογίζεται σε 4,8-6/1000 γεννήσεις. 30 Πέντε τοις εκατό από αυτά τα νεογνά θα πεθάνουν ή θα υποστούν σοβαρές βλάβες. Γενικά, οι περισσότερες συγγενείς λοιμώξεις διάγουν ασυμπτωματικό βίο στη νεογνική περίοδο ενώ στο 70% των περιπτώσεων αυτών οι υποτροπές της χοριορετινίτιδας προκαλούν ουλές στα μάτια έπειτα από μακροχρόνια παρακολούθηση. 31

Ίσως το πιο αμφιλεγόμενο ζήτημα είναι αν η χημειοπροφύλαξη κατά τη διάρκεια της κύησης μειώνει την εμβρυοπάθεια και τη νοσηρότητα. 32 - 36 Οι αρχικές μελέτες πρότειναν ότι η χρήση σπιραμυκίνης (spiramycin) ή ο συνδυασμός πυριμεθαμίνης + σουλφαδιαζίνης (pyrimethamine + sulfadiazine) μείωσε τόσο την ενδομήτρια λοίμωξη όσο και την εμβρυϊκή νοσηρότητα και αυτή η προσέγγιση κατέστη πρακτική ρουτίνας. 37 Ωστόσο, αν και αρκετές μελέτες πρόσφατα επιβεβαίωσαν την αποτελεσματικότητα της προγεννητικής θεραπείας πρότειναν περαιτέρω έρευνα στην χρήση χημειοπροφύλαξης έναντι της πρόληψης της συγγενούς τοξοπλάσμωσης. 38 , 39

Η μεταγεννητική παρακολούθηση των νεογνών με συγγενή τοξοπλάσμωση σε μία μελέτη συμπεριλάμβανε υπερηχογραφία εγκεφάλου, οφθαλμολογική εξέταση αμφιβληστροειδούς και ανίχνευση του τίτλου αντισωμάτων IgM, IgΑ και IgG έναντι του τοξοπλάσματος μεταξύ 3ης και 10ης ημέρας της ζωής, κάθε 2-3 μήνες επί τουλάχιστον 1 χρόνο. Ωστόσο, οι εκτιμήσεις της μελέτης αυτής δεν συμπεριλάμβαναν τις οφθαλμικές αλλοιώσεις οι οποίες πιθανότατα εμφανίζονται μετά την ηλικία των 3 ετών. 17

Η θεραπεία των βρεφών χωρίς σημαντική νευρολογική ασθένεια κατά τη γέννηση με πυριμεθαμίνη και σουλφαδιαζίνη (PS) για 1 χρόνο είχε ως αποτέλεσμα φυσιολογικές γνωστικές, νευρολογικές και ακουστικές εκβάσεις για όλους τους ασθενείς. Η θεραπεία των βρεφών που είχαν μέτρια ή σοβαρή νευρολογική νόσο κατά τη γέννησή τους είχε ως αποτέλεσμα φυσιολογικές νευρολογικές ή / και γνωσιακές εκβάσεις σε > 72% των ασθενών εκ των οποίων κανένα δεν είχε απώλεια ακοής. Το ενενήντα ένα τοις εκατό των παιδιών χωρίς σημαντική νευρολογική ασθένεια και το 64% των ατόμων με μέτρια ή σοβαρή νευρολογική νόσο κατά τη γέννηση δεν εμφάνισαν νέες βλάβες στα μάτια. 40

  1. Boyer KM, Holfels E, Roizen N, et al. Risk factors for Toxoplasma gondii infection in mothers of infants with congenital toxoplasmosis: Implications for prenatal management and screening. Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb; 192(2): 564-71. PMID: 15696004
  2. Nogareda F, Le Strat Y, Villena I, et al. Incidence and prevalence of Toxoplasma gondii infection in women in France, 1980-2020: model-based estimation. Epidemiol Infect. 2014 Nov; 142: 1661–1670. CrossRef
  3. McCarthy M. Of cats and women. Med. J. 1983 Aug; 287: 445-446. CrossRef
  4. Jones JL, Kruszon-Moran D, Wilson M, et al. Toxoplasma gondii infection in the United States: seroprevalence and risk factors. Am J Epidemiol. 2001 Aug 15; 154(4): 357-65. PMID: 11495859
  5. Κατσάνης Γ, Γολεμάτη Π, Πατραμάνη Ι. Συχνότητα και τίτλος αντισωμάτων κατά του τοξοπλάσματος σε γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας. Ιατρ. Επιθ. Ενόπλ. Δυν. 19: 279-281, 1985). CrossRef
  6. Dunn D, Wallon M, Peyron F, et al. Mother-to-child transmission of toxoplasmosis: risk estimates for clinical counselling. Lancet. 1999 May 29; 353(9167): 1829-33. PMID: 10359407
  7. Kodjikian L, Wallon M, Fleury J, et al. Ocular manifestations in congenital toxoplasmosis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006 Jan; 244(1): 14-21. PMID: 15906073
  8. Kieffer F, Wallon M, Garcia P, et al. Risk factors for retinochoroiditis during the first 2 years of life in infants with treated congenital toxoplasmosis. Pediatr Infect Dis J. Jan ;27(1): 27-32. PMID: 18162934
  9. Desai MB, Kurtz AB, Martin ME, Wapner RJ. Characteristic findings of toxoplasmosis in utero: a case report. J Ultrasound Med. 1994 Jan; 13(1): 60-2. CrossRef
  10. Foulon W, Naessens A, Mahler T, et al. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol. 1990 Nov; 76(5 Pt 1): 769-72. PMID: 2216222
  11. Friedman S, Ford-Jones LE, Toi A, Ryan G, et al. Congenital toxoplasmosis: prenatal diagnosis, treatment and postnatal outcome. Prenat Diagn. 1999 Apr; 19(4): 330-3. PMID: 10327137
  12. Hohlfeld P, MacAleese J, Capella-Pavlovski M, et al. Fetal toxoplasmosis: ultrasonographic signs. Ultrasound Obstet Gynecol. 1991 Jul 1; 1(4): 241-4. PMID: 12797051
  13. Pratlong F, Boulot P, Issert E, et al. Fetal diagnosis of toxoplasmosis in 190 women infected during pregnancy. Pren Diagn 1994 Mar; 14(3): 191-8. PMID: 8052568
  14. Thulliez P, Daffos F, Forestier F. Diagnosis of Toxoplasma infection in the pregnant woman and the unborn child: current problems. Scand J Infect Dis Suppl. 1992; 84: 18-22. PMID: 1290069
  15. Desmonts G, Couvreur J, Thulliez P. Toxoplasmose congenitale: cinq cas de transmission a l'enfant d'une infection maternelle anterieure a la grossesse. Presse Med. 1990 Sep 29; 19(31): 1445-9. PMID: 2146635
  16. Garcia A. G. Congenital toxoplasmosis in two successive sibs. Arch Dis Child. 1968 Dec; 43(232): 705–710. CrossRef
  17. Wallon M, Peyron F, Cornu C, et al. Congenital toxoplasma infection: monthly prenatal screening decreases transmission rate and improves clinical outcome at age 3 years. Clin Infect Dis. 2013 May; 56(9): 1223-31. PMID: 23362291
  18. Hohlfed P, Daffos F, Thullier P, et al. Fetal toxoplasmosis: outcome of pregnancy and infant follow-up after in-utero treatment. J. Pediatr. 1989 Nov; 115(5 Pt 1): 765-9. PMID: 2681638
  19. Olariu TR, Press C2, Talucod J, et al. Congenital toxoplasmosis in the United States: clinical and serologic findings in infants born to mothers treated during pregnancy. Parasite. 2019 Mar; 26: PMID: 30838974
  20. Villard O, Cimon B, L’Ollivier C, et al. Serological diagnosis of Toxoplasma gondii infection: recommendations from the French National Reference Center for Toxoplasmosis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2016 Jan; 84(1): 22–33. CrossRef
  21. Pour Abolghasem S, Bonyadi MR, Babaloo Z, et al. IgG avidity test for the diagnosis of acute Toxoplasma gondii infection in early pregnancy. Iran J Immunol. 2011 Dec; 8(4): 251-5. PMID: 22201623
  22. Hohlfeld P, Daffos F, Costa JM, et al. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis with a polymerase-chain-reaction test on amniotic fluid. N Engl J Med. 1994 Sep 15; 331(11): 695-9. PMID: 8058075
  23. Foulon W, Pinon JM, Stray-Pedersen B, et al. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: a multicenter evaluation of different diagnostic parameters. Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct; 181(4): 843-7. PMID: 10521739
  24. Gay-Andrieu F, Marty P, Pialat J, et al. Fetal toxoplasmosis and negative amniocentesis: necessity of an ultrasound follow-up. Prenat Diagn. 2003 Jul; 23(7): 558-60. PMID: 12868082
  25. Berrebi A, Kobuch WE, Bessieres MH, et al. Termination of pregnancy for maternal toxoplasmosis. Lancet. 1994 Jul 2; 344(8914): 36-9. PMID: 7912304
  26. Dhombres F; Friszer S, Maurice P, et al. Prognosis of Fetal Parenchymal Cerebral Lesions without Ventriculomegaly in Congenital Toxoplasmosis Infection. Fetal Diagn Ther. 2017, 41, 8–14. CrossRef
  27. Peyron F, L’ollivier C, Mandelbrot L, et al. Maternal and Congenital Toxoplasmosis: Diagnosis and Treatment Recommendations of a French Multidisciplinary Working Group. Pathogens. 2019 ; 8(1), 24. CrossRef
  28. Daffos F, Forestier F, Capella-Pavlovsky M, et al. Prenatal management of 746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis. N Engl J Med. 1988 Feb 4; 318(5): 271-5. PMID: 3336419
  29. Wallon M, Kieffer F, Huissoud C, et al. Cesarean delivery or induction of labor does not prevent vertical transmission of toxoplasmosis in late pregnancy. Int J Gynecol Obstet. 2015 May; 129 (2): 176–177. PMID: 25556076
  30. Hotop A, Hlobil H, Gross U. Efficacy of rapid treatment initiation following primary Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Clin Infect Dis. 2012 Jul;54: 1545–1552. PMID: 22460980
  31. Koppe JG, Kloosterman GJ. Congenital toxoplasmosis: long-term follow-up. Padiatr Padol. 1982; 17(2): 171-9. PMID: 7099676
  32. Wallon M, Liou C, Garner P, et al. Congenital toxoplasmosis: systematic review of evidence of efficacy of treatment in pregnancy. BMJ. BMJ. 1999 Jun 5; 318(7197): 1511-4. PMID: 10356003
  33. Gilbert RE, Gras L, Wallon M, et al. Effect of prenatal treatment on mother to child transmission of Toxoplasma gondii: retrospective cohort study of 554 mother-child pairs in Lyon, France. Int J Epidemiol. 2001 Dec; 30: 1303–1308. CrossRef
  34. Gras L, Gilbert RE, Ades AE, et al. Effect of prenatal treatment on the risk of intracranial and ocular lesions in children with congenital toxoplasmosis. Int J Epidemiol. 2001 Dec; 30(6): 1309-13. PMID: 11821335
  35. Gilbert R, Gras L. Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission. BJOG. 2003 Feb; 110(2): 112-20. PMID: 12618153
  36. SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) Study Group, Thiébaut R, Leproust S, Chêne G. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients' data. Lancet. 2007 Jan;369: 115–122. PMID: 17223474
  37. Foulon W, Villena I, Stray-Pedersen B, et al. Treatment of toxoplasmosis during pregnancy: a multicenter study of impact on fetal transmission and children's sequelae at age 1 year. Am J Obstet Gynecol. 1999 Feb;180: 410–415. CrossRef
  38. Mandelbrot L, Kieffer F, Sitta R, et al. Prenatal therapy with pyrimethamine + sulfadiazine vs spiramycin to reduce placental transmission of toxoplasmosis: a multicenter, randomized trial. J. Obstet. Gynecol. 2018 Oct; 4, 386.e1–386.e9. CrossRef
  39. Cortina-Borja M, Tan HK, Wallon M, et al. Prenatal treatment for serious neurological sequelae of congenital toxoplasmosis: an observational prospective cohort study. PLoS Med. 2010 Oct 12; 7(10). PMID: 20967235
  40. McLeod R, Boyer K, Karrison T, et al. Outcome of treatment for congenital toxoplasmosis, 1981-2004: the National Collaborative Chicago-Based, Congenital Toxoplasmosis Study. Clin Infect Dis. 2006 May 15; 42(10): 1383-94. PMID: 16619149
Διαβάστηκε 2189 φορές Τελ. αλλαγή: Δευτέρα, 25 Μαρτίου 2019 09:44

Share it

Ποιοι είμαστε

Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr σχεδιάστηκε αρχικά για να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Όμως, λόγω του υψηλού επιστημονικού υλικού που περιέχει (άρθρα, βίντεο, φωτογραφίες, βιβλιογραφία) καθίσταται χρήσιμο επαγγελματικό εργαλείο σε φοιτητές, μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Το έργο επιμελήθηκε ο ιατρός Αναστάσιος Κοκοβίδης.

Στοιχεία επικοινωνίας

Διαδρομή

Λεωφόρος Κηφισίας 32
Αθήνα, 115 26


info@emvriomitriki.gr
210 7771300










Κλείστε το ραντεβού σας Online!