Περιγραφή και ορισμός
Εξώμφαλος ή ομφαλοκήλη, αποτελεί έλλειμμα της μέσης γραμμής του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, το οποίο παρουσιάζει έλλειψη της μυϊκής στιβάδας, της περιτονίας και του δέρματος στον ομφαλό του εμβρύου, με αποτέλεσμα να εξέρχονται ενδοκοιλιακά σπλάχνα στην βάση του ομφάλιου λώρου η οποία καλύπτεται από μία αμνιοπεριτοναική ανάγγειο μεμβράνη. Ο κηλικός σάκος συνήθως απεικονίζεται ως στιλπνός, διαφανής, λεπτός και αποτελείται από δύο στιβάδες, μια εξωτερική από αμνιακό σάκο και μια εσωτερική από περιτόναιο η οποία συνέχεται με το τοιχωματικό περιτόναιο. Μεταξύ των δύο στιβάδων δύναται να υπάρχει μικρή ποσότητα ουσίας του Wharton. Η είσοδος του ομφάλιου λώρου λαμβάνει χώρα ανώμαλα στη κορυφή του σάκου. Το έλλειμμα διαφέρει ως προς την έκταση του και περιλαμβάνει σε όλο τους το πάχος τους μύες και το δέρμα στην περιοχή του ομφαλικού δακτυλίου, ενώ παρατηρείται και διάσταση των ορθών κοιλιακών μυών κατά το σημείο έκφυση τους.
Συνήθως το μέγεθος της ομφαλοκήλης, 2-4cm, ποικίλει ανάλογα με τα σπλάγχνα που προπίπτουν. Η ανεύρεση λεπτού και παχέως εντέρου είναι σταθερή, ενώ η παρουσία επιπλέον οργάνων όπως ήπαρ, στόμαχος, σπλήνας, χοληδόχος κύστη και ουροδόχος κύστη αναφέρθηκε λιγότερο συχνά. Οι άρρηκτες μεμβράνες του σάκου ομφαλοκήλης μπορεί να ειναι συνυφασμένες με την παρουσία ασκιτικού υγρού. Η επίπτωση της ραγείσης ομφαλοκήλης είναι 1/10.000, χαρακτηρίζεται από ρήξη του μεμβρανώδους σάκου με αποτέλεσμα τα διάφορα όργανα να επιπλέουν ελεύθερα στην αμνιακή κοιλότητα. 1
Αιτιοπαθογένεια
Εμβρυολογικά η αποτυχία της ένωσης των πλάγιων μεσοδερμικών πτυχών κατά την μέση γραμμή, την 4η εβδομάδα της κύησης, έχει σαν αποτέλεσμα τον σχηματισμό ομφαλοκήλης. Η αποτυχία περιστροφής του ουριαίου τμήματος θα σχηματίσει υπογαστρική ομφαλοκήλη με εκστροφή συνήθως του οπίσθιου τοιχώματος της ουροδόχου κύστης ή της κλοάκης, ενώ παρατηρείται και ευρεία διάσταση της ηβικής σύμφυσης. Ο ομφαλός είναι συνήθως χαμηλά, στα αγόρια παρατηρείται μικρό πέος και ατελής κάθοδος των όρχεων, στα θήλεα η κλειτορίδα είναι δισχιδής. Συνυπάρχει ατρησία ή στένωση του ορθού. Η αποτυχία περιστροφής του κεφαλικού τμήματος θα σχηματίσει επιγαστρική ομφαλοκήλη γνωστή ως πενταλογία Cantrell.
Η εξωστροφή της κλοάκης πιστεύεται ότι είναι αποτέλεσμα της ανεπαρκούς ανάπτυξης του υμένα της κλοκάκης που εμποδίζει την φυσιολογική μετανάστευση του μεσεγχυματικού ιστού.
Eπιδημιολογικά στοιχεία
Η ομφαλοκήλη συναντάται από 2 έως 2,9 ανά 10.000 σε ζώντα, θνησιγενή ή αποβληθέντα με έκτρωση έμβρυα και η σχέση μεταξύ άρρενων και θήλεων, αν και εμφανίζει διακυμάνσεις στις διάφορες μελέτες, παραμένει 1:1. 2 - 5 Η εκστροφή της ουροδόχου κύστης απαντάται με συχνότητα 1 στις 30.000 γεννήσεις, ενώ η εκστροφή της κλοάκης είναι πιο σπάνια και απαντάται με συχνότητα 1 στις 300.000 γεννήσεις. Η πενταλογία Cantrell συναντάται με συχνότητα 1 στις 4.000 γεννήσεις.
Κληρονομικότητα
Στις περισσότερες περιπτώσεις η εμφάνιση της ανωμαλίας είναι σποραδική, ενώ ο κίνδυνος επανεμφάνισης σε επόμενη εγκυμοσύνη είναι <1%. Έχουν περιγραφή περιπτώσεις στις οποίες η νόσος μπορεί να κληρονομείται είτε με αυτοσωματικά είτε με χρωμοσωμικά γονιδιακές μεταλλάξεις όπως στο σύνδρομο Beckwith-Wiedemann καθώς και με άλλους πολυγενικούς τρόπους κληρονομικότητας.
Η σχέση με την ανευπλοειδία
Ο λόγος ανευπλοειδίας/ομφαλοκήλης σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με την ηλικία κύησης κατά τη διάγνωση και συνδέεται άμεσα με την παρουσία πρόσθετων δομικών ανωμαλιών. Η συχνότερη χρωμοσωμική ανωμαλία με την οποία συνυπάρχει η ομφαλοκήλη είναι η τρισωμία 18 και αντιπροσωπεύει το 62%-75% των ευρισκόμενων ανευπλοειδιών. 5 Το μέγεθος του σάκου ομφαλοκήλης (<3 cm) και η εύρεση ταυτόχρονων δυσπλασιών συσχετίστηκε σε μεγάλο βαθμό με παθολογικό καρυότυπο. 6 Η θέση του σάκου ομφαλοκήλης συνδέθηκε έντονα με παθολογικό καρυότυπο. Όταν ο κηλικός σάκος ήταν κεντρικά τοποθετημένος συνδέθηκε σε ποσοστό 69% με την ανευπλοειδία, συγκριτικά με 12,5%, όταν ο σάκος ήταν ακραίος (επιγαστρική ομφαλοκήλη). 5 , 19 Το περιεχόμενο του σάκου ομφαλοκήλης συνδέθηκε επίσης με ανευπλοειδία σε κάποιες μελέτες. Άν το περιεχόμενο ήταν ήπαρ, η πιθανότητα χρωμοσωμικής ανωμαλίας ήταν χαμηλή 6%, και αν το περιεχόμενο ήταν έντερο η πιθανότητα ανευπλοειδίας ήταν υψηλή, 67%. 7 - 9
Πιο πρόσφατες μελέτες που αφορούσαν κυρίως το πρώτο τρίμηνο της κύησης, έδειξαν ότι ο κίνδυνος τρισωμίας ήταν ανεξάρτητος από το περιεχόμενο του κηλικού σάκου (έντερο ή ήπαρ) και ότι ο κίνδυνος ανευπλοειδίας αυξανόταν κατά 4-5 φορές με την αύξηση του πάχους της αυχενικής διαφάνειας. 7 Η τρισωμία 13 είναι επίσης συχνή και αντιπροσωπεύει το 11% έως το 24%. Μαζί, και οι δύο τρισωμίες αντιπροσωπεύουν το 86% όλων των ανευπλοειδιών που βρέθηκαν σε περιπτώσεις ομφαλοκήλης. Το σύνδρομο Down, η τριπλοειδία και οι φυλετικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες παρατηρήθηκαν λιγότερο συχνά.
Στα νεογνά που γεννιούνται με αδιάγνωστη ομφαλοκήλη, η συχνότητα χρωμοσωμικών ανωμαλιών, κυρίως τρισωμία 18 και 13, είναι περίπου 10%. Οι διαπλαστικές ανωμαλίες του τύπου της συγγενούς καρδιοπάθειας, της βλάβης της σπονδυλικής στήλης και οι νεφρικές ανωμαλίες παρατηρούνται σε ποσοστό 46% σε έμβρυα με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, ενώ στα έμβρυα που εμφανίζουν μεμονωμένο εξώμφαλο και φυσιολογικό καρυότυπο, οι παραπάνω ανωμαλίες απαντώνται στο 8%.
Συσχέτιση με γενετικά σύνδρομα
Ήδη από τα μέσα της δεκαετίας του 1960 περιγράφηκε από τους Beckwith και Wiedemann ένα σύνδρομο εμβρυϊκής υπερανάπτυξης που χαρακτηρίζεται από γενική μακροσωμία, μακρογλωσσία, ομφαλοκήλη και μεγεθυσμένους ηχογενείς νεφρούς. Το σύνδρομο Beckwith και Wiedemann(BWS) συσχετίστηκε σε ποσοστό 4% με ομφαλοκήλη. 2 Ωστόσο, καί αρκετά άλλα γενετικά σύνδρομα έχουν συνδεθεί με ομφαλοκήλη όπως, σύνδρομο Goltz, σύνδρομο Marshall-Smith, σύνδρομο Meckel-Gruber, σύνδρομο Oto-palato-digital type II, σύνδρομο CHARGE και σύνδρομο fetal valproate; ακολουθίες δυσπλασίας, καρδιακή εκτοπία, ανωμαλίες Body Stalk, εκστροφή ουροδόχου κύστεως, εκστροφή κλοάκης και σύμπλεγμα OEIS (ομφαλοκήλη, εκστροφή ουροδόχου κύστεως, ατρησία πρωκτού, ανωμαλίες νωτιαίου σωλήνα), σύνθετες ανωμαλίες συμπεραλαμβανομένης της πενταλογίας Cantrell (εξόμφαλος, έκτοπος καρδιά, δισχιδές στέρνο, διαφραγματοκήλη, συγγενής καρδιοπάθεια) και τέλος, άλλες γενετικές ανωμαλίες που δεν ταξινομούνται σε σύνδρομα (MCA), σε ποσοστό 30.2%. 10 , 11
Συσχέτιση με ανατομικές δυσμορφίες
Η ομφαλοκήλη μπορεί να αποτελεί μεμονωμένο εύρημα, ωστόσο, συνδέεται με μια μεγάλη ποικιλία ανατομικών δυσμορφιών που συμπεριλαμβάνει, σχεδόν, κάθε σύστημα οργάνων. 2 , 12 Ιδιαίτερη σημασία έχουν οι καρδιακές ανωμαλίες (κολποκοιλιακά ελλείμματα, στένωση/ατρησία πνευμονικής αρτηρίας, μετάθεση μεγάλων αγγείων, τετραλογία Fallot) με ποσοστό εμφάνισης 36% επί του συνόλου των περιπτώσεων, όπως επισημαίνεται σε αυτά τα δύο άρθρα.
Υπερηχογραφική διάγνωση
Υπερηχογραφικά, η ομφαλοκήλη εμφανίζεται ως προβάλλουσα στρογγυλή μάζα εντός της αμνιακής κοιλότητας σε συνέχεια με το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, η οποία καλύπτεται από μια λεπτή μεμβράνη προερχόμενη από το τοιχωματικό περιτόναιο και το άμνιο. Η προβάλλουσα αυτή μάζα, είναι σαφώς περιγεγραμμένη επειδή περιέχει ενδοκοιλιακά εμβρυϊκά όργανα, και εύκολα αναγνωρίσιμη, επειδή αποτελεί την φυσική συνέχεια του ομφάλιου λώρου ο οποίος φαίνεται να εισχωρεί στην βάση του κηλικού σάκου. Τα ελλείμματα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος είναι δυνατόν να απεικονιστούν ασφαλώς με το υπερηχογράφημα 11-14 εβδομάδων σε ποσοστό που προσεγγίσει το 100%. 13 Βέβαια, η μελέτη αυτή έρχεται σε αντίθεση με αυτήν του Barisic (Barisic και συνερ., 2001), οι οποίοι ανέφεραν ευαισθησία 75% (103/137), με μέση ηλικία κύησης κατά την πρώτη ανίχνευση της ανωμαλίας, 18 εβδομάδες +/- 6,0 ημέρες κύησης. 13 Οι δυνητικές διαφορές ανάμεσα στις δύο μελέτες, μάλλον αντικατοπτρίζουν διαφορετικές πολιτικές, εξοπλισμό και εμπειρία των εμπλεκόμενων φορέων υγείας.
Η συχνότητα εμφάνισης της ομφαλοκήλη εξαρτάται κυρίως από την ηλικία κύησης κατά την οποία εξετάζεται το έμβρυο. 14 Όσο μικρότερη είναι η ηλικία κύησης τόσο συχνότερα απεικονίζεται ομφαλοκήλη. 14 Στα αρχεία μιας βάσης δεδομένων που συμπεριελάμβανε 57.119 μονήρεις κυήσεις, οι οποίες υποβλήθηκαν σε ηχόγραμα μεταξύ 11 και 14 εβδομάδων, ανιχνεύθηκαν 150 έμβρυα με ομφαλοκήλη, συχνότητα εμφάνισης 26/10.000 υπερηχογραφήματα. 15 Ο επιπολασμός της νόσου στην μελέτη αυτή ήταν 10 φορές μεγαλύτερος από αυτήν της EUROCAT (European Registry of Congenital Anomalies and Twins) στην οποία η συχνότητα εμφάνισης της ομφαλοκήλης ήταν 2,6/10.000. Δύο θεωρίες προτάθηκαν για να εξηγήσουν το φαινόμενο αυτό: α) πολλά από τα έμβρυα με ομφαλοκήλη είναι ανευπλοειδικά τα οποία πεθαίνουν ενδομητρίως και η κύηση τερματίζεται και β) συχνά εικάζεται "ομφαλοκήλη" η οποία στην συνέχεια επιλύεται καθώς ανατάσσεται αυτόματα. Στην παραπάνω μελέτη η εμφανής και αυτόματη υποχώρηση σημειώθηκε υπερηχογραφικά στις 20 εβδομάδες σε 59 ευπλοειδικά έμβρυα, ποσοστό 39%, και σε όλες αυτές τις περιπτώσεις τα έμβρυα γεννήθηκαν υγιή. Το εύρημα μιας φυσιολογικής κήλης εντέρου στη βάση του ομφάλιου λώρου νωρίς στην κύηση δεν πρέπει να αποδίδεται λανθασμένα σε ομφαλοκήλη. 14
Οι περισσότερες φυσιολογικές ομφαλοκήλες (εντέρου) υποχωρούν αυτόματα στις 11 εβδομάδες, όταν το κεφαλουραίο μήκος του εμβρύου είναι 44-45mm, ωστόσο υπάρχουν εξαιρέσεις. Ως εκ τούτου, μια μεμονωμένη μικρή ομφαλοκήλη (εντέρου), χωρίς επιπλέον ανατομικές ανωμαλίες, με αποδεκτή αυχενική διαφάνεια στις 11-12 εβδομάδες μπορεί να αντιπροσωπεύει την αργοπορημένη ανάταξη της φυσιολογικής ομφαλοκήλης. Όπως συμβαίνει και με άλλες εμβρυϊκές λειτουργίες, ο μη συγχρονισμός στην όψιμη ανάπτυξη των εμβρυϊκών λεμφαγγείων θα έχει ως αποτέλεσμα το οίδημα αυχένος, η καθυστερημένη οστεοποίηση την υποπλασία ρινικού οστού και ο αργοπορημένος συντονισμός στην διούρηση την μεγακύστη. Συνεπώς, νωρίς στην κύηση, η ομφαλοκήλη αποτελεί ένα παροδικό εύρημα και καλύτερα να θεωρείται ως ένας ήπιος δείκτης αυξημένου κίνδυνου χρωμοσωμικών ή άλλων γενετικών ανωμαλιών, παρά ως πραγματική δομική ανωμαλία.
Διαφορική διάγνωση
Το μέγεθος, η θέση, το περιεχόμενο και η σύνδεση ατέλειας του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος με άλλες δυσπλασίες, είναι χαρακτηριστικά που μπορούν να διαγνωσθούν ενδομήτρια με υπερηχογράφημα, και επιτρέπουν τη διαφορική διάγνωση από καταστάσεις με παρόμοια εικόνα. Βασικό χαρακτηριστικό στην διάκριση τέτοιων καταστάσεων, αποτελεί η θέση της ατέλειας, σε σχέση με την είσοδο του ομφάλιου λώρου στο κοιλιακό τοίχωμα. 16 Η ορθή διάγνωση είναι εξαιρετικά σημαντική για τη διαχείριση αυτών των ασθενών. 16 Η διαφορική διάγνωση συμπεριλαμβάνει κυρίως άλλου τύπου ελλείμματα της μυϊκής στοιβάδας όπως, κήλη ομφαλίου λώρου, γαστρόσχιση, εκστροφή ουροδόχου κύστης, εκστροφή κλοάκης, σύμπλεγμα OEIS, πενταλογία Cantrell, κύστη ουραχού και σύνδρομο αμνιακής ταινίας.
Η κήλη ομαφαλίου λώρου αποτελεί ξεχωριστή οντότητα από αυτήν της ομφαλοκήλης και συνήθως θεωρείται λανθασμένα ως μικρή ομφαλοκήλη. 17 Ο λώρος στην κήλη ομφαλίου περιβάλεται από υγρού και εισέρχεται απευθείας στην περιοχή του ομφαλικού δακτυλίου, ενώ στην ομφαλοκήλη η είσοδος του ομφάλιου λώρου λαμβάνει χώρα ανώμαλα στη κορυφή του σάκου. 17
Στην γαστρόσχιση, οι ελεύθερες έλικες του εντέρου, σπάνια περιλαμβάνουν ήπαρ, προβάλουν δεξιά του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, ενώ η είσοδος του ομφαλίου λώρου στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα είναι φυσιολογική. Ωστόσω, επιτυχής διάκριση μεταξύ ομφαλοκήλης και γαστρόσχισης φτάνει το 75% (18/24). 18 Σημαντικές δυσκολίες παρουσιάζει επίσης, η διάκριση μεταξύ ερρηγμένης ομφαλοκήλης και γαστρόσχισης, ιδίως αν δεν παρατηρείται συμμετοχή ήπατος. Η πενταλογία Cantrell, αποτελεί ατέλεια που αφορά το ανώτερο κοιλιακό τοίχωμα και το διάφραγμα, ώστε τμήμα της καρδιάς να προβάλει έξω από το κύτος της κοιλιάς.
Η εκστροφή της ουροδόχου κύστης αποτελεί ατέλεια του κατώτερου κοιλιακού τοιχώματος. Το 1995 ο Gearhart και οι συνεργάτες του καθόρισαν 5 υπερηχογραφικά κριτήρια προγεννητικής διάγνωσης της κλασικής εκστροφής της ουροδόχου κύστης τα οποία συμπεριλαμβάνουν: 1) απουσία ουροδόχου κύστης στην πύελο (71%), 2) προβάλλουσα μάζα μαλακού ιστού στο κατώτερο κοιλιακό τοίχωμα (47%), 3) χαμηλή είσοδος του ομφάλιου λώρου (29%), 4) μη φυσιολογικά εξωτερικά γεννητικά όργανα σε άρρενα έμβρυα (μικρός φαλλός με κρημνώδες αποκλίνον όσχεο, 57%) 5) μη φυσιολογική διεύρυνση των κορυφών των λαγόνιων οστών στο 18% των περιπτώσεων. 19 Ωστόσο, η προγεννητική διάγνωση είναι σπάνια, 20 η ακρίβεια είναι χαμηλή και κυμαίνεται σε ποσοστά 10%-25%, 21 , 22 ενώ η συνεπικουρία της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) μπορεί να βελτιώσει την ακρίβεια της υπερηχογραφικής διάγνωσης. 23
Η εκστροφή της κλοάκης έχει διαφορετικές υπερηχογραφικές εμφανίσεις στο πρώτο από ότι στο δεύτερο τρίμηνο. Όπως είναι γνωστό, ο υμένας (μεμβράνη) της κλοάκης διαχωρίζει το σπλαχνικό περιτόναιο από τον αμνιακό χώρο κατά την πρώιμη ανάπτυξη. Ανάλογα με το χρονικό διάστημα διάσπασης του υμένα της κλοάκης, προκύπτουν διάφορες πολύπλοκες εμβρυϊκές ανωμαλίες. Στην κλασική της μορφή, συμπεριλαμβάνει: εκστροφή ειλεού, ατρησία πρωκτού, δύο εκστροφικές ουροδόχες κύστες με ξεχωριστό ουρητήρα η κάθε μία, ομφαλοκήλη, ανωμαλίες σπονδύλων και ανωμαλίες έξω γεννητικών οργάνων. Το σύνολο των ανωμαλιών αυτών είναι γνωστό ως σύμπλεγμα OEIS (ομφαλοκήλη, εκστροφή ουροδόχου κύστεως, ατρησία πρωκτού, ανωμαλίες νωτιαίου σωλήνα και σπονδυλικής στήλης). To 1998, o Austin και οι συνεργάτες του καθόρισαν υπερηχογραφικά κριτήρια διάγνωσης της εκστροφής της κλοάκης. Τα κύρια κριτήρια συμπεριελάμβαναν απουσία ουροδόχου κύστεως (έλλειψη οπτικοποίησης), μεγάλη υπομφάλια ατέλεια πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος μέσης γραμμής ή κυστική δομή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (επιμένουσα κλοακική μεμβράνη), ομφαλοκήλη και οσφυοϊερές ανωμαλίες. Τα λιγότερο συχνά ή επικουρικά κριτήρια συμπεριλάμβαναν ατέλειες των κάτω άκρων, νεφρικές ανωμαλίες, ασκίτη, διευρυμένα ηβικά τόξα, στενό θώρακα, υδροκέφαλο και μονήρη ομφαλική αρτηρία. 24 Επί αμφιβολίας η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να θέση ασφαλώς οριστική διάγνωση. 25
Στην κύστη ουραχού του μετέπειτα μέσου στηρικτικού συνδέσμου της ουροδόχου κύστης, που αποτελεί υπόλειμμα της ομφαλικής φλέφας, ο ουραχός συχνά επικοινωνεί με την ουροδόχο κύστη και περιέχει ούρα.
Το σύνδρομο της αμνιακής ταινίας χαρακτηρίζεται από σοβαρές ανωμαλίες της σπονδυλικής στήλης, της κοιλιάς αλλά και των άκρων.
Στρατηγικές διαχείρισης
Εάν το υπερηχογράφημα 11-14 εβδομάδων είναι ύποπτο για ατέλεια στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην διαχείριση του αποτελέσματος αυτού, καθώς τα περισσότερα έμβρυα έχουν πτωχή πρόγνωση λόγω της ανευπλοειδίας ή των πρόσθετων ανωμαλιών που συνυπάρχουν. Ωστόσο ένα σημαντικό ποσοστό, ίσως και 1 στα 5 έμβρυα, οδηγείται στη γέννηση ενός υγιούς μωρού στο οποίο δεν απαιτείται χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης. Το τελευταίο αυτό σενάριο, διαδραματίζεται στην πλειονότητα των εμβρύων με μικρή, μεμονωμένη ομφαλοκήλη και αποδεκτή αυχενική διαφάνεια. Στις επιλογές διαχείρισης, συμπεριλαμβάνονται ο μη επεμβατικός έλεγχος της ανευπλοειδίας από το αίμα της εγκύου ή εάν ο σχετικός βιοχημικός έλεγχος των πρωτεϊνών του πλάσματος Α (PAPP-A) και η χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG), είναι θετικός, υπάρχουν διαθέσιμες επεμβατικές τεχνικές με δειγματοληψία χοριακής λάχνης (CVS) ή αμνιοπαρακέντηση καθώς και η υπερηχογραφική παρακολούθηση στις 16 με 20 εβδομάδες.
Η απεικόνιση της φυσιολογικής κήλης του μέσου εντέρου κατέστη εφικτή, νωρίς, στο πρώτο τρίμηνο, αν και η απόσυρσή της ολοκληρώνεται την 11η εβδομάδα. Για το λόγο αυτό υπερηχογραφική διάγνωση πριν από τις 12 εβδομάδες θεωρείται αδύνατος, εκτός εάν στον σάκο ομφαλοκήλης προβάλει ήπαρ, οπότε, η διάγνωση μπορεί να τεθεί με ακρίβεια νωρίτερα, καθώς πολλά από αυτά τα έμβρυα θα έχουν φυσιολογική έκβαση. Αν στον σάκο ομφαλοκήλης υπάρχει ήπαρ, αυξημένη αυχενική διαφάνεια, πρόσθετες ανωμαλίες ή αν επιμένει η ομφαλοκήλη πέρα από το πρώτο τρίμηνο, θα πρέπει να προσφέρεται η αξιολόγηση της ανευπλοειδίας με καρυοτύπηση του εμβρύου. Αν ακολουθήσει λήψη χοριακής λάχνης (CVS) ή αμνιοπαρακέντηση, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στον έλεγχο μικροελλείψεων, διπλασιασμών, μεταθέσεων και δομικών ανωμαλιών των χρωμοσωμάτων εκτός από τον κλασικό καρυότυπο, μοριακός καρυότυπος. Εάν αρνείται τις διαγνωστικές αυτές εξετάσεις η έγκυος, τότε θα πρέπει να της προσφέρεται ο μη επεμβατικός χρωμοσωμικών έλεγχος που μπορεί να εντοπίσει την πλειοψηφία των τρισωμιών που σχετίζονται με την ομφαλοκήλη.
Όταν ανιχνεύεται κάποια ατέλεια στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, θα πρέπει να αξιολογείται η θέση εισόδου του λώρου ως προς τα κοιλιακά τοιχώματα με το έγχρωμο υπερηχογράφημα doppler καθώς μπορεί να είναι χρήσιμο στην διάκριση μεταξύ ομφαλοκήλης και γαστρόσχισης. Μερικές φορές η διάκριση αυτή είναι αδύνατος και θα πρέπει να αναβάλλεται έως το επόμενο υπερηχογράφημα, συνήθως στις 16 περίπου εβδομάδες. Επειδή η ομφαλοκήλη συνδέεται σε υψηλό ποσοστό με χρωμοσωμικές και κατασκευαστικές ανωμαλίες γίνεται προσπάθεια έγκαιρης διάγνωσης. Οπότε, διενεργείται σχολαστικός υπερηχογραφικός έλεγχος για την εμβυϊκή αρτιμέλεια στις 16 εβδομάδες και επαναλαμβάνεται στις 20 εβδομάδες. Ζητείται υπερηχοκαρδιογράφημα και εάν η καρδιά εμφανίζεται φυσιολογική πραγματοποιείται υπερηχογράφημα β επιπέδου στις 22-24 εβδομάδες. Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας στην αξιολόγηση αυτών των εμβρύων δεν έχει θεμελιωθεί πλήρως ωστόσο θεωρείται υποβοηθητικός, ιδίως σε ασυνήθεις ή δύσκολες περιπτώσεις. 26 Επίσης προτείνεται, οι μελλοντικοί γονείς να συναντηθούν με κάποιον παιδοχειρουργό σε εύθετο χρόνο, συνήθως μετά από τις 20 εβδομάδες, όταν η αναζήτηση πρόσθετων ανωμαλιών θα έχει ολοκληρωθεί, ή νωρίτερα, εάν η έγκυος είναι ανήσυχη ή προτίθεται να προβεί σε τερματισμό της κύησης. Μερικοί μελετητές συνιστούν καισαρική τομή, για την αποφυγή τραυματισμού του ήπατος, της ρήξης του σάκου της κήλης ή στην περίπτωση μεγάλης ομφαλοκήλης. Σε κάθε περίπτωση ο τοκετός πρέπει να διενεργείται σε οργανωμένο μαιευτικό κέντρο που διαθέτει μονάδα εντατικής παρακολούθησης νεογνών και παιδοχειρουργικό τμήμα.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Γενικά η έκβαση εμβρύων με ομφαλοκήλη είναι κακή, ανεξάρτητα από τον τύπο της ομφαλοκήλης. 5 Η εμβρυϊκή θνησιμότητα συνδέθηκε έντονα με την ύπαρξη ταυτόχρονων δυσπλασιών. 27 Η μεμονωμένη ομφαλοκήλη που διαγνώστηκε στα πρώτα στάδια της κύησης συνήθως έχει καλή πρόγνωση. 28 Σε περιπτώσεις μικρού ελλείμματος, η ανωμαλία μπορεί να αποσυρθεί αργότερα κατά τη διάρκεια της κύησης. 27 Μια σπάνια επιπλοκή της ομφαλοκήλης αποτελεί η ραγείσα ομφαλοκήλη που συνοδεύται από ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, κήλη ήπατος και συσχετίστηκε με δυσμορφία σπονδυλικής στήλης, ατέλειες διαφράγματος, κυστεοεντερικά συρίγγεια και μηνιγγοκήλη. 29
Η έκβαση των εβρύων εξαρτάται κυρίως από την παρουσία ή όχι πρόσθετων ανωμαλιών. Γενικά το ποσοστό επιβίωσης είναι περίπου 50% και η πρόγνωση είναι σημαντικά χειρότερη στις περιπτώσεις της επιγαστρικής παρά σε αυτές της υπογαστρικής ομφαλοκήλης. Στα νεογνά με πενταλογία Cantrell το ποσοστό επιβίωσης είναι 20%, ενώ στο σύνδρομο Beckwith-Wiedemann 80%. Τα έμβρυα με σύνδρομο Beckwith-Wiedemann γεννιούνται πρόωρα λόγω υδράμνιου, εμφανίζουν δυσκολίες στην κατάποση και την αναπνοή ενώ θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για την ανάπτυξη όγκων της παιδικής ηλικίας.
Η χειρουργική προσέγγιση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το μέγεθος της βλάβης. Μικρή ομφαλοκήλη είναι κατάλληλη για πρωτογενή αποκατάσταση. Ποικίλες χειρουργικές τεχνικές χρησιμοποιήθηκαν στο παρελθόν για να αποκαταστήσουν μεγάλες ομφαλοκήλες. Πέρα από το γεγονός ότι μπορεί να υπάρχουν προβλήματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, αναπνευστικής δυσχέρειας και δυσκολία σίτισης η μακροπρόθεσμη έκβαση αυτών των επεμβάσεων καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την παρουσία ή την απουσία πρόσθετων ανωμαλιών.
Πρόγνωση
Παρά τις προόδους στη περιγεννητική φροντίδα και την χειρουργική αποκατάσταση η πρόγνωση της συγγενούς ομφαλοκήλης θεωρείται μάλλον φτωχή, ανεξάρτητα από τον τύπο της ομφαλοκήλης. 30 Σε μια μελέτη που αφορούσε 90 περιπτώσεις ομφαλοκήλης στη Νορβηγία κατά το διάστημα 1985-2004, 49 κυήσεις (54%) τερματίστηκαν λόγω επιθυμίας των γονέων με τεχνητή διακοπή της κύησης, 6 έμβρυα κατέληξαν ενδομήτρια, 5 έμβρυα πέθαναν κατά την διάρκεια του τοκετού και 9 μετά από αυτόν. Από τα 21 έμβρυα που τελικά επέζησαν, τα 13 είχαν πρόσθετες συγγενείς ανωμαλίες ή άλλες δυσπλασίες και μόνο 8 παιδιά, (9%) της αρχικής ομάδας, θεωρήθηκαν υγιή καθώς παρακολουθήθηκαν και αξιολογήθηκαν από την ηλικία του 1 έως 17 ετών.29 Παρόμοια ευρήματα αναφέρθηκαν σε μια μελέτη που αφορούσε 445 περιπτώσεις ομφαλοκήλης που αντιμετωπίστηκαν στο Λονδίνο κατά το διάστημα 1991-2002. 29 Οι περισσότερες ανευπλοειδικές κυήσεις, 250 (56%), είτε τερματίστηκαν με διακοπή της κύησης ή τα έμβρυα πέθαναν πριν από τον τοκετό ή αμέσως μετά κατά την νεογνική περίοδο. Από τα 176 έμβρυα με φυσιολογικό ή άγνωστο καρυότυπο, 96 (55%) τερματίστηκαν με διακοπή της κύησης, 27 πέθαναν ενδομήτρια και 9 κατέληξαν ως νεογνά. Τα υπόλοιπα 44 παιδιά υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης της βλάβης, ποσοστό 10% της αρχικής ομάδας, και όλα τους επέζησαν. 31 Τα φτωχά αποτελέσματα της ομφαλοκήλης μάλλον σχετίζονται με την υψηλή συχνότητα εμφάνισης συγγενών ανωμαλιών, ειδικά στις περιπτώσεις εκείνες που η ομφαλοκήλη συσχετίζεται με ανευπλοειδία.
Η πρόγνωση στις περιπτώσεις μεμονωμένης ομφαλοκήλης είναι πολύ καλύτερη. Μετά τη γέννηση, τα βρέφη αυτά έχουν συχνά πιο εύκολη μετεγχειρητική πορεία σε σύγκριση με εκείνα λόγω γαστρόσχισης, προφανώς επειδή η ομφαλοκήλη προστατεύεται από την μεμβράνη η οποία περιβάλλει το έντερο που αναδύεται από την κοιλιά. Ωστόσο, τα έμβρυα με μεγάλη ομφαλοκήλη-συνήθως ο σάκος τους περιέχει ήπαρ-μπορεί να αντιμετωπίσουν επιπλέον επιπλοκές συμπεριλαμβανομένης της αναπνευστικής δυσχέρειας αλλά και σύνθετες ή και εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις για την αποκατάσταση της βλάβης. Ως μεγάλες ομφαλοκήλες καθορίζονται συχνά αυτές στις οποίες το 75% και πλέον του ήπατος βρίσκεται εξωτερικά του κύτους της κοιλιάς. Όπως είναι αναμενόμενο η πρόγνωση σε αυτά τα έμβρυα είναι πολύ χειρότερη από ότι σε εκείνα με μικρότερες και μεμονωμένες ομφαλοκήλες. Σε μια αναδρομική μελέτη που συμπεριελάμβανε 17 κυήσεις με μεγάλη ομφαλοκήλη: 8 έμβρυα γεννήθηκαν ζωντανά, 4 τερματίστηκαν μετά από επιθυμία των γονέων, σημειώθηκαν 2 ενδομήτριοι θάνατοι, ενώ 3 χάθηκαν από την παρακολούθηση. Επέζησαν συνολικά 6 έμβρυα (2 βρεφικοί θάνατοι), από τα οποία 4 εμφάνισαν αναπνευστική δυσχέρεια, 2 καθυστέρηση ανάπτυξης ενώ όλα χρειάστηκαν διασωλήνωση. 32
Η διάγνωση της εκστροφής της ουροδόχου κύστης είναι πολύ σημαντική για τη προγεννητική συμβουλευτική καθώς και για τον προγραμματισμό της χειρουργικής αποκατάστασης. Σε ιδανικές συνθήκες η σύγκλειση της ουροδόχου κύστης στην κοιλιακή κοιλότητο πραγματοποιείται εντός 48 ωρών από τη γέννηση. Επιπλέον, οι γονείς θα πρέπει να είναι προετοιμασμένοι για πιθανές μακροχρόνιες επιπτώσεις του τύπου της ακράτειας των ούρων, της υπογονιμότητας και των επαναλαμβανόμενων ουρογεννητικών χειρουργείων.
Περιγραφή και συχνότητα εμφάνισης
Η δισχιδής ράχη είναι το αποτέλεσμα ανώμαλου σχηματισμού του νευρικού σωλήνα, λόγω αποτυχίας στην σύγκλιση των οπίσθιων τόξων των σπονδύλων ώστε να σχηματισθεί ο οστέινος νωτιαίος σωλήνας που περιβάλλει το νωτιαίο μυελό, με αποτέλεσμα να προβάλλουν ιστοί μέσα από το οστέινο έλλειμμα-προς τα έξω-της σπονδυλικής στήλης. Η δισχιδής ράχη εμφανίζεται με συχνότητα 1 έως 4 περιπτώσεις ανά 1000 γεννήσεις και εμφανίζει γεωγραφικές και φυλετικές διαφοροποιήσεις.
Ταξινόμηση και εντόπιση
Εάν μέσα από το έλλειμμα που προκύπτει από τη δισχιδή ράχη, προβάλλουν μήνιγγες, νωτιαίος μυελός, νευρικές ρίζες, τότε η ανωμαλία ονομάζεται μηνιγγομυελοκήλη, εάν πρόκειται μόνο για το οστέινο έλλειμμα ή και τα υπερκείμενα μαλακά μόρια, λέγεται μηνιγγοκήλη. Το οστικό έλλειμμα της δισχιδούς ράχης μπορεί να προκύψει σε οποιοδήποτε επίπεδο της σπονδυλικής στήλης, συχνότερα όμως εντοπίζεται στο κατώτερο οσφυϊκό και ιερό τμήμα της.
Καταστάσεις που σχετίζονται με ελλείμματα νευρικού σωλήνα
Η ακριβής αιτιολογία της δισχιδούς ράχης παραμένει άγνωστη στο σύνολό της, ωστόσο η έλλειψη φυλλικού οξέως στα αρχικά στάδια της κύησης αποτελεί παράγοντα κινδύνου. Αν και οι περισσότερες μηνιγγομυελοκήλες είναι μεμονωμένες ανωμαλίες, περισσότερα από 25 γενετικά, σποραδικά και χρωμοσωμικά σύνδρομα της δυσμορφίας έχουν περιγραφεί, συμπεριλαμβανομένης και της τρισωμίας 18 η οποία συνυπάρχει σε ποσοστό 10-15% των εμβρύων με δισχιδή ράχη.
Κληρονομικότητα
Η κληρονομικότητα των ελλειμμάτων του νωτιαίου σωλήνα θεωρείται πολυπαραγοντική στην αιτιολογία της, ωστόσο το ποσοστό επανεμφάνισης για γονείς με ένα παιδί που πάσχει είναι 2% και 10%, για περισσότερα. Μελέτες των τελευταίων ετών έχουν δείξει ότι η λήψη φυλλικού οξέως, 3 μήνες πριν από την σύλληψη ή και στην διάρκεια του 1ου τριμήνου της κύησης, μπορεί να ελαττώσει κατά 70 % την συχνότητα της βλάβης σε γυναίκες με βεβαρημένο ιστορικό.
Υπερηχογραφική διάγνωση
Τα μικρά ελλείμματα της σπονδυλικής στήλης είναι δυσδιάκριτα στο υπερηχογράφημα και μπορεί να μην απεικονίζονται έως την 16η με 18η εβδομάδα της κύησης. Στις περιπτώσεις που πιθανολογείται δισχιδής ράχη θα πρέπει να αξιολογείται ο οπίσθιος εγκεφαλικός βόθρος, αφού αυτή η ανωμαλία σχετίζεται με διάταση των πλαγίων κοιλιών του εγκεφάλου καθώς και με ποικίλου βαθμού υποπλασία των οργάνων αυτής της περιοχής. Τις δυσμορφίες αυτής της περιοχής αυτής περιέγραψαν οι Arnold-Chiari και είναι γνωστές ως δυσμορφίες Arnold-Chiari ΙΙ. Η εμβρυική κεφαλή παρουσιάζει ανωμαλίες στα περισσότερα έμβρυα με μηνιγγομυελοκήλη. Ο οπίσθιος βόθρος είναι μικρότερος και η παρεγκεφαλίδα προβάλλει προς το ινιακό οστό, ελαχιστοποιώντας έτσι το μέγεθος της παρεγκεφαλιδονωτιαίας δεξαμενής. Στο 2ο τρίμηνο της κύησης, η μικρότερη του φυσιολογικού υποηχογενής παρεγκεφαλίδα εμφανίζεται κυρτή γύρω από το μίσχο της έτσι ώστε να μοιάζει με μπανάνα. Με την πρόοδο της εγκυμοσύνης η παρεγκεφαλίδα αυξάνει το μέγεθός της και γίνεται περισσότερο ηχογενής, ενώ προβάλλει ακόμα προς τα πίσω, εξαλείφοντας την περιοχή της παρεγκεφαλιδονωτιαίας δεξαμενής. Επίσης η μορφολογία του κρανίου των εμβρύων με μηνιγγομυελοκήλη εμφανίζει ανώμαλο περίγραμμα, χαρακτηρίζεται από παραμόρφωση των βρεγματικών οστών, έτσι ώστε το σχήμα της κεφαλής να μοιάζει σαν "λεμόνι". Στο 3ο τρίμηνο της κύησης το κρανίο εμφανίζει αύξηση της οστικής πυκνότητας και έχει συνήθως φυσιολογικό περίγραμμα και σχήμα. Σε μεγάλο ποσοστό συνυπάρχει υδροκεφαλία ή μικροκεφαλία. Η ύπαρξη του σημείου λεμονιού παρατηρείται στο 45% των περιπτώσεων πριν τις 20 εβδομάδες, στο 50% μεταξύ 24-35 εβδομάδες, ενώ μετά την 35η εβδομάδα δεν παρατηρείται πλέον. Το σημείο μπανάνας παρατηρείται στο 99% των περιπτώσεων πριν τις 24 εβδομάδες, ενώ αργότερα είτε απουσία της παρεγκεφαλίδας ή σμίκρυνση του μεγέθους της σε ποσοστό μεγαλύτερο από 80%.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Η έκβαση και η πρόγνωση των βρεφών με ελλείμματα του νωτιαίου σωλήνα εξαρτάται κυρίως από το επίπεδο του ελλείμματος της σπονδυλικής στήλης αλλά και από την βαρύτητα της ανωμαλίας. Όσο ψηλότερο είναι το σημείο της βλάβης τόσο βαρύτερα είναι τα νευρολογικά ελλείμματα, ενώ στα περισσότερα από αυτά υπάρχει και νοητική υστέρηση. Σε μία μελέτη που συμπεριελάμβανε 30 περιπτώσεις με ελλείμματα νωτιαίου σωλήνα, καλύτερη πρόγνωση (κινητικότητα) είχαν τα νεογνά στα οποία η ατέλεια βρισκόταν χαμηλότερα στην σπονδυλική στήλη, σε σχέση με άλλα στα οποία η βλάβη βρισκόταν ψηλά προς τον θώρακα και αυτά με τις μικρότερες διατάσεις στις κοιλίες του εγκεφάλου (Benacerraf, 2007, 440).
Χειρουργική αποκατάσταση
Η ενδομήτρια χειρουργική διόρθωση της μηνιγγομυελοκήλης παραμένει αμφισβητούμενη. Ο σκοπός της εμβρυϊκής επέμβασης να αποτραπούν ή να μειωθούν οι σημαντικές ισόβιες ανικανότητες που συνδέονται με την μηνιγγομυελοκήλη, οι οποίες περιλαμβάνουν διάφορους βαθμούς μαθησιακής δυσκολίας, παραπληγία, υδροκεφαλία, και ακράτεια ούρων και κοπράνων. Δυστυχώς μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν δεδομένα που να καταδεικνύουν βελτιωμένη νευρολογική λειτουργία στα νήπια που υποβλήθηκαν σε ενδομήτρια χειρουργική αποκατάσταση.
Η πρόωρη χειρουργική αποκατάσταση της μηνιγγομυελοκήλης στο νεογνό δεν συνδέεται με την βελτίωση της νευρολογικής λειτουργίας, αλλά με χαμηλότερο ποσοστό μόλυνσης της βλάβης, όπως υποστηρίζουν οι περισσότεροι ερευνητές. Η μηνιγγομυελοκήλη πρέπει να κλείσει τις πρώτες 24 ώρες, ανεξάρτητα αν η μεμβράνη είναι ή όχι ανοιχτή. Όταν παρέλθουν πάνω από 36 ώρες από την γέννηση το τραύμα στη ράχη αποικίζεται από μικρόβια και υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μετεγχειρητικής μόλυνσης. Τα ποσοστά θνησιμότητας μετά από την χειρουργική επέμβαση της μηνιγγομυελοκήλης κυμαίνονται από 2%-19% αλλά οι διεγχειρητικοί θάνατοι είναι πολύ σπάνιοι. Οι πρόωροι μετεγχειρητικοί θάνατοι είναι επίσης πολύ σπάνιοι (περίπου 2%) και συνδέονται με την αναπνευστική δυσχέρεια ή μια ιδιαίτερα βαριάς μορφής μηνιγγίτιδα.
Περιγραφή και ορισμός
Το ιερο-κοκκυγγικό τεράτωμα είναι όγκος που προέρχεται από τα αρχέγονα κύτταρα του βλαστικού δέρματος (ενδόδερμα, μεσόδερμα, εξώδερμα), εντοπίζεται στην προϊερή περιοχή της σπονδυλικής στήλης και αποτελείται από νευρικό ιστό, χόνδρο, λίπος, οστό, τρίχες, μαλλιά). Η σύσταση του όγκου μπορεί να είναι κυστική, συμπαγής ή να είναι μικτή στην οποία να υπερτερούν άλλοτε τα κυστικά και άλλοτε τα συμπαγή στοιχεία.
Κληρονομικότητα
Το ιερο-κοκκυγγικό τεράτωμα έχει σποραδική εμφάνιση και δεν συσχετίζεται με την κληρονομικότητα.
Υπερηχογραφική διάγνωση και παρακολούθηση
Η υπερηχογραφική διάγνωση ενός ιερο-κοκκυγικού τερατώματος συνήθως πραγματοποιείται στο τέλος του 2ου ή στις αρχές του 3ου τριμήνου επειδή όσο προχωρά η εγκυμοσύνη ό όγκος αυξάνει το μέγεθος του και είναι ευκολότερα διακριτός. Από την στιγμή που θα διαγνωσθεί το πρόβλημα επιβεβλημένα θεωρούνται τα επαναληπτικά υπερηχογραφήματα για να καθοριστεί ο ρυθμός ανάπτυξης της βλάβης, αλλά να καταγραφούν επίσης και οι συνοδές επιπλοκές όπως: υδράμνιο, υδρονέφρωση, ύδρωπας, κ.λ.π.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Το τεράτωμα της προϊερής περιοχής μπορεί να αναπτυχθεί είτε ενδοκοιλιακά προς την πύελο, είτε εξωτερικά με επέκταση προς του γλουτούς και όταν λάβει μεγάλες διαστάσεις να διαταράξει την ανατομία των οστών της πυέλου ή του ιερού οστού και να προκαλέσει υδρονέφρωση, νευρογενή ουροδόχο κύστη ή και παράλυση των κάτω άκρων. Το Ιερο-κοκκυγγικό τεράτωμα μπορεί να αναπτυχθεί ταχύτατα επειδή φέρει μεγάλη αγγείωση. Εξαιτίας αυτού του γεγονότος το έμβρυο κινδυνεύει να αναπτύξει αρχικά μεγαλοκαρδία και ύδρωπα, ενώ στην συνέχεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια με κακή πρόγνωση.
Περιγραφή
Ο υδροκέφαλος αποτελεί βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος η οποία προκαλείται εκεί όπου παρατηρείται παρεμπόδιση της κυκλοφορίας του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, λόγω απόφραξη στον "υδραγωγό του Sylvius", με αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, την διάταση ορισμένων ή όλων των κοιλιών και περισσότερο συχνά των πλάγιων κοιλιών του εγκεφάλου.
Συχνότητα και αίτια εμφάνισης
Ο συγγενής υδροκέφαλος εμφανίζεται με συχνότητα 2 έως 8 νεογνά σε κάθε 1.000 γεννήσεις και σαν αιτιοπαθολογικός παράγοντας έχει αναφερθεί η κληρονομικότητα αλλά και ποικίλες διαταραχές όπως, εγκεφαλικές αιμορραγίες, συγγενείς λοιμώξεις, γενετικά σύνδρομα, χρωμοσωμικές ανωμαλίες, ενώ σε ένα μεγάλο ποσοστό θεωρείται ιδιοπαθής επειδή δεν μπορεί να προσδιοριστεί η ακριβής αιτιολογία.
Σχέση με άλλες ανωμαλίες
Το υδροκέφαλο έμβρυο σε ποσοστό 70-84% των περιπτώσεων συνοδεύεται και από άλλες (υπερηχογραφικά) ενδοκρανιακές και εξωκρανιακές ανωμαλίες στις οποίες κατατάσσονται βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος (ολοπροσεγκεφαλία, ενδοκρανιακό τεράτωμα, μηνιγγομυελοκήλη, ανωμαλίες του οπίσθιου βόθρου), βλάβες του καρδιακού συστήματος (μεσοκοιλιακό και μεσοκολπικό έλλειμμα, μετάθεση μεγάλων αγγείων), βλάβες του γαστρεντερικού συστήματος (λυκόστομα, τραχειο-οισοφαγικό συρίγγιο), υποπλασία πνευμόνων, ανωμαλίες νεφρών (υδρονέφρωση, νεφρική υποπλασία).
Κληρονομικότητα
Πρόκειται για την Χ φυλοσύνδετη υδροκεφαλία στην οποία η στένωση στον "υδραγωγό του Sylvius" μεταφέρεται με υπολειπόμενο πρότυπο κληρονομικότητας. Ένα ποσοστό 25% άρρενα έμβρυα με στένωση στον "υδραγωγό του Sylvius", θεωρείται ότι παρουσιάζουν Χ φυλοσύνδετο τρόπο κληρονομικότητας.
Υπερηχογραφική διάγνωση
Φυσιολογικά τα χοριοειδή πλέγματα "γεμίζουν" και βρίσκονται σε στενή σχέση με τις πλάγιες κοιλίες του εγκεφάλου σε όλη τη διάρκεια της κύησης. Όταν υπάρχει υδροκεφαλία ακόμα και σε ελαφριές μορφές, τα χοριοειδή πλέγματα παρεκτοπίζονται προς τα πλάγια, σαν να "κρέμονται" επειδή βρίσκονται μακριά από τα έσω τοιχώματα των πλάγιων κοιλιών. Η διάγνωση γίνεται όταν το πηλίκο των πρόσθιων ή και των οπίσθιων κεράτων των πλάγιων κοιλιών προς το ημισφαίριο του εγκεφάλου είναι μεγαλύτερο από την 95η εκατοστιαία θέση, των φυσιολογικών τιμών για την ηλικία της κύησης. Έτσι πριν ακόμα αρχίσουν οι μεταβολές στην περίμετρο του κρανίου, διατείνονται ανώμαλα οι πλάγιες κοιλίες του εγκεφάλου και κάποτε μπορεί να ανευρεθεί διατεταμένη η 3η καθώς και η 4η κοιλία.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Σε ελαφριές μορφές έχει περιγραφεί ενδομήτρια ύφεση της νόσου με αποτέλεσμα την γέννηση φυσιολογικών νεογνών. Η πρόγνωση πάντως εξαρτάται από την βαρύτητα της υδροκεφαλίας και από την ύπαρξη επιπλέον ανατομικών ή χρωμοσωμικών ανωμαλιών. Συνύπαρξη μηνιγγομυελοκήλης έχει περιγραφή στο 50% των περιπτώσεων υδροκεφαλίας, ενώ πολλές φορές ανευρίσκεται μαζί με ανωμαλίες του οπισθίου εγκεφαλικού βόθρου ή η εγκεφαλική ατροφία.
Στρατηγική διαχείρισης
Η ύπαρξη υδροκεφαλίας επιβάλλει λεπτομερή υπερηχογραφικό έλεγχο για ανεύρεση επιπλέον ανατομικών ανωμαλιών στο έμβρυο ή δεικτών τρισωμίας. Αν ωστόσο αποτελεί μεμονωμένο εύρημα, θεωρείται μονόδρομος η παρακολούθηση του εμβρυϊκού εγκεφάλου με διαδοχικά υπερηχογραφήματα προκειμένου να εξακριβωθεί η επιδείνωση ή η στασιμότητα αυτής της κατάστασης. Σε περίπτωση επιδείνωσης, ζητείται η συνεπικουρία της μαγνητικής τομογραφίας του εμβρυϊκού εγκεφάλου, μαζί με νευρολογική εκτίμηση που θα μας καθορίσει την έκταση της νευρολογικής βλάβης και "κατ΄επέκταση" την συνέχιση ή τον τερματισμό της εγκυμοσύνης. Η αμνιοπαρακέντηση θεωρείται σκόπιμος, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις ήπιας υδροκεφαλίας που ο συσχετισμός με τρισωμία 21 είναι αυξημένος, ενώ είναι επιβεβλημένη εάν συνυπάρχει και άλλος δείκτης τρισωμίας.
Ενδομήτρια θεραπεία
Η πιο συχνά εφαρμοζόμενη ενδομήτρια μέθοδος θεραπείας είναι η τοποθέτηση κοιλιο-αμνιακού καθετήρα, με σκοπό την συνεχή παροχέτευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού στην αμνιακή κοιλότητα, την μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης και την αύξηση της πύκνωσης του εγκεφαλικού φλοιού. Τα ποσοστά θνησιμότητας από την επέμβαση είναι υψηλά, ανέρχονται σε ποσοστό 17%, ενώ η νοσηρότητα σε αυτά που τελικά επιζούν είναι επίσης υψηλή. Ποσοστό 65% από τα έμβρυα που χειρουργούνται ενδομητρίως παρουσιάζουν διαφόρου βαθμού νευρολογικά προβλήματα όπως βαριά νοητική υστέρηση. Από αυτά τα έμβρυα, ποσοστό 78% θα αποβιώσει διεπεμβατικά, ενώ στο υπόλοιπο 22% από αυτό τελικά που θα επιβιώσει συνυπάρχουν και άλλες ανωμαλίες που δεν έχουν διαγνωστεί. Τα μέχρι στιγμής στατιστικά στοιχεία των ενδομήτριων παρεμβάσεων από την προσπάθεια διόρθωσης της υδροκεφαλίας ήταν απογοητευτικά. Πάνω από ένα στα δύο έμβρυα παρουσίαζε βαριά εγκεφαλική βλάβη, οπότε και περιορίστηκε η αξία αυτών των επεμβάσεων οι οποίες μάλλον θα πρέπει να αποφεύγονται.
Περιγραφή και ορισμός
Η ολοπροσεγκεφαλία (HPE) αποτελεί βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος και ειδικότερα του πρόσθιου εγκεφάλου. Είναι το αποτέλεσμα είτε αποτυχίας, είτε ατελούς διαίρεσης του πρόσθιου εγκεφαλικού κυστιδίου για τον σχηματισμό των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και των πλάγιων κοιλιών του εγκεφάλου, με αποτέλεσμα μονήρη κοιλία, συνένωση παρεγκεφαλιδικών ημισφαιρίων, θαλάμων και ανωμαλίες οφθαλμικού και οσφρητικού λοβού.
Η ολοπροσεγκεφαλία προκύπτει από τη διάσπαση της φυσιολογικής επαγωγής και διαμόρφωσης του ραμφικού νευρικού σωλήνα κατά τη διάρκεια της πρώιμης εμβρυογένεσης. Τα αρχέγονα κυστίδια του εγκεφάλου ο προσεγκέφαλος, ο μεσεγκέφαλος και ο ρομβοεγκέφαλος, είναι ευδιάκριτα μέχρι την 3η εμβρυϊκή εβδομάδα. Χωριστές πλευρικές τελεγκεφαλικές και διεγκεφαλικές 1 δομές αναπτύσσονται από ένα ενιαίο προσεγκεφαλικό κυστίδιο αρχίζοντας κανονικά μέχρι την 5η εμβρυϊκή εβδομάδα της κύησης, επομένως, η ολοπροσεγκεφαλία χαρακτηρίζεται από ατελή διαχωρισμό του πρόσθιου εγκεφάλου σε δεξιό και αριστερό ημισφαίριο, σε διεγκέφαλο και τελεγκέφαλο, και σε οσφρητικούς και οπτικούς βολβούς.
Συχνότητα εμφάνισης
Η ολοπροσεγκεφαλία (HPE) έχει επιπολασμό 1 στις 250 κατά την εμβρυογένεση, όμως, λόγω υψηλών ποσοστών αυτόματης έκτρωσης, 40/10.000, εμφανίζεται με συχνότητα 1/10.000-1/16.000 μεταξύ των ζώντων νεογνών. 2 - 4 Στην Χιλή ο επιπολασμός της ολοπροσεγκεφαλίας (HPE) ήταν 0,69/10.000 γεννήσεις ζώντων νεογνών. 24
Αιτιοπαθογένεια
Η ολοπροσεγκεφαλία (HPE) αντιπροσωπεύει μια ετερογενή οντότητα με διαφορετική αιτιολογία και φαινοτυπική έκφραση. Ενοχοποιήθηκαν αρκετές χρωμοσωμικές ανωμαλίες, με πιο κοινή την τρισωμία 13 (ή del.13q), στο 70% των περιπτώσεων ανευπλοειδίας και στο 40% όλων των περιπτώσεων. Αναφέρθηκαν επίσης δομικές ανωμαλίες του χρωμοσώματος 18, 23 , 25 η τρισωμία 21 και η τριπλοειδία (69ΧΧΧ, 69ΧΧΥ). Η ολοπροσεγκεφαλία (HPE) μπορεί να προκληθεί από ένα αυτοσωματικό υπολειπόμενο γονίδιο ή από μία επικρατούσα μετάλλαξη στις περισσότερες περιπτώσεις. Τουλάχιστον 9 γονιδιακές μεταλλάξεις έχουν αναφερθεί: 5 - 11 , 28 sonic hedgehog (SHH), patched homolog 1 (PTCH1), glioma-associated oncogene family zinc finger 2 (GLI2), teratocarcinoma-derived growth factor 1 (TDGF1, επίσης γνωστό ως CRIPTO), TGF-β–induced factor homeobox (TGIF), forkhead box H1 (FOXH1), zinc finger protein of the cerebellum 2 (ZIC2), SIX homeobox 3 (SIX3) και dispatched homolog 1 (DISP1).
Στους αιτιοπαθογενετικούς παράγοντες κινδύνου συγκαταλέγονται περιβαλλοντικά αίτια ή μεταβολικές διαταραχές. 12 , 22 Στους επίσημα αναγνωρισμένους περιβαλλοντικούς παράγοντες συγκαταλέγονται ο μητρικός διαβήτης 12 , 13 και η αιθυλική αλκοόλη. 14 Η ολοπροσεγκεφαλία (HPE) έχει επίσης σημειωθεί σε συνδυασμό με προγεννητική έκθεση σε φάρμακα: ρετινοϊκό οξύ και σε αναστολείς της βιοσύνθεσης της χοληστερόλης σε αρουραίους ή σε λοίμωξη απο κυτταρομεγαλοϊό, μεμονωμένη περίπτωση. 15 ,16
Ταξινόμηση
Η πιο αποδεκτή ταξινόμηση των διαταραχών του πρόσθιου εγκέφαλου αναγνωρίζει τέσσερις κύριες μορφές: την αλοβιακή (alobar), την ημιλοβιακή (semilobar), τους λοβιακούς τύπους (lobar) και την πιο πρόσφατα περιγραφείσα μέση διαημισφαιρική παραλλαγή (middle interhemispheric variant). 30 Στην αλοβιακή μορφή, την πιο σοβαρή, απουσιάζει κάθε διαχωρισμός των εγκεφαλικών ημισφαιρίων καθώς και το μεσολόβιο. Υπάρχει μία μόνο πρωτόγονη κοιλία, με ή χωρίς ένα μανδύα φλοιού που περιβάλλει τους κεντρικά διασπασμένους θαλάμους. Η τρίτη κοιλία απουσιάζει, όπως και η νευροϋπόφυση και οι οσφρητικοί βολβοί. Στην ημιλοβιακή μορφή τα δύο εγκεφαλικά ημισφαίρια διαχωρίζονται μερικώς, αλλά εξακολουθεί να υπάρχει μια ενιαία κοιλία Οι δύο πρώτες αυτές μορφές συνδέονται συχνά με μικροκεφαλία, λιγότερο συχνά με μακροκεφαλία, η οποία πάντοτε οφείλεται σε ραχιαία κύστη ή αποφρακτική υδροκεφαλία.
Στους λοβιακούς τύπους ο διαχωρισμός των ημισφαιρίων είναι καλά ανεπτυγμένος, αλλά εξακολουθεί να απουσιάζει το διαφανές διάφραγμα. Στη μέση διαημισφαιρική παραλλαγή της ολοπροσεγκεφαλίας η διάσπαση των δομών λαμβάνει χώρα κυρίως στο επίπεδο των πλαγίων κοιλιών, ενώ τα πρόσθια και οπίσθια κέρατα είναι σχετικά καλά ανεπτυγμένα. 17 , 18 Η ολοπροσεγκεφαλία είναι η μόνη ανωμαλία του εγκεφάλου στην οποία σχηματίζεται το οπίσθιο μεσολόβιο εν τη απουσία πρόσθιου μεσολοβίου. 19 Η διαφοροποίηση σε δύο εγκεφαλικά ημισφαίρια απορρέει από τον ίδιο μεσεγχυματικό ιστό που είναι επίσης υπεύθυνος για τη διαφοροποίηση της μέσης γραμμής του προσώπου. Η αλοβιακή και ημιλοβιακή ολοπροσεγκεφαλία τυπικά και σχεδόν πάντα συνδέονται με ανωμαλίες προσώπου, 20 η σοβαρότητα των οποίων αντικατοπτρίζει την βαρύτητα των εγκεφαλικών ανωμαλιών σε ποσοστό περίπου 80%, 21 , 29 και μπορεί να κυμαίνεται από την σοβαρή κυκλοοπία έως την ήπια μικροκεφαλία. 29 Οι πιο συχνές ανωμαλίες προσώπου περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα, όπως: κυκλωπία ή ανοφθαλμία και αρρινία, με ή χωρίς προβοσκίδα (σωληνοειδές εξάρτημα πάνω από το μάτι), ηθμοκεφαλία, με προφανή υποτελορισμό (ανώμαλη μείωση της απόστασης μεταξύ των ματιών) και μια προβοσκίδα ανάμεσα στα μάτια, κυβοκεφαλία, με λιγότερο έντονο υποτελορισμό και μύτη με ένα ρουθούνι, διάμεσες σχιστίες με προγναθική αγενεσία.
Κληρονομικότητα
Στην ολοπροσεγκεφαλία υπάρχει μεγάλος βαθμός φαινοτυπικής διαφοροποίησης ανάλογα με τα αλλογονίδια (othergenes) που έχουν ενοχοποιηθεί και μεταφέρονται με αυτοσωματικό επικρατούντα πρότυπο κληρονομικότητας. Το γονίδιο που ευθύνεται γι αυτόν τον τρόπο μετάδοσης είναι το HPE3 που βρίσκεται στην θέση 7q36. Τελευταία έχουν ταυτοποιηθεί και άλλα γονίδια οι μεταλλαγές των οποίων σχετίζονται με την ολοπροσεγκεφαλία (HPE), το HPE1 που εδράζεται στο χρωμόσωμα 21q22.3, το HPE2 στο χρωμόσωμα 2q21, και το γονίδιο HPE4 στο χρωμόσωμα 18p13. 23
Σε γονείς με οικογενειακό ιστορικό παιδιού ολοπροσεγκεφαλίας (HPE) και φυσιολογικό καρυότυπο για μονογονιδιακές ανωμαλίες, ο κίνδυνος επανεμφάνισης εμπειρικά, είναι 6%. Εάν η ολοπροσεγκεφαλίας (HPE) εμφανίζεται στα πλαίσια κάποιου γενετικού συνδρόμου, ο κίνδυνος επανεμφάνισης είναι εκείνος του συνδρόμου.
Συσχέτιση με χρωμοσωμικές ανωμαλίες
Η ολοπροσεγκεφαλία (HPE) συσχετίζεται με αρκετές χρωμοσωμικές ανωμαλίες, κυρίως όμως με την τρισωμία 13 24 , 26 - 28 και την πολυπλοειδία. 26
Υπερηχογραφική διάγνωση
Η προγεννητική διάγνωση της αλοβιδιακής ολοπροσεγκεφαλίας τέθηκε με επιτυχία στις 9 με 10 εβδομάδες της κύησης, ενώ ήταν συχνότερη προς το τέλος του πρώτου τριμήνου όπου οι βαριές ενδοκρανιακές δυσμορφίες αλλά και οι ανωμαλίες προσώπου μπόρεσαν σχετικά εύκολα να αναγνωριστοούν. Σε μία μελέτη που συμπεριελάμβανε 51 έμβρυα απο δύο κέντρα αναφοράς της Γερμανίας τέθηκε η υπερηχογραφική διάγνωση της ολοπροσεγκεφαλίας (HPE). Στο 61% των περιπτώσεων παρατηρήθηκε μείωση της ενδομήτριας ανάπτυξης σε σύγκριση με υγιή έμβρυα αντίστοιχης ηλικίας. Εγκεφαλικές ανωμαλίες ανιχνεύτηκαν στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης, όταν έγιναν περισσότερο εμφανείς οι βλάβες, ενώ η διάμετρος της κεφαλής (BPD) ήταν κάτω από την 5η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης στο 71 % των εμβρύων στο β΄τρίμηνο και στο 92%, στο γ΄τρίμηνο. Στο 82% των περιπτώσεων διαγνώστηκαν επιπλέον ανωμαλίες προσώπου, ενώ στο 63% των εμβρύων που τέθηκε η διάγνωση της ολοπροσεγκεφαλίας (ΟΠΕ), οι γονείς επέλεξαν τον τερματισμό της κύησης. Το 10% των προσβεβλημένων εμβρύων γεννήθηκαν ζωντανά. Από αυτά, στο 81%, η διάγνωση επιβεβαιώθηκε μετά τον τοκετό. Το υπόλοιπο 19% εμφάνιζε σοβαρές εγκεφαλικές και προσωπικές ανωμαλίες. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες ανιχνεύτηκαν στο 79% των εμβρύων, και πιο συχνά τρισωμία 13 (59%). 27
Σε μιά άλλη μελέτη που διεξήχθη στο Maharaj Nakornl, στο Πανεπιστήμιο Chiang Mai, διαγνώστηκαν συνολικά 12 έμβρυα με ολοπροεγκεφαλία (HPE) τα οποία αξιολογήθηκαν υπερηχογραφικά και παρακολουθήθηκαν. Η μελέτη αποκάλυψε ότι όλα παρουσίαζαν ενιαία κοιλότητα, συνενωμένη με τους θαλάμους, χωρίς την παρουσία του δρέπανου του εγκεφάλου και του μεσολόβιου. Οκτώ από αυτά διαγνώστηκαν ορθώς υπερηχογραφικά τα δύο πρώτα τρίμηνα. Επιπλέον ανωμαλίες, εντοπίστηκαν στα μισά από τα έμβρυα, και όλα έφεραν ανωμαλίες του προσώπου. Είκοσι πέντε τοις εκατό (3 περιπτώσεις) είχαν πολυϋδράμνιο, ενώ εντοπίστηκε μία περίπτωση με ολιγοϋδράμνιο. Ο χρωμοσωμικός έλεγχος αποκάλυψε 70% φυσιολογικό καρυότυπο, 30% ανευπλοειδία, τρισωμία 13, 2 περιπτώσεις και τρισωμία 18, 1 περίπτωση. Συμπερασματικά, η μελέτη κατέληξε στην υψηλή προγνωστική αξία του υπέρηχου στη διάγνωση της ολοπροεγκεφαλίας. Η πιο πολύτιμη ένδειξη στη διάγνωση της ολοπροσεγκεφαλίας (HPE) ήταν η ανίχνευση ενιαίας κοιλίας. Επιπλέον, η ανίχνευση συνοδών δυσμορφιών προσώπου μπορεί να βελτιώση περαιτέρω το διαγνωστικό αποτέλεσμα. 31
Διαφορική διάγνωση
Η αλοβιακή μορφή της ολοπροεγκεφαλίας (AHPE) πρέπει να διακριθεί από υδρανεγκεφαλία με την αναζήτηση του ραχιαίου σάκου, την διάσπαση συγχώνευση των οπτικών θαλάμων και την ανάδειξη ενός λεπτού εγκεφαλικού φλοιού. Οι συνοδές ανωμαλίες προσώπου προσανατολίζουν τη διάγνωση προς την ολοπροεγκεφαλία (HPE). Είναι σημαντικό να διαφοροδιαγνωσθεί η ολοπροσεγκεφαλία από ορισμένες μορφές σοβαρής υδροκεφαλίας. Στην περίπτωση αυτή βέβαια λείπουν οι διαταραχές διάπλασης της μέσης γραμμής του προσώπου. Επίσης αναδεικνύονται φυσιολογικά οι διαχωρισμένοι θάλαμοι και ετερόπλευρα, τα χοριοειδή πλέγματα. Η πιο δύσκολη διαφοροδιάγνωση αφορά λοβιακή ολοπροσεγκεφαλία με αυτήν της διαφραγματοπτικής δυσπλασίας. Η διαφοροποίηση αυτή είναι δύσκολη, επειδή και οι δύο παθολογίες μοιράζονται δυσπλασίες, όπως η απουσία του διαφανούς διαφράγματος και ίδια εμφάνιση πρόσθιων κεράτων κοιλιών. Σε αυτήν την περίπτωση αξιολογείται η παρουσία του σημείου «φίδι κάτω από το κρανίο» και απαιτείται συχνά μαγνητικός συντονισμός.
Στρατηγική διαχείρισης
Επειδή υπάρχει άμεσος συσχετισμός ανάμεσα στην ανάπτυξη του πρόσθιου εγκεφάλου και στην διαμόρφωση του προσώπου 29, οι ανωμαλίες της μέσης γραμμής του προσώπου θα πρέπει να κινούν την υποψία του εξεταστή και να κατευθύνεται η διαγνωστική προσέγγιση προς την πλευρά της ολοπροσεγκεφαλίας και το αντίστροφο. Προγεννητικά, όταν τίθεται η διάγνωση της ολοπροσεγκεφαλίας (ΟΠΕ) παρά την πιθανή απόφαση των γονέων να επιλέξουν τερματισμό της εγκυμοσύνης, θα πρέπει να πραγματοποιούνται καρυοτυπικές ή/και γενετικές μελέτες για να προσδιοριστεί εαν η αιτία της συγκεκριμένης οντότητας είναι οικογενής, γενετική ή χρωμοσωμική ανωμαλία. Αυτές οι πληροφορίες μπορεί να είναι χρήσιμες στην πρόγνωση και την πρόβλεψη του κινδύνου υποτροπής. 28
Πρόγνωση
Η πρόγνωση στα βρέφη με αλοβιακό και ημιλοβιακό τύπο είναι κακή, όμως και οι λοβιακοί τύποι παρουσιάζουν εξαιρετικά φτωχή νευρολογική ανάπτυξη. Στις πιο σοβαρές μορφές (alobar και semilobar), το νευρολογικό έλλειμμα είναι εμφανές από τη νεογνική ήδη περίοδο που εκδηλώνεται με γενικευμένη υποτονία, σπασμούς, προβλημάτα σίτισης και νοητική υστέρηση. Στους λίγους επιζώντες, οι σοβαρές νευρολογικές ανωμαλίες είναι συχνά υπεύθυνες για το θάνατο κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους ζωής. Στο λοβιακό τύπο, η πρόγνωση είναι λιγότερο καλά καθορισμένη, αλλά νοητική υστέρηση, οσφρητικές και οπτικές ανωμαλίες είναι συχνά παρούσες.
Περιγραφή και ορισμός
Ο όρος εγκεφαλοκήλη χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια προεξοχή ενδοκρανιακού περιεχομένου πέρα από τα φυσιολογικά όρια του κρανίου μέσω ενός οστικού ελλείμματος. 1 Η συγγενής εγκεφαλοκήλη χαρακτηρίζεται από έλλειμμα στα οστά του κρανίου με συνοδό προβολή της εγκεφαλικής ουσίας ή της σκληράς μήνιγγας μέσα από το έλλειμμα. Ο σάκος της κήλης μπορεί να περιλαμβάνει δυστροφικό εγκεφαλικό ιστό ή μόνο τμήματα της σκληράς μήνιγγας και εγκεφαλονωτιαίο υγρό (CSF).
Επιδημιολογικά στοιχεία
Η εγκεφαλοκήλη αντιπροσωπεύει το 5% του συνόλου των ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα (NTDs) και απαντάται με συχνότητα 1-4/10.000 γεννήσεις. 2 Η μετωποηθμοειδική εγκεφαλοκήλη εμφανίζει σχετικά υψηλό επιπολασμό 1/5000 γεννήσεις ζώντων εμβρύων στη Νοτιοανατολική Ασία και είναι συχνή στη Μαλαισία, την Ταϊλάνδη και τη Βιρμανία. 3 Στην Ελλάδα η εγκεφαλοκήλη εμφανίζεται με συχνότητα 1/2000 γεννήσεις.
Αιτιοπαθογένεια
Η ακριβής αιτιολογία της εγκεφαλοκήλης παραμένει άγνωστη στο σύνολό της, ενώ η πολυπαραγοντική θεωρία κερδίζει συνεχώς έδαφος. 4 Σε σπάνιες περιπτώσεις ενοχοποιείται το σύνδρομο της αμνιακής ταινίας (ABS). 5 , 6 Όμως, εμπλέκονται και γενετικοί παράγοντες. Ενζυμικές διαταραχές του κύκλου της μεθειονίνης όπως αυτή της αναγωγάσης Ν5,Ν10 του μεθυλενοτετραϋδροφυλλικού (MTHF-R), αυξάνουν τον κίνδυνο NTDs. 7 Η πιο συχνή γενετική διαταραχή είναι η μετάλλαξη στο γονίδιο C677T που κωδικοποιεί την MTHFR, με αποτέλεσμα την αντικατάσταση του αμινοξέως αλανίνη στην θέση 677 της πολυπεπτιδικής αλυσίδας στο σχηματιζόμενο ένζυμο με βαλίνη. 8 Η απλή αυτή αντικατάσταση μπορεί να ανιχνευτεί λειτουργικά επειδή μειώνει την σταθερότητα του ενζύμου, κατά την in vitro επώαση των κυτταρικών εκχυλισμάτων π.χ, στα λεμφοκύτταρα επί 5' στους 46ᵒC. 9 Η κατάσταση αυτή αποτελεί μια αυτοσωματική υπολειπόμενη μετάλλαξη. Άτομα που είναι ομοζυγώτες (Τ/Τ) για αυτήν την μετάλλαξη του γονιδίου C677T, παρουσιάζουν χαμηλότερη ειδική δραστικότητα της MTHFR στα λεμφοκύτταρα, καθώς και μειωμένη ενζυμική σταθερότητα κατά την in vitro ανάλυση στους 46ᵒC, γι αυτό και το ένζυμο αποκαλείται θερμοευαίσθητη MTHFR και συνδυάζεται με αυξημένη ομοκυστεΐνη (Hcy).
Ο πολυμορφισμός του γονιδίου MTHFR (677ΤΤ) ποικίλει μεταξύ των φυλετικών και εθνοτικών ομάδων. Η ανάλυση στους Καυκάσιους, Αμερικανικούς, Βραζιλιάνους και Ασιατικούς πληθυσμούς, έδειξε τυπικά συχνότητα περίπου 12,3% για τους ομοζυγώτες (δυο μεταλλαγμένα γονίδια Τ/Τ) της Ευρώπης. Στην Αμερική, η συχνότητα στους ομοζυγώτες ήταν υψηλότερη στο Μεξικό 32%, ενδιάμεση στην Ατλάντα 11% (μεταξύ των λευκών) και χαμηλότερη στην Αλμπέρτα, 6%, στους Βραζιλιάνους 4% και στους Ιάπωνες 16,2%. Στους ετεροζυγώτες (ένα μεταλλαγμένο γονίδιο C/T) τα ποσοστά ήταν 34,3- 50%. 10 - 14
Εντόπιση
Η εγκεφαλοκήλη εντοπίζεται κατά μήκος της μέσης γραμμής ή στη βάση του κρανίου. Συχνότερα απαντάται στην ινιακή χώρα στο 75-85% των περιπτώσεων, ακολουθούμενη από την μετωποηθμοειδική και την βρεγματική χώρα στο 13-15% και στο 10-12% των περιπτώσεων, αντίστοιχα. 15 - 18
Σύνδρομα και καταστάσεις συνδεόμενα με εγκεφαλοκήλη
Η εγκεφαλοκήλη μπορεί να εμφανιστεί είτε ως μεμονωμένη δυσπλασία είτε μαζί με άλλες συγγενείς ανωμαλίες και να αποτελεί μέρος ενός συνδρόμου ή κάποιου συσχετισμού. Οι ανωμαλίες με τις οποίες μπορεί να συσχετίζεται περιλαμβάνουν: απουσία μεσολόβιου, στοματο-προσωπικές σχιστίες, κρανιοσυνοστέωση, ανωμαλία Dandy-Walker, ανωμαλία Arnold-Chiari, εκτροδακτυλία, πολυδακτυλία, κυστικούς δυσπλαστικούς νεφρούς, ημιπροσωπική μικροσωμία, υποθαλαμο-υποφυσιακή δυσλειτουργία, ανωμαλία Klippel-Feil, μυελομηνιγγοκήλη. Η εγκεφαλοκήλη συχνά προκαλεί διαταραχές στην κυκλοφορία του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και συνοδό υδροκέφαλο ενώ οι μεγάλες εγκεφαλοκήλες μπορεί να σχετίζονται με μικροκεφαλία.
Η σχέση με χρωμοσωμικές ανωμαλίες
Η ινιακή εγκεφαλοκήλη όταν συσχετίζεται με αυχενική/θωρακική μηνιγγομυελοκήλη και άλλες δομικές ανωμαλίες σε ποσοστό 8% μπορεί να συνδέεται με ανευπλοειδία, 5/63 περιπτώσεις είχαν χρωμοσωμικές ανωμαλίες συμπεριλαμβανομένης της τρισωμίας 18 (δύο περιπτώσεις), της τρισωμίας 13 (δύο περιπτώσεις μωσαϊκού), και μια μονοσωμία X (μία περίπτωση μωσαϊκού). 20 Υπάρχουν και άλλες αναφορές στην βιβλιογραφία που συνδέουν ινιακή εγκεφαλοκήλη με την τρισωμία 18. 21 , 22
Τερατογόνα
Η ανεπάρκεια φυλλικό οξέως (Β9), o σακχαρώδης διαβήτης (DM), η παχυσαρκία, η υπερθερμία, η λήψη ορισμένων φαρμάκων και η υπερβιταμίνωση Α εμπλέκονται στην δημιουργία NTDs. Στο πρώτο μισό του 20ού αιώνα, το φυλλικό οξύ (Β9) αναγνωρίστηκε ως μία από τις βιταμίνες που έπαιξαν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση ή την επανάληψη των NTDs. 23 Το 1964, ο Hibbard κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η ανεπάρκεια φυλλικού οξέος είχε ως αποτέλεσμα μεγαλοβλαστική αναιμία, αποκόλληση πλακούντα, συγγενείς ανωμαλίες εμβρύου και ότι η πραγματική πρόληψη απαιτούσε λήψη φυλλικού πριν από τη σύλληψη. 24 Το 1980, ο Smithells και οι συνεργάτες του ανέφεραν μια ομάδα 438 γυναικών οι οποίες είχαν στο ατομικό ιστορικό τους ένα ή περισσότερα βρέφη με NTDs, χορήγησαν σε 178 από αυτές τις γυναίκες συμπληρώματα πολυβιταμινών που περιείχαν 0,36mg φυλλικού οξέος καθημερινά. Οι υπόλοιπες 260 γυναίκες αντιμετωπίστηκαν ως μάρτυρες. Οι συγγραφείς βρήκαν μια σημαντική διαφορά στα ποσοστά υποτροπής των NTD‐των προσβεβλημένων εμβρύων/βρεφών μεταξύ των δύο ομάδων: 0,6% (1/178) στην ομάδα λήψης φυλλικού έναντι 5% (13/260) της ομάδα ελέγχου. 25 Το 1991, σε άλλη μελέτη το ποσοστό υποτροπής των NTDs ήταν 1,0% (5/514) στην ομάδα που ελάμβανε φυλλικό οξύ έναντι 3,5% (18/517) εκείνων που δεν έλαβαν φυλλικό οξύ. 26 Ο σακχαρώδης διαβήτης (DM) στις έγκυες μητέρες είναι παράγοντας κινδύνου για NTDs. O σχετικός κίνδυνος σημαντικών συγγενών ανωμαλιών του ΚΝΣ (δισχιδή ράχη, ανεγκεφαλία, εγκεφαλοκήλη, κ.λ.π.) είναι 15,5 φορές μεγαλύτερος σε μητέρες βρεφών με ινσουλίνο-εξαρτώμενο DM από εκείνες χωρίς DM. Ο αυστηρός μεταβολικός έλεγχος πολύ πριν από τη σύλληψη και η εκπαίδευση των γυναικών σχετικά με τον κίνδυνο DM μπορεί να μειώσει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης γενετικών ανωμαλιών σε βρέφη διαβητικών μητέρων. 27
Η παχυσαρκία της μητέρας είναι επίσης παράγοντας κινδύνου για NTDs. Ο σχετικός κίνδυνος για NTDs αυξήθηκε από 1,9 σε γυναίκες βάρους 80-89Kg σε 4,0 για γυναίκες βάρους ≥ 110Kg συγκριτικά με τις γυναίκες 50-59Kg. Η επίδραση της μεγάλης παχυσαρκίας αποτελεί έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου στις NTDs καθώς παραμένει ανεπηρέαστος από την πρόσληψη φυλλικού οξέος. 28 Η υπερθερμία ανήκει στους παράγοντες κινδύνου για το NTDs. Η αυξημένη θερμοκρασία του σώματος ήταν το πρώτο τερατογόνο που παρατηρήθηκε στα πειραματόζωα και στη συνέχεια η τερατογόνος δράση της αποδείχθηκε στον άνθρωπο. Η υπερθερμία στα ποντίκια προκαλεί NTDs, μόνο όταν η έκθεση συμβεί σε ορισμένο στάδιο της κύησης, το οποίο αντιστοιχεί στον άνθρωπο μεταξύ 4ης-6ης εβδομάδας της κύησης.29 Η υπερθερμία ≥ 38,9 ᵒC στο πρώτο τρίμηνο συσχετίστηκε σημαντικά με την εμφάνιση NTD. Οι πηγές υπερθερμίας που εξετάστηκαν ήταν η έκθεση σε συνθήκες υψηλής θερμοκρασίας, όπως εμπύρετη λοίμωξη, χρήση σάουνας, χρήση υδρομασάζ και έντονη σωματική άσκηση σε ζεστό και υγρό περιβάλλον. 30
Αρκετά φάρμακα εμπλέκονται στον μεταβολισμό του φυλλικού οξέος επηρεάζοντας την απορρόφησή του στον ανθρώπινο οργανισμό. Αυτά τα φάρμακα περιλαμβάνουν σιμετιδίνη, ρανιτιδίνη, αντιόξινα, σουλφαμεθοξαζόλη‐τριμεθοπρίμη (αντιμικροβιακά), μεθοτρεξάτη (αντινεοπλασματικός παράγοντας), ασπιρίνη, βαρφαρίνη (αντιπηκτικά), σουλφαδοξίνη‐πυριμεθαμίνη (ανθελονοσιακός παράγοντας), σουλφασαλαζίνη (επί-ελκωτικής κολίτιδας), αζαθειοπρίνη (ανοσοκατασταλτικό), ριφαμπικίνη (αντι-φυματικό), καρβαμαζεπίνη βαλπροϊκό οξύ (αντιεπιληπτικά), ιμιπραμίνη (τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό), φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη (αντισπασμωδικά-βαρβιτουρικά) και δεξτροαμφεταμίνη (αμφεταμίνη). Αυτοί οι παράγοντες πρέπει να αποφεύγονται ή να συνταγογραφούνται με προσοχή ιδίως σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. 31 - 36 Ημερήσιες δόσεις βιταμίνης Α > από 10.000IU, πριν από τις 7W της κύησης, είχαν ως αποτέλεσμα NTDs με επιπολασμό 1/57 νεογνά των οποίων οι μητέρες ελάμβαναν πολυβιταμινούχα σκευάσματα βιταμίνης Α. 37 , 38
Κληρονομικότητα
Στην ομάδα υψηλού κινδύνου για NTDs ανήκουν έγκυες ασθενείς με ιστορικό: ανεπάρκειας φυλλικού οξέως, o σακχαρώδη διαβήτη, η παχυσαρκίας, υπερθερμίας, λήψη τερατογόνων φαρμάκων και υπερβιταμίνωσης Α. Στο σύνδρομο Meckel-Gruber το πρότυπο κληρονομικότητας παρουσιάζει έναν αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα που καθορίζεται από την ομόζυγη έκφραση ενός μόνο γονιδίου.
Πρόληψη
Είναι γεγονός αναμφισβήτητο ότι τα συμπληρώματα φυλλικού οξέως, χορηγούμενα για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 60-90 ημερών, ένα μήνα πριν και δύο μετά την σύλληψη, οδηγούν σε σημαντική μείωση του επιπολασμού των NTDς. Ορισμένες χώρες καθιέρωσαν των εμπλουτισμό όλων των δημητριακών προϊόντων (ζυμαρικά, ψωμί, μπισκότα, ρύζι) με 140μg φυλλικού οξέως ανά 100gr τροφίμου. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση των NTDς κατά 19%, από 37,8%/100.000 γεννήσεις πριν τον εμπλουτισμό σε 30,5/100.000 γεννήσεις μετά τον εμπλουτισμό. 39 Άλλες χώρες υιοθέτησαν την σύσταση, όλες οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, οι οποίες μπορούν να κυοφορήσουν, πρέπει να λαμβάνουν καθημερινά 400mgr φυλλικού οξέως με την μορφή συμπληρώματος διατροφής με σκοπό να μειώσουν τον κίνδυνο για NTDς. 40 , 41 Δεδομένα από τα εθνικά μητρώα γεννήσεων παιδιών με ανωμαλίες νωτιαίου σωλήνα έδειξαν μείωση του επιπολασμού των NTDs από 13,2/10.000 το 1997 σε 8.3/10.000 γεννήσεις το 2005 και σταθεροποίηση μέχρι το 2009. 42
Υπερηχογραφική διάγνωση
Η διάγνωση της εγκεφαλοκήλης είναι εφικτή από το πρώτο τρίμηνο. 43 , 44 Αρχικά, εγκεφαλοκήλη μπορεί να υπονοηθεί όταν ανιχνευτεί παρακρανιακή μάζα. Η διάγνωση της εγκεφαλοκήλης τίθεται σχετικά εύκολα εξαιτίας ενός ελλείμματος στα οστά του κρανίου 45 ή βάσει της ανώμαλης θέσης του εμβρύου: υπερέκταση κοιλιάς και κεφαλής, το πρόσωπο κοιτάζει προς τα πάνω (αστεροσκοπική θέση) ώστε το δέρμα της γνάθου μοιάζει να βρίσκεται σε συνέχεια με τον θώρακα εξαιτίας της έλλειψης λαιμού, η σπονδυλική στήλη απεικονίζεται βραχεία λόγω έντονης λόρδωσης στην αυχενική μοίρα σε περίπτωση ινιακής εγκεφαλοκήλης με επέκταση στην αυχενική μοίρα της ΣΣ. 46 , 47 Το έλλειμμα απεικονίζεται ως διακοπή της συνέχειας των οστών του κρανίου το οποίο παρατηρείται στο 96% των περιπτώσεων κατά την λεπτομερή εξέταση του περιγράμματος του κρανίου σε αξονικό και οβελιαίο επίπεδο. 48 Γενικά, τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά της εγκεφαλοκήλης είναι πολύ μεταβλητά. Στον οπίσθιο εγκεφαλικό βόθρο παρατηρούνται ανωμαλίες τύπου Arnold-Chiari, δηλαδή ο οπίσθιος βόθρος είναι μικρός, η παρεγκεφαλίδα προβάλλει προς το ινιακό οστό, ελαχιστοποιείται το μέγεθος της παρεγκεφαλιδονωτιαίας δεξαμενής και η παρεγκεφαλίδα εμφανίζεται κυρτή γύρω από το μίσχο της ώστε να μοιάζει με μπανάνα. 49 , 50 Αργότερα, το περίγραμμα των οστών του κρανίου εμφανίζεται παραμορφωμένο επειδή τα βρεγματικά οστά στρεβλώνουν προς τα έσω με αποτέλεσμα το σχήμα της κεφαλής να μοιάζει σαν λεμόνι.51 , 52 Σε μεγάλο ποσοστό συνυπάρχει κοιλιομεγαλία και μικροκεφαλία. 53
Πρόγνωση
Η υπερηχογραφική διάγνωση της εγκεφαλοκήλης κατά το πρώτο τρίμηνο συσχετίστηκε με υψηλό ποσοστό τερματισμού της εγκυμοσύνης και ενδομήτριο θάνατο.54 Η πρόγνωση εξαρτάται από την θέση, την έκταση της βλάβης και από την παρουσία πρόσθετων ανωμαλιών ενδο και εξωκρανιακά. 55 Οι πρόσθιες εγκεφαλοκήλες φαίνεται να έχουν καλύτερη πρόγνωση από τις οπίσθιες (ινιακές), και σε μεγάλο βαθμό εξαρτάται από την παρουσία επιπρόσθετων συγγενών ανωμαλιών του εγκεφάλου. 56 Η συνολική επιβίωση νεογνών με πολλές ανωμαλίες ήταν σημαντικά χαμηλότερη από την επιβίωση των νεογνών με μεμονωμένη ανωμαλία, 41,2% έναντι 74,3%. 57 Η απουσία εγκεφαλικού ιστού εντός του κηλικού σάκου αποτελεί τον μοναδικό πιο ευνοϊκό προγνωστικό παράγοντα επιβίωσης. 58
Στρατηγική διαχείρισης
Επί ύποπτης εμβρυϊκής ανωμαλίας κατά το πρώτο ή δεύτερο τρίμηνο θα πρέπει να ακολουθεί διακολπικό ηχόγραμα το οποίο παρέχει υψηλότερη ανάλυση, μεγαλύτερη ευκρίνεια και πιο λεπτομερή παρατήρηση. 59 - 61 Σε περίπτωση ανεύρεσης εγκεφαλοκήλης θα πρέπει να διενεργείται εκτεταμένος έλεγχος όλων των εμβρυϊκών οργάνων για ανεύρεση και άλλων συνοδών ανωμαλιών. Ινιακή εγκεφαλοκήλη, πολυκυστικοί δυσπλαστικοί νεφροί ή/και πολυδακτυλία θέτουν την διάγνωση του συνδρόμου Meckel-Gruber από το πρώτο τρίμηνο, όταν ο όγκος του αμνιακού υγρού είναι ακόμη φυσιολογικός. 62- 64 Στην βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές αναφορές που περιγράφουν συνύπαρξη συνδρόμου Meckel-Gruber με ανωμαλίες Dandy-Walker. 65 - 67 Το σύνδρομο Meckel-Gruber είναι μια θανατηφόρος δυσπλασία καθώς τα προσβεβλημένα νεογνά πεθαίνουν εντός των πρώτων λίγων ημερών της ζωής. Η ακριβής διάγνωση είναι μείζονος σημασίας καθώς το σύνδρομο Meckel-Gruber παρουσιάζει ένα αυτοσωματικό υπολειπόμενο πρότυπο κληρονομικότητας που καθορίζεται από την ομόζυγη έκφραση των μεταλλάξεων (MKS1, TMEM67, TMEM216, CEP290, CC2D2A, RPGRIP1L B9D2 και TNXDC15) ενός μόνο γονιδίου και οι γονείς θα πρέπει να ενημερωθούν ότι υπάρχει πιθανότητα επανεμφάνισης σε μελλοντική εγκυμοσύνη. 68 - 71 Ενίοτε, η μέτρηση της α- φετοπρωτεΐνης (AFP) και συμβολή της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) είναι θεμελιώδεις στην οριστική διάγνωση καθώς ο συνδιασμός τους με το υπερηχογράφημα αυξάνει την διαγνωστική αξίο. 72 - 74
Φυσική ιστορία και έκβαση
Σε γενικές γραμμές, η έκβαση των εμβρύων με εγκεφαλοκήλη είναι μάλλον κακή καθώς στα 4/5 των περιπτώσεων οι γονείς επιλέγουν τερματισμό της κύησης. 75 , 76 Στα έμβρυα που θα επιβιώσουν η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI) και η τρισδιάστατη αξονική τομογραφία (CT) μπορούν να βοηθήσουν στην αξιολόγηση της παραμόρφωσης. Η μαγνητική τομογραφία επιτρέπει την καλύτερη απεικόνιση των μηνίγγων του εγκεφάλου, των κοιλιών και των σχετικών ανωμαλιών. Η 3D CT επιτρέπει την πιο ακριβή απεικόνιση του βασικού οστικού ελλείμματος. 77 Η χειρουργική επέμβαση πρέπει να πραγματοποιείται μόνο μετά από προσεκτικό προεγχειρητικό σχεδιασμό ειδικά στις πρόσθιες εγκεφαλοκήλες σε ηλικία 5-10 μηνών για την αποφυγή περαιτέρω νευρολογικού ελλείμματος και παραμόρφωσης του προσώπου. Στην μελέτη των Velho και συνεργάτες, το 80% των χειρουργημένων εμβρύων δεν είχε μετεγχειρητική επιπλοκή και πήρε εξιτήριο σε 7-10 ημέρες μετά την επέμβαση. Διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού (CSF) παρατηρήθηκε σε μικρό αριθμό ασθενών η οποία υποχώρησε εντός 5-7 ημερών έπειτα από οσφυϊκή παροχέτευση. Το αισθητικό αποτέλεσμα ήταν άριστο έως καλό στο 70% των περιπτώσεων. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν αισθητική χειρουργική αποκατάσταση, συμπεριλαμβανομένης της ρινοπλαστικής ή της βλεφαροπλαστικής σε μεταγενέστερο στάδιο, ανάλογα με τις βλάβες των μαλακών μορίων. 78 Ο στόχος της χειρουργικής παρέμβασης είναι η στεγανότητα του εσωτερικού ελλείμματος, το κλείσιμο του ελλείμματος του κρανίου, η εκτομή του σάκου και η ανακατασκευή της εξωτερικής οστικής παραμόρφωσης. 79
Περιγραφή και ορισμός
Ο όρος ακρανία, περιγράφει την απουσία μέρους ή όλου-του θόλου του κρανίου-και σχεδόν πάντα συσχετίζεται με την εξεγκεφαλία και την ανεγκεφαλία. Αν κατά την εμβρυογένεση ο πρόσθιος νευροπόρος δεν κλείσει δημιουργούνται αυτές οι πολύ σοβαρές και θανατηφόρες ανωμαλίες, γνωστές και ως ακολουθία ακρανίας-εξεγκεφαλίας-ανεγκεφαλίας (AEAS), επειδή σχεδόν πάντα ακολουθείται το ίδιο μοτίβο εμφάνισης. Στις περιπτώσεις ακρανίας ο απροστάτευτος εγκέφαλος μπορεί να αναπτύσσεται ανώμαλα ή και καθόλου με το ταυτόχρονο έλλειμμα ή την απουσία των οστών του θόλου του κρανίου. Εξεγκεφαλία καλείται η κατάσταση κατά την οποία μεγάλο τμήμα του εγκεφάλου εξωθείται από το κρανίο (κρανιόσχιση) ή βρίσκεται εκτεθειμένο στο αμνιακό υγρό. Στην ανεγκεφαλία το κατώτερο πρόσωπο διαμορφώνεται και εξελίσσεται συνήθως φυσιολογικά αλλά απουσιάζουν το μέτωπο, επάνω από τις κόγχες, το κρανίο πάνω από την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης και τα ημισφαίρια του εγκεφάλου. Με την πρόοδο της κύησης, ο δυστροφικός εγκεφαλικός ιστός πίσω από τον κενό χώρο του προσώπου ατροφεί. Εικάζεται ότι η ανεγκεφαλία είναι η συχνότερη δυσμορφία του νευρικού σωλήνα (NTD) που είναι ασύμβατη με την ζωή. 1
Επίπτωση στο γενικό πληθυσμό
Η επίπτωση της AEAS ποικίλλει ευρέως ανάλογα με την γεωγραφική εντόπιση (π.χ. είναι πολύ υψηλή στο Μπέλφαστ και χαμηλή στην Λυών). Εμφανίζεται συνήθως με συχνότητα 0,54/1000 εγκυμοσύνες και παρατηρείται συχνότερα στα θήλυ έμβρυα. 2
Παθογένεια
Η αιτιοπαθολογία της AEAS είναι πολυπαραγοντική στην οποία εμπλέκονται περιβαλλοντικοί και γενετικοί παράγοντες. 3 H AEAS ξεκινά με την αποτυχία σύγκλισης του πρόσθιου τμήματος της νευρικής αύλακας, 10-20 ημέρες μετά την γονιμοποίηση. Ο μή συνενωμένος πρόσθιος εγκέφαλος αναπτύσσεται μερικά και μετέπειτα εκφυλίζεται. Η παρουσία του κοινού κινητικού νεύρου δείχνει ότι μάλλον έχει αναπτυχθεί ο μέσος εγκέφαλος. Η αδενοϋπόφυση μπορεί να είναι ατελής ή να έχει αποχωρισθεί από τον εγκέφαλο, με αποτέλεσμα τα επινεφρίδια να είναι μικρά λόγω έλλειψης του εμβρυϊκού φλοιού.
Η ανεγκεφαλία προκλήθηκε πειραματικά σε εγκύους επίμυς λόγω υπερβιταμίνωσης Α και επιβεβαιώθηκε υπερηχογραφικά καθώς αναπτύσσεται σε τρεις φάσεις:
1) αποτυχία κλεισίματος της ρυγχαίας μοίρας της νευρικής πλάκας (εγκεφαλοσχιστία, ακρανία)
2) προβολή ενός εξαιρετικά ανεπτυγμένου και καλά διαφοροποιημένου εγκέφαλου στον αμνιακό σάκο (εξεγκεφαλία)
3) εκφύλιση των ακάλυπτων μερών του εγκεφάλου που οδηγεί σε τυπική ανεγκεφαλία.
Αν και δεν έχει επιβεβαιωθεί, παρόμοια εμβρυολογική αλληλουχία υποστηρίζεται και στον άνθρωπο.
Κλινικά χαρακτηριστικά
Η ακρανία αντιπροσωπεύει το πρώτο στάδιο της AEAS που λαμβάνει χώρα 18-20 ημέρες μετά τη γονιμοποίηση 4 και η εξέλιξη της εξεγκεφαλίας σε ανεγκεφαλία περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1991 από τον Wilkings και τους συνεργάτες του. 5 Η ακρανία χαρακτηρίζεται από την απουσία της οστεοποίησης του θόλου του κρανίου. Ο καλοδιατηρημένος εγκεφαλικός ιστός συνήθως απαντάται μέχρι την ηλικία των 10Ws ενώ η διάγνωση της ακρανίας είναι σπάνια πριν από αυτήν την ηλικία. 6 Η εξεγκεφαλία χαρακτηρίζεται από μεγάλη και ακανόνιστη προβάλλουσα μάζα, εγκεφαλικού ιστού στον αμνιακό σάκο. Η παρατεταμένη έκθεση του αναπτυσσόμενου εμβρυϊκού εγκεφάλου στο αμνιακό υγρό θα έχει ως αποτέλεσμα μηχανικό τραυματισμό, εκφυλιστικές αλλοιώσεις και προοδευτική καταστροφή του εγκεφαλικού ιστού. 7 , 8 Δευτεροπαθώς, αναπτύσσεται ανεγκεφαλία. 9 , 10 Σπάνια, μπορεί να αποτύχει η μετάβαση από την εξεγκεφαλία στην ανεγκεφαλία. 11 Οι δομές του προσώπου και η βάση του κρανίου (υπερώια απόφυση, οι κάτω επιφάνειες των ζυγωματικών τόξων, τα κροταφικά οστά με τις προβάλλουσες μαστοειδείς και βελονοειδείς αποφύσεις και το ινιακό τρήμα) διατηρούνται συχνά στην εξεγκεφαλία, όπως και στην ανεγκεφαλία. 12 Η ανεγκεφαλία είναι το τελικό αποτέλεσμα της εμβρυϊκής ακρανίας. 13
Κληρονομικότητα
Η κληρονομικότητα των ελλειμμάτων του νωτιαίου σωλήνα θεωρείται πολυπαραγοντική στην αιτιολογία της, ωστόσο το ποσοστό επανεμφάνισης για γονείς με ένα παιδί που πάσχει είναι 2% και 10%, για περισσότερα. Μελέτες των τελευταίων ετών έδειξαν ότι η λήψη φυλλικού οξέως, 3 μήνες πριν από την σύλληψη ή και στην διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης, μπορεί να ελαττώσει κατά 70 % την συχνότητα της πάθησης σε γυναίκες με βεβαρημένο ιστορικό. 14 Η ανεγκεφαλία παρουσιάζει ένα αυτοσωματικό υπολειπόμενο πρότυπο κληρονομικότητας σε ορισμένους πληθυσμούς. Ομόζυγος μετάλλαξη του c.1522C> A (p.Pro508Thr) στο γονίδιο TRIM36 του χρωμοσώματος 5q22 αναφέρεται ως αιτία ανεγκεφαλίας (ΑΡΗ) σε μια ινδική οικογένεια. 15
Σχέση με άλλες ανωμαλίες και ανευπλοειδία
H AEAS σε ποσοστό 12-25% συσχετίζεται με δομικές ανωμαλίες από άλλα συστήματα οργάνων. Μεταξύ αυτών των ανωμαλιών, οι πιο συνηθισμένες είναι ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) όπως η ανοιχτή βλάβη του νωτιαίου σωλήνα (craniorachischisis). Δισχιδής ράχη μπορεί να παρατηρηθεί στην περιοχή του τραχήλου ή να επεκταθεί ώστε να περιλαμβάνει όλο το μήκος της ΣΣ (οσφυϊκή και ιερή περιοχή). Στο πρόσωπο μπορεί να παρατηρηθεί λαγώχειλο και λυκόστομα. Επίσης, έχουν περιγραφεί και άλλες ανωμαλίες που περιλαμβάνουν δυσπλασίες από το μυοσκελετικό, το νεφρικό και το καρδιαγγειακό σύστημα. 16 Ανευπλοειδία έχει αναφερθεί στο 2-3% των περιπτώσεων με AEAS συμπεριλαμβανομένων των συνηθέστερων τρισωμιών (13, 18 και 21), του μωσαϊκισμού, της τριπλοειδίας και ορισμένων γενετικών εξαλείψεων και διπλασιασμών διαφόρων περιοχών. 17 - 20
Υπερηχογραφικά ευρήματα
Επί απουσίας του θόλου του κρανίου ο εμβρυϊκός εγκέφαλος εκτίθεται στο διαρκώς αυξανόμενο μηχανικό τραύμα και τον χημικό ερεθισμό του αμνιακού υγρού με αποτέλεσμα την εκφύλισή του και την προοδευτική καταστροφή του. Η απόπτωση των κατεστραμμένων νευρικών κυττάρων και αίματος στην αμνιακή κοιλότητα μπορεί να ανιχνευθεί με το υπερηχογράφημα ως ελεύθερα επιπλέοντα, ηχογενή σωματίδια. Η ακολουθία των γεγονότων με κατάληξη την ανεγκεφαλία τεκμηριώθηκε σε αρκετές μελέτες: α) οι εκτενείς παρατηρήσεις της κολπικής υπερηχογραφίας ανίχνευσαν την χρονική σχέση μεταξύ ακρανίας και ανεγκεφαλίας, 5 , 21 β) οι κυτταρολογικές εξετάσεις του αμνιακού υγρού που ελήφθησαν έπειτα από αμνιοπαρακέντηση επιβεβαίωσαν την παρουσία νευρικών κυττάρων σε ανεγκέφαλα έμβρυα, τα οποία αρχικά είχαν διαγνωστεί με ακρανία κατά το πρώτο τρίμηνο, 22 γ) το κεφαλουραίο μήκος (CRL) ήταν μικρότερο στα ανεγκέφαλα από ότι στα υγιή έμβρυα, 23 δ) σημαντική μείωση της πωγωνομετωπικής διαμέτρου (απόσταση του πηγουνιού από το μέτωπο), εξαιτίας της προοδευτικής καταστροφής του εγκεφάλου καθώς εξελίσσεται η εγκυμοσύνη. 24
Το φάσμα των χαρακτηριστικών της ακρανίας ποικίλει κατά το πρώτο τρίμηνο και κυμαίνεται από σχεδόν έναν φυσιολογικό εγκεφαλικό ιστό έως έναν εγκέφαλο με ποικίλου βαθμού παραμόρφωση ή ρήξη ο οποίος καλύπτεται από λεπτή μεμβράνη. 25 , 26 Στο 26% των περιπτώσεων αυτών η διάγνωση της ανεγκεφαλίας χάθηκε αρχικά επειδή, σε αρκετές περιπτώσεις εξεγκεφαλίας, υπήρχε καλοδιατηρημένος εγκέφαλος και μόνο η έλλειψη της οστεοποίησης του θόλου του κρανίου θα μπορούσε να θέσει ασφαλώς τη διάγνωση στο ηχόγραμα των 10-14Ws. 23 Ως εκ τούτου, η σκοπιμότητα της στοχευμένης εξέτασης του εμβρυϊκού εγκεφάλου σε αυτήν την ηλικία κύησης επιβεβαιώθηκε στη συνέχεια και από άλλες μελέτες. 27 , 28 Ένα άλλο χαρακτηριστικό της ακρανίας είναι η αυξημένη ηχογένεια του αμνιακού υγρού. Παρατηρείται στο 22% των περιπτώσεων ακρανίας και πιθανά αναπαριστούν συντρίμματα νευρικού ιστού αποσπώντα από τον αιμορραγούντα εγκέφαλο. Τα παραπάνω ενισχύουν την υπόθεση της προοδευτικής καταστροφής του εγκεφαλικού ιστού προς το τέλος του πρώτου τριμήνου. Στο 66% των περιπτώσεων ακρανίας, παρατηρούνται ηχογενή επιπλέοντα σωματίδια που πιθανώς αντιπροσωπεύουν την πρώιμη αποφολίδωση του νευρικού ιστού εντός της αμνιακής κοιλότητας. 29
Η παρουσία ελεύθερων ηχογενών σωματιδίων στο αμνιακό υγρό κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου συσχετίστηκε με συναθροίσεις κυττάρων, παρουσία ενδοαμνιακής αιμορραγίας και ανεξήγητα αυξημένα επίπεδα α-εμβρυικής πρωτεΐνης στον μητρικό ορό (MSAFP). Σε δύο περιπτώσεις εξεγκεφαλίας η αξιολόγηση του αμνιακού υγρού πριν από 18Ws της κύησης κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα σωματίδια που επιπλέουν ελεύθερα στο αμνιακό υγρό οφείλονται στην παρουσία αίματος. 30 , 31 Επίσης, αυξημένη ηχογένεια αμνιακού υγρού στις 14-16Ws συνδέθηκε με ανεγκεφαλία. 32 Κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου επιπλέοντα ηχογενή σωματίδια αντιπροσωπεύουν σμήγμα και πιο σπάνια μηκώνιο σε ποσοστό 95% και 5%, αντίστοιχα. 33 - 35
Υπερηχογραφική διάγνωση
Το 1972 ο Campbell και οι συνεργάτες του διέγνωσαν ανεγκεφαλία σε έμβρυο 17Ws με βάση το εξωτερικό περίγραμμα της κεφαλής κατά το υπερηχογράφημα. 36 Στην συνέχεια ακολούθησαν και άλλες αναφορές. 37 Η διάγνωση της ανεγκεφαλίας σήμερα είναι εύκολη και μπορεί να πραγματοποιηθεί στις 10-14Ws της κύησης από την απουσία της οστεοποίησης στα οστά του κρανίου. 38 Στις περιπτώσεις της AEAS, υπάρχει μια φυσιολογική ποσότητα εγκεφαλικού ιστού ορατή στο στεφανιαίο επίπεδο του κρανίου προκαλώντας την εμφάνιση "πρόσωπο του Μίκυ Μάους" ή "σημείο Μίκυ Μάους" λόγω των δύο ημικυκλικών δομών που αιωρούνται πάνω από την επιφάνεια του κρανίου, παρόμοια με τα στρογγυλεμένα αυτιά του "Μίκυ Μάους". Αυτό το σημείο είναι χαρακτηριστικό στην εξεγκεφαλία. 25 , 27 Στο δεύτερο τρίμηνο, σημαντική ποσότητα εγκεφαλικού ιστού απουσιάζει, η οποία υπερηχογραφικά εκδηλώνεται με το σημείο "πρόσωπο βατράχου" ή "μάτια βατράχου". Αυτό προκαλείται από την έλλειψη αναγνωρίσιμου εγκεφαλικού ιστού πάνω από το επίπεδο των εμβρυϊκών οφθαλμών. Αυτό το σημείο είναι ενδεικτικό της ανεγκεφαλίας. 39 Το "σημείο Μίκυ Μάους", τα "μάτια βατράχου" και η αυξημένη ηχογένεια του αμνιακού υγρού 29 θέτουν την διάγνωση της AEAS. Τελευταία προτάθηκε το σημείο "μπερέ" ως αναγνωριστικό υπερηχογραφικό σημείο ακρανίας. Οι εγκεφαλικές δομές περιβάλλονται από μια λεπτή, ακίνητη μεμβράνη, δίκην κύματος, με λείο εξωτερικό περίγραμμα. Μεταξύ αυτής της μεμβράνης και των εγκεφαλικών δομών, παρατηρήθηκε ένας λεπτός άνηχος χώρος που αντιπροσωπεύει εγκεφαλονωτιαίο υγρό και που ονομάσθηκε σημείο "μπερέ". Σε όλες τις περιπτώσεις που ανιχνεύτηκε σημείο "μπερέ", διαγνώστηκε ακρανία. 40 Τα έμβρυα με AEAS παρουσιάζουν μεγάλη κινητικότητα, μειωμένη κατάποση και συνεπώς πολυϋδράμνιο.
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση της AEAS συμπεριλαμβάνει την ακολουθία της αμνιακής ταινίας και τη σοβαρή μικροκεφαλία. Στην ακολουθία της αμνιακής ταινίας οι πλέον συνήθεις ανωμαλίες που ανιχνεύονται περιλαμβάνουν τις ανωμαλίες των εμβρυϊκών άκρων με παγίδευση, περίσφιξη και τελικά τον ακρωτηριασμό τους. 41 Όμως, περίπου στο ένα τρίτο των περιπτώσεων της ακολουθίας της αμνιακής ταινίας αναφέρονται σοβαρές κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες του τύπου της ακρανίας και της ανεγκεφαλίας από τις οποίες και θα πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση. 42 - 44 Οι δυσπλασίες που προκαλούνται από την ακολουθία της αμνιακής ταινίας δεν ακολουθούν κάποιο συγκεκριμένο μοτίβο και δεν έχουν εμβρυολογικές καταβολές. 45 Στις περιπτώσεις σοβαρής μικροκεφαλίας, η κεφαλή του εμβρύου μπορεί να είναι τόσο μικρή που μπορεί να συγχέεται με την ανεγκεφαλία. Ωστόσο, σε αντίθεση με την ανεγκεφαλία, ο ηχογενής θόλος του κρανίου θα απεικονίζεται πέριξ της κεφαλής του εμβρύου.
Στρατηγική διαχείρισης
Το 1973 διαγνώστηκε μια περίπτωση ανεγκεφαλίας ενός εμβρύου 16Ws από τα αυξημένα επίπεδα της α-εμβρυικής πρωτεΐνης στον ορό της μητέρας (MSAFP). Στην συνέχεια επιβεβαιώθηκε η αρχική διάγνωση με αμνιοπαρακέντηση και υπερηχογράφημα και ακολούθησε τερματισμός της κύησης. Έκτοτε, η μέτρηση της MSAFP προτάθηκε ως δείκτης αυξημένου κινδύνου για πιθανές δυσπλασίες του κεντρικού νευρικού συστήματος. 46 - 50 Σήμερα η διάγνωση της AEAS είναι εύκολη 51 υπερηχογραφικά από το πρώτο τρίμηνο και ο τερματισμός της κύησης είναι μια επιλογή που πρέπει να προσφέρεται σε όλες τις έγκυες ασθενείς με AEAS. Ωστόσο, η εμπειρία και η εξειδίκευση στη διαχείριση ασθενών που επιθυμούν την συνέχιση της εγκυμοσύνης τους είναι περιορισμένη, λόγω της επιλογής του τερματισμού της κύησης. Στις εγκύους ασθενείς που επιθυμούν την συνέχιση της κύησης θα πρέπει να διενεργείται εμβρυϊκός καρυότυπος ενώ η ανάπτυξη του πολυϋδραμνίου στο 20-50%, συνήθως, δεν επηρεάζει τη διαχείριση και την έκβαση της κύησης.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Γενικά, η πρόγνωση είναι δυσμενής. 52 Περίπου το ένα τρίτο των εμβρύων με AEAS γεννιούνται ζωντανά, τα υπόλοιπα πεθαίνουν ενδομητρίως. 53 Από αυτά που θα γεννηθούν, η επιβίωση κυμαίνεται από 24 ώρες έως 28 ημέρες. 54 Ωστόσο, στην βιβλιογραφία αναφέρονται περιπτώσεις ανεγκεφαλίας που επέζησαν 7-10 μήνες χωρίς την ανάγκη μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής. 55 Στις περιπτώσεις ανεγκεφαλίας διαταράσσεται βαριά η κινητικότητα και ως φυσική αιτία κατάληξης θεωρείται ο υποαερισμός.
Χυλοθώρακας καλείται η συλλογή υγρού στα πλευρά και μπορεί να παρουσιαστεί, είτε σαν μεμονωμένη ανωμαλία του θώρακα, είτε σαν αποτέλεσμα γενικευμένου ύδρωπα (οίδημα δέρματος, περικαρδιακή συλλογή, ασκίτης). Οι μεμονωμένες πλευριτικές συλλογές μπορεί να είναι: μονόπλευρες ιδιαίτερα δεξιά, ή, αμφοτερόπλευρες, συμμετρικές ή ασύμμετρες, εμφανίζονται με συχνότητα 1/10.000 γεννήσεις. Τις περισσότερες φορές οφείλονται, είτε σε επηρεασμένη επαναρρόφηση, ή σε υπερβολική παραγωγή λέμφου, λόγω δυσπλασίας στον λεμφικό πόρο.
Η μεμονωμένη πλευριτική συλλογή, ονομάζεται και πρωτοπαθής χυλοθώρακας, επειδή το λεμφικό υγρό στα νεογνά είναι γαλακτώδες, όπως ο χυλός που περιέχει μόρια λίπους-τα χυλομικρά-που προέρχονται από την πέψη του γάλακτος και βρίσκονται στο υπεζωκοτικό υγρό, που περιβάλει τον πνεύμονα.
Η πρόγνωση αυτής της κατάστασης, εξαρτάται από την υποκείμενη πάθηση. Μερικές περιπτώσεις με πρωτοπαθή χυλοθώρακα, είναι παροδικές και εξαφανίζονται αυτόματα, χωρίς ιατρική παρέμβαση. Σε άλλες, η σοβαρή και χρόνια πίεση των πνευμόνων, μπορεί να προκαλέσει πνευμονική υποπλασία και απώλεια στο νεογνό. Κάποτε, η πίεση του μεσοθωρακίου, έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία πολυάμνιου, το οποίο ευθύνεται για πρόωρο τοκετό και για αυξημένα ποσοστά περιγεννητικής απώλειας.
Περιγραφή και ορισμός
Δίδυμος καλείται η εγκυμοσύνη στην οποία δύο έμβρυα συνυπάρχουν εντός της ενδομητρικής κοιλότητος. Συνήθως προέρχονται από την γονιμοποίηση δύο ωαρίων από δύο σπερματοζωάρια (διζυγωτικά δίδυμα) ή από την γονιμοποίηση ενός ωαρίου με ένα σπερματοζωάριο, τον διαχωρισμό του ζυγώτη και τον σχηματισμό δύο εμβρύων (μονοζυγωτικά δίδυμα).
Δημογραφικά στοιχεία
Οι δίδυμες εγκυμοσύνες αντιπροσωπεύουν το 2-4% όλων των ζωντανών γεννήσεων. 1 - 3 Η συχνότητα των αυτόματων διδύμων κυήσεων ποικίλλει ανάμεσα στις διάφορες πληθυσμιακές ομάδες παγκοσμίως. Τα ποσοστά επικράτησης κυμαίνονται από 8/1.000 γεννήσεις στην Ανατολική, Νοτιοανατολική και Νότια Ασία, την Ινδία και την Ωκεανία, 19–33,3/1.000 γεννήσεις στις Ηνωμένες Πολιτείες και τη Λατινική Αμερική 4 έως 18 ή και περισσότερες/1.000 γεννήσεις στην Αφρική. 5 Τα υψηλότερα ποσοστά δίδυμης κύησης καταγράφονται στη Νιγηρία και τα χαμηλότερα στην Ιαπωνία. 6 Αυτή η διαφορά οφείλεται κυρίως στις διζυγωτικές δίδυμες κυήσεις, καθώς ο επιπολασμός των μονοζυγωτικών κυήσεων είναι πρακτικά σταθερός και κυμαίνεται από 3,5-4/1.000 γεννήσεις. Τα ποσοστά εμφάνισης της δίδυμης κύησης έχουν αυξηθεί τα τελευταία 30 χρόνια σε χώρες με αυξημένο κατά κεφαλήν εισόδημα, κυρίως λόγω της προχωρημένης μητρικής ηλικίας κατά την σύλληψη, της υπογονιμότητος και της αυξημένης χρήσης των τεχνικών της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. 7
Αιτιολογικά και επιδημιολογικά στοιχεία
Η αυτόματη διζυγωτική δίδυμη κύηση σχετίζεται σαφώς με αυξημένη συγκέντρωση θυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH) η οποία διεγείρει τα ωοθυλάκια και την ωορρηξία περισσότερων του ενός ωοθυλακίων. Επομένως, στους προδιαθεσιακούς παράγοντες συγκαταλέγονται: α) γεωγραφική θέση, εμφανίζεται συχνότερα σε χώρες με ήπιο κλίμα, β) εθνικότητα, στην μαύρη φυλή, γ) προχωρημένη ηλικία της μητέρας, οφειλόμενη σε υπερδιέγερση των ωοθηκών λόγω αυξημένων γοναδοτροπινών στις ηλικίες 35-39 ετών, δ) οικογενειακό ιστορικό, παρουσία κυρίαρχου γονιδίου στο 7-15% του πληθυσμού και ε) χρήση τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. 8 Στην μονοζυγωτική δίδυμη κύηση η αιτία παραμένει άγνωστη, ωστόσο αντιπροσωπεύει από μόνη της μια ανωμαλία καθώς σχετίζεται με αυξημένο αριθμό αυτόματων αποβολών (12.1 και 5.0% για IVF/ICSI, αντίστοιχα) και με αυξημένο ποσοστό συγγενών δομικών ανωμαλιών. 9
Οι μονοζυγωτικές κυήσεις αντιπροσωπεύουν το 30% των δίδυμων κυήσεων και ο μονοχοριονικός πλακούντας είναι γενετικά καθορισμένος. 10 Η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) αποτελεί παράγοντα κινδύνου στις μονοζυγωτικές κυήσεις, καθώς οι διαδικασίες εμβρύου μπορεί να προκαλέσουν αλλοίωση στην διάφανη ζώνη. Σε αντίθεση με τις διζυγωτικές κυήσεις, οι οποίες είναι πάντοτε διχοριακές, η χοριονικότητα στις μονοζυγωτικές κυήσεις καθορίζεται από την χρονική στιγμή της διαίρεσης των δύο κυτταρικών μαζών (ζυγώτη). Εάν η διαίρεση πραγματοποιηθεί τις πρώτες 72 ώρες μετά τη γονιμοποίηση, η εγκυμοσύνη είναι διχοριακή (ΔΧ) και διαμνιακή (ΔΑ). Σε περίπτωση διαίρεσης μεταξύ των ημερών 4-8, η εγκυμοσύνη είναι μονοχοριακή (ΜΧ) και διαμνιακή (ΔΑ). Εάν η διαίρεση συμβεί μετά την όγδοη ημέρα, η εγκυμοσύνη είναι ΜΧ και μονοαμνιακή (ΜΑ). Περίπου το 75% των μονοζυγωτικών κυήσεων είναι ΜΧ, το 25% ΔΖ,. H ΜΧ-ΜΑ δίδυμος κύηση αντιπροσωπεύει το 1-2% των μονοζυγωτικών διδύμων παγκοσμίως. 11
Οι δίδυμες κυήσεις εμφανίζουν υψηλότερη συχνότητα αυτόματων αποβολών από τις μονήρεις κυήσεις με αποτέλεσμα η συχνότητα της διδύμου κύησης κατά την διάρκεια του πρώτου τριμήνου να είναι διπλάσια από αυτήν στο τέλος της κύησης. Εάν αφαιρεθεί ο αριθμός των θνησιγενών εμβρύων και των αυτόματων αποβολών τότε η υπολογιζόμενη συχνότητα της δίδυμης κύησης αντανακλά περισσότερο την επιτυχή έκβαση της δίδυμης κύησης παρά την επιτυχή δίδυμο σύλληψη. Η άποψη ότι η συχνότητα της διδύμου σύλληψης είναι υψηλότερη από την συχνότητα της διδύμου γέννησης έχει επιβεβαιωθεί υπερηχογραφικά. Η αυτόματη αποβολή του ενός διδύμου, νωρίς στην εγκυμοσύνη, ταυτόχρονα με την διατήρηση του άλλου διδύμου συχνά είναι ασυμπτωματική και σε κάποιες περιπτώσεις ευθύνεται για την παρουσία κολπικής αιμόρροιας.
Ταξινόμηση
Τα δίδυµα ανάλογα με των αριθμό των ωαρίων από τα οποία προέρχονται χωρίζονται:
Α. Στα μονωογενή (µονοζυγωτικά) που προέρχονται από ένα και μοναδικό ωάριο το οποίο έχει υποστεί ανώμαλη χρονολογικά διαίρεση σε δύο ωάρια κατά την διάρκεια της γονιμοποίησης, συνήθως έπειτα από την δράση κάποιου τερατογόνου παράγοντα όπως πιστεύεται τελευταία επειδή είναι συχνότερες οι επιπλοκές αλλά και οι ανωμαλίες διάπλασης σε αυτά τα έμβρυα. Τα µονωογενή δίδυμα βρίσκονται πάντα σε έναν σάκο εγκυμοσύνης, έχουν το ίδιο ακριβώς γενετικό υλικό, μοιάζουν σαν «δύο σταγόνες νερού» και έχουν πάντα το ίδιο φύλο. Σε ποσοστό 20% τρέφονται από έναν πλακούντα και τότε λέγονται µονοχοριακά-μονοαμνιακά (ΜΧ-ΜΑ) και αναλογούν στο 1% των μονοωογενών διδύμων και στο 5% των ΜΧ διδύμων. Σε ποσοστό 80% τα µονωογενή δίδυμα τρέφονται από δύο πλακούντες, λέγονται μονοχοριακά διαμνιακά (ΜΧ-ΔΧ) και αποτελούν το 99% των μονοωογενών διδύμων.
Β. Στα διωογενή (διζυγωτικά) που μπορεί να διαφέρουν στο φύλο αλλά και στα σωματικά τους χαρακτηριστικά, συμβαίνει όταν δυο διαφορετικά ωάρια γονιμοποιούνται ταυτόχρονα από δύο εντελώς διαφορετικά σπερματοζωάρια. Στις διωογενείς κυήσεις υπάρχουν πάντα δύο σάκοι εγκυμοσύνης, δύο πλακούντες, δύο αμνιακοί σάκοι και τα δίδυµα λέγονται διχοριακά διαμνιακά (ΔΧ-ΔΑ). Σήμερα είναι γνωστό ότι οι συγγενείς ανωμαλίες είναι συχνότερες στην δίδυμο από ότι στην μονήρη εγκυμοσύνη και ότι οι σοβαρές ανωμαλίες εμφανίζονται σε ποσοστό 2,3% ενώ οι πιο ελαφρές σε ποσοστό 4,1 % στα μονοωογενή δίδυµα, ενώ τα ποσοστά στην μονήρη κύηση είναι 1 μέχρι 2,5% αντίστοιχα.
Συγγενείς ανωμαλίες
Οι συγγενείς ανωμαλίες και οι επιπλοκές των διδύμων ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες που προκύπτουν από την ανώμαλη, χρονολογικά, διαίρεση του γονιμοποιημένου ωαρίου.
Έλεγχος χρωμοσωμικών ανωμαλιών
Η επίπτωση των χρωμοσωμικών ανωμαλιών στην δίδυμη κύηση είναι υψηλή και είναι 12,7%. 15 Η πιθανότητα να χρειαστεί περεταίρω έλεγχος (επεμβατικός ή μη) μετά τον βιοχημικό έλεγχο πρώτου τριμήνου για τον υπολογισμό του κινδύνου τρισωμίας είναι μεγαλύτερη στην δίδυμο παρά στη μονήρη κύηση. Η βιοψία χοριακής λάχνης (CVS) και η αμνιοπαρακέντηση (AMNIO) είναι αποτελεσματικές στο να παρέχουν αξιόπιστο καρυότυπο και για τα δύο έμβρυα μιας δίδυμης κύηση. Όμως, και οι δύο εξετάσεις ενέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο αποβολής από ότι η μονήρης κύηση, κυρίως λόγω του αυξημένου βάρους της μητέρας, της μαύρης φυλετικής καταγωγής, της μονοχοριονικότητας και περισσότερο της μονοαμνιονικότητας κατά την διενέργεια της CVS.16 Ωστόσο, αυτοί οι παράμετροι δεν μπορούν να εξηγήσουν το μεγαλύτερο κίνδυνο αποβολής που παρατηρείται στην πολύδυμη κύηση μετά την διενέργεια AMNIO δευτέρου τριμήνου. 17
Η CVS θεωρείται επεμβατική διαδικασία πρώτης εκλογής μετά τις 10W ενώ η αμνιοκέντηση επεμβατική διαδικασία δεύτερης επιλογής μετά τις 15W της κύησης. 18 , 19 To ποσοστό αποβολής μετά από CVS στη δίδυμη κύηση είναι 3,84% και ο κίνδυνος αποβολής είναι ανεξάρτητος: α) από την οδό προσπέλασης, διακοιλιακή ή διατραχηλική και β) την χρήση συστήματος μονής βελόνας και μονής εισόδου στην μήτρα ή συστήματος διπλής βελόνας και διπλής εισόδου στην μήτρα. 20 Το ποσοστό αποβολής μετά από γενετική αμνιοπαρακέντηση σε δίδυμη κύηση στις 14-19 εβδομάδες είναι 2,3% έως τις 20 εβδομάδες και 3,7 έως και τις 28 εβδομάδες σύμφωνα με τον ΠΟΥ. 21 , 22 Οι έγκυες ασθενείς που επιλέγουν αμνιοπαρακέντηση έχουν περισσότερες πιθανότητες αποβολής από εκείνες χωρίς αμνιοπαρακέντηση, (3,2% έναντι 1,4%, διαφορά κινδύνου 1,8% ή 1/56 αμνιοκεντήσεις). 23 , 24 Δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές στα ποσοστά αποβολής μεταξύ CVS και AMNIO σε αναδρομικές μελέτες που συνέκριναν τις δύο μεθόδους. Μια μελέτη που περιελάμβανε δεδομένα από τα έτη 1984-1990 ανέφερε ποσοστό απώλειας 3,2% μετά το CVS έναντι 2,9% μετά AMNIO. 25 Οι επεμβατικές διαδικασίες θα πρέπει να διενεργούνται από εξειδικευμένο γιατρό στην εμβρυομητρική με εμπειρία στην εκτέλεση του επιλεκτικού τερματισμού του εμβρύου ή της εγκυμοσύνης, εάν απαιτηθεί. 26
Ο μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος (NIPT) με την χρήση ελεύθερου εμβρυϊκού DNA από το περιφερικό αίμα της εγκύου είναι μια εφικτή επιλογή χρωμοσωμικού ελέγχου στις δίδυμες κυήσεις. 27 Ωστόσο, το ποσοστό αποτυχίας είναι υψηλότερο και το ποσοστό ανίχνευσης μπορεί να είναι χαμηλότερο από ό, τι στις μονήρεις κυήσεις. 28 Εντούτοις, ο NIPT μπορεί να χρησιμοποιηθεί αξιόπιστα στις δίδυμες κυήσεις ως προγνωστικός προγεννητικός έλεγχος δεύτερης γραμμής, σε γυναίκες υψηλού κινδύνου για σύνδρομο Down. 29 Οι έγκυες ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται ότι ο NIPT δεν αντικαθιστά την ακρίβεια του αποτελέσματος που λαμβάνεται με τις διαγνωστικές εξετάσεις CVS ή AMNIO, καθώς ο NIPT έχει περιορισμένη ικανότητά στην εντόπιση των χρωμοσωμικών ανωμαλιών όλων των χρωμοσωμάτων 30 και κάποιες φορές θα χρειαστεί να συνδυαστεί με άλλους τρόπους ελέγχου (U/S και AMNIO). 31 Τα μη φυσιολογικά αποτελέσματα απαιτούν επιβεβαίωση με CVS στο πρώτο τρίμηνο ή με AMNIO στο δεύτερο τρίμηνο. 32 , 33
Υπερηχογραφικά ευρήματα χοριονικότητας και αμνιονικότητας
Ο προσδιορισμός της χοριονικότητας είναι ένα από τα πιο σημαντικά ζητήματα στη διαχείριση της δίδυμης κύησης. 34 Η χοριονικότητα (πλακουντοποίηση) των δίδυμων κυήσεων μπορεί να προσδιοριστεί εύκολα από τη στιγμή που οι σάκοι κύησης απεικονίζονται μέσα στη μήτρα ως δύο εντελώς ξεχωριστοί σάκοι, αν πρόκειται για διχοριακή κύηση. Η απεικόνιση των πλακούντων στα διζυγωτικά δίδυμα μεταξύ 8-14 εβδομάδων εξαρτάται από τη θέση εμφύτευσης του πλακούντα. Εάν ο πλακούντας εμφυτευτεί ο ένας μακριά από τον άλλον θα απεικονίζονται ως δύο ξεχωριστοί πλακούντες. Αν ωστόσο, οι εμφυτεύσεις γίνουν κοντά, οι πλακούντες μπορεί να εμφανίζονται ως ενωμένοι ή να δίνουν την εντύπωση ενός μοναδικού πλακούντα. Ξεχωριστοί πλακούντες παρατηρούνται περίπου στο 1/3 των δίδυμων κυήσεων. Σε περίπτωση ενιαίου πλακούντα ο προσδιορισμός της χοριονικότητας είναι απλός κατά το πρώτο τρίμηνο και βασίζεται στην παρουσία μιας τριγωνικής προεξοχής πλακουντιακού ιστού που εκτείνεται πέρα από την χοριακή επιφάνεια, μεταξύ των υμένων των διδύμων. 35 Αυτή η επιφάνεια ιστού παρέχει αξιόπιστες ενδείξεις ότι υπάρχουν δύο ενωμένοι πλακούντες (ΔΧ, ΔΑ) παρά ένας κοινός πλακούντας (ΜΧ, ΔΑ). 36 Οι ΔΧ δίδυμοι χωρίζονται με παχιά ταινία ιστού ή με μια παχιά μεμβράνη γνωστή και ως σημείο λάμδα (λ), ενώ οι ΜΧ δίδυμοι στερούνται μεμβράνης ή χωρίζονται με μια πολύ λεπτή μεμβράνη, σημείο Τ. 37 , 38 Σε ποσοστό περίπου 14% των διχοριακών κυήσεων, το σύμβολο λάμδα θα εξαφανιστεί έως τις 20 εβδομάδες της κύησης. 39 Η μεμβράνη διαχωρισμού: στις ΔΧ-ΔΑ δίδυμες κυήσεις έχει πάχος 2,35mm αποτελείται από 2 στρώματα αμνίου και 2 στρώματα χορίου και είναι παχύτερη από την μεμβράνη στις ΜΧ-ΔΑ δίδυμες κυήσεις που έχει πάχος 1,69mm και αποτελείται μόνο από 2 στρώματα αμνίου. 40 , 41 Η διαγνωστική προσέγγιση της χοριονικότητας στο πρώτο τρίμηνο με το κολπικό υπερηχογράφημα παρέχει 100% ακρίβεια, όμως υπάρχει πιθανότητα λάθους 6,4% αν η υπερηχογραφική διάγνωση γίνει στο δεύτερο τρίμηνο. 42 - 46 Αν όμως προστεθούν και άλλοι παράμετροι όπως για παράδειγμα το φύλο του εμβρύου η διαγνωστική ακρίβεια της χοριονικότητας φτάνει στο 97% ακόμη και στο τρίτο τρίμηνο. 47 Οι δίδυμοι είναι σίγουρα ΔΧ αν είναι διαφορετικού φύλου, επειδή οι δίδυμοι διαφορετικού φύλου είναι διωογενείς και όλοι οι διωογενείς δίδυμοι είναι ΔΧ. Οι ΜΧ δίδυμοι συνυπάρχουν με ενιαία πλακουντιακή μάζα, ίδιου φύλλου δίδυμο και πολύ λεπτή μεμβράνη μεταξύ τους. Ο πιο χρήσιμος δείκτης πρόβλεψης της χοριονικότητας είναι το σύμβολο λ με ευαισθησία και ειδικότητα 94-100% και 88-98,2%, αντίστοιχα. 48 - 50 Η μέτρηση του πάχους των υμένων μεταξύ των δίδυμων αποτελεί έναν λιγότερο αξιόπιστο δείκτη με ευαισθησία και ειδικότητα 92,6%. 51
Ο προσδιορισμός της αμνιονικότητας στο πρώτο τρίμηνο είναι απλός αν οι δίδυμοι είναι ΔΧ, επειδή όλοι οι ΔΧ δίδυμοι είναι διαμνιακοί (ΔΑ). Αν ωστόσο οι δίδυμοι είναι ΜΧ, η διαγνωστική προσέγγιση μεταξύ μόνο- και διαμνιακών διδύμων εξαρτάται κυρίως από την ηλικία κύησης κατά το υπερηχογράφημα. Αρχικά υποστηρίχτηκε ότι, ο προσδιορισμός της αμνιονικότητας στους ΜΧ διδύμους, στις αρχές του πρώτου τριμήνου, βασίζεται στον αριθμό των λεκιθικών ασκών: μονήρης λεκιθικός ασκός υπαινίσσεται ΜΑ δίδυμους ενώ η παρουσία δύο λεκιθικών ασκών μαρτυρεί ότι οι δίδυμοι είναι πιθανώς ΔΑ. 52 Ωστόσο, αρκετά πρόσφατα, αυτή η εικασία αμφισβητήθηκε. 53 , 54 Το 1/3 των ΜΧ-ΜΑ δίδυμων κυήσεων έχει 2 λεκιθικούς ασκούς. Η παρουσία 2 λεκιθικών ασκών σχετίστηκε με αυξημένη πιθανότητα κυοφορίας αρρένων διδύμων, χωρίς ευτυχώς, καμιά σημαντική επίπτωση στο περιγεννητικό αποτέλεσμα. 55 Η διάγνωση της μονο-αμινονικότητας μπορεί να τεθεί μόνο μετά από την προσεκτική αναζήτηση της αμνιακής μεμβράνης που διαχωρίζει τα δίδυμα έμβρυα. 56 Ο προσδιορισμός της αμνιονικότητας που χρησιμοποιεί την αναζήτηση του άμνιου σαφώς πρέπει να αποφεύγεται στο στάδιο αυτό της κύησης, επειδή το άμνιο αν και είναι άμεσα συνδεδεμένο με το έμβρυο καθίσταται μη ορατό υπερηχογραφικά. 57 , 58 Με την πρόοδο της κύησης, η αμνιακή κοιλότητα γεμίζει με υγρό και ο αμνιακός σάκος καθίσταται ορατός την 7η-8η εβδομάδα της κύησης, είτε ως διαφορετική μεμβράνη γύρω από το κάθε δίδυμο, αν είναι ΔΑ είτε ως μονή μεμβράνη που περιβάλει και τους δύο διδύμους, αν είναι ΜΧ. 59 Προς το τέλος του πρώτου τριμήνου, στους ΜΧ-ΔΑ διδύμους, τα δύο άμνια βρίσκονται σε παράθεση μεταξύ τους δίνοντας την εντύπωση μιας λεπτής μεμβράνης εγκάρσια τοποθετημένης στον σάκο κύησης. Η μη απεικόνιση αυτής της διαχωριστικής μεμβράνης κατά το στάδιο αυτό σημαίνει ότι οι δίδυμοι είναι ΜΑ. Στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης, η μονο-αμνιονικότητα μπορεί να διαγνωστεί με βεβαιότητα όταν δεν μπορεί να εντοπιστεί η αμνιακή μεμβράνη, οι δίδυμοι είναι του ίδιου φύλου και οι ομφάλιοι λώροι είναι περιπλεγμένοι μεταξύ τους.
Υπερηχογραφικός προσδιορισμός χοριονικότητας και αμνιονικότητας σε δίδυμες κυήσεις κατά το πρώτο τρίμηνο
| Πλακουντοποίηση | Σάκοι εγκυμοσύνης | Λεκιθικοί ασκοί | Έμβρυο/Σάκος | Αμνιακές κοιλότητες |
|---|---|---|---|---|
| ΔΧ, ΔΑ | 2 | 2 | 1 | 2 |
| ΜΧ, ΜΑ | 1 | 2 | 2 | 2 |
| ΜΧ, ΜΑ | 1 | 1 ή μερικώς διαιρεμένος | 2 | 1 |
| ΔΧ, διχοριακή; ΔΑ, διαμνιακή; ΜΧ, μονοχοριακή; ΜΑ, μονοαμνιακή. | ||||
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΔΥΜΩΝ
Διχοριακά/διαμνιακά δίδυμα
Χρονικά, η υπερηχογραφική αξιολόγηση της ανατομίας των διδύμων πραγματοποιείται όπως και στις μονήρης κυήσεις. Τα ΔΧ δίδυμα έχουν ελαφρώς υψηλότερο ποσοστό συγγενών ανωμαλιών 3% συγκριτικά με τις μονήρεις που έχουν 2%, εκτός από τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες. 60 Ο προδρομικός πλακούντας είναι πιο συχνός στις ΔΧ κυήσεις λόγω της αυξημένης μάζας του πλακούντα. 61 , 62 Υμενώδης έκφυση του ομφαλίου λώρου (VCI) παρατηρείται στο 8% των περιπτώσεων στα ΔΧ δίδυμα. 63 Ποσοστό 40% των ΔΧ κυήσεων ταξινομούνται ως μικρά για την ηλικία κύησης έμβρυα με βάση το μοντέλο ανάπτυξης των μονήρων κυήσεων 64 και ποσοστό 1% των ΔΧ δίδυμων κυήσεων σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης (IUGR) 65 H σημαντική διαφορά στο βάρος γέννησης σχετίζεται με μεγαλύτερο αριθμό βλαβών στον πλακούντα του ελαφρύτερου διδύμου και όχι με αυτό καθεαυτό το βάρος του πλακούντα. 66 Η μονή ομφαλική αρτηρία εμφανίζεται σε ποσοστό 1,7% στις δίδυμες, αλλά χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ ΜΧ και ΔΧ διδύμων, αποτελεί δείκτη μειωμένης εμβρυϊκής ανάπτυξης στο/στα δίδυμα με μονή ομφαλική αρτηρία και είναι τρεις φορές πιο συχνή στις δίδυμες από ό, τι στις μονήρεις κυήσεις. 67 , 68 Οι ΔΧ κυήσεις στις οποίες παρατηρείται ασύμμετρος εμβρυϊκή ανάπτυξη CRL, τουλάχιστον κατά 11%, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο παρουσίας δομικών ανωμαλιών στο ασύμμετρα αναπτυσσόμενο έμβρυο καθώς και ενδομήτριο θάνατο πριν από τις 20W της κύησης 69. Ωστόσο, ελλείψει δομικών ανωμαλιών, η ασύμμετρος ανάπτυξη CRL≥ 10% στις ΔΧ δίδυμες κυήσεις δεν φαίνεται να σχετίζεται με άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες στην συνέχεια της κύησης πλην ίσως μιας μικρής αύξησης του κινδύνου της εμβρυϊκής θνησιμότητας, με μικρή προγνωστική αξία. 70 Η παρακολούθηση με υπερηχογράφημα συνιστάται κάθε 4-6 εβδομάδες η οποία πρέπει να συμπεριλαμβάνει την αξιολόγηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης του κάθε εμβρύου, την διαφορά του μεγέθους των διδύμων και τον όγκο του αμνιακού υγρού των διδύμων. 71
Μονοχοριακά/διαμνιακά δίδυμα
Η συχνότητα επιπλοκών στα ΜΧ-ΔΑ δίδυμα είναι υψηλότερη από ό, τι στα ΔΧ δίδυμα λόγω του κοινού πλακούντα ο οποίος εμφανίζει αγγειακές αναστομώσεις. Όλα τα ΜΧ δίδυμα έχουν αγγειακές αναστομώσεις στον πλακούντα που μοιράζονται και συνεπώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αγγειακής επικοινωνίας μεταξύ των εμβρύων. Λαμβάνοντας υπόψη τις αγγειακές αναστομώσεις, ο ενδομήτριος θάνατος (IUD) του ενός διδύμου επηρεάζει περίπου το 6% των δίδυμων κυήσεων 72 και μπορεί να έχει σοβαρές επιπτώσεις στον επιζώντα δίδυμο, 10%-15% αυξημένο κίνδυνο ενδομήτριου θανάτου και 10%-30% πιθανότητα εγκεφαλικής βλάβης. 73 , 74Οι πλακουντιακές αγγειακές αναστομώσεις οδηγούν επίσης σε κινδύνους που είναι μοναδικοί για τα ΜΧ δίδυμα. Υπάρχει 10% κίνδυνος ανάπτυξης του συνδρόμου μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο (TTTS), 10% κίνδυνος επιλεκτικής ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης (sIUGR), 3% κίνδυνος ακολουθίας αναιμίας-πολυκυτταραιμίας (TAPS). 75
Μονοχοριακά/μονοαμνιακά δίδυμα
Τα ΜΑ δίδυμα κινδυνεύουν από μοναδικές και σοβαρές επιπλοκές καθώς διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο περιγεννητικής νοσηρότητος και θνησιμότητος μεταξύ όλων των διδύμων κυήσεων. Εκτός από τους κινδύνους που αντιμετωπίζουν όλα τα δίδυμα (προωρότητα, sIUGR), όλα τα ΜΧ δίδυμα (TTTS) και όλα τα μονοζυγωτικά δίδυμα (συγγενείς ανωμαλίες διάπλασης), τα ΜΑ δίδυμα αντιμετωπίζουν και έναν μοναδικό κίνδυνο αυτόν της περίπλεξης των λώρων καθώς οι ομφάλιοι λώροι των δύο διδύμων προσφύονται κοντά και κεντρικά στην επιφάνεια του πλακούντα. 76 , 77 Κάποιοι μελετητές ανέφεραν υψηλά ποσοστά 30-70% περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας στις ΜΑ δίδυμες κυήσεις. 78- 80 Ωστόσο, πρόσφατες δημοσιεύσεις αναφέρουν βελτιωμένα ποσοστά περιγεννητικής επιβίωσης, θνησιμότητα 10-20%. 81 - 86 Αν και, το υψηλό ποσοστό θνησιμότητας οφείλεται εν μέρει στις συχνές συγγενείς ανωμαλίες και τις επιπλοκές των ΜΧ διδύμων: πρόωρος τοκετός και χαμηλό βάρος γέννησης, 87 εν τούτοις μια άλλη σημαντική αιτία θανάτου είναι αυτή της περίπλεξης των ομφάλιων λώρων. Η περίπλεξη των ομφάλιων λώρων μπορεί να συμβεί στο 100% των ΜΑ διδύμων ενώ τα ποσοστά θανάτων κυμαίνονται από 0-50% μεταξύ των ερευνητικών ομάδων. 88 - 93 Βιβλιογραφικές αναφορές περιγράφουν επιτυχείς κολπικούς τοκετούς σε έμβρυα με περιπλεγμένους ομφαλίους λώρους και αληθείς κόμβους. 74 Δεν υπάρχει καμία σύσταση για το κατά πόσον τέτοιες κυήσεις θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με εισαγωγή στο νοσοκομείο. Ωστόσο, η παρακολούθηση των νοσοκομειακών ασθενών εμφανίζει παρόμοια εμβρυϊκή θνησιμότητα με τη διαχείριση των εξωτερικών ασθενών, 3,3% έναντι 10,8%. 94
Ασύμμετρη ανάπτυξη και ενδομήτριος υπολειπόμενη ανάπτυξη
Ο όρος ασύμμετρος ανάπτυξη αναφέρεται στην διαφορά του βάρους γέννησης μεταξύ των εμβρύων των διδύμων κυήσεων. Παρόλο που, πάντοτε υπάρχει ένας βαθμός ασύμμετρης ανάπτυξης μεταξύ των εμβρύων σε όλες τις δίδυμες κυήσεις, εντούτοις, αυτή η διαφορά συσχετίστηκε με ένα πλήθος ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων όπως: περιγεννητική θνησιμότητα, ενδομήτριος θάνατος, πρόωρος τοκετός, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) και εισαγωγή στη μονάδα εντατικής θεραπείας των νεογνών. 95 - 99 Ενώ η ασύμμετρος ανάπτυξη αποτελεί έναν ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα, ασαφές παραμένει το ιδανικό όριο πάνω από το οποίο αξιόπιστα θα μπορούσε να προβλεφθεί ένα ανεπιθύμητο περιγεννητικό αποτέλεσμα και εάν ο υπέρηχος μπορεί να προβλέψει ασύμμετρο βάρος γέννησης. Η κλινική σημασία της ασύμμετρης ανάπτυξης CRL στις δίδυμες ΔΧ κυήσεις μελετήθηκε από κάποιους ερευνητές. Οι κυήσεις που περιπλέκονταν από δομικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες είχαν σημαντικά μεγαλύτερη διαφορά μέσης τιμής CRL,(4,0 mm έναντι 2,0 mm, P = 0,02) των κυήσεων χωρίς εμβρυϊκές ανωμαλίες και σχετίζονταν με δομικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες σε ποσοστό 22,2% και 2,8%, αντίστοιχα. 100 Ασύμμετρος ανάπτυξη CRL ≥10% στις 10-14W είχε χαμηλή προγνωστική αξία στην πρόβλεψη ανεπιθύμητου περιγεννητικού αποτελέσματος. 101 Το ίδιο χαμηλή παρέμεινε η προγνωστική αξία της ασύμμετρης ανάπτυξης ≥ από 15-25% στο δεύτερο τρίμηνο όταν εξαιρέθηκαν οι κυήσεις συσχετίστηκαν με δομικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες. 102 - 104 Όμως, η συνδυασμένη υπερηχογραφική αξιολόγηση πρώτου και δεύτερου τριμήνου, στις 11-14W και 16W αντίστοιχα, μπορεί να εντοπίσει το 58% των μαιευτικών επιπλοκών με ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR) 8%. 105 Το περιβάλλον της μήτρας συνήθως είναι ικανό και μπορεί να καλύψει τις μεταβολικές ανάγκες και των δύο διδύμων στο δεύτερο και τις αρχές του τρίτου τριμήνου της κύησης, δηλαδή μέχρι τις 28–32W. 106 Μετά από τις 32W, ο ρυθμός ανάπτυξης του μικρότερου διδύμου αποκλίνει από το αναμενόμενο και παρατηρείται ασύμμετρος ανάπτυξη ενώ το βάρος του μεγαλύτερου διδύμου ακολουθεί τις καμπύλες ανάπτυξης που παρατηρούνται στις μονήρεις κυήσεις. 107 Το γεγονός αυτό υποδηλώνει ότι η ασύμμετρος ανάπτυξη μεταξύ των διδύμων (MX&ΔX) στο πρώτο τρίμηνο δεν είναι αποτέλεσμα μητροπλακουντιακής ανεπάρκειας αλλά πιθανά συσχετίζεται με την παρουσία κάποιας συγγενούς ανωμαλίας. Ενώ ο εντοπισμός της ασύμμετρης ανάπτυξης προσδιορίζεται στις 28–32W της κύησης, η ιδανικότερη ηλικία κύησης για την υπερηχογραφική εκτίμηση της ασύμμετρης ανάπτυξης δεν έχει καθοριστεί επακριβώς.
Ως έμβρυα με ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη (IUGR) χαρακτηρίζονται τα δίδυμα των οποίων το βάρος είναι < από την 10η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης σύμφωνα με τις καμπύλες ανάπτυξης των μονήρων κυήσεων για την αντίστοιχη ηλικία κύησης ή διαφορά στο βάρος γέννησης > από 20%. Δύο είναι οι βασικές αιτίες του χαμηλού βάρους γέννησης της δίδυμης κύηση: η IUGR και η προωρότητα. Η IUGR επιπλέκει το 15%-30% των διδύμων κυήσεων και συνήθως αφορά το ένα από τα δύο έμβρυα. Οι καμπύλες ανάπτυξης στις δίδυμες κυήσεις είναι αντίστοιχες με εκείνες των μονήρων κυήσεων μέχρι τις 28 εβδομάδες της κύησης, μετά ο ρυθμός ανάπτυξης συνήθως επιβραδύνεται. Τα μικρά για την ηλικία τους δίδυμα έμβρυα, με βάση τις καμπύλες ανάπτυξης των μονήρων κυήσεων, διατρέχουν τον αντίστοιχο περιγεννητικό κίνδυνο των μονήρων κυήσεων.
Τρείς κυρίως μέθοδοι χρησιμοποιούνται για την παρακολούθηση της ανάπτυξης των διδύμων:
Α) η ανάπτυξη του κάθε διδύμου υπολογίζεται ξεχωριστά με βάση τις καμπύλες ανάπτυξης των μονήρων κυήσεων. IUGR θεωρείται όταν το εκτιμώμενο εμβρυϊκό βάρος (EFW) αλλά και η περίμετρος κοιλιάς (AC) βρίσκονται κάτω από την 10η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης για την αντίστοιχη ηλικία κύησης
Β) παίρνοντας ως πρότυπο ανάπτυξης το EFW ή την AC του μεγαλύτερου διδύμου υπολογίζεται ο βαθμός ασύμμετρης ανάπτυξης των διδύμων από τον μαθηματικό τύπο: (Α-Β/A)x100, όπου Α είναι το EFW ή η AC του μεγαλύτερου διδύμου και Β το EFW ή η AC του μικρότερου. Μια αναδρομική μελέτη διερεύνησε αν η ασύμμετρη ανάπτυξη EFW ή AC ≥ από 15-25% μπορούσε να προβλέψει αντίστοιχο ασύμμετρο βάρος γέννησης (BW). Μεταξύ των διαφορετικών μεθόδων εκτίμησης του εμβρυϊκού βάρους η μέθοδος που χρησιμοποιούσε τους παραμέτρους βιομετρίας (BPD/AC/FL) είχε υψηλότερα ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας: (70,3% και 82,1% για EFW ≥ 15%), (65,4% και 90,8% για EFW ≥ 20%) και (57,7% και 95,2% για EFW ≥ 25%). 108 Τρεις μελέτες διερεύνησαν τη διαγνωστική απόδοση του ασύμμετρου EFW ≥ 15-25% στην πρόβλεψη υψηλότερου βαθμού ασύμμετρο BW. Aσύμμετρο EFW ≥ 15% είχε ευαισθησία 84,2% και ειδικότητα 82,0% στην πρόβλεψη ασύμμετρου BW ≥ 20%, ασύμμετρο EFW ≥ 20% είχε ευαισθησία 77,5% και ειδικότητα 90% στην πρόβλεψη BW ≥ 25% και ασύμμετρο EFW ≥ 25%, ευαισθησία 78% και ειδικότητα 96% στην πρόβλεψη BW ≥ 30% 109 - 111 Περίπου το 16% των δίδυμων κυήσεων έχουν ασύμμετρη ανάπτυξη 20%. 112
Γ) Μια πιο ευαίσθητη μέθοδος στην διάγνωση της ασύμμετρης ανάπτυξης βασίστηκε στην διαφορά της περιμέτρου της κοιλιάς (AC) των διδύμων η οποία υπολογίζεται από την απλή αφαίρεση της AC του μεγαλύτερου διδύμου μείον AC του μικρότερου διδύμου. Διαφορά AC ≥ από 20mm προέβλεψε ασύμμετρο βάρος γέννησης διδύμων τουλάχιστον ≥ 20% με ευαισθησία 80%, ειδικότητα 85% και θετική προγνωστική αξία (PPV) 62%. 113 Τα ποσοστά αυτά επιβεβαιώθηκαν και από άλλη μελέτη. 114 Συνήθως τα έμβρυα που εμφανίζουν διαφορές στην ανάπτυξη, το μεγαλύτερο έμβρυο αντιστοιχεί στην εβδομάδα κύησης ενώ το μικρότερο σταδιακά επιβραδύνει τον ρυθμό ανάπτυξης. Η πιθανότητα και τα δύο δίδυμα να είναι μικρά είναι διπλάσια στα ΜΧ-δίδυμα 17% σε σχέση με τα ΔΧ-δίδυμα, 8 %.
Σοβαρή ασύμμετρος ανάπτυξη μεταξύ ΜΧ/ΔΧ διδύμων παρατηρείται στο 11,3% και 12,1% αντίστοιχα. Όμως, ο μηχανισμός εγκατάστασης της ασύμμετρης ανάπτυξης είναι διαφορετικός για κάθε ομάδα διδύμων. Η ασύμμετρη ανάπτυξη στα ΜΧ δίδυμα είναι απρόβλεπτη και μπορεί να εμφανιστεί είτε πρώιμα είτε όψιμα στην κύηση. Η ανάπτυξη των ΜΧ διδύμων επηρεάζεται από τρείς παραμέτρους: α) την κατανομή του πλακούντα μεταξύ των διδύμων, β) την παρουσία αγγειακών αναστομώσεων και γ) την επιτυχή διείσδυση των δύο τμημάτων του πλακούντα. Στα ΔΧ δίδυμα η ατελής διείσδυση τροφοβλαστικού ιστού ενοχοποιείται ως αίτιο υπολειπόμενης ανάπτυξης με μηχανισμό αντίστοιχο με αυτόν που παρατηρείται στις μονήρεις κυήσεις. Η ασύμμετρος ανάπτυξη δεν θα πρέπει να συγχέεται με το TTTS καθώς αποτελεί μια διαφορετική νοσολογική οντότητα η οποία μπορεί και προσβάλλει τόσο τις ΔΧ όσο και τις ΜΧ δίδυμες κυήσεις και σε κάθε περίπτωση πρέπει να γίνεται διάκριση από το TTTS που προσβάλει μόνο τις ΜΧ δίδυμες κυήσεις. Η στρατηγική διαχείρισης των δίδυμων κυήσεων μόλις ανιχνευθεί ασύμμετρος ανάπτυξη είναι δύσκολη επειδή δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να αξιολογούν τις διαφορετικές επιλογές διαχείρισης: συνέχιση παρακολούθησης ή τοκετός?. Τα δίδυμα με μεγάλη ασύμμετρη ανάπτυξη διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο περιγεννητικής θνησιμότητας. Ωστόσο, δεδομένης της μέτριας διαγνωστικής ακρίβειας, η ασύμμετρη ανάπτυξη καθεαυτή δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως η κύρια ένδειξη πρόκλησης τοκετού αλλά να συνυπολογίζονται και άλλοι παράγοντες, όπως: ηλικία κύησης, η χοριονικότητα και το Doppler υπερηχογράφημα. 115
Πρόωρος τοκετός
Ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού (PTB) <37Ws και <32Ws της κύησης είναι 8-9 φορές υψηλότερος στη δίδυμο από ότι στις μονήρεις κυήσεις 116 και αντιπροσωπεύει περίπου το 50% των επιπλοκών. 117 , 118 Σε ένα σύνολο 552 διδύμων κυήσεων το 64,3% των νεογνών ήταν πρόωρα και μόλις το 35,7% τελειόμηνα. Το 14,5% των πρόωρων διδύμων νεογνών γεννήθηκε μεταξύ 32-34Ws και το 49,8% μεταξύ 34-36Ws. 119 Τα ποσοστά αυτά επιβεβαιώθηκαν και από άλλες μελέτες. 120 Η νεογνική νοσηρότητα και θνησιμότητα συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου της αναπνευστικής δυσχέρειας (ΑRDS), της σηψαιμίας, της εγκεφαλικής αιμορραγίας, της φωτοθεραπείας και της διασωλήνωσης στην αίθουσα τοκετών είναι συχνότερες μεταξύ των πρόωρων παρά των τελειόμηνων διδύμων. 121 Δύο από τις πλέον σημαντικές εξελίξεις στη μαιευτική τα τελευταία 20 χρόνια ήταν α) η ανακάλυψη ότι το βραχύ μήκος τραχήλου (CLS) στο δεύτερο τρίμηνο αποτελεί τον ισχυρότερο παράγοντα πρόγνωσης PTB σε ασθενείς υψηλού και χαμηλού κινδύνου 1221 -124 επιτρέποντας τον καθολικό έλεγχο του τραχήλου, 125 και β) η εισαγωγή υποσχόμενων θεραπειών για την πρόληψη του PTB σε ασθενείς με ανεπάρκεια τραχήλου. 126 - 131 Σε συμπτωματικούς ασθενείς ο βραχύς τράχηλος είναι ένας ισχυρός προγνωστικός παράγοντας PTB, όμως η προγνωστική του αξία εξαρτάται από την ηλικία κύησης κατά την στιγμή της διάγνωσης, από το μήκος του τραχήλου και επιπρόσθετα από τα κλινικά συμπτώματα της εγκύου ασθενούς. 132 Παραδοσιακά, βραχύς τράχηλος ορίζεται ο τράχηλος με μήκος < 25mm. 133 Πολλοί συγγραφείς πρότειναν ότι ένα μήκος τραχήλου μεταξύ 15-30 mm στις 18–26Ws της κύησης σχετίζεται με αυξημένο PTB. 134 - 137 Η γνώση του φυσιολογικού μοτίβου των παρατηρούμενων μεταβολών στον τράχηλο της μήτρας είναι απαραίτητη για την ορθότερη παρακολούθηση των δίδυμων κυήσεων υψηλού κινδύνου για PTB με επαναλαμβανόμενα διακολπικά υπερηχογραφήματα (TVS). 138 Στην πρώτη εξέταση περίπου στις 24Ws το μήκος του τραχήλου ήταν παρόμοιο σε ασθενείς με PTB και τελειόμηνο τοκετό ≥ 36 (μέσος όρος, 39 έναντι 41mm), στις 28Ws ο τράχηλος ήταν ελαφρώς μικρότερος σε ασθενείς με PTB (μέσος όρος, 30 έναντι 34mm) και στις 32Ws ο τράχηλος ήταν πολύ μικρότερος στις ασθενείς με PTB (μέσος όρος, 18 έναντι 31mm). Ο ρυθμός μείωσης του τραχήλου της μήτρας ήταν υψηλότερος στις ασθενείς με PTB από ότι σε τελειόμηνο (μέσος όρος, 2,9 έναντι 1,8 mm/W). Το πλάτος του τραχήλου παρέμεινε αμετάβλητο στις περισσότερες ασθενείς με PTB (5/8) και μόνο σε μία με τοκετό ≥ 36Ws, (1/12) και έγινε παχύτερος στις υπόλοιπες γυναίκες. Το πλάτος του τραχήλου κατά την πρώτη εξέταση ήταν παρόμοιο σε ασθενείς με PTB και τελειόμηνο τοκετό ≥ 36 (μέσος όρος, 38 έναντι 38mm), αλλά στις ασθενείς με PTB ο τράχηλος ήταν λεπτότερος 0-6 ημέρες πριν από την έναρξη αυτόματου τοκετού (μέσος όρος, 40 έναντι 48mm) 139
Το TVS είναι πιο αξιόπιστη μέθοδος πρόβλεψης PTB από ότι η γυναικολογική εξέταση, 140 το διακοιλιακό υπερηχογράφημα που απαιτεί πλήρωση της ουροδόχου κύστεως και μπορεί να επηρεάσει ψευδώς αρνητικά το αποτέλεσμα 141 και το διαπερινεϊκό υπερηχογράφημα που εμφανίζει ανεπαρκή απεικόνιση σε ποσοστό > από το 50% των περιπτώσεων. 142 Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς η TVS μπορεί να διενεργηθεί ως stress test για την έγκαιρη ανίχνευση της ανεπάρκειας τραχήλου σε στάδιο το οποίο είναι αναστρέψιμο. Κατά καιρούς έχουν μελετηθεί: ο χειρισμός Valsalva, 143 η καταπόνηση της εγκύου ασθενούς με ήπια σωματική άσκηση για παράδειγμα ανεβοκατέβασμα σκάλας, ανόρθωση μέσης σε κεκλιμένη θέση, 144 διαπυθμενική πίεση εξετάζοντος. 145 Επίσης έχουν μελετηθεί οι αλλαγές στο μήκος του τραχήλου με TVS σε όρθια θέση και ύπτια θέση. 146 Η αξιολόγηση του τραχήλου σε όρθια θέση μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την έγκαιρη ανίχνευση χοάνης (funneling) που θα επιτρέψει πρώιμα την κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση για την αποφυγή PTB. 147 Σημεία ανεπάρκειας τραχήλου εμφανίστηκαν συχνότερα σε όρθια παρά σε ύπτια θέση, το μέσο CL μειώθηκε από 48 σε 21mm στην όρθια και από 50 σε 27mm στην ύπτια θέση με την πρόοδο της κύησης, η παρουσία funneling παρατηρήθηκε από τις 20W της κύησης στην όρθια θέση και πολύ αργότερα στην ύπτια θέση, μετά από τις 35W.148
Προγεστερόνη
Η πρώτη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη (RCT) χρησιμοποίησε κολπική προγεστερόνη (μία κάψουλα 200mg κάθε βράδυ) στο γενικό πληθυσμό ασθενών με μικρό μήκος τραχήλου (CL ≤15mm). H κολπική προγεστερόνη μείωσε σημαντικά το ποσοστό PTB <34Ws (19,2% έναντι 34,4% χωρίς θεραπεία), αλλά η μείωση της νεογνικής νοσηρότητας δεν ήταν σημαντική (8,1 % έναντι 13,8%). 149 Η δεύτερη μελέτη χρησιμοποίησε κολπική προγεστερόνη (γέλη 90mg ημερησίως) σε ασθενείς με μικρό μήκος τραχήλου της μήτρας (CL ≤10-20mm). Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία συγκριτικά με τους ασθενείς με εικονικό φάρμακο, είχαν μείωση 45% στην πρωτογενή έκβαση του PTB <33Ws (8,9% έναντι 16,1%), 50% μείωση του PTB < 28Ws (5,1% έναντι 10,3%) και 38% μείωση στο PTB <35Ws (14,5% έναντι 23,3%). Στην ομάδα που υποβλήθηκε σε αγωγή, υπήρξε σημαντική βελτίωση στα νεογνικά αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένου του μειωμένου ποσοστού ΑRDS (3,0% έναντι 7,6%), της νεογνικής νοσηρότητας ή θνησιμότητας (7,7% έναντι 13,5%) και βάρος γέννησης <1500 g (6,4% έναντι 13,6%). 150 Η χορήγηση κολπικής προγεστερόνης (90-100mg ημερησίως) σε έγκυες ασθενείς δευτέρου τριμήνου με κοντό τράχηλο (CL ≤ 25mm), μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο PTB <33Ws της κύησης κατά 31 % και το νεογνικό θάνατο κατά 47%. 151 Επιπλέον, οι ασθενείς που έλαβαν κολπική προγεστερόνη είχαν σημαντικά μειωμένο κίνδυνο PTB <35, <34, <32 και <30Ws, αυτόματου πρόωρου τοκετού <33 και <34Ws, περιγεννητικού θανάτου, σύνθετης νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, ARDS, βάρος γέννησης <1500 g και χρήσης μηχανικού αερισμού. 152 Η έκθεση των εμβρύων στην κολπική προγεστερόνη, δεν είχε επιβλαβείς επιπτώσεις στα μακροπρόθεσμα νευροαναπτυξιακά αποτελέσματα παιδιών μεταγεννητικής ηλικίας 48-60 μηνών. 153 , 154
Περίδεση
Αρχικά, η περίδεση τραχήλου οποία επικεντρώθηκε σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με κοντό τράχηλο (CL <25mm) και είχε ενθαρρυντικά αποτελέσματα. 155 Ωστόσο, αυτά τα αποτελέσματα δεν επιβεβαιώθηκαν από άλλες μελέτες. 156 - 158 Μια τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη (RCT) που χρησιμοποίησε την περίδεση τραχήλου ως πρόληψη PTB σε ασθενείς με κοντό τράχηλο (CL <25mm) στο δεύτερο τρίμηνο και ιστορικό αυτόματου PTB μεταξύ 17-34Ws δεν απέτρεψε τον PTB <35Ws αλλά συσχετίστηκε με μείωση του PTB όταν το μήκος τραχήλου CL <15mm. 159 Συνεπώς, εύλογα μπορεί να συμπεράνει κανείς ότι η περίδεση δεν λειτουργεί για ασθενείς με ιστορικό PTB και CL <25-15mm παραμένει όμως αποτελεσματική για ένα μικρό υποσύνολο ασθενών με CL <14-5mm. 160
Πεσσός
Eιδικά σχεδιασμένοι πεσσοί σιλικόνης έχουν προταθεί ως υποστήριξη τραχήλου σε έγκυες ασθενείς με επώδυνη πίεση προς τα κάτω κυρίως κατά την όρθια θέση, τη βάδιση ή σε ασθενείς με αυξημένη ενδομήτρια πίεση, π.χ., δίδυμο κύηση, συγγενείς ανωμαλίες μήτρας και μείωση στο μήκος του τραχήλου. 161 Η χρήση τραχηλικού πεσσού για την πρόληψη PTB σε μη επιλεγμένες ασυμπτωματικές ασθενείς πολύδυμης κύησης είχε φτωχό περιγεννητικό αποτέλεσμα και δεν μείωσε την ηλικία κύησης κατά τον τοκετό. Ωστόσο, μεταξύ των ασθενών με CL <38mm, το φτωχό περιγεννητικό αποτέλεσμα ήταν λιγότερο συχνό και τα ποσοστά PTB <28 και <32Ws ήταν χαμηλότερα σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. 162 Φτωχά αποτελέσματα αναφέρθηκαν και από μια μεγαλύτερη μελέτη σε μη επιλεγμένες δίδυμες κυήσεις (n = 1180; 590 σε κάθε ομάδα) καθώς δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ των ομάδων πεσσού και ελέγχου ως προς τον PTB ή οποιαδήποτε άλλη δυσμενή περιγεννητική έκβαση. 163 Σε μια προοπτική, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 5 νοσοκομεία στην Ισπανία σε ασθενείς με κοντό CL ≤25mm, ο PTB <34Ws ήταν σημαντικά λιγότερο συχνός στην ομάδα που έφερε πεσσό από ότι στην ομάδα ελέγχου (16,2% έναντι (39,4%). 164 Σε άλλη μελέτη με κοντό CL <15mm, σημαντικά λιγότερο συχνός ήταν ο PTB <36Ws και <32Ws στις ασθενείς με πεσσό από την ομάδα ελέγχου (35% έναντι 53%) και (0% έναντι 31%), αντίστοιχα. Το μέσο διάστημα από την τοποθέτηση του πεσσού έως την έναρξη του αυτόματου τοκετού ήταν 85days και 67days, αντίστοιχα στην ομάδα με πεσσό και χωρίς. 160 Όλες οι γυναίκες που αντιμετωπίστηκαν με πεσσό παραπονέθηκαν για αυξημένες κολπικές εκκρίσεις χωρίς ωστόσο να σημειωθούν άλλες σημαντικές επιπλοκές που θα μπορούσαν να αποδοθούν στη χρήση του πεσσού. 165
ΕΜΒΡΥΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΣΕ ΜΟΝΟΖΥΓΩΤΙΚΑ ΔΙΔΥΜΑ
Ο επιπολασμός των μονοζυγωτικών διδύμων είναι 1/200 γεννήσεις, παραμένει σταθερός σε όλο τον κόσμο και είναι ανεξάρτητος από την φυλή, την ηλικία της μητέρας, την κληρονομικότητα και τις τεχνικές της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. 166 Ο επιπολασμός των μονοζυγωτικών διδύμων είναι 3 φορές μεγαλύτερος κατά την σύλληψη παρά κατά την γέννηση καθώς ένα μεγάλο μέρος των μονοζυγωτικών διδύμων αποβάλλεται αυτόματα λόγω θανατηφόρων δομικών ανωμαλιών. Το 15-20% των μονοζυγωτικών διδύμων κυήσεων εμφανίζει συγγενείς δομικές ανωμαλίες. 167 Οι μονοζυγωτικές δίδυμες κυήσεις διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας συγκριτικά με τις διζυγωτικές δίδυμες κυήσεις λόγω του υψηλού κινδύνου πρόωρου τοκετού, της ασύμμετρης ανάπτυξης των διδύμων και των μοναδικών επιπλοκών για μονοχοριακούς πλακούντες, όπως το σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο (TTTS), την ακολουθία της ανεστραμμένης αρτηριακής ροής (TRAP), την επιλεκτική ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη (sIUGR) και το σύνδρομο εμβολισμού των διδύμων. 168 - 172
Ενδομήτριος θάνατος και σύνδρομο εμβολισμού διδύμων
Ο κίνδυνος ενδομήτριου θανάτου είναι μεγαλύτερος στις δίδυμες κυήσεις από ότι στις μονήρεις και αυξάνει όσο αυξάνει ο αριθμός των κυοφορούμενων εμβρύων.173 Ενδομήτριος θάνατος του ενός εμβρύου εμφανίζεται στο 3,8-6,8% όλων των διδύμων κυήσεων 174 - 176 και έχει ως επακόλουθο την σημαντική αύξηση του κινδύνου επιπλοκών στον εναπομείναντα δίδυμο συμπεριλαμβανομένου του ενδομήτριου θανάτου, του πρόωρου τοκετού και της εγκεφαλικής βλάβης. 177 Στις 10-14Ws της κύησης, ενδομήτριος θάνατος του ενός εμβρύου συμβαίνει στο 2% στις μονήρεις κυήσεις, στο 4% στις ΔΧ και < από 1% στις ΜΧ κυήσεις. Ενδομήτριος θάνατος και των δύο διδύμων στο πρώτο τρίμηνο συμβαίνει στο 1,6% των ΔΧ και στο 2% των ΜΧ διδύμων κυήσεων. Μετά τις 14Ws της κύησης, ενδομήτριος θάνατος του ενός εμβρύου συμβαίνει στο 1,1% των ΔΧ και στο 3,6% των ΜΧ διδύμων 178 ενώ ενδομήτριος θάνατος και των δύο διδύμων εμβρύων συμβαίνει στο 4% των ΔΧ και στο 12% των ΜΧ κυήσεων. 179 Ο Lee και οι συνεργάτες του υπολόγισαν επίσης τον πιθανό κίνδυνο εμβρυϊκού θανάτου σε μια "φαινομενικά φυσιολογική" ομάδα 130 MC-διδύμων ο οποίος ήταν 1,7% στις 30-33Ws, αυξήθηκε σε 2% στις 34Ws και στη συνέχεια παρέμεινε σχετικά σταθερός έως και > από τις 38Ws της κύησης. 177 Η διεξαγωγή μιας συστηματικής ανασκόπησης και μετα-ανάλυσης από τον Danon και τους συνεργάτες του έδειξε έναν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο ενδομήτριου θανάτου σε ανεπίπλεκτα MC-δίδυμα τα οποία είχαν αναλογία πιθανότητας κατά 3,67 φορές περισσότερο από τα αντίστοιχα ανεπίπλεκτα DC-δίδυμα στις 34–35Ws. Από τις τέσσερις μελέτες που συμπεριλαμβάνονταν στη μετα-ανάλυση, υπήρχαν πέντε ενδομήτριοι θάνατοι κατά τη διάρκεια της 34ης-35ης εβδομάδας εκ των 391 MC-διδύμων (1,2%) συγκριτικά με το 0,3% της ομάδας των DC-διδύμων. 180 Περισσότερο καθησυχαστικά ήταν τα δεδομένα από άλλους ερευνητές. Ο Lewi και οι συνεργάτες του ανέφεραν πιθανό κίνδυνο εμβρυϊκού θανάτου 1,2% στις 30–32Ws, ο οποίος μειώθηκε στο 0,7% στις 36Ws. Δεν υπήρχαν άλλοι εμβρυϊκοί θάνατοι μετά τις 36W από τα 149 MC-δίδυμα της μελέτης. 181 Παρόμοια αποτελέσματα ανακοίνωσε η Simoes και οι συνεργάτες της στην μελέτη τους που αφορούσε μια ομάδα 193 ανεπίπλεκτων MC-διδύμων κυήσεων αναφέροντας πιθανό κίνδυνο εμβρυϊκού θανάτου 1,2% στις 30–32W, ο οποίος μειώθηκε σε 0,4% στις 36Ws, δεν υπήρχαν θάνατοι μετά από τις 36Ws. 182 Ωστόσο, κατά την Sullivan και τους συνεργάτες της ο πιθανός κίνδυνος εμβρυϊκού θανάτου στα MC-δίδυμα ήταν 0,14% στις 32Ws με μια μη σημαντική ανοδική τάση σε 0,46% στις 37Ws. 183
Στις ΔΧ κυήσεις ο βασικός κίνδυνος για τον εναπομείναντα δίδυμο είναι η αποβολή ή ο πρόωρος τοκετός. Αντίθετα, στις ΜΧ κυήσεις μετά τον θάνατο του ενός εμβρύου ο κίνδυνος για ενδομήτριο θάνατο στον εναπομείναντα δίδυμο είναι ιδιαίτερα αυξημένος κυρίως λόγω της εμφάνισης του οξέως συνδρόμου της εμβρυο-εμβρυϊκής μετάγγισης από το ζων προς το νεκρό έμβρυο. Μετά την κυκλοφορική καταπληξία του νεκρού διδύμου λαμβάνει χώρα μαζική μετάγγιση από το ζων προς το νεκρό δίδυμο με επακόλουθο οξεία και βαριά υποογκαιμία στον ζώντα δίδυμο. Εάν τελικά ο ζων δίδυμος διασωθεί διατρέχει υψηλό κίνδυνο εμφάνισης δομικής ανωμαλίας προκαλούμενης από την δίοδο θρομβοπλαστικού υλικού από την κυκλοφορία του νεκρού διδύμου στην κυκλοφορία του ζώντος διδύμου με αποτέλεσμα την εμβολή του. Η κατάσταση αυτή είναι γνωστή ως σύνδρομο εμβολισμού των διδύμων. Μια άλλη αιτιολογία γι' αυτή τη βλάβη θα ήταν η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη με συνοδό πολυσυστηματική βλάβη. 184 - 187 Οποιοδήποτε από αυτά τα σενάρια μπορεί να οδηγήσει σε αγγειακές ρήξεις και βαρύ τραυματισμό του ζώντος διδύμου με επιπτώσεις στον εγκέφαλο, το γαστρεντερικό, τους νεφρούς, το μυοσκελετικό. Αυτοί οι τραυματισμοί περιλαμβάνουν απλασία δέρματος, μικροκεφαλία, υδροκεφαλία, πορεγκεφαλία/υδρανεγκεφαλία, νέκρωση του νεφρικού φλοιού, πεταλοειδή νεφρό, ατρησία εντέρου, ελλείμματα πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και ακρωτηριασμούς των άκρων. 188 - 194 Η προσφυγή στην άμεση διενέργεια τοκετού-εντός 24ώρου-στο επιζών δίδυμο θεωρείται απίθανο ότι μπορεί να επηρεάσει το περιγεννητικό αποτέλεσμα μετά τον θάνατο του άλλου διδύμου. 195 Η πολυκυστική εγκεφαλομαλακία εμφανίζεται στο 20% περίπου των επιζώντων διδύμων μετά τον ενδομήτριο θανάτου του ενός δίδυμου στις ΜΧ δίδυμες κυήσεις. 196 Ο Karageyim Karsidag και οι συνεργάτες του ανέφεραν διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη και πολυκυστική εγκεφαλομαλακία στο επιζών νεογέννητο, 30' μετά τον θάνατο του ενός διδύμου και την διενέργεια άμεσου τοκετού στις ΜΧ δίδυμες κυήσεις. 197 Μετά από τα θρομβωτικά/εμβολικά επεισόδια στον επιζώντα δίδυμο, οι προκύπτουσες δυσπλασίες στα διάφορα όργανα στόχους μπορούν να αναγνωριστούν μέσω υπερηχογραφίας. 198 Η εξέλιξη των βαριών εγκεφαλικών ανωμαλιών μπορούν να απεικονιστούν με διαδοχικές υπερηχογραφικές εξετάσεις ή έπειτα από την χρήση της μαγνητικής τομογραφίας τουλάχιστον 3 εβδομάδες μετά τον θάνατο του άλλου διδύμου. 199 , 200 Η πρόγνωση στο υπερηχογραφικά αναγνωρισμένο σύνδρομο εμβολισμού των διδύμων είναι φτωχή. Ωστόσο, όταν η κύηση συνεχίζεται μετά τον θάνατο του ενός διδύμου, είναι απαραίτητη η στενή υπερηχογραφική παρακολούθηση του επιζώντος διδύμου ιδίως εάν η προωρότητα και η πνευμονική ανωριμότητα αποκλείουν τον άμεσο τοκετό. Η περιγραφείσα διάχυτη ενδαγγειακή πήξη στο επιζών δίδυμο μπορεί να έχει επιπτώσεις στην μητέρα και ως εκ τούτου πρέπει να ελέγχονται οι παράγοντες της πήξης καθ όλη την διάρκεια της κύησης.
Συνενωμένα ή σιαμαία δίδυμα
Η επίπτωση των συνενωμένων διδύμων είναι σποραδική και κυμαίνεται από 1/50.000-1/200.000 γεννήσεις με κάπως υψηλότερη συχνότητα στη Νοτιοδυτική Ασία και την Αφρική. 201 Αν και τα άρρενα έμβρυα απαντώνται συνηθέστερα μεταξύ των μονοζυγωτικών διδύμων εντούτοις στα συνενωμένα δίδυμα παρατηρείται μια σαφής υπεροχή των θηλέων έναντι των αρένων εμβρύων. Το 70% των συνενωμένων διδύμων είναι θήλεα έμβρυα. 202 Η ατελής διαίρεση του εμβρυϊκού δίσκου λαμβάνει χώρα μετά την 13η ημέρα από την γονιμοποίηση και συνδέεται αποκλειστικά με ΜΧ-ΜΑ τύπο πλακουντοποίησης. 203 Η φαινοτυπική έκφραση μεταξύ των πασχόντων ποικίλη, εξαρτάται από τον τύπο συνένωσης των διδύμων και έχει άλλα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά, όπως την επίπτωση κατά την γέννηση, την βαρύτητα των ανωμαλιών, την αναλογία φύλου. Ανάλογα με τα σημεία ένωσης τα συνενωμένα δίδυμα υποδιαιρούνται σε κοιλιακές και ραχιαίες ενώσεις. Ο συνηθέστερος τύπος συνένωσης που εμφανίζεται στο 69-72,5% των σιαμαίων διδύμων είναι τα θωρακοπαγή δίδυμα τα οποία ενώνονται στον θώρακα και μοιράζονται τα όργανα του θώρακα και της άνω κοιλιάς. 204 , 205 Τα ομφαλοπαγή ενώνονται στην κοιλιά, μοιράζονται το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και τον ομφαλό και συχνά συνυπάρχει ομφαλοκήλη και ομφάλιος λώρος έξι αγγείων. Τα κεφαλοπαγή ενώνονται από την κορυφή της κεφαλής έως τον ομφαλό. Τα ισχιοπαγή ενώνονται στο ισχίο, με κοινά κοιλιακά και ουρογεννητικά συστήματα. Οι ραχιαίες ενώσεις που περιλαμβάνουν τα πυγοπαγή δίδυμα, ενώνονται στο ιερό οστό και τον κόκκυγα.
Τα συνενωμένα δίδυμα είναι εύκολα ανιχνεύσιμα μέσω υπερηχογραφίας καθώς πέρα από τις ανωμαλίες στα σημεία ένωσης συχνά συνοδεύονται και από άλλες συγγενείς διαμαρτίες όπως καρδιακές ανωμαλίες, ανωμαλίες γαστρεντερικού συστήματος και αλλαχού. Τα συνενωμένα δίδυμα τείνουν να λαμβάνουν ασυνήθιστες θέσεις, οι οποίες σε άλλη περίπτωση θα ήταν αδύνατες εάν δεν ήταν ενωμένα. Η ενδελεχής υπερηχογραφική αξιολόγηση του κάθε οργάνου μπορεί να προσδιορίσει επακριβώς το σημείο ένωσης. 206 - 210 Η διακολπική, η τρισδιάστατη και η Doppler υπερηχογραφία μπορούν να συνδράμουν στην υπερηχογραφική αξιολόγηση και την ακριβή διάγνωση κατά το πρώτο τρίμηνο, όταν η διάγνωση είναι προτιμητέα. 211 - 216 Η υπερηχογραφία με την συνδρομή της υπερηχοκαρδιογραφίας και της πρώιμης μαγνητικής τομογραφίας προσδιορίζουν με ακρίβεια την κοινή ανατομία σε όλες τις περιπτώσεις. 217 Η έγκαιρη διάγνωση των συνενωμένων διδύμων επιτρέπει την καλύτερη συμβουλή των γονέων σχετικά με τις επιλογές διαχείρισης, συμπεριλαμβανομένης της συνέχισης της εγκυμοσύνης με μεταγεννητική χειρουργική επέμβαση, τον τερματισμό της εγκυμοσύνης ή τον επιλεκτικό τερματισμό των εμβρύων σε περίπτωση τρίδυμης κύησης. 218 , 219
Σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο (TTTS)
Το TTTS αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή η οποία αφορά το 25% των ΜΧ διδύμων κυήσεων και σχετίζεται με υψηλά ποσοστά περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. 220 Σε όλες τις ΜΧ δίδυμες κυήσεις υπάρχουν αναστομώσεις μεταξύ των δύο τμημάτων του πλακούντα. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ωστόσο η επικοινωνία μεταξύ των εμβρυϊκών κυκλοφοριών είναι συνεχής και ισορροπημένη με αποτέλεσμα να μην προκαλούνται προβλήματα στα δύο έμβρυα. Ωστόσο, σε ένα ποσοστό 5-17.5% των ΜΧ κυήσεων σταδιακά η επικοινωνία μεταξύ των εμβρύων αποσταθεροποιείται και αναπτύσσεται το σύνδρομο TTTS. 221 Παρά την κατανόηση της παθοφυσιολογίας και της εξέλιξης του TTTS, ασαφής παραμένει η ακριβής αιτιολογία του συνδρόμου. Εικάζεται ότι, προϋπόθεση για την ανάπτυξη του συνδρόμου είναι η μη ισορροπημένη μετάγγιση αίματος από το έμβρυο – δότη προς το έμβρυο – δέκτη, εξαιτίας της παρουσίας εν τω βάθει αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων ενώ απουσιάζουν οι επιφανειακές αρτηριο-αρτηριακές και φλεβο-φλεβικές αναστομώσεις μεταξύ των δύο τμημάτων του κοινού πλακούντα. Το αποτέλεσμα είναι υποογκαιμία, ολιγουρία και ολιγάμνιο στο έμβρυο δότη ενώ πολυϋδράμνιο, κυκλοφορική υπερφόρτωση και παρουσία ύδρωπα μπορεί να αναπτυχθεί στο έμβρυο δέκτη.
Διάγνωση
Το TTTS αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή η οποία αφορά το 25% των ΜΧ διδύμων κυήσεων και σχετίζεται με υψηλά ποσοστά περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. 220 Σε όλες τις ΜΧ δίδυμες κυήσεις υπάρχουν αναστομώσεις μεταξύ των δύο τμημάτων του πλακούντα. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ωστόσο η επικοινωνία μεταξύ των εμβρυϊκών κυκλοφοριών είναι συνεχής και ισορροπημένη με αποτέλεσμα να μην προκαλούνται προβλήματα στα δύο έμβρυα. Ωστόσο, σε ένα ποσοστό 5-17.5% των ΜΧ κυήσεων σταδιακά η επικοινωνία μεταξύ των εμβρύων αποσταθεροποιείται και αναπτύσσεται το σύνδρομο TTTS. 221 Παρά την κατανόηση της παθοφυσιολογίας και της εξέλιξης του TTTS, ασαφής παραμένει η ακριβής αιτιολογία του συνδρόμου. Εικάζεται ότι, προϋπόθεση για την ανάπτυξη του συνδρόμου είναι η μη ισορροπημένη μετάγγιση αίματος από το έμβρυο – δότη προς το έμβρυο – δέκτη, εξαιτίας της παρουσίας εν τω βάθει αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων ενώ απουσιάζουν οι επιφανειακές αρτηριο-αρτηριακές και φλεβο-φλεβικές αναστομώσεις μεταξύ των δύο τμημάτων του κοινού πλακούντα. Το αποτέλεσμα είναι υποογκαιμία, ολιγουρία και ολιγάμνιο στο έμβρυο δότη ενώ πολυϋδράμνιο, κυκλοφορική υπερφόρτωση και παρουσία ύδρωπα μπορεί να αναπτυχθεί στο έμβρυο δέκτη.
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την υπολειπόμενη ανάπτυξη λόγω χρωμοσωμικών ή συγγενών ανωμαλιών ή παθολογικής πλακουντοποίησης καθώς και το ολιγάμνιο που μπορεί να οφείλεται σε πρόωρη ρήξη υμένων ή νεφρική δυσλειτουργία των νεφρών στο ένα έμβρυο.
Σταδιοποίηση
Οι Quienero και συνεργάτες πρότειναν ένα σύστημα σταδιοποίησης του TTTS το οποίο βασίζεται στηv αλληλουχία υπερηχογραφικών και Doppler ευρημάτων στις περιπτώσεις που παραμένουν χωρίς αντιμετώπιση.
Σταδιοποίηση TTTS κατά Quintero 224
| TTTS Στάδιο | Υπερηχογραφικά ευρήματα |
|---|---|
| I | MVP <2cm στον σάκο του δότη και >8cm στο σάκο του δέκτη |
| II | Μη οπτικοποίηση της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης στο έμβρυο-δότη για> 60' |
| III | Απούσα ή ανάστροφη τελοδιαστολική ροή ομφαλικής αρτηρίας, ανάστροφη ροή φλεβώδους πόρου, ή παλμική ροή ομφαλικής φλέβας |
| IV | Εμβρυϊκός ύδρωπας στον ένα ή και τους δύο δίδυμους |
| V | Εμβρυϊκός θάνατος στον ένα ή και τους δύο δίδυμους |
| MVP: βαθύτερη κάθετη λίμνη, TTTS: σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο. | |
Η εφαρμογή του συστήματος σταδιοποίησης είναι χρήσιμη στην κλινική πράξη για την απόφαση της εφαρμογής της θεραπείας και την εκτίμηση της αποτελεσματικότητα των ιατρικών παρεμβάσεων. Οι Quienero και συνεργάτες χρησιμοποίησαν αυτό το σύστημα σταδιοποίησης προκειμένου να προσδιορίσουν πότε η θεραπεία θα βελτίωνε την έκβαση. Οι συγγραφείς, ωστόσο, προτείνουν ότι οι ασθενείς με στάδιο Ι ή ΙΙ πιθανώς θα είχαν ευνοϊκά αποτελέσματα με διαδοχικές αμνιοπαρακεντήσεις, ειδικά εάν η διάγνωση ετίθετο σε ηλικία κύησης > από τις 22 εβδομάδες. Το στάδιο ΙΙ < από τις 22 εβδομάδες, το στάδιο ΙΙΙ και ΙV ενδεχομένως θα ωφελούνταν από την εμβρυοσκόπηση με laser. 225
Φυσική ιστορία και έκβαση
Το μαιευτικό αποτέλεσμα των διδύμων κυήσεων με TTTS εξαρτάται από την ηλικία κύησης κατά τη διάγνωση, το κλινικό στάδιο και την εξέλιξη της νόσου. Ήπια TTTS (στάδιο I), που παρουσιάζονται μετά τις 26 εβδομάδες σε ποσοστό 75% παραμένουν σταθερά ή υποχωρούν χωρίς κάποια επεμβατική διαδικασία και έχουν ευνοϊκό αποτέλεσμα και για τα δύο δίδυμα, περιγεννητική επιβίωση περίπου 86%. 226 , 227 Επομένως, πολλοί ασθενείς με ήπιο TTTS μπορεί να αντιμετωπίζονται συντηρητικά με αναμονή. Η φυσική ιστορία των προχωρημένων σταδίων TTTS (π.χ., στάδιο ≥III) είναι ζοφερή, με αναφερόμενο ποσοστό περιγεννητικής απώλειας 70-100%, ιδιαίτερα όταν παρουσιάζεται < από τις 26 εβδομάδες. 228
Αντιμετώπιση
Δεδομένου του κινδύνου ανάπτυξης TTTS, η υπερηχογραφική αξιολόγηση των ΔΧ δίδυμων κυήσεων συνιστάται κάθε 2 εβδομάδες ξεκινώντας από τις 16 εβδομάδες της κύησης. Οι επιλογές διαχείρισης ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία κύησης και το στάδιο του TTTS κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Αυτές οι επιλογές μπορεί να περιλαμβάνουν τον τερματισμό της κύησης, την επιλεκτική μείωση του μη-φυσιολογικού εμβρύου που υπολείπεται σε ανάπτυξη ή του υδρωπικού εμβρύου. 227 Επιπλέον για την αντιμετώπιση του συνδρόμου έχουν χρησιμοποιηθεί τόσο φαρμακευτικές όσο και επεμβατικές μέθοδοι θεραπείας. Η χορήγηση φαρμάκων όπως η ινδομεθακίνη και η διγοξίνη αποτελούν ουσιαστικά συμπτωματικές αλλά όχι αιτιολογικές θεραπείες. Σήμερα η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής δεν αποτελεί τρόπο θεραπείας καθώς η διγοξίνη έχει αμφίβολα αποτελέσματα ενώ η ινδομεθακίνη επιβαρύνει την νεφρική λειτουργία του δότη και ευνοεί την πρόωρη σύγκλιση του βοτταλείου πόρου. Οι επεμβατικές θεραπευτικές τεχνικές που έχουν εφαρμοσθεί περιλαμβάνουν τις επαναλαμβανόμενες εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις, την διατομή του υμένων που χωρίζουν τα έμβρυα, την απολίνωση των αναστομωτικών αγγείων του πλακούντα με τη χρήση laser και την απολίνωση του ομφαλίου λώρου.
A) Επαναλαμβανόμενες εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις
Αρκετές από τις επιπλοκές που εμφανίζονται στο TTTS όπως ο πρόωρος τοκετός και η πρόωρη ρήξη υμένων, οφείλονται στο υδράμνιο που παρατηρείται στο έμβρυο-δέκτη. Μία λογική και σχετικά απλή θεραπευτική προσέγγιση είναι οι επαναλαμβανόμενες εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις. 229 - 231 Με την τεχνική αυτή μειώνεται η ενδοαμνιακή πίεση στο έμβρυο, βελτιώνεται η μητροπλακουντιακή διάχυση και παρατείνεται για λίγο η κύηση. Αμνιοπαρακέντηση συνιστάται όταν η βαθύτερη λίμνη του αμνιακού υγρού είναι τουλάχιστον 10cm ή όταν ο δείκτης αμνιακού υγρού (AFI) είναι τουλάχιστον 40mm. Σε κάθε συνεδρία αφαιρούνται 1666 +/- 1245 mL (+/- μέση τυπική απόκλιση) αμνιακού υγρού έτσι ώστε η βαθύτερη λίμνη να μην ξεπερνά τα 5-6cm. 232 Η επέμβαση επαναλαμβάνεται όταν υποτροπιάσει το υδράμνιο. Οι πιο συχνές επιπλοκές της εκκενωτικής αμνιοπαρακέντησης είναι η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων, η αποκόλληση του πλακούντα και η χοριοαμνιονίτιδα οι οποίες έχουν χαμηλή συχνότητα εμφάνισης 1,3-3,8%. μπορεί να είναι Μια άλλη επιπλοκή της εκκενωτικής αμνιοκέντησης μπορεί να είναι η ιατρογενής διάρρηξη της μεμβράνης διαχωρισμού και η δημιουργία MA δίδυμων η οποία εμφανίζει την ίδια νοσηρότητα και θνησιμότητα των φυσικών ΜΧ διδύμων. 233 Το ποσοστό επιβίωσης σχετίζεται σημαντικά με την ηλικία κύησης κατά τη διάγνωση, την παρουσία τελο-διαστολικής ροής αίματος στην ομφαλική αρτηρία, την παρουσία ύδρωπα, τον μέσο όγκο αμνιακού υγρού που αφαιρείται ανά εβδομάδα, το μεγαλύτερο βάρος γέννησης και την ηλικία κύησης κατά τον τοκετό. 234 Στατιστικές μελέτες έδειξαν ότι οι επαναλαμβανόμενες αμνιοπαρακεντήσεις είναι αποτελεσματικές στα αρχικά στάδια του συνδρόμου (Ι-ΙΙ). Ωστόσο ο Elliott και οι συνεργάτες του αποκάλυψαν 60% ύφεση στον ύδρωπα εμβρύων σταδίου IV τα οποία υπεβλήθησαν σε διαδοχικές εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις με ποσοστό περιγεννητικής επιβίωσης 79%. 235 Μη τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν ότι σε περιπτώσεις όπου η διάγνωση του συνδρόμου είχε γίνει πριν την 26η εβδομάδα το ποσοστό επιβίωσης με την χρήση των αμνιοπαρακεντήσεων ήταν 57%. Επιπλέον η μέθοδος σχετίζεται εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών στο έμβρυο που επιβιώνει σε ποσοστό με 16-26%.
Β) Απολίνωση αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων με laser
Σε αντίθεση με τη μέθοδο των επαναλαμβανόμενων εκκενωτικών αμνιοπαρακεντήσεων, η απολίνωση αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων με χρήση laser αποτελεί τη μόνη αιτιολογική μέθοδο αντιμετώπισης του TTTS. Με την προϋπόθεση ότι οι αναστομώσεις μεταξύ των αγγείων είναι ορατές με την εμβρυοσκόπηση, η καταστροφή των αναστομώσεων θα μπορέσει να αναστείλει την επικοινωνία μεταξύ των κυκλοφοριών των δύο εμβρύων. Η μέθοδος περιλαμβάνει την είσοδο εμβρυοσκοπίου με υπερηχογραφική καθοδήγηση στην αμνιακή κοιλότητα του δέκτη. Ακολουθεί απολίνωση των αναστομωτικών αγγείων υπό εμβρυοσκόπηση με laser, μέσω οπτικής ίνας 400-600 μm η οποία εισάγεται από το πλάι του εμβρυοσκοπίου. 236 Tο συνολικό ποσοστό επιβίωσης του ενός ή και των δύο διδύμων ποικίλοι μεταξύ των ερευνητικών ομάδων, εξαρτάται από το στάδιο πραγματοποίησης του και κυμαίνεται από 55-83,5% με κίνδυνο νευρολογικής βλάβης στο έμβρυο που επιβιώνει μεταξύ 2-11%. 237 , 238 Η διάγνωση και η θεραπεία του TTTS στα αρχικά στάδια της εκδήλωσης του συνδρόμου κατά Quintero οδήγησαν σε σημαντικά υψηλότερα ποσοστά περιγεννητικής επιβίωσης. 239 Σε αντίθετη με τις περιπτώσεις οι οποίες αντιμετωπίζονται με επανειλημμένες εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις στις οποίες ο ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου συμβαίνει αρκετά μετά την επέμβαση και αφορά το 76%, στις περιπτώσεις απολίνωσης των αναστομώσεων οι εμβρυϊκοί θάνατοι διαγιγνώσκονται εντός των πρώτων 48 ωρών μετά από την επέμβαση και αφορούν το 56%. 240 Ωστόσο τόσο η αναιμία όσο και η εμφάνιση νευρολογικών βλαβών στο έμβρυο που έχει επιβιώσει είναι πολύ χαμηλότερες με τις αντίστοιχες επιπλοκές που παρατηρούνται σε περιπτώσεις που αντιμετωπίστηκαν με εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις όπου οι αναστομώσεις μεταξύ των αγγείων παραμένουν. 241 Ο κίνδυνος αποβολής και η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων είναι πιο σοβαρές επιπλοκές η συχνότητα των οποίων υπολογίζεται σε 6,8-23% και 5-30%, αντίστοιχα. 242 Μετά την εμβρυοσκόπηση και την φωτοπηξία με laser, συνιστώνται τακτικά υπερηχογραφήματα για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης των διδύμων στη θεραπεία. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, το TTTS επιλύεται με την ομαλοποίηση του όγκου του αμνιακού υγρού στον κάθε σάκο, την απεικόνιση της ουροδόχου κύστης του δότη και τη βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας του εμβρύου-δέκτη ένα μήνα μετά το laser. Το έμβρυο-δότης αναπτύσσει παροδική διαταραχή της καρδιακής λειτουργίας μετεπεμβατικά. 243
Σύνδρομο καθηλωμένου διδύμου
Μία από τις εκδηλώσεις του TTTS είναι το φαινόμενο του καθηλωμένου διδύμου στην οποία το έμβρυο-δότης βρίσκεται στον αμνιακό σάκο με το έντονο ολιγάμνιο, είναι σχετικά ακίνητο και καθηλωμένο προς το τοίχωμα της μήτρας, ενώ το έμβρυο-δέκτης συχνά βρίσκεται στον αμνιακό σάκο με το υδράμνιο. Το φαινόμενο αυτό εκδηλώνεται στο 42% των ΜΧ-ΔΑ διδύμων. Το φαινόμενο του καθηλωμένου διδύμου έχει κακή πρόγνωση, ειδικά όταν συνοδεύεται από έντονο υδράμνιο του άλλου διδύμου.
Ακαρδιακά δίδυμα
Τα ακαρδιακά δίδυμα αποτελούν την πλέον ακραία έκφραση του TTTS. Είναι μια επιπλοκή των μονοζυγωτικών διδύμων που αφορά τόσο τα ΜΧ-ΜΑ όσο και τα ΜΧ-ΔΧ δίδυμα στην οποία ένα από τα δίδυμα στερείται πλήρους καρδιακής δομής και έτσι ονομάζεται ακαρδιακό δίδυμο και το άλλο δίδυμο που μορφολογικά είναι φυσιολογικό ονομάζεται δίδυμο-αντλία επειδή παρέχει αίμα και στις δύο κυκλοφορίες. Η επίπτωση των ακαρδιακών διδύμων είναι 1/9500-11000 γεννήσεις ή 2,6/100 μονοζυγωτικά δίδυμα και εμφανίζεται περίπου στο 1/8 των αρτηριο-αρτηριακών και φλεβο-φλεβικών αναστομώσεων του πλακούντα των μονοχοριονικών κυήσεων. 244 Η ακαρδία προκύπτει από μια αρτηριο-αρτηριακή πλακουντιακή αναστόμωση, με την οποία η αρτηριακή πίεση (ΤΑ) του ενός διδύμου εξουδετερώνει την ΤΑ του άλλου διδύμου, νωρίς κατά την κύηση. Η ροή του αρτηριακού αίματος του διδύμου-δέκτη αντιστρέφεται, έτσι ώστε το αρτηριακό αίμα από τον δίδυμο-αντλία να διαποτίζει τον δίδυμο-δέκτη, του οποίου το αίμα ρέει αντίστροφα προς το κάτω αρτηριακό σύστημα του σώματός του. Λόγω αυτής της αντιστροφής της ροής αίματος το μεγαλύτερο μέρος της διαπότισης του διδύμου-δέκτη αφορά το ουραίο παρά το κεφαλικό τμήμα του σώματός του. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ατροφία των ιστών κεφαλικά με συνέπεια την διάρρηξη, το ουραίο τμήμα του σώματος παραμένει και ατροφεί λιγότερο επειδή αιματώνεται. 245 , 246 Σε αυτήν ακριβώς την αλλαγή της αντιστροφής της κυκλοφορίας του διδύμου-δέκτη αποδίδονται οι πολλαπλές και θανατηφόρες συγγενείς ανωμαλίες που αναπτύσσονται. Η κεφαλή και το άνω μέρος του σώματος του διδύμου-δέκτη δεν αναπτύσσονται, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, με αποτέλεσμα την απουσία της καρδιάς και μεμονωμένο δυσπλαστικό κάτω μέρος σώματος με παρουσία μεγάλου οιδήματος. Αυτή η επιπλοκή των ΜΧ διδύμων είναι γνωστή και ως ακολουθία ανεστραμμένης αρτηριακής ροής (TRAP). 247 , 248
Η ταξινόμηση των ακαρδιακών διδύμων μορφολογικά εξαρτάται από το μέρος του σώματος που συνεχίζει να αναπτύσσεται και κατατάσσεται σε τέσσερις ομάδες α) άκαρδο-ακέφαλο αντιπροσωπεύει τον συχνότερο τύπο καθώς εμφανίζεται στο 60-75% των περιπτώσεων, τα έμβρυα αυτά είναι ακέφαλα, τα χέρια και τα όργανα του θώρακα απουσιάζουν ενώ αναπτύσσουν την πύελο και τα κάτω άκρα, β) αρχαϊκό-άκαρδο, είναι η περισσότερο αναπτυγμένη μορφή, αποτελούμενη από μερικά σχηματισμένο εγκέφαλο, πρόσωπο, σώμα, άκρα και απουσία καρδιάς. Εμφανίζεται στο 20% όλων των περιπτώσεων, γ) άκαρδο-άκορμο, είναι αρκετά σπάνια μορφή που εμφανίζεται στο 10% όλων των περιπτώσεων στην οποία έχει σχηματιστεί μόνο η κεφαλή, δ) άκαρδο-άμορφο, το έμβρυο δεν έχει αναγνωρίσιμα όργανα είναι απλώς μια μάζα ιστού και εμφανίζεται στο 5% των περιπτώσεων. 249 , 250
Η προγεννητική διάγνωση των ακαρδιακών διδύμων είναι εφικτή ήδη από τις 9W της κύησης και έχει αναφερθεί αρκετές φορές κατά το πρώτο τρίμηνο. 251 - 258 Όταν το ακαρδιακό δίδυμο απαντάται με ένα ζων φυσιολογικής εμφάνισης δίδυμο στην ίδια κύηση, δεν θα πρέπει να εκλαμβάνεται εσφαλμένα ως νεκρό δίδυμο, παρά την απουσία καρδιακής δραστηριότητας στο πρώτο τρίμηνο, επειδή τα ακαρδιακά δίδυμα τείνουν να συσπώνται και να κινούνται παρότι ομοιάζουν ως ακίνητες και άμορφες μάζες ιστού. Χαρακτηρίζονται από υδρωπική εμφάνιση του άνω πόλου χωρίς αναγνωρίσιμη κεφαλή στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί μέσω της εξέτασης Doppler, η οποία καταδεικνύει αντίστροφη παλμική ροή στην ομφαλική αρτηρία και τη φλέβα του ακαρδιακού διδύμου, τις αρτηριο-αρτηριακές αναστομώσεις του πλακούντα με το αρτηριακό αίμα να κατευθύνεται σαφώς προς τα δίδυμα παρά να απομακρύνεται από αυτά. 259 – 264 Μια επιπλοκή των ακαρδιακών διδύμων είναι το υδράμνιο στον σάκο κύησης του διδύμου-δέκτη αποκαλούμενο και παρασιτικό δίδυμο. 265 Το δίδυμο-αντλία μπορεί να αναπτύξει καρδιομεγαλία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ύδρωπα και ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη, καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο απώλειας της κύησης. Στους παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με αυξημένο ποσοστό απώλειας της κύησης συμπεριλαμβάνονται: η αναλογία μεγέθους ανάπτυξης του ακαρδιακού-διδύμου/δίδυμο-αντλία > 50%, το υδράμνιο MVP>8cm και ο πρόωρος τοκετός. 266 - 268 Το συνολικό ποσοστό περιγεννητικής θνησιμότητας στον δίδυμο-αντλία χωρίς κάποια θεραπευτική παρέμβαση είναι 35-55%. 269 , 270 Εάν το βάρος του ακαρδιακού-διδύμου είναι ≤ 50% από το βάρος του διδύμου-αντλία η συντηρητική διαχείριση με στενή υπερηχογραφική παρακολούθηση είναι μια ασφαλής επιλογή, μέχρι να καθοριστεί επακριβώς ο χρόνος τοκετού. 271 - 273 Ενίοτε, διακόπτεται αυτόματα η ροή αίματος στο ακαρδιακό δίδυμο με εξαιρετική έκβαση για το δίδυμο-αντλία. 274
Πολλές και διαφορετικές τεχνικές έχουν περιγραφή για την αντιμετώπιση της ακολουθίας TRAP συμπεριλαμβανομένων του εμβολισμού του ακαρδιακού διδύμου με μεταλλικά σπειράματα, κόλλα ιστών θρομβογόνες ουσίες σκληρυντικές ουσίες, της υστεροτομίας με τοκετό του ακαρδιακού διδύμου, της υστεροτομίας με απολίνωση του ομφαλίου λώρου, της απολίνωσης του ομφαλίου λώρου λαπαροσκοπικά, της ενδοσκοπικής ή της εμβρυοσκοπικής θρόμβωσης των αγγείων του ομφαλίου λώρου στο ακαρδιακό δίδυμο με Laser, της θερμοπηξίας ή της εξαίρεσης με ραδιοσυχνότητες του ακαρδιακού διδύμου κάτω από υπερηχογραφικό έλεγχο. 275 - 292 Σε μια άλλη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, οι Tan & Sepulveda κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η διακοιλιακή ενδο-εμβρυϊκή εκτομή των πυελικών αγγείων ή της κοιλιακής αορτής του ακαρδιακού-διδήμου είναι υπέρτερη τεχνική έναντι των διαφόρων τεχνικών απολίνωσης του ομφαλίου λώρου. Οι υποστηρικτές αυτής της προσέγγισης θεωρούν την διαδικασία απλή και ευρύτερα διαθέσιμη καθώς μπορεί να εκτελεστεί στο επίπεδο του εξωτερικού ιατρείου με ελάχιστο εξοπλισμό, συμπεριλαμβανομένης της βελόνας της οσφυονωτιαίας παρακέντησης με εύρος 20‐22G και μια πλήρως γεμισμένης σύριγγας των 5mL με καθαρή αλκοόλη για τον εμβολιασμό των αγγείων. 293 Η διαχείριση και η θεραπεία της ακολουθίας TRAP αποτελεί ένα θέμα υπό διερεύνηση καθώς πρέπει να αποκτηθεί περισσότερη οικειότητα στις τεχνικές αλλά και να προσδιοριστεί ο βέλτιστος χρόνος παρέμβασης. Η τρέχουσα βιβλιογραφία βρίθει μελετών, ωστόσο η υψηλή ετερογένεια αυτών των μελετών τους καθιστά μη συγκρίσιμους. Ο καλύτερος χρόνος θεραπευτικής παρέμβασης εξακολουθεί και συζητείται, αν και κάποιες μελέτες ενθαρρύνουν την παρέμβαση στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Όσον αφορά την τεχνική εκλογής για την διακοπή της αγγειακής παροχής στο ακαρδιακό-δίδυμο, η θερμοπηξία με Laser και υπερηχογραφική καθοδήγηση και η εκτομή με ραδιοσυχνότητες της ομφαλικής αρτηρίας είναι οι προτιμώμενες μέθοδοι. 267 ,294
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ-ΜΗΤΕΡΑΣ
Η πολύδυμη κύηση μπορεί να προκαλέσει σημαντικές επιπλοκές στην μητέρα οι σπουδαιότερες των οποίων είναι:
Αναιμία: προκαλείται από την αύξηση του όγκου του αίματος και τις αυξημένες ανάγκες σε σίδηρο και φυλλικό οξύ. Ο κίνδυνος εκδήλωσης σιδηροπενικής αναιμίας είναι τριπλάσιος σε σχέση με τις μονήρεις κυήσεις.
Σακχαρώδης διαβήτης: Η επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη στις πολύδυμες κυήσεις είναι υψηλότερη σε σχέση με τις μονήρεις. Πολλά στοιχεία σχετικά με τη διάγνωση και την αντιμετώπιση του διαβήτη στις πολύδυμες κυήσεις παραμένουν αδιευκρίνιστα. Ο ιδανικός χρόνος του ελέγχου, η ημερήσια πρόσληψη θερμίδων, το ιδανικό βάρος της εγκύου, η βέλτιστη μορφή ινσουλινοθεραπείας, η ιδανική μέθοδος παρακολούθησης του εμβρύου καθώς και ο κατάλληλος χρόνος τοκετού είναι ακόμα υπό διερεύνηση. Είναι φανερό, ότι οι γυναίκες αυτές θα πρέπει να παρακολουθούνται από ομάδα ειδικών αποτελούμενη από μαιευτήρες με εξειδίκευση στην εμβρυομητρική ιατρική, ενδοκρινολόγους και διατροφολόγους. Η δίδυμη εγκυμοσύνη συνδέεται στενότερα με όλες τις δυσμενείς περιγεννητικές εκβάσεις (καισαρική τομή και πρόωρο τοκετό) εκτός από τη μακροσωμία. Ο ΣΔΚ δεν αυξάνει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων περιγεννητικών αποτελεσμάτων εκτός από την υπογλυκαιμία νεογνών. 295
Υπερτασική νόσος: Η δίδυμος κύηση επιπλέκεται με υπερτασική νόσο 2-5 φορές συχνότερα. Η επιπλοκή αυτή εκδηλώνεται νωρίτερα και με εντονότερη συμπτωματολογία, συγκριτικά με τις μονήρεις κυήσεις.
Υδράμνιο: Παρατηρείται 3-5 φορές συχνότερα σε σχέση με τις μονήρεις κυήσεις και περιλαμβάνει περίπου το 10% όλων των περιπτώσεων της επιπλοκής αυτής που εμφανίζεται στην κύηση. Τις περισσότερες φορές εκδηλώνεται με οξύ τρόπο και ιδιαίτερα σε περιπτώσεις MX διδύμων παρατηρείται το σύνδρομο μετάγγισης από το ένα έμβρυο στο άλλο
Λοιμώξεις ουροποιητικού συστήματος: Οι λοιμώξεις αυτές ευνοούνται από τη μηχανική συμπίεση των ουρητήρων λόγω του μεγάλου όγκου της μήτρας. Αφορούν κυρίως το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα και η συχνότητα εκδήλωσής τους είναι διπλάσια σε σχέση με τις μονήρεις κυήσεις.
Πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα: Η επιπλοκή αυτή παρουσιάζεται με τριπλάσια συχνότητα στις δίδυμες κυήσεις και ιδιαίτερα σε εκείνες με ταυτόχρονη παρουσία προεκλαμψίας. Επίσης, συχνά εκδηλώνεται πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα κατά τη διάρκεια του τοκετού, μετά την έξοδο του πρώτου εμβρύου.
ΤΟΚΕΤΟΣ
Η μέση διάρκεια της τελειόμηνης δίδυμης κύησης είναι μικρότερη από εκείνη της μονήρης κύησης, 37.0±2.7Ws έναντι 39.0±1.6Ws. 296 Συνεπώς, ο ιδανικός χρόνος τοκετού σε ανεπίπλεκτη ΔΧ-δίδυμη κύηση είναι μεταξύ 37-38Ws, 297 - 300 καθώς μετά το διάστημα αυτό αυξάνεται η περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. 301 Σύμφωνα με τις επικρατέστερες συστάσεις, καλύτερος χρόνος τοκετού σε φαινομενικά ανεπίπλεκτες δίδυμες κυήσεις θεωρείται :οι 38Ws για τις ΔΧ-ΔΑ δίδυμες κυήσεις, 34-36Ws για τις ΜΧ-ΔΑ δίδυμες κυήσεις και 32-34Ws για τις ΜΧ-ΜΑ δίδυμες κυήσεις, 302 αν και ελλείψει επιπλοκών ο τοκετός στις ΜΧ-δίδυμες κυήσεις θα μπορούσε να καθυστερήσει τουλάχιστον έως ≥36Ws, όπως υποστηρίζει μία μελέτη. 303 Ο χρόνος τοκετού των φαινομενικά ανεπίπλεκτων MΑ-διδύμων παραμένει ένα θέμα υπό συζήτηση. Είναι σύνηθες να διεκπεραιώνεται ο τοκετός στα MΑ-δίδυμα μεταξύ 32-34Ws λόγω του υψηλού κινδύνου εμφάνισης IUD στο τρίτο τρίμηνο της κύησης. 304 , 305 Τα ευρήματα μιας συστηματικής ανασκόπησης έδειξαν συνολική επίπτωση IUD στις MΧ-MΑ κυήσεις περίπου 6%. Η μεγάλη πλειονότητα των εμβρυϊκών απωλειών εμφανίστηκε πριν από τις 30Ws, ενώ ο κίνδυνος θανάτου στις 31–32 και 33–34Ws ήταν 1% και 2%, αντίστοιχα. Επιπλέον, ο dIUD και των δύο-διδύμων επηρέασε το 2% των MΧ-MΑ διδύμων στις 33-34Ws, υπογραμμίζοντας έτσι την ανάγκη για ενδελεχή παρακολούθηση εάν η εγκυμοσύνη συνεχιστεί μετά από τις 32Ws. Δεν υπήρξε IUD στο ένα ή και στα δύο δίδυμα μετά τις 35Ws της κύησης. Μια στρατηγική επιλογής τοκετού στις 32Ws μπορεί να φαίνεται κατάλληλη ενόψει του φαινομενικά υψηλού κινδύνου IUD, που συμβαίνει αργότερα με την πρόοδο της κύησης, θα πρέπει όμως να σταθμιστεί έναντι του δυνητικά υψηλότερου κινδύνου της νεογνικής νοσηρότητας που προκύπτει λόγω της προωρότητας. Ωστόσο, το 37,8% των MΧ-MΑ διδύμων θα γεννηθεί πριν από τον προγραμματισμένο τοκετό, ειδικά ως συνέπεια του αυτόματου πρόωρου τοκετού (PTB) ή των μη φυσιολογικών ευρημάτων στο καρδιοτοκογράφημα (CTG). 306 Εφαρμόζοντας μια στρατηγική στενής εμβρυϊκής παρακολούθησης, ελάχιστη παρακολούθηση δύο φορές την εβδομάδα με υπερήχους από τις 24Ws για τα ΔΧ-δίδυμα και από τις 16Ws για τα ΜΧ-δίδυμα, η περιγεννητική νοσηρότητα μπορεί να ελαχιστοποιηθεί επιτρέποντας στις ανεπίπλεκτες ΜΧ-δίδυμες κυήσεις να συνεχιστούν μέχρι τις 37Ws της κύησης και στις ΔΧ-δίδυμες κυήσεις μέχρι τις 38Ws, αποφεύγοντας τον απρόβλεπτο κίνδυνο ενός ενδομήτριου θανάτου που είναι 1,5% στις 34Ws και σε 1,7% στις 35Ws. 307
Γενικά, το κάθετο σχήμα καθιστά τα δίδυμα υποψήφια και κατάλληλα για φυσιολογικό τοκετό ενώ το μη κάθετο σχήμα είναι ένδειξη καισαρικής τομής. 308 Μεγάλη διαμάχη υπήρξε στην υποομάδα των διδύμων με κάθετο/άλλο σχήμα, η οποία αποτελεί περίπου το 30% του συνόλου των δίδυμων και απαιτεί ιδιαίτερη μαιευτική δεξιότητα. Παρά την πληθώρα των δημοσιεύσεων, δεν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις, κλινικές συμβουλές ή οδηγίες που να καθοδηγούν τους μαιευτήρες σχετικά με την καλύτερη μέθοδο τοκετού σε ανάλογες περιπτώσεις. 309 Το ζήτημα φαίνεται να επιλύθηκε μετά την δημοσίευση μιας μεγάλης τυχαιοποιημένης πολυκεντρικής μελέτης η οποία κατέληξε στο συμπέρασμα ότι στην δίδυμη εγκυμοσύνη μεταξύ 32 και 38+6Ws με το πρώτο-δίδυμο σε κάθετη προβολή, η προγραμματισμένη καισαρική τομή δεν μείωσε ούτε αύξησε σημαντικά τον κίνδυνο του εμβρυϊκού θανάτου ή της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, συγκριτικά με τον προγραμματισμένο κολπικό τοκετό. 310 Στα ίδια συμπεράσματα καταλήγει και μια άλλη μελέτη σύμφωνα με την οποία, μια πολιτική προγραμματισμένης καισαρικής τομής δεν παρέχει κανένα σημαντικό όφελος σε παιδιά ηλικίας 2 ετών συγκριτικά με μια πολιτική ενός προγραμματισμένου κολπικού τοκετού σε ανεπίπλεκτες δίδυμες κυήσεις μεταξύ 32 και 39Ws, με το πρώτο-δίδυμο να είναι σε κεφαλική προβολή. 311 Δικαιολογημένα θα μπορούσε κανείς να υποθέσει ότι, μια πολιτική προγραμματισμένης καισαρικής τομής δεν έχει κανένα σημαντικό μειονέκτημα για τη μητέρα και τα δίδυμά της σε σύγκριση με τον προγραμματισμένο κολπικό τοκετό σε ανεπίπλεκτες δίδυμες κυήσεις όταν το πρώτο-δίδυμο είναι σε κεφαλική προβολή 312 αφού το δεύτερο-δίδυμο διατρέχει μεγαλύτερο κίνδυνο από το πρώτο 313 - 315 και χρειάζεται μεγάλη κλινική εμπειρία για την διεκπεραίωση του κολπικού τοκετού. 316 Σήμερα, πολλά κέντρα δεν εκτελούν κολπικό τοκετό σε ισχιακή προβολή 317 ή όταν έχει προηγηθεί IVF σε ηλικιωμένες γυναίκες η καισαρική τομή θεωρείται ως πιο ελεγχόμενη 318 με αποτέλεσμα το ποσοστό της καισαρικής τομής στις δίδυμες κυήσεις να έχει αυξηθεί παγκοσμίως τα τελευταία χρόνια. 319 , 320
Η δημιουργία του πλακούντα
Το πρώτο κύτταρο που προκύπτει από την ένωση του ωαρίου με το σπερματοζωάριο, 5 ημέρες μετά την γονιμοποίηση, εμπεριέχει 58 κύτταρα, ονομάζεται βλαστοκύστη και μοιάζει σαν σφαίρα. Το έμβρυο με την μορφή της βλαστοκύστης σε 6-7 ημέρες από την γονιμοποίηση θα εμφυτευτεί στην μήτρα. Στο στάδιο αυτό, συμβαίνει η πρώτη διαφοροποίηση στο έμβρυο, με την δημιουργία δύο κυτταρικών ομάδων: η έσω κυτταρική μάζα ή εμβρυοβλάστη, η οποία αποτελείται από πέντε κύτταρα και από όπου θα προκύψει το έμβρυο, και η έξω κυτταρική μάζα ή τροφοβλάστη που αποτελείται από 53 κύτταρα και από τη οποία θα σχηματιστούν ο πλακούντας και οι εμβρυϊκές μεμβράνες, καθώς είναι ο ιστός ο οποίος έρχεται σε άμεση επαφή με το ενδομήτριο, το εσωτερικό περίβλημα της μήτρας. Η πρόσδεση της βλαστοκύστης στο ενδομήτριο αρχικά είναι χαλαρή την 8η ημέρα, και, στην συνέχεια με την βοήθεια διαφόρων παραγόντων γίνεται περισσότερο στέρεα.
Μετά την φάση της στερεής πρόσφυσης ακολουθεί η φάση της διείσδυσης της βλαστοκύστης σε βαθύτερα στρώματα του ενδομητρίου και την 12η ημέρα-από την γονιμοποίηση-το ενδομήτριο επουλώνεται και καλύπτεται αρχικά από πήγμα ινώδους που στην συνέχεια επιθηλιοποιείται. Καμιά φορά το σημείο αυτό δεν επουλώνεται οπότε και αιμορραγεί, γεγονός που εμφανίζεται σαν κηλίδα αίματος από τον κόλπο (φαινόμενο Hartman). Από την άλλη μεριά η δομή και η λειτουργία του ενδομητρίου μεταβάλλονται έτσι ώστε να προσαρμοστούν στο νέο περιβάλλον της κύησης που ονομάζεται φθαρτοειδής αντίδραση ή φθαρτοποίηση. Αυτή, αρχικά αφορά μόνο το σημείο της εμφύτευσης, αλλά αργότερα επεκτείνεται σε όλο το ενδομήτριο.
Στην αρχή της 3ης εβδομάδας λαμβάνουν γένεση οι πρωτογενείς λάχνες οι οποίες αποτελούνται από ένα κυτταροτροφοβλαστικό μίσχο και από ένα συγκιοτροφοβλαστικό περίβλημα. Στο στάδιο αυτό η τροφοβλάστη δημιουργεί την χοριακή κοιλότητα μέσα στην οποία "πλέει" το έμβρυο (εξω-εμβρυϊκός χώρος). Το έμβρυο συνδέεται με την τροφοβλάστη μέσα από έναν συνδετικό μίσχο, τα κύτταρα του οποίου προέρχονται από το σπλαχνικό μεσόδερμα του λεκιθικού ασκού που αργότερα θα δημιουργήσει τον ομφάλιο λώρο. Στην συνέχεια οι λάχνες αυτές μετασχηματίζονται σε δευτερογενείς λάχνες και η συγκυτιοτροφοβλάστη διατείνεται, οι κενοί χώροι γεμίζουν με μητρικό αίμα και ονομάζονται μεσολάχνιοι χώροι. Το επόμενο στάδιο στην διαδικασία της πλακουντοποίησης αφορά την επικοινωνία των ελικοειδών αρτηριδίων με τους μεσολάχνιους χώρους-τριτογενής ή τελική πλακουντιακή λάχνη-την εγκατάσταση της εμβρυοπλακουντιακής αιματικής κυκλοφορίας, την ψευδοαγγειογένεση των ελικοειδών αρτηριδίων και τελικά την μετατροπή τους σε αγγεία μεγάλης διαμέτρου από την μία, και μικρών αντιστάσεων από την άλλη που εξασφαλίζει στο έμβρυο τελικά επαρκή παροχή οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών, και ταυτόχρονα ιδανικό κανάλι αποβολής για τα τοξικά μεταβολικά προϊόντα στο αναπτυσσόμενο έμβρυο.
Η δομή του πλακούντα και η έκφυση του ομφάλιου λώρου
Ο πλακούντας παίρνει την τελική του μορφή μέχρι την 50η ημέρα από την γονιμοποίηση. Αφορίζεται από δύο πλευρές, αυτή που κοιτάζει προς το έμβρυο ονομάζεται εμβρυϊκή πλευρά καλύπτεται από το χοριακό πέταλο, ενώ στην μητρική πλευρά (κοιτάζει προς την μητέρα) καλύπτεται από το βασικό πέταλο του φθαρτού. Μεταξύ των δύο πετάλων και έπειτα από την διαδικασία της ψευδοαγγειογένεσης των ελικοειδών αρτηριδίων μέχρι την 225η ημέρα θα δημιουργηθούν 10-12 μεγάλοι κοτυληδόνες στον μεσολάχνιο χώρο, μετά, σταματάει ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός ενώ συνεχίζει να αυξάνεται το μέγεθος του πλακούντα επειδή υπερτρέφονται τα κύτταρα αυτά. Στο τέλος της εγκυμοσύνης ο πλακούντας μοιάζει με ένα στρογγυλό δίσκο που έχει διάμετρο περίπου 15-25cm, πάχος 2-3cm και βάρος 500-600gr. Μετά την έξοδό του στο 3ο στάδιο του τοκετού κατά την υστεροτοκία στην μητρική όψη του πλακούντα αναγνωρίζονται εύκολα οι κοτυληδόνες, ενώ στην εμβρυική επιφάνεια είναι ορατά τα χοριακά αγγεία που συγκλίνουν και σχηματίζουν τον ομφάλιο λώρο. Το σημείο εκβολής του ομφάλιου λώρου από την εμβρυική επιφάνεια είναι συνήθως έκκεντρο, σπανιότερα προβάλει από το χείλος του πλακούντα (παραχείλιος) και πιο σπάνια εκπορεύεται από τους υμένες, οπότε και καλείται υμενώδης έκφυση του ομφάλιου λώρου. Η αρχική θέση του πλακούντα μπορεί να μεταβληθεί μέχρι την 32η εβδομάδα ιδιαίτερα αν αυτός εντοπίζεται κοντά στον τράχηλο.
Η λειτουργία του πλακούντα
Ο ρόλος του πλακούντα στην εξέλιξη της εγκυμοσύνης θεωρείται καθοριστικός και εκφράζεται μέσα από τις πολλές λειτουργίες του. Είναι ο συνδετικός κρίκος μεταξύ μητρικής και εμβρυϊκής κυκλοφορίας. Οι ανταλλαγές θρεπτικών ουσιών και αερίων πραγματοποιούνται κατά μήκος μιας επιφάνειας 14 m2 στο τέλος της εγκυμοσύνης, η οποία αποτελείται από το τοίχωμα του ενδοθηλίου των τριχοειδών, το μήκος του οποίου εκτιμάται στα 50 km, εξασφαλίζοντας έτσι την αναπνοή και την διατροφή του εμβρύου. Η επιφάνεια αυτή είναι πολύ λεπτή (2-4 μm), λειτουργεί επιλεκτικά αφού επιτρέπει το πέρασμα στα μητρικά αντισώματα να διέλθουν τον πλακούντα και να μπουν στην κυκλοφορία του εμβρύου, για να το προστατέψουν, αφού το ανοσοποιητικό σύστημα είναι ανώριμο ακόμα και άρα το έμβρυο απροστάτευτο στους επίδοξους εισβολείς.
Ο πλακούντας αποτελεί φραγμό για τα περισσότερα παθογόνα βακτήρια. Ωστόσο το έμβρυο μπορεί να μολυνθεί από τοξοπλάσμωση, ελονοσία, σύφιλη, έρπητα, ερυθρά, HIV, παρβοϊό, αν προσβληθεί η μητέρα. Εύκολα επίσης μπορούν να διαπεράσουν τον πλακούντα ορισμένες τοξικές ουσίες όπως το οινόπνευμα, η νικοτίνη και τα οπιούχα.
Ο πλακούντας θεωρείται σαν ο μεγαλύτερος προσωρινός ενδοκρινής αδένας επειδή παράγει στεροειδείς και πρωτεϊνικές ορμόνες χρησιμοποιώντας πρόδρομες ουσίες που φτάνουν σε αυτόν από την μητέρα αλλά και το έμβρυο. Η προγεστερόνη είναι απαραίτητη για την ομαλή εξέλιξη της εγκυμοσύνης, αφού η εμφύτευση και η ανάπτυξη του φθαρτού απαιτούν την προηγούμενη εμπότιση του ενδομητρίου με προγεστερόνη, όπως και τα οιστρογόνα τα οποία εμπλέκονται στην διαδικασία της εμφύτευσης αυξάνοντας την μητροπλακουντιακή αιμάτωση. Η παραγωγή της προγεστερόνης και των οιστρογόνων μέχρι την 7η-8η εβδομάδα της κύησης υποστηρίζεται από το ωχρό σωμάτιο της κύησης, μετά τον ρόλο αυτό της σύνθεσή τους αναλαμβάνει ο πλακούντας.
Εμβρυϊκή κυκλοφορία
Το καρδιαγγειακό σύστημα του εμβρύου προέρχεται από το μέσο βλαστικό δέρμα και εμφανίζεται στο πρώτο μισό της 3ης εβδομάδας όταν οι θρεπτικές ανάγκες του εμβρύου δεν μπορούν να καλυφθούν από τη διάχυση. Το αίμα μεταφέρεται στο έμβρυο από τον πλακούντα μέσα από την ομφαλική φλέβα, έχει πλήρωση σε οξυγόνο 80%, επειδή ένα μέρος του οξυγόνου καταναλώνεται από τον μεταβολισμό του πλακούντα και ξανα-επιστρέφει για να ανανεωθεί μέσα από τις 2 ομφαλικές αρτηρίες. Η ομφαλική φλέβα και οι δύο ομφαλικές αρτηρίες συναποτελούν τα τρία αγγεία του ομφάλιου λώρου μέσα από τα οποία επικοινωνεί αρμονικά η εμβρυοπλακουντιακή μονάδα.
Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr σχεδιάστηκε αρχικά για να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Όμως, λόγω του υψηλού επιστημονικού υλικού που περιέχει (άρθρα, βίντεο, φωτογραφίες, βιβλιογραφία) καθίσταται χρήσιμο επαγγελματικό εργαλείο σε φοιτητές, μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Το έργο επιμελήθηκε ο ιατρός Αναστάσιος Κοκοβίδης.
