Περιγραφή και ορισμός

Μικρές ανωμαλίες του προσώπου, συμπεριλαμβανομένης της υποπλασίας του ρινικού οστού, αποτελούν κοινά ευρήματα της τρισωμίας 21 και πολλών άλλων γενετικών καταστάσεων. Επειδή το ρινικό οστό μπορεί να ανιχνευθεί σχετικά εύκολα, προτάθηκε η αξιολόγηση του ρόλου, του μήκους του οστού ως εργαλείο ελέγχου, στην εκτίμηση των κυήσεων υψηλού κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες, κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης. ^{1 , 2 , 7 , 9}

Δημογραφικά στοιχεία

Το 1999, η Stempfle και οι συνεργάτες της πιστοποίησαν την παρουσία ρινικού οστού ήδη από την 15η εβδομάδα της κύησης στα ευπλοειδικά έμβρυα. Αντιθέτως, ποσοστό 23% των εμβρύων με σύνδρομο Down (DS), 14/60 περιπτώσεις δεν εμφάνιζε οστεοποιημένο ρινικό οστό σε όλη την διάρκεια της κύησης, ενώ τα έμβρυα με παρόντα ρινικό οστό έτειναν να έχουν μικρότερο μήκος από τα αντίστοιχα ευπλοειδικά. ³ Σε άλλη εργασία, το ρινικό οστό (NB) ήταν είτε απών είτε υποπλαστικό στο 41% των ανευπλοειδικών εμβρύων (12/29 περιπτώσεις) και στο 44% των εμβρύων με DS (8/18 περιπτώσεις) . Απουσία NB παρατηρήθηκε στο 21% των ανευπλοειδικών εμβρύων (6/29 περιπτώσεις), στο 28% των εμβρύων με DS (5/18 περιπτώσεις) και στο 2% των ευπλοειδικών εμβρύων της ομάδας ελέγχου (14/583 περιπτώσεις). ²

Tα δεδομένα μιας προηγούμενης χρονικά μελέτης αποκαλύπτουν ότι τα έμβρυα με DS τείνουν να έχουν απόντα ή βραχύτερα ρινικά οστά σε ποσοστό 61% (19/31 περιπτώσεις) κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου. Ωστόσο, ανιχνεύσιμα ρινικά οστά παρατηρήθηκαν σε 10 έμβρυα με DS και σε 222 ευπλοειδικά έμβρυα. Ο μέσος όρος του NBL για τα έμβρυα με DS ήταν 3,5 ± 0,47 mm σε σύγκριση με 4,6 ± 0,89 mm για τα ευπλοειδικά έμβρυα (P <.001). Η στατιστική ανάλυση της παλινδρόμησης υποδεικνύει αύξηση του NBL κατά 0,13 mm για κάθε αύξηση 1 mm στο μήκος της BPD σε ευπλοειδικά έμβρυα. Αντίθετα, δεν παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση του NBL σχετική με την ανάπτυξη της BPD σε έμβρυα με DS. ⁴  Οι Sonek και Nicolaides περιέγραψαν απουσία ΝΒ στο 67% των εμβρύων με DS στις 19-22 εβδομάδες της κύησης, ⁵ ενώ μια άλλη αναδρομική μελέτη διαπίστωσε απουσία ρινικού οστού στο 40%-45% των εμβρύων με DS κατά το δεύτερο και το πρώιμο τρίτο τρίμηνο της κύησης. ⁶

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Το εμβρυϊκό NB αξιολογείται σε μέσο οβελιαίο επίπεδο, μεριμνώντας ώστε η γωνία πρόσπτωσης του ηχητικού κύματος να βρίσκεται κοντά στις 45º ή 135º. Το NB θεωρείται ως τριγωνική ηχογενής δομή σε αυτή την οπτική γωνία, στην οποία αναγνωρίζονται το οστό, το δέρμα και η κορυφή της μύτης.^{2 , 5} Εάν η γωνία είναι λιγότερο από 45º ή μεγαλύτερη από 135º, το ρινικό οστό μπορεί τεχνητά να φαίνεται ότι απουσιάζει. Αν πάλι η γωνία πλησιάζει τις 90º, τα άκρα του οστού μπορεί να γίνει δύσκολο να οριοθετηθούν λόγω της διασποράς των ήχων, και η μέτρηση μπορεί να είναι τεχνητά μεγαλύτερη.

Το 1995, ο Guis και οι συνεργάτες του, καθιέρωσαν νομογράμματα ανάπτυξης του ρινικού οστού στην Καυκάσια φυλή. Η μελέτη τους που αφορούσε 376 ευπλοειδικά έμβρυα μεταξύ 14-35 εβδομάδων της κύησης έδειξε αύξηση του μήκους του ρινικού οστού (ΝΒL) με την προχωρημένη ηλικία της κύησης. Διαπιστώθηκε επίσης ότι το ΝΒL αυξήθηκε από 4 mm στις 14 εβδομάδες σε 12 mm στις 35 εβδομάδες και ότι υπήρχε μια γραμμική σχέση μεταξύ μήκους ΝΒ, αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD) και μήκους μηριαίου οστού (FL). ^{1 , 8}

Συσχετιζόμενες ανωμαλίες / ανευπλοειδία

Αρκετές μελέτες επιβεβαίωσαν τη σχέση μεταξύ απλασίας/υποπλασίας του NB και του DS σε γυναίκες υψηλού κινδύνου. ^{1 - 5 , 7} Ωστόσο, η θετική προγνωστική αξία και η αναλογία πιθανότητας (LR) κρίθηκαν ανεπαρκείς, όταν το NB χρησιμοποιήθηκε ως εργαλείο ελέγχου του DS σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. ² Ο Bromley και οι συνεργάτες του, το 2002, χρησιμοποίησαν ως κριτήριο ανίχνευσης της ανευπλοειδίας τον λόγο αμφιβρεγματική διάμετρος/μήκος ρινικού οστού (BPD/NBL) και κατάφεραν να αντισταθμίσουν την επίδραση της ηλικίας κύησης. Για να επιτύχουν 100% ευαισθησία στην ανίχνευση των προσβεβλημένων εμβρύων, απαιτήθηκε λόγος BPD/NBL ≥ 9, ωστόσο, αυτό το όριο είχε ως αποτέλεσμα ένα απαράδεκτα υψηλό ψευδώς θετικό ποσοστό 22% και αναλογία πιθανότητας (LR) 4,5. ⁹

Μεταγενέστερες μελέτες προσπάθησαν να εξισορροπήσουν το υψηλό ποσοστό ανίχνευσης του DS με ένα πιο αποδεκτό ποσοστό των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Το 2004, ο Odibo και οι συνεργάτες του ανέφεραν ότι ένας λόγος BPD/NBL ≥ 11 μπορούσε να εντοπίσει το 50% των εμβρύων με DS εμφανίζοντας 7% ψευδώς θετικό ποσοστό. ² Παρόμοια ευαισθησία περιέγραψε ο Vintzileos και συνεργάτες του στην δική τους μελέτη και 100% ειδικότητα στην ανίχνευση του DS. ¹⁰ Ο Odibo και οι συνεργάτες του επιδίωξαν επίσης να προσδιορίσουν εάν η χρήση ενός απόλυτου κατώτατου ορίου του NBL, όπως τα 4 mm, θα είχε καλύτερη διακριτική ικανότητα ως εξέταση για τον έλεγχο της ανευπλοειδίας στο δεύτερο τρίμηνο. Η χρήση όμως αυτού του ορίου δεν συσχετίστηκε με την βελτίωση της ευαισθησίας στην ανίχνευση του DS σε σύγκριση με τον λόγο BPD/NBL ≥ 11. ²

Πιο πρόσφατες μελέτες έδειξαν πως η χρήση πολλαπλάσιων τιμών του μέσου όρου (ΜοΜ) του NB θα μπορούσαν να βελτιώσουν την ειδικότητα της εξέτασης στην ανίχνευση του DS. Τα αποτελέσματα μιας προοπτικής μελέτης, ανέφεραν πως ένα NBL <0.75, (0.5 και 0,25 MoM), για την ηλικία κύησης καθόριζε καλύτερα την υποπλασία του NB, με ευαισθησία 49% και ειδικότητα 92%, σε σύγκριση με τον λόγο BPD/NBL ˃ από 11 που είχε ευαισθησία 61% και ειδικότητα 84%. Αν και, το ιδανικό όριο ή το απόλυτο κατώφλι στον καθορισμό της υποπλασίας του NB, είναι αβέβαιο, ωστόσο, η χρήση των ΜοΜ του NB θεωρείται ως η καλύτερη παράμετρος ανίχνευσης υπερηχογραφικά του DS, τόσο στο πρώτο όσο και στο δεύτερο τρίμηνο. ¹¹

Στρατηγικές διαχείρισης

Σε έναν πληθυσμό χαμηλού κινδύνου με μικρό επιπολασμό του DS, η αποτελεσματικότητα της χρήσης της υποπλασίας του ρινικού οστού ως δοκιμασία ελέγχου μπορεί να είναι ακόμη χαμηλότερη και δεν μπορεί να δικαιολογηθεί. ^{2 , 12}

Το 2006, Odibo και οι συνεργάτες του αξιολόγησαν την υποπλασία του ρινικού οστού, ως μεμονωμένο υπερηχογραφικό δείκτη της εμβρυϊκής ανευπλοειδίας και απέδειξαν ότι η ενσωμάτωσή του μαζί με άλλους δείκτες βελτίωνε σημαντικά την ευαισθησία και την ειδικότητα ανίχνευσης του DS κατά το δεύτερο τρίμηνο. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της υποπλασίας του NB ως μεμονωμένου δείκτη, κυμάνθηκε από 23%-64% και από 57%-99% αντίστοιχα, ανάλογα με τον ορισμό της υποπλασίας του ΝΒ που χρησιμοποιήθηκε. Όταν υποπλασία του NB συνδυάστηκε με άλλους δείκτες, (αυξημένη αυχενική πτυχή, κοντό μηριαίο/βραχιόνιο οστό, κύστεις χοριοειδούς πλέγματος, υπερηχογενές έντερο), η ευαισθησία και ειδικότητα αυξήθηκε από 59%-82%, και από 74%-87% αντίστοιχα. ¹³

Ενδιαφέρον παρουσιάζει μια πρόσφατη μελέτη που συνέκρινε το NB με το πάχος της αυχενικής πτυχής (NF) και σύμφωνα με την οποία, η απουσία του NB ήταν ο πιο αποτελεσματικός δείκτης στην ανίχνευση του DS. Αυτή η μελέτη αξιολόγησε επίσης και μια ομάδα που δεν είχε μελετηθεί καλά, τον πληθυσμό εγκύων γυναικών χαμηλού κινδύνου για ανευπλοειδία. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι το NB και η NF ήταν εξίσου αποτελεσματικοί δείκτες για το DS και στους δύο πληθυσμούς, υψηλού και χαμηλού κινδύνου. ¹⁴

Τέλος, το 2013, μια πρόσφατη μετα-ανάλυση παρουσίασε θετική αναλογία πιθανότητας (LR+) 23.27, στην απουσία ή την υποπλασία του NB. Αυτή η LR είναι υψηλή και ουσιαστικά κατηγοριοποιεί όλους τους ασθενείς με αυτό το εύρημα ως θετικούς, στον έλεγχο διαλογής, ανεξάρτητα από την ηλικία της μητέρας. ¹⁵