Σύντομη περιγραφή
Το υπερηχογράφημα β΄ επιπέδου είναι η εξέταση που αποσκοπεί στον πλήρη ανατομικό έλεγχο του εμβρύου. Στο παρελθόν ήταν γνωστή και ως υπέρηχος για την αρτιμέλεια του εμβρύου. Στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες πραγματοποιείται από την 18η έως την 22η εβδομάδα της κύησης. Στην χώρα μας πραγματοποιείται από την 20η έως την 24η εβδομάδα της κύησης για δύο λόγους. Ο πρώτος είναι επειδή το μεγαλύτερο ηλικιακά έμβρυο ηχογραφείται με καλύτερη ανάλυση δηλαδή το έμβρυο απεικονίζεται με υψηλότερη ευκρίνεια, ιδίως σε γυναίκες με αυξημένο σωματικό λίπος. Ο δεύτερος λόγος αφορά την νευροανάπτυξη του εγκεφάλου η οποία μπορεί και απεικονίζεται μετά από τις 18 εβδομάδες της κύησης και ολοκληρώνεται περί την 28η εβδομάδα της κύησης. Συνεπώς μια μικρή καθυστέρηση στην διεξαγωγή του υπερηχογραφήματος β΄ επιπέδου μπορεί να αποκαλύψει ευκολότερα τις νευροαναπτυξιακές διαμαρτίες του εγκεφάλου.
Πώς γίνεται
Εκτελούνται τομές που σαρώνουν εγκάρσια, κάθετα και οβελιαία το επίπεδο του κάθε εμβρυικού οργάνου ξεχωριστά. Ελέγχεται για παράδειγμα ο εγκέφαλος, το πρόσωπο, η σπονδυλική στήλη, ο θώρακας, η κοιλιά, τα άνω και κάτω άκρα. Στην συνέχεια οι απεικονίσεις αυτές αναλύονται σχολαστικά έτσι ώστε να αποκλειστούν κάθε είδους κατασκευαστικές ανωμαλίες στο έμβρυο. Σε περίπτωση που ανιχνευτεί κάποια συγγενής ανωμαλία θα πρέπει να απαντηθεί το εξής ερώτημα! Υπάρχει και κάποιο άλλο πρόβλημα! Αν ναι, αυτά συνδέονται μεταξύ τους! Μπορούν να ταξινομηθούν ως κάποιο γνωστό γενετικό σύνδρομο! ή είναι μεμονωμένο εύρημα! Θα χρειαστεί διευρυμένος μοριακός καρυότυπος!
Διάρκεια εξέτασης και χαλάρωση της κοιλιάς
Η εξέταση διαρκεί περίπου 60 λεπτά της ώρας και κατά το χρονικό αυτό διάστημα η έγκυος θα πρέπει να διατηρεί μαλακή (χαλαρή) την κοιλιά. Πολλές φορές την ώρα της εξέτασης η έγκυος διακατέχεται από υπερβολικό άγχος, επειδή φοβάται μήπως κάτι δεν πάει καλά. Αυτό συνήθως την οδηγεί σε υποσυνείδητο σφίξιμο της κοιλιάς της, με αποτέλεσμα η εξέταση να γίνεται δυσκολότερη αφού η αναγνώριση και απεικόνιση των ανατομικών δομών του εμβρύου καθίστανται δυσδιάκριτες στο μόνιτορ (θολές απεικονίσεις). Ένας απλός τρόπος χαλάρωσης είναι οι μικρές αραιές αναπνοές από την μύτη ή το στόμα-όπως στον ύπνο-σαν να μην θέλουμε να μας αντιληφθεί ο διπλανός μας. Επίσης είναι περισσότερο δύσκολη η εξέταση στις τροφαντές (παχύτερες) έγκυες-λόγω του αυξημένου σωματικού λίπους-και βοηθάει συνήθως ένα με δύο ποτήρια νερό μισή ώρα πριν την εξέταση. Η κατανάλωση τροφής πριν από την εξέταση δημιουργεί συνήθως αυξημένη κινητικότητα στο έμβρυο κάτι που δυσχεραίνει την εξέταση και καλό είναι να αποφεύγεται.
Κατασκευαστικές ανωμαλίες που απεικονίζονται
Το υπερηχογράφημα β επιπέδου μπορεί να προσφέρει διάγνωση σε πολλές συγγενείς ανωμαλίες προγεννητικά. Κάποιες από αυτές μπορούν και διορθώνονται χειρουργικά μεταγεννητικά. Τέτοιες είναι:
Ορισμένες κατασκευαστικές ανωμαλίες όσο προχωρά η εγκυμοσύνη επιδεινώνονται και μπορεί να καταστρέφουν διάφορα όργανα-στόχους τα οποία προσβάλουν ή ακόμα μπορεί να οδηγήσουν στην απώλεια του εμβρύου. Τέτοιες δυσπλασίες είναι:
Ανωμαλίες που εμφανίζονται μετά τις 24 εβδομάδες
Έχει πολύ μεγάλη σημασία να αναγνωρισθούν ορισμένες συγγενείς ανωμαλίες πριν από την 24η εβδομάδα μια και αυτό αποτελεί νομικό όριο "διακοπής της κύησης". Αυτό δυστυχώς για μερικές συγγενείς ανωμαλίες δεν είναι εφικτό ακόμη και με τα πλέον σύγχρονα μηχανήματα, είτε γιατί αυτές έτσι κι αλλιώς δεν μπορούν να διαγνωστούν, είτε γιατί εμφανίζονται μετά της 24 εβδομάδες. Τέτοιες μπορεί να είναι:
Ευρήματα που υποκρύπτουν χρωμοσωμική ανωμαλία
Όταν υπάρχουν ευρήματα που μπορεί να κρύβουν κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία όπως:
τότε πρέπει να συνεχιστεί ο προγεννητικός έλεγχος με την επεμβατική διαδικασία της αμνιοπαρακέντησης για να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί η πιθανότητα αυτή.
Η αξιοπιστία της εξέτασης
Η διαγνωστική αξία των υπερήχων στο 2ο τρίμηνο για την ανίχνευση των μεγάλων συγγενών ανωμαλιών στο έμβρυο ανέρχεται σε ποσοστό 75-80%, ενώ για τις μικρές συγγενείς ανωμαλίες περίπου στο 40-45%.
Περιγραφή
Είναι υπερηχογραφική εξέταση για την ανίχνευση αφενός των εμβρυϊκών κατασκευαστικών ανωμαλιών και αφετέρου, ο στατιστικός υπολογισμός της πιθανότητας για ανευπλοειδία (χρωμοσωμική ανωμαλία) ο οποίος κατατάσσει την εγκυμοσύνη σαν υψηλού ή χαμηλού κινδύνου κύηση για ένα επιπλέον χρωμόσωμα στην θέση 13, 18 και 21. Τρία χρωμοσώματα στην θέση 21, αντί για δύο που φυσιολογικά θα έπρεπε να υπήρχαν στο ανθρώπινο γονιδίωμα, δημιουργεί την τρισωμία 21 (σύνδρομο Down). Τρία χρωμοσώματα, αντί για δύο στην θέση 18, δημιουργεί αντίστοιχα την τρισωμία 18 (σύνδρομο Edwards), ενώ με την παρουσία ενός επιπλέον χρωμοσώματος στην θέση 13, προκύπτει η τρισωμία 13 (σύνδρομο Patau).
Πότε γίνεται
Η εξέταση πραγματοποιείται αυστηρά όταν το έμβρυο έχει ηλικία 11 εβδομάδες και 2 ημέρες έως την ηλικία των 13 εβδομάδων και 6 ημερών. Στο υπερηχογράφημα το ελάχιστο κεφαλουραίο μήκος θα πρέπει να μετριέται 45 mm-αντιστοιχεί σε 11 εβδομάδες και 2 ημέρες-και το μέγιστοκεφαλουραίο μήκος σε 75mm-αντιστοιχεί σε 13 εβδομάδες και 6 ημέρες, κατά Hadlok.
Εμβρυϊκές δομές που εξετάζονται
Κεφαλή
Την εμβρυονική περίοδο, ο εγκέφαλος είναι υποηχογενής και χαρακτηρίζεται σε οβελιαίο επίπεδο από την παρουσία τριών χαρακτηριστικών δομών: τον προσεγκέφαλο (πρόσθιος εγκέφαλος), τον μεσεγκέφαλο (μέσο εγκέφαλο), και τον ρομβοεγκέφαλο (οπίσθιος εγκέφαλος). Η κοιλότητα του ρομβοεγκέφαλου εντός της οποίας θα σχηματιστεί η 4η κοιλία είναι πάντα ορατή από τις 7 εβδομάδες της κύησης 1 και είναι η πιο σημαντική κοιλότητα λόγω του μεγαλύτερου μεγέθους της σε σχέση με τις άλλες δύο κοιλότητες. Οι κοιλότητες αυτές πληρούνται από υγρό και είναι τοποθετημένες σε τριγωνική διάταξη. Η βάση του τριγώνου σχηματίζεται πρόσθια, από το εγκεφαλικό κυστίδιο (προσεγκέφαλο), οπίσθια από τον ρομβοειδή εγκέφαλο (παρεγκεφαλίδα κλπ), ενώ ο μεσεγκέφαλος σχηματίζει το κορυφή του τριγώνου. Ως εκ τούτου, σε μέσο οβελιαίο επίπεδο εκτιμώντας το εμβρυϊκό προφίλ, μπορεί κανείς να διαμορφώσει άποψη για την μελλοντική τους θέση αλλά και για την δομή και την λειτουργία τους.
Προσεγκέφαλος και μεσεγκέφαλος
Τα εγκεφαλικά ημισφαίρια είναι μικροσκοπικά στις 7 εβδομάδες. Ο Blaas και οι συνεργάτες του κατάφεραν να τα μετρήσουν από τις 9 εβδομάδες, στο 79% των εμβρύων, ενώ από τις 10 εβδομάδες, μπόρεσαν και τα απεικόνισαν σε όλα τα έμβρυα που μελέτησαν. Καθώς τα εγκεφαλικά ημισφαίρια αυξάνουν σε μέγεθος, καλύπτουν τον διεγκέφαλο στην μέση γραμμή, στις 11-12 εβδομάδες. Το εγκεφαλικό ημισφαίριο, μετρήθηκε σε οβελιαίο επίπεδο στις 12 εβδομάδες και είχε μέσο μήκος 16,4mm (12,4mm - 20,9mm), μέσο πλάτος πλάτος 6,1mm (4.2mm - 8.4mm) και μέσο ύψος 2,0mm (1,4mm - 2,5mm). 2 Μετά την 8η εβδομάδα, με την πρόοδο της κύησης ο μεσεγκέφαλος μετακινείται σταδιακά σε θέση κεντρικότερη, η 3η και 4η κοιλία καταλήγουν περισσότερο διαμορφωμένες δομές με ορατό ισθμό μεταξύ των κοιλοτήτων του προσεγκέφαλου και του μεσεγκέφαλου από την 9η εβδομάδα της κύησης.
Πλάγιες κοιλίες
Στις 7 εβδομάδες, μια ενιαία κοιλία είναι ορατή, καθώς το δρέπανο και η παρεγκεφαλίδα δεν έχουν αναπτυχθεί ακόμα στη μέση γραμμή. Οι Timor-Tritsch και οι συνεργάτες τους, τεκμηρίωσαν μια αστάθεια στην ανάπτυξη του δρέπανου. Αν και το δρέπανο ήταν ορατό στην πλειοψηφία των εμβρύων περίπου στο 75% από τις 9 εβδομάδες, ωστόσο ο διαχωρισμός των κοιλιών σε ένα μικρό ποσοστό δεν ήταν ορατός μέχρι την 10η εβδομάδα. Την 10η εβδομάδα όμως, καθώς το δρέπανο είναι σαφώς ορατό μπορεί και διαχωρίζει τις δύο πλάγιες κοιλίες σε όλα τα έμβρυα. 3 Τα χοριοειδή πλέγματα απεικονίζονται στον έλεγχο ρουτίνας, σε κάθε μία από τις πλάγιες κοιλίες, από τα μέσα τις 9ης εβδομάδας, ενώ από την 12η εβδομάδα ,γεμίζουν το μεγαλύτερο μέρος του χώρου της πλάγιας κοιλίας. 2 Στις 12 εβδομάδες, το μεσολόβιο δεν είναι ορατό, ωστόσο, το στέλεχος (άξονας) από τον οποίο θα συνεχίσει να αναπτύσσεται το μεσολόβιο, είναι ορατό. Η κοιλότητα του διάφανου διαφράγματος (CSP) που αποτελεί ένα σημαντικό δείκτη φυσιολογικής ανάπτυξης του ΚΝΣ μπορεί είναι ορατή στο 40% των κυήσεων στις 15 εβδομάδες και στο 82% στις 16-17 εβδομάδες. 4
Παρεγκεφαλίδα και οπίσθιος βόθρος
Η πιο ευδιάκριτη δομή του πρώιμου εμβρυακού ΚΝΣ, είναι ο ρομβοεγκέφαλος. Καθώς η παρεγκεφαλίδα και τα εγκεφαλικά ημισφαίρια αυξάνουν σε μέγεθος, καθίστανται ήδη μετρήσιμα από τα μέσα της 10ης εβδομάδας και είναι ευδιάκριτα στη μέση γραμμή στις 11-12 εβδομάδες. 1 Τα χοριοειδή πλέγματα και η 4η κοιλία είναι ορατά από τα μέσα της 10ης εβδομάδας. Τα χοριοειδή πλέγματα απεικονίζονται ως ηχογενείς περιοχές οι οποίες διασχίζουν την οροφή της 4ης κοιλίας. 5
Κρανίο
Τα οστά του κρανίου αρχίζουν να οστεοποιούνται από τις 9 εβδομάδες και μπορούν να μετρηθούν με ακρίβεια με την χρήση της διακολπικής υπερηχογραφίας. 6 Η Σούκα και οι συνεργάτες της, χρησιμοποιώντας τον συνδυασμό διακολπικό/διακοιλιακό υπερηχογράφημα κατάφεραν να απεικονίσουν πλήρως το εμβρυϊκό κρανίο με το δρέπανο του εγκεφάλου σε όλες τις περιπτώσεις που μελέτησαν μεταξύ 11-14 εβδομάδων. 7
Πρόσωπο
Η δομή του προσώπου, αλλάζει σε μεγάλο βαθμό στο πρώτο τρίμηνο και ως εκ τούτου, δεν απεικονίζεται αξιόπιστα μέχρι την 11η ή την 12η εβδομάδα. 3 Η Σούκα και συνεργάτες της απεικόνισαν το πρόσωπο, συμπεριλαμβανομένων των οφθαλμικών κόγχων, τους φακούς, το εμβρυϊκό προφίλ στο 99,7% των περιπτώσεων του χρόνου που διέθεσαν, συνδυάζοντας διακοιλιακό/διακολπικό υπερηχογράφημα στις 11-14 εβδομάδες. 7 Επιπλέον, δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στην ανίχνευση των δομών του προσώπου, συμπεριλαμβανομένων των φακών, του προφίλ, της μύτης και των χειλέων μεταξύ 11-12 εβδομάδες, συγκριτικά με τις 13-14 εβδομάδες. 8 Το μέτωπο αποτελεί το κυρίαρχο χαρακτηριστικό της ανάπτυξης του προσώπου κατά την εμβρυακή και στις αρχές της εμβρυϊκής περιόδου. Μετά τις 11 εβδομάδες, το εμβρυϊκό προφίλ παίρνει το αναμενόμενο περίγραμμα στο οποίο κυριαρχεί συμμετρία στις αναλογίες μεταξύ των οστών της άνω γνάθου, της κάτω γνάθου και του μετώπου. Η στεφανιαία τομή του προσώπου στις 12 εβδομάδες, επιτρέπει την αξιολόγηση της συμμετρικής ανάπτυξης των οφθαλμικών κόγχων, της άνω και της κάτω γνάθου. Στην ίδια τομή, αναγνωρίζονται οι εμβρυϊκοί φακοί ως υπερηχογενείς δακτύλιοι με υποηχογενές κέντρο στο 91% των εμβρύων στις 11-12 εβδομάδες της κύησης. Επίσης, από τις 11 εβδομάδες, η απεικόνιση της υπερώας και των χειλέων, μπορεί να είναι αξιόπιστη. 3
Η μύτη μορφοποιείται πλήρως από τις 11 εβδομάδες και η παρουσία ή η απουσία του ρινικού οστού μπορεί να αξιολογηθεί πλήρως το διάστημα αυτό. Η μετωπογναθική (FM) γωνία του εμβρυϊκού προσώπου αποτιμήθηκε με τη χρήση των τρισδιάστατων κεφαλών όγκου (3D) ερευνήθηκε ως εργαλείο διαλογής στην ανίχνευση της τρισωμίας 21, η οποία συνδέεται με σημαντική επιπέδωση της κλίσης του προσώπου. Η μετωπογναθική (FM) γωνία, μειώνεται με την αύξηση του κεφαλουραίου μήκους (CRL), ενώ ορίστηκαν φυσιολογικά νομογράμματα για να την προσδιορίσουν. 9 Η διεθνής ομάδα 3D απεικόνισης δημοσίευσε προτάσεις σχετικά με την απεικόνιση του εμβρυϊκού προσώπου στο πρώτο τρίμηνο. Αυτές οι συμβουλές συμπεριλαμβάνουν ειδικές απεικονίσεις μοναδικές για το αναπτυσσόμενο πρόσωπο, ιδιαίτερα χρήσιμες για τη ορθή απεικόνιση του ρινικού οστού, αποκλείοντας τις δυσμορφίες προσώπου. 10
Αυχένας
Η αξιολόγηση της ανατομίας του τραχήλου αποτέλεσε το μονοπάτι που οδήγησε στην εκτίμηση της εμβρυϊκής ανατομίας και ανάπτυξης κατά το πρώτο τρίμηνο. Η μέτρηση του πάχους της αυχενικής διαφάνειας (ΝΤ), αποτελεί τον σημαντικότερο υπερηχογραφικό δείκτη που χρησιμοποιείται στον έλεγχο της ανευπλοειδίας. 11 , 12 Το πάχος της αυχενικής διαφάνειας συνδέεται με το μήκος του εμβρύου και μπορεί να μετρηθεί αξιόπιστα από τις 11-14 εβδομάδες της κύησης. 13 , 14
Σπονδυλική στήλη
Η σπονδυλική στήλη απεικονίζεται ως δύο παράλληλες γραμμές, ήδη από την 8η εβδομάδα στην πλειονότητα των εμβρύων. 3 H αυχενική, η θωρακική και η οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης μπορούν να απεικονιστούν αντίστοιχα στο 80%, στο 81% και στο 72% των εμβρύων μεταξύ 11-12 εβδομάδων και στο 89%, στο 87% και στο 72% των εμβρύων μεταξύ 13-14 εβδομάδων της κύησης. Το ιερό οστό, είναι περισσότερο δύσκολο να αναπαραχθεί στο πρώτο τρίμηνο, καθώς απεικονίζεται σε ποσοστό 35% μεταξύ 11-12 εβδομάδων και σε ποσοστό 48% μεταξύ 13-14 εβδομάδων της κύησης. 8
Θώρακας
Ο εμβρυϊκός θώρακας, απεικονίζεται ευχερώς μεταξύ 11-14 εβδομάδες της κύησης, καταδεικνύοντας τις πνευμονικές και καρδιακές δομές. Συνδυάζοντας διακολπικό και διακοιλιακό υπερηχογράφημα ο Timor-Tritsch και οι συνεργάτες κατάφεραν να απεικονίσουν τους εμβρυϊκούς πνεύμονες σε ποσοστό 77% στις 13-14 εβδομάδες της κύησης, ενώ η ικανότητα απεικόνισης του πνευμονικού παρεγχύματος στις 11-12 εβδομάδες ήταν σημαντικά χαμηλότερη, 64%. Το εμβρυϊκό διάφραγμα ανιχνεύθηκε από την ίδια ομάδα σε ποσοστό 87% των εμβρύων που μελετήθηκαν, στις 11-12 εβδομάδες της κύησης. 3
Καρδιά και αγγεία
Χρησιμοποιώντας υψίσυχνη διακολπική υπερηχογραφία η εμβρυϊκή καρδιακή λειτουργία ανιχνεύτηκε από 5 τις εβδομάδες και 4 ημέρες μέχρι τις 5 τις εβδομάδες και 6 ημέρες, μέσος όρος (μ. ο) 6 εβδομάδες, καταγράφοντας από 104 χτύπους / λεπτό. 15 Ο Blaas και οι συνεργάτες του στην μακροχρόνια μελέτη τους, διαπίστωσαν πως ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός ακολουθεί την καμπύλη ανάπτυξης ενός ανεστραμμένου U, από τις 7-12 εβδομάδες της κύησης. Ο καρδιακός ρυθμός μετρήθηκε στους 138 χτύπους / λεπτό (bpm), στις 7 εβδομάδες, έφτανε τους 175 χτύπους / λεπτό (bpm), στις 9 εβδομάδες, και στη συνέχεια μειωνόταν σε 166 χτύπους / λεπτό (bpm), στις 12 εβδομάδες. 16 Οι μεγάλες καρδιακές δομές μπορούν να απεικονιστούν από τις 10 εβδομάδες. Ωστόσο, η επιτυχής ανίχνευση αυτών των δομών βελτιώθηκε με την πρόοδο της κύησης από πολλούς συγγραφείς. 17 , 18 Επιπλέον, ο Gembruch και οι συνεργάτες του πέτυχαν καλύτερη απεικόνιση των καρδιακών δομών, χρησιμοποιώντας την διακολπική υπερηχογραφία σε σύγκριση με την διακοιλιακή στις 10-13 εβδομάδες. Εξίσου καλή ήταν η απεικόνιση και για τις δύο προσεγγίσεις στις 14 εβδομάδες, ενώ υπερτερούσε η διακοιλιακή προσέγγιση μετά από τις 14 εβδομάδες της κύησης. 19 Η θέση της καρδιάς μπορεί να επιβεβαιωθεί από τον προσανατολισμό της αορτής. Η αορτή βρίσκεται στα δεξιά της σπονδυλικής στήλης και της άνω κοίλης φλέβας η οποία διέρχεται οπίσθια και δεξιότερα της σπονδυλικής στήλης, ενώ η καρδιά είναι τοποθετημένη στο αριστερό ημιθωράκιο με κατάλληλο άξονα. 20 Ο άξονας της καρδιάς βρίσκεται κεντρικά της μέσης γραμμής στο πρώτο τρίμηνο ενώ με την πρόοδο της κύησης περιστρέφεται προς τα αριστερά. Την 8η-9η εβδομάδα της κύησης, ο άξονας της καρδιάς βρίσκεται στις 25ᵒ ± 12ᵒ αριστερά της μέσης γραμμής, την 10η-11η εβδομάδα, περιστρέφεται στις 40ᵒ ± 9ᵒ, ενώ μεταξύ 12ης και 15ης εβδομάδας θα φτάσει τελικά στις 49ᵒ ± 7ᵒ. 21
Η εικόνα των τεσσάρων κοιλοτήτων στις 12 εβδομάδες, μπορεί να ληφθεί με αξιοπιστία στο 90% των εμβρύων με διακολπικό ηχόγραμα. Δύο κόλποι και δύο κοιλίες, ίδιου μεγέθους, με ακέραιο κοιλιακό διάφραγμα και σταυρό καρδιάς απεικονίζονται στην τομή αυτή. 18 Οι κόλποι απεικονίζονται με περισσότερη σαφήνεια στο πρώτο τρίμηνο από ότι αργότερα στην κύηση, ενώ οι κοιλίες έχουν ελικοειδή διάταξη. Η εκτίμηση αυτών των δομών με 2D υπερηχογράφημα, περιοριόρισε την ικανότητα εκτίμησης των διαφορών αυτών, οι οποίες επιβεβαιώθηκαν με τη χρήση της 4D υψηλής ανάλυσης με διακολπικό υπερηχογράφημα. 22 Η δεξιά και η αριστερή κοιλία είναι δύσκολο να διακριθούν εξαιτίας του σπειροειδούς προσανατολισμού τους όμως μπορούν να επιβεβαιωθούν από τον προσδιορισμό των κολποκοιλιακών βαλβίδων, την τριγλώχινα βαλβίδα που είναι τοποθετημένη στην δεξιά πλευρά, ελαφρώς χαμηλότερα από την μιτροειδή βαλβίδα που βρίσκεται αριστερά. Το κολποκοιλιακό διάφραγμα αναπτύσσεται σχετικά αργά στο πρώτο τρίμηνο. Ως εκ τούτου, η μετατόπιση της μιτροειδούς ή και της τριγλώχινας βαλβίδας μπορεί να μην είναι εμφανής μέχρι ή μετά από τις 12 εβδομάδες. Το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει στον εντοπισμό των μορφολογικών χαρακτηριστικών της δεξιάς και της αριστερής κοιλίας. Ο Lombardi και οι συνεργάτες του περιέγραψαν την δεξιά κοιλία σε σχήμα "μπανάνας" την αριστερή κοιλία σε σχήμα "παπουτσιού μπαλαρίνας" μικρότερης καμπυλότητας από την δεξιά. 20 Ο συνδυασμός της τεχνολογίας Color και Power Doppler συνιστάται στον καθορισμό της συνέχειας της διαφραγματικής αορτής, στην αξιολόγηση της φυσιολογικής βαλβιδικής ροής και την ροή της πνευμονικής φλέβας μέσα στον αριστερό κόλπο. Ο βραχύς άξονας των μεγάλων αγγείων, αποκαλύπτει την περιέλιξη της πνευμονικής αρτηρίας γύρω από τη δεξιά κοιλία, στην συνέχεια αποκαλύπτει την διακλάδωση του αρτηριακού πόρου. Επίσης αποκαλύπτεται η τριγλώχινα και η πνευμονική βαλβίδα και συνεπώς είναι χρήσιμα στην μέτρηση της ροής του αίματος διαμέσου των δομών αυτών. 23
Η απεικόνιση του χώρου εξόδου των κοιλιών μπορεί να επιτευχθεί σε πολλά έμβρυα από την 12η εβδομάδα, με καλύτερη απεικόνιση την 13η εβδομάδα. 20 Μία τομή κατά τον επιμήκη άξονα της αορτής πρέπει να συμπεριλαμβάνει την ρίζα της αορτής καθώς και τον χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας (LVOT) και απεικονίζεται στο 68% των εμβρύων την 12η εβδομάδα και στο 92% των εμβρύων την 13η εβδομάδα. 17 Στην ίδια τομή αποκαλύπτεται η συνέχεια του μεσοκοιλιακού διαφράγματος πρόσθια ενώ οπίσθια το τοίχωμα της αορτής που αφορίζεται από την πρόσθια γλωχίνα της μιτροειδούς βαλβίδας. Από την εικόνα των τεσσάρων κοιλοτήτων μπορεί να απεικονιστεί η πνευμονική αρτηρία κατά τον επιμήκη άξονά της, με ελαφριά στροφή ή κλίση του ηχοβολέα προς την κεφαλή του εμβρύου στο σημείο που χιάζεται με τον ισθμό της αορτής ή λίγο πριν. Οβελιαία τομή κατά τον επιμήκη άξονα της πνευμονικής αρτηρίας μπορεί να αποκαλύψει τον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, τον διχασμό της πνευμονικής αρτηρίας, την δεξιά κοιλία που βρίσκεται κεφαλικά στο αριστερό ημιθωράκιο. Η αορτή εκπορεύεται από την αριστερή κοιλία, διέρχεται μεταξύ δεξιού και αριστερού κόλπου και καθώς εξέρχεται από την καρδιά στρέφεται προς τον δεξιό ώμο του εμβρύου για να καμφθεί στην συνέχεια οπίσθια και να σχηματίσει το αορτικό τόξο. Με σταθερό οβελιαίο προσανατολισμό (ηχοβολέας παράλληλος με την εμβρυϊκή σπονδυλική στήλη), σαρώνοντας από τον δεξιό προς αριστερό θώρακα μπορούν να απεικονιστούν, η άνω και η κάτω κοίλη φλέβα, το αορτικό τόξο και το τόξο του αρτηριακού πόρου. Η εικόνα των τριών αγγείων, με το πνευμονικό στέλεχος να προέρχεται από τη δεξιά κοιλία, την αορτή και την άνω κοίλη φλέβα είναι χρήσιμη για τον εντοπισμό και την σύγκριση του μεγέθους των μεγάλων αγγείων. Η χρήση του έγχρωμου Doppler μπορεί να επιβεβαιώσει την προς τα εμπρός ροή του αίματος από τους χώρους εξόδου. Χρησιμοποιώντας το Power Doppler, ο φυσιολογικός προσανατολισμός των μεγάλων αγγείων αποδεικνύεται από την παρουσία του σημείου "χ", το οποίο προσδιορίζει φυσιολογικά την διασταύρωση του στελέχους της πνευμονικής με την αορτή, και το σημείο "b" που μπορεί να αναπαραχθεί σε εγκάρσιο αξονικό επίπεδο, με την αορτή εγκάρσια και την πνευμονική αρτηρία κατά μήκος. 20
Κοιλιά
Η εξέταση της κοιλιάς στο πρώτο τρίμηνο αρχίζει με την αξιολόγηση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Η φυσιολογική κήλη του εντέρου μπορεί να αναγνωριστεί ήδη από τις 7 εβδομάδες. Γίνεται περισσότερο αντιληπτή ως μία συστολή πίσω από το κύτος της κοιλιάς στις 9-10 εβδομάδες και από τα μέσα της 10ης-11ης εβδομάδας. 16 Μετά τις 12 εβδομάδες πάχυνση του ομφάλιου λώρου σχετίζεται με κήλη εντέρου η οποία δεν ανατάχθηκε αυτόματα. 24
Στόμαχος
Το στομάχι μπορεί να απεικονιστεί από τις 8 εβδομάδες της κύησης, ως μια υποηχογενής κοιλότητα στο άνω αριστερό τμήμα της κοιλιάς 16 , 24 που είναι ορατό στο 99% των εξεταζόμενων εμβρύων, στις 11-14 εβδομάδες. 7
Έντερο
Το έντερο βρίσκεται ολόκληρο ενδοκοιλιακά μετά τις 12 εβδομάδες. Το χαρακτηριστικό αυτό, επιβεβαιώνεται επιτυχώς στο 88% των εμβρύων μεταξύ 13-14 εβδομάδων, σε σύγκριση με ποσοστό 77% που ανιχνεύεται μεταξύ 11-12 εβδομάδων. 8
Νεφροί
Οι εμβρυϊκοί νεφροί εμφανίζονται ως ηχογενείς δομές με υποηχογενές κέντρο παρασπονδυλικά. Η χρήση διακολπικής και διακοιλιακής υπερηχογραφίας μεταξύ 11-14 εβδομάδες αποκάλυψε σε ποσοστό 80%-95%τους εμβρυϊκούς νεφρούς. 4 , 8 Ο Timor-Tritsch και οι συνεργάτες του κατάφεραν να βελτιώσουν τα ποσοστά απεικόνισης των εμβρυϊκών νεφρών μετά το πρώτο τρίμηνο σε ποσοστό 91% στις 13-14 εβδομάδες, συγκριτικά με ποσοστό 80% πού είχαν στις 11-12 εβδομάδες (Ρ = 0,02). 8
Ουροδόχος κύστη
Η ουροδόχος κύστη προσδιορίζεται φυσιολογικά στο πρώτο τρίμηνο, ως υποηχογενής δομή της πυέλου, που ανιχνεύεται σε ποσοστό 93%-100% μεταξύ των εμβρύων στις 11-14 εβδομάδες της κύησης. 7 , 8 Χρησιμοποιώντας το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα οι ομφαλικές αρτηρίες απεικονίστηκαν καθώς διέρχονται εκατέρωθεν της ουροδόχου κύστεως και πριν την έξοδο τους από τον ομφαλό στο 84% των εμβρύων στις 11-12 εβδομάδες. 8
Γεννητικά όργανα
Ο προσδιορισμός του φύλου του εμβρύου προβλέφθηκε με ποσοστό αξιοπιστίας που κυμάνθηκε από 46% έως 90%, στις 11-14 εβδομάδες της κύησης και αυξήθηκε περισσότερο με την εμπειρία του εξεταστή και την πρόοδο της κύησης. Υποκειμενικές εκτιμήσεις του φύλου στο πρώτο τρίμηνο, περιγράφουν έναν συνδυασμό οβελιαίας όψης και εγκάρσιας προβολής. Σε εγκάρσια προβολή η αναγνώριση μιας στρογγυλής δομή στη βάση του γεννητικού φύματος αντιπροσωπεύει οίδημα στο όσχεο και, η απεικόνιση μιας ηχογενούς μέσης γραμμής στη βάση του γεννητικού φύματος, αντιπροσωπεύει τη διάμεση ραφή του πέους, βοηθώντας στον εντοπισμό του άρρενος εμβρύου. Δύο παράλληλες γραμμές αντιπροσωπεύουν τα μικρά χείλη, ενώ τέσσερις, τα μικρά και μεγάλα χείλη βοηθώντας στον προσδιορισμό του θήλεος εμβρύου. Με την χρήση της υποκειμενικής εκτίμησης των δύο προβολών, αναγνωρίστηκε ορθώς το 67% των αρρένων εμβρύων, στις 11 εβδομάδες, το 89%, στις 12 εβδομάδες ενώ μετά τις 12 εβδομάδες δεν υπήρχε σημαντική βελτίωση στη διάγνωση. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με το θήλυ έμβρυο, στο οποίο το φύλο ανιχνεύτηκε ορθώς, στο 83% του διαθέσιμου χρόνου εξέτασης, ενώ στη συνέχεια, δεν υπήρχε βελτίωση για το 95% του διαθέσιμου χρόνου μέχρι τις 14 εβδομάδες. 25
Τα εξωτερικά γεννητικά όργανα του άρρενος και του θήλεος εμβρύου μπορούν να διακριθούν στο πρώτο τρίμηνο από την κατεύθυνση του γεννητικού φύματος (μελλοντικός φαλλός ή κλειτορίδα) σε μέσο οβελιαίο επίπεδο. Στο άρρεν έμβρυο το γεννητικό φύμα έχει κεφαλική κατεύθυνση, ενώ στο θήλυ το γεννητικό φύμα κατευθύνεται ουραία ή οριζόντια. Η χρήση του παραθύρου των 30 μοιρών ως όριο της οριζόντιας κατεύθυνσης του γεννητικού φύματος σε οβελιαίο επίπεδο, βελτίωσε την ακρίβεια της υποκειμενικής μεθόδου των δύο-προβολών. Το φύλο προσδιορίστηκε με ακρίβεια στο 70% των εμβρύων που εξετάστηκαν στις 11 εβδομάδες, στο 99% στις 12 εβδομάδες, και 100% στις 13 εβδομάδες. Άρρενα έμβρυα, θεωρήθηκαν λανθασμένα, ως θήλεα, στο 56% του διαθέσιμου χρόνου εξέτασης, στις 11 εβδομάδες, στο 3% του διαθέσιμου χρόνου εξέτασης, στις 12 εβδομάδες, ενώ δεν έγινε λάθος στις 13 εβδομάδες. Αντίθετα, θήλεα έμβρυα θεωρήθηκαν εσφαλμένα άρρενα μόνο στο 5% του χρόνου εξέτασης, στις 11 εβδομάδες, ενώ δεν έγινε κανένα λάθος στις 12-13 εβδομάδες. 26
Άκρα
Με την χρήση της διακολπικής υπερηχογραφίας, τα άνω και κάτω άκρα μπορούν να απεικονιστούν ευχερώς μετά από τις 7 εβδομάδες. Σε αυτήν την πρώιμη ηλικία κύησης, το ουραίο τμήμα της ράχης του εμβρύου είναι μεγαλύτερο από το κάτω άκρα που προεξέχουν και είναι εμφανή. 3 Μετά από την 10η εβδομάδα της κύησης, όλο το μήκος των άκρων μπορεί να απεικονιστεί πλήρως με διακολπικό και διακοιλιακό υπερηχογράφημα στις 11-14 εβδομάδες, η βιομετρία των μακρών οστών, τα δάχτυλα των χεριών και των ποδιών, η κίνηση και η θέση των αρθρώσεων μπορούν να απεικονιστούν στο 100% των εμβρύων. 7
Ανιχνεύσιμες ανωμαλίες μέσω υπερηχογραφίας
Κατά την διάρκεια του υπερηχογραφήματος εκτός από τους γενετικoύς δείκτες τρισωμίας (αυχενική διαφάνεια, ρινικό οστό, φλεβώδης πόρος) το έμβρυο ελέγχεται σχολαστικά κατά συστήματα οργάνων για τυχόν ύπαρξη κατασκευαστικών ανωμαλιών.
Ο παρακάτω πίνακας συγκεντρώνει τις μείζονες δομικές εμβρυϊκές ανωμαλίες οι οποίες μπορούν να διαγνωστούν στο υπερηχογράφημα 11-14 εβδομάδων.
ακρανία
εξεγκεφαλία
ανεγκεφαλία
εγκεφαλοκήλη
υδρανεγκεφαλία
ολοπροσεγκεφαλία
ινιεγκεφαλία
μηνιγγομυελοκήλη
καρδιακές ανωμαλίες
διαφραγματοκήλη
γαστρόσχιση
νεφρική αγενεσία
μεγακύστη
σειρηνομελία
σιαμαία (σε δίδυμο κύηση)
Χρωμοσωμικές ανωμαλίες συσχετιζόμενες με μητρική και εμβρυϊκή ηλικία κύησης
Ο κίνδυνος ανευπλοειδίας (13,18,21), αυξάνεται με την ηλικία της μητέρας. Όσο μεγαλύτερη σε ηλικία είναιδηλαδή η έγκυος γυναίκα, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα της τρισωμίας. Επιπλέον, επειδή τα έμβρυα με κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία είναι πιο πιθανό να σταματήσουν να αναπτύσσονται ενδομητρίως, ο κίνδυνος ελαττώνεται με την πρόοδο της ηλικίας κύησης.
Ο Snijders και οι συνεργάτες του (1995, 1999), συνδύασαν δεδομένα από μελέτες στο 2ο και 3ο τρίμηνο της κύησης, μετά από αμνιοπαρακέντηση και στο 1ο τρίμηνο μετά από λήψη χοριακής λάχνης, για να υπολογίσουν την επίπτωση χρωμοσωμικών βλαβών, σε διαφορετικές ηλικίες κυήσεως σε συσχετισμό με την συχνότητα των τρισωμιών σε ζώντα νεογνά. Ο κίνδυνος από την μητρική ηλικία και από την ηλικία κύησης υπολογίστηκε πολλαπλασιάζοντας την επίπτωση του συνδρόμου Down για τις συγκεκριμένες ηλικίες της μητέρας, σε ζώντα νεογνά και τη σχετική συχνότητα σε μια δεδομένη ηλικία κύησης.
Πίνακας: Εκτιμώμενος κίνδυνος για τρισωμία 21, 18 και 13 σε σχέση με την μητρική ηλικία και την ηλικία της κύησης.
Ατομικός κίνδυνος της εγκύου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες
Κάθε έγκυος γυναίκα έχει ένα κίνδυνο το έμβρυο/νεογνό της να έχει κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία. Προκειμένου να υπολογιστεί ο ατομικός κίνδυνος, είναι απαραίτητο να έχουμε υπ όψιν το στατιστικό κίνδυνο της εγκύου ή κάποιον a priori κίνδυνο, ο οποίος εξαρτάται από την ηλικία της μητέρας και την ηλικία κύησης και να πολλαπλασιαστεί με μια σειρά παράγοντες ή λόγων πιθανότητας, οι οποίοι εξαρτώνται από τα αποτελέσματα μιας σειράς δοκιμασιών διαλογής (screening), που διενεργούνται στο υπερηχογράφημα των 11-14 εβδομάδων, προκειμένου να καθοριστεί αυτός ο κίνδυνος για την κάθε έγκυο. Ο λόγος πιθανότητας για μια δεδομένη υπερηχογραφική ή ορολογική μέτρηση υπολογίζεται διαιρώντας το ποσοστό των χρωμοσωμικά ανώμαλων εμβρύων με το ποσοστό των φυσιολογικών εμβρύων με τη συγκεκριμένη μέτρηση. Κάθε φορά που διενεργείται η συγκεκριμένη εξέταση, ο a priori κίνδυνος πολλαπλασιάζεται με το λόγο πιθανότητας της εξέτασης ώστε να υπολογιστεί ο νέος κίνδυνος, ο οποίος τότε γίνεται ο a priori κίνδυνος για την επόμενη εξέταση (Snijders and Nicolaides 1996).
Εμβρυϊκή αυχενική διαφάνεια
Είναι η υπερηχογραφική εμφάνιση της υποδόριας συσσώρευσης υγρού πίσω από τον εμβρυϊκό αυχένα κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης. Η εμβρυϊκή αυχενική διαφάνεια (ΑΔ) αυξάνει φυσιολογικά με την ηλικία κύησης. Σε ένα έμβρυο με δεδομένο κεφαλουραίο μήκος (μας προσδιορίζει την ηλικία κύησης), κάθε μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας αντιπροσωπεύει ένα λόγο πιθανότητας ο οποίος πολλαπλασιάζεται με τον "a priori" εξαρτώμενο από την ηλικία της μητέρας και την ηλικία της κύησης κίνδυνο, ώστε να υπολογιστεί ο νέος κίνδυνος. Όσο μεγαλύτερη είναι η αυχενική διαφάνεια τόσο μεγαλύτερος είναι ο λόγος πιθανότητας και επομένως τόσο μεγαλύτερος γίνεται ο νέος κίνδυνος. Αντίθετα, όσο μικρότερη είναι η μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας, τόσο μικρότερος γίνεται ο λόγος πιθανότητας και επομένως, τόσο μικρότερος ο νέος κίνδυνος.
Η σχέση της αυχενικής διαφάνειας με την ανευπλοειδία
Η αυξημένη αυχενική διαφάνεια σχετίζεται με σύνδρομο Down, σύνδρομο Turner, άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες, αρκετές κατασκευαστικές ανωμαλίες αλλά και γενετικά σύνδρομα.
Δείκτες ανευπλοειδίας ενσωματωμένοι στον έλεγχο διαλογής
Στο υπερηχογράφημα 11-14 εβδομάδων το ρινικό οστό δεν είναι ορατό στο 60–70% των εμβρύων με σύνδρομο Down και στο 2% των φυσιολογικών χρωμοσωμικά εμβρύων. Ανωμαλίες στην κυματομορφή της ταχύτητας ροής στο φλεβώδη πόρο παρατηρούνται στο 80% των εμβρύων με σύνδρομο Down και στο 5% των χρωμοσωμικά υγιών εμβρύων. Παρόμοια, η επίπτωση άλλων υπερηχογραφικών δεικτών, όπως ο εξόμφαλος, η μεγακύστη, και η μονήρης ομφαλική αρτηρία είναι μεγαλύτερη στα έμβρυα με σύνδρομο Down σε σχέση με τα φυσιολογικά έμβρυα. Καθένας από αυτούς τους δείκτες σχετίζεται με ένα λόγο πιθανότητας, ο οποίος μπορεί να πολλαπλασιαστεί με έναν a priori κίνδυνο ώστε να υπολογιστεί ο νέος κίνδυνος.
Οι ορολογικοί δείκτες
Τα επίπεδα της ελεύθερης β χοριακής (β-hCG) στο αίμα της εγκύου μητέρας φυσιολογικά ελαττώνεται όσο αυξάνεται η ηλικία κύησης. Σε κυήσεις με σύνδρομο Down η ελεύθερη β χοριακή (β-hCG) είναι αυξημένη. Τα επίπεδα της ΡΑΡΡ-Α στο αίμα της εγκύου μητέρας αυξάνει φυσιολογικά με την ηλικία κύησης ενώ στο σύνδρομο Down είναι ελαττωμένο. Για μια δεδομένη κύηση, κάθε τιμή β-hCG και ΡΑΡΡ-Α αντιπροσωπεύει ένα λόγο πιθανότητας ο οποίος πολλαπλασιάζεται με τον a priori κίνδυνο ώστε να υπολογιστεί ο νέος κίνδυνος. Όσο υψηλότερα είναι τα επίπεδα της β-hCG και όσο χαμηλότερα τα επίπεδα της ΡΑΡΡ-Α τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος για το σύνδρομο Down.
Αυχενική διαφάνεια και ορολογικοί δείκτες στο πρώτο τρίμηνο
Σε εγκυμοσύνες με σύνδρομο Down στις 12 εβδομάδες, η συγκέντρωση στον ορό της εγκύου μητέρας της ελεύθερης β-hCG είναι υψηλότερη (περίπου 2 MoM) από ότι σε φυσιολογικές κυήσεις, ενώ η PAPP-A είναι χαμηλότερη (περίπου 0,5 ΜοΜ). Η διαφορά της ελεύθερης β-hCG μεταξύ φυσιολογικής κύησης με σύνδρομο Down αυξάνει με την πρόοδο της εγκυμοσύνης ενώ η διαφορά στην PAPP-A ελαττώνεται με την ηλικία κύησης. Αυτές οι εξαρτώμενες από την εβδομάδα κύησης διακυμάνσεις στα επίπεδα των δεικτών, η μεταξύ τους συσχέτιση και η σχέση τους με το βάρος της μητέρας λαμβάνονται υπ όψιν στην δημιουργία των αλγόριθμων κίνδυνου με σκοπό τον υπολογισμό του ακριβούς κινδύνου της εγκύου. Δεν υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ αυχενικής διαφάνειας και των ορολογικών δεικτών (ελεύθερης β-hCG ή PAPP-A), στο σύνδρομο Down ή στις φυσιολογικές κυήσεις και γι’ αυτό οι υπερηχογραφικοί και ορολογικοί δείκτες μπορούν να συνδυαστούν, παρέχοντας έτσι την αποτελεσματικότερη δοκιμασία διαλογής (screening test) από την κάθε μέθοδο ξεχωριστά (Spencer et al 1999).
Η αξιοπιστία της εξέτασης στον υπολογισμό των χρωμοσωμικών ανωμαλιών
Ο συνδυασμός αυχενικής διαφάνειας, β-hCG και PAPP-A, μπορεί να ανιχνεύσει περίπου το 90% από όλες αυτές τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες για ένα 3% ψευδώς θετικό αποτέλεσμα.
Περιγραφή και ορισμός
Το Doppler είναι μία λειτουργία των υπερήχων που βασίζεται στην απλή παρατήρηση ότι ο ήχος μιας πηγής είναι οξύτερος ή πιο διαπεραστικός όταν αυτή μας πλησιάζει και γίνεται πιο αμβλύς ή πιο βαθύς όταν μας προσπερνάει και απομακρύνεται (φαινόμενο Doppler). Το φαινόμενο Doppler, παρουσιάστηκε για πρώτη φορά από τον Christian Doppler το 1842. 1 Αυτή η φανερή αλλαγή στην ένταση του ήχου (φαινόμενο Doppler), είναι ανάλογη προς την ταχύτητα της κίνησης της πηγής εκπομπής του ήχου. Στην κλινική πρακτική, όταν η δέσμη των υπερήχων συγκεκριμένης συχνότητας χρησιμοποιείται στην μέτρηση ενός αιμοφόρου αγγείου, η αντανακλώμενη συχνότητα είναι ευθέως ανάλογη προς την ταχύτητα ροής του αίματος, δηλαδή είναι ανάλογη με την ταχύτητα με την οποία κινούνται τα ερυθρά αιμοσφαίρια εντός του αγγείου. Αυτή η αλλαγή της συχνότητας του σήματος, κατά την επιστροφή, εμφανίζεται σε γραφική αναπαράσταση στην οποία ο κατακόρυφος άξονας αντιπροσωπεύει την αλλαγή συχνότητας, εκφράζεται σε cm/sec και ο οριζόντιος άξονας αντιπροσωπεύει τον χρόνο. Η χρονική μεταβολή που αντιστοιχεί στην αλλαγή συχνότητας, είναι χρονισμένη με τις φάσεις του καρδιακού κύκλου (συστολή και διαστολή των κοιλιών). Η συχνότητα αυτή είναι υψηλότερη κατά τη διάρκεια της συστολής, όταν η ροή αίματος είναι μεγαλύτερη και μικρότερη κατά την διάρκεια της διαστολής, όταν η ροή αίματος στην περιφερική κυκλοφορία είναι σε πιο αργή.
Όταν η δέσμη υπερήχων είναι παράλληλη προς το αιμοφόρο αγγείο, δηλαδή παράλληλη προς την μετακίνηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων υπάρχει πραγματική αποτίμηση ολόκληρου του φαινόμενου Doppler, γιατί η ταχύτητα ροής του αγγείου είναι αντιστρόφως ανάλογη προς την αντίσταση της ροής του. Όταν υπάρχει γωνία, μεταξύ κατεύθυνσης ροής ερυθρών και ήχου, η μετρούμενη ταχύτητα είναι μικρότερη από την πραγματική. Ο βαθμός στον οποίο υπολογίζεται επακριβώς η ταχύτητα, εξαρτάται από τη γωνία πρόσπτωσης του ήχου (συνημίτονο Q). Σε γωνία 0 μοιρών, η μετρούμενη ταχύτητα είναι ίση με την πραγματική. Όταν η δέσμη υπερήχων είναι κάθετη προς την κατεύθυνση ροής αίματος (90 μοίρες), η μετρούμενη ταχύτητα είναι μηδέν, επειδή το συνημίτονο 90 μοιρών, είναι μηδέν.
Συσκευές Doppler
Ι. Doppler παλμικού κύματος (Pulsed Wave Doppler). Η απεικόνιση με το Doppler παλμικού κύματος περιλαμβάνει μια φασματική ανάλυση, η οποία περιγράφει το σήμα μετατόπισης Doppler από τους κινούμενους ανακλαστήρες εντός του όγκου δείγματος. Η φασματική απεικόνιση κυλίεται από δεξιά προς τα αριστερά και αναπαράγοντας τη φασματική κατανομή των συνιστωσών της συχνότητας μετατόπισης Doppler ως προς το χρόνο. Οι τιμές συχνότητας ή ταχύτητας εμφανίζονται κατά μήκος του κατακόρυφου άξονα και του χρόνου κατά μήκος του οριζόντιου άξονα. Το πλάτος των συνιστωσών εμφανίζονται ως αποχρώσεις του γκρι. Όσο φωτεινότερη είναι η απόχρωση, τόσο μεγαλύτερο είναι το πλάτος. Το Doppler παλμικού κύματος συνήθως χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με μια εικόνα 2D που περιέχει ένα δρομέα Doppler ο οποίος προσδιορίζει τη θέση της δέσμης των υπερήχων και ο οποίος θα πρέπει να ευθυγραμμιστεί με την κατεύθυνση της ροής του αγγείου. Το Doppler παλμικού κύματος, μπορεί να συνδυαστεί με τις πληροφορίες χρώματος Doppler (Color Dopper, Power Doppler, Continuous Wave, Color Flow Mode) μαζί με μια εικόνα 2D, ως τρόπος λειτουργίας Triplex.
II. Doppler συνεχούς κύματος (Continous Wave Doppler - CWD). Το CWD εκπέμπει συνεχώς υπερηχητικά κύματα και δέχεται ταυτόχρονα αυτά που επιστρέφουν χωρίς να μπορεί να εντοπίσει από ποιο αγγείο στη διαδρομή της δέσμης και από ποιο βάθος προέρχεται η αντανάκλαση. Ένα κλινικό παράδειγμα εφαρμογής του CWD είναι η αξιολόγηση στένωσης ή παλινδρόμησης των καρδιακών βαλβίδων, εξαιτίας της ικανότητάς του να μετράει σήματα υψηλής ταχύτητας. Επιπλέον, χρησιμοποιείται για την έμμεση εκτίμηση της συστολικής πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας. Τα διάφορα αγγεία προσδιορίζονται εμπειρικά από τη θέση τους και ο δρομέας της δέσμης υπερήχων, στρέφεται προς την κατεύθυνση που αναμένεται να βρίσκεται το υπό εξέταση αγγείο. Ο συγκεκριμένος τρόπος λειτουργίας είναι διαθέσιμος μόνο με χρήση συγκεκριμένων κεφαλών. Πληροφορίες υποστήριξης βρίσκονται στα εκάστοτε εγχειρίδια λειτουργίας των διαθέσιμων συστημάτων υπερηχο-τομογραφίας.
III. Τρόπος χρωματικής απόδοσης ροής (Color Flow Mode). Η λειτουργία της χρωματικής απόδοσης ροής, χρησιμοποιεί τη βασική αρχή Doppler για την παραγωγή μιας έγχρωμης εικόνας. Χρησιμοποιούνται κυρίως αποχρώσεις του κόκκινου και του μπλε. Το κόκκινο, υποδηλώνει αιματική ροή προς τον ηχοβολέα, ενώ το μπλε, αντίθετη κατεύθυνση, δηλαδή απομάκρυνση από τον ηχοβολέα. Η χρωματική αυτή κωδικοποίηση παρέχει πληροφορίες σχετικά με την ταχύτητα, την κατεύθυνση, την ποιότητα και τον χρονισμό της αιματικής ροής που χρησιμοποιούνται με την υπέρθεση μιας έγχρωμης εικόνας πάνω στην εικόνα σάρωσης 2D που εμφανίζεται σε αποχρώσεις του γκρι. Η έγχρωμη απεικόνιση βοηθά στον εντοπισμό του δείγματος για φασματική ανάλυση με το Doppler παλμικού κύματος (Pulsed Wave Doppler).
ΙV. Dopper ισχύος (Power Doppler). Το Dopper ισχύος προσφέρει το πλεονέκτημα ότι οι μετρήσεις λαμβάνονται ανεξάρτητα από την γωνία πρόπτωσης των υπερήχων και αποτελεί ένα ιδανικό σύστημα για γρήγορη ανίχνευση και μέτρηση αγγείων που εμφανίζουν χαμηλές ταχύτητες ροής, όπως για παράδειγμα, οι νεοαγγειώσεις που υπάρχουν σε κακοήθεις όγκους και η προβολή της κυκλοφορίας του αίματος στον πλακούντα. Το Doppler ισχύος έχει διαφορετική χρωματική κωδικοποίηση από το έγχρωμο Doppler, επειδή μετρά διαφορετικό φυσικό μέγεθος.
V. Κατευθυντικό Doppler ισχύος (High Definision Flow). Η μέθοδος κατευθυντικού Doppler ισχύος (HD-Flow) είναι ένας τρόπος λειτουργίας, Doppler ισχύος, που ενσωματώνει την κατεύθυνση της ροής, όπως περίπου και η μέθοδος έγχρωμου Doppler στην προβάλλουσα εικόνα. Οι ρυθμίσεις του κατευθυντικού Doppler ισχύος εστιάζονται στην υψηλή χωρική ανάλυση και την χαμηλή εμφάνιση τεχνουργημάτων (artifacts), επιτρέποντας έτσι την παρατήρηση αγγείων με λιγότερο θόλωμα και περισσότερες λεπτομέρειες.
VI. Doppler ιστού (Doppler Tissue). Η απεικόνιση Doppler ιστού παράγει μια έγχρωμη εικόνα Doppler που υπερτίθεται στην προβάλλουσα 2D εικόνα και παρέχει πληροφορίες σχετικά με την διεύθυνση και την ταχύτητα κίνησης του ιστού. Η απεικόνιση Doppler ιστού συλλαμβάνει σήματα χαμηλής ροής, αλλά υψηλού πλάτους που σχετίζονται με την κίνηση των τοιχωμάτων και δημιουργεί μια χρωματικά κωδικοποιημένη εικόνα ιστού.
Πλακουντιακή κυκλοφορία
Στο κυκλοφορικό σύστημα της μητέρας παρατηρούνται σημαντικές αλλαγές κατά την κύηση. Οι περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις ελαττώνονται με αποτέλεσμα την πτώση της αρτηριακής πίεσης, ενώ ο όγκος του κυκλοφορούντος αίματος και η καρδιακή παροχή αίματος αυξάνονται. Σε γυναίκες εκτός εγκυμοσύνης, το κύμα ροής των μητριαίων αγγείων χαρακτηρίζεται από υψηλές αντιστάσεις, παρουσιάζει εγκοπή (notch) στην αρχή της διαστολής και μικρή ταχύτητα τελο-διαστολικής ροής. Από τις αρχές της κύησης παρατηρούνται αλλαγές στο κύμα ροής των μητριαίων, οι οποίες δείχνουν μια προοδευτική μείωση των αντιστάσεων, απότοκο της διείσδυσης τροφοβλαστικού ιστού στο ενδομήτριο και αυξημένης παραγωγής στεροειδών ορμονών. Ενόσω η εγκυμοσύνη προχωρεί, παρατηρείται βαθμιαία εξαφάνιση των εγκοπών και αύξηση της διαστολικής ταχύτητας. Την 20η εβδομάδα της κύησης, οι περισσότερες έγκυες γυναίκες έχουν κύματα ροής που χαρακτηρίζονται από χαμηλές αντιστάσεις και μόνο στο 15% παρατηρούνται notchs. Στις 24 εβδομάδες, notchs παρατηρούνται μόνο στο 5%, ενώ στην διάρκεια του τρίτου τριμήνου οι αλλαγές είναι ελάχιστες. Στις περιπτώσεις εκείνες που συμβαίνει αποτυχία δημιουργίας κυκλοφορίας χαμηλών αντιστάσεων και συνεχίζουν τα notchs στο δεύτερο ήμισυ της κύησης, έχει προηγηθεί παθολογική πλακουντοποίηση από την αρχή της κύησης. Η εξέταση με Doppler των μητριαίων αρτηριών μπορεί να προσδιορίσει τις γυναίκες εκείνες που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση επιπλοκής, όπως προεκλαμψία, πρόωρη αποκόλληση πλακούντα και ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη. 2 , 3
Εμβρυϊκή κυκλοφορία σε ανεπαρκή τροφοδοσία
Όταν ένα έμβρυο δεν τρέφεται επαρκώς, ενεργοποιούνται αυτόματα προστατευτικοί μηχανισμοί για να εξισορροπήσουν την μειωμένη παροχή. Αρχικά, μειώνεται η αιμάτωση στην περιφέρεια προσφέροντας περισσότερο αίμα σε ζωτικά όργανα, όπως ο εγκέφαλος, η καρδιά και τα επινεφρίδια, σε βάρος των νεφρών και της περιφερικής κυκλοφορίας. 4 Με αυτήν την ''οικονομία για χάρη του εγκεφάλου" το έμβρυο προσπαθεί να αντισταθμίσει την ελαττωμένη παροχή αίματος που λαμβάνει από τον πλακούντα. Αυτή η ανακατανομή της ροής αίματος, διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην προσαρμογή του εμβρύου στην υποξία. Σαν απάντηση στην ανεπαρκή τροφοδοσία του πλακούντα, από άποψη αιμοδυναμικής κατάστασης, αναπτύσσεται αρχικά φτωχή αιματική ροή στην ομφαλική αρτηρία (αγγειοσύσπαση), ενώ η αιματική ροή στην μέση εγκεφαλική αρτηρία γίνεται πλούσια (το αγγείο απαντά με διαστολή γιατί δέχεται περισσότερο αίμα). Σε ένα πιο προχωρημένο στάδιο της εμβρυϊκής ανακατανομής της κυκλοφορίας, χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη αγγειοσύσπαση στην ομφαλική αρτηρία και από μεγαλύτερη αγγειοδιαστολή στην μέση εγκεφαλική αρτηρία.
Εάν ωστόσο παραταθεί η κακή αιμάτωση του εμβρύου επειδή αυτό αδυνατεί να ρυθμίσει την κυκλοφορία μέσα στο σώμα του με τους φυσικούς προστατευτικούς μηχανισμούς που διαθέτει, θα εγκαταστήσει καρδιακή ανεπάρκεια και συγχρόνως θα συμβούν οι πρώτες μεταβολές στις κυματομορφές στο φλεβικό του σύστημα δηλαδή στην ομφαλική φλέβα, την κάτω κοίλη φλέβα και τον φλεβώδη πόρο (αντιστροφή ροής) που σηματοδοτούν την απαρχή της επερχόμενης εμβρυϊκής απώλειας. Αυτές τις αλλαγές μπορεί να τις ανιχνεύσει πρώιμα το Υπερηχογράφημα Doppler, έτσι ώστε να δοθεί ο απαιτούμενος χρόνος και να εκτελεστεί Τοκετός με περισσότερη ασφάλεια.
Α) Αρτηριακή ροομετρία Doppler
Οι μελέτες Doppler των αρτηριακών κυματομορφών, αποτελούν μια ποιοτική και ποσοτική μέθοδο εκτίμησης της αιμοδυναμικής κατάστασης του εμβρύου. Η εξέταση ομφαλικών και μητριαίων αρτηριών συλλέγει πληροφορίες για την αιμάτωση της μητροπλακουντιακής και εμβρυοπλακουντιακής μονάδας, ενώ η εξέταση των κυματομορφών Doppler της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, καταδεικνύει αιμοδυναμικές προσαρμογές που επισυμβαίνουν ως απάντηση στην εμβρυϊκή υποξία.
ΟΜΦΑΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ
Η ομφαλική αρτηρία αποτελεί το πρώτο αγγείο που εξετάστηκε με Doppler ήδη από το 1977 και δίδει χρήσιμες πληροφορίες για την αιμάτωση της εμβρυοπλακουντιακής μονάδας. Οι κυματομορφές Doppler της ομφαλική αρτηρίας αντικατοπτρίζουν την κατάσταση της κυκλοφορίας του πλακούντα, και η αύξηση της τελο-διαστολικής ροής που παρατηρείται με την πρόοδο της εγκυμοσύνης είναι το άμεσο αποτέλεσμα της αύξησης του αριθμού των τριτογενών βλαστικών λαχνών που λαμβάνει χώρα με την ωρίμανση πλακούντα. 5 , 6 Στην διάρκεια του πρώτου τριμήνου, φυσιολογικά παρατηρείται έλλειψη τελο-διαστολικής ροής, περίπου μέχρι την 14η-15η εβδομάδα της κύησης. Μετά το διάστημα αυτό, η παροχή αίματος από την εμβρυϊκή καρδιά αυξάνει και οι αντιστάσεις στην πλακουντιακή κυκλοφορία υποχωρούν έτσι ώστε να σχηματίζεται το χαρακτηριστικό πριονωτό έπαρμα από την ομφαλική αρτηρία. Η εκφραζόμενη αυτή πτώση των αντιστάσεων, συνεχίζεται μέχρι το τέλος της κύησης αντικατοπτρίζοντας την ομαλή ροή του αίματος από τον πλακούντα στο έμβρυο.
Οι κυματομορφές Doppler της ομφαλικής αρτηρίας έχουν χαρακτηριστικό οξυκόρυφο έπαρμα όπως εμφανίζονται κατά την ροομετρία του αγγείου και αντικατοπτρίζουν τις διαφορετικές ταχύτητες ροής οι οποίες παρατηρούνται σε κάθε καρδιακό παλμό. Το κύμα ροής στην ομφαλική αρτηρία επηρεάζεται από την θέση μέτρησης. Αυξημένες αντιστάσεις λαμβάνονται στο σημείο εισόδου του ομφαλίου λώρου στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα του εμβρύου και χαμηλότερες στην έκφυση του ομφάλιου λώρου στην περιοχή του πλακούντα. 7 Επειδή οι διαφορές αυτές στις αντιστάσεις είναι μικρές οι μετρήσεις μπορούν να λαμβάνονται σε τυχαίο ενδιάμεσο σημείο μιας ελεύθερης έλικας. 8 Στην κλινική πράξη δεν ενδιαφέρει τόσο το ακριβές σημείο μέτρησης όσο το να πραγματοποιηθεί η μέτρηση όταν το έμβρυο είναι σε άπνοια, όταν δηλαδή είναι σε ακινησία, ήρεμο χωρίς να εκτελεί διάφορες κινήσεις (κατάσταση stress). Η δέσμη πρόπτωσης των υπερήχων και ο επιμήκης άξονας του αγγείου να είναι όσο το δυνατόν πιο παράλληλα μεταξύ τους για να μην επηρεάζεται η ταχύτητα ροής. Εάν η γωνία πρόπτωσης της δέσμης των υπερήχων είναι κάθετη προς τον άξονα του αγγείου ή η πύλη διέλευσης των υπερήχων είναι μικρή συγκριτικά με το υπό εξέταση αγγείο τότε μπορεί να λαμβάνεται ψευδώς αρνητική τελο-διαστολική ροή.
Παθήσεις οι οποίες εξαλείφουν τις μικρές μυϊκές αρτηρίες του πλακούντα (δηλ., τις τριτογενείς βλαστικές λάχνες) θα οδηγήσουν αρχικά σε προοδευτική μείωση της τελο-διαστολικής ροής, μετέπειτα σε πλήρη απουσία της τελο-διατολικής ροής, και αργότερα σε ανάστροφη ροή κατά τη διάρκεια της διαστολής. 9 Η ανάστροφη τελο-διαστολική ροή στην κυματομορφή της ομφαλικής αρτηρίας αντιπροσωπεύει προχωρημένο στάδιο έκθεσης του πλακούντα στον βλαπτικό παράγοντα και συνδέεται σε ποσοστό περισσότερο από 70% με αρτηριακή απόφραξη. 10 Απουσία ή ανάστροφη τελο-διαστολική ροή της ομφαλικής αρτηρίας, συνδέεται συνήθως με σοβαρού βαθμού υπολειπόμενη ανάπτυξη και ολιγοϋδράμνιο. 11 Η χρήση του Doppler υπερηχογραφήματος της ομφαλικής αρτηρίας σε κυήσεις με υποψία υπολειπόμενης εμβρυϊκής ανάπτυξης, μείωσε σημαντικά τον αριθμό των περιγεννητικών θανάτων και των περιττών μαιευτικών επεμβάσεων. 12 - 14
ΜΕΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ
Η μέση εγκεφαλική αρτηρία (ΜΕΑ) είναι το πιο προσπελάσιμο αγγείο με υπερήχους και μεταφέρει περισσότερο από το 80% του αίματος που ρέει στον εγκέφαλο. 15 Φυσιολογικά, η εγκεφαλική κυκλοφορία, είναι μια κυκλοφορία με υψηλή αντίσταση και με συνεχή προς τα εμπρός ροή, σε όλη την διάρκεια του καρδιακού κύκλου. 16 Η δεξιά και η αριστερή μέση εγκεφαλική αρτηρία αποτελούν τους μείζονους κλάδους του κύκλου του Willis στον εμβρυϊκό εγκέφαλο. Ο κύκλος του Willis, τροφοδοτείται με αίμα από τις έσω καρωτίδες και τις σπονδυλικές αρτηρίες και μπορεί να απεικονιστεί με έγχρωμο υπερηχογράφημα Doppler, σε μεγεθυμένο αξονικό επίπεδο της εμβρυικής κεφαλής που λαμβάνεται στη βάση του κρανίου, στο επίπεδο των θαλάμων, στο τμήμα του σφηνοειδούς οστού. Σε αυτό το επίπεδο, το εγγύς και άπω τμήμα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας παρατηρείται κατά το μακρύ άξονά της, με πορεία σχεδόν παράλληλη προς τον δέσμη υπερήχων. Αν η δέσμη έκθεσης είναι παράλληλη προς το αγγείο, συνεπώς η γωνία πρόσπτωσης είναι 0 μοίρες, θα οδηγήσει σε μετρούμενη ταχύτητα που αντανακλά με ακρίβεια την πραγματική ταχύτητα του αίματος σε αυτό το αγγείο. 17 Οι κυματομορφές Doppler της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (ΜΕΑ) πρέπει να λαμβάνονται στο εγγύς τριτημόριο του αγγείου, αμέσως μετά την εκπόρευση του από την έσω καρωτιδική αρτηρία, γιατί η συστολική ταχύτητα μειώνεται με την απομάκρυνση από αυτό το σημείο μέτρησης. Επίσης πρέπει να ληφθεί μέριμνα για να αποφευχθεί οποιαδήποτε περιττή πίεση στο κεφάλι του εμβρύου. Πρέπει να καταγράφονται τουλάχιστον τρεις έως 6 διαδοχικές κυματομορφές. Το υψηλότερο σημείο της κυματομορφής θεωρείται η μέγιστη συστολική ταχύτητα PSV (cm/s). 18
Η ροομετρία της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (ΜΕΑ) χρησιμοποιείται συχνά στην αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου σε υποψία υπολειπόμενης ανάπτυξης, ύδρωπα λόγω Rh ευαισθητοποίησης ή μόλυνσης με παρβοϊό Β19. Σε Rh ευαισθητοποίηση, οι διαστολικές ταχύτητες (PSVs) της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (ΜΕΑ) αυξάνονται λόγω της μειωμένης εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης και της αυξημένης καρδιακής παροχής. Πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα βελτιστοποίησης των ρυθμίσεων Doppler, για να μετρηθούν με ακρίβεια και εγκυρότητα οι διαστολικές ταχύτητες (PSVs) στη μέση εγκεφαλική αρτηρία (ΜΕΑ). Τυπικά, στα έμβρυα με υπολειπόμενη ανάπτυξη η αιμοσφαιρίνη παραμένει ανεπηρέαστη και εικάζεται ότι η αύξηση της ροής αίματος στη μέση εγκεφαλική αρτηρία (ΜΕΑ), με επακόλουθες αυξημένες διαστολικές κυματομορφές Doppler, είναι το αποτέλεσμα αυξημένων πιέσεων στο εμβρυϊκό αίμα. Η ευαισθησία διάγνωσης αγγίζει το 100% εάν οι διαστολικές ταχύτητες (PSVs) είναι μεγαλύτερες από 1.50, πολλαπλάσιο του μέσου (ΜοΜ), σε περιπτώσεις Rh ευαισθητοποίησης καθώς και σε άλλες αιτίες εμβρυϊκής αναιμίας. 19
ΜΗΤΡΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ
Η μητριαία αρτηρία αποτελεί κλάδο της έσω λαγονίου αρτηρίας. Πορεύεται κατά μήκος του πλάγιου τοιχώματος της πυέλου, πριν διασταυρωθεί με την έξω λαγόνια αρτηρία. Μετά την 12η εβδομάδα της κύησης είναι δυνατό να απεικονιστεί διακοιλιακά με το έγχρωμο/παλμικό Doppler υπερηχογράφημα το σημείο της διασταύρωσης της μητριαίας με την λαγόνια αρτηρία ή διακολπικά σε οβελιαία τομή του τραχήλου η μητριαία αρτηρία στο ύψος του έσω στομίου. 20 Είναι σημαντικό οι μετρήσεις να λαμβάνονται σε αυτό ακριβώς το επίπεδο, και πριν τη διακλάδωση της μητριαίας αρτηρίας με τις τοξοειδείς αρτηρίες, οι οποίες εμφανίζουν έτσι κι αλλιώς σημαντικά χαμηλότερες αντιστάσεις.
Η εκτίμηση της αιματικής ροής γίνεται χρησιμοποιώντας διάφορους δείκτες, που υπολογίζονται από το κύμα ροής στο υπό εξέταση αγγείο. Ο δείκτης παλμικότητας ή αλλιώς ΡΙ (pulsatility index), έχει ευρέως καθιερωθεί τα τελευταία χρόνια ως ο πλέον δημοφιλής, γιατί λαμβάνει υπόψη του την ταχύτητα ροής. Αντίθετα, ο δείκτης αντίστασης ή RI (resistance index) επικεντρώνει αποκλειστικά στη σχέση συστολής/διαστολής και ισούται πάντα με τη μονάδα, όταν η τελοδιαστολική ροή είναι αρνητική. Οι δείκτες αυτοί αποτελούν τους λεγόμενους ποσοτικούς δείκτες, ενώ η κυματομορφή χαρακτηρίζεται επιπλέον και από έναν ποιοτικό δείκτη, την παρουσία εγκοπής (notch) στην πρώιμη διαστολή.
Η παρουσία κόμβωσης στην κυματομορφή της μητριαίας αρτηρίας και η αύξηση του δείκτη αντίστασης μετά τις 22 εβδομάδες κύησης χαρακτηρίζουν την μη φυσιολογική κυκλοφορία της μήτρας. 21 Αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών όπως: υπολειπόμενη εμβρυϊκή ανάπτυξη, προεκλαμψία, πρόωρο τοκετό και μη επιβεβαιωμένη καλή κατάσταση του εμβρύου στον τοκετό, σημειώνεται σε κυήσεις που έχουν μη φυσιολογική κυκλοφορία μήτρας στο τέλος του δεύτερου ή και στο τρίτο τρίμηνο. 22 , 23
Β) Φλεβική ροομετρία Doppler
Οι κυματομορφές Doppler της κεντρικής φλεβικής κυκλοφορίας στο έμβρυο, αντικατοπτρίζουν τη φυσιολογική κατάσταση της δεξιάς κοιλίας. Ειδικές πληροφορίες που αφορούν, το προφόρτιο της δεξιάς κοιλίας, την ενδοτικότητα του μυοκαρδίου, την τελο-διαστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας, μπορεί να προέλθουν από τις μελέτες ροής Doppler στην κάτω κοίλη φλέβα και τον φλεβώδη πόρο. 24 - 28
ΟΜΦΑΛΙΚΗ ΦΛΕΒΑ
Μετά την είσοδο του ομφάλιου λώρου στο κύτος της εμβρυϊκής κοιλιάς το ενδοκοιλιακό τμήμα της ομφαλικής φλέβας διανύει κατακόρυφη πορεία, μέχρι το κατώτερο τμήμα του δρεπανοειδούς συνδέσμου. Στην συνέχεια διακλαδίζεται και ένα τμήμα του κατευθύνεται οριζόντια και στρίβει δεξιά για να ενωθεί με το εγκάρσιο τμήμα της αριστερής πυλαίας φλέβας και ένα άλλο κατευθύνεται κεφαλικά και πίσω προς την πλευρά του αριστερού λοβού του ήπατος. Η ροή αίματος της ομφαλικής φλέβας η οποία μεταφέρει το καλά οξυγονωμένο αίμα του πλακούντα στο έμβρυο, μπορεί να αξιολογηθεί είτε εντός της κοιλιάς του εμβρύου ή μέσα στο αμνιακό υγρό σε οποιοδήποτε σημείο του ομφάλιου λώρου.
Η αιματική ροή στην ομφαλική φλέβα, ακόμη και στο ενδοκοιλιακό τμήμα της είναι συνεχής, το κύμα ροής από τον φλεβώδη πόρο είναι παλμικό, ενώ οι μέγιστες ταχύτητες αυξάνουν 3-4 φορές, σε σχέση με την ταχύτητα ροής στην ομφαλική φλέβα. Φυσιολογικά η ομφαλική φλέβα, μετά από τις 15 εβδομάδες κύησης, εμφανίζει συνεχή μονοφασική ροή αίματος, αλλά γίνεται παλμική κατά την αναπνοή ή σε παθολογικές καταστάσεις, όπως σε σοβαρή υπολειπόμενη ανάπτυξη ή εμβρυϊκό ύδρωπα. Γενικά, η ροή στην ομφαλική φλέβα αξιολογείται ποιοτικά είτε ως συνεχής (μονοφασική), είτε ως παλμική. 29
ΦΛΕΒΩΔΗΣ ΠΟΡΟΣ
Ο φλεβώδης πόρος προέρχεται από την ομφαλική φλέβα, πριν την δεξιά στροφή της, κατευθύνεται κεφαλικά και πίσω όπως η αρχική πορεία της ομφαλικής φλέβας και εισέρχεται στην κάτω κοίλη φλέβα υποδιαφραγματικά. Η διάμετρος του φλεβώδους πόρου είναι περίπου το 1/3 της διαμέτρου της ομφαλικής φλέβας. Ο φλεβώδης πόρος έχει μήκος 2 cm και εύρος περί τα 2 mm στο τέλος της κύησης. 30 Η ανομοιότητα αυτή στο μέγεθος του αυλού μεταξύ ομφαλικής φλέβας και φλεβώδους πόρου, δημιουργεί αυξημένη πίεση στην ροή του αίματος εντός του πόρου, 3-4 φορές παραπάνω, με αποτέλεσμα υψηλής ταχύτητας στροβιλώδους ροή προς τον δεξιό κόλπο και το ωοειδές τρήμα. Η μέση τιμή της κορυφαίας ταχύτητας εντός του φλεβώδους πόρου, αυξάνεται από 65 cm/sec στις 18 εβδομάδες της κύησης, σε 75 cm/sec στο τέλος της κύησης. 31
Ο φλεβώδης πόρος μπορεί να απεικονιστεί υπερηχογραφικά και να μελετηθούν ποσοτικά και ποιοτικά οι κυματομορφές Doppler. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται δύο ανατομικά επίπεδα λήψεις: α) σε ένα μέσο οβελιαίο επίπεδο, συμπεριλαμβάνει το σώμα του εμβρύου και αποκαλύπτει όλο το μήκος του πόρου και β) κατά την εγκάρσια άποψη της εμβρυϊκής κοιλιάς, στο ίδιο ανατομικό επίπεδο που εκτελείται η μέτρηση της περιμέτρου στο οποίο απεικονίζεται μόνο το αρχικό τμήμα του φλεβώδους πόρου. Με την υπέρθεση της εικόνας ροής του έγχρωμου Doppler στην εικόνα της απόχρωσης του γκρίζου, ο φλεβώδης πόρος μπορεί να ταυτοποιηθεί ως κλάδος της πυλαίας φλέβας. Υψηλής ταχύτητας στροβιλώδους ροή αίματος με χρώμα εμφανίζεται συνήθως εντός του φλεβώδους πόρου εξαιτίας του στενού αυλού του. Η παρουσία στροβιλώδους ροής στο έγχρωμο Doppler βοηθά στον εντοπισμό του αγγείου από την αρχή της κύησης. Προσαρμογή των ρυθμίσεων της κλίμακας του γκρι και το μέγεθος στο φλεβώδη πόρο, επιτρέπει στο αγγείο να απεικονιστεί βέλτιστα. 32
Ο φλεβώδης πόρος παρουσιάζει ξεχωριστή σημασία, επειδή το καλά οξυγονωμένο αίμα της ομφαλικής φλέβας μεταφέρεται απευθείας στην καρδιά του εμβρύου. Περίπου το 50% της ποσότητας του αίματος που μεταφέρει η ομφαλική φλέβα διοχετεύεται στο φλεβώδη πόρο παρακάμπτοντας την ηπατική κυκλοφορία. Οι κυματομορφές Doppler του φλεβώδους πόρου είναι διφασικές σε σχήμα, κύματα S και D. H πρώτη κυματομορφή αντιστοιχεί στην φάση της συστολής των κοιλιών ή της διαστολής των κόλπων (κύμα S) και χαρακτηρίζεται από υψηλή ταχύτητα. Το δεύτερο κύμα (D), παρατηρείται με το άνοιγμα των κολποκοιλιακών βαλβίδων και την δίοδο αίματος από τους κόλπους στις κοιλίες (φάση πρώιμης διαστολής κοιλιών), ενώ η ελάχιστη προς τα εμπρός ροή απαντάται στο ναδίρ της δεύτερης φάσης (κύμα a) που ανταποκρίνεται στην όψιμη διαστολή των κοιλιών ή την συστολή των κόλπων. 33 Ανάστροφη ροή αίματος στο φλεβώδη πόρο κατά τη διάρκεια της συστολής των κόλπων (αρνητικό κύμα a) παρατηρείται σε επιδεινωμένη νόσο του πλακούντα, συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες, ηπατοπυλαία ανακατανομή του αίματος ή σε κάποιο συνδυασμό αυτών των παραγόντων. Καταστάσεις που επηρεάζουν το προφορτίο και το μεταφορτίο της καρδιάς δυνητικά μπορούν να προκαλέσουν αλλαγές στην ενδαγγειακή πίεση και να μεταβάλουν την τυπική κυματομορφή της ροής στον φλεβώδη πόρο. 34
ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗ ΦΛΕΒΑ
Στην κάτω κοίλη φλέβα παρατηρούνται δύο ρεύματα αιματικής ροής: το αριστερό ρεύμα που υποστηρίζεται από τον φλεβώδη πόρο και την αριστερή ηπατική φλέβα το οποίο ρέει ραχιαία, και, το δεξιό που υποστηρίζεται από την άπω κάτω κοίλη φλέβα και τα αγγεία του δεξιού λοβού του ήπατος (μέση και δεξιά ηπατική φλέβα) που ρέει κοιλιακά προς το δεξιό μέρος της κάτω κοίλης φλέβας. Το ραχιαίο και αριστερό ρεύμα κατευθύνεται προς το ωοειδές τρήμα και τον αριστερό κόλπο και μεταφέρει το καλά οξυγονωμένο αίμα διαμέσου της αορτής στο μυοκάρδιο και τον εγκέφαλο. Το κοιλιακό και δεξιό ρεύμα κατευθύνεται προς τον δεξιό κόλπο, μέσω της τριγλώχινας βαλβίδας εισέρχεται στην δεξιά κοιλία και μεταφέρει αίμα λιγότερο καλά οξυγονωμένο. Από εκεί το αίμα εισέρχεται στον κύριο κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας και μέσω του αρτηριακού πόρου η μεγαλύτερη ποσότητα εισέρχεται στην κατιούσα αορτή, ενώ το υπόλοιπο αίμα με την αριστερή και την δεξιά πνευμονική αρτηρία μεταφέρεται στους πνεύμονες. Το αίμα αυτό επιστρέφει από τους πνεύμονες με τις πνευμονικές φλέβες οι οποίες εκβάλουν στον αριστερό κόλπο. Η κατιούσα αορτή μεταφέρει λιγότερο καλά οξυγονωμένο αίμα προς τον κορμό του εμβρύου. Η μεγαλύτερη ποσότητα αυτού του αίματος επιστρέφει στον πλακούντα, μέσω των ομφαλικών αρτηριών, οι οποίες ξεκινούν από τις έσω λαγόνιες, διέρχονται εκατέρωθεν της ουροδόχου κύστεως και εξέρχονται από τον ομφαλό. Το υπόλοιπο αίμα της κατιούσας αορτής αιματώνει το κατώτερο τμήμα του σώματος και τελικά μέσω του φλεβικού δικτύου επιστρέφει στην κάτω κοίλη φλέβα.
Κυματομορφές Doppler στην κάτω κοίλη φλέβα μπορεί να ληφθούν από ένα μέσο οβελιαίο επίπεδο του θώρακα και της κοιλιάς. Στην άποψη αυτή μπορούν να απεικονιστούν: η κάτω κοίλη φλέβα καθώς εισέρχεται εντός του δεξιού κόλπου και η ένωση με το φλεβώδη πόρο και την αριστερή ηπατική φλέβα υποδιαφραγματικά. Η κάτω κοίλη φλέβα μπορεί να μελετηθεί σε δύο θέσεις: στο σημείο εισόδου στο δεξιό κόλπο ή στο τμήμα ανάμεσα ηπατικής φλέβας και φλεβώδους πόρου. Γενικά υπάρχει καλός συντελεστής συσχέτισης μεταξύ των δύο αυτών θέσεων μέτρησης, και είναι η τοποθεσία που παρέχει την μικρότερη γωνία αντανάκλασης του ήχου σε σχέση με την ροή του αίματος. Οι κυματομορφές Doppler στην κάτω κοίλη φλέβα έχουν τριφασικό σχήμα. Η πρώτη φάση (κυματομορφή), αντιστοιχεί στην διαστολή των κόλπων ή την συστολή των κοιλιών, η δεύτερη φάση (κυματομορφή), ανταποκρίνεται στην πρώιμη διαστολή των κοιλιών και η τρίτη φάση (κυματομορφή), αντιστοιχεί στην όψιμη διαστολή ή την συστολή των κόλπων κατά τον χρόνο της διαστολής των κοιλιών. Οι δύο πρώτες φάσεις χαρακτηρίζονται από την προς τα εμπρός ροή, ενώ η τρίτη φάση σε ορισμένες φυσιολογικές περιπτώσεις μπορεί να χαρακτηρίζεται από την απουσία της προς τα εμπρός ροής ή την ανάστροφη ροή. Το ποσοστό της ανάστροφης ροής στην κάτω κοίλη φλέβα ελαττώνεται με την πρόοδο της ηλικίας κύησης. Στις 12-15 εβδομάδες, η ανάστροφη ροή είναι 4-5 φορές μεγαλύτερη από ότι στο τέλος της κύησης.
Για την ποσοτικοποίηση της κυματομορφής Doppler κατά μήκος της κάτω κοίλης φλέβας χρησιμοποιείται ποσοστό ανάστροφης ροής. Η μέτρηση αντιπροσωπεύει το ολοκλήρωμα του χρόνου προς την ταχύτητα του τμήματος της ανάστροφης ροής κατά την σύσπαση των κόλπων (κύμα Β), διαιρεμένο με το ολοκλήρωμα του χρόνου προς την ταχύτητα της συνολικής προς τα εμπρός ροής (κύμα Α), πολλαπλασιαζόμενο επί του 100 (TVI (B) / TVI (A) x 100 = % αναστροφή ροής).
Πότε γίνεται
Στην καθημερινή κλινική πράξη, το υπερηχογράφημα Doppler καθιερώθηκε και χρησιμοποιείται προληπτικά στις 30-32 εβδομάδες της κύησης για την μονήρη και στις 28 εβδομάδες για την δίδυμο κύηση, με σκοπό και στόχο την ανακάλυψη της εμβρυϊκής υποξίας. Ωστόσο, μπορεί να επαναλαμβάνεται κάθε 2 εβδομάδες ή όποτε αυτό κριθεί αναγκαίο όπως στις περιπτώσεις:
Τι είναι
Είναι η δοκιμασία της ταυτόχρονης παρακολούθησης του εμβρύου, συγκεκριμένα της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας (ΕΚΣ) και της δραστηριότητας της μήτρας στην κύηση ή τον τοκετού και γίνεται με στόχο να διαγνώσει τα έμβρυα που κινδυνεύουν λόγω έλλειψης οξυγόνου. Οι καταστάσεις αυτές είναι γνωστές ως υποξία ή πιο κοινά, ασφυξία. Σε όλη την διάρκεια της δοκιμασίας οι χτύποι της καρδιάς του εμβρύου θα πρέπει να κυμαίνονται μεταξύ 120 και 160 ανά λεπτό. Αύξηση των χτύπων της καρδιάς πάνω από 160 ανά λεπτό καλείται ταχυκαρδία, ενώ κάθε μείωση κάτω από τους 110 χτύπους ανά λεπτό, βραδυκαρδία.
Ιστορική αναδρομή
Η επικράτηση του καρδιοτοκογράφου, δηλαδή της συσκευής που μπορεί να καταγράψει ταυτόχρονα και συνεχώς την εμβρυική καρδιακή συχνότητα (ΕΚΣ) και την συσταλτικότητα του μυομητρίου, αποδίδεται κυρίως σε τρεις ερευνητές, των οποίων ο συγκερασμός των ευρημάτων είχε ως αποτέλεσμα την δημιουργία του γνωστού καρδιοτοκογραφήματος (ΚΤΓ), που επηρέασε καθοριστικά τη σύγχρονη μαιευτική. Αυτοί είναι:
Έτσι από τις αρχές της δεκαετίας του 1970 εφαρμόζονται τρεις μέθοδοι (η ηλεκτροκαρδιογραφία, η φωνοκαρδιογραφία και η υπερηχογραφία) συνεχούς καταγραφής των εμβρυϊκών καρδιακών παλμών και μάλιστα με ταυτόχρονη καταγραφή και των συσπάσεων της μήτρας. Αυτή η μέθοδος της συνδυασμένης απεικόνισης της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας και της συσταλτικότητας του μυομητρίου ονομάστηκε καρδιοτοκογραφία.
Αξιολόγηση της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας και των συσπάσεων της μήτρας Η καρδιοτοκογραφία επιτρέπει την παρακολούθηση της διακύμανσης της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας (ΕΚΣ) στην αρχή, την ακμή ή στην αποδρομή μιας ωδίνης, αλλά και κατά το μεσοδιάστημα των ωδινών ή στην απουσία ωδινών. Από την μορφή της διακύμανσης της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας (ΕΚΣ) σε σχέση με το τοκόγραμμα, που καταγράφει την δραστηριότητα της μήτρας, μπορούν να εξαχθούν συμπεράσματα σχετικά με την κατάσταση αιμάτωσης και οξυγόνωσης του εμβρύου τα οποία εκτιμώνται ανάλογα με την χρονική φάση της κύησης ή του τοκετού. Έτσι δίνεται η δυνατότητα στον θεράποντα ιατρό (μαιευτήρα) να αναγνωρίσει έγκαιρα επικίνδυνες καταστάσεις υποξίας για να προβεί σε κατάλληλες ενέργειες με στόχο να τις αποφύγει.
Η φυσιολογία της εμβρυομητρικής κυκλοφορίας
Το καλά οξυγονωμένο αίμα της μητέρας διασχίζει το μυομήτριο και διαμέσου των σπειροειδών αρτηριών φτάνει στους μεσολάχνιους χώρους του πλακούντα όπου γίνεται η ανταλλαγή με το κορεσμένο αίμα του εμβρύου-που φέρεται εκεί με τις δύο ομφαλικές αρτηρίες- και από εκεί μέσω των εμβρυικών τριχοειδών αγγείων φθάνει στις τελικές λάχνες. Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, δεν υπάρχουν αντιστάσεις στην μητρική και εμβρυική κυκλοφορία και έτσι η ανταλλαγή ουσιών και αερίων συμβαίνει ανεμπόδιστα στις χοριακές λάχνες, από όπου το καθαρό αίμα επανέρχεται διαμέσου της ομφαλικής φλέβας στο σώμα του εμβρύου και μάλιστα στην περιοχή του ήπατος. Από εκεί το μεγαλύτερο μέρος του καθαρού αίματος, διαμέσου του φλεβώδους πόρου καθώς και ένα μικρότερο μέρος, διαμέσου των ηπατικών φλεβών, καταλήγει στην κάτω κοίλη φλέβα από όπου και φέρεται στον δεξιό κόλπο της καρδιάς. Ένα μέρος αυτού του αίματος (δεξιού κόλπου) θα καταλήξει στον αριστερό κόλπο, διαμέσου του ωοειδούς τρήματος. Από τον αριστερό κόλπο το αίμα της καρδιάς του εμβρύου φέρεται στην αριστερή κοιλία και με την αορτή και τους εγκεφαλικούς κλάδους της θα αιματώσει τον εγκέφαλο, όργανα στην κοιλιά και τα κάτω άκρα. Το υπόλοιπο αίμα της κάτω κοίλης, μαζί με το προσαγόμενο από την άνω κοίλη φλέβα, φέρεται από τον δεξιό κόλπο στην δεξιά κοιλία και από εκεί, διαμέσου της πνευμονικής αρτηρίας, μεταφέρεται στους πνεύμονες-τους οποίους παρακάμπτει εξαιτίας της αυξημένης αντίστασης των πνευμονικών αγγείων και καταλήγει μέσω του αορτικού πόρου στην αορτή για να αναμιχτεί με το σχετικά καθαρό αίμα που φέρεται από την αριστερή κοιλία (Langman J: Medizinische Embryologie. Thieme, stuttgart, 1970).
Για να επιτελεστεί με ικανοποιητικό βαθμό η διαδικασία της ανταλλαγής των αερίων στο επίπεδο του πλακούντα θα πρέπει να ρέουν προς αυτόν τουλάχιστον τα 2/3 της συνολικής ποσότητας αίματος που εξέρχεται από τις δύο κοιλίες της εμβρυϊκής καρδιάς. Μία διαταραχή σε αυτό το επίπεδο, όπως για παράδειγμα μια συμπίεση του ομφάλιου λώρου θα έχει ως συνέπεια μια ανάλογη αντισταθμιστική ρύθμιση της καρδιαγγειακής λειτουργίας. Η συμπίεση της ομφαλικής φλέβας συσχετίζεται αρχικά με μια αύξηση των εμβρυικών καρδιακών παλμών. Μια επιπλέον όμως συμπίεση στο επίπεδο των ομφαλικών αρτηριών θα καταλήξει σε μία πτώση των εμβρυικών καρδιακών παλμών. Συνεπώς μια διαταραχή στην κυκλοφορία του αίματος στα ομφαλικά αγγεία, η οποία διαρκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα θα καταλήξει σε έλλειψη οξυγόνου στο έμβρυο και τελικά σε ασφυξία, δοκιμάζοντας την ικανότητα του εμβρύου να αντιρροπεί στο stress.
Ηλεκτρονικά όργανα
Η εξωτερική καταγραφή του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού επιτυγχάνεται με την χρήση ενός μικρού μετατροπέα Doppler, που περιέχεται σε ένα μικρό πλαστικό δίσκο, τοποθετημένο πάνω στην κοιλιά της εγκύου. Οι μεταβολές τού κύματος Doppler που παρατηρούνται λόγω των κινήσεων της καρδιάς του εμβρύου μετατρέπονται από μικροϋπολογιστή σε καρδιακό ρυθμό.
Τα τοκοδυναμόμετρο είναι ένας χαμηλού βάρους πλαστικός δίσκος με αισθητήρα πίεσης που τοποθετείται στο ύψος του πυθμένα της μήτρας της εγκύου και συνήθως συγκρατείται στην θέση του με ελαστικούς ιμάντες. Μετά την τοποθέτηση ρυθμίζεται ο βαθμός ευαισθησίας ανάγνωσης της πίεσης σε τιμή 0. Η εξωτερική τοκομετρία μπορεί να δώσει ακριβείς πληροφορίες σχετικά με την συχνότητα, την ένταση και την διάρκεια των συσπάσεων.
Ειδικό button, το οποίο κάθε φορά που το πατά η έγκυος μεταφέρει στο monitors την πληροφορία εμβρυϊκής κίνησης που αισθάνθηκε η έγκυος. Το monitors καταγράφει, με την βοήθεια θερμαινόμενης γραφίδας σε ειδικό χαρτί την ένταση, τον ρυθμό και την διάρκεια των συστολών της μήτρας, καθώς και την συχνότητα των καρδιακών παλμών του εμβρύου «χτύπο προς χτύπο». Τυπώνονται στο καταγραφικό εκτυπωτικό χαρτί δύο γραφικές παραστάσεις, μία από το τοκοδυναμόμετρο και μία από την κεφαλή Doppler.
Πώς γίνεται
Η έγκυος τοποθετείται συνήθως ανάσκελα πάνω στο εξεταστικό κρεβάτι με ανασηκωμένο τον θώρακα, για να αποφεύγεται η δύσπνοια και τοποθετούνται οι δύο κεφαλές του μηχανήματος, που σταθεροποιούνται στην κοιλιά της χωρίς υπερβολική πίεση με την βοήθεια ειδικού ελαστικού ιμάντα (ζώνη). Επίσης της παραχωρείται ένα button, το οποίο θα πρέπει να πατά κάθε φορά που αντιλαμβάνεται να κινείται το μωρό της, για να μεταφέρεται η πληροφορία στο monitors. Εάν για κάποιο λόγο η δοκιμασία πρέπει να παραταθεί, περισσότερο ενδεδειγμένη θεωρείται, η μισοξαπλωμένη θέση, με ελαφρά στροφή προς τα αριστερά για να αποφεύγεται συμπίεση από την μήτρα της αορτής ή της κάτω κοίλης
Ενδείξεις καρδιοτοκογραφήματος
Καρδιοτοκογράφημα πρέπει να γίνεται στις εξής περιπτώσεις:
• στον σακχαρώδη διαβήτη της κύησης
• σε ολιγάμνιο - υδράμνιο, βαρύ ιστορικό (όπως θνησιγενές έμβρυο)
• όταν έχει γεράσει ο πλακούντας και δεν τρέφεται σωστά το έμβρυο
• στα λιποβαρή έμβρυα
• όταν η εγκυμοσύνη είναι μεγαλύτερη από τις 40 εβδομάδες
• σε αιμορραγίες 2ου τριμήνου
• σε ασυμβατότητα Rhesus
• μετά από τραυματισμό
• σε υπόνοια πρόωρων συσπάσεων ή τοκετού
• στα δίδυμα
• όταν η έγκυος καπνίζει
• σε κάθε περίπτωση που υπάρχουν μειωμένες εμβρυϊκές κινήσεις
• σε προ-εκλαμψία (υπέρταση- πρήξιμο- λεύκωμα)
• σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, κολλαγονώσεις, αιμοσφαιρινοπάθειες, καρδιοπάθειες.
Ερμηνεία αποτελέσματος
Οι Flynn και Kelly ήδη από το 1977, πρότειναν πρώτοι την αξιολόγηση του αριθμού και της μορφής των επιταχύνσεων της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας (ΕΚΣ) σε δεδομένη χρονική διάρκεια καταγραφής ενός καρδιοτοκογραφήματος (ΚΤΓ) σε συνδυασμό με την ταυτόχρονη ύπαρξη εμβρυικών κινήσεων.
Η εμφάνιση τουλάχιστον τεσσάρων επιταχύνσεων της ΕΚΣ πάνω από 15 παλμούς/λεπτό, σε συνδυασμό με εμβρυϊκές κινήσεις μέσα σε ένα από δύο συνεχή χρονικά διαστήματα 20 λεπτών καθιστούσαν την δοκιμασία δραστική (reactive), ενώ η παρουσία λιγότερων από τεσσάρων την χαρακτήριζε μη δραστική (non reactive).
Την δεκαετία που ακολούθησε αποδεκτά κριτήρια για να χαρακτηριστεί η δοκιμασία δραστική (reactive), ήταν η παρουσία 2 επιταχύνσεων με διάρκεια 15 δευτερολέπτων και εύρους τουλάχιστον 15 παλμούς/λεπτό, μέσα σε ένα από δύο συνεχή χρονικά διαστήματα 20 λεπτών. Η μη παρουσία του ενός από τα δύο κριτήρια, χαρακτήριζε το καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ), μη δραστικό (non reactive).
Επειδή τα επόμενα χρόνια έγινε φανερό ότι, το έμβρυο διανύσει περιόδους ηρεμίας (κύκλους ύπνου) μέσα στην μήτρα, κατά τις οποίες το έμβρυο δεν κάνει ενεργητικές κινήσεις, η απουσία τους δεν συσχετίστηκε ως επιβαρυντική παράμετρο στην γενική κατάσταση του εμβρύου. Σε ανάλογα συμπεράσματα κατέληξαν και οι Vintzileos και συν 1989, όταν ερεύνησαν έμβρυα 26-32 εβδομάδων τα οποία σε ποσοστό 68,8 % είχαν καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ) μη δραστικό (non reactive), όμως η κατάσταση της οξυγόνωσής τους ήταν φυσιολογική.
Στις μέρες μας ένα δραστικό (reactive) καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ) περιέχει δύο ή περισσότερες επιταχύνσεις πάνω από 15 παλμούς/λεπτό ή και περισσότερο, με την κάθε μια να διαρκεί 15 δευτερόλεπτα ή περισσότερο, μέσα σε 20 λεπτά από την έναρξη της δοκιμασίας. Εάν το καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ) είναι μη δραστική (non reactive), δεν περιέχει δύο επιταχύνσεις πάνω από 15 παλμούς/λεπτό ή και περισσότερο, με την κάθε μια να διαρκεί 15 δευτερόλεπτα ή περισσότερο, η διάρκεια της δοκιμασίας μπορεί να επεκταθεί στα 40 λεπτά ή περισσότερο. Το εύρος των επιταχύνσεων αυξάνεται με την ηλικία κύησης και συνιστάται, πριν την 32η εβδομάδα της κύησης να ορίζεται μία επιτάχυνση ως αύξηση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού κατά τουλάχιστον 10 παλμούς, με διάρκεια 10 δευτερόλεπτα ή περισσότερο.
Αξιοπιστία δοκιμασίας
Ψευδώς αρνητικό, δηλαδή μη δραστικό (non reactive) εμφανίζεται το καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ) σε ποσοστό 3-6‰, ενώ το ψευδώς θετικό, δραστικό (reactive) σε ποσοστό που κυμαίνεται από 30-70%.
Περιγραφή
Πρόκειται για μια απλή και απόλυτα ασφαλή, έγκυρη και αξιόπιστη εξέταση για την εκτίμηση του κινδύνου της εμβρυϊκής ανευπλοειδίας που χρησιμοποιεί το ελεύθερο κυτταρικό DNA του εμβρύου (cffDNA) από το αίμα της μητέρας.
Ιστορική αναδρομή
Η δυνατότητα απομόνωσης εμβρυϊκών κυττάρων από το μητρικό αίμα προτάθηκε το 1969 από την Waltnowska και τους συνεργάτες της, οι οποίοι βρήκαν μεταφάσεις με φυλετικά χρωμοσώματα XY σε έγκυες γυναίκες που κυοφορούσαν άρρενα έμβρυα. Αργότερα, το 1989 ο Lo και οι συνεργάτες του, απέδειξαν την παρουσία του χρωμοσώματος Y στο αίμα εγκύων γυναικών οι οποίες κυοφορούσαν άρρενα έμβρυα. 1 Το 1991, ο Price και οι συνεργάτες του απομόνωσαν επιτυχώς εμβρυϊκούς ερυθροβλάστες στο μητρικό αίμα με κυτταρομετρία ροής και διέγνωσαν ένα έμβρυο με τρισωμία 18 και ένα άλλο με τρισωμία 21 χρησιμοποιώντας in situ υβριδισμό. 2 Μετέπειτα, η απομόνωση των εμβρυϊκών κυττάρων από το μητρικό αίμα με κυτταρομετρία ροής ακολουθούμενη από γενετική ανάλυση με τεχνικές φθορίζοντος in situ υβριδισμού (FISH) επέτρεψαν την ταυτόχρονη ανίχνευση χρωμοσωμάτων Χ, Υ, 13, 18 και 21 σε όλους τους πυρήνες των ερυθροβλαστών, στο ίδιο δείγμα. 3 Τα τελευταία χρόνια, η μέθοδος της απομόνωσης εμβρυϊκών κυττάρων έχει αντικατασταθεί από τον μαγνητικό διαχωρισμό με φορτισμένα σφαιρίδια που φέρουν το ειδικό αντίσωμα για την αναγνώριση αυτών των κυτταρικών σειρών.
Το 2011, η ανάλυση cell free fetal DNA έγινε κλινικά διαθέσιμη και το Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων και η Εταιρεία Εμβρυο-Μητρικής Ιατρικής συνέστησαν τον μη επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο (NIPT) ως μέθοδο εκλογής στις γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο εμβρυικής ανευπλοειδίας. Ως πληθυσμός αυξημένου κινδύνου ορίστηκε: α) γυναίκες ηλικίας > των 35 ετών, β) έμβρυα με υπερηχογραφικά ευρήματα ενδεικτικά αυξημένου κινδύνου ανευπλοειδίας, γ) γυναίκες με ιστορικό τρισωμίας και δ) γυναίκες με θετικά αποτελέσματα προγεννητικού ελέγχου πρώτου ή δεύτερου τριμήνου. 4
Ελεύθερο-κυτταρικό εμβρυϊκό DNA
Το ελεύθερο-κυτταρικό εμβρυϊκό (cffDNA) ανιχνεύεται στη μητρική κυκλοφορία πολύ νωρίς κατά την διάρκεια της κύησης και αποτελεί 3-13% του ολικού ελεύθερου μητρικού DNA μετά από τις 10 εβδομάδες της κύησης. 5 Αποτελείται κυρίως από μικρά θραύσματα DNA, 80% των οποίων έχουν μέγεθος < 200bp και αντιπροσωπεύει ένα μεγάλο ποσοστό 3.4-6.2% του συνολικού ελεύθερου εμβρυϊκού DNA (cfDNA) στο πλάσμα της εγκύου. Πρόκειται δηλαδή για εμβρυϊκό γενετικό υλικό που κυκλοφορεί ελεύθερο στο μητρικό αίμα το οποίο κυρίως προέρχεται από την νέκρωση και την απόπτωση των συγκυτιοτροφοβλαστικών κυττάρων του πλακούντα. Η απόλυτη συγκέντρωση του ελεύθερου εμβρυϊκού DNA (cfDNA) στο περιφερικό αίμα της εγκύου αυξάνει σημαντικά με τη πρόοδο της κύησης, ενώ ο χρόνος παραμονής του στην μητρική κυκλοφορία μετά τη γέννηση είναι μόλις 16.3 λεπτά και ακολούθως εξαφανίζεται. 6
Δυνατότητες
Το NIPT προσφέρει την ανίχνευση των πιο συχνών αριθμητικών ανωμαλιών 13, 18, 21, των φυλετικών ανωμαλιών [σύνδρομο Turner (XO), σύνδρομο Klinefelter (XXY και XYY)] και προσδιορίζει το φύλο του εμβρύου. H διάγνωση του φύλου είναι εφικτή ήδη από την 7η εβδομάδα της κύησης με ακρίβεια και ειδικότητα που πλησιάζει το 100%. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα (FNR) οφείλονται στην χαμηλή ευαισθησία της μεθόδου ανίχνευσης και την μικρή ποσότητα (cfDNA) στο δείγμα και μπορούν να αποφευχθούν με την ταυτόχρονη μελέτη δεικτών που επιβεβαιώνουν τη παρουσία cfDNA. Η επιμόλυνση του δείγματος είναι η κυριότερη αιτία ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων που μπορούν εύκολα όμως να προληφθούν με την τήρηση αυστηρών κανόνων προστασίας από επιμολύνσεις.
Ο έλεγχος ρουτίνας για τις συχνότερες χρωμοσωμικές ανωμαλίες 13, 18 και 21 με NIPT είναι εφικτός ήδη από τις 10 εβδομάδες και έχει χαμηλότερο ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR) από ότι οι συνδυασμένες εξετάσεις (βιοχημικός έλεγχος και υπέρηχος 11-13W+6d), ωστόσο τα μη φυσιολογικά αποτελέσματα απαιτούν επιβεβαίωση με CVS ή AMNIO. 7 , 8 Ο NIPT δεν αξιολογεί τον κίνδυνο εμβρυϊκών ανωμαλιών όπως ελλείμματα του νευρικού σωλήνα και του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. 9
Σημασία εμβρυϊκού κλάσματος
Το cfDNA του εμβρύου προέρχεται από την συγκυτιοτροφοβλάστη του πλακούντα και στο 0,1 % των κλινικών περιπτώσεων υπάρχει μωσαϊκισμός, δηλαδή παρουσία φυσιολογικών και παθολογικών κυτταρικών σειρών. 10 Το ff (fetal fraction) αντικατοπτρίζει την ποσότητα του cffDNA του εμβρύου που αναλογεί στη συνολική ποσότητα του κυκλοφορούντος cffDNA που απομονώνεται σε ένα δείγμα μητρικού αίματος. Επειδή το ff επηρεάζεται από ορισμένους παράγοντες είναι σημαντικό να αποσαφηνιστούν αυτοί οι παράμετροι για να κατανοηθεί επακριβώς η κλινική εφαρμογή του. Το ff επηρεάζεται: α) από το σωματικό βάρος της εγκύου, β) την φυλή, γ) την ηλικία της κύησης, δ) από τα χαρακτηριστικά της ανευπλοειδίας ε) εάν η σύλληψη είναι αυτόματος ή μετά από IVF και ε) από τον αριθμό των κυοφορούμενων εμβρύων. 11 , 12 Το μέσο ff ήταν 10,0% (7.8-13.0%) και μειώθηκε με την αύξηση του σωματικού βάρους της μητέρας από 11.7% στα 60kg σε 3.9% στα 160kg. Ήταν χαμηλότερο στις γυναίκες με προέλευση από την Αφρική και την Καραϊβική συγκριτικά με τις γυναίκες της Καυκάσιας φυλής και αυξήθηκε με το κεφαλουραίο μήκος (CRL), την πρωτεΐνη ορού του πλάσματος (PAPP-A), την ελεύθερη β-υπομονάδα της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (free β-hCG), το κάπνισμα και την παρουσία της τρισωμίας 21. 13 - 16 Το ff ήταν σημαντικά χαμηλότερο στις μονήρεις κυήσεις που προέκυψαν μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) έναντι εκείνων με αυτόματη σύλληψη. 17 Παρόλο που το ff είναι μεγαλύτερο στις δίδυμες κυήσεις λόγω μεγαλύτερης πλακουντιακής μάζας από ότι στις μονήρεις, 18.1% έναντι 13.4% 18, 19 εντούτοις το ff του κάθε διδύμου χωριστά είναι μικρότερο (9.05%) από εκείνο των μονήρων κυήσεων. 20 Γενικά η πολυπλοκότητα του ff στις δίδυμες κυήσεις δυνητικά μπορεί να συνδέεται με ένα αυξημένο ψευδώς θετικό ποσοστό NIPT.
Αποτυχία απόδοσης αποτελέσματος
Ο NIPT δεν είναι πάντοτε εφικτός. Η δυσκολία πραγματοποίησης του μπορεί να οφείλεται: α) στη μικρή ποσότητα (cffDNA) στο αίμα της εγκύου, β) το πολύ μικρό ποσοστό (cffDNA) σε σχέση με το μητρικό, γ) στις ατομικές διαφορές στη συνολική συγκέντρωση ελεύθερου DNA στο πλάσμα και δ) στις ομοιότητες του εμβρυϊκού με το μητρικό γενετικό υλικό, αφού το έμβρυο κληρονομεί το μισό γενετικό υλικό από τη μητέρα. Τα ποσοστά αποτυχίας της ανάλυσης του NIPT ποικίλλουν ανάλογα με το εργαστήριο και την μέθοδο που χρησιμοποιείται και συνολικά κυμαίνονται μεταξύ 1-8%. Αυτό συμβαίνει κυρίως λόγω του ανεπαρκούς όγκου του υπό εξέταση δείγματος, των επιμολύνσεων λόγω μωσαϊκισμού και του χαμηλού ποσοστού ff. 21 - 23 Σύμφωνα με κάποιες μελέτες ο πλέον κοινός λόγος αποτυχίας της ανάλυσης NIPT ήταν το χαμηλό ff. Χαμηλό ff, < από 4-8% οδηγούσε σε αδυναμία εξαγωγής αποτελέσματος. 24 , 25 Σύμφωνα με μια μελέτη, η αδυναμία του εργαστηρίου να αποδώσει τα αποτελέσματα για την τρισωμία 13, 18 και 21 ήταν 6.3%, 8% και 1.9%, αντίστοιχα. 26
Η πιθανότητα αποτυχίας του NIPT στην δίδυμο κύηση είναι μεγαλύτερη από εκείνη που παρατηρείται στην μονήρη κύηση, 5,6% έναντι 1,7% κατά την πρώτη δειγματοληψία. 27 Αυτό μάλλον συμβαίνει επειδή το μέσο ff στις δίδυμες κυήσεις είναι μικρότερο από αυτό των μονήρων κυήσεων, 8% έναντι 11.0%. 28 Μεγαλύτερος κίνδυνο αποτυχίας NIPT σημειώνεται στις διχοριακές από ότι στις μονοχοριακές κυήσεις, 11.3% έναντι 4.9%. 29
Στις κυήσεις που προήλθαν με IVF έναντι εκείνων με αυτόματη σύλληψη, τα ποσοστά αποτυχίας του NIPT είναι υψηλότερα και η θετική προγνωστική αξία (PPV) χαμηλότερη για τις κοινές χρωμοσωμικές ανωμαλίες: 13, 18, 21 και τα φυλετικά νοσήματα (SCA) (5.2 έναντι 2.2% P < 0.001) και (28.6 έναντι 73.4%, P = 0,002), αντίστοιχα. 30
Αποτελεσματικότητα
Σύμφωνα με μια μετα-ανάλυση του 2015 που αφορούσε μονήρεις κυήσεις, τα ποσοστά ανίχνευσης (DR) NIPT των συχνότερων τρισωμιών 13, 18 και 21 ανήλθαν σε 91, 96.3 και 99.2% αντίστοιχα ενώ τα ψευδώς θετικά ποσοστά (FPR) σε 0.13, 0.13 και 0.09%, αντίστοιχα. 31 Όμως, και άλλες μελέτες ανέφεραν παρόμοια αποτελέσματα. 21 , 22 , 32 Ωστόσο, υπήρξαν αναφορές περιπτώσεων που περιέγραψαν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα (FNR) NIPT. 33 , 34 Επίσης, χαμηλή ήταν και η συνολική θετική προγνωστική αξία (PPV) του NIPT στην ανίχνευση των φυλετικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών (SCA) 18/33 και ακόμη χαμηλότερη στην ανίχνευση του συνδρόμου Turner (45, Χ): 5/17 ή 54.54% και 29.41%, αντίστοιχα. 35 , 36
Ασύμφωνο αποτέλεσμα NIPT
Παρότι η ευαισθησία και λιγότερο η ειδικότητα μπορεί να προσεγγίσει το 100% της ανίχνευσης της ανευπλοειδίας, είναι πιθανά τόσο τα ψευδώς θετικά όσο και τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Περιστασιακά αναφέρονται μη συμβατά αποτελέσματα μεταξύ NIPT και κάποιας επεμβατικής διαδικασίας, π.χ αμνιοκέντησης. 37 Αυτό το γεγονός μπορεί να εξηγηθεί από την εξής υπόθεση, το cffDNA που ανιχνεύεται στην μητρική κυκλοφορία και ως γνωστόν προέρχεται από κύτταρα της συγκυτιοτροφοβλάστης του πλακούντα θα μπορούσε να περιέχει ανευπλοειδικά κύτταρα στην περίπτωση της ύπαρξης ενός περιορισμένου βαθμού μωσαϊκισμού στον πλακούντα. 38 Κατ’ αυτόν τον τρόπο θα μπορούσε να προκληθεί παρερμηνεία του αποτελέσματος στο 0.1 % των περιπτώσεων που είναι το αναλογούν ποσοστό μωσαϊκισμού. Το σύνδρομο του εξαφανισθέντος διδύμου επίσης μπορεί να αποτελεί ένα αίτιο ασύμφωνου αποτελέσματος από τις διαγνωστικές εξετάσεις. 39 Ως εκ τούτου, σε περίπτωση γνωστής απώλειας ενός διδύμου, η χρήση ενός κατάλληλου τεστ που ανιχνεύει αυτήν την κατάσταση θα μπορούσε να είναι μια επιλογή για την αποφυγή ενδεχομένης σύγχυσης.
Σε περιπτώσεις μητρικής νεοπλασίας (κακοήθης, καλοήθης) το κυκλοφορούν DNA του όγκου (ctDNA) ανιχνεύεται στο μητρικό αίμα. Συνεπώς, μπορεί να προκληθεί σύγχυση κατά την απόδοση του αποτελέσματος NIPT στις περιπτώσεις που διερευνάτε ολόκληρο το γονιδίωμα καθώς είναι πιθανό να ανιχνευθεί παθολογικό γονιδιακό προφίλ (CGP) εξαιτίας της παρουσίας επιπλέον αντιγράφων σε ορισμένα χρωμοσώματα. 40
Σε ποιους απευθύνεται
Πότε γίνεται-ποιοτικός έλεγχος
Ο NIPT μπορεί να πραγματοποιηθεί οποιαδήποτε στιγμή, μετά από την 10η έως την 32η εβδομάδα της κύησης, με απλή αιμοληψία σε ειδικά γυάλινα σωληνάρια Streck. Στην πολύδυμη εγκυμοσύνη η δειγματοληψία πραγματοποιείται μετά από τις 12 εβδομάδες της κύησης. Τα δείγματα αίματος μπορούν να διατηρηθούν σε θερμοκρασία δωματίου για 1-5 ημέρες μέχρι να υποστούν την διαδικασία ποιοτικού ελέγχου από το εργαστήρια. 41 Αν βρεθούν ακατάλληλα για ανάλυση θα χρειαστεί δεύτερη αιμοληψία.
Τι χρειάζεται
10-20mLs αίματος ανάλογα με το εργαστήριο. Πριν την αιμοληψία, το ζευγάρι ενημερώνεται για την διαδικασία και τις ιδιαιτερότητες του τεστ, συμπληρώνεται ειδικό παραπεμπτικό και ζητείται η ενυπόγραφη συγκατάθεση της εγκύου.
Χρόνος απόδοσης αποτελέσματος
Τα αποτελέσματα είναι συνήθως διαθέσιμα μέσα σε χρονικό διάστημα 7-14 εργάσιμων ημερών από τη διενέργεια του ελέγχου στο 92-99% των περιπτώσεων, με κατάλληλη αιμοληψία. Περίπου το 1-8% των εγκύων που υποβλήθηκε σε NIPT δεν θα καταλήξει σε κάποιο αποτέλεσμα. Σε περίπτωση αποτυχημένης δοκιμασίας τα περισσότερα εργαστήρια προσφέρουν την επανάληψη της εξέτασης δωρεάν. Σε περίπτωση παθολογικού αποτελέσματος κάποια εργαστήρια καλύπτουν το κόστος επιβεβαίωσης του αποτελέσματος με αμνιοπαρακέντηση ή λήψη χοριακής λάχνης (CVS).
Ερμηνεία αποτελέσματος
Ορισμένα εργαστήρια αναφέρουν το αποτέλεσμα είτε ως "θετικό" είτε ως "αρνητικό". Σε κάποια άλλα εργαστήρια το αποτέλεσμα εκφράζεται ποσοτικά ως μία πιθανότητα αλλά και ως απλή αναφορά σε υψηλό ή χαμηλό κίνδυνο για κάθε τρισωμία. Ένα αποτέλεσμα με αναφορά σε χαμηλό κίνδυνο υποδηλώνει πως η πιθανότητα χρωμοσωμικής ανωμαλίας είναι < από 1/10.000, δηλαδή 0,01% και ότι σε ποσοστό >99% το έμβρυο δεν έχει την συγκεκριμένη χρωμοσωμική ανωμαλία. Ένα αποτέλεσμα με αναφορά σε υψηλό κίνδυνο σημαίνει πως η πιθανότητα χρωμοσωμικής ανωμαλίας είναι μεγαλύτερη από 99%.
Στην πραγματικότητα η χρησιμότητα αυτών των αποτελεσμάτων παρείχε μικρή αξία στους επαγγελματίες υγείας και τους ασθενείς τους επειδή η θετική προγνωστική αξία (positive predictive value: PPV) για την ηλικιακή ομάδα των ασθενών 25 και 40 ετών ήταν μικρή όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα.
| Chromosome Aneuploidies | Age 25 - 40 years | |||
|---|---|---|---|---|
| Sensitive (%) | Specificity (%) | PPV (%) | PPV (%) | |
| Trisomy 21 | 99.3 | 99.8 | 33 | 87 |
| Trisomy 18 | 97.4 | 99.8 | 13 | 68 |
| Trisomy 13 | 99.3 | 99.9 | 9 | 57 |
| Sex chr. aneup | 91 | 99.6 | - | - |
| American College of Obstetricians and Gynecologists 2015 9 | ||||
Λόγω της σημασίας αυτών των δεδομένων για την παροχή ακριβών και κατανοητών πληροφοριών στους ασθενείς σχετικά με τα αποτελέσματα των εξετάσεων διαλογής το Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων και η Εταιρεία Maternal-Fetal Medicine ενθάρρυναν όλα τα εργαστήρια να αναφέρουν αποτελέσματα με θετική και αρνητική προγνωστική αξία. 9
Στρατηγική διαχείρισης NIPT
Οι εξετάσεις cffDNA θα πρέπει να προσφέρονται μόνο μετά ή σε συνδυασμό με ενδελεχή υπερηχογραφική εξέταση και αφού η έγκυος ασθενής έχει ενημερωθεί επαρκώς για τη φύση, το εύρος και τη διαγνωστική σημασία της εξέτασης. 42 Ο NIPT δεν υποκαθιστά την αξιοπιστία και τη διαγνωστική ακρίβεια του επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου με CVS ή AMNIO. Ο NIPT θα πρέπει να παρέχεται μετά από συμβουλευτική στην οποία θα πρέπει να ενημερώνεται η έγκυος ασθενής ότι πρόκειται για μια προγνωστική εξέταση η οποία παρουσιάζει μεγάλη ευαισθησία στην ανίχνευση της τρισωμίας 21 ενώ συνάμα ελέγχει και τις άλλες πιο συχνές χρωμοσωμικές ανωμαλίες 18 και 13. Στις περιπτώσεις θετικού αποτελέσματος (πχ. μεγάλη πιθανότητα για σύνδρομο Down), στόχος του επαγγελματία υγείας είναι να εξηγήσει στην έγκυο γυναίκα και την οικογένειά της τις πιθανότητες κυοφορίας ενός μωρού με χρωμοσωμικά προβλήματα. Θα πρέπει να γίνει κατανοητή η φύση αυτής της πάθησης, τα πιθανά μεταγεννητικά προβλήματα υγείας, η διανοητική του κατάσταση, οι δεξιότητες, το προσδόκιμο επιβίωσης. Επίσης, θα ήταν σημαντικό να γνωρίζουν τους κινδύνους αποβολής (0,1% για την αμνιοπαρακέντηση και 0.2% για την CVS) και τα οφέλη μιας επεμβατικής διαδικασίας ώστε με βάση της ιατρικές πληροφορίες να λάβουν τις προσωπικές τους αποφάσεις με τις οποίες μπορούν να ζήσουν μακροπρόθεσμα. 43 - 45
Οι επιλογές διαχείρισης της κύησης με αποτυχημένο αποτέλεσμα NIPT μετά την πρώτη δειγματοληψία συμπεριλάμβαναν: α) επανάληψη NIPT 76% (234/308), β) επεμβατικό έλεγχο 2.6% (8/308) ή γ) κανένας περαιτέρω έλεγχος 21.4% (66/308). Παρόμοια, οι επιλογές για γυναίκες με δεύτερο αποτυχημένο NIPT ήταν: α) επεμβατικός έλεγχος 8% (7/87) ή β) κανένας περαιτέρω έλεγχος 92% (80/87). 43 Σε ασθενείς με έναν ή δύο αποτυχημένους NIPT που θα προτιμούσαν να αποφύγουν περαιτέρω εξετάσεις εξαιτίας του σχετικού άγχους θα ήταν σκόπιμο να διεξαχθεί λεπτομερής υπερηχογραφικός έλεγχος για την αναγνώριση χαρακτηριστικών που παραπέμπουν σε τρισωμία 18 και 13. 46
Στην καθημερινή κλινική πρακτική με βάση τα αποτελέσματα από διάφορες μελέτες, μπορεί να εξαχθεί το συμπέρασμα ότι, στις τρισωμίες 18 και 13, όχι όμως στην τρισωμία 21, το εμβρυϊκό κλάσμα είναι χαμηλότερο και ως εκ τούτου η συχνότητα μιας αποτυχημένης δοκιμασίας NIPT είναι υψηλότερη από ό, τι στις μονήρεις κυήσεις. Συνεπώς, οι κυήσεις με αποτυχημένη δοκιμασία NIPT πρέπει να θεωρηθεί ότι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο τρισωμίας 18 και 13 και συνεπώς να υποβάλλονται σε επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο. 9 , 24
Διαθέσιμα τεστ στην Ελλάδα
Πρόκειται για ένα NIPT που ανινεύει χρωμοσωμικές ανωμαλίες σε ολόκληρο το γονιδίωμα του εμβρύου. Παρέχει πληροφορίες σχετικά με διπλασιασμούς ή διαγραφές χρωμοσωμικού υλικού ≥ 7 Mb σε ολόκληρο το γονιδίωμα, και αναλύει επίσης επτά κλινικά σημαντικές μικροελλειπτικές περιοχές. Το MaterniT GENOME είναι διαθέσιμο μόνο σε μονήρης κυήσεις.
Το MaterniT21 της Sequenom Laboratories είναι το πρώτο NIPT Test που ανακαλύφθηκε και έχει δοκιμαστεί σε εκατοντάδες χιλιάδες γυναίκες. 47 Το MaterniT21 PLUS είναι από τα πιο διευρυμένα τεστ μη επεμβατικού ελέγχου και προσφέρει την ανάλυση των τρισωμιών 13, 18, 21, 16 και 22, ανίχνευση ανωμαλιών του φύλου (Σύνδρομο Turner, Klinefelter, XXX και XYY) αλλά και 8 μικροελλειπτικών συνδρόμων [1p36, Wolf-Hirschhorn (4p-), Cri-Du-Chat (5p-), Langer- Giedion (8q-), Jacobsen (11q-), Prader-Willi/Angelman (15q11.2), DiGeorge (22q11.2)]. Είναι το μόνο τεστ που μπορεί να ανιχνεύει τις παραπάνω ανωμαλίες και σε πολύδυμες κυήσεις.
Το Pacifi της Karyo αντικατέστησε το VerifiTM της illumina το οποίο κυκλοφορούσε στην Ελλάδα επί σειρά ετών. Η Karyo ζήτησε και έλαβε την πιστοποίηση και τα εχέγγυα από την illumina ώστε να μπορεί να διενεργεί τον Μη Επεμβατικό Προγεννητικό Έλεγχο (NIPT) στα εργαστήριά της στην Ελλάδα. Τα δείγματα αίματος δεν χρειάζεται πλέον να ταξιδεύουν στο εξωτερικό. Υπενθυμίζεται ότι το VerifiTM της illumina υπήρξε ένα από τα πιο αξιόπιστα τεστ μη επεμβατικού ελέγχου με εξαιρετικά αποτελέσματα ανίχνευσης της εμβρυϊκής ανευπλοειδίας στο γενικό μαιευτικό πληθυσμό. 48 , 33
Νεότερες μελέτες εμφανίζουν ακόμη πιο υψηλά ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας για το Pacifi όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα.
| Chromosome Aneuploidies | Sensitive (%) | Specificity (%) | FPP*(%) | FNP**(%) |
|---|---|---|---|---|
| Trisomy 21 | >99.9 | 99.9 | < 0.1 | 0.0 |
| Trisomy 18 | >99.9 | 99.9 | ||
| Trisomy 13 | >99.9 | 99.9 | ||
| Sex chr. aneuploidies | 90.5-100 | - | - | - |
| Autosomal aneuploidies | 96.4 | 99.8 | - | - |
| Deletions and duplications ≥ 7 Mb | 74.1 | 99.8 | 0.19 | 0.45 |
| Pertile MD, Flowers N, Vavrek D, et al 49 *False Positive Percentage, **False Negative Percentage |
||||
Πακέτα εξετάσεων Pacifi
Βασικός έλεγχος Pacifi περιλαμβάνει την ανάλυση των συχνότερων χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου όπως τρισωμία 13, 18 και 21 καί τις ανωμαλίες στο χρωμόσωμα X και Υ, δηλαδή σύνδρομο Turner (ΧΟ), σύνδρομο Klinefelter (XXX), τριπλοειδία Χ (ΧΧΧ) και σύνδρομο Jacob' s (XYY). Επίσης προσδιορίζεται το φύλο του εμβρύου. Κόστος 350 Ευρώ.
Διευρυμένος έλεγχος Pacifi περιλαμβάνει το βασικό πακέτο Plus 9 Microdeletions. Τα 9 μικροελλειπτικά σύνδρομα είναι τα εξής: Διαγραφής (1p36), Jacobsen (X11q23-q24.3), Smith-Magenis (17p11.2), Langer-Giedion (8q24), Wolf-Hirschhorn (4p16.3), Cri-Du-Chat (5p15.3), Prader-Willi (15q11.2), Angelman (15q11.2), DiGeorge (22q11.2). Κόστος 590 Ευρώ. Προσωρινά, αυτό το δείγμα στέλνεται στην Ιταλία.
Πλήρης έλεγχος Pacifi συμπεριλαμβάνει τον χρωμοσωμικό έλεγχο σε ολόκληρο το γονιδίωμα του εμβρύου, ανίχνευση αριθμητικών ανωμαλιών (μονοσωμίες, τρισωμίες, πολυπλοειδίες) στα χρωμοσώματα 1-22 και ανάλυση ελλείψεων ή διπλασιασμών σε βλάβες ≥7Mb. Κόστος 700 Ευρώ.
Στις δίδυμες κυήσεις πραγματοποιείται o βασικός έλεγχος Pacifi για κάθε έμβρυο χωριστά. Κόστος 350 Ευρώ.
Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος τα εργαστήρια της Karyo καλύπτουν το κόστος επιβεβαίωσης του αποτελέσματος με αμνιοπαρακέντηση, δηλαδή επιστρέφουν στον πελάτη 300 Ευρώ (το κόστος της αμνιοπαρακέντησης) και αναλαμβάνουν την χωρίς χρέωση ταυτοποίηση του NIPT σε οποιοδήποτε επίπεδο ανάλυσης του αμνιακού υγρού.
Το HarmonyTM Prenatal test της εταιρείας Ariosa, είναι από τα πιο διαδεδομένα τεστ παγκοσμίως κυρίως λόγω των πολυάριθμων κλινικών μελετών στις οποίες έχει συμμετάσχει ο Prof Κύπρος Νικολαϊδης. Με το Harmony ανιχνεύονται τα σύνδρομα Down (τρισωμία 21), Edwards (τρισωμία 18) και Patau (τρισωμία 13), αλλά και χρωμοσωμικές ανωμαλίες του φύλου (σύνδρομα Turner, Klinefelter, XXX και XYY). Σε δίδυμες κυήσεις γίνεται έλεγχος μόνο των χρωμοσωμάτων 13, 18 και 21 καθώς και η παρουσία ή όχι χρωμοσώματος Υ.
Το Tranquility είναι το πρώτο μη επεμβατικό τεστ που φέρει το σήμα CE (CE-IVD: Πιστοποίηση CE για εργαστηριακές διαγνωστικές μεθόδους) για τις τρισωμίες 13, 18 και 21 και το οποίο ανιχνεύει επίσης τις φυλετικές ανευπλοειδίες (σύνδρομα Turner, Klinefelter, XXX και XYY), το φύλο του εμβρύου και 5 μικροελλειπτικά σύνδρομα (2q33.1, Cri-Du-Chat (5p-), Prader-Willi/Angelman (15q11.2), DiGeorge (22q11.2)). Η ανάλυση πραγματοποιείται στο εργαστήριο Genoma στη Γενεύη. Σε δίδυμες κυήσεις γίνεται έλεγχος μόνο των χρωμοσωμάτων 13,18 και 21 καθώς και η παρουσία ή όχι χρωμοσώματος Υ. Διευρυμένος έλεγχος (χρωμοσώματα 13, 18, 21, Χ και Υ και 3 μικροελλειπτικά σύνδρομα).
Η NIPD Genetics, με έδρα στη Λευκωσία Κύπρου, το οποίο με την τεχνική αλληλούχισης νέας γενιάς (Next Generation Sequencing) έχει αποδειχθεί εξαιρετικά αποτελεσματικό στη διάγνωση των τρισωμιών 13, 18 και 21 και το εμβρυϊκό φύλο. Πέρα από αυτά ελέγχονται οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες του φύλου (Turner syndrome, Triple X syndrome, Klinefelter syndrome, Jacobs syndrome, XXYY syndrome) και 4 μικροελλειπτικά σύνδρομα (DiGeorge, 1p36 deletion syndrome, Smith-Magenis syndrome, Wolf-Hirschhorn syndrome).
Ο μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος PrenaTest® από το μητρικό αίμα, είναι ένα screening test που μπορεί να πραγματοποιηθεί σε όλες τις γυναίκες από την 9η εβδομάδα της κύησης με φυσιολογική σύλληψη. Επίσης, μπορεί να πραγματοποιηθεί σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε εξωσωματική γονιμοποίηση με μονήρη κύηση, σε δίδυμες κυήσεις αλλά και σε μονήρεις κυήσεις που έχουν επιτευχθεί με δότρια ωαρίου, με σκοπό τον εντοπισμό των εμβρύων υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ανευπλοειδιών (μονοσωμιών και τρισωμιών) σε όλα τα χρωμοσώματα από το 1 έως το 22, στα φυλετικά Χ και Υ και το σύνδρομο Di George (11% ff).
Η ευαισθησία και ειδικότητα της μεθόδου για τον αποκλεισμό της τρισωμίας 21 (σύνδρομο Down), της τρισωμίας 18 (σύνδρομο Edwards) και της τρισωμίας 13 (σύνδρομο Patau) είναι >99.9% για τις μονήρεις κυήσεις ενώ η PPV (Positive Predictor Value) για το σύνδρομο Down είναι >99%.
Η Θετική Προγνωστική Αξία (PPV) είναι η πιθανότητα που έχει ένας ασθενής με θετικό αποτέλεσμα να έχει πραγματικά αυτή την ασθένεια και έχει καλύτερη συσχέτιση από τη ειδικότητα και την ευαισθησία όταν γίνεται ομαδικός έλεγχος πληθυσμού (screening). 50 Το PrenaTest® στην βασική επιλογή για τη ανίχνευση τρισωμιών 13, 18, 21 και φυλετικών ανευπλοειδιών στα χρωμοσώματα X και Υ έχει την υψηλότερη Θετική Προγνωστική Αξία (PPV) με >95%, ενώ χρειάζεται μόλις 1% εμβρυϊκό DNA για να ολοκληρώσει την ανάλυση, μειώνοντας σημαντικά τις επαναληπτικές εξετάσεις και κατ' επέκταση και την αγωνία των ζευγαριών. Σημαντικό ρόλο για τον ξεκάθαρο υπολογισμό όλων των στατιστικών αποτελεσμάτων έχει η απάντηση, η οποία χρησιμοποιεί z score με ερμηνεία ενδείξεων θετικών ή αρνητικών για τις ελεγχόμενες ανευπλοειδίες.
Σε περιπτώσεις που το εμβρυϊκό DNA αντιπροσωπεύεται στο μητρικό αίμα σε εξαιρετικά χαμηλό ποσοστό <1% τα αποτελέσματα του ελέγχου δεν μπορούν να αξιολογηθούν. Σε αυτές τις περιπτώσεις επαναλαμβάνεται ο έλεγχος με νέο δείγμα. Εξαίρεση αποτελεί η επιλογή που αφορά μόνο την εξέταση για το σύνδρομο Down και γίνεται με την τεχνική της qPCR (παγκόσμια πατέντα της Eurofin LifeCodexx) όπου αρκεί 0.01% εμβρυϊκό DNA για την ανάλυση με PPV >99%.
Πακέτα εξετάσεων PrenaTest
Στοιχειώδης έλεγχος PrenaTest περιλαμβάνει την ανίχνευση τρισωμίας 21 και το φύλο του εμβρύου. Κόστος 250 Ευρώ
Βασικός έλεγχος PrenaTest περιλαμβάνει την ανάλυση των συχνότερων χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου όπως τρισωμία 13, 18 και 21, το φύλο του εμβρύου και το σύνδρομο DiGeorge όταν το ff είναι 11%. Κόστος 420 Ευρώ και 390 Ευρώ χωρίς το σύνδρομο DiGeorge.
Διευρυμένος έλεγχος PrenaTest περιλαμβάνει το βασικό πακέτο Plus ανωμαλίες στο χρωμόσωμα Χ και Υ (σύνδρομο Turner (ΧΟ), σύνδρομο Klinefelter (XXX), τριπλοειδία Χ (ΧΧΧ) και σύνδρομο Jacob' s (XYY)) Plus 1 Microdeletions (σύνδρομο DiGeorge). Κόστος 430 Ευρώ ή 400 χωρίς το σύνδρομο DiGeorge.
Πλήρης έλεγχος PrenaTest συμπεριλαμβάνει τον χρωμοσωμικό έλεγχο σε ολόκληρο το γονιδίωμα του εμβρύου, δηλαδή ανίχνευση αριθμητικών ανωμαλιών (μονοσωμίες, τρισωμίες) στα χρωμοσώματα 1-22 και φυλετικές ανωμαλίες στο χρωμόσωμα 23 (Χ και Υ). Προσδιορίζεται το φύλο και το σύνδρομο DiGeorge όταν το ff είναι 11%. Κόστος 625 Ευρώ ή 590 χωρίς το σύνδρομο DiGeorge.
Προσδιορισμός RhD εμβρύου. Κόστος 290 Ευρώ
Στις δίδυμες κυήσεις μπορεί να γίνει o βασικός και ο πλήρης έλεγχος PrenaTest για κάθε έμβρυο χωριστά. Δεν συμπεριλαμάνονται το σύνδρομο DiGeorge και οι φυλετικές ανωμαλίες. Κόστος 390 και 530 Ευρώ, αντίστοιχα.
Το PrenaTest® πραγματοποιείται στο ιατρείο μας. Η προγεννετική συμβουλευτική και η διαχείρηση του αποτελέσματος παρέχονται δωρεάν. Παραλαβή δειγμάτων καθημερινά κατόπιν συνεννόησης.
Τα δείγματα αίματος στέλνονται στα εργαστήρια της LifeCodexx στην Γερμανία και τα αποτελέσματα λαμβάνονται εντός διαστήματος 9 ημερολογιακών ημερών.
Το ανθρώπινο γονιδίωμα μοιράζεται κατά 98,5% την ίδια ταυτότητα στο επίπεδο της γονιδιωματικής αλληλουχίας. Συνεπώς η προκύπτουσα φαινοτυπική ποικιλομορφία του γονιδιώματος προέρχεται από την υπόλοιπη διαφορά του 1,5%. Οι διαφορές ακολουθίας προκύπτουν λόγω της παρουσίας αριθμού σύντομων και μεταβλητών επαναλήψεων, των λεγόμενων πολυμορφισμών εισαγωγής ή διαγραφής που ονομάζονται πολυμορφισμοί του ενός νουκλεοτιδίου ή μονονουκλεοτιδικοί πολυμορφισμοί (Single Nucleotide Polymorphism, SNP’s). Το Panorama χρησιμοποιεί τεχνολογία βασισμένη στο SNP και αξιολογεί το 1,5% του DNA που κάνει διαφορετικό τον έναν από τον άλλον άνθρωπο.
Η υψηλή ακρίβεια των αποτελεσμάτων των συχνότερων χρωμοσωμικών ανωμαλιών που ανιχνεύονται με το Panorama φαίνεται στον παρακάτω πίνακα
| Chromosome Aneuploidies | Sensitive (%) | Specificity (%) | PPV*(%) | NPV**(%) |
|---|---|---|---|---|
| Trisomy 21 51 | 99 | >99.9 | 95.1 | >99.9 |
| Trisomy 18 51 | 94.1 | >99.9 | 72.73 | >99.9 |
| Trisomy 13 51 | >99 | >99.9 | 68 | 99.9 |
| Monosomy X 52 | 94.7 | >99 | 78 | >99.9 |
| Triploidy 53 | >99 | >99.8 | 11 | >99.9 |
| XXX, XXY, XYY | 73.1 | 99.9 | 86.4 | >99,8 |
| DiGeorge sd 54 | 83.3 | >99 | 53 | 99.9 |
| 1p36 deletion sd 55 , 56 | >99 | >99 | 7-17 | >99.9 |
| Cri-du-chat sd 55 , 56 | >99 | >99 | 2-5 | >99.9 |
| Angelman sd 55 , 56 | 95.5 | >99 | 10 | >99.9 |
| Prader-Willi sd 55 , 56 | 93,8 | >99 | 5 | >99.9 |
| * Positive Predictive Value, ** Negative Predictive Value, sd: syndrome | ||||
Σύμφωνα με μια μελέτη που αφορούσε μικρό αριθμό περιστατικών, υψηλού κινδύνου για ανευπλοειδία, στο 5% εξ αυτών το τεστ δεν μπορούσε να δώσει αποτέλεσμα κυρίως λόγω του χαμηλού εμβρυϊκού κλάσματος. 57
Πακέτα εξετάσεων Panorama Τest
Βασικός έλεγχος Panorama περιλαμβάνει την ανάλυση των συχνότερων χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου όπως τρισωμία 13, 18 και 21, ταυτοποίηση φύλου και ανίχνευση εξαφανισθέντος διδύμου Plus ανωμαλίες στο χρωμόσωμα Χ και Υ (σύνδρομο Turner (ΧΟ), σύνδρομο Klinefelter (XXX), τριπλοειδία Χ (ΧΧΧ) και σύνδρομο Jacob' s (XYY)) και το σύνδρομο DiGeorge. Κόστος 460 Ευρώ και 420 Ευρώ χωρίς το σύνδρομο DiGeorge.
Διευρυμένος έλεγχος Panorama περιλαμβάνει το βασικό πακέτο Plus 5 Microdeletions (σύνδρομο DiGeorge, 1p36 deletion syndrome, Cri-du-chat syndrome, Angelman syndrome, Prader-Willi syndrome). Κόστος 530 Ευρώ
Στις δίδυμες κυήσεις ο έλεγχος Panorama περιλαμβάνει τρισωμία 13, 18, 21 ταυτοποίηση φύλου και fetal fraction για κάθε έμβρυο χωριστά. Κόστος 420 Ευρώ
Το PanoramaTM πραγματοποιείται στο ιατρείο μας. Η προγεννητική συμβουλευτική και η διαχείριση του αποτελέσματος παρέχονται δωρεάν. Παραλαβή δειγμάτων καθημερινά κατόπιν συνεννόησης.
Τα δείγματα αίματος στέλνονται στα εργαστήρια της Natera στην Καλιφόρνια της Αμερικής και τα αποτελέσματα λαμβάνονται εντός διαστήματος 14 ημερολογιακών ημερών.
Περιγραφή και ορισμός
Με τον όρο αμνιοπαρακέντηση εννοείται η παρακέντηση του αμνίου και ακολούθως η αφαίρεση δείγματος αμνιακού υγρού (20-30mL) εισάγοντας μια λεπτή βελόνα οσφυονωτιαίας παρακέντησης (20-22G) στην αμνιακή κοιλότητα με την σύγχρονη καθοδήγηση των υπερήχων. Το αμνιακό υγρό περιέχει αποφολιδωμένα εμβρυϊκά κύτταρα τα οποία μπορούν να καλλιεργηθούν και να καρυοτυπηθούν ή να χρησιμοποιηθούν για μεταβολικές αναλύσεις και DNA μελέτες επί ειδικών ενδείξεων. Τα επίπεδα της α-εμβρυϊκής σφαιρίνης (AFP) μπορούν επίσης να μετρηθούν στις περιπτώσεις εκείνες που υπονοούνται βλάβες του νωτιαίου σωλήνα.
Γενετική συμβουλευτική πριν από την επεμβατική διαδικασία
Οι γονείς που εξετάζουν το ενδεχόμενο μιας επεμβατικής διαδικασίας θέλουν να έχουν προγεννητική διάγνωση επειδή χρειάζονται τις πληροφορίες εκείνες που θα τους επιτρέψουν να κατανοήσουν τα προσωπικά και ανάλογα με την περίσταση κλινικά δεδομένα για να δώσουν (ή να αρνηθούν) τη συγκατάθεσή τους στην διαδικασία αυτή. Συνήθως, η γενετική συμβουλευτική πριν από την επεμβατική διαδικασία αντιμετωπίζει τα εξής διλήμματα: (1) την πιθανότητα να επηρεαστεί το έμβρυο, (2) την φύση και τις συνέπειες μιας γενετικής διαταραχής, (3) τούς κινδύνους και τους περιορισμούς της επεμβατικής διαδικασίας, (4) τον απαιτούμενο χρόνο για την απόδοση αποτελέσματος και (5) την πιθανότητα επιπλοκών, όπως αποτυχημένη προσπάθεια να ληφθεί επαρκές δείγμα ή αδιευκρίνιστο αποτέλεσμα. Οι επιλογές αντιμετώπισης ενός μη φυσιολογικού αποτελέσματος είναι μέρος της συζήτησης και τονίζεται ότι η προγεννητική διάγνωση δεν υποχρεώνει τους γονείς να τερματίσουν την εγκυμοσύνη αν διαγνωστεί κάποια ανωμαλία.
Ενδείξεις
Η πιο συνηθισμένη ένδειξη για την διαδικασία της αμνιοκέντησης είναι ο αυξημένος κίνδυνος χρωμοσωμικών και φυλετικών ανωμαλιών, γονιδιακών μεταλλάξεων, ιογενών λοιμώξεων, αιμοσφαιρινοπαθειών. 1 , 2
Πλήρης καρυότυπος
Ο συμβατικός καρυότυπος, είναι η κλασική μέθοδος ανάλυσης των αμνιοκυττάρων μετά από καλλιέργεια, επεξεργασία με διάφορες τεχνικές χρώσεις για την αποκάλυψη τμημάτων των χρωμοσωμάτων και την χαρτογράφησή τους στο μικροσκόπιο με σκοπό την ανίχνευση τυχόν ανωμαλιών στον αριθμό ή την δομή των χρωμοσωμάτων. Τα αποτελέσματα είναι διαθέσιμα εντός διαστήματος 2-3 εβδομάδων.
Ταχείες δοκιμασίες
Τα τελευταία χρόνια, η κλινική εγκυρότητα νεότερων τεχνικών, της ποσοτικής αλυσιδωτής αντίδρασης φθορισμού της πολυμεράσης (QF-PCR) ή της επί τόπου φθορίζουσας υβριδοποίησης (FISH), για τον εντοπισμό των κοινών ανευπλοειδιών έχει τεκμηριωθεί από έναν αριθμό ερευνητών. Αυτές οι τεχνικές έχουν το πλεονέκτημα ότι παρέχουν αξιόπιστα και γρήγορα αποτελέσματα εντός διαστήματος 1-2 ημερών για τη διάγνωση ή τον αποκλεισμό της ανευπλοειδίας στα χρωμοσώματα 13, 18, 21, Χ ή Υ, χωρίς ψευδώς θετικά ή αρνητικά αποτελέσματα. 3 Αυτές, οι ταχείες δοκιμασίες συνήθως χρησιμοποιούνται μετά από ένα θετικό αποτέλεσμα στον πληθυσμιακό έλεγχο screening ή σε έμβρυα με υπερηχογραφικά ευρήματα ή δείκτες κάποιας ανευπλοειδίας. Ανάλογα με την κλινική ένδειξη η δύο εξετάσεις μπορεί να συνδυαστούν. 4
Μοριακός καρυότυπος
Οι τεχνικές μικροσυστοιχιών (π.χ. συγκριτικός γενομικός υβριδισμός σε μικροσυστοιχίες (aCGH)) εισήχθησαν πρόσφατα στο πεδίο της προγεννητικής διάγνωσης ως ένα κύριο διαγνωστικό εργαλείο για την αξιολόγηση των δομικών ανωμαλιών. Οι μέθοδοι αυτοί έχουν την δυνατότητα να ανιχνεύουν υπομικροσκοπικές χρωμοσωμικές ελλείψεις και διπλασιασμούς σε συγκεκριμένη περιοχή ενός γονιδίου (πολυμορφισμοί αριθμού αντιγράφων). Διάφορες πλατφόρμες είναι διαθέσιμες και περιλαμβάνουν την αλληλούχιση ολόκληρου του γονιδιώματος (ανάλυση 10-400kb), την στοχευμένη αλληλούχιση και τις μικτές συστοιχίες. Ο μοριακός και ο κλασσικός καρυότυπος έχουν την ίδια αξιοπιστία ως μέθοδοι αξιολόγησης των συχνότερων χρωμοσωμικών ανωμαλιών. Όμως, ο μοριακός καρυότυπος μπορεί να ανιχνεύσει κλινικά σημαντικές χρωμοσωμικές ελλείψεις ή διπλασιασμούς στο 6% των εμβρύων με συγγενείς υπερηχογραφικές ανωμαλίες και στο 1.7% εκείνων των κυήσεων που υποβλήθηκαν σε επεμβατικό έλεγχο λόγω προχωρημένης μητρικής ηλικίας ή είχαν υψηλό ρίσκο ανευπλοειδίας στο screening test. 5 Επιπλέον, το πρόσθετο διαγνωστικό όφελος από τη χρήση aCGH είναι η ανίχνευση μικροελλειπτικών συνδρόμων, όπως η διαγραφή του γενετικού υλικού στην περιοχή 22q11.2 του χρωμοσώματος 22, που συνδέεται με το σύνδρομο DiGeorge σε ποσοστό 7% σε έμβρυα με συγγενείς καρδιακές παθήσεις (CHDs). 6
Τεχνική αμνιοπαρακέντησης
Μια λεπτή βελόνα οσφυονωτιαίας παρακέντησης 20–22G πρέπει να εισαχθεί διακοιλιακά υπό συνεχή υπερηχογραφική καθοδήγηση. 7 Προτείνεται η σταθερή είσοδος για να αποφευχθεί αυξημένη τάση στον αμνιακό υμένα. Η βελόνα 20G σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο ενδομήτριας αιμορραγίας σε περίπτωση διαπλακουντιακής εισόδου της βελόνας και επιτρέπει ταχύτερη συλλογή υγρών, σε σύγκριση με τη βελόνα 22G. Παρ 'όλα αυτά, η βελόνα 20G σχετίζεται με πιο άμεση δυσφορία κατά τη διάρκεια της αμνιοπαρακέντησης. 8 Μια αναδρομική μελέτη (n = 793) ανέφερε παρόμοια ποσοστά εμβρυϊκής απώλειας με βελόνες 20G (1,57%), 21G (1,47%) και 22G (1,61%).9 Οι επιπτώσεις από την διαπλακουντιακή δίοδο της βελόνας μελετήθηκαν επαρκώς σε κάποιες αναδρομικές μελέτες. Τα ποσοστά εμβρυϊκής απώλειας ήταν παρόμοια στην διαπλακουντιακή και τη διαμεμβρανική προσέγγιση, 10 , 11 αλλά η διαπλακουντιακή δίοδος συσχετίστηκε με αυξημένα ποσοστά αιματηρής συλλογής αμνιακού υγρού. 12 Παρ 'όλα αυτά, συνιστάται προς το παρόν να αποφεύγεται η είσοδος της βελόνας στο σημείο πρόσφυσης του ομφαλίου λώρου στον πλακούντα και, εφόσον είναι τεχνικά εφικτό, να προτιμάται η αποφυγή του πλακούντα, ειδικά σε έγκυες ασθενείς με αρνητικό Rhesus. 13 Μόλις η βελόνα φτάσει στην αμνιακή κοιλότητα, αφαιρείται ο οδηγός και αναρροφώνται 15-30mL αμνιακού υγρού (ανάλογα με την ένδειξη). Η αναρρόφηση υγρού μπορεί να πραγματοποιηθεί από τον χειριστή, από έναν βοηθό ή χρησιμοποιώντας μια συσκευή κενού. 14
Ένα στα δύο δείγματα αμνιακού υγρού φαίνεται να περιέχει περισσότερο από 20% μητρικά κύτταρα, σύμφωνα με παλαιότερες μελέτες. Τα αιματηρά δείγματα συχνά περιέχουν ακόμη και περισσότερο από 50% μητρικά κύτταρα. 15 Οι παράγοντες που σχετίζονται με υψηλά ποσοστά μόλυνσης του αμνιακού υγρού με μητρικά κύτταρα είναι ο διεισδυτικός πλακούντας (6,0%), η διπλή δίοδος (27,5%), το χρωματισμένο με αίμα αμνιακό (14%) και η απειρία του χειριστή (4,5%). 16 Σε μια πιο πρόσφατη δημοσίευση, η συχνότητα μόλυνσης του αμνιακού υγρού από την παρουσία μητρικών κυττάρων αναφέρθηκε ότι ήταν πολύ χαμηλότερη, 0,35%. 17 Για να ελαχιστοποιηθεί η μόλυνση με μητρικά κύτταρα, συνιστάται να απορρίπτονται τα πρώτα 2 mL αμνιακού υγρού. 18
Χρόνος εκτέλεσης
Η ασφάλεια και αξιοπιστία της πρώιμης αμνιοκέντησης [11+(0)-12+(6)W] και της αμνιοπαρακέντησης β' τριμήνου [15+(0)-16+(6)W] ήταν παρόμοιες, σύμφωνα με κάποιες μελέτες τις δεκαετίας του 1990. Τα ποσοστά της εμβρυϊκής απώλειας ήταν 7,8% και 7,4%, αντίστοιχα και το ποσοστό επιτυχίας της διαδικασίας στην πρώτη προσπάθεια ήταν 97,6% στην ομάδα της πρώιμης αμνιοπαρακέντησης και 99,7% στην αμνιοπαρακέντηση στα μέσα του β΄ τριμήνου. Δεν υπήρχαν διαγνωστικά σφάλματα και όλες οι καλλιέργειες εκτός από δύο της ΠΑ ήταν επιτυχημένες οι οποίες στην συνέχεια επαναλήφθηκαν επιτυχώς. 19 , 20 Μια μεγάλη πολυκεντρική μελέτη έδειξε ότι η πρώιμη αμνιοπαρακέντηση συσχετίστηκε με υψηλότερα ποσοστά εμβρυϊκής απώλειας έναντι της αμνιοπαρακέντησης β΄ τριμήνου (7,6% έναντι 5,9%), με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ραιβοϊπποποδίας (1,3% έναντι 0,1%) και διαρροής αμνιακού υγρού μετά τη διαδικασία (3,5% έναντι 1,7%). 21 , 22 Πέραν αυτών, στην πρώιμη αμνιοκέντηση πάντα υπάρχει ο κίνδυνος να μην υπάρχουν αμνιοκύτταρα για αναπτυχθούν στην κλασική καλλιέργεια σε ποσοστό 24%. 23 Αυτά μπορεί να οφείλονται στην παρουσία της εξωεμβρυϊκής κοιλότητας κατά το πρώτο τρίμηνο ή και στη μειωμένη ποσότητα υγρού εντός της αμνιακής κοιλότητας. Ως εκ τούτου, επιστημονικοί και επαγγελματικοί φορείς συνιστούν επί του παρόντος την πραγματοποίηση της αμνιοπαρακέντησης μετά τις 15+0 Wks της κύησης. 24 , 25
Εργαστηριακές πτυχές
Αποτυχία της καλλιέργειας αμνιοκυττάρων αναφέρεται στο 0,1% των διαδικασιών αμνιοπαρακέντησης. Το αναμεμειγμένο με αίμα αμνιακό υγρό και η όψιμη ηλικία κύησης κατά την αμνιοπαρακέντηση αυξάνουν τον κίνδυνο αποτυχίας της καλλιέργειας. 26 Ο μωσαϊσμός των αμνιακών κυττάρων παρατηρείται στο 0,25% των διαδικασιών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται γενετική συμβουλευτική και, ανάλογα με το αποτέλεσμα, η δειγματοληψία εμβρυϊκού αίματος (FBS) μπορεί να ενδείκνυται για να αποκλείσει έναν πραγματικό εμβρυϊκό μωσαϊσμό. 26 Ο κίνδυνος αποτυχίας της καλλιέργειας αυξάνεται επίσης με την προχωρημένη ηλικία της κύησης. Μετά από τις 28Wks, το ποσοστό αποτυχίας της καλλιέργειας είναι 9,7%. Τα αποτελέσματα ωστόσο μπορούν να ανακτηθούν με την QF-PCR. 27
Εφαρμογές και περιορισμοί
Σε μία μελέτη που αφορούσε 1231 αμνιοπαρακεντήσεις στις 17,4 ± 0,5W της κύησης, με την τεχνική της ελεύθερης εισόδου της βελόνας (χειροκίνητα), το αμνιακό υγρό ελήφθη επιτυχώς με την πρώτη είσοδο της βελόνας στο 91,8% των περιπτώσεων ενώ στο 8% το αμνιακό υγρό ήταν αιματηρό και η διαδικασία της αμνιοπαρακέντησης έπρεπε να επαναληφθεί στο 7,6% των περιπτώσεων είτε λόγω της αδυναμίας να αναπτυχθούν τα κύτταρα της καλλιέργειας είτε λόγω της αδυναμίας να ληφθεί αμνιακό υγρό στο 6,3 % και 1,3 %, αντίστοιχα. 28 Χρωμοσωμικές ανωμαλίες ανιχνεύθηκαν στο 2,4%, 2404 κυήσεων που υποβλήθηκαν σε γενετική αμνιοπαρακέντηση λόγω προχωρημένης ηλικίας της μητέρας (≥ με 35 έτη), στο 1,2%, 240 κυήσεων που αμνιοκεντήθηκαν λόγω προηγούμενου ιστορικού τρισωμίας 21 και στο 9,1%, 55 κυήσεων που εξετάστηκαν για άλλες κυτταρογενετικές ενδείξεις. Μωσαϊσμός ανιχνεύθηκε στο 0,4% των περιπτώσεων, μεταθέσεις χρωμοσωμάτων στο 0,4% ενώ το ποσοστό σφάλματος του εμβρυϊκού καρυότυπου ήταν 0,07%. Kαταλήγοντας η μελέτη αυτή συμπεραίνει πως η αμνιοπαρακέντηση είναι ασφαλής, αξιόπιστη και εξαιρετικά ακριβής επεμβατική διαδικασία.29
Προδιαθεσιακοί παράγοντες
Μέχρι τώρα, έχουν προταθεί αρκετοί προδιαθεσιακοί παράγοντες οι οποίοι αυξάνουν τον κίνδυνο αποβολής μετά από αμνιοπαρακέντηση, αν και η συσχέτισή τους δεν έχει αποδειχθεί επακριβώς. Σε αυτήν την ομάδα πιθανών παραγόντων κινδύνου συμπεριλαμβάνονται τα ινομυώματα, οι διαπλαστικές ανωμαλίες της μήτρας, ο χοριοαμνιακός διαχωρισμός, το χρωματισμένο με αίμα αμνιακό υγρό, ο αυξημένος δείκτης σωματικής μάζας της εγκύου ασθενούς > 40 kg/m2, η πολυτοκία (> 3 γεννήσεις) και η εμφανής κολπική λοίμωξη. 30 - 33
Μεγαλύτερο κίνδυνο αποβολής από την διαδικασία της αμνιοπαρακέντησης διατρέχουν οι μεγαλύτερες σε ηλικία έγκυες ασθενείς (> 40 ετών) συγκριτικά με εκείνες μικρότερης ηλικίας (20-34 ετών) που επίσης υποβάλλονται στην αμνιοπαρακέντηση. Ο κίνδυνος αποβολής προσδιορίστηκε σε 5,1% και 2,54%, αντίστοιχα. Το ιστορικό τριών ή περισσοτέρων αποβολών πρώτου τριμήνου, η αποβολή ή ο τερματισμός της κύησης κατά το β' τρίμηνο αυξάνουν τον κίνδυνο αποβολής κατά 8%, μετά από την διαδικασία της αμνιοπαρακέντησης. Η αιμορραγία στην παρούσα κύηση αυξάνει τον κίνδυνο αποβολής μετά την αμνιοπαρακέντηση κατά 6,5%.,34 Μετά από αμνιοπαρακέντηση ρουτίνας οι έγκυες γυναίκες διατρέχουν έναν πρόσθετο κίνδυνο αυτόματης αποβολής που αντιστοιχεί σε 0,03%-0,5%. 35 , 36 Σε περιπτώσεις χωρίς προδιαθεσιακούς παράγοντες, δεν μειώνεται αυτός ο πρόσθετος κίνδυνος.
Κίνδυνος αποβολής
Τον κίνδυνο αποβολής εκτίμησε μια αναδρομική μελέτη που πραγματοποιήθηκε μεταξύ των ετών 1990-2006 η οποία συνέκρινε τα ποσοστά αποβολής μεταξύ εγκύων που υποβλήθηκαν σε γενετική αμνιοπαρακέντηση στις 15-22Wks με εκείνες τις έγκυες που δεν είχαν καμία επεμβατική διαδικασία το ίδιο διάστημα οι οποίες κυοφορούσαν ένα ζωντανό έμβρυο τεκμηριωμένο με υπερηχογραφική εξέταση. Ο κίνδυνος αποβολής στην ομάδα της αμνιοπαρακέντησης ήταν 0,4% συγκριτικά με τον κίνδυνο 0,26% της ομάδας χωρίς αμνιοπαρακέντηση. Η εμβρυϊκή απώλεια πριν από τις 24 εβδομάδες (συμπεριλαμβανομένης της πρώιμης ρήξη των αμνιακών υμένων και το ολιγοϋδράμνιο) εμφανίστηκε στο 0,97% της ομάδας της αμνιοπαρακέντησης και στο 0,84% της ομάδας χωρίς αμνιοπαρακέντηση (P=0,33). Ο κίνδυνος αποβολής που αποδόθηκε στην διαδικασία της αμνιοπαρακέντησης ήταν 0,13% ή 1/769 και δεν ήταν σημαντικά διαφορετικός από τον κίνδυνο που παρατηρήθηκε στις έγκυες χωρίς καμία επεμβατική διαδικασία. 37 Παρόμοια αποτελέσματα τεκμηριώνoυν και μια άλλες μελέτες σύμφωνα με τις οποίες δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στον κίνδυνο αποβολής πριν από τις 24Wks της κύηση σε έγκυες που υποβάλλονται στην διαδικασία αμνιοπαρακέντησης ρουτίνας συγκριτικά με τις έγκυες που δεν επιλέγουν επεμβατική διαδικασία. Ο κίνδυνος αποβολής στην ομάδα της αμνιοπαρακέντησης ήταν 0,06-0,11%.38 , 39 Κάποιες μελέτες έδωσαν υψηλότερα ποσοστά αποβολής 0,56%-0,86%. 40 , 41 Ωστόσο, οι κίνδυνοι αποβολών που σχετίζονται με τη διαδικασία σε εξειδικευμένα κέντρα που εκτελούν μεγάλο αριθμό αμνιοπαρακεντήσεων είναι σημαντικά χαμηλότεροι από τους αριθμούς που δίνονται σήμερα. Τα συνδυασμένα δεδομένα από όλες τις πρόσφατες μελέτες υποδηλώνουν ότι οι πρόσθετοι κίνδυνοι αποβολής που σχετίζονται με τη διαδικασία μετά από την αμνιοπαρακέντηση είναι 0,1%. 39 Η αμνιοπαρακέντηση δεύτερου τριμήνου θεωρείται μια ασφαλής διαδικασία και δεν φαίνεται να αυξάνει το ποσοστό εμβρυϊκής απώλειας ούτε μετά από διαπλακουντιακή προσπέλαση ή μετά από 2 αμνιο-διηθήσεις σημειώνει μια άλλη μελέτη. 42
Είναι σημαντικό οι έγκυες ασθενείς να έχουν ακριβείς εκτιμήσεις για τους κινδύνους που σχετίζονται με τη επεμβατική διαδικασία, ώστε να μπορούν να κάνουν τις κατάλληλες επιλογές και όχι να τους παρέχονται υπερβολικοί κίνδυνοι με βάση ιστορικά δεδομένα, τα οποία μπορεί να αποτρέψουν άσκοπα τις γυναίκες από τον έλεγχο. Υπάρχει ανάγκη επανεξέτασης των νέων δεδομένων και ενημέρωσης των πληροφοριών που παρέχονται στις έγκυες ασθενείς, ώστε να μπορούν να κάνουν επιλογές με βάση την ακριβή εκτίμηση αυτών των κινδύνων που σχετίζονται με τη διαδικασία. 39
Διαρροή αμνιακού υγρού
Ο κίνδυνος διαρροής αμνιακού υγρού αυξάνεται έως τις 24Wks της κύησης, περιγράφεται στο 1-1,2% των εγκύων ασθενών μετά από γενετική αμνιοπαρακέντηση εντός διαστήματος 24-48 ωρών και σχετίζεται με καλό περιγεννητικό αποτέλεσμα. 43 Ωστόσο, συνήθως παρατηρείται αυτόματη σύγκλιση των εμβρυϊκών υμένων και, σε σύγκριση με τις περιπτώσεις αυτόματης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων (PROM) στην ίδια κύηση ηλικία, ο κίνδυνος περιγεννητικού θανάτου είναι σημαντικά χαμηλότερος 9% έναντι 91%. 44
Χοριοαμνιονίτιδα
Ο κίνδυνος χοριοαμνιονίτιδας και μόλυνσης της μήτρας μετά από γενετική αμνιοπαρακέντηση είναι χαμηλός, 0,1%-0,4%. 45
Βλάβες με βελόνα
Πριν από την έλευση του υπερηχογραφήματος πραγματικού χρόνου, η συχνότητα εμφάνισης δερματικών βλαβών μετά από αμνιοπαρακέντηση κυμαινόταν από 0,1%- 9% στις διάφορες μελέτες 46 και συμπεριλάμβαναν το οφθαλμικό τραύμα, 47 - 49 τους τραυματισμούς δέρματος (λακκάκια και ουλές) ή τενόντων, 50 και το εγκεφαλικό τραύμα (συμπεριλαμβανομένης της πορεγκεφαλίας). 51 , 52 Στην μετα-real time-υπερήχων εποχή, το άμεσο εμβρυϊκό τραύμα με βελόνα είναι σπάνιο και σπάνια αποδεικνύεται, αν και μπορεί να συμβεί συχνότερα από ό, τι γενικά αναφέρεται λόγω της αδυναμίας να τεθεί διάγνωσης και της μη δημιουργίας βλάβης.53
Χοριοαμνιακός διαχωρισμός
Μικρού βαθμού χοριοαμνιακός διαχωρισμός (CAS) υπάρχει συχνά μετά από αμνιοπαρακέντηση, όμως δεν ανιχνεύεται επειδή στην κλινική πρακτική οι υμένες μετεπεμβατικά δεν αξιολογούνται. 54 Πλήρης χοριοαμνιακός διαχωρισμός περιγράφεται σε κάποιες μελέτες. 55 Δυνητικά, αυτό το εύρημα συνδέεται με περίσφιξη του ομφαλίου λώρου απο δημιουργηθείσες ανιακές ταινίες, ενδομήτριο θάνατο και πρόωρο τοκετό. 56 , 57
Μητρικές επιπλοκές
Σοβαρές μητρικές επιπλοκές που σχετίζονται με την διαδικασία της αμνιοπαρακέντησης, συμπεριλαμβανομένης της σηψαιμίας ή και της μητρικής θνησιμότητας, έχουν αναφερθεί σε πολύ μικρό αριθμό περιπτώσεων. 58 - 62 Αυτά τα γεγονότα μπορεί να προκληθούν από ακούσια διάτρηση του εντέρου. Επιπλέον, οι μικροοργανισμοί μπορούν να αποικίσουν το τζελ των υπερήχων και τους ηχοβολείς και να θέσουν σε κίνδυνο μόλυνσης την έγκυο ασθενή. Τα κλινικά συμπτώματα (αύξηση της θερμοκρασίας, σημεία σηπτικού σοκ) ξεκινούν 24-36 ώρες μετά την αμνιοπαρακέντηση. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι καλλιέργειες αίματος αποκάλυψαν ως λοιμογόνο παράγοντα το εντεροβακτήριο Escherichia coli. 63 , 64
Δίδυμος κύηση
Σύμφωνα με μία αναδρομική μελέτη, ο κίνδυνος αποβολής της δίδυμης/διχοριακής κύησης μετά από την διαδικασία της αμνιοπαρακέντησης στις 20 και 28Wks ήταν 6,1% και 8,1%, αντίστοιχα. 65 Σε μια πιο πρόσφατη μελέτη, αυτός ο κίνδυνος ήταν πολύ μικρότερος 2,25% και 1,7%, αντίστοιχα. 66 Ο κίνδυνος αποβολής στις διχοριακές δίδυμες κυήσεις έπειτα από γενετική αμνιοπαρακέντηση είναι μεγαλύτερος από εκείνον της μονήρης κύησης που επίσης υποβάλλεται σε αμνιοπαρακέντηση, 2,73% έναντι 0,6% αντίστοιχα. 67 Οι έγκυες ασθενείς που επιλέγουν να υποβληθούν σε αμνιοπαρακέντηση (στα μέσα του δεύτερου τριμήνου) είναι πιο πιθανό να παρουσιάσουν απώλεια εγκυμοσύνης από εκείνες που επιλέγουν απλή παρακολούθηση (3,2%έναντι 1,4%; διαφορά κινδύνου, 1,80%; 95%CI, -0,24 έως 3,84%), 68 ωστόσο στις δίδυμες κυήσεις η αμνιοπαρακέντηση του δεύτερου τριμήνου θεωρείται ότι δεν σχετίζεται με υπερβολικά μεγάλο ποσοστό απώλειας της κύησης, 69 1-2 εμβρυϊκές απώλειες για κάθε 64 αμνιοπαρακεντήσεις. 70 Το ποσοστό πρόωρου τοκετού που ορίστηκε ως ο τοκετός πριν από τις 36Wks της κύησης ήταν 36,24%, μετά από αμνιοπαρακέντηση που πραγματοποιήθηκε στις 17,13 ± 3,35Wks. 71 Στα χέρια έμπειρων χειριστών, η CVS πρώτου τριμήνου είναι εξίσου ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος με την αμνιοκέντηση του δεύτερου τριμήνου για την προγεννητική διάγνωση των γενετικών νόσων της δίδυμης κύησης. 72
Χαρτογράφηση χοριονικότητας
Πριν από τη διενέργεια της επέμβασης της αμνιοπαρακέντησης σε πολύδυμη κύηση, κρίνεται απαραίτητο να χαρτογραφηθούν με ακρίβεια η χοριονικότητα και η πλακουντοποίηση και τα δίδυμα να επονομαστούν (ανάλογα με την τοπογραφία τους), σε πάνω, κάτω, δεξιά, αριστερά, πάνω και δεξιά, κ.ο.κ. και να σημειωθεί εάν το φύλο τους είναι διαφορετικό.
Τεχνική αμνιοπαρακέντησης στην δίδυμο κύηση
Η τεχνική της αμνιοπαρακέντησης στην δίδυμο κύηση ποικίλει ανάλογα με τη χοριονικότητα. Σεν δίδυμο διχοριονική κύηση, συστήνεται δειγματοληψία και από τους δύο σάκους. Με την τεχνική διπλής εισόδου της βελόνας μια για κάθε σάκο υπάρχει χαμηλός κίνδυνος δειγματοληψίας από τον ίδιο αμνιακό σάκο δύο φορές, 1,8%. Η τεχνική μονής εισόδου με διαμεμβρανική προσέγγιση μεταξύ των διδύμων αποτελεί μία εναλλακτική επιλογή. Στην περίπτωση αυτή, τα πρώτα 1-2mL αμνιακού υγρού θα πρέπει να απορρίπτονται ώστε να αποφεύγεται επιμόλυνση από το πρώτο δίδυμο. Ο κίνδυνος αποβολής είναι ελαφρώς αυξημένος με την τεχνική των δύο έναντι της μιας εισόδου, 4,76% και 2,70%, αντίστοιχα. 73
Σε μονοχοριακή διαμνιακή δίδυμο κύηση, η δειγματοληψία από τον ένα μόνο σάκο ενδείκνυται όταν η χοριονικότητα έχει καθοριστεί ευκρινώς υπερηχογραφικά πριν από τις 14 εβδομάδες κύησης και η εμβρυϊκή ανάπτυξη και ανατομία συμβαδίζουν. Εάν δεν ισχύουν τα παραπάνω, ενδεχομένως θα χρειαστεί διπλή δειγματοληψία. Η μέθοδος της διπλής δειγματοληψίας μπορεί επίσης να ληφθεί ως ενδεχόμενο μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) ή στην περίπτωση μη συμβατής ανωμαλίας/ανάπτυξης (μικρός κίνδυνος για διαφορετικό καρυότυπο). Εάν υπάρχει κλινική ένδειξη για διπλή δειγματοληψία συνιστάται η τεχνική εισόδου από δύο διαφορετικά σημεία προς αποφυγή ιατρογενούς μονοαμνιονικότητας. 74
Θρομβοπροφύλαξη πριν από την αμνιοπαρακέντηση
Τα διαθέσιμα δεδομένα που αφορούν την διακοπή της θρομβοπροφύλαξης πριν από την διαδικασία της αμνιοπαρακέντησης κατά την κύηση είναι ελλιπή. Ωστόσο, συστάσεις μπορεί να εξαχθούν από μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε άλλους τύπους διαδερμικών επεμβατικών πράξεων, μεταξύ των οποίων και οι βιοψίες ήπατος. Όσον αφορά την προφυλακτική δόση της ασπιρίνης και της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, η διακοπή πριν την επεμβατική διαδικασία δεν δικαιολογείται κλινικά. Παρόλα αυτά, η παράλειψη μίας δόσης ηπαρίνης φαίνεται να είναι η ορθή πρακτική. 75 , 76
Ανοσοπροφύλαξη Rhesus
Η Rhesus ανοσοπροφύλαξη μετά από αμνιοπαρακέντηση συνιστάται ήδη από τη δεκαετία του 1970. 77 Σε 944 Rh-αρνητικές ασθενείς που έλαβαν ανοσοσφαιρίνη Rhesus (anti-D) μετά από γενετική αμνιοπαρακέντηση, δεν σημειώθηκε ούτε ένα περιστατικό Rh-ευαισθητοποίησης. 78 Η τακτική της χορήγησης μιας μικρής δόσης (100mcg) αντι-D μετά από αμνιοπαρακέντηση υπήρξε ιδιαίτερα αποτελεσματική στην πρόληψη της Rh-ευαισθητοποίησης κατά το δεύτερο τρίμηνο. 79 Γενικά, η επίπτωση της Rh-ευαισθητοποίησης μετά από γενετική αμνιοπαρακέντηση χωρίς Rhesus ανοσοπροφύλαξη κυμαίνεται από 3,4-5,4%, στις διάφορες μελέτες. 80 , 81 Σήμερα, η Rhesus ανοσοπροφύλαξη συνιστάται αυστηρά σε όλες τις έγκυες Rhesus αρνητικές ασθενείς με Rhesus θετικό σύντροφο, εκτός αν το έμβρυο βρέθηκε Rhesus αρνητικό με έλεγχο του ελεύθερου εμβρυϊκού DNA (NIPT-RhD). Η πρόληψη από την ισοανοσοποίηση γίνεται με την χρήση μιας εφάπαξ δόσης anti-D αντισωμάτων των 300mcg. 18
Χημειοπροφύλαξη
Ως τακτική ρουτίνας η προφυλακτική αντιμικροβιακή θεραπεία με αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ ή αζιθρομυκίνη δεν ενδείκνυται επειδή μειώνει ελάχιστα τον κίνδυνο αποβολής που είναι 0,85%, όμως μεταξύ ασθενών με παράγοντες κινδύνου που προϋπάρχουν της αμνιοπαρακέντησης, το ποσοστό αυτόματης εμβρυϊκής απώλειας είναι 9,2% σε μη θεραπευμένους ασθενείς έναντι ποσοστού 2,3% σε ασθενείς που έλαβαν αντιμικροβιακή θεραπεία. 82
Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr σχεδιάστηκε αρχικά για να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Όμως, λόγω του υψηλού επιστημονικού υλικού που περιέχει (άρθρα, βίντεο, φωτογραφίες, βιβλιογραφία) καθίσταται χρήσιμο επαγγελματικό εργαλείο σε φοιτητές, μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Το έργο επιμελήθηκε ο ιατρός Αναστάσιος Κοκοβίδης.
