Όγκος αμνιακού υγρού σε μονήρη κύηση

Στο πρώτο τρίμηνο της κύησης, το άμνιο παραμένει ανέπαφο με τον πλακούντα και το φθαρτοποιημένο ενδομήτριο, η δε αμνιακή κοιλότητα περιβάλλεται από το έξω σπλαχνικό κοίλωμα και είναι γεμάτη με υγρό. ¹ Το υγρό αυτό του έξω σπλαχνικού κοιλώματος συμμετέχει στην ανταλλαγή μορίων, μεταξύ μητέρας και εμβρύου. Στην πρώιμη αυτή περίοδο της κύησης η λειτουργία του αμνιακού υγρού (AF) θεωρείται αβέβαιη. Μέχρι το τέλος του πρώτου τριμήνου το έξω σπλαχνικό κοίλωμα εξαλείφεται προοδευτικά, η αμνιακή κοιλότητα αποτελεί την μόνη σημαντική αποθήκη υγρού εξωεμβρυϊκά, ενώ ο όγκος του αμνιακού υγρού (AFV) αυξάνεται αλγαριθμικά. ²

Αρχικά, ο AFV εκτιμήθηκε, στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης με τη χρήση τεχνικών αραίωσης χρωστικής ³ και τα ποσοτικά ευρήματα υποστηρίχτηκαν από ημιποσοτικές μετρήσεις του AFV με υπερήχους. Όλες αυτές οι μέθοδοι υπολογισμού έδειξαν επίσης ότι ο AFV αυξάνεται προοδευτικά μεταξύ 10ης και 30ης εβδομάδας κύησης. Τυπικά, ο όγκος αυξάνεται λιγότερο από 10 mL στις 8Ws, ² έως 630 mL στις 22Ws και 770 mL στις 28Ws της κύησης. ⁴ Μετά από τις 30Ws, η αύξηση επιβραδύνεται και ο AFV μπορεί να παραμείνει αμετάβλητος, έως τις 36-38Ws, όταν τείνει να μειωθεί. Όταν η κύηση ξεπεράσει την πιθανή ημερομηνία τοκετού, ο AFV μειώνεται σύντομα με μέσο όρο 515 mL στις 41Ws ενώ στη συνέχεια παρατηρείται μείωση 33% ανά εβδομάδα. ^{5 - 7} Η κατάσταση αυτή είναι συμβατή με την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ολιγοϋδραμνίου κατά την παράταση της κύησης.

Παραγωγή

Στην αρχή της εγκυμοσύνης, το αμνιακό υγρό έχει την ίδια ωσμωτικότητα (ισότονο διάλυμα) με αυτή του μητρικού και εμβρυϊκού πλάσματος ⁸ και περιέχει μικρή ποσότητα πρωτεϊνών. Εντούτοις, πιθανή θεωρείται η ενεργή μεταφορά διαλυμένων ουσιών διαμέσου της αμνιακής μεμβράνης στον αμνιακό χώρο με το νερό να μετακινείται παθητικά κάτω από οσμωτική πίεση από την χοριακή κοιλότητα. Στην πρώιμη επίσης κύηση, μετακίνηση μητρικού πλάσματος μπορεί να εμφανιστεί σε μη κερατινοποιημένο εμβρυϊκό δέρμα διαμέσου του φθαρτοποημένου ενδομητρίου ή της επιφάνειας του πλακούντα και μπορεί να συνεισφέρει στον AFV. ⁹ Τέλος την περίοδο αυτή, σημαντική ποσότητα νερού προς το αμνιακό υγρό, πραγματοποιείται διαμέσου του εξαιρετικά διαπερατού εμβρυϊκού δέρματος. ¹⁰ Το εμβρυϊκό δέρμα κερατινοποιείται στις 22-25Ws της κύησης εμποδίζοντας την περαιτέρω μετακίνηση νερού στο δέρμα του εμβρύου. Με την πρόοδο της κύησης, ως αποτέλεσμα της αυξανόμενης παραγωγής αραιωμένων εμβρυϊκών ούρων, μειώνεται η ωσμωτικότητα του AF αποκλίνοντας έτσι από την ωσμωτικότητα του μητρικού ορού. Συγκεκριμένα, μειώνεται η οσμωτικότητα του AF κατά 20-30 mOsm/kg και φτάνει τα 250-260 mOsm/mL, σε επίπεδα 85-90% περίπου της ωσμωτικότητας του μητρικού ορού. Προς το τέλος της κύησης, η εμβρυϊκή οσμωτικότητα (≈278mOsm/mL), είναι παραπλήσια της μητρικής οσμωτικότητας (280mOsm/mL), περιορίζοντας έτσι την ποσότητα μεταφοράς νερού μεταξύ εμβρυϊκής και μητρικής κυκλοφορίας σε κανονικές συνθήκες. ¹¹

Διούρηση εμβρύου

Την σημαντικότερη συνεισφορά στον AFV παρέχουν τα ούρα του εμβρύου κατά το δεύτερο ήμισυ της κύησης. Την θεωρία αυτή τεκμηριώνει η σχεδόν πλήρης απουσία αμνιακού υγρού σε περίπτωση νεφρικής αγενεσίας ή απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος. Εμβρυϊκά ούρα εισέρχονται για πρώτη φορά στον αμνιακό χώρο από την 8-11η εβδομάδα και συνεχώς αυξάνονται σε όλη τη διάρκεια της κύησης. ¹² Στις 25Ws της κύησης, η παραγωγή εμβρυϊκών ούρων φτάνει τα 110mL/kg σωματικού βάρους ανά 24 ώρες και αυξάνεται σε περίπου 190mL/kg σωματικού βάρους ανα 24 ώρες στις 39Ws της κύησης. ¹³ Με βάση υπερηχογραφικές μελέτες που αφορούσαν μετρήσεις της ουροδόχου κύστης σε τακτά χρονικά διαστήματα, η ημερήσια παραγωγή ούρων στο ανθρώπινο έμβρυο εκτιμήθηκε μεταξύ 700 και 900mL. Το έμβρυο συμμετέχει στη ρύθμιση του AFV ρυθμίζοντας την ροή των ούρων του. Οι Thurlow και Brace, συσχέτισαν την εμβρυϊκή υποξία με την αυξημένη διούρηση, σε αντίθεση με την χρόνια υποξία που συχνά συνδέεται με χαμηλό όγκο αμνιακού υγρού.¹⁴ Ο Gagnon και συνεργάτες, παρόμοια, διαπίστωσαν πως η συνολική μείωση του AFV στη ρύθμιση της χρόνιας σοβαρής ανεπάρκειας του πλακούντα σε πρόβατα οφειλόταν σε αυξημένη ενδομεμβρανική απορρόφηση αμνιακού υγρού και όχι σε μειωμένη παραγωγή του εμβρυϊκού ουροποιητικού συστήματος. Το εύρημα αυτό υποδεικνύει πως η ρύθμιση του AFV στον άνθρωπο πέραν της ενδομεμβρανικής απορρόφησης συντελείται επιπρόσθετα και από αλλαγές της διούρησης που οφείλονται σε περιόδους υποξίας. ¹⁵

Εκκρίσεις υγρού πνευμόνων

Η έκκριση υγρού από τον εμβρυϊκό πνεύμονα στην αμνιακή κοιλότητα έχει επαρκώς τεκμηριωθεί. Η αντίληψη αυτή, στηρίζεται στο γεγονός της ύπαρξης φωσφολιπιδίων στο AF, τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως διαγνωστικό μέσο εξέτασης της ωρίμανσης των εμβρυϊκών πνευμόνων. Τα φωσφολιπίδια είναι πνευμονικής προέλευσης επειδή δεν υπάρχουν σε σημαντικές ποσότητες στα εμβρυϊκά ούρα. Η ενδομήτρια απολίνωση τραχείας, σε άλλα ζωικά είδη, είχε ως αποτέλεσμα την διεύρυνση του εμβρυϊκού πνεύμονα, που οφειλόταν στη συνεχιζόμενη παραγωγή υγρού του πνεύμονα. ¹⁰ Η έκκριση υγρού από τον εμβρυϊκό πνεύμονα επιτρέπει την επέκταση του η οποία προάγει την περαιτέρω ανάπτυξη των πνευμόνων. ⁹ Τα νεογέννητα πρόβατα εμφανίζουν εκροή υγρού από τους πνεύμονες 200-400mL/ημέρα. ¹⁶ Με βάση δημοσιευμένες πληροφορίες που αφορούν την έκκριση υγρού από τον εμβρυϊκό πνεύμονα, κατά μέσο όρο 50% του υγρού που εξέρχεται από την εμβρυϊκή τραχεία, καταπίνεται, και, το υπόλοιπο αναμιγνύεται με το αμνιακό υγρό, με αποτέλεσμα την καθαρή έκκριση 100-200mL/ημέρα. ¹⁷ Η ροή έκκρισης υγρού από τον πνεύμονα είναι πιθανόν αποτέλεσμα της ενεργού μεταφοράς ιόντων χλωρίου κατά μήκος της έσω στοιβάδας του επιθηλίου των αναπτυσσόμενων πνευμόνων. Η εμβρυϊκή γλωττίδα, χρησιμεύει στην αποφυγή παλίνδρομης ροής, αμνιακού υγρού, στην τραχεία. Έτσι, φαίνεται να υπάρχει μικρή οσμωτική ανταλλαγή μεταξύ αμνιακού υγρού και εμβρυικού πλάσματος στον πνεύμονα. Η έκκριση υγρού από τον πνεύμονα στο αμνιακό υγρό είναι πιθανά βασικός παράγοντας συντήρησης του AFV, αν και, οι παράγοντες που ρυθμίζουν την έκκριση του υγρού του εμβρυϊκού πνεύμονα δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί. Ωστόσο, η ακριβής ποσότητα που εκκρίνεται στην αμνιακή κοιλότητα, στο ανθρώπινο έμβρυο, ακόμη, δεν έχει ποσοτικοποιηθεί. Περίπου, 400mL περίσσευμα, θα παραμείνουν εντός της αμνιακής κοιλότητας, συνυπολογίζοντας και την ποσότητα που "αφαιρείται" μέσω της κατάποσης του εμβρύου. Επιπλέον, καθώς προχωράει η κύηση, αυξάνεται η παραγωγή εμβρυϊκών ούρων καθώς και το εκκρινόμενο υγρό του πνεύμονα. Η διαδικασία με την οποία αντισταθμίζεται αυτός ο υπερβολικός όγκος, για να διατηρηθεί το ισοζύγιο του AFV, αναφέρεται ως ενδομεμβρανική οδός.

Απορρόφηση διαμέσου εμβρυϊκής κατάποσης

Η εμβρυϊκή κατάποση διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση σταθερού AFV και χρονική αρχίζει περίπου την ίδια στιγμή που τα εμβρυϊκά ούρα εισέρχονται πρώτη φορά στον αμνιακό χώρο, στις 8 με 11Ws της κύησης. Το ανθρώπινο έμβρυο, καταπίνει 210-760 ml/ημέρα στις 38-40Ws της κύησης, ^{18 , 19} σημαντικά μικρότερο όγκο από τον όγκο των ούρων που παράγεται καθημερινά. Ωστόσο, οι εκτιμήσεις αυτές μπορεί να είναι αναξιόπιστες, επειδή η κατάποση του εμβρύου μπορεί να μειωθεί λίγο πριν τον τοκετό. ²⁰ Η υποξία, φαίνεται επίσης πως καταστέλλει την κατάποση του εμβρύου, όπως αποδείχθηκε σε έμβρυα προβάτων,¹⁷ ενώ, η μείωση της ωσμωτικότητας του αμνιακού υγρού και η αύξηση της ωσμωτικότητας του εμβρυϊκού πλάσματος θα αυξήσουν την κατάποση του εμβρύου. ²¹ Η απολίνωση οισοφάγου, στον άνθρωπο, οδηγεί σε ανάπτυξη υδράμνιου. Ωστόσο, ο AFV επιστρέφει στο φυσιολογικό πριν τον τοκετό. ²² Η διατήρηση σταθερού AFV, παρά την απολίνωση οισοφάγου, αποδίδεται στην παρουσία της αυξανόμενης ενδομεμβρανικής απορρόφησης λόγω της συνεχιζόμενης παραγωγής ούρων. ²³ Με βάση αυτές τις μελέτες, φαίνεται πως το ανθρώπινο έμβρυο είναι σε θέση να μεταβάλει την κατάποσή του σε ορισμένο βαθμό και κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις. Ωστόσο, η λειτουργία της εμβρυϊκής κατάποσης θεωρείται απίθανο να αντιπροσωπεύει τον βασικό ρυθμιστικό μηχανισμό με βάση τον οποίο το έμβρυο διατηρεί τον AFV.

Ενδομεμβρανική οδός απορρόφησης

Εκτιμάται πως, 200-500 ml/ημέρα αμνιακού υγρού απορροφώνται διάμεσου της ενδομεμβρανικής οδού στο τελειόμηνο έμβρυο προβάτου. ²⁴ Μελέτες σε άλλα ζωικά είδη, έδειξαν ότι, ο AFV επιστρέφει σε ομοιοστατική κατάσταση ακόμα και μετά την έγχυση μεγάλου όγκου υγρών στην αμνιακή κοιλότητα ή μετά την απολίνωση του οισοφάγου. Αυτό το εύρημα, υποδηλώνει ότι υπάρχει συνεχής ροή νερού και διαλυμένων ουσιών, από το αμνιακό υγρό, προς την εμβρυϊκή κυκλοφορία. Ο βαθμός όσμωσης μεταξύ εμβρυϊκής κυκλοφορίας και αμνιακού υγρού, φαίνεται να επηρεάζει την ενδομεμβρανική διακίνηση νερού και διαλυμένων ουσιών, στο επίπεδο των αγγείων της εμβρυϊκής επιφάνειας του πλακούντα. Ωστόσο, σε μία μελέτη που αφορούσε πρόβατα, δείχθηκε ότι, μόνο το 35% περίπου της ενδομεμβρανικής διακίνησης υγρού εξαρτάται από την οσμωτική διαφορά μεταξύ αμνιακού υγρού και εμβρυϊκής κυκλοφορίας. ²⁵ Κατά συνέπεια πρέπει να υπάρχουν και άλλοι μη παθητικοί μηχανισμοί που να συμβάλλουν σε αυτήν την οδό.

Η κατάσταση των υγρών της μητέρας, μπορεί να επηρεάσει την ισορροπία υγρών, μεταξύ εμβρυϊκής κυκλοφορίας και AFV. Σε περιόδους αφυδάτωσης της μητέρας, η ενδομεμβρανική οδός παίζει πιθανώς κάποιο ρόλο στη διόρθωση της κατάστασης του όγκου υγρών στο έμβρυο. Με την αφυδάτωση της εγκύου αυξάνεται η ωσμωτικότητα στον μητρικό ορό με επακόλουθο μετακίνηση νερού από την εμβρυϊκή στη μητρική κυκλοφορία. Βαθμιαία, η διαδικασία αυτή θα έχει ως αποτέλεσμα την αφυδάτωση του εμβρύου. Η εμβρυϊκή αφυδάτωση με την σειρά της προκαλεί αυξημένη ωσμωτικότητα στο έμβρυο προωθώντας έτσι την μετακίνηση νερού από το αμνιακό υγρό πίσω στην εμβρυϊκή κυκλοφορία για να αντισταθμισθεί ο απολεσθέντας ενδοαγγειακός όγκος. Η κατάσταση αυτή οδηγεί σε μείωση του AFV. Ισχύει όμως και το αντίστροφο. Κατά τους Magann και συνεργάτες, η ενδοφλέβια ενυδάτωση της μητέρας με 1 λίτρο (lt) υγρών αύξησε τόσο την πραγματική όσο και την υπερηχογραφική εκτίμηση του AFV στο έμβρυο, με μια μέση αύξηση του πραγματικού AFV της τάξης των 188mL. ²⁶ Όμοια, ο Kilpatrick και συνεργάτες απέδειξαν ότι, σε μια ασθενή με χαμηλό AFV η ενυδάτωση της μητέρας με 2 λίτρα (lt) υγρών δύναται να αυξήσει τον AFI έως και 31%. ²⁷ Υπάρχουν λίγα βιβλιογραφικά στοιχεία, που υποστηρίζουν την άποψη της μετακίνησης υγρού της διαμεμβρανικής οδού ως σημαντικό παράγοντα για τον συνολικό AFV. Μελέτες σε πρόβατα, επισημαίνουν απορρόφηση 10mL/ημέρα από τη μήτρα προς το τέλος της κύησης με ρύθμιση φυσιολογικής ωσμωτικότητας. ²⁸ Δεδομένης της μεγάλης επιφάνειας του αμνίου και του χορίου, είναι προφανής ο λόγος που η διαπερατότητα της μεμβράνης έχει προταθεί ως ρυθμιστής του AFV. Ωστόσο, πολύ λίγα είναι σήμερα γνωστά για τα χαρακτηριστικά της διαπερατότητας και της διήθησης των μεμβρανών καθώς αυτά σχετίζονται με τη δυναμική του αμνιακού υγρού.

Όγκος αμνιακού υγρού σε δίδυμο κύηση

Μία μελέτη μέχρι σήμερα είδε το φώς της δημοσιότητας, Magann και συνεργάτες 1995, η οποία καθόρισε τον όγκο αμνιακού υγρού (AFV) στην δίδυμο κύηση, παραθέτοντας τα ευρήματά της από 45 διαμνιακά δίδυμα τρίτου τριμήνου. Από τα 45 ζεύγη διδύμων που αξιολογήθηκαν, κανένα δεν βρέθηκε να έχει εμβρυϊκές ανωμαλίες, υπολειπόμενη ανάπτυξης, ασυμφωνία ανάπτυξης ή σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο-σε δίδυμο. Ο μέσος όγκος αμνιακού υγρού (MAFV) κάθε διδύμου ήταν 877mL ²⁶ και το 90% των όγκων, βρισκόταν μεταξύ 215-2500mL. ²⁶ Ο AFV του κάθε διδύμου χωριστά ήταν παρόμοιος με τον AFV της μονήρους κυήσεως στο τρίτο τρίμηνο ²⁶ και δεν σχετίστηκε ούτε με την εμβρυϊκή θέση, ούτε με το βάρος του εμβρύου αλλά αναπτυσσόταν ανεξάρτητα, χωρίς σχέση, με την άλλη αμνιακή κοιλότητα. ²⁹ Ο AFV προσδιορίστηκε με αμνιοκέντηση και τεχνικές αραίωσης χρωστικής. ³⁰

Μέτρηση του AFV

Στη βιβλιογραφικά περιγράφονται τέσσερις μέθοδοι υπερηχογραφικής αξιολόγησης του AFV: α) ο δείκτης αμνιακού υγρού (AFI), ^{31 - 33} β) ο ενιαίος βαθύτερος θύλακας (SDP) ευρύτερα γνωστός ως βαθύτερος κάθετος θύλακας (DVP) ή μεγαλύτερος κάθετος θύλακας (MVP), ³⁴ γ) ο θύλακας των 2 διαμέτρων ³⁵ και δ) η υποκειμενική αξιολόγηση. ^{36 , 37} Όμως, στην κλινική πρακτική χρησιμοποιούνται κυρίως δύο μέθοδοι: ο AFI και η DVP ³⁸ οι οποίες δύναται να εντοπίσουν τον φυσιολογικό AFV με ευαισθησία > από 90%, ^{39 , 40} ωστόσο είναι κακές στον εντοπισμό ενός παθολογικού AFV. ⁴¹ Πέρα από τις διαφορές στις μεθόδους αξιολόγησης του AFV, παράγοντες που συμβάλουν στην ακριβή εκτίμηση του AFV είναι η εμπειρία του εξεταστή, η θέση του εμβρύου, η παρουσία κοιλιακής μάζας, η πιθανότητα της παροδικής μεταβολής του AFV και τα διαφορετικά διαγνωστικά κριτήρια ενός παθολογικού AFV. ^{42 , 43} Επιπλέον, δεν υπάρχει συναίνεση μεταξύ των ερευνητών για τη μέθοδο ή το όριο που είναι πιο ακριβές στην πρόβλεψη της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. ⁴⁴

Ο AFI προτάθηκε για πρώτη φορά το 1987 από τους Phelan και Rutherford, ως το άθροισμα της κάθετης διαμέτρου του μεγαλύτερου θύλακα σε καθένα από τα τέσσερα τεταρτημόρια έχοντας ως σημείο αναφοράς τον ομφαλό της εγκύου ασθενούς. ^{45 , 46} Ο μορφομετατροπέας συγκρατείται κάθετα προς το έδαφος, στην συνέχεια προσανατολίζεται σε επίμηκες επίπεδο κατά μήκος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και ο βαθύτερος κάθετος θύλακας (DVP) μετράται σε καθένα από τα τέσσερα τεταρτημόρια, χωρίς να προσμετρώνται εμβρυϊκά μέρη ή τμήματα του ομφάλιου λώρου. Ο AFI ισούται με το άθροισμα αυτών των τεσσάρων μετρήσεων και το αποτέλεσμα αναφέρεται σε εκατοστά. ⁴⁷ Ο DVP είναι απλώς ο μεγαλύτερος κάθετος θύλακας που έχει πλάτος τουλάχιστον 1cm. ^{34 , 37} Η μέτρηση του AFI αυξάνει το ποσοστό διάγνωσης ολιγοϋδράμνιου (AFI ≤ 5cm) συγκριτικά με την DVP (DVP ˂ 2cm υποδηλώνει ολιγοϋδράμνιο) και οδηγεί σε περισσότερες παρεμβάσεις χωρίς να βελτιώνει το περιγεννητικό αποτέλεσμα. ^{48 - 53} Το 72% των εγκύων ασθενών με AFI ≤ 5,0 cm είχε μία μέτρηση DVP μεγαλύτερη από 2 cm. ⁵⁴ Παρόμοια αποτελέσματα επιβεβαιώθηκαν και από άλλους ερευνητές. ⁵⁵ Η ταυτόχρονη χρήση έγχρωμου υπερηχογραφήματος Doppler, για την οπτικοποίηση του ομφαλίου λώρου ο οποίος δεν συνυπολογίζεται στις μετρήσεις του AFI, οδηγεί σε υπερδιάγνωση του ολιγοϋδραμνίου στο 37% των εγκύων ασθενών με φυσιολογικό AFV. ⁵⁶ Η μέτρηση του θύλακα των 2 διαμέτρων (η οριζόντια και η κατακόρυφη διάμετρος του βαθύτερου κάθετου θύλακα πολλαπλασιάζονται μεταξύ τους και λαμβάνεται μία τιμή εκφρασμένη σε cm²) όπως δείχθηκε δεν ήταν καλύτερη μέθοδος πρόβλεψης του AFV από ότι ο AFI και δεν χρησιμοποιείται ευρέως πλέον. ⁵⁷ Η υποκειμενική αξιολόγηση (οπτική ερμηνεία χωρίς μετρήσεις υπερήχων) του AFV συγκριτικά με την αντικειμενική αξιολόγηση (οπτική ερμηνεία με μετρήσεις υπερήχων) δεν είχε σημαντική διαφορά στον αριθμό των ορθών εκτιμήσεων (δεύτερο και τρίτο τρίμηνο). ^{37 , 58}

Μέτρηση του AFV των διδύμων

Στην δίδυμη κύηση ο AFV εκτιμάται όπως και στην μονήρη κύηση με υπερηχογράφημα. Παρόλο που κάποιοι ερευνητές, υποστήριξαν τη χρήση της τεχνικής του AFI, στην εκτίμηση του όγκου των διδύμων, ^{61 - 63} φαίνεται ότι παρόμοιες μέθοδοι θα αποτύχουν να εντοπίσουν πολλές δίδυμες κυήσεις που επιπλέκονται από ασυνήθιστους ή μη φυσιολογικούς όγκους αμνιακού υγρού (AFVs). Η μέθοδος του AFI, εκτιμά τον AFV μετρώντας την μεγαλύτερη κάθετη διάμετρο (DVP) σε κάθε τεταρτημόριο χωριστά, αθροίζοντας στην συνέχεια τις τέσσερις μετρήσεις για να προσδιορίσει τον συνολικό δείκτη εκφραζόμενο σε εκατοστά ή χιλιοστά. Ο υπολογισμός αυτός όμως, δεν λαμβάνει υπόψιν του, την θέση των υμένων.

Σίγουρα, η αξιολόγηση με υπερήχους πρέπει να συμπεριλαμβάνει τεκμηριωμένα την θέση των υμένων μεταξύ των διδύμων, και, μέτρηση σε κάθε σάκο, προκειμένου να εντοπιστούν οι κυήσεις με παθολογικό AFV, ολιγοϋδράμνιο ή πολυϋδράμνιο. Χρησιμοποιήθηκαν όμως και άλλες υπερηχογραφικές τεχνικές για την εκτίμηση του AF σε κάθε δίδυμο χωριστά. Οι Gerson και συνεργάτες, αναγνώρισαν τον υμένα διαχωρισμού των διδύμων και έπειτα έκαναν μέτρηση του μεγαλύτερου θύλακα του αμνιακού υγρού σε κάθε σάκο, τόσο πάνω, όσο και κάτω, από το επίπεδο του εμβρυϊκού διαφράγματος. Μέτρηση δύο τεταρτημορίων. ⁶⁴ Ο Hill και συνεργάτες, αφού εντόπισαν τον υμένα διαχωρισμού, χρησιμοποίησαν τον επιμήκη άξονα του εμβρύου για να χωρίσουν κάθε αμνιακό σάκο, σε δεξί και αριστερό ήμισυ, και τον οριζόντιο άξονα του εμβρυϊκού διαφράγματος, σε άνω και κάτω ήμισυ. Μέτρηση τεσσάρων τεταρτημορίων. ⁶⁵ Ο Magann και συνεργάτες, αφού αναγνώρισαν τον υμένα διαχωρισμού των διδύμων υπερηχογραφικά, μέτρησαν τον DVP του AF σε κάθε ένα από τα τέσσερα τεταρτημόρια της μητρικής κοιλιάς, όπως χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό του AFI σε μονήρεις κυήσεις. Διαφορετική μέθοδος δύο τεταρτημορίων. ⁶⁶ Μόνο η μελέτη του Magann και συνεργατών συγκρίθηκε με την τεχνική της αραίωσης χρωστικής, η οποία αποκάλυψε: 35 δίδυμα με χαμηλό όγκο αμνιακού υγρού, 48 με φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού και 7 με υψηλό όγκο αμνιακού υγρού. Η τεχνική δύο τεταρτημορίων του Magann, εντόπισε το 98% των διδύμων με φυσιολογικό όγκο και μόνο το 20% αυτών με χαμηλό όγκο αμνιακού υγρού.

Η υποκειμενική εκτίμηση του όγκου του AFV βρέθηκε να είναι εξίσου ακριβής μέθοδο όσο και ο ποσοτικός προσδιορισμός του AFI ή του DVP, στην σωστή ταυτοποίηση των διδύμων με φυσιολογική ποσότητα αμνιακού υγρού, ολιγοϋδράμνιο ή πολυϋδράμνιο, τα αποτελέσματα των οποίων επιβεβαιώθηκαν με τεχνικές αραίωσης χρωστικής. ⁶⁴ Αν και δεν έχει επιβεβαιωθεί από μελέτες τεχνικής της χρωστικής στην δίδυμο και στις πολύδυμες κυήσεις χρησιμοποιείται ο DVP στην απόδοση του AFV, σε κάθε αμνιακό σάκο, ακολουθώντας την ίδια προσέγγιση όπως στις μονήρεις κυήσεις. ⁶⁷ DVP ≤ 2cm, ορίζει το ολιγοϋδράμνιο και ≥ από 8 cm, το πολυϋδράμνιο.

Έκβαση

Είναι σημαντικό να εξεταστεί εάν παθολογικός AFV στο υπερηχογράφημα συσχετίζεται με δυσμενή έκβαση στην κύηση. Ωστόσο, υπάρχουν περιορισμένες βιβλιογραφικές αναφορές με αυτό το θέμα. Μία μελέτη αξιολόγησε το νεογνικό αποτέλεσμα φυσιολογικών διαχοριακών διδύμων με γνωστό AFV που προσδιορίστηκε εμπειρικά και κατέληξε στο συμπέρασμα πως ο AFV: χαμηλός, φυσιολογικός, αυξημένος δεν επηρέαζε σημαντικά το νεογνικό αποτέλεσμα, ενώ ηλικία κύησης ήταν ο μόνος σημαντικός και καθοριστικός παράγοντας της συχνότητας των νεογνικών επιπλοκών. ⁶⁸

Μια άλλη μελέτη αξιολόγησε 299 φυσιολογικές διχοριακές/διαμνιακές και μονοχοριακές/διαμνιακές δίδυμες κυήσεις παρακολουθούμενες με επαναλαμβανόμενα υπερηχογραφήματα. Ο τελευταίος καταγεγραμμένος εκτιμώμενος AFV, με βάση τον DVP, συσχετίστηκε με ενδομήτρια και νεογνικά αποτελέσματα. Οι κυήσεις με πολυϋδράμνιο στον ένα σάκο, πιθανά είχαν μη φυσιολογικό εμβρυϊκό καρδιακού ρυθμό και ενδεχομένως εξαιτίας αυτού να υποβάλλονταν σε καισαρική τομή. Επιπλέον, τα έμβρυα με πολυϋδράμνιο, είχαν Apgar scores στα 5 λεπτά ˂ από 7, pH ομφαλικής αρτηρίας ˂ από 7, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας και παροδική νεογνική ταχύπνοια σε σύγκριση με έμβρυα που είχαν ολιγοϋδράμνιο ή φυσιολογικό όγκο υγρού.⁶⁹ Άλλοι συγγραφείς, παρατήρησαν αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού, αυξημένη περιγεννητική απώλεια και νεογνικό θάνατο, συσχετιζόμενα με πολυϋδράμνιο, σε δίδυμες κυήσεις. ^{70 , 71}

Στρατηγική διαχείρισης

Όπως και στις μονήρεις κυήσεις, όταν ανιχνεύεται παθολογικός όγκος αμνιακού υγρού (AFV) σε δίδυμο ή πολλαπλή κύηση, πρέπει να γίνεται περαιτέρω αξιολόγηση για να εκτιμηθούν πιθανές καταστάσεις, όπως: πρόωρη ρήξη υμένων (PROM), σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο, δομικές εμβρυϊκές ανωμαλίες, ανωμαλίες ανάπτυξης ή σε μητρικές συνθήκες όπως: υπέρταση και διαβήτης. Επιπλέον συνιστάται συμβουλευτική από ειδικό εμβρυομητρικής ιατρικής.

Ανατομία

Οι εμβρυϊκοί υμένες, το χόριο και το άμνιο, αποτελούν μεμβράνες μέσα στις οποίες περικλείεται το κύημα σχηματίζοντας έτσι το εμβρυικό θυλάκιο. Το χόριο αποτελεί το εξωτερικό περίβλημα του εμβρυοθυλάκιου, σχηματίζεται από το τμήμα του μεσοδέρματος που καλύπτει εσωτερικά την τροφοβλάστη, αναπτύσσεται κάτω από το άμνιο και περικλείει τα ομφαλικά αγγεία. Το άμνιο, είναι μια λεπτή διάφανη μεμβράνη που αποτελεί το εσωτερικό περίβλημα του εμβρυοθυλάκιου που σχηματίζεται από την κυτταροτροφοβλάστη. Όσο προχωρά η εγκυμοσύνη, ο αμνιακός σάκος διατείνεται και, περί την 16η εβδομάδα της κύησης έρχεται σε άμεση επαφή με την εσωτερική επιφάνεια του χορίου.

Σε πολλαπλή εγκυμοσύνη οι εμβρυϊκού υμένες είναι περισσότεροι από δύο και η πλακουντοποίηση (χοριονικότητα, αμνιονικότητα) εξαρτάται από τον αριθμό των ωαρίων που συμμετείχαν στην σύλληψη αλλά και από το χρονικό στάδιο που έγινε η διαίρεσή τους. Στην διχοριακή διαμνιακή κύηση το κάθε ένα έμβρυο έχει δικό του άμνιο και χόριο, στην μονοχοριακή διαμνιακή κύηση, υπάρχει ένα χόριο και δύο άμνια και στην μονοχοριακή, μονοαμνιακή, ένα χόριο και ένα άμνιο.

Λειτουργίες

Οι σπουδαιότερες λειτουργίες των εμβρυικών υμένων είναι:

• να παράγουν και να συντηρούν την ποσότητα του αμνιακού υγρού
• να επιτρέπουν την δίοδο του νερού ανάμεσα στην μητέρα και στο αμνιακό υγρό
• να παράγουν ένζυμα που σχετίζονται με την στεροειδογένεση
• να παράγουν πρόδρομες ουσίες των προσταγλανδινών Ε2 και F2, το ένζυμο της φωσφολιπάσης Α2 που εμπλέκεται στην σύνθεση των προσταγλανδινών

Επιπλοκές

Ο εκτεταμένος διαχωρισμός χορίου-αμνίου είναι σπάνιος μετά από τη 17η εβδομάδα της κύησης και μπορεί να λάβει χώρα σε ασθενείς, οι οποίοι έχουν υποβληθεί στην διαδικασία της αμνιοπαρακέντησης, αν και μία μικρή ομάδα από αυτές (που έχουν προσβληθεί) δεν έχει προβεί σε κανενός είδους επεμβατική διαδικασία. Ο περιορισμένος διαχωρισμός χορίου-αμνίου συμβαίνει συχνότερα και είναι ανεξάρτητος από τον επεμβατικό έλεγχο. Οι υμένες της εμβρυϊκής κοιλότητας μπορεί να παρουσιάζουν φλεγμονώδεις αλλοιώσεις (χοριοαμνιονίτιδα) από ανιούσα συνήθως λοίμωξη μικροβίων που βρίσκονται στον κόλπο. Η χοριοαμνιονίτιδα αποτελεί αιτία προώρου τοκετού, πρόωρης ρήξης των υμένων, αλλά και εμβρυϊκής δυσφορίας. Όταν συμβεί επιβάλλεται η εισαγωγή τόσο της μητέρας όσο και του νεογνού σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης. Η αυτόματη ρήξη των εμβρυικών υμένων, δηλαδή του χορίου και του αμνίου, μπορεί να συμβεί σε κάθε στιγμή κατά την διάρκεια της κύησης. Aν αυτή συμβεί πριν καν ξεκινήσει ο τοκετός, ονομάζεται πρόωρη ρήξη.

Περιγραφή και ορισμός

Η γονιμοποίηση είναι μια αλληλουχία γεγονότων που αρχίζει όταν το σπερματοζωάριο έρχεται σε επαφή με το ωάριο και ολοκληρώνεται με την ανάμειξη των πατρικών και των μητρικών χρωμοσωμάτων στην μετάφαση της πρώτης μιτωτικής διαίρεσης του ζυγώτη. Το ωάριο που προέρχεται από την ρήξη του ωοθυλακίου και το σπερματοζωάριο υποβάλλονται σε μια σειρά διαφοροποιήσεων που θα τα καταστήσει ικανά να γονιμοποιηθούν στην πιο αποδοτική στιγμή του εμμηνορρυσιακού κύκλου της γυναίκας (ωοθυλακιορρηξία), την 14η ημέρα του κύκλου σε σταθερό κύκλο 28 ημερών, ή 14 ημέρες πριν από την έλευση της αναμενόμενης περιόδου όταν ο κύκλος είναι ασταθής. 1η μέρα του κύκλου θεωρείται αυτή που εμφανίζεται περίοδος.

Η σύλληψη επιτυγχάνεται με σεξουαλική επαφή την ημέρα της ωορρηξίας της γυναίκας αλλά και λίγο πριν ή λίγο μετά από την ημέρα αυτή μέσα στην σάλπιγγα. Κατά τη γόνιμη αυτή στιγμή συνήθως ένα σπερματοζωάριο, αφού διασχίσει την κοιλότητα της μήτρας και περάσει μέσα στη σάλπιγγα έχοντας καλύψει μια απόσταση 15 cm περίπου, θα διεισδύσει σε ένα ωάριο που βρίσκεται στο μέσον, μέσα σε μία από τις δύο σάλπιγγες, και θα επιτευχθεί γονιμοποίηση σε διάστημα 12 έως 24 ώρες αλλιώς πεθαίνει. Το σπερματοζωάριο ζει 48 περίπου ώρες.

Για να επιτευχθεί διείσδυση του σπερματοζωαρίου στο ωάριο, πρέπει αυτό στην αρχή να διαπεράσει δύο μεμβράνες που περιβάλλουν το ωάριο (ακτινωτός στέφανος και διαφανή ζώνη) και στη συνέχεια η κεφαλή του σπερματοζωαρίου να προσκολληθεί στο ωάριο. Αμέσως μετά την ένωση του ωαρίου με το σπερματοζωάριο, το ένα και μόνο κύτταρο που δημιουργείται λέγεται ζυγώτης, ενώ οι αλλαγές που ταυτόχρονα συμβαίνουν στην εξωτερική μεμβράνη του ζυγώτη εμποδίζουν την είσοδο άλλων σπερματοζωαρίων στο ωάριο που έχει ήδη γονιμοποιηθεί.

Ο ζυγώτης αρχίζει γρήγορα να υφίσταται διαδοχικές διαιρέσεις (βλαστομερίδια), παίρνοντας σε 3 περίπου μέρες μια συμπαγή μορφή σαν μούρο (στάδιο του μοριδίου) που απαρτίζεται από 16 περίπου βλαστομερίδια. Ταυτόχρονα αρχίζει να μετακινείται προς τη μήτρα, όπου θα φθάσει σε 3-4 ημέρες μετά τη γονιμοποίηση. Σε αυτό το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από τη στιγμή της γονιμοποίησης μέσα στη σάλπιγγα, μέχρι τη στιγμή της μεταφοράς του ζυγώτη στη μήτρα σαν αποτέλεσμα ενός ιδεατού συγχρονισμού, το εσωτερικό τοίχωμα της μήτρας (ενδομήτριο) με την επίδραση της προγεστερόνης, πολλαπλασιάζει και αυξάνει τον όγκο των κυττάρων του, δημιουργώντας έτσι τις απαραίτητες προϋποθέσεις για την διαδικασία της εμφύτευσης.

Υπερηχογραφική εκτίμηση

Βεβαίως η γονιμοποίηση δεν μπορεί να προβλεφθεί, ωστόσο πριν την ωοθυλακιορρηξία προηγούνται υπερηχογραφικές μεταβολές που μπορούν να απεικονιστούν στις ωοθήκες και την μήτρα.

Σε κάθε εμμηνορρυσιακό κύκλο-συνήθως στο μέσον-σε μία από τις δύο ωοθήκες της γυναίκας μεγαλώνει ένα ωοθυλάκιο το οποίο καθίσταται ώριμο και έτοιμο να υποστεί ρήξη. Στο 25% των ωοθυλακίων με διάμετρο μεγαλύτερη από 18 mm είναι ορατός ο ωοφόρος δίσκος, σαν μια ηχογενής κυκλική προβολή μέσα στο ωοθυλάκιο, που αποτελεί ενδεικτικό σημάδι επερχόμενης ρήξης σε χρονικό διάστημα 36 ωρών. 5-10 ώρες πριν ωοθυλακιορρηξία το ώριμο "Γρααφιανό" ωοθυλάκιο (έχει διάμετρο 20 mm) εμφανίζει ανώμαλη εσωτερική υφή στο τοίχωμα του σαν αποτέλεσμα της απόσπασης της κοκκώδους στοιβάδας από την θήκη λόγω της κυτταρικής αναδίπλωσης. Μετά την ρήξη παρατηρείται "εξαφάνιση" του ωοθυλακίου από την ωοθήκη στην οποία εμφανιζόταν μέχρι την προηγούμενη εξέταση και εμφάνιση μικρής ποσότητας ωοθυλακικού υγρού στο κατωφερέστερο τμήμα της λεκάνης, τον δουγλάσειο χώρο.

18 ώρες πριν την ωοθυλακιορρηξία το ενδομήτριο αυξάνει το πάχος του, αφού μπορεί να μετρηθεί 7 έως 12 mm, και η ηχογένεια του από λευκωπή και συνεχής καθίσταται τριζωνική και ασυνεχής. Το ενδομήτριο αποτελείται πλέον από τρεις ζώνες, καλείται τριζωνικό ενδομήτριο περιωρρηκτικής φάσης, και θεωρείται ώριμο να υποδεχθεί την εγκυμοσύνη). Παρόμοιες αλλαγές απαντώνται και στον ενδοτράχηλο ο οποίος απεικονίζεται διατεταμένος και ασυνεχής διευκολύνοντας την δίοδο των σπερματοζωαρίων.

Περιγραφή και κλινικά χαρακτηριστικά

Έξι με εφτά ημέρες μετά την γονιμοποίηση και τρεις από την Τελευταία Έμμηνο Ρύση (ΤΕΡ) "το αρχέγονο έμβρυο" προσκολλάται στέρεα στο εσωτερικό τοίχωμα της μήτρας με την μορφή της βλαστοκύστης, σε σταθερό κύκλο 28 ημερών. ¹ Το ενδομήτριο το οποίο υποστηρίζεται ορμονικά από το ωχρό σωμάτιο εμφανίζεται πεπαχυσμένο, επειδή έχει υποστεί φθαρτοποίηση, και δημιουργεί φιλικό περιβάλλον στο αναπτυσσόμενο έμβρυο. Μετά και την πλήρη διείσδυση της βλαστοκύστης στο τοίχωμα του μυομητρίου, περί την 9η ημέρα ή κοντά στην χρονική περίοδο της αναμενόμενης εμμηνορρυσίας, εκκρίνεται από την συγκυτιοτροφοβλάστη του πλακούντα η β-χοριακή γοναδοτροπίνη (β-hCG) που ανιχνεύεται στο αίμα της εγκύου και στα ούρα. Η παρουσία β-hCG υποδηλώνει την ύπαρξη αρχομένης κύησης που μπορεί να απεικονισθεί με διακολπικό υπερηχογράφημα (TVS) 1 εβδομάδα (Week) αργότερα ή 2W+1d μετά την γονιμοποίηση ήτοι την 30η-33η ημέρα της κύησης, ως συλλογή υγρού ή σάκος κύησης εντός της ενδομήτριας κοιλότητας. ^{2 , 3}

Αξιολόγηση β-hCG

Τις πρώτες εβδομάδες της κύησης η συγκέντρωσή της β-hCG στο αίμα της εγκύου αυξάνει με εκθετικό ρυθμό. Η μέγιστη τιμή της β-hCG παρουσιάζεται την όγδοη εβδομάδα της κύησης και στη συνέχεια φθίνει προοδευτικά. Όταν τα επίπεδα της β-hCG < από 1000IU/L (214-1091IU/L, SD 650±356IU/L) ο σάκος κύησης μπορεί να μην είναι ορατός. Αν τα επίπεδα της β-hCG ≥ από 1000IU/L σχεδόν πάντα απεικονίζεται σάκος κύησης. Την 5η εβδομάδα ο σάκος κύησης έχει διάμετρο 2mm και την 6η εβδομάδα φθάνει τα 10mm. Ο μέσος ρυθμός ανάπτυξης του σάκου κύησης είναι 0,9mm/d (ανά ημέρα). ^{4 , 5} Ο συσχετισμός του μεγέθους του σάκου κύησης και της μέτρησης ταυτόχρονα της β-HCG στον ορό του αίματος αποτελεί χρήσιμη μέθοδο αξιολόγησης μιας δυνητικά απειλούμενης αυτόματης έκτρωσης. Μέση διάμετρος σάκου (MSD) 2mm αντιστοιχεί σε επίπεδα β-HCG μέσης τιμής 1164IU/L (629-2188IU/L), ενώ MSD 10mm σε επίπεδα β-HCG μέσης τιμής 4478IU/L (2483-8075IU/L). ⁶

Αξιολόγηση λεκιθικού ασκού

Ο πρωτογενής λεκιθικός ασκός εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της δεύτερης εβδομάδας μετά τη γονιμοποίηση και δεν είναι δυνατόν να απεικονιστεί υπερηχογραφικά. Στο τέλος της τέταρτης εβδομάδας ο πρωτογενής λεκιθικός ασκός παλινδρομεί και σχηματίζεται ο δευτερογενής λεκιθικός ασκός. Ο δευτερογενής λεκιθικός ασκός είναι η πρώτη εξωεμβρυϊκή δομή που εύκολα δύναται να απεικονιστεί με TVS περί την 36η (34η-38η) ημέρα ή την 5.0-5.5 εβδομάδα της κύησης όταν η MSD είναι 5-6mm και μπορεί να εμφανίζεται μέχρι την δέκατη πέμπτη εβδομάδα της κύησης. ⁴ Ο λεκιθικός ασκός έχει τη χαρακτηριστική υπερηχογραφική εμφάνιση ενός στρόγγυλου ηχογενή δακτύλιου έκκεντρα τοποθετημένου μέσα στον εμβρυϊκό σάκο. Την 5η εβδομάδα της κύησης η μέση διάμετρος του λεκιθικού ασκού είναι 3,01±0,75mm ενώ την 6η εβδομάδα 2,99±0,73mm. ⁷ Η παρουσία του λεκιθικού ασκού θεωρείται αξιόπιστος δείκτης ενός αληθούς εμβρυϊκού σάκου πριν από την απεικόνιση οποιασδήποτε άλλης εμβρυϊκής δομής. ⁸ Η απουσία του λεκιθικού ασκού μπορεί να προβλέψει μη βιώσιμη κύηση σε σάκο ≥ από 8mm με ευαισθησία 67% και ειδικότητα 100%. ⁹

Αξιολόγηση αμνιακού υμένα

Ο αμνιακός υμένας αποτελεί μια λεπτή μεμβράνη η οποία αρχικά σχηματίζει μια μικρή κοιλότητα που περιέχει το αναπτυσσόμενο έμβρυο και βρίσκεται σε άμεση επαφή με το λεκιθικό ασκό που βρίσκεται μεταξύ χορίου και αμνίου. Μεταξύ 6,5 και 10 εβδομάδων της κύησης, το μήκος της αμνιακής κοιλότητας είναι παρόμοιο με αυτό του εμβρύου. Συνεπώς, από τη στιγμή που ανιχνεύεται αμνιακός σάκος, θα πρέπει επίσης να απεικονίζεται ένα έμβρυο ίσου μήκους. ¹⁰

Αξιολόγηση εμβρύου και καρδιακής λειτουργίας

Το έμβρυο πριν την 6W της κύησης είναι μικροσκοπικό ως δομή βρίσκεται στην περιφέρεια του λεκιθικού ασκού και το μήκος του μετριέται από το κεφάλι ως τους γλουτούς. Η μέτρηση αυτή είναι γνωστή ως κεφαλογλουτιαίο μήκος (CRL). Μήκος εμβρύου, CRL 2mm αντιστοιχεί σε ηλικία κύησης [(5W+2d) έως (6W+2d)] ενώ όταν το CRL είναι 4mm αντιστοιχεί σε ηλικία κύησης [(5W+6d) έως (6W+6d)]. ¹¹ Ο εμβρυϊκός καρδιακός παλμός στις 5-5.95W κυμαίνεται στις 101.2±8.7bpm (χτύπους το λεπτό) ενώ στις 6-6.95W στις 124.5±12.1bpm. ¹² Ο μέσος όρος του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού στις 5-5.95W της κύησης είναι 101bpm και αυξάνει στους 143bpm στις 8-8.95W. Οι βραδύτεροι καρδιακοί παλμοί είναι φυσιολογικοί στις αρχές του πρώτου τριμήνου και δεν πρέπει να θεωρηθούν ως μη φυσιολογικό εύρημα ή να συγχέονται λανθασμένα με τους παλμούς της μητέρας. ^{13 , 14} Η καρδιακή λειτουργία μπορεί να μην είναι ορατή μέχρι την 41 ημέρα της κύησης, όταν η MSD είναι ≤ 8,3mm ή όταν η β-hCG ≤ 9200IU/L. Την 46η ημέρα της κύησης, όταν ο σάκος είναι ≥ από 14mm ή η β-hCG ≥ 24.000IU/L η καρδιακή λειτουργία είναι σχεδόν πάντα ορατή. ^{4 , 5} Η διαρκής απεικόνιση του λεκιθικού ασκού, η παρουσία των εμβρυϊκών καρδιακών παλμών και η παρουσία του αμνιακού υμένα θεωρούνται καλοί προγνωστικοί παράμετροι για την ομαλή έκβαση της αρχόμενης κύησης. ¹⁵ Στα έμβρυα με CRL μεταξύ 2,0-4,9mm η απουσία καρδιακής λειτουργίας συνδέθηκε σε ποσοστό 91% με κίνδυνο αποβολής. ¹⁶

Υπερηχογραφική διάγνωση

Την 25η ημέρα με TVS μπορεί να απεικονιστεί η θέση εμφύτευσης της βλαστοκύστης στο φθαρτοποιημένο ενδομήτριο ως μια ηχογενής περιοχή, σημείο ενδοφθαρτού. Πέντε - έξι μέρες αργότερα, στην περιοχή αυτή θα αναπτυχτεί ο χοριακός σάκος κύησης στην μια πλευρά της ενδομήτριας κοιλότητας. Στην πραγματικότητα ο κεντρικά τοποθετημένος σάκος βρίσκεται μέσα στο παχύ περιβάλλον που δημιουργεί το φθαρτοποιημένο ενδομήτριο παρεκτοπίζοντας το πραγματικό ενδομήτριο στην περιφέρεια. ¹⁷ Σε αρκετές μελέτες ο χοριακός σάκος της κύησης περιγράφεται ως διπλός ηχογενής δακτύλιος. Αυτό, πιθανά γίνεται για να υποδηλωθεί ότι πρόκειται για αληθή σάκο ενδομήτριας κύησης επειδή περιβάλλεται από δύο στρώματα φθαρτού και όχι για ψευδοσάκο με ένα στρώμα φθαρτού όπως συμβαίνει σε καταστάσεις έκτοπης κύησης. Δύο εβδομάδες αργότερα, αναγνωρίζονται δύο μικρές φυσαλίδες ο λεκιθικός ασκός περισσότερο ηχογενής και ο αμνιακός υμένας μικρότερης ηχογένειας σε επαφή με το τοίχωμα του σάκου. Αυτές οι δύο μικρές κυστικές μάζες αντιπροσωπεύουν το διπλό σημείο φυσαλίδας που είναι χαρακτηριστικό στην ανίχνευση της πρώιμης κύησης. ¹

Φυσιολογικά ευρήματα με TVS στο πρώτο τρίμηνο της κύησης

Στοιχεία ανατομίας

Ομφάλιος λώρος είναι ο αγγειακός μίσχος που ενώνει τον ομφαλό του εμβρύου με τον πλακούντα. Ο φυσιολογικός ομφάλιος λώρος περιέχει δύο αρτηρίες και μία φλέβα η οποία είναι κεντρικά τοποθετημένη σε σχέση με τις έκκεντρες αρτηρίες. Τα αγγεία αυτά του ομφάλιου λώρου περιβάλλονται από μία βλεννώδη ουσία, η οποία ονομάζεται ουσία Wharton. Ο ιστός αυτός είναι πλούσιος σε πολυσακχαρίτες, λειτουργεί σαν προστατευτικός μανδύας για τα αιμοφόρα αγγεία τα οποία είναι τυλιγμένα από παχύ στρώμα αμνιακού υμένα. Οι δύο ομφαλικές αρτηρίες και η φλέβα βρίσκονται ελικοειδώς περιτυλιγμένες μεταξύ τους, ώστε η φλέβα να περνάει ανάμεσα από τις αρτηρίες. Οι αρτηρίες έχουν μεγαλύτερο μήκος από την φλέβα, με μικρότερη όμως διάμετρο στον αυλό τους και εκφύονται από τις έσω λαγόνιες αρτηρίες του εμβρύου που η κάθε μια αιματώνει το μισό πλακούντα. Τα αγγεία που διαγράφονται στην εμβρυική επιφάνεια του πλακούντα, προέρχονται από τους μεσολάχνιους χώρους και αθροίζονται στο χοριακό πέταλο των κοτυληδόνων προς τα ομφαλικά αγγεία με τα οποία και τελικά συνδέονται.

Κόμβοι του ομφάλιου λώρου

Υπάρχουν περίπου 40 ελικοειδείς περιστροφές στον λώρο και κάποτε δημιουργούν αληθείς ή ψευδείς κόμβους. Η ομφαλική φλέβα τυλίγεται πιο εύκολα γύρω από τον εαυτό της και σχηματίζει τον ψευδή κόμβο, επειδή έχει λεπτότερα τοιχώματα και μικρότερη πίεση από τις αρτηρίες. Ο ψευδής κόμβος δεν εμποδίζει την κυκλοφορία του αίματος μέσα στην φλέβα οπότε δεν έχει καμιά δυσμενή επίδραση στο έμβρυο. Αν ο ομφάλιος λώρος είναι μακρύς, είναι πολύ πιθανό να περάσει μέσα από θηλιά και να σχηματίσει αληθινό κόμβο. Η κατάσταση αυτή σπάνια είναι απειλητική για το έμβρυο ενδομήτρια, επειδή ο ομφάλιος λώρος βρίσκεται αφενός σε τάση, και αφετέρου, επειδή περιβάλλεται από συνδετικό ιστό που του δίνει μια σκληρότερη σύσταση, με αποτέλεσμα να είναι δύσκολος ο φραγμός των αγγείων.

Περιτυλίξεις

Στην γέννηση, ο ώριμος λώρος έχει μήκος συνήθως 50-100 εκ. και διάμετρο 1-2 εκ. Ένας λώρος με μήκος μεγαλύτερο από 100 έκ. θεωρείται μακρύς, ενώ όταν το μήκος του είναι μικρότερο από 50 εκ., θεωρείται βραχύς. Η περιτύλιξη του ομφάλιου λώρου γύρω από το έμβρυο μπορεί να έχει σαν αιτία το μεγάλο μήκος του. Μία περιτύλιξη συναντάται στο 21%, δύο στο 2,5% και τρεις στο 0,2% των τοκετών. Αν υπάρχουν τρεις περιτυλίξεις, ο ομφάλιος λώρος έχει μήκος μεγαλύτερο από 70 εκ.

Κυκλοφορία

Το οξυγονωμένο αίμα μεταφέρεται στο έμβρυο από τον πλακούντα μέσα από την ομφαλική φλέβα σε πληρότητα 80 %. Η ομφαλικές αρτηρίες περιέχουν αίμα φτωχό σε οξυγόνο (58%), εξαιτίας της ανάμειξής του με αποξυγονωμένο αίμα στις θέσεις: συκώτι, κάτω κοίλη φλέβα, δεξιό και αριστερό κόλπο, στην κατιούσα αορτή με τον αρτηριακό πόρο. Η πίεση στην ομφαλική φλέβα είναι 20 mmHg χωρίς να δίνει σφυγμό, ενώ στις αρτηρίες, η συστολική πίεση είναι 60 mmHg, η διαστολική 30 mmHg με σφυγμό και ισόχρονη με τους καρδιακούς παλμούς του εμβρύου. Μετά την γέννηση καθώς διακόπτεται η ροή του αίματος στον ομφάλιο λώρο, αποφράσσονται τα ομφαλικά αγγεία, και, από την απόφραξη της ομφαλικής φλέβας θα σχηματιστεί ο στρογγύλος στηρικτικός σύνδεσμος του ήπατος, ενώ από την απόφραξη του περιφερικού τμήματος των αρτηριών, οι πλάγιοι ομφαλοκυστικοί σύνδεσμοι στο έμβρυο.

Πρόσφυση του ομφάλιου λώρου

Ο ομφάλιος λώρος αρχίζει από το έμβρυο και καταλήγει στον πλακούντα. Το σημείο ένωσης με τον πλακούντα λέγεται πρόσφυση. Άν η πρόσφυση συμβεί στο κέντρο του πλακούντα ονομάζεται κεντρική, αν συμβεί στην περιφέρειά του, περιφερική, αν στα χείλη του, επιχείλια και, αν συμβεί πάνω στον αμνιακό σάκο, υμενώδης. Η επιχείλια και η υμενώδης έκφυση του πλακούντα θεωρούνται μη φυσιολογικές αφού σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για το έμβρυο και μπορεί να προκαλέσουν ρήξη του ομφάλιου λώρου ή θρόμβωση. Αυτές θεωρούνται ότι εξελίσσονται κατά την διάρκεια της κύησης όσο ο πλακούντας αναπτύσσεται. Άν ο πλακούντας ατροφήσει από την μεριά που βρίσκεται ο έκκεντρος λώρος και αναπτύσσεται από την άλλη θα προκαλέσει παραχείλια έκφυση, ενώ αν ατροφήσει ακριβώς στο σημείο πρόσφυσής του στον πλακουντιακό ιστό, το ελεύθερο τμήμα του λώρου θα επεκταθεί προς τους υμένες. Στην επιχείλια πρόσφυση, το σημείο εισόδου του ομφάλιου λώρου απέχει 1 εκ. από το χείλος του πλακούντα, ενώ στην υμενώδη τα αγγεία προβάλλουν απευθείας από τους υμένες. Όταν τα αγγεία της υμενώδους έκφυσης επεκτείνονται εγκάρσια προς τον τράχηλο της μήτρας και κάτω από τους εμβρυϊκούς υμένες, ονομάζονται προδρομικά αγγεία και έχουν την τάση να εμφανίζουν μεγάλη αιμορραγία στον τοκετό.

Ποια είναι η συχνότητα εμφάνισης τους

Αν και δεν έχει αποσαφηνιστεί επακριβώς ποια είναι η επίπτωση των συγγενών ανωμαλιών στο γενικό πληθυσμό, υπολογίζεται ότι το 0,1% των εγκύων έχουν από τη γέννησή τους κάποια μικρή ή μεγάλη ανωμαλία στη μορφολογία των γεννητικών οργάνων. Αυτές οι ανωμαλίες χαρακτηρίζονται σαν διαμαρτίες στην κατασκευή, δηλαδή στο σχήμα κυρίως της μήτρας και οφείλονται συνήθως σε κληρονομικούς παράγοντες αν και μπορεί να προκληθούν σαν αποτέλεσμα κάποιου βλαπτικού παράγοντα που έδρασε κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής.

Η ταξινόμηση

Ανάλογα με την χρονική στιγμή, μεταξύ 6ης και 20ης εβδομάδας της εγκυμοσύνης, που κάποιος, άγνωστος βλαπτικός παράγοντας θα προκαλέσει αναστολή στην ανάπτυξη του γυναικείου γεννητικού συστήματος, είναι δυνατό να εμφανιστούν διάφορες κατασκευαστικές ανωμαλίες στην μήτρα. Αυτές μπορεί να κυμαίνονται από την πιο σοβαρή, που είναι η πλήρης απλασία της μήτρας, μέχρι την πιο απλή, που είναι η καρδιόμορφη μήτρα. Οι συγγενείς ανωμαλίες μπορεί να επηρεάζουν και αλλάζουν τη μορφή αλλά και το σχήμα της μήτρας .Έτσι ο νοητός διαχωρισμός της μήτρας σε δύο αυτόνομους χώρους δημιουργεί τη δίδελφη μήτρα. Επίσης η παρουσία μίας ταινίας στο μέσο της μήτρας δημιουργεί τη διθάλαμη μήτρα, της οποίας μια ήπια παραλλαγή στη μορφή είναι η καρδιόμορφη μήτρα. Η παρουσία μίας προεξοχής στη μεσότητα του πυθμένα της μήτρας δημιουργεί τη δίκερο μήτρα, η υποπλασία του ενός κέρατος της μήτρας δημιουργεί τη μονόκερη μήτρα (δηλαδή υπάρχει μισή σε μέγεθος μήτρα), ενώ υποπλασία και στα δύο κέρατα της μήτρας δημιουργεί την υποπλασία ή την απλασία της μήτρας.

Ποια προβλήματα δημιουργούν

Οι περισσότερες συγγενείς ανωμαλίες δεν προκαλούν κανένα σύμπτωμα και είναι δυνατόν να διαγνωστούν σε τυχαίο γυναικολογικό έλεγχο. Σπάνια στην μονόκερη μήτρα με τυφλό το ένα κέρας (κλειστή επικοινωνία) και λειτουργικό το άλλο είναι δυνατό να δημιουργείται αιματόκολπος (αίμα στον κόλπο), αιματόμητρα (αίμα στην μήτρα) και αιματοσάλπιγγα (αίμα στην σάλπιγγα), από την πλευρά του προβλήματος, και τότε μπορεί να συνυπάρχει πόνος χαμηλά στο υπογάστριο από την δημιουργία ενδομητρίωσης. Σε γυναίκες με διαπλαστικές ανωμαλίες στην εγκυμοσύνη είναι συνήθης η έξοδος αίματος από τον κόλπο στο πρώτο τρίμηνο, ενώ στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο έχουν αυξημένη πιθανότητα για πρόωρο τοκετό ενώ συχνά προκαλούν ανώμαλα σχήματα και προβολές του εμβρύου μέσα στη μήτρα, σε ποσοστό 40-50%, που οδηγούν συχνά στη διενέργεια Καισαρικής τομής.

Πώς γίνεται η διάγνωση

Συνήθως είναι τυχαία και γίνεται με το υπερηχογράφημα που αποτελεί την απλούστερη και με υψηλή διαγνωστική ακρίβεια μέθοδο. Σε υποψίες, εκτός φυσικά από κατάσταση εγκυμοσύνης, η διάγνωση επιβεβαιώνεται με Υστεροσαλπιγγογραφία ή Λαπαροσκόπηση. Στην εγκυμοσύνη εάν δεν είναι γνωστή, η συγγενής ανωμαλία από το ιστορικό της εγκύου, η υποψία ή και η διάγνωση τίθεται με το υπερηχογράφημα σε μικρή εβδομάδα της εγκυμοσύνης.

Περιγραφή και ορισμός

Οι ενδομήτριες συσκευές (IUDs) είναι μια ασφαλής, εξαιρετικά αποτελεσματική και αναστρέψιμος αντισυλληπτική επιλογή-μακράς δράσης-με υψηλή αποδοχή στο γυναικείο πληθυσμό. ^{1 , 2} Μια μεγάλη προοπτική μελέτη έδειξε ότι οι IUDs είναι 20 φορές πιο αποτελεσματικές στην πρόληψη της εγκυμοσύνης από άλλες ορμονικές μεθόδους που συνήθως χρησιμοποιούνται, όπως το αντισυλληπτικό χάπι. ³ Στις Η.Π.Α το 10% των γυναικών ηλικίας 15-44 ετών χρησιμοποιεί τα IUDs ως μέσο αντισύλληψης. ⁴

Ιστορική αναδρομή

Οι πρώτες αναφορές για την αντισυλληπτική δράση των ξένων σωμάτων στο εσωτερικό της μήτρας ανήκουν στον Ιπποκράτη. ⁵ Στις αρχές του 20^ου αιώνα εισήχθησαν οι πρώτες κλινικά χρησιμοποιούμενες IUDs από τους Richter & Pust και αργότερα από τον Grafenberg στη Γερμανία. ^{6 – 8} Και οι τρεις αρχικά κατασκεύασαν τα IUDs από έντερο μεταξοσκώληκα όμως στη συνέχεια ο Grafenberg χρησιμοποίησε ασήμι και χρυσό. Αυτά τα υλικά ήταν άκαμπτα, υπήρχαν δυσκολίες εισαγωγής και το γεωμετρικό τους σχήμα προκαλούσε σημαντική έως ακραία παραμόρφωση της ενδομήτριας κοιλότητας με αποτέλεσμα να συνοδεύονται από ανεπιθύμητες ενέργειες πόνου, αιμορραγίας, δυσφορίας ακόμη και μόλυνσης. Η πρόοδος στην τεχνολογία των πλαστικών την δεκαετία του 1950 βοήθησε τη Lippes να σχεδιάσει το IUD Lippes Loop το οποίο ήταν κατασκευασμένο από πολυαιθυλένιο εμποτισμένο με θειικό βάριο. To Lippes Loop ήταν εύκαμπτο, διατηρούσε το αρχικό του σχήμα μετά την τοποθέτηση ⁹ και η αντισυλληπτική του δράση οφειλόταν στην ανάπτυξη άσηπτης φλεγμονής που δημιουργούσαν τα 600mm² της πλαστικής του επιφάνειας. ^{10 , 11} Στα τέλη της δεκαετίας του 1960, παράλληλα με την ανακάλυψη του χαλκού ως παράγοντα υπογονιμότητας, ¹² κατασκευάστηκαν IUDs προσαρτώντας το χαλκό σε πλαστικό πλαίσιο σχήματος «7» ή «Τ». Η ανατομική βάση του σχήματος και του μεγέθους αυτών των πλαισίων ήταν έργο του Dickinson. ¹³ Το 1972 αρχίζουν να παράγονται τα μοντέλα Multiload, με πρώτο το CU 250. To 1976 οι Korones και Luukkainen αλλάζουν την βασική πλατφόρμα σχήματος «Τ» σε σχήμα «Υ» και δημιουργούν το Nova T που είχε μικρότερη διάμετρο διατομής, μαλακή και εύκαμπτη άκρη που θεωρητικά μείωνε τον κίνδυνο διάτρησης της μήτρας.

Άλλες αλλαγές που έγιναν κατά καιρούς στα κλασικά IUDs ήταν η προσθήκη στο σύρμα χαλκού ενός ομοκεντρικού πυρήνα από άργυρο (CU-380 Ag) και η κατασκευή των πρώτων IUD προγεστερόνης από τους Doyle και Clewe. Σήμερα, με την ευρεία χρήση των σύγχρονων 3D υπερήχων υψηλής ανάλυσης, γνωρίζουμε ότι το αρχικό μέγεθος των περισσότερων εγκάρσιων βραχιόνων αυτών των πλαστικών πλαισίων ήταν πολύ μεγάλο. ^{14 , 15}

Πού χρησιμοποιείται

Το ενδομήτριο σπείραμα χρησιμοποιείται για να αποτρέπει από μία ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη, θεωρείται περισσότερο ασφαλές για την υγεία και είναι εξίσου αποτελεσματικό με τα αντισυλληπτικά χάπια στα πλαίσια του ελέγχου του Οικογενειακού Προγραμματισμού. Στην Ελλάδα κυκλοφορούν δύο τύποι σπειραμάτων:

1. από χαλκό (MULTILOAD, CU 375)
2. και αυτά που αποδεσμεύουν προγεστερόνη (MIRENA) και η διάρκεια εφαρμογής τους είναι περίπου 3-5 χρόνια από την τοποθέτησή τους.

Πώς δρα και ποια είναι η αποτελεσματικότητά του

Τo ενδομήτριο σπείραμα τοποθετείται στο εσωτερικό της μήτρας, στον χώρο δηλαδή εκείνο που φυσιολογικά αναπτύσσεται και εξελίσσεται η εγκυμοσύνη. Η αντισυλληπτική του δράση βασίζεται:

• στο ότι καθιστά «εχθρική» την τραχηλική βλέννα για τα σπερματοζωάρια καθώς αυτά προσπαθούν να περάσουν από τον τραχηλικό αυλό,
• στην «τοξικότητα» του χαλκού απέναντι στα σπερματοζωάρια και τα ωάρια,
• στο γεγονός ότι δημιουργεί συνθήκες «αφιλόξενες» που δεν ευνοούν την εμφύτευση του σάκου εγκυμοσύνης στον χώρο αυτό. Η αποτελεσματικότητά του για προστασία από την εγκυμοσύνη αγγίζει το 97%, ενώ η ικανότητα της γονιμότητας επανέρχεται στα αρχικά της επίπεδα μετά την αφαίρεσή του.

Η παρακολούθηση και ο σκοπός της

Η περιοδική 6μηνη παρακολούθηση έχει σκοπό να επιβεβαιώσει τη σωστή θέση του σπειράματος, καθώς μια πιθανή μετακίνησή του το καθιστά αναποτελεσματικό, αλλά και να διαγνώσει έγκαιρα μια πιθανή λοίμωξη των γεννητικών οργάνων που θα δημιουργούσε πόνο χαμηλά στην κοιλιά, πόνο κατά τη σεξουαλική επαφή, κολπική υπερέκκριση ή και πυρετό.

Τι είναι και που αναπτύσσεται

Ο πολύποδας είναι ένας μικρός σχηματισμός μερικών χιλιοστών που οφείλει την ύπαρξή του σε συνάθροιση και υπερ-ανάπτυξη κυττάρων, στο εσωτερικό τοίχωμα της μήτρας και εντοπίζεται συνήθως σε γυναίκες ηλικίας 40-60 ετών. Μπορεί να είναι ένας ή περισσότεροι σε ποσοστό 20% και αναπτύσσονται στην περιοχή του πυθμένα της μήτρας, χωρίς να αποκλείεται ωστόσο η ύπαρξή τους σε οποιοδήποτε άλλο σημείο, συμπεριλαμβανομένου και του τραχήλου (κατώτερο σημείο της μήτρας που προβάλλει στον κόλπο).

Πώς ταξινομείται και ποιο είναι το δυναμικό κακοήθειας

Ανάλογα με την μορφολογία του εμφανίζει σημαντική ποικιλία και χωρίζεται σε τρεις κατηγορίες:

1. στον υπερπλαστικό πολύποδα που είναι και ο περισσότερο συχνός, ανταποκρίνεται στην δράση των οιστρογόνων, αναπτύσσεται εστιακά και διαθέτει συνοδευτικό αγγείο
2. στον ατροφικό που προέρχεται από τον υπερπλαστικό και τον λειτουργικό πολύποδα που σταδιακά ατρόφησε και τον συναντάμε σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες
3.  στον λειτουργικό πολύποδα που είναι ο πιο σπάνιος και εμφανίζει ομοιότητες ιστολογικά με το γειτονικό ενδομήτριο.

Θεωρείται ότι είναι μια από τις περισσότερο συχνά καλοήθεις παθήσεις της μήτρας, ενώ το δυναμικό κακοήθειάς του θεωρείται εξαιρετικά χαμηλό. Η γυναίκα που εμφανίζει πολύποδα διατρέχει διπλάσιο κίνδυνο-από τον γενικό πληθυσμό-να αναπτύξει καρκίνο ενδομητρίου, ενώ συνυπήρχε πολύποδας σε ποσοστό 10-35% σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες που χειρουργήθηκαν για καρκίνο ενδομητρίου.

Ποια είναι τα συμπτώματα και πως γίνεται η διάγνωση

Συνήθως η παρουσία πολύποδα στην μήτρα δεν συνοδεύεται από κανένα σύμπτωμα και γι αυτό αποτελεί τυχαίο εύρημα κατά την διάρκεια της γυναικολογικής εξέτασης με την επισκόπηση του τραχήλου, ή με την απεικόνιση του ενδομητρίου στο υπερηχογράφημα ρουτίνας. Η παρουσία όμως μιας ανώμαλης σταγονοειδούς κολπικής αιμόρροιας πριν ή και μετά την αναμενόμενη περίοδο, μετά από την σεξουαλική επαφή, ή η εμφάνιση κηλίδας αίματος στο μέσον του κύκλου μπορεί να υποκρύπτει την δημιουργία πολύποδα.

Οι παράγοντες κινδύνου

Αυξημένη πιθανότητα να αναπτύξουν πολύποδα στην μήτρα διατρέχουν:

• Οι γυναίκες που είναι κοντά ή μετά την εμμηνόπαυση
• Αυτές με υψηλή αρτηριακή πίεση ( υπέρταση )
• Οι παχύσαρκες Αυτές που χρησιμοποιούν φάρμακα για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού

Τι είναι και που εμφανίζεται;

Ονομάζουμε την πάθηση κατά την οποία , ιστός, που μοιάζει και συμπεριφέρεται όπως το ενδομήτριο-την λεπτή εσωτερική επένδυση της μήτρας-αναπτύσσεται σε περιοχές έξω από αυτήν. Αυτές οι περιοχές ονομάζονται εστίες ή εμφυτεύσεις ή οζίδια ή ενδομητρίωση. Τις περισσότερες φορές η ενδομητρίωση εμφανίζεται:

• στις ωοθήκες (ενδομητρίωμα)
• πίσω από τη μήτρα
• επάνω στους συνδέσμους που διατηρούν την μήτρα στην θέση της
• στο περιτόναιο που επενδύει τα τοιχώματα και όργανα της κοιλιάς
• στο έντερο, την ουροδόχο κύστη ή το ορθό.

Η ενδομητρίωση σπάνια μπορεί να αναπτυχθεί και σε περιοχές πολύ μακριά από τη μήτρα. Αυτός ο έκτοπος ιστός δημιουργεί φλεγμονή, πόνο, υπογονιμότητα και βαριές εμμηνορυσίες.

Ποια είναι τα συμπτώματα

Ο πόνος είναι από τα πιο συχνά συμπτώματα της ενδομητρίωσης. Συνήθως οι γυναίκες πονάνε χαμηλά στην κοιλιά. Η ένταση του πόνου δεν εξαρτάται από την έκταση της ενδομητρίωσης. Μερικές γυναίκες δεν έχουν πόνο και παρόλα αυτά η ενδομητρίωση είναι διάσπαρτη σε πολλές και μεγάλες περιοχές.

Άλλες γυναίκες με οξύ και δυνατό πόνο έχουν λίγες και μικρές εστίες ενδομητρίωσης. Τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης συμπεριλαμβάνουν:

• Έντονη δυσμηνόρροια (πόνος περιόδου), που χειροτερεύει με την πάροδο του χρόνου
• Χρόνιος πόνος χαμηλά και πίσω στη λεκάνη
• Πόνος κατά τη διάρκεια και μετά την επαφή
• Γαστρεντερικές ενοχλήσεις
• Επίπονες εντερικές κινήσεις και ούρηση στην εμμηνορυσία
• Βαριές και μακριές εμμηνορρυσίες
• Μικρή διαφυγή αίματος ανάμεσα στις περιόδους
• Υπογονιμότητα

Γυναίκες με ενδομητρίωση πολλές φορές παρουσιάζουν γαστρεντερικά προβλήματα όπως διάρροια, δυσκοιλιότητα, μετεωρισμό (φούσκωμα) ειδικά κατά την διάρκεια των περιόδων.

Ποιες γυναίκες έχουν ενδομητρίωση;

Είναι από τις πιο συχνές γυναικολογικές παθήσεις. Παρουσιάζεται σε ποσοστό 7 έως 10%. Η ενδομητρίωση ξεκινάει συνήθως με την αρχή της εμμηνορρυσίας και μπορεί να διαγνωστεί τυχαία σε μια γυναικολογική εξέταση ή να παραμείνει αδιάγνωστη αν δεν έχει συμπτώματα.

Οι γυναίκες με ενδομητρίωση:

• Έχουν κάθε μήνα περίοδο
• Έχουν μέση ηλικία τα είκοσι επτά χρόνια
• Έχουν τα συμπτώματα από δύο έως πέντε χρόνια πριν από την διάγνωση της ασθένειας

Οι γυναίκες στην εμμηνόπαυση πολύ σπάνια έχουν συμπτώματα, αφού σταματάει η περιοδική λειτουργία του ενδομητρίου, καθώς οι ορμόνες εκλείπουν στην εμμηνόπαυση.

Πώς μπορώ να υποψιαστώ ότι έχω ενδομητρίωση;

Είναι πιθανόν να υπάρχει ενδομητρίωση αν:

• Αρχίζει η περίοδος σε νεαρή ηλικία
• Υπάρχει δυσμηνόρροια (πόνος στην περίοδο)
• Υπάρχει περίοδος για επτά ή περισσότερες μέρες
• Υπάρχει μικρός κύκλος (25 μέρες ή λιγότερο)
• Υπάρχει κληρονομικότητα ενδομητρίωσης (μητέρα, αδελφή, θείες).

Τι μπορώ να κάνω για να μειώσω την ενδομητρίωση;

Μελέτες έχουν δείξει ότι οι γυναίκες υποφέρουν λιγότερο από την ενδομητρίωση αν:

• Ασκούνται φυσιολογικά
• Ακολουθούν υγιεινή διατροφή
• Αποφεύγουν αλκοόλ και καφεϊνη.

Πώς δημιουργείται η ενδομητρίωση;

Η ενδομητρίωση είναι καλοήθης πάθηση (όχι καρκινογόνος). Παρόλα αυτά δημιουργεί πολλά προβληματα. Κάθε μήνα, οι ορμόνες που επιδρούν στο ενδομήτριο αυξάνουν το πάχος του. Αυτό γίνεται για να υποδεχτεί το γονιμοποιημένο ωάριο και να το θρέψει τις πρώτες μέρες της ζωής του.

Αν το ωάριο δεν γονιμοποιηθεί, το ενδομήτριο πέφτει χρησιμοποιώντας την φυσική οδό, μήτρα, τράχηλος, κόλπος, αιδοίο και δημιουργεί την έμμηνο ρύση.

Οι εστίες της ενδομητρίωσης ανταποκρίνονται με τον ίδιο τρόπο στην περιοδική αλλαγή των ορμονών. Κάθε μήνα μεγαλώνουν και αν δεν έχουμε εγκυμοσύνη, ο επιπλέον ιστός που δημιουργείται αιμορραγεί, όμως δεν υπάρχει έξοδος διαφυγής γι αυτόν τον ιστό και το αίμα.

Γι' αυτό τον λόγο οι εστίες της ενδομητρίωσης τείνουν να γίνονται μεγαλύτερες και τα συμπτώματα χειροτερεύουν με τον καιρό. Ο ιστός και το αίμα που παραμένουν στα διάφορα σημεία του σώματος δημιουργούν φλεγμονή και πόνο. Καθώς ο έκτοπος ιστός μεγαλώνει μπορεί να καλύψει τις ωοθήκες και τις σάλπιγγες δημιουργώντας υπογονιμότητα.

Η φλεγμονή που δημιουργείται μπορεί να εμπλέξει όλα τα όργανα που υπάρχουν στο κάτω μέρος της κοιλιάς, έντερο, κύστη.

Είναι σημαντικό να γνωρίζει μια γυναίκα ότι έχει ενδομητρίωση;

Ο πόνος της ενδομητρίωσης μπορεί να επηρεάσει την ζωή μιας γυναίκας. Μελέτες έχουν δείξει ότι γυναίκες με ενδομητρίωση συχνά λείπουν από το σχολείο, τη δουλειά ή τις κοινωνικές εκδηλώσεις. Είναι πρόβλημα που μπορεί να επηρεάσει τις σχέσεις με τον σύντροφο, τους φίλους, τα παιδιά, τους συνεργάτες.

Τέλος η ενδομητρίωση μπορεί να επηρεάσει την γονιμότητα μιας γυναίκας.

Γνωρίζοντας μια γυναίκα ότι έχει ενδομητρίωση, πρώτα απ' όλα γνωρίζει το λόγο για τον οποίο έχει όλες αυτές τις ενοχλήσεις. Η θεραπεία που δίνεται μπορεί να ελέγξει τα συμπτώματα και να ανακουφίσει τον πόνο. Επίσης μπορεί να μειώσει την εξάπλωση της ενδομητρίωσης και να διατηρήσει την γονιμότητα της γυναίκας.

Διάγνωση της ενδομητρίωσης

Ο γιατρός θα πάρει ένα ιστορικό από το οποίο θα υποψιαστεί ενδομητρίωση. Η ενδομητρίωση μπορεί να διαγνωστεί από την γυναικολογική εξέταση κατά την οποία μπορούν να ψηλαφηθούν ενδομητριωσικές εστίες. Ο υπέρηχος που γίνεται κατά την εξέταση, πολλές φορές αναδεικνύει κύστες ενδομητρίωσης στις ωοθήκες.

Υπάρχει ένα βιοχημικός δείκτης, CA 125, ο οποίος αυξάνεται σε περίπτωση ενδομητρίωσης. Δεν είναι απόλυτος δείκτης αφού δεν αυξάνεται πάντα. Αν κατά την φυσική εξέταση ή τον υπέρηχο δεν ανεβρεθούν ενδομητριωσικές εστίες τότε η μαγνητική τομογραφία μπορεί να δώσει την διάγνωση.

Η τελική και πιο σίγουρη μέθοδος με την οποία μπορούμε να κάνουμε τη διάγνωση και να δούμε τις εστίες είναι η λαπαροσκόπηση. Με την λαπαροσκόπηση βλέπουμε τις εστίες, το μέγεθος και την έκταση της ενδομητρίωσης. Επίσης δίνει απάντηση για τη γονιμότητα της γυναίκας.

Τι δημιουργεί ενδομητρίωση;

Δεν είναι γνωστές οι αιτίες της ενδομητρίωσης και γι αυτό και έχουν αναπτυχθεί διάφορες θεωρίες όσον αφορά την αιτιολογία της πάθησης αυτής. Έχει παρατηρηθεί ότι η ενδομητρίωση υπάρχει σε πολλά μέλη της ίδιας οικογένειας.

Σε γυναίκες που η μητέρα και η αδελφή έχουν ενδομητρίωση, έχουν 6 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάσουν ενδομητρίωση. Έτσι αναπτύχθηκε η θεωρία της κληρονομικότητας.

Μια άλλη θεωρία υποστηρίζει πως το ενδομήτριο κατά την περίοδο παλινδρομεί από τις σάλπιγγες και εμφυτεύεται στο περιτόναιο. Αυτός ο έκτοπος ιστός αναπτύσσεται εκτός μήτρας και λειτουργεί όπως το ενδομήτριο.

Μια άλλη θεωρία υποστηρίζει ότι η ενδομητρίωση δημιουργείται λόγω ανοσολογικής ανωμαλίας. Το ανοσοποιητικό δεν είναι σε θέση να βρει και να καταστρέψει αυτές τις έκτοπες εστίες. Έτσι δημιουργούνται, παραμένουν και αναπτύσσονται.

Έχει παρατηρηθεί ότι οι γυναίκες με ενδομητρίωση παρουσιάζουν και άλλες ανοσολογικές ανωμαλίες.

Θεραπεία ενδομητρίωσης

Δεν υπάρχει θεραπεία που μπορεί να απαλλάξει την γυναίκα από την ενδομητρίωση, αλλά υπάρχουν πολλές θεραπείες για τον πόνο και την υπογονιμότητα που αυτή δημιουργεί. Η θεραπεία που επιλέγεται για την κάθε γυναίκα εξαρτάται από τα συμπτώματα, την ηλικία και τον προγραμματισμό για εγκυμοσύνη.

Παυσίπονα

Για μερικές γυναίκες με ελαφρά συμπτώματα, ο γιατρός μπορεί να συστήσει παυσίπονα, όπως impuprofene ή naproxene. Αν αυτά δεν έχουν αποτέλεσμα τότε μπορούν να συστηθούν ισχυρότερα παυσίπονα.

Ορμονική Θεραπεία

Όταν ο πόνος δεν μειώνεται με τα αναλγητικά, τότε ο γιατρός συνήθως συστήνει ορμονική θεραπεία. Αυτή τη θεραπεία μπορούν να πάρουν γυναίκες που δεν προγραμματίζουν εγκυμοσύνη. Η ορμονική θεραπεία είναι καλύτερη για μικρές εστίες, οι οποίες δεν έχουν ισχυρούς πόνους.

Οι ορμόνες λαμβάνονται σε πολλές μορφές όπως χάπια, ενέσεις ή ρινικά σπρέι. Πολλές ορμόνες χρησιμοποιούνται όπως:

• Αντισυλληπτικά: Τα αντισυλληπτικά μειώνουν τις φυσικές ορμόνες που επιδρούν στο ενδομήτριο. Μειώνουν την περίοδο σε ποσότητα και διάρκεια και έχουν την ίδια επίδραση και στις ενδομητριωσικές κύστες. Έτσι μειώνεται η ποσότητα του αίματος και του ιστού που κατακρατείται κάθε μήνα στις έκτοπες εστίες.
• Προγεστερόνη: Η προγεστερόνη λαμβάνεται από τις γυναίκες που δεν μπορούν να πάρουν οιστρογόνα και έχει την ίδια δράση με το αντισυλληπτικό.
• Γοναδοτροπίνες: Οι γοναδοτροπίνες μειώνουν όλες τις ορμόνες και βάζουν την γυναίκα σε μια "ψευτοεμμηνόπαυση" σταματώντας την περίοδο. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να μειωθούν οι έκτοπες ενδομητριωσικές κύστες και όταν η θεραπεία διαρκεί εξαφανίζονται. Σταματώντας την θεραπεία επανέρχεται η περίοδος και η γονιμότητα της γυναίκας.
• Δαναζόλη: Η δαναζόλη δεν χρησιμοποιείται συχνά σήμερα. Είναι μια αντρική ορμόνη που μειώνει τα επίπεδα των οιστρογόνων και της προγεστερόνης. Αυτή σταματάει την περίοδο ή την κάνει πολύ πιο αραιή όμως έχει πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως λιπαρότητα δέρματος, αύξηση βάρους, πονοκεφάλους, κούραση και εξάψεις. Η δαναζόλη δεν προφυλάσσει από εγκυμοσύνη, γι αυτό οι γυναίκες που την λαμβάνουν μπορούν να μείνουν έγκυες.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία συνήθως είναι ενδεδειγμένη για γυναίκες με ενδομητρίωση σε μεγάλο βαθμό, που εμφανίζουν ισχυρούς πόνους ή προβλήματα γονιμότητας.

Υπάρχουν δύο χειρουργικές μέθοδοι που μπορούν να χρησιμοποιηθούν:

• Λαπαροσκοπικά: Η λαπαροσκοπική μέθοδος είναι πιο ανώδυνη και χρησιμοποιείται σε γυναίκες που δεν πάσχουν από ενδομητρίωση μεγάλης έκτασης.
• Λαπαροτομικά: Η λαπαροτομία χρησιμοποιείται σε πολύ εκτεταμένη ενδομητρίωση, όταν τα διάφορα όργανα στην πύελο (λεκάνη) έχουν δημιουργήσει πολλές συμφύσεις και είναι αδύνατη η λαπαροσκόπηση. Επίσης χρησιμοποιείται σε περίπτωση ολικής υστερεκτομής, όταν η ενδομητρίωση έχει καταστρέψει τα γυναικολογικά όργανα και η γυναίκα δεν επιθυμεί εγκυμοσύνη.

Τι είναι

Είναι η αντικειμενική εκτίμηση αρκετών δραστηριοτήτων του εμβρύου όπως το να εξετάζονται οι εμβρυϊκές και αναπνευστικές κινήσεις, ο τόνος του κεντρικού νευρικού συστήματος αλλά και η δυνατότητα της αξιολόγησης του ενδομήτριου περιβάλλοντος με τον υπολογισμό της ποσότητας του αμνιακού υγρού και την βαθμολόγηση της ωριμότητας του πλακούντα.

Σε τι αποσκοπεί

Στόχος της εξέτασης, είναι ο εντοπισμός των εμβρύων που βρίσκονται σε κίνδυνο από υποξία (ασφυξία). Η εκτίμηση της οξείας δυσφορίας (υποξίας) γίνεται με τον έλεγχο για ύπαρξη φυσιολογικής δραστηριότητας του εμβρύου, που σημαίνει ότι το κεντρικό νευρικό σύστημα που ελέγχει την όλη ενεργητικότητα παραμένει ανεπηρέαστο και ότι λειτουργεί ικανοποιητικά. Αντίθετα, η απουσία φυσιολογικής δραστηριότητας (νωθρότητα), μπορεί να σημαίνει παθολογική κατάσταση ή φυσιολογική περίοδος μειωμένης δραστηριότητας για παράδειγμα ολιγόλεπτη, 20-40 λεπτών ή μεγάλης διάρκειας. Με το βιοφυσικό προφίλ είναι δυνατό να διαφοροδιαγνώσει κάποιος το φυσιολογικό έμβρυο που κοιμάται από το ασφυκτικό (δυστροφικό) έμβρυο.

Συστήματα εκτίμησης βιοφυσικής δραστηριότητας

Το σύστημα που αρχικά προτάθηκε το 1980 από τους Manning και συνεργάτες στηρίχτηκε στον έλεγχο πέντε παραμέτρων όπως:

• των αναπνευστικών κινήσεων
• των αδρών σωματικών κινήσεων
• του μυϊκού τόνου
• της ποσότητας του αμνιακού υγρού
• της καρδιακής λειτουργίας (Ν.S. T.)

Με στόχο την μεγαλύτερη αξιοπιστία της μεθόδου το 1983 προτάθηκε από Vitzileos και συνεργάτες, ένα τροποποιημένο σύστημα εκτίμησης του περιβάλλοντος και της βιοφυσικής δραστηριότητας του εμβρύου με την προσθήκη και της εκτίμησης της ωριμότητας του πλακούντα. Έτσι συνδυάστηκαν πιο αρμονικά, παράμετροι που επηρεάζονται από την οξεία ασφυξία (NST, εμβρυϊκές κινήσεις, αναπνευστικές κινήσεις και εμβρυϊκός τόνος) και παράγοντες που επηρεάζονται από την χρόνια ασφυξία (ποσότητα του αμνιακού υγρού και βαθμός ωριμότητας πλακούντα). Παράλληλα από τους ίδιους ερευνητές διαφοροποιήθηκε και ο βαθμός εκτίμησης της κάθε παραμέτρου με την αξιολόγηση 0, 1 και 2, ήταν 0 και 2.

Περιγραφή βιοφυσικών παραμέτρων

Οι νευρικές ώσεις που διεγείρουν τις εμβρυϊκές βιοφυσικές δραστηριότητες, ξεκινούν από διαφορετικά κέντρα στον εγκέφαλο.Το κέντρο των εμβρυϊκών κινήσεων (κινήσεις του κορμού), αρχίζει να λειτουργεί ήδη από την 9η εβδομάδα και είναι περισσότερο ευαίσθητο από το αντίστοιχο κέντρο του εμβρυϊκού τόνου και εντοπίζεται στο φλοιό και στον πυρήνα του εγκεφάλου. Το αντίστοιχο κέντρο των εμβρυϊκών αναπνευστικών κινήσεων εντοπίζεται στην κοιλιακή επιφάνεια της 4ης κοιλίας και αναπτύσσεται πλήρως μέχρι την 20η-21η εβδομάδα της κύησης, οπότε αρχίζει και η λειτουργία του διαφράγματος και συνεπώς κανονική εμβρυϊκή αναπνοή. Το κέντρο του εμβρυϊκού τόνου εντοπίζεται στο φλοιό και την υποφλοιώδη μοίρα του εγκεφάλου και λειτουργεί από την 8η-9η εβδομάδα. Θεωρείται το πλέον αξιόπιστο κέντρο με αντοχή στην υποξία (ασφυξία) και επηρεάζεται τελευταίο σε σχέση με τα υπόλοιπα κέντρα.Τέλος το κέντρο της καρδιακής ανταπόκρισης στον οπίσθιο υποθάλαμο αρχίζει να αντιδρά στο τέλος του δεύτερου τριμήνου ή και στις αρχές του τρίτου τριμήνου και είναι το πιο ευαίσθητο στην υποξία (ασφυξία).

Το καρδιοτοκογράφημα είναι η εξέταση με την οποία εκτιμώνται οι επιταχύνσεις (ταχυκαρδίες) του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού κατά την διάρκεια των κινήσεων του εμβρύου (non stress test), όπως και η ύπαρξη ή απουσία επιβραδύνσεων. Τα κριτήρια για να θεωρηθεί η εξέταση φυσιολογική (δραστική) είναι η ύπαρξη 3 τουλάχιστον ταχυκαρδιών σε διάστημα 20 λεπτών εξέτασης.

Η εκτίμηση της χρόνιας υποξίας γίνεται με τον έλεγχο της ποσότητας του αμνιακού υγρού και της ωρίμανσης του πλακούντα. Όπως είναι γνωστό, σημαντικές πηγές παραγωγής αμνιακού υγρού είναι οι εμβρυϊκοί νεφροί και οι εμβρυϊκοί πνεύμονες. Ελάττωση του αμνιακού υγρού μπορεί να σημαίνει κάποια διαταραχή στην παροχή οξυγόνου στο έμβρυο.Το έμβρυο αντιδρά στη χρόνια υποξία (ασφυξία) με ανακατανομή του όγκου παλμού της καρδιάς του ώστε να αυξηθεί η αιμάτωση του εγκεφάλου συγχρόνως όμως ελαττώνεται η παροχή αίματος στις νεφρικές αρτηρίες. Με τον τρόπο ελαττώνεται σημαντικά η σπειραματική διήθηση και προοδευτικά ελαττώνεται η ποσότητα του αμνιακού υγρού. Ο χρόνος που απαιτείται για την εμφάνιση ολιγάμνιου ποικίλλει ανάλογα με το βαθμό της υποξίας (ασφυξίας). Στην βιβλιογραφία έχει περιγραφή μεγάλη ελάττωση της ποσότητας του αμνιακού υγρού σε σύντομο χρονικό διάστημα, ακόμη και 2 ημερών. Όπως είναι γνωστό, ώριμος πλακούντας (με βαθμολογία 2) θεωρείται σαν μία παράμετρος χρόνιας υποξίας για το έμβρυο. Βέβαια με τις φασματοσκοπικές μελέτες Doppler μπορούμε αν κατανοήσουμε τον βαθμό επίδρασης επάνω στο έμβρυο.

Συμπεράσματα εκτίμησης παραμέτρων

Έχει επικρατήσει και εφαρμόζεται μέχρι και σήμερα η βαθμολόγηση και η εκτίμηση των παραμέτρων όπως αυτές προτάθηκαν από Vitzileos και συνεργάτες. Μετά από την βαθμολογία της κάθε παραμέτρου χωριστά, οι βαθμοί αθροίζονται και βγαίνει η τελική βαθμολογία. Άθροισμα βαθμών:

• μεγαλύτερο από 6, θεωρείται φυσιολογικό και εξασφαλίζει από ενδεχόμενη εμβρυϊκή δυσχέρεια για χρονικό διάστημα, τουλάχιστον 7 ημερών
• μεταξύ 4-6, σημαίνει ότι το έμβρυο πάσχει από άλλοτε άλλου βαθμού υποξία και συνήθως γίνεται προσπάθεια να προγραμματιστεί τοκετός
• μικρότερο από 4, αποτελεί ένδειξη για άμεσο τερματισμό της εγκυμοσύνης.