Περιγραφή και ορισμός
Το μεσολόβιο ή τυλώδες σώμα είναι ο μεγαλύτερος σύνδεσμος ο οποίος συνδέει τα δύο εγκεφαλικά ημισφαίρια και αποτελείται από περισσότερες από 200 εκατομμύρια νευρικές ίνες, στην πλειοψηφία τους διεγερτικές. Αυτή η διημισφαίρια επικοινωνία είναι σημαντική γιατί ενσωματώνει τις γνωστικές, κινητικές, αισθητικές, οπτικές λειτουργίες του εγκεφαλικού φλοιού . 1 , 2
Η αγενεσία μεσολοβίου (Agenesis Corpus Callosum-ACC) περιγράφει την απουσία σύνδεσης μεταξύ των δύο εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Υπερηχογραφικά χαρακτηρίζεται από την αύξηση του μεγέθους των κόλπων των πλάγιων κοιλιών και από εκσεσημασμένη αύξηση της απόστασης των σωμάτων των (πλάγιων) κοιλιών του εγκεφάλου. Παράλληλα, η τρίτη κοιλία (3V) διατείνεται και μετατοπίζεται προς τα άνω.
Επιδημιολογικά στοιχεία
Ο επιπολασμός της ACC παραμένει αβέβαιος και εξαρτάται από την πληθυσμιακή ομάδα στην οποία πραγματοποιούνται οι αντίστοιχες μελέτες. Η επίπτωση στο γενικό πληθυσμό υπολογίζεται γύρω στο 0,2%, 3 ενώ σε άτομα με νοητική υστέρηση στο 2-3%. 4 Η ACC έχει εντοπιστεί και σε ασυμπτωματικά άτομα με φυσιολογική νοημοσύνη, όμως η σημασία της ACC έγκειται στο γεγονός ότι σχετίζεται με ανωμαλίες του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος, με χρωμοσωμικές ανωμαλίες και μεταβολικά σύνδρομα.
Αιτιοπαθογένεια
Η αιτιολογία της ACC είναι ετερογενής και συχνά μέρος μιας ευρείας αναπτυξιακής διαταραχής, ενός γεννητικού συνδρόμου ή ορισμένων χρωμοσωμικών εκτροπών. Η αγενεσία του μεσολοβίου είναι μία σχετικά σπάνια ανωμαλία, η οποία μπορεί να ανευρεθεί είτε ως μεμονωμένη βλάβη, είτε να συνυπάρχει με άλλες συγγενείς ανωμαλίες, πολλές φορές στα πλαίσια κάποιου συνδρόμου.
Κατάταξη
Οι διαταραχές της δομής του μεσολοβίου μπορούν να ταξινομηθούν στις ακόλουθες κατηγορίες: α) πλήρης απουσία (αγενεσία) του μεσολοβίου, β) μερική απουσία (αγενεσία) του ουραίου ή οπίσθιου τμήματος (σπληνίου), γ) υποπλασία μεσολοβίου που αναφέρεται σε πλήρως σχηματισμένο μεσολόβιο αλλά μικρότερου πάχους και δ) δυσγενεσία, δηλαδή μη φυσιολογικό σχήμα όλου ή τμήματος του μεσολοβίου. 3
Η σχέση με την ανευπλοειδία
Η ACC σχετίζεται επίσης με χρωμοσωμικές ανωμαλίες κυρίως τρισωμία 8, 13 και 18.
Υπερηχογραφικά ευρήματα
Το μεσολόβιο αρχίζει να σχηματίζεται από την 39η ημέρα μετά τη σύλληψη, λαμβάνει το τελικό του σχήμα στις 115 ημέρες και συνεχίζει να επιμηκύνεται σε όλη τη διάρκεια της κύησης. Αποτελείται από πέντε τμήματα: το πρόσθιο περιλαμβάνει το ρύγχος (rostrum) και το γόνυ (genu), το μεσαίο το σώμα (body) και το στέλεχος (isthmus) και το οπίσθιο που καλείται σπληνίο (splenium). Το πρόσθιο και μεσαίο τμήμα του μεσολοβίου μπορούν να διακριθούν υπερηχογραφικώς από την 14η – 15η εβδομάδα της εγκυμοσύνης σε στεφανιαία ή οβελιαία διατομή ως μία υποηχοϊκή ταινία κατά μήκος της μέσης γραμμής με υπερηχογενή όρια προς τα πάνω και προς τα κάτω. Αργότερα, από την 18η-19η εβδομάδα κύησης το μεσολόβιο καθίσταται ορατό σε όλο του το μήκος κατά την οβελιαία διατομή. Το πρόσθιο τμήμα συνδέει τις μετωπικές και προκινητικές περιοχές του εγκεφαλικού φλοιού, το μεσαίο τις κινητικές, τις σωματοαισθητηριακές και τις βρεγματικές περιοχές, ενώ το σπληνίο ενώνει τον κροταφικό και τον ινιακό φλοιό και στις δύο πλευρές. 1
Υπερηχογραφική διάγνωση
Η διάγνωση της ACC συνήθως τίθεται κατά το μέσον της κύησης. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις τα ευρήματα από το υπερηχογράφημα στις 18-20 εβδομάδες μπορεί να είναι αμφίβολα. Σε αυτές τις περιπτώσεις η επανάληψη του υπερηχογραφήματος σε 1-2 εβδομάδες μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση. 6 Το πρόσθιο τμήμα του μεσολοβίου (CC) καθίσταται ορατό με διακοιλιακό υπέρηχο ήδη από την 16η W της κύησης ως μία υποηχογενής ταινία σε στεφανιαίο/οβελιαίο επίπεδο, κατά μήκος της μέσης γραμμής και πάνω από την 3η κοιλία, με υπερηχογενή όρια προς τα επάνω και προς τα κάτω. 7 , 8 Αργότερα, με τον σχηματισμό του πρόσθιου (γόνυ) και του οπίσθιου τμήματος (σπληνίου) του μεσολοβίου καθίσταται ορατό σε όλο το μήκος του σε μέσο οβελιαίο επίπεδο. Tο μεσολόβιο δεν είναι ορατό στο εγκάρσιο – αξονικό - διακοιλιακό επίπεδο του εγκεφάλου. Ωστόσο, η αγενεσία του CC υποδηλώνεται από την μη παρουσία της κοιλότητας του διαφανούς διαφράγματος (CSP), σε αυτό το επίπεδο η οποία φυσιολογικά θα έπρεπε να ηχογραφείται στο 100% των εμβρύων από την 18η έως την 37η εβδομάδα της κύησης και στο 79% των εμβρύων μεταξύ 38ης και 41ης εβδομάδας της κύησης. 9 Την σημασία της οπτικοποίησης του CSP ως αναπόσπαστο μέρος του προγεννητικού ελέγχου κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης τόνισαν και άλλοι ερευνητές. 10 – 13 Το Αμερικανικό Ινστιτούτο της Υπερηχογραφίας της Ιατρικής (AIUM), το Αμερικανικό Κολλέγιο Ακτινολογίας (ACR), το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG) και η Διεθνής Εταιρεία Υπερήχων στη Μαιευτική και τη Γυναικολογία (ISUOG) συνιστούν την απεικόνιση του CSP ως αναπόσπαστο μέρος του εμβρυϊκού νευρουπερηχογραφήματος. 14 - 16
Η CSP διαχωρίζει τα πρόσθια κέρατα των πλάγιων κοιλιών σχηματίζοντας ανάμεσα τους μια διπλή μεμβράνη στην οποία περιέχεται μια στενή σχισμοειδής κοιλότητα σε σχήμα ορθογώνιο ή τριγωνικό η οποία περιβάλλεται από υγρό. Το CSP βρίσκεται στην κάτω επιφάνεια του μεσολοβίου και πιο πρόσθια από τις στήλες του δρεπάνου. Οι πλάγιες επιφάνειες του CSP επενδύονται από τα έσω τοιχώματα των πλάγιων κοιλιών. 17 H συνύπαρξη ακέραιας CSP με πλήρη ή μερική ACC είναι σπάνιο φαινόμενο. Σε μία αναδρομική μελέτη των υπερηχογραφικών ευρημάτων από 35 έμβρυα με μετέπειτα επιβεβαιωμένη ACC δεν ανιχνεύτηκε CSP στις 34 περιπτώσεις, ενώ στην 35η περίπτωση ήταν εμφανές ότι η CSP δεν ήταν φυσιολογική. 18
Ένα άλλο εύρημα, στην εγκάρσια άποψη του εγκεφάλου που υποδηλώνει την ACC είναι το λεγόμενο σημείο της σιδηροδρομικής γραμμής (railroad track sign). Πρόκειται για δύο ζεύγη γραμμών που βρίσκονται πολύ κοντά η μία στην άλλη, εκατέρωθεν της μέσης γραμμής. Αυτό το εύρημα μαζί με τη συχνά παρατηρούμενη διάταση των κόλπων των πλαγίων κοιλιών δίνει στις πλάγιες κοιλίες το χαρακτηριστικό σχήμα σταγόνας δακρύου (tear drop shape).
Υποβοηθητικά υπερηχογραφικά στοιχεία είναι η μετατόπιση της τρίτης κοιλίας προς τα επάνω στο 35% των περιπτώσεων, η διάταση του οπισθίου κέρατος και των κόλπων των πλαγίων κοιλιών (κολποκεφαλία), καθώς και η επικοινωνία της τρίτης κοιλίας με την αύλακα μεταξύ των δύο ημισφαιρίων σε εγκάρσια διατομή. Επίσης, στις περισσότερες περιπτώσεις αγενεσίας του μεσολοβίου, τόσο της πλήρους όσο και της μερικής, παρατηρούνται ανωμαλίες του προσαγωγίου και των άλλων τμημάτων του λιβιδινικού συστήματος. Αυτές οι ανωμαλίες διακρίνονται στην οβελιαία διατομή στο τέλος του τρίτου τρίμηνου της εγκυμοσύνης.
Η διάκριση μεταξύ πλήρους και μερικής αγενεσίας του μεσολοβίου είναι θεωρητικά δυνατή σε εγκάρσια διατομή, κατά την οποία το πλάγιο τμήμα των προσθίων κεράτων είναι κυρτό στη μερική και κοίλο στην πλήρη αγενεσία του μεσολοβίου. Ωστόσο, η διάκριση αυτή δεν έχει κλινική σημασία αφού δεν μπορεί να προβλέψει ποιο έμβρυο θα είναι λειτουργικά φυσιολογικό και ποιο όχι.
Διαφορική διάγνωση
Η ACC θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από όλες εκείνες τις καταστάσεις στις οποίες ανιχνεύονται αναπτυξιακές ανωμαλίες ή μη οπτικοποίηση του CSP συμπεριλαμβανομένων των οπτικο-διαφραγματικών ανωμαλιών, την ολοπροσεγκεφαλία, την σχιζεγκεφαλία, την πορεγκεφαλία/υδρανεγκεφαλία, την εγκεφαλοκήλη και τον σοβαρό υδροκέφαλο. 19 Απουσία της κοιλότητας του διαφανούς διαφράγματος συνυπάρχει στην ολοπροσεγκεφαλία, αλλά η αγενεσία του μεσολοβίου μπορεί να διαφοροδιαγνωστεί από αυτή την παθολογική οντότητα, καθώς στην αγενεσία του μεσολοβίου κατά την διαθαλαμική άποψη του εγκεφάλου απεικονίζονται οι στήλες του δρέπανου και συνεπώς δεν υπάρχει επικοινωνία μεταξύ των ημισφαιρίων όπως παρατηρείται στην ολοπροσεγκεφαλία και την υδρανεγκεφαλία.
Στρατηγική διαχείρισης
Επί υποψίας ACC θα πρέπει να πραγματοποιείται σχολαστικός υπερηχογραφικός έλεγχος για την πιθανότητα ύπαρξης και άλλων συγγενών ανωμαλιών του εμβρύου. Ιδιαίτερη έμφαση απαιτείται στην εκτίμηση του εγκεφάλου, του προσώπου, της καρδιάς και της σπονδυλικής στήλης. Η πιο συχνή συνυπάρχουσα ανωμαλία είναι το σύνδρομο Aicardi, το οποίο προσβάλλει θήλεα έμβρυα. Μετά τον τοκετό τα προσβεβλημένα παιδιά εμφανίζουν κρίσεις σπασμών και σοβαρή υστέρηση της ανάπτυξης. Στο 40% υπάρχουν ανωμαλίες από τις πλευρές και τους σπονδύλους, όπως ημισπόνδυλοι, σκολίωση της σπονδυλικής στήλης και απουσία ή δυσπλασία των πλευρών. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να γίνεται και εκτίμηση των οφθαλμικών κόγχων, αφού στο 25% των περιπτώσεων εμφανίζεται μικροφθαλμία. Άλλες ανωμαλίες που σχετίζονται με την αγενεσία του μεσολοβίου είναι οι τρισωμίες 8, 13 και 18, καθώς και μια σειρά από σύνδρομα, όπως το σύνδρομο Rubinstein-Taybi, το σύνδρομο Shapiro, το σύνδρομο Andermann και το σύνδρομο Zellweger. Επίσης, η ACC μπορεί να σχετίζεται με ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος, οι οποίες είτε δεν εντάσσονται στα πλαίσια κάποιου συνδρόμου, όπως στη δεύτερη περίπτωση που παρουσιάζουμε, είτε εντάσσονται στο σύνδρομο Dandy-Walker σε 14-25%.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Η πρόγνωση εξαρτάται όχι μόνο από την παρουσία ή/και απουσία πρόσθετων ανωμαλιών του ΚΝΣ ή και ανωμαλιών εκτός ΚΝΣ, αλλά και από τα υποκείμενα γενετικά νοσήματα. Υπό αυτή την έννοια, η εμβρυϊκή μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να συνεισφέρει στην ανίχνευση επιπλέον ανωμαλιών του ΚΝΣ που δεν εντοπίζονται με υπερηχογράφημα στο 7,8–11,9% των περιπτώσεων. 20 Οι ανωμαλίες που συχνά μπορεί να παραμείνουν αδιάγνωστες με υπερηχογράφημα αφορούν τις διαμαρτίες του φλοιού και του οπίσθιου εγκεφαλικού βόθρου. 21 Οι μικροσυστοιχίες (Array) μπορούν να αναγνωρίσουν μόνο το 5,7% των γενετικών ανωμαλιών, ενώ μια στρατηγική αλληλούχισης ολόκληρου του εξώματος (WES) θα μπορούσε να αυξήσει περεταίρω τα ποσοστά ανίχνευσης γενετικών καταστάσεων όταν ο μοριακός καρυότυπος είναι φυσιολογικός. 22
Όταν η αγενεσία του μεσολοβίου αποτελεί μεμονωμένη διαταραχή, η σωματική και διανοητική ανάπτυξη του παιδιού είναι φυσιολογική στο 90%. Ωστόσο, η απουσία άλλων παθολογικών υπερηχογραφικών ευρημάτων δεν αποκλείει τη μετέπειτα εμφάνιση νοητικής υστέρησης και άλλων σοβαρών διαταραχών, ιδιαίτερα στο σύνδρομο Aicardi.
Περιγραφή και ορισμός
Η περιτονίτιδα από μηκώνιο (MP) είναι μια χημική ενδοκοιλιακή φλεγμονή η οποία προκύπτει από την διάτρηση του εντέρου κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής ή μερικές ώρες μετά. 1 Μέσα στον αυλό του εντέρου φυσιολογικά περιέχεται μηκώνιο. Εάν αυτό διαχυθεί στην περιτοναϊκή κοιλότητα λόγω διάτρησης του εντέρου, είναι λίαν ερεθιστικό και προάγει μια φλεγμονώδη αντίδραση, την περιτονίτιδα από μηκώνιο.2
Δημογραφικά στοιχεία
Η MP είναι σπάνια και εμφανίζεται με συχνότητα περίπου 1/35.000 γεννήσεις ζώντων νεογνών.
Αιτιοπαθογένεια
Το μηκώνιο είναι ένα πολύπλοκο μείγμα από άπεπτες βλεννοπρωτεΐνες, λιπαρά υλικά, κυτταρικά υπολείμματα και χολοχρωστικές. Η διαρροή αυτών των συστατικών ενεργοποιεί τα ανοσοκύτταρα συμπεριλαμβανομένων των μακροφάγων. 3 , 4 Τα μακροφάγα διεισδύουν στο περιτόναιο συμμετέχοντας στην κυτταρική λειτουργία με φαγοκυττάρωση, απελευθέρωση χημικών μεταβολιτών όπως αυξητικούς παράγοντες, πρωτεΐνες συμπληρώματος, προσταγλαδίνες, υδρολυτικά ένζυμα, πυρετογόνες ουσίες και με τα αντιγονο-παρουσιαστικά κύτταρα που διεγείρονται από διάφορες κυτοκίνες κατά την φάση της ενεργοποίησης. 5 Ο παράγοντας νέκρωσης όγκων α (TNF-α) είναι μια προ-φλεγμονώδης κυτοκίνη που εκκρίνεται από τα μακροφάγα ως απάντηση στη διέγερση μηκωνίου. 6 Η υπερβολική παραγωγή χημικών μεσολαβητών συμπεριλαμβανομένου του TNF-α ενισχύει την εναπόθεση ινώδους ιστού και συμβάλει στην δημιουργία μιας πυκνής αποτιτανωμένης μάζας η οποία σφραγίζει την διάτρηση. 7 , 8 Επιπλέον, εάν δεν κλείσει αυτόματα η διάτρηση, ο τεράστιος σχηματισμός κύστεων της κοιλιάς και η προοδευτική προ-φλεγμονώδης αντίδραση της κυτοκίνης με την συλλογή ασκίτη μπορεί να προκαλέσει άνοδο του διαφράγματος, καρδιακή ανεπάρκεια, πρόωρο τοκετό και κακή μεταγεννητική κατάσταση του νεογνού. Οι πιθανές αιτίες διάτρησης του εντέρου περιλαμβάνουν: α) την συγγενή ατρησία/στένωση του εντέρου που προκύπτει από ισχαιμία του μεσεντερίου ως μηχανικό αποτέλεσμα συστροφής, εγκολεασμού, εσωτερικής κήλης, περίσφιξης επί γαστρόσχισης/εξόμφαλου, μόλυνσης από παρβοϊό Β19, ηπατίτιδας Α/B και κυτταρομεγαλοϊού 9 - 14 β) την απόφραξη του παχέος εντέρου από βύσματα μηκωνίου στη νόσο του Hirschsprung 15 ή στον ειλεό από μηκώνιο σε έμβρυα πάσχοντα από κυστική ίνωση 16 - 18 και γ) πιο σπάνια μετά από συστροφή σαλπιγγικής κύστης, ρήξη σκωληκοειδίτιδας ή εκκολπώματος Meckel's. 19 Σποραδικές βιβλιογραφικές αναφορές περιγράφουν εξωπεριτοναϊκές εκδηλώσεις MP που παρουσιάζονται κλινικά ως ηχογενή οζίδια στην βουβωνική χώρα, τo όσχεο ή τον κόλπο. 20 - 22 Σε μερικές περιπτώσεις το αίτιο της διαρροής μηκωνίου δεν μπορεί να προσδιορισθεί. 23
Κλινικά χαρακτηριστικά
Η διαρροή μηκωνίου συχνά συναντάται άνωθεν της περιοχής της εντερικής απόφραξης, 24 επειδή η υψηλή πίεση κοντά στο σημείο της απόφραξης οδηγεί σε ρήξη του εντερικού τοιχώματος. Για παράδειγμα, η MP μπορεί να παρατηρηθεί πολύ κοντά σε ένα τμήμα με άτρητο λεπτό έντερο ή κοντά σε βύσματα μηκωνίου σε έμβρυο με κυστική ίνωση. Ανάλογα με την διάτρηση και τη σοβαρότητα της φλεγμονώδους αντίδρασης στην περιτοναϊκή κοιλότητα περιγράφονται τρεις διαφορετικοί τύποι περιτονίτιδας από μηκώνιο σύμφωνα με τα υπερηχογραφικά ευρήματα. 25 Ο ινωδοσυμφυτικός (τύπος Ι) είναι ο πιο συχνός, χαρακτηρίζεται από έντονη ινοβλαστική αντίδραση και το σχηματισμό ινωδών ταινιών που προσκολλούνται στο εντερικό τοίχωμα και καλύπτουν τη διάτρηση. Το υπερηχογράφημα αποκαλύπτει διάσπαρτες υπερηχογενείς αλλοιώσεις πέριξ της περιτοναϊκής κοιλότητας, ασκίτη, πολυϋδράμνιο ή διάταση εντερικής έλικας. Ενδοκοιλιακές αποτιτανώσεις δεν παρατηρούνται συνήθως ενώ η διάτρηση μπορεί να μην είναι ορατή επειδή συχνά κλείνει αυτόματα. 26 Εάν δεν αποκατασταθεί αυτόματα η διάτρηση, μπορεί να σχηματιστεί ψευδο-κύστη με παχιά τοιχώματα (τύπος II). 27 Η φαινομενικά στερεή κυστική μάζα σχηματίζεται από μια συλλογή μηκωνίου που περιβάλλεται από ινώδεις ταινίες (ψευδοκύστη). Υπερηχογραφικά η ψευδοκύστη εμφανίζεται ως μια γιγάντια κύστη μικτής ηχογένειας, πλήρης μηκωνίου, επενδεδυμένη από ένα παχύ τοίχωμα που περιέχει πολλαπλές εναποθέσεις πλάκας ασβεστίου. Στην τελευταία κατηγορία (τύπος ΙΙΙ) ανήκουν οι γενικευμένες εκδηλώσεις σε όλη την περιτοναϊκή κοιλότητα. 28
Μεταγεννητικά η MP μπορεί να έχει ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, από φαινομενικά ένα υγιές νεογνό με φυσιολογική γαστρεντερική λειτουργία έως ένα νεογνό με σοβαρές γαστρεντερικές διαταραχές και εντερική απόφραξη που συνήθως εκδηλώνεται με κοιλιακή διάταση, έμετο, οξέωση και ενδοκοιλιακές αποτιτανώσεις. 29
Υπερηχογραφικά ευρήματα
Τα υπερηχογραφικά ευρήματα της MP συνήθως ποικίλουν καθώς είναι μεταβλητά και εξαρτώνται εν μέρει από το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί μεταξύ της διαρροής μηκωνίου και του υπερηχογραφήματος. 30 Εάν εκτελεσθούν διαδοχικά υπερηχογραφήματα τα ευρήματα μπορούν να ακολουθήσουν την εξέλιξη της ενδοκοιλιακής ανωμαλίας. 31 Αρχικά παρατηρείται διάταση εντέρου και ελεύθερο ενδοπεριτοναϊκό υγρό (ασκίτης). Η υπερηχογραφία σε αυτό το στάδιο της νόσου μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένη διάγνωση, όπως "εμβρυϊκός ασκίτης" ή "μη άνοσος ύδρωπας". 32 Όμως, υπερηχογράφημα σε μεταγενέστερο στάδιο μπορεί να αποκαλύψει μια κυστική μάζα (ψευδοκύστη μηκωνίου) με ένα ινώδες παχύ τοίχωμα, συχνά με αποτιτανώσεις στο τοίχωμά της και, τελικά, μεμονωμένες ενδοπεριτοναϊκές αποτιτανώσεις. Όταν η απόφραξη αφορά την νήστιδα συνήθως παρατηρείται πολυϋδράμνιο. Εάν πραγματοποιηθεί μόνο ένα υπερηχογράφημα, τα ευρήματα μπορεί να είναι οποιαδήποτε από τα παραπάνω. Συχνά, οι αποτιτανώσεις είναι τα μόνα ορατά σημεία της MP οι οποίες μπορεί να αναπτυχθούν μέσα σε λίγες μέρες, 33 αλλά μπορεί να χρειαστούν αρκετές εβδομάδες για να απεικονιστούν υπερηχογραφικά. 34 Στις περιπτώσεις ειλεού από μηκώνιο που σχετίζονται με κυστική ίνωση ποσοστό 60% θα αναπτύξει ενδοπεριτοναϊκές αποτιτανώσεις, ίσως επειδή τα παγκρεατικά ένζυμα βρίσκονται σε χαμηλή συγκέντρωση στο 80% των ασθενών με κυστική ίνωση και μπορεί να είναι απαραίτητα για την εμφάνιση των αποτιτανώσεων. 35
Υπερηχογραφική διάγνωση
Η διάγνωση της MP μπορεί να υποπτευθεί αν στο υπερηχογράφημα απεικονιστούν διάταση εντέρου, πολυϋδράμνιο, εξωαυλικές αποτιτανώσεις και ασκίτης στην κοιλιακή χώρα ή μια ακανόνιστος κύστη με παχύ τοίχωμα. 36 - 39 Οι εξωαυλικές αποτιτανώσεις σχηματίζονται κατά μήκος του σπλαγχνικού ή του τοιχωματικού περιτοναίου, συχνά στην επιφάνεια του ήπατος ή υποδιαφραγματικά και εμφανίζονται ως γραμμικές ηχογενείς πυκνώσεις πιθανώς με οπίσθια ακουστική σκιά. 40 Αυτές οι αλλαγές μπορεί επίσης να επεκταθούν στο όσχεο ή τον κόλπο, 41 να απεικονιστούν ως αποτιτανωμένη μάζα και να αποτελούν τα μοναδικό σημάδι περιτονίτιδας από μηκώνιο με ή χωρίς πολυϋδράμνιο. 42 - 44 Ο ασκίτης μπορεί να παρατηρηθεί αρχικά και στη συνέχεια να υποχωρήσει με την πάροδο του χρόνου. Η MP πρέπει να περιληφθεί στη διαφοροδιάγνωση του μεμονωμένου ασκίτη χωρίς άλλες συλλογές υγρού που υποδηλώνουν ύδρωπα. 45
Στρατηγική διαχείρισης
Η προγεννητική διάγνωση της ΜΡ είναι απαραίτητη για την ορθή περιγεννητική αντιμετώπιση. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να βελτιώσει τη διαγνωστική αξία του υπερηχογραφήματος. Η προγεννητική συμβουλευτική και οι πληροφορίες της προγεννητικής διάγνωσης ενίοτε απαιτούν χειρουργική στρατηγική σε τριτοβάθμια κέντρα που υποστηρίζονται από μονάδα εντατικής θεραπείας των νεογνών και είναι στελεχωμένα από έμπειρους μαιευτήρες, νεογνολόγους και παιδοχειρουργούς. 46 , 47
Πρόγνωση
Η έγκαιρη ανίχνευση της MP δεν σχετίζεται με κακή νεογνική έκβαση και ο επιλεκτικός τερματισμός της κύησης δεν είναι απαραίτητος. H αυτόματη επίλυση της απόφραξης και του πολυϋδραμνίου προβλέπουν χαμηλό ποσοστό μεταγεννητικής χειρουργικής επέμβασης. 48 Αντίθετα, η κλινική έκβαση της σοβαρής MP που συνοδεύεται από ψευδοκύστη, διάταση εντέρου και ασκίτη συνδέεται πάντα με χειρουργική επέμβαση 49 - 51 και έχει συνολικό ποσοστό επιβίωσης 94,4%. 52 Οι μεμονωμένες ψευδοκύστεις μηκωνίου που δεν συνοδεύονται από απόφραξη και οι διάχυτες περιτοναϊκές αποτιτανώσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν επιτυχώς μη χειρουργικά. 53 Η παρουσία κυστικής ίνωσης μπορεί να περιπλέξει τα μεταγεννητικά αποτελέσματα. 54 Οι πρώιμες χειρουργικές επεμβάσεις για τη μείωση της συστηματικής και κοιλιακής φλεγμονής αμέσως μετά τη γέννηση μπορεί να βελτιώσουν την έκβαση των σοβαρών περιπτώσεων MP. 55 Ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν την άμεση παροχέτευση των κύστεων μεταγεννητικά με παρακέντηση και εκλεκτική χειρουργική επέμβαση μετά πάροδο λίγων ημερών. 56
Περιγραφή και ορισμός
Ο κάθετος αστράγαλος αποτελεί μια σπάνια παραμόρφωση του άκρου πόδα που χαρακτηρίζεται από προεξέχουσα φτέρνα, αναστροφή του κοίλου της ποδικής καμάρας και ραχιαία κάμψη στο πρόσθιο τμήμα του. Μπορεί να ετερόπλευρος ή αμφίπλευρος.
Παθογένεια
Ο αστράγαλος είναι ένα μικρό οστό μεταξύ κνήμης, περόνης και φτέρνας που συνδέει το κάτω μέρος τού ποδιού με το πέλμα και έχει κατεύθυνση προς τα δάκτυλα. Στον κάθετο αστράγαλο το οστό κατευθύνεται προς το έδαφος, δηλαδή είναι κάθετα τοποθετημένο και τα οστά του ταρσού μετατοπίζονται οπίσθια. Η εξωτερική εμφάνιση του ποδιού είναι όμοια με εκείνη μιας κυρτής πελματιαίας επιφάνειας με οπίσθια διόγκωση της φτέρνας. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα ένα άκαμπτο πόδι με εξαφάνιση της ποδικής καμάρας γνωστό και ως "rocker bottom foot".
Επιδημιολογικά στοιχεία
Παρόλο που η ακριβής συχνότητα εμφάνισης του συγγενούς κάθετου αστράγαλου παραμένει άγνωστη, ο εκτιμώμενος επιπολασμός της ανωμαλίας είναι 1/10.000 γεννήσεις ζωντανών εμβρύων. 1
Αιτιοπαθολογία
Στις περισσότερες περιπτώσεις η αιτιολογία του συγγενούς κάθετου αστράγαλου παραμένει άγνωστη, ενώ στο 20-50% των περιπτώσεων του μεμονωμένου κάθετου αστράγαλου υπάρχει οικογενής προδιάθεση.
Σύνδεση με άλλες παθήσεις
Προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι περίπου το ήμισυ του συνόλου των περιπτώσεων του κάθετου αστράγαλου συνδέεται με ανωμαλίες του νευρικού σωλήνας ή γενετικά σύνδρομα. Οι πιο συνηθισμένες νευρικές ανωμαλίες συμπεριλαμβάνουν την αρθρογρύπωση και την μηνιγγομυελοκήλη.
Ο κάθετος αστράγαλος (rocker bottom foot) συνδέεται με ανώμαλο καρυότυπο, ιδίως με τρισωμία 13, 18 αν και μπορεί επίσης να θεωρηθεί ως μεμονωμένη ανωμαλία. Ενίοτε, συνδέεται με ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα: αρθρογρύπωση, μηνιγγομυελοκήλη, νευρομυϊκές διαταραχές και ως τμήμα της ακολουθίας Potter.
Κληρονομικότητα
Ο συγγενής κάθετος αστράγαλος ως μεμονωμένο εύρημα κληρονομείται στους απογόνους ως αυτοσωματικό κυρίαρχο χαρακτηριστικό με μεταβλητή έκφραση και ατελή διείσδυση. 2 - 5 Το 50% των ασθενών με κάθετο αστράγαλο ως μεμονωμένο εύρημα είχε θετικό οικογενειακό ιστορικό παραμόρφωσης των ποδιών στους συγγενείς πρώτου βαθμού. Η γενετική ετερογένεια των μεταλλάξεων στα γονίδια HOXD10, D2S1353, M319K, 956T > A φαίνεται πως διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην αιτιολογία της οντότητας αυτής. 6 , 7
Υπερηχογραφική ευρήματα
Τα υπερηχογραφικά ευρήματα συνιστούν: αναστροφή της ποδικής καμάρας του άκρου πόδα και προεξοχή της φτέρνας η οποία σε ευθεία γραμμή βρίσκεται πίσω από την γαστροκνημία. 8 , 9 Η αναστροφή της ποδικής καμάρας ανιχνεύεται στο 10% - 52% των εμβρύων με τρισωμία 18. 10 - 12
Στρατηγική διαχείρισης
Όταν διαγιγνώσκεται κάθετος αστράγαλος απαιτείται διεξοδικός υπερηχογραφικός έλεγχος για επιπλέον συγγενείς ανωμαλίες. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να αποτελέσει ένα χρήσιμο εργαλείο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης ή και να προσδιορίσει περαιτέρω ανωμαλίες στον εγκέφαλο και την σπονδυλική στήλη.13 Η προγεννητική διάγνωση της ανωμαλίας δίνει την δυνατότητα στους μελλοντικούς γονείς για πρόσθετη απεικόνιση, γενετικές εξετάσεις και παροχή πληροφοριών σχετικά με την στρατηγική διαχείρισης. Η γονική συμβουλευτική από ορθοπεδικούς χειρουργούς είναι σημαντική για την ενημέρωση της οικογένειας σχετικά με τις προοπτικές και τις επιλογές της θεραπείας. Η ακριβής ενημέρωση και συμβουλευτική βοηθά τους γονείς να κατανοήσουν τη φύση του προβλήματος του παιδιού τους, βοηθά τους κλινικούς γιατρούς στον προγραμματισμό των αλγορίθμων της θεραπείας και βελτιστοποιεί την οικογενειακή ετοιμότητα. 14 , 15
Φυσική ιστορία και έκβαση
Χωρίς θεραπεία ο κάθετος αστράγαλος προκαλεί σημαντική αναπηρία με άλγος και λειτουργικούς περιορισμούς στην βάδιση.16,17 Στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι η αποκατάσταση της ορθής θέσης των οστών του ποδιού. Η κλασική χειρουργική αντιμετώπιση πραγματοποιείται συνήθως πριν από την ηλικία του ενός έτους, είναι αποτελεσματική, μακρά και σχετίζεται με βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες επιπλοκές. 18 Το τελευταία χρόνια η θεραπευτική προσέγγιση του κάθετου αστράγαλου άλλαξε ριζικά με την εισαγωγή μίας ελάχιστα επεμβατικής μεθόδου η οποία βασίζεται στη διόρθωση κυρίως του εκμαγείου του ποδιού και υπόσχεται καλά και πρώιμα αποτελέσματα. 19 - 23
Ορολογία
Εξωχοριονικός (extrachorial) είναι o γενικότερος όρος που χρησιμοποιείται ευρύτερα για να περιγράψει τον κρασπεδωτό (circumvallate) και τον περιχαρακωμένο (circummarginate) πλακούντα.
Περιγραφή και ορισμός
Εξωχοριονικός καλείται ο πλακούντας που παραμένει ακάλυπτος από χοριακή πλάκα στην εμβρυϊκή του επιφάνεια και περιβάλλεται από έναν παχύ δακτύλιο: λευκής απόχρωσης, με δίπτυχο αμνιοχόριο, ινώδες και εκφυλισμένο φθαρτό. Αποτελεί μία παραλλαγή του φυσιολογικού πλακούντα στην οποία η χοριακή πλάκα είναι μικρότερη από τη βασική πλάκα της μητρικής επιφάνειας, οι υμένες εισέρχονται μακριά από τα όρια του πλακούντα προς τον ομφάλιο λώρο, με αποτέλεσμα το αμνιοχόριο να αναδιπλώνεται προς το κέντρο του πλακούντα και να δημιουργεί ένα παχύ χείλος.
Μακροσκοπικά, η χοριακή πλάκα και τα συναφή της αγγεία φαίνεται να σταματούν απότομα, πολύ κοντά, στην άκρη του πλακούντα σχηματίζοντας έναν εξωτερικό δακτύλιο. Από αυτήν την απότομη γραμμή μετάβασης, μόνο το άμνιο και η χοριακή μεμβράνη, χωρίς τα εμβρυϊκά αγγεία, καλύπτουν τον εξωτερικό δακτύλιο. Περιφερικά του δακτυλίου, προεξέχει γυμνός πλακουντιακός ιστός ο οποίος εκτίθεται στο αμνιακό υγρό.
Ταξινόμηση
Στον κρασπεδωτό (circumvallate) τύπο πλακούντα, υπάρχει πλήρης περιφερικός δακτύλιος που περιορίζει την συνολική επιφάνεια του χορίου. Το ινώδες που υπάρχει μεταξύ του αμνιοχορίου προκαλεί πτύχωση των υμένων, η οποία είναι χαρακτηριστική στον κρασπεδωτό πλακούντα. Το άμνιο μπορεί να ακολουθήσει το χόριο σε πτύχωση, ή συνηθέστερα, καλύπτει την πτύχωση χωρίς να προκαλεί περίπτυξη. Στον περιχαρακωμένο (circummarginate) πλακούντα δεν παρατηρείται πτύχωση των υμένων. Στην πράξη, αυτές οι δύο μορφές δεν διαχωρίζονται πλήρως και σε αρκετές περιπτώσεις υπάρχει ένα μείγμα κοινών χαρακτηριστικών.
Επιδημιολογικά στοιχεία
Η επίπτωση των κρασπεδωτών πλακούντων είναι μικρότερη από 1%. 1 Υψηλότερα ποσοστά αναφέρθηκαν σε άλλη μελέτη. Σύμφωνα με αυτήν την μελέτη, η συχνότητα των κρασπεδωτών και των περιχαρακωμένων πλακούντων ήταν 1-6,5% και 25%, αντίστοιχα. 2
Υπερηχογραφική διάγνωση
Ο εξωχοριονικός πλακούντας δεν έχει σαφή υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά, πλην της απεικόνισης ενός ανώμαλου ή υπερυψωμένου πλακουντιακού άκρου που θέτει την υποψία της διάγνωσης. Πάχος πλακούντα > από 3cm, στις 18-21wks της κύησης, συνδέθηκε με κρασπεδωτό πλακούντα στο 19,4% των περιπτώσεων. 4 Η εντόπιση μικρών λωρίδων ιστού προσκολλημένων στα άκρα του πλακούντα οι οποίοι προβάλλουν εντός του αμνιακού υγρού μπορεί να θέσει την διάγνωση στις περιπτώσεις ενός κρασπεδωτού πλακούντα. 5 Ωστόσο, η ακρίβεια της υπερηχογραφικής διάγνωσης του κρασπεδωτού πλακούντα παραμένει περιορισμένη. 6
Διαφορική διάγνωση
Ο εξωχοριονικός πλακούντας θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τα αμνιακά φύλλα. Κατά το στεφανιαίο επίπεδο σάρωσης του πλακούντα με το υπερηχογράφημα, τα αμνιακά φύλα απεικονίζονται ως λεπτός-ινώδης ιστός, "δίκην εταζέρας," που ενώνει τα περιφερικά άκρα του πλακούντα και προβάλλει στο αμνιακό υγρό. Ο εξωχοριονικός πλακούντας στερείται ινώδους σύνδεσης και απλά απεικονίζεται ως ένα ανώμαλο ή υπερυψωμένο χείλος ιστού σε κάθε άκρο του πλακούντα χωρίς να προσκολλάται στο τοίχωμα της μήτρας σε οποιοδήποτε σημείο, όπως τα αμνιακά φύλα. 5
Πρόγνωση
Η κλινική σημασία ενός περιχαρακωμένου πλακούντα, αμφισβητείται. 7 Ο κρασπεδωτός πλακούντας (ανυψωμένο χείλος της περιφέρειας > από 50%), μπορεί να οδηγεί στην ελάττωση της αιματικής ροής στο έμβρυο με αποτέλεσμα η κύηση να επιπλέκεται με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης 8 ή να συνδέεται με υψηλότερη συχνότητα περιγεννητικών επιπλοκών όπως αποκόλληση πλακούντα 9 και ολιγοϋδράμνιο. 10 Σε άλλες μελέτες, ο κρασπεδωτός πλακούντας συσχετίστηκε με υψηλότερα ποσοστά πρόωρου τοκετού (64,1%), αποκόλλησης πλακούντα (10,9%), επείγουσας καισαρικής τομής (45,6%), μικρά σε βάρος για την ηλικία κύησης έμβρυα (36,9%), νεογνικό θάνατο (8,9%), είσοδο στην μονάδα εντατικής θεραπείας των νεογνών (55,4%) και χρόνιας πνευμονοπάθειας (33,9%)., 11 Άλλοι ερευνητές, αναφέρουν αιμορραγία κατά τον τοκετό. 12
Περιγραφή και ορισμός
Μη φυσιολογική συσσώρευση αίματος σε διάφορα σημεία του πλακούντα μπορεί να συμβεί εξαιτίας της διαταραχής στην αιματική κυκλοφορία της μητέρας ή του εμβρύου. Όμως, πιο συχνά παρατηρούνται διαταραχές στην αιματική ροή της μητέρας. Σε γενικές γραμμές, αυτές οι διαταραχές μπορούν να ομαδοποιηθούν σε: α) συλλογές ινώδους στον περιλάχνιο χώρο (εναπόθεση ινώδους κάτω από το χόριο ή πέριξ των λαχνών), β) έμφρακτα πλακούντα, τα οποία προκαλούνται λόγω απόφραξης των σπειροειδών αρτηριών γ) ενδολάχνιοι θρόμβοι, που δημιουργούνται από βλαβερά διαλύματα που επιτρέπουν την ανάμιξη μητρικού και εμβρυϊκού αίματος εντός του περιλάχνιου χώρου και δ) αιματώματα. Παρά την καλή ιστολογική διαφοροποίηση αυτών των οντοτήτων, οι υπερηχογραφικές τους εμφανίσεις και οι περιγραφές, είναι περισσότερο γενικές. Σε κάποιες περιπτώσεις, η τοπογραφία τους μπορεί να αναδείξει καλύτερα την προέλευση τους. Ωστόσο, η ανάλυση DNA έδειξε ότι το 85% του αίματος στο θρόμβο είναι μητρικής προέλευσης. 1 Πολλές από αυτές τις συλλογές, υπερηχογραφικά εμφανίζονται ως περιοχές διαφορετικού μεγέθους και μεταβλητής ηχογένειας οι οποίες ποικίλουν από εντελώς άνηχες έως περιοχές χαμηλής ηχογένειας χωρίς αγγειακή ροή στο έγχρωμο Doppler.
Διαυγάσεις πλακούντα
Οι υπερηχο-διαυγάσεις του πλακούντα συχνά αντιπροσωπεύουν θέσεις εναπόθεσης ινώδους ή ενδολάχνιο θρόμβο και λιγότερο συχνά ένα εγκατεστημένο αιμάτωμα. Συνήθως, τα αιματώματα είναι υπερηχογενή, χαμηλής ηχογένειας και υποηχογενή ή άνηχα στην οξεία, υποξεία και χρόνια φάση, αντίστοιχα. Ενίοτε, οι διαυγάσεις του πλακούντα μπορεί θεωρηθούν κύστες του φθαρτοποιημένου ενδομητρίου δηλ., εκφυλισμένες περιοχές του φθαρτού υμένα της μήτρας που διογκώνονται από το βασικό πέταλο.
Πλακουντιακές λίμνες
Τα πλακούντια κενά ή λίμνες έχουν αρχικά παρόμοια ηχοδομή με τις διαυγάσεις του πλακούντα στην 2D απεικόνιση, ενώ εμφανίζουν εσωτερική ροή αίματος στο έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα. 2 Τα πλακούντια κενά ή λίμνες εμφανίζονται ως ομοιογενείς, ανηχοικές περιοχές στον περιλάχνιο αγγειακό χώρο οι οποίες όμως, περιβάλλονται από φυσιολογικό πλακουντιακό παρέγχυμα. Μπορούν να παρατηρηθούν σε οποιοδήποτε σημείο εμφύτευσης του πλακούντα στο σώμα της μήτρας. Ωστόσο, αποκτούν ιδιαίτερη σημασία όταν ανευρίσκονται σε προδρομικό πλακούντα (vasa previa), καθώς μπορεί να αντιπροσωπεύουν διεισδυτικό (accreta) πλακούντα. Από τους υπόλοιπους ιστολογικούς τύπους αγγειακής διαταραχής, τα περισσότερα έμφρακτα πλακούντα είναι αρχικά υποηχογενή και είναι δύσκολο να απεικονιστούν υπερηχογραφικά. Με την πάροδο του χρόνου, οι προσβεβλημένες περιοχές μπορεί να ασβεστοποιηθούν, διευκολύνοντας την υπερηχογραφική ανίχνευση Τα έμφρακτα στην μητρική επιφάνεια του πλακούντα υπονοούν την παρουσία πυκνής ινώδους στιβάδας εντός της βασικής πλάκας του πλακούντα που ονομάζονται εσφαλμένα έμφρακτα. Αυτές οι βλάβες δεν απεικονίζονται αξιόπιστα αλλά μπορεί να οδηγήσουν σε παχύτερη βασική στιβάδα και ετερογένεια στην ηχοδομή του πλακούντα. Η μαζική εναπόθεση ινώδους, η υποχοριονική και ενδολάχνια θρόμβωση σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να δημιουργήσουν έναν πλακούντα που μοιάζει με ζελέ. Αυτοί οι πλακούντες στο υπερηχογράφημα φαίνονται παχύτεροι, έχουν ανομοιογενή υπερηχογένεια και ανώμαλη ηχοδομή που δίνει την εντύπωση ότι ο πλακούντας ταλαντώνεται κατά την ώση του κοιλιακού τοιχώματος με τον ηχοβολέα. 3 Ο ακριβής συσχετισμός μεταξύ της υπερηχογραφικής εμφάνισης και της τελικής ιστολογικής διάγνωσης είναι ανακριβής. Επίσης, η μεταβλητότητα στην ορολογία και τους ορισμούς που χρησιμοποιούνται κάθε φορά από τους υπερηχογραφιστές και τους ανατομο-παθολόγους αυξάνει την σύγχυση μεταξύ των μελετών. Σε γενικές γραμμές, οι μικρές πλακουντιακές διαυγάσεις και οι "πλακουντιακές λίμνες" είναι ασήμαντες κλινικά, ενώ μεγαλύτερες ή πολυάριθμες βλάβες συνδέονται με υπολειπόμενη εμβρυική ανάπτυξη. 4
Ασβεστοποίηση πλακούντα
Ασβεστοποίηση του πλακούντα συμβαίνει όταν άλατα ασβεστίου εναποτίθενται σε ολόκληρη την επιφάνεια του πλακούντα, εντοπίζονται πιο συχνά στη βασική πλάκα αλλά μπορεί να βρεθούν και στο παρέγχυμα ως εναποθέσεις ινικής ή έμφρακτα. Τα άλατα ασβεστίου συσσωρεύονται στον πλακούντα φυσιολογικά με την πρόοδο της κύησης, την αύξηση των επιπέδων του ασβεστίου στον ορό της μητέρας και το κάπνισμα. 5 Στο υπερηχογράφημα εμφανίζονται ως ισχυρές αντανακλάσεις στο παρέγχυμα με έντονη ακουστική σκιά, πίσω από αυτές. Το 1979, ο Grannum και οι συνεργάτες του δημιούργησαν μια κλίμακα βαθμολόγησης του πλακούντα από 0-III που αντικατοπτρίζει την αύξηση της ασβεστοποίησης με την αύξηση της βαθμολογίας. 6 Στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της κύησης, ο φυσιολογικός πλακούντας δεν έχει ηχογενείς εστίες (βαθμός 0). Το χόριο είναι λείο και το παρέγχυμα του πλακούντα τελείως ομοιογενές. Ο πλακούντας βαθμού Ι εμφανίζει χόριο με ελαφρούς κυματισμούς, στο παρέγχυμα του πλακούντα ανιχνεύονται διάσπαρτες οριζόντιες ηχογενείς περιοχές μήκους 1-4mm, ο επιμήκης άξονάς τους είναι παράλληλος με τον επιμήκη άξονα του πλακούντα και η βασική στοιβάδα στερείται αντανακλάσεων. Οι πλακούντες βαθμού II, έχουν χόριο με εγκοπές στην επιφάνειά τους, ενίοτε, οι προεκτάσεις των εγκοπών που εμφανίζονται ως κόμματα, επεκτείνονται σε όλα τα βάθη από το χόριο προς το παρέγχυμα του πλακούντα, χωρίς να φτάνουν την βασική στιβάδα. Στο παρέγχυμα διατηρούνται οι τυχαία κατανεμημένες ηχογενείς περιοχές, αλλά γίνονται πιο έντονες. Η βασική στιβάδα χαρακτηρίζεται από γραμμοειδείς ηχογενείς περιοχές με τον επιμήκη άξονά τους παράλληλο με τον επιμήκη άξονα του πλακούντα. Στους πλακούντες βαθμού III, το χόριο έχει πολλές εγκοπές, η προέκταση των εγκοπών φθάνει μέχρι την βασική στοιβάδα χωρίζοντας τον πλακούντα σε διαμερίσματα, τους κοτυληδόνες. Οι αντανακλάσεις στην βασική στιβάδα που εμφανίζονται στον βαθμό ΙΙ παραμένουν και στον βαθμό ΙΙΙ, με εντονότερη ακουστική σκιά πίσω τους.
Η βαθμολογία του πλακούντα στο υπερηχογράφημα
| Ωριμότητα πλακούντα | Χόριο | Παρέγχυμα | Βασική στιβάδα |
| Βαθμός 0 | Λείο | Ομοιογενές | Χωρίς αντανακλάσεις |
| Βαθμός Ι | Εμφανίζει ελαφρούς κυματισμούς | Διάσπαρτες ηχογενείς περιοχές μήκους 1-4mm | |
| Βαθμός ΙΙ | Εγκοπές στην επιφάνεια του χορίου. Μπορεί να υπάρχουν προεκτάσεις των εγκοπών (ως κόμματα), από το χόριο προς το παρέγχυμα του πλακούντα, αλλά δεν επεκτείνονται σε όλη την απόσταση μέχρι την βασική στιβάδα | Διάσπαρτες ηχογενείς περιοχές αλλά πιο έντονες | Γραμμοειδείς ηχογενείς περιοχές με τον επιμήκη άξονά τους παράλληλο με τον επιμήκη άξονα του πλακούντα |
| Βαθμός ΙΙΙ | Το χόριο έχει πολλές εγκοπές, η προέκταση των εγκοπών φθάνει μέχρι την βασική στοιβάδα χωρίζοντας τον πλακούντα σε διαμερίσματα, τους κοτυληδόνες* | Το παρέγχυμα μπορεί να εμφανίζει περιοχές χωρίς αντανακλάσεις που παριστάνουν τις κεντρικές περιοχές των κοτυληδόνων χωρίς λάχνες | Οι αντανακλάσεις στην βασική στιβάδα που εμφανίζονται στον βαθμό ΙΙ παραμένουν και στον βαθμό ΙΙΙ, με εντονότερη ακουστική σκιά πίσω τους |
| *Τουλάχιστον δύο πλήρη διαφράγματα πρέπει να υπάρχουν για να βαθμολογήσουμε ως ΙΙΙ, Τροποποιημένος πίνακας από Grannum PA, et al 6 | |||
Αυτά τα κριτήρια, εμφανίζουν ασυμφωνίες βαθμολόγησης μεταξύ των εξεταστών καθιστώντας την βαθμολόγηση Grannum μη αναπαραγώγιμη. Εξάλλου, τα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν περιορισμένη ικανότητα πρόβλεψης ενός περιγεννητικού αποτελέσματος σε πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου. 7 - 9 Ωστόσο, ορισμένοι ερευνητές τονίζουν ότι η ασβεστοποίηση του πλακούντα νωρίς κατά την κύηση σχετίζεται με φτωχή μητροπλακουντιακή ροή αίματος, αποκόλληση πλακούντα και ανεπιθύμητα νεογνικά συμβάματα, συμπεριλαμβανομένου του χαμηλού βάρους γέννησης. 10 - 14 Στο παρελθόν, αρκετοί ερευνητές μελέτησαν τη σχέση μεταξύ της βαθμολογίας του πλακούντα και της ωριμότητας των εμβρυϊκών πνευμόνων. Στατιστικά, υπάρχει μια σημαντική συσχέτιση μεταξύ της βαθμολογίας του πλακούντα, της ηλικίας κύησης και της ωριμότητας των εμβρυϊκών πνευμόνων. 15 Η σημασία της αναλογίας λεκιθίνης-σφιγγομυελίνης (L/S) ως καθοριστικού παράγοντα ωριμότητας του εμβρυϊκού πνεύμονα είναι καλά τεκμηριωμένη. 16 Σε ασθενείς με φυσιολογική εγκυμοσύνη στις 4 τελευταίες εβδομάδες της κύησης, ο βαθμός Ι συνοδεύεται με 68% θετική αναλογία L/S, ο βαθμός ΙΙ με 88% και ο βαθμός ΙΙΙ με 100%. 6 Οι πλακούντες βαθμού ΙΙΙ σε όλο σύνολο των περιπτώσεων που μελετήθηκαν συσχετίστηκαν με απουσία συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας των νεογνών. 17 - 19
Αιμάτωμα πλακούντα
Η διάγνωση ενός υποχοριακού ή οπισθοπλακουντιακού αιματώματος βασίζεται στον εντοπισμό μιας άνηχης συλλογής υγρού ή μιας υποηχογενούς περιοχής πίσω ή δίπλα από τον σάκο κύησης κατά το πρώτο τρίμηνο ή παρόμοια, συλλογή υγρού πίσω από τον πλακούντα και τους υμένες, στο δεύτερο τρίμηνο. Τα αιματώματα επίσης, μπορεί να εμφανιστούν στο παρέγχυμα του πλακούντα ή να είναι προ-πλακουντιακά. Συχνά, αναγνωρίζονται υπερηχογραφικά κατά το πρώτο τρίμηνο, ιδίως σε περιβάλλον κολπικής αιμορραγίας. 20 Καταρχήν, ένα οπισθοπλακουντιακό αιμάτωμα, συνήθως είναι ισοηχογενές ή ελαφρώς πιο υπερηχογενές συγκριτικά με τον πλακούντα - επομένως αρχικά μπορεί να φαίνεται ότι ο πλακούντας είναι παχύς ή ανομοιογενής. Γενικά, η ηχοδομή της αιμορραγίας εξαρτάται από το χρόνο εκτέλεσης του υπερηχογραφήματος σε σχέση με την ανίχνευση των ευρημάτων. Η οξεία αιμορραγία είναι πιο ηχογενής ή ίσης ηχογένειας συγκριτικά με τον πλακούντα, ενώ κατά την αποδρομή τους τα αιματώματα-1 έως 2 εβδομάδες μετά-είναι πιο υποηχογενή από τον πλακούντα. 21 Ο επιπολασμός του πλακουντιακού αιματώματος είναι περίπου 1,7-3% κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο. 22 , 23 Αντιφατικά ήταν τα ευρήματα μιας μελέτης ανασκόπησης της βιβλιογραφίας η οποία αναφέρει επιπολασμό 4-48%. 24 Η αιτιολογία ενός μεγάλου υποχοριακού αιματώματος είναι ασαφής στο σύνολό της. Κάποιες μελέτες ενοχοποιούν την μητρική θρομβοφιλία ιδίως α) τις μεταλλάξεις στο γονίδιο τετραϋδροφολικό-μεθυλένιο της αναγωγάσης (C677T) ή την ανεπάρκεια της πρωτεΐνης S, 25 β) την θρομβοπροφύλαξη 26 και γ) την θρομβολυτική θεραπεία. 27 , 28 Όμως, ασφαλή συμπεράσματα δεν μπορούν να εξαχθούν από αυτές τις μελέτες καθώς περιλαμβάνουν μικρό αριθμό περιστατικών. Η κλινική συμπτωματολογία ενός επίμονου υποχοριακού αιματώματος συμπεριλαμβάνει την κολπική αιμορραγία ή/και τις συσπάσεις της μήτρας μέχρι τον τοκετό με κορύφωση των συμπτωμάτων στις 9-11 και 30-31wks της κύησης. 29
Στο πρώτο τρίμηνο, το αιμάτωμα του πλακούντα συνδέθηκε με αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητης έκβασης (αποβολή 14,3%, ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη 7,7%, πρόωρος τοκετός 6,6%), ανεξάρτητα από το μέγεθος του αιματώματος και από την παρουσία ή όχι κολπικής αιμορραγίας. 30 Στο δεύτερο τρίμηνο, το πλακουντιακό αιμάτωμα συνδέθηκε με αυξημένο κίνδυνο αποκόλλησης πλακούντα ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι αιμορραγίας και πρόωρο τοκετό. 31 Σε μια μετα-ανάλυση από ένα σύνολο 7 μελετών με πλακουντιακό αιμάτωμα η θνησιγένεια ήταν, 0,9-1,9%. 32 Το τεράστιο θρομβο-αιμάτωμα σχετίζεται με εμβρυϊκή θνησιγένεια σε ποσοστό 20%. 33
Κλινική σημασία των διαφόρων τύπων αιματώματος του πλακούντα
| Τύπος αιματώματος | Παθολογικό εύρημα* | Υπερηχογραφικό εύρημα | Κλινική σημασία |
| Τεράστιο υποχοριακό θρομβο-αιμάτωμα (MST) |
Ένα αιμάτωμα τοποθετημένο κάτω από την χοριακή πλάκα του (που διατρέχεται από τα εμβρυϊκά αιμοφόρα αγγεία) η οποία διαχωρίζεται από τον περιλάχνιο χώρο (που διατρέχεται από τα αιμοφόρα αγγεία του πλακούντα). Πρέπει να έχει πάχος μεγαλύτερο από 1cm. | Ετερογενής, ομοιογενής ή υποηχογενής μάζα που μπορεί να διαφοροποιηθεί από τον φυσιολογικό πλακούντα | Υψηλός κίνδυνος ενδομήτριου θανάτου και ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης |
| Προπλακουντιακό | Αιμάτωμα τοποθετημένο μεταξύ αμνίου και χοριακής πλάκας | Μια μεμονωμένη μάζα που καλύπτεται από μια λεπτή μεμβράνη και προεξέχει από την εμβρυϊκή πλάκα με μίσχο | Μπορεί να σχετίζεται με μικρό σε βάρος για την ηλικία του έμβρυο |
| Οπισθοπλακουντιακό | Ένα αιμάτωμα μεταξύ βασικής πλάκας και μητρικού τοιχώματος που διαχωρίζει την περιοχή του πλακούντα από το τοίχωμα της μήτρας | Πάχυνση πλακούντα και περιστασιακά οπισθοπλακουντικός θρόμβος, δηλαδή υποηχογενής ή ετερογενής μάζα μεταξύ πλακούντα και μυομητρίου | Εξαρτάται από το μέγεθος και τις σχετικές επιπλοκές, π.χ. προεκλαμψία |
| Παριφαίο | Το ίδιο με το οπισθοπλακουντιακό αιμάτωμα αλλά με οριακή θέση, έτσι ώστε όχι μόνο να φτάνει κάτω από τη βασική πλάκα αλλά και να βρίσκεται κάτω από το άμνιο | Υποηχογενής μάζα συνδεδεμένη με το περιφερική τμήμα του πλακούντα, χωρίς την εμφάνιση μίσχου | Μπορεί να σχετίζεται με αιμορραγία προ τοκετού, πρόωρο τοκετό και αποβολή |
| *Περιγραφή ευρήματος κατόπιν κλινικής/ιστολογικής εξέτασης του πλακούντα, Τροποποιούμενος πίνακας από Fung TY et al 33 | |||
Πολλές φορές είναι δύσκολο να εκτιμηθεί επακριβώς το μέγεθος ενός υποχοριακού θρομβο-αιματώματος, επειδή αυτό μπορεί να μεταβληθεί με την πρόοδο της κύησης. Όγκος αιματώματος > από 60mL στο πρώτο τρίμηνο σχετίζεται με κακή εμβρυϊκή έκβαση όπως: αποβολή, θνησιγένεια και πρόωρο τοκετό σε ποσοστό 50% 34 Η κατάσταση μπορεί να περιπλεχθεί περαιτέρω από μια πιθανή αλλαγή στο μέγεθος του αιματώματος. Στο δεύτερο τρίμηνο το μέγεθος του αιματώματος μπορεί να αυξηθεί και κυρίως να μειωθεί ή να παραμείνει αμετάβλητο στο τρίτο τρίμηνο. Σποραδικές αναφορές στην βιβλιογραφία περιγράφουν την αυτόματη λύση ενός διαγνωσμένου θρομβο-αιματώματος. 35 Επιπλέον, η αλλαγή στο μέγεθος του αιματώματος δεν συνεπάγεται απαραίτητα καλή έκβαση καθώς υπάρχουν περιπτώσεις με μείωση του υποχοριακού θρομβο- αιματώματος και κατάληξη την ξαφνική θνησιγένεια. 36
Χοριοαγγείωμα
Τo χοριοαγγείωμα (chorangioma) είναι μία αγγειακή βλάβη της δευτερογενούς χοριακής λάχνης, αποτελεί την συχνότερη τριχοειδική μάζα του πλακούντα και έχει εκτιμώμενο επιπολασμό 0,2-0,6% κατά την κύηση 37 , 38 και 5,1% κατά την ιστολογική εξέταση του πλακούντα. 39 Συσχετίζεται με την προεκλαμψία και τον σακχαρώδη διαβήτη της εγκύου ασθενούς. 40 - 42 Υπερηχογραφικά, εμφανίζεται ως μια καλά περιγεγραμμένη, υποηχογενής στρογγυλή μάζα που εντοπίζεται στο παρέγχυμα του πλακούντα, συχνά στο σημείο εισόδου του ομφαλίου λώρου κατά μήκος της εμβρυϊκής επιφάνειας και προβάλλει στην αμνιακή κοιλότητα. 43 Ενίοτε, εντός του χοριοαγγειώματος βρίσκονται εσωτερικά διαφράγματα ή αποτιτανώσεις. Τα περισσότερα χοριοαγγειώματα είναι μικρά και ασυμπτωματικά, χωρίς καμιά κλινική σημασία, στο 55% των περιπτώσεων είναι υποχοριακά και συνήθως δεν ανιχνεύονται ούτε υπερηχογραφικά ούτε μακροσκοπικά. Σε κάποιες περιπτώσεις, βρίσκονται αυξημένα επίπεδα της μητρικής AFP στον ορό του αίματος (MSAFP). 44 , 45
Τα μεγάλα χοριοαγγειώματα, ειδικά αυτά με μέγεθος πάνω από 4-5cm είναι σπάνια, έχουν επιπολασμό 1/3.500-1/9.000 46 και στο 50% όλων των περιπτώσεων θα καταλήξουν σε επιπλοκές στην μητέρα και το έμβρυο όπως: πολυϋδράμνιο, αιμορραγία, πρόωρο τοκετό, υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη, εμβρυϊκή αναιμία, μη άνοσο ύδρωπα και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. 47 - 52 Το χοριοαγγείωμα, φυσιολογικά τροφοδοτείται με αίμα κυρίως από την εμβρυϊκή κυκλοφορία και συνεπώς, το μέγεθος του χοριοαγγειώματος συσχετίζεται με τον όγκο του εμβρυϊκού αίματος που απομακρύνεται από την εμβρυϊκή κυκλοφορία και ως εκ τούτου είναι προγνωστικό για την έκβαση της κατάστασης του εμβρύου. Τα μικρά χοριαγγιώματα είναι συνήθως ασυμπτωματικά. Τα μεγάλα χοριοαγγειώματα, μπορεί να σχετίζονται με σημαντική αρτηριοφλεβική επικοινωνία με αποτέλεσμα καρδιακή ανεπάρκεια και εμβρυϊκό ύδρωπα. 53 Η συνάθροιση των αιμοπεταλίων και η καταστροφή των ερυθροκυττάρων εντός του χοριοαγγειώματος μπορούν επίσης να προκαλέσουν εμβρυϊκή αναιμία και θρομβοπενία. Επίσης, μπορεί να αναπτυχθεί εξεσημασμένο πολυϋδράμνιο λόγω της διίδρωσης των αγγείων του χοριοαγγειώματος κατά μήκος της χοριακής επιφάνειας, αυξημένη παραγωγή ούρων (πολυουρία) και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (αυξημένος όγκος κυκλοφορούντος αίματος). 54 , 55 Λόγω αυτών των κινδύνων, κάποιοι ερευνητές προτείνουν τεχνικές διαθερμοπηξίας ή εκτομής των τροφοφόρων αγγείων με λέιζερ υπό εμβρυοσκοπικό έλεγχο, 56 - 58 εμβολισμό ή καταστροφή των τροφοφόρων αγγείων του χοριοαγγειώματος δια λεπτής βελόνης 21-22G. 59 - 61 Η θεραπευτική παρέμβαση έχει καλύτερα αποτελέσματα όταν το χοριοαγγείωμα βρίσκεται μακριά από τη θέση εισόδου του ομφάλιου λώρου και δεν δέχεται απευθείας αίμα από την ομφαλική αρτηρία αλλά από δευτερεύοντες κλάδους της. 62 Όλες οι περιπτώσεις χοριοαγγειώματος εμφανίζουν σημαντική εσωτερική αγγείωση ή μεγάλο τροφοφόρο αγγείο, 63 οπότε μπορούν να ανιχνευτούν με αρτηριακές ή φλεβικές φασματικές κυματομορφές Doppler.64 Η μαιευτική αντιμετώπιση, συνιστά την τακτική παρακολούθηση με επαναληπτικά υπερηχογραφήματα για την αξιολόγηση της πιθανής ταχείας ανάπτυξης του όγκου, η οποία έχει αναφερθεί ότι σχετίζεται με ταχεία υποξεία και υποτονία του εμβρύου. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το υποχοριακό αιμάτωμα, την μερική υδατιδώδη μύλη, το τεράτωμα, τον μεταστατικό όγκο και το ινομύωμα. Η αυξημένη ροή αίματος μπορεί να είναι ορατή με την έγχρωμη υπερηχογραφία Doppler και μπορεί να συμβάλει στη διάκριση του χοριοαγγειώματος από άλλες μάζες του πλακούντα.65
Η διαφορική διάγνωση του χοριοαγγειώματος πρέπει να γίνεται από τις στερεές μάζες της εμβρυϊκής επιφάνειας του πλακούντα που προβάλουν στο αμνιακό υγρό (υποχοριακός θρόμβος ή υποχοριακό αιμάτωμα-περιστασιακά), οι οποίες μπορούν να αναγνωριστούν προγεννητικά με υπερηχογράφημα, αν και, πολλές φορές είναι δύσκολο. 66 Το υποχοριακό αιμάτωμα μπορεί να σχετίζεται με ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης και ενδομήτριο θάνατο. 67 - 70 Στο έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα η πλακουντιακή αιμορραγία στερείται αγγείωσης σε αντίθεση με το χοριοαγγείωμα στο οποίο καταγράφεται αγγείωση. 71 - 73
Περιγραφή και ορισμός
Η υποχονδροπλασία (HCH) αποτελεί μια μορφή μεταφυσιακής χονδροδυσπλασίας η οποία αν και μοιάζει με την αχονδροπλασία η φαινοτυπική της εικόνα καθώς και τα ακτινολογικά ευρήματα είναι ηπιότερα από αυτά της αχονδροπλασίας. 1 , 2
Αιτιοπαθογένεια
Η υποχονδροπλασία (HCH) προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο του υποδοχέα του αυξητικού παράγοντα 3 των ινοβλαστών (FGFR3). 3 - 5 Ως γνωστόν, το γονίδιο FGFR3 αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό και την διαφοροποίηση των χονδροκυττάρων με αποτέλεσμα την ριζομελική βράχυνση των οστών. Μάλιστα, η μετάλλαξη p.N540K, αντιπροσωπεύει το 60-70% των περιπτώσεων HCH στο γονίδιο FGFR3. 6 , 7
Μάλλον αντιφατικά, κρίνονται τα αποτελέσματα μιας άλλης μελέτης σύμφωνα με την οποία, ποσοστό 56,9% των προσβεβλημένων ασθενών με HCH δεν φέρουν μεταλλάξεις στο γονίδιο FGFR3 γεγονός που υποδηλώνει ότι υπάρχουν και άλλες μη - ανακαλυφθείσες γονιδιακές μεταλλάξεις οι οποίες φαινοτυπικά ομοιάζουν με HCH. 8 Με την υπόθεση της ετερογένειας του γενετικού τόπου της υποχονδροπλασίας φαίνεται να συμφωνεί και η μελέτη του Stoilov. 9
Δημογραφικά στοιχεία
Η επίπτωση της υποχονδροπλασίας στο γενικό πληθυσμό είναι άγνωστη. Αυτό, οφείλεται στο γεγονός ότι δεν καθιερώθηκαν διαγνωστικά κριτήρια τα οποία θα επέτρεπαν την ακριβή συλλογή στατιστικών δεδομένων από αρκετές μελέτες που είδαν το φώς της δημοσιότητας. Οι περισσότερες περιπτώσεις υποχονδροπλασίας, εμφανίζονται σποραδικά ως αποτέλεσμα μιας νέας μετάλλαξης. 10
Κληρονομικότητα
Το πρότυπο κληρονομικότητας αυτής της διαταραχής είναι αυτοσωματικό επικρατές, παρότι πολλές περιπτώσεις εικάζονται ότι αντιπροσωπεύουν νέες μεταλλάξεις κι έχουν συνδεθεί με την προχωρημένη πατρική ηλικία. Η υποχονδροπλασία θωρείται ως μια αλληλομορφή της αχονδροπλασίας και της θανατηφόρου δυσπλασίας, στον γενετικό τόπο 4p16.3 του χρωμοσώματος 4, υποδεικνύοντας ότι αυτές οι τρείς διαταραχές προκύπτουν από μεταλλαγές του ίδιου γονιδίου FGFR3.
Υπερηχογραφική διάγνωση
Προγεννητική διάγνωση HCH βασιζόμενη αποκλειστικά σε υπερηχογραφικές μετρήσεις του εμβρυϊκού σκελετού είναι δύσκολη και δεν έχει αναφερθεί. 11 Η πρωιμότερη διάγνωση HCH που περιγράφεται στην βιβλιογραφία ήταν στις 22 εβδομάδες της κύησης σε μια οικογένεια υψηλού κινδύνου για την εν λόγω διαταραχή. 12 Ωστόσο, υπάρχει η αναφορά ενός βρέφους με HCH το οποίο γεννήθηκε από μητέρα με ACH και πατέρα με HCH. Το έμβρυο εξετάστηκε με διαδοχικά υπερηχογραφήματα από την 16η εβδομάδα και είχε φυσιολογικό μήκος οστών έως την 22η εβδομάδα της κύησης. Στις 25 εβδομάδες, τα μακρά οστά άρχισαν να εμφανίζονται μικρότερα του αναμενόμενου για την αντίστοιχη ηλικία κύησης, η βιομετρία κεφαλής (BPD, HC) παρέμενε φυσιολογική και έτσι τέθηκε ορθώς η διάγνωση της υποχονδροπλασίας. 13
Παρόλα αυτά, ο Chen και οι συνεργάτες του έθεσαν την διάγνωση HCH, με μοριακό έλεγχο DNA, σε μια κύηση χαμηλού κινδύνου έπειτα από ομφαλιδοπαρακέντηση. Η έγκυος μητέρα είχε ύψος 152 cm και ο σύζυγός της 180 cm. Η έγκυος μητέρα παραπέμφθηκε στις 30 εβδομάδες για γενετική συμβουλευτική εξαιτίας ριζομελικής βράχυνσης των μακρών οστών < από την 5η % θέση ανάπτυξης. Ο υπόλοιπος βιομετρικός έλεγχος ήταν απολύτως φυσιολογικός και αντιστοιχούσε με κύηση 30 εβδομάδων. Τα δάχτυλα και η κρανιοπροσωπική εμφάνιση ήταν φυσιολογικά. Αφού ετέθει προσωρινά η διάγνωση της αχονδροπλασίας (ACH), διεξήχθη έλεγχος DNA στο σύνολο του γονιδίου FGFR3 και διαπιστώθηκε μετάλλαξη Υ278C. 14
Το μειωμένο μήκος μηριαίου οστού (FL) και η φυσιολογική βιομετρία κεφαλής (BPD, HC) προτάθηκαν ως πιθανοί υπερηχογραφικοί δείκτες προγεννητικής διάγνωσης της υποχονδροπλασίας (HCH). 15
Διαφορική διάγνωση
Η υποχονδροπλασία (HCH) είναι μια ήπια σκελετική δυσπλασία η οποία χαρακτηρίζεται από κοντά άκρα, βραχύ ανάστημα και οσφυϊκή λόρδωση. Ωστόσο, υπάρχουν και άλλα τρία είδη νανισμού (ψευδο-αχονδροπλασία, ετερόζυγος αχονδροπλασία και θανατηφόρος δυσπλασία) με παρόμοια κλινικά χαρακτηριστικά, γεγονός που καθιστά δύσκολη την ακριβή διάγνωση. Ο Wang και οι συνεργάτες του, ανέφεραν την συμβολή του μοριακού ελέγχου της υποχονδροπλασίας ως διαγνωστικό μέσο, μιας οικογένειας Κινέζων με ιστορικό HCH. 16 Σε αντίθεση με την αχονδροπλασία, το κρανίο, η λεκάνη και τα χέρια ουσιαστικά είναι φυσιολογικά στην υποχονδροπλασία, 1 ενώ υπάρχει και έλλειψη κύρτωσης των κνημών (ραιβογωνία). 17 Κάποιες φορές, τα προσβεβλημένα με HCH έμβρυα έχουν παραμορφωμένο κρανίο, δίκην "φύλλου τριφυλλιού," λόγω πολλαπλής κρανιοσυνοστέωσης, χωρίς ωστόσο, σημαντική δυσαναλογία στην βιομετρία. 18
Ορισμένοι συγγραφείς διατείνονται ότι η μετάλλαξη C1620A στο γονίδιο FGFR3, θα μπορούσε να προκαλέσει εγκεφαλικές δυσμορφίες, του τύπου δυσγενεσία του μέσου κροταφικού λοβού, σε ασθενείς με υποχονδροπλασία και θανατηφόρο δυσπλασία. 19 , 20 Αυτές οι εγκεφαλικές δυσμορφίες καθώς και οι ανωμαλίες του ιππόκαμπου που παρατηρούνται θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν προγεννητικά ως σημείο διαφορικής διάγνωσης από την αχονδροπλασία με την συνδρομή της εμβρυϊκής μαγνητικής τομογραφίας. 21 Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει επίσης να συμπεριλαμβάνει και άλλες καταστάσεις που σχετίζονται με ήπια βράχυνση του μήκους των μελών και μακροκεφαλία, όπως, ενδομήτρια υπολειπόμενος ανάπτυξη (IUGR), σύνδρομο Down, σύνδρομο Kniest, σύνδρομο Turner.
Στρατηγικές διαχείρισης
Ο συνδυασμός υπερηχογραφικής και μοριακής γενετικής προσέγγισης, είναι χρήσιμος στην θέσπιση ακριβούς διάγνωσης της HCH ενδομήτρια, και, ακολούθως, η παροχή γενετικής συμβουλευτικής στην κατάλληλη περιγεννητική διαχείριση. 22
Φυσική ιστορία και έκβαση
Το βάρος και το ύψος των υποχονδροπλαστικών νεογνών συχνά είναι εντός του φυσιολογικού εύρους. Η δυσαναλογία των μελών σε σχέση με τον κορμό είναι ήπια και παραβλέπεται εύκολα κατά την διάρκεια της βρεφικής ηλικίας. Η βράχυνση του κορμού μπορεί να είναι ριζομελική 23 ή μεσομελική. 24
Με την πάροδο της ηλικίας, η δυσαναλογία των μελών γίνεται εμφανέστερη συνήθως στα κάτω, παρά στα άνω, άκρα. Το συνολικό ύψος των υποχονδροπλαστικών ασθενών βρίσκεται συνήθως 2-3 βασικές αποκλίσεις κάτω από τον μέσον όρο στη διάρκεια της παιδικής ηλικίας, ενώ στους ενήλικες κυμαίνεται μεταξύ 145-165 cm στους άνδρες, και 133-151 cm, στις γυναίκες. 25
Όταν αρχίζουν να βαδίζουν, συνήθως παρουσιάζουν οσφυϊκή υπερλόρδωση και μικρή ραιβογωνία, η οποία συνήθως είναι παροδική και σπάνια απαιτεί χειρουργική διόρθωση. Τα μικρά παιδιά και οι ενήλικες με υποχονδροπλασία συχνά είναι κοντόχοντρα, με παχύ, μυώδες σώμα. Η συχνότητα της διανοητικής υστέρησης πιστεύεται ότι είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς με υποχονδροπλασία, παρά με αχονδροπλασία ή στο γενικό πληθυσμό. 26
Περιγραφή και ορισμός
Ο όρος ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης (IUGR-Itrauterine Growth Retardation) χρησιμοποιείται για να περιγράψει ένα μη φυσιολογικά μικρό έμβρυο που οδηγεί σε μείωση του δυναμικού ανάπτυξης συχνά λόγω των επιπλοκών από την ανεπάρκεια του πλακούντα. 1 - 3 Τα IUGR έμβρυα διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, συμπεριλαμβανομένου του ενδομήτριου θανάτου, 4 του εγκεφαλικού τραύματος, της εμβρυϊκής δυσφορίας, 5 της νεογνικής υποθερμίας, της υπογλυκαιμίας, 6 , 7 της υπερχολερυθριναιμίας και της μειωμένης ανοσολογικής λειτουργίας. 8 - 12 Ο όρος μικρό για την ηλικία κύησης (SGA-Small for Gestational Age) χρησιμοποιείται για να περιγράψει ένα νεογνό του οποίου το βάρος ή/και το μήκος είναι τουλάχιστον κατά 2 σταθερές αποκλίσεις κάτω από το μέσο όρο ή < από την 10η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης για την αντίστοιχη ηλικία κύησης. 13 Ενδείξεις SGA ενδομητρίως, απλά συνιστούν μια μείωση στον ρυθμό της εμβρυϊκής ανάπτυξης και σε καμία περίπτωση δεν αντικατοπτρίζουν μια οριστική διάγνωση. 14 , 15
Αιτιοπαθογένεια
Έγκυες ασθενείς με μικρό σωματότυπο ή μικρό βάρος γέννησης εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο για IUGR στα έμβρυα που κυοφορούν. 16 Πιθανότατα, γενετικοί παράγοντες εμπλέκονται στους παθογενετικούς μηχανισμούς καθώς και περιβαλλοντικοί παράγοντες όπως η μόλυνση της ατμόσφαιρας και η έκθεση σε τοξικές ουσίες (η υποξία και η υπερθερμία). 17 Οι κακές διατροφικές συνήθειες και η υποθρεψία της εγκύου με μικρό σωματότυπο φαίνεται να αυξάνουν τον κίνδυνο IUGR. 18 , 19 Επίσης, το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, το κάπνισμα, 20 η κατάχρηση αλκοόλ σε συνδυασμό με την κακή διατροφή ενοχοποιούνται για έμβρυα με IUGR. 21
Ανωμαλίες του πλακούντα όπως αποκόλληση, διεισδυτικός πλακούντας, έμφρακτα, χοριοαιμαγγείωμα, υμενώδης έκφυση της ομφαλίδας μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα μικρού μεγέθους πλακούντα ή ανεπάρκεια της μητροπλακουντιακής μονάδας με επακόλουθο IUGR. 22 - 24 Οι αγγειακές βλάβες που παρατηρούνται στην υπερτασική νόσο της κύησης και την προεκλαμψία, τα νοσήματα του συνδετικού ιστού, ο ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης και οι χρόνιες παθήσεις των νεφρών είναι πιθανό να προκαλέσουν IUGR. 25
Η σχέση με την ανευπλοειδία
Περίπου το 12% των IUGR εμβρύων συμμετρικού τύπου μπορεί να συσχετιστεί με χρωμοσωμικές ανωμαλίες. 26 Η συχνότητα εμφάνισης ανευπλοειδίας σε IUGR έμβρυα με ασύμμετρου τύπου ανάπτυξη, χωρίς δομικές ανωμαλίες πριν από τις 23 εβδομάδες της κύησης, ήταν 20%, ενώ μεταξύ 23-29 εβδομάδων δεν ανεβρέθηκαν παθολογικοί καρυότυποι. 27 Στο σύνδρομο Down γενικά παρατηρείται ήπια IUGR, ιδίως κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης. 28 Στην τρισωμία 18 η IUGR είναι πιο σοβαρή και ενίοτε μπορεί να τεκμηριωθεί ακόμα και από το πρώτο τρίμηνο. 29 , 30
Στις περιπτώσεις χρωμοσωμικού μωσαϊκισμού της τρισωμίας 16, η ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης μπορεί να συνυπάρχει με υδράμνιο, μονήρη ομφαλική αρτηρία, διόγκωση και εκφύλιση του πλακούντα με παρουσία πολλαπλών κυστιδίων και με μικρό έλλειμμα στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα. 31 Γενικά η τρισωμία 16 εκτός μωσαϊκισμού είναι ασύμβατη με την ζωή και ενοχοποιείται για το 15% των πρώιμων αυτόματων εκτρώσεων επί του συνόλου των χρωμοσωμικά ανώμαλων εμβρύων. 32
Υπερηχογραφική διάγνωση
Η υπερηχογραφική διάγνωση SGA και IUGR τίθεται όταν το εκτιμώμενο βάρος ανάπτυξης (EFW) είναι < από την 10η εκατοστιαία θέση για την αντίστοιχη ηλικία κύησης. 33 - 35 Ορισμένοι ερευνητές προσπάθησαν να διαχωρίσουν τα έμβρυα με SGA από τα IUGR. Στην κλινική πράξη όμως, συχνά είναι δύσκολο να γίνει αυτή η διάκριση. 32 Λόγω αυτού του προβλήματος, προτάθηκαν διάφορα άλλα υπερηχογραφικά κριτήρια για τη βελτίωση της ακρίβειας της προγεννητικής διάγνωσης του IUGR. Ωστόσο, κανένα από αυτά τα διαγνωστικά κριτήρια, συμπεριλαμβανομένου και του εκτιμώμενου βάρους ανάπτυξης (EFW), δεν είχε υψηλή ευαισθησία αλλά ούτε και υψηλή θετική προγνωστική αξία. 36
Η χρήση πολλαπλών παραμέτρων μπορεί να βελτιώσει την ευαισθησία και τη θετική προγνωστική αξία της υπερηχογραφικής διάγνωσης του IUGR. 37 - 39 H βαθμολογία IUGR, είναι μια μέθοδος πρόβλεψης η οποία ενσωματώνει το εκτιμώμενο βάρος ανάπτυξης (EFW), τον όγκο του αμνιακού υγρού και την κατάσταση της μητρικής αρτηριακής πίεσης (φυσιολογική ή υπέρταση) στη διάγνωση ή τον αποκλεισμό του IUGR. H μέθοδος της βαθμολογίας IUGR διαθέτει υψηλή ευαισθησία και υψηλή θετική προγνωστική αξία. 37 , 38 Οι παράμετροι Doppler, συμπεριλαμβανομένης της μέτρησης στην ομφαλική και την μητριαία αρτηρία, προτάθηκαν ως διαγνωστικά μέσα IUGR. Αυτοί οι παράμετροι Doppler είχαν χαμηλή ευαισθησία και θετική προγνωστική αξία και ως εκ τούτου ήταν αναξιόπιστες στη διάγνωση IUGR. 33 , 40 - 43 Ωστόσο, σε έμβρυο με εγκατεστημένο IUGR το Doppler της ομφαλικής αρτηρίας είναι χρήσιμο στην παρακολούθηση και την διαχείριση εκείνων των εμβρύων που θα εμφανίσουν συχνότερα επιπλοκές προλαμβάνοντας ένα ομαλό περιγεννητικό αποτέλεσμα. 33, 43
Στρατηγικές διαχείρισης
Η ανίχνευση ενός μικρού σε βάρος έμβρυο θα πρέπει να εντοπίσει όλα εκείνα τα έμβρυα που κινδυνεύουν και τα οποία άμεσα θα πρέπει να τεθούν σε στενή παρακολούθηση σε μια προσπάθεια βελτίωσης του περιγεννητικού αποτελέσματος. 5 , 33- 35, 40 Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ ενός εμβρύου με IUGR από ένα φυσιολογικό έμβρυο με SGA ή από ένα έμβρυο που είναι μικρό λόγω κάποιας ανωμαλίας, π.χ. της ανευπλοειδίας. 44
Όταν τεθεί η διάγνωση IUGR, θα πρέπει να γίνει προσπάθεια να καθοριστεί η αιτιοπαθολογία αυτής της κατάστασης, λαμβάνοντας υπόψιν μητρικούς, γενετικούς και διατροφικούς παράγοντες. 33, 45 Στην συνέχεια, θα πρέπει να γίνει ενδελεχής εμβρυϊκός έλεγχος για συγγενείς ανωμαλίες και να διερευνηθεί η πιθανότητα ανευπλοειδίας. Οι αξιολογήσεις του όγκου του αμνιακού υγρού (AFV), η εμβρυομετρία με τους δείκτες (HC,AC,FL) και το εκτιμώμενο εμβρυϊκό βάρος (EFW) θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται σε όλες τις μετρήσεις. Οι βιομετρικοί δείκτες επιτρέπουν τον υπολογισμό του EFW το οποίο αποτιμάται ορθότερα είτε με την μέτρηση της περιφέρειας της κοιλιάς (AC) είτε από τον τύπο του Hadlock χρησιμοποιώντας τους τρεις βιομετρικούς δείκτες (HC,AC,FL). 46 Σε περιπτώσεις κυήσεων υψηλού κινδύνου (με ανεξήγητο ολιγοϋδράμνιο, προηγούμενο ιστορικό IUGR, υποθρεψίας, μη φυσιολογικών υπερηχογραφικών δεικτών, παχυσαρκίας, σακχαρώδης διαβήτης κ.λπ.) θα πρέπει επίσης να αξιολογούνται επιπρόσθετες βιομετρικές παράμετροι όπως ο λόγος HC/AC και ο λόγος FL/AC. 47 - 49 Τέλος, οι ανωμαλίες του πλακούντα όπως ο περιχαρακωμένος, ο διηθητικός ή ο συμφυτικός πλακούντας μπορεί να είναι η αιτία IUGR. 43
Η παρακολούθηση του εμβρύου που υπολείπεται σε ανάπτυξη θα πρέπει να βασίζεται στην χρήση του καρδιοτοκογραφήματος ηρεμίας (non stress tests), 50 - 52 του Doppler υπερηχογραφήματος 53- 56 και του βιοφυσικού προφίλ. 57 - 59 Σε κάθε περίπτωση η προγεννητική ανίχνευση IUGR θα δώσει την ευκαιρία να χρησιμοποιηθούν όλες εκείνες οι ιατρικές παρεμβάσεις (χορήγηση κορτικοστεροειδών, περάτωση τοκετού, εισαγωγή σε μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών) ώστε να μειωθεί η νοσηρότητα και η θνησιμότητα 60 καθώς αυτές σχετίζονται με ανεπάρκεια πλακούντα και σοβαρή υποξαιμία εμβρύου. 61 , 62
Η επιλογή του κατάλληλου χρόνου και τρόπου περάτωσης της κύησης αποτελεί πεδίο έρευνας. 63 Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι η ηλικία κύησης είναι ο σημαντικότερος παράγοντας ο οποίος επηρεάζει την συνολική επιβίωση σε έμβρυα < των 27 εβδομάδων. Σε μεγαλύτερη ηλικία κύησης και εφόσον το βάρος γέννησης υπερβαίνει τα 600gr, η Doppler μελέτη του φλεβώδους πόρου κατέχει μείζονα σημασία στην πρόγνωση του νεογνικού αποτελέσματος. 64 Για κάθε επιπλέον εβδομάδα ενδομήτριας ζωής τα έμβρυα < από τις 32 εβδομάδες συνδέονται με μείωση της περιγεννητικής τους θνησιμότητας κατά 48%. 65 Σε κυήσεις < από τις 34 εβδομάδες, η απόφαση για περάτωση της κύησης καθορίζεται κυρίως από τα ευρήματα τις Doppler υπερηχογραφίας. Η απουσία ή η αναστροφή της αιματικής ροής στην ομφαλική αρτηρία αποτελεί ένδειξη περάτωσης τοκετού και μάλιστα άμεση όταν επηρεάζεται η κυκλοφορία στον φλεβώδη πόρο ή στην ομφαλική φλέβα. 66 - 68 Εάν η ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης είναι ήπια χωρίς να συνυπάρχουν μητρικές επιπλοκές ή εμβρυϊκές ανωμαλίες και οι βιοφυσικοί παράμετροι είναι φυσιολογικοί, ο τοκετός μπορεί να προγραμματιστεί μετά τις 37 εβδομάδες. 69
Φυσική ιστορία και έκβαση
Τα IUGR έμβρυα με απουσία ή ανάστροφη τελο-διαστολική ροή στην ομφαλική αρτηρία έχουν αυξημένο ρίσκο νεογνικής θνησιμότητας και μακροπρόθεσμα, υψηλή συχνότητα μόνιμης νευρολογικής βλάβης. 70
Τα SGA νεογνά, έχουν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μεταγεννητικής θνησιμότητας κατά την πρώτη εβδομάδα, τον πρώτο μήνα και τον πρώτο χρόνο της ζωής σε σύγκριση με τα νεογνά που είχαν φυσιολογικό ή μεγάλο για την ηλικία κύησης (LGA-Large for Gestational Age), βάρος. 34 Η ηλικία κύησης και το βάρος γέννησης παραμένουν οι κύριοι παράγοντες των διαταραχών της νευροανάπτυξης σε βρέφη με IUGR. 71 Τα SGA νεογνά έχουν υψηλό κίνδυνο για μακροχρόνια προβλήματα όπως κοντό ανάστημα, ανάπτυξη μεταβολικής νόσου στην ενήλικη ζωή (διαβήτης τύπου 2) και καρδιαγγειακές παθήσεις. 72 - 78 Επίσης, κάποιες μελέτες υποστηρίζουν ότι αυτά τα παιδιά εμφανίζουν διαταραχές της εφηβείας, της αδρεναρχής (αύξηση της παραγωγής ανδρογόνων που εκδηλώνεται με την εμφάνιση της τρίχωσης του εφήβαιου) και της αναπαραγωγικής λειτουργίας. 79
Περιγραφή και ορισμός
Εμβρυϊκός ύδρωπας (Hydrops fetalis) καλείται η παθολογική συσσώρευση ορώδους υγρού εντός δύο ή περισσότερων εμβρυϊκών διαμερισμάτων σε βαθμό ανάλογο με τη βαρύτητα της νόσου. Αυτά τα χαρακτηριστικά μπορούν να ανιχνευθούν υπερηχογραφικά και συμπεριλαμβάνουν οίδημα κρανίου/δέρματος > από 5mm, 1 ασκίτη, υπεζωκοτική και περικαρδιακή συλλογή, παρουσία πολυϋδραμνίου [δείκτης αμνιακού υγρού (AFI) > από 25cm ή μέγιστος κάθετος θύλακας (MVP) > από 8cm], 2 και πάχυνση πλακούντα ≥ 4 και 6cm στο 2ο και 3ο τρίμηνο, αντίστοιχα. 3 , 4
Ταξινόμηση
Με βάση την υποκείμενη αιτία, ο ύδρωπας ταξινομείται είτε ως άνοσος είτε ως μη-άνοσος Ο άνοσος ύδρωπας αναφέρεται σε όλες τις περιπτώσεις στις οποίες η υποκείμενη κατάσταση οφείλεται σε εμβρυϊκή αναιμία που αναπτύσσεται από αλλοανοσοποίηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBC). Ο όρος μη-ανοσος ύδρωπας χαρακτηρίζει όλες εκείνες τις περιπτώσεις στις οποίες δεν υπάρχει ένδειξη ασυμβατότητας μεταξύ μητρικού και εμβρυϊκού αίματος, ως προς το αντιγονικό σύστημα Rhesus ή και άλλα, σπανιότερα.
Δημογραφικά στοιχεία
Η πραγματική επίπτωση του εμβρυϊκού ύδρωπα είναι δύσκολο να προσδιοριστεί. Πολλές μελέτες διαφέρουν μεταξύ τους ως προς τον προσδιορισμό των περιπτώσεων της επίπτωσης που συμπεριλαμβάνονται στις σειρές τους καθώς και στον πληθυσμό της μελέτης τους. Η αναφερόμενη επίπτωση κυμαίνεται από 1,37/1000-1/2000 5 ζώντες γεννήσεις που γίνονται δεκτοί σε μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών (NICU). Η εκτεταμένη χρήση της anti-D ανοσοσφαιρίνης οδήγησε στη μείωση της συνολικής επίπτωσης του άνοσου ύδρωπα τις τελευταίες δεκαετίες. Ο Macafee και οι συνεργάτες το 1970, σημείωσαν ότι το 82% των περιπτώσεων ύδρωπα, αποτελεί δευτερογενή εκδήλωση ενός μεγάλου αριθμού ανωμαλιών. Η συχνότητα εμφάνισης μη άνοσου ύδρωπα έχει αναφερθεί ότι κυμαίνεται από 1/1500 έως 1/3800 γεννήσεις. Οι πιο πρόσφατες δημοσιεύσεις αναφέρουν μετατόπιση της επίπτωσης, σχεδόν το 90% των περιπτώσεων ύδρωπα είναι δευτεροπαθείς σε ένα μη-ανοσο μηχανισμό.
Αιμόλυση από ισοανοσοποίηση
Αρχικά, ο άνοσος ύδρωπας περιγράφηκε το 1609 όταν μια γαλλίδα μαία διεκπεραίωσε τοκετό δίδυμων, εκ των οποίων το πρώτο δίδυμο ήταν υδρωπικό και θνησιγενές, ενώ το δεύτερο εμφάνιζε σοβαρό ίκτερο και στη συνέχεια απεβίωσε πιθανά λόγω πυρηνικού ίκτερου. 6 Η σχέση αυτή αναφέρθηκε και πάλι το 1932, όταν ο Diamond και οι συνεργάτες του περιέγραψαν μια νόσο η οποία χαρακτηριζόταν από αναιμία, ίκτερο και συσχετιζόταν με ερυθροβλάστωση και αιμόλυση. 7 Παρά τα περιγραφέντα κλινικά χαρακτηριστικά η αιτιοπαθολογία παρέμενε σε μεγάλο βαθμό άγνωστη. Το 1938, ο Darrow περιγράφει την έννοια της αντίδρασης αντιγόνου-αντισώματος που οδηγεί σε νεογνικό ίκτερο. 8 Καθοριστικής σημασίας όμως για την πλήρη κατανόηση της νόσου ήταν η ανακάλυψη των Landsteiner και Weiner, το 1940, του παράγοντα Rhesus (Rh). 9 Το 1941, ο Levine και οι συνεργάτες του περιέγραψαν την παθοφυσιολογία της νόσου στην μελέτη τους η οποία αφορούσε πέντε ασθενείς. Οι ερευνητές αυτοί, παρατήρησαν ότι οι Rh-αρνητικές έγκυες γυναίκες σχημάτιζαν Rh-θετικά αντισώματα στα ερυθροκύτταρά τους, τα οποία στην συνέχεια διαμέσου του πλακούντα περνούσαν στο έμβρυο οδηγώντας το σε βαριά αναιμία (ερυθροβλάστωση). 10 Η πρόληψη του άνοσου ύδρωπα είναι δυνατή και ήδη εφαρμόζεται από την δεκαετία του 1960. Ο William Pollack, σε συνεργασία με τους Vincent J. Freda και John G. Gorman, ανέπτυξαν μια γ-σφαιρίνη από anti-D ορό. Αυτή η γ-σφαιρίνη χορηγήθηκε σε RhD-αρνητικές έγκυες οι οποίες στη συνέχεια απέτυχαν να αναπτύξουν anti-D αντισώματα όταν εκτέθηκαν σε RhD-θετικά ερυθρά αιμοσφαίρια. 11 Παράλληλα, ο Finn και οι συνεργάτες του διερεύνησαν την πιθανή πρόληψη της αιμολυτικής νόσου Rh. Εισήγαγαν ραδιενεργά επισημασμένα Rh-θετικά ερυθρά αιμοσφαίρια σε Rh-αρνητικούς άνδρες. Απέδειξαν, ότι η χορήγηση anti-D γ-σφαιρίνης οδηγούσε τα Rh-θετικά ερυθροκύτταρα σε σύνδεση με τα αντισώματα και στην συνέχεια στην ταχύτερη καταστροφή τους. 12 Αργότερα, ο Hamilton εμβολίαζε RhD-αρνητικές πρωτέγκυες γυναίκες και απέδειξε πως η στρατηγική αυτή απέτρεπε το σχηματισμό anti-D αντισωμάτων στην δεύτερη εγκυμοσύνη καθώς οδηγούσε σε βελτιωμένα περιγεννητικά αποτελέσματα. 13 Όμως, καθοριστικής σημασίας για την εκτεταμένη χρήση της anti-D ανοσοσφαιρίνης υπήρξε η μελέτη του Pollack και των συνεργατών του η οποία έθεσε τις βάσεις για την ανάπτυξη των σημερινών κατευθυντήριων οδηγιών και πρακτικών οι οποίες εφαρμόζονται σε όλο τον κόσμο. 14
Παθοφυσιολογία άνοσου ύδρωπα
Η παθοφυσιολογία του άνοσου ύδρωπα εγείρεται με την Rh (ισο)ανοσοποίηση. Το έμβρυο κληρονομεί τα μισά γενικά χαρακτηριστικά από τη μητέρα και τα υπόλοιπα μισά από τον πατέρα και έτσι η ομάδα αίματός του μπορεί να είναι διαφορετική από αυτήν της μητέρας του. Κάποιες εμβρυϊκές ομάδες αίματος δρουν αντιγονικά στην μητρική κυκλοφορία που δεν διαθέτει αυτή την ομάδα και στην συνέχεια εγκαθίστανται στην κυτταρική μεμβράνη των ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBCs) της μητέρας. Η Rh (ισο)ανοσοποίηση προκαλείται είτε με μετάγγιση ασύμβατου αίματος στην μητέρα είτε με την αμνιοπαρακέντηση, την βιοψία χοριακής λάχνης, το τραύμα και την αποκόλληση στην κύηση και τον τοκετό. Εφόσον εισέλθει ικανή ποσότητα εμβρυϊκού αίματος στην μητρική κυκλοφορία, τότε προκαλείται ανοσοποιητική απάντηση από την μητέρα με την δημιουργία αντισωμάτων τα οποία διέρχονται τον πλακουντιακό φραγμό. Στην συνέχεια τα αντισώματα αυτά αντιδρούν με τα ερυθρά αιμοσφαίρια του εμβρύου προκαλώντας αιμολυτική αναιμία.
Η γενετική του συστήματος Rh είναι περίπλοκη. Ο παράγοντας Rh είναι ένα από τα πλέον πολύπλοκα συστήματα του αίματος καθώς περιέχει πάνω από 50 διαφορετικά αντιγόνα. 15 Οι γονιδιακές ανακατατάξεις του συστήματος Rh μπορούν να δημιουργήσουν υβριδικές πρωτεΐνες και πρόσθετη αντιγονική έκφραση. Ωστόσο, μικρός μόνο αριθμός από αυτά τα αντιγόνα παρουσιάζει κλινικό ενδιαφέρον κατά τη διάρκεια της κύησης καθώς δύναται να οδηγήσει στο σχηματισμό αντισωμάτων και αλλοανοσοποίησης. Τα αντιγόνα Rh (D) και Rh (CcEe) ευθύνονται για το σύνολο των περιπτώσεων της εμβρυϊκής ερυθροβλάστωσης τα οποία και κωδικοποιούνται από δύο γονίδια που βρίσκονται στον βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 1 και είναι τα γονίδια RhD και RhCE. 16 Οι περισσότεροι άνθρωποι μπορούν να κληρονομήσουν από κάθε γονέα τρία ζεύγη Rh αντιγόνων: Cc, Dd και Ee. Δυνητικά λοιπόν, κάποιος μπορεί να είναι ετερόζυγος ή ομόζυγος για κάθε κληρονομούμενο αλληλόμορφο. Η Rh-θετική ή Rh-αρνητική κατάσταση του ασθενούς προσδιορίζεται από την παρουσία ή την απουσία (ή την πιθανή μη έκφραση) της θέσης του αντιγόνου D. Το Rh (CcEe) έχει λιγότερα αλληλόμορφα καθώς έχει αναφερθεί περιορισμένος αριθμός μεταλλάξεων. Τα αλληλόμορφα Cc και Ee είναι κωδικοποιητικά αλληλόμορφα τα οποία εκφράζονται με ετερόζυγο τρόπο. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι το σύμβολο "d" δείχνει απλώς την απουσία του αντιγόνου D καθώς δεν υπάρχει αλληλόμορφο "d".
Το αντιγόνο RhD αποτελεί μια διαμεμβρανική πρωτεΐνη η οποία βρίσκεται στην επιφάνεια των ερυθροκυττάρων και περιέχει αρκετούς εξωκυτταρικούς βρόχους. Περισσότερα από 150 αλληλόμορφα έχουν ανιχνευτεί μέχρι σήμερα στο γονίδιο RHD. 17 Η επίπτωση του αντιγόνου RhD ποικίλλει ανάλογα με τη φυλή και την εθνότητα. Rh-αρνητικά άτομα αναφέρονται στο 1% περίπου των πληθυσμών της Κίνας και της Ιαπωνίας, ενώ στη φυλή των Βάσκων στη βόρεια Ισπανία το ποσοστό επίπτωσης αυξάνει περίπου σε 30%. 18 Στους Καυκάσιους πληθυσμούς της Ευρώπης η επίπτωση είναι 15%, ενώ στους Ισπανόφωνους και τους Αφροαμερικανούς η επίπτωση κυμαίνεται μεταξύ 3% και 7%. Επίσης, μεταξύ αρκετών Αφρικανικών πληθυσμών περιγράφηκε μια παραλλαγή του γονιδίου RhD γνωστή και ως ψευδογονίδιο RhD (Rh ψ). Αυτό το ψευδογονίδιο RhD ανιχνεύεται σε ποσοστό μεγαλύτερο από το 60% των Rh αρνητικών μαύρων της Αφρικής. 19 Ασυμβατότητες σε άλλα αντιγόνα Kelly, Duffy, Kidd, MNSS, Diego, Dombrock, P, c, E και C μπορούν επίσης να προκαλέσουν σημαντικής βαρύτητας νόσο. 20 , 21
Άγνωστος παραμένει ο ακριβής αριθμός των Rh θετικών εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων που απαιτούνται για να προκαλέσουν μητρική (αλλο)ανοσοποίηση. Πάντως, τα 0,25 ml εμβρυϊκού αίματος υπολογίστηκαν ως η ελάχιστη ποσότητα που απαιτείται για την δημιουργία αλλοανοσοποίησης. Μετά την πρώτη έκθεση στο αντιγονικό φορτίο του εκάστοτε Rh αντιγόνου, ο μητρικός οργανισμός παράγει αντισώματα IgM σε διάστημα 6 εβδομάδων έως ένα έτος. Τα αντισώματα IgM δεν διέρχονται τον πλακούντα και συνεπώς η πρώτη εγκυμοσύνη συνήθως δεν επηρεάζεται. Ωστόσο, μια δεύτερη έκθεση στο αντιγονικό φορτίο μπορεί να προκαλέσει την διαφοροποίηση των Β λεμφοκυττάρων και τον πολλαπλασιασμό τους στα κύτταρα του πλάσματος. Αυτή η μνημονική απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος της μητέρας χαρακτηρίζεται από την ταχύτατη παραγωγή των αντισωμάτων IgG, σχεδόν εξ ολοκλήρου. Αυτά τα αντισώματα IgG μπορούν να διασχίσουν τον μητροπλακουντιακό φραγμό, συνδέονται με τα αντίστοιχα αντιγόνα της κυτταρικής μεμβράνης των ερυθροκυττάρων και τα καταστρέφουν, προκαλώντας εμβρυϊκή αιμόλυση και αναιμία.
Η εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση ξεκινάει με την εμφάνιση του λεκιθικού ασκού την 21η ημέρα. Το Rh αντιγόνο μπορεί να εκφραστεί ήδη από την 30η ημέρα της κύησης. Μετά τη δεύτερη έκθεση, παρατηρείται αύξηση της παραγωγής των αντισωμάτων IgG που οδηγεί σε αύξηση των μητρικών τίτλων. Αυτά τα μητρικά αντισώματα αναγνωρίζονται και προσκολλώνται στο αντιγόνο του ξενιστή στην επιφάνεια των Rh θετικών εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων (RBCs). Το αντίσωμα IgG στερείται της ικανότητας δέσμευσης του συμπληρώματος και συνεπώς τα επικαλυμμένα με αντίσωμα εμβρυϊκά ερυθροκύτταρα απομονώνονται από τα μακροφάγα κύτταρα των ιστών και καταστρέφονται εξωαγγειακά από το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα. Αυτή η αλυσίδα συμβάντων οδηγεί στην ανάπτυξη της εμβρυϊκής αναιμίας. Καθώς μειώνεται η διάρκεια της ζωής του εμβρυϊκού ερυθροκυττάρου λόγω αιμόλυσης, το αιμοποιητικό σύστημα επιφορτίζεται με ένα επιπλέον έργο-αυξημένης παραγωγής ερυθροβλαστών-από τα πρώιμα ακόμη στάδια της ήπιας εμβρυϊκής αναιμίας. Όμως, με την εγκατάσταση σοβαρής αναιμίας (ερυθροβλάστωση), επιστρατεύεται μια εκσεσημασμένη εξω-μυελική παραγωγή άωρων ερυθροβλαστών στο ήπαρ και την σπλήνα, η οποία βαθμιαία οδηγεί σε ηπατοσπληνομεγαλία. 22 Η σοβαρή ερυθροβλάστωση οδηγεί σε μειωμένη παροχή οξυγόνου και υποξία τα περιφερειακά εμβρυϊκά όργανα και σε παράλληλη αύξηση της καρδιακής παροχής ως μηχανισμό αντιστάθμισης αυτής της κατάστασης. Ωστόσο, αυτός ο μηχανισμός μπορεί να είναι ανεπαρκής στην διατήρηση επαρκούς αιμάτωσης των ιστών. Η απώλεια της ρύθμισης της λειτουργίας των εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων συμβάλλει στην διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας. Ο Soothill και οι συνεργάτες του ανέφεραν αύξηση της συγκέντρωσης του γαλακτικού οξέος στην ομφαλική αρτηρία όταν τα επίπεδα της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης ήταν < από 8g/dL και αύξηση της συγκέντρωσης των γαλακτικών στην ομφαλική φλέβα όταν τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης μειώθηκαν στα 4g/dL. 23 Ο ακριβής μηχανισμός που οδηγεί σε εμβρυϊκό ύδρωπα δεν είναι πλήρως κατανοητός. Ωστόσο, η εγκατάσταση σοβαρής αναιμίας με επίπεδα αιμοσφαιρίνης < από 7g/dL εγείρει την παρουσία ύδρωπα. 22
Κάποιες μελέτες έδειξαν ότι η ελαττωμένη πρωτεϊνική σύνθεση (υποαλβουμιναιμία) οδηγεί σε μειωμένη κολλοειδωσμωτική πίεση καθώς και σε αυξημένη εξαγγείωση υγρών, οπότε, θα μπορούσε να θεωρηθεί ως η αιτία ανάπτυξης ύδρωπα (ασκίτη). 24 , 25 Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες έδειξαν φυσιολογική συγκέντρωση λευκωματίνης σε υδρωπικά έμβρυα γεγονός που δεν συνάδει με αυτή την υπόθεση. 26 Ενοχοποιήθηκαν όμως, και άλλοι παράμετροι οι οποίοι αυξάνουν την αγγειακή διαπερατότητα (εξαγγείωση). Κατ' αρχήν, η εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση (βαριά αιμολυτική αναιμία) προκαλεί ιστική υποξία λόγω αιμοσιδήρωσης, 27 μεταβολική οξέωση και υπερχολερυθριναιμία, 28 η οποία αν και έχει νευροτοξική δράση απομακρύνεται ενδομήτρια διαμέσου του πλακούντα και μεταβολίζεται στην μητρική κυκλοφορία. Σε μεταγενέστερο στάδιο, η αυξημένη πίεση στην ομφαλική φλέβα συνδέθηκε με ηπατομεγαλία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 29 , 30 και απόφραξη της λεμφικής ροής. Η ενδομήτρια μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών μείωσε την πίεση στην ομφαλική φλέβα μετά την πάροδο 24ώρου. 31
Μη άνοσος ύδρωπας
Σήμερα, είναι γνωστό ότι ο μη άνοσος ύδρωπας (ΜΑΥ) δεν αποτελεί συγκεκριμένη νόσο αλλά μάλλον μία όψιμη εκδήλωση διαφόρων σοβαρών παθήσεων, περισσοτέρων από 100, ποικίλης αιτιολογίας.
| Αιτιολογία μη άνοσου ύδρωπα | |
|
1. Κεφαλή · Ενδοκρανιακή αιμορραγία · Ανεύρυσμα φλέβας του GALEN · Όγκοι ΚΝΣ |
7. Σκελετικές δυσπλασίες · Θανατοτρόπος δυσπλασία · Ασφυκτική θωρακική δυσπλασία (σύνδρομο JEUNE) · Αχονδροπλασία · Αχονδρογένεση · Σύνδρομο βραχέων πλευρών – πολυδακτυλίας · Χονδροδυσπλασία Punctata · Ατελής οστεογένεση τύπος ΙΙ · Θανατηφόρος οστεοπέτρωση |
|
2. Θώρακας · Ανατομικές ανωμαλίες καρδιακών κοιλοτήτων και μεγάλων αγγείων · Όγκοι καρδιάς – Θώρακος · Μυοκαρδίτιδα · Αρρυθμίες (βραδυκαρδία – ταχυκαρδία) · Κυστική αδενωματώδης δυσπλασία (CCAM) · Ατρησία λάρυγγος · Συστροφή πνεύμονος |
8. Μεταβολικές διαταραχές · Σφιγγομυελινοείδοση · Μουκοπολυσακχαρίδωση · Έλλειψη G-6-PD (Glucose 6-PD) · Υπερθυρεοειδισμός · Υποθυρεοειδισμός |
|
3. Γαστρεντερικό · Διαφραγματοκήλη · Εντερική απόφραξη – διάτρηση (περιτονίτιδα εκ μηκωνίου) · Ηπατίτιδα · Κίρρωση – πυλαία υπέρταση |
9. Σύνδρομα · Noonan · Opitz-Frias syndrome · Cornelia de Lange syndrome · Συγγενής πολλαπλή αρθρογρύπωση · Συγγενής μυοτονική δυστροφία · Πολλαπλού πτερυγίου · Υποτροπιάζον κυστικό ύγρωμα · Υποφωσφατάσια |
|
4. Ουροποιητικό · Συγγενής νέφρωση (Finnish type) · Αποφρακτική νόσος (ρήξη ουροδόχου) · Πολυκυστική νόσος νεφρού (ARCKD, ADCKD) · Θρόμβωση νεφρικής φλέβας |
10. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες · Τρισωμίες 10, 13, 15, 16, 18, 21 · Τριπλοειδία · Τετραπλοειδία · Σύνδρομο Turner · 46XX/XY Μωσαϊκό · 49 ΧΧΧΧΥ · Άλλες δομικές ανωμαλίες (μερικός διπλασιασμός, έλλειμμα, διαμετάθεση) |
|
5. Αιμοποιητικό · Α΄ θαλασσαιμία · Εμβρυομητρική αιμορραγία · Αιμορραγία εμβρύου ενδοκοιλοτική (εντέρου, κρανίου, όγκος) · Σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο · Ελαττωμένη παραγωγή ερυθρών |
11. Ανωμαλίες πλακούντα και ομφάλιου λώρου · Χοριοαγγείωμα · Αγγειομύξωμα ομφάλιου λώρου · Αιμορραγία αγγείων πλακούντα · Ανεύρυσμα ομφαλικής αρτηρίας · Αληθής κόμβος- συστροφή ομφάλιου λώρου · Θρόμβωση ομφαλικής φλέβας · Υποχοριακό αιμάτωμα πλακούντα |
|
6. Λοιμώδη · Λοίμωξη παρβοϊού Β19 · Κυτταρομεγαλοϊός (CMV) · Τοξοπλάσμωση · Σύφιλη · Ερυθρά · Ανεμευλογιά · Έρπης · Αδενοϊοί · Ιοί Coxsakie · Ηπατίτιδα Α’ · Λιστερίωση · Λεπτοσπείρωση |
12. Όγκοι · Τεράτωμα (μεσοθωρακίου, εγκεφάλου, ενδοπεριτοναϊκό, ιεροκοκκυγικό) · Ηπατοβλάστωμα · Ινοσάρκωμα μεσοθωρακίου · Συγγενές νευροβλάστωμα · Αμάρτωμα · Μεσοβλαστικό νέφρωμα |
Ανεξάρτητα όμως από την αιτιολογία το τελικό αποτέλεσμα του ΜΑΥ οφείλεται στην αύξηση της πίεσης στο φλεβικό σύστημα, την παρακώλυση της παροχέτευσης της λέμφου, στην αύξηση της διαπερατότητας των αγγείων και στην καρδιακή ανεπάρκεια. Υποστηρίζεται ότι το 55-65% των περιπτώσεων ΜΑΥ που ανιχνεύεται προγεννητικά έχει συγκεκριμένη αιτιολογία. 32 , 33 Άλλοι, ανεβάζουν το ποσοστό στο 85%. 34 Ωστόσο, ο αριθμός αυτός αυξάνεται σε 85% όταν λαμβάνεται υπόψιν η μεταγεννητική αξιολόγηση. Όμως, σε ένα σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων αυτών εξακολουθούν να είναι άγνωστα τα αιτία. Οι περισσότερες μελέτες υποδεικνύουν ότι οι καρδιαγγειακές αιτίες, οι οποίες συμπεριλαμβάνουν αρρυθμίες, κατασκευαστικές ανωμαλίες και ποικίλες καρδιομυοπάθειες, είναι οι συνηθέστερες αιτίες που οδηγούν σε ΜΑΥ. Το 16% των περιπτώσεων ΜΑΥ οφείλεται σε χρωμοσωμική αιτία, ενώ οι αιματολογικές ανωμαλίες συμβάλλουν στο 4% έως 12% των περιπτώσεων της νόσου. 35
Παθοφυσιολογία μη άνοσου ύδρωπα
Ο ακριβής μηχανισμός του ΜΑΥ παραμένει μια πρόκληση εξαιτίας της διαφορετικότητας της υποκείμενης αιτίας και σε κάποιες περιπτώσεις τα αίτια παραμένουν ασαφή. Γενικά, ο παθογενετικός μηχανισμός πρόκλησης του ΜΑΥ, οφείλεται στη συμμετοχή μιας ή περισσοτέρων από τις επόμενες 4 καταστάσεις: α) σοβαρή αναιμία, β) αιμοδυναμική δυσλειτουργία, γ) υποπρωτεϊναιμία και δ) λεμφαγγειακή δυσπλασία. Σε φυσιολογικές συνθήκες το εξωκυττάριο υγρό επιστρέφει από τον ενδιάμεσο χώρο στον αγγειακό χώρο διαμέσου του λεμφικού συστήματος. Η υδροστατική πίεση του φλεβικού συστήματος καθορίζει την δυνατότητα παροχέτευσης της λέμφου διαμέσου του φλεβικού δικτύου. Σε περίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας, ελαττωμένου κλάσματος εξώθησης, μειωμένης κολλοειδωσμωτικής πίεσης, υποξαιμίας και αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών αγγείων προκαλείται παρακώλυση του λεμφικού δικτύου, εξαγγείωση υγρών στον ενδιάμεσο χώρο και τελικά δημιουργείται ύδρωπας. 36 Μερικά παραδείγματα τέτοιων καταστάσεων συμπεριλαμβάνουν κατασκευαστικές καρδιακές ανωμαλίες που οδηγούν σε αύξηση της πίεσης στην δεξιά καρδιά και σε αυξημένη κεντρική φλεβική πίεση, απόφραξη της φλεβικής ή της αρτηριακής ροής αίματος λόγω όγκων θώρακος, ανεπαρκής διαστολική πλήρωση κοιλιών κατά την εμβρυϊκή αρρυθμία. Επίσης η ίνωση του ήπατος και κατά συνέπεια μειωμένη ηπατική λειτουργία και υποαλβουμιναιμία ή μειωμένη ωσμωτική πίεση σε συγγενή νέφρωση, η σοβαρή εμβρυϊκή αναιμία που οφείλεται σε έλλειψη παραγωγής ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBC), απώλεια αίματος ή αυξημένη καταστροφή RBC μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια, διαταραχή της οσμωτικής πίεσης και τελικά ύδρωπα.
Ορισμένες συγγενείς λοιμώξεις μπορεί να οδηγήσουν σε ΜΑΥ. Οι προτεινόμενοι μηχανισμοί ποικίλλουν ανάλογα με την υποκείμενη αιτία. Κάποια παθογόνα μπορεί να προκαλέσουν φλεγμονώδη αντίδραση που καταλήγει σε αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών αγγείων. Ο παθογόνος μικροοργανισμός μπορεί επίσης να προσβάλει το ήπαρ και τον καρδιακό ιστό, προκαλώντας άμεσα εμβρυϊκή ηπατίτιδα ή μυοκαρδίτιδα ή και καταστολή του μυελού των οστών όπως στην περίπτωση του παρβοϊού Β19.
Χρωμοσωμικές ανωμαλίες, όπως το σύνδρομο Turner (45, Χ), μπορεί να προκαλέσουν δυσπλασία λεμφικού αγγείου και απόφραξη που μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό κυστικού υγρώματος. Εμβρυϊκές κατασκευαστικές ανωμαλίες διαφόρων συστημάτων, όπως μυοσκελετικού, ΚΝΣ και γαστρεντερικού, συσχετίστηκαν με ύδρωπα, αν και ο ακριβής μηχανισμός μπορεί να μην είναι πάντοτε γνωστός.
Υπερηχογραφική διάγνωση
Η διάγνωση του εμβρυϊκού ύδρωπα μπορεί να γίνει εύκολα με το υπερηχογράφημα. Το οίδημα του δέρματος είναι σταθερό εύρημα ανεξάρτητα από την αιτιολογία του ύδρωπα και χαρακτηρίζεται από πάχος δέρματος > από 5mm. Η μέτρηση λαμβάνεται σε εγκάρσια άποψη κεφαλής ή κοιλιάς εμβρύου. Ο ασκίτης διαπιστώνεται με την απεικόνιση περιοχών χαμηλής ηχογένειας οι οποίες περιβάλλουν τις εντερικές έλικες. Εξαιτίας της ύπαρξης υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα, τα εμβρυϊκά ενδοκοιλιακά όργανα απεικονίζονται ευκρινώς. Με την επιδείνωση της αναιμίας και την προοδευτική αύξηση του υγρού προκαλείται διόγκωση της κοιλιάς και στις σοβαρές περιπτώσεις το ήπαρ και οι εντερικές έλικες φαίνονται να επιπλέουν μέσα σε αυτό. Η ηπατοσπληνομεγαλία είναι συχνότερη στον άνοσο, αλλά μπορεί να ανευρεθεί και στον μη άνοσο ύδρωπα. Αντικρουόμενα είναι τα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με την αξία της εκτίμησης του μεγέθους του ήπατος. Κατά τον Nicolaides και συνεργάτες η εκτίμησης του μεγέθους του ήπατος δεν σχετίζεται με την σοβαρότητα της αναιμίας ενώ οι Vintzileos και συνεργάτες υποστηρίζουν ότι η αύξηση του ήπατος κατά 5mm εβδομαδιαίως αποτελεί δυσμενές προγνωστικό στοιχείο. Οι πλευριτικές συλλογές διαγιγνώσκονται με την απεικόνιση υγρού μεταξύ θωρακικού τοιχώματος και πνευμόνων (συνήθως στη βάση των πνευμόνων). Οι περικαρδιακές συλλογές διαπιστώνονται σε επιμήκη και εγκάρσια άποψη του εμβρυϊκού θώρακα. Περικαρδιακή συλλογή μπορεί να ανευρεθεί και σε φυσιολογικά έμβρυα μετά την 20η εβδομάδα. Απεικονίζεται ως υποηχογενής δακτύλιος με πάχος > των 2mm. 37 – 42 Ένα άλλο εύρημα που χαρακτηρίζει το 75% των περιπτώσεων μη άνοσου ύδρωπα είναι το υδράμνιο, 43 ενώ σπανιότερα ανευρίσκεται οίδημα του πλακούντα με πάχος μεγαλύτερο από 4cm. 38 Στο Doppler υπερηχογράφημα, ανευρίσκεται συχνά ανάστροφη ροή αίματος στο φλεβικό δίκτυο οδηγώντας σε αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης, η οποία απεικονίζεται με χαρακτηριστική κυματοειδή ροή στην ομφαλική φλέβα. Ταυτόχρονα, οι αυξημένες αντιστάσεις στο ήπαρ προκαλούν πυλαία υπέρταση και αυξημένες ταχύτητες στον φλεβώδη πόρο.
Η διάγνωση του ύδρωπα συνήθως πραγματοποιείται από την 20η-29η εβδομάδα της κύησης 44 καθώς η εμβρυϊκή απώλεια σπάνια εμφανίζεται πριν από την 28η εβδομάδα κύησης. Μετά την υπερηχογραφική διάγνωση του εμβρυϊκού ύδρωπα και αφού καθορισθεί ότι πρόκειται για τον μη άνοσο τύπο, ακολουθεί η διερεύνηση της πιθανής αιτίας. Συγκεκριμένα, θα πρέπει να γίνεται προσεκτική διερεύνηση της ανατομίας του εμβρύου και να δίδεται ιδιαίτερη έμφαση στην εμβρυϊκή καρδιά και τον θώρακα. Θα πρέπει επίσης να εκτιμηθεί η καρδιακή συχνότητα και ο καρδιακός ρυθμός, ενώ ο πλακούντας θα πρέπει να εξετάζεται για χοριοαγγειώματα.
Στρατηγική διαχείρισης
Αντιμετώπιση μη ευαισθητοποιημένης Rh αρνητικής κυήσεως
Η πρόληψη αποτελεί θεμέλιο λίθο στην διαχείριση της Rhesus ευαισθητοποίησης. Κατά την πρώτη μαιευτική επίσκεψη θα πρέπει να λαμβάνεται πλήρες ιστορικό των μαιευτικών συμβάντων σε όλες τις ασθενείς. Οι ιδιαιτερότητες και οι λεπτομέρειες προηγούμενων μεταγγίσεων ή προϊόντων αίματος είναι ζωτικής σημασίας στον προσδιορισμό ασθενών υψηλού κινδύνου. Ο αρχικός εργαστηριακός έλεγχος θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει την ομάδα αίματος ABO και τον έλεγχο αντισωμάτων RhD της μητέρας. Ο προσδιορισμός της έμμεσης Coombs είναι η δημοφιλέστερη μέθοδος ανίχνευσης των μητρικών αντισωμάτων έναντι του αντιγόνου D αλλά και των άλλων αντιγονικών συστημάτων των ερυθρών αιμοσφαιρίων στον μητρικό ορό. Ο έλεγχος της ομάδας ΑΒΟ του πατέρα είναι χρήσιμος διότι ασυμβατότητα στο σύστημα αίματος του πατέρα προφυλάσσει το έμβρυο σε περίπτωση Rhesus ισοανοσοποίησης. Σε αντίθετη περίπτωση απαιτείται προσδιορισμός του γονότυπου Rh του εμβρύου. Παλαιότερη τεχνική ήταν η εφαρμογή PCR σε αμνιακά κύτταρα, απαιτούνταν δηλαδή αμνιοκέντηση. Η πλέον σύγχρονη μέθοδος που χρησιμοποιεί ελεύθερο εμβρυϊκό DNA της μητρικής κυκλοφορίας, ανιχνεύεται από την 38η ημέρα της κύησης 45 , 46 και έχει ποσοστό διαγνωστικής ακρίβειας 100% σύμφωνα με κάποιες μελέτες. 47 , 48 Ωστόσο, μία μετα-ανάλυση που συμπεριελάμβανε 37 εργασίες κατέληξε στο συμπέρασμα πως αυτή η μέθοδος είχε συνολική διαγνωστική ακρίβεια 94,8%, ευαισθησία 95,4% και ειδικότητα 98,6% στον προσδιορισμό του εμβρυϊκού γονοτύπου Rh. 49
Πολλές ευρωπαϊκές χώρες σήμερα με διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών και ασφαλιστικά προγράμματα πληρωμών υιοθέτησαν επιτυχώς τον μη επεμβατικό έλεγχο RhD ως μέρος ενός πρωτοκόλλου διαχείρισης γυναικών που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αλλοανοσοποίησης RhD. 50 Εάν η έγκυος είναι RhD αρνητική, θα πρέπει να ελέγχεται εάν θα είναι υποψήφια για προφυλακτική Rh ανοσοποίηση, οπότε εκτελείται η δοκιμασία της έμμεσης Coombs. Τίτλος μητρικών αντισωμάτων < από 1/16, θεωρείται καθησυχαστικός για την επιβίωση του εμβρύου. Τίτλος μητρικών αντισωμάτων > από 1/16, είναι ενδεικτικός πιθανής αιμολυτικής νόσου στο έμβρυο και αποτελεί ένδειξη για περαιτέρω διερεύνηση, με επανέλεγχο ανά 2 εβδομάδες. Στις 24-28 εβδομάδες της κύησης επαναλαμβάνεται ο έλεγχος των μητρικών αντισωμάτων RhD. Επί αρνητικής δοκιμασίας η έγκυος καθίσταται υποψήφια για παθητική anti-D προφύλαξη μέσω χορήγησης ειδικής ανοσοσφαιρίνης. Αν και ο ακριβής μηχανισμός δράσης της anti-D ανοσοσφαιρίνης παραμένει άγνωστος, 51 εντούτοις αυτή η στρατηγική αποδείχθηκε αποτελεσματική. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, συνιστάται η εφάπαξ χορήγηση μιας δόσης 300 μg anti-D ανοσοσφαιρίνης, στις 28 εβδομάδες της κύησης. 52 Μετά τη χορήγηση της ανοσοπροστασίας στις 28 εβδομάδες της κύησης, ορισμένοι ειδικοί προτείνουν την χορήγηση δεύτερης δόσης 300 μg anti-D ανοσοσφαιρίνης αν δεν πραγματοποιηθεί τοκετός εντός διαστήματος 12 εβδομάδων από τη αρχική ανοσοπροστασία. 53 Προφυλακτική δόση 300 μg anti-D ανοσοσφαιρίνης είναι αρκετή για να αποτρέψει την έκθεση που παράγουν 30 ml RhD-θετικού εμβρυϊκού αίματος. 54
Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες υποδεικνύουν ότι αν μια RhD αρνητική μητέρα αποκτήσει ένα RhD θετικό νεογνό, θα πρέπει να υποβάλλεται σε παθητική ανοσοποίηση με anti-D ανοσοσφαιρίνη εντός 72 ωρών από τον τοκετό, ή έως και 28 ημέρες μετά τον τοκετό. Η τελευταία αυτή στρατηγική θεωρείται εξίσου αποτελεσματική με την πρώτη. 53 Επίσης, γυναίκες που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αλλοανοσοποίηση Rh θα πρέπει να λάβουν μια προφυλακτική δόση ανοσοσφαιρίνης μετά από οποιοδήποτε μαιευτικό συμβάν ή διαδικασία που την θέτει σε κίνδυνο εμβρυομητρικής αιμορραγίας και αλλοανοσοποίησης. Στις Rh ευαισθητοποιημένες τα επίπεδα του μητρικού τίτλου αντισωμάτων θα πρέπει να επαναλαμβάνονται κάθε 4 εβδομάδες κατά τη διάρκεια του α' και β΄ τριμήνου και κάθε 2 εβδομάδες κατά τη διάρκεια του γ΄ τριμήνου για να προσδιοριστεί ο κίνδυνος εμφάνισης αιμολυτικής νόσου. Η εμβρυομητρική ασυμβατότητα προστατεύει και μειώνει τον κίνδυνο αλλοανοσοποίησης. Εάν ένα έμβρυο είναι RhD θετικό και το σύστημα ABO ασυμβίβαστο με αυτό της μητέρας, τότε μειώνεται ο κίνδυνος αλλοανοσοποίησης περίπου σε 2%.
Αντιμετώπιση κυήσεως με ισοανοσοποίηση
Μετά την ισοανοσοποίηση της εγκύου, υπάρχει κίνδυνος αναιμίας στο έμβρυο. Αρκετές επεμβατικές τεχνικές επιτρέπουν την άμεση αξιολόγηση της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη. Φυσιολογικά, η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης στο έμβρυο αυξάνεται με την πρόοδο της κύησης και οι περιοχές αναφοράς της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης έχουν καθοριστεί χρησιμοποιώντας τη δειγματοληψία εμβρυϊκού αίματος. Η ομφαλιδοπαρακέντηση μπορεί να ανιχνεύσει με ακρίβεια την εμβρυϊκή αναιμία. Ωστόσο, η τεχνική αυτή συνεπάγεται κίνδυνο απώλειας της εγκυμοσύνης και απώλεια εμβρύου που κυμαίνεται από 0,9% έως 3,2%. 55 Στο παρελθόν, μια άλλη μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε στην εκτίμηση της εμβρυϊκής αναιμίας ήταν η αμνιοκέντηση η οποία μετρούσε τα επίπεδα χολερυθρίνης εντός του αμνιακού υγρού. Ωστόσο, αυτή η προσέγγιση είχε το μειονέκτημα ότι σε πολλές περιπτώσεις απαιτήθηκαν επαναλαμβανόμενες δειγματοληψίες αμνιακού υγρού για να εκτιμηθεί η σοβαρότητα και η εξέλιξη της νόσου.
Σήμερα, αυτή η διαδικασία έχει αντικατασταθεί από την υπερηχογραφική αξιολόγηση. Η ευρεία χρήση των υπερήχων επέτρεψε την εκτίμηση της ισοανοσοποίησης υπολογίζοντας την μέγιστη συστολική ταχύτητα (PSV) με την χρήση παλμικού Doppler στην μέση εγκεφαλική αρτηρία (MCA) του εμβρύου. 56 Το έμβρυο, καθώς εγκαθίσταται ήπια έως μέτρια αναιμία ανταποκρίνεται σε αυτήν την κατάσταση με αρκετούς αντισταθμιστικούς μηχανισμούς. Η αυξημένη ζήτηση (αίματος) οδηγεί σε αυξημένη καρδιακή παροχή και κατά συνέπεια σε αυξημένη συγκέντρωση αίματος στον εγκέφαλο. Αυτές οι αλλαγές, μαζί με την ενδογενή μείωση της αντίστασης της ροής του εμβρυϊκού αίματος-μείωση της γλοιότητας-δευτερογενώς στην απώλεια των RBCs, οδηγούν στην αύξηση της ταχύτητας ροής. Το πιο εύκολα προσβάσιμο αγγείο στην αξιολόγηση της ροής αίματος στον εγκέφαλο ήταν η μέση εγκεφαλική αρτηρία (MCA). Οι μετρήσεις της μέγιστης συστολικής ταχύτητας (PSV) στη MCA, ως πολλαπλάσια του μέσου όρου (MoM), ήταν ιδιαίτερα προγνωστικές στην πρόβλεψη της μέτριας και σοβαρής εμβρυϊκής αναιμίας. 57 Η μέτρηση της PSV-MCA, είχε υψηλή ευαισθησία 100% στην ανίχνευση της ήπιας, μέτριας και σοβαρής αναιμίας για ένα 12% ψευδώς θετικό αποτέλεσμα όταν η τιμή της MCA-PSV ήταν 1,29, 1,50 και 1,55 MoMς, αντίστοιχα. 57 Μεταγενέστερες μελέτες συνέκριναν την ακρίβεια της υπερηχογραφικής μέτρησης της MCA-PSV με τις επαναλαμβανόμενες αμνιοκεντήσεις και κατέδειξαν ότι η υπερηχογραφική μέτρηση είχε καλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα. 58
Προσδοκώμενο peak της MCA-PSV ανάλογα με την ηλικία κύησης
| Week of Gestation | PEAK VELOCITY (cm/s) | |||
|---|---|---|---|---|
| 1.00 MoM (Median) | 1.29 MoM | 1.50 MoM | 1.55 MoM | |
| 18 | 23.2 | 29.9 | 34.8 | 36.0 |
| 20 | 25.5 | 32.8 | 38.2 | 39.5 |
| 22 | 27.9 | 36.0 | 41.9 | 43.3 |
| 24 | 30.7 | 39.5 | 46.0 | 47.5 |
| 26 | 33.6 | 43.3 | 50.4 | 52.1 |
| 28 | 36.9 | 47.6 | 55.4 | 57.2 |
| 30 | 40.5 | 52.2 | 60.7 | 62.8 |
| 32 | 44.4 | 57.3 | 66.6 | 68.9 |
| 34 | 48.7 | 62.9 | 73.1 | 75.6 |
| 36 | 53.5 | 69.0 | 80.2 | 82.9 |
| 38 | 58.7 | 75.7 | 88.0 | 91.0 |
| 40 | 64.4 | 83.0 | 96.6 | 99.8 |
| Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et al 57 | ||||
Η MCA μπορεί εύκολα να εντοπιστεί στη βάση του εμβρυϊκού κρανίου. Το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται για την αναγνώριση ολόκληρου του κύκλου του Willis. Η λήψη των κυματομορφών πραγματοποιείται στην εγγύς MCA που βρίσκεται πλησιέστερα στον ηχοβολέα. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, αξιολογείται η άπω MCA στον εγγύς τμήμα της-πλησίων της έσω καρωτίδας-η οποία προσφέρει επίσης αξιόπιστα αποτελέσματα. 59 Το μέγεθος της πύλης των υπερήχων ρυθμίζεται σε 1-2mm και στη συνέχεια μετακινείται η θέση της πύλης και τοποθετείται στην MCA μακριά από την έσω καρωτίδα. Ο δρομέας κατεύθυνσης της ροής των υπερήχων πρέπει να ευθυγραμμιστεί με την κατεύθυνση της ροής του αγγείου έτσι ώστε να επιτυγχάνεται γωνία Doppler 0ᵒ. Μια προσέγγιση για την επίτευξη αυτής της γωνίας θα ήταν να αρχίσει κανείς με την πρόσκτηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD). Στη συνέχεια, ο ηχοβολέας θα πρέπει να ευθυγραμμίζεται ελαφρώς με το εμβρυϊκό κρανίο και να μετακινείται πλάγια ώστε να «γέρνει» η κεφαλή του εμβρύου στην οθόνη των υπερήχων. Αυτό επιτρέπει την εμφάνιση της MCA, σχεδόν σε τελείως κάθετη θέση. Όταν δεν είναι δυνατή η απόκτηση ιδανικής γωνίας 0ᵒ, τότε πρέπει να διορθωθεί η γωνία Doppler 60 εάν και αυτή η τακτική θα πρέπει να αποφεύγεται. Ωστόσο, θα πρέπει να λαμβάνονται αρκετές μετρήσεις MCA-PSV, καθώς αυτές μπορούν να επηρεαστούν από τις εμβρυϊκές κινήσεις ή τις αναπνευστικές κινήσεις του εμβρύου. Όλες οι μετρήσεις θα πρέπει να έχουν παρόμοιες τιμές μεταξύ τους, να χρησιμοποιείται η καλύτερη δυνατή μέτρηση και όχι ο μέσος όρος τους. Η μέτρηση της MCA-PSV για τον έλεγχο της εμβρυϊκής αναιμίας μπορεί να λαμβάνεται ήδη από την 16η-18η εβδομάδα της κύησης. Όμως, μετά την ηλικία των 35 εβδομάδων μια προοπτική πολυκεντρική μελέτη κατέδειξε υψηλό ψευδώς θετικό ποσοστό αναιμίας. 61
Ανάλογα με την βαρύτητα της νόσου οι μετρήσεις θα πρέπει να επαναλαμβάνονται κάθε 1-2 εβδομάδες. Όταν οι μετρήσεις της MCA-PSV φθάσουν σε τιμή μεγαλύτερη από 1,5 ΜΜ, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί δειγματοληψία εμβρυϊκού αίματος μέσω παρακέντησης της ομφαλίδος. Σε περίπτωση που ο εμβρυϊκός αιματοκρίτης βρίσκεται κάτω από 30%, ενδείκνυται η ενδομήτρια μετάγγιση. Αρκετοί ειδικοί συνιστούν ότι εάν η εντατική αξιολόγηση της MCA-PSV παραμένει κάτω από το συγκεκριμένο όριο, θα πρέπει να συνεχίζεται η παρακολούθηση, με στόχο τοκετός στις 37 έως 38 εβδομάδες. Ο τοκετός είναι επιβεβλημένος όταν υπάρχουν ενδείξεις εμβρυϊκής απώλειας. Οι εξετάσεις, ΝΣΤ και βιοφυσικό προφίλ πρέπει να ξεκινούν από την ηλικία των 32 εβδομάδων.
Ενδομήτρια μετάγγιση
Η προσβασιμότητα στην εμβρυϊκή κυκλοφορία επιτυγχάνεται με την υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη ομφαλιδοπαρακέντηση της ομφαλικής φλέβας, δια λεπτής βελόνης 22G. Ακούσια παρακέντηση των ομφαλικών αρτηριών συσχετίζεται με αγγειόσπασμο, βραδυκαρδία και αιφνίδιο θάνατο. Εάν ο πλακούντας είναι πρόσθιος, είναι εφικτή η άμεση παρακέντηση της ομφαλικής φλέβας στο σημείο εισόδου. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί οποιαδήποτε ελεύθερη έλικα του ομφαλίου λώρου ή το ενδοηπατικό τμήμα της ομφαλικής φλέβας. Αφού αποκτηθεί προσβασιμότητα στην εμβρυϊκή κυκλοφορία, λαμβάνεται δείγμα αίματος για εξέταση της ομάδας ABO και του Rh, της άμεσης Coombs και της γενικής αίματος, συμπεριλαμβανομένων των αιμοπεταλίων, του αριθμού των δικτυοερυθροκυττάρων και του συνολικού επιπέδου της χολερυθρίνης. Για να μειωθούν οι εμβρυϊκές κινήσεις κατά τη διάρκεια της μετάγγισης, ίσως απαιτηθεί η ενδοφλέβια έγχυση ενός μυοχαλαρωτικού παράγοντα στον ομφάλιο λώρο, όπως για παράδειγμα το pancuronium, σε δόση 0,2 mg/kg εμβρύου. 62 , 63 Αν και διάφορα μεγάλα κέντρα συμπεριέλαβαν τη χρήση της φουροσεμίδης στο πρωτόκολλο θεραπείας τους, εντούτοις η στρατηγική αυτή θεωρήθηκε αναποτελεσματική. 64 Το αίμα που θα μεταγγιστεί πρέπει να είναι συμβατό με αυτό της μητέρας αλλά και του εμβρύου. Κατά την πρώτη μετάγγιση, εάν ο τύπος του εμβρυϊκού αίματος δεν είναι γνωστός, χρησιμοποιείται αρνητικό αίμα.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση των κυήσεων που έχουν επιπλακεί με μέτρια ή σοβαρή αιμολυτική αναιμία συνίσταται στην ενδομήτρια μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών (Hct85%), για να μειωθεί ο όγκος του μεταγγισμένου αίματος στο έμβρυο. Για την αποφυγή του κινδύνου μετάδοσης λοιμογόνων παραγόντων, το μεταγγιζόμενο αίμα ελέγχεται για κυτταρομεγαλοϊό, ηπατίτιδα Α, Β, C και τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV). Θα πρέπει επίσης, το υπό μετάγγιση αίμα, να είναι απεξαρτημένο από λευκοκύτταρα ώστε να ελαττωθεί ο κίνδυνος της αντίδρασης του μοσχεύματος έναντι ξενιστή. Ωστόσο, η επιβίωση μετά από ενδομήτρια μετάγγιση είναι 74% στα υδρωπικά έμβρυα και 94% στα μη υδρωπικά. 65 Η συντριπτική πλειοψηφία (πάνω από 95%) των παιδιών που έλαβαν ενδομήτρια μετάγγιση είχε φυσιολογικό νευροαναπτυξιακό αποτέλεσμα ενώ δυσμενές το 4,8% (14/291). 66 Ο Giannina και οι συνεργάτες τους επινόησαν μια σταθερά που ονομάστηκε "συντελεστής μετάγγισης" η οποία υπολογίζει τον όγκο του αίματος που θα χρειαστεί κατά την μετάγγιση. 67 Εάν ο αρχικός αιματοκρίτης του εμβρύου είναι γνωστός, το υπολογιζόμενο εμβρυϊκό βάρος που προσδιορίζεται υπερηχογραφικά (σε γραμμάρια) πολλαπλασιάζεται με τον "συντελεστή μετάγγισης". Το αποτέλεσμα που προκύπτει εκφράζει την ποσότητα αίματος, σε χιλιοστόλιτρα (ml), που απαιτείται για την επίτευξη του αιματοκρίτη στόχου. "Συντελεστής μετάγγισης" 0,02 χρησιμοποιείται για την αύξηση του αιματοκρίτη κατά 10% και για κάθε 5% πάνω από αυτή την τιμή ο "συντελεστής μετάγγισης" αυξάνεται κατά 0,01 (δηλ. συντελεστής 0,04 για αύξηση Ht κατά 20%). Εάν, για παράδειγμα, ο αρχικός αιματοκρίτης είναι 15% και το εκτιμώμενο βάρος του εμβρύου είναι 1000g, τότε θα χρειαστεί να μεταφερθούν 50mL αίματος για να φθάσει ο αιματοκρίτης στόχος στο 40% (αύξηση αιματοκρίτη κατά 25% χρησιμοποιώντας συντελεστή μετάγγισης 0,05). Ο πραγματικός στόχος της εμβρυϊκής μετάγγισης δεν είναι μόνο η διόρθωση της αναιμίας αλλά και η καταστολή της εμβρυϊκής ερυθροποίησης. Το αίμα θα πρέπει να μεταγγίζεται με ταχύτητα 5 έως 10mL / λεπτό. Στα περισσότερα κέντρα παραπομπής γίνεται προσπάθεια διόρθωσης του τελικού αιματοκρίτη στο 50%-65%. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στα υδρωπικά έμβρυα όπου αύξηση του εμβρυϊκού αιματοκρίτη πέραν του τετραπλάσιου, συνδέεται με σημαντική θνησιμότητα 36,8%. 68 Ωστόσο, η διαδικασία μετάγγισης μπορεί να επαναληφθεί 48 ώρες αργότερα για να επιτευχθεί ο αιματοκρίτης στόχος.
Ο συνδυασμός ενδαγγειακής και ενδοπεριτοναϊκής μετάγγισης χρησιμοποιείται σε ορισμένα κέντρα για να αυξηθεί ο χρόνος που μεσολαβεί μεταξύ των προγραμματισμένων μεταγγίσεων μια και ο εμβρυϊκός αιματοκρίτης μειώνεται περίπου κατά 1% κάθε ημέρα. 69 Η προσέγγιση αυτή παράγει πιο σταθερό αιματοκρίτη μεταξύ των διαδικασιών και προσφέρει τη δυνατότητα εκτέλεσης μεταγγίσεων σε λιγότερο συχνά διαστήματα. 70 Αν και η μείωση του εμβρυϊκού αιματοκρίτη είναι ταχύτερη μεταξύ των αρχικών μεταγγίσεων η διαδικασία θα πρέπει να επαναλαμβάνεται περίπου ανά 2 εβδομάδες, έως ότου παρατηρηθεί καταστολή της εμβρυϊκής ερυθροποίησης. 45 Η τελευταία ενδομήτρια μετάγγιση γίνεται σε διάρκεια κύησης 35 εβδομάδων, με στόχο τον τοκετό στις 37-38 εβδομάδες. 71 Η χορήγηση φαινοβαρβιτάλης από του στόματος στη μητέρα 10 ημέρες προ του τοκετού προάγει την εμβρυϊκή ηπατική ωριμότητα και κατά συνέπεια τη σύζευξη της χολερυθρίνης. Έτσι μειώνεται η ανάγκη αφαιμαξομετάγγισης λόγω υπερχολερυθριναιμίας. 72 Οι έγκυες που αναπτύσσουν σοβαρή αλλοανοσοποίηση Rh πριν τις 20 εβδομάδες της κύησης δεν θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ενδοαγγειακές μεταγγίσεις, καθώς το μικρό μέγεθος των εμβρυϊκών αγγείων καθιστά τεχνικά δύσκολη αυτή τη στρατηγική. Η ενδοπεριτοναϊκή μετάγγιση μερικές φορές μπορεί να χρησιμοποιηθεί, αν και δεν υπάρχει διαθέσιμος μαθηματικός τύπος για τον υπολογισμό της ποσότητας αίματος που πρέπει να μεταγγιστεί. Η χρήση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας προτάθηκε ως θεραπείας εκλογής σε αυτούς τους ασθενείς. Η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης στην μητέρα (IVIG) χρησιμοποιήθηκε σε ορισμένες περιπτώσεις. Πιστεύεται ότι αυτή η στρατηγική λειτουργεί αναστέλλοντας τη σύνθεση των μητρικών αντισωμάτων και εμποδίζοντας έτσι τη διαπλακουντιακή μεταφορά τους. Κάποιες μελέτες κατέδειξαν πως αυτή η στρατηγική, ακολουθούμενη από ενδαγγειακή μετάγγιση (IVT), οδήγησε σε καλύτερα ποσοστά επιβίωσης σε σύγκριση με μόνο την IVT. 73
Σύνδρομο καθρέφτη
Αναφέρεται στην συσχέτιση του εμβρυϊκού ύδρωπα και της μητρικής προεκλαμψίας, με δυναμικό νόσησης περίπου 5%. 74 ωστόσο, η αιτιολογική σύνδεση μεταξύ του συνδρόμου του καθρέφτη και του εμβρυϊκού ύδρωπα παραμένει άγνωστη. Σύμφωνα με μια μελέτη τα κύρια συμπτώματα της μητέρας ήταν οίδημα (80-100%), υπέρταση (57-78%) και πρωτεϊνουρία (20-56%). Το συνολικό ποσοστό ενδομήτριου θανάτου ήταν 56%. Σοβαρές μητρικές επιπλοκές συμπεριλαμβανομένου του πνευμονικού οιδήματος εμφανίστηκαν στο 21,4%. Τα μητρικά συμπτώματα εξαφανίστηκαν 4,8-13,5 ημέρες μετά τον τοκετό. 75 Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, ολιγουρία και οπτικές διαταραχές καθώς και μη φυσιολογικές εργαστηριακές τιμές όπως χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων, αναιμία και αυξημένες τιμές κρεατινίνης και ηπατικής λειτουργίας. Η μόνη εμφανής θεραπεία για αυτήν την πάθηση φαίνεται να είναι ο τοκετός. Στην βιβλιογραφία υπάρχουν πολλές αναφορές περιπτώσεων στις οποίες έχει περιγραφή η πλήρης υποχώρηση των συμπτωμάτων μετά τη διόρθωση της υποκείμενης αιτίας του εμβρυϊκού ύδρωπα. 76 , 77
Πρόγνωση
Σε ορισμένες καταστάσεις στις οποίες η εμβρυϊκή αναιμία οφείλεται σε λοίμωξη από παρβοϊό Β19, η ενδομήτρια μετάγγιση αίματος ενδεχομένως να επιλύσει τον ύδρωπα. 74 Μια αναδρομική μελέτη που αφορούσε 208 γυναίκες οι οποίες υποβλήθηκαν σε θεραπεία με περισσότερες από 590 μεταγγίσεις κατέδειξε ότι η στρατηγική αυτή συνδέεται με συνολικό ποσοστό επιβίωσης 86%. Η πρώιμη διάγνωση του ύδρωπα καθώς και η ανάγκη μετάγγισης πριν από τις 20 εβδομάδες συσχετίστηκε με χαμηλότερο ποσοστό επιβίωσης. Ο συνολικός ρυθμός εμβρυϊκής απώλειας που αποδόθηκε στη διαδικασία της μετάγγισης ήταν 4,8%. 75 Τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα νεογνών επανεξέτασε μια μελέτη που διενεργήθηκε στη Σκωτία η οποία αξιολόγησε 116 έγκυες ασθενείς οι οποίες υποβλήθηκαν σε 457 ενδομήτριες μεταγγίσεις για μια περίοδο 10 ετών. Το ποσοστό επιβίωσης που αναφέρθηκε σε αυτήν την ομάδα ήταν 97,4% ενώ της απώλειας 0,8-2,3%. Μετά τον τοκετό, το 33% των νεογνών χρειάστηκε αναπνευστική υποστήριξη, το 16% αφαιμαξομετάγγιση και το 54% συμπληρωματική μετάγγιση. 76 Με την νευροαναπτυξιακή έκβαση ασχολήθηκε η μελέτη LOTUS (μακροπρόθεσμη νευροαναπτυξιακή έκβαση μετά από ενδομήτριες μεταγγίσεις λόγω αιμολυτικής νόσου του εμβρύου/νεογέννητου). Συνολικά αξιολογήθηκαν 291 παιδιά τα οποία μπήκαν σε πρόγραμμα παρακολούθησης μέσης διάρκειας 8,2 ετών. Οι συγγραφείς ανέφεραν υψηλό ποσοστό επιβίωσης και μόνο 2,1% εγκεφαλική παράλυση. Η ανάπτυξη εμβρυϊκού ύδρωπα ήταν ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου ο οποίος σχετίστηκε με ανεπιθύμητη νευροαναπτυξιακή έκβαση. 66
Περιγραφή και ορισμός
Η αχονδροπλασία (Ach) αποτελεί την πιο κοινή χονδροδυσπλασία και είναι η συχνότερη μορφή νανισμού στον άνθρωπο. Χαρακτηρίζεται από ριζομελική βράχυνση των μακρών οστών, ελαφριά κλίση των άκρων, υπερβολική οσφυϊκή λόρδωση, μακροκεφαλία με μετωπιαία ύβωση, επίπεδη ρινική γέφυρα και ευρεία γνάθο. Είναι θανατηφόρος στην περίπτωση ομοζυγωτίας και μη θανατηφόρος στην περίπτωση ετεροζυγωτίας.
Αιτιοπαθογένεια
Η αχονδροπλασία προκαλείται από μετάλλαξη στο γονίδιο του υποδοχέα του αυξητικού παράγοντα 3 των ινοβλαστών (FGFR3). Το γονίδιο FGFR3 αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό και την διαφοροποίηση των χονδροκυττάρων με αποτέλεσμα την ριζομελική βράχυνση των οστών.
Δημογραφικά στοιχεία
Η αχονδροπλασία, εμφανίζεται με συχνότητα που κυμαίνεται από 1: 10.000 έως 1: 50.000 γεννήσεις. 1 , 2
Κληρονομικότητα
Η ομόζυγος Ach εμφανίζει οικογενή χαρακτήρα και μπορεί να κληρονομηθεί εάν ο ένας γονέας είναι πάσχων ή και οι δύο (50% - 100% πιθανότητα νόσησης). Το πρότυπο κληρονομικότητας είναι το αυτοσωματικό επικρατές, παρότι εικάζονται νέες μεταλλάξεις στο 80%-90% των περιπτώσεων. Το 99% των καταγεγραμμένων περιπτώσεων Ach φέρουν δύο μεταλλάξεις στο γονίδιο FGFR3, το οποίο εδράζει στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 4, στον γενετικό τόπο 4p16.3. 3 - 5
Αξίζει να σημειωθεί ότι όλες οι νέες μεταλλάξεις (G380R, G1138A) εμφανίζονται στο πατρικό αλλήλιο και υποδηλώνουν ότι η αυξημένη μεταλλαξιμότητα του FGFR3 κατά τη διάρκεια της σπερματογένεσης συνδέεται με την αυξημένη ηλικία του πατέρα. 6
Η ετερόζυγος Ach εμφανίζεται συνήθως σε οικογένειες στις οποίες και οι δύο γονείς είναι φορείς της νόσου (25% πιθανότητα νόσησης).
Υπερηχογραφική διάγνωση
Ο Modaff και οι συνεργάτες του μελέτησαν αναδρομικά τα δεδομένα από 37 διαδοχικές παραπομπές βρεφών με αχονδροπλασία (Ach) στις οποίες πραγματοποιήθηκε προγεννητικό υπερηχογράφημα. Εννέα από τα 37 (24%) βρέφη είχαν θετικό οικογενειακό ιστορικό αχονδροπλασίας (Ach). Και στις 9 αυτές περιπτώσεις ετέθει επιτυχώς η διάγνωση προγεννητικά. Από τα 28 βρέφη χωρίς οικογενειακό ιστορικό αχονδροπλασίας, 16 (57%) αναγνωρίστηκαν με υπερηχογραφικές ανωμαλίες χωρίς ωστόσο να τεθεί οριστική διάγνωση. Πέντε, έλαβαν την διάγνωση της "πιθανής" αχονδροπλασίας και τέσσερα έλαβαν μια μη ειδική αλλά "κατάλληλη" διάγνωση, κάποιας σκελετικής δυσπλασίας που δεν προσδιορίστηκε με άλλο διαγνωστικό μέσο. Σε επτά περιπτώσεις (25%), δόθηκε εσφαλμένη διάγνωση μιας "θανατηφόρας ή πολύ σοβαρής" διαταραχής. Τα αποτελέσματα αυτά αντικατοπτρίζουν τη δυσκολία προγεννητικής διάγνωσης της Ach. 7
Κατά τον Kurtz και τους συνεργάτες του, η ηλικία κύησης κατά τον χρόνο της υπερηχογραφικής διάγνωσης κυμάνθηκε μεταξύ 21 και 27 εβδομάδων της κύησης, σε επτά περιπτώσεις ετερόζυγης Ach. 8 Η κύρια δυσκολία προγεννητικής διάγνωσης, της Ach, βρίσκεται στο γεγονός πως η μη φυσιολογική ανάπτυξη των μακρών οστών αναγνωρίζεται, στις περισσότερες περιπτώσεις, αργά στο τρίτο τρίμηνο της κύησης.
Μια συγκεντρωτική μελέτη που συμπεριελάμβανε δεδομένα από 23 διαγνωστικά κέντρα, κατέδειξε ότι το μήκος του μηρού ήταν η καλύτερη βιομετρική παράμετρος στην διάκριση μεταξύ των πέντε πιο συχνών διαταραχών, θανατηφόρος δυσπλασία, ατελής οστεογένεση τύπου II, αχονδρογένεση, αχονδροπλασία και υποχονδροπλασία. Το 54% των εμβρύων με μήκος μηρού (FL) < από το 30% του μέσου όρου για την ηλικία κύησης είχαν αχονδρογένεση. Το 78% των μετρήσεων μεταξύ 40% - 60% του μέσου όρου για την ηλικία κύησης αντιπροσώπευε, είτε θανατηφόρο δυσπλασία είτε ατελή οστεογένεση τύπου II. Τα έμβρυα με μετρήσεις < από το 80% του μέσου όρου, για την ηλικία κύησης, είχαν κυρίως υποχονδροπλασία, αχονδροπλασία και ατελή οστεογένεση τύπου III. 9
Οι Patel και Filly περιέγραψαν μια ουσιαστική διαφορά στις καμπύλες ανάπτυξης του μήκους του μηριαίου οστού (FL), μεταξύ ομόζυγων και ετερόζυγων προσβεβλημένων με αχονδροπλασία εμβρύων. Τα έμβρυα με ομόζυγη αχονδροπλασία είχαν πρόωρη μείωση του FL < από την 3η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης στις 14,0 - 16,5 εβδομάδες της κύησης (μ.ο 15,6 W), ενώ τα έμβρυα με ετερόζυγο αχονδροπλασία εμφάνιζαν μείωση του FL < από την 3η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης στις 18,2 - 26,2 εβδομάδες της κύησης (μ.ο 21,5 W). 10
Το 2005, οι Tonni και συνεργάτες του ανέφεραν μία περίπτωση αυξημένης αυχενικής διαφάνειας 3,8mm, στην οποία ο βιοχημικός έλεγχος έδειξε αυξημένο κίνδυνο τρισωμίας 21. Η ασθενής υποβλήθηκε σε βιοψία χοριακής λάχνης (CVS) και το αποτέλεσμα έδειξε ένα έμβρυο με φυσιολογικό αριθμό χρωμοσωμάτων. Στις 18 εβδομάδες της κύησης παρατηρήθηκαν γενικευμένα χαρακτηριστικά ριζομελικής βράχυνσης των μακρών οστών μαζί με μακροκεφαλία και στενό θώρακα. Όλα τα μακρά εμβρυϊκά οστά ήταν < από 2 τυπικές αποκλίσεις από το μέσο όρο ανάπτυξης. Η DNA ανάλυση στις αποθηκευμένες χοριακές λάχνες έδειξε μετάλλαξη G380R στο γονίδιο του τόπου που κωδικοποιεί τον υποδοχέα 3 του αυξητικού παράγοντα των ινοβλαστών στο χρωμόσωμα 4ρ16.3, οδηγώντας στην προγεννητική διάγνωση της αχονδροπλασίας. Το ζευγάρι επέλεξε την διακοπή της κύησης μετά την παροχή συμβουλευτικής, ενώ η διάγνωση επιβεβαιώθηκε με μεταθανάτια ακτινογραφία. 11 Το 2006, ο Karadimas και οι συνεργάτες του ανέφεραν ένα έμβρυο με αχονδροπλασία και πολλαπλή κρανιοσυνοστέωση. 12
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση συμπεριλαμβάνει επιπλέον σκελετικές δυσπλασίες με όψιμες υπερηχογραφικές εκδηλώσεις καθώς και μη σκελετικές δυσπλασίες που συσχετίζονται με ηπίως βραχέα μηριαία οστά:
Ασύμμετρος υπολειπόμενη ανάπτυξη
Υποχονδροπλασία
Σύνδρομο Down
Σύνδρομο XO (Turner)
Σύνδρομο Kniest
Σύνδρομο Russell - Silver
Σύνδρομο Shprintzen
Σπονδυλοεπιφυσιακή δυσπλασία
Στρατηγικές διαχείρισης
Προγεννητικά, η πρωιμότερη υπερηχογραφική διάγνωση της ομόζυγης αχονδροπλασίας πραγματοποιήθηκε στις 13 εβδομάδες της κύησης, αν και στην πλειονότητα των περιπτώσεων η διάγνωση τίθεται σχετικά εύκολα στις 15 εβδομάδες λόγω αναντιστοιχίας μεταξύ αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD) και μήκους του μηριαίου οστού (FL).
Ωστόσο, η επιβεβαίωση της διάγνωσης της αχονδροπλασίας, είναι εφικτή προγεννητικά με την ανίχνευση της μετάλλαξης του γονιδίου FGFR3 σε ιστό πλακούντα που λαμβάνεται με δειγματοληψία χοριακής λάχνης (CVS), είτε σε εμβρυϊκά κύτταρα που λαμβάνονται με αμνιοκέντηση. 13 - 15
Πρόσφατα, ο Khalil και οι συνεργάτες του πρότειναν την πολλά υποσχόμενη θεωρία που υποστηρίζει πως η άμβλυνση της γωνίας του μηριαίου οστού πέραν του αναμενόμενου, στις 20 - 23 εβδομάδες της κύησης, μπορεί να εντοπίσει έμβρυα με αχονδροπλασία. Στην μελέτη τους, 5/6 έμβρυα με Ach είχαν γωνία μηριαίου >130ᵒ (83,3%). Το "υπερηχογραφικό" αυτό σημείο ήταν το πιο σταθερό εύρημα εκτός από την ριζομελική βράχυνση των μακρών οστών. 16 Η τεχνική τους, περιελάμβανε σάρωση με τον ηχοβολέα υπό γωνία 45 °στο σώμα του οστού και στη συνέχεια υπολογισμός της γωνίας μεταξύ κεντρικής διάφυσης και μετάφυσης.
Το "τρίκορφο χέρι", αυξημένο μεσοδιάστημα μεταξύ τρίτου και τέταρτου δακτύλου, αποτελεί ένα ακόμη υπερηχογραφικό εύρημα συμβατό με Ach. 17 , 18
Φυσική ιστορία και έκβαση
Τα βρέφη με ετερόζυγη αχονδροπλασία γενικά επιζούν και παρουσιάζουν φυσιολογική νοημοσύνη. Ωστόσο, τείνουν να έχουν προβλήματα υγείας που συνδέονται με στένωση νωτιαίου σωλήνα, κύφωση, ανωμαλίες των σπονδυλικών δίσκων και περιστασιακά συμπίεση νωτιαίου μυελού. 19 Κάποιες φόρες, απαιτείται χειρουργική επέμβαση αποσυμπίεσης του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο του ινιακού τρήματος για την αποφυγή του κινδύνου της βαριάς κεντρικής άπνοιας και του αιφνίδιου θανάτου. 20
Στα βρέφη με ομόζυγη αχονδροπλασία, η νόσος είναι συνήθως θανατηφόρος κατά τα πρώτα 2 χρόνια ζωής, 1 ωστόσο, έχουν αναφερθεί κάποιες περιπτώσεις επιβίωσης μέχρι τα 3 έτη. 21
Θεραπευτική προσέγγιση
Αρχικά, η χορήγηση αυξητικής ορμόνης (GH) προτάθηκε ως θεραπεία στην αχονδροπλασία. 22 Παιδιά υποβληθέντα σε θεραπεία με GH, κατά τα 2 πρώτα χρόνια θεραπείας, εμφάνισαν ανάπτυξη ύψους (6,5 ± 1,8 cm) τον πρώτο χρόνο και (4,6 ± 1,6 cm) τον δεύτερο χρόνο. Η ανάπτυξη αυτή ήταν σημαντικά μεγαλύτερη από αυτή παιδιών χωρίς θεραπεία (3,9 ± 1,0 cm). 23 Ωστόσο, τα δεδομένα μιας άλλης μελέτης επιβεβαίωσαν μεταβλητή ανταπόκριση της θεραπεία καθώς ορισμένα παιδιά εμφάνισαν ανάπτυξη του ύψους (1,1 έως 2,6 cm / έτος σε 3 περιπτώσεις), ενώ στα υπόλοιπα το ύψος δεν επηρεάστηκε παρότι υποβλήθηκαν σε θεραπεία. 24
Επί του παρόντος, δεν υπάρχει καμία γνωστή θεραπεία, καθώς η χρήση της αυξητικής ορμόνης (GH) ήταν αναποτελεσματική και επειδή εμφάνιζε μέτρια και βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα χωρίς ουσιαστικά οφέλη. Νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις, συμπεριλαμβάνουν την ρύθμιση του υποδοχέα της κινάσης, της τυροσίνης του γονιδίου FGFR3, με εκλεκτικούς χημικούς αναστολείς 25 και την στοχευμένη υπερέκφραση του νατριουρητικού πεπτιδίου - τύπου C (CNP) στα χονδροκύτταρα. Το CNP ενεργοποιεί τον υποδοχέα 3 του αυξητικού παράγοντα της ινοβλάστης (FGFR-3) στον χόνδρο. Τα αποτελέσματα αυτά καταδεικνύουν ότι η ενεργοποίηση του συστήματος CNP-GC-B στο σχηματισμό ενδοχονδρικού οστού αποτελεί μια νέα θεραπευτική στρατηγική προσέγγιση για την θεραπευτική αντιμετώπιση της αχονδροπλασίας. 26
Περιγραφή και ορισμός
Στα έμβρυα με σύνδρομο Down (DS) υπάρχει αυξημένη ποσότητα δέρματος επάνω από το ρινικό οστό (NB), μεταξύ μετωπογναθικής γωνίας (FMF) και εξωτερικής επιφάνειας του υπερκείμενου δέρματος, το οποίο περιγράφηκε ως προρινικό πάχος (PT) αρχικά από τον Maymon και τους συνεργάτες του, το 2005. 1 Στην συνέχεια διάφορες μελέτες επιβεβαίωσαν το εύρημα αυτό. 2 - 9
Δημογραφικά στοιχεία
Προρινικό πάχος (PT) ˃ από την 95η % θέση ανάπτυξης των ευπλοειδικών εμβρύων ανίχνευσε το 58% των εμβρύων με DS στις 14-27 εβδομάδες της κύησης. 1 Παρότι το NB απουσιάζει στο 27% περίπου των εμβρύων με DS, 3 , 7 ωστόσο, το εύρημα PT είναι ανεξάρτητο από την παρουσία ή την απουσία του NB. 3 Στα φυσιολογικά έμβρυα, το PT αυξάνεται με την ηλικίας της κύησης από τον μέσο όρο των 2,4 mm στις 16 εβδομάδες στον μέσο όρο των 4,6 mm στις 24 εβδομάδες με 95ες εκατοστιαίες θέσεις 4,0 mm και 6,2 mm, αντίστοιχα. 8
Υπερηχογραφικά ευρήματα
Οι μετρήσεις του NB και του PT μπορούν να ληφθούν στο ίδιο επίπεδο αν ο ηχοβολέας τοποθετηθεί παράλληλα στο ρινικό οστό με την γωνία σάρωσης να βρίσκεται κοντά στις 45°. 3 , 10 Η εικόνα ρυθμίζεται έτσι ώστε να εξασφαλίζεται το ορθό μέσο οβελιαίο επίπεδο στο οποίο να συμπεριλαμβάνεται η γωνία του δέρματος της μύτης και το NB. 11 Ο διεγκέφαλος μέχρι τις 16 εβδομάδες, το μεσολόβιο στις 17-24 εβδομάδες, τα χείλη, η άνω και η κάτω γνάθος χωρίς το ζυγωματικό οστό χρησιμοποιούνται ως σημεία αναφοράς για τις σωστές μετρήσεις του NBL και του PT. 1 , 3 PT υπολογίζεται ως η μικρότερη απόσταση από το κατώτερο τμήμα της άνω επιφάνειας του μετωπικού οστού μέχρι την εξωτερική επιφάνεια του υπερκείμενου δέρματος. Η μέτρηση του PT πραγματοποιήθηκε στο ύψος της ρίζας της μύτης από τους περισσότερους ερευνητές. 1 , 3 , 6
Ωστόσο, ο Gonzalez και οι συνεργάτες του αντιπρότειναν πως η μέτρηση του PT πρέπει να λαμβάνεται στο κεντρικότερο σημείο του μετωπικού οστού εκεί όπου το οστό δίνει την εντύπωση ευθείας γραμμής. Επέλεξαν το σημείο αυτό γιατί αντιπροσωπεύει καλύτερα ολόκληρη την ρινική περιοχή και όχι μέρος της και επιπλέον οι παχυμετρικοί δείκτες τοποθετούνται ευχερώς χωρίς να επηρεάζεται η ακρίβεια της μέτρησης από την λοξότητα του δέρματος όπως στο ριζορίνιο. Για να βελτιωθεί η αναπαραγωγιμότητα της μέτρησης του PT, την τροποποίησαν ως την κάθετη γραμμή μεταξύ του ευθύγραμμου τμήματος του μετωπιαίου οστού και της εξωτερικού ορίου του δέρματος. Επιπλέον πρότειναν την χρησιμοποίηση του όρου μέτωπορινική πτυχή (FNF) επειδή περιγράφει καλύτερα την περιοχή αυτή. 12
Τα όρια του NB προσδιορίζονται από τα κοντινά και τα απομακρυσμένα άκρα της λευκής οστεοποιημένης γραμμής.3 Επιπρόσθετα, ο Persico και οι συνεργάτες του έδειξαν ότι το NBL υπερεκτιμάται όταν μετριέται σε λοξό μέσο οβελιαίο επίπεδο και υποτιμάται σε παραοβελιαίο επίπεδο. 13
Στρατηγικές διαχείρισης
Επειδή το PT φαίνεται να είναι ανεξάρτητο από την παρουσία ή την απουσία του NB οι δύο αυτοί υπερηχογραφικοί δείκτες θα μπορούσαν να συνδυαστούν για ένα ακόμη υψηλότερο ποσοστό ανίχνευσης των προσβεβλημένων εμβρύων με DS. 3 Το 2014, ο Szabó και οι συνεργάτες του επιβεβαίωσαν ότι το PT μαζί με το NBL αποτελούν ισχυρούς δείκτες του DS καθώς εμφανίζουν ευαισθησία 76% σε ασθενείς υψηλού κινδύνου κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης. Ο συνδυασμός των δύο δεικτών ως αναλογία PT/NBL αύξησε το ποσοστό ανίχνευσης του DS σε 97% με 0,9% ψευδώς θετικό ποσοστό. 10 Η αξία της αναλογίας PT/NBL επιβεβαιώθηκε πρόσφατα και από μια άλλη αναδρομική μελέτη που αξιολόγησε αποθηκευμένους 3D όγκους δεδομένων που αφορούσαν 30 έμβρυα με DS και 106 ευπλοειδικά έμβρυα. Στα ευπλοειδικά έμβρυα η αναλογία PT/NBL ήταν σταθερή και ήταν 2/3 καθ 'όλη τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριμήνου, δηλαδή το ΡΤ είναι πάντοτε 2/3, εναλλακτικά PT= (0.66) x NBL. Τα έμβρυα με DS είχαν PT ˃ από την 95η εκατοστιαία θέση, NBL ˂ από την 5η εκατοστιαία θέση και λόγο PT/NBL ˃ από την 95η εκατοστιαία θέση στο 77%, 67% και 100% των περιπτώσεων, αντίστοιχα. 6
Ένας τρίτος ελπιδοφόρος υπερηχογραφικός δείκτης, ο οποίος μπορεί να εκτιμηθεί στο ίδιο επίπεδο απεικόνισης με τους άλλους δύο, είναι η μετωπογναθική γωνία (FMF), η οποία ήταν ˃ από την 95η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης, δηλαδή ˃ από 88,5° περίπου, στο 65% των εμβρύων με DS. 14
Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr σχεδιάστηκε αρχικά για να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Όμως, λόγω του υψηλού επιστημονικού υλικού που περιέχει (άρθρα, βίντεο, φωτογραφίες, βιβλιογραφία) καθίσταται χρήσιμο επαγγελματικό εργαλείο σε φοιτητές, μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Το έργο επιμελήθηκε ο ιατρός Αναστάσιος Κοκοβίδης.
