Επιδημιολογικά δεδομένα

Η ατρησία του παχέος εντέρου ευθύνεται για το 5% έως 10% της ατρησίας του εντέρου σε οποιοδήποτε επίπεδο και η ατρησία πρωκτού είναι ο πιο κοινός τύπος που συμβαίνει σε περίπου 1/5000 γεννήσεις. ¹

Αιτιοπαθογένεια

Η ατρησία του παχέος εντέρου πιστεύεται πως οφείλεται δευτερογενώς σε αγγειακή βλάβη.

Η σχέση της με άλλες παθήσεις

Η ατρησία του ορθοπρωκτικού σωλήνα μπορεί να συνυπάρχει με την νωτιαία δυσραφία, την νεφρική αγενεσία, την μηνιγγομυελοκήλη και την σειρηνομελία. ¹ Η ανάμιξη του εγκλωβισμένου μηκωνίου μιας διατεταμένης έλικας του κόλου με ούρα, μπορεί να δημιουργήσει ορθοκυστικό συρίγγιο.

Στοιχεία φυσιολογίας

Ήδη, από τις 20 εβδομάδες της κύησης το κόλον μπορεί να αναγνωριστεί ως σωληνωτή δομή γύρω από την περίμετρο της κοιλιάς μαζί με τις κυματοειδείς πτυχές του οι οποίες απεικονίζονται στις περισσότερες περιπτώσεις όπως απεικονίζεται και το ορθοσιγμοειδές στην ελάσσονα πύελο. Το λεπτό έντερο βρίσκεται πιο κεντρικά και συχνά παρατηρείται περισταλτισμός που μπορεί να είναι αυξημένος με την πρόοδο της κύησης. Η διάμετρός του λεπτού εντέρου είναι πολύ μικρότερη από αυτήν του παχέως εντέρου η οποία δεν έχει περισταλτισμό. ^{2 - 4} Η μέγιστη εσωτερική διάμετρος του παχέος εντέρου και η προσθιοπίσθια διάμετρος του ορθού φτάνουν στα φυσιολογικά έμβρυα στα 18 mm και 13 mm, αντίστοιχα, στο τέλος της κύησης. ^{4 , 5}

Ο παρακάτω πίνακας περιλαμβάνει τις φυσιολογικές τιμές στην διάμετρο του κατιόντος κόλου και του ορθού σύμφωνα με την ηλικία κύησης. Οι μετρήσεις ελήφθησαν κατα το παραωβελιαίο επίπεδο του κατιόντος κόλου και το εγκάρσιο αξονικό της ουροδόχου κύστεως.

Το περιεχόμενο του εντέρου λέγεται μηκώνιο και είναι ένα μείγμα από άπεπτες βλεννοπρωτεΐνες, ουρία, λιπαρά υλικά, κυτταρικά υπολλείματα και χολοχρωστικές οι οποίες του προσδίδουν πράσινο χρώμα. Ο σχηματισμός του μηκωνίου αρχίζει τον 4ο-5ο μήνα της κύησης, όταν οι εντερικές εκκρίσεις, τα αποφολιδωμένα κύτταρα και το αμνιακό υγρό προωθούνται με τον περισταλτισμό του λεπτού εντέρου στο κόλον, όπου απορροφάται το αμνιακό υγρό. Η ποσότητα του μηκωνίου αυξάνεται με την πρόοδο της κύησης και το μηκώνιο συσσωρεύεται και σχεδόν γεμίζει ολόκληρο το κόλον στο τελειόμηνο έμβρυο. ⁴ Ωστόσο, η εντερική στάση του μηκωνίου στο κόλον είναι ένα συνηθισμένο εύρημα προγεννητικά, όμως, το μηκώνιο αποβάλεται λίγο μετά τον τοκετό.

Το μηκώνιο είναι λιγότερο ηχογενές από το εντερικό τοίχωμα και από τις παρακείμενες κοιλιακές δομές όπως τον πλακούντα για παράδειγμα στα περισσότερα έμβρυα και προοδευτικά γίνεται περισσότερο ηχογενές στο τελειόμηνο έμβρυο. ^{6 – 9}  Περιστασιακά, η πλήρωση του ορθού με μηκώνιο μπορεί να θεωρηθεί ως προιερή μάζα. ^{10 , 11}

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Η παρουσία διάτασης, προγεννητικά, σε τμήματα των εντερικών ελίκων υποδηλώνει απόφραξη η οποία εμφανίζεται με διαφορετικές μορφές ανάλογα με την περιοχή της απόφραξης, την έκταση της βλάβης, την εμφάνιση των σχετικών δυσμορφιών και την εβδομάδα κύησης κατά την εξέταση. Ορισμένες από αυτές τις καταστάσεις μπορούν να διαγνωσθούν με υπερηχογράφημα. ^{12 , 13}

Η διάταση των εντερικών ελίκων εντός της εμβρυϊκής πυέλου σχήματος V ή U καθιστούν πιθανή την διάγνωση της ατρησίας ή της στένωσης πρωκτού. ^{1 , 14}  Η παρουσία εντερολιθίασης στο εμβρυϊκό σιγμοειδές αποτελεί παθογνομωνικό σημείο απόφραξης του παχέως εντέρου με ή χωρίς ορθοκυστικό συρίγγιο. ^{15 , 16} Στην βιβλιογραφία περιγράφηκε μία περίπτωση διάτασης του παχέος εντέρου η οποία παρουσιάστηκε ως "υπερηχογενής μάζα στην κάτω κοιλιακή χώρα" που συνυπήρχε με ανωμαλίες της σχέσης VACTERL και αφορούσε απόφραξη από μηκώνιο η οποία ανιχνεύτηκε στις 16 εβδομάδες της κύησης. ¹⁷

Οι Bronhstein και Zimmer ανέφεραν διάταση παχέως εντέρου με υπερηχογενές περιεχόμενο την 15^η εβδομάδα της κύησης η οποία στην συνέχεια εξαφανίστηκε στα επόμενα υπερηχογραφήματα σε ένα έβρυο που γεννήθηκε με ατρησία πρωκτού. Στην ίδια μελέτη, δύο ακόμη έμβρυα εμφάνισαν παροδική διάταση εντέρου χωρίς όμως αυτή να συνοδεύεται από ατρησία πρωκτού θέτοντας σοβαρές αμφιβολίες για την ειδικότητα αυτού του υπερηχογραφικού ευρήματος. ¹⁸ Στα ίδια συμπεράσματα καταλήγει μια πρόσφατη μελέτη σύμφωνα με την οποία ένα διατεταμένο ορθό μπορεί να αποτελεί μια φυσιολογική παραλλαγή στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων προγεννητικά. Ωστόσο, μερικές φορές σχετίζεται με γαστρεντερικές ανωμαλίες που απαιτούν χειρουργική αποκατάσταση. ¹⁹

Οι ανωμαλίες του εμβρυϊκού παχέος εντέρου εκδηλώνονται με διάφορα υπερηχογραφικά ευρήματα: διάταση, υπερηχογένεια, κυστική μάζα, ασκίτης. Η αξιοπιστία των ευρημάτων αυτών στην πρόβλεψη των παθήσεων του παχέως εντέρου αμφισβητείται, καθιστώντας δύσκολη την υπερηχογραφική διάγνωση. Η ευαισθησία της υπερηχογραφίας ως μέθοδος ανίχνευσης των αλλοιώσεων του παχέως εντέρου υπήρξε φτωχή και ήταν 7,7%. Χαμηλή επίσης ήταν και η θετική προγνωστική αξία (PPV), 18%. ²⁰

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της απόφραξης του παχέος εντέρου συμπεριλαμβάνει την νόσο του Hirschsprung, την ατρησία ορθού και τον ειλεό από μηκώνιο. ^{14 , 20 , 21}

Η νόσος του Hirschsprung εμφανίζεται με συχνότητα 1/10.000 γεννήσεις και ευθύνεται για το ένα τρίτο των νεογνικών αποφράξεων. Η νόσος του Hirschsprung χαρακτηρίζεται από συγγενή έλλειψη των ενδοτοιχωματικών παρασυμπαθητικών νευρικών γαγγλίων και των συμπαθητικών νευρικών πλεγμάτων σε κάποιο τμήμα του παχέος εντέρου. Δηλαδή, τα γαγγλιονικά κύτταρα απουσιάζουν από το σιγμοειδές ή το ορθό, ενώ σε ποσοστό 50% η απουσία τους επεκτείνεται μέχρι το τυφλό και το προσβεβλημένο τμήμα του εντέρου καθίσταται ανίκανο να μεταδώσει το περισταλτικό κύμα. Κεντρικά από το σημείο της απόφραξης μπορεί να παρατηρηθεί διάταση του εντέρου, χωρίς αυτό να αποτελεί σταθερό προγεννητικό εύρημα. Δεν είναι σπάνιο το υδράμνιο, μαζί με νόσο του Hirschsprung. ^{22 , 23}

Στην κυστική ίνωση, η απουσία παγκρεατικών ενζύμων και η υψηλή περιεκτικότητα του μηκωνίου σε πρωτεϊνες συνδέονται με παχιά και ιξώδη εκκρίματα που οδηγούν σε ειλεό απο μηκώνιο. Κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης του εμβρύου το μη φυσιολογικό μηκώνιο μπορεί να επιδράσει και να στερεοποιηθεί στο λεπτό έντερο από το δεύτερο τρίμηνο και να παρουσιαστεί ως υπερηχογενής μάζα με ή χωρίς διάταση εντέρου. ^{24 - 27}

Στρατηγική διαχείρησης

Όταν απεικονίζονται διατεταμένες εντερικές έλικες κατα το σύνηθες υπερηχογράφημα θα πρέπει να μετράται η διάμετρος του εντερικού αυλού και να συγκρίνεται με τις φυσιολογικές τιμές. Επίσης, να αναζητούνται συναφή ευρήματα όπως ασκίτης, ασβεστοποίηση περιτοναίου, κύστη μηκωνίου και πολυυδράμνιο. Τα τακτικά υπερηχογραφήματα θα δώσουν ανεκτίμητες πληροφορίες σχετικά με τη φυσική ιστορία της διάτασης του εντέρου. Στο πρώιμο αυτό στάδιο η συμμετοχή παιδοχειρουργικής ομάδας είναι σκόπιμη για να συζητηθούν με τους γονείς οι συνέπειες των ευρημάτων και να καθοριστεί η περαιτέρω διαχείρισή τους. ^{28 , 29}

Στα νεογνά με ενδείξεις εντερικής απόφραξης απαιτείται προσεκτική μεταγεννητική παρακολούθηση που συνιστά: παιδοχειρουργική εξέταση κοιλιάς, κλύσμα βαρίου διπλής αντίθεσης (DCBE) και βιοψία ορθού ή και χειρουργική αποκατάσταση. ^{29 , 30} Τα νεογνά που φαίνονται φυσιολογικά θα πρέπει να διερευνηθούν για νόσο του Hirschsprung και ατελή περιστοφή εντέρου. Η νόσος του Hirschsprung διαγιγνώσκεται συνήθως σε ασθενείς ηλικίας κάτω του 1 έτους.

Δεν υπάρχουν μέχρι στιγμής επαρκή δεδομένα που να δικαιολογούν ιατρική παρέμβαση και προγραμματισμένο τοκετό με την ελπίδα να αποφευχθεί εντερική βλάβη.

Η ενσωμάτωση της μαγνητικής τομογραφίας στον αλγόριθμο της εξετεστικής προσέγγισης βελτιστοποιεί τη διαγνωστική διαδικασία καθώς αποσαφηνίζει την αιτία της οξείας απόφραξης και καθορίζει άμεσα τις ενδείξεις για χειρουργική αποκατάσταση. ^{31 - 36}

Επιδημιολογικά στοιχεία

Ο επιπολασμός της απόφραξης 12/δακτύλου παραμένει άγνωστος. Ωστόσο, η ατρησία 12/δακτύλου που αποτελεί τον συνηθέστερο τύπο απόφραξης του εντέρου εμφανίζεται με συχνότητα που κυμαίνεται από 1/3759 έως 1/10.000 γεννήσεις σε ζωντανά έμβρυα. ^{1 , 2}

Ο επιπολασμός της ατρησίας του λεπτού εντέρου μεταξύ δίδυμων νεογνών ήταν 7.3/10.000 γεννήσεις, σημαντικά υψηλότερος από τον επιπολασμό 2.8/10.000 μεταξύ των νεογνών των μονήρων κυήσεων. Μεταξύ των μαύρων νεογνών, ο επιπολασμός ήταν 3,7/10.000 νεογνά, σημαντικά υψηλότερος από τον επιπολασμό 2,4/10.000 μεταξύ των λευκών νεογνών [σχετικός κίνδυνος (RR) = 1,6, διάστημα εμπιστοσύνης 95% = 1,1,2,1]. ³

Αιτιοπαθολογία

Το αρχέγονο επιθήλιο του 12/δακτύλου πολλαπλασιάζεται κατά τη διάρκεια της 5ης-6ης εβδομάδας της εμβρυϊκής ζωής σε τέτοιο βαθμό ώστε να αποφράσσεται πλήρως ο αυλός του. Ο σχηματισμός κενοτοπίων περί την 11η εβδομάδα στο ενδοθήλιο του 12/δακτύλου έχει ως αποτέλεσμα την διατήρηση ανοικτού αυλού. Αναστολή ή ατελής παραγωγή των κενοτοπίων οδηγεί σε στένωση ή συγγενή απόφραξη του 12/δακτύλου. ⁴ Τα υπεύθυνα αίτα της απόφραξης 12/δακτύλου διακρίνονται σε ενδογενή και εξωγενή. Τα ενδογενή αίτια περιλαμβάνουν την ατρησία, την στένωση και το 12/δακτυλικό διάφραγμα με ή χωρίς οπή και τα εξωγενή την ατελή περιστροφή λόγω ταινιών του Ladd, τον διπλασιασμό του εντέρου, το δακτυλιοειδές πάγκρεας και την προ-12/δακτυλική πυλαία φλέβα. Συχνά, αναφέρεται συνδυασμός ενδογενών και εξωγενών αιτίων στον ίδιο ασθενή. ^{5, 6}

Κληρονομικότητα

Δεν έχει αποδειχθεί, ενώ πιθανολογείται κάποιος οικογενής γενετικός παράγοντας που μεταδίδεται κατά τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα.

Η σχέση με την ανευπλοειδία

Περίπου το 20%-50% των περιπτώσεων απόφραξης 12/δακτύλου σχετίζεται με τρισωμία 21 ή σύνδρομο Down. ^{7 - 12} Άλλες μελέτες δίνουν μικρότερο ποσοστό συχέτισης με τρισωμία 21, 11%. ¹³

Η σχέση με γαστρεντερικές και καρδιακές παθήσεις

Η ατρησία 12-δακτύλου συνυπάρχει με ατρησία οισοφάγου σε ποσοστό 7% και με ατελή συστροφή εντέρου σε ποσοστό 40%. ⁷ Επειδή ο 12-δάκτυλος βρίσκεται κοντά στο φύμα του Vater συνδέεται με παθήσεις ήπατος, χοληφόρων και παγκρέατος σε ποσοστό 1%. Η ατρησία εντέρου και η αγενεσία της χοληδόχου κύστης είναι σπάνιες συγγενείς ανωμαλίες που συνήθως εμφανίζονται ως μεμονωμένες και σποραδικές. ^{14 , 15} Σε ποσοστό 20-36% συνυπάρχουν συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες, κυρίως ελλείμματα του μεσοκολπικού ή μεσοκοιλιακού διαφράγματος ενώ σε ποσοστό 37% η απόφραξη 12/δακτύλου συνδέεται με ανωμαλίες της σπονδυλικής στήλης. ¹⁶

Υπερηχογραφική διάγνωση

Τα υπερηχογραφικά ευρήματα της απόφραξης 12/δακτύλου συμπεριλαμβάνουν την διάταση του στόμαχου και του παρακείμενου τμήματος του 12/δακτύλου με την χαρακτηριστική εικόνα της "διπλής φυσαλίδας". Ο διατεταμένος στόμαχος συνδέεται με τον διατεταμένο 12/δάκτυλο κατά μήκος της μέσης γραμμής στην περιοχή της άνω κοιλίας. Νεότερες μελέτες επιβεβαίωσαν την στενή σύνδεση του σημείου της "διπλής φυσαλίδας" και της απόφραξης 12/δακτύλου και ασχολήθηκαν με την κλινική έκβαση και τις επιπτώσεις του ευρήματος αυτού ^{17 , 18} Η απεικόνιση της "διπλής φυσαλίδας" στο υπερηχογράφημα καταδεικνύει την παρουσία μιας αποφρακτικής διαδικασίας στην περιοχή του 12/δακτύλου, ¹⁹ και συνήθως αντιπροσωπεύει ατρησία 12/δακτύλου. ²⁰ Σπάνια όμως, η παρουσία εμβρυϊκού στομάχου "μονή φυσαλίδα" με μη φυσιολογικό μέγεθος ή θέση και η παρουσία υδραμνίου υπανίσσονται ατρησία 12/κτύλου. ²¹ Συλλογή υγρού στον 12/δάκτυλο χωρίς την απεικόνιση του σημείου της "διπλής φυσαλίδας" δεν συνδέεται με γαστρεντερικές ανωμαλίες. ²² Ενίοτε, ο φυσιολογικός περισταλτισμός του εντέρου μπορεί να προκαλέσει υπερηχογραφική εικόνα ψευδο-απόφραξης 12/δακτύλου που περιγράφεται ως παροδικό σημείο "διπλής φυσαλίδας". ^{23 , 24}

Ο συνδυασμός ατρησίας 12/δακτύλου και ατρησίας οισοφάγου χωρίς τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο είναι αρκετά σπάνιος. ^{25 , 26} Ωστόσο, μπορεί να καταλήξει σε διατεταμένο κλειστό βρόγχο εντέρου ο οποίος περιλαμβάνει: το απομακρυσμένο τμήμα του οισοφάγου, τον στόμαχο και τον 12/δάκτυλο. Ο συνδυασμός αυτών των ανωμαλιών απεικονίζεται υπερηχογραφικά στο δεύτερο προς τρίτο τρίμηνο της κύησης ως χαρακτηριστική συλλογή υγρού σχήματος C στην κοιλιά του έμβρυου. ^{27 , 28} Κατα το πρώτο τρίμηνο, στην βιβλιογραφία, περιγράφεται διάγνωση απόφραξης 12/δακτύλου λόγω συνύπαρξης ατρησίας οισοφάγου χωρίς συρίγγιο (τραχειοοισοφαγικό) από τον έντονα διατεταμένο στόμαχο και τον 12/δάκτυλο, δίκην σχήματος C στην εμβρυϊκή κοιλιά. ²⁹ Υδράμνιο θα αναπτυχθεί στο 30% - 50% των κυήσεων με ατρησία 12/δακτύλου κατα το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο. ^{30 - 32} Η έναρξη και η σοβαρότητα του υδράμνιου εξαρτάται από τον βαθμό απόφραξης 12/δακτύλου καθώς και την παρουσία ή την απουσία και άλλων συνοδών γαστρεντερικών ανωμαλιών που δυνητικά μπορεί να επηρεάσουν την επαναπορρόφηση του αμνιακού υγρού από το εμβρυϊκό έντερο. ³³

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της απόφραξης του 12/δακτύλου συμπεριλαμβάνει: το δακτυλιοειδές πάγκρεας, το εκκόλπωμα του Mekkel, τον διπλασιασμό του εντέρου. ³⁴

Πρόγνωση

Η πρόγνωση της απόφραξης του 12/δακτύλου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την παρουσία ή την απουσία και άλλων σχετικών ανωμαλιών. Στην μεμονωμένη απόφραξη 12/δακτύλου, ο ρυθμός επιβίωσης προσεγγίζει το 95%. ^{35 , 36} Στις περίπλοκες εκείνες καταστάσεις που συνυπάρχουν επιπλέον δυσμορφίες υπάρχει μεγάλη διακύμανση στο ποσοστό θνησιμότητας, ιδίως επί καρδιακών ανωμαλιών. ^{37 , 38} Η παρουσία του συνδρόμου Down δεν φαίνεται να επηρεάζει την πρόγνωση. ^{39 , 40}

Στρατηγική διαχείρισης

Όταν τεκμηριωθεί η διάταση μεταξύ στομάχου-12/δακτύλου και τεθεί η διάγνωση της απόφραξης του 12/δακτύλου ακολουθεί λεπτομερής υπερηχογραφικός έλεγχος για την πιθανή συνύπαρξη και άλλων κατασκευαστικών ανωμαλιών στο έμβρυο. Επίσης, αναζητείται ο εμβρυϊκός καρυότυπος. ⁴¹ Η πρώιμη διάγνωση της απόφραξης 12/κτύλου διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην προγεννητική συμβουλευτική της ασθενούς και στη διαχείριση των νεογνών πριν επιδεινωθεί η κλινική τους κατάσταση, ώστε να τύχουν ειδικής νοσηλείας σε τριτοβάθμια κέντρα περίθαλψης με εμπειρία στην νεογνική και χειρουργική φροντίδα. ^{42 - 45}

Έκβαση

Η απόφραξη 12/δακτύλου συνδέεται με υψηλό ποσοστό πρόωρου τοκετού, πιθανά λόγω πολυϋδράμνιου, με ενδομήτρια υποξία και αυξημένο ποσοστό ενδομήτριου θανάτου στο τρίτο τρίμηνο ακόμη και σε ευπλοειδικά έμβρυα χωρίς συναφείς ανωμαλίες. ⁴⁶ Μετά την ανάνηψη και την γαστρική αποσυμφόρηση του νεογνού ακολουθεί χειρουργική αποκατάσταση, η οποία μπορεί να είναι είτε λαπαροσκοπική είτε κλασική 12/δαλεκτομή. ⁴⁷ Η μακροχρόνια επιβίωση είναι εξαιρετική στα τελειόμηνα νεογνά χωρίς συναφείς ανωμαλίες και είναι 94% σε αυτά με ανωμαλίες. Ωστόσο, μακροπρόθεσμα σε ποσοστό 70% μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές του τύπου: γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, γαστρίτιδα, γαστρικό έλκος, μεγαδωδεκαδάκτυλο, χολοστατικός ίκτερος, απόφραξη, καθυστερημένη διάβαση και υποσιτισμός. ^{48 - 51}

Περιγραφή και ορισμός

Πολυδακτυλία καλείται η παρουσία επιπλέον δακτύλων στο χέρι ή το πόδι πέραν των 5 φυσιολογικών, η οποία είναι γνωστή και ως διπλασιασμός και αποτελεί την συχνότερη συγγενή ανωμαλία των άκρων.

Ταξινόμηση και φαινοτυπική εικόνα

Κατά καιρούς υπήρξαν αρκετές προτάσεις για την ταξινόμηση της πολυδακτυλίας, ωστόσο, η μεγάλη ποικιλομορφία της φαινοτυπικής έκφρασης είχε καταστήσει δύσκολο το εγχείρημα αυτό. Ο Swanson πρότεινε μια ταξινόμηση με κριτήρια που βασίζονταν στη θέση του επιπλέον δακτύλου στο χέρι ή το πόδι. Όταν επηρεάζει τον αντίχειρα ή το μεγάλο δάκτυλο, η πολυδακτυλία ταξινομείται ως κερκιδική / κνημιαία / προαξονική. Όταν εμφανίζεται στο μικρό δάκτυλο, αναφέρεται ως ωλένια / περονιαία / μεταξονική και αν επηρεαστούν τα 3 κεντρικά δάκτυλα, η κατάσταση, αναφέρεται ως κεντρική πολυδακτυλία, ^{1 , 2} ενώ περιγράφηκαν και σπάνιες παραλλαγές: χέρι ή πόδι δίκην καθρέπτη. ^{3 - 5}

Ο προαξονικός διπλασιασμός είναι η πιο συνηθισμένη μορφή πολυδακτυλίας η οποία απαντάται συχνότερα στους Καυκάσιους, τους Αμερικανούς, τους Ινδικούς και τους Ασιάτες με συχνότητα εμφάνισης 1/3000 γεννήσεις. Συνήθως στο χέρι, συνυπάρχει κάποιου βαθμού υποπλασία και στα δύο τμήματα του διπλασιασμού, αλλά το πιο υποπλαστικό είναι συχνά το κερκιδικό τμήμα. Υπάρχει μια μεγάλη ποικιλομορφία φαινοτυπικής έκφρασης, με διπλασιασμό στα νευραγγειακά δεμάτια, καθώς και στους μακρούς εκτείνοντες και καμπτήρες του αντίχειρα. Οι πλάγιοι σύνδεσμοι μοιράζονται συνήθως σε κάθε αντίχειρα, με αποτέλεσμα να προκαλείται αστάθεια στις παρακείμενες πλευρές των δύο αντιχείρων. Διακρίνονται επτά τύποι διπλασιασμού αντίχειρα με βάση την ταξινόμηση του Wassel. ⁶

Ταξινόμηση κατά Wassel

1. Μερικός διπλασιασμός (διφυής) άπω φάλαγγας
2. Πλήρης διπλασιασμός της άπω φάλαγγας
3. Πλήρης διπλασιασμός της άπω και μερικός διπλασιασμός (διφυής) εγγύς φάλαγγας
4. Πλήρης διπλασιασμός της άπω και της εγγύς φάλαγγας
5. Πλήρης διπλασιασμός της άπω και της εγγύς φάλαγγας και μερικός διπλασιασμός (διφυές) μετακαρπίου
6. Πλήρης διπλασιασμός της άπω και της εγγύς φάλαγγας και του μετακαρπίου
7. Τριφαλαγγικός αντίχειρας (διαφόρων βαθμών διπλασιασμοί)

Η πολυδακτυλία προαξονικού τύπου συνήθως θεωρείται μεμονωμένη ανωμαλία και η αιτιολογία πιστεύεται ότι προκύπτει από αυτόματες μεταλλάξεις. Ωστόσο, ένας τριφαλαγγικός αντίχειρας, με ή χωρίς πολυδακτυλία, μεταβιβάζεται με ένα αυτοσωματικό κυρίαρχο πρότυπο κληρονομικότητας. ⁷

Ο μεταξονικός τύπος πολυδακτυλίας αφορά τον διπλασιασμό του μικρού δακτύλου που εκδηλώνεται, είτε με την παρουσία ενός καλά αναγνωρισμένου δερματικού σαρκίου προς το ωλένιο / κνημιαίο άκρο του μικρού δακτύλου, είτε ως ένα πλήρως διπλασιασμένο και καλά διαμορφωμένο, λειτουργικό δάκτυλο. Ο πραγματικός επιπολασμός του τύπου αυτού μπορεί να υποτιμηθεί επειδή το δερματικό σαρκίο αντιμετωπίζεται συχνά με απολίνωση δια ελεύθερου ράμματος χωρίς καν την παρέμβαση χειρουργού. Ο μεταξονικός τύπος πολυδακτυλίας είναι κατά 10 φορές πιο συχνός στους Αφρικανικούς και Αφροαμερικανικούς πληθυσμούς, συγκριτικά με τους αντίστοιχους Καυκάσιους και απαντάται με συχνότητα από 1/143 - 1/1.339 γεννήσεις, αντίστοιχα. ⁸ Η μεμονωμένη εμφάνιση του μεταξονικού τύπου πολυδακτυλίας μεταβιβάζεται με ένα αυτοσωματικό κυρίαρχο τρόπο κληρονομικότητας με μεταβλητή έκφραση. Η αμφοτερόπλευρη πολυδακτυλία είναι πιο συχνή, ενώ η ετερόπλευρη παρατηρείται κυρίως στο αριστερό χέρι. ⁹

Ο κεντρικός τύπος πολυδακτυλίας αφορά τον διπλασιασμό των 3 κεντρικών δακτύλων και είναι λιγότερο συχνός από τους δύο προηγούμενους τύπους. Πιο συχνά, στο χέρι, διπλασιάζεται ο παράμεσος, ο μέσος δάκτυλος, και πιο σπάνια, ο δείκτης. Όταν ο διπλασιασμός είναι πλήρης, η κεντρική πολυδακτυλία επικαλύπτεται συχνά από την συνδακτυλία και αναφέρεται ως τέτοια. Ως εκ τούτου, η αξιολόγηση των ασθενών αυτών με ακτινογραφίες είναι σημαντικές στον εντοπισμό των παραλλαγών αυτών του κεντρικού τύπου πολυδακτυλίας. Ο Wood και οι συνεργάτες του εξέτασαν 144 ασθενείς με πολυδακτυλία και βρήκαν 22 ασθενείς (15%) με διπλασιασμό μέσου και παράμεσου δακτύλου. ¹⁰ Στους 20 (91%), από αυτούς τους 22 ασθενείς, συνυπήρχε συνδακτυλία. Η κεντρική πολυδακτυλία ήταν αμφοτερόπλευρη στο 59% των περιπτώσεων, ενώ στο 36% των συνυπήρχαν και παραμορφώσεις στα πόδια. Σε αυτούς τους ασθενείς το 55% είχε θετικό οικογενειακό ιστορικό, υποδηλώνοντας έναν αυτοσωματικό κυρίαρχο τρόπο μετάδοσης. Αν και ο Wood βρήκε μεγάλη συσχέτιση με κληρονομικό ιστορικό, ωστόσο, ο Tada και συνεργάτες του σε μια μελέτη ανασκόπησης 12 περιπτώσεων δεν βρήκαν καμία συσχέτιση με το οικογενειακό ιστορικό. ¹¹

Η ωλένια διμελία, είναι μια εξαιρετικά σπάνια συγγενής ανωμαλία του άνω άκρου. Χαρακτηρίζεται από συμμετρικό διπλασιασμό της ωλένης και των στοιχείων της ωλένης γύρω από τον άξονα της μέσης γραμμής ο οποίος παράγει επτά ή οκτώ δάκτυλα δίκην καθρέφτη σε συμμετρία. Τα κερκιδικά στοιχεία: συμπεριλαμβανομένης της κερκίδας, του αντίχειρα, το σκαφοειδές και το μείζον πολύγωνο οστό του καρπού, απουσιάζουν. Οι νευροαγγειακές δομές διπλασιάζονται, ενώ ποικίλει η παρουσία του μαλακού ιστού. ¹² Κλινικά, ο καρπός αποκλίνει κερκιδικά και κάμπτεται επειδή η μεταξονική ωλένη, συχνά, είναι μικρότερη λόγω έλλειψης των εκτεινόντων τενόντων των δακτύλων του καρπού. Φυσιολογικά, η απώλεια της άρθρωσης, λόγω παρουσίας των δύο ωλενών, ευθύνεται για την σημαντική ακαμψία και το περιορισμένο εύρος της κίνησης στον καρπό, το αντιβράχιο και τον αγκώνα.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Η επίπτωση της πολυδακτυλίας κυμαίνεται ευρέως μεταξύ των πληθυσμών και απαντάται με επιπολασμό 5-19/10000 γεννήσεις ζώντων εμβρύων στους πληθυσμούς της Καυκάσιας, της Φιλανδικής και της Αυστραλιανής φυλής.^{. 13 - 15}  Με μεγαλύτερη συχνότητα απαντάται στους Αφροαμερικανικούς (μαύρους) πληθυσμούς η επίπτωση της οποίας αγγίζει τις 13,5/1000 γεννήσεις ζώντων εμβρύων. ¹⁶ Από τις 495 περιπτώσεις πολυδακτυλίας, 27 ασθενείς είχαν πολυδακτυλία που αφορούσε ταυτοχρόνως τα χέρια και τα πόδια (5,5%). Τα επιπλέον δάχτυλα στις 21/27 περιπτώσεις βρίσκονταν στους ίδιους δακτυλικούς άξονες του χεριού και του ποδιού (78%). Οι περισσότερες περιπτώσεις προαξονικής πολυδακτυλίας του χεριού σε συνδυασμό με την κεντρική πολυδακτυλία του ποδιού ήταν σποραδικές και ετερόπλευρες. Όλες οι περιπτώσεις πολυδακτυλίας (προαξονική και μεταξονική) ήταν κληρονομούμενες και αμφοτερόπλευρες. Δύο ζεύγη αδελφών είχαν τα ίδια κλινικά χαρακτηριστικά. Ο γονέας (μητέρα ή πατέρας) είχε επίσης τις ίδιες παραμορφώσεις στις κληρονομικές περιπτώσεις. ¹⁷

Κληρονομικότητα

Η πολυδακτυλία είναι μία συχνή κληρονομική ανωμαλία ¹⁸ που μπορεί να μεταδοθεί με ένα αυτοσωματικό κυρίαρχο ή υπολειπόμενο πρότυπο κληρονομικότητας. ¹⁶ Στην μελέτη των Miura και συνεργατών, υπήρχαν 14/27 περιπτώσεις πολυδακτυλίας που αφορούσαν τα χέρια και τα πόδια, 14 από τις οποίες κληρονομήθηκαν με έναν αυτοσωματικό κυρίαρχο πρότυπο μεταβίβασης (51,9%), ενώ μερικές από αυτές μεταβιβάστηκαν με έναν αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Και τα δύο, χέρια και πόδια, κληρονομήθηκαν σε 22 περιπτώσεις (81,5%). ¹⁷

Τα γονίδια που ευθύνονται για τις δυσπλασίες των άκρων χαρακτηρίζονται από χαμηλή διεισδυτικότητα και μεγάλη μεταβλητότητα. ^{19 , 20} Οι συνεχείς πρόοδοι στις τεχνικές της μοριακής βιολογίας κατέστησαν δυνατή την ταυτοποίηση γονιδιακών τόπων υπεύθυνων για τις φαινοτυπικές εκφράσεις της πολυδακτυλίας στον άνθρωπο. Τα γονίδια, GLI3 και SHH (ZRS/SHH βελτιωτής) σχετίζονται με την ανάπτυξη πολυδακτυλίας. Τα γονίδιο αυτά διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη των πρώιμων άκρων και μια σημειακή μετάλλαξη θα είχε ως αποτέλεσμα διάφορους τύπους πολυδακτυλίας.^{18 , 21 , 22}

Υπερηχογραφική διάγνωση

Η διάγνωση τίθεται από την παρουσία πέραν των 5-δακτύλων: μαλακού ιστού ή οστούν στο στα χέρια ή τα πόδια. Η τρισδιάστατη υπερηχογραφία προσφέρει τη δυνατότητα μεγαλύτερης πληροφόρησης στην αξιολόγηση των δακτύλων του εμβρύου τόσο για φυσιολογικά όσο και για μη φυσιολογικά δάκτυλα. ²³ Επίσης, επιτρέπει την ανίχνευση του προσανατολισμού του χεριού, επιτρέποντας την ταχύτερη αξιολόγηση των σχέσεων των μακρινών οστών, των μετακαρπίων, των δακτύλων και του αντίχειρα. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με την δισδιάστατη υπερηχογραφία, στην οποία τα άκρα κινούνται αρκετές φορές έξω από το επίπεδο της εικόνας, σε πλάγια κατεύθυνση, ενώ τα δάχτυλα και ο αντίχειρας, βρίσκονται συχνά σε διαφορετικά επίπεδα. ²⁰

Συσχετιζόμενες ανωμαλίες / γενετικά σύνδρομα

Η πολυδακτυλία μπορεί να εμφανιστεί με διαφορετική φαινοτυπική έκφραση είτε ως μεμονωμένη συγγενής ανωμαλία καθώς ανιχνεύεται σε κάθε 1/1000 γεννήσεις ζώντων εμβρύων, ²⁰ είτε ως συνδυασμός με άλλες συγγενείς ανωμαλίες όπως: πολυδακτυλία με ή χωρίς συνδακτυλία, ορθοπρωκτικές ανωμαλίες, καρδιακές ανωμαλίες, ανωμαλίες κνήμης, χειλεοσχιστίες και λυκόστομα αντιπροσωπεύοντας ξεχωριστές γενετικές οντότητες και σύνδρομα, ²⁴ οι κυριότερες από τις οποίες είναι: το σύνδρομο Pallister-Hall, το σύνδρομο Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, το σύνδρομο Ellis Van Creveld, το σύνδρομο Rubinstein-Taybi, το Oral-Facial-Digital Syndrome Typ I και II, το σύνδρομο Holt-Oram, η Υποχονδροπλασία, η Θωρακική Δυστροφία Jeune, το σύνδρομο Majewski, το σύνδρομο Βραχέων Πλευρών-Πολυδακτυλίας Typ I και III, το σύνδρομο Saethre-Chotzen, το σύνδρομο Carpenter, η σχέση CHARGE και VATER.

Η σχέση με την ανευπλοειδία

Σχετικά πρόσφατες δημοσιεύσεις συνέδεσαν την πολυδακτυλία με την τρισωμία 13 σε ποσοστό που κυμαινόταν από 3%-10%. Ο Lehman ανέφερε 1 περίπτωση πολυδακτυλίας σε 33 έμβρυα με τρισωμία 13, ο Papp, ανέφερε 2 περιπτώσεις πολυδακτυλίας σε 28 έμβρυα με τρισωμία 13 και ο Watson 6 περιπτώσεις σε 62 έμβρυα με τρισωμία 13. ^{25 - 27}  O Bromley, ωστόσο, συνέδεσε την μεμονωμένη πολυδακτυλία με φυσιολογικό καρυότυπο. ²⁸

Στρατηγικές διαχείρισης

Επειδή, το επιπλέον δάκτυλο είναι συχνά ένα απλό σαρκίο το οποίο στερείται την παρουσία οστού, μπορεί να είναι δύσκολο να ανιχνευθεί υπερηχογραφικά η πολυδακτυλία. Μια καλή τακτική θα ήταν να εξετάζονται τα χέρια στο μέσον του δεύτερου τριμήνου, όταν το έμβρυο έχει συνήθως ανοιχτά τα δάκτυλα, καθώς ανιχνεύονται ευκολότερα οι δυσμορφίες αυτές.

Έκβαση

Η μεμονωμένη πολυδακτυλία προγεννητικά, συνδέεται με καλό περιγεννητικό αποτέλεσμα. ²⁵ Ωστόσο, η χειρουργική θεραπεία διέπεται από την αρχή της δημιουργίας ενός αισθητικά και λειτουργικά άκρου που θα έχει αποκατασταθεί πλήρως. ²⁹ Οι στόχοι εξατομικεύονται στο κάθε άκρο και την παραμόρφωσή του. Οι παρεμβάσεις συνήθως αρχίζουν από την ηλικία των 6-12 μηνών, πριν από την ανάπτυξη της γωνιώδους παραμόρφωσης και των συσπάσεων λόγω της πρόσδεσης με τις αναπτυσσόμενες δομές. ³⁰ Αρκετές φορές, η αναδημιουργία των δακτύλων μπορεί να είναι ακόμα πιο περίπλοκη, επειδή σχετίζεται με την παρουσία υποπλαστικών αρθρώσεων και μαλακών ιστών που προδιαθέτουν σε γωνιώδεις παραμορφώσεις, αστάθεια και σύγκαμψη δακτύλων. ¹⁰

Περιγραφή και ταξινόμηση

Ως γνωστόν, τα άτομα με σύνδρομο Down έχουν μικρό ανάστημα και ευνόητα θεωρήθηκε ότι τα προσβεβλημένα με σύνδρομο Down έμβρυα έχουν και αυτά κοντά μακρά οστά. Ωστόσο, αναπτύχθηκαν διάφορες θεωρίες για να ορίσουν το κοντό (short) μηριαίο / βραχιόνιο οστό στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης συμπεριλαμβανομένης της αναλογίας, αμφιβρεγματική διάμετρος / μήκος μηριαίου (BPD/FL) και αμφιβρεγματική διάμετρος / μήκος βραχιόνιου οστού (BPD/ HL) ˃ 1,5 SD (σταθερές αποκλίσεις) για την ηλικία κύησης. Μια άλλη θεωρία ορίζει ως κοντό (short) μηριαίο / βραχιόνιο, το οστό στο οποίο η αναλογία μετρούμενο /αναμενόμενο μήκος είναι ≤ 0,91 για το μηριαίο και ≤ 0,89 για το βραχιόνιο οστό. Μια τρίτη θεωρία θέλει τις μετρήσεις μήκους μηριαίου (FL) και βραχιόνιου (HL) οστού κάτω από την 5η εκατοστιαία θέση, για την αντίστοιχη ηλικία κύησης, η οποία εκτιμήθηκε ως συνάρτηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD). ^{1 - 5 , 8}

Ανεξάρτητα από τον ορισμό, που χρησιμοποιείται, η μέτρηση του μήκους στο μηριαίο / βραχιόνιο οστό πρέπει να συμπεριλαμβάνει τις διαφύσεις και το οστό πρέπει να είναι τοποθετημένο οριζόντια στην οθόνη υπερήχων, για να αποφευχθεί η υποεκτίμηση της μέτρησης.

Συσχέτιση με το σύνδρομο Down

Α) Μηριαίο οστό

Το 1987 ο Lockwood και οι συνεργάτες του, περιέγραψαν μια μέθοδο διαλογής στην ανίχνευση του συνδρόμου Down χρησιμοποιώντας την εμβρυϊκή βιομετρία με την βοήθεια του υπερηχογραφήματος. Οι ερευνητές αυτοί, αξιολόγησαν αναδρομικά τον λόγο της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD) προς το μήκος μηριαίου οστού (FL) και αφού έθεσαν ως ανώτερο όριο, BPD/FL ˃ 1,5 SD σταθερές αποκλίσεις από τον μέσο όρο του πληθυσμού ελέγχου, ανίχνευσαν το 50% - 70% των εμβρύων με σύνδρομο Down έχοντας 6% ψευδώς θετικά αποτελέσματα. ⁶ Δύο χρόνια αργότερα, ο Brumfield και οι συνεργάτες του χρησιμοποιώντας τον ίδιο λόγο, BPD/FL αλλά με όριο κινδύνου BPD/FL ≥ 1,8 SD σταθερές αποκλίσεις από τον μέσο όρο του πληθυσμού ελέγχου, ανίχνευσαν το 40% των εμβρύων με σύνδρομο Down μειώνοντας, ωστόσο, σε 2,2% τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα. ⁷ Μια αναλογία BPD/FL ˃ 1,5 SD από το μέσο όρο της ομάδας ελέγχου, ταυτοποίησε σωστά (5/11) ή ποσοστό 46% των εμβρύων με τρισωμία 21 και (3/4) ή ποσοστό 75% των εμβρύων με τρισωμία 18, ενώ είχε ευαισθησία και ειδικότητα 53% και 93% αντίστοιχα στην ανίχνευση της ανευπλοειδίας. Η μέτρηση της αυχενικής πτυχής ≥6mm ανίχνευσε ορθά (5/12) ή ποσοστό 41% των εμβρύων με τρισωμία 21 και (2/4) ή ποσοστό 50% των εμβρύων με τρισωμία 18 και είχε ευαισθησία 44% και ειδικότητα 100%. Η συνδυασμένη χρήση των δύο υπερηχογραφικών μετρήσεων ανέβασε την συνολική ευαισθησία της εξέτασης στο 81%, ενώ δεν μεταβλήθηκε η ειδικότητα στην ανίχνευση της ανευπλοειδίας. ⁸ Παρόλα αυτά, ο Platt και οι συνεργάτες του το 1992 αν και εντόπισαν θετική σχέση μεταξύ του λόγου BPD/FL με το σύνδρομο Down, κατά την διάρκεια συγκεκριμένων εβδομάδων της κύησης, θεωρούν ότι χρειάζεται περαιτέρω μελέτη για να τεθούν αυτές οι βιομετρικές μετρήσεις ως μέθοδος ρουτίνας στην καθημερινή κλινική πρακτική. ⁹

Η Beryl Benacerraf και οι συνεργάτες της αφού μελέτησαν 28 έμβρυα με σύνδρομο Down, συμπέραναν ότι ποσοστό 68% από αυτά είχε αναλογία μετρούμενο / αναμενόμενο μήκος μηριαίου οστού (FL) ≤ 0,91, με σημείο αναφοράς την αμφιβρεγματική διάμετρο (BPD) που προσδιόριζε την ηλικία κύησης. ⁵ Σε μια άλλη της μελέτη η Beryl Benacerraf υπολόγισε πως η αναλογία μετρούμενο προς αναμενόμενο μήκος μηριαίου οστού (FL) ≤ 0,91 είχε ευαισθησία 40%, ειδικότητα 95% και θετική προγνωστική αξία 3,1% στην πρόβλεψη του συνδρόμου Down. ¹⁰ Το αναμενόμενο μήκος μηριαίου οστού υπολογίστηκε από τον τύπο (FL) = -9,3105 + 0,9028 Χ (BPD). Μετέπειτα, και άλλοι ερευνητές συσχέτισαν το βραχύ (short) μήκος του μηριαίου οστού με το σύνδρομο Down. Χρησιμοποιώντας τις μετρήσεις, μετρούμενο / αναμενόμενο μήκος μηριαίου οστού (FL) ≤ 0,90, ο Grist και οι συνεργάτες του το 1990 ανέφεραν ευαισθησία και ειδικότητα 50% και 93,5% αντίστοιχα, ψευδώς θετικό ποσοστό 6,5% και θετική προγνωστική αξία 3% με όριο κινδύνου 1/250 στην εμφάνιση της τρισωμίας 21. ¹¹

Το 1994, ο Barr μελετώντας το σωματικό και σπλαχνικού προφίλ στο μέσον της κύησης, περιέγραψε ένα χαρακτηριστικό μοτίβο εκτροπής στην ανάπτυξη των εμβρύων με τρισωμία 21, αποδεικνύοντας πως οι πιο εντυπωσιακές αποκλίσεις από το φυσιολογικό είναι τα κοντά άκρα, καθώς υπάρχει μια αναντιστοιχία μεταξύ μακρών οστών με την περίμετρο της κεφαλής (HC). ¹² Στα ίδια συμπεράσματα κατέληξαν οι Vintzileos και Egan, ένα χρόνο αργότερα οι οποίοι στοιχειοθέτησαν την άποψη πως το μήκος των μακρών οστών ήταν ο περισσότερο χρήσιμος δείκτης στην ανίχνευση του συνδρόμου Down μεταξύ 17ης και 19ης εβδομάδας της κύησης. Η ευαισθησία για το μηριαίο οστό ήταν 31% και για το βραχιόνιο οστό 33%. ¹³

Β) Βραχιόνιο οστό

Στην μελέτη που εκπονήθηκε από τον FitzSimmons και τους συνεργάτες του το 1989, το βραχιόνιο (Hum) ήταν το οστό που σε μεγαλύτερο βαθμό έδειχνε κοντό (short), σε αποβληθέντα έμβρυα με σύνδρομο Down κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης. ¹⁴ Η Beryl Benacerraf και οι συνεργάτες της, μελέτησαν τον ρόλο του βραχιόνιου οστού, στην ανίχνευση του συνδρόμου Down, στο 2ο τρίμηνο. Μία αναλογία μετρούμενο / αναμενόμενο βραχιόνιο οστό ˂ 0,90, αναγνώρισε 12/24 έμβρυα με σύνδρομο Down ή ποσοστό 50% και 25/400 φυσιολογικά έμβρυα της ομάδας ελέγχου ή 6,25% ψευδώς θετικό ποσοστό. Το αναμενόμενο μήκος του βραχιόνιου οστού (HL) υπολογίστηκε από τον τύπο (Hum) = -7,9404 + 0,8492 Χ (BPD). Ο συνδυασμός βραχύ (short) βραχιόνιο οστό και πάχος αυχενικής πτυχής ≥6mm εντόπισε 18/24 προσβεβλημένα έμβρυα με σύνδρομο Down, είχε ευαισθησία 75%, ειδικότητα 93,75% που δεν επηρεάστηκε σημαντικά με την επιλογή των δύο δεικτών και θετική προγνωστική αξία 4,6% στις γυναίκες με σχετικό κίνδυνο τρισωμίας 1/250. ¹⁵ Κατά τον Rotmensch και συνεργάτες, μια αναλογία 0,90 για το μετρούμενο / αναμενόμενο μήκος του βραχιονίου οστού έδωσε ευαισθησία 28%, ειδικότητα 91% και θετική προγνωστική αξία 1,23% και 0,41% σε πληθυσμούς που διατρέχουν κίνδυνο για σύνδρομο Down 1/250 και 1/750, αντίστοιχα. ¹⁶

Το 1991, οι Rodis και συνεργάτες χρησιμοποιώντας μήκος βραχιόνιου (HL) ˂ 5η % θέση ανάπτυξης και αναλογία BPD/HL ˃ από την 95η % θέση ανάπτυξης, περιέγραψαν ευαισθησία 64% (7/11) στην υπερηχογραφική ανίχνευση του συνδρόμου Down στο δεύτερο τρίμηνο, θετική προγνωστική αξία 6,8% και επιπολασμό του συνδρόμου Down 1/173. ¹⁷

Αρκετοί ερευνητές προσπάθησαν να αυξήσουν την ειδικότητα της υπερηχογραφικής εξέτασης στην ανίχνευση εμβρύων με σύνδρομο Down συνδυάζοντας τo μηριαίο και το βραχιόνιο οστό. Ο Nyberg και συνεργάτες το 1993 έδειξαν ότι έμβρυα με κοντό μηριαίο και κοντό βραχιόνιο οστό είχαν 11 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να προσβληθούν από σύνδρομο Down, συγκρινόμενα με έμβρυα της ομάδας ελέγχου που είχαν προϋπάρχοντα κίνδυνο τρισωμίας αυτόν της ηλικίας της εγκύου. Τα ψευδώς θετικά ποσοστά για το μηριαίο ήταν 4,7% (42/942) και 4,5% (43/942) για το βραχιόνιο οστό ¹⁸ Στην συνέχεια, ο Biagiotti και συνεργάτες το 1994, χρησιμοποιώντας και τα δύο οστά, βραχιόνιο και μηριαίο, περιέγραψαν ψευδώς θετικό ποσοστό 7,6 % στην ανίχνευση των εμβρύων με σύνδρομο Down. ¹⁹

To 1995 ο Johnson και οι συνεργάτες του μελέτησαν την αναλογία, μήκος αθροίσματος (μηριαίου + βραχιόνιου) / μήκος πέλματος (Fem+Hum) Length / Foot Length θέλοντας να αξιολογήσουν την αξία του συνδυασμού των μετρήσεων ως μέθοδο διαλογής στην ανίχνευση της τρισωμίας 21. Όταν ο συνδυασμός των μετρήσεων αυτών ήταν ≤ 1,75, η αναλογία πιθανότητας της τρισωμίας 21 υπολογίστηκε σε 15,3 στον πληθυσμό με αυξημένο κίνδυνο τρισωμίας, η ευαισθησία ήταν 53% και το ψευδώς θετικό ποσοστό 7%. ²⁰

Στρατηγικές διαχείρισης

Όλες σχεδόν οι μελέτες συμφωνούν πως τα έμβρυα με σύνδρομο Down έχουν κοντότερα μακρά οστά από τα αντίστοιχα ευπλοειδικά. Ωστόσο, το κοντό μηριαίο και το κοντό βραχιόνιο οστό, ως μεμονωμένοι δείκτες στο υπερηχογράφημα δεύτερου τριμήνου έχουν, το μεν πρώτο, χαμηλή θετική αναλογία πιθανότητας (LR+), το δε δεύτερο, υψηλή, 1.2-1.5 και 5.1-5.8, αντίστοιχα στην ανίχνευση της τρισωμίας 21. Αυτές οι πληροφορίες μπορούν να συνδυαστούν με τον εκ των προτέρων κίνδυνο για την εκτίμηση του τροποποιημένου κινδύνου του κάθε ασθενούς ξεχωριστά για το σύνδρομο Down. ^{21 , 22} Το κοντό μήκος του βραχιόνιου οστού φαίνεται να είναι ανώτερος δείκτης από το κοντό μήκος του μηριαίου με 50%, περίπου, αναφερόμενα ποσοστά ανίχνευσης του συνδρόμου Down. ^{14 - 15 , 17}

Αναλογία Πιθανοφάνειας (Likelihood Ratios) Μεμονωμένου Δείκτη σε Τέσσερις Μεγάλες Μελέτες

Το 2009, ο Gray και οι συνεργάτες του επανεξέτασαν τον επικρατέστερο ορισμό του κοντού μήκους του βραχιόνου οστού (HL). Οι ερευνητές αυτοί θεμελίωσαν την άποψη πως, το μήκος του βραχιόνιου (HL) < από την 5η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης, για την αντίστοιχη ηλικία κύησης, είναι ο πιο αντιπροσωπευτικός ορισμός επειδή εμφανίζει την υψηλότερη θετική αναλογία πιθανότητας (LR+), 25. ⁴

Ο συνδυασμός των κοντών μακρών οστών σε μηριαίο και βραχιόνιο οστό, μπορεί να επιτρέψει μια πιο αποτελεσματική χρήση του υπερηχογραφήματος, επειδή αποδίδει 11 φορές υψηλότερο κίνδυνο στην ανίχνευση του συνδρόμου Down, ενώ έχει και το χαμηλότερο ψευδώς θετικό ποσοστό διάγνωσης σε σύγκριση με τη χρήση ενός μόνο δείκτη. ¹⁹

Λαμβάνοντας υπόψη πιθανές εθνοτικές και φυλετικές διαφορές στις μετρήσεις των μακρών οστών, προτάθηκαν διάφορα νομογράμματα σχετικά με την φυλή και το φύλο. Ωστόσο, αποδείχθηκε, ότι τέτοια νομογράμματα δεν βελτιώνουν σημαντικά τα ποσοστά ανίχνευσης του συνδρόμου Down. ^{23 - 25}

Περιγραφή και ορισμός

Υπερηχογενείς θεωρούνται οι νεφροί των οποίων η ηχογένεια είναι μεγαλύτερη από αυτήν του ήπατος.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Δεν έχουν δημοσιευτεί ακριβή δημογραφικά στοιχεία μέχρι σήμερα. Ωστόσο, οι υπερηχογενείς νεφροί έχουν σποραδική εμφάνιση στο έμβρυο.

Αιτιολογία

Η αυξημένη ηχογένεια του νεφρικού παρεγχύματος είναι μη-ειδική ^{1 , 5}  και συμβαίνει ως απάντηση στις διάφορες αλλαγές στο νεφρικό ιστό. Η διάμεση διήθηση, η σκλήρυνση και οι πολλαπλές μικροσκοπικές φλοιώδεις και κυτταρικές κύστεις μπορεί να εμφανίζονται υπερηχογενείς ακόμη και όταν δεν υπάρχουν μακροκύστες. Υπερηχογένεια, συνήθως παρατηρείται σε διαφορετικού τύπου κυστική νόσο των νεφρών παιδικού ή ενήλικου τύπου, πολυκυστική νεφρική νόσο, πολυκυστική νεφρική δυσπλασία ή μπορεί να είναι απόρροια ενός, κατά τα άλλα, φυσιολογικού νεφρικού παρεγχύματος. ^{2 , 5}

Υπερηχογραφικά ευρήματα

Τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά των εμβρυϊκών νεφρών: η υπερηχογένεια του νεφρικού παρεγχύματος, ο βαθμός υπερηχογένειας και το μέγεθος των νεφρών, δεν συμβάλουν στην σαφή αιτιολογική διάγνωση. ^{3 , 5}  Η αιτιολογία μπορεί να διαπιστωθεί με το οικογενειακό ιστορικό, τα νεκροτομικά και τα νεογνικά δεδομένα. ^{1 , 5}

Διαφορική διάγνωση

Αν και, οι υπερηχογενείς νεφροί μπορεί να αποτελούν μια φυσιολογική παραλλαγή στην ηχοδομή του παρεγχύματος, ωστόσο, ποικίλες κυστικές νόσοι των νεφρών ενοχοποιούνται για την χρωματική αυτή αλλαγή. Συγκεκριμένα η διαφορική διάγνωση συμπεριλαμβάνει:

• τον πολυκυστικό νεφρό που κληρονομείται με τον υπολειπόμενο χαρακτήρα (ARPKD) ή αλλιώς καλούμενος πολυκυστικός νεφρός νεογνικού τύπου
• τον πολυκυστικό νεφρός που κληρονομείται με τον κυρίαρχο χαρακτήρα (ADPKD) ή αλλιώς καλούμενος πολυκυστικός νεφρός ενήλικου τύπου
• παθήσεις με νεφρική δυσπλασία, όπως ο πολυκυστικός δυσπλαστικός νεφρός (MCDK)
• κάποια γενετικά σύνδρομα υπερανάπτυξης (Beckwith-Wiedemann, Perlman) και το σύνδρομο Meckel-Gruber που χαρακτηρίζεται από οπίσθια εγκεφαλοκήλη, πολυδακτυλία προσθίου άξονα και κυστικούς νεφρούς.

Συσχετιζόμενες δομικές ανωμαλίες/ανευπλοειδία

Ο πολυκυστικός νεφρός που κληρονομείται με τον υπολειπόμενο χαρακτήρα (ARPKD) στο 99% περίπου των περιπτώσεων, οι βλάβες του προκύπτουν από μετάλλαξη στο γονίδιο PKHD1. Ο πολυκυστικός νεφρός που κληρονομείται με τον κυρίαρχο χαρακτήρα (ADPKD) προκύπτει από φορεία της μετάλλαξης του γονιδίου PKD1 στο χρωμόσωμα 16.

Στρατηγικές διαχείρισης

Δύσκολο διαγνωστικό δίλημμα αποτελεί η διαχείριση της υπερηχογένειας νεφρών ως μεμονωμένο εύρημα όταν συνυπάρχει με φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού. Συνήθως, οι υπερηχογενείς νεφροί είναι ενδεικτικοί κάποιας νεφρικής παρεγχυματικής νόσου σε ποσοστό 85,7% (6/7), αλλά και με πιθανή νεφρική ανεπάρκεια στην νεογνική ή την πρώιμη παιδική ηλικία. Σε κάποιες περιπτώσεις αντιπροσωπεύει μια φυσιολογική παραλλαγή και τα έμβρυα είναι εντελώς φυσιολογικά 1/7 (14,3%). ⁴ Στην περίπτωση των μεγάλων ηχογενών νεφρών με φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού και χαμηλό προϋπάρχοντα γενετικό κίνδυνο, η πιθανότητα φυσιολογικής ή ελαφρώς κακής έκβασης πρέπει να συζητείται με τους γονείς. ⁵

Αν κατά την διενέργεια του υπερηχογραφήματος διαπιστωθεί αυξημένη νεφρική ηχογένεια, το εύρημα αυτό θα πρέπει να αποτελέσει την αφετηρία για λεπτομερή δομική εξέταση του εμβρύου, που θα συμπεριλαμβάνει και τους δείκτες ανευπλοειδίας. Επίσης επιβεβλημένη θεωρείται η τακτική υπερηχογραφική παρακολούθηση για την ανάπτυξη πρόσθετων νεφρικών αλλαγών (μεταβολές στο μέγεθος των νεφρών και στον όγκο του αμνιακού υγρού). Στην περίπτωση κατά την οποία ο όγκος του αμνιακού υγρού παραμένει φυσιολογικός τα συνοδά σύνδρομα υπερανάπτυξης και η ανευπλοειδία θεωρούνται απίθανα, τότε το εύρημα της υπερηχογένειας μπορεί να είναι κλινικά ασήμαντο ή στην χειρότερη περίπτωση να αντιπροσωπεύει μη θανατηφόρο νεφρική νόσο. Εάν, απεναντίας αναπτύσσεται ακόμη και όψιμα ολιγάμνιο-στο τρίτο τρίμηνο-η έκβαση είναι δυσοίωνη.

Σε οικογένειες με θετικό οικογενειακό ιστορικό νεφρικής ανωμαλίας και υπερηχογενείς νεφρούς θα πρέπει να προσφέρεται εμβρυϊκός καρυότυπος με λήψη χοριακής λάχνης (CVS), για να τεθεί έγκαιρα η διάγνωση ή σε πιο προχωρημένη ηλικία κύησης, αμνιοπαρακέντηση.

Έκβαση

Εκτός από τις προφανώς σοβαρές περιπτώσεις με δυσμενές αποτέλεσμα, είναι δύσκολο να προβλεφθεί η μακροπρόθεσμη έκβαση των υπόλοιπων εμβρύων με υπερηχογενείς νεφρούς. Ωστόσο, το ερώτημα αυτό εμφανίζει μείζονα σημασία για ζευγάρια που αναζητούν συμβουλές μετά την προγεννητική διάγνωση. Μέχρι στιγμής, οι προγεννητικές μελέτες επικεντρώθηκαν στην πρόβλεψη βραχυπρόθεσμων αποτελεσμάτων. ⁵ Γενικά, ο όγκος του αμνιακού υγρού και το μέγεθος του εμβρυϊκού νεφρού (≤+4 S.D) θεωρούνται οι καλύτεροι προγνωστικοί δείκτες του περιγεννητικού αποτελέσματος. ¹  Η περιγεννητική έκβαση εξαρτάται πρωτίστως από τον συνοδό όγκο του αμνιακού υγρού. Μέτριο ή βαρύ ολιγάμνιο σχετίζεται με φτωχή εμβρυϊκή έκβαση. Φυσιολογικός, ελαφρώς μειωμένος ή αυξημένος όγκος αμνιακού υγρού, συσχετίζεται με καλή περιγεννητική επιβίωση και δυνητικά με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Στην περίπτωση της πολυκυστικής νόσου που κληρονομείται με τον υπολειπόμενο χαρακτήρα (ARPKD) η πρόγνωση της νόσου είναι ιδιαίτερα κακή μια και τα νεογνά καταλήγουν το πρώτο διάστημα της ζωής τους ή αμέσως μετά σαν αποτέλεσμα βαριάς αναπνευστικής ανεπάρκειας. Σε σπάνιες περιπτώσεις ένα βρέφος επιζεί κατά το πρώτο έτος της ζωής του, αλλά τελικά απαιτεί μεταμόσχευση νεφρών. ⁵

Οι Carr και συνεργάτες μελέτησαν 19 έμβρυα με υπερηχογενείς νεφρούς. Δεκατέσσερα είχαν αμφοτερόπλευρη και πέντε μονόπλευρη νεφρική υπερηχογένεια. Μια λειτουργική ή νεφρική ανωμαλία εντοπίστηκε σε 15/19 έμβρυα (79%). Επιβίωσαν συνολικά 14 έμβρυα (73,7%) και απεβίωσαν πέντε (26,3%), εκ των οποίων τέσσερα είχαν αυτοσωματική υπολειπόμενη νεφρική νόσο και ένα, πολυκυστικούς δυσπλαστικούς νεφρούς άμφω Τέσσερα από τα 19 (21,1%) ήταν φυσιολογικά νεογνά με φυσιολογικά νεογνικά υπερηχογραφήματα νεφρών και φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Τα υπόλοιπα δέκα (52,6%), παρουσίαζαν ανωμαλίες. Τρία είχαν μονόπλευρη νεφρική δυσπλασία, δύο μονόπλευρο πολυκυστικό δυσπλαστικό νεφρό και υπερηχογενή τον αντίπλευρο νεφρό, δύο είχαν υδρονέφρωση και τρία νεφρική δυσλειτουργία αγνώστου τύπου. ⁶

Η ίδια ομάδα αξιολόγησε και ένα υποσύνολο βρεφών με αμφοτερόπλευρους υπερηχογενείς νεφρούς σε συνδυασμό με φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού κατά τη διάρκεια της κύησης. Οι νεφροί εμφάνιζαν αυξημένη παρεγχυματική ηχογένεια αμφοτερόπλευρα με διατήρηση της αρχιτεκτονικής δομής των μυελικών πυραμίδων. Τα νεογνά αυτά παρακολουθήθηκαν έως και τρία χρόνια μετά τον τοκετό για να προσδιοριστούν πιθανές αλλαγές στην υπερηχογραφική εμφάνιση και αξιολογήθηκε η νεφρική τους λειτουργία. Στο διάστημα παρακολούθησης εντοπίστηκαν 8 περιπτώσεις με αμφοτερόπλευρη νεφρική υπερηχογένεια. Σε τέσσερις περιπτώσεις η νεφρική υπερηχογένεια επιλύθηκε, σε μία μειώθηκε και παρέμεινε η ίδια σε τρείς. Η κρεατινίνη και οι ηλεκτρολύτες ορού ήταν φυσιολογικές σε όλες τις περιπτώσεις που παρακολουθήθηκαν, για διάστημα μεγαλύτερο των τριών μηνών. Άλλα νεφρικά ευρήματα συμπεριελάμβαναν, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση σε 2 περιπτώσεις, ήπια διάταση νεφρικής πυέλου σε μία και μικροσκοπικές ασβεστολιθικές ασβεστώσεις σε μία άλλη περίπτωση. Ωστόσο, η σαφής αιτιολογία της αυξημένης νεφρικής ηχογένειας ήταν άγνωστη, αν και ένα βρέφος φαίνεται να είχε κάποια μορφή αυτοσωματικής υπολειπόμενης νόσου και επιπλέον, υπερηχογένεια ήπατος. Οι Carr και συνεργάτες, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα έμβρυα με αμφοτερόπλευρους υπερηχογενείς νεφρούς που σχετίζονται με φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού έχουν καλό περιγεννητικό αποτέλεσμα. ⁶  Απαραίτητη θεωρείται η συνεχής παρακολούθηση για τον προσδιορισμό της μακροπρόθεσμης φυσικής ιστορίας αυτού του φαινομένου, όπως και η συνακόλουθη εκτίμηση του μελλοντικού γενετικού κινδύνου στην οικογένεια. ⁵

Ορισμός και μορφολογικά χαρακτηριστικά

Το έλλειμμα του μεσοκολπικού διαφράγματος αποτελεί απευθείας επικοινωνία μεταξύ των δύο κόλπων και επιτρέπει την διαφυγή αίματος από τον έναν στον άλλο κόλπο. Σύμφωνα με την πρώτη περιγραφή του Rokitansky διακρίνονται σε πρωτογενή, δευτερογενή, σε ελλείμματα του φλεβώδους, του στεφανιαίου και του κοινού κόλπου. ¹

1. Ως πρωτογενές μεσοκολπικό έλλειμμα ορίζεται το έλλειμμα στο κατώτερο τμήμα του μεσοκολπικού διαφράγματος κοντά στις κολποκοιλιακές βαλβίδες. Υπερηχογραφικά οι βαλβίδες αυτές απεικονίζονται να εκφύονται από το μεσοκοιλιακό διάφραγμα στο ίδιο επίπεδο, σε αντίθεση με το φυσιολογικό όπου η τριγλώχινα βαλβίδα φαίνεται να είναι μετατοπισμένη προς την κορυφή της καρδιάς. Πολύ συχνά συνυπάρχει σχισμή (cleft) στην πρόσθια γλωχίνα της μιτροειδούς βαλβίδας.
2. Τα δευτερογενή ελλείμματα απεικονίζονται στο κέντρο του μεσοκολπικού διαφράγματος εκεί όπου ευρίσκεται το ωοειδές βοθρίο και πολλές φορές εκτείνονται και πέρα από αυτό. Υπάρχει υπεροχή στα θήλεα άτομα και παρατηρούνται επίσης σε περιπτώσεις με οικογενή κατανομή. Τα δευτερογενή μεσοκολπικά ελλείμματα είναι δύσκολο να διαγνωστούν προγεννητικά, γιατί ουσιαστικά οφείλονται σε μη σύγκλιση του φυσιολογικά υπάρχοντος ωοειδούς τρήματος. Παρ όλα αυτά υποψία μπαίνει όταν το ωοειδές τμήμα απεικονίζεται μεγαλύτερο του συνήθους ή αν η βαλβίδα του ωοειδούς είναι μικρότερη του φυσιολογικού.
3. Τα ελλείμματα του φλεβώδους κόλπου βρίσκονται στο ανώτερο τμήμα του μεσοκολπικού διαφράγματος προς την εκβολή της άνω ή της κάτω κοίλης φλέβας, οπότε και αποτελούν τα ελλείμματα του άνω ή του κάτω φλεβώδους κόλπου.
4. Ο σπανιότερος τύπος είναι το έλλειμμα του τοιχώματος μεταξύ του στεφανιαίου κόλπου και του αριστερού κόλπου, που προκαλεί τη δημιουργία μεσοκολπικής επικοινωνίας μέσω του στομίου του στεφανιαίου κόλπου.

Επιδημιολογικά δεδομένα

Τα μεσοκολπικά ελλείμματα αποτελούν το 7 % των συγγενών καρδιοπαθειών (ΣΚ), και απαντώνται σε συχνότητα 1/1.500 στα νεογνά. Από αυτά, τα δευτερογενή ελλείμματα είναι τα πιο συνήθη, 60%, με τα πρωτογενή ελλείμματα να αφορούν ένα 20%, τα ελλείμματα του άνω φλεβώδους κόλπου ένα 15%, ενώ οι άλλοι τύποι είναι σπάνιοι. ^₂ Τα μεσοκολπικά ελλείμματα παρουσιάζονται σποραδικά αλλά το 5% των περιπτώσεων οφείλεται σε οικογενειακή κληρονομικότητα.

Αιτιοπαθογένεια

Η αιτιολογία των μεσοκολπικών ελλειμμάτων είναι ετερογενής και αποτελεί σήμερα το αντικείμενο εντατικής έρευνας. Μπορεί να διαχωριστεί σε γενετικά και μη γενετικά αίτια. Τα μη γενετικά αίτια της (ΣΚ) συμπεριλαμβάνουν τη λήψη φαρμάκων όπως καρμαβαζεπίνη, τριμεθαδιόνη και τον αλκοολισμό της μητέρας. Περίπου το 17% των (ΣΚ) συμβαίνουν σε συνδυασμό με κάποιο αναγνωρισμένο γενετικό σύνδρομο που προκαλεί την βλάβη και τελευταία η συμβολή τους θεωρείται ακόμα μεγαλύτερη, ιδίως μετά από την χρήση των τεχνικών της μοριακής γενετικής οι οποίες εντόπισαν πολυάριθμες θέσεις γονιδίων, αναγνωρίζοντας πληθώρα χρωμοσωμικών ανωμαλιών.

Μεσοκολπικά ελλείμματα και κληρονομικά γενετικά σύνδρομα

Τα κυριότερα κληρονομικά γενετικά σύνδρομα στα οποία απαντώνται μεσοκολπικά ελλείμματα (ASD), καθώς και άλλες εξωκαρδιακές ανωμαλίες είναι:

1. το σύνδρομο Holt-Oram το οποίο φαίνεται ότι προκύπτει από μεταλλάξεις του γονιδίου ΤΒΧ5Τ (διαγραφή/διπλασιασμός) και χαρακτηρίζεται από σκελετικές ανωμαλίες του αντιβράχιου, της άκρας χειρός (απουσία αντιχείρων, συνδακτυλία, ημιμελία, υποπλασία κερκίδας, ανωμαλίες ωλένης) και ανωμαλίες της κλείδας
2. το σύνδρομο Ellis - Van Greveld που σχετίζεται με σκελετικές ανωμαλίες, όπως δυσανάλογα βραχέα άκρα και πολυδακτυλία
3. το σύνδρομο Noonan, το οποίο περιέχει χαρακτηριστικά του συνδρόμου Turner (χαμηλό ανάστημα, δυσμορφία προσώπου, υπερτελορισμό, πτερύγια τραχήλου, θώρακας δίκην ασπίδας, αλλά με φυσιολογικό καρυότυπο
4. το σύνδρομο Beckwith-Wiedeman, το οποίο συμπεριλαμβάνει ομφαλοκήλη, μακρογλωσσία, αύξηση του μεγέθους των οργάνων της κοιλιάς
5. το σύνδρομο Pierre Robin, το οποίο θεωρείται ότι εμφανίζεται δευτεροπαθώς επί υποπλασίας της κάτω γνάθου σε πρώιμο στάδιο της κύησης και χαρακτηρίζεται από μικρογναθία και λυκόστομα (υπερωϊοσχιστία).

Ο κίνδυνος υποτροπής μπορεί να φτάσει στο 25-50% αν υπάρχει κάποιο κληρονομικό σύνδρομο με υπολειπόμενο σωματικό ή κυρίαρχο σωματικό χαρακτήρα.

Κληρονομικότητα

Εδώ και καιρό έχει επικρατήσει η άποψη που διατείνεται, πως η αιτιολογία των περισσότερων συγγενών καρδιοπαθειών (ΣΚ) είναι πολυπαραγοντική με αλληλεπίδραση γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Μόνο όμως το 10-15% όλων των (ΣΚ) έχει αποδοθεί αιτιολογικά σε γνωστές χρωμοσωμικές ανωμαλίες, γενετικά σύνδρομα και τερατογενετικές εμβρυοπάθειες. Με βάση αυτό το πολυπαραγοντικό μοντέλο, ο κίνδυνος υποτροπής για μια μεμονωμένη (ΣΚ) τροποποιείται για κάθε οικογένεια βασιζόμενος στον αριθμό των προσβεβλημένων συγγενών και την βαρύτητα της ανωμαλίας στο αρχικώς προσβληθέν άτομο. Σε απουσία γνωστού γενετικού συνδρόμου, ο κίνδυνος για (ΣΚ) αυξάνεται αν ο ένας από τους δύο γονείς πάσχει από (ΣΚ) ή εάν υπάρχει προηγούμενο παιδί στην οικογένεια με το ίδιο πρόβλημα. Για την βλάβη της μεσοκολπικής επικοινωνίας, ο κίνδυνος επανεμφάνισης μέσα στην ίδια οικογένεια είναι 2,5% όταν πάσχει ένα παιδί και ο κίνδυνος είναι πολύ μεγαλύτερος όταν πάσχουν δύο παιδιά. Αν ο πατέρας πάσχει με την νόσο, η πιθανότητα να πάσχει το παιδί είναι 5%, ενώ όταν πάσχει η μητέρα, είναι 4%. ³

Η σύνδεσή της με την ανευπλοειδία

Οι (ΣΚ) του τύπου της μεσοκολπικής επικοινωνίας σε ποσοστό 40-60% συσχετίζονται με σπάνιες χρωματοσωμικές ανωμαλίες, κυρίως τρισωμία 22 και σύνδρομο Wolf-Hirschhorn, το οποίο προκαλείται από διαγραφή του γενετικού υλικού κοντά στο τέλος του μικρού βραχίονα (p) του χρωμοσώματος 4.

Έκβαση και στρατηγικές διαχείρισης

Κατά την μεσοκολπική επικοινωνία υπάρχει μεταφορά αίματος από αριστερά προς τα δεξιά και η κύρια αιτία της φοράς της ροής του αίματος είναι η διαφορά της διατασιμότητας μεταξύ των καρδιακών κοιλοτήτων. Συνήθως η δεξιά κοιλία είναι πιο διατάσιμη από την αριστερή επειδή διαθέτει λεπτότερα τοιχώματα και μικρότερη μυϊκή μάζα από την αριστερή. Διαφορετικές είναι επίσης οι διαστολικές πιέσεις που εξασκούν οι κοιλίες στους αντίστοιχους κόλπους. Αυτή η εξήγηση δικαιολογεί την μικρότερη πίεση στο δεξιό από ότι στον αριστερό κόλπο. Όταν η μεσοκολπική επικοινωνία, όπως συνήθως συμβαίνει, είναι μεγάλη τότε υπάρχει εξίσωση των πιέσεων και συνήθως δεν ανευρίσκονται συνοδές ανωμαλίες. Ενδομήτρια, ένα μεγάλο μεσοκολπικό έλλειμμα μπορεί να αναγνωριστεί υπερηχογραφικά, επειδή φυσιολογικά υπάρχει το ωοειδές τρήμα το οποίο ανοίγει προς τα αριστερά για να περνάει το αίμα από τον δεξιό στον αριστερό κόλπο.

Όταν δεν υπάρχουν άλλες ανατομικές ανωμαλίες και το μεσοκοιλιακό έλλειμμα αποτελεί μεμονωμένο εύρημα στο υπερηχογράφημα, ο χρωμοσωμικός έλεγχος δεν θεωρείται απαραίτητος (αν δεν το επιβάλει ο βιοχημικός έλεγχος), μια και η πιθανότητα να συνυπάρχει κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία είναι ίδια με αυτή στο γενικό πληθυσμό.

• Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης
• Νοσηλεύτρια Μαρία Μικαέλα Μάντακα

Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Είμαι Μαιευτήρας - Γυναικολόγος εξειδικευμένος στην Εμβρυομητρική Ιατρική. Την ειδικότητα και την εξειδίκευσή μου την ολοκλήρωσα στο Μαιευτήριο "Έλενας Βενιζέλου" ήδη από το 1999. Ωστόσο, μέντορας και καθοδηγητής μου στην Εμβρυϊκή Διαγνωστική Υπερηχογραφία υπήρξε ο εξαιρετικός συνάδελφος Μαιευτήρας - Γυναικολόγος Μιχαήλ Μιχαήλ και μετέπειτα, για 6 χρόνια η Παιδοκαρδιολόγος Γεωργία Κωνσταντοπούλου με τον Καθηγητή Πέτρο Νικολαίδη, Ειδικό Περιγεννετιστή και άριστο γνώστη της Εμβρυομητρικής Ιατρικής, από τους οποίους αποκόμισα σημαντική κλινική εμπειρία, επαρκή τεχνική κατάρτιση και κριτική σκέψη στην ασφαλή διάγνωση και διαχείριση όλων ανεξαιρέτως των παθολογικών καταστάσεων που άπτονται της ειδικότητός μου. Παράλληλα από το 2000-2005 υπήρξα Επιστημονικός Συνεργάτης του Τμήματος Υπερήχων του ομίλου Euromedica (Κέντρο Διάγνωσης Ασθενών) σε αρκετά υποκαταστήματα των Αθηνών (Αμπελοκήπων, Χαλανδρίου, Αγίας Παρασκευής, Κολωνακίου).

Νοσηλεύτρια Μαρία Μικαέλα Μάντακα

Είμαι Νοσηλεύτρια και απόφοιτη Τεχνικών Εφαρμογών Ιατρικής Πληροφορικής με προϋπηρεσία στο «Κοργιαλένειο – Μπενάκειο» Νοσοκομείο αλλά και στο Μαιευτήριο «Έλενας Βενιζέλου» επί 2 τουλάχιστον χρόνια και στο διάστημα αυτό αποκόμισα σημαντική κλινική εμπειρία, επαρκή και άρτια θεωρητική και πρακτική κατάρτιση στην ειδικότητα αλλά και την εξειδίκευσή μου. Από το 2007 μέχρι σήμερα συνεργάζομαι και βρίσκομαι καθημερινά στο Ιατρείο του κ. Ανασ. Κοκοβίδη και είμαι πρόθυμη να σας εξυπηρετήσω σε ότι χρειαστεί.

Μάθετε περισσότερα για το Ιατρείο μας εδώ!

Η υπερηχογραφία αποτελεί τη συχνότερα χρησιμοποιούμενη μέθοδο στη γυναικολογία για την αξιολόγηση των μαζών της πυέλου και των διαφόρων ανωμαλιών που προκαλούν στείρωση. Το διακολπικό υπερηχογράφημα απεικονίζει με ακρίβεια τη μήτρα, τις ωοθήκες και τις διάφορες ανωμαλίες της μήτρας και ιδιαίτερα του ενδομητρίου. Μπορούμε χωρίς επιφύλαξη να πούμε ότι το διακολπικό υπερηχογράφημα έχει επεκτείνει σε μεγάλο βαθμό το ρόλο της υπερηχογραφίας στην αξιολόγηση των μαζών της πυέλου και των άλλων γυναικολογικών ανωμαλιών, αλλά η διαγνωστική του αξία αυξάνει σημαντικά όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με το διακοιλιακό υπερηχογράφημα.

Μολονότι υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός υπερηχογραφικών ευρημάτων, τα οποία απαντούν σε μάζες της πυέλου, ο συνδυασμός των πληροφοριών από το υπερηχογράφημα με τα κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα βοηθά τον κλινικό γιατρό να περιορίσει τη διαφορική του διάγνωση στις πλέον πιθανές διαγνώσεις (Fleischer και συν.,1978). Στις περισσότερες περιπτώσεις ο συνδυασμός των δεδομένων οδηγεί στην πλέον πιθανή διάγνωση.

Η υπερηχογραφία έχει γίνει σήμερα η σπουδαιότερη διαγνωστική μέθοδος για την αντιμετώπιση των γυναικολογικών ανωμαλιών που προκαλεί στείρωση. Η υπερηχογραφία δεν καταγράφει μόνο τον αριθμό, το μέγεθος και τη θέση όπου αναπτύσσονται τα ωοθυλάκια, αλλά παίζει επίσης και ένα σπουδαίο ρόλο στις επεμβατικές τεχνικές, όπως η αναρρόφηση των ωαρίων (Fleisher και συν., 1983). Όπως και με άλλες περιοχές του σώματος, όπως η άνω κοιλία, η real time υπερηχογραφία αποτελεί μια ευέλικτη προσπέλαση στην εκτίμηση των φυσιολογικών και παθολογικών ανατομικών κατασκευών της πυέλου.

Η απεικονιστική ευελιξία της real time υπερηχογραφίας επιτρέπει τη λεπτομερή αξιολόγηση διαφόρων ανατομικών κατασκευών, οι οποίες θα μπορούσαν να προσβληθούν από την απευθείας επέκταση ή από απομακρυσμένες μεταστάσεις σε μια ασθενή με κακοήθη μάζα στην πύελο (Fleisher και συν,.1982a). Οι συνήθεις προβολές που λαμβάνονται με το real time υπερηχογράφημα στη γυναικολογία αναφέρονται στον πίνακα 3-1. Για παράδειγμα και οι δύο νεφροί μπορεί να απεικονιστούν με το real time υπερηχογράφημα, για τον έλεγχο της αποφρακτικής ουροπάθειας, η οποία συνδυάζεται με μια μάζα της πυέλου. Επίσης, το ήπαρ πρέπει να εξετάζεται για τον έλεγχο της παρουσίας μεταστάσεων, μια επιπλοκή η οποία απαντά σε μερικούς ασθενείς με προχωρημένα γυναικολογικά νεοπλάσματα(paling και Shawker,1981). Το παρακολικό κόλπωμα, ο δουγλάσσειος χώρος και ο ηπατικός χώρος μπορούν επίσης να εξεταστούν κατά τη διάρκεια της μελέτης με το real time υπερηχογράφημα.

Ακόμη και με αυτές τις δυνατότητες, η υπερηχογραφία φαίνεται να παίζει δευτερεύοντα ρόλο, σαν απεικονιστική τεχνική, σε ασθενείς με γυναικολογική κακοήθεια, σε σχέση με την αξονική τομογραφία ή το μαγνητικό συντονισμό (Johnson και συν.,1983). Ο λόγος που η υπερηχογραφία υστερεί σε σχέση με την αξονική τομογραφία ή το μαγνητικό συντονισμό οφείλεται στην ικανότητα των δύο τελευταίων μεθόδων να αναδεικνύουν την επέκταση του όγκου ή την παρουσία λεμφαδενικής διόγκωσης. Παρόλα αυτά, διάφορες μελέτες προτείνουν την υπερηχογραφία να διενεργείται σαν ένα screening test στη γυναικολογική ογκολογία και ειδικότερα για τον αποκλεισμό νεοπλασιών των ωοθηκών και για τον καθορισμό του βαθμού διήθησης του μυομητρίου σε ασθενείς με ιστολογικός αποδεδειγμένο καρκίνο του ενδομητρίου (Campbell και συν,1982 Cambell και Goswamy, 1984 Fleischer και συν.,1986 Fleischer και συν.,1987).Το διακολπικό υπερηχογράφημα συμβάλλει στην καλύτερη επιλογή των υποψηφίων για βιοψία του ενδομητρίου, εφόσον η απεικόνιση ενός λεπτού ενδομητρίου (<5χιλ.) πρακτικά αποκλείει την περίπτωση καρκίνου ή υπερπλασίας (Coldstein, 199). Ο κατάλληλος σχεδιασμός των διαφόρων ηχοβολέων που εισέρχονται στον κόλπο και στη μητρική κοιλότητα έχει διευρύνει σημαντικά τις δυνατότητες της ενδοσκοπικής υπερηχογραφίας στα εξαρτήματα, τα παραμήτρια και τη μήτρα (Obata και συν.,1985).

Όταν σε μια ασθενή υπάρχει υπόνοια στο υπερηχογράφημα παρουσίας μιας μάζας στην πύελο, τότε κρίνεται απαραίτητος ο συμπληρωματικός έλεγχος με άλλες εξετάσεις, προκειμένου να γίνει πλήρης κλινική εκτίμηση (Fleischer και συν.,1982a Bernardino και Dodd, 1981 Sanders και συν., 1983). Για παράδειγμα, εάν κλινικά και υπερηχογραφικά υπάρχει υπόνοια παρουσίας μιας κακοήθους μάζας, ένας βαριούχος υποκλυσμός μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση τυχόν προσβολής του εντέρου από τη νόσο, ενώ μπορεί να διενεργηθεί ενδοφλέβια πυελογραφία για να αποκλεισθεί η απόφραξη των ουρητήρων. Η αξονική τομογραφία είναι πάρα πολύ χρήσιμη για τον έλεγχο τυχόν λεμφαδενικών διογκώσεων ή προσβολής του σκελετού από τον όγκο (Ginaldi και Wallace, 1981). Επειδή η διόγκωση των λεμφαδένων μπορεί να οφείλεται σε απλή υπερπλασία, ή λεμφογραφία μπορεί να βοηθήσει διαφορική διάγνωση μεταξύ υπερπλαστικών αδένων και αδένων που έχουν προσβληθεί από μεταστατική νόσο.

Ενδείξεις

Οι καθιερωμένες κλινικές ενδείξεις της υπερηχογραφίας σε γυναικολογικές ανωμαλίες είναι οι εξής:

1. Εκτίμηση μαζών της μήτρας ή της πυέλου.
2. Παρακολούθηση των ωοθυλακίων της ωοθήκης και των μεταβολών του ενδομητρίου ασθενών που λαμβάνουν ορμόνες για την πρόκληση ωορρηξίας.
3. Καθορισμός της θέσης του αντισυλληπτικού σπειράματος.
4. Καθοδήγηση για την αναρρόφηση των ωαρίων.
5. Αξιολόγηση των ανωμαλιών του ενδομητρίου.
6. Αξιολόγηση μαζών των ωοθηκών, ειδικότερα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.

Τεχνική και ανατομία

Η real time υπερηχογραφία είναι επαρκής για τη μελέτη των περισσότερων παθολογικών καταστάσεων της πυέλου. Σε σπάνιες περιπτώσεις, όπως σε παρουσία μιας μεγάλης πυελοκοιλιακής μάζας, μπορεί να χρειαστεί η διενέργεια ενός στατικού υπερηχογραφήματος.

Η διάταση της ουροδόχου κύστης είναι απαραίτητη για την ικανοποιητική υπερηχογραφική αξιολόγηση μιας μάζας της πυέλου. Αυτό δεν είναι απαραίτητο σε ασθενείς με πολύ μεγάλες πυελοκοιλιακές μάζες, όπου η διάταση της ουροδόχου κύστης μπορεί να είναι και επώδυνη. Στο διακολπικό υπερηχογράφημα δεν χρειάζεται η πλήρης διάταση της ουροδόχου κύστης. Η διάταση της ουροδόχου κύστης μετατοπίζει τις έλικες του εντέρου που περιέχουν αέρα έξω από το πρόσθιο τμήμα της πυέλου και συμβάλλει στην ευθυγράμμιση της μήτρας, η οποία παίρνει μια περισσότερο οριζόντια θέση. Η ανατομική αυτή διάταξη επιτρέπει την καλύτερη απεικόνιση της μήτρας και των διαφόρων ανατομικών μορίων των εξαρτημάτων. Επιπρόσθετα, η έλλειψη ηχητικών ανακλάσεων από το περιεχόμενο της ουροδόχου κύστης χρησιμοποιείται σαν σημείο αναφοράς για την εκτίμηση της ηχογένειας και άλλων ανατομικών σχηματισμών οι οποίοι είναι γεμάτοι με υγρό. Σε προβολές του υπερηχογραφήματος, όπου φαίνονται τόσο η μάζα όσο και η ουροδόχος κύστη, είναι δυνατόν να παρατηρηθούν artifacts από αντανακλάσεις, όπως συμβαίνει και με άλλες μεγάλες κυστικές μάζες.

Η διάταση της ουροδόχου κύστης της ασθενούς επιτυγχάνεται με τη χορήγηση 2-4 ποτηριών νερού ή τσαγιού περίπου μια ώρα πριν την εξέταση. Στην περίπτωση που η χορήγηση υγρών από το στόμα είναι περιορισμένη, κρίνεται απαραίτητος ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, από υπερδιάταση της ουροδόχου κύστης μετατοπίζονται οι ωοθήκες ή η περιοχή που ενδιαφέρει βρίσκεται έξω από την ακτίνα δράσης του ηχοβολέα. Σ΄αυτές τις περιπτώσεις η εξέταση επαναλαμβάνεται μετά από μερική κένωση της ουροδόχου κύστης.

Πρέπει να σημειωθεί ότι, σε άτομα που έχουν πάρει μεγάλες ποσότητες ύδατος από το στόμα τους προκειμένου να διαταθεί η ουροδόχος κύστη τους,παρουσιάζουν πολλαπλές έλικες λεπτού εντέρου γεμάτες με υγρό (Sukov και Whiteonik, 1981). Οι περισταλτικές κινήσεις του εντέρου είναι επίσης δυνατόν να εκτιμηθούν με το real time υπερηχογράφημα (Fleischer και συν.,1982b).

Με την ουροδόχο κύστη της ασθενούς γεμάτη με ούρα, εξετάζεται η περιοχή της πυέλου και λαμβάνονται εικόνες κάθε 1-2 εκ. τόσο κατά τoν επιμήκη όσο και τον εγκάρσιο άξονα. Σαν σημείο αναφοράς για τις εικόνες κατά τον επιμήκη άξονα λαμβάνεται ο επιμήκης άξονας της μήτρας. Η χαρακτηριστική ηχογένεια του ενδομητρίου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αναγνώριση της θέσης και της κάμψης της μήτρας (Callen και συν.,1979).

Μετά τη λήψη των συνήθων εικόνων διενεργείται ένα real time υπερηχογράφημα τόσο της περιοχής της πυέλου όσο και των άλλων περιοχών που μπορούν να προσβληθούν από μια μάζα της πυέλου. Ειδικά σε περίπτωση παρουσίας μιας μάζας της πυέλου θεωρείται σκόπιμος ο έλεγχος των παρακολικών κολπωμάτων για την ύπαρξη ενδοπεριτοναϊκού υγρού και των δύο νεφρών για τον αποκλεισμό μεταστάσεων και των περιτοναϊκών επιφανειών για τον έλεγχο τυχόν παρουσίας περιτοναϊκών μεταστάσεων. Οι περιτοναϊκές μεταστάσεις απεικονίζονται καλύτερα με το υπερηχογράφημα όταν περιβάλλονται από ασκιτικό υγρό. Η αλλαγή της θέσης του ασθενούς ορισμένες φορές βοηθά στη μετατόπιση του υγρού γύρω από αυτές τις μάζες.

Σε αδύνατους ασθενείς, καθώς και κατά την παιδική ηλικία, ένας ηχοβολέας των 3,5 ή 5 MHz με μέση ή μακρά εστία (5-11 εκ.) είναι ικανοποιητικός για την εξέταση της πυέλου.Σε μερικούς παχύσαρκους ασθενείς και σε ασθενείς οι οποίοι έχουν μάζες δύσκολα διαπερατές με τον ηχοβολέα, κρίνεται σκόπιμη η χρησιμοποίηση ηχοβολέων χαμηλότερης συχνότητας. Οι ηχοβολείς τύπου τομέα (sector) με μηχανικούς παλμούς ή με κυκλική διάταξη προτιμώνται για την εκτίμηση της πυέλου, επειδή οι ηχοβολείς αυτοί επιτρέπουν την άριστη απεικόνιση των εξαρτημάτων και των πλάγιων τοιχωμάτων της πυέλου. Σε αντίθεση με τον real time ηχοβολέα γραμμικής διάταξης, οποίος απεικονίζει καλύτερα τις επιφάνειες που φέρονται κάθετα προς τον ηχοβολέα, οι real time ηχοβολείς τύπου sector είναι περισσότερο ευαίσθητοι στις μη κάθετες επιφάνειες των πλάγιων τοιχωμάτων της πυέλου και τα εξαρτήματα και ως εκ τούτου επιτρέπουν την καλύτερη απεικόνιση αυτών των περιοχών. Η ανάπτυξη ειδικών ηχοβολέων έχει δώσει τη δυνατότητα μιας περισσότερης ευέλικτης προσπέλασης στην απεικόνιση των οργάνων της πυέλου. Για παράδειγμα, η διακολπική προσπέλαση δίνει τη δυνατότητα στον ηχοβολέα να είναι πιο κοντά στα όργανα της πυέλου σε σύγκριση με το διακοιλιακό υπερηχογράφημα. Αυτό είναι πάρα πολύ χρήσιμο σε παχύσαρκα άτομα ή σε άτομα τα οποία δεν μπορούν να διατείνουν την ουροδόχο κύστη. Το διακολπικό υπερηχογράφημα επίσης βοηθά στην καλύτερη εκτίμηση του δουγλασσείου σε ασθενείς με οπίσθια κάμψη της μήτρας, Παρ’ όλα αυτά, λόγω του περιορισμένου πεδίου απεικόνισης, το συμβατικό διακοιλιακό υπερηχογράφημα προτιμάται σαν εξέταση ρουτίνας της περιοχής της πυέλου. Το διακολπικό υπερηχογράφημα αποτελεί μια υποβοηθητική εξέταση.

Μερικοί διακολπικοί ηχοβολείς μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την υπερηχογραφική εκτίμηση με έγχρωμα Doppler. Η υπερηχογραφική αξιολόγηση με τη χρήση της τέχνης Doppler επιτρέπει τη φυσιολογική και ανατομική ανάλυση και ειδικά είναι πολύ χρήσιμη στην αξιολόγηση της πιθανότητας μια κακοήθους μάζας στην πύελο και στην αξιολόγηση υποψίας συστροφής του εξαρτήματος.

Σε περίπτωση που υπάρχει διάσταση μεταξύ των υπερηχογραφικών ευρημάτων και της εξέτασης της πυέλου, η real time υπερηχογραφία μπορεί να διενεργηθεί κατά τη διάρκεια της εξέτασης της πυέλου προκειμένου να αναγνωρισθούν ανατομικά μόρια, τα οποία είναι ψηλαφητά με τη δακτυλική εξέταση (Bluth και συν.,1984).

Η εφαρμογή της real time υπερηχογραφίας έχει επιτρέψει τη συχνότερη απεικόνιση των ωοθηκών με υπερηχογράφημα στη μετεφηβική και την προεμμηνοπαυσιακή περίοδο και σε ασθενείς με μάζες των εξαρτημάτων (Fleischer,1982). Σε μερικές παχύσαρκες γυναίκες κατά την εμμηνόπαυση είναι δύσκολη η απεικόνιση των ωοθηκών με το υπερηχογράφημα. Αυτό οφείλεται σε πολλούς παράγοντες, όπως στο μικρό μέγεθος των ωοθηκών, στη υφή των ωοθηκών που είναι παρόμοια με τα γειτονικά όργανα και στη διάχυτη στην οποία προκαλεί το λίπος σε παχύσαρκες γυναίκες στην εμμηνόπαυση.

Η ποικιλία στη χαλαρότητα της πρόσφυσης των ωοθηκών στο περιτόναιο με τον μέσο ωοθηκικό και ωοθηκικό σύνδεσμο έχει σαν αποτέλεσμα την αδυναμία απεικόνισης και των δύο ωοθηκών στο ίδιο επίπεδο. Συνήθως η μια από τις ωοθήκες εντοπίζεται πλάγια της μήτρας στη μια πλευρά και στο δουγλάσσειο ή μπροστά από το θόλο στην άλλη πλευρά. Ωοθυλάκια 5-15 χιλ. είναι δυνατόν να αναγνωριστούν μέσα στην ωοθήκη σαν μικρά μορφώματα, τα οποία στερούνται ήχων πριν την ωορρηξία. Το ώριμο ωοθυλάκιο εμφανίζεται σαν ένα σφαιρικό ή επίμηκες μόρφωμα εντός της ωοθήκης και έχει μέγεθος περίπου 20 χιλ. στη μεγαλύτερη διάσταση (Fleischer και συν.,1981c). Σε ορισμένες περιπτώσεις ο ωοφόρος δίσκος του ωοθυλακίου, ο οποίος είναι μια μάζα από κύτταρα τα οποία περιβάλλουν το ωοκύτταρο, είναι δυνατόν να απεικονιστεί σαν μια προεξοχή διαστάσεων 1-2 χιλ. στο τοίχωμα του ωοθυλακίου.

Όπως και με τη μήτρα, έτσι και το μέγεθος της ωοθήκης ποικίλλει ανάλογα με τον κύκλο της περιόδου της ασθενούς και την ενδοκρινολογική της κατάσταση. Οι ωοθήκες κοριτσιών κατά την προεφηβική ηλικία συνήθως απεικονίζονται με δυσκολία στο υπερηχογράφημα, λόγω του μικρού τους μεγέθους (Sample, 1977).

Κατά τη μετεφηβική περίοδο και κατά τη διάρκεια της ωορρηξίας οι διαστάσεις των ωοθηκών είναι 3 cm στη μεγαλύτερη εγκάρσια διάμετρο, 2 cm στην προσθιοπίσθια και 1-2 cm στην επίμηκη διάμετρο. Παρ’ ότι υπάρχει μια ποικιλία στο μέγεθος των ωοθηκών σύμφωνα με την ηλικία της ασθενούς, ο όγκος των φυσιολογικών ωοθηκών είναι περίπου 10 ml. Το μέγεθος της ωοθήκης ποικίλλει ανάλογα με την παρουσία ή απουσία ώριμων ωοθυλακίων. Οι ωοθήκες σε γυναίκες κατά την εμμηνόπαυση είναι συνήθως μικρότερες από αυτές κατά την προεμμηνοπαυσιακή περίοδο και συνήθως κυμαίνονται στα 2-3 εκ. στη μεγάλη διάμετρο, αλλά 15 ml και έχουν σχήμα σφαιρικό, πρέπει μα θεωρηθούν ότι είναι παθολογικά διογκωμένες (Nicolini και συν., 1985).

Δεδομένου ότι οι ωοθήκες σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση είναι ατροφικές, είναι δύσκολο να ψηλαφηθούν και να απεικονισθούν με το υπερηχογράφημα. Μετά την εμμηνόπαυση περίπου μόνο το 60% των ωοθηκών είναι δυνατόν να απεικονισθούν (Rodrigues και συν. Fleischer και συν.,1989). Μικρές κύστεις (5 εκ. και παρουσιάζει αύξηση του μεγέθους σε μια σειρά από υπερηχογραφήματα. Ο καθορισμός του όγκου της ωοθήκης υποβοηθά στη διάκριση μεταξύ του φυσιολογικού μεγέθους και των διογκωμένων ωοθηκών. Ο όγκος των ωοθηκών υπολογίζεται ως εξής:

Όγκος (ml) = μακρύς Χ βραχύς Χ Ε-Ο άξονας Χ 0.5

Η φυσιολογική ωοθήκη σε άτομα κατά την περίοδο της αναπαραγωγής είναι περίπου 10 cc σε ασθενείς μετά την εμμηνόπαυση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 8 cc. Ο όγκος της ωοθήκης μπορεί να επηρεαστεί από την παρουσία ενός ή περισσότερων ώριμων ωοθυλακίων.

Το μέγεθος και το σχήμα της μήτρας ποικίλλουν επίσης ανάλογα με την ηλικία της ασθενούς και την ενδοκρινολογική της κατάσταση (Sample, 1977). Σε κορίτσια κατά την προεφηβική ηλικία ο τράχηλος και το σώμα της μήτρας είναι μεγαλύτερα σε σύγκριση με τον θόλο το μήκος της μήτρας ανέρχεται περίπου σε 3 εκ., ενώ το προσθιοπίσθιο και το εγκάρσιο εύρος ανέρχονται περίπου σε 2 εκ.

Πριν από την εφηβεία η μήτρα αποτελείται κυρίως από τον τράχηλο και το σώμα και έχει περισσότερο σωληνοειδές σχήμα. Στην εφηβεία ο θόλος της μήτρας έχει βολβώδες σχήμα και παρουσιάζει μια αύξηση κατά την εμπροσθοπίσθια διάμετρο. Κατά τη μετεφηβική περίοδο σε κοπέλες που δεν έχουν γεννήσει η μήτρα έχει διαστάσεις περίπου 6χ3χ3 εκ., ενώ σε γυναίκες που έχουν γεννήσει το μέγεθος της μήτρας είναι περίπου 8χ6χ5 εκ. Η μήτρα μετά την εμμηνόπαυση μικραίνει και το μέγεθός της είναι περίπου 4χ2χ2 εκ. Μια μικρή ποσότητα αίματος ή ορώδους υγρού (περίπου 5-10 ml) μπορεί να ανευρίσκεται πίσω από τη μήτρα στο Δουγλάσσειο κατά το μέσο του κύκλου.Αυτό προφανώς αντιπροσωπεύει αίμα και υγρό του ωοθυλακίου εντός του Δουγλασσείου τα οποία ελευθερώνονται κατά την ωορρηξία (Hall και συν., 1979). Μια μικρή ποσότητα ενδοπεριτοναϊκου υγρού (3-5 εκ.) μπορεί επίσης να παρατηρηθεί στον οπίσθιο δουγλάσσειο χώρο κατή τη διάρκεια της έμμηνου ρύσεως. Μικρή ποσότητα ενδοπεριτοναϊκού υγρού ( Το ενδομήτριο υπόκειται σε σημαντικές αλλαγές της σύστασης κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού εμμηνορυσιακού κύκλου. Στη φάση της εμμήνου ρύσεως το ενδομήτριο εμφανίζει λεπτές διακεκομμένες ηχογενείς γραμμές, οι οποίες αντιπροσωμπεύουν τα αποπεπτοκώτα στρώματα του ενδομητρίου και θρόμβους. Κατά την αυξητική φάση το ενδομήτριο έχει την ίδια ηχογένεια, όπως και το παρακείμενο μυομήτριο. Κατά την περίοδο της ωορρηξίας έχει μια πολυστιβαδωτή εμφάνιση που αντιπροσωπεύει την εξωτερική ηχογενή βασική στιβάδα και την έσω υποηχογενή λειτουργική στιβάδα που διαχωρίζονται με μια ηχογενή επιφάνεια, η οποία αντιπροσωπεύει βλέννη. Η τελείως εσωτερική επιφάνεια ονομάζεται μέσος ήχος. Μετά την ωορρηξία η υποηχογενής λειτουργική στιβάδα γίνεται περισσότερο ηχογενής, πιθανώς λόγω του οιδήματος το οποίο δημιουργεί διάφορες ανακλαστικές επιφάνειες και λόγω διόγκωσης και ελίκωσης των ενδομήτριων αδένων.Η μέτρηση του πάχους του ενδομητρίου επιτυγχάνεται μετά την έμμηνο ρύση. Υπάρχει μια υποηχογενής στιβάδα (ή άλως), η οποία περιβάλλει το ενδομήτριο. Η άλως αυτή αντιπροσωπεύει την έσω στιβάδα του μυομητρίου, η οποία είναι σχετικά αγγειοβριθής και συμπαγής.

Κατά την όψιμη αυξητική και την πρώιμη εκκριτική φάση το ενδομήτριο είναι ηχογενές και έχει πάχος 5-6 χιλ. (απλή στιβάδα). Μερικές φορές κατά τη διάρκεια της ωορρηξίας απεικονίζεται εντός του ενδομητρίου μια υποηχογενής περιοχή. Αυτή πιθανώς είναι το αποτέλεσμα μιας μικρής ποσότητας εκκρίσεων στην κοιλότητα και το σχετικό οίδημα της συμπαγούς στιβάδας του ενδομητρίου. Μερικοί έχουν εκλάβει αυτό σαν μια ένδειξη ότι έχει λάβει χώρα η ωορρηξία (Hackeloer, 1984). Παρ’ όλα αυτά, η ευαισθησία και η ακρίβεια αυτού του ευρήματος δεν έχουν ακόμη διευκρινιστεί πλήρως.

Το ενδομήτριο έχει το μέγιστο πάχος κατά το μέσο της εκκριτικής φάσης. Σε γυναίκες κατά την περίοδο της αναπαραγωγής το ενδομήτριο φτάνει μέχρι και 7 χιλ. Πάχος η μια στιβάδα. Αυτό είναι τελείως διαφορετικό από τις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση στις οποίες το ενδομήτριο είναι λεπτό και ατροφικό ( Εκτός σπό τα όργανα που συνιστούν τον γενετικό άξονα υπάρχουν και άλλα πολλά ανατομικά μόρια, τα οποία είναι δυνατόν να αναγνωρισθούν εντός της πυέλου με το υπερηχογράφημα. Είναι πάρα πολύ σπουδαίο να αναγνωριστούν αυτά τα μόρια, ειδικότερα το έντερο επειδή μπορούν να προσομοιάσουν υπερηγραφικά με φυσιολογικά ή παθολογικά μόρια της πυέλου.

Σε μερικά άτομα το τυφλό βρίσκεται σε χαμηλή θέση, με αποτέλεσμα να εντοπίζεται στην περιοχή του δεξιού εξαρτήματος. Το τυφλό μπορεί να προσομοιάσει υπερηχογραφικά με μια μάζα της πυέλου, ειδικά όταν είναι γεμάτο με κόπρανα. Στις περιπτώσεις που μια φαινομενική μάζα της πυέλου θεωρείται ότι δημιουργείται από κόπρανα που περιέχονται στο τυφλό, κρίνεται σκόπιμη η διενέργεια ενός βαριούχου υποκλεισμού προκειμένου να τεκμηριωθεί η χαμηλή θέση του τμήματος αυτού του παχέος εντέρου. Παρομοίως με τη χαμηλή θέση του τυφλού έλικες λεπτού εντέρου μπορούν να καταλάβουν την περιοχή του δεξιού εξαρτήματος. Οι έλικες του λεπτού εντέρου που είναι γεμάτες με υγρό αναγνωρίζονται εύκολα με το real time υπερηχογράφημα από τις περισταλτικές κινήσεις και το χαρακτηριστικό βλεννογόνο ( Fleisher και συν., 1982b). Οι έλικες του εντέρου που είναι γεμάτες με υγρό μπορεί να ανευρεθούν σε μερικά άτομα μετά από την κατάποση ύδατος, η οποία γίνεται προκειμένου να πληρωθεί η ουροδόχος κύστη με ούρα (Sukov και whiteonik, 1981). Σε σπάνιες περιπτώσεις άλλα ανατομικά μόρια, όπως ένας διατεταμένος ουρητήρας, μπορούν στο υπερηχογράφημα να δώσουν εικόνα παρόμοια με μια μάζα της πυέλου. Μια φλεγμαίνουσα σκωληκοειδίτιδα μπορεί επίσης να μιμηθεί μια μάζα της πυέλου. Αυτή εμφανίζεται σαν ένα ατρακτοειδές μόρφωμα στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο άνωθεν της μήτρας και της ωοθήκης . Είναι δυνατόν να απεικονισθεί μια ηχογενής εστία η οποία αντιπροσωπεύει ένα λίθο εντός της σκωληκοειδίτιδας. Σε περίπτωση ρήξης, υγρό μπορεί να απεικονισθεί γύρω από τη φλεγμαίνουσα έλικα του εντέρου.

Η διάταση του ορθού και ορθοσιγμοειδούς με νερό (ένεμα με νερό) κατά τη διάρκεια του real time υπερηχογραφήματος μπορεί να αποδειχθεί πάρα πολύ χρήσιμη στην απεικόνιση μιας μάζας της πυέλου η οποία δεν ήτα δυνατόν να απεικονισθεί με το αρχικό υπερηγράφημα ή μιας μάζας η οποία βρίσκεται πίσω βρίσκεται πίσω από τη μήτρα (Rubin και συν., 1977). Το ένεμα με νερό είναι πάρα πολύ χρήσιμο στην αξιολόγηση ασθενών, οι οποίες έχουν υποβληθεί σε υστερεκτομή και στις οποίες δεν πρέπει να υπάρχει μάζα μεταξύ της ουροδόχου κύστης και του ορθοσιγμοειδούς. Η τεχνική η οποία χρησιμοποιεί τι ένεμα με νερό υποβοηθά στην απεικόνιση των φαινομενικών μαζών οι οποίες δημιουργούνται από του ορθοσιγμοειδές ή το κολόβωμα του τραχήλου σε ασθενείς, οι οποίες έχουν υποβληθεί σε υστερεκτομή (Parulekar, 1982 Kurtz και συν., 1979). Η τεχνική με το ένεμα με νερό είναι παρόμοια μ΄αυτή που χρησιμοποιείται για τη διενέργεια του βαριούχου υποκλισμού. Περίπου 100-200 ml ελαφρώς χλιαρού νερού εισάγονται βραδέως εντός του ορθού.

Προκειμένου να επιτευχθεί ικανοποιητική απεικόνιση των ανατομικών μορίων της πυέλου, κρίνεται σκόπιμη και η μέτρια διάταση της ουροδόχου κύστης κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Οι φυσαλίδες αέρα, οι οποίες δημιουργούνται στο νερό της βρύσης λειτουργούν σαν υπερηχογραφικό contrast και μπορεί να αναγνωρισθούν κατά τη διάρκεια της real time εξέτασης.

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος αρχίζει κατά τον επιμήκη άξονα, όπου γίνεται αναγνώριση της μήτρας και της πορείας του ορθοσιγμοειδούς. Μόλις επιτευχθεί η πλήρωση του ορθοσιγμοειδούς, ακολουθεί η εξέταση κατά τον εγκάρσιο άξονα, όπου αναγνωρίζεται πάλι η μήτρα, και σε περίπτωση που αυτή έχει αφαιρεθεί, τα διάφορα ανατομικά μόρια στο οπίσθιο τμήμα της πυέλου. Η συχνότερη χρήση του ενέματος νερού συμπεριλαμβάνει την περαιτέρω απεικόνιση μαζών της πυέλου, οι οποίες μπορεί να περιβάλλονται από έντερο και την επιπλέον απεικόνιση των υπόλοιπον ανατομικών μορίων. Δεδομένου ότι χρησιμοποιείται μόνο μέτρια ποσότητα νερού, είναι δύσκολο να απεικονιστούν μάζες στην περιοχή του τυφλού, το οποίο βρίσκεται σε χαμηλή θέση. Στις περιπτώσεις αυτές συνίσταται η διενέργεια ενός συμβατικού βαριούχου υποκλυσμού.

Άλλα ανατομικά μόρια, τα οποία υπερηχογραφικώς μπορεί να μιμηθούν την ωοθήκη σε εγκάρσια υπερηχογραφήματα είναι ο ηβοκοκκυγικός μυς και το κάτω έσω τμήμα του λαγονοψοϊτη μυός. Στο υπερηχογράφημα κατά τον επιμήκη άξονα οι μύες αυτοί αναγνωρίζονται από το χαρακτηριστικό ατρακτοειδές σχήμα και κατ’ αυτό τον τρόπο διαχωρίζονται από τις ωοθήκες (Sample. 1977).

ΛΙΘΙΟ

Το λίθιο (lithium carbonate), χρησιμοποιείται από το 1974 ευρύτατα στη θεραπεία της μανιοκαταθλιπτικής ψύχωσης και προσέλκυσε την προσοχή ως πιθανός τερατογόνος παράγοντας, μετά την πρόκληση λυκοστόματος και άλλων ανωμαλιών σε πειραματόζωα, στα οποία χορηγήθηκαν δόσεις θεραπευτικές για τον άνθρωπο (Szabo, 1970).

Σε αναδρομική μελέτη 225 περιπτώσεων παιδιών με ιστορικό έκθεσης σε λίθιο κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης, διαπιστώθηκε αυξημένος κίνδυνος (8-10%) εμφάνισης συγγενών καρδιοπαθειών (Weinstein, 1980). Στην ίδια μελέτη διαπιστώθηκε ότι ο κίνδυνος για την ανωμαλία Epstein είναι 20πλάσιος στα παιδιά που είχαν εκτεθεί στο λίθιο σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, γεγονός που επιβεβαιώθηκε από αρκετές άλλες δημοσιεύσεις (Park και συν 1980, Arnon και συν 1981).

Αν και δεν έχει γίνει μέχρι στιγμής ακριβής εκτίμηση των κινδύνων αυτών, ούτε έχουν καθοριστεί οι υποπληθυσμοί που πιθανόν διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο, η γενική άποψη είναι ότι για λόγους πρακτικούς πρέπεινα αντικαθίσταται το λίθιο από άλλα αντικαταθλιπτικά φάρμακα (τρικυκλικά), σε περιπτώσεις όπου υπάρχει απόλυτη ένδειξη αντικαταθλιπτικής αγωγής κατά την περίοδο της καρδιογενέσεως, δηλαδή κατα τις πρώτες 45 μέρες μετά σύλληψη (Jones 1981, Kiillen και Tandberg 1985).

Σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου, μπορεί να γίνει προγεννητική διάγνωση τυχόν καρδιακής βλάβης με υπερηχογράφημα, στην 20η εβδομάδα της κύησης (Hoyme, 1990).

ΒΑΡΦΑΡΙΝΗ

Το αντιπηκτικό φάρμακο βαρφαρίνη (Warfarin), που ανήκει στην ομάδα της κουμαρίνης, είναι ανταγωνιστή ς της βιταμίνης Κ και χρησιμοποιείται ευρύτατα στη θεραπεία των θρομβοεμβολικών επεισοδίων, καθώς και σε ασθενείς με πρόσθετες καρδιακές βλάβες. Είναι γνωστό από το 1968, ότι η βαρφαρίνη διέρχεται τον πλακούντα και προκαλεί αρκετές επιπτώσεις στο αναπτυσσόμενο έμβρυο, ανάλογα με το χρόνο και τη διάρκεια έκθεσης κατά την κύηση (Kerber και συν 1968, Warkany 1976), τα επίπεδα προθρομβίνης στον ορό της μητέρας στον τελευταίο μήνα της κύησης και πιθανόν τη λήψη άλλου φαρμάκου και την κατάσταση θρέψης της μητέρας (Warkany, 1976).

Η χορήγηση βαρφαρίνης κατά τα τελευταία στάδια της κύησης προκαλεί στο νεογνό αιμορραγία και για το λόγο αυτό συνήθως διακόπτεται η χορήγησή της μετά την 36η εβδομάδα της κύησης. Αυξημένη συχνότητα αποβολών έχει παρατηρηθεί μετά τη χορήγηση βαρφαρίνης στο πρώτο ή το δεύτερο τρίμηνο της κύησης.

Εμβρυοπάθεια

Η εμβρυοπάθεια από βαρφαρίνη χαρακτηρίζεται από ρινική υποπλασία και ασβεστοποιό στίξη του σκελετού, του εγγύς τμήματος των μηριαίων οστών και της πτέρνης (Chondrodysplasia punctata), ενώ σπανιότερα παρατηρείται μικροκεφαλία, ατροφία του οπτικού νεύρου, σύνδρομο Dandy-Walker, κώφωση, βραχυδακτυλία και καρδιοπάθεια (Warkany, 1976).

Τα προσβεβλημένα παιδιά εμφανίζουν επίσης καθυστέρηση στην ενδομήτρια σωματική ανάπτυξη, ανεπαρκή πρόσληψη βάρους μετά τη γέννηση, ψυχοκινητική καθυστέρηση και υποτονία, σπασμούς και άλλες νευρολογικές διαταραχές.

Ο κίνδυνος εμβρυοπάθειας κυμαίνεται από 4% έως και 30% (Hall και συν 1980, Pauli 1988) και αφορά την έκθεση του εμβρύου μεταξύ της 6ης και 9ης εβδομάδας της κύησης, σε δόση 2,5-10mg/24ωρο. Σε λίγες περιπτώσεις έκθεσης κατά το δεύτερο ή το τρίτο τρίμηνο της κύησης, έχουν περιγραφεί διάφορες ετερογενείς ανωμαλίες του ΚΝΣ (όπως υδροκέφαλος).

Παθογένεια

Οι σκελετικές ανωμαλίες αποδίδονται σε μειωμένη σύνθεση γ­γλουταμινικού οξέος, μέσω αναστολής της καρβοξυλίωσης της γλουταμάτης, με αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή ορισμένων βασικών πρωτεϊνών για την ανάπτυξη των οστών, όπως της καλσιτονίνης (Hall και συν 1980, Pauli και συν 1987).

Οι ανωμαλίες του ΚΝΣ θεωρούνται δευτεροπαθείς, σε έδαφος αιμορραγίας και ουλοποίησης (Hall και συν 1980, Howe και Webster 1990) ή, σύμφωνα με άλλη εκδοχή, ως άμεση επίπτωση στην οργανογένεση κατά το πρώτο τρίμηνο (Kaplan, 1985).

Πρόληψη

Η βαρφαρίνη, στο πρώτο τρίμηvο της κύησης πρέπει vα υποκαθίσταται από ηπαρίvη, η οποία δεv διέρχεται τοv πλακούvτα (Iturbe-Alessio και συν, 1986). Δεν έχουν διαπιστωθεί συγγενείς ανωμαλίες μετά από χορήγηση ηπαρίνης στην έγκυο (Hall και συν, 1980), αλλά οι πιθανότητες απώλειας του εμβρύου λόγω αιμορραγιών, ανέρχονται σε 1/8 και προώρου τοκετού σε 1/5 (Pauli και Hall1975, 1979). Η χορήγηση χαμηλών δόσεων ηπαρίνης προσφέρει ικανοποιητική προφύλαξη για τα θρομβωτικά νοσήματα, τόσο σε εγκύους όσο και σε μη εγκύους, αλλά έχει το μειονέκτημα της υποδόριας χορήγησης (Stillman και συν, 1977). Εκτός της ηπαρίνης για τους υπόλοιπους αντιπηκτικούς παράγοντες δεν έχουν γίνει προς το παρόν αρκετές μελέτες, ώστε να αποκλειστεί πιθανή τερατογόνος δράση τους (Hanson, 1990).

Εάν η αντιπηκτική αγωγή με βαρφαρίνη κρίνεται απαραίτητη πρέπει να ενημερωθεί η γυναίκα για τους κινδύνους και στην περίπτωση κατά την οποία προκύψει εγκυμοσύνη, πρέπει να συζητηθεί η δυνατότητα θεραπευτικής αποβολής για προνοητικούς λόγους. Στην περίπτωση όμως που η έγκυος αποφασίσει να συνεχίσει την κύηση, πρέπει να γίνεται προσπάθεια ώστε τα επίπεδα προθρομβίνης να διατηρούνται στο 40-60% των φυσιολογικών, διότι με αυτό το τρόπο ελαχιστοποιούνται οι κίνδυνοι (Kort καιCassel, 1981).