Σύντομη περιγραφή

Πέρασαν πάνω από 4 δεκαετίες από τότε που το υπερηχογράφημα χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στην αξιολόγηση του μαιευτικού ασθενή. Οι πρώτες, ερωτήσεις στις οποίες επιχείρησε να απαντήσει ήταν πολύ βασικές: Υπάρχει εγκυμοσύνη; Είναι ζωντανό το έμβρυο; Είναι μονήρης ή δίδυμη κύηση; Ποια είναι η θέση του πλακούντα; Ποια είναι η ηλικία κύησης; Πιθανά, λίγοι οραματίστηκαν την ημέρα που το υπερηχογράφημα θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί στον εντοπισμό μικρών ανατομικών ανωμαλιών, όπως λαγόχειλο ή λυκόστομα, να προβλέψει μαιευτικές επιπλοκές, όπως συμφυτικό πλακούντα, ή να ανιχνεύσει επακριβώς την παρουσία εμβρυϊκής αναιμίας. Είναι δύσκολο να πιστέψει κανείς ότι, κατά την ίδρυσή της, ήταν δύσκολο να πειστούν οι κλινικοί γιατροί ως προς τη χρησιμότητα αυτού του νέου διαγνωστικού μέσου στην μαιευτική διαχείριση. Σήμερα είναι ρουτίνα για έναν ασθενή, να έχει τουλάχιστον μία, και συχνά, αρκετές εξετάσεις με υπερήχους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι τεχνολογικές εξελίξεις στην απεικόνιση, συμπεριλαμβανομένης της 3D / 4D και τις ογκομετρικές μετρήσεις, η χρήση του διακολπικού ηχοβολέα υψηλής συχνότητας και το βοηθητικό πρόγραμμα για χρωμοσωμικές ανωμαλίες στην αρχή της εγκυμοσύνης (π.χ. αυχενική διαφάνεια), έχουν επεκτείνει τις ενδείξεις για υπερηχογραφική απεικόνιση στους μαιευτικούς ασθενείς.

Οι κατευθυντήριες γραμμές βελτίωσαν την συνοχή του αποτελέσματος της μαιευτικής εξέτασης, ωστόσο, πολύ συχνά μερικά ζητήματα συζητούνται: για παράδειγμα, τι συμπεριλαμβάνει η βασική εξέταση με υπερήχους, ποιες δομές θα πρέπει να αξιολογηθούν, ποια είναι η ιδανική χρονική στιγμή της εξέτασης, ποιός είναι ο ρόλος του πρώτου τριμήνου στην ανατομική έρευνα, πόσο ασφαλείς είναι υπέρηχοι, πώς πρέπει να καταγράφονται και να τεκμηριώνονται τα ευρήματα και τελευταίο, πώς θα πρέπει ο ασθενής να πάρει το αποτέλεσμα της εξέτασης; Με βελτιωμένες εικόνες παρέχεται το πόρισμα, τα ήσσονος σημασίας ευρήματα, θα πρέπει να αναφέρονται στον ασθενή τα οποία οδηγούν συχνά σε αναπόφευκτο άγχος.

Θερμικός και μηχανικός δείκτης

Δεν πέρασε πολύς καιρός από την έναρξη της απεικόνισης με τους υπερήχους και ανέκυψαν ερωτήματα ως προς την ασφάλεια αυτής της νέας εξέτασης. Παρά τους πολυπληθής ισχυρισμούς για την ασφάλεια των υπερήχων στη μητέρα και το έμβρυο, εντούτοις διάφορες μελέτες σημείωσαν πιθανές αρνητικές επιπτώσεις του διαγνωστικού υπερηχογραφήματος στο αναπτυσσόμενο έμβρυο. Αυτές οι μελέτες πρωτίστως επικεντρώθηκαν κυρίως σε θερμικούς μηχανισμούς και μηχανισμούς σπηλαίωσης (δημιουργία φυσαλίδας αέρα) που οδηγούν σε πιθανούς τραυματισμούς στο αναπτυσσόμενο έμβρυο (R Hershkovitz, E Sheiner, M Mazor: Ultrasound in obstetrics: a review of safety. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 101:15 2002, TJ Cavicchi, WD O'Brien Jr: Heat generated by ultrasound in an absorbing medium. J Acoust Soc Am. 76 (4):1244 1984, WL Nyborg, RB Steele: Temperature elevation in a beam of ultrasound. Ultrasound Med Biol. 9:611 1983, HG Flynn: Physics of acoustic cavitation in liquids. WP Mason Physical Acoustics. vol 1B 1964 Academic Press New York και SZ Child, CL Hartman, LA Schery, et al.: Lung damage from exposure to pulsed ultrasound. Ultrasound Med Biol. 16:817 1990).

Η απορρόφηση της ενέργειας της δέσμης υπερήχων από τους μαλακούς ιστούς και τα οστά και η μετατροπή της σε θερμότητα, μετριέται με τον θερμικό δείκτη (ΤΙ). (ΤI) 1, σημαίνει, αύξηση της θερμοκρασίας κατά 1°C. Αρκετές μελέτες πρότειναν σαν όριο (κατώφλι), την αύξηση της θερμοκρασίας κατά 1,5°-2°C πάνω από τη βασική θερμοκρασία της μητέρας, προτού αυτή επηρεάσει την ανάπτυξη. Τα σύγχρονα ιατρικά μηχανήματα υπερήχων, αυξάνουν ελάχιστα την θερμοκρασία του σώματος, συνήθως λιγότερο από 1°C. Η Παγκόσμια Ομοσπονδία Υπερήχων της Ιατρικής και της Βιολογίας (WFUMB) ανακοίνωσε ότι «η διαγνωστική έκθεση που παράγει μέγιστη in situ αύξηση της θερμοκρασίας, όχι μεγαλύτερη από 1,5°C πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ανεπιφύλακτα για θερμικούς λόγους. Επιπλέον, η ομοσπονδία αυτή ανακοίνωσε ότι «διαγνωστική έκθεση η οποία μπορεί να αυξήσει την θερμοκρασία του εμβρύου, in situ, πάνω από 41°C για 5 λεπτά, πρέπει να θεωρείται δυνητικά επικίνδυνη (SB Barnett: Recommendation on the safe use of ultrasound. Paper presented at; Proceedings of the Symposium on Safety of Ultrasound in Medicine, WFUMB (World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology) 1998). Συμπερασματικά είναι απίθανο να υπάρχει βλαπτική επίδραση των υπερήχων, στο πρώτο τρίμηνο κατά την εμβρυογένεση, κατά τον έλεγχο ρουτίνας με τον υπέρηχο της κλίμακας του γκρι.

Εντούτοις, όταν χρησιμοποιείται υπερηχογράφημα Doppler, κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου, είναι πιθανή η αύξηση της θερμοκρασίας πάνω από 1,5°C (R Hershkovitz, E Sheiner, M Mazor: Ultrasound in obstetrics: a review of safety. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 101:15 2002). Μελέτες που αφορούσαν την επίδραση του Doppler σε μαλακούς ιστούς, παρακείμενα οστά και νεύρα, ανέφεραν καλή αγωγιμότητα και σημαντική άνοδο θερμοκρασίας, όταν η δέσμη Doppler χρησιμοποιήθηκε περισσότερο από 30" (R Hershkovitz, E Sheiner, M Mazor: Ultrasound in obstetrics: a review of safety. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 101:15 2002 και SB Barnett, HD Rott, GR ter Haar, et al.: The sensitivity of biological tissue to ultrasound. Ultrasound Med Biol. 23 (6):805 1997). Η Ένωση της Ευρωπαϊκής Ομοσπονδίας της Ιατρικής και της Βιολογίας (EFSUMB) , το 1998 κατέληξε στο συμπέρασμα ότι «μέχρι να είναι διαθέσιμες περισσότερες επιστημονικές πληροφορίες και έρευνες για την χρήση παλμικού ή έγχρωμο Doppler, θα πρέπει αυτές, να διεξάγονται με προσοχή ώστε να ελέγχονται τα επίπεδα παραγωγής (HD Rott: Clinical Safety Statement for Diagnostic Ultrasound. Tours, France, European Federation for Societies for Ultrasound in Medicine and Biology 1998).

Στην αρχόμενη κύηση ο θερμικός δείκτης (ΤΙ) θα πρέπει να είναι ≤ 1,0, η έκθεση της απεικόνισης Doppler θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν συντομότερη, ο χρόνος να μην υπερβαίνει τα 60 λεπτά και να έχει διάρκεια 5'-10' (K Salvesen, C Lees, J Abramowicz, et al.: Board of International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: ISUOG statement on the safe use of Doppler in the 11 to 13 + 6-week fetal ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol. 37 (6):628 2011). Ο θερμικός δείκτης των μαλακών ιστών (TIs) θα πρέπει να χρησιμοποιείται πριν από τις 10 εβδομάδες της κύησης, ενώ ο θερμικός δείκτης των οστών (TIb) θα πρέπει να χρησιμοποιείται στις 10 εβδομάδες κύησης ή αργότερα όταν έχει πραγματοποιηθεί η οστεοποίηση των οστών. Σύμφωνα με την αρχή της συνετής σάρωσης ALARA (As Low As Reasonably Achievable), η απεικόνιση M-mode θα πρέπει να προτιμάται αντί της φασματικής απεικόνισης Doppler, στην εκτίμηση της εμβρυϊκής καρδιακής λειτουργίας (American Institute of Ultrasound in Medicine: AIUM practice guideline for the performance of obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med. 32 (6):1083-1101 2013). Το διακολπικό υπερηχογράφημα δεν είναι περισσότερο επιβλαβές από ότι το διακοιλιακό. Ο κίνδυνος εξαρτάται από τον θερμικό δείκτη (TI).

Λιγοστά είναι τα στοιχεία που επιβεβαιώνουν την τερατογόνο δράση των υπερήχων στο έμβρυο, με την απεικόνιση Doppler. Όπως αναφέρει ένα σχετικό με το θέμα άρθρο, "πολλές μελέτες μέχρι σήμερα επιβεβαίωσαν την ανθεκτικότητα του εμβρύου στην έκθεση με υπερήχους, ωστόσο, η λογική υπαινίσσεται ότι οι τεχνικές Doppler δεν επηρεάζουν το έμβρυο αν εφαρμόζονται σε χαμηλή ένταση" (G Kossoff: Contentious issues in safety of diagnostic ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 10:151 1997). Ο Zhu και οι συνεργάτες του επεξεργάστηκαν τα διαγνωστικά επίπεδα του έγχρωμου Doppler υπερηχογραφήματος σε εγκύους αρουραίους και μελέτησαν τους κυτταρικούς κύκλους νεογέννητων αρουραίων με κυτταρομετρία ροής και παραγοντική στατιστική ανάλυση. Βρήκαν ανεπηρέαστη την περιεκτικότητα σε δεοξυριβονουκλεϊκό οξύ, σε όλες τις φάσεις του κυτταρικού κύκλου σε νεογέννητους αρουραίους, με την χρήση διαφορετικής υπερηχητικής λειτουργίας (Doppler, 2d, M-mode) η οποία αφορούσε διαφορετικό χρόνο έκθεσης και διαφορετική συχνότητα εκπομπής (Zhu J, Lin J, Zhu Z, et al.: Effects of diagnostic levels of color Doppler ultrasound energy on the cell cycle of newborn rats. J Ultrasound Med. 18:257 1999). Σε μια άλλη μελέτη με ζώα, ο Pellicer και οι συνεργάτες του εξέτασαν τις κυτταρικές βλάβες σε αρουραίους, μετά από έκθεση με χαμηλής έντασης υπερήχους, για χρονικό διάστημα 10 λεπτών. Οι ερευνητές αυτοί, κατέληξαν στο συμπέρασμα πως ο μεγαλύτερος χρόνος έκθεσης, δημιουργούσε περισσότερη βλάβη στα ηπατικά κύτταρα (B Pellicer, S Herraiz, E Táboas, et al.: Ultrasound bioeffects in rats: quantification of cellular damage in the fetal liver after pulsed Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol. 37:643-648 2011). Άλλες μελέτες σε ζώα, ασχολήθηκαν με την σχέση που υπάρχει μεταξύ του χρόνου έκθεσης με υπερηχογράφημα Doppler και τις πιθανές επιπτώσεις της ανάπτυξης του εγκεφάλου (ME Schneider-Kolsky, Z Ayobi, P Lombardo, et al.: Ultrasound exposure of the foetal chick brain: effects on learning and memory. Int J Dev Neurosci. 27 (7):677-683 2009 και ES Ang Jr, V Gluncic, A Duque, et al.: Prenatal exposure to ultrasound waves impacts neuronal migration in mice. Proc Natl Acad Sci U S A. 103 (34):12903-12910 2006). Αν και τέτοιου είδους μελέτες ενισχύουν την άποψη της μη άσκοπης έκθεσης, ωστόσο δεν είναι σαφές αν το ζωικό μοντέλο μπορεί να επεκταθεί στον άνθρωπο και εν τέλει, αν οι διαπιστώσεις αυτές είναι σημαντικές. Προς το παρόν, σύμφωνες ανακοινώσεις κατέληξαν στο συμπέρασμα της αποφυγής της εξέτασης Doppler στα εμβρυϊκά αγγεία, στην αρχή της κύησης χωρίς κλινική ένδειξη (A Bhide, G Acharya, CM Bilardo, et al.: ISUOG practice guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol. 41:233-239 2013).

Η σπηλαίωση χαρακτηρίζεται από την δημιουργία φυσαλίδων αέρα διαμορφώνοντας μια διασύνδεση νερού-αέρα (R Hershkovitz, E Sheiner, M Mazor: Ultrasound in obstetrics: a review of safety. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 101:15 2002). Η ανησυχία και το άγχος για την παρουσία υγρού δίπλα στο αέριο σώμα με τη διαδικασία της σπηλαίωσης είναι η λύση της κυτταρικής μεμβράνης (R Hershkovitz, E Sheiner, M Mazor: Ultrasound in obstetrics: a review of safety. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 101:15 2002 και WD O'Brien Jr: Ultrasound bioeffect issues related to obstetric sonography and related issues of the output display standard. AC Fleischer FA Manning P Jeanty et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology, Principals and Practice. 1996). Η σπηλαίωση είναι δύσκολο να τεκμηριωθεί σε έμβρυα θηλαστικών, διότι, δεν υπάρχει διασύνδεση αέρα-νερού η οποία θεωρείται απαραίτητη για τον μηχανισμό σπηλαίωσης (R Hershkovitz, E Sheiner, M Mazor: Ultrasound in obstetrics: a review of safety. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 101:15 2002). Ο μηχανικός δείκτης (MI), είναι ένας δείκτης που εμφανίζεται στην οθόνη του μηχανήματος υπερήχων, ο οποίος μπορεί να πληροφορεί γενικά για την ύπαρξη πιθανότητας, το υπερηχογράφημα να έχει αρνητικές βιολογικές επιπτώσεις, από μη θερμικό μηχανισμό, συμπεριλαμβανομένης της σπηλαίωσης. Πρακτικά, ο δείκτης αυτός δεν σχετίζεται με μαιευτική σάρωση, λόγω της απουσίας φυσαλίδων αέρα, στο έμβρυο (KA Salvesen, C Lees, J Abramowicz, et al.: Safe use of Doppler ultrasound during the 11 to 13 + 6-week scan: is it possible?. Ultrasound Obstet Gynecol. 37:625-628 2011).

Αρκετές μελέτες αξιολόγησαν την επίπτωση της προγεννητικής έκθεσης των υπερήχων σε νεογνά και βρεφική σε ζωικά μοντέλα. Μερικές από αυτές, τεκμηρίωσαν χαμηλότερο βάρος γέννησης, μικρότερο ύψος και μείωση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων σε νεογνά που εξετάστηκαν ενδομητρίως συγκριτικά με αυτά της ομάδας ελέγχου. Εντούτοις, οι διαφορές βάρους και ύψους εξαφανίστηκαν όταν επανελέγχθηκαν μετά από 3 μήνες. Επιπλέον, οι αιματολογικοί παράμετροι επανήλθαν στο φυσιολογικό (AF Tarantal, AG Hendrickx: Evaluation of the bioeffects of prenatal ultrasound exposure in the cynomolgus macaque (Macaca fascicularis): II. Growth and behavior during the first year. Teratology. 39 (2):149 1989). Νευροαναπτυξιακές μελέτες αποκάλυψαν σημαντικές διαφορές σε κινητικές και νοητικές διεργασίες, ή σε δεξιότητες μάθησης (R Hershkovitz, E Sheiner, M Mazor: Ultrasound in obstetrics: a review of safety. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 101:15 2002 και AF Tarantal, AG Hendrickx: Evaluation of the bioeffects of prenatal ultrasound exposure in the cynomolgus macaque (Macaca fascicularis): II. Growth and behavior during the first year. Teratology. 39 (2):149 1989). Παρόμοιες μελέτες σε ανθρώπινα έμβρυα ή και νεογνά κατέληξαν σε ανάλογα αποτελέσματα. Κάποιες μελέτες θεμελίωσαν είτε ότι, δεν υπάρχει καμία διαφορά στο βάρος γέννησης μεταξύ εκτεθειμένων και μη εκτεθειμένων νεογνών, είτε ότι, υπήρχε μια διαφορά στη γέννηση, ωστόσο αυτή, απουσίαζε στην ηλικία των 6-7 ετών (EA Lyons, C Dyke, M Toms, et al.: In utero exposure to diagnostic ultrasound: a 6-year follow-up. Radiology. 166:687 1988 και CR Stark, M Orleans, AD Haverkamp, et al.: Short- and long-term risks after exposure to diagnostic ultrasound in utero. Obstet Gynecol. 63:194 1984).

Σχετικές πληροφορίες οι οποίες συσχετίζουν την έκθεση με υπέρηχους και τις συγγενείς ανωμαλίες είναι περιορισμένες προς το παρόν. Μελέτες που αξιολογούν τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες με την έκθεση των υπερήχων έδειξαν μικρή ή καθόλου συσχέτιση (R Hershkovitz, E Sheiner, M Mazor: Ultrasound in obstetrics: a review of safety. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 101:15 2002, Zhu J, Lin J, Zhu Z, et al.: Effects of diagnostic levels of color Doppler ultrasound energy on the cell cycle of newborn rats. J Ultrasound Med. 18:257 1999 και PP Lele: No chromosomal damage from ultrasound. N Engl J Med. 287:254 1972).

Οι μεγαλύτερες δυσκολίες που αφορούν μελέτες οι οποίες πραγματεύονται πιθανές βλαπτικές επιδράσεις από την χρήση των υπερήχων είναι τρείς: (1) τα επίπεδα έκθεσης στο πειραματικό υπερηχογράφημα ή ο χρόνος έκθεσης συχνά υπερβαίνει κατά πολύ εκείνων που χρησιμοποιούνται συνήθως στην πράξη! (2) τα συστήματα που χρησιμοποιούνται για να καταδείξουν την επίδραση των υπερήχων (φυτά, κυτταροκαλλιέργεια, ζώα εργαστηρίου) μπορεί να μην ισχύουν σε ανθρώπους! και (3), πολλές από τις μελέτες που θεμελίωσαν δυσμενείς επιπτώσεις "in vitro" δεν μπόρεσαν να αναπαραχθούν (EA Reece, E Assimakopoulos, Zheng XZ, et al.: The safety of obstetric ultrasonography: concern for the fetus. Obstet Gynecol. 76:139 1990).

Μια μελέτη που αξιολόγησε την επίδραση της χρήσης των υπερήχων στην μετανάστευση των νευρώνων του εγκεφάλου σε ποντίκια, βρήκε μεγάλη απήχηση από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης (ES Ang Jr, V Gluncic, A Duque, et al.: Prenatal exposure to ultrasound waves impacts neuronal migration in mice. Proc Natl Acad Sci U S A. 103 (34):12903-12910 2006). Αν και είναι ήταν μια σημαντική μελέτη σε ποντικούς, εντούτοις, έχει μικρή έως μηδενική εφαρμογή σε ανθρώπους. Ωστόσο υπήρξαν και δύο επικριτικές τάσεις στην μελέτη αυτή. Α) η μελέτη πραγματοποιήθηκε με την χρήση ενός εμπορικά διαθέσιμου εξοπλισμού στην οποία χρησιμοποιήθηκε ελαφρώς μεγαλύτερη συχνότητα της δέσμης των υπερήχων πάνω από το φυσιολογικό (6,7 MHz αντί για 3,5-5,0 MHz) και η διάρκεια της έκθεσης υπερέβη κατά πολύ αυτής που φυσιολογικά χρησιμοποιείται σε ανθρώπους. Η μελέτη δεν κατέδειξε στατιστικά σημαντικά παθολογικά αποτελέσματα μέχρι τα 30 λεπτά της έκθεσης. Πριν από 10 χρόνια, όταν ένας υπερηχογραφιστής ήθελε να προσδιορίσει αν ένα έμβρυο ήταν μη βιώσιμο, η συνιστώμενη αξιολόγηση του εμβρύου ήταν 3 λεπτά παρατήρησης, και αποδείκνυε πως υπήρχε αρνητική καρδιακής δραστηριότητας. Δύο λεπτά αξιολόγησης, πόσο μάλλον 3', φάνταζαν σαν αιωνιότητα, και οι περισσότεροι εξεταστές, σύμφωνα με την εμπειρία τους, σταματούσαν μετά από ένα λεπτό. Σε λίγο μεγαλύτερα έμβρυα και στην αρχόμενη κύηση, μεγαλύτερος χρόνος από 5'-10' συνεχούς αξιολόγησης του εμβρυϊκού εγκεφάλου θα ήταν υπερβολή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο ηχοβολέας θα πρέπει να μετακινείται γύρω από τον εγκέφαλο αντί να είναι σε μία σταθερή θέση κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Β) η δεύτερη κριτική αφορά την χρονική διάρκεια της μετανάστευσης και το σχετικό μέγεθος του εγκεφάλου σε ποντίκια και ανθρώπους. Όπως αναφέρεται από τους συγγραφείς αυτής της μελέτης: «η διάρκεια της παραγωγής των νευρώνων και η μεταναστευτική φάση των νευρώνων στον ανθρώπινο εγκέφαλο διαρκεί περίπου 18 φορές περισσότερο από ό, τι στα ποντίκια (μεταξύ 6ης και 24ης εβδομάδες της κύησης στον άνθρωπο, με τη μέγιστη τιμή να συμβαίνει μεταξύ 11ης και 15ης εβδομάδας, σε σύγκριση με τη διάρκεια της 1 εβδομάδας περίπου στα ποντίκια, μεταξύ Ε11 και Ε18 (ES Ang Jr, V Gluncic, A Duque, et al.: Prenatal exposure to ultrasound waves impacts neuronal migration in mice. Proc Natl Acad Sci U S A. 103 (34):12903-12910 2006, 24RL Sidman, P Rakic: Neuronal migration, with special reference to developing human brain: a review. Brain Res. 62:1 1973 και K Letinic, R Zoncu, P Rakic: Origin of GABAergic neurons in the human neocortex. Nature. 417:645 2002). Μια έκθεση 30' με τους υπερήχους αντιπροσωπεύει πολύ μικρό χρόνο αφιερωμένο στην ανάπτυξη του εγκεφαλικού φλοιού στο ανθρώπινο από ό, τι στο ποντίκι, και έτσι θα μπορούσε να έχει μικρότερο συνολικό αποτέλεσμα, καθιστώντας την ανάπτυξη του φλοιού στον άνθρωπο ευάλωτη σε υπερηχητικά κύματα.

Η κλινική ασφάλεια των διαγνωστικών υπερήχων

Το Αμερικανικό Ινστιτούτο Υπερήχων της Ιατρικής (AIUM) σε ανακοίνωσή της σχετικά με την κλινική ασφάλεια των διαγνωστικών υπερήχων επαναλαμβάνει τα προηγούμενα ευρήματα του και δεν επιβεβαιώνει τυχόν βιοεπιδράσεις που προκαλούνται από την ένταση της έκθεσης των κλασικών διαγνωστικών μέσων και οι οποίες ποτέ δεν έχουν αναφερθεί σε ασθενείς ή σε φορείς του οργάνου (American Institute of Ultrasound in Medicine, Bioeffects Committee: Bioeffects considerations for the safety of diagnostic ultrasound. J Ultrasound Med. 7 (9 Suppl):S1-S38 1988). Η ανακοίνωση αυτή, αναγνωρίζει τη δυνατότητα ότι μπορούν να αναγνωριστούν στο μέλλον οι βιοεπιδράσεις, αλλά τονίζει τα σημερινά δεδομένα δείχνουν ότι τα οφέλη από τη συνετή χρήση της διαγνωστικής υπερηχογραφίας υπερτερούν των κινδύνων, αν υπάρχουν (American Institute of Ultrasound in Medicine, Bioeffects Committee: Bioeffects considerations for the safety of diagnostic ultrasound. J Ultrasound Med. 7 (9 Suppl):S1-S38 1988 και CR Merritt: Ultrasound safety: what are the issues?. Radiology. 173:304 1989). Από μια πρόσφατη συναίνεση σχετικά με την απεικόνιση του εμβρύου, συνάγεται το συμπέρασμα ότι υπάρχουν υψηλής ποιότητας στοιχεία που αποδεικνύουν ότι οι υπέρηχοι είναι ασφαλείς για το έμβρυο όταν χρησιμοποιούνται σωστά (UM Reddy, AZ Abuhamad, D Levine, GR Saade Fetal Imaging Workshop Invited Participants: Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging Workshop. Obstet Gynecol. 123 (5):1070-1082 2014). Ωστόσο, όπως δήλωσε ο Kremkau, "ακόμα και αν ο κίνδυνος αυτός είναι ελάχιστος και είναι δύσκολο να εντοπιστούν οι βιοεπιδράσεις, η συνετή πρακτική υπαγορεύει ότι τα συνήθη μέτρα πρέπει να εφαρμόζονται για να ελαχιστοποιούν τον κίνδυνο, ενώ η απόκτηση των απαραίτητων πληροφοριών είναι αναγκαία για την επίτευξη του διαγνωστικού οφέλους. Αυτή είναι η ALARA (As Low As Reasonably Achievable) "η αρχή της συνετής σάρωσης" (FW Kremkau: Diagnostic Ultrasound: Principles and Practice. ed 7 2006 WB Saunders Philadelphia).

Οι γνώσεις του υπερηχογραφιστή σχετικά με την ασφάλεια των υπερήχων είναι ζωτικής σημασίας στην ασφαλή εφαρμογή αυτής της διαγνωστικής μεθόδου. Ο Merritt, σε κάποιο κύριο άρθρο του, συμπύκνωσε τα σύγχρονα πεπραγμένα "εν όψει της ταχείας ανάπτυξης της υπερηχογραφίας και της αυξημένης χρήσης της σε χέρια ελάχιστα εκπαιδευμένων κλινικών γιατρών, είναι αρκετά πιθανό, πολλοί ασθενείς να έχουν υποστεί βλάβη καθημερινά λόγω λανθασμένης διάγνωσης η οποία προκύπτει, από ακατάλληλη ένδειξη, κακή εξέταση ή τεχνική και λάθη στην ερμηνεία, παρά από όλες τις βιοεπιδράσεις".

Κατευθυντήριες Οδηγίες του Αμερικανικού Ινστιτούτο Υπερήχων στην Ιατρική

Το 2013, η κατευθυντήρια γραμμή για την απόδοση ενός πριν από τον τοκετό Μαιευτικό Υπερηχογράφημα ενημερώθηκε από το Αμερικανικό Ινστιτούτο Υπερήχων της Ιατρικής (AIUM) σε συνεργασία με το Αμερικανικό Κολλέγιο Ακτινολογίας (ACR), την Ένωση Ακτινολόγων των Υπερήχων (SRU), και το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων Γυναικολόγων (ACOG) (American Institute of Ultrasound in Medicine: AIUM Practice Guideline for the performance of an antepartum obstetric ultrasound examination. J Ultrasound Med. 22 (10):1116 2003). Πρόκειται για μια τροποποίηση της προηγουμένης κατευθυντήριας οδηγίας που δημοσιεύθηκε για πρώτη φορά το 1986. Οι πραγματικές κατευθύνσεις ACR / AIUM / ACOG παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα.

Κατευθυντήριες οδηγίες για την απόδοση του μαιευτικού υπερηχογραφήματος προ τοκετού. (τροποποιημένες από το Αμερικανικό Ινστιτούτο Υπερήχων της Ιατρικής (AIUM): AIUM practice guideline for the performance of obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med 32(6):1083-1101, 2013).

1. Εισαγωγή

Τα κλινικά στοιχεία που περιέχονται σε συγκεκριμένα τμήματα της παρούσας κατευθυντήριας γραμμής (Εισαγωγή, ταξινόμηση των εμβρύου, υπερηχογραφικά ευρήματα, Εξετάσεις, Προδιαγραφές των Εξετάσεων, προδιαγραφές εξοπλισμού και Εμβρυικής Ασφάλειας) αναθεωρήθηκαν σε συνεργασία με το Αμερικανικό Ινστιτούτο Υπερήχων στην Ιατρική (AIUM), το Αμερικανικό Κολέγιο ακτινολογίας (ACR), το αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG), και την Ένωση Ακτινολόγων των Υπερήχων (SRU). Συστάσεις για τα προσόντα του προσωπικού, γραπτή αίτηση για την εξέταση, την τεκμηρίωση της διαδικασίας, και τον έλεγχο της ποιότητας, ποικίλλουν μεταξύ των οργανώσεων και απευθύνονται από μια κάθε ξεχωριστά.

Η κατευθυντήρια αυτή γραμμή σχεδιάστηκε για χρήση από επαγγελματίες που εκτελούν μαιευτικές υπερηχογραφικές μελέτες. Το εμβρυϊκό υπερηχογράφημα θα πρέπει να γίνεται μόνο όταν υπάρχει έγκυρη ιατρική αιτία, και οι χαμηλότερες δυνατές ρυθμίσεις της έκθεσης των υπερήχων πρέπει να χρησιμοποιηθούν για να αποκτηθεί η απαραίτητη διαγνωστική πληροφορία. Μια περιορισμένης έκτασης εξέταση, μπορεί να πραγματοποιηθεί σε κλινικές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης ή για περιορισμένο σκοπό, όπως η αξιολόγηση της εμβρυϊκής καρδιακής δραστηριότητας, η εμβρυακή θέση, η μέτρηση του αμνιακού υγρού. Μια περιορισμένης έκτασης επανεξέταση μπορεί να είναι κατάλληλη για να επαναξιολόγηση το μέγεθος του εμβρύου ή το χρονικό διάστημα της ανάπτυξης ή να επανεκτιμηθούν τυχόν ανωμαλίες που διαγνώστηκαν προηγουμένως, με την προϋπόθεση ότι μία πλήρες προηγούμενη εξέταση υπάρχει στο αρχείο.

Ενώ η κατευθυντήρια αυτή γραμμή περιγράφει τα βασικά στοιχεία μιας τυπικής υπερηχογραφικής εξέτασης στο πρώτο, δεύτερο και τρίτο τρίμηνο, μια περισσότερο λεπτομερής ανατομική εξέταση του εμβρύου μπορεί να είναι απαραίτητη σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως όταν βρίσκεται μια ανωμαλία ή ανέκυψε η υποψία από κάποια τυπική εξέταση ή αν ανήκει σε κυήσεις υψηλού κινδύνου για εμβρυϊκή ανωμαλία. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθούν επιπλέον εξειδικευμένες εξετάσεις.

Αν και δεν είναι δυνατόν να ανιχνευθούν όλες τις δομικές συγγενείς ανωμαλίες με διαγνωστικό υπερηχογράφημα, η προσήλωση στις ακόλουθες κατευθυντήριες γραμμές θα μεγιστοποιήσει την πιθανότητα ανίχνευσης πολλών εμβρυϊκών ανωμαλιών.

2. Ταξινόμηση της εμβρυικής υπερηχογραφικής εξέτασης

Α. Εξέταση πρώτου τριμήνου: Ένα τυπικό μαιευτικό υπερηχογράφημα στο πρώτο τρίμηνο περιλαμβάνει την αξιολόγηση της παρουσίας, το μέγεθος, της θέσης, και του αριθμού των σάκων (s) της κυήσεως. Ο σάκος κύησης εξετάζεται για την παρουσία λεκιθικού ασκού και εμβρύου/κυήματος. Όταν ένα έμβρυο/κύημα ανιχνεύεται, θα πρέπει να μετρηθεί η καρδιακή δραστηριότητα που καταγράφεται από ένα 2-διαστάσεων video clip ή απεικόνιση M-mode. Η χρήση της φασματικής απεικόνισης Doppler αποθαρρύνεται. Θα πρέπει να εξεταστεί η μήτρα, ο τράχηλος, τα εξαρτήματα και η περιοχή του δουγλάσειου.

Β. Τυπική εξέταση δεύτερου και τρίτου τριμήνου: Ένα τυπικό μαιευτική υπερηχογράφημα στο δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο περιλαμβάνει την εκτίμηση της προβολής του εμβρύου, τον αριθμό των εμβρύων, την μέτρηση του όγκου του αμνιακού υγρού, την εμφάνιση της καρδιακής δραστηριότητας, την θέση του πλακούντα, την εμβρυϊκή βιομετρία, καθώς και έναν ανατομικό έλεγχο. Ο τράχηλο της μήτρας και τα εξαρτήματα θα πρέπει να εξεταστούν κλινικά όταν αυτό είναι τεχνικά εφικτό.

Γ. Περιορισμένης έκτασης εξέταση: Μια περιορισμένης έκτασης εξέταση πραγματοποιείται όταν κάποιο συγκεκριμένο ερώτημα απαιτεί διερεύνηση. Για παράδειγμα, στις περισσότερες περιπτώσεις μη έκτακτης ανάγκης, μια περιορισμένης έκτασης εξέταση θα μπορούσε να πραγματοποιηθεί για να επιβεβαιωθεί η καρδιακή δραστηριότητα του εμβρύου σε έναν ασθενή αιμορραγία ή να επιβεβαιωθεί η παρουσία του εμβρύου σε έναν νοσηλευόμενο ασθενή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η περιορισμένης έκτασης υπερηχογραφική εξέταση είναι κατάλληλα μόνο όταν η υπάρχει προηγούμενη πλήρης εξέταση στο αρχείο.

Δ. Εξειδικευμένες εξετάσεις: Λεπτομερής ανατομική εξέταση πραγματοποιείται όταν υπάρχει υποψία για ανωμαλία με βάση το ιστορικό, τις βιοχημικές παθολογικές εξετάσεις, ή από τα ευρήματα είτε μιας περιορισμένης έκτασης εξέταση ή μιας τυπικής εξέτασης. Άλλες εξειδικευμένες εξετάσεις που μπορεί να συμπεριληφθούν στο εμβρυϊκό υπερηχογράφημα είναι το Doppler, το βιοφυσικό προφίλ, το εμβρυϊκό υπερηχοκαρδιογράφημα και περισσότερες μετρήσεις βιομετρίας.

3. Δεξιότητα και αρμοδιότητα του εξεταστή

Δείτε τις AIUM επίσημες οδηγίες Δήλωση Κατάρτισης για τους γιατρούς οι οποίοι αξιολογούν και να ερμηνεύουν Διαγνωστικό κοιλιακή χώρα, Μαιευτικό, ή / και Γυναικολογική Υπερηχογράφημα και τις AIUM πρότυπα και κατευθυντήριες γραμμές για τη διαπίστευση των υπερήχων πρακτικές.

4. Γραπτή αίτηση για εξέταση

Το γραπτό ή ηλεκτρονικό αίτημα για υπερηχογραφική εξέταση θα πρέπει να παρέχει επαρκείς πληροφορίες ώστε να καταστεί δυνατή η κατάλληλη απόδοση και την ερμηνεία της εξέτασης. Η αίτηση για την εξέταση πρέπει να προέρχεται από γιατρό ή άλλο κατάλληλα εξουσιοδοτημένο φορέα παροχής υγειονομικής περίθαλψης ή υπό την καθοδήγηση του παρόχου. Οι συνοδευτικές κλινικές πληροφορίες πρέπει να παρέχονται από ιατρό ή άλλο φορέα παροχής κατάλληλης υγειονομικής περίθαλψης που είναι εξοικειωμένοι με την κλινική κατάσταση του ασθενούς και θα πρέπει να είναι σύμφωνη με τις σχετικές νομικές και τοπικές απαιτήσεις της μονάδας φροντίδας υγείας.

5. Προδιαγραφές εξεταστικής

Α. πρώτου τριμήνου υπερηχογραφική εξέταση

1. Ενδείξεις

α) επιβεβαίωση της παρουσίας μιας ενδομήτριας κύησης

β) αξιολόγηση ύποπτης έκτοπης κύησης

γ) καθορισμό της αιτίας της κολπικής αιμορραγίας

δ) αξιολόγηση του πυελικού πόνου

ε) εκτίμηση της ηλικίας κύησης

ζ) διάγνωση και αξιολόγηση πολύδυμης κύησης

η)επιβεβαίωση καρδιακής λειτουργίας

θ) συμπληρωματική απεικόνιση σε δειγματοληψία χοριακής λάχνης, εμβρυομεταφοράς, και εντοπισμού ή μετακίνησης ενδομήτριου σπειράματος

ι) αξιολόγηση εμβρυϊκών ανωμαλιών, όπως ανεγκεφαλία, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου?

κ) αξιολόγηση της μητρικής πυελικής μάζας και / ή ανωμαλίες της μήτρας

λ) μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας (ΝΤ), για τον έλεγχο της εμβρυϊκής ανευπλοειδίας μ) αξιολόγηση μιας ύποπτης για μύλη κύηση.

2. Παράμετροι απεικόνισης

Σχόλιο: Σάρωση στο πρώτο τρίμηνο μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε διακοιλιακά ή διακολπικά. Εάν μια διακοιλιακή εξέταση δεν είναι οριστική, θα πρέπει να συμπληρώνεται όποτε είναι δυνατόν με διακολπική ή διαπερινεϊκή σάρωση.

α) η μήτρα μαζί με τον τράχηλο και τα εξαρτήματα θα πρέπει να αξιολογούνται για την παρουσία ενός σάκου κύησης . Εάν απεικονίζεται σάκος κύησης, η θέση του θα πρέπει να τεκμηριώνεται. Ο σάκος κύησης θα πρέπει να αξιολογείται για την παρουσία ή απουσία του λεκιθικού ασκού ή του εμβρύου, και το κεφαλουραίο μήκος (CRL) θα πρέπει να καταγράφεται όταν είναι δυνατόν.

Σχόλιο: Οριστική διάγνωση ενδομήτριας κύησης μπορεί να γίνει όταν ο ενδομήτριος σάκος κύησης περιέχει ένα λεκιθικό ασκό ή το κύημα / έμβρυο με απεικονισμένη καρδιακή δραστηριότητα. Μικρή, έκκεντρη ενδομήτρια συλλογή υγρού με υπερηχογενές χείλος μπορεί να δει κανείς πριν ο λεκιθικός ασκός και το έμβρυο ανιχνευτούν στην πρώιμη ενδομήτρια κύηση. Απουσία υπερηχογραφικών σημείων έκτοπης κύησης, η συλλογή υγρού είναι πολύ πιθανό να αποτελούν έναν ενδομήτριο σάκο κύησης. Σε αυτή την περίπτωση, το σημείο του φθαρτού μπορεί να είναι χρήσιμο. Επαναλαμβανόμενα υπερηχογραφήματα ή / και προσδιορισμοί επιπέδων της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης στο μητρικό ορό είναι / είναι σκόπιμα, σε εγκυμοσύνες με άγνωστη εντόπιση για να αποφευχθεί μια άστοχη και περιττή παρέμβαση σε μια δυνητικά βιώσιμη κύησης που βρίσκεται σε πρώιμο στάδιο.

Το κεφαλουραίο μήκος (CRL) είναι o πιο ακριβής δείκτης για τον προσδιορισμό της ηλικίας κύησης (με βάση τον κύκλο) από ό, τι η μέση διάμετρος του σάκου κύησης. Ωστόσο, η μέση διάμετρος του σάκου κύησης μπορεί να καταγράφεται όταν δεν έχει εντοπιστεί το έμβρυο. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή η πιθανή διάγνωση σάκου κύησης σε οριστική απουσία εμβρύου ή λεκιθικού ασκού. Χωρίς αυτά τα ευρήματα, η ενδομήτρια συλλογή υγρού θα μπορούσε να αποτελεί ένα ψευδο-σάκο κύησης ο οποίος συνδέεται με έκτοπη κύηση.

β) η παρουσία ή και η απουσία της καρδιακής δραστηριότητας θα πρέπει να τεκμηριώνεται με ένα 2-διαστάσεων video clip ή με απεικόνιση M-mode.

Σχόλιο: Η καρδιακή κίνηση με διακολπική σάρωση παρατηρείται συνήθως όταν το μήκος του εμβρύου είναι 2 mm ή μεγαλύτερο. Αν ένα έμβρυο έχει μήκος λιγότερο από 7 mm και δεν παρατηρείται καρδιακή δραστηριότητα, συνιστάται μεταγενέστερη σάρωση σε μια εβδομάδα, για να επιβεβαιωθεί η μη βιωσιμότητα της κύησης.

γ) ο αριθμός των εμβρύων πρέπει να τεκμηριώνεται

Σχόλιο: Η αμνιονικότητα και η χοριονικότητα πρέπει να τεκμηριώνονται σε όλες τις πολύδυμες κυήσεις, όταν είναι δυνατόν. δ) θα πρέπει να εκτιμηθεί η ανατομία του εμβρύου / κυήματος στο πρώτο τρίμηνο. ε) η περιοχή του αυχένα θα πρέπει να απεικονιστεί και ανωμαλίες όπως το κυστικό ύγρωμα θα πρέπει να τεκμηριώνονται.

Σχόλιο: Για τους ασθενείς που επιθυμούν να εκτιμήσουν τον ατομικό κίνδυνο εμβρυϊκής ανευπλοειδίας, μια πολύ ειδική μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας (ΝΤ) είναι απαραίτητη κατά τη διάρκεια συγκεκριμένου διαστήματος ηλικία (προσδιορίζεται από το εργαστήριο που χρησιμοποιείται). Η μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας (NT) θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί (σε συνδυασμό με τον βιοχημικό έλεγχο) για να προσδιοριστεί ο κίνδυνος ανευπλοειδίας ή να αναγνωριστούν άλλες ανατομικές ανωμαλίες, όπως καρδιακές. Σύμφωνα με τα παραπάνω, είναι σημαντικό ο ιατρός να μετρήσει την αυχενική διαφάνεια (ΝΤ) σύμφωνα με τις καθιερωμένες κατευθυντήριες γραμμές που έχουν εκδοθεί για αυτή τη μέτρηση. Ένα πρόγραμμα αξιολόγησης της ποιότητας, συνιστάται για να διασφαλιστεί ότι τα ψευδώς θετικά και τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα θα διατηρηθούν στο ελάχιστο.

Κατευθυντήριες οδηγίες για την μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας (NT)

1. το έμβρυο πρέπει να βρίσκεται σε μέσο οβελιαίο επίπεδο και η αυχενική διαφάνεια να μετρηθεί με το έμβρυο σε ουδέτερη στάση, να μη βρίσκεται σε έκταση ή κάμψη

2. ο αμνιακός σάκος πρέπει να διακρίνεται σαφώς από το εμβρυϊκό δέρμα

3. η εικόνα πρέπει να μεγεθύνεται τόσο ώστε να πληρούται από την κεφαλή, τον αυχένα και το ανώτερο τμήμα του θώρακος του εμβρύου

4. τα όρια των άκρων του επιπέδου μέτρησης θα πρέπει να είναι ευδιάκριτα για την ευχερή τοποθέτηση των παχυμετρικών δεικτών του διαστημόμετρου (caliper)

5. οι παχυμετρικοί δείκτες του διαστημόμετρου (caliper) πρέπει να τοποθετούνται στα έσω όρια της αυχενικής διαφάνειας, χωρίς κανένα από τα εγκάρσια σκέλη τους να προβάλουν εντός του διαστήματος αυτού

6. οι παχυμετρικοί δείκτες του διαστημόμετρου (caliper) πρέπει να τοποθετούνται κάθετα στον επιμήκη άξονα του εμβρύου

7. η μέτρηση πρέπει να λαμβάνεται στο μεγαλύτερο διάστημα της αυχενικής διαφάνειας

ζ) θα πρέπει να αξιολογείται η μήτρα και ο τράχηλος, οι εξαρτηματικές δομές και ο δουγλάσειος χώρος. Οι ανωμαλίες θα πρέπει να απεικονίζονται και να τεκμηριώνονται. Σχόλιο Η παρουσία, τη θέση, η εμφάνιση και το μέγεθος των εξαρτηματικών μαζών θα πρέπει να τεκμηριώνεται. Η παρουσία και ο αριθμός των λειομυωμάτων θα πρέπει να τεκμηριώνεται. Οι μετρήσεις του μεγαλύτερου ή οποιαδήποτε δυνητικά σημαντικότερου λειομυώματος θα πρέπει να τεκμηριώνονται. Ο δουγλάσειος θα πρέπει να αξιολογείται για την παρουσία ή την απουσία υγρού. Οι ανωμαλίες της μήτρας θα πρέπει να τεκμηριώνονται.

Β. Εξέταση δευτέρου και τρίτου τριμήνου

Ενδείξεις

Οι ενδείξεις για υπερηχογράφημα στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο περιλαμβάνουν αλλά δεν περιορίζονται στα εξής:

α) έλεγχος του εμβρύου για ανωμαλίες

β) αξιολόγηση της εμβρυϊκής ανατομίας

γ) εκτίμηση της ηλικίας κύησης (με βάση την εμμηνόρροιας)

δ) αξιολόγηση της εμβρυικής ανάπτυξης

ε) αξιολόγηση της κολπικής αιμορραγίας

ζ) αξιολόγηση του κοιλιακού ή πυελικού πόνου

η) αξιολόγηση της ανεπάρκειας τραχήλου

θ) προσδιορισμός του θέσης του εμβρύου

ι) αξιολόγηση σε περίπτωση υπόνοιας πολύδυμης κύησης

κ) συμπληρωματικά σε αμνιοκέντηση ή άλλη διαδικασία

λ) αξιολόγηση της σημαντικής απόκλισης μεταξύ του μεγέθους της μήτρας και των κλινικών δεδομένων

μ) αξιολόγηση πυελικής μάζας

ν) αξιολόγηση υπόνοιας μύλης κύησης

ξ) συμπληρωματικά σε περίδεση τραχήλου μήτρας

ο) υποψία έκτοπης κύησης?

π) υποψία ενδομήτριου θανάτου

ρ) ύποπτες ανωμαλίες μήτρας

σ) αξιολόγηση της εμβρυϊκής καλής κατάστασης

τ) ύποπτο αμνιακό υγρό (λίγο, πολύ)

υ) Υποψία αποκόλλησης του πλακούντα

φ) συμπληρωματικά σε εξωτερική κεφαλική προβολή?

χ) αξιολόγηση της πρόωρης ρήξης των μεμβρανών και / ή συσπάσεων τοκετού?

ψ) αξιολόγηση μη φυσιολογικών βιοχημικών δεικτών

ω) επαναξιολόγηση εμβρυικής ανωμαλίας

αα) επαναξιολόγηση της θέση του πλακούντα, ύποπτος προδρομικός πλακούντας

αβ) προηγούμενο ιστορικό συγγενούς ανωμαλίας

αγ) αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου για προγεννητική φροντίδα

αδ) αξιολόγηση ευρημάτων που μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο ανευπλοειδίας. Σχόλιο Σε ορισμένες κλινικές περιπτώσεις, μπορεί να ενδείκνυται μια πιο λεπτομερή εξέταση της εμβρυϊκής ανατομίας.

Παράμετροι απεικόνισης της βασικής εξέταση του εμβρύου

α) Η εμβρυϊκή καρδιακή δραστηριότητα, ο αριθμός των εμβρύων και η παρουσίαση τους πρέπει να τεκμηριώνεται.

Σχόλιο: Μη φυσιολογικός καρδιακός ρυθμός ή / και ο ρυθμός θα πρέπει να τεκμηριώνεται. Σε πολύδυμες κυήσεις απαιτεί η τεκμηρίωση πρόσθετων πληροφοριών: χοριονικότητα, αμνιονικότητα, η σύγκριση της εμβρυϊκών μεγεθών, εκτίμηση του αμνιακού υγρού (αυξημένη, μειωμένη ή κανονική) σε κάθε σάκο κύησης και τα γεννητικά όργανα του εμβρύου (όταν απεικονίζονται).

β) η ποιοτική ή και η ημι-ποσοτική εκτίμηση του όγκου του αμνιακού υγρού θα πρέπει να τεκμηριώνεται.

Σχόλιο: Αν και είναι αποδεκτό για έμπειρους εξεταστές να εκτιμηθεί ποιοτικά ο όγκος του αμνιακού υγρού, η ημιποσοτικές μέθοδοι έχουν περιγραφεί για το σκοπό αυτό (π.χ., δείκτης αμνιακού υγρού, κάθετη μέτρηση βαθύτερης λίμνης και 2-διαστάσεων μέτρηση βαθύτερης λίμνης).

γ) Η θέση του πλακούντα, η εμφάνιση και η σχέση του με το έσω στόμιο του τραχήλου πρέπει να τεκμηριώνεται. Ο ομφάλιος λώρος πρέπει να απεικονιστεί και ο αριθμός των αγγείων του πρέπει να τεκμηριώνεται. Η θέση πρόσφυσης του λώρου στον πλακούντα πρέπει να τεκμηριώνεται, όταν αυτό είναι τεχνικώς εφικτό.

Σχόλιο: Αναγνωρίζεται ως μεταβατική η θέση του πλακούντα νωρίς στην εγκυμοσύνη και μπορεί να μην συσχετίζεται με αυτήν που έχει στον τοκετό. Διακοιλιακή, διαπερινεϊκή, ή διακολπική σάρωση μπορεί να είναι χρήσιμη για την απεικόνιση του εσωτερικού στομίου του τραχήλου και η σχέση του με τον πλακούντα. Με διακολπικό ή διαπερινεϊκό υπερηχογράφημα μπορεί να εξεταστεί εάν ο τράχηλος έχει βραχυνθεί ή δεν μπορεί να απεικονιστεί επαρκώς με διακοιλιακό υπερηχογράφημα. Η πεπλοειδής (ονομάζεται επίσης μεμβρανώδης) είσοδος του λώρου στον πλακούντα καθώς διασχίζει το εσωτερικό στόμιο του τραχήλου παραπέμπει σε προδρομικά αγγεία (vasa previa), μια κατάσταση που έχει υψηλό κίνδυνο εμβρυϊκής θνησιμότητας, αν δεν διαγνωστεί πριν τον τοκετό.

δ) εμμηνορυσιακός υπολογισμός της ηλικίας κύησης

H μέτρηση του κεφαλουραίου μήκους, στο πρώτο τρίμηνο είναι το πιο ακριβές μέσο για την υπερηχογραφική αξιολόγηση της εγκυμοσύνης. Πέρα από αυτό το χρονικό διάστημα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια ποικιλία υπερηχογραφικών παραμέτρων, όπως η αμφιβρεγματική διάμετρος, περιφέρεια κοιλιάς , και μήκος μηρού για την εκτίμηση της ημερολογιακής ηλικίας κύησης. Η μεταβλητότητα της ημερολογιακής ηλικίας κύησης, ωστόσο, αυξάνει με την πρόοδο της εγκυμοσύνης. Σημαντικές αποκλίσεις μεταξύ (ημερολογιακής) ηλικίας και των μετρήσεων του εμβρύου μπορεί να υποδηλώνουν την πιθανότητα κάποιας εμβρυϊκής ανωμαλίας της ανάπτυξης, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, ή μακροσωμία.

1) η αμφιβρεγματική διάμετρος μετριέται στο επίπεδο της θαλάμων, της κοιλότητας του διάφανου διαφράγματος ή στήλες του θόλου. Τα Οι ημισφαίρια της παρεγκεφαλίδας δεν πρέπει να είναι ορατό σε αυτό το επίπεδο σάρωσης. Η μέτρηση λαμβάνεται από την εξωτερική άκρη του εγγύς κρανίου στην εσωτερική άκρη του περιφερικού κρανίου.

Σχόλιο: Το σχήμα της κεφαλής μπορεί να γίνει επίμηκες (δολιχοκεφαλία) ή στρογγυλό (βραχυκεφαλία) και αποτελεί μια φυσιολογική παραλλαγή. Ένα σχήμα κεφαλής κάτω από αυτές τις συνθήκες, μπορεί να κάνει μέτρηση της περιμέτρου της κεφαλής πιο αξιόπιστη δείκτη, από την αμφιβρεγματική διάμετρο, στην εκτίμηση της ηλικίας κύησης.

2) η περίμετρος της κεφαλής μετράται στο ίδιο επίπεδο με την αμφιβρεγματική διάμετρο, γύρω από την εξωτερική περίμετρο του κρανίου. Αυτή η μέτρηση δεν επηρεάζεται από το σχήμα της κεφαλής.

3) το μήκος της διάφυσης του μηρού μπορεί να χρησιμοποιηθεί αξιόπιστα μετά από τις 14 εβδομάδες. Ο μακρύς άξονας του μηριαίου μετριέται ακριβέστερα με τη δέσμη των υπερήχων να προσπίπτει κάθετα προς τον άξονα, με εξαίρεση το περιφερικό τμήμα της μηριαίας επίφυσης.

4) η περίμετρος η κοιλιάς ή η μέση διάμετρος της κοιλιάς θα πρέπει να καθορίζεται από την άκρη του δέρματος σε εγκάρσια προβολή στο επίπεδο συμβολής της ομφαλικής φλέβας με τον διχασμό της κοίλης φλέβας, και όταν το εμβρυϊκό στομάχι είναι ορατό.

Σχόλιο: Η περίμετρος κοιλιάς ή η μέση διάμετρο της κοιλιάς χρησιμοποιείται μαζί με άλλους βιομετρικούς παραμέτρους στην εκτίμηση του βάρους του εμβρύου και μπορεί να επιτρέψει την ανίχνευση της ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης ή την μακροσωμία.

ε) εκτίμηση εμβρυϊκού βάρους.

Το εμβρυϊκό βάρους μπορεί να εκτιμηθεί με τη λήψη μετρήσεων, όπως η αμφιβρεγματική διάμετρο, η περίμετρος κεφαλής, η περίμετρος κοιλιάς ή η μέση διάμετρος κοιλιάς , και το μήκος της μηριαίας διάφυσης. Τα αποτελέσματα από διάφορα μοντέλα πρόβλεψης μπορεί να συγκριθούν με τις εκατοστιαίες θέσεις ανάπτυξης βάρους από διάφορα δημοσιευμένα νομογράμματα.

Σχόλιο: Ο έλεγχος για την αξιολόγηση της ανάπτυξης πρέπει να επαναλαμβάνεται τυπικά κάθε 2 έως 4 εβδομάδες. Μικρότερο χρονικό διάστημα εξέτασης μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση ως προς το αν οι αλλαγές της μέτρησης είναι πραγματικές και οφείλονται στην ανάπτυξη, ή αντίθετα οφείλονται στις παραλλαγές της τεχνικής.

Επί του παρόντος, ακόμη και οι καλύτερες μέθοδοι πρόβλεψης του βάρους του εμβρύου μπορεί να αποδώσουν υψηλό ποσοστό σφάλματος ± 15%. Αυτή η μεταβλητότητα μπορεί να επηρεάζεται από παράγοντες όπως τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού των ασθενών, ο αριθμός και οι τύποι των ανατομικών παραμέτρων που χρησιμοποιούνται, τεχνικοί παράμετροι που επηρεάζουν την ανάλυση των εικόνων των υπερήχων (ρυθμίσεις, κεφαλές, συχνότητες), και η διακύμανση του βάρους του πληθυσμού που μελετάται.

ζ) ανατομία της μητέρας

Η αξιολόγηση της μήτρας, οι δομές των εξαρτημάτων και του τραχήλου πρέπει να πραγματοποιούνται όταν απαιτείται. Εάν ο τράχηλος δεν μπορεί να απεικονιστεί, διαπερινεϊκή ή διακολπική σάρωση απαιτείται όταν χρειάζεται η αξιολόγηση του τραχήλου της μήτρας.

Σχόλιο:β Αυτό επιτρέπει την αναγνώριση τυχαίων ευρημάτων που δυνητικά παρουσιάζουν κλινική σημασία. Η παρουσία, η θέση και το μέγεθος των εξαρτηματικών μαζών και η παρουσία τουλάχιστον του μεγαλύτερου και δυνητικά του σημαντικότερου κλινικά λειομυώματος θα πρέπει να τεκμηριώνεται. Δεν είναι πάντα εφικτό να απεικονιστούν οι φυσιολογικές ωοθήκες της μητέρας κατά τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριμήνου.

η) ανατομικός έλεγχος του εμβρύου

Η εμβρυϊκή ανατομία, όπως περιγράφεται στο παρόν έγγραφο, μπορεί να αξιολογηθεί επαρκώς με υπερήχους μετά από τις 18 εβδομάδες της κύησης. Είναι δυνατό να τεκμηριωθούν φυσιολογικές δομές πριν από αυτό το χρονικό διάστημα, αν και μερικές δομές είναι δύσκολο να απεικονιστούν εξαιτίας του μεγέθους του εμβρύου, της θέσης, της κινητικότητάς του, των ουλών της κοιλιάς και της αύξησης του τοιχώματος της κοιλιάς της μητέρας, λόγω πάχους. Μια εξέταση δεύτερου ή τρίτου τριμήνου μπορεί να δημιουργήσει τεχνικούς περιορισμούς στην αξιολόγηση της εμβρυικής ανατομίας λόγω artifacts από ακουστική σκίαση. Όταν συμβεί αυτό, η έκθεση για την εξέταση υπερηχογραφίας πρέπει να τεκμηριώσει τη φύση αυτού του τεχνικού περιορισμού. Ο επανέλεγχος της εξέταση μπορεί να είναι πολύ χρήσιμος. Οι παρακάτω δομές που θα αξιολογηθούν αντιπροσωπεύουν τα ελάχιστα στοιχεία μιας τυπικής εξέτασης που αφορά την ανατομία του εμβρύου . Μια πιο λεπτομερής εξέταση της ανατομίας του εμβρύου μπορεί να είναι απαραίτητη εάν βρεθεί μία ανωμαλία ή υπάρχει υποψία κάποιας ανωμαλίας στην τυπική (βασική) εξέταση.

1. Κεφαλή, πρόσωπο και αυχένας:

πλάγιες κοιλίες του εγκεφάλου

χοριοειδή πλέγματα

δρέπανο της μέσης γραμμής

κοιλότητα διάφανου διαφράγματος

παρεγκεφαλίδα

οπίσθια δεξαμενή και

άνω χείλος

Σχόλιο:

Μια μέτρηση της αυχενικής πτυχής μπορεί να είναι χρήσιμο κατά την διάρκεια συγκεκριμένου χρονικού διαστήματος κατά την κύηση για την εκτίμηση του κίνδυνου ανευπλοειδίας.

2. Θώρακας

Καρδιά: προβολή 4 κοιλοτήτων

χώρος εξόδου αριστερής κοιλίας

χώρος εξόδου δεξιάς κοιλίας

3. Κοιλιά

στόμαχος (παρουσία, μέγεθος και θέση)

νεφροί

ουροδόχος κύστη

είσοδος ομφαλίου λώρου στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα

αγγεία ομφαλίου λώρου

4. Σπονδυλική στήλη

αυχενική, θωρακική, οσφυϊκή και ιερή μοίρα της ΣΣ

5. Άκρα

χέρια και πόδια

6. Φύλο

Στις πολύδυμες κυήσεις και όταν ενδείκνυται ιατρικώς.

Έγγραφα

Η επαρκής τεκμηρίωση είναι απαραίτητη για υψηλής ποιότητας περίθαλψη των ασθενών. Θα πρέπει να υπάρχει μόνιμο αρχείο της εξέτασης των υπερήχων και της ερμηνείας του. Εικόνες όλων των κατάλληλων περιοχών, φυσιολογικές και μη φυσιολογικές πρέπει να αποθηκεύονται. Αποκλίσεις από το φυσιολογικό μέγεθος θα πρέπει να συνοδεύονται από μετρήσεις. Οι εικόνες θα πρέπει να επισημαίνονται με το ονοματεπώνυμο του ασθενούς, της ταυτοποίησης δεδομένων, την ημερομηνία εξέτασης, και ανατομικό σημείο που απεικονίζεται (δεξιά ή αριστερά). Μια επίσημη ερμηνεία (τελική έκθεση) των υπερηχογραφικών ευρημάτων θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στο ιατρικό του ασθενούς. Η διατήρηση της υπερηχογραφική εξέταση θα πρέπει να συνάδει τόσο με τις κλινικές ανάγκες και με τις σχετικές νομικές και τοπικές απαιτήσεις της υγειονομικής περίθαλψης του χώρου εγκατάστασης.

Η έκθεση αναφοράς πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες από το Αμερικανικό Ινστιτούτο Υπερήχων στην Ιατρική (AIUM) για την τεκμηρίωση της υπερηχογραφικής εξέτασης.

Η υπερηχογραφία αποτελεί τη συχνότερα χρησιμοποιούμενη μέθοδο στη γυναικολογία για την αξιολόγηση των μαζών της πυέλου και των διαφόρων ανωμαλιών που προκαλούν στείρωση. Το διακολπικό υπερηχογράφημα απεικονίζει με ακρίβεια τη μήτρα, τις ωοθήκες και τις διάφορες ανωμαλίες της μήτρας και ιδιαίτερα του ενδομητρίου. Μπορούμε χωρίς επιφύλαξη να πούμε ότι το διακολπικό υπερηχογράφημα έχει επεκτείνει σε μεγάλο βαθμό το ρόλο της υπερηχογραφίας στην αξιολόγηση των μαζών της πυέλου και των άλλων γυναικολογικών ανωμαλιών, αλλά η διαγνωστική του αξία αυξάνει σημαντικά όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με το διακοιλιακό υπερηχογράφημα.

Μολονότι υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός υπερηχογραφικών ευρημάτων, τα οποία απαντούν σε μάζες της πυέλου, ο συνδυασμός των πληροφοριών από το υπερηχογράφημα με τα κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα βοηθά τον κλινικό γιατρό να περιορίσει τη διαφορική του διάγνωση στις πλέον πιθανές διαγνώσεις (Fleischer και συν.,1978). Στις περισσότερες περιπτώσεις ο συνδυασμός των δεδομένων οδηγεί στην πλέον πιθανή διάγνωση.

Η υπερηχογραφία έχει γίνει σήμερα η σπουδαιότερη διαγνωστική μέθοδος για την αντιμετώπιση των γυναικολογικών ανωμαλιών που προκαλεί στείρωση. Η υπερηχογραφία δεν καταγράφει μόνο τον αριθμό, το μέγεθος και τη θέση όπου αναπτύσσονται τα ωοθυλάκια, αλλά παίζει επίσης και ένα σπουδαίο ρόλο στις επεμβατικές τεχνικές, όπως η αναρρόφηση των ωαρίων (Fleisher και συν., 1983). Όπως και με άλλες περιοχές του σώματος, όπως η άνω κοιλία, η real time υπερηχογραφία αποτελεί μια ευέλικτη προσπέλαση στην εκτίμηση των φυσιολογικών και παθολογικών ανατομικών κατασκευών της πυέλου.

Η απεικονιστική ευελιξία της real time υπερηχογραφίας επιτρέπει τη λεπτομερή αξιολόγηση διαφόρων ανατομικών κατασκευών, οι οποίες θα μπορούσαν να προσβληθούν από την απευθείας επέκταση ή από απομακρυσμένες μεταστάσεις σε μια ασθενή με κακοήθη μάζα στην πύελο (Fleisher και συν,.1982a). Οι συνήθεις προβολές που λαμβάνονται με το real time υπερηχογράφημα στη γυναικολογία αναφέρονται στον πίνακα 3-1. Για παράδειγμα και οι δύο νεφροί μπορεί να απεικονιστούν με το real time υπερηχογράφημα, για τον έλεγχο της αποφρακτικής ουροπάθειας, η οποία συνδυάζεται με μια μάζα της πυέλου. Επίσης, το ήπαρ πρέπει να εξετάζεται για τον έλεγχο της παρουσίας μεταστάσεων, μια επιπλοκή η οποία απαντά σε μερικούς ασθενείς με προχωρημένα γυναικολογικά νεοπλάσματα(paling και Shawker,1981). Το παρακολικό κόλπωμα, ο δουγλάσσειος χώρος και ο ηπατικός χώρος μπορούν επίσης να εξεταστούν κατά τη διάρκεια της μελέτης με το real time υπερηχογράφημα.

Ακόμη και με αυτές τις δυνατότητες, η υπερηχογραφία φαίνεται να παίζει δευτερεύοντα ρόλο, σαν απεικονιστική τεχνική, σε ασθενείς με γυναικολογική κακοήθεια, σε σχέση με την αξονική τομογραφία ή το μαγνητικό συντονισμό (Johnson και συν.,1983). Ο λόγος που η υπερηχογραφία υστερεί σε σχέση με την αξονική τομογραφία ή το μαγνητικό συντονισμό οφείλεται στην ικανότητα των δύο τελευταίων μεθόδων να αναδεικνύουν την επέκταση του όγκου ή την παρουσία λεμφαδενικής διόγκωσης. Παρόλα αυτά, διάφορες μελέτες προτείνουν την υπερηχογραφία να διενεργείται σαν ένα screening test στη γυναικολογική ογκολογία και ειδικότερα για τον αποκλεισμό νεοπλασιών των ωοθηκών και για τον καθορισμό του βαθμού διήθησης του μυομητρίου σε ασθενείς με ιστολογικός αποδεδειγμένο καρκίνο του ενδομητρίου (Campbell και συν,1982 Cambell και Goswamy, 1984 Fleischer και συν.,1986 Fleischer και συν.,1987).Το διακολπικό υπερηχογράφημα συμβάλλει στην καλύτερη επιλογή των υποψηφίων για βιοψία του ενδομητρίου, εφόσον η απεικόνιση ενός λεπτού ενδομητρίου (<5χιλ.) πρακτικά αποκλείει την περίπτωση καρκίνου ή υπερπλασίας (Coldstein, 199). Ο κατάλληλος σχεδιασμός των διαφόρων ηχοβολέων που εισέρχονται στον κόλπο και στη μητρική κοιλότητα έχει διευρύνει σημαντικά τις δυνατότητες της ενδοσκοπικής υπερηχογραφίας στα εξαρτήματα, τα παραμήτρια και τη μήτρα (Obata και συν.,1985).

Όταν σε μια ασθενή υπάρχει υπόνοια στο υπερηχογράφημα παρουσίας μιας μάζας στην πύελο, τότε κρίνεται απαραίτητος ο συμπληρωματικός έλεγχος με άλλες εξετάσεις, προκειμένου να γίνει πλήρης κλινική εκτίμηση (Fleischer και συν.,1982a Bernardino και Dodd, 1981 Sanders και συν., 1983). Για παράδειγμα, εάν κλινικά και υπερηχογραφικά υπάρχει υπόνοια παρουσίας μιας κακοήθους μάζας, ένας βαριούχος υποκλυσμός μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση τυχόν προσβολής του εντέρου από τη νόσο, ενώ μπορεί να διενεργηθεί ενδοφλέβια πυελογραφία για να αποκλεισθεί η απόφραξη των ουρητήρων. Η αξονική τομογραφία είναι πάρα πολύ χρήσιμη για τον έλεγχο τυχόν λεμφαδενικών διογκώσεων ή προσβολής του σκελετού από τον όγκο (Ginaldi και Wallace, 1981). Επειδή η διόγκωση των λεμφαδένων μπορεί να οφείλεται σε απλή υπερπλασία, ή λεμφογραφία μπορεί να βοηθήσει διαφορική διάγνωση μεταξύ υπερπλαστικών αδένων και αδένων που έχουν προσβληθεί από μεταστατική νόσο.

Ενδείξεις

Οι καθιερωμένες κλινικές ενδείξεις της υπερηχογραφίας σε γυναικολογικές ανωμαλίες είναι οι εξής:

1. Εκτίμηση μαζών της μήτρας ή της πυέλου.
2. Παρακολούθηση των ωοθυλακίων της ωοθήκης και των μεταβολών του ενδομητρίου ασθενών που λαμβάνουν ορμόνες για την πρόκληση ωορρηξίας.
3. Καθορισμός της θέσης του αντισυλληπτικού σπειράματος.
4. Καθοδήγηση για την αναρρόφηση των ωαρίων.
5. Αξιολόγηση των ανωμαλιών του ενδομητρίου.
6. Αξιολόγηση μαζών των ωοθηκών, ειδικότερα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.

Τεχνική και ανατομία

Η real time υπερηχογραφία είναι επαρκής για τη μελέτη των περισσότερων παθολογικών καταστάσεων της πυέλου. Σε σπάνιες περιπτώσεις, όπως σε παρουσία μιας μεγάλης πυελοκοιλιακής μάζας, μπορεί να χρειαστεί η διενέργεια ενός στατικού υπερηχογραφήματος.

Η διάταση της ουροδόχου κύστης είναι απαραίτητη για την ικανοποιητική υπερηχογραφική αξιολόγηση μιας μάζας της πυέλου. Αυτό δεν είναι απαραίτητο σε ασθενείς με πολύ μεγάλες πυελοκοιλιακές μάζες, όπου η διάταση της ουροδόχου κύστης μπορεί να είναι και επώδυνη. Στο διακολπικό υπερηχογράφημα δεν χρειάζεται η πλήρης διάταση της ουροδόχου κύστης. Η διάταση της ουροδόχου κύστης μετατοπίζει τις έλικες του εντέρου που περιέχουν αέρα έξω από το πρόσθιο τμήμα της πυέλου και συμβάλλει στην ευθυγράμμιση της μήτρας, η οποία παίρνει μια περισσότερο οριζόντια θέση. Η ανατομική αυτή διάταξη επιτρέπει την καλύτερη απεικόνιση της μήτρας και των διαφόρων ανατομικών μορίων των εξαρτημάτων. Επιπρόσθετα, η έλλειψη ηχητικών ανακλάσεων από το περιεχόμενο της ουροδόχου κύστης χρησιμοποιείται σαν σημείο αναφοράς για την εκτίμηση της ηχογένειας και άλλων ανατομικών σχηματισμών οι οποίοι είναι γεμάτοι με υγρό. Σε προβολές του υπερηχογραφήματος, όπου φαίνονται τόσο η μάζα όσο και η ουροδόχος κύστη, είναι δυνατόν να παρατηρηθούν artifacts από αντανακλάσεις, όπως συμβαίνει και με άλλες μεγάλες κυστικές μάζες.

Η διάταση της ουροδόχου κύστης της ασθενούς επιτυγχάνεται με τη χορήγηση 2-4 ποτηριών νερού ή τσαγιού περίπου μια ώρα πριν την εξέταση. Στην περίπτωση που η χορήγηση υγρών από το στόμα είναι περιορισμένη, κρίνεται απαραίτητος ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, από υπερδιάταση της ουροδόχου κύστης μετατοπίζονται οι ωοθήκες ή η περιοχή που ενδιαφέρει βρίσκεται έξω από την ακτίνα δράσης του ηχοβολέα. Σ΄αυτές τις περιπτώσεις η εξέταση επαναλαμβάνεται μετά από μερική κένωση της ουροδόχου κύστης.

Πρέπει να σημειωθεί ότι, σε άτομα που έχουν πάρει μεγάλες ποσότητες ύδατος από το στόμα τους προκειμένου να διαταθεί η ουροδόχος κύστη τους,παρουσιάζουν πολλαπλές έλικες λεπτού εντέρου γεμάτες με υγρό (Sukov και Whiteonik, 1981). Οι περισταλτικές κινήσεις του εντέρου είναι επίσης δυνατόν να εκτιμηθούν με το real time υπερηχογράφημα (Fleischer και συν.,1982b).

Με την ουροδόχο κύστη της ασθενούς γεμάτη με ούρα, εξετάζεται η περιοχή της πυέλου και λαμβάνονται εικόνες κάθε 1-2 εκ. τόσο κατά τoν επιμήκη όσο και τον εγκάρσιο άξονα. Σαν σημείο αναφοράς για τις εικόνες κατά τον επιμήκη άξονα λαμβάνεται ο επιμήκης άξονας της μήτρας. Η χαρακτηριστική ηχογένεια του ενδομητρίου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αναγνώριση της θέσης και της κάμψης της μήτρας (Callen και συν.,1979).

Μετά τη λήψη των συνήθων εικόνων διενεργείται ένα real time υπερηχογράφημα τόσο της περιοχής της πυέλου όσο και των άλλων περιοχών που μπορούν να προσβληθούν από μια μάζα της πυέλου. Ειδικά σε περίπτωση παρουσίας μιας μάζας της πυέλου θεωρείται σκόπιμος ο έλεγχος των παρακολικών κολπωμάτων για την ύπαρξη ενδοπεριτοναϊκού υγρού και των δύο νεφρών για τον αποκλεισμό μεταστάσεων και των περιτοναϊκών επιφανειών για τον έλεγχο τυχόν παρουσίας περιτοναϊκών μεταστάσεων. Οι περιτοναϊκές μεταστάσεις απεικονίζονται καλύτερα με το υπερηχογράφημα όταν περιβάλλονται από ασκιτικό υγρό. Η αλλαγή της θέσης του ασθενούς ορισμένες φορές βοηθά στη μετατόπιση του υγρού γύρω από αυτές τις μάζες.

Σε αδύνατους ασθενείς, καθώς και κατά την παιδική ηλικία, ένας ηχοβολέας των 3,5 ή 5 MHz με μέση ή μακρά εστία (5-11 εκ.) είναι ικανοποιητικός για την εξέταση της πυέλου.Σε μερικούς παχύσαρκους ασθενείς και σε ασθενείς οι οποίοι έχουν μάζες δύσκολα διαπερατές με τον ηχοβολέα, κρίνεται σκόπιμη η χρησιμοποίηση ηχοβολέων χαμηλότερης συχνότητας. Οι ηχοβολείς τύπου τομέα (sector) με μηχανικούς παλμούς ή με κυκλική διάταξη προτιμώνται για την εκτίμηση της πυέλου, επειδή οι ηχοβολείς αυτοί επιτρέπουν την άριστη απεικόνιση των εξαρτημάτων και των πλάγιων τοιχωμάτων της πυέλου. Σε αντίθεση με τον real time ηχοβολέα γραμμικής διάταξης, οποίος απεικονίζει καλύτερα τις επιφάνειες που φέρονται κάθετα προς τον ηχοβολέα, οι real time ηχοβολείς τύπου sector είναι περισσότερο ευαίσθητοι στις μη κάθετες επιφάνειες των πλάγιων τοιχωμάτων της πυέλου και τα εξαρτήματα και ως εκ τούτου επιτρέπουν την καλύτερη απεικόνιση αυτών των περιοχών. Η ανάπτυξη ειδικών ηχοβολέων έχει δώσει τη δυνατότητα μιας περισσότερης ευέλικτης προσπέλασης στην απεικόνιση των οργάνων της πυέλου. Για παράδειγμα, η διακολπική προσπέλαση δίνει τη δυνατότητα στον ηχοβολέα να είναι πιο κοντά στα όργανα της πυέλου σε σύγκριση με το διακοιλιακό υπερηχογράφημα. Αυτό είναι πάρα πολύ χρήσιμο σε παχύσαρκα άτομα ή σε άτομα τα οποία δεν μπορούν να διατείνουν την ουροδόχο κύστη. Το διακολπικό υπερηχογράφημα επίσης βοηθά στην καλύτερη εκτίμηση του δουγλασσείου σε ασθενείς με οπίσθια κάμψη της μήτρας, Παρ’ όλα αυτά, λόγω του περιορισμένου πεδίου απεικόνισης, το συμβατικό διακοιλιακό υπερηχογράφημα προτιμάται σαν εξέταση ρουτίνας της περιοχής της πυέλου. Το διακολπικό υπερηχογράφημα αποτελεί μια υποβοηθητική εξέταση.

Μερικοί διακολπικοί ηχοβολείς μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την υπερηχογραφική εκτίμηση με έγχρωμα Doppler. Η υπερηχογραφική αξιολόγηση με τη χρήση της τέχνης Doppler επιτρέπει τη φυσιολογική και ανατομική ανάλυση και ειδικά είναι πολύ χρήσιμη στην αξιολόγηση της πιθανότητας μια κακοήθους μάζας στην πύελο και στην αξιολόγηση υποψίας συστροφής του εξαρτήματος.

Σε περίπτωση που υπάρχει διάσταση μεταξύ των υπερηχογραφικών ευρημάτων και της εξέτασης της πυέλου, η real time υπερηχογραφία μπορεί να διενεργηθεί κατά τη διάρκεια της εξέτασης της πυέλου προκειμένου να αναγνωρισθούν ανατομικά μόρια, τα οποία είναι ψηλαφητά με τη δακτυλική εξέταση (Bluth και συν.,1984).

Η εφαρμογή της real time υπερηχογραφίας έχει επιτρέψει τη συχνότερη απεικόνιση των ωοθηκών με υπερηχογράφημα στη μετεφηβική και την προεμμηνοπαυσιακή περίοδο και σε ασθενείς με μάζες των εξαρτημάτων (Fleischer,1982). Σε μερικές παχύσαρκες γυναίκες κατά την εμμηνόπαυση είναι δύσκολη η απεικόνιση των ωοθηκών με το υπερηχογράφημα. Αυτό οφείλεται σε πολλούς παράγοντες, όπως στο μικρό μέγεθος των ωοθηκών, στη υφή των ωοθηκών που είναι παρόμοια με τα γειτονικά όργανα και στη διάχυτη στην οποία προκαλεί το λίπος σε παχύσαρκες γυναίκες στην εμμηνόπαυση.

Η ποικιλία στη χαλαρότητα της πρόσφυσης των ωοθηκών στο περιτόναιο με τον μέσο ωοθηκικό και ωοθηκικό σύνδεσμο έχει σαν αποτέλεσμα την αδυναμία απεικόνισης και των δύο ωοθηκών στο ίδιο επίπεδο. Συνήθως η μια από τις ωοθήκες εντοπίζεται πλάγια της μήτρας στη μια πλευρά και στο δουγλάσσειο ή μπροστά από το θόλο στην άλλη πλευρά. Ωοθυλάκια 5-15 χιλ. είναι δυνατόν να αναγνωριστούν μέσα στην ωοθήκη σαν μικρά μορφώματα, τα οποία στερούνται ήχων πριν την ωορρηξία. Το ώριμο ωοθυλάκιο εμφανίζεται σαν ένα σφαιρικό ή επίμηκες μόρφωμα εντός της ωοθήκης και έχει μέγεθος περίπου 20 χιλ. στη μεγαλύτερη διάσταση (Fleischer και συν.,1981c). Σε ορισμένες περιπτώσεις ο ωοφόρος δίσκος του ωοθυλακίου, ο οποίος είναι μια μάζα από κύτταρα τα οποία περιβάλλουν το ωοκύτταρο, είναι δυνατόν να απεικονιστεί σαν μια προεξοχή διαστάσεων 1-2 χιλ. στο τοίχωμα του ωοθυλακίου.

Όπως και με τη μήτρα, έτσι και το μέγεθος της ωοθήκης ποικίλλει ανάλογα με τον κύκλο της περιόδου της ασθενούς και την ενδοκρινολογική της κατάσταση. Οι ωοθήκες κοριτσιών κατά την προεφηβική ηλικία συνήθως απεικονίζονται με δυσκολία στο υπερηχογράφημα, λόγω του μικρού τους μεγέθους (Sample, 1977).

Κατά τη μετεφηβική περίοδο και κατά τη διάρκεια της ωορρηξίας οι διαστάσεις των ωοθηκών είναι 3 cm στη μεγαλύτερη εγκάρσια διάμετρο, 2 cm στην προσθιοπίσθια και 1-2 cm στην επίμηκη διάμετρο. Παρ’ ότι υπάρχει μια ποικιλία στο μέγεθος των ωοθηκών σύμφωνα με την ηλικία της ασθενούς, ο όγκος των φυσιολογικών ωοθηκών είναι περίπου 10 ml. Το μέγεθος της ωοθήκης ποικίλλει ανάλογα με την παρουσία ή απουσία ώριμων ωοθυλακίων. Οι ωοθήκες σε γυναίκες κατά την εμμηνόπαυση είναι συνήθως μικρότερες από αυτές κατά την προεμμηνοπαυσιακή περίοδο και συνήθως κυμαίνονται στα 2-3 εκ. στη μεγάλη διάμετρο, αλλά 15 ml και έχουν σχήμα σφαιρικό, πρέπει μα θεωρηθούν ότι είναι παθολογικά διογκωμένες (Nicolini και συν., 1985).

Δεδομένου ότι οι ωοθήκες σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση είναι ατροφικές, είναι δύσκολο να ψηλαφηθούν και να απεικονισθούν με το υπερηχογράφημα. Μετά την εμμηνόπαυση περίπου μόνο το 60% των ωοθηκών είναι δυνατόν να απεικονισθούν (Rodrigues και συν. Fleischer και συν.,1989). Μικρές κύστεις (5 εκ. και παρουσιάζει αύξηση του μεγέθους σε μια σειρά από υπερηχογραφήματα. Ο καθορισμός του όγκου της ωοθήκης υποβοηθά στη διάκριση μεταξύ του φυσιολογικού μεγέθους και των διογκωμένων ωοθηκών. Ο όγκος των ωοθηκών υπολογίζεται ως εξής:

Όγκος (ml) = μακρύς Χ βραχύς Χ Ε-Ο άξονας Χ 0.5

Η φυσιολογική ωοθήκη σε άτομα κατά την περίοδο της αναπαραγωγής είναι περίπου 10 cc σε ασθενείς μετά την εμμηνόπαυση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 8 cc. Ο όγκος της ωοθήκης μπορεί να επηρεαστεί από την παρουσία ενός ή περισσότερων ώριμων ωοθυλακίων.

Το μέγεθος και το σχήμα της μήτρας ποικίλλουν επίσης ανάλογα με την ηλικία της ασθενούς και την ενδοκρινολογική της κατάσταση (Sample, 1977). Σε κορίτσια κατά την προεφηβική ηλικία ο τράχηλος και το σώμα της μήτρας είναι μεγαλύτερα σε σύγκριση με τον θόλο το μήκος της μήτρας ανέρχεται περίπου σε 3 εκ., ενώ το προσθιοπίσθιο και το εγκάρσιο εύρος ανέρχονται περίπου σε 2 εκ.

Πριν από την εφηβεία η μήτρα αποτελείται κυρίως από τον τράχηλο και το σώμα και έχει περισσότερο σωληνοειδές σχήμα. Στην εφηβεία ο θόλος της μήτρας έχει βολβώδες σχήμα και παρουσιάζει μια αύξηση κατά την εμπροσθοπίσθια διάμετρο. Κατά τη μετεφηβική περίοδο σε κοπέλες που δεν έχουν γεννήσει η μήτρα έχει διαστάσεις περίπου 6χ3χ3 εκ., ενώ σε γυναίκες που έχουν γεννήσει το μέγεθος της μήτρας είναι περίπου 8χ6χ5 εκ. Η μήτρα μετά την εμμηνόπαυση μικραίνει και το μέγεθός της είναι περίπου 4χ2χ2 εκ. Μια μικρή ποσότητα αίματος ή ορώδους υγρού (περίπου 5-10 ml) μπορεί να ανευρίσκεται πίσω από τη μήτρα στο Δουγλάσσειο κατά το μέσο του κύκλου.Αυτό προφανώς αντιπροσωπεύει αίμα και υγρό του ωοθυλακίου εντός του Δουγλασσείου τα οποία ελευθερώνονται κατά την ωορρηξία (Hall και συν., 1979). Μια μικρή ποσότητα ενδοπεριτοναϊκου υγρού (3-5 εκ.) μπορεί επίσης να παρατηρηθεί στον οπίσθιο δουγλάσσειο χώρο κατή τη διάρκεια της έμμηνου ρύσεως. Μικρή ποσότητα ενδοπεριτοναϊκού υγρού ( Το ενδομήτριο υπόκειται σε σημαντικές αλλαγές της σύστασης κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού εμμηνορυσιακού κύκλου. Στη φάση της εμμήνου ρύσεως το ενδομήτριο εμφανίζει λεπτές διακεκομμένες ηχογενείς γραμμές, οι οποίες αντιπροσωμπεύουν τα αποπεπτοκώτα στρώματα του ενδομητρίου και θρόμβους. Κατά την αυξητική φάση το ενδομήτριο έχει την ίδια ηχογένεια, όπως και το παρακείμενο μυομήτριο. Κατά την περίοδο της ωορρηξίας έχει μια πολυστιβαδωτή εμφάνιση που αντιπροσωπεύει την εξωτερική ηχογενή βασική στιβάδα και την έσω υποηχογενή λειτουργική στιβάδα που διαχωρίζονται με μια ηχογενή επιφάνεια, η οποία αντιπροσωπεύει βλέννη. Η τελείως εσωτερική επιφάνεια ονομάζεται μέσος ήχος. Μετά την ωορρηξία η υποηχογενής λειτουργική στιβάδα γίνεται περισσότερο ηχογενής, πιθανώς λόγω του οιδήματος το οποίο δημιουργεί διάφορες ανακλαστικές επιφάνειες και λόγω διόγκωσης και ελίκωσης των ενδομήτριων αδένων.Η μέτρηση του πάχους του ενδομητρίου επιτυγχάνεται μετά την έμμηνο ρύση. Υπάρχει μια υποηχογενής στιβάδα (ή άλως), η οποία περιβάλλει το ενδομήτριο. Η άλως αυτή αντιπροσωπεύει την έσω στιβάδα του μυομητρίου, η οποία είναι σχετικά αγγειοβριθής και συμπαγής.

Κατά την όψιμη αυξητική και την πρώιμη εκκριτική φάση το ενδομήτριο είναι ηχογενές και έχει πάχος 5-6 χιλ. (απλή στιβάδα). Μερικές φορές κατά τη διάρκεια της ωορρηξίας απεικονίζεται εντός του ενδομητρίου μια υποηχογενής περιοχή. Αυτή πιθανώς είναι το αποτέλεσμα μιας μικρής ποσότητας εκκρίσεων στην κοιλότητα και το σχετικό οίδημα της συμπαγούς στιβάδας του ενδομητρίου. Μερικοί έχουν εκλάβει αυτό σαν μια ένδειξη ότι έχει λάβει χώρα η ωορρηξία (Hackeloer, 1984). Παρ’ όλα αυτά, η ευαισθησία και η ακρίβεια αυτού του ευρήματος δεν έχουν ακόμη διευκρινιστεί πλήρως.

Το ενδομήτριο έχει το μέγιστο πάχος κατά το μέσο της εκκριτικής φάσης. Σε γυναίκες κατά την περίοδο της αναπαραγωγής το ενδομήτριο φτάνει μέχρι και 7 χιλ. Πάχος η μια στιβάδα. Αυτό είναι τελείως διαφορετικό από τις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση στις οποίες το ενδομήτριο είναι λεπτό και ατροφικό ( Εκτός σπό τα όργανα που συνιστούν τον γενετικό άξονα υπάρχουν και άλλα πολλά ανατομικά μόρια, τα οποία είναι δυνατόν να αναγνωρισθούν εντός της πυέλου με το υπερηχογράφημα. Είναι πάρα πολύ σπουδαίο να αναγνωριστούν αυτά τα μόρια, ειδικότερα το έντερο επειδή μπορούν να προσομοιάσουν υπερηγραφικά με φυσιολογικά ή παθολογικά μόρια της πυέλου.

Σε μερικά άτομα το τυφλό βρίσκεται σε χαμηλή θέση, με αποτέλεσμα να εντοπίζεται στην περιοχή του δεξιού εξαρτήματος. Το τυφλό μπορεί να προσομοιάσει υπερηχογραφικά με μια μάζα της πυέλου, ειδικά όταν είναι γεμάτο με κόπρανα. Στις περιπτώσεις που μια φαινομενική μάζα της πυέλου θεωρείται ότι δημιουργείται από κόπρανα που περιέχονται στο τυφλό, κρίνεται σκόπιμη η διενέργεια ενός βαριούχου υποκλεισμού προκειμένου να τεκμηριωθεί η χαμηλή θέση του τμήματος αυτού του παχέος εντέρου. Παρομοίως με τη χαμηλή θέση του τυφλού έλικες λεπτού εντέρου μπορούν να καταλάβουν την περιοχή του δεξιού εξαρτήματος. Οι έλικες του λεπτού εντέρου που είναι γεμάτες με υγρό αναγνωρίζονται εύκολα με το real time υπερηχογράφημα από τις περισταλτικές κινήσεις και το χαρακτηριστικό βλεννογόνο ( Fleisher και συν., 1982b). Οι έλικες του εντέρου που είναι γεμάτες με υγρό μπορεί να ανευρεθούν σε μερικά άτομα μετά από την κατάποση ύδατος, η οποία γίνεται προκειμένου να πληρωθεί η ουροδόχος κύστη με ούρα (Sukov και whiteonik, 1981). Σε σπάνιες περιπτώσεις άλλα ανατομικά μόρια, όπως ένας διατεταμένος ουρητήρας, μπορούν στο υπερηχογράφημα να δώσουν εικόνα παρόμοια με μια μάζα της πυέλου. Μια φλεγμαίνουσα σκωληκοειδίτιδα μπορεί επίσης να μιμηθεί μια μάζα της πυέλου. Αυτή εμφανίζεται σαν ένα ατρακτοειδές μόρφωμα στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο άνωθεν της μήτρας και της ωοθήκης . Είναι δυνατόν να απεικονισθεί μια ηχογενής εστία η οποία αντιπροσωπεύει ένα λίθο εντός της σκωληκοειδίτιδας. Σε περίπτωση ρήξης, υγρό μπορεί να απεικονισθεί γύρω από τη φλεγμαίνουσα έλικα του εντέρου.

Η διάταση του ορθού και ορθοσιγμοειδούς με νερό (ένεμα με νερό) κατά τη διάρκεια του real time υπερηχογραφήματος μπορεί να αποδειχθεί πάρα πολύ χρήσιμη στην απεικόνιση μιας μάζας της πυέλου η οποία δεν ήτα δυνατόν να απεικονισθεί με το αρχικό υπερηγράφημα ή μιας μάζας η οποία βρίσκεται πίσω βρίσκεται πίσω από τη μήτρα (Rubin και συν., 1977). Το ένεμα με νερό είναι πάρα πολύ χρήσιμο στην αξιολόγηση ασθενών, οι οποίες έχουν υποβληθεί σε υστερεκτομή και στις οποίες δεν πρέπει να υπάρχει μάζα μεταξύ της ουροδόχου κύστης και του ορθοσιγμοειδούς. Η τεχνική η οποία χρησιμοποιεί τι ένεμα με νερό υποβοηθά στην απεικόνιση των φαινομενικών μαζών οι οποίες δημιουργούνται από του ορθοσιγμοειδές ή το κολόβωμα του τραχήλου σε ασθενείς, οι οποίες έχουν υποβληθεί σε υστερεκτομή (Parulekar, 1982 Kurtz και συν., 1979). Η τεχνική με το ένεμα με νερό είναι παρόμοια μ΄αυτή που χρησιμοποιείται για τη διενέργεια του βαριούχου υποκλισμού. Περίπου 100-200 ml ελαφρώς χλιαρού νερού εισάγονται βραδέως εντός του ορθού.

Προκειμένου να επιτευχθεί ικανοποιητική απεικόνιση των ανατομικών μορίων της πυέλου, κρίνεται σκόπιμη και η μέτρια διάταση της ουροδόχου κύστης κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Οι φυσαλίδες αέρα, οι οποίες δημιουργούνται στο νερό της βρύσης λειτουργούν σαν υπερηχογραφικό contrast και μπορεί να αναγνωρισθούν κατά τη διάρκεια της real time εξέτασης.

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος αρχίζει κατά τον επιμήκη άξονα, όπου γίνεται αναγνώριση της μήτρας και της πορείας του ορθοσιγμοειδούς. Μόλις επιτευχθεί η πλήρωση του ορθοσιγμοειδούς, ακολουθεί η εξέταση κατά τον εγκάρσιο άξονα, όπου αναγνωρίζεται πάλι η μήτρα, και σε περίπτωση που αυτή έχει αφαιρεθεί, τα διάφορα ανατομικά μόρια στο οπίσθιο τμήμα της πυέλου. Η συχνότερη χρήση του ενέματος νερού συμπεριλαμβάνει την περαιτέρω απεικόνιση μαζών της πυέλου, οι οποίες μπορεί να περιβάλλονται από έντερο και την επιπλέον απεικόνιση των υπόλοιπον ανατομικών μορίων. Δεδομένου ότι χρησιμοποιείται μόνο μέτρια ποσότητα νερού, είναι δύσκολο να απεικονιστούν μάζες στην περιοχή του τυφλού, το οποίο βρίσκεται σε χαμηλή θέση. Στις περιπτώσεις αυτές συνίσταται η διενέργεια ενός συμβατικού βαριούχου υποκλυσμού.

Άλλα ανατομικά μόρια, τα οποία υπερηχογραφικώς μπορεί να μιμηθούν την ωοθήκη σε εγκάρσια υπερηχογραφήματα είναι ο ηβοκοκκυγικός μυς και το κάτω έσω τμήμα του λαγονοψοϊτη μυός. Στο υπερηχογράφημα κατά τον επιμήκη άξονα οι μύες αυτοί αναγνωρίζονται από το χαρακτηριστικό ατρακτοειδές σχήμα και κατ’ αυτό τον τρόπο διαχωρίζονται από τις ωοθήκες (Sample. 1977).