Περιγραφή και ορισμός

Ο όρος: επιλεκτικός τερματισμός εμβρύου υποδηλώνει την θανάτωση ενός ή περισσοτέρων παθολογικών εμβρύων μιας πολύδυμης κύησης με σκοπό να επιτρέψει την ανάπτυξη τα απολύτως φυσιολογικά και συγχρόνως να βελτιώσει το προσδόκιμο επιβίωσης στα εναπομείναντα έμβρυα. ^{1 - 3}

Ιστορικά στοιχεία

Η παρουσία μιας δίδυμης κύησης με το ένα έμβρυο να πάσχει από κάποια συγγενή ανωμαλία θέτει ένα περίπλοκο ιατρικό και ηθικό ζήτημα ειδικά εάν το άλλο δίδυμο είναι υγιές. Στο παρελθόν, τα ζευγάρια είχαν την επιλογή της διατήρησης και των δύο εμβρύων, ένα από τα οποία ήταν παθολογικό, ή του τερματισμού ολόκληρης της εγκυμοσύνης, συμπεριλαμβανομένου και του φυσιολογικού εμβρύου. Η ανάπτυξη της διαδικασίας του επιλεκτικού τερματισμού έδωσε τη δυνατότητα της επιλογής στα μελλοντικά ζευγάρια του τερματισμού του πάσχοντος εμβρύου και τη συνέχιση της εγκυμοσύνης με το υγιές έμβρυο. Η διαδικασία του επιλεκτικού τερματισμού, ενός παθολογικού διδύμου, πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1978, από τον Aberg. ⁴ To 1981, πραγματοποιήθηκε επιλεκτικός τερματισμός ενός δίδυμου εμβρύου με σύνδρομο Down, στις 20 εβδομάδες της κύησης. Στις 40 εβδομάδες της κύησης, η ίδια έγκυος ασθενής, γέννησε ένα ζωντανό άρρεν έμβρυο, βάρους 2980 gr και ένα μικρό, ινώδες, μουμιοποιημένο έμβρυο, 120 gr (δίδυμο Β). ⁵ Έκτοτε έχουν δημοσιευτεί πολλές επιτυχημένες περιπτώσεις στην βιβλιογραφία. ^{6 , 7}

Διάγνωση

Η βιοψία τροφοβλάστης (CVS) στο πρώτο τρίμηνο είναι μία ακριβής και αποτελεσματική μέθοδος προγεννητικής διάγνωσης παθολογικού διδύμου, προσφέροντας, μία εβδομάδα μετά, επιλεκτικό τερματισμό του πάσχοντος εμβρύου σε περίπτωση ανευπλοειδίας σε ένα από τα δύο έμβρυα. Το βραχυπρόθεσμο αποτέλεσμα της χρωμοσωμικής ανάλυσης είναι διαθέσιμο εντός 24-72 ωρών. ⁸ Σε περιπτώσεις ανάμιξης μητρικών και πλακουντιακών κυττάρων, απαιτείται το αποτέλεσμα της καλλιέργειας των πλακουντιακών κυττάρων, το οποίο χρήζει διαστήματος μιας-δύο εβδομάδων. ⁹ Αν, δεν μπορεί να διακριθεί ένα αληθώς φυσιολογικό έμβρυο από ένα ανευπλοειδικό, όπως σε περίπτωση μωσαϊκισμού, θα απαιτηθεί αμνιοπαρακέντηση σε μεταγενέστερο χρόνο. ¹⁰

Τα τελευταία χρόνια παρατηρήθηκε μια μετάβαση από την χρήση των επεμβατικών μεθόδων προγεννητικού ελέγχου (CVS, AMNIO) σε μη επεμβατικές στρατηγικές. Κατά συνέπεια, ο μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος (NIPT) ο οποίος χρησιμοποιεί ελεύθερο εμβρυϊκό DNA στο μητρικό πλάσμα, αντί κυτταρικό υλικό, έχει αποκτήσει σημαντικό ενδιαφέρον επειδή βρέθηκε αποτελεσματικός για τον έλεγχο τρισωμίας 13, 18 και 21, μετά τις 10 εβδομάδες και στις δίδυμες κυήσεις. ^{11 , 12} Η συνδυασμένη ευαισθησία και ειδικότητα του NIPT στις δίδυμες κυήσεις ήταν 100 και 99,7%, αντίστοιχα. Το συνδυασμένο ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR) για την τρισωμία 18 ήταν 0,28%, ενώ δεν παρατηρήθηκε ψευδώς αρνητικό ποσοστό (FNR). ^{13 , 14}

Πότε γίνεται

Χρησιμοποιώντας τις τρέχουσες συμβατικές προγεννητικές τεχνικές (NIPT, AMNIO, ULTRASOUND), η ανίχνευση ενός παθολογικού δίδυμου με δομική ή χρωμοσωμική ανωμαλία πρακτικά επιβεβαιώνεται στο δεύτερο τρίμηνο. Ο επιλεκτικός τερματισμός εμβρύου συνήθως είναι μια διαδικασία δεύτερου τριμήνου. ^{15 - 19}

Στατιστικά στοιχεία-αποτελεσματικότητα

Ο επιλεκτικός τερματισμός σε διχοριακά δίδυμα ήταν τεχνικά επιτυχής στο 100% των περιπτώσεων και είχε ως αποτέλεσμα την γέννηση ενός φυσιολογικού υγιούς εμβρύου σε ποσοστό > 90%. ²⁰ Η ηλικία κύησης κατά τον τοκετό δεν επηρεάστηκε από την τεχνική που χρησιμοποιήθηκε (χλωριούχου κάλιο ή εμβολισμός με αέρα) ούτε και από την ένδειξη τερματισμού αλλά συσχετίστηκε αρνητικά με την ηλικία κύησης, κατά τον επιλεκτικό τερματισμό. ¹⁶ Πάντως, τα δεδομένα δείχνουν ότι οι διαδικασίες οι οποίες εκτελούνται νωρίς κατά την κύηση έχουν καλύτερα μαιευτικά αποτέλεσμα. ²¹

Επιλεκτικός τερματισμός σε διχοριακά δίδυμα πραγματοποιήθηκε σε 14 (50%) περιπτώσεις εμβρύων με δομικές ανωμαλίες και φυσιολογικό καρυότυπο και σε 14 (50%) περιπτώσεις με χρωμοσωμικές ανωμαλίες εκ των οποίων, 13 (92,8%) από αυτές είχαν τρισωμία 21. Η μέση ηλικία κύησης κατά τη διαδικασία του επιλεκτικού τερματισμού ήταν 17,8 εβδομάδες (εύρος 14,5-24, SD 2.3) και 12 (42,8%) πραγματοποιήθηκαν πριν από τις 18 εβδομάδες, είχε ως αποτέλεσμα την γέννηση ενός βιώσιμου μωρού σε 27/28 περιπτώσεις (96,4%). Απώλεια εγκυμοσύνης εμφανίστηκε σε 1 περίπτωση (3,6%), τοκετός πριν από τις 24 εβδομάδες. Η μέση ηλικία κύησης κατά τον τοκετό ήταν 38 εβδομάδες (εύρος 24.1-40.1, SD 3.8). Είκοσι τέσσερα έμβρυα (88,9%) γεννήθηκαν > 34 εβδομάδες, δύο έμβρυα (7,1%) γεννήθηκαν μεταξύ 28 και 34 εβδομάδων και 1 έμβρυο (3,7%) πριν από τις 28 εβδομάδες. ²² Σε ένα άλλο νοσοκομειακό ίδρυμα το συνολικό ποσοστό απώλειας της εγκυμοσύνης ήταν 4% (τερματισμός σε ένα ή περισσότερα έμβρυα) και ήταν σχεδόν 5 φορές υψηλότερο σε ασθενείς με 3 ή περισσότερα έμβρυα (11,1%) από ό, τι σε εκείνους με δίδυμα (2,4%). ²³

Ο επιλεκτικός τερματισμός εμβρύου σε μονοχοριακά δίδυμα είχε ποσοστά αποβολής > από 80%. ²⁴

Η διαδικασία

Μετά την επιβεβαίωση της/των ανωμαλίας/(-ιών) μιας πολύδυμης κύησης σχετικά με ανατομικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες, τρεις είναι οι διαθέσιμες επιλογές: 1) τερματισμός της κύησης, 2) επιλεκτικός τερματισμός του παθολογικού εμβρύου και 3) συνέχιση της κύησης. ^{25 , 26}

Τεχνική

Ο επιλεκτικός τερματισμός εμβρύου τεχνικά είναι εφικτός τόσο στις μονο- όσο και στις διχοριονικές κυήσεις, αν και ο κίνδυνος αποβολής στις μονοχοριακές κυήσεις είναι υψηλότερος.  ²⁷ Η μείωση του πάσχοντος εμβρύου, επιτυγχάνεται με ενδοκαρδιακή ή περικαρδιακή έγχυση 1-2ml KCI, με υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη βελόνα, προσέχοντας να μην εισέλθει ή διαπεράσει τους σάκους των άλλων εμβρύων. ^{16 , 24} Στα διχοριονικά δίδυμα, η διέλευση βλαπτικών ουσιών από το ένα δίδυμο στην κυκλοφορία του άλλου-δίδυμου πρακτικά είναι απίθανο να συμβεί λόγω της έλλειψης αγγειακών αναστομώσεων μεταξύ των πλακούντων, επομένως το KCI μπορεί να εγχυθεί με ασφάλεια στην κυκλοφορία του προσβεβλημένου δίδυμου για την επίτευξη της εμβρυϊκής ασυστολίας.

Στα μονοχοριακά δίδυμα, ο επιλεκτικός τερματισμός πρέπει να πραγματοποιείται αφού διασφαλιστεί η πλήρης και μόνιμη θρόμβωση/απολίνωση των ομφαλικών αγγείων του προσβεβλημένου δίδυμου, προκειμένου να αποφευχθεί η οξεία αιμορραγία του ζωντανού εμβρύου προς τον πλακούντα του νεκρού, το οποίο μπορεί να έχει ως κατάληξη τον εμβρυϊκό θάνατο ή την οργανική βλάβη. Η απόφραξη των ομφαλικών αγγείων μπορεί και πραγματοποιείται με διπολική διαθερμία, υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη, και, σχετίζεται με ποσοστό επιβίωσης περίπου 70-80%. ²⁸

Κίνδυνοι από την διαδικασία

Θεωρητικά υπάρχουν κίνδυνοι που συσχετίζονται με την διαδικασία του επιλεκτικού τερματισμού του/των εμβρύου/(-ων) μιας πολύδυμης κύησης. Οι συχνότεροι από αυτούς είναι:

1. αποβολή των παραμενόντων εμβρύων
2. αποβολή του/των φυσιολογικού(-ών) εμβρύου(-ων)
3. κατακράτηση των χρωμοσωμικά ή ανατομικά παθολογικών εμβρύων μετά την θανάτωση του/των εμβρύων
4. βλάβη χωρίς θανάτωση κάποιου εμβρύου
5. πρόωρος τοκετός
6. έμβρυα λιποβαρή ή με υπολειπόμενη ανάπτυξη
7. λοίμωξη, αιμορραγία ή σπάνια διάχυτη ενδαγγειακή πήξη της μητέρας, λόγω διαταραχής του μηχανισμού της πηκτικότητας.

Μηχανισμοί με τους οποίους γίνονται επιπλοκές

Ο άμεσα συσχετιζόμενος κίνδυνος της επέμβαση είναι αυτός της πρώιμης αμνιοπαρακέντησης (2-3%) και συμβαίνει τις πρώτες δύο εβδομάδες από την εμβρυϊκή μείωση. Οι περισσότερες εμβρυϊκές απώλειες συμβαίνουν συνήθως αρκετές εβδομάδες μετά την επέμβαση της μείωσης, οι οποίες μαζί με το αυξημένο ποσοστό πρόωρου τοκετού ως συνέπεια των συσπάσεων της μήτρας εξαιτίας του απορροφούμενου νεκρού εμβρυοπλακουντιακού ιστού. Στις πολύδυμες κυήσεις μετά από την εκλεκτική μείωση παρατηρείται αύξηση στην συγκέντρωση της α-εμβρυϊκής σφαιρίνης στον ορό της μητέρας η οποία είναι ανάλογη με την ποσότητα του νεκρωμένου εμβρυοπλακουντιακού ιστού. Η αύξηση αυτή επιμένει για αρκετούς μήνες μετά την επέμβαση.

Ένας άλλος μηχανισμός πρόκλησης σοβαρού πρόωρου τοκετού είναι η πτώση της ορμονικής υποστήριξης της κύησης η οποία παρατηρείται μετά την εμβρυϊκή μείωση στα επιζώντα δίδυμα που έχουν μικρότερους πλακούντες, και γι αυτό το λόγο μειονεκτούν σε σχέση με τα δίδυμα που προκύπτουν αυτόματα. Η μείωση μιας πολύδυμης κύησης σε δίδυμα, συσχετίζεται με μία σχετική ελάττωση στην συγκέντρωση στον ορό της μητέρας των πλακουντιακών ορμονών όπως της προγεστερόνης και της οιστριόλης οι οποίες παρατηρούνται 2 εβδομάδες μετά την μείωση και παραμένουν για τουλάχιστον 3 μήνες.

Στην βιβλιογραφία περιγράφεται μία περίπτωση ινωδογονοπενίας μετά από θεραπευτικό τερματισμό μιας δίδυμης μονοχοριακής-διαμνιακής κύησης, λόγω συνδρόμου μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο έμβρυο. Μετά την μείωση του ενός διδύμου, στις 20 εβδομάδες της κύησης, παρατηρήθηκε ινωδογονοπενία και η έγκυος παρουσίασε διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη και μαζική αιμορραγία κατά τη διάρκεια της καισαρικής τομής. Οι διαταραχές του μηχανισμού της πήξης επιλύθηκαν μετά τον τοκετό. ²⁹

Στρατηγική διαχείρισης

Όταν εντοπιστεί συγγενής ανωμαλία σε μια δίδυμη εγκυμοσύνη, ενδέχεται να χρειαστεί να ληφθούν δύσκολες και ψυχικά τραυματικές αποφάσεις, ειδικά εάν το ένα δίδυμο δεν επηρεάζεται καθόλου και είναι απολύτως φυσιολογικό. Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτούνται ειδικές δεξιότητες του παρόχου υγείας για να σταθμιστούν στο ελάχιστο οι κίνδυνοι από την διαδικασία και να διασφαλιστεί ένα καλό περιγεννητικό αποτέλεσμα. Ο επαγγελματίας υγείας, παρέχει επαρκείς πληροφορίες, ψυχολογική στήριξη, εκεί όπου χρειάζεται, και, βέλτιστη ιατρική περίθαλψη. ³⁰ Ο επιλεκτικός τερματισμός στα διχοριακά δίδυμα είναι ασφαλέστερος κατά το πρώτο τρίμηνο και το γεγονός αυτό υπογραμμίζει την ανάγκη της έγκαιρης προγεννητικής διάγνωσης.³¹

Ο επιλεκτικός τερματισμός ενός δίδυμου παθολογικού εμβρύου που βρίσκεται κοντά στον τράχηλο έχει χειρότερα περιγεννητικά αποτελέσματα: αυξημένο κίνδυνο τοκετού πριν από τις 37 εβδομάδες και χαμηλότερο βάρος γέννησης, από το δίδυμο που βρίσκεται ψηλότερα. Επιπλέον, εάν η διαδικασία πραγματοποιηθεί στις 20 εβδομάδες ή αργότερα αυξάνεται μόνο ο κίνδυνος της πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων (PROM) ή του πρόωρου τοκετού (PD) από ότι αν εκτελεστεί πριν από τις 20 εβδομάδες. ³² Ωστόσο, επιλεκτικός τερματισμός πάσχοντος εμβρύου δίδυμης διχοριακής κύησης, επιχειρήθηκε επιτυχώς στις 32 εβδομάδες ή μετά και είχε ως αποτέλεσμα την γέννηση του υγιούς διδύμου σε διάστημα από 2 ημέρες έως 4 εβδομάδες μετά το πέρας της διαδικασίας καθώς και την γέννηση του τερματισμένου εμβρύου. ^{33 , 34}