Περιγραφή και ορισμός
Αρκετοί παράγοντες μπορεί να επηρεάσουν την απόφαση μιας γυναίκας για το πότε θα προγραμματίσει την νέα της εγκυμοσύνη. Σ αυτούς τους παράγοντες συγκαταλέγονται η ηλικία, η οικογενειακή κατάσταση, η γονιμότητα, η οικογενειακή στήριξη και βοήθεια στην φροντίδα του υπάρχοντος παιδιού και οι οικονομικές και κοινωνικές συνθήκες. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας που δεν πρέπει να παραβλέπετε είναι το πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να παρεμβάλλεται μεταξύ των κυήσεων και ποιες μπορεί να είναι οι πιθανές επιπτώσεις στην υγεία της μητέρας και του παιδιού όταν αυτό δεν τηρείται. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) το μεσοδιάστημα από τον τοκετό ενός ζώντος νεογνού έως την έναρξη μιας νέας εγκυμοσύνης θα πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 24 μήνες. Χρονικό διάστημα μικρότερο από 6 μήνες σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο μητρικής νοσηρότητας και θνησιμότητας ενώ μικρότερο από 18 μήνες σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο βρεφικής και νεογνικής περιγεννητικής θνησιμότητας, χαμηλό βάρος γέννησης, μικρό για την ηλικία κύησης νεογνό και πρόωρο τοκετό. 1 Μικρά μεσοδιαστήματα μεταξύ των κυήσεων λιγότερο των 18 μηνών και μεγαλύτερα των 59 μηνών συνδέονται με κακή περιγεννητική έκβαση. 2 Ωστόσο, τα ποσοστά των ανεπιθύμητων κυήσεων αυξάνονται καθώς μειώνονται τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των κυήσεων. 3
Η αντισύλληψη μετά τον τοκετό με την μέθοδο της αναστρέψιμης αντισύλληψης μακράς δράσης (Long-Acting Reversible Contraception - LARC) στα πλαίσια του οικογενειακού προγραμματισμού, μπορεί να αυξήσει τα διαστήματα μεταξύ των κυήσεων 4 και να συμβάλει στην αποφυγή μιας ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης. 5 Παρότι η αναστρέψιμη αντισύλληψη μακράς δράσης, συμπεριλαμβανομένων των ενδομήτριων συσκευών και των εμφυτευμάτων, είναι εξαιρετικά αποτελεσματική, τα ποσοστά χρήσης της είναι αρκετά χαμηλά συγκριτικά με τις λιγότερο αποτελεσματικές μεθόδους. 6 Είναι γεγονός ότι, αρκετές μη προγραμματισμένες εγκυμοσύνες μπορεί να συμβούν τους πρώτους μήνες μετά τον τοκετό. Ως εκ τούτου, είναι αρκετά πιθανό το σενάριο να πραγματοποιηθεί αυτόματη σύλληψη σε μια γυναίκα, πολύ σύντομα μετά τη γέννηση ενός μωρού, ακόμα και κατά το διάστημα του θηλασμού ή όταν η περίοδος δεν έχει επανέλθει. Για αυτόν τον λόγο, η αντισυλληπτική συμβουλευτική κρίνεται απαραίτητη ώστε η λεχωίδα να μπορεί να προγραμματίσει την επόμενη εγκυμοσύνη της ασφαλώς, σύμφωνα με την καθοδήγηση του μαιευτήρα της. Στο παρών κεφάλαιο θα περιγραφούν μόνο οι πιο αποτελεσματικές μέθοδοι αντισύλληψης. Δεν θα γίνει αναφορά σε μεθόδους χαμηλής αποτελεσματικότητος και μικρής αντισυλληπτικής προστασίας.
Επιδημιολογικά στοιχεία
Δεδομένα από 57 χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος από το 2005 έως το 2013 έδειξαν ότι το 62% των γυναικών που γέννησαν το προηγούμενο έτος δεν ξεκίνησαν κάποια μέθοδο αντισύλληψης αμέσως μετά τον τοκετό. 7 , 8 Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, περίπου οι μισές από τις γυναίκες μετά τον τοκετό χρησιμοποιούν τις λιγότερο αποτελεσματικές μεθόδους αντισύλληψης, συμπεριλαμβανομένων των προφυλακτικών, της διακεκομμένης συνουσίας ή δεν κάνουν χρήση καμίας απολύτως μεθόδου αντισύλληψης. 9 Επίσης, οι ενδομήτριες συσκευές (IUDs) και τα εμφυτεύματα λεβονοργεστρέλης (LNGI) χρησιμοποιούνται ελάχιστα μετά τον τοκετό και για περιορισμένο χρονικό διάστημα 6 μηνών. 10 Αυτή η αναστρέψιμη αντισύλληψη μακράς δράσης 11 προτιμάτε στο Τέξας από το 50% των γυναικών 6 μήνες μετά τον τοκετό και κάποιες ζητούν μόνιμη στειροποίηση. 12 Η παροχή συμβουλευτικής, σχετικά με την πρόσβαση σε πιο αποτελεσματικές μεθόδους αντισύλληψης, ενδεχόμενος θα μπορούσε να μειώσει τα μικρά μεσοδιαστήματα μεταξύ των κυήσεων (διαστήματα < των 18 μηνών από τον προηγούμενο τοκετό), από το 35% στο 23%. 13
Περίπου το 70% των κυήσεων που συμβαίνουν εντός ενός έτους μετά τον τοκετό στις ΗΠΑ είναι ανεπιθύμητες. 14 Στη Σκωτία, πάνω από το 13% των γυναικών που υποβάλλονται σε διαδικασία διακοπής της κύησης ήταν έγκυες κατά το προηγούμενο έτος. 15 Οι επαναλαμβανόμενες αμβλώσεις είναι συχνές παγκοσμίως ακόμη και σε χώρες με εξαιρετικές υπηρεσίες αντισύλληψης. Στην Ολλανδία, για παράδειγμα, περίπου το 36% όλων των αμβλώσεων είναι επαναλαμβανόμενες. 16
ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗ ΑΜΕΣΩΣ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Η χρήση αναστρέψιμης αντισύλληψης μακράς δράσης, όπως η τοποθέτηση ενδομήτριων συσκευών και εμφυτευμάτων, αμέσως μετά την έξοδο του πλακούντα κατά την διενέργεια κολπικού τοκετού και καισαρικής τομής, είναι ασφαλής, 17 βολική, εξαιρετικά αποτελεσματική και μπορεί να αποτρέψει από μια ακούσια εγκυμοσύνη. 18 , 19 Ωστόσο τα βιβλιογραφικά δεδομένα που περιγράφουν τα κλινικά αποτελέσματα της αναστρέψιμης αντισύλληψης μακράς δράσης παραμένουν μέχρι σήμερα περιορισμένα.
Ενδονοσοκομειακή εισαγωγή και τοποθέτηση ενδομητρικού σπειράματος
Τα ενδομητρικά σπειράματα μπορούν να τοποθετηθούν είτε χειροκίνητα, είτε με την χρήση του ειδικού καθετήρα εισαγωγής (εισαγωγέας), είτε με την βοήθεια θυριδωτής λαβίδας και δεν χρειάζεται να διπλωθούν οι βραχίονες του σπειράματος μέσα στον εισαγωγέα. Κατά τον χρόνο της καισαρικής τομής, το χέρι του μαιευτήρα που συγκρατεί το κεντρικό στέλεχος του σπειράματος δια του δείκτη και του μέσου δακτύλου ή ο εφαρμογέας εισαγωγής θα πρέπει να τοποθετηθεί στον ενδομήτριο χώρο διαμέσου της υστεροτομίας έτσι ώστε να τοποθετηθεί η συσκευή στον πυθμένα της μήτρας. Το ελεύθερο χέρι του μαιευτήρα εξωτερικά συλλαμβάνει τον πυθμένα της μήτρας πιέζοντας αντίθετα από την φορά εισόδου της συσκευής έτσι ώστε να σταθεροποιηθεί η μήτρα και να συγκρατηθεί το IUD στην θέση του. Στην συνέχεια αφαιρείται ο εφαρμοστής (αν χρησιμοποιήθηκε) και τα νήματα του IUD δια ανατομικής λαβίδας κατευθύνονται με ήπιους χειρισμούς προς τον τράχηλο της μήτρας. 20
Μετά την υστεροτοκία και πριν την συρραφή της περινεοτομίας συλλαμβάνεται το πρόσθιο χείλος του τραχήλου δια θυριδωτής λαβίδας. Μια δεύτερη θυριδωτή λαβίδα συλλαμβάνει το ενδομητρικό σπείραμα από το κεντρικό στέλεχος και το κατευθύνει μέσα στην ενδομητρική κοιλότητα προς τον πυθμένα της μήτρας. Για την χειροκίνητη εισαγωγή του ενδομητρικού σπειράματος μετά από κολπικό τοκετό, ο μαιευτήρας συλλαμβάνει το κεντρικό στέλεχος του σπειράματος μεταξύ δείκτη και μέσου δακτύλου και στην συνέχεια το εναποθέτει στον πυθμένα της μήτρας. Σε κάθε περίπτωση, η τοποθέτηση μπορεί να υποβοηθηθεί με την άσκηση διαπυθμενικής πίεσης στην μήτρα, εξωτερικά από το ελεύθερο χέρι του ιατρού ή του βοηθού. Τα ποσοστά εκβολών των IUDs στους 4-6 μήνες και για τους δύο τρόπους τοποθέτησης ήταν περίπου ίδια 13.3% και 12.7%, αντίστοιχα και ήταν μεγαλύτερα στις γυναίκες που δεν θήλαζαν από ό,τι στις θηλάζουσες (22.4% έναντι 11.9%,·P: 0.05)..21 Οι ενδομήτριες συσκευές λεβονοργεστρέλης εμφανίζουν μεγαλύτερο ποσοστά εκβολών από ότι οι συσκευές χαλκού. 22 Μία μελέτη ανέφερε ποσοστά εκβολών συσκευών λεβονοργεστρέλης 38% έναντι 20% των συσκευών χαλκού. Το 86% των αποβολών συνέβησαν σε διάστημα ≤ από 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Όλες οι πλήρεις εκβολές εντοπίστηκαν κλινικά, ενώ από τις μερικές εκβολές, μόνο 4/10 (40%) ήταν κλινικά ύποπτο πριν από την διενέργεια υπερηχογραφήματος. 23 Τα ποσοστά συνέχισης της αντισύλληψης στους 6 και 12 μήνες μετά την ενδονοσοκομειακή τοποθέτηση συσκευής χαλκού είτε αφορούσε κολπικό τοκετό είτε καισαρική τομή ήταν σχετικά υψηλά, 87.6% και 76.3%, αντίστοιχα. 24 Οι γυναίκες που εξετάζουν το ενδεχόμενο να τοποθετήσουν ένα ενδομητρικό σπείραμα αμέσως μετά τον τοκετό θα πρέπει να ενημερώνονται πέραν των άλλων σχετικά με τον κίνδυνο μετακίνησης της θέσης του σπειράματος, καθώς και την πιθανότητα μη ορατών νημάτων εξαγωγής, τα οποία μπορεί να περιπλέξουν την κλινική παρακολούθηση. 25
Ενδονοσοκομειακή εισαγωγή και τοποθέτηση εμφυτεύματος
Άμεση αντισύλληψη μετά τον τοκετό είναι δυνατή και μπορεί να επιτευχθεί με την βοήθεια λεπτών, εύκαμπτων ραβδίων κυλινδρικού σχήματος τα οποία περιέχουν προγεσταγόνο και μπορούν να εμφυτευθούν υποδερματικά. 26 Τα εμφυτεύματα απελευθερώνουν δραστική ορμόνη για χρονική διάρκεια αρκετών ετών. Ένα από αυτά τα εμφυτεύματα φέρει την ονομασία Nexplanon. To Nexplanon αποτελείται από έναν κύλινδρο μήκους 4cm και διάμετρο 2mm που περιέχει 68mg ετονογεστρέλης. Αυτός ο κύλινδρος επικαλύπτεται από ένα πολυμερές περίβλημα που περιέχει αιθυλενο-οξικό-βινυλεστέρα. Το εμφύτευμα τοποθετείται ενδοδερμικά στην έσω επιφάνεια του βραχίονα, και σε απόσταση 8 έως 10cm από τον αγκώνα μέσα στην δερματική αύλακα μεταξύ του δικεφάλου και του τρικεφάλου μυός, στην ίδια ευθεία με τον επιμήκη άξονα του βραχίονα. Σ αυτήν ακριβώς την θέση αποφεύγεται η τρώση αγγείων και νεύρων που βρίσκονται εντός και πέριξ της δερματικής αύλακος και συνεπώς αποτρέπεται η πιθανότητα αιμορραγίας και πόνου. Το εμφύτευμα ετονογεστρέλης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέθοδος αντισύλληψης για 3 έτη.
Τεχνική εισαγωγής και τοποθέτησης του Nexplanon
Το εμφύτευμα ετονογεστρέλης μπορεί να τοποθετηθεί στο νοσοκομείο κατά την διάρκεια νοσηλείας της λεχωίδος και πριν από την λήψη του εξιτηρίου της από αυτό. 27 Η ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με το μη επικρατές άνω άκρο να βρίσκεται σε υπερέκταση πάνω στην εξεταστική κλίνη, και με την έσω επιφάνεια του άνω άκρου να έχει φορά προς τα πάνω και έξω και τον αγκώνα να βρίσκεται σε έκταση. Η θέση εισόδου του εμφυτεύματος σημειώνεται με ειδικό αποστειρωμένο δερματογράφο σε απόσταση 8 - 10cm από τον έσω επικονδύλιο όγκωμα του βραχιονίου οστού και 3-5cm κάτω, μέσα στην δερματική αύλακα μεταξύ του δικεφάλου και του τρικεφάλου μυός, στην ίδια ευθεία με τον επιμήκη άξονα του βραχίονα. Ένα δεύτερο σημάδι τοποθετείται σε απόσταση 4cm πλησίον του έσω κονδύλου του βραχιόνιου οστού και καταγράφει την τελική πορεία του εμφυτεύματος. To εμφύτευμα Nexplanon τοποθετείται με την χρήση άσηπτης τεχνικής. Εκτελείται άσηπτος καθαρισμός της περιοχής, κατόπιν χορηγείται αναισθητικό 1% λιδοκαϊνης κάτω από το δέρμα και κατά μήκος της προγραμματισμένης πορείας εισαγωγής του εμφυτεύματος.
Μετά την τοποθέτηση, το εμφύτευμα πρέπει να μπορεί να ψηλαφηθεί και να αναγνωριστούν και τα δύο άκρα του μήκους 4cm. 28 Το Nexplanon είναι κατασκευασμένο από ακτινοσκιερό υλικό και μπορεί να ανιχνευθεί με υπερηχογραφία, απαιτούνται ηχοβολείς 10-15Mz ή εάν παραστεί ανάγκη, μαγνητική τομογραφία. 29 H συσκευή εισαγωγής του Nexplanon είναι σχεδιασμένη έτσι ώστε να βοηθά στην υποδερματική τοποθέτησή του και να αποφεύγεται η εν τω βάθει η οποία καθιστά δύσκολη την αφαίρεσή του. 30
Για να αφαιρεθεί το εμφύτευμα, κάτω από άσηπτες συνθήκες, μετά την χορήγηση αναισθησίας εκτελείται τομή δέρματος 2mm προς τον αγκώνα κατά μήκος της κατεύθυνσης του βραχιόνιου οστού. Ακολούθως, το εγγύς άκρο του εμφυτεύματος πιέζεται προς τη κατεύθυνση της τομής του δέρματος και μόλις γίνει ορατό συλλαμβάνεται και απομακρύνεται με την βοήθεια αιμοστατικής λαβίδας. Εάν και εφόσον υπάρχουν συμφύσεις που περιβάλλουν το εμφύτευμα αυτές μπορεί να παρασκευαστούν και να διαιρεθούν με την βοήθεια της λαβίδας, η οποία τοποθετείται εντός της τομής του δέρματος. Όταν το εμφύτευμα ετονογεστρέλης είναι μη ψηλαφητό, τότε είτε έχει τοποθετηθεί βαθιά είτε έχει μετακινηθεί και πρέπει να αφαιρεθεί. 31 Η πιο συχνή επιπλοκή του Nexplanon είναι η ίνωση η οποία αναπτύσσεται γύρω από το σημείο αφαίρεσης του εμφυτεύματος (4,4%). 32 Επίσης, έχει αναφερθεί τραυματισμός του έσω δερματικού νεύρου του πήχη. 33
ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΛΟΧΕΙΑ
Αποκλειστικός θηλασμός
Για τις μητέρες οι οποίες θηλάζουν αποκλειστικά, είναι απίθανη η ωορρηξία στην διάρκεια των πρώτων 36 εβδομάδων μετά τον τοκετό (εύρος 15-66 εβδομάδες). 34 Ο αποκλειστικός θηλασμός είναι μια φυσική μέθοδος αντισύλληψης (LAM) και η αντισυλληπτική προστασία που παρέχεται έχει υψηλή αποτελεσματικότητα, 98%. 35 Στις θηλάζουσες μητέρες των οποίων η αμηνόρροια παρατείνεται πέραν των 6 μηνών, υπάρχει μια αυξανόμενη τάση η πρώτη ωορρηξία να προηγείται της πρώτης εμμηνορρυσίας, μειώνοντας έτσι την αξιοπιστία της «αντισύλληψης μέσω αποκλειστικού θηλασμού» 36 Τα ποσοστά εγκυμοσύνης σε μητέρες που θηλάζουν είναι 1.3% έως τον 3ο μήνα και αυξάνονται σε 26% τον 12ο μήνα μετά τον τοκετό. 37 Οι λεχωίδες που θηλάζουν τα νεογνά τους μόνο κατά την διάρκεια της ημέρας (έχουν κοπεί ένα ή περισσότερα γεύματα) και δεν τηρούν τις απαραίτητες προϋποθέσεις αποκλειστικής σίτισης (χρησιμοποιούν μπιμπερό για συμπληρωματικά γεύματα υγρών), όπως συνήθως γίνεται μετά τις 6 εβδομάδες αποκλειστικού θηλασμού θα πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο χρήσης μιας εναλλακτικής μεθόδου αντισύλληψης, γιατί διατρέχουν κίνδυνο επαναλαμβανόμενης εγκυμοσύνης. 38
Τα αντισυλληπτικά σκευάσματα μόνο με προγεσταγόνο και προγεστερόνη χρησιμοποιούνται εδώ και χρόνια ως μέσα αντισύλληψης κατά την περίοδο της λοχείας και είναι εξαιρετικά αποτελεσματικά όταν χρησιμοποιούνται σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Οι διαθέσιμες μέθοδοι περιλαμβάνουν αντισυλληπτικά χάπια μόνο με προγεσταγόνο (POPs) γνωστά και ως mini pills, εμφυτεύματα προγεστογόνου και προγεστερόνης, ενέσιμα σκευάσματα, δακτυλίους προγεστερόνης και ενδομήτριες συσκευές απελευθέρωσης προγεστογόνου (IUD). 39
Αντισυλληπτικά δισκία μόνο με προγεσταγόνο
Τα αντισυλληπτικά δισκία μόνο με προγεσταγόνο [POPs], μπορούν να χρησιμοποιηθούν ασφαλώς την περίοδο της γαλουχίας και πριν συμπληρωθούν έξι εβδομάδες, μεταξύ 21ης και 28ης ημέρας από τον τοκετό. Ωστόσο, η χρήση τους δημιούργησε ορισμένες ανησυχίες σε κάποιους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης σχετικά με πιθανές αρνητικές επιπτώσεις για την υγεία της μητέρας και του μωρού. 40 Όμως, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (World Health Organization - WHO) βεβαιώνει ότι τα POPs δεν αυξάνουν την κίνδυνο βλεβοθρόμβωσης και καρδιαγγειακών παθήσεων όπως τα συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά (COC) που περιέχουν επιπλέον οιστρογόνο και συνεπώς μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά την λοχεία. 41 Αυτά τα χάπια που περιέχουν μόνο προγεσταγόνο είναι ευρύτερα γνωστά ως μίνι-χάπια (mini pills) και λαμβάνονται σε καθημερινή βάση, χωρίς διακοπή. Στην Αμερική τα POPs δεν είναι ιδιαίτερα δημοφιλή και χρησιμοποιούνται μόνο από το 0.4% των Αμερικανίδων γυναικών ιδίως κατά την περίοδο του θηλασμού. 42 Γενικά, η αποτελεσματικότητα των POPs όπως η οξική νορεθιστερόνη 0,35mg συνίσταται στην πάχυνση της τραχηλικής βλέννας που την καθιστά αδιαπέραστη στα σπερματοζωάρια και στην ατροφία του ενδομητρίου. 43 Επειδή οι μεταβολές στην τραχηλική βλέννα δεν διατηρούνται περισσότερο από 24 ώρες, τα POPs πρέπει να λαμβάνονται την ίδια ώρα κάθε μέρα με μέγιστη καθυστέρηση τριών ωρών έτσι ώστε να παρέχουν την μέγιστη αποτελεσματικότητα. Τα ποσοστά αποτυχίας της αντισύλληψης με οξική νορεθιστερόνη 0,35mg κυμαίνονται από 4 έως 7.9 κυήσεις ανά 100 γυναίκες-έτη χρήσης και οφείλονται κυρίως στη μη συνεχή λήψη του δισκίου. 44 , 45
Ένα άλλο POPs, είναι η δεσογεστρέλη 75mcg που κυκλοφορεί στην Ελλάδα με την εμπορική ονομασία Cerazette σε συσκευασία των 28 δισκίων. Η δεσογεστρέλη, όπως και η νορεθιστερόνη είναι ένα προγεσταγόνο που σχετίζεται δομικά με τη 19-νορτεστοστερόνη και συντίθεται από τροποποιήσεις στο μόριο της τεστοστερόνης. Η δεσογεστρέλη αναστέλλει την ωορρηξία εξαιτίας της καταστολής της δράσης της ωχρινοτρόπου ορμόνης. Ως μέθοδος αντισύλληψης μετά τοκετό η δεσογεστρέλη είναι περισσότερο αποτελεσματική και γι’ αυτό καλύτερη επιλογή από την νορεθιστερόνη 46 και εμφανίζει ποσοστά αποτυχίας 0.14 έως 0.17 ακόμα και χωρίς θηλασμούς ανά 100 γυναίκες-έτη χρήσης.43 , 47
Μηχανισμός δράσης και ανεπιθύμητες ενέργειες των αντισυλληπτικών μόνο με προγεσταγόνα
Ο κύριος μηχανισμός των αντισυλληπτικών που περιέχουν μόνο προγεσταγόνα έγκειται στην καταστολή της έκκρισης της ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH) και την αναστολή της ωοθυλακιορρηξίας. Άλλοι μηχανισμοί δράσης περιλαμβάνουν την πάχυνση της τραχηλικής βλέννας, η οποία εμποδίζει την διέλευση των σπερματοζωαρίων, και την ατροφία του ενδομητρίου που το καθιστά αφιλόξενο για την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου. Η γονιμότητα αποκαθίσταται ταχέως μετά την διακοπή της αντισύλληψης μόνο με προγεσταγόνα. Εξαίρεση αποτελεί η ενέσιμη μορφή DMPA, 48 η οποία οδηγεί σε παρατεταμένη ανωοθυλακιορρηξία στο ¼ των γυναικών μετά την διακοπή της χρήσης DMPA για χρονικό διάστημα ως και ένα χρόνο μετά. 49
Οι περισσότερες μέθοδοι αντισύλληψης μόνο με προγεσταγόνα δεν επιδρούν σημαντικά στον μεταβολισμό των λιπιδίων, 50 των υδατανθράκων 51 και δεν επηρεάζουν τον αιμοστατικό μηχανισμό, την λειτουργία του θυροειδούς, τού ήπατος και την αρτηριακή υπέρταση. 52 Τα αντισυλληπτικά δισκία μόνο με προγεσταγόνο και οι ενδομήτριες συσκευές λεβονοργεστρέλης δεν αυξάνουν τον κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης. 53 Ωστόσο, η μακροχρόνια χρήση της ενέσιμης μορφής DMPA προκαλεί μικρές αλλαγές στον μεταβολισμό των λιπιδίων οι οποίες αυξάνουν τον κίνδυνο αθηρωμάτωσης. 54 Συνεπώς, η ενέσιμη μορφή αντισύλληψης θα ήταν μια κακή επιλογή σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακού νοσήματος. 55 Γενικά, στις γυναίκες που χρησιμοποιούν DMPA παρατηρείται μεγαλύτερη αύξηση του σωματικού τους βάρους προς το τέλος της πενταετίας ή και σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, συγκριτικά με τις γυναίκες που χρησιμοποιούν ενδομήτρια σπειράματα (LNG-IUS ή Cu-IUD). 56 - 58 Όμως, αύξηση του σωματικού βάρους παρατηρήθηκε και στις χρήστες εμφυτευμάτων μετά από πάροδο 12 μηνών. 59
Ένα σημαντικό μειονέκτημα της χορήγησης μόνο προγεσταγόνων, πέρα από τις γαστρεντερικές διαταραχές, αποτελεί η εμφάνιση ακανόνιστης και βαριάς αιμορραγίας η οποία συχνά είναι αιτία διακοπής της αντισυλληπτικής μεθόδου κατά τον πρώτο χρόνο χρήσης της. 60 Αρκετά συχνά, η συμβουλευτική στην γυναίκα ότι «όλα είναι καλά», είναι επαρκής για την συνέχιση της αντισύλληψης. Ενίοτε, η ενοχλητική κολπική αιμόρροια, μπορεί να βελτιωθεί με την συγχορήγηση από του στόματος συνδυασμένων αντισυλληπτικών δισκίων για 1-2 κύκλους, με ένα σχήμα μόνο οιστρογόνων για 1-3 εβδομάδες ή με την χορήγηση βραχείας χρονικής διάρκειας μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) σε συνδυασμό με την αντισυλληπτική μέθοδο που ήδη εφαρμόζεται. 61 Η παρατεταμένη χρήση μόνο των προγεσταγόνων μπορεί να έχει ως κατάληξη εμμένουσα αμηνόρροια. Αυτό θα μπορούσε να θεωρηθεί ως ένα πλεονέκτημα στις γυναίκες που έλαβαν την κατάλληλη συμβουλευτική.
Οι αντισυλληπτικές μέθοδοι που περιέχουν μόνο προγεσταγόνα δεν διαταράσσουν την παραγωγή γάλακτος κατά την περίοδο της γαλουχίας και συνεπώς αποτελούν μια άριστη επιλογή για τις θηλάζουσες μητέρες. Η χρήση αντισυλληπτικών μόνο με προγεσταγόνα δεν αυξάνει κίνδυνος νεοπλασίας του αναπαραγωγικού συστήματος, του ήπατος ή του μαστού. 62 – 64 Μπορεί να αναπτυχθούν λειτουργικές κύστες των ωοθηκών με μεγαλύτερη συχνότητα στις γυναίκες που χρησιμοποιούν αντισύλληψη μόνο με προγεσταγόνα, οι οποίες είναι παροδικές και συνήθως δεν απαιτούν κάποιου είδους παρέμβαση. 65 – 67 Η σχέση ορμονικής αντισύλληψης μόνο με προγεσταγόνα και διαταραχές διάθεσης δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως. 68 Ωστόσο, υπάρχουν αναφορές για αυξημένα καταθλιπτικά συμπτώματα λίγο πριν, και αμέσως μετά την διακοπή της μακροχρόνιας χρήσης της ενέσιμης μορφής αντισύλληψης, DMPA. 69 Σε γυναίκες με καταθλιπτική συνδρομή, η χρήση αντισυλληπτικών μόνο με προγεσταγόνα δεν επιβαρύνουν περεταίρω την κλινική εικόνα και πορεία της νόσου. 70
Ενέσιμες αντισυλληπτικές μορφές προγεσταγόνων
Δύο ενέσιμες μορφές αντισύλληψης μόνο με προγεσταγόνο χρησιμοποιούνται παγκοσμίως και περιλαμβάνουν την ενδομυϊκή χορήγηση της οξικής depot μεδροξυπρογεστερόνης (Depot Medroxyprogesterone Acetate - DMPA) που κυκλοφορεί με την εμπορική ονομασία Depo-Provera σε δόση 150mg κάθε 3 μήνες, και τη νορεθιστερόνη (norethisterone) enanthate σε δόση 200mg κάθε 2 μήνες. Στην Ελλάδα δεν κυκλοφορεί κανένα σκεύασμα ενέσιμης αντισύλληψης. Η DMPA ενίεται μέσα στον δελτοειδή ή τον γλουτιαίο μυ χωρίς μάλαξη ώστε να μην επηρεάζεται ο βραδύς ρυθμός απελευθέρωσης του φαρμάκου. Ενναλακτικά, διατίθεται η υποδόρια μορφή depo-subQ provera 104 που ενίεται υποδορίως στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού ή της κοιλιάς κάθε 3 μήνες. Η αντισυλληπτική προστασία των ενέσιμων προγεσταγόνων παρέχεται με την αναστολή της ωοθυλακιορρηξίας, το μεγαλύτερο ιξώδες της ενδοτραχηλικής βλέννας και την ατροφία του ενδομητρίου που καθιστά ένα αφιλόξενο περιβάλλον για την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου. Η αρχική ένεση DMPA θα πρέπει να χορηγείται εντός των 5 πρώτων ημερών από την έναρξη της εμμηνορρυσίας. Επίπεδα συγκέντρωσης του φαρμάκου στον ορό του αίματος ικανά για αντισυλληπτική προστασία παρατηρούνται από το πρώτο 24ώρο. Αυτό σημαίνει ότι δεν απαιτείται πρόσθετη αντισυλληπτική μέθοδος σ΄ αυτό το χρονικό παράθυρο.
