• Slider4
  • Slider5
  • Slider 9

Προγεννητική συμβουλευτική

Περιγραφή και ορισμός

Ο κλάδος της ιατρικής που ασχολείται με τη διάγνωση και τη διαχείριση των ιατρικών, κοινωνικών και ψυχολογικών πτυχών μιας κληρονομικής νόσου είναι η κλινική γενετική. Συχνά, τα άτομα που αναζητούν γενετική συμβουλευτική είναι οι γονείς ενός παιδιού με πιθανή ή γνωστή γενετική πάθηση. Κάποιο άλλοι που αναζητούν γενετική συμβουλευτική περιλαμβάνουν ενήλικες με γνωστή ανωμαλία ή οικογενειακό ιστορικό πάθησης όπως ο καρκίνος ή οι νευροεκφυλιστικές ασθένειες. Η γενετική συμβουλευτική αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα του προγράμματος των γενετικών εξετάσεων, του προσυμπτωματικού ελέγχου και των συναφών εξετάσεων προγεννητικού ελέγχου.

Ο προγεννητικός έλεγχος των συγγενών ανωμαλιών και ιδιαίτερα εκείνων που οφείλονται σε αλλοιώσεις του γενετικού υλικού, έχει επεκταθεί και τελειοποιηθεί σε μεγάλο βαθμό. Η διαρκώς αυξανόμενη γνώση και η τεχνολογική πρόοδος στον τομέα της ιατρικής οδήγησαν στην ανάπτυξη των μοριακών τεχνικών οι οποίες χρησιμοποιούνται στην ανίχνευση των γενετικών νόσων. Η διαθεσιμότητα της προγεννητικής διάγνωσης για ένα ευρύ φάσμα διαταραχών συνεχίζει και αυξάνεται με την πρόοδο της γενετικής. Επιπλέον, έχει σημειωθεί πρόοδος στην αξιοπιστία των διαγνωστικών τεστ πληθυσμιακού ελέγχου ή επιλεκτικά της ομάδας υψηλού κινδύνου που υποβάλλεται σε προγεννητικό έλεγχο για να εντοπιστούν οι μελλοντικοί γονείς που φέρουν κάποια γενετική διαταραχή. Νέες επίσης τεχνικές, όπως ο έλεγχος του ελευθέρου εμβρυϊκού DNA, άλλαξαν σημαντικά το πεδίο της προγεννητικής διάγνωσης. Αυτές οι βελτιώσεις στα προγράμματα προγεννητικού ελέγχου και διάγνωσης δίνουν την δυνατότητα σε πολλούς γονείς φορείς ή εν μέρει φορείς κληρονομικών νοσημάτων να αποφύγουν την γέννηση παιδιών με αναπηρία. Οι μελλοντικοί γονείς συχνά αναζητούν την γνώμη του ειδικού, για το εάν πρέπει να διακόψουν ή όχι την κύηση ενός παθολογικού εμβρύου, αν υπάρχει κίνδυνος επανεμφάνισης της διαταραχής σε νέα εγκυμοσύνη ή εάν πρέπει να επιλέξουν κάποια συγκεκριμένη μέθοδο αναπαραγωγής. Ωστόσο, η βελτίωση των τεχνικών και των μεθόδων δεν σημαίνει απαραίτητα ότι είναι εφικτή η γενική εφαρμογή του προγεννητικού ελέγχου σε όλες ανεξαιρέτως τις εγκύους, ούτε απαραίτητα σημαίνει την παράλληλη εκρίζωση των γενετικών νόσων. Ένα γενετικό νόσημα που οφείλεται στην μετάλλαξη ενός ή περισσοτέρων γονιδίων δεν θα αποκαλυφθεί στον κλασικό ή τον μοριακό καρυότυπο, αλλά απαιτεί τον πλήρη έλεγχο όλου του γονιδίου στο 100% των γνωστών μεταλλάξεων. Ομοίως τα μικροελλειπτικά σύνδρομα, όπως το σύνδρομο Jacobsen (JBS), δεν ανιχνεύονται με τον κλασικό καρυότυπο. Η ανίχνευση των μικροελλειπτικών συνδρόμων βασίζεται σε μοριακές τεχνικές όπως τον φθορίζοντα in situ υβριδισμό (FISH) και στην τεχνική MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification), χρησιμοποιώντας αντίστοιχα έναν ή πολλαπλούς ανιχνευτές για την υπό εξέταση περιοχή, ή με τον μοριακό καρυότυπο (aCGH). Επίσης, η προγεννητική διάγνωση του JBS με βάση τα υπερηχογραφικά ευρήματα είναι σπάνια και μπορεί να τεθεί μόνο τυχαία έπειτα από διερεύνηση των γενετικών αιτίων αυτών των ευρημάτων. Επομένως είναι απαραίτητο και πρέπει να συνιστάται από τους παρόχους υγείας η εφαρμογή της κατάλληλης μεθόδου ανίχνευσης ενός γενετικού νοσήματος και πάντα με βάση τις ενδείξεις που υπάρχουν. Η σχέση της γενετικής συμβουλευτικής με την διαδικασία του προγεννητικού ελέγχου σίγουρα διαφέρει σημαντικά στην σκέψη ανάμεσα στον εμβρυομητρικό ιατρό και τον γενετιστή. Ο εμβρυομητρικός γιατρός θεωρεί τη γενετική συμβουλευτική ως μια αναγκαία διαδικασία που θα χρειαστεί να εφαρμοστεί μετά από κάθε παθολογικό εύρημα στα πλαίσια του αιματολογικού και του επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου και αυτό το εύρημα θα πρέπει να επεξηγηθεί στους ενδιαφερόμενους γονείς. Ο κλινικός γενετιστής από την πλευρά του, θεωρεί ότι η γενετική συμβουλευτική θα πρέπει να παρέχεται σε κάθε ζευγάρι μελλοντικών γονέων, ιδίως δε, και όταν υπάρχει κάποια υπόνοια ενός κληρονομικού νοσήματος. 1 Ωστόσο εδώ θα πρέπει να γίνει διάκριση μεταξύ γενετικής και προγεννητικής συμβουλευτικής. Γενετική συμβουλευτική παρέχει ο γενετιστής ενώ προγεννητική συμβουλευτική ο ιατρός της εμβρυομητρικής ιατρικής συνήθως όταν ανακαλύπτει κάποια εμβρυϊκή ανωμαλία, κατά την διενέργεια υπερηχογραφήματος. Προγεννητική συμβουλευτική, ενίοτε στην κλινική πρακτική, θα χρειαστεί να παρέχουν και άλλες εμπλεκόμενες ειδικότητες από ομάδες ιατρών συναφείς με τα προβλήματα που διαγνώστηκαν. Η υπερηχογραφία διαδραματίζει ένα σημαντικό ρόλο στην παροχή του προγεννητικού ελέγχου και της διάγνωσης, καθώς αποτελεί το κλειδί για την καθοδήγηση μιας επεμβατικής διαδικασίας. Επιπλέον, μία στρατηγική πληθυσμιακού ελέγχου που ενσωματώνει τους υπερηχογραφικούς δείκτες ανευπλοειδίας αυξάνει την διαγνωστική αξία του υπερήχου στην αναγνώριση των γενετικών συνδρόμων. 2

Βασικές αρχές της γενετικής συμβουλευτικής

Ο σημαντικότερος τρόπος πρόληψης των γενετικών νόσων είναι η γενετική συμβουλευτική. Η πρόληψη των γενετικών νόσων επιτυγχάνεται καταρχήν με την ακριβή διάγνωση της φύσης της νόσου, την γνώση της φυσικής ιστορίας αυτής, τον τρόπο κληρονομικής μεταβίβασης, τον κίνδυνο επανεμφάνισης μέσα στην οικογένεια και τις επιλογές προσαρμογής στον κίνδυνο ή την κατάσταση. 3 Αυτή η διαδικασία που ενσωματώνει όλα τα ανωτέρω ονομάζεται γενετική συμβουλευτική. 4 Η γενετική συμβουλευτική ορίζεται επίσης ως μια εκπαιδευτική διαδικασία που επιδιώκει να βοηθήσει τα επηρεαζόμενα άτομα να κατανοήσουν καλύτερα τη φύση μιας γενετικής διαταραχής, τη μετάδοσή της και τις τεκμηριωμένες θεραπευτικές επιλογές που υπάρχουν στη διαχείριση και τον οικογενειακό προγραμματισμό. 5 Παραδοσιακά, η γενετική συμβουλευτική στηριζόταν σε μεγάλο βαθμό στις διαταραχές ενός γονιδίου ή σε στατιστικές πιθανότητες επανεμφάνισης μιας κατάστασης και βασιζόταν στους γνωστούς κανόνες της κληρονομικότητας του Mendel. Σε πολλές περιπτώσεις ήταν και είναι δυνατή η διάγνωση των φορέων μιας γενετικής νόσου πολύ πριν την εκδήλωσή της έτσι ώστε να δίνεται η πληροφόρηση στους γονείς για την αποφυγή της γέννησης ενός πάσχοντος παιδιού. Ωστόσο, με την πρόοδο της γονιδιωματικής τεχνολογίας η νέα εποχή της πολυπαραγοντικής ασθένειας είναι περισσότερο επίκαιρη παρά ποτέ. Μεταλλάξεις διαφορετικών ομάδων γονιδίων, μπορούν και συσχετίζονται μεταξύ τους αυξάνοντας την πιθανότητα νόσησης διαφορετικών οργάνων, π.χ., μετάλλαξη στο γονίδιο 9p22.2 συσχετίζεται με φορείς της μετάλλαξης BRCA1 και BRCA2 στο γενικό πληθυσμό αυξάνοντας τον κίνδυνο καρκίνου των ωοθηκών. 7 Επιπλέον, η τεχνολογία της αλληλούχισης DNA της επόμενης γενιάς (NGS), επέτρεψε την ανάλυση πολλαπλών γονιδίων ταυτόχρονα παράγοντας αποτελέσματα σε πολλαπλές παραλλαγές γεγονός που καθιστά την επακόλουθη γενετική συμβουλευτική πιο περίπλοκη και απαιτητική. Αυτή η πολυπλοκότητα προκύπτει λόγω της πιθανότητας χιλιάδων σεναρίων, τα οποία απαιτούν διαφορετικές προσεγγίσεις για να αξιολογηθούν κατά περίπτωση. 8 Εκτός από τις συγγενείς ανωμαλίες, την διαφόρου βαθμού νοητική υστέρηση, τα μεταβολικά σύνδρομα, τα σύνδρομα της παιδικής ηλικίας, γενετική συμβουλευτική μπορεί να αναζητηθεί στην οικογένεια όταν υπάρχουν προβλήματα υπογονιμότητος, ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών ή θνησιγενών εμβρύων. Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις η πιθανότητα να υπάρχει «γενετική επιβάρυνση» είναι αυξημένη. Την ανάγκη γενετικής συμβουλευτικής έχει επίσης η έγκυος μητέρα που έχει εκτεθεί σε τερατογόνους παράγοντες όπως φάρμακα, ιονίζουσα ακτινοβολία και λοιμώξεις.

Εκτίμηση γενετικού κινδύνου

Οι διπλοειδείς οργανισμοί περιέχουν τις γενετικές πληροφορίες, τα γονίδια, δύο φορές, μία από τη μητέρα και μία από τον πατέρα. Κάθε γονίδιο μπορεί να εμφανίζεται με διαφορετικές μορφές, που ονομάζονται αλληλόμορφα. Συνεπώς, για κάθε χαρακτηριστικό οι διπλοειδείς οργανισμοί διαθέτουν δύο αλληλόμορφα, τα οποία βρίσκονται σε αντίστοιχες θέσεις των ομόλογων χρωμοσωμάτων. Ένα άτομο μπορεί να φέρει ίδια ή διαφορετικά αλληλόμορφα για ένα συγκεκριμένο χαρακτηριστικό. Για παράδειγμα, όσον αφορά τη μορφή των λοβών των αυτιών, μπορεί το ένα αλληλόμορφο να καθορίζει ελεύθερους λοβούς και το άλλο προσκολλημένους. Όταν τα αλληλόμορφα είναι ίδια, το άτομο που τα φέρει είναι ομόζυγο για το συγκεκριμένο χαρακτηριστικό, ενώ, αν είναι διαφορετικά, το άτομο είναι ετερόζυγο. Ένα ομόζυγο άτομο που φέρει δύο αλληλόμορφα τα οποία καθορίζουν ελεύθερους λοβούς εκδηλώνει αυτό το χαρακτηριστικό. Ομοίως, ένα ομόζυγο άτομο που φέρει δύο αλληλόμορφα τα οποία καθορίζουν προσκολλημένους λοβούς εμφανίζει αυτό το χαρακτηριστικό. Επίσης, ένα άτομο ετερόζυγο για τα παραπάνω αλληλόμορφα έχει ελεύθερους λοβούς. Αυτό συμβαίνει επειδή το αλληλόμορφο για τους ελεύθερους λοβούς καλύπτει τη δράση του αλληλομόρφου για τους προσκολλημένους λοβούς. Το αλληλόμορφο του οποίου η δράση εκδηλώνεται στην ετερόζυγη κατάσταση ονομάζεται επικρατές και συμβολίζεται συνήθως με κεφαλαίο γράμμα (π.χ. Α). Το αλληλόμορφο του οποίου η δράση δεν εκδηλώνεται στην ετερόζυγη κατάσταση ονομάζεται υπολειπόμενο και συνήθως συμβολίζεται με το αντίστοιχο πεζό γράμμα (π.χ. α). Συμπεραίνουμε λοιπόν ότι τα υπολειπόμενα αλληλόμορφα μπορούν να εκδηλωθούν μόνο σε ομόζυγη κατάσταση. 

Η εμφάνιση ενός νοσήματος στην οικογένεια για πρώτη και μοναδική φορά, αφού αποκλειστεί ο περιβαλλοντολογικός παράγων, θα μπορούσε να αποδοθεί σε χρωμοσωμική ανωμαλία και πολυπαραγοντική ή μονογονιδιακή νόσο. Στα νοσήματα που μεταβιβάζονται με τους γνωστούς κανόνες του Mendel (επικρατή, υπολειπόμενο, φυλοσύνδετο τρόπο κληρονόμησης), ως αποτέλεσμα ενός μεταλλαγμένου γονιδίου, ο γενετικός κίνδυνος προσδιορίζεται με σχετική ακρίβεια. Στις χρωμοσωμικές ανωμαλίες και σε πολυπαραγοντική νόσο ο γενετικός κίνδυνος είναι κυμαινόμενος.

Στην αυτοσωμική επικρατή κληρονόμηση, τα προσβεβλημένα άτομα είναι ετερόζυγα για ένα μη φυσιολογικό αλληλόμορφο το οποίο μεταδίδουν στο 50% των απογόνων τους, ανεξάρτητα από το φύλο. Συνολικά, περίπου 1/200 άτομα επηρεάζονται με νόσο που μεταφέρεται με αυτοσωμικό επικρατούντα τύπο κληρονόμησης, αν και γενικά οι μεμονωμένες καταστάσεις είναι σπάνιες. Σύμφωνα με τον Νόμο της Κυριαρχίας και της Ομοιομορφίας του Mendel, μόνο ένα κυρίαρχο αλληλόμορφο ενός γονιδίου είναι απαραίτητο για το άτομο να εκδηλώσει τη νόσο ή το χαρακτηριστικό.

Στις αυτοσωμικές υπολειπόμενες διαταραχές για να εκδηλωθεί η νόσος πρέπει να υπάρχουν δύο γονιδιακές μεταλλάξεις στον ίδιο γενετικό τόπο, δηλαδή οι γονείς να φέρουν μια μετάλλαξη στο ίδιο υπολειπόμενο γονίδιο ή αλληλόμορφο. Ο γενετικός κίνδυνος υποτροπής σε αυτούς τους υγιείς γονείς-φορείς είναι 25% σε κάθε εγκυμοσύνη.

Οι διαταραχές που συνδέονται με το Χ χρωμόσωμα μπορεί να είναι κυρίαρχες ή υπολειπόμενες. Το ανθρώπινο Χ χρωμόσωμα είναι ένα μεγάλο χρωμόσωμα, που περιέχει περίπου 5% του πυρηνικού DNA (155 εκατομμύρια ζεύγη βάσεων ή 155 Mb). Σχεδόν 1.100 γονίδια έχουν εντοπιστεί στο χρωμόσωμα Χ. Σε αντίθεση με το Χ χρωμόσωμα, το Υ χρωμόσωμα είναι πολύ μικρό (60 Mb) και περιέχει μόνο μερικές δεκάδες γονίδια. Τα φυλοσύνδετα νοσήματα προκαλούνται από μεταλλαγμένα γονίδια που βρίσκονται στο Χ χρωμόσωμα και εκφράζονται πλήρως στα άρρενα άτομα, τα οποία έχουν μόνο ένα Χ χρωμόσωμα. Είναι δηλαδή ημιζυγώτες για τα φυλοσύνδετα γονίδια. Όλα τα σωματικά κύτταρα στα θήλεα άτομα του ανθρώπου διαθέτουν δύο Χ χρωμοσώματα, όμως μόνο ένα από αυτά είναι γενετικά ενεργό. Το ένα από τα δύο Χ χρωμοσώματα απενεργοποιείται τυχαία και μόνιμα σε αρχικό στάδιο της εμβρυϊκής ανάπτυξης και θα παραμείνει ανενεργό σε όλους τους απογόνους αυτού του κυττάρου. Αυτή η διαδικασία, είναι γνωστή ως αδρανοποίηση του Χ χρωμοσώματος. Ως αποτέλεσμα της Χ αδρανοποίησης, όλα τα φυσιολογικά θήλυ έχουν δύο διακριτούς πληθυσμούς κυττάρων, έναν πληθυσμό που έχει ενεργό Χ χρωμόσωμα πατρικής προέλευσης και ένα άλλο που έχει ενεργό Χ χρωμόσωμα μητρικής προέλευσης. Εξαιτίας αυτής της τυχαίας απενεργοποίησης του Χ χρωμοσώματος, τα φυλοσύνδετα χαρακτηριστικά εκφράζονται ποικιλοτρόπως σε ετερόζυγες γυναίκες φορείς του μεταλλαγμένου γονιδίου. Οι άρρενες που έχουν μόνο ένα αντίγραφο του χρωμοσώματος Χ, είναι ετερόζυγοι για το Χ χρωμόσωμα. Οι περισσότερες φυλοσύνδετες διαταραχές είναι υπολειπόμενες, αν και υπάρχουν επίσης μερικές επικρατείς. Τα φυλοσύνδετα νοσήματα έχουν γεννητικό κίνδυνο 50% για τα άρρενα έμβρυα θήλεων ετεροζυγωτών. Βέβαιος φορέας είναι η γυναίκα που έχει προσβεβλημένους τον πατέρα της ή δύο γιούς της ή τον αδελφό και τον γιό της.

Η πολυπαραγοντική κληρονομικότητα αναφέρεται στην εκδήλωση γενετικών χαρακτηριστικών που εξαρτώνται από τη δράση πολλών παραγόντων, τόσο γενετικών όσο και περιβαλλοντικών, όπου το αθροιστικό αποτέλεσμα της γενετικής ποικιλομορφίας αρκετών και πιθανά πολλαπλών γενετικών τόπων, προκαλεί τα χαρακτηριστικά ή τη νόσο. Όσο μεγαλύτερος είναι ο αριθμός των διαφορετικών γενετικών τόπων, που συνεισφέρουν σε ένα χαρακτηριστικό ή/και όσο περισσότερο πολυμορφικοί είναι οι γεννητικοί τόποι, τόσο πιθανότερο είναι η κατανομή του χαρακτηριστικού να ακολουθεί μια κανονική καμπύλη. Επιπλέον, οι περιβαλλοντολογικοί παράγοντες μπορούν να τροποποιήσουν τη μορφή κατανομής της συχνότητας. Τέτοια παραδείγματα αποτελούν οι συγγενείς καρδιοπάθειες, τα ελλείμματα του νωτιαίου σωλήνα και το λυκόστομα με ή χωρίς λαγώχειλο. Στα πολυπαραγοντικά νοσήματα ο γενετικός κίνδυνος εκτιμάται σε κάθε οικογένεια ξεχωριστά, με βάση την εμπειρία του κινδύνου επανεμφάνισης της συγκεκριμένης κατάστασης στο συγκεκριμένο πληθυσμό. Ο κίνδυνος επανεμφάνισης σε συγγενείς πρώτου βαθμού (γονείς/αδέλφια) σπάνια είναι πάνω από 5%. Ο εμπειρικός κίνδυνος επανεμφάνισης μιας νόσου, είναι περίπου όσος η τετραγωνική ρίζα της νόσου αυτής στον γενικό πληθυσμό. Για παράδειγμα η συχνότητα λαγώχειλου/λυκοστόματος στους Ισπανόφωνους πληθυσμούς (Ισπανούς, Χιλιανούς, Κολομβιανούς), είναι 0,1% 9 Η τετραγωνική ρίζα της παραπάνω συχνότητας είναι 3,2%. Ο ακριβής εμπειρικός κίνδυνος υποτροπής των περισσοτέρων πολυπαραγοντικών διαταραχών, υπολογίζεται ανάλογα με την βαρύτητα της βλάβης αν και για ορισμένες ανωμαλίες αμφισβητείται, το φύλο του πάσχοντος ατόμου, τον αριθμό των πασχόντων ατόμων στην οικογένεια και την εμφάνιση της ίδια βλάβης σε έναν ή και τους δύο γονείς. Παγκοσμίως το λαγώχειλο με παρουσία λυκοστόματος (CL/P), η είναι πιο συχνό στους άρρενες. Ως εκ τούτου ο κίνδυνος υποτροπής στα αδέλφια του πάσχοντος ατόμου είναι ελαφρώς αυξημένος στα άρρενα από τα θήλυ και συγκεκριμένα, 7.1 έναντι 5.7%. Αυτός, ο κίνδυνος υποτροπής επιβαρύνεται ακόμα περισσότερο σε οικογένειες με περισσότερα του ενός πάσχοντα μέλη (δύο πάσχοντα τέκνα, 9%), ιδίως μάλιστα εάν πάσχουν οι γονείς (ένας πάσχων γονέας και ένα πάσχον τέκνο, 20%).

  1. Mamopoulos M, farmakidis G. Maternal-Fetal Medicine. University Studio Press. Thessaloniki 1996. Pag 93
  2. Evans MI, Hume Jr RF, Johnson MP, et al. Integration of genetics and ultrasonography in prenatal diagnosis: just looking is not enough. Am J Obstet Gynecol. 1996 Jun;174(6): 1925-31. PubMed | AJOG | Google Scholar 
  3. Corsello G, Giuffrè M. Congenital malformations. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Apr;25 Suppl 1:25-9. PubMed | Taylor & Francis Online | Google Scholar
  4. National Society of Genetic Counselors' Definition Task Force. A new definition of Genetic Counseling: National Society of Genetic Counselors' Task Force report. J Genet Couns. 2006 Apr;15(2):77-83. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  5. Harper P. Practical genetic counselling. 5th ed. Woburn, MA: Butterworth-Heinemann; 1998. pp. 3–4.
  6. Mendel G, Bateson W. Experiments in Plant Hybridization. Journal of the Royal Horticultural Society. 1901; 26:1–32.
  7. Vigorito E, Kuchenbaecker KB, Beesley J, et al. Fine-Scale Mapping at 9p22.2 Identifies Candidate Causal Variants That Modify Ovarian Cancer Risk in BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. PLoS One. 2016 Jul 27;11(7):e0158801. PubMed | PMC | PDF | Plos One | Google Scholar
  8. Yang M, Kim JW. Principles of Genetic Counseling in the Era of Next-Generation Sequencing. Ann Lab Med. 2018 Jul; 38(4):291-295. PubMed | PMC | PDF | ALM | Google Scholar 
  9. Tsangaris E, Riff KWY, Vargas F, et al. Translation and cultural adaptation of the CLEFT-Q for use in Colombia, Chile, and Spain. Health Qual. Life Outcomes. 2017 Nov 28;15(1):228. PubMed | PMC | PDF | BMC | Google Scholar 

Μετρητής

Διαβάστηκε:
17400 φορές

Ιστορικό δημοσίευσης

Ημ/νία δημιουργίας άρθρου:
Τρίτη, 17 Φεβρουαρίου 2015 01:38

Ημ/νία τελευταίας τροποποίησης:
Τρίτη, 31 Οκτωβρίου 2023 13:30

Συντάκτης άρθρου:
Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Βιβλιογραφία

παραπομπές

Λεπτομέρειες

Copyright © 2015 - 2023, Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Share it

Ποιοι είμαστε

Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr σχεδιάστηκε αρχικά για να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Όμως, λόγω του υψηλού επιστημονικού υλικού που περιέχει (άρθρα, βίντεο, φωτογραφίες, βιβλιογραφία) καθίσταται χρήσιμο επαγγελματικό εργαλείο σε φοιτητές, μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Το έργο επιμελήθηκε ο ιατρός Αναστάσιος Κοκοβίδης.

Στοιχεία επικοινωνίας

Διαδρομή

Λεωφόρος Κηφισίας 26
Αθήνα, 115 26


info@emvriomitriki.gr
210 7771300










Κλείστε το ραντεβού σας Online!




Πριν ξεκινήσετε, Cookies
Πρόκειται για μικρά αρχεία/εργαλεία που μας βοηθάνε να οργανώσουμε καλύτερα την περιήγηση στην σελίδα μας καθώς και την ανάλυση της επισκεψιμότητας της σελίδας μας.