Περιγραφή
Πρόκειται για μια απλή και απόλυτα ασφαλή, έγκυρη και αξιόπιστη εξέταση για την εκτίμηση του κινδύνου της εμβρυϊκής ανευπλοειδίας που χρησιμοποιεί το ελεύθερο κυτταρικό DNA του εμβρύου (cffDNA) από το αίμα της μητέρας.
Ιστορική αναδρομή
Η δυνατότητα απομόνωσης εμβρυϊκών κυττάρων από το μητρικό αίμα προτάθηκε το 1969 από την Waltnowska και τους συνεργάτες της, οι οποίοι βρήκαν μεταφάσεις με φυλετικά χρωμοσώματα XY σε έγκυες γυναίκες που κυοφορούσαν άρρενα έμβρυα. Αργότερα, το 1989 ο Lo και οι συνεργάτες του, απέδειξαν την παρουσία του χρωμοσώματος Y στο αίμα εγκύων γυναικών οι οποίες κυοφορούσαν άρρενα έμβρυα. 1 Το 1991, ο Price και οι συνεργάτες του απομόνωσαν επιτυχώς εμβρυϊκούς ερυθροβλάστες στο μητρικό αίμα με κυτταρομετρία ροής και διέγνωσαν ένα έμβρυο με τρισωμία 18 και ένα άλλο με τρισωμία 21 χρησιμοποιώντας in situ υβριδισμό. 2 Μετέπειτα, η απομόνωση των εμβρυϊκών κυττάρων από το μητρικό αίμα με κυτταρομετρία ροής ακολουθούμενη από γενετική ανάλυση με τεχνικές φθορίζοντος in situ υβριδισμού (FISH) επέτρεψαν την ταυτόχρονη ανίχνευση χρωμοσωμάτων Χ, Υ, 13, 18 και 21 σε όλους τους πυρήνες των ερυθροβλαστών, στο ίδιο δείγμα. 3 Τα τελευταία χρόνια, η μέθοδος της απομόνωσης εμβρυϊκών κυττάρων έχει αντικατασταθεί από τον μαγνητικό διαχωρισμό με φορτισμένα σφαιρίδια που φέρουν το ειδικό αντίσωμα για την αναγνώριση αυτών των κυτταρικών σειρών.
Το 2011, η ανάλυση cell free fetal DNA έγινε κλινικά διαθέσιμη και το Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων και η Εταιρεία Εμβρυο-Μητρικής Ιατρικής συνέστησαν τον μη επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο (NIPT) ως μέθοδο εκλογής στις γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο εμβρυικής ανευπλοειδίας. Ως πληθυσμός αυξημένου κινδύνου ορίστηκε: α) γυναίκες ηλικίας > των 35 ετών, β) έμβρυα με υπερηχογραφικά ευρήματα ενδεικτικά αυξημένου κινδύνου ανευπλοειδίας, γ) γυναίκες με ιστορικό τρισωμίας και δ) γυναίκες με θετικά αποτελέσματα προγεννητικού ελέγχου πρώτου ή δεύτερου τριμήνου. 4
Ελεύθερο-κυτταρικό εμβρυϊκό DNA
Το ελεύθερο-κυτταρικό εμβρυϊκό (cffDNA) ανιχνεύεται στη μητρική κυκλοφορία πολύ νωρίς κατά την διάρκεια της κύησης και αποτελεί 3-13% του ολικού ελεύθερου μητρικού DNA μετά από τις 10 εβδομάδες της κύησης. 5 Αποτελείται κυρίως από μικρά θραύσματα DNA, 80% των οποίων έχουν μέγεθος < 200bp και αντιπροσωπεύει ένα μεγάλο ποσοστό 3.4-6.2% του συνολικού ελεύθερου εμβρυϊκού DNA (cfDNA) στο πλάσμα της εγκύου. Πρόκειται δηλαδή για εμβρυϊκό γενετικό υλικό που κυκλοφορεί ελεύθερο στο μητρικό αίμα το οποίο κυρίως προέρχεται από την νέκρωση και την απόπτωση των συγκυτιοτροφοβλαστικών κυττάρων του πλακούντα. Η απόλυτη συγκέντρωση του ελεύθερου εμβρυϊκού DNA (cfDNA) στο περιφερικό αίμα της εγκύου αυξάνει σημαντικά με τη πρόοδο της κύησης, ενώ ο χρόνος παραμονής του στην μητρική κυκλοφορία μετά τη γέννηση είναι μόλις 16.3 λεπτά και ακολούθως εξαφανίζεται. 6
Δυνατότητες
Το NIPT προσφέρει την ανίχνευση των πιο συχνών αριθμητικών ανωμαλιών 13, 18, 21, των φυλετικών ανωμαλιών [σύνδρομο Turner (XO), σύνδρομο Klinefelter (XXY και XYY)] και προσδιορίζει το φύλο του εμβρύου. H διάγνωση του φύλου είναι εφικτή ήδη από την 7η εβδομάδα της κύησης με ακρίβεια και ειδικότητα που πλησιάζει το 100%. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα (FNR) οφείλονται στην χαμηλή ευαισθησία της μεθόδου ανίχνευσης και την μικρή ποσότητα (cfDNA) στο δείγμα και μπορούν να αποφευχθούν με την ταυτόχρονη μελέτη δεικτών που επιβεβαιώνουν τη παρουσία cfDNA. Η επιμόλυνση του δείγματος είναι η κυριότερη αιτία ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων που μπορούν εύκολα όμως να προληφθούν με την τήρηση αυστηρών κανόνων προστασίας από επιμολύνσεις.
Ο έλεγχος ρουτίνας για τις συχνότερες χρωμοσωμικές ανωμαλίες 13, 18 και 21 με NIPT είναι εφικτός ήδη από τις 10 εβδομάδες και έχει χαμηλότερο ψευδώς θετικό ποσοστό (FPR) από ότι οι συνδυασμένες εξετάσεις (βιοχημικός έλεγχος και υπέρηχος 11-13W+6d), ωστόσο τα μη φυσιολογικά αποτελέσματα απαιτούν επιβεβαίωση με CVS ή AMNIO. 7 , 8 Ο NIPT δεν αξιολογεί τον κίνδυνο εμβρυϊκών ανωμαλιών όπως ελλείμματα του νευρικού σωλήνα και του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. 9
Σημασία εμβρυϊκού κλάσματος
Το cfDNA του εμβρύου προέρχεται από την συγκυτιοτροφοβλάστη του πλακούντα και στο 0,1 % των κλινικών περιπτώσεων υπάρχει μωσαϊκισμός, δηλαδή παρουσία φυσιολογικών και παθολογικών κυτταρικών σειρών. 10 Το ff (fetal fraction) αντικατοπτρίζει την ποσότητα του cffDNA του εμβρύου που αναλογεί στη συνολική ποσότητα του κυκλοφορούντος cffDNA που απομονώνεται σε ένα δείγμα μητρικού αίματος. Επειδή το ff επηρεάζεται από ορισμένους παράγοντες είναι σημαντικό να αποσαφηνιστούν αυτοί οι παράμετροι για να κατανοηθεί επακριβώς η κλινική εφαρμογή του. Το ff επηρεάζεται: α) από το σωματικό βάρος της εγκύου, β) την φυλή, γ) την ηλικία της κύησης, δ) από τα χαρακτηριστικά της ανευπλοειδίας ε) εάν η σύλληψη είναι αυτόματος ή μετά από IVF και ε) από τον αριθμό των κυοφορούμενων εμβρύων. 11 , 12 Το μέσο ff ήταν 10,0% (7.8-13.0%) και μειώθηκε με την αύξηση του σωματικού βάρους της μητέρας από 11.7% στα 60kg σε 3.9% στα 160kg. Ήταν χαμηλότερο στις γυναίκες με προέλευση από την Αφρική και την Καραϊβική συγκριτικά με τις γυναίκες της Καυκάσιας φυλής και αυξήθηκε με το κεφαλουραίο μήκος (CRL), την πρωτεΐνη ορού του πλάσματος (PAPP-A), την ελεύθερη β-υπομονάδα της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (free β-hCG), το κάπνισμα και την παρουσία της τρισωμίας 21. 13 - 16 Το ff ήταν σημαντικά χαμηλότερο στις μονήρεις κυήσεις που προέκυψαν μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) έναντι εκείνων με αυτόματη σύλληψη. 17 Παρόλο που το ff είναι μεγαλύτερο στις δίδυμες κυήσεις λόγω μεγαλύτερης πλακουντιακής μάζας από ότι στις μονήρεις, 18.1% έναντι 13.4% 18, 19 εντούτοις το ff του κάθε διδύμου χωριστά είναι μικρότερο (9.05%) από εκείνο των μονήρων κυήσεων. 20 Γενικά η πολυπλοκότητα του ff στις δίδυμες κυήσεις δυνητικά μπορεί να συνδέεται με ένα αυξημένο ψευδώς θετικό ποσοστό NIPT.
Αποτυχία απόδοσης αποτελέσματος
Ο NIPT δεν είναι πάντοτε εφικτός. Η δυσκολία πραγματοποίησης του μπορεί να οφείλεται: α) στη μικρή ποσότητα (cffDNA) στο αίμα της εγκύου, β) το πολύ μικρό ποσοστό (cffDNA) σε σχέση με το μητρικό, γ) στις ατομικές διαφορές στη συνολική συγκέντρωση ελεύθερου DNA στο πλάσμα και δ) στις ομοιότητες του εμβρυϊκού με το μητρικό γενετικό υλικό, αφού το έμβρυο κληρονομεί το μισό γενετικό υλικό από τη μητέρα. Τα ποσοστά αποτυχίας της ανάλυσης του NIPT ποικίλλουν ανάλογα με το εργαστήριο και την μέθοδο που χρησιμοποιείται και συνολικά κυμαίνονται μεταξύ 1-8%. Αυτό συμβαίνει κυρίως λόγω του ανεπαρκούς όγκου του υπό εξέταση δείγματος, των επιμολύνσεων λόγω μωσαϊκισμού και του χαμηλού ποσοστού ff. 21 - 23 Σύμφωνα με κάποιες μελέτες ο πλέον κοινός λόγος αποτυχίας της ανάλυσης NIPT ήταν το χαμηλό ff. Χαμηλό ff, < από 4-8% οδηγούσε σε αδυναμία εξαγωγής αποτελέσματος. 24 , 25 Σύμφωνα με μια μελέτη, η αδυναμία του εργαστηρίου να αποδώσει τα αποτελέσματα για την τρισωμία 13, 18 και 21 ήταν 6.3%, 8% και 1.9%, αντίστοιχα. 26
Η πιθανότητα αποτυχίας του NIPT στην δίδυμο κύηση είναι μεγαλύτερη από εκείνη που παρατηρείται στην μονήρη κύηση, 5,6% έναντι 1,7% κατά την πρώτη δειγματοληψία. 27 Αυτό μάλλον συμβαίνει επειδή το μέσο ff στις δίδυμες κυήσεις είναι μικρότερο από αυτό των μονήρων κυήσεων, 8% έναντι 11.0%. 28 Μεγαλύτερος κίνδυνο αποτυχίας NIPT σημειώνεται στις διχοριακές από ότι στις μονοχοριακές κυήσεις, 11.3% έναντι 4.9%. 29
Στις κυήσεις που προήλθαν με IVF έναντι εκείνων με αυτόματη σύλληψη, τα ποσοστά αποτυχίας του NIPT είναι υψηλότερα και η θετική προγνωστική αξία (PPV) χαμηλότερη για τις κοινές χρωμοσωμικές ανωμαλίες: 13, 18, 21 και τα φυλετικά νοσήματα (SCA) (5.2 έναντι 2.2% P < 0.001) και (28.6 έναντι 73.4%, P = 0,002), αντίστοιχα. 30
Αποτελεσματικότητα
Σύμφωνα με μια μετα-ανάλυση του 2015 που αφορούσε μονήρεις κυήσεις, τα ποσοστά ανίχνευσης (DR) NIPT των συχνότερων τρισωμιών 13, 18 και 21 ανήλθαν σε 91, 96.3 και 99.2% αντίστοιχα ενώ τα ψευδώς θετικά ποσοστά (FPR) σε 0.13, 0.13 και 0.09%, αντίστοιχα. 31 Όμως, και άλλες μελέτες ανέφεραν παρόμοια αποτελέσματα. 21 , 22 , 32 Ωστόσο, υπήρξαν αναφορές περιπτώσεων που περιέγραψαν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα (FNR) NIPT. 33 , 34 Επίσης, χαμηλή ήταν και η συνολική θετική προγνωστική αξία (PPV) του NIPT στην ανίχνευση των φυλετικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών (SCA) 18/33 και ακόμη χαμηλότερη στην ανίχνευση του συνδρόμου Turner (45, Χ): 5/17 ή 54.54% και 29.41%, αντίστοιχα. 35 , 36
Ασύμφωνο αποτέλεσμα NIPT
Παρότι η ευαισθησία και λιγότερο η ειδικότητα μπορεί να προσεγγίσει το 100% της ανίχνευσης της ανευπλοειδίας, είναι πιθανά τόσο τα ψευδώς θετικά όσο και τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Περιστασιακά αναφέρονται μη συμβατά αποτελέσματα μεταξύ NIPT και κάποιας επεμβατικής διαδικασίας, π.χ αμνιοκέντησης. 37 Αυτό το γεγονός μπορεί να εξηγηθεί από την εξής υπόθεση, το cffDNA που ανιχνεύεται στην μητρική κυκλοφορία και ως γνωστόν προέρχεται από κύτταρα της συγκυτιοτροφοβλάστης του πλακούντα θα μπορούσε να περιέχει ανευπλοειδικά κύτταρα στην περίπτωση της ύπαρξης ενός περιορισμένου βαθμού μωσαϊκισμού στον πλακούντα. 38 Κατ’ αυτόν τον τρόπο θα μπορούσε να προκληθεί παρερμηνεία του αποτελέσματος στο 0.1 % των περιπτώσεων που είναι το αναλογούν ποσοστό μωσαϊκισμού. Το σύνδρομο του εξαφανισθέντος διδύμου επίσης μπορεί να αποτελεί ένα αίτιο ασύμφωνου αποτελέσματος από τις διαγνωστικές εξετάσεις. 39 Ως εκ τούτου, σε περίπτωση γνωστής απώλειας ενός διδύμου, η χρήση ενός κατάλληλου τεστ που ανιχνεύει αυτήν την κατάσταση θα μπορούσε να είναι μια επιλογή για την αποφυγή ενδεχομένης σύγχυσης.
Σε περιπτώσεις μητρικής νεοπλασίας (κακοήθης, καλοήθης) το κυκλοφορούν DNA του όγκου (ctDNA) ανιχνεύεται στο μητρικό αίμα. Συνεπώς, μπορεί να προκληθεί σύγχυση κατά την απόδοση του αποτελέσματος NIPT στις περιπτώσεις που διερευνάτε ολόκληρο το γονιδίωμα καθώς είναι πιθανό να ανιχνευθεί παθολογικό γονιδιακό προφίλ (CGP) εξαιτίας της παρουσίας επιπλέον αντιγράφων σε ορισμένα χρωμοσώματα. 40
Σε ποιους απευθύνεται
- σε κάθε έγκυο γυναίκα που κυοφορεί ένα έμβρυο, έχει σωματικό βάρος κάτω από 90 Kg και θέλει μία σίγουρη, ασφαλή και ακίνδυνη εξέταση προγεννητικού ελέγχου
- στις έγκυες γυναίκες με υψηλό ρίσκο ανευπλοειδίας, οι οποίες είχαν θετικό ορολογικό τεστ πρώτου τριμήνου και δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε επεμβατικό έλεγχο με αμνιοπαρακέντηση ή λήψη τροφοβλάστης
- στις RhD αρνητικές έγκυες γυναίκες για τον έλεγχο της Rhesus ευαισθητοποίησης.
Πότε γίνεται-ποιοτικός έλεγχος
Ο NIPT μπορεί να πραγματοποιηθεί οποιαδήποτε στιγμή, μετά από την 10η έως την 32η εβδομάδα της κύησης, με απλή αιμοληψία σε ειδικά γυάλινα σωληνάρια Streck. Στην πολύδυμη εγκυμοσύνη η δειγματοληψία πραγματοποιείται μετά από τις 12 εβδομάδες της κύησης. Τα δείγματα αίματος μπορούν να διατηρηθούν σε θερμοκρασία δωματίου για 1-5 ημέρες μέχρι να υποστούν την διαδικασία ποιοτικού ελέγχου από το εργαστήρια. 41 Αν βρεθούν ακατάλληλα για ανάλυση θα χρειαστεί δεύτερη αιμοληψία.
Τι χρειάζεται
10-20mLs αίματος ανάλογα με το εργαστήριο. Πριν την αιμοληψία, το ζευγάρι ενημερώνεται για την διαδικασία και τις ιδιαιτερότητες του τεστ, συμπληρώνεται ειδικό παραπεμπτικό και ζητείται η ενυπόγραφη συγκατάθεση της εγκύου.
Χρόνος απόδοσης αποτελέσματος
Τα αποτελέσματα είναι συνήθως διαθέσιμα μέσα σε χρονικό διάστημα 7-14 εργάσιμων ημερών από τη διενέργεια του ελέγχου στο 92-99% των περιπτώσεων, με κατάλληλη αιμοληψία. Περίπου το 1-8% των εγκύων που υποβλήθηκε σε NIPT δεν θα καταλήξει σε κάποιο αποτέλεσμα. Σε περίπτωση αποτυχημένης δοκιμασίας τα περισσότερα εργαστήρια προσφέρουν την επανάληψη της εξέτασης δωρεάν. Σε περίπτωση παθολογικού αποτελέσματος κάποια εργαστήρια καλύπτουν το κόστος επιβεβαίωσης του αποτελέσματος με αμνιοπαρακέντηση ή λήψη χοριακής λάχνης (CVS).
Ερμηνεία αποτελέσματος
Ορισμένα εργαστήρια αναφέρουν το αποτέλεσμα είτε ως "θετικό" είτε ως "αρνητικό". Σε κάποια άλλα εργαστήρια το αποτέλεσμα εκφράζεται ποσοτικά ως μία πιθανότητα αλλά και ως απλή αναφορά σε υψηλό ή χαμηλό κίνδυνο για κάθε τρισωμία. Ένα αποτέλεσμα με αναφορά σε χαμηλό κίνδυνο υποδηλώνει πως η πιθανότητα χρωμοσωμικής ανωμαλίας είναι < από 1/10.000, δηλαδή 0,01% και ότι σε ποσοστό >99% το έμβρυο δεν έχει την συγκεκριμένη χρωμοσωμική ανωμαλία. Ένα αποτέλεσμα με αναφορά σε υψηλό κίνδυνο σημαίνει πως η πιθανότητα χρωμοσωμικής ανωμαλίας είναι μεγαλύτερη από 99%.
Στην πραγματικότητα η χρησιμότητα αυτών των αποτελεσμάτων παρείχε μικρή αξία στους επαγγελματίες υγείας και τους ασθενείς τους επειδή η θετική προγνωστική αξία (positive predictive value: PPV) για την ηλικιακή ομάδα των ασθενών 25 και 40 ετών ήταν μικρή όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα.
| Chromosome Aneuploidies | Age 25 - 40 years | |||
|---|---|---|---|---|
| Sensitive (%) | Specificity (%) | PPV (%) | PPV (%) | |
| Trisomy 21 | 99.3 | 99.8 | 33 | 87 |
| Trisomy 18 | 97.4 | 99.8 | 13 | 68 |
| Trisomy 13 | 99.3 | 99.9 | 9 | 57 |
| Sex chr. aneup | 91 | 99.6 | - | - |
| American College of Obstetricians and Gynecologists 2015 9 | ||||
Λόγω της σημασίας αυτών των δεδομένων για την παροχή ακριβών και κατανοητών πληροφοριών στους ασθενείς σχετικά με τα αποτελέσματα των εξετάσεων διαλογής το Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων και η Εταιρεία Maternal-Fetal Medicine ενθάρρυναν όλα τα εργαστήρια να αναφέρουν αποτελέσματα με θετική και αρνητική προγνωστική αξία. 9
Στρατηγική διαχείρισης NIPT
Οι εξετάσεις cffDNA θα πρέπει να προσφέρονται μόνο μετά ή σε συνδυασμό με ενδελεχή υπερηχογραφική εξέταση και αφού η έγκυος ασθενής έχει ενημερωθεί επαρκώς για τη φύση, το εύρος και τη διαγνωστική σημασία της εξέτασης. 42 Ο NIPT δεν υποκαθιστά την αξιοπιστία και τη διαγνωστική ακρίβεια του επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου με CVS ή AMNIO. Ο NIPT θα πρέπει να παρέχεται μετά από συμβουλευτική στην οποία θα πρέπει να ενημερώνεται η έγκυος ασθενής ότι πρόκειται για μια προγνωστική εξέταση η οποία παρουσιάζει μεγάλη ευαισθησία στην ανίχνευση της τρισωμίας 21 ενώ συνάμα ελέγχει και τις άλλες πιο συχνές χρωμοσωμικές ανωμαλίες 18 και 13. Στις περιπτώσεις θετικού αποτελέσματος (πχ. μεγάλη πιθανότητα για σύνδρομο Down), στόχος του επαγγελματία υγείας είναι να εξηγήσει στην έγκυο γυναίκα και την οικογένειά της τις πιθανότητες κυοφορίας ενός μωρού με χρωμοσωμικά προβλήματα. Θα πρέπει να γίνει κατανοητή η φύση αυτής της πάθησης, τα πιθανά μεταγεννητικά προβλήματα υγείας, η διανοητική του κατάσταση, οι δεξιότητες, το προσδόκιμο επιβίωσης. Επίσης, θα ήταν σημαντικό να γνωρίζουν τους κινδύνους αποβολής (0,1% για την αμνιοπαρακέντηση και 0.2% για την CVS) και τα οφέλη μιας επεμβατικής διαδικασίας ώστε με βάση της ιατρικές πληροφορίες να λάβουν τις προσωπικές τους αποφάσεις με τις οποίες μπορούν να ζήσουν μακροπρόθεσμα. 43 - 45
Οι επιλογές διαχείρισης της κύησης με αποτυχημένο αποτέλεσμα NIPT μετά την πρώτη δειγματοληψία συμπεριλάμβαναν: α) επανάληψη NIPT 76% (234/308), β) επεμβατικό έλεγχο 2.6% (8/308) ή γ) κανένας περαιτέρω έλεγχος 21.4% (66/308). Παρόμοια, οι επιλογές για γυναίκες με δεύτερο αποτυχημένο NIPT ήταν: α) επεμβατικός έλεγχος 8% (7/87) ή β) κανένας περαιτέρω έλεγχος 92% (80/87). 43 Σε ασθενείς με έναν ή δύο αποτυχημένους NIPT που θα προτιμούσαν να αποφύγουν περαιτέρω εξετάσεις εξαιτίας του σχετικού άγχους θα ήταν σκόπιμο να διεξαχθεί λεπτομερής υπερηχογραφικός έλεγχος για την αναγνώριση χαρακτηριστικών που παραπέμπουν σε τρισωμία 18 και 13. 46
Στην καθημερινή κλινική πρακτική με βάση τα αποτελέσματα από διάφορες μελέτες, μπορεί να εξαχθεί το συμπέρασμα ότι, στις τρισωμίες 18 και 13, όχι όμως στην τρισωμία 21, το εμβρυϊκό κλάσμα είναι χαμηλότερο και ως εκ τούτου η συχνότητα μιας αποτυχημένης δοκιμασίας NIPT είναι υψηλότερη από ό, τι στις μονήρεις κυήσεις. Συνεπώς, οι κυήσεις με αποτυχημένη δοκιμασία NIPT πρέπει να θεωρηθεί ότι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο τρισωμίας 18 και 13 και συνεπώς να υποβάλλονται σε επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο. 9 , 24
Διαθέσιμα τεστ στην Ελλάδα
Πρόκειται για ένα NIPT που ανινεύει χρωμοσωμικές ανωμαλίες σε ολόκληρο το γονιδίωμα του εμβρύου. Παρέχει πληροφορίες σχετικά με διπλασιασμούς ή διαγραφές χρωμοσωμικού υλικού ≥ 7 Mb σε ολόκληρο το γονιδίωμα, και αναλύει επίσης επτά κλινικά σημαντικές μικροελλειπτικές περιοχές. Το MaterniT GENOME είναι διαθέσιμο μόνο σε μονήρης κυήσεις.
Το MaterniT21 της Sequenom Laboratories είναι το πρώτο NIPT Test που ανακαλύφθηκε και έχει δοκιμαστεί σε εκατοντάδες χιλιάδες γυναίκες. 47 Το MaterniT21 PLUS είναι από τα πιο διευρυμένα τεστ μη επεμβατικού ελέγχου και προσφέρει την ανάλυση των τρισωμιών 13, 18, 21, 16 και 22, ανίχνευση ανωμαλιών του φύλου (Σύνδρομο Turner, Klinefelter, XXX και XYY) αλλά και 8 μικροελλειπτικών συνδρόμων [1p36, Wolf-Hirschhorn (4p-), Cri-Du-Chat (5p-), Langer- Giedion (8q-), Jacobsen (11q-), Prader-Willi/Angelman (15q11.2), DiGeorge (22q11.2)]. Είναι το μόνο τεστ που μπορεί να ανιχνεύει τις παραπάνω ανωμαλίες και σε πολύδυμες κυήσεις.
Το Pacifi της Karyo αντικατέστησε το VerifiTM της illumina το οποίο κυκλοφορούσε στην Ελλάδα επί σειρά ετών. Η Karyo ζήτησε και έλαβε την πιστοποίηση και τα εχέγγυα από την illumina ώστε να μπορεί να διενεργεί τον Μη Επεμβατικό Προγεννητικό Έλεγχο (NIPT) στα εργαστήριά της στην Ελλάδα. Τα δείγματα αίματος δεν χρειάζεται πλέον να ταξιδεύουν στο εξωτερικό. Υπενθυμίζεται ότι το VerifiTM της illumina υπήρξε ένα από τα πιο αξιόπιστα τεστ μη επεμβατικού ελέγχου με εξαιρετικά αποτελέσματα ανίχνευσης της εμβρυϊκής ανευπλοειδίας στο γενικό μαιευτικό πληθυσμό. 48 , 33
Νεότερες μελέτες εμφανίζουν ακόμη πιο υψηλά ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας για το Pacifi όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα.
| Chromosome Aneuploidies | Sensitive (%) | Specificity (%) | FPP*(%) | FNP**(%) |
|---|---|---|---|---|
| Trisomy 21 | >99.9 | 99.9 | < 0.1 | 0.0 |
| Trisomy 18 | >99.9 | 99.9 | ||
| Trisomy 13 | >99.9 | 99.9 | ||
| Sex chr. aneuploidies | 90.5-100 | - | - | - |
| Autosomal aneuploidies | 96.4 | 99.8 | - | - |
| Deletions and duplications ≥ 7 Mb | 74.1 | 99.8 | 0.19 | 0.45 |
| Pertile MD, Flowers N, Vavrek D, et al 49 *False Positive Percentage, **False Negative Percentage |
||||
Πακέτα εξετάσεων Pacifi
Βασικός έλεγχος Pacifi περιλαμβάνει την ανάλυση των συχνότερων χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου όπως τρισωμία 13, 18 και 21 καί τις ανωμαλίες στο χρωμόσωμα X και Υ, δηλαδή σύνδρομο Turner (ΧΟ), σύνδρομο Klinefelter (XXX), τριπλοειδία Χ (ΧΧΧ) και σύνδρομο Jacob' s (XYY). Επίσης προσδιορίζεται το φύλο του εμβρύου. Κόστος 350 Ευρώ.
Διευρυμένος έλεγχος Pacifi περιλαμβάνει το βασικό πακέτο Plus 11 Microdeletions. Τα 11 μικροελλειπτικά σύνδρομα είναι τα εξής: Williams (7q11.23), Kallman (Xp22.3), X-linked Ichthyosis (Xp22.3), Νευροϊνωμάτωση τύπου Ι (17q11.2), Langer-Giedion (8q24), SRY (Yp11.2), Wolf-Hirschhorn (4p-), Cri-Du-Chat (5p-), Prader-Willi/Angelman (15q11.2), DiGeorge (22q11.2). Κόστος 460 Ευρώ. Προσωρινά, αυτό το δείγμα στέλνεται στην Ιταλία.
Πλήρης έλεγχος Pacifi συμπεριλαμβάνει τον χρωμοσωμικό έλεγχο σε ολόκληρο το γονιδίωμα του εμβρύου, ανίχνευση αριθμητικών ανωμαλιών (μονοσωμίες, τρισωμίες, πολυπλοειδίες) στα χρωμοσώματα 1-22 και ανάλυση ελλείψεων ή διπλασιασμών σε βλάβες > 7Mb. Κόστος 550 Ευρώ.
Στις δίδυμες κυήσεις πραγματοποιείται o βασικός έλεγχος Pacifi για κάθε έμβρυο χωριστά. Κόστος 350 Ευρώ.
Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος τα εργαστήρια της Karyo καλύπτουν το κόστος επιβεβαίωσης του αποτελέσματος με αμνιοπαρακέντηση, δηλαδή επιστρέφουν στον πελάτη 300 Ευρώ (το κόστος της αμνιοπαρακέντησης) και αναλαμβάνουν την χωρίς χρέωση ταυτοποίηση του NIPT σε οποιοδήποτε επίπεδο ανάλυσης του αμνιακού υγρού.
Το HarmonyTM Prenatal test της εταιρείας Ariosa, είναι από τα πιο διαδεδομένα τεστ παγκοσμίως κυρίως λόγω των πολυάριθμων κλινικών μελετών στις οποίες έχει συμμετάσχει ο Prof Κύπρος Νικολαϊδης. Με το Harmony ανιχνεύονται τα σύνδρομα Down (τρισωμία 21), Edwards (τρισωμία 18) και Patau (τρισωμία 13), αλλά και χρωμοσωμικές ανωμαλίες του φύλου (σύνδρομα Turner, Klinefelter, XXX και XYY). Σε δίδυμες κυήσεις γίνεται έλεγχος μόνο των χρωμοσωμάτων 13, 18 και 21 καθώς και η παρουσία ή όχι χρωμοσώματος Υ.
Το Tranquility είναι το πρώτο μη επεμβατικό τεστ που φέρει το σήμα CE (CE-IVD: Πιστοποίηση CE για εργαστηριακές διαγνωστικές μεθόδους) για τις τρισωμίες 13, 18 και 21 και το οποίο ανιχνεύει επίσης τις φυλετικές ανευπλοειδίες (σύνδρομα Turner, Klinefelter, XXX και XYY), το φύλο του εμβρύου και 5 μικροελλειπτικά σύνδρομα (2q33.1, Cri-Du-Chat (5p-), Prader-Willi/Angelman (15q11.2), DiGeorge (22q11.2)). Η ανάλυση πραγματοποιείται στο εργαστήριο Genoma στη Γενεύη. Σε δίδυμες κυήσεις γίνεται έλεγχος μόνο των χρωμοσωμάτων 13,18 και 21 καθώς και η παρουσία ή όχι χρωμοσώματος Υ. Διευρυμένος έλεγχος (χρωμοσώματα 13, 18, 21, Χ και Υ και 3 μικροελλειπτικά σύνδρομα).
Η NIPD Genetics, με έδρα στη Λευκωσία Κύπρου, το οποίο με την τεχνική αλληλούχισης νέας γενιάς (Next Generation Sequencing) έχει αποδειχθεί εξαιρετικά αποτελεσματικό στη διάγνωση των τρισωμιών 13, 18 και 21 και το εμβρυϊκό φύλο. Πέρα από αυτά ελέγχονται οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες του φύλου (Turner syndrome, Triple X syndrome, Klinefelter syndrome, Jacobs syndrome, XXYY syndrome) και 4 μικροελλειπτικά σύνδρομα (DiGeorge, 1p36 deletion syndrome, Smith-Magenis syndrome, Wolf-Hirschhorn syndrome).
Ο μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος PrenaTest® από το μητρικό αίμα, είναι ένα screening test που μπορεί να πραγματοποιηθεί σε όλες τις γυναίκες από την 9η εβδομάδα της κύησης με φυσιολογική σύλληψη. Επίσης, μπορεί να πραγματοποιηθεί σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε εξωσωματική γονιμοποίηση με μονήρη κύηση, σε δίδυμες κυήσεις αλλά και σε μονήρεις κυήσεις που έχουν επιτευχθεί με δότρια ωαρίου, με σκοπό τον εντοπισμό των εμβρύων υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ανευπλοειδιών (μονοσωμιών και τρισωμιών) σε όλα τα χρωμοσώματα από το 1 έως το 22, στα φυλετικά Χ και Υ και το σύνδρομο Di George (11% ff).
Η ευαισθησία και ειδικότητα της μεθόδου για τον αποκλεισμό της τρισωμίας 21 (σύνδρομο Down), της τρισωμίας 18 (σύνδρομο Edwards) και της τρισωμίας 13 (σύνδρομο Patau) είναι >99.9% για τις μονήρεις κυήσεις ενώ η PPV (Positive Predictor Value) για το σύνδρομο Down είναι >99%.
Η Θετική Προγνωστική Αξία (PPV) είναι η πιθανότητα που έχει ένας ασθενής με θετικό αποτέλεσμα να έχει πραγματικά αυτή την ασθένεια και έχει καλύτερη συσχέτιση από τη ειδικότητα και την ευαισθησία όταν γίνεται ομαδικός έλεγχος πληθυσμού (screening). Το PrenaTest® στην βασική επιλογή για τη ανίχνευση τρισωμιών 13, 18, 21 και φυλετικών ανευπλοειδιών στα χρωμοσώματα X και Υ έχει την υψηλότερη Θετική Προγνωστική Αξία (PPV) με >95%, ενώ χρειάζεται μόλις 1% εμβρυϊκό DNA για να ολοκληρώσει την ανάλυση, μειώνοντας σημαντικά τις επαναληπτικές εξετάσεις και κατ' επέκταση και την αγωνία των ζευγαριών. Σημαντικό ρόλο για τον ξεκάθαρο υπολογισμό όλων των στατιστικών αποτελεσμάτων έχει η απάντηση, η οποία χρησιμοποιεί z score με ερμηνεία ενδείξεων θετικών ή αρνητικών για τις ελεγχόμενες ανευπλοειδίες.
Σε περιπτώσεις που το εμβρυϊκό DNA αντιπροσωπεύεται στο μητρικό αίμα σε εξαιρετικά χαμηλό ποσοστό <1% τα αποτελέσματα του ελέγχου δεν μπορούν να αξιολογηθούν. Σε αυτές τις περιπτώσεις επαναλαμβάνεται ο έλεγχος με νέο δείγμα. Εξαίρεση αποτελεί η επιλογή που αφορά μόνο την εξέταση για το σύνδρομο Down και γίνεται με την τεχνική της qPCR (παγκόσμια πατέντα της Eurofin LifeCodexx) όπου αρκεί 0.01% εμβρυϊκό DNA για την ανάλυση με PPV >99%.
Πακέτα εξετάσεων PrenaTest
Στοιχειώδης έλεγχος PrenaTest περιλαμβάνει την ανίχνευση τρισωμίας 21 και το φύλο του εμβρύου. Κόστος 250 Ευρώ
Βασικός έλεγχος PrenaTest περιλαμβάνει την ανάλυση των συχνότερων χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου όπως τρισωμία 13, 18 και 21, το φύλο του εμβρύου και το σύνδρομο DiGeorge όταν το ff είναι 11%. Κόστος 420 Ευρώ και 390 Ευρώ χωρίς το σύνδρομο DiGeorge.
Διευρυμένος έλεγχος PrenaTest περιλαμβάνει το βασικό πακέτο Plus ανωμαλίες στο χρωμόσωμα Χ και Υ (σύνδρομο Turner (ΧΟ), σύνδρομο Klinefelter (XXX), τριπλοειδία Χ (ΧΧΧ) και σύνδρομο Jacob' s (XYY)) Plus 1 Microdeletions (σύνδρομο DiGeorge). Κόστος 430 Ευρώ ή 400 χωρίς το σύνδρομο DiGeorge.
Πλήρης έλεγχος PrenaTest συμπεριλαμβάνει τον χρωμοσωμικό έλεγχο σε ολόκληρο το γονιδίωμα του εμβρύου, δηλαδή ανίχνευση αριθμητικών ανωμαλιών (μονοσωμίες, τρισωμίες) στα χρωμοσώματα 1-22 και φυλετικές ανωμαλίες στο χρωμόσωμα 23 (Χ και Υ). Προσδιορίζεται το φύλο και το σύνδρομο DiGeorge όταν το ff είναι 11%. Κόστος 570 Ευρώ ή 530 χωρίς το σύνδρομο DiGeorge.
Προσδιορισμός RhD εμβρύου. Κόστος 250 Ευρώ
Στις δίδυμες κυήσεις μπορεί να γίνει o βασικός και ο πλήρης έλεγχος PrenaTest για κάθε έμβρυο χωριστά. Δεν συμπεριλαμάνονται το σύνδρομο DiGeorge και οι φυλετικές ανωμαλίες. Κόστος 390 και 520 Ευρώ, αντίστοιχα.
Το PrenaTest® πραγματοποιείται στο ιατρείο μας. Η προγεννετική συμβουλευτική και η διαχείρηση του αποτελέσματος παρέχονται δωρεάν. Παραλαβή δειγμάτων καθημερινά κατόπιν συνεννόησης.
Τα δείγματα αίματος στέλνονται στα εργαστήρια της LifeCodexx στην Γερμανία και τα αποτελέσματα λαμβάνονται εντός διαστήματος 9 ημερολογιακών ημερών.
Το ανθρώπινο γονιδίωμα μοιράζεται κατά 98,5% την ίδια ταυτότητα στο επίπεδο της γονιδιωματικής αλληλουχίας. Συνεπώς η προκύπτουσα φαινοτυπική ποικιλομορφία του γονιδιώματος προέρχεται από την υπόλοιπη διαφορά του 1,5%. Οι διαφορές ακολουθίας προκύπτουν λόγω της παρουσίας αριθμού σύντομων και μεταβλητών επαναλήψεων, των λεγόμενων πολυμορφισμών εισαγωγής ή διαγραφής που ονομάζονται πολυμορφισμοί του ενός νουκλεοτιδίου ή μονονουκλεοτιδικοί πολυμορφισμοί (Single Nucleotide Polymorphism, SNP’s). Το Panorama χρησιμοποιεί τεχνολογία βασισμένη στο SNP και αξιολογεί το 1,5% του DNA που κάνει διαφορετικό τον έναν από τον άλλον άνθρωπο.
Η υψηλή ακρίβεια των αποτελεσμάτων των συχνότερων χρωμοσωμικών ανωμαλιών που ανιχνεύονται με το Panorama φαίνεται στον παρακάτω πίνακα
| Chromosome Aneuploidies | Sensitive (%) | Specificity (%) | PPV*(%) | NPV**(%) |
|---|---|---|---|---|
| Trisomy 21 50 | 99 | >99.9 | 95.1 | >99.9 |
| Trisomy 18 50 | 94.1 | >99.9 | 72.73 | >99.9 |
| Trisomy 13 50 | >99 | >99.9 | 68 | 99.9 |
| Monosomy X 51 | 94.7 | >99 | 78 | >99.9 |
| Triploidy 52 | >99 | >99.8 | 11 | >99.9 |
| XXX, XXY, XYY | 73.1 | 99.9 | 86.4 | >99,8 |
| DiGeorge sd 53 | 83.3 | >99 | 53 | 99.9 |
| 1p36 deletion sd 54 , 55 | >99 | >99 | 7-17 | >99.9 |
| Cri-du-chat sd 54 , 55 | >99 | >99 | 2-5 | >99.9 |
| Angelman sd 54 , 55 | 95.5 | >99 | 10 | >99.9 |
| Prader-Willi sd 54 , 55 | 93,8 | >99 | 5 | >99.9 |
| * Positive Predictive Value, ** Negative Predictive Value, sd: syndrome | ||||
Σύμφωνα με μια μελέτη που αφορούσε μικρό αριθμό περιστατικών, υψηλού κινδύνου για ανευπλοειδία, στο 5% εξ αυτών το τεστ δεν μπορούσε να δώσει αποτέλεσμα κυρίως λόγω του χαμηλού εμβρυϊκού κλάσματος. 56
Πακέτα εξετάσεων Panorama Τest
Βασικός έλεγχος Panorama περιλαμβάνει την ανάλυση των συχνότερων χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου όπως τρισωμία 13, 18 και 21, ταυτοποίηση φύλου και ανίχνευση εξαφανισθέντος διδύμου Plus ανωμαλίες στο χρωμόσωμα Χ και Υ (σύνδρομο Turner (ΧΟ), σύνδρομο Klinefelter (XXX), τριπλοειδία Χ (ΧΧΧ) και σύνδρομο Jacob' s (XYY)) και το σύνδρομο DiGeorge. Κόστος 460 Ευρώ και 420 Ευρώ χωρίς το σύνδρομο DiGeorge.
Διευρυμένος έλεγχος Panorama περιλαμβάνει το βασικό πακέτο Plus 5 Microdeletions (σύνδρομο DiGeorge, 1p36 deletion syndrome, Cri-du-chat syndrome, Angelman syndrome, Prader-Willi syndrome). Κόστος 530 Ευρώ
Στις δίδυμες κυήσεις ο έλεγχος Panorama περιλαμβάνει τρισωμία 13, 18, 21 ταυτοποίηση φύλου και fetal fraction για κάθε έμβρυο χωριστά. Κόστος 420 Ευρώ
Το PanoramaTM πραγματοποιείται στο ιατρείο μας. Η προγεννητική συμβουλευτική και η διαχείριση του αποτελέσματος παρέχονται δωρεάν. Παραλαβή δειγμάτων καθημερινά κατόπιν συνεννόησης.
Τα δείγματα αίματος στέλνονται στα εργαστήρια της Natera στην Καλιφόρνια της Αμερικής και τα αποτελέσματα λαμβάνονται εντός διαστήματος 14 ημερολογιακών ημερών.
