Περιγραφή

Πρόκειται για μια απλή εξέταση αίματος της μητέρας, απόλυτα ασφαλή, έγκυρη και αξιόπιστη στην εκτίμηση του κινδύνου της εμβρυϊκής τρισωμίας που χρησιμοποιεί το ελεύθερο κυτταρικό εμβρυϊκό DNA (cffDNA) για να τις εντοπίσει. Σκοπός της εξέτασης είναι να δώσει μια ισχυρή πιθανότητα εάν το έμβρυο έχει υψηλό ή χαμηλό κίνδυνο προσβολής από χρωμοσωμική τρισωμία.

Ιστορική αναδρομή

Η δυνατότητα απομόνωσης εμβρυϊκών κυττάρων από το μητρικό αίμα προτάθηκε το 1969 από τους Waltnowska και συν., οι οποίοι βρήκαν μεταφάσεις με φυλετικά χρωμοσώματα XY σε έγκυες γυναίκες που κυοφορούσαν άρρενα έμβρυα. Αργότερα, το 1989 οι Lo και συν., απέδειξαν την παρουσία του χρωμοσώματος Y στο αίμα εγκύων γυναικών οι οποίες κυοφορούσαν άρρενα έμβρυα. Οι Price και συν., το 1991 χρησιμοποίησαν εμβρυϊκούς ερυθροβλάστες που απομόνωσαν επιτυχώς με κυτταρομετρία ροής και διέγνωσαν έμβρυο με τρισωμία 18 σε έγκυο. Τα τελευταία χρόνια η μέθοδος της απομόνωσης εμβρυϊκών κυττάρων έχει αντικατασταθεί από τον μαγνητικό διαχωρισμό με φορτισμένα σφαιρίδια που φέρουν το ειδικό αντίσωμα για την αναγνώριση αυτών των κυττάρων.

Ελεύθερο κυτταρικό εμβρυϊκό DNA (cell free fetal DNA)

Το ελεύθερο εμβρυϊκό DNA (cfDNA) ανιχνεύεται στη μητρική κυκλοφορία πολύ νωρίς κατά την διάρκεια της κύησης. Αποτελείται κυρίως από μικρά θραύσματα DNA, 80% των οποίων έχουν μέγεθος < 200bp και αντιπροσωπεύει ένα μεγάλο ποσοστό 3,4%-6,2% του συνολικού ελεύθερου DNA (cfDNA) στο πλάσμα της εγκύου. Πρόκειται δηλαδή για γενετικό υλικό του εμβρύου που κυκλοφορεί ελεύθερο στο μητρικό αίμα το οποίο προέρχεται κυρίως από απόπτωση και νέκρωση των εμβρυϊκών συνκυτιοτροφοβλαστικών κυττάρων του πλακούντα. Η απόλυτη συγκέντρωση του ελεύθερου εμβρυϊκού DNA (cfDNA) στο περιφερικό αίμα της εγκύου αυξάνει σημαντικά με τη πρόοδο της κύησης, ενώ ο χρόνος παραμονής του στην μητρική κυκλοφορία μετά τη γέννηση είναι μόλις 16.3 min, μετά εξαφανίζεται. Αύξηση επίσης, έχει παρατηρηθεί σε κυήσεις εμβρύων με αριθμητικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες, αλλά και σε ορισμένες επιπλοκές της κύησης όπως προεκλαμψία. 

Η δυσκολία πραγματοποίησης μη επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου (NIPT) από ελεύθερο εμβρυϊκό DNA (cfDNA) το οποίο απομονώνεται από τη μητρική κυκλοφορία, οφείλεται: στη μικρή ποσότητα (cfDNA) στο αίμα της εγκύου, το πολύ μικρό ποσοστό (cfDNA) σε σχέση με το μητρικό, τις ατομικές διαφορές στη συνολική συγκέντρωση ελεύθερου DNA στο πλάσμα και στις ομοιότητες του εμβρυϊκού με το μητρικό γενετικό υλικό, αφού το έμβρυο κληρονομεί το μισό γενετικό υλικό από τη μητέρα.

Δυνατότητες

Το τεστ του μη επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου (NIPT) προσφέρει την ανίχνευση των πιο συχνών αριθμητικών ανωμαλιών των τρισωμιών 13, 18, 21, των φυλετικών ανωμαλιών [σύνδρομο Turner (XO), σύνδρομο Klinefelter (XXY και XYY)] και προσδιορίζει το φύλο του εμβρύου.

H διάγνωση του φύλου είναι εφικτή ήδη από την 7η εβδομάδα της κύησης με ακρίβεια και ειδικότητα που πλησιάζει το 100%. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα οφείλονται στην χαμηλή ευαισθησία της μεθόδου ανίχνευσης και την μικρή ποσότητα (cfDNA) στο δείγμα και μπορούν να αποφευχθούν με την ταυτόχρονη μελέτη δεικτών που επιβεβαιώνουν τη παρουσία cfDNA (εμβρυϊκό κλάσμα). Η επιμόλυνση του δείγματος είναι η κυριότερη αιτία ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων που μπορούν εύκολα όμως να προληφθούν με την τήρηση αυστηρών κανόνων προστασίας από επιμολύνσεις.

Περιορισμοί

Το ελεύθερο εμβρυϊκό DNA (cfDNA) είναι συνκυτιοτροφοβλαστικής προέλευσης, προέρχεται από τον πλακούντα, και δεν έχει αξιολογηθεί ακόμη η συχνότητα μωσαϊκισμού, δηλαδή η παρουσία φυσιολογικών και παθολογικών κυτταρικών σειρών. Επίσης, δεν έχει προσδιοριστεί επαρκώς η αξία της μεθόδου σε πολύδυμες κυήσεις και ως εκ τούτου θα ήταν προτιμότερο να αποφεύγεται ο έλεγχος σε αυτές. Σε ένα ποσοστό 4% μπορεί να μην είναι δυνατό να υπάρξει αποτέλεσμα και διάφορες καταστάσεις, όπως η παχυσαρκία μητέρας, δεύτερος υποστραφείς σάκος κύησης, ενδέχεται να συμβάλουν σε αυτό.

Αποτελεσματικότητα

Ο μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος (NIPT) μπορεί να ανιχνεύσει περισσότερο από το 98% των περιπτώσεων τρισωμίας 21 (σύνδρομο Down), το 97% των περιπτώσεων τρισωμίας 18 (σύνδρομο Edwards) και το 92% των περιπτώσεων τρισωμίας 13 (σύνδρομο Patau), για ένα ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων <0.2%. Μπορεί επίσης να ανιχνεύσει το σύνδρομο Turner σε ποσοστό 89% και τις υπόλοιπες χρωμοσωμικές φυλετικές ανωμαλίες σε ποσοστό 97%, για ένα ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων 1.45%. Τα αποτελέσματα αυτά βασίστηκαν κυρίως σε μελέτες κυήσεων υψηλού κινδύνου για ανευπλοειδία και ενδεχομένως τα ψευδώς θετικά ποσοστά να ήταν ακόμη μεγαλύτερα αν η μέθοδος είχε εφαρμοστεί μαζικά σε όλες ανεξαιρέτως τις κυήσεις.

Σε ποιους απευθύνεται

1. σε κάθε έγκυο γυναίκα που κυοφορεί ένα έμβρυο, έχει σωματικό βάρος κάτω από 90 Kg και θέλει μία σίγουρη, ασφαλή και ακίνδυνη εξέταση προγεννητικού ελέγχου
2. στις έγκυες γυναίκες με υψηλό ρίσκο ανευπλοειδίας, οι οποίες είχαν θετικό ορολογικό τεστ πρώτου τριμήνου και δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε επεμβατικό έλεγχο με αμνιοπαρακέντηση ή λήψη τροφοβλάστης
3. οι RhD αρνητικές έγκυες γυναίκες.

Πότε γίνεται

Ο μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος (NIPT) μπορεί να πραγματοποιηθεί επιτυχώς, οποιαδήποτε στιγμή μετά από την 10η ή την 12η εβδομάδα της κύησης, με αιμοληψία σε ειδικά φιαλίδια. 

Τι χρειάζεται

10 mls αίματος της εγκύου που τοποθετούνται σε ειδικό σωληνάριο. Πριν την αιμοληψία το ζευγάρι ενημερώνεται για την διαδικασία και τις ιδιαιτερότητες του τεστ, συμπληρώνεται ειδικό παραπεμπτικό και ζητείται η ενυπόγραφη συγκατάθεση της εγκύου.

Χρόνος απόδοσης αποτελέσματος

Τα αποτελέσματα είναι συνήθως διαθέσιμα μέσα σε χρονικό διάστημα 10-14 ημερών από τη διενέργεια του ελέγχου στο 99% των περιπτώσεων, με κατάλληλη αιμοληψία. Περίπου το 1% των εγκύων που υποβλήθηκε σε μη επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο (NIPT) δεν θα καταλήξει σε κάποιο αποτέλεσμα. Σε περίπτωση αποτυχημένης δοκιμασίας, κυρίως λόγω χαμηλού εμβρυϊκού DNA στο μητρικό αίμα, τα περισσότερα εργαστήρια προσφέρουν την επανάληψη της εξέτασης δωρεάν. Σε περίπτωση παθολογικού αποτελέσματος μερικά εργαστήρια καλύπτουν το κόστος για την επιβεβαίωση του αποτελέσματος με αμνιοπαρακέντηση ή λήψη χοριακής λάχνης (CVS).

Ερμηνεία αποτελέσματος

Το αποτέλεσμα εκφράζεται ως μία πιθανότητα αλλά και ως απλή αναφορά σε υψηλό ή χαμηλό κίνδυνο για κάθε τρισωμία. Ένα αποτέλεσμα με αναφορά σε χαμηλό κίνδυνο υποδηλώνει πως η πιθανότητα χρωμοσωμικής ανωμαλίας είναι μικρότερη από 1:10.000, δηλαδή 0,01% και ότι σε ποσοστό >99% το έμβρυο δεν έχει την συγκεκριμένη χρωμοσωμική ανωμαλία. Ένα αποτέλεσμα με αναφορά σε υψηλό κίνδυνο σημαίνει πως η πιθανότητα χρωμοσωμικής ανωμαλίας είναι μεγαλύτερη από 99%.

Διαχείριση αποτελέσματος

Ο μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος (NIPT) δεν αντικαθιστά την αξιοπιστία και τη διαγνωστική ακρίβεια του επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου με βιοψία χοριακής λάχνης (CVS) ή αμνιοπαρακέντηση. Ο έλεγχος θα πρέπει να παρέχεται μετά από συμβουλευτική στην οποία θα υπάρχει ενημέρωση πως η εξέταση παρουσιάζει μεγάλη ευαισθησία, χρησιμοποιείται ως εργαλείο προληπτικού ελέγχου για τρισωμία 21, δεν είναι διαγνωστική εξέταση, και ότι ελέγχει τις πιο συχνές χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Σε περιπτώσεις θετικού αποτελέσματος (πχ. για σύνδρομο Down) θα πρέπει να διενεργείται επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος για την επιβεβαίωση του αποτελέσματος, ενώ σε καμία περίπτωση δεν συστήνεται διακοπή της κύησης χωρίς την παραπάνω επιβεβαίωση. Από την άλλη μεριά, αρνητικό αποτέλεσμα δεν εγγυάται μη επιπεπλεγμένη χρωμοσωμική ανωμαλία, π.χ μωσαϊκισμό, μερική τρισωμία ή μετατοπίσεις.

Διαθέσιμα τεστ στην Ελλάδα

MaterniT GENOME (Sequenom)

Πρόκειται για το μόνο τεστ μη επεμβατικού ελέγχου που μπορεί να αναλύσει ΟΛΑ ΤΑ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΑ του εμβρύου. Παρέχει πληροφορίες σχετικά με διπλασιασμούς ή διαγραφές χρωμοσωμικού υλικού ≥ 7 Mb σε ολόκληρο το γονιδίωμα, και αναλύει επίσης επτά κλινικά σημαντικές μικροελλειπτικές περιοχές. Το τεστ αυτό είναι διαθέσιμο μόνο σε μονήρης κυήσεις.

MaterniT21 (Sequenom)

Το MaterniT21 είναι από τα πιο διευρυμένα τεστ μη επεμβατικού ελέγχου και προσφέρει την ανάλυση των τρισωμιών 13, 18, 21, 16 και 22, ανίχνευση ανωμαλιών του φύλου ( Σύνδρομα Turner , Klinefelter, XXX και XYY) αλλά και 8 μικροελλειπτικών συνδρόμων (1p36, Wolf-Hirschhorn (4p-), Cri-Du-Chat (5p-), Langer- Giedion (8q-), Jacobsen (11q-), Prader-Willi/Angelman (15q11.2), DiGeorge (22q11.2)). Είναι το μόνο τεστ που μπορεί να ανιχνεύει τις παραπάνω ανωμαλίες και σε πολύδυμες κυήσεις. Διευρυμένος έλεγχος (χρωμοσώματα 13, 18, 21, 16, 22, Χ, Υ και 8 μικροελλειπτικά σύνδρομα).

Verifi (Illumina)

Το Verify είναι από τα πιο αξιόπιστα τεστ μη επεμβατικού ελέγχου και προσφέρει την ανάλυση των τρισωμιών 13, 18, 21, 9 και 16, ανίχνευση ανωμαλιών του φύλου (σύνδρομα Turner, Klinefelter, XXX και XYY) αλλά και 6 μικροελλειπτικών συνδρόμων (1p36, Wolf-Hirschhorn (4p-), Cri-Du-Chat (5p-), Prader-Willi/Angelman (15q11.2), DiGeorge (22q11.2)). Σε δίδυμες κυήσεις γίνεται έλεγχος μόνο των χρωμοσωμάτων 13, 18, και 21 καθώς και η παρουσία ή όχι χρωμοσώματος Υ. Απλός έλεγχος (χρωμοσώματα 13, 18, 21, Χ και Υ). Διευρυμένος έλεγχος (χρωμοσώματα 13, 18, 21, 9, 16, Χ, Υ και 6 μικροελλειπτικά σύνδρομα).

HARMONH (ARIOSA)

Το HARMONYTM Prenatal test της εταιρείας Ariosa, είναι από τα πιο διαδεδομένα τεστ παγκοσμίως κυρίως λόγω των πολυάριθμων κλινικών μελετών στις οποίες έχει συμμετάσχει ο Prof Κύπρος Νικολαϊδης. Με το Harmony ανιχνεύονται τα σύνδρομα Down (τρισωμία 21), Edwards (τρισωμία 18) και Patau (τρισωμία 13), αλλά και χρωμοσωμικές ανωμαλίες του φύλου (σύνδρομα Turner, Klinefelter, XXX και XYY). Σε δίδυμες κυήσεις γίνεται έλεγχος μόνο των χρωμοσωμάτων 13, 18 και 21 καθώς και η παρουσία ή όχι χρωμοσώματος Υ. Παραλαβή δειγμάτων: Καθημερινά κατόπιν συνεννόησης. Απλός έλεγχος (χρωμοσώματα 13, 18, και 21): 430€. Διευρυμένος έλεγχος (χρωμοσώματα 13, 18, 21, Χ και Υ): 530€

Tranquility (Genoma)

Το Tranquility είναι το πρώτο μη επεμβατικό τεστ που φέρει το σήμα CE (CE-IVD: Πιστοποίηση CE για εργαστηριακές διαγνωστικές μεθόδους) για τις τρισωμίες 13, 18 και 21 και το οποίο ανιχνεύει επίσης τις φυλετικές ανευπλοειδίες (σύνδρομα Turner, Klinefelter, XXX και XYY), το φύλο του εμβρύου και 5 μικροελλειπτικά σύνδρομα (2q33.1, Cri-Du-Chat (5p-), Prader-Willi/Angelman (15q11.2), DiGeorge (22q11.2)). Η ανάλυση πραγματοποιείται στο εργαστήριο Genoma στη Γενεύη. Σε δίδυμες κυήσεις γίνεται έλεγχος μόνο των χρωμοσωμάτων 13,18 και 21 καθώς και η παρουσία ή όχι χρωμοσώματος Υ. Διευρυμένος έλεγχος (χρωμοσώματα 13, 18, 21, Χ και Υ και 3 μικροελλειπτικά σύνδρομα).

Veracity (NIPD Genetics)

Η NIPD Genetics, με έδρα στη Λευκωσία Κύπρου, παρέχει το πιο προσιτό αυτή τη στιγμή τεστ, το οποίο με την τεχνική αλληλούχισης νέας γενιάς (Next Generation Sequencing) έχει αποδειχθεί εξαιρετικά αποτελεσματικό στη διάγνωση των τρισωμιών 13, 18 και 21 του εμβρυϊκού φύλου. Απλός έλεγχος (χρωμοσώματα 13, 18, 21 και προσδιορισμός του φύλου).