Περιγραφή και ορισμός

Το σύνδρομο Edwards είναι η χρωμοσωμική ανωμαλία που προκαλείται από την παρουσία ενός επιπλέον χρωμοσώματος 18, είτε ως ένα επιπλέον αντίγραφο (τρισωμία 18) είτε ως ένα μέρος του (κατά την μετατόπιση). Μωσαϊκισμός μπορεί να συμβεί σε ένα μικρό ποσοστό 5% των περιπτώσεων στις οποίες κάποια αυτοσωματικά κύτταρα είναι φυσιολογικά με 46 χρωμοσώματα και κάποια άλλα έχουν το επιπλέον χρωμόσωμα. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, τμήμα του χρωμοσώματος 18 προσκολλάται σε άλλο χρωμόσωμα (μετατοπίζεται) πριν ή μετά τη σύλληψη. Λόγω αυτής της μετατόπισης, προκύπτει μερική τρισωμία ως προς το χρωμόσωμα 18, και οι ανωμαλίες είναι συχνά λιγότερο σοβαρές από ό,τι σε ένα τυπικό πλήρες σύνδρομο Edwards.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Η τρισωμία 18 είναι σπάνια ανωμαλία και εμφανίζει επίπτωση της τάξης 1/6000-1/8000 γεννήσεις ζώντων νεογνών, ενώ ο συνολικός επιπολασμός είναι υψηλότερος (1/2500-1/2600) λόγω της υψηλής συχνότητας της απώλειας του εμβρύου και της διακοπής της κύησης μετά την προγεννητική διάγνωση. ¹

Κλινικά χαρακτηριστικά

Όπως συμβαίνει και σε άλλες τρισωμίες, η συχνότητά της τρισωμίας 18 αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας της μητέρας. Τα έμβρυα με τρισωμία 18, γενικά έχουν βαριές ανατομικές ανωμαλίες που συμπεριλαμβάνουν πολλά οργανικά συστήματα. Τα περισσότερα νεογνά πεθαίνουν στο πρώτο έτος της ζωής τους και τα λίγα που επιζούν εμφανίζουν βαριές νευρολογικές διαταραχές.

Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας

Πολλές από τις πιο συχνές ανατομικές ανωμαλίες που παρατηρούνται στα έμβρυα με τρισωμία 18 μπορούν να ανιχνευτούν με το υπερηχογράφημα λόγω της βαρύτητας των ανωμαλιών και του πλήθους των συστημάτων των οργάνων που εμπλέκονται.

Κεντρικό νευρικό σύστημα

αγενεσία μεσολοβίου

κύστεις χοριοειδούς πλέγματος (CPCs)*

υποπλασία παρεγκεφαλίδας

διάταση παρεγκεφαλιδονωτιαίας δεξαμενής

βραχυκεφαλία (σχήμα κρανίου δίκην λεμονιού ή φράουλας)

Πρόσωπο

υποτελορισμός

μικροφθαλμία

μικρογναθία

χαμηλή πρόσφυση αυτιών/κοντό μήκος αυτιού

Κοιλιά

κρυψορχία

μονήρης ομφαλική αρτηρία

Καρδιά

μεσοκοιλιακά /-κολπικά ελλείμματα

Άκρα

ετερόπλευρη απλασία κερκίδας

στρεβλοποδία (clubfeet)

κάθετος αστράγαλος (rockerbotton foot)

ραιβοϊπποποδία

σφιγμένο σε γροθιά χέρι

Πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα/Θώρακας

ομφαλοκήλη

διαφραγματοκήλη

Άλλα

ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη (IUGR)

υδράμνιο

αυξημένο πάχος αυχενικής διαφάνειας/κυστικό ύγρωμα

Περιστασιακά ευρήματα

μηνιγγομυελοκήλη

κοιλιομεγαλία

λαγώχειλος

λυκόστομα

*Συμπεριλαμβάνεται μόνο αν συσχετίζεται με άλλες δομικές ανωμαλίες. Η CPC είναι ένας παροδικός υπερηχογραφικός δείκτης.

Η γνώση της φύσης και του συνδυασμού των υπερηχογραφικών ανωμαλιών που παρατηρούνται στα έμβρυα με τρισωμία 18 μπορεί να αυξήσει περαιτέρω την προγεννητική ανίχνευση των εμβρύων αυτών με επακόλουθη συμβουλευτική και καρυοτυπική επιβεβαίωση.

Η σημασία της κύστεως του χοριοειδούς πλέγματος

Οι κύστες χοριοειδούς πλέγματος (CPCs) ανιχνεύονται στο 1% - 3% των υγιών καρυοτυπικά εμβρύων και στο 30% των εμβρύων με τρισωμία 18 κατά την διάρκεια του δεύτερου τριμήνου της κύησης. ² Έχει αποδειχθεί ότι όλα τα προσβεβλημένα με τρισωμία 18 έμβρυα εκτός από τις CPCs εμφανίζουν περισσότερες από μία συγγενείς ανωμαλίες ^{3 , 4} και ότι η μεμονωμένη CPC δεν συσχετίζεται με τρισωμία 18 όταν δεν συνδυάζεται με πρόσθετους παράγοντες κινδύνου, δηλαδή με άλλες ανατομικές ανωμαλίες. ^{5 - 7} Όμως, επειδή η τρισωμία 18 είναι μια σπάνια σχετικά χρωμοσωμική ανωμαλία στο γενικό πληθυσμό, εμφανίζεται με συχνότητα 1/4000 κυήσεις, οι περισσότερους ερευνητές αμφισβητούν την κλινική σημασία της CPC ελλείψει άλλων ανατομικών ανωμαλιών. ^{8 - 11}

Υπερηχογραφική διάγνωση

Τα έμβρυα με τρισωμία 18 ανιχνεύονται μέσω υπερηχογραφίας στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο εξαιτίας της ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης (IUGR) ή/και της παρουσίας πολλαπλών εμβρυϊκών ανωμαλιών. ¹² Στο 80% των πασχόντων εμβρύων με τρισωμία 18 ανιχνεύεται μία ή περισσότερες ανωμαλίες (εύρος, 0-5), ανώμαλα αντιβράχια, σφιγμένα χέρια, στρεβλοποδία, ομφαλοκήλη και μείζονα καρδιακή ανωμαλία. Δύο ή περισσότερες ανωμαλίες ανιχνεύεται στο 55% των περιπτώσεων. ¹³ Ωστόσο, σε ένα ποσοστό 20% δεν υπάρχει κανένα υπερηχογραφικό εύρημα. ^{14 , 15} Ο Salihu και οι συνεργάτες του αναφέρουν υπερηχογραφικές ανωμαλίες μόνο στο 64% των προσβεβλημένων εμβρύων με το πολυϋδραμνιο (n = 4/11) να είναι η συνηθέστερη ανωμαλία, ενώ κάποιες άλλες μελέτες δίνουν μικρότερα ποσοστά. ^{16 , 17} Το 1993, ο Nyberg και οι συνεργάτες του ανίχνευσαν μία ή περισσότερες υπερηχογραφικές ανωμαλίες (εύρος, 0-6) στο 83% των εμβρύων με τρισωμία 18 (39/47) όταν εξαιρέθηκαν οι κύστες του χοριοειδούς πλέγματος. ¹⁸  Οι ανωμαλίες των χεριών αποτελούν ένα ισχυρό παθογνωμονικό σημείο διάγνωσης της τρισωμίας 18 κατά τα πρώτα τρίμηνα, με ή χωρίς αυξημένη αυχενική διαφάνεια. ¹⁹ Η ανώμαλη θέση των δακτύλων συμβαίνει χρονικά την περίοδο μεταξύ 12-14 εβδομάδων. ²⁰ Το σφιγμένο σε γροθιά χέρι και η ετερόπλευρος απλασία της κερκίδας που συνήθως συσχετίζεται με την απουσία ή την υποπλασία του πρώτου μετακαρπίου οστού στον αντίχειρα, διευκολύνουν περισσότερο την υπερηχογραφική διάγνωση. ^{21 , 22} Η ευαισθησία της μεθόδου αυτής στην διάγνωση της τρισωμίας 18 είναι 89% - 95%, στις 14-22 εβδομάδες ¹⁵  

Οι ανωμαλίες του αυτιού, όπως η χαμηλή πρόσφυση και κοντό μήκος, έχουν περιγραφεί ως κλινικά χαρακτηριστικά σε έμβρυα με τρισωμία 18 σε ποσοστό που υπερβαίνει το 80-90%. Ήδη από την δεκαετία του 80 η μέτρηση του μήκους του αυτιού (EL) χρησιμοποιείται ως υπερηχογραφικός δείκτης στην ανίχνευση της τρισωμίας 18. ^{23 - 27} Το EL είναι χρήσιμο στην πρόβλεψη της ανευπλοειδίας σε ασθενείς με υψηλού κινδύνου είτε μόνο του είτε σε συνδυασμό με άλλες δομικές ανωμαλίες. ²⁸ Η υπερηχογραφική ανίχνευση σημαντικών δομικών ανωμαλιών και δεικτών ανευπλοειδίας συσχετίζεται με υψηλά ποσοστά ανίχνευσης της εμβρυϊκής ανευπλοειδίας. Στην βιβλιογραφία αναφέρονται ποικίλα ποσοστά προγεννητικής ανίχνευσης της τρισωμίας 18 με ευαισθησία που κυμαίνεται μεταξύ 79% - 100%. Όλες οι ανιχνεύσιμες περιπτώσεις αφορούσαν πολλαπλές ορατές ανωμαλίες. ^{29 - 33}

Κληρονομικότητα

Ο κίνδυνος επανεμφάνισης, με ένα τέκνο πάσχων με πλήρη τρισωμία 18 στην οικογένεια, είναι περίπου 1%. ³⁴ Σύμφωνα με μία μελέτη, ο γονεϊκός μωσαϊκισμός δεν αυξάνει τον κίνδυνο τρισωμίας 18. ³⁵  Ωστόσο, κάποιες μελέτες αναφέρουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπής στην ίδια οικογένεια, ^{36 , 37} ο οποίος με εμπειρικούς υπολογισμούς φαίνεται να είναι μικρότερος από 1%. Ο κίνδυνος υποτροπής σε οικογένειες με μερική τρισωμία 18 θα μπορούσε να είναι υψηλότερος σε σύγκριση με την πλήρη τρισωμία 18, ανάλογα με την παρουσία της γονιδιωματικής αναδιάταξης (μετατόπιση ή αναστροφή) σε έναν από τους γονείς.

Στρατηγική διαχείρισης

Σε μία μελέτη, το 92% των εμβρύων με τρισωμία 18 είχε τουλάχιστον 2 από τις 4 μικρές ανωμαλίες στην υπερηχογραφία. Το γεγονός αυτό υπογραμμίζει την μεγάλη σημασία της εμπεριστατωμένης υπερηχογραφικής εξέτασης των εμβρύων. Ιδιαίτερη έμφαση και προσοχή πρέπει να δίδεται στις μικρές λεπτομέρειες τις απεικόνισης των άκρων εκτός από την εξέταση των συστημάτων των οργάνων. Υπογραμμίζεται επίσης ότι όταν υπάρχει υποψία ανευπλοειδίας, η εξέταση περιοχών με δευτερεύουσα σημασία, π.χ. αυτιά, μπορεί να αυξήσει περαιτέρω την υποψία αυτή. ²⁷ Η CPC μπορεί εύκολα να διαγνωστεί κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου. Συνήθως είναι παροδική και εξαφανίζεται πριν από την 28η εβδομάδα της κύησης. ³⁸ Τότε, η τεκμηρίωση ενός ανοικτού χεριού είναι πολύ χρήσιμη καθώς τα περισσότερα έμβρυα με τρισωμία 18 έχουν τα χέρια τους σφιγμένα σε γροθιά. Στο ερώτημα ωστόσο, εάν θα πρέπει να εκτελείται αμνιοπαρακέντηση ή όχι όταν η CPC είναι το μοναδικό υπερηχογραφικό εύρημα δεν υπάρχει ομοφωνία. ^{39 , 40} Ο εμβρυϊκός καρυότυπος δεν συνίσταται στις κυήσεις εκείνες με μεμονωμένες CPCs και φυσιολογικά αποτελέσματα αυχενικής διαφάνειας κατά το πρώτο τρίμηνο. ^{41 , 42}  Όμως, ο εμβρυϊκός καρυότυπος με αμνιοπαρακέντηση πρέπει να αναζητείται όταν η CPC συνδυάζεται με πρόσθετους παράγοντες κινδύνου ή όταν η CPC είναι > 10mm, είναι αμφοτερόπλευρος και επιμένει. ^{43 - 45}

Η προγεννητική διάγνωση της τρισωμίας 18 οδηγεί τους περισσότερους γονείς στην απόφαση της διακοπής της κύησης στο 86% των περιπτώσεων. ⁴⁶ Περίπου το 12% των μελλοντικών γονέων ενός παιδιού με τρισωμία 13 ή 18 επιλέγουν να συνεχίσουν αντί να τερματίσουν την εγκυμοσύνη. ⁴⁷ Στην περίπτωση που δεν επιλέγεται ο τερματισμός της κύησης οι γονείς θα πρέπει να προετοιμαστούν καλύτερα ψυχολογικά για να αντιμετωπίσουν την κατάσταση της υγείας του μωρού την στιγμή του τοκετού και στην νεογνική περίοδο. ⁴⁸

Φυσική ιστορία και έκβαση

Τα περισσότερα έμβρυα με τρισωμία 18 πεθαίνουν κατά το πρώτο έτος της ζωής τους. ⁴⁹ Ο μέσος όρος επιβίωσης είναι 4-6 ημέρες και το 1-6% των θήλεων βρεφών θα έχει μακροχρόνια επιβίωση 10-21 έτη. ^{50 - 53}  Το ενδεχόμενο της μακροχρόνιας επιβίωσης ορισμένων νεογνών θα πρέπει να συμπεριληφθεί σε οποιαδήποτε συζήτηση με τους γονείς, ώστε να δοθεί η δυνατότητα στις οικογένειες να λάβουν την καταλληλότερη απόφαση.