Doppler φλεβώδους πόρου

Περιγραφή και ορισμός

Ο φλεβώδης πόρος είναι ένα μοναδικό αγγείο του ήπατος (τελικός κλάδος της ομφαλικής φλέβας) που μεταφέρει το καλά οξυγονωμένο αίμα του πλακούντα στην κάτω κοίλη φλέβα και από εκεί δια μέσω του δεξιού κόλπου και του ωοειδούς τρήματος στις αριστερές κοιλότητες της καρδιάς για να οξυγονώσει τα στεφανιαία και τα εγκεφαλικά αγγεία. ¹ Φυσιολογικά η ροή αίματος στο φλεβώδη πόρο χαρακτηρίζεται από υψηλή ταχύτητα στη φάση της συστολής και της διαστολής των κοιλιών, κύματα S και D αντίστοιχα, και από την παρουσία θετικής ροής στη φάση της συστολής των κόλπων της καρδιάς (a-κύμα). Ωστόσο, η παρουσία παθολογικού a-κύματος (DV-AR) σχετίζεται αντιστρόφως με το κεφαλουριαίο μήκος (CRL) του εμβρύου και την πρωτεΐνη του μητρικού πλάσματος (PAPP-A), αυξάνεται με το πάχος της αυχενικής διαφάνειας (NT), είναι συνηθέστερη σε γυναίκες μαύρης φυλής, σε καρδιακές ανωμαλίες και σε ανευπλοειδικά έμβρυα. ²

Υπερηχογραφικά ευρήματα της κυματομορφής στον φλεβώδη πόρο

Η ροή αίματος στον φλεβώδη πόρο παράγει χαρακτηριστική, σε σχήμα, διφασική μορφολογία. H πρώτη και μεγαλύτερη κυματομορφή, αντιστοιχεί στην φάση της συστολής των κοιλιών (κύμα S) και χαρακτηρίζεται από υψηλή ταχύτητα. Η δεύτερη κυματομορφή (κύμα D), παρατηρείται με το άνοιγμα των κολποκοιλιακών βαλβίδων και την δίοδο αίματος από τους κόλπους στις κοιλίες (φάση της πρώιμης διαστολής των κοιλιών). Οι δύο αυτές κορυφές ακολουθούνται από ένα ναδίρ της δεύτερης φάσης (κύμα a), το οποίο ανταποκρίνεται στην συστολή των κόλπων ή την όψιμη διαστολή των κοιλιών. ³

Η εκτίμηση της κυματομορφής στον φλεβώδη πόρο είναι ποσοτική και ποιοτική. Ο δείκτης παλμικότητας (DV-PI) αποτελεί τον λεγόμενο ποσοτικό δείκτη, ενώ η κυματομορφή χαρακτηρίζεται επιπλέον και από έναν ποιοτικό δείκτη: την παρουσία/απουσία ή την αρνητικοποίηση του a-κύματος στην φάση της συστολής των κόλπων (DV-AR). Η κυματομορφή Doppler στον φλεβώδη πόρο θεωρείται φυσιολογική, εάν το a-κύμα είναι θετικό ή απών και παθολογική εάν το a-κύμα είναι ανεστραμμένο. ²⁰ Η κυματομορφή μπορεί να επηρεάζεται από παρακείμενες φλέβες αν το εύρος της πύλης του παλμικού Doppler είναι (>1mm) ή αν ο δρομέας δεν είναι τοποθετημένος ακριβώς επάνω στον φλεβώδη πόρο (DV). ¹⁸ Εάν το σήμα επηρεαστεί από την κάτω κοίλη ή την αριστερή ηπατική φλέβα μπορεί να δώσει την εντύπωση ανεστραμμένου a-κύματος, ενώ εάν επηρεαστεί από το ενδοηπατικό τμήμα της ομφαλικής φλέβας μπορεί να επικαλύψει το a-κύμα και να θεωρηθεί απών.

Συσχετιζόμενες ανωμαλίες

Παθολογική ροή αίματος στον φλεβώδη πόρο (AR-DV) στο πρώτο τρίμηνο συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για ανεπιθύμητη περιγεννητική έκβαση, χρωμοσωμικές ανωμαλίες και συγγενείς καρδιακές παθήσεις (CHD). ^1, ^{3 - 7}

Η σχέση με τις καρδιακές ανωμαλίες

Οι περισσότερες μελέτες που υποδηλώνουν συσχέτιση μεταξύ παθολογικής ροής αίματος στον φλεβώδη πόρο (DV) και συγγενών καρδιακών ανωμαλιών (CHD) πραγματοποιήθηκαν ως συμπληρωματικές μέθοδοι στην ανίχνευση της καρδιακής νόσου σε έμβρυα με αυξημένη αυχενική διαφάνεια (NT). ^{1 , 4 , 8 - 10} Απουσία ή ανάστροφη ροή στο a-κύμα, κατά τη διάρκεια της συστολής των κόλπων (AR-DV), παρατηρήθηκε σε 11/142 ευπλοειδικά έμβρυα ή ποσοστό 7,7% με αυξημένη αυχενική διαφάνεια (NT). Σημαντικές συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες (CHD) συμπεριλαμβανομένων και των μεγάλων αγγείων ήταν παρούσες σε 7/11 έμβρυα ή ποσοστό 63,6 % με παθολογική Doppler ροή στο φλεβώδη πόρο (AR-DV) και αυξημένη αυχενική διαφάνεια (NT), αλλά σε κανένα από τα 131 έμβρυα με φυσιολογική Doppler ροή. ⁴

Η αποτελεσματικότητα της Doppler ροής αίματος στον φλεβώδη πόρο (DV) για την ανίχνευση συγγενών καρδιακών ανωμαλιών (CHD) στο γενικό πληθυσμό χωρίς την συμβολή της αυχενικής διαφάνειας (NT) αξιολογήθηκε πρόσφατα σε δύο μελέτες, οι οποίες έδωσαν αντικρουόμενα αποτελέσματα. ^{11 , 12} Παρόλα αυτά η συσχέτιση αυτή παραμένει τεκμηριωμένη. Το εύρημα ενός παθολογικού a-κύματος (AR-DV) σε ευπλοειδικά έμβρυα, αυξάνει την ανίχνευση των καρδιακών ανωμαλιών κατά 11 % ανεξάρτητα από την μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας (NT). ²⁰

Η σχέση με την ανευπλοειδία

Παθολογική ροή στον φλεβώδη πόρο (DV): υψηλός δείκτης παλμικότητας (DV-PI) και απουσία ή ανάστροφη ροή αίματος κατά τη διάρκεια της συστολής των κόλπων (DV-AR), συσχετίστηκε αποδεδειγμένα με εμβρυϊκές χρωμοσωμικές ανωμαλίες. ^{1 , 14 - 16} Το 1998, με βάση τις παρατηρήσεις αυτές, ο Matias και οι συνεργάτες του πρότειναν να συμπεριληφθεί η εκτίμηση της ροής αίματος του φλεβώδους πόρου (DV) στο πρόγραμμα διαλογής της αυχενικής διαφάνειας, στο πρώτο τρίμηνο, γιατί ενδεχομένως θα μπορούσε να αυξήσει την αποτελεσματικότητα της εξέτασης μειώνοντας το ψευδώς θετικό ποσοστό της. ¹ Κατά τον Matias, απουσία ή αναστροφή a-κύματος στον φλεβώδη πόρο (DV-AR), παρατηρήθηκε σε 57/63 ανευπλοειδικά έμβρυα ή ποσοστό 90,5% και σε 13/423 ευπλοειδικά έμβρυα ή ποσοστό 3,1%. Το μέσο ύψος των κυμάτων S και D ήταν σημαντικά χαμηλότερο και ο δείκτης παλμικότητας (DV-PI) σημαντικά υψηλότερος στα έμβρυα της ομάδας με ανευπλοειδία συγκριτικά με εκείνη χωρίς. Ωστόσο, η στατιστική ανάλυση πολλαπλής παλινδρόμησης, παραλλάσσοντας τις μεταβλητές, απέδειξε ότι μόνο το ύψος του a-κύματος παρείχε σημαντική ανεξάρτητη συνεισφορά στη διάκριση μεταξύ ανευπλοειδικών και ευπλοειδικών ομάδων. ¹

Ο Borrell και συνεργάτες, 1998 και 2003, και αργότερα ο Wagner και συνεργάτες, 2017, επιβεβαίωσαν ουσιαστικά τα αποτελέσματα αυτά. Ο δείκτης παλμικότητας του φλεβώδους πόρου (DV-PI) ήταν ˃ από την 95η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης σε 36/48 έμβρυα με τρισωμία 21 ή ποσοστό 75% και το a-κύμα ελαττώθηκε σε 28/48 έμβρυα με τρισωμία 21 ή ποσοστό 58%. Οι αντίστοιχες τιμές για την τρισωμία 18 ήταν, 71% και 58% και για την τρισωμία 13, 83% και 33% αντίστοιχα στις 10-14 εβδομάδες της κύησης. ^{13 - 15}

Κατά τον Maiz και συνεργάτες το 2009, ανάστροφη ροή του a-κύματος παρατηρήθηκε στο 66,4%, 58,3%, 55,0% και 75,0% των εμβρύων με τρισωμία 21, 18, 13 και σύνδρομο Turner, αντίστοιχα και στο 3,2% των ευπλοειδικών εμβρύων. Οι ερευνητές αυτοί συμπέραναν ότι η μελέτη της ροής αίματος στον φλεβώδη πόρο (DV), σε όλες τις εγκυμοσύνες, θα ανιχνεύσει το 96%, 92%, 100% και 100% των τρισωμιών 21, 18, 13 και του συνδρόμου Turner με 3% ψευδώς θετικό ποσοστό. ¹⁷

Τεχνική απεικόνισης και δειγματοληψίας στον φλεβώδη πόρο

σε λειτουργία χρωματικής απόδοσης ροής (Color Flow Mode) λαμβάνεται μέση οβελιαία τομή κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης και του εμβρυϊκού θώρακα, ώστε να διαγράφεται η ομφαλική φλέβα, ο φλεβώδης πόρος, η κάτω κοίλη φλέβα, η εμβρυϊκή καρδιά και η κατιούσα αορτή
ο φλεβώδης πόρος μπορεί να ταυτοποιηθεί εύκολα εξαιτίας της στροβιλώδους ροής με χρώμα, λίγο πριν αυτός εισέλθει εντός της κάτω κοίλης φλέβας, υποδιαφραγματικά
η εστίαση πρέπει να είναι τέτοια ώστε ο θώρακας και η κοιλιά του εμβρύου να καταλαμβάνουν όλη την οθόνη
το έμβρυο να είναι ακίνητο σε άπνοια
η γωνία πρόσπτωσης της δέσμης υπερήχων να είναι ˂ από 30° και ο δρομέας να βρίσκεται επάνω ακριβώς στον φλεβώδη πόρο
η πύλη του δρομέα να είναι ˂ από 1 mm (0,7mm)
το φίλτρο κίνησης τοιχώματος (WMF) για την εξάλειψη "θορύβου", πρέπει να είναι ρυθμισμένο σε χαμηλή συχνότητα (low1)
η ταχύτητα σάρωσης (PRF), 2-4 cm/s, ώστε η κυματομορφή να είναι διευρυμένη και να εκτιμάται καλύτερα το a-κύμα.

Στρατηγικές διαχείρισης

Η μελέτη της Doppler ροής αίματος στον φλεβώδη πόρο (DV), αν και παρουσιάζει τεχνικές δυσκολίες λόγω του μικρού εύρους του αγγείου, 2-3 mm στις 11-14 εβδομάδες, ¹⁸ ωστόσο, δύναται να παρέχει μια ανεξάρτητη συμβολή στην πρόβλεψη των χρωμοσωμικών αλλά και των συγγενών καρδιακών ανωμαλιών (CHD).^{19 , 20} Λόγω της ανεπαρκούς αξιοπιστίας της ποσοτικής μέτρησης (DV-PI) είναι προτιμότερη η εκτίμηση της ποιοτικής μέτρησης στον φλεβώδη πόρο για την παρουσία, την απουσία ή την αναστροφή του a-κύματος. ²¹

Η πιθανότητα εμφάνισης χρωμοσωμικής ανωμαλίας σε έμβρυα με αυξημένη αυχενική διαφάνεια (NT) είναι μεγαλύτερη όταν εντοπιστεί παθολογική ροή στον φλεβώδη πόρο κατά της συστολής των κόλπων (DV-AR). ^{16 ,23}Η ενσωμάτωση της εξέτασης Doppler του φλεβώδους πόρου (DV) στην μέθοδο διαλογής πρώτου τριμήνου (ηλικία μητέρας, πάχος αυχενικής διαφάνειας, βιοχημικοί δείκτες στο μητρικό ορό: PAPP-A και free β-hCG), αυξάνει την αποτελεσματικότητα της υπερηχογραφίας ²και χρησιμοποιείται για να συμβουλεύσει τους μελλοντικούς γονείς σχετικά με τον κίνδυνο ανευπλοειδίας. ²² Εάν διαπιστωθεί παθολογικό a-κύμα (AR-DV) ²⁰ είτε αυξημένη αυχενική διαφάνεια (ΝΤ) ˃ από την 99η εκατοστιαία θέση (3,5mm) ²⁴, συνιστάται πρόωρο εμβρυϊκό υπερηχοκαρδιογράφημα, ^{20 , 25 , 26} στις 13-15 εβδομάδες της κύησης, και στην περίπτωση που είναι φυσιολογικό να επαναληφθεί στις 20-22 εβδομάδες της κύησης. ²⁰

Παθολογική ροή αίματος στον φλεβώδη πόρο στις δίδυμες εγκυμοσύνες συνδέεται επίσης με χρωμοσωμικές ανωμαλίες και καρδιακές βλάβες. Ο επιπολασμός ανάστροφου a-κύματος σε μονοχοριακές δίδυμες κυήσεις ήταν 18,4%, σε διχοριακές δίδυμες κυήσεις 8,3%, σε περιπλεκόμενες με κίνδυνο αποβολής κυήσεις 28,6%, σε εμβρυϊκή ανευπλοειδία 70% και σε σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο 38,5%. ²⁷ Ο συνδυασμός: εκτίμηση αυχενικής διαφάνειας (NT) και ροής αίματος στον φλεβώδη πόρο (DV), σε δίδυμες κυήσεις, χωρίς αξιοσημείωτες διαφορές στις μετρήσεις των αυχενικών τους αλλά παθολογική ροή αίματος (DV) στο ένα τουλάχιστον από τα δίδυμα, έχει κίνδυνο για ανάπτυξη του συνδρόμου της μετάγγισης διδύμου (TTTS) αυξημένο κατά ένα συντελεστή 10 σε εκείνο το δίδυμο που παρουσιάζει διακριτή αυχενική NT ≥ 0,6 mm μαζί με ανώμαλη ροή αίματος DV. ²⁸ Κίνδυνος ανάπτυξης του συνδρόμου της μετάγγισης διδύμου (TTTS) ήταν 21 φορές υψηλότερος. ²⁹

Έκβαση

Ο πραγματικός ρόλος της παθολογικής ροής αίματος του φλεβώδους πόρου στην πρόβλεψη δυσμενούς έκβασης δεν έχει πλήρως καθοριστεί, λόγω των μικρών σχετικά αριθμών των περιπτώσεων που αξιολογήθηκαν, στις διάφορες μελέτες. ^{16 , 30} Ωστόσο, παθολογικές κυματομορφές στον φλεβώδη πόρο εμφανίζονται μία εβδομάδα αργότερα από τις παθολογικές κυματομορφές που παρατηρούνται στον ισθμό της αορτής, σε έμβρυα με υπολειπόμενη ανάπτυξη. ³¹Στις δίδυμες κυήσεις, ωστόσο, το 75% των διχοριακών και το 40% των μονοχοριακών διδύμων με ανάστροφο a-κύμα, έχουν φυσιολογική έκβαση. ²⁷

Βιβλιογραφία

Matias A, Gomes C, Flack N, et al. Screening for chromosomal abnormalities at 10-14 weeks: the role of ductus venosus blood flow. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 Dec; 12 (6): 380-384 1998 PubMed | Wiley Online Library | PDF
Μaiz N, Nicolaides K. Ductus Venosus in the first trimester: Contribution to Screening of Chromosomal, Cardiac Defects and Monochorionic Twin Complications. Fetal Diagn Ther 2010; 28: 65-71 PubMed
Montenegro N, Matias A, Areias JC, et al. Ductus venosus revisited: a Doppler blood flow evaluation in the first trimester of pregnancy. Ultrasound Med Biol. 1997; 23(2): 171-6 PubMed | Wiley Online Library | PDF
Matias A, Huggon I, Areias JC, et al. Cardiac defects in chromosomally normal fetuses with abnormal ductus venosus blood flow at 10-14 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999 Nov; 14(5): 307-10 PubMed
Borrell A. The ductus venosus in early pregnancy and congenital anomalies. Prenat Diagn 2004; 24: 688–692 PubMed
Toyama JM, Brizot MI, Liao AW, et al. Ductus venosus blood flow assessment at 11 to 14 weeks of gestation and fetal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 341–345 PubMed | Wiley Online Library | PDF
Bilardo CM, Müller MA, Zikulnig I, et al. Ductus venosus studies in fetuses at high risk for chromosomal or heart abnormalities: relationship with nuchal translucency measurement and fetal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 288–294 PubMed | Wiley Online Library | PDF
Favre R, Cherif Y, Kohler M, et al. The role of fetal nuchal translucency and ductus venosus Doppler at 11–14 weeks of gestation in the detection of major congenital heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 239–243 PubMed | Wiley Online Library | PDF
Maiz N, Plasencia W, Dagklis T, et al. Ductus venosus Doppler in fetuses with cardiac defects and increased nuchal translucency thickness. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 256–260 PubMed | Wiley Online Library | PDF
Atzei A, Gajewska K, Huggon C, et al. Relationship between nuchal translucency thickness and prevalence of major cardiac defects in fetuses with normal karyotype. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 154–157 PubMed | Wiley Online Library | PDF
Oh C, Harman C, Baschat AA. Abnormal first-trimester ductus venosus blood flow: a risk factor for adverse outcome in fetuses with normal nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 192–196 PubMed | Wiley Online Library | PDF
Maiz N, Valencia C, Emmanuel EE, et al. Screening for adverse pregnancy outcome by ductus venosus Doppler at 11–13 + 6 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2008; 112: 598–605 PubMed | Full Text Link
Wagner P, Sonek J, Klein J, et al. First-trimester ultrasound screening for trisomy 21 based on maternal age, fetal nuchal translucency, and different methods of ductus venosus assessment. Prenat Diagn. 2017 Jul; 37 (7): 680-685 PubMed | Wiley Online Library
Borrell A, Antolin E, Costa D, et al. Abnormal ductus venosus blood flow in trisomy 21 fetuses during early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1612–7 PubMed
Borrell A, Martinez JM, Serés A, et al. Ductus venosus assessment at the time of nuchal translucency measurement in the detection of fetal aneuploidy. Prenat Diagn. 2003 Nov; 23 (11): 921-6 PubMed
Mavrides E, Sairam S, Hollis B, et al. Screening for aneuploidy in the first trimester by assessment of blood flow in the ductus venosus. BJOG. 2002 Sep; 109 (9): 1015-9 PubMed | Wiley Online Library | PDF
Maiz N, Valencia C., Kagan K.O, et al. Ductus venosus Doppler in screening for trisomies 21, 18 and 13 and Turner syndrome at 11-13 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 512-517 PubMed | Wiley Online Library | PDF
Hecher K. Assessment of ductus venosus flow during the first and early second trimesters: what can we expect?. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 285–287 PubMed | Wiley Online Library | PDF
Florjański J, Fuchs T, Zimmer M, et al. The role of ductus venosus Doppler flow in the diagnosis of chromosomal abnormalities during the first trimester of pregnancy. Adv Clin Exp Med. 2013 May-Jun; 22(3): 395-401 PubMed
Martínez JM, Comas M, Borrell A, et al. Abnormal first-trimester ductus venosus blood flow: a marker of cardiac defects in fetuses with normal karyotype and nuchal translucency Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Mar; 35 (3): 267-72 PubMed | Wiley Online Library | PDF
Mavrides E, Holden D, Bland JM, et al. Intraobserver and interobserver variability of transabdominal Doppler velocimetry measurements of the fetal ductus venosus between 10 and 14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Apr; 17 (4): 306-10 PubMed | Wiley Online Library | PDF
Borrell A, Gonce A, Martinez JM, et al. First-trimester screening for Down syndrome with ductus venosus Doppler studies in addition to nuchal translucency and serum markers. Prenat Diagn 2005; 25: 901–905 PubMed
Zoppi MA, Putzolu M, Ibba RM, et al. First-trimester ductus venosus velocimetry in relation to nuchal translucency thickness and fetal karyotype. Fetal Diagn Ther. 2002; 17 (1): 52-57 PubMed
Makrydimas G, Sotiriadis A, Ioannidis JPA. Screening performance of first-trimester nuchal translucency for major cardiac defects: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1330–1335 PubMed
Comas C, Galindo A, Martinez JM, et al. Early prenatal diagnosis of major cardiac anomalies in a high-risk population. Prenat Diagn 2002; 22: 586–593 PubMed
Galindo A, Comas C, Martinez JM, et al. Cardiac defects in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency at 10–14 weeks of gestation. J Maternal Fetal Neonatal Med 2003; 13: 163–170 PubMed
Maiz N, Staboulidou I, Leal AM, et al. Ductus venosus Doppler at 11 to 13 weeks of gestation in the prediction of outcome in twin pregnancies. Obstet Gynecol. 2009 Apr; 113 (4): 860-5 PubMed | Full Text Link
Matias A, Montenegro N. Ductus venosus in twins: science matters. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Jun; 47 (6): 787 PubMed | Wiley Online Library | PDF
Matias A, Montenegro N, Loureiro T, et al. Screening for twin–twin transfusion syndrome at 11–14 weeks of pregnancy: the key role of ductus venosus blood flow assessment. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 35: 142–148 PubMed | Wiley Online Library | PDF
Bilardo CM, Muller MA, Zikulnig L, et al. Ductus venosus studies in fetuses at high risk for chromosomal or heart abnormalities: relationship with nuchal translucency measurement and fetal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001; 17: 288–294 PubMed | Wiley Online Library | PDF
Figueras F, Benavides A, Del Rio M, et al. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: longitudinal changes in ductus venosus and aortic isthmus flow. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jan;33(1):39-43. PubMed | Obstetrics & Gynaecology | PDF | Google Scholar