• Slider4
  • Slider5
  • Slider 9

Μη βιώσιμος κύηση

Περιγραφή και ορισμοί

Η φυσική εξελικτική ακολουθία των υπερηχογραφικών ευρημάτων μιας αρχόμενης κύησης προϋποθέτει αρχικά την παρουσία ενδομήτριου σάκου κύησης, αργότερα ανιχνεύεται ο λεκιθικός ασκός, στην συνέχεια το έμβρυο, ο καρδιακός παλμός και ακολούθως ο αμνιακός σάκος που περιβάλλει το έμβρυο. Η αποτυχία της ανάπτυξης ενός ή περισσοτέρων εμβρυϊκών δομών θέτει το δίλλημα της βιωσιμότητας ή μη της κύησης, ωστόσο, είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ των προϋποθέσεων που είναι καθοριστικοί για την αποτυχημένη κύηση (failed pregnancy) και εκείνων που είναι απλώς ύποπτοι για την περαιτέρω βιωσιμότητά της. Μια εγκυμοσύνη είναι βιώσιμος εάν δυνητικά μπορεί να οδηγήσει στην γέννηση ενός ζωντανού νεογνού και μη βιώσιμος εάν πιθανώς δεν μπορεί. Οι έκτοπες κυήσεις και οι αποτυχημένες ενδομήτριες κυήσεις είναι μη βιώσιμες (Nonviable Pregnancy, NP). Αβέβαιης βιωσιμότητας θεωρείται μια εγκυμοσύνη εάν η διακολπική υπερηχογραφία (TVS) εμφανίζει ενδομήτριο σάκο κύησης χωρίς εμβρυϊκό καρδιακό παλμό (FHR). Ο όρος, ανεμβρυϊκή κύηση (anembryonic pregnancy) αναφέρεται σε σάκο κύησης ο οποίος μεγαλώνει χωρίς να αναπτύσσεται έμβρυο. 1 Οι περιγραφικοί όροι: αποτυχημένη εγκυμοσύνη (failed pregnancy, PF) και πρόωρη αποβολή ενδεχομένως να αποτελούν τους πλέον δόκιμους όρους για να περιγράψουν την απώλεια της κύησης στα αρχικά της στάδια. Ο όρος βιοχημική αποβολή, αποδίδεται στην πρώιμη παύση της κύησης που συμβαίνει μετά από ένα θετικό τεστ κύησης ούρων ή μετά την αύξηση του τίτλου της β-hCG στον ορό του αίματος, χωρίς προηγούμενη υπερηχογραφική ή ιστολογική επιβεβαίωση.

H βλάβη μιας δυνητικά φυσιολογικής ενδομήτριας εγκυμοσύνης η οποία εσφαλμένα θεωρήθηκε PF μπορεί να έχει σοβαρές ψυχοσωματικές συνέπειες, όπως περιττή εκκένωση της μήτρας σε μία κατά τα άλλα επιθυμητή κύηση και επιπλέον έκθεση σε πιθανούς κινδύνους που προκύπτουν από την επεμβατική διαδικασία (διάτρηση, συμφύσεις, φλεγμονή, παραμονή προϊόντων κύησης). Τα κριτήρια για την διάγνωση της μη βιωσιμότητας στην αρχή της κύησης θα πρέπει να είναι αυστηρά και ουσιαστικά θα πρέπει να εξαλείψουν τις ψευδώς θετικές διαγνώσεις, πράγμα που σημαίνει ότι πρέπει να έχουν: ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία (PPV), 100%. Αν και θα ήταν ιδανικό να υπάρχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα, η διάγνωση της PF-πρώιμα κατά την εγκυμοσύνη-απαιτεί εστίαση στην ειδικότητα σε βάρος της ευαισθησίας. Τα κριτήρια της PF εμπίπτουν σε τρεις κατηγορίες: α) έμβρυο που θα πρέπει να είναι πάνω από ένα συγκεκριμένο μέγεθος (μετρούμενο ως CRL) χωρίς ορατό καρδιακό παλμό, β) ο σάκος κύησης που πρέπει να είναι πάνω από ένα συγκεκριμένο μέγεθος (μετρούμενος ως MSD) χωρίς ορατό έμβρυο και γ) απουσία εμβρύου με ορατό καρδιακό παλμό μετά από συγκεκριμένο χρονικό διάστημα από την αρχική εξέταση. Οι λιγότερο αυστηρές παραλλαγές αυτών των κριτηρίων, καθώς και ορισμένα άλλα υπερηχογραφικά ευρήματα, είναι ύποπτα για PF. 2

Διάγνωση αποτυχημένης εγκυμοσύνης (PF)

Η ακολουθία των συμβάντων της αρχόμενης εγκυμοσύνης, όπως ανιχνεύονται με το TVS, ακολουθεί ένα συγκεκριμένο και αρκετά προβλέψιμο μοτίβο. Ο σάκος κύησης εμφανίζεται για πρώτη φορά περίπου στις 5wk της κύησης ως μια μικρή, κυστική συλλογή υγρού, με στρογγυλεμένα να όρια χωρίς ορατό περιεχόμενο που βρίσκεται στο φθαρτοποιημένο, ενδομήτριο τμήμα της μήτρας. 3 , 4 Υπερηχογραφικά, η διάγνωση της πρώιμης της κύησης τίθεται από την παρουσία του "σημείου του διπλού σάκου" 5 και του "σημείου του ενδοφθαρτού". 6 Ο λεκιθικός ασκός, μια κυκλική δομή διαμέτρου 3-5mm, κάνει την εμφάνισή του περίπου την 36η (34η-38η)day ή την 5.0-5.5wk. 7 Αρχικά, το έμβρυο απεικονίζεται δίπλα στον λεκιθικό ασκό, περίπου στις 6wk, οπότε ο καρδιακός παλμός υπάρχει ως κίνηση που πάλλει. Τυχόν παρεκκλίσεις από αυτό το πρότυπο ανάπτυξης, συνήθως είναι ανησυχητικές και εάν είναι σημαντικές θεωρούνται καθοριστικές για την πρώιμη διάγνωση της PF. Τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται περισσότερο συχνά για τη διάγνωση της PF είναι: α) η απουσία καρδιακού παλμού όταν το έμβρυο έχει φθάσει σε ένα ορισμένο μήκος ανάπτυξης CRL, β) η απουσία ορατού εμβρύου τη στιγμή που ο σάκος κύησης έχει αυξηθεί μέχρι ένα ορισμένο μέγεθος (μέση διάμετρος σάκου) και γ) η απουσία ορατού εμβρύου σε ένα συγκεκριμένο χρονικό σημείο.

Υπερηχογραφικά ευρήματα PF (αποβολής) με υψηλά επίπεδα βεβαιότητας

Κατηγορία Κριτήριο PF
Έμβρυο χωρίς FHR CRL ≥ 7mm
Σάκος κύησης χωρίς έμβρυο με FHR MSD ≥ 25mm
Χρονικά ευρήματα Έμβρυο μη ορατό με FHR, σε υπερηχογράφημα παρακολούθησης ≥ 2wks μετά τον αρχικό υπέρηχο που ανίχνευσε σάκο κύησης χωρίς λεκιθικό ασκό
Έμβρυο μη ορατό με FHR, σε υπερηχογράφημα παρακολούθησης ≥ 11days μετά τον αρχικό υπέρηχο που ανίχνευσε σάκο κύησης με λεκιθικό ασκό
FHR: fetal heart rate, bpm: beats per minute, CRL: crown-rump length, MSD: mean sac diameter, wkς:εβδομάδες, days: ημέρες

 

Υπερηχογραφικά ευρήματα ύποπτα (αλλά όχι καθοριστικά) PF

Κατηγορία Ύποπτα ευρήματα PF
Έμβρυο χωρίς FHR CRL < 7mm
Σάκος κύησης χωρίς έμβρυο με FHR MSD 16-25mm
Χρονικά ευρήματα Έμβρυο μη ορατό με FHR, σε υπερηχογράφημα παρακολούθησης 7-13days μετά τον αρχικό υπέρηχο που ανίχνευσε σάκο κύησης χωρίς λεκιθικό ασκό
Έμβρυο μη ορατό με FHR, σε υπερηχογράφημα παρακολούθησης 7-10days μετά τον αρχικό υπέρηχο που ανίχνευσε σάκο κύησης με λεκιθικό ασκό
Απουσία εμβρύου σε κύηση ≥ 6 wkς μετά την LMP
Κενός αμνιακός σάκος Κενό άμνιο (το άμνιο φαίνεται δίπλα στον λεκιθικό ασκό χωρίς ορατό έμβρυο)
Διευρυμένο άμνιο Έμβρυο χωρίς FHR, με αμνιακό σάκο ορατό γύρω του
Διευρυμένος λεκιθικός ασκός  > 7mm
FHR: fetal heart rate, bpm: beats per minute, CRL: crown-rump length, MSD: mean sac diameter, wkς:εβδομάδες, days: ημέρες, LMP: last period menstrual

Έμβρυο χωρίς FHR

Σε μια φυσιολογική ενδομήτρια εγκυμοσύνη, η κίνηση της καρδιακής δραστηριότητας πάλλει όταν το έμβρυο είναι αναγνωρίσιμο, ανεξάρτητα από το μέγεθος του εμβρύου. Μελέτες της δεκαετίας του 1980 κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο καρδιακός παλμός είναι σταθερά ορατός όταν το CRL είναι 4mm 8 , 9 ή 5mm. 10 , 11 Με βάση αυτήν την έρευνα, το υπερηχογραφικό εύρημα ενός εμβρύου με CRL τουλάχιστον 5mm και χωρίς καρδιακή λειτουργία αποτελεί ευρέως αποδεκτό κριτήριο της διάγνωσης της PF. 12 , 13

Τα τελευταία χρόνια, υπάρχουν σοβαρές αμφιβολίες σχετικά με την ασφάλεια του ορίου CRL των 5mm στον προσδιορισμό της PF, για διάφορους λόγους. Πρώτον, παρά τη σπουδαιότητα της αποφυγής των ψευδών θετικών διαγνώσεων της PF, οι μελέτες στις οποίες βασίστηκε το όριο CRL των 5mm περιείχαν μικρούς πληθυσμούς μελέτης. Μια συστηματική μετα-ανάλυση της βιβλιογραφίας κατέληξε στο συμπέρασμα ότι, λόγω των μικρού αριθμού των ασθενών (για διάστημα εμπιστοσύνης 95%), είχε χαμηλή ειδικότητα 90-100%, υποεκτιμώντας την οριστική διάγνωση της PF. 14 Δεύτερον, αναφέρθηκαν περιπτώσεις εμβρύων με CRL 5-6mm χωρίς FHR κατά το αρχικό υπερηχογράφημα στα οποία ο καρδιακός παλμός ήταν εμφανής σε μεταγενέστερα υπερηχογραφήματα. 15 , 16 Τρίτον, διαπιστώθηκε μεταβλητότητα στην μέτρηση του CRL ± 15%, μεταξύ των υπερηχογραφιστών (εύρος εμπιστοσύνης 95%) στις 6-9wks της κύησης, έτσι ώστε ένα έμβρυο μήκους 6mm από έναν εξεταστή να μπορεί να μετρηθεί έως και 6,9mm από έναν δεύτερο. 17 Γενικά, με βάση όλα τα παραπάνω, το όριο CRL των 7mm με απουσία της FHR έγινε αποδεκτό κριτήριο στην διάγνωση της PF.  2 , 18 Όπως προειπώθηκε, η καρδιακή δραστηριότητα είναι αναγνωρίσιμη σε οποιοδήποτε έμβρυο με μήκος CRL > 3mm στο TVS. Αντίθετα, η παρουσία ενός εμβρύου χωρίς καρδιακό παλμό είναι πάντα ένα εύρημα ανησυχητικό, ωστόσο μπορεί να μην είναι οριστική η απουσία της καρδιακής δραστηριότητας όταν το CRL είναι < από το όριο των 7mm και να αποτελεί μόνο ένα ύποπτο εύρημα PF.

Σάκος κύησης χωρίς έμβρυο

Το μέσο μέγεθος του σάκου κύησης, προκύπτει από τον μέσο όρο της εγκάρσιας και της προσθιοπίσθιας διαμέτρου του σάκου σε οβελιαία διατομή, αυξάνεται καθώς εξελίσσεται η κύηση. Ορισμένες μελέτες, γύρω στο 1990, διαπίστωσαν ότι ένα έμβρυο με καρδιακό παλμό είναι σταθερά ορατό στο TVS όταν το όριο αποκοπής της MSD είναι 16mm 19 ή 17mm. 20 Πρακτικά αυτό σημαίνει ότι, αν δεν ανιχνεύεται έμβρυο με FHR όταν η MSD είναι τουλάχιστον 16mm μπορεί να τεθεί η διάγνωση της PF. 18 , 21 , 22 Όμως, τα τελευταία χρόνια υπήρξαν ορισμένες αμφιβολίες σχετικά με την αξιοπιστία αυτού του κριτηρίου, παρόμοιες με αυτές για το κριτήριο CRL χωρίς ορατή καρδιακή λειτουργία. Πρώτον, οι αρχικές μελέτες οι οποίες οδήγησαν στο κριτήριο MSD των 16mm χωρίς έμβρυο αφορούσαν μικρούς πληθυσμούς ασθενών, έτσι ώστε η μετέπειτα ανάλυση έδειξε ένα ευρύ φάσμα ειδικότητας μεταξύ 88-100% (διάστημα εμπιστοσύνης 95%). 14 Δεύτερον, αναφέρθηκαν περιπτώσεις MSD 17-20mm στις οποίες δεν απεικονίστηκε έμβρυο και, στη συνέχεια, σε μεταγενέστερο υπερηχογράφημα έδειξε ένα έμβρυο με καρδιακή λειτουργία. 15 , 23 Τρίτον, διαπιστώθηκε μεταβλητότητα στην μέτρηση της MSD ± 19% μεταξύ των υπερηχογραφιστών (εύρος εμπιστοσύνης 95%), έτσι ώστε μια μέτρηση 21mm να μπορεί να βρεθεί κατά 19% υψηλότερη, δηλ. 25mm, όταν μετράται από άλλο εξεταστή. 17

Αυτές οι μελέτες, σε συνδυασμό, υποδηλώνουν ότι είναι συνετό να χρησιμοποιείται ένα όριο αποκοπής 25mm (αντί για 16 mm) για τη MSD χωρίς ορατό έμβρυο προκειμένου να τεθεί η οριστική διάγνωση της PF. Αυτό θα αποδώσει ειδικότητα και ευαισθησία 100% (ή τόσο κοντά στο 100% όσο μπορεί να προσδιοριστεί). Όταν η MSD είναι 16-24mm, η έλλειψη εμβρύου είναι ύποπτη, αν και όχι διαγνωστική, για PF. 24

Χρονικά ευρήματα

Τα κριτήρια CRL ≥ 7mm και MSD ≥ 25mm μπορούν και επιτρέπουν τη διάγνωση της PF σε μία και μόνο υπερηχογραφική σάρωση του σάκου, στην αρχή της κύησης. Όμως, ποτέ όλες οι PF δεν αναπτύσσουν έμβρυο 7mm ή σάκο κύησης 25mm. 25 Επομένως, είναι σημαντικό να υπάρχουν και άλλα κριτήρια που να υποστηρίζουν τη διάγνωση της PF. Τα πιο χρήσιμα από αυτά τα κριτήρια συμπεριλαμβάνουν τη μη οπτικοποίηση ενός εμβρύου σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή. Ένας εναλλακτικός τρόπος πρόβλεψης της PF που βασίζεται στη μη φυσιολογική ανάπτυξη του σάκου κύησης και του εμβρύου αποδείχθηκε αναξιόπιστος.

Η μη οπτικοποίηση ενός εμβρύου με καρδιακό παλμό στις 6wks - μετά την τελευταία εμμηνορροϊκή περίοδο (LMP) - είναι ένα ύποπτο εύρημα σε εγκύους ασθενείς αυτόματης σύλληψης, επειδή υπάρχει μια τάση υπερεκτίμησης της ηλικίας κύησης λόγω καθυστερημένης ωορρηξίας, 26 καθώς η μη επιβεβαιωμένη ιατρικώς LMP είναι μια υπερβολικά αναξιόπιστη παράμετρος για την οριστική διάγνωση της PF. Η χρονική ακολουθία των συμβάντων στην αρχόμενη κύηση - σάκος κύησης στις 5wks, λεκιθικός ασκός στις 5,5wks και έμβρυο με καρδιακό παλμό στις 6wks - είναι ακριβής και αναπαραγωγήσιμη, με διακύμανση περίπου ± 0,5wks. 3 , 4 Αυτή η συνέπεια εξηγεί τα χρονικά κριτήρια που σχετίζονται με την PF. Για παράδειγμα, εάν το αρχικό υπερηχογράφημα εμφανίζει σάκο κύησης με λεκιθικό ασκό και μεταγενέστερο υπερηχογράφημα παρακολούθησης που εκτελείται ύστερα από ≥ 11days δεν εμφανίζει έμβρυο με καρδιακό παλμό, επιβεβαιώνεται η διάγνωση της PF. Όταν μια αρχική σάρωση εμφανίζει σάκο κύησης και μια μεταγενέστερη σάρωση δεν εμφανίζει έμβρυο με καρδιακό παλμό, αυτό το εύρημα είναι ανησυχητικό εάν το χρονικό διάστημα μεταξύ των σαρώσεων είναι ελαφρώς μικρότερο από αυτό που απαιτείται για τη διάγνωση της PF. Συγκεκριμένα, ύποπτες είναι οι ακολουθίες γεγονότων για PF: α) εάν μια αρχική σάρωση δείχνει έναν σάκο κύησης χωρίς λεκιθικό ασκό ή έμβρυο και δεν υπάρχει ορατό έμβρυο με καρδιακό παλμό σε μεταγενέστερη σάρωση 7-13days αργότερα και β) εάν μια αρχική σάρωση δείχνει έναν σάκο κύησης με λεκιθικό ασκό, χωρίς έμβρυο και εξακολουθεί να μην υπάρχει ορατό έμβρυο με καρδιακό παλμό σε μια επόμενη σάρωση 7-10days, αργότερα. 2

Άλλα ύποπτα ευρήματα

Έχουν αναφερθεί και άλλα υπερηχογραφικά ευρήματα ως μη φυσιολογικά στις αρχές του πρώτου τριμήνου, σε αυτά περιλαμβάνονται: ο κενός αμνιακός σάκος, 27 και ο διευρυμένος λεκιθικός ασκός. 28 Επειδή κανένα από αυτά τα σημεία δεν έχει μελετηθεί εκτενώς, θεωρούνται ύποπτα, αν και δεν είναι καθοριστικά ώστε να θέσουν την οριστική διάγνωση της PF.

Παράγοντες κινδύνου επικείμενης PF όταν παρατηρείται FHR

Παρότι η απεικόνιση του εμβρυϊκού καρδιακού παλμού (FHR) στο υπερηχογράφημα πρώτου τριμήνου αποτελεί ένα καθησυχαστικό εύρημα βιωσιμότητας, ωστόσο δεν εγγυάται απαραίτητα και καλή έκβαση της κύησης. Η επακόλουθη μη βιώσιμος κύηση είναι πάντα ένα πιθανό συμβάν, αλλά η πιθανότητα αυτού του ανεπιθύμητου συμβάμματος είναι μεγαλύτερη εάν ο FHR είναι αργός, υπάρχει μεγάλο υποχοριονικό αιμάτωμα ή ο σάκος κύησης είναι ασυνήθιστα μικρός.

Παράγοντες κινδύνου επικείμενης PF όταν παρατηρείται FHR

Κατηγορία Κριτήριο Ύποπτα ευρήματα μη βιώσιμης κύησης
Αργός FHR GA 6.0-6.2weeks ή CRL: 1-4mm • Slow FHR: < 90bpm
• Borderline FHR: 90-99bpm
GA 6.3-7weeks ή CRL 5-9mm •Slow FHR: < 110bpm
•Borderline FHR: 110-119bpm
Μεγάλο υποχοριακό αιμάτωμα   Διαγνώστηκε ως μεγάλο από τα ακόλουθα:
• υποκειμενική εκτίμηση
• το αιμάτωμα περιβάλλει τουλάχιστον τα 2/3 του σάκου κύησης
• όγκος αιματώματος ≥ 60mL
Μικρό μέγεθος MSD σε σχέση με το CRL 5.5-9weeks MSD−CRL: < 5mm (ή υποκειμενική εκτίμηση)
FHR: fetal heart rate, bpm: beats per minute, CRL: crown-rump length, GA: gestational age, LMP: last menstrual period, MSD: mean sac diameter

Αργός εμβρυϊκός καρδιακός παλμός

O MFHR από τους 100-110bpm (χτύπους το λεπτό) στις 6wk αυξάνεται σε περίπου 150 bpm στις 8-9Ws και στη συνέχεια διατηρείται σε ένα πλατό για το υπόλοιπο διάστημα της κύησης. 29 - 31 Ένας αργός FHR στις αρχές του πρώτου τριμήνου συνδέεται με υψηλό κίνδυνο μη βιώσιμης κύησης μέχρι  το τέλος του πρώτου τριμήνου. 32 , Όσο πιο αργός είναι ο FHR, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση. Στις 6,0-6,2wk, όταν το CRL είναι έως 4 mm, σχεδόν όλες οι εγκυμοσύνες θα αποβληθούν στη συνέχεια εάν ο FHR είναι < από 80bpm και η πλειονότητα αυτών θα έχει κακή έκβαση εάν ο FHR είναι 80-89bpm. Οπότε, οποιοσδήποτε FHR < από 90bpm θα πρέπει να θεωρείται μη φυσιολογικός. Η πρόγνωση είναι καλύτερη για FHR 90-99bpm και πλατό για FHR ≥ 100bpm, οπότε ένας FHR: 90-99bpm πρέπει να θεωρείται οριακός και ένας FHR ≥ 100bpm φυσιολογικός. Στις 6,3-7,0wk, που αντιστοιχούν σε CRL 5-9mm, οι αντίστοιχοι FHR είναι κατά 20bpm υψηλότεροι: ένας FHR ˂ από 110bpm είναι μη φυσιολογικός, ένας FHR 110-119bpm οριακός και FHR ≥ από τους 120 bpm, φυσιολογικός.33

Κρίνεται σκόπιμο να εκτελείται επαναληπτικός υπέρηχος σε 1-2 εβδομάδες όταν ο έλεγχος στις 6,0-6,2Ws αποκαλύπτει FHR ˂ από 90bpm ή ο έλεγχος στις 6,3-7,0 Ws ανιχνεύει FHR ˂ από 110bpm. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο καρδιακός παλμός θα σταματήσει κατά τον χρόνο της παρακολούθησης. Σε κάποιες λίγες περιπτώσεις, η καρδιακή λειτουργία θα εξακολουθεί να υφίσταται και ο FHR θα είναι φυσιολογικός. Σ' αυτές τις περιπτώσεις, η πρόγνωση θεωρείται καλύτερη αλλά δεν είναι φυσιολογική, καθώς το 25% θα αποβληθεί μέχρι το πέρας του πρώτου τριμήνου. 34 Το ποσοστό αποβολής θα είναι ακόμη μεγαλύτερο, 78% εάν συνυπάρχει και ασυμφωνία ανάπτυξης μεταξύ GA και LMP > από 5 ημέρες. 35 Εάν το έμβρυο παραμένει ακόμα ζων στο τέλος του πρώτου τριμήνου, η πιθανότητα αποβολής απομακρύνεται οριστικά, ωστόσο ο κίνδυνος συγγενών εμβρυϊκών ανωμαλιών μπορεί να είναι αυξημένος.

Υποχοριακό αιμάτωμα

Το υποχοριακό αιμάτωμα (SCH) αποτελεί συλλογή αίματος ή ορού μεταξύ χορίου και φθαρτού και υπερηχογραφικά εμφανίζεται ως ένας ακανόνιστος υποηχογενής χώρος, μερικές φορές σε σχήμα ημισελήνου, γύρω από ένα τμήμα του σάκου κύησης. 36 Ο κίνδυνος της μη βιώσιμης κύησης η οποία περιπλέκεται με SCH παραμένει ένα αμφιλεγόμενο θέμα. Ωστόσο, υπάρχει γενική συναίνεση μεταξύ των διαφόρων ερευνητικών ομάδων ότι τα μικρά SCHs επηρεάζουν ελάχιστα ή καθόλου την έκβαση της κύησης ενώ τα μεγάλα ενέχουν αυξημένο κίνδυνο επακόλουθης απώλειας της κύησης. 37 - 40

Μικρό μέγεθος σάκου κύησης σε σχέση με το έμβρυο

Κανονικά ο σάκος κύησης είναι πολύ μεγαλύτερος από το έμβρυο κατά το πρώτο τρίμηνο. Αντιθέτως, το μικρό μέγεθος του σάκου κύησης σε σχέση με το έμβρυο συνδέθηκε με αυτόματη αποβολή σε ποσοστό 94% ανεξάρτητα από την ύπαρξη φυσιολογικής εμβρυϊκής καρδιακής λειτουργίας (FHR). Για τον εντοπισμό των ασυνήθιστα μικρών σάκων σε σχέση με το έμβρυο που φιλοξενείται προτάθηκε η χρήση του αλγόριθμου: MSD μείον (-) CRL. Μικρός, θεωρήθηκε ο σάκος με διάμετρο: MSD-CRL < από 5mm και φυσιολογικός όταν MSD-CRL ≥ από 5mm. Οι 15/16 κυήσεις με μικρό μέγεθος σάκου και φυσιολογική εμβρυϊκή καρδιακή λειτουργία στις 5,5-9Ws κατέληξαν σε αποβολή της κύησης. 41  Σε μια άλλη μελέτη, το ποσοστό της μη βιώσιμης κύησης (εμβρυϊκός θάνατος) ήταν 80,0%, όταν η διαφορά MSD-CRL ήταν < από 5mm, 26,5% όταν η διαφορά ήταν 5-7,9mm και 10,6% όταν η διαφορά ήταν ≥ από 8mm. 42

Πρόγνωση

Η υπερηχογραφική αξιολόγηση της μορφολογίας των επιμέρους χαρακτηριστικών μιας κύησης - συμπεριλαμβανομένου του σάκου κύησης, του φθαρτού, του λεκιθικού ασκού, του αμνίου, του εμβρυϊκού πόλου και της καρδιακής δραστηριότητας καθίστανται χρήσιμοι παράμετροι στην αξιολόγηση της πρόγνωσης της βιωσιμότητας της κύησης. Πρόσθετα ευρήματα τα οποία πιθανολογούν μη βιώσιμη κύηση συμπεριλαμβάνουν: κενό αμνιακό σάκο, διευρυμένο λεκιθικό ασκό και μικρό μέγεθος σάκου σε σχέση με το μέγεθος εμβρύου. Φυσιολογικά, μεταξύ 6,5-10wks της κύησης, το μήκος της αμνιακής κοιλότητας είναι παρόμοιο με αυτό του εμβρύου. Συνεπώς, τη στιγμή που ανιχνεύεται αμνιακός σάκος θα πρέπει να απεικονίζεται επίσης ένα έμβρυο ίσου μήκους και ο υπερηχογραφικός έλεγχος να συνεχίζεται.  43 Κάποιοι ερευνητές θεωρούν ως "μη φυσιολογικούς" ορισμένους σάκους κύησης με βάση συγκεκριμένα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά-κριτήρια. Αυτά τα χαρακτηριστικά συμπεριλαμβάνουν α) το μεγάλο μέγεθος σάκου του οποίου η μέση διάμετρος (MSD) είναι ≥ από 25mm με συναφή απουσία εμβρυϊκού πόλου, β) το παραμορφωμένο ή λεπτό σχήμα του σάκου στο οποίο η MSD είναι ≤ με 2mm, γ) η ασθενώς ηχογενής ή ασαφής αντίδραση του χοριοφθαρτού?, δ) η απουσία ενός διπλά φθαρτοποιημένου σάκου? και ε) η χαμηλή εμφύτευση του σάκου κύησης προς το έσω τραχηλικό στόμιο. Δύο, εξ αυτών κριτήρια - μεγάλος σάκος και παραμορφωμένο σχήμα - είχαν ειδικότητα 100% και ονομάστηκαν μείζονα κριτήρια. Τα υπόλοιπα κριτήρια ήταν μεμονωμένα και λιγότερο συγκεκριμένα, αν και επιτεύχθηκε ειδικότητα 100% όταν ανιχνεύτηκαν τρία ή περισσότερα από τα ελάσσονα αυτά κριτήρια. Όταν υπήρχε ένα μείζων ή τρία ελάσσονα κριτήρια, το 53% των μη φυσιολογικών κυήσεων αναγνωρίστηκε σωστά χωρίς ψευδώς θετικές διαγνώσεις. 44

Η παρουσία μόνο του ενδομήτριου σάκου της κύησης μέχρι την 70η day από την LMP ενέχει στατιστικό κίνδυνο αποβολής 11,5%. Αν, εντός του σάκου ηχογραφηθεί λεκιθικός ασκός ο κίνδυνος αποβολής μειώνεται στο 8,5% και τροποποιείται σε 7,2% εάν απεικονιστεί ένα έμβρυο μέχρι 5mm, είναι 3,3% εάν το CRL είναι 6-10mm και 0,5% εάν το CRL είναι > από 10mm. 45 Πάντως, εάν η αρχική MSD είναι ≥ από το μέσο όρο για την αντίστοιχη ηλικία, αναμένεται καλή έκβαση στο 90-95% των περιπτώσεων. 46 Όμως, σε έγκυες ασθενείς με αιμορραγία πρώτου τριμήνου, η ανίχνευση ενός ενδομήτριου σάκου με MSD ≤ 16mm χωρίς την παρουσία εμβρύου είναι συμβατή με μη βιώσιμο κύηση περίπου στα 2/3 των περιπτώσεων. 47 Το ποσοστό εμβρυϊκής απώλειας μετά τις 14wks της κύησης ανέρχεται σε 2,0%. 48

Διαχείριση PF

Η μη βιώσιμος ενδομήτριος κύηση διαπιστώνεται με την μέτρηση της MSD και του CRL. H MSD ≥ 25mm χωρίς έμβρυο ή το CRL ≥ 7mm χωρίς FHR, επιτρέπουν την διάγνωση της PF. 49 Ένα ύποπτο υπερηχογραφικό εύρημα συνιστά επαναληπτικό υπερηχογράφημα, εντός διαστήματος 11-14 ημερών. Επί ενδείξεων μη βιώσιμης ενδομήτριας κύησης, δεν υπάρχει ανάγκη για περαιτέρω παρακολούθηση και, κρίνεται ασφαλές όπως υποβληθεί η έγκυος ασθενής σε θεραπευτική εκκένωση της μήτρας. Δεν υπάρχει γνωστή στρατηγική πρόληψης της PF. 50

Διάγνωση και διαχείριση βιωσιμότητας σε ασθενείς με κύηση άγνωστης θέσης

Τα επίπεδα της β-χοριακής γοναδοτροπίνης (beta-hCG) σε βιώσιμες και μη βιώσιμες ενδομήτριες εγκυμοσύνες ή εκτοπικές εγκυμοσύνες εμφανίζουν σημαντική αλληλεπικάλυψη τιμών, οπότε μόνο μια μέτρηση της β-hCG δεν μπορεί αξιόπιστα να τις διακρίνει μεταξύ τους. 51 - 53 Τα τελευταία 40 χρόνια, το αντικείμενο σημαντικής έρευνας υπήρξε ο προσδιορισμός ενός διακριτού ορίου της β-hCG πάνω από το οποίο θα μπορούσε να είναι πάντα ορατός ένας σάκος κύησης, σε μια φυσιολογική εγκυμοσύνη. Αρχικά, ετέθει ως όριο το επίπεδο των 6500 mIU/mL με βάση ευρήματα από την διακοιλιακή υπερηχογραφία (TAS). 54 Στην συνέχεια, το όριο μειώθηκε σε επίπεδα 1.000-2.000 mIU/mL, με βάση τα ευρήματα από το TVS. 3 , 55 , 56 Όμως, πιο πρόσφατες μελέτες έδειξαν χαμηλά επίπεδα αξιοπιστίας, καθώς υπήρχαν περιπτώσεις στις οποίες ανιχνεύτηκε ένα έμβρυο με καρδιακή λειτουργία σε υπερηχογράφημα παρακολούθησης, μετά το αρχικό υπερηχογράφημα στο οποίο δεν υπήρχαν ευρήματα ενδομήτριας κύησης, ενώ τα επίπεδα της β-hCG ήταν > από 2000 mIU/mL ή > από 3000 mIU/mL. 57 - 59

Σε μια έγκυο ασθενή με ιστορικό κύησης-άγνωστης θέσης-και επίπεδα β-hCG > από 2000 mIU/mL η πιο πιθανή διάγνωση είναι μια μη βιώσιμος ενδομήτρια κύηση η οποία. Η μη βιώσιμος ενδομήτρια κύηση εμφανίζεται περίπου δύο φορές συχνότερα από την έκτοπη κύηση. 60 Με επίπεδα β-hCG 2000-3000 mIU/mL και μήτρα κενή περιεχομένου η έκτοπη κύηση εμφανίζεται περίπου 19 φορές συχνότερα από μια βιώσιμη ενδομήτρια εγκυμοσύνη και 70 φορές συχνότερα, όταν τα επίπεδα της β-hCG είναι > από 3000 mIU/mL. 58 , 61 Συμπερασματικά, μεταξύ των γυναικών με εγκυμοσύνη άγνωστης θέσης και επίπεδα β- hCG: 2000-3000 mIU/mL,, θα υπάρχουν 19 έκτοπες κυήσεις και 38 μη βιώσιμες ενδομήτριες κυήσεις για κάθε μία βιώσιμη ενδομήτρια κύηση. Έτσι, η πιθανότητα μιας βιώσιμης ενδομήτριας εγκυμοσύνης για τέτοιες γυναίκες είναι [1 ÷ (1 + 19 + 38)], ή περίπου 2%. Κατά τον ίδιο συλλογισμό σε ασθενείς με εγκυμοσύνη άγνωστης θέσης και επίπεδα β-hCG > των 3000 mIU/mL, η πιθανότητα μιας βιώσιμης ενδομήτριας κύησης είναι [1 ÷ (1 + 70 + 140)] ή περίπου 0,5%.

Οδηγίες διάγνωσης και διαχείρισης σχετικά με την πιθανότητα βιώσιμης ενδομήτριας εγκυμοσύνης σε ασθενή με εγκυμοσύνη άγνωστης θέσης

Εύρημα Βασικά σημεία
Χωρίς συλλογή ενδομήτριου υγρού και φυσιολογικό (ή σχεδόν φυσιολογικό) εξάρτημα κατά την υπερηχογραφία* Μια και μοναδική μέτρηση της β- hCG, ανεξάρτητα από τα επίπεδα της, δεν μπορεί να διακρίνει αξιόπιστα μεταξύ της έκτοπης και της ενδομήτριας κύησης (βιώσιμη ή μη βιώσιμη).
Επί μίας και μοναδικής μέτρησης της β-hCG < από 3000 mIU/mL, δεν πρέπει να ξεκινήσει πιθανή θεραπεία έκτοπης κύησης με τη χρήση μεθοτρεξάτης ή άλλων φαρμάκων ή χειρουργικών μέσων, προκειμένου να αποφευχθεί ο κίνδυνος διακοπής μιας βιώσιμης ενδομήτριας εγκυμοσύνης
Εάν μία και μοναδική μέτρηση της β-hCG είναι ≥ 3000 mIU /mL, είναι δυνατή μια βιώσιμη ενδομήτρια εγκυμοσύνη αλλά είναι απίθανο. H πιο πιθανή διάγνωση είναι μια μη βιώσιμη ενδομήτρια εγκυμοσύνη, επομένως είναι γενικά σκόπιμο να επαναληφθεί τουλάχιστον μία μέτρηση της β-hCG και παρακολούθηση με υπερηχογράφημα πριν από τη θεραπεία για έκτοπη κύηση
Δεν έχει πραγματοποιηθεί υπερηχογραφία Τα επίπεδα της β-hCG είναι πολύ μεταβλητά σε ασθενείς με έκτοπη κύηση, συχνά <1000 mIU/mL, και δεν προβλέπουν την πιθανότητα ρήξης της έκτοπης κύησης. Έτσι, όταν τα κλινικά ευρήματα είναι ύποπτα για έκτοπη εγκυμοσύνη, το ενδοκολπικό υπερηχογράφημα ενδείκνυται ακόμη και όταν τα επίπεδα της β- hCG είναι χαμηλά
Αναδημοσίευση από Doubilet PM, et al. Early first trimester diagnostic criteria for nonviable pregnancy 2
*Τα σχεδόν μη φυσιολογικά (δηλ. ασήμαντα) ευρήματα των εξαρτημάτων περιλαμβάνουν: το ωχρό σωμάτιο, την μικρή ποσότητα ελεύθερου πυελικού υγρού και την παρα-εξαρτηματική κύστη

Η εκτίμηση της πιθανότητας, για μια βιώσιμη ενδομήτρια εγκυμοσύνη, σε ασθενή με κύηση άγνωστης θέσης και επίπεδο β-hCG ≥ 2000 mIU/mL δεν είναι ιδιαίτερα ακριβής, εξαιτίας του περιορισμένου αριθμού των διαθέσιμων δεδομένων, αλλά και επειδή η θεραπεία της πιθανή εκτοπικής κύησης με τη χρήση μεθοτρεξάτης, άλλων φαρμάκων ή χειρουργικών μέσων είναι ακατάλληλη εάν η ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερή. Πρώτον, υπάρχει η πιθανότητα βλάβης 2% μιας βιώσιμης ενδομήτριας κύησης εάν τα επίπεδα της β-hCG: 2000-3000 mIU/mL. Δεύτερον, η πιο πιθανή διάγνωση είναι μη βιώσιμος ενδομήτρια κύηση (δηλ., PF). Τρίτον, επί αναμονής για να κερδηθεί χρόνος μέχρι να τεθεί διάγνωση, -ο κίνδυνος είναι περιορισμένος όταν δεν υπάρχουν συμπτώματα ρήξης ή υπερηχογραφικά ευρήματα εκτοπικής εγκυμοσύνης. Τέταρτον, η πρόοδος των τιμών της β-hCG για μια περίοδο 48 ωρών παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για την λήψη διαγνωστικών και θεραπευτικών αποφάσεων. 2

  1. Chaudhry K, Tafti D, Siccardi MA. Anembryonic Pregnancy. 2020 Jan. PubMed | Full Text StartPearls | Google Scholar
  2. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al. Early first trimester diagnostic criteria for nonviable pregnancy. N Engl J Med. 2013 Oct 10;369 (15): 1443-51. PubMed | UC Irvine | Google Scholar
  3. Bree RL, Edwards M, Böhm-Velez M, et al. Transvaginal sonography in the evaluation of normal early pregnancy: correlation with hCG level. AJR Am J Roentgenol. 1989 Jul; 153(1): 75-9. PubMed | Full Text AJR | Google Scholar
  4. Goldstein I, Zimmer EA, Tamir A, et al. Evaluation of normal gestational sac growth: appearance of embryonic heartbeat and embryo body movements using the transvaginal tech-nique. Obstet Gynecol. 1991 Jun; 77(6) :885-8. PubMed | Google Scholar
  5. Bradley WG, Fiske CE, Filly RA. The double sac sign of early intrauterine preg-nancy: use in exclusion of ectopic pregnan-cy. Radiology. 1982 Apr; 143(1): 223-6. PubMed | Radiology | Google Scholar
  6. Yeh H-C, Goodman JD, Carr L, et al. Intradecidual sign: a US criterion of early intrauterine pregnancy. Radiology. 1986 Nov; 161(2): 463-7. PubMed | Radiology | Google Scholar
  7. Daya S, Woods S, Ward S, et al. Early pregnancy assessment with transvaginal ultrasound scanning. CMAJ1991 Feb 15; 144(4): 441-6. PubMed | Full Text PMC | Google Scholar
  8. Levi CS, Lyons EA, Zheng XH, et al. Transvaginal ultrasound: demonstration of cardiac activity in embryos of less than 5.0 mm in crown-rump length. Radiology. 1990 Jul; 176(1): 71-4. PubMed | Radiology | Google Scholar
  9. Goldstein SR. Significance of cardiac activity on transvaginal ultrasound in very early embryos. Obstet Gynecol. Obstet Gynecol. 1992 Oct; 80(4): 670-2. PubMed | Google Scholar
  10. Brown DL, Emerson DS, Felker RE, et al. Diagnosis of embryonic demise by transvaginal sonography. J Ultrasound Med. 1990 Nov; 9(11): 631-6. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  11. Pennell RG, Needleman L, Pajak T, et al. Prospective comparison of vaginal and abdominal sonography in normal early pregnancy. J Ultrasound Med. 1991 Feb; 10(2): 63-7. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  12. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guideline for the performance of pelvic ultrasound examinations. J Ultrasound Med. 2010 Jan; 29(1): 166-72. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  13. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin 101: ultrasonography in pregnancy. Obstet Gynecol. 2009 Feb; 113(2 Pt 1): 451-61. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  14. Jeve Y, Rana R, Bhide A, et al. Accuracy of first trimester ultrasound in the diagnosis of early embryonic demise: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Nov;38(5):489-96. PubMed | Wiley online Library | PDF | Google Scholar
  15. Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, et al. Limitations of current definitions of miscarriage using mean gestational sac diameter and crown-rump length measurements: a multicenter observational study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Nov;38(5):497-502. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  16. Hamilton J, Hamilton J. The 6 mm crown-rump length threshold for detecting fetal heart movements—what is the evidence?. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 38:Suppl 1:7. Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  17. Pexsters A, Luts J, van Schoubroeck D, et al. Clinical implications of intra- and interobserver reproducibility of transvaginal sonographic measurements of gestational sac and crown-rump length at 6–9 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Nov;38(5):510-5. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  18. Lane BF, Wong-You-Cheong JJ, Javitt MC, et al. ACR appropriateness criteria for first trimester bleeding. Ultrasound Q. 2013 Jun;29(2):91-6. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  19. Levi CS, Lyons EA, Lindsay DJ. Early diagnosis of nonviable pregnancy with transvaginal US. Radiology. 1988 May;167(2):383-5. PubMed | Radiology | Google Scholar
  20. Tongsong T, Wanapirak C, Sirsomboon J, et al. Transvaginal ultrasound in threatened abortions with empty gestational sacs. Int J Gynecol Obstet. 1994;46:297-301. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  21. Moore C, Promes SB. Ultrasound in pregnancy. Emerg Clin North Am. 2004 Aug;22(3):697-722. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  22. Deutchman M, Tubay AT, Turok DK. First trimester bleeding. Am Fam Physician. 2009 Jun 1;79(11):985-94. PubMed | American Family Physician | Google Scholar
  23. Rowling SE, Coleman BG, JE Langer, et al. First-trimester US parameters of failed pregnancy. Radiology. 1997 Apr;203(1):211-7. PubMed | Radiology | Google Scholar
  24. Preisler J, Kopeika J, Ismail L, et al. Defining safe criteria to diagnose miscarriage: prospective observational multicentre study. BMJ. 2015 Sep 23;351:h4579. PubMed | Full Text PMC | Full Text BMJ | Google Scholar
  25. Abdallah Y, Daemen A, Guha S, et al. Gestational sac and embryonic growth are not useful as criteria to define miscarriage: a multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Nov;38(5):503-9. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  26. Savitz DA, Terry JW Jr, Dole N, et al. Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning, and their combination. Am J Obstet Gynecol. 2002 Dec;187(6):1660-6. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  27. Yegul NT, Filly RA. Further observations on the “empty amnion sign.” J Clin Ultrasound. Mar-Apr 2010;38(3):113-7. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  28. Lindsay DJ, Lovett IS, Lyons EA, et al. Yolk sac diameter and shape at endovaginal US: predictors of pregnancy outcome in the first trimester. Radiology. 1992 Apr;183(1):115-8. PubMed | Radiology | Google Scholar
  29. Goldstein SR. Embryonic death in early pregnancy: a new look at the first trimester. Obstet Gynecol. 1994 Aug; 84(2): 294-7. PubMed | Google Scholar
  30. Dickey RP, Olar TT, Taylor SN, et al. Relationship of small gestational sac-crown-rump length differences to abortion and abortus karyotypes. Obstet Gynecol. 1992 Apr; 79(4): 554-7. PubMed | Google Scholar
  31. Laboda LA, Estroff JA, Benacerraf BR. First trimester bradycardia. A sign of impending fetal loss. J Ultrasound Med. 1989 Oct; 8(10): 561-3. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  32. Achiron R, Tadmor O, Mashiach S. Heart rate as a predictor of first-trimester spontaneous abortion after ultrasound-proven viability. Obstet Gynecol. 1991 Sep; 78(3 Pt 1): 330-4. PubMed | Google Scholar
  33. Benson CB, Doubilet Slow embryonic heart rate in early first trimester: indicator of poor pregnancy outcome. Radiology. 1994 Aug; 192(2): 343-4. PubMed | Radiology | Google Scholar
  34. Doubilet PM, Benson CB. Embryonic heart rate in the early first trimester: what rate is normal?. J Ultrasound Med. 1995 Jun; 14(6): 431-4. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  35. Doubilet PM, Benson CB. Outcome of first-trimester pregnancies with slow embryonic heart rate at 6-7 weeks gestation and normal heart rate by 8 weeks at US. Radiology. 2005 Aug; 236(2): 643-6. PubMed | Radiology | Google Scholar
  36. Arleo EK, Troiano RN. Outcome of early first-trimester pregnancies (< 6.1 weeks) with slow embryonic heart rate. AJR Am J Roentgenol. 2011 Jul; 197(1): 252-5. PubMed | Full Text AJR | Google Scholar
  37. Jouppila P. Clinical consequences after ultrasonic diagnosis of intrauterine hematoma in threatened abortion. J Clin Ultrasound. 1985 Feb; 13(2): 107-11. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  38. Sauerbrei EE, Pham DH. Placental abruption and subchorionic hemorrhage in the first half of pregnancy: US appearance and clinical outcome. Radiology. 1986 Jul; 160(1): 109-12. PubMed | Radiology | Google Scholar
  39. Mandruzzato GP, D'Ottavio G, Rustico A, et al. The intrauterine hematoma: diagnostic and clinical aspects. J Clin Ultrasound. 1989 Sep; 17(7): 503-10. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  40. Stabile I, Campbell S, Grudzinskas JG. Threatened miscarriage and intrauterine hematomas. Sonographic and biochemical studies. J Ultrasound Med. 1989 Jun; 8(6): 289-92. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  41. Bromley B, Harlow BL, Laboda LA, et al. Small sac size in the first trimester: a predictor of poor fetal outcome. Radiology. 1991 Feb; 178(2): 375-7. PubMed | Radiology | Google Scholar
  42. Bennett GL, Bromley B, Lieberman E, et al. Subchorionic hemorrhage in first-trimester pregnancies: prediction of pregnancy outcome with sonography. Radiology. 1996 Sep; 200(3): 803-6. PubMed | Radiology | Google Scholar
  43. Hertzberg BS, Mahoney BS, Bowie JD. First trimester fetal cardiac activity. Sonographic documentation of a progressive early rise in heart rate. J Ultrasound Med. 1988 Oct; 7(10): 573-5. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  44. McKenna KM, Feldstein VA, Goldstein RB, et al. The empty amnion: a sign of early pregnancy failure. J Ultrasound Med. 1995 Feb; 14(2): 117-21. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  45. Nyberg DA, Laing FC, Filly RA. Threatened abortion: sonographic distinction of normal and abnormal gestation sacs. Radiology. 1986 Feb; 158(2): 397-400. PubMed | Radiology | Google Scholar
  46. Makrydimas G, Sebire NJ, Lolis D, et al. Fetal loss following ultrasound diagnosis of a live fetus at 6-10 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Oct; 22(4): 368-72. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  47. Dickey RP, Gasser R, Olar TT, et al. Relationship of initial chorionic sac diameter to abortion and abortus karyotype based on new growth curves for the 16th to 49th post-ovulation day. Hum Reprod. 1994 Mar; 9(3): 559-65. PubMed | Oxford Academic | Google Scholar
  48. Falco P, Zagonari S, Gabrielli S, et al. Sonography of pregnancies with first-trimester bleeding and a small intrauterine gestational sac without a demonstrable embryo. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Jan; 21(1): 62-5. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  49. Bourne T, Bottomley C. When is a pregnancy nonviable and what criteria should be used to define miscarriage? Fertil Steril. 2012 Nov;98(5):1091-6. PubMed | Fertility and Sterility | Google Scholar
  50. Lavoué V, Huchon C, Deffieux X, et al. French guidelines for diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester and for management of threatened miscarriage and nonviable pregnancy (except uterine evacuation. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014 Dec;43(10):776-93. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  51. Condous G, Kirk E, Lu C, et al. Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of un-known location. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Dec;26(7):770-5. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  52. Barnhart KT. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med. 2009 Jul 23;361(4):379-87. PubMed | Google Scholar
  53. Barnhart KT. Early pregnancy failure: beware of the pitfalls of modern management. Fertil Steril. 2012 Nov;98(5):1061-5. PubMed | Full Text PMC | Fertility and Sterility | Google Scholar
  54. Kadar N, DeVore G, Romero R. Discriminatory hCG zone: its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1981 Aug;58(2):156-61. PubMed | Google Scholar
  55. Bernaschek G, Rudelstorfer R, Csaicsich P. Vaginal sonography versus serum human chorionic gonadotropin in early detection of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1988 Mar;158(3 Pt 1):608-12. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  56. Bateman BG, Nunley WC Jr, Kolp LA, et al. Vaginal sonography findings and hCG dynamics of early intrauterine and tubal pregnancies. Obstet Gynecol. 1990 Mar;75(3 Pt 1):421-7. PubMed | Google Scholar
  57. Mehta TS, Levine D, Beckwith B. Treatment of ectopic pregnancy: is a human chorionic gonadotropin level of 2000 mIU/ml a reasonable threshold? Radiology. 1997 Nov;205(2):569-73. PubMed | Radiology | Google Scholar
  58. Doubilet PM, Benson CB. Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med. 2011 Dec;30(12):1637-42. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  59. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, et al. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Jan;121(1):65-70. PubMed | Wolters Kluwer | Google Scholar
  60. Shaunik A, Kulp J, Appleby DH, et al. Utility of dilation and curettage in the diagnosis of pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(2):130.e1-136.e PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  61. Benson CB, Doubilet PM, Peters HE, et al. Intrauterine fluid with ectopic pregnancy: a reappraisal. J Ultrasound Med. 2013 Mar;32(3):389-93. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar 

Μετρητής

Διαβάστηκε:
4126 φορές

Ιστορικό δημοσίευσης

Ημ/νία δημιουργίας άρθρου:
Σάββατο, 28 Μαρτίου 2015 22:34

Ημ/νία τελευταίας τροποποίησης:
Σάββατο, 28 Αυγούστου 2021 19:35

Συντάκτης άρθρου:
Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Βιβλιογραφία

παραπομπές

Λεπτομέρειες

Copyright © 2015 - 2021, Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Share it

Ποιοι είμαστε

Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr σχεδιάστηκε αρχικά για να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Όμως, λόγω του υψηλού επιστημονικού υλικού που περιέχει (άρθρα, βίντεο, φωτογραφίες, βιβλιογραφία) καθίσταται χρήσιμο επαγγελματικό εργαλείο σε φοιτητές, μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Το έργο επιμελήθηκε ο ιατρός Αναστάσιος Κοκοβίδης.

Στοιχεία επικοινωνίας

Διαδρομή

Λεωφόρος Κηφισίας 26
Αθήνα, 115 26


info@emvriomitriki.gr
210 7771300










Κλείστε το ραντεβού σας Online!