Περιγραφή και ορισμοί

Η φυσική εξελικτική ακολουθία των υπερηχογραφικών ευρημάτων μιας αρχόμενης κύησης προϋποθέτει αρχικά την παρουσία ενδομήτριου σάκου κύησης, αργότερα ανιχνεύεται ο λεκιθικός ασκός, στην συνέχεια το έμβρυο, ο καρδιακός παλμός και ακολούθως ο αμνιακός σάκος που περιβάλλει το έμβρυο. Η αποτυχία της ανάπτυξης ενός ή περισσοτέρων εμβρυϊκών δομών θέτει το δίλλημα της βιωσιμότητας ή μη της κύησης, ωστόσο, είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ των προϋποθέσεων που είναι καθοριστικοί για την αποτυχημένη κύηση (failed pregnancy) και εκείνων που είναι απλώς ύποπτοι για την περαιτέρω βιωσιμότητά της. Μια εγκυμοσύνη είναι βιώσιμος εάν δυνητικά μπορεί να οδηγήσει στην γέννηση ενός ζωντανού νεογνού και μη βιώσιμος εάν πιθανώς δεν μπορεί. Οι έκτοπες κυήσεις και οι αποτυχημένες ενδομήτριες κυήσεις είναι μη βιώσιμες (Nonviable Pregnancy, NP). Αβέβαιης βιωσιμότητας θεωρείται μια εγκυμοσύνη εάν η διακολπική υπερηχογραφία (TVS) εμφανίζει ενδομήτριο σάκο κύησης χωρίς εμβρυϊκό καρδιακό παλμό (FHR). Ο όρος, ανεμβρυϊκή κύηση (anembryonic pregnancy) αναφέρεται σε σάκο κύησης ο οποίος μεγαλώνει χωρίς να αναπτύσσεται έμβρυο. ¹ Οι περιγραφικοί όροι: αποτυχημένη εγκυμοσύνη (failed pregnancy, PF) και πρόωρη αποβολή ενδεχομένως να αποτελούν τους πλέον δόκιμους όρους για να περιγράψουν την απώλεια της κύησης στα αρχικά της στάδια. Ο όρος βιοχημική αποβολή, αποδίδεται στην πρώιμη παύση της κύησης που συμβαίνει μετά από ένα θετικό τεστ κύησης ούρων ή μετά την αύξηση του τίτλου της β-hCG στον ορό του αίματος, χωρίς προηγούμενη υπερηχογραφική ή ιστολογική επιβεβαίωση.

H βλάβη μιας δυνητικά φυσιολογικής ενδομήτριας εγκυμοσύνης η οποία εσφαλμένα θεωρήθηκε PF μπορεί να έχει σοβαρές ψυχοσωματικές συνέπειες, όπως περιττή εκκένωση της μήτρας σε μία κατά τα άλλα επιθυμητή κύηση και επιπλέον έκθεση σε πιθανούς κινδύνους που προκύπτουν από την επεμβατική διαδικασία (διάτρηση, συμφύσεις, φλεγμονή, παραμονή προϊόντων κύησης). Τα κριτήρια για την διάγνωση της μη βιωσιμότητας στην αρχή της κύησης θα πρέπει να είναι αυστηρά και ουσιαστικά θα πρέπει να εξαλείψουν τις ψευδώς θετικές διαγνώσεις, πράγμα που σημαίνει ότι πρέπει να έχουν: ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία (PPV), 100%. Αν και θα ήταν ιδανικό να υπάρχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα, η διάγνωση της PF-πρώιμα κατά την εγκυμοσύνη-απαιτεί εστίαση στην ειδικότητα σε βάρος της ευαισθησίας. Τα κριτήρια της PF εμπίπτουν σε τρεις κατηγορίες: α) έμβρυο που θα πρέπει να είναι πάνω από ένα συγκεκριμένο μέγεθος (μετρούμενο ως CRL) χωρίς ορατό καρδιακό παλμό, β) ο σάκος κύησης που πρέπει να είναι πάνω από ένα συγκεκριμένο μέγεθος (μετρούμενος ως MSD) χωρίς ορατό έμβρυο και γ) απουσία εμβρύου με ορατό καρδιακό παλμό μετά από συγκεκριμένο χρονικό διάστημα από την αρχική εξέταση. Οι λιγότερο αυστηρές παραλλαγές αυτών των κριτηρίων, καθώς και ορισμένα άλλα υπερηχογραφικά ευρήματα, είναι ύποπτα για PF. ²

Διάγνωση αποτυχημένης εγκυμοσύνης (PF)

Η ακολουθία των συμβάντων της αρχόμενης εγκυμοσύνης, όπως ανιχνεύονται με το TVS, ακολουθεί ένα συγκεκριμένο και αρκετά προβλέψιμο μοτίβο. Ο σάκος κύησης εμφανίζεται για πρώτη φορά περίπου στις 5wks της κύησης ως μια μικρή, κυστική συλλογή υγρού, με στρογγυλεμένα όρια χωρίς ορατό περιεχόμενο που βρίσκεται στο φθαρτοποιημένο ενδομήτριο τμήμα της μήτρας. ^{3 , 4} Υπερηχογραφικά, η διάγνωση της πρώιμης της κύησης τίθεται από την παρουσία του "σημείου του διπλού σάκου" ⁵ και του "σημείου του ενδοφθαρτού". ⁶ Ο λεκιθικός ασκός, μια κυκλική δομή διαμέτρου 3-5mm, κάνει την εμφάνισή του περίπου την 36η (34η-38η)day ή την 5.0-5.5wks. ⁷ Αρχικά, το έμβρυο απεικονίζεται δίπλα στον λεκιθικό ασκό, περίπου στις 6wk, οπότε ο καρδιακός παλμός υπάρχει ως κίνηση που πάλλει. Τυχόν παρεκκλίσεις από αυτό το πρότυπο ανάπτυξης, συνήθως είναι ανησυχητικές και εάν είναι σημαντικές θεωρούνται καθοριστικές για την πρώιμη διάγνωση της PF. Τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται περισσότερο συχνά για τη διάγνωση της PF είναι: α) η απουσία καρδιακού παλμού όταν το έμβρυο έχει φθάσει σε ένα ορισμένο μήκος ανάπτυξης CRL, β) η απουσία ορατού εμβρύου τη στιγμή που ο σάκος κύησης έχει αυξηθεί μέχρι ένα ορισμένο μέγεθος (μέση διάμετρος σάκου) και γ) η απουσία ορατού εμβρύου σε ένα συγκεκριμένο χρονικό σημείο.

Υπερηχογραφικά κριτήρια PF με υψηλά επίπεδα βεβαιότητας

Υπερηχογραφικά κριτήρια ύποπτα PF αλλά όχι καθοριστικά 

Έμβρυο χωρίς FHR

Σε μια φυσιολογική ενδομήτρια εγκυμοσύνη, η κίνηση της καρδιακής δραστηριότητας πάλλει όταν το έμβρυο είναι αναγνωρίσιμο, ανεξάρτητα από το μέγεθος του εμβρύου. Μελέτες της δεκαετίας του 1990 κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο καρδιακός παλμός είναι σταθερά ορατός όταν το CRL είναι 4mm ^{8 , 9} ή 5mm. ^{10 , 11} Με βάση αυτήν την έρευνα, το υπερηχογραφικό εύρημα ενός εμβρύου με CRL τουλάχιστον 5mm και χωρίς καρδιακή λειτουργία αποτελεί ευρέως αποδεκτό κριτήριο της διάγνωσης της PF. ^{12 , 13}

Τα τελευταία χρόνια, υπάρχουν σοβαρές αμφιβολίες σχετικά με την ασφάλεια του ορίου CRL των 5mm στον προσδιορισμό της PF, για διάφορους λόγους. Πρώτον, παρά τη σπουδαιότητα της αποφυγής των ψευδών θετικών διαγνώσεων της PF, οι μελέτες στις οποίες βασίστηκε το όριο CRL των 5mm περιείχαν μικρούς πληθυσμούς μελέτης. Μια συστηματική μετα-ανάλυση της βιβλιογραφίας κατέληξε στο συμπέρασμα ότι, λόγω των μικρού αριθμού των ασθενών (για διάστημα εμπιστοσύνης 95%), είχε χαμηλή ειδικότητα 90-100%, υποεκτιμώντας την οριστική διάγνωση της PF. ¹⁴ Δεύτερον, αναφέρθηκαν περιπτώσεις εμβρύων με CRL 5-6mm χωρίς FHR κατά το αρχικό υπερηχογράφημα στα οποία ο καρδιακός παλμός ήταν εμφανής σε μεταγενέστερα υπερηχογραφήματα. ^{15 , 16} Τρίτον, διαπιστώθηκε μεταβλητότητα στην μέτρηση του CRL ± 15%, μεταξύ των υπερηχογραφιστών (εύρος εμπιστοσύνης 95%) στις 6-9wks της κύησης, έτσι ώστε ένα έμβρυο μήκους 6mm από έναν εξεταστή να μπορεί να μετρηθεί έως και 6,9mm από έναν δεύτερο. ¹⁷ Γενικά, με βάση όλα τα παραπάνω, το όριο CRL των 7mm με απουσία της FHR έγινε αποδεκτό κριτήριο στην διάγνωση της PF.  ^{2 , 18} Όπως προειπώθηκε, η καρδιακή δραστηριότητα είναι αναγνωρίσιμη σε οποιοδήποτε έμβρυο με μήκος CRL > 3mm στο TVS. Αντίθετα, η παρουσία ενός εμβρύου χωρίς καρδιακό παλμό είναι πάντα ένα εύρημα ανησυχητικό, ωστόσο μπορεί να μην είναι οριστική η απουσία της καρδιακής δραστηριότητας όταν το CRL είναι < από το όριο των 7mm και να αποτελεί μόνο ένα ύποπτο εύρημα PF.

Σάκος κύησης χωρίς έμβρυο

Το μέσο μέγεθος του σάκου κύησης, προκύπτει από τον μέσο όρο της εγκάρσιας και της προσθιοπίσθιας διαμέτρου του σάκου σε οβελιαία διατομή, αυξάνεται καθώς εξελίσσεται η κύηση. Ορισμένες μελέτες, γύρω στο 1990, διαπίστωσαν ότι ένα έμβρυο με καρδιακό παλμό είναι σταθερά ορατό στο TVS όταν το όριο αποκοπής της MSD είναι 16mm ¹⁹ ή 17mm. ²⁰ Πρακτικά αυτό σημαίνει ότι, αν δεν ανιχνεύεται έμβρυο με FHR όταν η MSD είναι τουλάχιστον 16mm μπορεί να τεθεί η διάγνωση της PF. ^{18 , 21 , 22} Όμως, τα τελευταία χρόνια υπήρξαν ορισμένες αμφιβολίες σχετικά με την αξιοπιστία αυτού του κριτηρίου, παρόμοιες με αυτές για το κριτήριο CRL χωρίς ορατή καρδιακή λειτουργία. Πρώτον, οι αρχικές μελέτες οι οποίες οδήγησαν στο κριτήριο MSD των 16mm χωρίς έμβρυο αφορούσαν μικρούς πληθυσμούς ασθενών, έτσι ώστε η μετέπειτα ανάλυση έδειξε ένα ευρύ φάσμα ειδικότητας μεταξύ 88-100% (διάστημα εμπιστοσύνης 95%). ¹⁴ Δεύτερον, αναφέρθηκαν περιπτώσεις MSD 17-20mm στις οποίες δεν απεικονίστηκε έμβρυο και, στη συνέχεια, σε μεταγενέστερο υπερηχογράφημα έδειξε ένα έμβρυο με καρδιακή λειτουργία. ^{15 , 23} Τρίτον, διαπιστώθηκε μεταβλητότητα στην μέτρηση της MSD ± 19% μεταξύ των υπερηχογραφιστών (εύρος εμπιστοσύνης 95%), έτσι ώστε μια μέτρηση 21mm να μπορεί να βρεθεί κατά 19% υψηλότερη, δηλ. 25mm, όταν μετράται από άλλο εξεταστή. ¹⁷

Αυτές οι μελέτες, σε συνδυασμό, υποδηλώνουν ότι είναι συνετό να χρησιμοποιείται ένα όριο αποκοπής 25mm (αντί για 16mm) για τη MSD χωρίς ορατό έμβρυο προκειμένου να τεθεί η οριστική διάγνωση της PF. Αυτό θα αποδώσει ειδικότητα και ευαισθησία 100% (ή τόσο κοντά στο 100% όσο μπορεί να προσδιοριστεί). Όταν η MSD είναι 16-24mm, η έλλειψη εμβρύου είναι ύποπτη, αν και όχι διαγνωστική, για PF. ²⁴

Χρονικά ευρήματα

Τα υπερηχογραφικά κριτήρια, CRL ≥ 7mm και MSD ≥ 25mm, μπορούν και επιτρέπουν τη διάγνωση της PF σε μία και μόνο υπερηχογραφική απεικόνιση του σάκου, στην αρχή της κύησης. Όμως, ποτέ όλες οι PF δεν αναπτύσσουν έμβρυο μήκους 7mm ή σάκο κύησης μέσης διαμέτρου 25mm. ²⁵ Επομένως, είναι σημαντικό να υπάρχουν και άλλα κριτήρια που να υποστηρίζουν τη διάγνωση της PF. Τα πιο χρήσιμα από αυτά τα κριτήρια συμπεριλαμβάνουν τη μη οπτικοποίηση ενός εμβρύου σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή.

Εναλλακτικά, η πρόβλεψη PF που βασίζεται στην υπόθεση της «μη φυσιολογικής ανάπτυξης του σάκου κύησης ή του εμβρύου» είναι αναξιόπιστος, όταν ο χρόνος ωορρηξίας είναι άγνωστος. Η απουσία οπτικοποίησης ενός εμβρύου με θετική καρδιακή δραστηριότητα, στις 6wks της κύησης μετά την τελευταία εμμηνορροϊκή περίοδο (LMP), υποδηλώνει ένα ύποπτο εύρημα της βιωσιμότητας της κύησης, σε εγκύους ασθενείς αυτόματης σύλληψης. Όμως, ενέχει τον κίνδυνο υπερεκτίμησης της ηλικίας κύησης στις περιπτώσεις εκείνες με καθυστερημένη ωορρηξία. ²⁶ Ως εκ τούτου, η μη επιβεβαιωμένη ιατρικώς LMP που απέχει 14 ημέρες από την στιγμή της ωορρηξίας, είναι μια υπερβολικά αναξιόπιστη παράμετρος της οριστικής διάγνωση της PF

Η χρονική ακολουθία των συμβάντων στην αρχόμενη κύηση - σάκος κύησης στις 5wks, λεκιθικός ασκός στις 5,5wks και έμβρυο με καρδιακό παλμό στις 6wks - είναι ακριβής και αναπαραγώγιμη, με διακύμανση περίπου ± 0,5wks. ^{3 , 4} Αυτή η συνέπεια εξηγεί τα χρονικά κριτήρια που σχετίζονται με την PF. Για παράδειγμα, εάν το αρχικό υπερηχογράφημα εμφανίζει σάκο κύησης με λεκιθικό ασκό και μεταγενέστερο υπερηχογράφημα παρακολούθησης που εκτελείται ύστερα από ≥ 11days δεν εμφανίζει έμβρυο με καρδιακό παλμό, επιβεβαιώνεται η διάγνωση της PF. Όταν μια αρχική σάρωση εμφανίζει σάκο κύησης και μια μεταγενέστερη σάρωση δεν εμφανίζει έμβρυο με καρδιακό παλμό, αυτό το εύρημα είναι ανησυχητικό εάν το χρονικό διάστημα μεταξύ των σαρώσεων είναι ελαφρώς μικρότερο από αυτό που απαιτείται για τη διάγνωση της PF. Συγκεκριμένα, ύποπτες είναι οι ακολουθίες γεγονότων για PF: α) εάν μια αρχική σάρωση δείχνει έναν σάκο κύησης χωρίς λεκιθικό ασκό ή έμβρυο και δεν υπάρχει ορατό έμβρυο με καρδιακό παλμό σε μεταγενέστερη σάρωση 7-13days αργότερα και β) εάν μια αρχική σάρωση δείχνει έναν σάκο κύησης με λεκιθικό ασκό, χωρίς έμβρυο και εξακολουθεί να μην υπάρχει ορατό έμβρυο με καρδιακό παλμό σε μια επόμενη σάρωση 7-10days, αργότερα. ²

Άλλα ύποπτα ευρήματα

Έχουν αναφερθεί και άλλα υπερηχογραφικά ευρήματα ως μη φυσιολογικά στις αρχές του πρώτου τριμήνου, σε αυτά περιλαμβάνονται: ο κενός αμνιακός σάκος, ²⁷ και ο διευρυμένος λεκιθικός ασκός. ²⁸ Επειδή κανένα από αυτά τα σημεία δεν έχει μελετηθεί εκτενώς, θεωρούνται ύποπτα, αν και δεν είναι καθοριστικά ώστε να θέσουν την οριστική διάγνωση της PF.

Παράγοντες κινδύνου επικείμενης PF όταν παρατηρείται FHR

Παρότι η απεικόνιση του εμβρυϊκού καρδιακού παλμού (FHR) στο υπερηχογράφημα πρώτου τριμήνου αποτελεί ένα καθησυχαστικό εύρημα βιωσιμότητας, ωστόσο δεν εγγυάται απαραίτητα και καλή έκβαση της κύησης. Η επακόλουθη μη βιώσιμος κύηση είναι πάντα ένα πιθανό συμβάν, αλλά η πιθανότητα αυτού του ανεπιθύμητου συμβάμματος είναι μεγαλύτερη εάν ο FHR είναι αργός, υπάρχει μεγάλο υποχοριονικό αιμάτωμα ή ο σάκος κύησης είναι ασυνήθιστα μικρός.

Παράγοντες κινδύνου επικείμενης PF όταν παρατηρείται FHR

Αργός εμβρυϊκός καρδιακός παλμός

O MFHR από τους 100-110bpm (χτύπους το λεπτό) στις 6wk αυξάνεται σε περίπου 150 bpm στις 8-9Ws και στη συνέχεια διατηρείται σε ένα πλατό για το υπόλοιπο διάστημα της κύησης. ^{29 - 31} Ένας αργός FHR στις αρχές του πρώτου τριμήνου συνδέεται με υψηλό κίνδυνο μη βιώσιμης κύησης μέχρι  το τέλος του πρώτου τριμήνου. ^{32 ,} Όσο πιο αργός είναι ο FHR, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση. Στις 6,0-6,2wk, όταν το CRL είναι έως 4 mm, σχεδόν όλες οι εγκυμοσύνες θα αποβληθούν στη συνέχεια εάν ο FHR είναι < από 80bpm και η πλειονότητα αυτών θα έχει κακή έκβαση εάν ο FHR είναι 80-89bpm. Οπότε, οποιοσδήποτε FHR < από 90bpm θα πρέπει να θεωρείται μη φυσιολογικός. Η πρόγνωση είναι καλύτερη για FHR 90-99bpm και πλατό για FHR ≥ 100bpm, οπότε ένας FHR: 90-99bpm πρέπει να θεωρείται οριακός και ένας FHR ≥ 100bpm φυσιολογικός. Στις 6,3-7,0wk, που αντιστοιχούν σε CRL 5-9mm, οι αντίστοιχοι FHR είναι κατά 20bpm υψηλότεροι: ένας FHR ˂ από 110bpm είναι μη φυσιολογικός, ένας FHR 110-119bpm οριακός και FHR ≥ από τους 120 bpm, φυσιολογικός.³³

Κρίνεται σκόπιμο να εκτελείται επαναληπτικός υπέρηχος σε 1-2 εβδομάδες όταν ο έλεγχος στις 6,0-6,2Ws αποκαλύπτει FHR ˂ από 90bpm ή ο έλεγχος στις 6,3-7,0 Ws ανιχνεύει FHR ˂ από 110bpm. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο καρδιακός παλμός θα σταματήσει κατά τον χρόνο της παρακολούθησης. Σε κάποιες λίγες περιπτώσεις, η καρδιακή λειτουργία θα εξακολουθεί να υφίσταται και ο FHR θα είναι φυσιολογικός. Σ' αυτές τις περιπτώσεις, η πρόγνωση θεωρείται καλύτερη αλλά δεν είναι φυσιολογική, καθώς το 25% θα αποβληθεί μέχρι το πέρας του πρώτου τριμήνου. ³⁴ Το ποσοστό αποβολής θα είναι ακόμη μεγαλύτερο, 78% εάν συνυπάρχει και ασυμφωνία ανάπτυξης μεταξύ GA και LMP > από 5 ημέρες. ³⁵ Εάν το έμβρυο παραμένει ακόμα ζων στο τέλος του πρώτου τριμήνου, η πιθανότητα αποβολής απομακρύνεται οριστικά, ωστόσο ο κίνδυνος συγγενών εμβρυϊκών ανωμαλιών μπορεί να είναι αυξημένος.

Υποχοριακό αιμάτωμα

Το υποχοριακό αιμάτωμα (SCH) αποτελεί συλλογή αίματος ή ορού μεταξύ χορίου και φθαρτού και υπερηχογραφικά εμφανίζεται ως ένας ακανόνιστος υποηχογενής χώρος, μερικές φορές σε σχήμα ημισελήνου, γύρω από ένα τμήμα του σάκου κύησης. ³⁶ Ο κίνδυνος της μη βιώσιμης κύησης η οποία περιπλέκεται με SCH παραμένει ένα αμφιλεγόμενο θέμα. Ωστόσο, υπάρχει γενική συναίνεση μεταξύ των διαφόρων ερευνητικών ομάδων ότι τα μικρά SCHs επηρεάζουν ελάχιστα ή καθόλου την έκβαση της κύησης ενώ τα μεγάλα ενέχουν αυξημένο κίνδυνο επακόλουθης απώλειας της κύησης. ^{37 - 40}

Μικρό μέγεθος σάκου κύησης σε σχέση με το έμβρυο

Κανονικά ο σάκος κύησης είναι πολύ μεγαλύτερος από το έμβρυο κατά το πρώτο τρίμηνο. Αντιθέτως, το μικρό μέγεθος του σάκου κύησης σε σχέση με το έμβρυο συνδέθηκε με αυτόματη αποβολή σε ποσοστό 94% ανεξάρτητα από την ύπαρξη φυσιολογικής εμβρυϊκής καρδιακής λειτουργίας (FHR). Για τον εντοπισμό των ασυνήθιστα μικρών σάκων σε σχέση με το έμβρυο που φιλοξενείται προτάθηκε η χρήση του αλγόριθμου: MSD μείον (-) CRL. Μικρός, θεωρήθηκε ο σάκος με διάμετρο: MSD-CRL < από 5mm και φυσιολογικός όταν MSD-CRL ≥ από 5mm. Οι 15/16 κυήσεις με μικρό μέγεθος σάκου και φυσιολογική εμβρυϊκή καρδιακή λειτουργία στις 5,5-9Ws κατέληξαν σε αποβολή της κύησης. ⁴¹  Σε μια άλλη μελέτη, το ποσοστό της μη βιώσιμης κύησης (εμβρυϊκός θάνατος) ήταν 80,0%, όταν η διαφορά MSD-CRL ήταν < από 5mm, 26,5% όταν η διαφορά ήταν 5-7,9mm και 10,6% όταν η διαφορά ήταν ≥ από 8mm. ⁴²

Πρόγνωση

Η υπερηχογραφική αξιολόγηση της μορφολογίας των επιμέρους χαρακτηριστικών μιας κύησης - συμπεριλαμβανομένου του σάκου κύησης, του φθαρτού, του λεκιθικού ασκού, του αμνίου, του εμβρυϊκού πόλου και της καρδιακής δραστηριότητας καθίστανται χρήσιμοι παράμετροι στην αξιολόγηση της πρόγνωσης της βιωσιμότητας της κύησης. Πρόσθετα ευρήματα τα οποία πιθανολογούν μη βιώσιμη κύηση συμπεριλαμβάνουν: κενό αμνιακό σάκο, διευρυμένο λεκιθικό ασκό και μικρό μέγεθος σάκου σε σχέση με το μέγεθος εμβρύου. Φυσιολογικά, μεταξύ 6,5-10wks της κύησης, το μήκος της αμνιακής κοιλότητας είναι παρόμοιο με αυτό του εμβρύου. Συνεπώς, τη στιγμή που ανιχνεύεται αμνιακός σάκος θα πρέπει να απεικονίζεται επίσης ένα έμβρυο ίσου μήκους και ο υπερηχογραφικός έλεγχος να συνεχίζεται.  ⁴³ Κάποιοι ερευνητές θεωρούν ως "μη φυσιολογικούς" ορισμένους σάκους κύησης με βάση συγκεκριμένα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά-κριτήρια. Αυτά τα χαρακτηριστικά συμπεριλαμβάνουν α) το μεγάλο μέγεθος σάκου του οποίου η μέση διάμετρος (MSD) είναι ≥ από 25mm με συναφή απουσία εμβρυϊκού πόλου, β) το παραμορφωμένο ή λεπτό σχήμα του σάκου στο οποίο η MSD είναι ≤ με 2mm, γ) η ασθενώς ηχογενής ή ασαφής αντίδραση του χοριοφθαρτού?, δ) η απουσία ενός διπλά φθαρτοποιημένου σάκου? και ε) η χαμηλή εμφύτευση του σάκου κύησης προς το έσω τραχηλικό στόμιο. Δύο, εξ αυτών κριτήρια - μεγάλος σάκος και παραμορφωμένο σχήμα - είχαν ειδικότητα 100% και ονομάστηκαν μείζονα κριτήρια. Τα υπόλοιπα κριτήρια ήταν μεμονωμένα και λιγότερο συγκεκριμένα, αν και επιτεύχθηκε ειδικότητα 100% όταν ανιχνεύτηκαν τρία ή περισσότερα από τα ελάσσονα αυτά κριτήρια. Όταν υπήρχε ένα μείζων ή τρία ελάσσονα κριτήρια, το 53% των μη φυσιολογικών κυήσεων αναγνωρίστηκε σωστά χωρίς ψευδώς θετικές διαγνώσεις. ⁴⁴

Η παρουσία μόνο του ενδομήτριου σάκου της κύησης μέχρι την 70η day από την LMP ενέχει στατιστικό κίνδυνο αποβολής 11,5%. Αν, εντός του σάκου ηχογραφηθεί λεκιθικός ασκός ο κίνδυνος αποβολής μειώνεται στο 8,5% και τροποποιείται σε 7,2% εάν απεικονιστεί ένα έμβρυο μέχρι 5mm, είναι 3,3% εάν το CRL είναι 6-10mm και 0,5% εάν το CRL είναι > από 10mm. ⁴⁵ Πάντως, εάν η αρχική MSD είναι ≥ από το μέσο όρο για την αντίστοιχη ηλικία, αναμένεται καλή έκβαση στο 90-95% των περιπτώσεων. ⁴⁶ Όμως, σε έγκυες ασθενείς με αιμορραγία πρώτου τριμήνου, η ανίχνευση ενός ενδομήτριου σάκου με MSD ≤ 16mm χωρίς την παρουσία εμβρύου είναι συμβατή με μη βιώσιμο κύηση περίπου στα 2/3 των περιπτώσεων. ⁴⁷ Το ποσοστό εμβρυϊκής απώλειας μετά τις 14wks της κύησης ανέρχεται σε 2,0%. ⁴⁸

Διαχείριση PF

Η μη βιώσιμος ενδομήτριος κύηση διαπιστώνεται με την μέτρηση της MSD και του CRL. H MSD ≥ 25mm χωρίς έμβρυο ή το CRL ≥ 7mm χωρίς FHR, επιτρέπουν την διάγνωση της PF. ⁴⁹ Ένα ύποπτο υπερηχογραφικό εύρημα συνιστά επαναληπτικό υπερηχογράφημα, εντός διαστήματος 11-14 ημερών. Επί ενδείξεων μη βιώσιμης ενδομήτριας κύησης, δεν υπάρχει ανάγκη για περαιτέρω παρακολούθηση και, κρίνεται ασφαλές όπως υποβληθεί η έγκυος ασθενής σε θεραπευτική εκκένωση της μήτρας. Δεν υπάρχει γνωστή στρατηγική πρόληψης της PF. ⁵⁰

Διάγνωση και διαχείριση βιωσιμότητας σε ασθενείς με κύηση άγνωστης θέσης

Τα επίπεδα της β-χοριακής γοναδοτροπίνης (beta-hCG) σε βιώσιμες και μη βιώσιμες ενδομήτριες εγκυμοσύνες ή εκτοπικές εγκυμοσύνες εμφανίζουν σημαντική αλληλεπικάλυψη τιμών, οπότε μόνο μια μέτρηση της β-hCG δεν μπορεί αξιόπιστα να τις διακρίνει μεταξύ τους. ^{51 - 53} Τα τελευταία 40 χρόνια, το αντικείμενο σημαντικής έρευνας υπήρξε ο προσδιορισμός ενός διακριτού ορίου της β-hCG πάνω από το οποίο θα μπορούσε να είναι πάντα ορατός ένας σάκος κύησης, σε μια φυσιολογική εγκυμοσύνη. Αρχικά, ετέθει ως όριο το επίπεδο των 6500 mIU/mL με βάση ευρήματα από την διακοιλιακή υπερηχογραφία (TAS). ⁵⁴ Στην συνέχεια, το όριο μειώθηκε σε επίπεδα 1.000-2.000 mIU/mL, με βάση τα ευρήματα από το TVS. ^{3 , 55 , 56} Όμως, πιο πρόσφατες μελέτες έδειξαν χαμηλά επίπεδα αξιοπιστίας, καθώς υπήρχαν περιπτώσεις στις οποίες ανιχνεύτηκε ένα έμβρυο με καρδιακή λειτουργία σε υπερηχογράφημα παρακολούθησης, μετά το αρχικό υπερηχογράφημα στο οποίο δεν υπήρχαν ευρήματα ενδομήτριας κύησης, ενώ τα επίπεδα της β-hCG ήταν > από 2000 mIU/mL ή > από 3000 mIU/mL. ^{57 - 59}

Σε μια έγκυο ασθενή με ιστορικό κύησης-άγνωστης θέσης-και επίπεδα β-hCG > από 2000 mIU/mL η πιο πιθανή διάγνωση είναι μια μη βιώσιμος ενδομήτρια κύηση η οποία. Η μη βιώσιμος ενδομήτρια κύηση εμφανίζεται περίπου δύο φορές συχνότερα από την έκτοπη κύηση. ⁶⁰ Με επίπεδα β-hCG 2000-3000 mIU/mL και μήτρα κενή περιεχομένου η έκτοπη κύηση εμφανίζεται περίπου 19 φορές συχνότερα από μια βιώσιμη ενδομήτρια εγκυμοσύνη και 70 φορές συχνότερα, όταν τα επίπεδα της β-hCG είναι > από 3000 mIU/mL. ^{58 , 61} Συμπερασματικά, μεταξύ των γυναικών με εγκυμοσύνη άγνωστης θέσης και επίπεδα β- hCG: 2000-3000 mIU/mL,, θα υπάρχουν 19 έκτοπες κυήσεις και 38 μη βιώσιμες ενδομήτριες κυήσεις για κάθε μία βιώσιμη ενδομήτρια κύηση. Έτσι, η πιθανότητα μιας βιώσιμης ενδομήτριας εγκυμοσύνης για τέτοιες γυναίκες είναι [1 ÷ (1 + 19 + 38)], ή περίπου 2%. Κατά τον ίδιο συλλογισμό σε ασθενείς με εγκυμοσύνη άγνωστης θέσης και επίπεδα β-hCG > των 3000 mIU/mL, η πιθανότητα μιας βιώσιμης ενδομήτριας κύησης είναι [1 ÷ (1 + 70 + 140)] ή περίπου 0,5%.

Οδηγίες διάγνωσης και διαχείρισης σχετικά με την πιθανότητα βιώσιμης ενδομήτριας εγκυμοσύνης σε ασθενή με εγκυμοσύνη άγνωστης θέσης

Η εκτίμηση της πιθανότητας, για μια βιώσιμη ενδομήτρια εγκυμοσύνη, σε ασθενή με κύηση άγνωστης θέσης και επίπεδο β-hCG ≥ 2000 mIU/mL δεν είναι ιδιαίτερα ακριβής, εξαιτίας του περιορισμένου αριθμού των διαθέσιμων δεδομένων, αλλά και επειδή η θεραπεία της πιθανή εκτοπικής κύησης με τη χρήση μεθοτρεξάτης, άλλων φαρμάκων ή χειρουργικών μέσων είναι ακατάλληλη εάν η ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερή. Πρώτον, υπάρχει η πιθανότητα βλάβης 2% μιας βιώσιμης ενδομήτριας κύησης εάν τα επίπεδα της β-hCG: 2000-3000 mIU/mL. Δεύτερον, η πιο πιθανή διάγνωση είναι μη βιώσιμος ενδομήτρια κύηση (δηλ., PF). Τρίτον, επί αναμονής για να κερδηθεί χρόνος μέχρι να τεθεί διάγνωση, -ο κίνδυνος είναι περιορισμένος όταν δεν υπάρχουν συμπτώματα ρήξης ή υπερηχογραφικά ευρήματα εκτοπικής εγκυμοσύνης. Τέταρτον, η πρόοδος των τιμών της β-hCG για μια περίοδο 48 ωρών παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για την λήψη διαγνωστικών και θεραπευτικών αποφάσεων. ²