Τι είναι

Είναι η δοκιμασία της ταυτόχρονης παρακολούθησης του εμβρύου, συγκεκριμένα της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας (ΕΚΣ) και της δραστηριότητας της μήτρας στην κύηση ή τον τοκετού και γίνεται με στόχο να διαγνώσει τα έμβρυα που κινδυνεύουν λόγω έλλειψης οξυγόνου. Οι καταστάσεις αυτές είναι γνωστές ως υποξία ή πιο κοινά, ασφυξία. Σε όλη την διάρκεια της δοκιμασίας οι χτύποι της καρδιάς του εμβρύου θα πρέπει να κυμαίνονται μεταξύ 120 και 160 ανά λεπτό. Αύξηση των χτύπων της καρδιάς πάνω από 160 ανά λεπτό καλείται ταχυκαρδία, ενώ κάθε μείωση κάτω από τους 110 χτύπους ανά λεπτό, βραδυκαρδία.

Ιστορική αναδρομή

Η επικράτηση του καρδιοτοκογράφου, δηλαδή της συσκευής που μπορεί να καταγράψει ταυτόχρονα και συνεχώς την εμβρυική καρδιακή συχνότητα (ΕΚΣ) και την συσταλτικότητα του μυομητρίου, αποδίδεται κυρίως σε τρεις ερευνητές, των οποίων ο συγκερασμός των ευρημάτων είχε ως αποτέλεσμα την δημιουργία του γνωστού καρδιοτοκογραφήματος (ΚΤΓ), που επηρέασε καθοριστικά τη σύγχρονη μαιευτική. Αυτοί είναι:

• ο Caldeyro-Barcia στην Ουρουγουάη, με την ομάδα εργασίας του που εξέτασε τις φυσιολογικές και παθοφυσιολογικές παραμέτρους των ωδίνων της μήτρας (τοκογραφία), καθώς και τη δυνατότητα επηρεασμού τους (Caldeyro-Barcia και συνεργάτες, 1950, 1955 Alvarez & Caldeyro-Barcia, 1954)
• ο Hon 1958, τελειοποίησε μια τεχνική για συνεχή παρακολούθηση του εμβρύου στον τοκετό
• ο Hammacher στη Γερμανία εφάρμοσε την παλμό-προς-παλμό φωνοκαρδιογραφική συνεχή παρακολούθηση των εμβρυϊκών καρδιακών παλμών, σε συνδυασμό με την εξωτερική τοκογραφία, για πρώτη φορά ως κλινική μέθοδο ρουτίνας το 1968, χρησιμοποιώντας συσκευή της εταιρείας Hewlett-Packard (Hammacher 1962, 1965, 1966, 1967, 1969).

Έτσι από τις αρχές της δεκαετίας του 1970 εφαρμόζονται τρεις μέθοδοι (η ηλεκτροκαρδιογραφία, η φωνοκαρδιογραφία και η υπερηχογραφία) συνεχούς καταγραφής των εμβρυϊκών καρδιακών παλμών και μάλιστα με ταυτόχρονη καταγραφή και των συσπάσεων της μήτρας. Αυτή η μέθοδος της συνδυασμένης απεικόνισης της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας και της συσταλτικότητας του μυομητρίου ονομάστηκε καρδιοτοκογραφία.

Αξιολόγηση της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας και των συσπάσεων της μήτρας Η καρδιοτοκογραφία επιτρέπει την παρακολούθηση της διακύμανσης της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας (ΕΚΣ) στην αρχή, την ακμή ή στην αποδρομή μιας ωδίνης, αλλά και κατά το μεσοδιάστημα των ωδινών ή στην απουσία ωδινών. Από την μορφή της διακύμανσης της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας (ΕΚΣ) σε σχέση με το τοκόγραμμα, που καταγράφει την δραστηριότητα της μήτρας, μπορούν να εξαχθούν συμπεράσματα σχετικά με την κατάσταση αιμάτωσης και οξυγόνωσης του εμβρύου τα οποία εκτιμώνται ανάλογα με την χρονική φάση της κύησης ή του τοκετού. Έτσι δίνεται η δυνατότητα στον θεράποντα ιατρό (μαιευτήρα) να αναγνωρίσει έγκαιρα επικίνδυνες καταστάσεις υποξίας για να προβεί σε κατάλληλες ενέργειες με στόχο να τις αποφύγει.

Η φυσιολογία της εμβρυομητρικής κυκλοφορίας

Το καλά οξυγονωμένο αίμα της μητέρας διασχίζει το μυομήτριο και διαμέσου των σπειροειδών αρτηριών φτάνει στους μεσολάχνιους χώρους του πλακούντα όπου γίνεται η ανταλλαγή με το κορεσμένο αίμα του εμβρύου-που φέρεται εκεί με τις δύο ομφαλικές αρτηρίες- και από εκεί μέσω των εμβρυικών τριχοειδών αγγείων φθάνει στις τελικές λάχνες. Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, δεν υπάρχουν αντιστάσεις στην μητρική και εμβρυική κυκλοφορία και έτσι η ανταλλαγή ουσιών και αερίων συμβαίνει ανεμπόδιστα στις χοριακές λάχνες, από όπου το καθαρό αίμα επανέρχεται διαμέσου της ομφαλικής φλέβας στο σώμα του εμβρύου και μάλιστα στην περιοχή του ήπατος. Από εκεί το μεγαλύτερο μέρος του καθαρού αίματος, διαμέσου του φλεβώδους πόρου καθώς και ένα μικρότερο μέρος, διαμέσου των ηπατικών φλεβών, καταλήγει στην κάτω κοίλη φλέβα από όπου και φέρεται στον δεξιό κόλπο της καρδιάς. Ένα μέρος αυτού του αίματος (δεξιού κόλπου) θα καταλήξει στον αριστερό κόλπο, διαμέσου του ωοειδούς τρήματος. Από τον αριστερό κόλπο το αίμα της καρδιάς του εμβρύου φέρεται στην αριστερή κοιλία και με την αορτή και τους εγκεφαλικούς κλάδους της θα αιματώσει τον εγκέφαλο, όργανα στην κοιλιά και τα κάτω άκρα. Το υπόλοιπο αίμα της κάτω κοίλης, μαζί με το προσαγόμενο από την άνω κοίλη φλέβα, φέρεται από τον δεξιό κόλπο στην δεξιά κοιλία και από εκεί, διαμέσου της πνευμονικής αρτηρίας, μεταφέρεται στους πνεύμονες-τους οποίους παρακάμπτει εξαιτίας της αυξημένης αντίστασης των πνευμονικών αγγείων και καταλήγει μέσω του αορτικού πόρου στην αορτή για να αναμιχτεί με το σχετικά καθαρό αίμα που φέρεται από την αριστερή κοιλία (Langman J: Medizinische Embryologie. Thieme, stuttgart, 1970).

Για να επιτελεστεί με ικανοποιητικό βαθμό η διαδικασία της ανταλλαγής των αερίων στο επίπεδο του πλακούντα θα πρέπει να ρέουν προς αυτόν τουλάχιστον τα 2/3 της συνολικής ποσότητας αίματος που εξέρχεται από τις δύο κοιλίες της εμβρυϊκής καρδιάς. Μία διαταραχή σε αυτό το επίπεδο, όπως για παράδειγμα μια συμπίεση του ομφάλιου λώρου θα έχει ως συνέπεια μια ανάλογη αντισταθμιστική ρύθμιση της καρδιαγγειακής λειτουργίας. Η συμπίεση της ομφαλικής φλέβας συσχετίζεται αρχικά με μια αύξηση των εμβρυικών καρδιακών παλμών. Μια επιπλέον όμως συμπίεση στο επίπεδο των ομφαλικών αρτηριών θα καταλήξει σε μία πτώση των εμβρυικών καρδιακών παλμών. Συνεπώς μια διαταραχή στην κυκλοφορία του αίματος στα ομφαλικά αγγεία, η οποία διαρκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα θα καταλήξει σε έλλειψη οξυγόνου στο έμβρυο και τελικά σε ασφυξία, δοκιμάζοντας την ικανότητα του εμβρύου να αντιρροπεί στο stress.

Ηλεκτρονικά όργανα

Η εξωτερική καταγραφή του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού επιτυγχάνεται με την χρήση ενός μικρού μετατροπέα Doppler, που περιέχεται σε ένα μικρό πλαστικό δίσκο, τοποθετημένο πάνω στην κοιλιά της εγκύου. Οι μεταβολές τού κύματος Doppler που παρατηρούνται λόγω των κινήσεων της καρδιάς του εμβρύου μετατρέπονται από μικροϋπολογιστή σε καρδιακό ρυθμό.

Τα τοκοδυναμόμετρο είναι ένας χαμηλού βάρους πλαστικός δίσκος με αισθητήρα πίεσης που τοποθετείται στο ύψος του πυθμένα της μήτρας της εγκύου και συνήθως συγκρατείται στην θέση του με ελαστικούς ιμάντες. Μετά την τοποθέτηση ρυθμίζεται ο βαθμός ευαισθησίας ανάγνωσης της πίεσης σε τιμή 0. Η εξωτερική τοκομετρία μπορεί να δώσει ακριβείς πληροφορίες σχετικά με την συχνότητα, την ένταση και την διάρκεια των συσπάσεων.

Ειδικό button, το οποίο κάθε φορά που το πατά η έγκυος μεταφέρει στο monitors την πληροφορία εμβρυϊκής κίνησης που αισθάνθηκε η έγκυος. Το monitors καταγράφει, με την βοήθεια θερμαινόμενης γραφίδας σε ειδικό χαρτί την ένταση, τον ρυθμό και την διάρκεια των συστολών της μήτρας, καθώς και την συχνότητα των καρδιακών παλμών του εμβρύου «χτύπο προς χτύπο». Τυπώνονται στο καταγραφικό εκτυπωτικό χαρτί δύο γραφικές παραστάσεις, μία από το τοκοδυναμόμετρο και μία από την κεφαλή Doppler.

Πώς γίνεται

Η έγκυος τοποθετείται συνήθως ανάσκελα πάνω στο εξεταστικό κρεβάτι με ανασηκωμένο τον θώρακα, για να αποφεύγεται η δύσπνοια και τοποθετούνται οι δύο κεφαλές του μηχανήματος, που σταθεροποιούνται στην κοιλιά της χωρίς υπερβολική πίεση με την βοήθεια ειδικού ελαστικού ιμάντα (ζώνη). Επίσης της παραχωρείται ένα button, το οποίο θα πρέπει να πατά κάθε φορά που αντιλαμβάνεται να κινείται το μωρό της, για να μεταφέρεται η πληροφορία στο monitors. Εάν για κάποιο λόγο η δοκιμασία πρέπει να παραταθεί, περισσότερο ενδεδειγμένη θεωρείται, η μισοξαπλωμένη θέση, με ελαφρά στροφή προς τα αριστερά για να αποφεύγεται συμπίεση από την μήτρα της αορτής ή της κάτω κοίλης

Ενδείξεις καρδιοτοκογραφήματος

Καρδιοτοκογράφημα πρέπει να γίνεται στις εξής περιπτώσεις:

• στον σακχαρώδη διαβήτη της κύησης

• σε ολιγάμνιο - υδράμνιο, βαρύ ιστορικό (όπως θνησιγενές έμβρυο)

• όταν έχει γεράσει ο πλακούντας και δεν τρέφεται σωστά το έμβρυο

• στα λιποβαρή έμβρυα

• όταν η εγκυμοσύνη είναι μεγαλύτερη από τις 40 εβδομάδες

• σε αιμορραγίες 2ου τριμήνου

• σε ασυμβατότητα Rhesus

• μετά από τραυματισμό

• σε υπόνοια πρόωρων συσπάσεων ή τοκετού

• στα δίδυμα

• όταν η έγκυος καπνίζει

• σε κάθε περίπτωση που υπάρχουν μειωμένες εμβρυϊκές κινήσεις

• σε προ-εκλαμψία (υπέρταση- πρήξιμο- λεύκωμα)

• σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, κολλαγονώσεις, αιμοσφαιρινοπάθειες, καρδιοπάθειες.

Ερμηνεία αποτελέσματος

Οι Flynn και Kelly ήδη από το 1977, πρότειναν πρώτοι την αξιολόγηση του αριθμού και της μορφής των επιταχύνσεων της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας (ΕΚΣ) σε δεδομένη χρονική διάρκεια καταγραφής ενός καρδιοτοκογραφήματος (ΚΤΓ) σε συνδυασμό με την ταυτόχρονη ύπαρξη εμβρυικών κινήσεων.

Η εμφάνιση τουλάχιστον τεσσάρων επιταχύνσεων της ΕΚΣ πάνω από 15 παλμούς/λεπτό, σε συνδυασμό με εμβρυϊκές κινήσεις μέσα σε ένα από δύο συνεχή χρονικά διαστήματα 20 λεπτών καθιστούσαν την δοκιμασία δραστική (reactive), ενώ η παρουσία λιγότερων από τεσσάρων την χαρακτήριζε μη δραστική (non reactive).

Την δεκαετία που ακολούθησε αποδεκτά κριτήρια για να χαρακτηριστεί η δοκιμασία δραστική (reactive), ήταν η παρουσία 2 επιταχύνσεων με διάρκεια 15 δευτερολέπτων και εύρους τουλάχιστον 15 παλμούς/λεπτό, μέσα σε ένα από δύο συνεχή χρονικά διαστήματα 20 λεπτών. Η μη παρουσία του ενός από τα δύο κριτήρια, χαρακτήριζε το καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ), μη δραστικό (non reactive).

Επειδή τα επόμενα χρόνια έγινε φανερό ότι, το έμβρυο διανύσει περιόδους ηρεμίας (κύκλους ύπνου) μέσα στην μήτρα, κατά τις οποίες το έμβρυο δεν κάνει ενεργητικές κινήσεις, η απουσία τους δεν συσχετίστηκε ως επιβαρυντική παράμετρο στην γενική κατάσταση του εμβρύου. Σε ανάλογα συμπεράσματα κατέληξαν και οι Vintzileos και συν 1989, όταν ερεύνησαν έμβρυα 26-32 εβδομάδων τα οποία σε ποσοστό 68,8 % είχαν καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ) μη δραστικό (non reactive), όμως η κατάσταση της οξυγόνωσής τους ήταν φυσιολογική.

Στις μέρες μας ένα δραστικό (reactive) καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ) περιέχει δύο ή περισσότερες επιταχύνσεις πάνω από 15 παλμούς/λεπτό ή και περισσότερο, με την κάθε μια να διαρκεί 15 δευτερόλεπτα ή περισσότερο, μέσα σε 20 λεπτά από την έναρξη της δοκιμασίας. Εάν το καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ) είναι μη δραστική (non reactive), δεν περιέχει δύο επιταχύνσεις πάνω από 15 παλμούς/λεπτό ή και περισσότερο, με την κάθε μια να διαρκεί 15 δευτερόλεπτα ή περισσότερο, η διάρκεια της δοκιμασίας μπορεί να επεκταθεί στα 40 λεπτά ή περισσότερο. Το εύρος των επιταχύνσεων αυξάνεται με την ηλικία κύησης και συνιστάται, πριν την 32η εβδομάδα της κύησης να ορίζεται μία επιτάχυνση ως αύξηση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού κατά τουλάχιστον 10 παλμούς, με διάρκεια 10 δευτερόλεπτα ή περισσότερο.

Αξιοπιστία δοκιμασίας

Ψευδώς αρνητικό, δηλαδή μη δραστικό (non reactive) εμφανίζεται το καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ) σε ποσοστό 3-6‰, ενώ το ψευδώς θετικό, δραστικό (reactive) σε ποσοστό που κυμαίνεται από 30-70%.