Περιγραφή και ορισμός
Η τρισωμία 9 συνδέεται με πολλαπλές συγγενείς ανωμαλίες πολλών συστημάτων και οργάνων. 1 H τρισωμία 9 προκαλείται από την παρουσία ενός επιπλέον χρωμοσώματος, είτε ως ένα επιπλέον αντίγραφο κατά την φάση της πρώτης μειωτικής διαίρεσης και καλείται πλήρης τρισωμία 9 2, είτε ως ένα μέρος του κατά την διάρκεια της μίτωσης και καλείται μερική τρισωμία 9. 3 Στις περιπτώσεις με μερική τρισωμία 9 κάποια αυτοσωματικά κύτταρα είναι φυσιολογικά με 46 χρωμοσώματα στο κάθε κύτταρο και κάποια άλλα φέρουν το επιπλέον χρωμόσωμα δηλαδή έχουν 47 αντί του φυσιολογικού 46. Αυτό καλείται μωσαϊκισμός τρισωμίας 9. Και οι δύο μορφές παρουσιάζουν παρόμοιους κλινικούς φαινοτύπους ενώ η ποικιλομορφία των ανωμαλιών που εμφανίζουν πιθανά αντανακλά την ποσότητα του πλεονάζοντος γονοτυπικού υλικού που υπάρχει σε αυτά. 4 , 5 Ο συνολικός φαινότυπος της νόσου μπορεί να ποικίλλει ευρέως μεταξύ των διαφόρων ατόμων.
Ιστορική αναδρομή
H τρισωμία 9 περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1973 από τους Feingold και Atkins και αφορούσε ένα άρρεν έμβρυο με πολλαπλές ανωμαλίες το οποίο επέζησε για 28 ημέρες. 6 Το 1978, ένα βρέφος με τρισωμία 9 επέζησε για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 107 ημερών και είχε καρυότυπο 47,XY,+9q-. 7 Αργότερα, 24 έγκυες γυναίκες επέλεξαν να υποβληθούν σε επιλεκτικό τερματισμό εγκυμοσύνης λόγω της παρουσίας πολλαπλών ανωμαλιών στα έμβρυά τους. Επιπλέον 16 βρέφη με πλήρη τρισωμία 9 είχαν περιγεννητικό θάνατο και άλλα 11 έμβρυα κατέληξαν ενδομητρίως. 8
Επιδημιολογικά στοιχεία
Η επίπτωση της τρισωμίας 9 είναι σποραδική. Ωστόσο, επίσημα στατιστικά στοιχεία δεν υπάρχουν λόγω του μικρού αριθμού των περιστατικών που έχουν περιγραφή στην βιβλιογραφία
Κλινικά χαρακτηριστικά
Όπως συμβαίνει και σε άλλες τρισωμίες, η συχνότητά της τρισωμίας 9 αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας των γονέων. 9 Γενικά, τα έμβρυα με πλήρη τρισωμία 9 έχουν βαριές ανατομικές ανωμαλίες που συμπεριλαμβάνουν πολλά οργανικά συστήματα όπως κρανιοπροσωπικές, καρδιακές ουρογεννητικές, σκελετικές και, ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). 10 Η πλήρης τρισωμία 9 έχει θανατηφόρα πρόγνωση. Στις περιπτώσεις μωσαϊκισμού τα έμβρυα με τρισωμία 9 πέραν της ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης παρουσιάζουν χειλεοσχιστίες, σκελετικές και καρδιακές ανωμαλίες οι οποίες εκτείνονται από την 9p21 έως την 9q32 περιοχή του αντίστοιχου χρωμοσώματος. 11
Ανωμαλίες ανιχνεύσιμες μέσω υπερηχογραφίας
Πολλές από τις πιο συχνές ανατομικές ανωμαλίες που παρατηρούνται στα έμβρυα με τρισωμία 9 μπορούν να ανιχνευτούν σχετικά εύκολα με το υπερηχογράφημα λόγω της βαρύτητας των ανωμαλιών και του πλήθους των συστημάτων των οργάνων που εμπλέκονται. Η κατανόηση των χαρακτηριστικών και των εκδηλώσεων της τρισωμίας 9 μπορεί να βοηθήσει στην έγκαιρη διάγνωση. Οι ανωμαλίες που ανιχνεύονται μέσω υπερηχογραφίας περιγράφονται παρακάτω:
Κεντρικό νευρικό σύστημα
μικροκεφαλία
κοιλιομεγαλία
μερική αγενεσία τυλώδους σώματος
ανωμαλίες Dandy Walker
ανωμαλίες νευρικού σωλήνα
Κεφαλή/πρόσωπο
μικρογναθία
μικροφθαλμία
λαγώχειλος
λυκόστομα
χαμηλή πρόσφυση αυτιών
Καρδιακές ατέλειες
μεσοκοιλιακά /μεσοκολπικά ελλείμματα
διπλοέξοδος δεξιά κοιλία
Νεφροί
πεταλοειδής νεφρός
πολυκυστικοί νεφροί
υδρονέφρωση/υδροουρητήρας
υποπλαστικοί νεφροί
υποπλασία γεννητικών οργάνων
κρυψορχία
Άκρα
καμπτικές παραμορφώσεις δακτύλων
ραιβοποδία
Ανωμαλίες Θώρακος
διαφραγματοκήλη
Άλλες
ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη (IUGR)
αυξημένο πάχος αυχενικής διαφάνειας
μονήρης ομφαλική αρτηρία
Περιστασιακά ευρήματα
υποπλασία/αγενεσία της χοληδόχου κύστης ή του χοληδόχου πόρου
Υπερηχογραφική διάγνωση
Η διάγνωση της πλήρους τρισωμίας 9 είναι εξαιρετικά σπάνια. 12 Τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά της τρισωμίας 9 είναι παρόμοια με εκείνα των τρισωμιών 13 και 18 13 και μπορούν να ανιχνευτούν κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης. 14 Ωστόσο, ορισμένα ευρήματα μπορούν να διαλάθουν της προσοχής και να μην μπορούν να ανιχνευτούν κατά τη διάρκεια του συνηθισμένου υπερηχογραφήματος ρουτίνας. 15 Οι ανωμαλίες που ανιχνεύονται μέσω υπερηχογραφίας περιλαμβάνουν ανωμαλίες του οπίσθιου εγκεφαλικού βόθρου Dandy Walker, κοιλιομεγαλία, μικροκεφαλία, δυσμορφίες προσώπου, ανωμαλίες νεφρών, καρδιακές ανωμαλίες, ανωμαλίες άκρων και ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη (IUGR). Η γνώση της φύσης και του συνδυασμού των υπερηχογραφικών ανωμαλιών που παρατηρούνται στα έμβρυα με τρισωμία 9 μπορεί να αυξήσει περαιτέρω την προγεννητική ανίχνευση αυτών των εμβρύων, με επακόλουθη συμβουλευτική και καρυοτυπική επιβεβαίωση. Το εύρημα της ανώμαλης αυχενικής διαφάνειας υπήρξε το πλέον πρώιμο υπερηχογραφικό εύρημα στο πρώτο τρίμηνο το οποίο ανιχνεύτηκε σε δύο πάσχοντα έμβρυα.
Κληρονομικότητα
Η τρισωμία 9 μπορεί να είναι αποτέλεσμα μιας de novo μετάλλαξης ή μιας οικογενούς ισορροπημένης μετάθεσης σε λιγότερο συχνές περιπτώσεις μερικής τρισωμίας 9. 16
Στρατηγική διαχείρισης
Πρόκληση για τους ειδικούς αποτελεί η διαχείριση ενός θετικού για τρισωμία 9 NIPT, 17 καθώς η τρισωμία 9 συνδέεται με εντοπισμένο/περιορισμένο μωσαϊκισμό πλακούντα. 18 Αν και δεν υπάρχουν συγκεκριμένοι υπερηχογραφικοί δείκτες τρισωμίας 9 κατά το πρώτο τρίμηνο, υπόνοια χρωμοσωμικής προσβολής του εμβρύου μπορεί να τεθεί λόγω μη φυσιολογικής αυχενικής διαφάνειας, απουσίας ρινικού οστού, ανάστροφης ροής στον φλεβώδη πόρο και της συλλογής υγρού στον υπεζωκότα. Επιπλέον, μπορούν να συνυπάρχουν χαμηλές τιμές PAPP-A και β-hCG. Τα παραπάνω παρακλινικά ευρήματα μπορούν να θεωρηθούν ύποπτα όχι μόνο για τρισωμία 18, αλλά και για τρισωμία 9. Η τρισωμία 9 μπορεί επίσης να υπονοηθεί στο δεύτερο τρίμηνο, κυρίως όταν τα υπερηχογραφικά ευρήματα συνίστανται σε δυσπλασίες του κεντρικού νευρικού συστήματος και στην μη φυσιολογική στάση/θέση των άκρων. Ο καρυότυπος του εμβρύου μαζί με τα υπερηχογραφικά ευρήματα μπορούν να τεκμηριώσουν την διάγνωση, 19 ενώ θα πρέπει να απαιτείται και ο καρυότυπος των γονέων ο οποίος θα συμβάλει σε μια πιο λεπτομερή γενετική συμβουλευτική. 20 Η γενετική συμβουλευτική μπορεί και παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την έγκυο και την οικογένειά της ώστε να κατανοήσουν την φύση του προβλήματος, την φυσική ιστορία και την έκβαση του συνδρόμου. Σε κάθε περίπτωση η επιλογή του περαιτέρω προγεννητικού ελέγχου ή της διακοπής της εγκυμοσύνης θα πρέπει να παρέχονται. O μοριακός καρυότυπος με μικροσυστοιχίες (Array-CGH) έχει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία, 10 έως 10000 φορές περισσότερο από την κλασική καλλιέργεια με μικροσκόπιο και θα πρέπει να προτιμάται όταν υπονοείται αυτή η διάγνωση.
Φυσική ιστορία και έκβαση
Η πλειονότης των κυήσεων με τρισωμία 9 καταλήγει σε πρώιμη αποβολή και διαγιγνώσκεται μόνο εάν γίνει καρυότυπος ρουτίνας των προϊόντων σύλληψης. 21 , 22 Σπάνια, κυρίως η μερική τρισωμία 9 εξελίσσεται στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης. Τα περισσότερα νεογνά πεθαίνουν στο πρώτο έτος της ζωής τους 23 και τα λίγα που επιζούν εμφανίζουν βαριές νευρολογικές και κινητικές διαταραχές. Η μερική τρισωμία 9 τείνει να εμφανίζει μεταβλητά επίπεδα μωσαϊκισμού από 99% έως 0% στους διάφορους ιστούς. 24 , 25 Γενικά, τα χαμηλά επίπεδα μωσαϊκισμού κατά την αμνιοπαρακέντηση χωρίς υπερηχογραφικά ευρήματα, συσχετίστηκαν με καλή μεταγεννητική έκβαση. 26 , 27 Τα έμβρυα με χαμηλά επίπεδα μωσαϊκισμού μπορούν να επιβιώσουν μέχρι τη ενήλικη ζωή. Ωστόσο, όταν υπήρχαν υπερηχογραφικά ευρήματα κατά τον προγεννητικό έλεγχο, αυτά τα έμβρυα συσχετίστηκαν με συγγενείς ανωμαλίες όπως: καθυστέρηση σωματικής ανάπτυξης, μαθησιακές δυσκολίες, δυσκολίες ομιλίας, σίτισης, αναπνοής, χαλαρές αρθρώσεις, κ.λ.π. 28