• Slider4
  • Slider5
  • Slider 9

Αμνιακό υγρό

 

Όγκος αμνιακού υγρού σε μονήρη κύηση

Στο πρώτο τρίμηνο της κύησης, το άμνιο παραμένει ανέπαφο με τον πλακούντα και το φθαρτοποιημένο ενδομήτριο, η δε αμνιακή κοιλότητα περιβάλλεται από το έξω σπλαχνικό κοίλωμα και είναι γεμάτη με υγρό. 1 Το υγρό αυτό του έξω σπλαχνικού κοιλώματος συμμετέχει στην ανταλλαγή μορίων, μεταξύ μητέρας και εμβρύου. Στην πρώιμη αυτή περίοδο της κύησης η λειτουργία του αμνιακού υγρού (AF) θεωρείται αβέβαιη. Μέχρι το τέλος του πρώτου τριμήνου το έξω σπλαχνικό κοίλωμα εξαλείφεται προοδευτικά, η αμνιακή κοιλότητα αποτελεί την μόνη σημαντική αποθήκη υγρού εξωεμβρυϊκά, ενώ ο όγκος του αμνιακού υγρού (AFV) αυξάνεται αλγαριθμικά. 2

Αρχικά, ο AFV εκτιμήθηκε, στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης με τη χρήση τεχνικών αραίωσης χρωστικής 3 και τα ποσοτικά ευρήματα υποστηρίχτηκαν από ημιποσοτικές μετρήσεις του AFV με υπερήχους. Όλες αυτές οι μέθοδοι υπολογισμού έδειξαν επίσης ότι ο AFV αυξάνεται προοδευτικά μεταξύ 10ης και 30ης εβδομάδας κύησης. Τυπικά, ο όγκος αυξάνεται λιγότερο από 10 mL στις 8Ws, 2 έως 630 mL στις 22Ws και 770 mL στις 28Ws της κύησης. 4 Μετά από τις 30Ws, η αύξηση επιβραδύνεται και ο AFV μπορεί να παραμείνει αμετάβλητος, έως τις 36-38Ws, όταν τείνει να μειωθεί. Όταν η κύηση ξεπεράσει την πιθανή ημερομηνία τοκετού, ο AFV μειώνεται σύντομα με μέσο όρο 515 mL στις 41Ws ενώ στη συνέχεια παρατηρείται μείωση 33% ανά εβδομάδα. 5 - 7 Η κατάσταση αυτή είναι συμβατή με την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ολιγοϋδραμνίου κατά την παράταση της κύησης.

Παραγωγή

Στην αρχή της εγκυμοσύνης, το αμνιακό υγρό έχει την ίδια ωσμωτικότητα (ισότονο διάλυμα) με αυτή του μητρικού και εμβρυϊκού πλάσματος 8 και περιέχει μικρή ποσότητα πρωτεϊνών. Εντούτοις, πιθανή θεωρείται η ενεργή μεταφορά διαλυμένων ουσιών διαμέσου της αμνιακής μεμβράνης στον αμνιακό χώρο με το νερό να μετακινείται παθητικά κάτω από οσμωτική πίεση από την χοριακή κοιλότητα. Στην πρώιμη επίσης κύηση, μετακίνηση μητρικού πλάσματος μπορεί να εμφανιστεί σε μη κερατινοποιημένο εμβρυϊκό δέρμα διαμέσου του φθαρτοποημένου ενδομητρίου ή της επιφάνειας του πλακούντα και μπορεί να συνεισφέρει στον AFV. 9 Τέλος την περίοδο αυτή, σημαντική ποσότητα νερού προς το αμνιακό υγρό, πραγματοποιείται διαμέσου του εξαιρετικά διαπερατού εμβρυϊκού δέρματος. 10 Το εμβρυϊκό δέρμα κερατινοποιείται στις 22-25Ws της κύησης εμποδίζοντας την περαιτέρω μετακίνηση νερού στο δέρμα του εμβρύου. Με την πρόοδο της κύησης, ως αποτέλεσμα της αυξανόμενης παραγωγής αραιωμένων εμβρυϊκών ούρων, μειώνεται η ωσμωτικότητα του AF αποκλίνοντας έτσι από την ωσμωτικότητα του μητρικού ορού. Συγκεκριμένα, μειώνεται η οσμωτικότητα του AF κατά 20-30 mOsm/kg και φτάνει τα 250-260 mOsm/mL, σε επίπεδα 85-90% περίπου της ωσμωτικότητας του μητρικού ορού. Προς το τέλος της κύησης, η εμβρυϊκή οσμωτικότητα (≈278mOsm/mL), είναι παραπλήσια της μητρικής οσμωτικότητας (280mOsm/mL), περιορίζοντας έτσι την ποσότητα μεταφοράς νερού μεταξύ εμβρυϊκής και μητρικής κυκλοφορίας σε κανονικές συνθήκες. 11

Διούρηση εμβρύου

Την σημαντικότερη συνεισφορά στον AFV παρέχουν τα ούρα του εμβρύου κατά το δεύτερο ήμισυ της κύησης. Την θεωρία αυτή τεκμηριώνει η σχεδόν πλήρης απουσία αμνιακού υγρού σε περίπτωση νεφρικής αγενεσίας ή απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος. Εμβρυϊκά ούρα εισέρχονται για πρώτη φορά στον αμνιακό χώρο από την 8-11η εβδομάδα και συνεχώς αυξάνονται σε όλη τη διάρκεια της κύησης. 12 Στις 25Ws της κύησης, η παραγωγή εμβρυϊκών ούρων φτάνει τα 110mL/kg σωματικού βάρους ανά 24 ώρες και αυξάνεται σε περίπου 190mL/kg σωματικού βάρους ανα 24 ώρες στις 39Ws της κύησης. 13 Με βάση υπερηχογραφικές μελέτες που αφορούσαν μετρήσεις της ουροδόχου κύστης σε τακτά χρονικά διαστήματα, η ημερήσια παραγωγή ούρων στο ανθρώπινο έμβρυο εκτιμήθηκε μεταξύ 700 και 900mL. Το έμβρυο συμμετέχει στη ρύθμιση του AFV ρυθμίζοντας την ροή των ούρων του. Οι Thurlow και Brace, συσχέτισαν την εμβρυϊκή υποξία με την αυξημένη διούρηση, σε αντίθεση με την χρόνια υποξία που συχνά συνδέεται με χαμηλό όγκο αμνιακού υγρού.14 Ο Gagnon και συνεργάτες, παρόμοια, διαπίστωσαν πως η συνολική μείωση του AFV στη ρύθμιση της χρόνιας σοβαρής ανεπάρκειας του πλακούντα σε πρόβατα οφειλόταν σε αυξημένη ενδομεμβρανική απορρόφηση αμνιακού υγρού και όχι σε μειωμένη παραγωγή του εμβρυϊκού ουροποιητικού συστήματος. Το εύρημα αυτό υποδεικνύει πως η ρύθμιση του AFV στον άνθρωπο πέραν της ενδομεμβρανικής απορρόφησης συντελείται επιπρόσθετα και από αλλαγές της διούρησης που οφείλονται σε περιόδους υποξίας. 15

Εκκρίσεις υγρού πνευμόνων

Η έκκριση υγρού από τον εμβρυϊκό πνεύμονα στην αμνιακή κοιλότητα έχει επαρκώς τεκμηριωθεί. Η αντίληψη αυτή, στηρίζεται στο γεγονός της ύπαρξης φωσφολιπιδίων στο AF, τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως διαγνωστικό μέσο εξέτασης της ωρίμανσης των εμβρυϊκών πνευμόνων. Τα φωσφολιπίδια είναι πνευμονικής προέλευσης επειδή δεν υπάρχουν σε σημαντικές ποσότητες στα εμβρυϊκά ούρα. Η ενδομήτρια απολίνωση τραχείας, σε άλλα ζωικά είδη, είχε ως αποτέλεσμα την διεύρυνση του εμβρυϊκού πνεύμονα, που οφειλόταν στη συνεχιζόμενη παραγωγή υγρού του πνεύμονα. 10 Η έκκριση υγρού από τον εμβρυϊκό πνεύμονα επιτρέπει την επέκταση του η οποία προάγει την περαιτέρω ανάπτυξη των πνευμόνων. 9 Τα νεογέννητα πρόβατα εμφανίζουν εκροή υγρού από τους πνεύμονες 200-400mL/ημέρα. 16 Με βάση δημοσιευμένες πληροφορίες που αφορούν την έκκριση υγρού από τον εμβρυϊκό πνεύμονα, κατά μέσο όρο 50% του υγρού που εξέρχεται από την εμβρυϊκή τραχεία, καταπίνεται, και, το υπόλοιπο αναμιγνύεται με το αμνιακό υγρό, με αποτέλεσμα την καθαρή έκκριση 100-200mL/ημέρα. 17 Η ροή έκκρισης υγρού από τον πνεύμονα είναι πιθανόν αποτέλεσμα της ενεργού μεταφοράς ιόντων χλωρίου κατά μήκος της έσω στοιβάδας του επιθηλίου των αναπτυσσόμενων πνευμόνων. Η εμβρυϊκή γλωττίδα, χρησιμεύει στην αποφυγή παλίνδρομης ροής, αμνιακού υγρού, στην τραχεία. Έτσι, φαίνεται να υπάρχει μικρή οσμωτική ανταλλαγή μεταξύ αμνιακού υγρού και εμβρυικού πλάσματος στον πνεύμονα. Η έκκριση υγρού από τον πνεύμονα στο αμνιακό υγρό είναι πιθανά βασικός παράγοντας συντήρησης του AFV, αν και, οι παράγοντες που ρυθμίζουν την έκκριση του υγρού του εμβρυϊκού πνεύμονα δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί. Ωστόσο, η ακριβής ποσότητα που εκκρίνεται στην αμνιακή κοιλότητα, στο ανθρώπινο έμβρυο, ακόμη, δεν έχει ποσοτικοποιηθεί. Περίπου, 400mL περίσσευμα, θα παραμείνουν εντός της αμνιακής κοιλότητας, συνυπολογίζοντας και την ποσότητα που "αφαιρείται" μέσω της κατάποσης του εμβρύου. Επιπλέον, καθώς προχωράει η κύηση, αυξάνεται η παραγωγή εμβρυϊκών ούρων καθώς και το εκκρινόμενο υγρό του πνεύμονα. Η διαδικασία με την οποία αντισταθμίζεται αυτός ο υπερβολικός όγκος, για να διατηρηθεί το ισοζύγιο του AFV, αναφέρεται ως ενδομεμβρανική οδός.

Απορρόφηση διαμέσου εμβρυϊκής κατάποσης

Η εμβρυϊκή κατάποση διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση σταθερού AFV και χρονική αρχίζει περίπου την ίδια στιγμή που τα εμβρυϊκά ούρα εισέρχονται πρώτη φορά στον αμνιακό χώρο, στις 8 με 11Ws της κύησης. Το ανθρώπινο έμβρυο, καταπίνει 210-760 ml/ημέρα στις 38-40Ws της κύησης, 18 , 19 σημαντικά μικρότερο όγκο από τον όγκο των ούρων που παράγεται καθημερινά. Ωστόσο, οι εκτιμήσεις αυτές μπορεί να είναι αναξιόπιστες, επειδή η κατάποση του εμβρύου μπορεί να μειωθεί λίγο πριν τον τοκετό. 20 Η υποξία, φαίνεται επίσης πως καταστέλλει την κατάποση του εμβρύου, όπως αποδείχθηκε σε έμβρυα προβάτων,17 ενώ, η μείωση της ωσμωτικότητας του αμνιακού υγρού και η αύξηση της ωσμωτικότητας του εμβρυϊκού πλάσματος θα αυξήσουν την κατάποση του εμβρύου. 21 Η απολίνωση οισοφάγου, στον άνθρωπο, οδηγεί σε ανάπτυξη υδράμνιου. Ωστόσο, ο AFV επιστρέφει στο φυσιολογικό πριν τον τοκετό. 22 Η διατήρηση σταθερού AFV, παρά την απολίνωση οισοφάγου, αποδίδεται στην παρουσία της αυξανόμενης ενδομεμβρανικής απορρόφησης λόγω της συνεχιζόμενης παραγωγής ούρων. 23 Με βάση αυτές τις μελέτες, φαίνεται πως το ανθρώπινο έμβρυο είναι σε θέση να μεταβάλει την κατάποσή του σε ορισμένο βαθμό και κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις. Ωστόσο, η λειτουργία της εμβρυϊκής κατάποσης θεωρείται απίθανο να αντιπροσωπεύει τον βασικό ρυθμιστικό μηχανισμό με βάση τον οποίο το έμβρυο διατηρεί τον AFV.

Ενδομεμβρανική οδός απορρόφησης

Εκτιμάται πως, 200-500 ml/ημέρα αμνιακού υγρού απορροφώνται διάμεσου της ενδομεμβρανικής οδού στο τελειόμηνο έμβρυο προβάτου. 24 Μελέτες σε άλλα ζωικά είδη, έδειξαν ότι, ο AFV επιστρέφει σε ομοιοστατική κατάσταση ακόμα και μετά την έγχυση μεγάλου όγκου υγρών στην αμνιακή κοιλότητα ή μετά την απολίνωση του οισοφάγου. Αυτό το εύρημα, υποδηλώνει ότι υπάρχει συνεχής ροή νερού και διαλυμένων ουσιών, από το αμνιακό υγρό, προς την εμβρυϊκή κυκλοφορία. Ο βαθμός όσμωσης μεταξύ εμβρυϊκής κυκλοφορίας και αμνιακού υγρού, φαίνεται να επηρεάζει την ενδομεμβρανική διακίνηση νερού και διαλυμένων ουσιών, στο επίπεδο των αγγείων της εμβρυϊκής επιφάνειας του πλακούντα. Ωστόσο, σε μία μελέτη που αφορούσε πρόβατα, δείχθηκε ότι, μόνο το 35% περίπου της ενδομεμβρανικής διακίνησης υγρού εξαρτάται από την οσμωτική διαφορά μεταξύ αμνιακού υγρού και εμβρυϊκής κυκλοφορίας. 25 Κατά συνέπεια πρέπει να υπάρχουν και άλλοι μη παθητικοί μηχανισμοί που να συμβάλλουν σε αυτήν την οδό.

Η κατάσταση των υγρών της μητέρας, μπορεί να επηρεάσει την ισορροπία υγρών, μεταξύ εμβρυϊκής κυκλοφορίας και AFV. Σε περιόδους αφυδάτωσης της μητέρας, η ενδομεμβρανική οδός παίζει πιθανώς κάποιο ρόλο στη διόρθωση της κατάστασης του όγκου υγρών στο έμβρυο. Με την αφυδάτωση της εγκύου αυξάνεται η ωσμωτικότητα στον μητρικό ορό με επακόλουθο μετακίνηση νερού από την εμβρυϊκή στη μητρική κυκλοφορία. Βαθμιαία, η διαδικασία αυτή θα έχει ως αποτέλεσμα την αφυδάτωση του εμβρύου. Η εμβρυϊκή αφυδάτωση με την σειρά της προκαλεί αυξημένη ωσμωτικότητα στο έμβρυο προωθώντας έτσι την μετακίνηση νερού από το αμνιακό υγρό πίσω στην εμβρυϊκή κυκλοφορία για να αντισταθμισθεί ο απολεσθέντας ενδοαγγειακός όγκος. Η κατάσταση αυτή οδηγεί σε μείωση του AFV. Ισχύει όμως και το αντίστροφο. Κατά τους Magann και συνεργάτες, η ενδοφλέβια ενυδάτωση της μητέρας με 1 λίτρο (lt) υγρών αύξησε τόσο την πραγματική όσο και την υπερηχογραφική εκτίμηση του AFV στο έμβρυο, με μια μέση αύξηση του πραγματικού AFV της τάξης των 188mL. 26 Όμοια, ο Kilpatrick και συνεργάτες απέδειξαν ότι, σε μια ασθενή με χαμηλό AFV η ενυδάτωση της μητέρας με 2 λίτρα (lt) υγρών δύναται να αυξήσει τον AFI έως και 31%. 27 Υπάρχουν λίγα βιβλιογραφικά στοιχεία, που υποστηρίζουν την άποψη της μετακίνησης υγρού της διαμεμβρανικής οδού ως σημαντικό παράγοντα για τον συνολικό AFV. Μελέτες σε πρόβατα, επισημαίνουν απορρόφηση 10mL/ημέρα από τη μήτρα προς το τέλος της κύησης με ρύθμιση φυσιολογικής ωσμωτικότητας. 28 Δεδομένης της μεγάλης επιφάνειας του αμνίου και του χορίου, είναι προφανής ο λόγος που η διαπερατότητα της μεμβράνης έχει προταθεί ως ρυθμιστής του AFV. Ωστόσο, πολύ λίγα είναι σήμερα γνωστά για τα χαρακτηριστικά της διαπερατότητας και της διήθησης των μεμβρανών καθώς αυτά σχετίζονται με τη δυναμική του αμνιακού υγρού.

Όγκος αμνιακού υγρού σε δίδυμο κύηση

Μία μελέτη μέχρι σήμερα είδε το φώς της δημοσιότητας, Magann και συνεργάτες 1995, η οποία καθόρισε τον όγκο αμνιακού υγρού (AFV) στην δίδυμο κύηση, παραθέτοντας τα ευρήματά της από 45 διαμνιακά δίδυμα τρίτου τριμήνου. Από τα 45 ζεύγη διδύμων που αξιολογήθηκαν, κανένα δεν βρέθηκε να έχει εμβρυϊκές ανωμαλίες, υπολειπόμενη ανάπτυξης, ασυμφωνία ανάπτυξης ή σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο-σε δίδυμο. Ο μέσος όγκος αμνιακού υγρού (MAFV) κάθε διδύμου ήταν 877mL 26 και το 90% των όγκων, βρισκόταν μεταξύ 215-2500mL. 26 Ο AFV του κάθε διδύμου χωριστά ήταν παρόμοιος με τον AFV της μονήρους κυήσεως στο τρίτο τρίμηνο 26 και δεν σχετίστηκε ούτε με την εμβρυϊκή θέση, ούτε με το βάρος του εμβρύου αλλά αναπτυσσόταν ανεξάρτητα, χωρίς σχέση, με την άλλη αμνιακή κοιλότητα. 29 Ο AFV προσδιορίστηκε με αμνιοκέντηση και τεχνικές αραίωσης χρωστικής. 30

Μέτρηση του AFV

Στη βιβλιογραφικά περιγράφονται τέσσερις μέθοδοι υπερηχογραφικής αξιολόγησης του AFV: α) ο δείκτης αμνιακού υγρού (AFI), 31 - 33 β) ο ενιαίος βαθύτερος θύλακας (SDP) ευρύτερα γνωστός ως βαθύτερος κάθετος θύλακας (DVP) ή μεγαλύτερος κάθετος θύλακας (MVP), 34 γ) ο θύλακας των 2 διαμέτρων 35 και δ) η υποκειμενική αξιολόγηση. 36 , 37 Όμως, στην κλινική πρακτική χρησιμοποιούνται κυρίως δύο μέθοδοι: ο AFI και η DVP 38 οι οποίες δύναται να εντοπίσουν τον φυσιολογικό AFV με ευαισθησία > από 90%, 39 , 40 ωστόσο είναι κακές στον εντοπισμό ενός παθολογικού AFV. 41 Πέρα από τις διαφορές στις μεθόδους αξιολόγησης του AFV, παράγοντες που συμβάλουν στην ακριβή εκτίμηση του AFV είναι η εμπειρία του εξεταστή, η θέση του εμβρύου, η παρουσία κοιλιακής μάζας, η πιθανότητα της παροδικής μεταβολής του AFV και τα διαφορετικά διαγνωστικά κριτήρια ενός παθολογικού AFV. 42 , 43 Επιπλέον, δεν υπάρχει συναίνεση μεταξύ των ερευνητών για τη μέθοδο ή το όριο που είναι πιο ακριβές στην πρόβλεψη της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. 44

Ο AFI προτάθηκε για πρώτη φορά το 1987 από τους Phelan και Rutherford, ως το άθροισμα της κάθετης διαμέτρου του μεγαλύτερου θύλακα σε καθένα από τα τέσσερα τεταρτημόρια έχοντας ως σημείο αναφοράς τον ομφαλό της εγκύου ασθενούς. 45 , 46 Ο μορφομετατροπέας συγκρατείται κάθετα προς το έδαφος, στην συνέχεια προσανατολίζεται σε επίμηκες επίπεδο κατά μήκος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και ο βαθύτερος κάθετος θύλακας (DVP) μετράται σε καθένα από τα τέσσερα τεταρτημόρια, χωρίς να προσμετρώνται εμβρυϊκά μέρη ή τμήματα του ομφάλιου λώρου. Ο AFI ισούται με το άθροισμα αυτών των τεσσάρων μετρήσεων και το αποτέλεσμα αναφέρεται σε εκατοστά. 47 Ο DVP είναι απλώς ο μεγαλύτερος κάθετος θύλακας που έχει πλάτος τουλάχιστον 1cm. 34 , 37 Η μέτρηση του AFI αυξάνει το ποσοστό διάγνωσης ολιγοϋδράμνιου (AFI ≤ 5cm) συγκριτικά με την DVP (DVP ˂ 2cm υποδηλώνει ολιγοϋδράμνιο) και οδηγεί σε περισσότερες παρεμβάσεις χωρίς να βελτιώνει το περιγεννητικό αποτέλεσμα. 48 - 53 Το 72% των εγκύων ασθενών με AFI ≤ 5,0 cm είχε μία μέτρηση DVP μεγαλύτερη από 2 cm. 54 Παρόμοια αποτελέσματα επιβεβαιώθηκαν και από άλλους ερευνητές. 55 Η ταυτόχρονη χρήση έγχρωμου υπερηχογραφήματος Doppler, για την οπτικοποίηση του ομφαλίου λώρου ο οποίος δεν συνυπολογίζεται στις μετρήσεις του AFI, οδηγεί σε υπερδιάγνωση του ολιγοϋδραμνίου στο 37% των εγκύων ασθενών με φυσιολογικό AFV. 56 Η μέτρηση του θύλακα των 2 διαμέτρων (η οριζόντια και η κατακόρυφη διάμετρος του βαθύτερου κάθετου θύλακα πολλαπλασιάζονται μεταξύ τους και λαμβάνεται μία τιμή εκφρασμένη σε cm2) όπως δείχθηκε δεν ήταν καλύτερη μέθοδος πρόβλεψης του AFV από ότι ο AFI και δεν χρησιμοποιείται ευρέως πλέον. 57 Η υποκειμενική αξιολόγηση (οπτική ερμηνεία χωρίς μετρήσεις υπερήχων) του AFV συγκριτικά με την αντικειμενική αξιολόγηση (οπτική ερμηνεία με μετρήσεις υπερήχων) δεν είχε σημαντική διαφορά στον αριθμό των ορθών εκτιμήσεων (δεύτερο και τρίτο τρίμηνο). 37 , 58

Φυσιολογικές τιμές αμνιακού υγρού
Εκτίμηση υπερήχου Ολιγοϋδράμνιο Φυσιολογικές τιμές Πολυϋδράμνιο
AFI < 5 cm 5–25 cm > 25 cm
SDP < 2 cm 2–8 cm > 8 cm
θύλακας 2 διαμέτρων < 4 cm2 4–50 cm2 > 50 cm2
Τροποποιημένος πίνακας από Magann EF 59 , 60

Μέτρηση του AFV των διδύμων

Στην δίδυμη κύηση ο AFV εκτιμάται όπως και στην μονήρη κύηση με υπερηχογράφημα. Παρόλο που κάποιοι ερευνητές, υποστήριξαν τη χρήση της τεχνικής του AFI, στην εκτίμηση του όγκου των διδύμων, 61 - 63 φαίνεται ότι παρόμοιες μέθοδοι θα αποτύχουν να εντοπίσουν πολλές δίδυμες κυήσεις που επιπλέκονται από ασυνήθιστους ή μη φυσιολογικούς όγκους αμνιακού υγρού (AFVs). Η μέθοδος του AFI, εκτιμά τον AFV μετρώντας την μεγαλύτερη κάθετη διάμετρο (DVP) σε κάθε τεταρτημόριο χωριστά, αθροίζοντας στην συνέχεια τις τέσσερις μετρήσεις για να προσδιορίσει τον συνολικό δείκτη εκφραζόμενο σε εκατοστά ή χιλιοστά. Ο υπολογισμός αυτός όμως, δεν λαμβάνει υπόψιν του, την θέση των υμένων.

Σίγουρα, η αξιολόγηση με υπερήχους πρέπει να συμπεριλαμβάνει τεκμηριωμένα την θέση των υμένων μεταξύ των διδύμων, και, μέτρηση σε κάθε σάκο, προκειμένου να εντοπιστούν οι κυήσεις με παθολογικό AFV, ολιγοϋδράμνιο ή πολυϋδράμνιο. Χρησιμοποιήθηκαν όμως και άλλες υπερηχογραφικές τεχνικές για την εκτίμηση του AF σε κάθε δίδυμο χωριστά. Οι Gerson και συνεργάτες, αναγνώρισαν τον υμένα διαχωρισμού των διδύμων και έπειτα έκαναν μέτρηση του μεγαλύτερου θύλακα του αμνιακού υγρού σε κάθε σάκο, τόσο πάνω, όσο και κάτω, από το επίπεδο του εμβρυϊκού διαφράγματος. Μέτρηση δύο τεταρτημορίων. 64 Ο Hill και συνεργάτες, αφού εντόπισαν τον υμένα διαχωρισμού, χρησιμοποίησαν τον επιμήκη άξονα του εμβρύου για να χωρίσουν κάθε αμνιακό σάκο, σε δεξί και αριστερό ήμισυ, και τον οριζόντιο άξονα του εμβρυϊκού διαφράγματος, σε άνω και κάτω ήμισυ. Μέτρηση τεσσάρων τεταρτημορίων. 65 Ο Magann και συνεργάτες, αφού αναγνώρισαν τον υμένα διαχωρισμού των διδύμων υπερηχογραφικά, μέτρησαν τον DVP του AF σε κάθε ένα από τα τέσσερα τεταρτημόρια της μητρικής κοιλιάς, όπως χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό του AFI σε μονήρεις κυήσεις. Διαφορετική μέθοδος δύο τεταρτημορίων. 66 Μόνο η μελέτη του Magann και συνεργατών συγκρίθηκε με την τεχνική της αραίωσης χρωστικής, η οποία αποκάλυψε: 35 δίδυμα με χαμηλό όγκο αμνιακού υγρού, 48 με φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού και 7 με υψηλό όγκο αμνιακού υγρού. Η τεχνική δύο τεταρτημορίων του Magann, εντόπισε το 98% των διδύμων με φυσιολογικό όγκο και μόνο το 20% αυτών με χαμηλό όγκο αμνιακού υγρού.

Η υποκειμενική εκτίμηση του όγκου του AFV βρέθηκε να είναι εξίσου ακριβής μέθοδο όσο και ο ποσοτικός προσδιορισμός του AFI ή του DVP, στην σωστή ταυτοποίηση των διδύμων με φυσιολογική ποσότητα αμνιακού υγρού, ολιγοϋδράμνιο ή πολυϋδράμνιο, τα αποτελέσματα των οποίων επιβεβαιώθηκαν με τεχνικές αραίωσης χρωστικής. 64 Αν και δεν έχει επιβεβαιωθεί από μελέτες τεχνικής της χρωστικής στην δίδυμο και στις πολύδυμες κυήσεις χρησιμοποιείται ο DVP στην απόδοση του AFV, σε κάθε αμνιακό σάκο, ακολουθώντας την ίδια προσέγγιση όπως στις μονήρεις κυήσεις. 67 DVP ≤ 2cm, ορίζει το ολιγοϋδράμνιο και ≥ από 8 cm, το πολυϋδράμνιο.

Έκβαση

Είναι σημαντικό να εξεταστεί εάν παθολογικός AFV στο υπερηχογράφημα συσχετίζεται με δυσμενή έκβαση στην κύηση. Ωστόσο, υπάρχουν περιορισμένες βιβλιογραφικές αναφορές με αυτό το θέμα. Μία μελέτη αξιολόγησε το νεογνικό αποτέλεσμα φυσιολογικών διαχοριακών διδύμων με γνωστό AFV που προσδιορίστηκε εμπειρικά και κατέληξε στο συμπέρασμα πως ο AFV: χαμηλός, φυσιολογικός, αυξημένος δεν επηρέαζε σημαντικά το νεογνικό αποτέλεσμα, ενώ ηλικία κύησης ήταν ο μόνος σημαντικός και καθοριστικός παράγοντας της συχνότητας των νεογνικών επιπλοκών. 68

Μια άλλη μελέτη αξιολόγησε 299 φυσιολογικές διχοριακές/διαμνιακές και μονοχοριακές/διαμνιακές δίδυμες κυήσεις παρακολουθούμενες με επαναλαμβανόμενα υπερηχογραφήματα. Ο τελευταίος καταγεγραμμένος εκτιμώμενος AFV, με βάση τον DVP, συσχετίστηκε με ενδομήτρια και νεογνικά αποτελέσματα. Οι κυήσεις με πολυϋδράμνιο στον ένα σάκο, πιθανά είχαν μη φυσιολογικό εμβρυϊκό καρδιακού ρυθμό και ενδεχομένως εξαιτίας αυτού να υποβάλλονταν σε καισαρική τομή. Επιπλέον, τα έμβρυα με πολυϋδράμνιο, είχαν Apgar scores στα 5 λεπτά ˂ από 7, pH ομφαλικής αρτηρίας ˂ από 7, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας και παροδική νεογνική ταχύπνοια σε σύγκριση με έμβρυα που είχαν ολιγοϋδράμνιο ή φυσιολογικό όγκο υγρού.69 Άλλοι συγγραφείς, παρατήρησαν αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού, αυξημένη περιγεννητική απώλεια και νεογνικό θάνατο, συσχετιζόμενα με πολυϋδράμνιο, σε δίδυμες κυήσεις. 70 , 71

Στρατηγική διαχείρισης

Όπως και στις μονήρεις κυήσεις, όταν ανιχνεύεται παθολογικός όγκος αμνιακού υγρού (AFV) σε δίδυμο ή πολλαπλή κύηση, πρέπει να γίνεται περαιτέρω αξιολόγηση για να εκτιμηθούν πιθανές καταστάσεις, όπως: πρόωρη ρήξη υμένων (PROM), σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο, δομικές εμβρυϊκές ανωμαλίες, ανωμαλίες ανάπτυξης ή σε μητρικές συνθήκες όπως: υπέρταση και διαβήτης. Επιπλέον συνιστάται συμβουλευτική από ειδικό εμβρυομητρικής ιατρικής.

 

  1. Calvo RM, Jauniaux E, Gulbis B, et al. Fetal tissues are exposed to biologically relevant free thyroxine concentrations during early phases of development. J Clin Endocrinol Metab. 2002 87 (4): 1768-1777. PubMed
  2. Smith DL. Amniotic fluid volume: a measurement of the amniotic fluid present in 72 pregnancies during the first half of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1971 110 (2): 166-172. PubMed | Google Scholar
  3. Geirsson RT, Patel NB, Christie AD: In-vivo accuracy of ultrasound measurements of intrauterine volume in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1984 91 (1): 37-40. PubMed | Google Scholar
  4. Brace RA, Wolf EJ: Normal amniotic fluid volume changes throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1989 161(2): 382-388. PubMed | Google Scholar
  5. Gadd RL: The volume of the liquor amnii in normal and abnormal pregnancies. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1966; 73(1): 11-22. PubMed | Google Scholar
  6. Beischer NA, Brown JB, Townsend L: Studies in prolonged pregnancy: 3. Amniocentesis in prolonged pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1969 103 (4): 496-503. PubMed | Google Scholar
  7. Queenan JT, Von Gal HV, Kubarych SF: Amniography for clinical evaluation of erythroblastosis fetalis. Am J Obstet Gynecol. 1968; 102(2): 264-274. PubMed | Google Scholar
  8. Campbell J, Wathen N, Macintosh M, et al. Biochemical composition of amniotic fluid and extraembryonic coelomic fluid in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1992 99(7): 563-565. PubMed | Google Scholar
  9. Beall MH, van den Wijngaard JP, van Gemert MJ, et al. Amniotic fluid dynamics. Placenta. 2007 28 (8–9): 816-823. PubMed | Google Scholar
  10. Modena AB, Fieni S: Amniotic fluid dynamics. Acta Biomed. 2004 75 (Suppl 1): 11-13. PubMed | Google Scholar
  11. Moore TR: Amniotic fluid dynamics reflect fetal and maternal health and disease. Obstet Gynecol. 2010; 116: 759-765. PubMed | Google Scholar
  12. Abramovich DR, Page KR: Pathways of water transfer between liquor amnii and the feto-placental unit at term. Eur J Obstet Gynecol. 1973; 3:155-158. Fulll Text AJOG | Google Scholar
  13. Lotgering FK, Wallenberg HC: Mechanisms of production and clearance of amniotic fluid. Semin Perinatol. 1986; 10(2): 94-102. PubMed | Google Scholar
  14. Thurlow RW, Brace RA: Swallowing, urine flow, and amniotic fluid response to prolonged hypoxia in the ovine fetus. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 601-608. PubMed | Google Scholar
  15. Gagnon R, Harding R, Brace RA: Amniotic fluid and fetal urinary responses to severe placental insufficiency in sheep. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 1076-1084. PubMed | Google Scholar
  16. Adamson TM, Brodecky V, Lambert TF, et al. The production and composition of lung fluid in the in-utero foetal lamb. RS Comline KW Cross GS Dawes et al. Foetal and Neonatal Physiology. 1973 Cambridge University Press Cambridge, England 208-216
  17. Brace RA, Wlodek ME, Cock ML, et al. Swallowing of lung liquid and amniotic fluid by the ovine fetus under normoxic and hypoxic conditions. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 764-770. PubMed | Google Scholar
  18. Prichard JA. Deglutition by normal and anencephalic fetuses. Obstet Gynecol. 1965; 25: 289-297. PubMed | Google Scholar
  19. Abramovich DR, Garden A, Jandial L, et al. Fetal swallowing and voiding in relation to hydramnios. Obstet Gynecol. 1979; 54(1): 15-20. PubMed | Google Scholar
  20. Bradley RM, Mistretta CM: Swallowing in fetal sheep. Science. 1973; 179(77): 1016-1017. PubMed | Google Scholar
  21. Ross MG, Nijland MJ: Fetal swallowing: relation to amniotic fluid regulation. Clin Obstet Gynecol. 1997; 40: 352-365. PubMed | Google Scholar
  22. Minei LJ, Suzuki K: Role of fetal deglutination and micturition in the production and turnover of amniotic fluid in the monkey. Obstet Gynecol. 1976; 48: 177-181. PubMed | Google Scholar
  23. Matsumoto LC, Cheung CY, Brace RA: Effect of esophageal ligation on amniotic fluid volume and urinary flow rate in fetal sheep. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 699-705. PubMed | Google Scholar
  24. Gilbert WM, Brace RA: The missing link in amniotic fluid volume regulation: intramembranous absorption. Obstet Gynecol. 1989; 74: 748-754. PubMed | Google Scholar
  25. Faber JJ, Anderson DF: Absorption of amniotic fluid by amniochorion in sheep. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2002; 282 (3): H850-H854. PubMed | Google Scholar
  26. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, et al. Effect of maternal hydration on amniotic fluid volume. Obstet Gynecol. 2003; 101: 1261-1265. PubMed | Google Scholar
  27. Kilpatrick SJ, Safford KL, Pomeroy T, et al. Maternal hydration increases maternal amniotic fluid index. Obstet Gynecol. 1991; 78: 1098-1102. PubMed | Google Scholar
  28. Anderson DF, Faber JJ, Parks CM: Extraplacental transfer of water in the sheep. J Physiol. 1988; 406: 75-84. PubMed | Google Scholar
  29. Magann EF, Whitworth NS, Bass JD, et al. Amniotic fluid volume of third-trimester diamniotic twin pregnancies. Obstet Gynecol. 1995; 85(6): 957-960. PubMed | Google Scholar
  30. Charles D, Jacoby HE: Preliminary data on the use of sodium aminohippurate to determine amniotic fluid volumes. Am J Obstet Gynecol. 1966; 95: 266-269. PubMed | Google Scholar
  31. Rutherford SE, Phelan JP, Smith CV, et al. The four-quadrant assessment of amniotic fluid volume: an adjunct to antepartum fetal heart rate testing. Obstet Gynecol. 1987 Sep; 70(3 Pt 1): 353-6. PubMed | Google Scholar
  32. Moore TR, Cayle JE. The amniotic fluid index in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1990 May; 162(5): 1168-73. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  33. Baron C, Morgan MA, Garite TJ. The amniotic fluid volume assessed intrapartum on perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1995 Jul; 173(1): 167-74. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  34. Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile. Am J Obstet Gynecol. 1980 Mar 15; 136(6): 787-95. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  35. Magann EF, Morton ML, Nolan TE, et al. Comparative efficacy of two sonographic measurements for the detection of aberrations in the amniotic fluid volume and the effects of amniotic fluid volume on pregnancy outcomes. Obstet Gynecol. 1994 Jun; 83(6): 959-62. PubMed | Google Scholar
  36. Hallak M, Kirshon B, O'Brian Smith E, et al. Subjective ultrasonographic assessment of amniotic fluid depth: comparison with the amniotic fluid index. Fetal Diagn Ther. 1993 Jul-Aug; 8(4): 256-60. PubMed | Karger | Google Scholar
  37. Magann EF, Perry Jr KG, Chauhan SP, et al. The accuracy of ultrasound evaluation of amniotic fluid volume in singleton pregnancies: the effect of operator experience and ultrasound interpretative technique. J Clin Ultrasound. 1997 Jun; 25(5): 249-53. PubMed | Wiley Online Library | Google Scholar
  38. Hughes DS, Magann EF. Antenatal fetal surveillance "Assessment of the AFV". Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017 Jan; 38: 12-23. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  39. Magann EF, Ounpraseuth S, Chauhan SP, et al. Correlation of ultrasound estimated with dye-determined or directly measured amniotic fluid volume revisited. Gynecol Obstet Invest. 2015; 79(1): 46-9. PubMed | Karger | Google Scholar
  40. Hughes DS, Magann EF, Whittington JR, et al. Accuracy of the Ultrasound Estimate of the Amniotic Fluid Volume (Amniotic Fluid Index and Single Deepest Pocket) to Identify Actual Low, Normal, and High Amniotic Fluid Volumes as Determined by Quantile Regression. J Ultrasound Med. 2020 Feb; 39(2): 373-378. Pubmed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  41. Gramellini D, Fieni S, Verrotti C, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume: methods and clinical accuracy. Acta Biomed. 2004; 75 Suppl 1: 40-4. PubMed | Google Scholar
  42. Sherer DM. A review of amniotic fluid dynamics and the enigma of isolated oligohydramnios. Am J Perinatol. 2002 Jul; 19(5): 253-66. PubMed | Thieme | Google Scholar
  43. Fok WY, Chan LY, Lau TK. The influence of fetal position on amniotic fluid index and single deepest pocket. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Aug; 28(2): 162-5. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  44. Magann EF, Isler CM, Chauhan SP, et al. Amniotic fluid volume estimation and the biophysical profile: a confusion of criteria. Obstetrics & Gynecology. 2000 Oct; 96(4): 640-2. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  45. Phelan JP, Ahn MO, Smith CV, et al. Amniotic fluid index measurements during pregnancy. J Reprod Med. 1987 Aug; 32(8): 601-4. PubMed | Google Scholar
  46. Rutherford SE, Smith CV, Phelan JP, et al. Four-quadrant assessment of amniotic fluid volume. Interobserver and intraobserver variation. J Reprod Med. 1987 Aug; 32(8): 587-9. PubMed | Google Scholar
  47. Phelan JP, Smith CV, Broussard P, et al. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36-42 weeks' gestation. J Reprod Med. 1987 Jul; 32(7): 540-2. PubMed | Google Scholar
  48. Alfiveric Z, Luckas M, Walkinshaw SA, et al. A randomized comparison between amniotic fluid index and maximum pool depth in the monitoring post-term pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1997 Feb; 104(2): 207-11. PubMed | Google Scholar
  49. Magann EF, Chauhan SP, Doherty DA. The evidence for abandoning the amniotic fluid index in favor of the single deepest pocket. Am J Perinatol. 2007 Oct; 24(9): 549-55. PubMed | Google Scholar
  50. Nabhan AF, A Abdelmoula Y. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16; 2008(3): CD006593. PubMed | Full Text PMC | Cochrane Library | Google Scholar
  51. Moise KJ. Toward consistent terminology: assessment and reporting of amniotic fluid volume. Semin Perinatol. 2013 Oct; 37(5): 370-4. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  52. Kehl S. Single Deepest Vertical Pocket or Amniotic Fluid Index as Evaluation Test for Predicting Adverse Pregnancy Outcome (SAFE trial): A Multicenter, Open-Label, Randomized Controlled Trial. Z Geburtshilfe Neonatol. 2018 Feb; 222(1): 28-30. PubMed | Thieme | Google Scholar
  53. Kehl S, Schelkle A, Thomas A. Single deepest vertical pocket or amniotic fluid index as evaluation test for predicting adverse pregnancy outcome (SAFE trial): a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Jun; 47(6): 674-9. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  54. Magann EF, Kinsella MJ, Chauhan SP, et al. Does an amniotic fluid index < 5 cm necessitate delivery in high-risk pregnancies? A case-control study. Am J Obstet Gynecol. 1999 Jun;180 (6 Pt 1): 1354-9. PubMed | Google Scholar
  55. Rosati P, Guariglia L, Cavaliere AF, et al. A comparison between amniotic fluid index and the single deepest vertical pocket technique in predicting adverse outcome in prolonged pregnancy. J Prenat Med. Jan-Jun 2015; 9(1-2): 12-5. PubMed | Full Text PMC | Google scholar
  56. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, et al. Ultrasound estimate of amniotic fluid volume: color Doppler overdiagnosis of oligohydramnios. Obstet Gynecol. 2001 Jul; 98(1): 71-4. PubMed | Google Scholar
  57. Chauhan SP, Magann EF, Perry KG Jr, et al. Intrapartum amniotic fluid index and two-diameter pocket are poor predictors of adverse neonatal outcome. J Perinatol. 1997 May-Jun; 17(3): 221-4. PubMed | Google Scholar
  58. Magann EF, Chauhan SP, Whitworth NS, et al. Subjective versus objective evaluation of amniotic fluid volume of pregnancies of less than 24 weeks’ gestation: how can we be accurate?. J Ultrasound Med. 2001 Mar; 20(3): 191-5. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  59. Magann EF. Amniotic Fluid and the Clinical Relevance of the Sonographically Estimated Amniotic Fluid Volume: Olighydramnios. J Ultrasound Med. 2011 Nov; 30(11): 1573-85. PubMed | Wiley Online Library | PDF | Google Scholar
  60. Magann EF. The amniotic fluid index, single deepest pocket, and 2‐diameter pocket in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000 Jun; 182(6): 1581-8. PubMed | Full Text AJOG | Google Scholar
  61. Watson WJ, Harlass FE, Menard MK, et al. Sonographic assessment of amniotic fluid in normal twin pregnancy. Am J Perinatol. 1995 12 (2): 122-124. PubMed | Google Scholar
  62. Chau AC, Kjos SL, Kovacs BW: Ultrasonographic measurement of amniotic fluid volume in normal diamniotic twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 1996 174 (3): 1003-1007. PubMed | Google Scholar
  63. Porter TF, Dildy GA, Blanchard JR, et al. Normal values for amniotic fluid index during uncomplicated twin pregnancy. Obstet Gynecol. 1996 87 (5 Pt 1): 699-702. PubMed | Google Scholar
  64. Gerson A, Free Jr SM, Russino J, et al. Amniotic fluid index in twin gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 10 (2): 98-102. PubMed | Google Scholar
  65. Hill LM, Krohn M, Lazebnik N, et al. The amniotic fluid index in normal twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182 (4): 950-954. PubMed | Google Scholar
  66. Magann EF, Chauhan SP, Martin Jr JN, et al. Ultrasonic assessment of the amniotic fluid volume in diamniotic twins. J Soc Gynecol Investig. 1995; 2 (4): 609-613. PubMed | Google Scholar
  67. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume, I: the relationship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 1984 150: 245-249. PubMed | Google Scholar
  68. Magann EF, Whitworth NS, Rhodes PG, et al. Effect of amniotic fluid volume on neonatal outcome in diamniotic twin pregnancies. South Med J. 1998; 91(10): 942-945. PubMed | Google Scholar
  69. Magann EF, Doherty DA, Ennen CS , et al. The ultrasound estimation of amniotic fluid volume in diamniotic twin pregnancies and prediction of peripartum outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196(6): 570.e1-570. e6-8. PubMed | Elsevier | Google Scholar
  70. Orhan A, Kurzel RB, Istwan NB, et al. The impact of hydramnios on pregnancy outcome in twin gestations. J Perinatol. 2005 25 (1): 8-10. PubMed | Google Scholar
  71. Varma TR, Bateman S, Patel RH, et al. The relationship of increased amniotic fluid volume to perinatal outcome. Int J Gynaecol Obstet. 1988 27 (3): 327-333. PubMed | Google Scholar

Μετρητής

Διαβάστηκε:
25468 φορές

Ιστορικό δημοσίευσης

Ημ/νία δημιουργίας άρθρου:
Δευτέρα, 23 Μαρτίου 2015 21:38

Ημ/νία τελευταίας τροποποίησης:
Κυριακή, 21 Μαρτίου 2021 20:50

Συντάκτης άρθρου:
Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Βιβλιογραφία

παραπομπές

Λεπτομέρειες

Copyright © 2015 - 2021, Δρ Αναστάσιος Κοκοβίδης

Share it

Ποιοι είμαστε

Η ιστοσελίδα emvriomitriki.gr σχεδιάστηκε αρχικά για να καλύψει τις απορίες και τις ανάγκες των εγκύων γυναικών. Όμως, λόγω του υψηλού επιστημονικού υλικού που περιέχει (άρθρα, βίντεο, φωτογραφίες, βιβλιογραφία) καθίσταται χρήσιμο επαγγελματικό εργαλείο σε φοιτητές, μαιευτήρες και άλλους επαγγελματίες υγείας που επιθυμούν να ανανεώσουν τις γνώσεις τους. Το έργο επιμελήθηκε ο ιατρός Αναστάσιος Κοκοβίδης.

Στοιχεία επικοινωνίας

Διαδρομή

Λεωφόρος Κηφισίας 26
Αθήνα, 115 26


info@emvriomitriki.gr
210 7771300










Κλείστε το ραντεβού σας Online!