Όγκος αμνιακού υγρού σε μονήρη κύηση

Στο πρώτο τρίμηνο της κύησης, το άμνιο παραμένει ανέπαφο με τον πλακούντα και το φθαρτοποιημένο ενδομήτριο, η δε αμνιακή κοιλότητα περιβάλλεται από το έξω σπλαχνικό κοίλωμα και είναι γεμάτη με υγρό. ¹ Το υγρό αυτό του έξω σπλαχνικού κοιλώματος συμμετέχει στην ανταλλαγή μορίων, μεταξύ μητέρας και εμβρύου. Στην πρώιμη αυτή περίοδο της κύησης η λειτουργία του αμνιακού υγρού (AF) θεωρείται αβέβαιη. Μέχρι το τέλος του πρώτου τριμήνου το έξω σπλαχνικό κοίλωμα εξαλείφεται προοδευτικά, η αμνιακή κοιλότητα αποτελεί την μόνη σημαντική αποθήκη υγρού εξωεμβρυϊκά, ενώ ο όγκος του αμνιακού υγρού (AFV) αυξάνεται αλγαριθμικά. ²

Αρχικά, ο AFV εκτιμήθηκε, στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης με τη χρήση τεχνικών αραίωσης χρωστικής ³ και τα ποσοτικά ευρήματα υποστηρίχτηκαν από ημιποσοτικές μετρήσεις του AFV με υπερήχους. Όλες αυτές οι μέθοδοι υπολογισμού έδειξαν επίσης ότι ο AFV αυξάνεται προοδευτικά μεταξύ 10ης και 30ης εβδομάδας κύησης. Τυπικά, ο όγκος αυξάνεται λιγότερο από 10 mL στις 8Ws, ² έως 630 mL στις 22Ws και 770 mL στις 28Ws της κύησης. ⁴ Μετά από τις 30Ws, η αύξηση επιβραδύνεται και ο AFV μπορεί να παραμείνει αμετάβλητος, έως τις 36-38Ws, όταν τείνει να μειωθεί. Όταν η κύηση ξεπεράσει την πιθανή ημερομηνία τοκετού, ο AFV μειώνεται σύντομα με μέσο όρο 515 mL στις 41Ws ενώ στη συνέχεια παρατηρείται μείωση 33% ανά εβδομάδα. ^{5 - 7} Η κατάσταση αυτή είναι συμβατή με την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ολιγοϋδραμνίου κατά την παράταση της κύησης.

Παραγωγή

Στην αρχή της εγκυμοσύνης, το αμνιακό υγρό έχει την ίδια ωσμωτικότητα (ισότονο διάλυμα) με αυτή του μητρικού και εμβρυϊκού πλάσματος ⁸ και περιέχει μικρή ποσότητα πρωτεϊνών. Εντούτοις, πιθανή θεωρείται η ενεργή μεταφορά διαλυμένων ουσιών διαμέσου της αμνιακής μεμβράνης στον αμνιακό χώρο με το νερό να μετακινείται παθητικά κάτω από οσμωτική πίεση από την χοριακή κοιλότητα. Στην πρώιμη επίσης κύηση, μετακίνηση μητρικού πλάσματος μπορεί να εμφανιστεί σε μη κερατινοποιημένο εμβρυϊκό δέρμα διαμέσου του φθαρτοποημένου ενδομητρίου ή της επιφάνειας του πλακούντα και μπορεί να συνεισφέρει στον AFV. ⁹ Τέλος την περίοδο αυτή, σημαντική ποσότητα νερού προς το αμνιακό υγρό, πραγματοποιείται διαμέσου του εξαιρετικά διαπερατού εμβρυϊκού δέρματος. ¹⁰ Το εμβρυϊκό δέρμα κερατινοποιείται στις 22-25Ws της κύησης εμποδίζοντας την περαιτέρω μετακίνηση νερού στο δέρμα του εμβρύου. Με την πρόοδο της κύησης, ως αποτέλεσμα της αυξανόμενης παραγωγής αραιωμένων εμβρυϊκών ούρων, μειώνεται η ωσμωτικότητα του AF αποκλίνοντας έτσι από την ωσμωτικότητα του μητρικού ορού. Συγκεκριμένα, μειώνεται η οσμωτικότητα του AF κατά 20-30 mOsm/kg και φτάνει τα 250-260 mOsm/mL, σε επίπεδα 85-90% περίπου της ωσμωτικότητας του μητρικού ορού. Προς το τέλος της κύησης, η εμβρυϊκή οσμωτικότητα (≈278mOsm/mL), είναι παραπλήσια της μητρικής οσμωτικότητας (280mOsm/mL), περιορίζοντας έτσι την ποσότητα μεταφοράς νερού μεταξύ εμβρυϊκής και μητρικής κυκλοφορίας σε κανονικές συνθήκες. ¹¹

Διούρηση εμβρύου

Την σημαντικότερη συνεισφορά στον AFV παρέχουν τα ούρα του εμβρύου κατά το δεύτερο ήμισυ της κύησης. Την θεωρία αυτή τεκμηριώνει η σχεδόν πλήρης απουσία αμνιακού υγρού σε περίπτωση νεφρικής αγενεσίας ή απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος. Εμβρυϊκά ούρα εισέρχονται για πρώτη φορά στον αμνιακό χώρο από την 8-11η εβδομάδα και συνεχώς αυξάνονται σε όλη τη διάρκεια της κύησης. ¹² Στις 25Ws της κύησης, η παραγωγή εμβρυϊκών ούρων φτάνει τα 110mL/kg σωματικού βάρους ανά 24 ώρες και αυξάνεται σε περίπου 190mL/kg σωματικού βάρους ανα 24 ώρες στις 39Ws της κύησης. ¹³ Με βάση υπερηχογραφικές μελέτες που αφορούσαν μετρήσεις της ουροδόχου κύστης σε τακτά χρονικά διαστήματα, η ημερήσια παραγωγή ούρων στο ανθρώπινο έμβρυο εκτιμήθηκε μεταξύ 700 και 900mL. Το έμβρυο συμμετέχει στη ρύθμιση του AFV ρυθμίζοντας την ροή των ούρων του. Οι Thurlow και Brace, συσχέτισαν την εμβρυϊκή υποξία με την αυξημένη διούρηση, σε αντίθεση με την χρόνια υποξία που συχνά συνδέεται με χαμηλό όγκο αμνιακού υγρού.¹⁴ Ο Gagnon και συνεργάτες, παρόμοια, διαπίστωσαν πως η συνολική μείωση του AFV στη ρύθμιση της χρόνιας σοβαρής ανεπάρκειας του πλακούντα σε πρόβατα οφειλόταν σε αυξημένη ενδομεμβρανική απορρόφηση αμνιακού υγρού και όχι σε μειωμένη παραγωγή του εμβρυϊκού ουροποιητικού συστήματος. Το εύρημα αυτό υποδεικνύει πως η ρύθμιση του AFV στον άνθρωπο πέραν της ενδομεμβρανικής απορρόφησης συντελείται επιπρόσθετα και από αλλαγές της διούρησης που οφείλονται σε περιόδους υποξίας. ¹⁵

Εκκρίσεις υγρού πνευμόνων

Η έκκριση υγρού από τον εμβρυϊκό πνεύμονα στην αμνιακή κοιλότητα έχει επαρκώς τεκμηριωθεί. Η αντίληψη αυτή, στηρίζεται στο γεγονός της ύπαρξης φωσφολιπιδίων στο AF, τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως διαγνωστικό μέσο εξέτασης της ωρίμανσης των εμβρυϊκών πνευμόνων. Τα φωσφολιπίδια είναι πνευμονικής προέλευσης επειδή δεν υπάρχουν σε σημαντικές ποσότητες στα εμβρυϊκά ούρα. Η ενδομήτρια απολίνωση τραχείας, σε άλλα ζωικά είδη, είχε ως αποτέλεσμα την διεύρυνση του εμβρυϊκού πνεύμονα, που οφειλόταν στη συνεχιζόμενη παραγωγή υγρού του πνεύμονα. ¹⁰ Η έκκριση υγρού από τον εμβρυϊκό πνεύμονα επιτρέπει την επέκταση του η οποία προάγει την περαιτέρω ανάπτυξη των πνευμόνων. ⁹ Τα νεογέννητα πρόβατα εμφανίζουν εκροή υγρού από τους πνεύμονες 200-400mL/ημέρα. ¹⁶ Με βάση δημοσιευμένες πληροφορίες που αφορούν την έκκριση υγρού από τον εμβρυϊκό πνεύμονα, κατά μέσο όρο 50% του υγρού που εξέρχεται από την εμβρυϊκή τραχεία, καταπίνεται, και, το υπόλοιπο αναμιγνύεται με το αμνιακό υγρό, με αποτέλεσμα την καθαρή έκκριση 100-200mL/ημέρα. ¹⁷ Η ροή έκκρισης υγρού από τον πνεύμονα είναι πιθανόν αποτέλεσμα της ενεργού μεταφοράς ιόντων χλωρίου κατά μήκος της έσω στοιβάδας του επιθηλίου των αναπτυσσόμενων πνευμόνων. Η εμβρυϊκή γλωττίδα, χρησιμεύει στην αποφυγή παλίνδρομης ροής, αμνιακού υγρού, στην τραχεία. Έτσι, φαίνεται να υπάρχει μικρή οσμωτική ανταλλαγή μεταξύ αμνιακού υγρού και εμβρυικού πλάσματος στον πνεύμονα. Η έκκριση υγρού από τον πνεύμονα στο αμνιακό υγρό είναι πιθανά βασικός παράγοντας συντήρησης του AFV, αν και, οι παράγοντες που ρυθμίζουν την έκκριση του υγρού του εμβρυϊκού πνεύμονα δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί. Ωστόσο, η ακριβής ποσότητα που εκκρίνεται στην αμνιακή κοιλότητα, στο ανθρώπινο έμβρυο, ακόμη, δεν έχει ποσοτικοποιηθεί. Περίπου, 400mL περίσσευμα, θα παραμείνουν εντός της αμνιακής κοιλότητας, συνυπολογίζοντας και την ποσότητα που "αφαιρείται" μέσω της κατάποσης του εμβρύου. Επιπλέον, καθώς προχωράει η κύηση, αυξάνεται η παραγωγή εμβρυϊκών ούρων καθώς και το εκκρινόμενο υγρό του πνεύμονα. Η διαδικασία με την οποία αντισταθμίζεται αυτός ο υπερβολικός όγκος, για να διατηρηθεί το ισοζύγιο του AFV, αναφέρεται ως ενδομεμβρανική οδός.

Απορρόφηση διαμέσου εμβρυϊκής κατάποσης

Η εμβρυϊκή κατάποση διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση σταθερού AFV και χρονική αρχίζει περίπου την ίδια στιγμή που τα εμβρυϊκά ούρα εισέρχονται πρώτη φορά στον αμνιακό χώρο, στις 8 με 11Ws της κύησης. Το ανθρώπινο έμβρυο, καταπίνει 210-760 ml/ημέρα στις 38-40Ws της κύησης, ^{18 , 19} σημαντικά μικρότερο όγκο από τον όγκο των ούρων που παράγεται καθημερινά. Ωστόσο, οι εκτιμήσεις αυτές μπορεί να είναι αναξιόπιστες, επειδή η κατάποση του εμβρύου μπορεί να μειωθεί λίγο πριν τον τοκετό. ²⁰ Η υποξία, φαίνεται επίσης πως καταστέλλει την κατάποση του εμβρύου, όπως αποδείχθηκε σε έμβρυα προβάτων,¹⁷ ενώ, η μείωση της ωσμωτικότητας του αμνιακού υγρού και η αύξηση της ωσμωτικότητας του εμβρυϊκού πλάσματος θα αυξήσουν την κατάποση του εμβρύου. ²¹ Η απολίνωση οισοφάγου, στον άνθρωπο, οδηγεί σε ανάπτυξη υδράμνιου. Ωστόσο, ο AFV επιστρέφει στο φυσιολογικό πριν τον τοκετό. ²² Η διατήρηση σταθερού AFV, παρά την απολίνωση οισοφάγου, αποδίδεται στην παρουσία της αυξανόμενης ενδομεμβρανικής απορρόφησης λόγω της συνεχιζόμενης παραγωγής ούρων. ²³ Με βάση αυτές τις μελέτες, φαίνεται πως το ανθρώπινο έμβρυο είναι σε θέση να μεταβάλει την κατάποσή του σε ορισμένο βαθμό και κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις. Ωστόσο, η λειτουργία της εμβρυϊκής κατάποσης θεωρείται απίθανο να αντιπροσωπεύει τον βασικό ρυθμιστικό μηχανισμό με βάση τον οποίο το έμβρυο διατηρεί τον AFV.

Ενδομεμβρανική οδός απορρόφησης

Εκτιμάται πως, 200-500 ml/ημέρα αμνιακού υγρού απορροφώνται διάμεσου της ενδομεμβρανικής οδού στο τελειόμηνο έμβρυο προβάτου. ²⁴ Μελέτες σε άλλα ζωικά είδη, έδειξαν ότι, ο AFV επιστρέφει σε ομοιοστατική κατάσταση ακόμα και μετά την έγχυση μεγάλου όγκου υγρών στην αμνιακή κοιλότητα ή μετά την απολίνωση του οισοφάγου. Αυτό το εύρημα, υποδηλώνει ότι υπάρχει συνεχής ροή νερού και διαλυμένων ουσιών, από το αμνιακό υγρό, προς την εμβρυϊκή κυκλοφορία. Ο βαθμός όσμωσης μεταξύ εμβρυϊκής κυκλοφορίας και αμνιακού υγρού, φαίνεται να επηρεάζει την ενδομεμβρανική διακίνηση νερού και διαλυμένων ουσιών, στο επίπεδο των αγγείων της εμβρυϊκής επιφάνειας του πλακούντα. Ωστόσο, σε μία μελέτη που αφορούσε πρόβατα, δείχθηκε ότι, μόνο το 35% περίπου της ενδομεμβρανικής διακίνησης υγρού εξαρτάται από την οσμωτική διαφορά μεταξύ αμνιακού υγρού και εμβρυϊκής κυκλοφορίας. ²⁵ Κατά συνέπεια πρέπει να υπάρχουν και άλλοι μη παθητικοί μηχανισμοί που να συμβάλλουν σε αυτήν την οδό.

Η κατάσταση των υγρών της μητέρας, μπορεί να επηρεάσει την ισορροπία υγρών, μεταξύ εμβρυϊκής κυκλοφορίας και AFV. Σε περιόδους αφυδάτωσης της μητέρας, η ενδομεμβρανική οδός παίζει πιθανώς κάποιο ρόλο στη διόρθωση της κατάστασης του όγκου υγρών στο έμβρυο. Με την αφυδάτωση της εγκύου αυξάνεται η ωσμωτικότητα στον μητρικό ορό με επακόλουθο μετακίνηση νερού από την εμβρυϊκή στη μητρική κυκλοφορία. Βαθμιαία, η διαδικασία αυτή θα έχει ως αποτέλεσμα την αφυδάτωση του εμβρύου. Η εμβρυϊκή αφυδάτωση με την σειρά της προκαλεί αυξημένη ωσμωτικότητα στο έμβρυο προωθώντας έτσι την μετακίνηση νερού από το αμνιακό υγρό πίσω στην εμβρυϊκή κυκλοφορία για να αντισταθμισθεί ο απολεσθέντας ενδοαγγειακός όγκος. Η κατάσταση αυτή οδηγεί σε μείωση του AFV. Ισχύει όμως και το αντίστροφο. Κατά τους Magann και συνεργάτες, η ενδοφλέβια ενυδάτωση της μητέρας με 1 λίτρο (lt) υγρών αύξησε τόσο την πραγματική όσο και την υπερηχογραφική εκτίμηση του AFV στο έμβρυο, με μια μέση αύξηση του πραγματικού AFV της τάξης των 188mL. ²⁶ Όμοια, ο Kilpatrick και συνεργάτες απέδειξαν ότι, σε μια ασθενή με χαμηλό AFV η ενυδάτωση της μητέρας με 2 λίτρα (lt) υγρών δύναται να αυξήσει τον AFI έως και 31%. ²⁷ Υπάρχουν λίγα βιβλιογραφικά στοιχεία, που υποστηρίζουν την άποψη της μετακίνησης υγρού της διαμεμβρανικής οδού ως σημαντικό παράγοντα για τον συνολικό AFV. Μελέτες σε πρόβατα, επισημαίνουν απορρόφηση 10mL/ημέρα από τη μήτρα προς το τέλος της κύησης με ρύθμιση φυσιολογικής ωσμωτικότητας. ²⁸ Δεδομένης της μεγάλης επιφάνειας του αμνίου και του χορίου, είναι προφανής ο λόγος που η διαπερατότητα της μεμβράνης έχει προταθεί ως ρυθμιστής του AFV. Ωστόσο, πολύ λίγα είναι σήμερα γνωστά για τα χαρακτηριστικά της διαπερατότητας και της διήθησης των μεμβρανών καθώς αυτά σχετίζονται με τη δυναμική του αμνιακού υγρού.

Όγκος αμνιακού υγρού σε δίδυμο κύηση

Μία μελέτη μέχρι σήμερα είδε το φώς της δημοσιότητας, Magann και συνεργάτες 1995, η οποία καθόρισε τον όγκο αμνιακού υγρού (AFV) στην δίδυμο κύηση, παραθέτοντας τα ευρήματά της από 45 διαμνιακά δίδυμα τρίτου τριμήνου. Από τα 45 ζεύγη διδύμων που αξιολογήθηκαν, κανένα δεν βρέθηκε να έχει εμβρυϊκές ανωμαλίες, υπολειπόμενη ανάπτυξης, ασυμφωνία ανάπτυξης ή σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο-σε δίδυμο. Ο μέσος όγκος αμνιακού υγρού (MAFV) κάθε διδύμου ήταν 877mL ²⁶ και το 90% των όγκων, βρισκόταν μεταξύ 215-2500mL. ²⁶ Ο AFV του κάθε διδύμου χωριστά ήταν παρόμοιος με τον AFV της μονήρους κυήσεως στο τρίτο τρίμηνο ²⁶ και δεν σχετίστηκε ούτε με την εμβρυϊκή θέση, ούτε με το βάρος του εμβρύου αλλά αναπτυσσόταν ανεξάρτητα, χωρίς σχέση, με την άλλη αμνιακή κοιλότητα. ²⁹ Ο AFV προσδιορίστηκε με αμνιοκέντηση και τεχνικές αραίωσης χρωστικής. ³⁰

Μέτρηση του AFV

Στη βιβλιογραφικά περιγράφονται τέσσερις μέθοδοι υπερηχογραφικής αξιολόγησης του AFV: α) ο δείκτης αμνιακού υγρού (AFI), ^{31 - 33} β) ο ενιαίος βαθύτερος θύλακας (SDP) ευρύτερα γνωστός ως βαθύτερος κάθετος θύλακας (DVP) ή μεγαλύτερος κάθετος θύλακας (MVP), ³⁴ γ) ο θύλακας των 2 διαμέτρων ³⁵ και δ) η υποκειμενική αξιολόγηση. ^{36 , 37} Όμως, στην κλινική πρακτική χρησιμοποιούνται κυρίως δύο μέθοδοι: ο AFI και η DVP ³⁸ οι οποίες δύναται να εντοπίσουν τον φυσιολογικό AFV με ευαισθησία > από 90%, ^{39 , 40} ωστόσο είναι κακές στον εντοπισμό ενός παθολογικού AFV. ⁴¹ Πέρα από τις διαφορές στις μεθόδους αξιολόγησης του AFV, παράγοντες που συμβάλουν στην ακριβή εκτίμηση του AFV είναι η εμπειρία του εξεταστή, η θέση του εμβρύου, η παρουσία κοιλιακής μάζας, η πιθανότητα της παροδικής μεταβολής του AFV και τα διαφορετικά διαγνωστικά κριτήρια ενός παθολογικού AFV. ^{42 , 43} Επιπλέον, δεν υπάρχει συναίνεση μεταξύ των ερευνητών για τη μέθοδο ή το όριο που είναι πιο ακριβές στην πρόβλεψη της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. ⁴⁴

Ο AFI προτάθηκε για πρώτη φορά το 1987 από τους Phelan και Rutherford, ως το άθροισμα της κάθετης διαμέτρου του μεγαλύτερου θύλακα σε καθένα από τα τέσσερα τεταρτημόρια έχοντας ως σημείο αναφοράς τον ομφαλό της εγκύου ασθενούς. ^{45 , 46} Ο μορφομετατροπέας συγκρατείται κάθετα προς το έδαφος, στην συνέχεια προσανατολίζεται σε επίμηκες επίπεδο κατά μήκος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και ο βαθύτερος κάθετος θύλακας (DVP) μετράται σε καθένα από τα τέσσερα τεταρτημόρια, χωρίς να προσμετρώνται εμβρυϊκά μέρη ή τμήματα του ομφάλιου λώρου. Ο AFI ισούται με το άθροισμα αυτών των τεσσάρων μετρήσεων και το αποτέλεσμα αναφέρεται σε εκατοστά. ⁴⁷ Ο DVP είναι απλώς ο μεγαλύτερος κάθετος θύλακας που έχει πλάτος τουλάχιστον 1cm. ^{34 , 37} Η μέτρηση του AFI αυξάνει το ποσοστό διάγνωσης ολιγοϋδράμνιου (AFI ≤ 5cm) συγκριτικά με την DVP (DVP ˂ 2cm υποδηλώνει ολιγοϋδράμνιο) και οδηγεί σε περισσότερες παρεμβάσεις χωρίς να βελτιώνει το περιγεννητικό αποτέλεσμα. ^{48 - 53} Το 72% των εγκύων ασθενών με AFI ≤ 5,0 cm είχε μία μέτρηση DVP μεγαλύτερη από 2 cm. ⁵⁴ Παρόμοια αποτελέσματα επιβεβαιώθηκαν και από άλλους ερευνητές. ⁵⁵ Η ταυτόχρονη χρήση έγχρωμου υπερηχογραφήματος Doppler, για την οπτικοποίηση του ομφαλίου λώρου ο οποίος δεν συνυπολογίζεται στις μετρήσεις του AFI, οδηγεί σε υπερδιάγνωση του ολιγοϋδραμνίου στο 37% των εγκύων ασθενών με φυσιολογικό AFV. ⁵⁶ Η μέτρηση του θύλακα των 2 διαμέτρων (η οριζόντια και η κατακόρυφη διάμετρος του βαθύτερου κάθετου θύλακα πολλαπλασιάζονται μεταξύ τους και λαμβάνεται μία τιμή εκφρασμένη σε cm²) όπως δείχθηκε δεν ήταν καλύτερη μέθοδος πρόβλεψης του AFV από ότι ο AFI και δεν χρησιμοποιείται ευρέως πλέον. ⁵⁷ Η υποκειμενική αξιολόγηση (οπτική ερμηνεία χωρίς μετρήσεις υπερήχων) του AFV συγκριτικά με την αντικειμενική αξιολόγηση (οπτική ερμηνεία με μετρήσεις υπερήχων) δεν είχε σημαντική διαφορά στον αριθμό των ορθών εκτιμήσεων (δεύτερο και τρίτο τρίμηνο). ^{37 , 58}

Μέτρηση του AFV των διδύμων

Στην δίδυμη κύηση ο AFV εκτιμάται όπως και στην μονήρη κύηση με υπερηχογράφημα. Παρόλο που κάποιοι ερευνητές, υποστήριξαν τη χρήση της τεχνικής του AFI, στην εκτίμηση του όγκου των διδύμων, ^{61 - 63} φαίνεται ότι παρόμοιες μέθοδοι θα αποτύχουν να εντοπίσουν πολλές δίδυμες κυήσεις που επιπλέκονται από ασυνήθιστους ή μη φυσιολογικούς όγκους αμνιακού υγρού (AFVs). Η μέθοδος του AFI, εκτιμά τον AFV μετρώντας την μεγαλύτερη κάθετη διάμετρο (DVP) σε κάθε τεταρτημόριο χωριστά, αθροίζοντας στην συνέχεια τις τέσσερις μετρήσεις για να προσδιορίσει τον συνολικό δείκτη εκφραζόμενο σε εκατοστά ή χιλιοστά. Ο υπολογισμός αυτός όμως, δεν λαμβάνει υπόψιν του, την θέση των υμένων.

Σίγουρα, η αξιολόγηση με υπερήχους πρέπει να συμπεριλαμβάνει τεκμηριωμένα την θέση των υμένων μεταξύ των διδύμων, και, μέτρηση σε κάθε σάκο, προκειμένου να εντοπιστούν οι κυήσεις με παθολογικό AFV, ολιγοϋδράμνιο ή πολυϋδράμνιο. Χρησιμοποιήθηκαν όμως και άλλες υπερηχογραφικές τεχνικές για την εκτίμηση του AF σε κάθε δίδυμο χωριστά. Οι Gerson και συνεργάτες, αναγνώρισαν τον υμένα διαχωρισμού των διδύμων και έπειτα έκαναν μέτρηση του μεγαλύτερου θύλακα του αμνιακού υγρού σε κάθε σάκο, τόσο πάνω, όσο και κάτω, από το επίπεδο του εμβρυϊκού διαφράγματος. Μέτρηση δύο τεταρτημορίων. ⁶⁴ Ο Hill και συνεργάτες, αφού εντόπισαν τον υμένα διαχωρισμού, χρησιμοποίησαν τον επιμήκη άξονα του εμβρύου για να χωρίσουν κάθε αμνιακό σάκο, σε δεξί και αριστερό ήμισυ, και τον οριζόντιο άξονα του εμβρυϊκού διαφράγματος, σε άνω και κάτω ήμισυ. Μέτρηση τεσσάρων τεταρτημορίων. ⁶⁵ Ο Magann και συνεργάτες, αφού αναγνώρισαν τον υμένα διαχωρισμού των διδύμων υπερηχογραφικά, μέτρησαν τον DVP του AF σε κάθε ένα από τα τέσσερα τεταρτημόρια της μητρικής κοιλιάς, όπως χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό του AFI σε μονήρεις κυήσεις. Διαφορετική μέθοδος δύο τεταρτημορίων. ⁶⁶ Μόνο η μελέτη του Magann και συνεργατών συγκρίθηκε με την τεχνική της αραίωσης χρωστικής, η οποία αποκάλυψε: 35 δίδυμα με χαμηλό όγκο αμνιακού υγρού, 48 με φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού και 7 με υψηλό όγκο αμνιακού υγρού. Η τεχνική δύο τεταρτημορίων του Magann, εντόπισε το 98% των διδύμων με φυσιολογικό όγκο και μόνο το 20% αυτών με χαμηλό όγκο αμνιακού υγρού.

Η υποκειμενική εκτίμηση του όγκου του AFV βρέθηκε να είναι εξίσου ακριβής μέθοδο όσο και ο ποσοτικός προσδιορισμός του AFI ή του DVP, στην σωστή ταυτοποίηση των διδύμων με φυσιολογική ποσότητα αμνιακού υγρού, ολιγοϋδράμνιο ή πολυϋδράμνιο, τα αποτελέσματα των οποίων επιβεβαιώθηκαν με τεχνικές αραίωσης χρωστικής. ⁶⁴ Αν και δεν έχει επιβεβαιωθεί από μελέτες τεχνικής της χρωστικής στην δίδυμο και στις πολύδυμες κυήσεις χρησιμοποιείται ο DVP στην απόδοση του AFV, σε κάθε αμνιακό σάκο, ακολουθώντας την ίδια προσέγγιση όπως στις μονήρεις κυήσεις. ⁶⁷ DVP ≤ 2cm, ορίζει το ολιγοϋδράμνιο και ≥ από 8 cm, το πολυϋδράμνιο.

Έκβαση

Είναι σημαντικό να εξεταστεί εάν παθολογικός AFV στο υπερηχογράφημα συσχετίζεται με δυσμενή έκβαση στην κύηση. Ωστόσο, υπάρχουν περιορισμένες βιβλιογραφικές αναφορές με αυτό το θέμα. Μία μελέτη αξιολόγησε το νεογνικό αποτέλεσμα φυσιολογικών διαχοριακών διδύμων με γνωστό AFV που προσδιορίστηκε εμπειρικά και κατέληξε στο συμπέρασμα πως ο AFV: χαμηλός, φυσιολογικός, αυξημένος δεν επηρέαζε σημαντικά το νεογνικό αποτέλεσμα, ενώ ηλικία κύησης ήταν ο μόνος σημαντικός και καθοριστικός παράγοντας της συχνότητας των νεογνικών επιπλοκών. ⁶⁸

Μια άλλη μελέτη αξιολόγησε 299 φυσιολογικές διχοριακές/διαμνιακές και μονοχοριακές/διαμνιακές δίδυμες κυήσεις παρακολουθούμενες με επαναλαμβανόμενα υπερηχογραφήματα. Ο τελευταίος καταγεγραμμένος εκτιμώμενος AFV, με βάση τον DVP, συσχετίστηκε με ενδομήτρια και νεογνικά αποτελέσματα. Οι κυήσεις με πολυϋδράμνιο στον ένα σάκο, πιθανά είχαν μη φυσιολογικό εμβρυϊκό καρδιακού ρυθμό και ενδεχομένως εξαιτίας αυτού να υποβάλλονταν σε καισαρική τομή. Επιπλέον, τα έμβρυα με πολυϋδράμνιο, είχαν Apgar scores στα 5 λεπτά ˂ από 7, pH ομφαλικής αρτηρίας ˂ από 7, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας και παροδική νεογνική ταχύπνοια σε σύγκριση με έμβρυα που είχαν ολιγοϋδράμνιο ή φυσιολογικό όγκο υγρού.⁶⁹ Άλλοι συγγραφείς, παρατήρησαν αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού, αυξημένη περιγεννητική απώλεια και νεογνικό θάνατο, συσχετιζόμενα με πολυϋδράμνιο, σε δίδυμες κυήσεις. ^{70 , 71}

Στρατηγική διαχείρισης

Όπως και στις μονήρεις κυήσεις, όταν ανιχνεύεται παθολογικός όγκος αμνιακού υγρού (AFV) σε δίδυμο ή πολλαπλή κύηση, πρέπει να γίνεται περαιτέρω αξιολόγηση για να εκτιμηθούν πιθανές καταστάσεις, όπως: πρόωρη ρήξη υμένων (PROM), σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο, δομικές εμβρυϊκές ανωμαλίες, ανωμαλίες ανάπτυξης ή σε μητρικές συνθήκες όπως: υπέρταση και διαβήτης. Επιπλέον συνιστάται συμβουλευτική από ειδικό εμβρυομητρικής ιατρικής.