Περιγραφή και ορισμός

Η διακολπική υπερηχοϋστερογραφία (SHG) χρησιμοποιείται ως επικουρική μέθοδος για την καλύτερη αξιολόγηση του ενδομήτριου περιβάλλοντος επειδή ενισχύει περισσότερο την απεικόνιση της ενδομήτριας κοιλότητας που επιτυγχάνεται με το τυπικό διακολπικό υπερηχογράφημα (TVS). ^{1 , 2} Η μέθοδος της SHG συνιστά την διατραχηλική ενστάλαξη φυσιολογικού ορού στη μήτρα, ως μέσο αντίθεσης για να ενισχυθεί η ανίχνευση της ενδομήτριας παθολογίας και να προσδιοριστούν περαιτέρω οι πιθανές ανωμαλίες που ανιχνεύθηκαν αρχικά με το τυπικό TVS, όπως π.χ αυτό της πάχυνσης ενδομητρίου. ³ Με την SHG, μπορούν επίσης να αξιολογηθούν τα ανατομικά αίτια της υπογονιμότητας όπως υποβλεννογόνια ινομυώματα, ενδομήτριοι πολύποδες, διαπλαστικές ανωμαλίες της μήτρας και ενδομήτριες συμφύσεις. ^{4 - 7} Η διάταση της κοιλότητας της μήτρας που επιτυγχάνεται με την ενστάλαξη του φυσιολογικού ορού μπορεί να επιτρέψει στον εξεταστή να απεικονίσει και να χαρακτηρίσει καλύτερα αυτές τις παθολογίες.

Ενδείξεις και αντενδείξεις

Η SHG πέρα από την αναγνώριση των ενδοκοιλοτικών ανωμαλιών μπορεί να χρησιμοποιηθεί στον εντοπισμό ύποπτων περιοχών που χρήζουν περαιτέρω βιοψία όπως της πάχυνσης ενδομητρίου που ανιχνεύεται σε προ- ή μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς και αναγνωρίζεται στο σύνηθες υπερηχογράφημα. ⁸ Πάχος ενδομητρίου < 5,2 και < 2,8mm με το TVS σε προ- και μετεμμηνοπαυσιακούς ασυμπτωματικούς ασθενείς, αντίστοιχα μπορεί να αποκλείσει την εστιακή ενδομήτρια παθολογία. ⁹ Επίσης, πάχος ενδομητρίου ≤ από 4mm σε μετεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς με ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας ιστολογικά συνδέεται με φυσιολογικό ατροφικό ενδομήτριο και δεν χρήζει περεταίρω ελέγχου. ^{10 , 11} Το TVS συνήθως είναι αρκετό για μια αρχική αξιολόγηση της μετεμμηνοπαυσιακής αιμορραγίας εάν το πάχος του ενδομητρίου είναι ≤ 4mm, δεδομένου ότι ένα πάχος ενδομητρίου ≤ από 4mm έχει αρνητική προγνωστική αξία μεγαλύτερη από 99% για καρκίνο του ενδομητρίου. ¹²

Η SHG μπορεί να καθορίσει αν η πάχυνση αυτή είναι εστιακή ή διάχυτος και συνεπώς να βοηθήσει στην διάγνωση ή να συμβάλει στην επιλογή της καταλληλότερης τεχνικής για την λήψη του υλικού της βιοψίας. ¹³ Ως εστιακές βλάβες ορίζονται οι βλάβες που καταλαμβάνουν λιγότερο από το 25% της επιφάνειας του ενδομητρίου και διάχυτες οι βλάβες που περιλαμβάνουν μεγαλύτερο ποσοστό ενδομήτριας επιφάνειας. Το διάχυτα πεπαχυσμένο ενδομήτριο, μπορεί να ελεγχθεί με λήψη ιστού μέσω τυφλής βιοψίας (βιοψία γραφείου ή με διαστολή και απόξεση στο μαιευτήριο) ενώ ενδέχεται να χρειαστεί υστεροσκόπηση για την εκτέλεση της βιοψίας ή την αφαίρεση των εστιακών βλαβών. Αυτό καθίσταται ιδιαίτερα σημαντικό σε ασθενείς με μετεμμηνοπαυσιακή μητρορραγία καθώς διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του ενδομητρίου. Επιπλέον, η SHG καθίσταται ένα πολύτιμο εργαλείο αξιολόγησης της ενδομήτριας κοιλότητας σε προεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς με δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας, ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών και κατακράτησης προϊόντων σύλληψης. Οι κύριες αντενδείξεις της SHG περιλαμβάνουν την εγκυμοσύνη, την φλεγμονώδη νόσο της πυέλου και την υπερβολική κολπική αιμορραγία.

Ενδείξεις και αντενδείξεις υπερηχοϋστερογραφίας

Υπερηχοϋστερογραφία σε προ- και μετεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς

Η SHG ως διαγνωστικό μέσο εκτελείται σχετικά εύκολα, γρήγορα, είναι καλά ανεκτή και οικονομικά αποδοτική σε προ- και μετεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς με αιμορραγία. Στους προεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς, η SHG θα πρέπει να πραγματοποιείται κατά προτίμηση στην πρώιμη παραγωγική φάση (4^η-6^η ημέρα) του καταμήνιου κύκλου και πριν από την 10^η μέρα ¹⁴ όταν το ενδομήτριο είναι λεπτότερο από αυτό της εκκριτικής φάσης και η πιθανότητα εγκυμοσύνης πάρα πολύ μικρή. ¹⁵ Οι μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς μπορούν να εξεταστούν οποιαδήποτε στιγμή, εκτός εάν υποβάλλονται σε κυκλική θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης, οπότε η SHG θα πρέπει να πραγματοποιείται περίπου 5-10 ημέρες μετά την λήψη του τελευταίου δισκίου της προγεστερόνης. ¹⁶ Αν και δεν υπάρχει καθιερωμένο φυσιολογικό όριο, προεμμηνοπαυσιακού πάχους ενδομητρίου, το φυσιολογικό ενδομήτριο θα πρέπει να έχει ομοιόμορφα κατανεμημένο πάχος, ομοιογένεια ηχοσύστασης και να μην μετατοπίζεται/παρεκτοπίζεται από υποβλεννογόνιες ή άλλες ανωμαλίες του μυομητρίου. Το φυσιολογικό ατροφικό ενδομήτριο σε μετεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς θα πρέπει να είναι < από 4mm σε πάχος διπλής στιβάδας με το TVS και < από 2,5mm σε πάχος μονής στιβάδας με το SHG. Επιπλέον, το φυσιολογικό ατροφικό ενδομήτριο θα πρέπει να είναι λείο με ομοιόμορφη ηχοσύσταση και να μην μετατοπίζεται/παρεκτοπίζεται από τυχόν υποβλεννογόνιες ή άλλες ανωμαλίες του μυομητρίου. ¹⁷ Ως απεικονιστική μέθοδος πληθυσμιακού ελέγχου η SHG μπορεί αξιόπιστα να διακρίνει την εστιακή από τη διάχυτη ενδομήτρια παθολογία σε ασθενείς με ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας με ευαισθησία και ειδικότητα 95,1 και 83,3%, αντίστοιχα, θετική προγνωστική αξία 95,1% και αρνητική προγνωστική αξία 83,3%. ¹⁸ Οι πολύποδες και τα υποβλεννογόνια ινομυώματα αποτελούν τα πιο συχνά εστιακά ευρήματα. Ο πρωταρχικός στόχος της SHG σε μετεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς είναι ίσως η ανίχνευση και ο ακριβής εντοπισμός της βλάβης παρά ο χαρακτηρισμός της. Οι περισσότερες, αν όχι όλες, οι εστιακές βλάβες σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών απαιτούν διάγνωση με ιστολογική εξέταση, ακόμη και όταν τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά υποδηλώνουν καλοήθεια. ¹⁹

Τεχνική υπερηχοϋστερογραφίας

Για την τοποθέτηση του καθετήρα της SHG ενδομήτρια ή ενδοτραχηλικά αναισθησία ή αναλγησία δεν απαιτείται καθώς η διαδικασία συχνά είναι ανώδυνος και καλά ανεκτή στην πλειονότητα των ασθενών. Ωστόσο, μια μικρή μειοψηφία ασθενών μπορεί να παρουσιάσει κράμπες, οι οποίες μπορούν να αντιμετωπιστούν με ένα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο (ΜΣΑΦ) όπως η ιβουπροφαίνη (ibuprofen). 400mg ιβουπροφαίνης per os μπορεί να χορηγηθούν 30 λεπτά πριν από την εξέταση. Εναλλακτικά, σε ασθενείς αλλεργικούς στην ιβουπροφαίνη, συνταγογραφείται κετορολάκη (ketorolac). Αφού αποκλειστεί η εγκυμοσύνη, εξηγείται η διαδικασία της υπερηχοϋστερογραφίας ώστε να καμφθεί το άγχος και αφού απαντηθούν όλες οι απορίες λαμβάνεται γραπτή συναίνεση της ασθενούς πριν από την έναρξη της εξέτασης. Στην συνέχεια, η ασθενής τοποθετείται θέση λιθοτομής. Προτιμάται η τοπική αντισηψία για την πρόληψη της φλεγμονώδους νόσου της πυέλου (PID) και χημειοπροφύλαξη από τη συστηματική βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα (SBE), αν χρειάζεται. Εισάγεται στον κόλπο ένα μητροσκόπιο, εντοπίζεται και καθαρίζεται το τραχηλικό στόμιο με διάλυμα γλυκονικής χλωρεξιδίνης. Πριν την εισαγωγή του καθετήρα, ο αυλός πρέπει να ξεπλυθεί με φυσιολογικό ορό για να αφαιρεθεί όλος ο αέρας. Στη συνέχεια, ο καθετήρας προωθείται στην κοιλότητα της μήτρας, περνώντας από το έσω στόμιο του τραχήλου, αλλά με προσοχή να μην αγγίξει το πυθμένα, επειδή μπορεί να προκληθεί πόνος και παρασυμπαθητικοτονία. Κάποιοι καθετήρες (π.χ. Inzector plus) φέρουν στο ένα τους άκρο μπαλονάκι σταθεροποίησης το οποίο πληρούται με 1–2,5mL φυσιολογικού ορού, ανάλογα με την ανοχή της ασθενούς στον πόνο. Ο καθετήρας μπορεί να σταθεροποιηθεί στην ενδομήτρια ή την ενδοτραχηλική κοιλότητα. Η τοποθέτηση ενδοτραχηλικού καθετήρα οδηγεί σε σημαντικά λιγότερο πόνο κατά τη διάρκεια της υπερηχοϋστερογραφίας ορού και απαιτεί το ήμισυ του όγκου φυσιολογικού ορού για να πραγματοποιηθεί. ^{20 , 21} Κατά καιρούς έχουν χρησιμοποιηθεί καθετήρες παιδιατρικοί (Foleycath), σπερματέγχυσης, Goldstein, PBN Balloon (PBN Medicals). Ακολούθως, αφαιρείται το μητροσκόπιο προσεκτικά ώστε να αποφευχθεί η έξοδος του καθετήρα και εισάγεται ο κολπικός ηχοβολέας του υπερηχογράφου. Επειδή ο καθετήρας έχει μήκος 36cm, θα συνεχίσει να εκτείνεται έξω από τον κόλπο μετά την σταθεροποίησή του, στον τράχηλο. Η κοιλότητα της μήτρας διαστέλλεται με αποστειρωμένο φυσιολογικό ορό υπό άμεση παρακολούθηση. Ένας αργός ρυθμός έγχυσης φυσιολογικού ορού θα μειώσει τις κράμπες. Μόλις επιτευχθεί επαρκής διάταση, εκτελείται πολυεπίπεδο 2D-TVS, με έγχρωμο Doppler εάν χρειάζεται, καθώς και τρισδιάστατη λήψη όγκου της μήτρας. Όταν το άνω τμήμα της μήτρας αξιολογηθεί ικανοποιητικά, το μπαλόνι ξεφουσκώνεται και εγχέεται επιπλέον στείρος φυσιολογικός ορός για την αξιολόγηση του κάτω τμήματος της μήτρας. ²²

Δυσκολίες σταθεροποίησης του καθετήρα ενίοτε απαντώνται λόγω σύμμυσης τραχήλου, μεταβλητής θέσης της μήτρας ή μη φυσιολογικού μήκους τραχήλου. Η ανύψωση της λεκάνης με ένα μαξιλάρι ή βάζοντας την ασθενή να τοποθετήσει τα χέρια της κάτω από τους γοφούς της μπορεί να βελτιώσει τη οπτικοποίηση του κολπικού θόλου, καθιστώντας τη λεκάνη πιο προσιτή και τον τράχηλο προσπελάσιμο. Μερικές φορές η αλλαγή της θέσης του μητροσκοπίου, μετακινώντας τη λαβή έλξης προς τα πάνω ή προς τα κάτω, μπορεί να μεταβάλει την γωνία του τραχήλου σε σχέση με τον πυθμένα της μήτρας και να επιτρέψει την επιτυχή εισαγωγή του καθετήρα. Εάν το τραχηλικό στόμιο φαίνεται αλλά ο καθετήρας δεν μπορεί να τοποθετηθεί σε αυτό, δύο χειρισμοί μπορεί να βοηθήσουν. Η διαστολή του ενδοτραχήλου και εάν αυτό δεν επιτρέψει τη διέλευση του καθετήρα ίσως είναι εφικτό να περάσει ένα οδηγό σύρμα μέσα από το έξω στόμιο και στη συνέχεια να προωθηθεί ένας καθετήρας χωρίς μπαλόνι σταθεροποίησης πάνω από το σύρμα στον ενδοτράχηλο. Μόλις τοποθετηθεί ο καθετήρας, προσαρμόζεται προγεμισμένη σύριγγα με 10mL αποστειρωμένου φυσιολογικού ορού στο ελεύθερο στόμιο του καθετήρα και ακολουθεί ενστάλαξη του φυσιολογικού ορού αργά και σταθερά. Η ποσότητα ενστάλαξης του φυσιολογικού ορού ποικίλλει, ανάλογα με τη διάταση της ενδομήτριας κοιλότητας και την ανοχή του ασθενούς στον πόνο (μπορεί να εμφανιστούν κράμπες). Κάθε τμήμα της ενδομητρικής κοιλότητας θα πρέπει να απεικονίζεται, συμπεριλαμβανομένου του τραχηλικού αυλού σε στεφανιαία και οβελιαία σάρωση, για να αποκλειστεί οποιαδήποτε εστιακή ανωμαλία, όπως πολύποδες, ινομύωμα, υπερπλασία και καρκίνος. ²³

3D τεχνική υπερηχοϋστερογραφίας

Η 3D τεχνική εκτέλεσης της SHG είναι παρόμοια με αυτή της συμβατικής SHG. Όταν επιτευχθεί η μέγιστη διάταση της ενδομήτριας κοιλότητας επιλέγεται το κατάλληλο πλαίσιο όγκου (VOL) και ενεργοποιείται ο τρόπος πρόσκτησης όγκου. Κατά τη διάρκεια της πρόσκτησης όγκου σε λειτουργία 3D, ο ηχοβολέας παραμένει ακινητοποιημένος και ο ασθενής υποχρεωτικά δεν μετακινείται καθώς ο ηχοβολέας πραγματοποιεί την σάρωση. Τυπικά, λαμβάνονται 1-3 όγκοι διαδοχικά ώστε η διάρκεια της διάτασης της μήτρας να είναι μικρότερη από 2 λεπτά με αποτέλεσμα την μειωμένη ενόχληση της ασθενούς. ²⁴ Η ενδομήτρια κοιλότητα καθώς είναι διατεταμένη μπορεί να απεικονιστεί και να αποθηκευτεί σε στεφανιαίο επίπεδο ως Video clips και Cine Sequence 3D για αναπαραγωγή ή και επεξεργασία αργότερα. ²⁵ Με την 4D τεχνική είναι δυνατή η απεικόνιση και η καταγραφή δυναμικών συμβάντων, όπως η εισαγωγή και η απομάκρυνση του καθετήρα κατά τη διάρκεια της διάτασης του κατώτερου τμήματος του τραχηλικού σωλήνα. Επιπλέον, η υπερηχογραφία 4D μπορεί να είναι χρήσιμη στην αξιολόγηση των σαλπίγγων ή μετά από χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, απαιτούνται πρόσθετες μελέτες για την αξιολόγηση του πιθανού ρόλου αυτής της πιο πρόσφατης εξέλιξης. Οι Lev-Toaff και οι συνεργάτες τους συνέκριναν το 3D-SHG με το συμβατικό 2D-SHG και την κλασική σαλπιγγογραφία (HSG). Το 3D-SHG φάνηκε να πλεονεκτεί συγκριτικά με το 2D-SHG καθώς παρείχε πρόσθετες πληροφορίες σε 9/13 γυναίκες (69%). Όταν συγκρίθηκε με την σαλπιγγογραφία (HSG) το 3D-SHG φάνηκε να πλεονεκτεί σε 11/12 γυναίκες (92%). Δεν υπήρχαν περιπτώσεις στις οποίες το 3D-SHG ήταν κατώτερο από το 2D-SHG ή την κλασική HSG. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα κύρια πλεονεκτήματα του 3D-SHG ήταν η βελτιωμένη απεικόνιση των πολυπόδων, των ινομυωμάτων και των συμφύσεων. ²⁶ Την διαγνωστική ανωτερότητα του 3D-SHG έναντι του συμβατικού 2D-SHG περιέγραψε και μια άλλη μελέτη. ²⁷ Σύμφωνα με κάποιες μελέτες, τα σημαντικά πλεονέκτημα της τρισδιάστατης απεικόνισης σε σχέση με τη συμβατική δισδιάστατη υπερηχογραφία είναι: α) η δυνατότητα ανασύνθεσης εικόνων σε οποιοδήποτε από τα τρία ορθογώνια επίπεδα ²⁸ και β) η βελτίωση της αναγνωσιμότητας των ανωμαλιών του περιγράμματος του πυθμένα της μήτρας. ²⁹ Γενικά, η προσθήκη τεχνικών 3D στην διαδικασία SHG βοηθά στην διάκριση μεταξύ ενδο- και μυομητρικών αλλοιώσεων, απεικονίζει την ανατομία της μήτρας και παρέχει ακριβέστερη διάγνωση. ³⁰

Επιπλοκές

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες και οι επιπλοκές που σχετίζονται με τη διαδικασία της SHG είναι ασυνήθης και ήπιες. Μια προοπτική μελέτη που περιελάβανε 1153 ασθενείς οι οποίες υποβλήθηκαν σε SHG ανέφερε συνολική αποτυχία ολοκλήρωσης της διαδικασίας (7%), πυελικό πόνο (3,8%), διέγερση πνευμονογαστρικού (3,5%), ναυτία (1%) και πυρετό (0,8%). ³¹ Τα αίτια αποτυχίας της διαδικασίας αποδόθηκαν στην παρουσία στένωσης του ενδοτραχήλου που δεν επέτρεπε την εισαγωγή του ενδομήτριου καθετήρα και στον ανεπαρκή πωματισμό του τραχήλου με συνέπεια την παλινδρόμηση του φυσιολογικού υγρού στον κόλπο και την πλημμελή απεικόνιση. Ο κίνδυνος διασποράς κακοήθων κυττάρων στην περιτοναϊκή κοιλότητα διαμέσου των εξαρτημάτων υπήρξε αυξημένος σε ασθενείς με καρκίνο ενδομητρίου οι οποίοι υποβλήθηκαν σε SHG και ήταν 7-11,3%. ^{32 - 34}

Υπερηχοϋστερογραφικές εκδηλώσεις ενδομήτριας παθολογίας

Το SHG επιτρέπει την αξιολόγηση πολυπόδων, υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων και συμφύσεων της μήτρας.³⁵ Οι πολύποδες αποτελούν υπεραναπτύξεις των ενδομητρικών αδένων που τυπικά προβάλουν στην ενδομήτρια κοιλότητα και απεικονίζονται ως ηχογενείς μάζες με ομαλά όρια. ^{36 , 37} Ο μίσχος ενός πολύποδα είναι δυνατόν να αναγνωριστεί σχετικά εύκολα όταν περιβάλλεται από υγρό. Μερικά βλεννογόνια ή υποβλεννογόνια ινομυώματα απεικονίζονται δύσκολα επειδή εμφανίζονται σαν υποηχογενείς ή ετερογενείς συμπαγείς μάζες που προβάλλουν στην κοιλότητα της μήτρας. Οι ινώδεις συμφύσεις ως επί συνδρόμου Asherman, εμφανίζονται σαν γραμμικές δομές που διατρέχουν την κοιλότητα της μήτρας. Τα πολυποειδή καρκινώματα διαθέτουν πιο γενικευμένη πάχυνση και ανώμαλη εμφάνιση συγκριτικά με τους καλοήθεις πολύποδες. Ο καρκίνος του ενδομητρίου μπορεί να εμφανιστεί είτε ως εστιακή περιοχή αυξημένου πάχους, είτε ως διάχυτα πεπαχυσμένο μη φυσιολογικό και ανεπαρκώς κατανεμημένο ενδομήτριο.

Πολύποδες ενδομητρίου

Η τυπική υπερηχογραφική εμφάνιση ενός ενδομήτριου πολύποδα είναι αυτή μιας καλά περιγεγραμμένης ομοιογενούς βλάβης με το ενδομήτριο (έχουν την ίδια ηχογένεια) η οποία διατηρεί την ενδομυομητρική συμβολή και προβάλει στην λειτουργική στοιβάδα του ενδομήτριου αδένα. Χρησιμοποιώντας το Color Doppler κατά την διάρκεια του SHG συχνά μπορεί να απεικονιστεί ένα μονήρες τροφοφόρο αγγείο. Όμως, αυτό το εύρημα δεν είναι ειδικό επειδή κάποια ινομυώματα αλλά και ο καρκίνος του ενδομητρίου μπορεί να έχουν παρόμοια εμφάνιση. Σύμφωνα με μια μελέτη, στο 92.2% των περιπτώσεων οι πολύποδες έχουν μονήρες τροφοφόρο αγγείο και στο 57.1% των περιπτώσεων τα υποβλεννογόνια ινομυώματα έχουν πολλαπλά αγγεία. ³⁸ Συχνά οι πολύποδες έχουν μαλακή σύσταση, είναι κινητοί, μπορεί να εμφανίζονται ως μεμονωμένες ή πολλαπλές βλάβες, συνήθως όμως ανευρίσκονται στον πυθμένα ή το κέρας της μήτρας. Κυμαίνονται σε μέγεθος από περίπου 0,5-3cm, μπορούν να βρεθούν σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, όμως πιο συχνά μεταξύ ηλικίας 40-50 ετών. ³⁹ Έχουν μίσχο ή είναι άμισχοι. Μια λιγότερο συχνή εκδήλωση είναι ένας πολύποδας με ευρεία βάση προσκόλλησης, ένας πολύποδας με κυστική σύσταση ή ένας πολύποδας μικτής σύστασης με υποηχογενείς αλλά και ετερογενείς περιοχές. Συνήθως οι πολύποδες είναι καλοήθεις, ⁴⁰ όμως ένα πολύ μικρό ποσοστό περίπου 1% μπορεί να γίνει υπερπλαστικό ή να παρουσιάσει άτυπη μετάλλαξη. ⁴¹ Η SHG δεν να μπορεί να αποκλείσει την κακοήθεια σε οποιαδήποτε πολυποειδική βλάβη. Το 2D Mode TVS έχει χαμηλή ευαισθησία στην διάγνωση του ενδομήτριου πολύποδα, μόλις 0,51% και ως εκ τούτου δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο του ως διαγνωστική μέθοδος σε ασθενείς με ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας. ⁴² Επίσης, τo Color Doppler 2D-TVS που απεικονίζει το συνοδό τροφοφόρο αγγείου του πολύποδα έχει χαμηλή ευαισθησία διάγνωσης 40%. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της SHG στην διάγνωση του ενδομήτριου πολύποδα σαφώς είναι μεγαλύτερες 75% και 100%, αντίστοιχα θετική προγνωστική αξία (PPV) 75% και αρνητική προγνωστική αξία (NPV) 72%. Ο συνδυασμός της Color Doppler SHG με την απεικόνιση του τροφοφόρου αγγείου του πολύποδα έχει ευαισθησία και ειδικότητα 84% και 95%, αντίστοιχα θετική PPV 96% και NPV 89%. ⁴³

Υποβλεννογόνια ινομυώματα

Τα υποβλεννογόνια ινομυώματα αποτελούν μια συχνή αιτία μη φυσιολογικής αιμορραγίας της μήτρας και σχετίζονται με μειωμένη αναπαραγωγική ικανότητα συμπεριλαμβανομένων των καθ’ έξιν αποβολών, της υπογονιμότητος, του πρόωρου τοκετού, των ανώμαλων προβολών του εμβρύου και των επιπλοκών του τοκετού. ⁴⁴ Συσχετίζονται επίσης με μετεμμηνοπαυσιακή αιμορραγία, αντιπροσωπεύοντας περίπου το 10% αυτών των περιπτώσεων. Η SHG επιτρέπει την ταξινόμηση των ινομυωμάτων εύκολα και με σαφήνεια όσων αφορά την θέση, το μέγεθος και βαθμό ενδοτοιχωματικής επέκτασης. Το κύριο πλεονέκτημα της SHG σε σχέση με άλλες μεθόδους απεικόνισης είναι ότι μπορεί να απεικονίσει με ακρίβεια το ποσοστό του ινομυώματος που προβάλλει στην ενδομήτρια κοιλότητα. Αυτό το χαρακτηριστικό είναι σημαντικό γιατί μόνο εκείνα τα ινομυώματα στα οποία τουλάχιστον το 50% της μάζας προεξέχει στην ενδομήτρια κοιλότητα μπορούν να αφαιρεθούν υστεροσκοπικά. Συνεπώς τα υποβλεννογόνια ινομυώματα θα πρέπει να ταξινομούνται ως ποσοστό προβολής ≥ από 50% ή ≤ από 50% στην ενδομήτρια κοιλότητα.

Τυπικά, τα υποβλεννογόνια ινομυώματα είναι σαφώς καθορισμένες, συμπαγείς μάζες με ευρεία βάση και υποηχογενή ηχοδομή παρόμοια με εκείνην του παρακείμενου μυομητρίου. ⁴⁵ Συνήθως έχουν ένα υπερκείμενο στρώμα ηχογενούς ενδομητρίου, το οποίο βοηθά στην επιβεβαίωση της υπενδομήτριας θέσης τους και στη διάκρισή τους από τους ενδομήτριους πολύποδες, οι οποίοι προέρχονται αμιγώς από το ενδομήτριο. Επιπλέον, σε αντίθεση με τους πολύποδες, τα υποβλεννογόνια ινομυώματα συχνά παραμορφώνουν την υπενδομήτρια (ενδομυομητρική) συμβολή και παρουσιάζουν εξασθένηση της ακουστικής σκίασης. ⁴⁶ Σπανίως, φέρουν μίσχο ή είναι πολυλοβώδη. ⁴⁷

Αδενομύωση

Η αδενομύωση είναι μια καλοήθης πάθηση του σώματος της μήτρας που χαρακτηρίζεται από μετανάστευση των αδένων της βασικής στιβάδας του ενδομητρίου στο μυομήτριο, η οποία συχνά σχετίζεται με υπερπλασία των λείων μυϊκών ινών. Η αδενομύωση εμφανίζεται πιο συχνά σε πολύτοκες ασθενείς με συμπτώματα ανώμαλης κολπικής αιμορραγίας και δυσμηνόρροιας. Οι έκτοποι αδένες βρίσκονται σε απόσταση τουλάχιστον 2-3mm από τη συμβολή ενδομήτριου-μυομητρίου. Η αδενομύωση μπορεί να προκαλέσει ασύμμετρη πάχυνση των τοιχωμάτων του μυομητρίου. Η σφαιρική διάχυτος διάταση της μήτρας αποτελεί μια κοινή υπερηχογραφική εκδήλωση της αδενομύωσης. Η εστιακή αδενομύωση τυπικά εκδηλώνεται στο υπερηχογράφημα με την παρουσία μικρών κυστικών περιοχών στην υπενδομήτρια συμβολή του μυομητρίου. Σε προεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς με ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας, η ευαισθησία και η ειδικότητα της SHG στη διάγνωση όλων των παθολογιών του ενδομητρίου ήταν 94% και 95%, αντίστοιχα, η PPV 96% και η NPV 90%. ⁴⁸ Τα ανωτέρω ποσοστά επιβεβαίωσαν και άλλοι ερευνητές. ^{49 , 50}

Ενδομήτριες συμφύσεις

Οι ενδομήτριες συμφύσεις (IUAs) ή συνέχειες (IUSs) συνήθως εμφανίζονται όταν σχηματίζεται ουλώδης ιστός στη μήτρα ⁵¹ και απεικονίζονται ως κινητές, λεπτές, ηχογενείς ταινίες που διασχίζουν την ενδομήτρια κοιλότητα. Λιγότερο συχνά, εμφανίζονται ως παχιές, ευρείας βάσης ζώνες γεφύρωσης. Η διάταση της ενδομήτριας κοιλότητας μπορεί να είναι δύσκολη σε περιπτώσεις που περιλαμβάνουν σοβαρές συμφύσεις. Οι συμφύσεις μπορεί να σχετίζονται με ουλές, οι οποίες μπορεί να κυμαίνονται από μικρές ηχογενείς περιοχές εστιακής πάχυνσης έως μεγάλες περιοχές απογυμνωμένου ενδομητρίου. Οι IUAs είναι συχνά αίτιο υπογονιμότητας ή καθ΄ έξιν αποβολών. Επειδή είναι πιθανό να συμπιέζονται εντός της ενδομήτριας κοιλότητας, δεν ανιχνεύονται εύκολα στο διακολπικό υπερηχογράφημα.

Οστική μεταπλασία μήτρας

Είναι μια σπάνια ανωμαλία που περιλαμβάνει το σχηματισμό οστού μέσα στη μήτρα. Συνήθως σχετίζεται με πρόσφατες αποβολές ή χρόνια ενδομητρίτιδα. Στην SHG, η οστική μεταπλασία εμφανίζεται συχνά ως διάχυτη ηχογενής προβολή του ενδομητρίου με οπίσθια ακουστική σκιά. ⁵²

Ψευδοπολυποειδές αδενοκυστικό ενδομήτριο

Η κιτρική ταμοξιφαίνη είναι ένας εκλεκτικός ρυθμιστής των υποδοχέων οιστρογόνων που χρησιμοποιείται ευρέως για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. ⁵³ Η μακροχρόνια θεραπεία με ταμοξιφαίνη σχετίζεται με αυξημένο αριθμό ενδομήτριων ανωμαλιών, συμπεριλαμβανομένων των πολυπόδων, των ινομυωμάτων, της υπερπλασίας, του καρκινώματος και της αδενομύωσης. ^{54 – 57} Ο Benson και συνεργάτες του παρατήρησαν υπερηχογραφικά εκτεταμένες κυστικές μεταβολές στο ενδομήτριο ή γύρω από την ενδο-μυομητρική συμβολή. ⁵⁸ Οι μεταβολές ήταν μοναδικές και χαρακτηριστικές όπως αυτή δίκην "τυριού γραβιέρας" κατά την διέγερση με ταμοξιφαίνη (Tamoxifen) και θεωρήθηκαν ύποπτες γιατί ενώ εμφάνιζαν ατροφικό ενδομήτριο και ανεπαρκή ιστό για διάγνωση, το ενδομήτριο έδειχνε πεπαχυσμένο με πολλαπλές μικρές κυστικές περιοχές. Αυτά τα ευρήματα αποδόθηκαν σε υπερπλασία ή αδενοκυστικού τύπου πολύποδα. ^{59 , 60} Αργότερα, θεμελιώθηκε η άποψη ότι, η ετερογενής και παράξενη εμφάνιση του ενδομητρίου πραγματικά οφειλόταν στην υπενδομήτρια κυστική αλλαγή που συνέβαινε στο επίπεδο του μυομητρίου και αφορούσε το 90% των μετεμμηνοπαυσιακών ασθενών που ελάμβαναν θεραπεία με ταμοξιφαίνη. ^{61 , 62} Από την άποψη της στρατηγικής διαχείρισης, εάν μία ασθενής λαμβάνει ταμοξιφαίνη και διαπιστωθεί πεπαχυσμένο ενδομήτριο > από 8mm, μπορεί να ενδείκνυται βιοψία. Μια εστιακή ανωμαλία θα πρέπει να οδηγήσει σε υστεροσκοπική εκτομή, ενώ μια διάχυτη ανωμαλία μπορεί να αντιμετωπιστεί με τυφλή βιοψία (διαστολή και απόξεση) ενναλακτικά στην υστεροσκοπικά κατευθυνόμενη βιοψία. ⁶³